Rapport d'Activités 2008 by Medecins Sans Frontieres / Artsen Zonder Grenzen

MSF Rapport d’activités 2008

SOMMAIRE

Médecins Sans Frontières est une association privée à vocation internationale. L’association rassemble majoritairement des médecins et des membres des corps de santé et est ouverte aux autres professions utiles à sa mission. Tous souscrivent sur l’honneur aux principes suivants:

2 | LES MISSIONS DE MSF à TRAVERS LE MONDE

Les Médecins Sans Frontières apportent leurs secours aux populations en détresse, aux victimes de catastrophes d’origine naturelle ou humaine, de situation de belligérance, sans aucune discrimination de race, de religion, philosophique ou politique.

Dr. Christophe Fournier, Président, Conseil International de MSF

Œuvrant dans la neutralité et l’impartialité, les Médecins Sans Frontières revendiquent, au nom de l’éthique médicale universelle et du droit à l’assistance humanitaire, la liberté pleine et entière de l’exercice de leur fonction. Ils s’engagent à respecter les principes déontologiques de leur profession et à maintenir une totale indépendance à l’égard de tout pouvoir, ainsi que de toute force politique, économique ou religieuse. Volontaires, ils mesurent les risques et périls des missions qu’ils accomplissent et ne réclameront pour eux ou leurs ayants droit aucune compensation autre que celle que l’association sera en mesure de leur fournir.

4 | Bilan de l’année Kris Torgeson, Secrétaire Générale, MSF International

7 | Aperçu

des opérations de MSF

10|

17|

Encadrés latéraux 24 | Est du Congo: les défis pour MSF 79 | Irak: de nouvelles préoccupations humanitaires 84 | Les fermetures de programmes nationaux Les résumés par pays présentés dans ce rapport donnent une description des activités de MSF à travers le monde entre janvier et décembre 2008. Les statistiques relatives au personnel font état du total des effectifs équivalent plein temps par pays en 2008. Les motifs d’intervention indiquent le ou les événements à l’origine des actions médico-humanitaires de MSF telles que renseignées dans l’étude typologique de 2008. Les résumés des activités dans chaque pays se veulent représentatifs et pour des raisons évidentes de place, ne sont pas exhaustifs.

PHOTO DE COUVERTURE © Marta Ramoneda, Pakistan

86 | MSF en chiffres après audit 88 | Contacter MSF

79|

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

La Charte de Médecin Sans Frontières

LES MISSIONS DE MSF à TRAVERS LE MONDE Chaque année, MSF lance ou clôt un certain nombre de projets individuels, répondant aux situations de crises aiguës, transférant des projets, surveillant l’évolution des besoins des patients et s’adaptant à celle-ci en tout lieu. Plusieurs projets peuvent être en cours simultanément dans un même pays si nécessaire.

FéDéRATION de russie

BELGIque FRANCE

MOLDAVie

Suisse

ITALie

OUZBéKISTAN

GéORGIe ARMéNIe Grèce

KiRGhiZSTAN

TURKMéNISTAN

39 48 49 72 66 67 18 19 50 20 51 68 25 76 72 52 73 69 27 26 70 69 52

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Afrique du sud Arménie Bangladesh Belgique Bolivie Brésil Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Chine COLOMBIe éthiopie fédération de russie France Géorgie Grèce Guatemala GuinéE-Bissau Guinée-conakry Haïti Honduras Inde

Liban

Malte

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Indonésie Irak Iran Italie Kenya Kirghizstan Lesotho Liban Libéria Malawi Mali Malte Maroc Moldavie Mozambique Myanmar Népal Niger Nigeria OUganda ouzbékistan Pakistan Papouasie nouvelle guinée

60 21 23 37 38 40 60 77 43 22 82 62 63 80 45 46

programmes clos 84 | CONGO-BRAZZAVILLE 84 | CÔTE D’IVOIRE 84 | Laos

CHINe

TERRitoires PALESTINIeNs

Maroc

54 78 78 74 28 55 28 80 30 31 32 75 32 76 34 56 57 35 36 44 64 58 59

IRAK

IRAN PAKISTAN

NéPAL

BANGLADESH MYANMAR

INDe HAïTI

Mali

GUATEMALA HONDURAS

COLOMBIe

tChad

Nigeria République centrafricaine OUganda CONGOBRAZZAVILLE

THAïLANDe CAMBODge

éthiopie

Cameroun

LAOS

Yémen

Soudan

Burkina Faso

GuinéeCOnakry Sierra CÔTE Leone D’IVOIRE Libéria

Guinée-Bissau

Niger

Philippines SRi LANKA

Somalie Kenya INDONéSIe

république Burundi Démocratique du congo

Brésil

Malawi Zambie BOLIVIe

Zimbabwe Mozambique

swaziland Lesotho Afrique du sud

Papouasie nouvelle guinée

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

LE S M I SSIONS DE M SF à t r av ers l e m on de

Bilan de l’année Kris Torgeson, Secrétaire générale, MSF international Dr. Christophe Fournier, Président, Conseil international de MSF

ont accompli durant l’année – et, plus préoccupant encore, de ce qu’elle n’ont pu accomplir - n’a pas fait les gros titres, et est difficile à résumer en quelques chiffres ou en quelques mots. Tout au long de l’année, l’accès aux victimes de conflits armés, que ce soit en Somalie, en Irak, au Pakistan, au Soudan ou dans les Territoires palestiniens occupés a posé de sérieuses difficultés à MSF. L’insécurité et les obstacles administratifs, parfois intentionnels, ont contribué à ces difficultés. MSF s’est beaucoup appuyé sur son personnel national pour apporter une aide humanitaire indépendante aux plus vulnérables dans ces zones de conflit. En Somalie, l’enlèvement et la libération de deux membres du personnel MSF au moment du passage à la nouvelle année, puis le meurtre brutal de trois de nos collègues en janvier nous ont forcés à fermer des programmes, et à réévaluer notre façon de travailler dans ce contexte très violent. Le personnel somalien de MSF a poursuivi son travail, soignant 2.300 blessés par balles ou tirs de mortier, et traitant 10.000 enfants atteints de malnutrition aiguë dans les camps de déplacés. En Irak, MSF a continué à fournir une assistance médicale en marge du conflit, via des programmes de chirurgie réparatrice et l’offre de formations et de matériel aux hôpitaux du pays.

