Suplemento:La cobertura sanitaria, un combate universal by Le Monde diplomatique en español

Suplemento cobertura sanitaria universal

LE MONDE DIPLOMATIQUE EN ESPAÑOL I ENERO 2014 – I

LA COBERTURA SANITARIA, UN COMBATE UNIVERSAL Hay cinco mil millones de personas en el mundo que no se benefician de una protección social eficaz. En los países en vías de desarrollo, cada día hay más voces que se alzan para pedir la Cobertura Sanitaria Universal (CSU). Esta permite que la población más pobre supere la barrera económica que se interpone en su curación y fomenta la modernización de infraestructuras sanitarias. Algunos gobiernos del Sur, como Senegal, ya han adoptado la CSU, pero

para que esto ocurra también en la mayoría de países, falta que el pueblo se comprometa a dar el primer paso. En diciembre de 2013, una resolución de la Asamblea General de la ONU ha reconocido la importancia de la CSU. Así que mientras la ONU se prepara ahora para redefinir los Objetivos de Desarrollo del Milenio para 2015, numerosas asociaciones se están movilizando para que la CSU figure entre las principales prioridades internacionales.

La batalla de los países del Sur

n un siglo XXI de grandes desigualdades, el acceso a los derechos sociales, incluido el derecho a la salud, sería clave para una realidad más justa, un paso adelante para combatir la pobreza y asegurar la cohesión social. En todo el mundo, cada año 150 millones de enfermos gastan en sanidad más del 40% de sus ingresos. La cobertura sanitaria universal (CSU) tiene el potencial de transformar la vida de millones de personas al ofrecer atención sanitaria vital a quienes más lo necesitan. Existe un creciente interés en la cobertura universal como objetivo de los sistemas de salud. Por ejemplo, el Informe Mun-

* Respectivamente, Navrongo Health Research Centre, Ghana; Oxfam Francia.

dial sobre la Salud de 2010 acerca de la CSU y la declaración correspondiente de la Asamblea Mundial de la Salud instaban a los Estados miembro a “aspirar a una cobertura universal asequible y un acceso a todos los ciudadanos fundamentado en la igualdad y la solidaridad”. En diciembre de 2012 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó una resolución histórica sobre la CSU. En la Asamblea Mundial de la Salud de 2013, el compromiso del Banco Mundial con la CSU fue expuesto por su presidente, Jim Yong Kim. Los gobiernos de todo el mundo están tomando medidas; China,Tailandia, Sudáfrica y México se encuentran entre las economías emergentes que están ampliando rápidamente la inversión pública en salud. Muchos países de renta baja, especialmen-

por James Akazili y Charlotte Soulary * te en África, han introducido políticas de atención médica gratuita para una parte o la totalidad de sus ciudadanos como primer paso hacia una CSU. Avanzar hacia la CSU exige progresar en tres frentes: el abanico de servicios disponibles, la proporción de los costes de estos servicios que está cubierta, y la proporción de la población que se beneficia de esta cobertura. Para avanzar en estos frentes, los mecanismos de financiación locales son clave. El camino hacia la CSU no admite soluciones globales únicas, y los gobiernos desarrollan estrategias que se adecúan al contexto social, económico y político de sus países. La CSU requiere

acuerdos de colaboración que redistribuyan los recursos a las personas con las mayores necesidades en salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las cuotas de usuario son “el método más injusto para financiar los servicios de atención sanitaria” (1). Varios países de renta baja han suprimido las cuotas de usuario para una parte o la totalidad de sus ciudadanos como primer paso hacia la CSU. En Malí, el gobierno ha introducido políticas para proveer de determinados servicios de forma gratuita, como por ejemplo las cesáreas. Entre 2005 y 2009, en Malí, el índice de cesáreas se dobló y las clínicas para el parto crecieron de un

53% a un 64% (2). Burkina Faso, Sierra Leona, Níger, Benín y Senegal han introducido iniciativas similares para grupos prioritarios.Tan solo 12 meses después de que las cuotas de usuario para mujeres embarazadas y niños fueran eliminadas en Sierra Leona, el uso de la asistencia médica infantil aumentó en un 214% y la mortalidad materna decreció en un 61% (3). El número de niños que recibieron tratamiento contra la malaria se triplicó durante el mismo periodo (4). Un estudio publicado en el British Medical Journal en 2005 estimó que cada año se podrían evitar 233.000 muertes de niños menores de 5 años al suprimir las cuotas en 20 países africanos (5). En Zambia, todas las cuotas de usuario se han suprimido en la atención primaria de salud.

En Ecuador, un objetivo constitucional de convulsión social y política en las que se esgrimió incluso la tesis de Estado fallido, la República de Ecuador vive el periodo más estable de su historia. Este contexto político ha significado la ruptura de paradigmas y modelos hegemónicos. El rescate de lo público ha permitido que aspectos tan importantes como la educación o la salud pública volvieran al debate ciudadano. El proceso constituyente del 2008 abrió entonces la discusión sobre la salud, desde un enfoque amplio. Actualmente el marco jurídico del país reconoce la complejidad de la interacción de la salud, no solo desde una visión multisectorial de trabajo desde el aparato estatal, sino de incidencia directa sobre los sistemas sociales y culturales, lo que implica una transformación estructural que rebasa las instituciones y recae sobre las bases mismas del nuevo contrato social. En efecto, el Artículo 32 estipula: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y medioambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.” Queda reflejada en dicho artículo la dimensión múltiple de la acción pública. Para hacer prevalecer el derecho a la salud, el objetivo consiste en combinar los diferentes determinantes sociales –como el acceso al agua potable– y establecer los principios fundamentales que deben guiar los intereses del Estado.

RAS DOS DÉCADAS

* Ministra de Sanidad de Ecuador.

Por Carina Vance * La novedad reside en el lugar en que ha sido colocada la doctrina del “buen vivir” (Sumak Kawsay, en quechua), en la que la salud pública se alza como pilar fundamental. La distinción no es un tema menor: no se trata de considerar la salud como un instrumento de desarrollo, en la lógica del sistema-mundo-capital (mano de obra saludable para producir más), sino que se presenta como un primer paso para el buen vivir (gente sana es gente con bienestar). Las modalidades para hacer efectivo el derecho a la salud para todos se describen en el Artículo 362: “La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. (...) Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención...” Hablar de salud en términos de servicio público es liberarla de las coordenadas del principio de mercado. Tomando en cuenta que el ejercicio progresivo de derechos es el punto de partida imprescindible en los hitos históricos que suponen los procesos constituyentes, se han ido concretando en el tiempo las disposiciones sobre la atención a la salud, especialmente las de universalidad de los servicios públicos estatales. Un primer punto a tomar en cuenta son los montos de inversión social, que han abierto la puerta a la transformación y por eso se presentan como un cambio en sí mismos. Casi 9.050 millones de dólares es la cifra de la inversión pública en salud en estos seis años de gobierno. El monto destinado por los cuatro gobiernos anteriores fue de 2.588 millones de dólares. Un segundo dato importante en esta línea es la cobertura de la atención. La red pública de salud realizó