L’année 2008 a été une année de succès mais également de frustrations pour MSF. Si des avancées en matière de traitement de la malnutrition nous ont permis d’aider davantage d’enfants, nos équipes ont été confrontées à des difficultés considérables pour accéder aux victimes de certains des conflits les plus violents du monde.

Sur l’ensemble de l’année, le personnel de MSF a assuré 8,8 millions de consultations et 47.500 interventions chirurgicales dans plus de 65 pays. Nous avons fourni des traitements à plus d’un million de personnes atteintes de paludisme, ainsi que des soins nutritionnels à plus de 200.000 enfants souffrant de malnutrition. Que ce soit lors des violences postélectorales au Kenya, du passage d’un cyclone dévastateur dans le delta de l’Irrawaddy au Myanmar, ou de l’épidémie de choléra au Zimbabwe, les équipes médicales de MSF étaient déjà sur place, prêtes à offrir l’aide requise de toute urgence. Au Kenya, face à l’escalade de violence, nos équipes de terrain ont été renforcées par des chirurgiens, des urgentistes, des infirmiers et des logisticiens supplémentaires. Au Myanmar, nous avons offert une aide

médicale, psychosociale et alimentaire ainsi que des abris aux survivants du cyclone Nargis. Pendant des mois, MSF a été l’une des seules organisations à avoir accès à toutes les zones touchées par l’épidémie de choléra au Zimbabwe ; début 2009, nous y avions traité 45.000 patients. Dans l’Est de la République démocratique du Congo (RDC), MSF a offert des soins médicaux essentiels dans les villes touchées par les combats. Dans toute la région, les équipes ont soigné les blessés de guerre dans nos programmes chirurgicaux, créé des structures de traitement du choléra et fourni aux déplacés et aux résidents des biens essentiels, comme de l’eau potable et d’autres denrées. Si ces crises ont fait la une des journaux du monde en 2008, ne fût-ce que brièvement, l’essentiel de ce que les équipes MSF

Présent pendant plus de vingt ans en Afghanistan, MSF a dû quitter le pays en 2004 suite au meurtre brutal de cinq de nos collègues. En 2008, nous avons commencé à étudier la possibilité de retourner offrir une aide médicale dans ce pays en proie à une insécurité croissante. Au Pakistan voisin, où 600.000 personnes ont fui les combats dans la Province de la Frontière du Nord-Ouest, MSF a amélioré l’accès aux soins via un service d’ambulances. Toutefois, il s’est encore avéré difficile de garantir que tous les belligérants reconnaissent et respectent l’aide humanitaire indépendante : début 2009, MSF a dû suspendre ce service après le meurtre de deux membres de notre personnel, voyageant dans une ambulance MSF pourtant clairement identifiée. Au Soudan, l’accroissement des obstacles

administratifs et de l’insécurité a limité l’aide apportée par MSF aux plus vulnérables au Darfour, et dans d’autres régions du pays. Ainsi, en août, après une série d’attaques contre le personnel MSF, nos équipes ont été forcées de quitter les projets de Tawila, au nord du Darfour, où 35.000 déplacés s’étaient rassemblés, et de Shangil Tobaya, où MSF offrait des soins à 28.000 déplacés. Le fait de laisser tant de personnes sans accès aux soins, même temporairement, a été très difficile ; mais sans garantie de sécurité minimum pour les travailleurs humanitaires, MSF n’avait d’autre option que de suspendre ses activités pendant plusieurs semaines. Malgré cela, 70.000 consultations ont été assurées en 2008 dans ces deux zones. En décembre, Israël a lancé l’offensive « Plomb durci » dans la Bande de Gaza. Pendant les combats, MSF a eu des difficultés à envoyer des équipes médicales supplémentaires, Israël restreignant la liberté de mouvement des personnes et de l’aide humanitaire. Toutefois, les équipes déjà présentes à Gaza ont pu réagir immédiatement et soutenir les hôpitaux locaux submergés par l’afflux de blessés. Ce n’est qu’après que les forces israéliennes ont proclamé un cessez-le-feu en janvier, qu’une équipe chirurgicale de MSF et 21 tonnes de matériel (y compris deux tentes hospitalières gonflables) ont pu atteindre Gaza ville. MSF a ensuite concentré ses activités sur la chirurgie spécialisée, les soins post-opératoires et la physiothérapie. L’une des autres priorités de MSF en 2008 a été la recherche de nouvelles méthodes pour lutter contre la malnutrition et les maladies négligées. Tout au long de l’année, MSF a plaidé pour relever les normes de l’aide alimentaire internationale afin que les jeunes enfants reçoivent les nutriments dont ils ont besoin. Dans les zones où la malnutrition est chronique, comme l’Asie du Sud, le Sahel et la Corne de l’Afrique, les aliments nutritifs ne sont pas abordables pour de nombreuses familles. Or l’aide alimentaire fournie actuellement par les agences et donateurs internationaux repose principalement sur des céréales, et ne comprend pas de denrées d’origine animale, comme le lait, qui contiennent des nutriments essentiels.

En 2008, MSF s’est engagé à donner aux enfants dénutris les aliments d’origine animale dont ils ont besoin, et à plaider pour la mise en œuvre plus large d’une aide alimentaire adaptée aux enfants partout dans le monde. En Éthiopie, entre mai et août, MSF a mené un vaste programme de lutte contre la malnutrition aigue et modérée, soignant plus de 28.000 personnes. Au Niger, le travail de MSF a été menacé en juillet, lorsque les autorités locales ont suspendu des projets MSF dans certaines régions, principalement parce qu’elles souhaitaient ré-intégrer nos activités dans le système national de santé, et éviter une action indépendante et des campagnes de sensibilisation du public. Pour MSF, cette décision était prématurée étant donné le nombre d’enfants touchés, et, après deux mois de discussions, nous avons pu reprendre une partie de nos activités nutritionnelles. En 2008, MSF a traité 97.600 enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition modérée ou sévère. En Afrique australe, où les co-infections VIH-TB sont endémiques, MSF a intensifié ses efforts pour accroître l’accès au diagnostic et au traitement. Ces dernières années, le nombre de personnes atteintes de TB seulement a plus que triplé dans les pays où la prévalence du VIH est élevée. Près d’un tiers des séropositifs dans le monde auraient la TB, mais seul un pour cent d’entre eux reçoivent un traitement. La plupart ne sont pas soumis au dépistage de la TB ; et même s’ils le sont, la méthode standard de diagnostic a été mise au point il y a déjà un siècle, et est inefficace chez la plupart des séropositifs. De plus, les protocoles de traitement actuels sont difficiles à respecter pour les personnes sous antirétroviraux (ARV). En 2008, MSF a appelé de manière répétée les gouvernements et donateurs à investir dans la recherche et le développement de nouveaux outils de diagnostic et de traitement de la TB. Nous estimons qu’il faudrait au moins quadrupler les investissements actuels pour combattre la résurgence de cette maladie mortelle mais curable. Le VIH touche aussi environ 1,9 million d’enfants de par le monde, mais seuls quelque 200.000 reçoivent un traitement

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b i l a n d e l’a n n ée

conditions de vie. MSF gère à leur intention des programmes médicaux d’urgence dans plusieurs pays, notamment à Malte, en Italie et en Grèce. En Afrique du Sud, nous avons également fourni ce type de services aux migrants, pour la plupart zimbabwéens. Il est clair que les migrations et les déplacements constituent un défi global : MSF a aidé des déplacés dans 37 pays en 2008.

antirétroviral – ce qui signifie que neuf enfants sur dix n’ont pas accès aux médicaments vitaux dont ils ont besoin. C’est pourquoi MSF a appelé les gouvernements et donateurs à rendre les tests existants plus largement disponibles, et à accroître nettement l’utilisation de la version pédiatrique d’une association standard de médicaments à dose fixe. Un effort combiné des gouvernements et des agences humanitaires est nécessaire, et MSF continuera à offrir une prise en charge globale, comprenant la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. MSF continue aussi à soutenir la recherche de nouveaux traitements contre les maladies négligées. En 2008, une étape importante a été franchie dans l’amélioration des options thérapeutiques pour la maladie du sommeil. La DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative), en collabo-

ration avec MSF et Épicentre, a mis au point un traitement nouveau, moins toxique et plus facile à administrer contre cette maladie, appelé NECT (NifurtimoxEflornithine Combination Therapy). Ce traitement de 10 jours revêt un intérêt particulier pour MSF, car la plupart des 50.000 patients nécessitant un traitement actuellement vivent dans des zones isolées et instables. La lutte contre l’exclusion délibérée de nombreuses personnes des systèmes de soins de santé est demeurée un élément majeur du travail de MSF en 2008 : nos équipes en Europe, au Moyen-Orient et en Afrique se sont employées à aider les réfugiés et migrants ayant besoin d’une aide médicale. Les politiques restrictives d’immigration en Europe n’ont pas empêché l’arrivée de migrants en quête d’un refuge, de protection ou de meilleures

En juillet 2008, MSF a été choqué par le jugement rendu par la plus haute instance judiciaire suisse, le Tribunal fédéral, dans l’affaire concernant le remboursement d’une rançon payée par les autorités néerlandaises pour obtenir la libération d’Arjan Erkel. Ce ressortissant néerlandais, chef de mission de MSF, avait été retenu en otage dans la région du Caucase nord pendant 20 mois, après avoir été enlevé en août 2002. Après quatre ans de procédure et malgré deux jugements préalables en faveur de MSF, le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours de l’Etat néerlandais en partageant le coût financier entre MSF et le gouvernement néerlandais. Cette décision crée un grave précédent pour l’action humanitaire indépendante. En acceptant, comme le demandait le gouvernement néerlandais, de réduire les conséquences de l’enlèvement à un simple litige commercial, la décision du Tribunal fédéral contribue à banaliser les délits commis à l’encontre des travailleurs humanitaires en toute impunité. A l’évidence, MSF continuera en 2009 à lutter contre tout ce qui entrave l’offre d’une aide médicale d’urgence indépendante aux victimes de conflits, et aux exclus des systèmes de santé ; nous rechercherons des moyens nouveaux et innovants pour traiter la malnutrition et les maladies infectieuses ; nous ferons en sorte que nos outils médicaux soient efficaces et adaptés au terrain ; et nous nous efforcerons d’améliorer la préparation de notre réponse aux catastrophes naturelles. Toutefois, nous ne pourrions accomplir ce travail essentiel sans le soutien continu des millions de donateurs – dont 3,7 millions d’individus de par le monde – et des dizaines de milliers de membres du personnel MSF, qui le rendent possible chaque jour. Merci.

Interventions les plus importantes en fonction des dépenses 1 République démocratique du Congo 2 Nord-Soudan 3 Somalie 4 Éthiopie 5 Sud-Soudan 6 Niger 7 Tchad 8 Myanmar 9 Kenya 10 Zimbabwe 11 Haïti 12 République centrafricaine

Contexte des interventions Stable | 41% Conflit armé | 34% Instabilité interne | 19% Situation post-conflit | 6%

Événements à l’origine des interventions Conflit armé | 42% Endémie/épidémie | 33% Violence sociale/exclusion des soins de santé | 21% Catastrophe naturelle | 4%

Activités principales (Liste non exhaustive comprenant uniquement les activités (diagnostic, traitement, suivi) avec prise en charge directe par MSF).

ACTIVITÉ

DÉFINITION TOTAL

Patients externes Consultations externes 8.814.813 Patients hospitalisés Patients admis 312.509 Paludisme Cas confirmés et traités 1.178.679 Centres de nutrition Enfants souffrant de malnutrition sévère admis thérapeutique dans un centre mobile ou hospitalisés 212.565 Centres de nutrition Enfants souffrant de malnutrition modérée complémentaire admis 119.353 Accouchements Femmes ayant accouché, césariennes comprises 101.858 Violence sexuelle Personnes victimes de violences sexuelles ayant donné lieu à un traitement médical 15.145 Interventions Interventions chirurgicales majeures, y chirurgicales compris opérations de chirurgie obstétrique sous anesthésie totale ou péridurale 47.515 Traumatismes dus Interventions médicales et chirurgicales à la violence suite à des violences directes 48.871 VIH/sida Patients VIH/sida enregistrés en traitement 227.591 Traitement ARV Patients sous antirétroviraux de première ligne (première ligne) 130.214 Traitement ARV Patients sous ARV de deuxième ligne (deuxième ligne) (échec des traitements de première ligne) 1.761 Prévention de la Femmes enceintes séropositives ayant transmission de la reçu un traitement préventif mère a l’enfant (mères) 8.664 Prévention de la Nouveau-nés ayant reçu un traitement transmission de la post-exposition mère a l’enfant (bébés) 8.807 Tuberculose Nouvelles admissions pour (première ligne) traitement de première ligne 29.369 Tuberculose Nouvelles admissions pour (deuxième ligne) traitement de seconde ligne 971 Santé mentale Consultations individuelles (individuelle) 126.831 Santé mentale Sessions d’assistance et de soutien (groupe) en groupe 22.173 Choléra Personnes admises en centre de traitement du choléra ou traitées par solution orale de réhydratation 68.293 Rougeole - Personnes vaccinées contre la rougeole vaccinations en réponse à une épidémie 1.913.793 Rougeole - Personnes traitées pour la rougeole traitement 32.652 Méningite - Personnes vaccinées contre la méningite vaccinations en réponse à une épidémie 706.787 Méningite - Personnes traitées pour la méningite traitement 7.188