en 2006 un total de 16.223.600 atenciones. En 2012 aumentó a 40.252.401 atenciones. La mayor inversión histórica en nueva infraestructura hospitalaria (hasta 2017 se construirán 14 hospitales nuevos y 956 centros de salud), la ampliación de los horarios de atención, una adecuada planificación de la cobertura sobre la base de un modelo de atención integral de salud, la articulación efectiva de una red pública con todos los prestadores públicos de servicios sanitarios y la definición de reglas claras en la complementariedad con los prestadores privados son –entre otras– las razones que permiten un mayor acceso a los servicios de salud. Hoy podemos mirar un presupuesto que significa ante todo distribución y redistribución de recursos, que abre el acceso a la atención sanitaria como requisito de la justicia social y garantía del buen vivir. De la misma manera, la producción hospitalaria y de unidades de salud no puede ser un indicador suficiente sobre la universalidad de la atención, pero sí nos permite concluir que más usuarios acuden a la red pública de salud, especialmente aquellos que históricamente no contaban con acceso por condiciones de conectividad, ingreso, información y discriminación. Con la inclusión de variables como el aumento demográfico y de demanda por perfil epidemiológico (podría interpretarse que el aumento de atenciones se debe a una población más enferma que antes) se puede verificar que el primer momento de la gestión pública en salud se está operando. Existe una mayor y mejor oferta en servicios curativos que pueden resolver con mayor solvencia y eficacia los procesos de salud-enfermedad de la población. Este esfuerzo directo, tanto fiscal como de gestión, se complementa con la transversalización de la salud en toda la política pública. La gestión pública saludable, que parte de un análisis multifactorial y se concreta en una intervención intersectorial, se refleja en los objetivos del nuevo Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017. Se puede apreciar como espíritu de dicho plan que no existe una lectura unívoca sobre la salud y su efecto en la consecución del Buen Vivir. <

NICHOLAS MONRO. – “Hospital”, 1970

El principal debate se encuentra en las relativas ventajas de los mecanismos de financiación, que incluyen varios tipos de recaudación de impuestos, seguros sociales de salud, seguros comunitarios y pagos del bolsillo del usuario. Entre estas fuentes de financiación, los seguros médicos comunitarios de carácter voluntario son los más aceptados. El Informe Mundial sobre la Salud de 2010 afirma de manera inequívoca que “es imposible alcanzar la cobertura universal a través de planes de seguros cuando la inscripción es voluntaria”. Los resultados de investigaciones muestran que el seguro médico comunitario es regresivo. Por ejemplo, en Ghana y Tanzania, las contribuciones al seguro médico comunitario realizadas por personas que se encuentran fuera del sector formal son regresivas. Para los hogares más pobres el pago de atención sanitaria es mayor que el de alimentación. En 2004, se introdujo en Ghana el Plan Nacional de Seguro de Salud (NHIS, por sus siglas en inglés) con la promesa de ofrecer CSU. Pero, tras casi diez años de implementación, el NHIS cubre a solo un 36% de la población a causa de la cuota de adhesión que mucha gente no puede pagar. Por ello, el 64% restante continúa realizando pagos de su bolsillo. Para sus miembros, el NHIS cubre los costes directos de los servicios de salud y las medicinas para las enfermedades más comunes en Ghana. El plan se financia con una tasa del 2,5% sobre el IVA (70%), deducciones (CONTINÚA EN LA PÁGINA IV) (1) “Informe Mundial de la Salud 2008: Atención sanitaria de primera necesidad ahora más que nunca”, OMS, Ginebra, 2008. (2) El-Khoury, M.; Gandaho, T.; Arur, A.; Keita, B.; y Nichols, L.: “Improving Access to Life Saving Maternal Health Services: The Effects of Removing User Fees for Caesareans in Mali”, Health Systems 20/20, Abt Associates, Bethesda (Maryland), 2011. (3) Ministerio de Salud de Sierra Leona: “Health Information Bulletin”, Vol. 2, N.º 3, Freetown, 2011. (4) Donnelly, J. (2011) “How did Sierra Leone provide free health care?”, The Lancet, vol. 377, n.º 9775, Londres, 2011. (5) James, C.; Morris, S. S.; Keith, R.; y Taylor, A. (2005) “Impact on child mortality of removing user fees: simulation model”, British Medical Journal, vol. 331, n.º 7519, Londres, 2005.

Con el sostenimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Suplemento cobertur

II – ENERO 2014 I LE MONDE DIPLOMATIQUE EN ESPAÑOL

En Senegal, las mujeres en primera línea Siendo uno de los países con más pobreza del mundo, Senegal aprobó el 20 de septiembre de 2013 el acceso a la Cobertura Sanitaria Universal. Apoyada por numerosas asociaciones, esta solución debería permitir a la población más vulnerable, sobre todo a la que vive en el campo, la asistencia gratuita.

Por nuestra enviada especial ANNE FRINTZ *

enda vive en Pikine, un barrio popular en el extrarradio de Dakar. En la calle, cada día, vende hielo, productos de belleza, buñuelos y muchas otras cosas.Tiene cuarenta años e intenta satisfacer sus necesidades y las de sus hijos.A principios de octubre, le hicieron una radiografía en el hospital de la capital: no podía doblar la rodilla derecha. Le costó 85.000 francos CFA (cerca de 130 euros). Una fortuna para ella, por la cual se vio obligada a endeudarse y pedir prestado a sus allegados. Una vez obtenidos los resultados del examen, intentó concertar una cita con su médico de cabecera, sin éxito. Continúa tomando los medicamentos que el médico le prescribió antes de la radiografía. Sus dolores han disminuido, pero aún no conoce la naturaleza exacta de su enfermedad ni lo que conviene hacer. “Mientras espero, mis hijos siguen sin poderse matricular en la escuela”, confiesa, preocupada.

* Periodista.

“He tenido que elegir entre mi salud y su educación –explica–. Si ya no puedo trabajar, ¿quién se va a ocupar de ellos? Están en la pública. Pero, a pesar de ello, se necesitan entre 10.000 y 16.000 francos CFA [aproximadamente entre 15 y 25 euros] para matricularlos en las clases.Ya no tengo ese dinero. De ahí que, por el momento, mis hijos no puedan ir a la escuela”. Al igual que Penda, el ochenta por ciento de los senegaleses trabaja en la economía irregular, donde son trabajadores liberales. No tienen ninguna obligación de cotizar ni de acogerse a un seguro de enfermedad, al contrario que los funcionarios, los trabajadores del sector público y del privado, y de sus jefes. Cerca de la mitad de ellos viven por debajo del umbral de la pobreza y no pueden permitirse una atención médica de calidad. Desde hace cerca de veinte años, con ellos, y para ellos, asociaciones tales como los movimientos religiosos apoyan la puesta en marcha de mutuas de salud comunitarias, gestionadas por voluntarios no profesionales. Pero el desencanto no tarda en llegar: ni hablar de cotizar

en estas mutuas para estar cubiertos solamente entre un 20% y un 50% en un centro sanitario, uno de los establecimientos de proximidad distribuidos por todo el país y cuyas prestaciones son limitadas. El precio de las consultas, sin embargo, no supera los 1.000 francos CFA (en torno a 1,50 euros) y por tanto es asumible. En cambio, los tratamientos y los medicamentos –que son caros– no están disponibles en estos centros.Asegurado o no, es necesario ir a una farmacia y pagar, y mucho: entre 5.000 y 12.000 francos CFA por una caja de antibióticos (aproximadamente entre 7 y 19 euros la caja). Más vale conservar el dinero mientras se goce de buena salud y, cuando uno cae enfermo, ir a ver al profesional que se quiera en el establecimiento elegido; reservándose la posibilidad, cuando no hay dinero para pagar la “medicina moderna”, de recurrir a los médicos tradicionales y asimismo de arriesgarse a tomar dosis de plantas medicinales. La Cooperación Técnica Belga (CTB) y algunas mutuas islámicas han encontrado la

solución para atraer a los contribuyentes. La CTB ha mejorado la oferta de asistencia médica en los centros sanitarios de los departamentos de Kaffrine y Fatick para hacer más atractiva la afiliación. Las instituciones musulmanas, por su parte, han aumentado el porcentaje de cobertura de las hospitalizaciones, las cesáreas y los medicamentos genéricos.También han firmado convenios con numerosos establecimientos, entre los cuales se hallan farmacias, hospitales nacionales y clínicas privadas. La cantidad que exigen las instituciones confesionales sigue siendo, en general, accesible: entre 300 y 1000 francos CFA (aproximadamente entre 45 céntimos y 1,50 euros) por mes y por persona. Las subvenciones

Una apuesta por el desarrollo sostenible

os desafíos sociales a los que el mundo debe enfrentarse están muy subestimados: 1.400 millones de personas todavía viven con menos de 1,25 dólares diarios, y en torno a 5.100 millones de personas, es decir, tres cuartas partes de la población mundial, no están cubiertas por una seguridad social apropiada. Así pues, un número muy alto de personas permanecen desprotegidas ante los nuevos desafíos mundiales, que van acompañados de profundas repercusiones nacionales y locales. La persistencia de un número tan elevado de “excluidos” representa una pérdida de potencial económico y humano, y reviste especial importancia para los países que no ofrecen sino una cobertura sanitaria insuficiente, en un contexto de envejecimiento demográfico acelerado. Una proporción sustancial de los pobres en el mundo tiene poco o ningún acceso a los servicios sanitarios porque simplemente carece de los medios. Por tanto, no solamente se trata de obtener la disponibilidad de los servicios requeridos, sino asimismo hacer que estos sean accesibles. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 100 millones de personas al año caen en la pobreza por tener que pagar la asistencia médica de su bolsillo: es decir, tres personas cada segundo. En este contexto, la cobertura sanitaria universal (CSU) se ha convertido en una de las prioridades mundiales en este campo. La CSU se basa en el derecho a la sanidad. Para que esta sea eficaz, debe estar enmarcada en los principios de universalidad, equidad y protección social. Se trata * Profesora en Sciences Po París y directora del Institut de Recherche sur les Politiques y del Institut du Développement Durable et des Relations Internationales (Iddri)

Por LAURENCE TUBIANA * de garantizar que la población –ricos y pobres– reciba en la práctica los tratamientos que necesita, sin que por ello haya de enfrentarse a excesivas dificultades económicas.Así pues, el término “universal” remite a una política de inclusión. La CSU es igualmente una cuestión de equidad: se trata de hacer corresponder la atención sanitaria con las necesidades y no con el poder adquisitivo. La asistencia médica que reciba uno de los miembros de una familia no debe significar que toda ella caiga en la pobreza. Por último, la CSU constituye un objetivo cualitativo: se ha de poder establecer el diagnóstico correcto y prescribir tratamientos apropiados y accesibles. Es necesario hacer de la equidad y la universalidad prioridades explícitas desde el principio, y no ceder a la tentación de dirigirse primero a las poblaciones de más fácil acceso. La eficacia de la CSU depende de numerosos factores ligados a la “gobernanza”. Por desgracia, muchos Estados y proveedores de fondos promueven y aplican, en nombre de la CSU, regímenes de seguro voluntario privados y comunitarios que en realidad ofrecen una cobertura restringida, son caros de gestionar y excluyen a los más desfavorecidos. Con estos regímenes se corre el riesgo de intensificar las desigualdades beneficiando a grupos ya favorecidos y dejando a los más pobres y a los más marginados a su propia suerte, en particular a las mujeres. Algunos países en vías de desarrollo rechazan este modelo y dan prioridad a la inversión pública en sanidad –obtenida aisladamente o ligada a impuestos sobre los salarios– para así desplegar la CSU de manera exitosa. Ruanda, Ghana,Tailandia y Tur-

quía han sido un ejemplo de ello. En solo unos años, estos países han establecido programas nacionales que aseguran un amplio acceso a la asistencia médica, a la vez que han minimizado los gastos y, consecuentemente, evitado que las poblaciones más precarias caigan en la extrema pobreza. Sin duda, la CSU no podrá seguir un modelo único, y los Estados deberán elaborar planteamientos adaptados al contexto económico, político y social de sus países. Sin embargo, según la OMS, habría que dar prioridad a cuatro acciones claves: reducir los pagos directos; maximizar los prepagos obligatorios; compartir los riesgos a gran escala; y recurrir al gasto público general para dar cobertura a las personas que no están en condiciones de contribuir (1). En un contexto de desigualdades crecientes, la CSU puede constituir un objetivo que tienda a la asociación.Aunque las situaciones de partida difieran, todas las naciones –ricas o pobres– pueden adoptar medidas inmediatas. Instrumento eficaz de lucha contra la pobreza y las desigualdades, la CSU representa un progreso concreto hacia la realización de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). La esfera política deberá mostrar desde ahora su voluntad de actuar, la “sociedad civil” habrá de unirse para exigir este cambio y los copartícipes del desarrollo tendrán que implicarse para apoyarlo. Algunos escenarios para ello son las negociaciones actuales del grupo intergubernamental (Open Working Group on sustainable development) establecido por Naciones Unidas para alcanzar los ODS y el próximo marco de desarrollo post 2015. < (1) Informe del Secretariado del Consejo ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), nºEB132/ 22, Ginebra, 18 de enero de 2013, www.who.int/fr