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Aperçu des OPéRATIONS de MSF

Les crises négligées en 2008 1. La catastrophe humanitaire en Somalie s’aggrave

La Somalie présente certains des indicateurs de santé les plus mauvais au monde, et l’accès de la population aux services de santé, même les plus élémentaires, est extrêmement limité. On estime qu’une femme sur dix meurt en couches, et que plus d’un enfant sur cinq meurt avant son cinquième anniversaire. En 2008, la violence a atteint un niveau inconnu depuis plus de dix ans. Depuis décembre 2006, les combats ont fait un million de déplacés. Plus de 250.000 habitants de Mogadiscio vivent désormais dans des conditions terribles sur la route d’Afgooye, sans perspective de répit. Certains se réfugient au Kenya, où, d’après le HCR, 200.000 personnes vivent dans trois camps. D’autres essaient de passer clandestinement par bateau au Yémen. Plus de 43.500 personnes – principalement des Somaliens, mais aussi des Éthiopiens – ont tenté cette traversée en 2008. Entassés dans de petites embarcations, beaucoup meurent asphyxiés, ou se noient dans le Golfe. Les attaques ciblées contre les travailleurs humanitaires ont également augmenté : certains ont été enlevés, ou tués, notamment des membres du personnel MSF. Ceci a contraint MSF et d’autres à retirer leurs équipes et à réduire leurs activités médicales, exacerbant la difficulté chronique à apporter une aide d’urgence essentielle.

Loin des projecteurs, les besoins de santé essentiels au Myanmar sont toujours ignorés

En mai, le cyclone Nargis a ravagé le delta de l’Irrawaddy, faisant quelque 130.000 morts et disparus. Les équipes de MSF et d’autres agences ont immédiatement fourni une aide d’urgence dans les zones les plus touchées. L’essentiel de l’aide MSF a été apporté par le personnel local, détaché d’autres programmes pour répondre à cette urgence. Mais au-delà de l’attention des médias, les besoins sanitaires chroniques du pays sont largement ignorés. En 2007, les dépenses de santé de l’État s’élevaient à 0,70 dollar par habitant et l’aide humanitaire internationale à environ 3 dollars par habitant, le taux le plus bas au monde. Le VIH/ sida a fait 25.000 décès en 2007, mais moins de 20% des quelque 75.000 personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral (ARV) y ont accès. MSF fournit environ 80% des ARV disponibles gratuitement dans le pays, une situation intenable qui force déjà les équipes à restreindre les admissions dans le programme. D’autres épidémies pourtant traitables contribuent

aux statistiques sanitaires déplorables : la moitié des morts liées au paludisme dans toute l’Asie du Sud-Est se concentrent au Myanmar, où il est la principale cause de décès. Plus de 80.000 cas de tuberculose (TB) sont diagnostiqués chaque année, et la TB multirésistante est en hausse. Les autorités et agences nationales doivent d’urgence intensifier leurs efforts pour protéger des milliers de personnes vulnérables de souffrances inutiles et de la mort.

La violence et l’effondrement économique exacerbent la crise sanitaire au Zimbabwe

En 2008, l’inflation au Zimbabwe a atteint 231 millions de pour cent. Les violences politiques se sont intensifiées et, dans la période précédant les élections contestées de juin, de nouvelles restrictions ont encore compliqué le travail des organisations humanitaires. Le pays compte deux millions de séropositifs. La violence et l’effondrement économique ont forcé de nombreux patients sous ARV à interrompre ou abandonner leur traitement, avec de graves conséquences pour leur santé. Certains ne peuvent plus se payer une alimentation appropriée ou le trajet jusqu’aux cliniques pour être traités ; d’autres craignent de quitter leurs maisons ou ont été contraints de fuir. Beaucoup de Zimbabwéens – y compris du personnel médical essentiel – ont quitté le pays. Environ trois millions ont déjà fui en Afrique du Sud voisine. Chaque jour, des milliers d’autres traversent le fleuve Limpopo pour rejoindre la ville frontalière de Musina, risquant des attaques de bandits. Ceux qui atteignent l’autre rive sont souvent contraints à la clandestinité pour éviter d’être arrêtés et expulsés. En mai, de violentes attaques xénophobes en Afrique du Sud ont fait plus de 100.000 déplacés. Une épidémie de choléra, apparue à Harare en août, s’est répandue rapidement. De nouveaux foyers ont été détectés avant même la saison des pluies (propice à la propagation du choléra). Un état d’urgence national a été décrété et MSF est intervenu, soignant plus de 11.000 patients.

Civils pris au piège de la guerre dans l’Est de la République démocratique du Congo

La reprise des combats entre groupes armés et forces armées congolaises (FARDC) a poussé des centaines de milliers de personnes à fuir le NordKivu, sans guère d’accès à la nourriture, l’eau, les soins ou des abris élémentaires. La force de maintien de la paix de l’ONU, la

MONUC, a été largement incapable de protéger les civils piégés par la violence. Elle a bien pris la tête d’un convoi armé de « secours humanitaire » pour Rutshuru, après la prise de la ville par les rebelles, mais de telles actions peuvent compliquer le travail des organisations humanitaires indépendantes en estompant la distinction entre le militaire et l’action humanitaire. Loin des projecteurs, dans la province du HautUélé, quelque 50.000 déplacés ont été la proie des raids transfrontaliers des rebelles de l’Armée de Résistance du Seigneur. Là comme ailleurs, les combats ont rendu certaines zones inaccessibles aux humanitaires, alors que le surpeuplement, l’assainissement insuffisant et le manque d’eau potable dans de nombreux camps de déplacés rendent des milliers de personnes vulnérables à des maladies aisément traitables et aux épidémies récurrentes.