aportadas por las asociaciones musulmanas y las donaciones de los creyentes aseguran un capital circulante, aunque mínimo, disponible para los pagos a los establecimientos sanitarios, que se suma al dinero de las cotizaciones. Pero, puesto que estas mejoras están muy localizadas y son relativamente escasas, el conjunto de las mutuas de salud comunitarias no reúne a más del 6% de la población senegalesa y el número de contribuyentes en pocas ocasiones supera las trescientas personas. La publicidad, en el caso de las mutuas que evolucionan favorablemente (por ejemplo, una de cada siete en Pikine; las otras seis quebraron), no existe.“En estos momentos, nos apoyamos mucho en el Estado para dar a conocer e impulsar las mutuas”, se entusiasma Fatou Dione, presidente de la Unión Regional de Mutuas de Salud Comunitarias de Dakar. En efecto, el Ministerio de Sanidad senegalés ha optado por tomar esta inmensa red comunitaria como base, y desarrollarla, para extender así la cobertura médica a los trabajadores de la economía irregular y del mundo rural. El objetivo es conseguir que el 70% de la población esté cubierta para 2017. El pasado 20 de septiembre, durante la ceremonia de lanzamiento de la cobertura sanitaria universal (CSU), el presidente de la República, Macky Sall –que cumplía así una de sus promesas de la campaña–, entregó a los representantes comunitarios de los catorce departamentos piloto un cheque simbólico (pues los gerentes todavía no han recibido nada) de 1.500 millones de francos CFA (cerca de 2,3 millones de euros), para financiar las cotizaciones de los afiliados hasta diciembre de 2013. El Gobierno desea ampliar la medida progresivamente a todo el país en 2015, 2016 y 2017. Asumirá la mitad de las cotizaciones anuales de cada mutualista, exactamente 3.500 francos CFA (un poco más de 5 euros) sobre la cantidad total de 7.000 francos CFA (aproximadamente 10,5 euros), y el 100% de las de los indigentes, es decir, los senegaleses más pobres, identificados dentro de cada comunidad según criterios definidos nacionalmente. Inspirándose en iniciativas asociativas y religiosas, el Ministerio de Sanidad y la Célula de Apoyo para la Aplicación de la CSU piden a todas las mutuas que amplíen su oferta de atención médica del centro sanita-

rio al hospital nacional, hasta llegar a un nivel del 80% respecto a la cobertura y del 50% respecto al pago de medicamentos. Casi tanto como los seguros obligatorios cuyos niveles varían entre el 60% y el 90%, mientras que el importe de las cotizaciones es más elevado en estos. Con el eslogan “una mutua de salud, una colectividad local”, la Célula de Apoyo prosigue las reuniones de sensibilización en los catorce departamentos piloto –entre ellos el de Rufisque, al sur de Dakar– desde el pasado mes de octubre.Apoya asimismo la creación de mutuas y vela por la armonización de los servicios que estas ofrecen. Pero ya hay voces que critican la elección de este sistema descentralizado que se basa en la buena disposición de la sociedad civil, la afiliación opcional a las mutuas y el voluntariado de gerentes no profesionales, antes que en la voluntad y los medios del Estado.“Senegal es el único país del mundo en hacer eso. Basarse en las mutuas comunitarias para llegar a una CSU es un proceso muy largo, muy difícil y muy costoso. Hay demasiadas. Es casi imposible el seguimiento y la coordinación”, se muestra preocupado Ousseynou Diop, economista especializado en sanidad y director de la CSU en la Delegación General para la Protección Social (DGPS) de Senegal. “Es muy raro que cuando la comunidad crea su mutua, la gestione eficazmente. De acuerdo con lecciones que ya se han aprendido, mientras haya diez militantes, funciona. Pero cuando el número aumenta, la carga de trabajo se vuelve demasiado importante, sobre todo para los voluntarios que no tienen ninguna formación anterior para la gestión”, observa un experto internacional en sanidad, con base en Dakar, que pide mantenerse en el anonimato.“En Ruanda, donde la cobertura sanitaria es obligatoria para todos y donde el 90% de la población tiene seguro, los gerentes de las mutuas son profesionales remunerados por el Estado –remarca Diop–. Se trata de una idea, aunque este sistema no es un ejemplo para nosotros ya que está fuertemente subvencionado por los proveedores de fondos internacionales y, por tanto, su viabilidad es difícilmente apreciable”. Sin embargo, hace solo tres años, Senegal aspiraba a un modelo parecido al de Ruanda. En 2010, con el presidente Abdoulaye Wade, se determinó que los seguros regionales profesionales

ra sanitaria universal contribuyeran a la CSU, y que estos tuvieran sedes en los departamentos y en las comunidades rurales para mantener un vínculo con la población. Con su sucesor, Sall, se escogió una nueva orientación.“Es como si, lo que no se puede hacer a nivel estatal, se pidiera que la comunidad lo hiciera voluntariamente”, considera el experto en sanidad de Dakar.“Pienso que el dinero del Banco Mundial y de la UNSAID [Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional] se les ha subido a la cabeza a quienes están al cargo del proyecto de la CSU. Se han precipitado, más aún teniendo en cuenta que era una promesa de campaña realizada por el jefe de Estado”, añade. La CSU podría convertirse en una de las condiciones previas al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en el 2015 y también para después. En Senegal, la elección de la CSU engloba las políticas de gratuidad de la asistencia médica.Y muy señaladamente las destinadas a las madres y los niños de corta edad. Tanto la mortalidad infantil como la materna (es decir, la mortalidad ligada a los embarazos y a los partos, primera causa de muerte entre las mujeres en edad de procrear en Senegal) figuran entre las mayores plagas del país. Según la encuesta demográfica nacional de salud de 2011, la tasa de mortalidad materna se estima en 409 fallecimientos maternos por cada 100.000 hijos nacidos vivos (es decir, aproximadamente 4 fallecimientos maternos por cada 1.000 hijos nacidos vivos), una cifra que por desgracia apenas ha mejorado entre 1998 y 2011. En 2012, la tasa de mortalidad infantil (menores de 5 años), elaborada por el Grupo Interagen-

LE MONDE DIPLOMATIQUE EN ESPAÑOL I ENERO 2014 – III

cial ad hoc de las Naciones Unidas, era de 60 de cada 1.000 (6%), frente a 77 de cada 1.000 en 2008, un avance. En el marco del establecimiento de la CSU, la asistencia médica es gratuita para los niños de ente 0 y 5 años desde el 1 de octubre de este año. Una gratuidad relativa hasta diciembre de 2013, ya que sólo exime del pago de la primera consulta, la vacunación y la estancia en los puestos y en centros sanitarios, así como la primera consulta en el servicio de urgencias de los hospitales. Pero desde enero de 2014, la cobertura de los menores de 5 años será total en los puestos y en los centros sanitarios, así como en el servicio de urgencias de los hospitales. Esta nueva política, que se beneficia de un presupuesto de 1.800 millones de francos CFA (cerca de 2,7 millones de euros) para el año 2013 (por tanto, únicamente 3 meses), va acompañada del reembolso total de los partos y las cesáreas –650 millones de francos CFA (alrededor de 1 millón de euros)– en este mismo periodo, y del Plan Sésame. Este organiza la gratuidad de la asistencia médica para los mayores de 60 años (iniciativa de Wade) y dispone de 850 millones de francos CFA (1,3 millones de euros). Estos subsidios se extraen de los 5.000 millones de francos CFA (7,6 millones de euros aproximadamente) destinados a la CSU en 2013 (es decir, cerca de un 4% del presupuesto del Ministerio de Sanidad). A pesar de una ceremonia de lanzamiento de la CSU realizada con gran pompa, pocos senegaleses están al tanto de la medida y los profesionales sanitarios, avisados en el último momento, apenas se muestran optimistas cuando se les menciona la aplicación concreta de

la gratuidad de la asistencia médica.Tal es el caso de Dior Camara, enfermera jefe del centro sanitario Hamo 5, en Guédiawaye, en el extrarradio de Dakar. Algunas mañanas, recibe hasta cincuenta enfermos. Es la única enfermera, funcionaria del Estado, allí: las dos mujeres jóvenes que la ayudan se han formado viéndola trabajar, y ella sabe que se irán tan pronto como encuentren un trabajo, mejor remunerado, en un hospital público o en una clínica privada.Veinte agentes de sanidad comunitarios se turnan, al igual que ellas, en el centro sanitario Hamo 5, así como tres matronas diplomadas. Camara tiene dificultades económicas para gestionar su establecimiento.“En diecinueve años, no hemos recibido ningún material del Estado.Y los ayuntamientos que deberían asignar el 8% de su presupuesto a los centros sanitarios no pagan nada”, se indigna.“En 2010, el Estado dio la orden de que los partos se practicaran gratuitamente. Muy bien. Pero no ha dado nada a los puestos sanitarios –añade, visiblemente encolerizada–. Si esta operación es gratuita, ¿cómo pagamos a nuestras matronas? ¡El sueldo de las matronas es irrisorio! Alguien ha de pagar por el enfermo o a la mujer que asiste el parto: las colectividades locales, el Estado o los pacientes. Con las políticas de gratuidad, los administradores terminan discretamente con los centros sanitarios”. La joven mujer explica que en Hamo 5, el Plan Sésame se interrumpió sin explicación. Ha-

ce un año que el Estado ya no reembolsa nada. Las personas mayores cubren sus gastos sanitarios o son sus seguros los que intervienen. Si no, se les manda a casa. Los niños de cero a cinco años representan más de dos de los trece millones de senegaleses, mientras que los mayores de sesenta años solo son trescientos mil aproximadamente. Diop es consciente de ello: “Si miramos la pirámide de población, nos damos cuenta de que los menores de cinco años son claramente más numerosos que los mayores de sesenta años… Si hemos fracasado con la gratuidad de la atención médica en el caso de los quincuagenarios, ¿cómo podemos pensar que habrá el dinero necesario para los menores de cinco años?”. El economista ha realizado una simulación. Según él, si hay diez

consultas diarias en cada uno de los mil centros y puestos sanitarios, costando cada una de ellas cerca de 1.000 francos CFA, es decir, el precio medio de una consulta y de un tratamiento básico, el Estado deberá reembolsar a estos establecimientos 3.650 millones de francos CFA (5,5 millones de euros) en el año 2014, para el caso de los más jóvenes.A esta suma se le deberá añadir las correspondientes a las urgencias de los hospitales, mientras que el presupuesto del Estado asignado a la CSU en 2014 será únicamente de 10.000 millones de CFA en total (un poco más de 15 millones de euros). Camara todavía no ha visto nada del dinero para asumir las consultas y las vacunaciones de los menores de 5 años. La enfermera llena fichas individuales de los niños beneficiarios de la

medida, tras haber verificado la edad en sus tarjetas sanitarias, a la espera de que el Estado cumpla su promesa… Se queja del volumen de trabajo adicional que esta práctica genera: “Mis consultas duran ahora veinte minutos en vez de diez. Habría que contratar a una segunda persona cualificada”, estima. Sin embargo, la “avalancha” de madres con sus hijos a la espalda todavía no se ha producido.“Como suele ser habitual, somos nosotros mismos quienes debemos informar a los pacientes”, lamenta.“Quizá en dos o tres meses llegue la afluencia. De momento, pocas personas están al corriente de la gratuidad para los niños de cero a cinco años”. El primer desafío de la CSU en Senegal también será el de proporcionar la información. < ANNE FRINTZ

Negociaciones cruciales en Naciones Unidas ¿Cómo se pueden mejorar los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el ámbito sanitario? Para un número cada vez mayor de Estados, una de las soluciones reside en el acceso universal a la atención sanitaria.

Por Mathilde Bouyé y Jean-Michel Severino *

os Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), determinados por Naciones Unidas (ONU) en el año 2000 (1), han contribuido a una movilización sin precedentes en contra de la pobreza. Pero, a tres años de su término, fijado en 2015, y a pesar de que ha habido progresos significativos, los ODM están lejos de haberse cumplido. Mil trescientos millones de seres humanos todavía viven con menos de un euro al día. Entre los ODM que van más retrasados figuran los relativos a la salud infantil (ODM 4) y materna (ODM 5), así como la lucha contra las enfermedades transmisibles (OMD 6). Cada año, seis millones novecientos mil niños de menos de cinco años mueren en el mundo y cincuenta millones de mujeres dan a luz sin asistencia de personal cualificado.Aunque se hayan obtenido resultados muy importantes contra las * Respectivamente miembro y presidente de Convergences, miembro del Panel de Alto Nivel del Secretario General de la ONU para la Agenda post 2015.

grandes pandemias, dos millones y medio de personas siguen infectándose de VIH anualmente y serán necesarios esfuerzos suplementarios para consolidar los avances contra la malaria y la tuberculosis. Mientras que los debates internacionales para el periodo posterior a 2015 se intensifican, la atención se centra en estos tres ODM. La cobertura sanitaria universal (CSU) a menudo se menciona como un objetivo futuro de carácter integrador, pero que a su vez cristaliza divisiones. Algunos gobiernos consideran que su definición continúa siendo imprecisa y su medida incierta. Sin embargo, un número cada vez mayor de países emergentes y en vías de desarrollo lo incluyen en sus prioridades nacionales: Indonesia, la India,Turquía,Tailandia,Vietnam, Ruanda, Ghana, Malí y Senegal. En diciembre de 2012, la resolución a favor de la CSU en el mundo, presentada por Francia y el grupo Diplomacia y Salud (2), recibió el apoyo de más de noventa países y la Asamblea General de las Naciones Unidas la aprobó con una mayoría muy amplia (3). Este documento define la CSU como el acceso de todas las personas a servicios sanitarios y a medicamentos básicos a la vez que de calidad y asumibles, sin que ello conlleve dificultades financieras para los usuarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco Mundial y numerosas asociaciones, como Global Health Advocates/Francia, respaldan la CSU. Según ellos, esta debería figurar entre los futuros objetivos de desarrollo del mi-

lenio fijados por la ONU. Durante un “acto especial” dedicado a los resultados de los ODM y a su puesta en marcha, celebrado el 25 de septiembre de 2013, las delegaciones nacionales que reunió el presidente de la Asamblea General de las Naciones Unidas, John W. Ashe, definieron los principios que deben regir el programa de trabajo (agenda) para el periodo posterior a 2015 (4). Los Estados han decidido basarse a la vez en la Declaración del Milenio del 8 de septiembre de 2000 y en la aprobada por la Conferencia sobre Desarrollo Sostenible de 2012 (conocida con el nombre de Río +20) para precisar objetivos comunes que tomen en cuenta las tres dimensiones del desarrollo (económico, social y medioambiental). El documento destaca la necesidad de solidaridad con los países menos desarrollados (PMD), lo que implica que los futuros objetivos deberán aplicarse en todos los Estados, incluidos los de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Estos debates internacionales muestran tanto la voluntad de garantizar una mejor calidad de los servicios que se proprocionan a las poblaciones más marginadas como la de reducir las desigualdades. La CSU se inscribe plenamente en estas orientaciones, de las cuales podría ser una expresión concreta y pertinente en materia de sanidad. En efecto, se trata de un objetivo universal por definición. Se basa en el derecho a que toda persona disfrute del