Des aliments prêts à l’emploi pour la guérison rapide de millions d’enfants malnutris

Selon l’Organisation mondiale de la Santé, 178 millions d’enfants dans le monde sont dénutris, une situation qui, d’après l’UNICEF, s’aggrave actuellement dans 16 pays. Jusqu’à cinq millions d’enfants de moins de cinq ans meurent chaque année de complications liées à la malnutrition. Pour lutter contre la faim, des aliments en quantité suffisante sont nécessaires ; mais pour vaincre la malnutrition, la qualité nutritionnelle de l’alimentation est essentielle, tout comme la quantité. Les programmes de nutrition soutiennent des dizaines de millions d’enfants dans le monde, mais souvent avec des aliments inappropriés. Les farines enrichies, à base de maïs ou de froment additionné de soja, ne suffisent pas, car elles ne contiennent pas les nutriments, vitamines et minéraux nécessaires au développement sain des bébés et jeunes enfants. Sur les vingt millions d’enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, seuls 7% reçoivent le traitement recommandé par l’ONU, composé de produits prêts à l’emploi (RUF) riches en nutriments. Ces pâtes et biscuits à haute valeur énergétique à base de lait offrent les éléments dont les enfants ont besoin pour grandir et lutter contre les infections. Donnés à domicile, ils permettent une guérison rapide. MSF a traité avec succès plus de 300.000 enfants malnutris dans 22 pays ces deux dernières années. Si les RUF étaient plus largement utilisés, les programmes de nutrition ambulatoires et communautaires dans le monde pourraient traiter des millions d’enfants de plus.

Nomades isolés et en danger dans la région de Somali en Éthiopie

La sécheresse ayant contribué à détruire les récoltes, les réserves de nourriture, les pâturages et le bétail dans la région éthiopienne de Somali, les éleveurs et habitants de la brousse, souvent nomades, doivent constamment lutter pour survivre. Désormais ils sont aussi pris au piège entre des groupes rebelles et les forces gouvernementales, parfois directement exposés aux violences, et de plus en plus isolés. Les restrictions aux importations et hausses vertigineuses des prix ont rendu l’alimentation et autres biens de première nécessité inabordables. La limitation de la liberté de mouvement dans certaines zones a empêché les populations de trouver de la nourriture pour le bétail, mais également MSF et d’autres agences humanitaires d’évaluer la situation et d’intervenir. Les obstacles administratifs accroissent la difficulté à fournir une assistance absolument nécessaire. L’incidence de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants a fortement augmenté dans la région, quand le manque d’eau potable et l’assainissement inadéquat ont favorisé la prolifération des maladies. Or, selon nos estimations, dans au moins une des neufs zones de Somali, les trois quarts de la population n’ont aucun accès aux soins.

Les civils exposés aux combats dans le nord-ouest du Pakistan

En 2008, les combats entre forces gouvernementales et militants se sont intensifiés dans la Province de la Frontière du Nord-Ouest et les zones tribales sous administration fédérale. Les frappes aériennes américaines ont accru les destructions ; en août, des milliers de Pakistanais ont fui, souvent en Afghanistan. Dans les régions de Bajaur Agency, Swat et Mohmand, dans la Province de la Frontière du Nord-Ouest, les attentats suicides, attaques aériennes et échanges de tirs ont fait des centaines de morts et blessés. Des milliers ont fui. En octobre, de nouvelles violences ont poussé des centaines de milliers de personnes à fuir dans les régions voisines en quelques jours. Beaucoup ont trouvé refuge dans des maisons particulières, mosquées, écoles et camps de fortune. Les cliniques locales ont dû fermer à cause de la violence et, à Kurram Agency, le danger posé par des groupes armés sectaires a empêché presque tous les patients, hormis les cas les plus graves, d’atteindre les services médicaux. Des ambulances MSF, parfois les seuls véhicules autorisés à circuler pendant les couvre-feux réguliers, ont été attaquées.

Un conflit couve par ailleurs depuis plus de 30 ans dans la région orientale du Balouchistan. En octobre, un séisme de magnitude 6,4 a secoué les régions montagneuses du nord-ouest, provoquant de nouvelles destructions et faisant 300 morts et 40.000 sans-abri.

Violences et souffrances au Soudan continuent

Un tiers des habitants du Darfour ont été déplacés par la guerre civile. Alors que plus de 80 organisations humanitaires y travaillaient en 2008, l’accès à des milliers de personnes et l’évaluation des besoins restent difficiles. L’aide est menacée par l’instabilité des lignes de front, les changements d’alliances, les attaques et les restrictions croissantes imposées par le gouvernement aux humanitaires. D’après l’ONU, onze humanitaires ont été tués au Darfour en 2008, et 189 ont été enlevés. En février, bombardements, hélicoptères d’attaque et troupes au sol étaient de retour dans le nord du Darfour occidental. Des villages ont été incendiés et vidés, affectant quelque 50.000 personnes. Après une attaque près de la ville d’Abyei, dans le Sud Kordofan, des milliers de réfugiés ont afflué dans les camps du nord de l’État de Bahr-el-Ghazal et quelque 10.000, dans la brousse. En mai, les combats ont pratiquement détruit Abyei, forçant 60.000 autres personnes à fuir. On estime que 1,2 million de réfugiés sont retournés au Sud-Soudan après 20 années de guerre civile, pour découvrir que les infrastructures, services et soins de santé y étaient désormais presque inexistants. La malnutrition est endémique, les taux de mortalité maternelle restent parmi les plus élevés du monde, la tuberculose et le kala-azar (leishmaniose viscérale) sont courants et les vastes épidémies de méningite, rougeole, choléra et paludisme se succèdent sans relâche. Or, bien que les violences puissent reprendre à tout moment, le nombre d’agences humanitaires diminue, certains donateurs importants consacrant leurs fonds à d’autres causes.