mejor estado de salud posible, derecho incluido en la Constitución de la OMS de 1948 y en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966. Corresponde igualmente al derecho a tener un nivel de vida suficiente que asegure la salud y el bienestar de toda persona previsto por el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Asimismo pone el acento en la igualdad de acceso, tanto físico como financiero, a la asistencia médica básica en un contexto donde las disparidades no dejan de agravarse. Cada año cien millones de personas son arrojadas a la pobreza por haber tenido que enfrentarse a gastos extraordinarios para recibir atención médica (cifrada en el 40% de sus ingresos). La CSU permite además un proceder integrador. El enfoque “de silos” de los ODM relativos a la sanidad era fragmentario y no permitía una visión global de los sistemas sanitarios. Sin embargo, otras amenazas deberán tomarse en cuenta en 2015: enfermedades no transmisibles, aumento del riesgo pandémico a causa de la globalización, reaparición de enfermedades infecciosas, aumento de las resistencias antimicrobianas, riesgos sanitarios asociados a la degradación del medio ambiente o incluso la obesidad, que actualmente mata más que el hambre. La CSU permite desarrollar un contínuum de asistencia médica integrada a lo largo de toda la vida (rehabilitación, prevención, promoción, tratamiento) y

adaptable a futuros desafíos. La CSU es un objetivo transformador en el sentido que incita a mejorar los servicios sanitarios, dado que está ligada al equilibrio de los mecanismos nacionales de protección social. Responde al desafío de la sostenibilidad porque aspira a la perdurabilidad de la financiación de los sistemas sanitarios. Los mecanismos de prepago y de solidaridad colectiva deben permitir la movilización de recursos nacionales que reduzcan los pagos directos hasta el punto de desembarazarse de servicios y gastos catastróficos. Según el Banco Africano de Desarrollo (BAfD), de aquí a 2060, la mayoría de los países africanos podrán garantizar un seguro médico básico, si no una cobertura completa (5). Sin embargo, pone de relieve que, en la fase de arranque, la ayuda pública al desarrollo sigue siendo esencial en los PMD. Por último, la OMS y el Banco Mundial proponen un nuevo marco de seguimiento para medir la eficacia de la CSU de acuerdo con los deseos de los Estados más escépticos. Los indicadores apuntan particularmente a dos objetivos: el acceso a servicios sanitarios de calidad y la protección financiera de los usuarios. < (1) http://www.un.org/es/millenniumgoals/ (2) Este grupo reúne a siete países: Sudáfrica, Brasil, Indonesia, Francia, Noruega, Senegal y Tailandia. (3) Resolución A 67/81 del 10 de diciembre de 2012 (4) http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/Outcome%20documentMDG.pdf (5) Banco Africano de Desarrollo, “La santé en Afrique dans les cinquante prochaines années”, Túnez, marzo de 2013.

Suplemento cobertura sanitaria universal

IV – ENERO 2014 I LE MONDE DIPLOMATIQUE EN ESPAÑOL

En la India, el Gobierno bajo presión Por XAVIER DEEPAK y REDDY K. SRINATH *

n los últimos 60 años, el estado de salud de la población de la India ha mejorado notablemente. La tasa de mortalidad descendió de 25 por cada 1.000 habitantes en 1951 a 7 en 2010 (1). La tasa de mortalidad infantil (TMI) ha caído de 120 por cada 1.000 nacimientos en los años 1970 a 44 en 2011 (2). La esperanza de vida al nacer ha aumentado de 36 años en 1951 a 66 años en 2011 (3). La mortalidad materna también ha disminuido de 400 muertes por cada 100.000 partos en 1998 a 200 en 2010 (4). Sin embargo, a pesar del rápido crecimiento del Producto Interior Bruto (PIB) en las últimas dos décadas, la India no ha alcanzado los objetivos de salud nacionales e internacionales, incluyendo los ODM (Objetivos de Desarrollo del Milenio), y ha mostrado un cambio más lento que otros países asiáticos como China, Sri Lanka, Bangladesh y Tailandia.Además de la mala gestión de las enfermedades crónicas, la India sigue teniendo altas tasas de mortalidad materna e infantil por enfermedades transmisibles. Un cuarto de la mortalidad infantil mundial y un 20% de la mortalidad materna mundial se producen en la India. La población rural, la población que pertenece a castas marginadas (en posiciones inferiores en la jerarquía de castas), las minorías religiosas, las mujeres y los pobres en particular sufren graves desigualdades en salud y carecen de acceso a una asistencia médica de calidad. La India se enfrenta a una “doble carga” por enfermedades. Es decir, un alto porcentaje de la mortalidad de la población puede atribuirse, por una parte, a enfermedades de transmisión, y, por otra, a enfermedades crónicas. Las enfermedades transmisibles, como las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas, son principalmente enfermedades de la pobreza y afectan desigualmente a niños y pobres. Las enfermedades crónicas, o no transmisibles, como el cáncer, los trastornos mentales, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, normalmente causan la muerte entre adultos en etapas posteriores de la vida. Pese a que en las fases iniciales de las transiciones de salud son más frecuentes en los sectores urbanos acomodados de la población, los sectores pobres y rurales se ven afectados gradualmente, al madurar estas epidemias. En la actualidad, esto es también evidente en la India. Las enfermedades crónicas causan más del 50% de las muertes en la India, mientras que las enfermedades transmisibles siguen siendo también causa importante de mortalidad (29%) (5). La mortalidad restante se produce por lesiones (9,9%), problemas perinatales (7,3%), problemas maternales (0,6%) y malnutrición (0,5%). En 2008, un tercio de las muertes en la India fueron niños menores de 14 años y el 86% de estas se debió a enfermedades transmisibles o problemas peri-

* Respectivamente investigador y presidente de la Public Health Foundation of India.

natales. De la mortalidad de la población adulta, aproximadamente un 25% puede atribuirse a enfermedades transmisibles y un 65% a enfermedades crónicas o degenerativas (6). La asistencia sanitaria en la India se caracteriza por pobres infraestructuras públicas y gestión de los recursos humanos, un sector privado cada vez menos regulado que se expande más y más, y una vasta disparidad en el acceso a la atención sanitaria y los resultados entre ricos y pobres. En la actualidad, el sistema sanitario de la India se encuentra en crisis. Cuando necesita atención médica, la población debe elegir entre los proveedores privados, lucrativos y no regulados, o las clínicas públicas, con escasez de personal y de recursos y gestionadas inadecuadamente (7). Los pobres a menudo retrasan su acceso a la atención médica, o finalmente no acceden, o caen aún más en la pobreza y se endeudan por el gasto producido por la atención médica privada (8). La gran mayoría de los hogares de la clase media y baja son vulnerables a los catastróficos gastos en salud, sobre todo si la persona afectada es uno de los miembros en activo que aporta dinero a la unidad familiar. Un Informe del Banco Mundial de 2004 estimó que alrededor del 24% de toda la gente hospitalizada en la India en un año traspasó el umbral de la pobreza debido a esta hospitalización (9). Además, el Informe indicó que, de media, la quinta parte más pobre de la población india es 2,6 veces más proclive a evitar un tratamiento médico en situación de enfermedad que la parte más rica; más del 40% de las personas que son hospitalizadas en la India en un año piden dinero prestado o venden bienes para poder cubrir los costes derivados de este servicio; y la población hospitalizada india gasta en salud más de la mitad de su gasto anual total. El gasto sanitario representa el 4,1% del PIB de la India, un porcentaje bastante normal para un país de renta media baja. Sin embargo, el Gobierno gasta solo un 1% del PIB o menos del 25% del total del gasto sanitario. Con hogares que pagan de su bolsillo más del 70% de los gastos en sanidad anuales, la India se encuentra considerablemente por debajo de la media en cuanto a financiación pública de la asistencia sanitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el gasto medio por proveer de asistencia sanitaria básica en los países con renta media baja está alrededor de un 6% del PIB (10). En la India, existe una escasez de recursos humanos disponibles en el sector sanitario. Cuenta solo con 6,5 médicos por cada 10.000 personas, en contraste con los 15 de China y los 18 de Brasil. Además, las estimaciones de la 61ª evaluación de la National Sample Survey Office (NSSO) sugiere que el 37% (63% en áreas rurales y 20% en áreas urbanas) de los médicos en activo no tiene una formación adecuada o de base médica; al aplicar esta proporción a las estimaciones del censo, la densidad de médicos alopáticos en la India se reduce de 6,1 a 3,8 por cada 10.000 personas (11). En cuanto al número de enfermeras, hay so-

lamente 9,6 por cada 10.000. La densidad estimada de médicos alopáticos, enfermeras y matronas (13,4) únicamente representaba cerca de la mitad del índice de referencia de la OMS, que se encuentra en 25,4 trabajadores de estas categorías por cada 10.000 habitantes en 2005 (12). En los últimos años, existe un activismo considerable en sanidad pública, una creciente insatisfacción de la clase media con respecto al gasto y la calidad de la sanidad privada, así como un movimiento de responsabilidad pública que, poco a poco, asienta raíces. En este contexto, el Gobierno indio lanzó la Misión Nacional de Salud Rural (NRHM por sus siglas en inglés) en 2005 como una “corrección arquitectónica” del sistema sanitario público. En 2010, la Comisión de Planeamiento del Gobierno de la India tomó la decisión sin precedentes de constituir un grupo de activistas, académicos, intelectuales y economistas del sector de la salud con la orden de desarrollar un marco para proveer de una cobertura médica accesible y asequible para toda la población de la India. En octubre de 2011, este grupo, denominado el Grupo de Expertos de Alto Nivel (HLEG) presentó al Gobierno indio su Informe sobre la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) en la India. La Comisión de Planeamiento afirma que universalizar la asistencia sanitaria está en la agenda nacional al haber constituido el HLEG. Sin embargo, resulta polémico el camino a seguir para alcanzar este objetivo y existe una presión constante por parte de las instituciones, las aseguradoras y los inversores del sector privado por continuar por la vía hacia una creciente privatización. La India tiene un largo camino por recorrer para conseguir que la CSU sea una realidad. En

la actualidad, sabemos que alcanzar la CSU es posible y que es el “único” camino a seguir para garantizar una asistencia sanitaria para todos. Los ejemplos recientes de Tailandia, Sri Lanka, Malasia y Brasil, los cuales han avanzado hacia una CSU, sugieren que no existe otra alternativa que fortalecer el sistema sanitario público para asegurar el acceso, la prestación, la calidad y la asequibilidad. No obstante, en los últimos tiempos, algunos donantes y países en desarrollo, entre ellos la India, han promovido planes de seguros de salud en nombre de la CSU. Por supuesto, no existe una panacea ni un único plan de acción para alcanzar la CSU.Aunque los diversos caminos que han tomado los diferentes países que han conseguido la CSU difieren, comparten una concepción común: el derecho a la asistencia sanitaria debe basarse en la ciudadanía y/o residencia y no en el estatus laboral o las contribuciones económicas. Estos países han priorizado el gasto general del gobierno en salud (de forma autónoma, o combinada con los impuestos sobre la nómina del sector formal) para dirigirse hacia la CSU con éxito. Para alcanzar la CSU, la India necesita trabajar simultáneamente: (a) para aumentar el gasto público mediante impuestos en salud hasta por lo menos un 3% del PIB en los próximos 5 años; (b) implementar de forma efectiva los Estándares de Salud Pública Indios (IPHS); (c) crear el borrador para una estrategia de Recursos Humanos para alcanzar los estándares aconsejables de la OMS en los próximos 10 años; (d) aumentar la participación comunitaria y el compromiso ciudadano sobre la planificación, la supervisión y la evaluación del sistema de salud; (e) iniciar reformas institucionales necesarias; y (f) asegurar un

total acceso a los medicamentos y las vacunas al proveerlas de forma gratuita, y promover un uso racional de estas. Es evidente que la India no puede ofrecer un sistema de CSU de la noche a la mañana. Según la OMS, entre el 50 y el 65% de la población india no tiene acceso de forma regular ni siquiera a medicamentos básicos. Este hecho es una incongruencia en un país conocido como la “farmacia del mundo”. La India es el mayor productor de medicamentos genéricos, pero la inmensa mayoría de su población no tiene acceso a estos. Solo los fármacos suponen el 72% del total del gasto propio. Millones de indios podrían obtener unos mejores cuidados si el Gobierno decidiera abastecer al por mayor fármacos genéricos y distribuirlos de forma gratuita en los centros públicos de salud. Rajastán , uno de los estados menos desarrollados del país, ha llevado a cabo de forma satisfactoria un plan de fármacos gratuitos desde el 2011. El Gobierno estatal gasta 3.000 millones de rupias indias (50 millones de dólares) al año para abastecer con 400 tipos de medicinas gratuitas a los pacientes en los hospitales públicos. Cada día, aproximadamente 200.000 personas se benefician de este plan. El número de pacientes que acuden a los hospitales públicos para recibir tratamiento ha aumentado en un 56% como resultado del plan, según el director de gestión de la Corporación de Servicios Médicos en Rajastán, la cual está llevando a cabo este plan. La experiencia de Rajastán muestra también que las medicinas proporcionadas al por mayor por sus nombres genéricos cuestan entre un 40 y un 4000% menos. Esta divergencia es posible gracias a que la mayoría de las medicinas no están sometidas a ningún control sobre el precio.