Des milliers d’Irakiens livrés à leur sort

L’accès aux personnes prises au piège des conflits armés est un défi majeur pour les organisations humanitaires. Depuis 2003, les efforts en Irak ont été entravés à la fois par les obstacles administratifs et physiques habituels et par les factions militaires et politiques, qui utilisent l’action humanitaire à des fins politiques, faisant ainsi des humanitaires des cibles d’attaques. La guerre en Irak a fait quatre millions de

déplacés, dont la moitié sont encore bloqués dans le pays, d’après le HCR et le Norwegian Refugee Council. Bombardements et violences sectaires tuent et provoquent des blessures nécessitant souvent un traitement immédiat intensif ; mais le système de santé longtemps négligé ne peut offrir de soins, même primaires, à des milliers d’Irakiens. Les maladies se propagent facilement dans les camps surpeuplés, et les infections bactériennes résistantes aux médicaments prolifèrent. Le gouvernement irakien a tenté de rétablir des services de santé, mais les lacunes demeurent énormes, une grande partie du personnel médical ayant fui. MSF propose des programmes chirurgicaux, des formations pour les spécialistes irakiens, du matériel, des interventions d’urgence, des campagnes d’éducation et du soutien psychologique ; mais nous ne pouvons atteindre qu’une fraction de ceux qui ont d’urgence besoin d’aide.

10.

De meilleurs outils essentiels pour combattre les coinfections VIH-TB

Chaque année, la tuberculose (TB) tue environ 1,7 million de personnes. Elle est l’une des principales causes de mortalité chez les séropositifs, dont environ un tiers (11 millions dans le monde) sont infectés par une TB latente. Toutefois, en 2006, moins de 1% des séropositifs avaient subi un dépistage de la TB. La TB est difficile à diagnostiquer : le test standard, datant de plus d’un siècle, est inopérant chez la plupart des séropositifs. Les tests rapides avec mise en culture donnent de meilleurs résultats mais sont trop complexes pour être employés là où vivent la plupart des patients. Les traitements contre la TB sont obsolètes, compliqués et inadaptés aux problèmes spécifiques des co-infectés. Au moins quatre médicaments sont nécessaires au départ, qui ont parfois de graves effets secondaires ou compromettent le traitement VIH. Aucun nouveau médicament contre la TB n’a été développé pour un usage à grande échelle depuis des décennies, et l’incidence croissante de la TB multirésistante complique encore le problème. En 2006, les investissements dans la recherche de médicaments, outils de diagnostic et vaccins contre la tuberculose ont atteint 439 millions de dollars d’après le Treatment Action Group ; or deux milliards de dollars d’investissements annuels sont nécessaires d’urgence pour donner à des millions de co-infectés une vraie chance de survie.

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les crises négligées en 2008

Trois maladies mortelles négligées

MSF a consacré l’argent du Prix Nobel à ses programmes axés sur les maladies négligées. La même année a été lancée la Campagne d’accès aux médicaments essentiels, devenue un pilier du travail de MSF tout comme son engagement à améliorer la qualité des médicaments disponibles, et à garantir que même les plus pauvres y aient accès.

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Albu m p h oto | trois maladies mortelles négligées

Au fil des ans, MSF a pu constater que la recherchedéveloppement sur les maladies négligées s’était améliorée à l’échelle globale. Cependant les besoins des personnes souffrant de ces maladies ne sont toujours pas couverts. A elles seules, trois affections – le kala-azar, la maladie de Chagas et la maladie du sommeil – mettent en danger la vie de plus de 80 millions de personnes chaque année. Le kala-azar, ou leishmaniose viscérale, affecte souvent les communautés pauvres dans les régions isolées. Propagé par le phlébotome et mortel en l’absence de traitement, il est endémique dans 88 pays, mais 90% des cas surviennent au Bangladesh, au Brésil, en Inde, au Népal et au Soudan. Le traitement est rendu difficile par la résistance aux médicaments, leur coût élevé, le manque d’accès aux médicaments existants, et la lenteur des progrès dans la recherche de nouveaux remèdes. La maladie de Chagas est endémique dans nombre de pays d’Amérique latine : 10 à 15 millions de personnes en seraient atteintes, et jusqu’à 40.000 en meurent chaque © Francesco Zizola / Noor

Il y a dix ans, lorsque Médecins Sans Frontières a reçu le Prix Nobel de la paix, James Orbinski, alors président de MSF, a déclaré que plus de 90% des décès et de la morbidité liés aux maladies infectieuses se concentraient dans les pays en développement parce que les “médicaments essentiels vitaux sont trop chers, indisponibles parce que perçus comme non viables financièrement ou parce qu’il n’existe pratiquement aucun nouveau projet de recherchedéveloppement ciblant les principales maladies tropicales.”

année. Elle s’attaque au cœur et aux systèmes nerveux et digestif chez un tiers des patients, La maladie du sommeil, transmise par la mouche tsé-tsé, menace 60 millions de personnes dans 36 pays d’Afrique sub-saharienne. Elle avait presque été éradiquée dans les années 1960, mais est réapparue dans les années 1990 à la suite de guerres, de mouvements de populations et de l’effondrement des systèmes de santé. Même si certaines régions sont parvenues à réduire sa prévalence, elle est encore non dépistée et donc non traitée dans les zones isolées et/ou peu sûres de plusieurs pays où elle est endémique. Une étude récente du George Institute for International Health a révélé que moins de cinq pour cent de la recherche-développement sur les maladies négligées au niveau mondial ont été directement consacrés aux maladies les plus négligées – le kala-azar, la maladie de Chagas et la maladie du sommeil. En 2008, MSF s’est engagé à versé 18 millions d’euros à la DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative). En parallèle, MSF continuera à soutenir la recherche clinique et opérationnelle à travers ses programmes sur le terrain, à réclamer de nouvelles recherches pour des médicaments plus efficaces, et à demander aux gouvernements, aux entreprises et aux agences d’agir pour que ces maladies reçoivent d’urgence l’attention et le financement requis. © Juan Carlos Tomasi

Le kala-azar en Inde

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Al BUM P h oto | trois maladies mortelles négligées

Beaucoup des cas de kala-azar recensés dans le monde se concentrent dans l’État du Bihar, dans le nord-est de l’Inde. Le traitement le plus courant est le stibogluconate de sodium ; mais la résistance à ce médicament est en augmentation, surtout en Inde, où 65% des patients développent une résistance. Depuis 2007, MSF traite le kala-azar dans le district de Vaishali avec un des traitements les plus efficaces disponibles à ce jour : l’amphotéricine liposomale B. Les équipes médicales ont diagnostiqué et soigné plus de 3.000 patients, avec un taux de guérison de 98,4%, un taux de mortalité de 0,7% et une faible incidence d’effets indésirables. Fort de ces preuves, MSF demande que l’amphotéricine liposomale B soit inclue dans le protocole indien de traitement comme option de traitement de première ligne, ou qu’elle soit utilisée comme un des principaux composants des polythérapies dans le futur.