El 15 de agosto de 2012, Día de la Independencia, el primer ministro de la India, Manmohan Singh, se comprometió a “formular un plan para la distribución gratuita de medicamentos a través de los hospitales y los centros de salud públicos” durante su discurso a la nación. Sin embargo, no se ha observado todavía ninguna acción al respecto desde el Gobierno central. De forma parecida, el Gobierno no ha dado ningún paso en concreto para poner en práctica las recomendaciones del HLEG. Mientras los países avanzan hacia la adopción y la implementación de la CSU, el compromiso de la India no debería quedarse en palabras huecas. < (1) Registrar General, vol. 46, n.º1, Sample Registration System (SRS), Nueva Delhi, diciembre de 2011. (2) Informe estadístico de 2011 del SRS. (3) Fuente: Indicadores del Banco Mundial. (4) Fuente: Indicadores del Banco Mundial. (5) Reddy K. Srinath, Bela Shah, Cherian Varghese y Anbumani Ramadoss: “Res - ponding to the threat of chronic diseases in India”, The Lancet, Londres, vol. 366, n.º 9498, 12 de noviembre de 2005; Vikram Patel, Somnath Chatterji y Dan Chisholm, “Chronic diseases and injuries in India”, The Lancet, vol. 377, n.º 9763, 29 de enero de 2011. (6) OMS, Ginebra, 2011. (7) Ravi Duggal, “Bhore Committee (1946) and its relevance today”, Indian Journal of Pediatrics, vol. 58, n.º 4, julio-agosto de 1991; Y. Balarajan, S. Selvaraj y S. Subramanian: “Towards universal Health coverage: Health care and equity in India”, The Lancet, vol. 377, n.º 9764, 5 de febrero de 2011. (8) Srijit Mishra, Ravi Duggal, Lakshmi Lingam y Amita Pitre: “A report on health inequities in Maharashtra”, Support for Advocacy and Training into Health Initiatives, Pune, 2008. (9) David H. Peters, Abdo S. Yazbeck, Rashmi R. Sharma, G. N. V. Ramana, Lant H. Pritchett y Adam Wagstaff, “Better Health Systems for India’s Poor: Findings, Analysis and Options”, Banco Mundial, Washington DC, 2002. (10) Lucy Dubochet, “Achieving health- care for all”, Oxfam India Policy Brief, n.º 3, Oxfam India, Nueva Delhi, noviembre 2012; Evans, D. B.; Elovainio, R.; Humphreys, G.: “Health System Financing, The Path to Universal Coverage”, OMS, Ginebra, 2010. (11) Krishna D. Rao, Aarushi Bhatnagar y Peter Berman, “India’s health workforce : Size, composition, and distribution”, India Health Beat, vol.1, nº 3, Public Health Foundation of India – Banco Mundial, Nueva Delhi, 2009. (12) Ibíd.

La batalla de los países del Sur (VIENE DE LA PÁGINA I)

en la nómina del sector formal de trabajadores (22%), y las contribuciones de primas anuales del sector informal de trabajadores (5%). En Zambia, están llevándose a cabo reuniones provinciales consultivas con las múltiples partes interesadas para debatir un Anteproyecto de Ley de Seguro Social de Salud antes de llevarlo al Parlamento para que sea promulgado (el Seguro Social de Salud es una de las herramientas de financiación que el gobierno espera usar junto con otras opciones). Pese a las buenas intenciones, los países que han adoptado este enfoque han tenido que batallar para expandir la cobertura más allá del sector formal. Existen otros mecanismos de financiación para cubrir al sector informal que no son regresivos. Una de las cuestiones más importantes es saber cuál es la forma más eficiente y justa de proveer con protección financiera a aquellos que se encuentran fuera del sector formal (6). Entre las ventajas de la financiación mediante impuestos se encuentra

su capacidad de proporcionar una base potencial de ingresos más amplia que el Seguro Social de Salud, especialmente en países con altos niveles de empleo informal, y que también elimina la necesidad de sistemas caros de administración de seguros. Se ha demostrado como la forma más justa de redistribución para toda la población (7).Varios países analizan mecanismos innovadores de financiación, como, por ejemplo, pequeños impuestos en las transacciones financieras o impuestos sobre compañías grandes y rentables. En 2009, Gabón recaudó 30 millones de dólares para la salud al imponer una tasa del 1,5% sobre las ganancias de las empresas que manejan transferencias y un impuesto del 10% a los operadores de telefonía móvil (8). Para conseguir la CSU también se necesita una considerable asistencia al desarrollo, al menos a corto y medio plazo. Según la OMS, solo 8 países con renta baja estarán en condiciones de poder financiar por completo una CSU con sus propios recursos en 2015 (9). Más ayuda a largo plazo y predecible es vital, no solo para ayudar a construir sistemas de sanidad pública

efectivos, sino también para mejorar la gestión de la financiación pública y los sistemas de impuestos para que los países puedan ser autosuficientes en el futuro. La Alianza de Busan para la Cooperación Eficaz al Desarrollo recomendó que la ayuda debe ser administrada de forma que respete la propiedad democrática del país, dando poder a los gobiernos de países en vías de desarrollo y a sus ciudadanos. Por tanto, la ayuda entre gobiernos a través del sector o el apoyo presupuestario general es probablemente la mejor manera de apoyar los gobiernos en su progreso hacia la CSU. En Etiopía ha tenido como resultado beneficios considerables en salud. Nueve socios internacionales financian el Fondo de Rendimiento de los Objetivos de Desarrollo para el Milenio, que compensa importantes carencias en el plan nacional del sector de salud, como por ejemplo, en materia de infraestructuras y recursos humanos (10). Los países africanos ya pueden dar pasos hacia la CSU que tendrán su recompensa. Una cuestión clave es cómo trabajarán juntos los gobiernos, los do-

nantes y la sociedad civil para desarrollar estrategias de financiación de la salud pública para la CSU que sean universales y justas, si están alineados con planes de salud nacionales, y si incluyen todas las fuentes de financiación para la salud.Al mismo tiempo, las próximas décadas dirán cuál es el papel otorgado a las arriesgadas y no probadas políticas que amenazan con hacer descarrilar el progreso. < JAMES AKAZILI Y CHARLOTTE SOULARY

(6) Tangcharoensathien, V.; Patcharanarumol, W.;Ir, P.; et al.: “Health-financing reforms in southeast Asia: challenges in achieving universal coverage”, The Lancet, vol. 377, n.º9768, Londres, 2011. (7) “G8 Hokkaido Toyako Summit Follow-Up: Global Action for Health System Strengthening, Policy Recommendations to the G8”, Japan Center for International Exchange, Tokyo, http://www.jcie.org/researchpdfs/takemi/full.pdf. (8) Stenberg, K., et al. (2010) “Responding to the Challenge of Resource Mobilization – Mechanisms for raising additional domestic resources for health”, Informe Mundial de la Salud 2010, Background Paper, n.º13, OMS; y Musango, L.; Aboubacar, I.: “Assurance maladie obligatoire au Gabon: un atout pour le bienêtre de la population”, Informe Mundial de la Salud 2010, Background Paper, n.º16, OMS. (9) “Constraints to scaling up the health Millennium Development Goals: costing and financial gap analysis”, OMS, 2010. (10) “Ethiopia‘s health sector: excellent returns on your development funding”, Ministerio de Sanidad de Etiopía, Adís Abeba, febrero de 2013.