La maladie de Chagas en Bolivie La maladie de Chagas représente un problème majeur de santé publique en Bolivie, le pays où son incidence est la plus élevée au monde ; mais le traitement, qu’un décret présidentiel impose pourtant d’intégrer dans les soins pédiatriques de base, est rarement disponible et les plus vulnérables ne peuvent le payer. Dans les zones rurales et suburbaines de Bolivie, MSF prend en charge les patients jusqu’à l’âge de cinquante ans, ce qui constitue un important progrès dans la lutte contre cette maladie qui, aujourd’hui encore, reste souvent non traitée. Pour y remédier, un meilleur accès aux outils de diagnostic, des traitements plus courts et plus sûrs, des formulations pédiatriques et des indicateurs précoces de taux de guérison pour évaluer l’efficacité des médicaments sont nécessaires. MSF plaide pour garantir la production et la disponibilité de deux médicaments existants contre la maladie de Chagas – le nifurtimox et le benznidazol – mais également pour intensifier la recherche de traitements efficaces, simples, moins toxiques et plus abordables pour toutes les formes de cette affection, aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

Al BUM P h oto | trois maladies mortelles négligées

Maladie de chagas Décrite pour la première fois par le médecin brésilien Carlos Chagas, cette maladie parasitaire se rencontre presque uniquement en Amérique latine, même si des cas ont été signalés aux États-Unis et en Europe en raison de l’expansion globale des voyages. Cette maladie potentiellement mortelle s’attaque au cœur et aux systèmes nerveux et digestif. Elle est transmise par des insectes hématophages vivant dans les fissures des murs et toits des maisons en torchis, courantes dans les zones rurales et les bidonvilles urbains d’Amérique latine. Si l’infection peut ne générer aucun symptôme pendant des années, des symptômes chroniques, affaiblissants et potentiellement fatals, apparaissent chez environ 30% des sujets infectés. La maladie de Chagas cause des dommages irréversibles au cœur, à l’œsophage et au côlon, réduisant l’espérance de vie de dix ans en moyenne. L’arrêt cardiaque est une cause fréquente de décès chez les adultes atteints.

La maladie du sommeil en République démocratique du Congo

A Doruma, Ando et Bili, dans le nord-est de la République démocratique du Congo, MSF soigne depuis juillet 2007 plus de 1.500 patients atteints de la maladie du sommeil. Sa prévalence est élevée dans la région, dépassant les 10% dans certains villages. Ayant entendu parler du travail de MSF, des patients ont parcouru jusqu’à 150 km pour recevoir un traitement. Le traitement des patients au deuxième stade de la maladie repose sur l’eflornithine, un traitement sûr mais compliqué qui requiert 56 perfusions sur 14 jours. Ces 20 dernières années, MSF a soumis plus de deux millions de personnes au dépistage de la maladie du sommeil et en a soigné 48.000 dans plusieurs pays africains. MSF, Epicentre et la DNDi ont franchi un pas important dans l’amélioration du traitement en mettant au point un nouveau traitement plus facile à administrer, basé sur une combinaison d’injections intra veineuses d’eflornithine et de prises de nifurtimox par voie orale. Cette solution est bien plus simple ; cependant des traitements par voie orale seraient préférables.

Le traitement, qui doit être administré aux premiers stades aigus de l’infection, n’est à ce jour efficace que dans la phase aiguë et asymptomatique de la maladie chez les enfants. Le diagnostic, difficile à établir, requiert deux ou trois prises de sang. Peu de médicaments ont été développés pour soigner cette maladie et le protocole actuel, qui s’étend sur un ou deux mois, peut être toxique. Hormis la prise en charge des symptômes, il n’existe aucun traitement efficace pour cette affection chronique chez l’adulte. Les programmes de MSF consacrés à la maladie de Chagas en Bolivie se concentrent sur l’éducation, la prévention, le dépistage et le traitement des enfants. MSF tente désormais de traiter aussi les adultes dans un projet.

MSF a traité plus de 2.000 patients atteints de la maladie de Chagas en 2008.

CholÉra Le choléra, du grec signifiant diarrhée, est une infection gastro-intestinale aiguë d’origine hydrique, causée par la bactérie Vibrio cholerae et transmise par l’eau ou les aliments contaminés. Elle peut se propager rapidement et causer des épidémies soudaines de grande ampleur.

Si cette maladie n’entraîne qu’une légère infection chez la plupart des sujets, elle peut aussi être très sévère, causant de fortes diarrhées et vomissements, et entraînant une déshydratation sévère et la mort en l’absence de traitement rapide. Le traitement préconisé vise à remplacer les fluides et les sels avec une solution de réhydratation administrée par voie orale ou intraveineuse. MSF a élaboré des kits de traitement du choléra pour fournir une assistance rapide, et crée des centres de traitement du choléra dans les zones où sévissent les épidémies. Les mesures de prévention et de contrôle incluent un approvisionnement adéquat en eau potable et des pratiques d’hygiène strictes.

MSF a traité plus de 68.000 patients atteints de choléra en 2008.

VIH/SIDA Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se transmet via le sang et les fluides corporels, et affaiblit graduellement le système immunitaire - généralement sur une période de trois à dix ans - pour causer le syndrome d’immunodéficience acquise ou sida. Plusieurs infections opportunistes (candidose, pneumonie et diverses formes de tumeurs) peuvent se développer à mesure que le système immunitaire s’affaiblit. Certaines peuvent être traitées, mais d’autres sont potentiellement mortelles, telle que la tuberculose, l’infection opportuniste la plus courante. Beaucoup de gens restent des porteurs sains pendant des années et peuvent ignorer leur séropositivité. Un simple test sanguin suffit à confirmer le statut VIH. Des associations de médicaments appelées antirétroviraux aident à combattre le virus et permettent de vivre plus longtemps en meilleure santé. Le respect du traitement est facilité lorsque les médicaments sont combinés dans une pilule unique (combinaison à dose fixe ou CDF). Les programmes globaux VIH/sida de MSF comportent généralement des activités d’éducation et de sensibilisation pour prévenir la propagation du virus, des distributions de préservatifs, des dépistages couplés à du counselling avant et après le test, le traitement et la prévention des infections opportunistes, la prévention de la transmission de la mère à l’enfant et des

traitements antirétroviraux pour les patients à un stade avancé de la maladie.

MSF a traité plus de 227.000 personnes atteintes du VIH/sida et fourni des antirétroviraux à plus de 130.000 patients en 2008.

trypanosomiasE AFRICAINE HUMAINE (MALADIE DU SOMMEIL) Communément appelée maladie du sommeil, cette maladie parasitaire se rencontre en Afrique sub-saharienne et est transmise par la mouche tsé-tsé. Plus de 90% des cas signalés sont provoqués par le parasite Trypanosoma brucei gambiense, qui attaque le système nerveux central, provoquant de graves troubles neurologiques, mortels en l’absence de traitement. Au premier stade, la maladie est, par ses symptômes non spécifiques (fièvre et atonie), difficile à diagnostiquer mais relativement aisée à soigner. Au second stade, le parasite envahit le système nerveux central et déclenche des symptômes neurologiques ou psychiatriques, tels que mauvaise coordination des mouvements, confusion, convulsions et troubles du sommeil. L’établissement d’un diagnostic précis au second stade requiert une ponction lombaire. Le traitement est douloureux, requérant des injections quotidiennes. Le médicament le plus courant, le mélarsoprol, mis au point en 1949, a de nombreux effets secondaires. Dérivé de l’arsenic, il est hautement toxique et inefficace dans plus de 30% des cas dans certaines zones d’Afrique. Il tue jusqu’à 5% des malades. Dans ses projets, MSF utilise l’eflornithine, une alternative plus sûre et plus récente bien que difficile à administrer parce qu’elle requiert une intraveineuse et un protocole de traitement compliqué. En 2009, un nouveau traitement appelé NECT (traitement combiné Nifurtimox-Eflornithine) a été ajouté à la liste des médicaments essentiels de l’OMS, à la suite de la candidature introduite par l’association sans but lucratif Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi) et soutenue par Epicentre et par MSF. Des études ont montré que le traitement NECT, qui prévoit l’administration de nifurtimox par voie orale et d’eflornithine par voie intraveineuse, est une meilleure option pour traiter les patients à un stade

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Glossaire médical

avancé de la maladie, puisqu’il est plus sûr que le melarsoprol et plus facile à utiliser que l’eflornithine seule.

MSF a admis plus de 1.900 patients en traitement pour la trypanosomiase africaine humaine en 2008.

Leishmaniose (Kala-Azar) Pratiquement inconnue dans le monde développé, la leishmaniose est une maladie parasitaire tropicale causée par une des 20 variétés de Leishmania et transmise par les piqûres de certains types de phlébotomes. Sa forme la plus sévère, la leishmaniose viscérale, est aussi appelée kala-azar (fièvre noire en hindi). Plus de 90% des cas se concentrent au Bangladesh, au Brésil, en Inde, au Népal et au Soudan. Non traitée, cette forme de leishmaniose est presque toujours mortelle. Le kala-azar attaque le système immunitaire, causant fièvres, perte de poids, anémie et dilatation de la rate. Les tests de diagnostic actuels sont invasifs ou potentiellement dangereux, et requièrent des laboratoires et des spécialistes, difficilement disponibles dans des régions pauvres. D’une durée de 30 jours, le traitement exige des injections quotidiennes douloureuses. Le médicament le plus utilisé, le stibogluconate de sodium (SSG), a été mis au point dans les années 1930 ; assez cher, il cause une réaction toxique chez certains patients. La co-infection par la leishmaniose et le VIH est une menace croissante. Ces deux maladies attaquent et affaiblissent le système immunitaire, diminuant chacune la résistance à l’autre, ce qui rend le traitement moins efficace.

MSF a soigné plus de 4.400 patients atteints de leishmaniose en 2008.

PALUDISME Causé par quatre espèces du parasite Plasmodium, le paludisme est transmis par des moustiques infectés. Il provoque de la fièvre, des douleurs articulaires, des céphalées, des vomissements répétés, des convulsions et le coma. Non soigné, le paludisme causé par le plasmodium falciparum peut être mortel. Le paludisme est fréquemment diagnostiqué sur la seule base des symptômes cliniques, tels

que la fièvre et des maux de tête. En Afrique, la moitié des personnes présentant une fièvre et traitées pour le paludisme ne sont peut-être pas infectées par le parasite. Un diagnostic précis peut être établi par un comptage des parasites au microscope ou un test rapide sur bandelette réactive - deux méthodes actuellement employées par MSF dans ses projets.

La méningite apparaît sporadiquement dans le monde entier mais la majorité des cas et décès surviennent en Afrique, en particulier dans la « ceinture de la méningite », une bande traversant le continent du Sénégal à l’Éthiopie, où des épidémies apparaissent régulièrement. La vaccination est le mode de protection reconnu contre cette maladie.

Des médicaments antipaludiques existent pour traiter la maladie. La chloroquine a jadis été le traitement idéal en raison de son prix, son efficacité et ses effets secondaires limités ; toutefois, son efficacité a nettement diminué ces dernières décennies. Les recherches de MSF sur le terrain ont contribué à prouver que la polythérapie à base d’artémisinine (ACT) constitue actuellement le traitement le plus efficace contre le plasmodium falciparum et MSF presse les gouvernements africains de modifier leurs protocoles de traitement pour passer à l’ACT. Si beaucoup de gouvernements ont adopté cette modification sur le papier, dans bien des cas le médicament n’est toujours pas disponible pour les patients.

MSF a traité plus de 7.100 cas et vacciné 706.000 personnes contre la méningite en 2008.

MSF a traité 1,17 million de patients atteints de paludisme en 2008.

Méningite La méningite à méningocoque, causée par la Neisseria meningitidis, est une infection bactérienne contagieuse et potentiellement mortelle des méninges, la fine membrane qui entoure le cerveau et la moelle épinière. Les personnes infectées peuvent rester des porteurs sains et transmettre la bactérie via des gouttelettes de secrétions respiratoires ou pharyngées, par exemple lorsqu’elles toussent ou éternuent. L’infection peut causer de soudains et intenses maux de tête, de la fièvre, des nausées, des vomissements, une sensibilité à la lumière et une raideur du cou. La mort peut intervenir dans les heures suivant l’apparition des symptômes. Sans traitement adéquat, la méningite bactérienne est mortelle dans 50% des cas. L’examen d’un échantillon de fluide céphalorachidien permet d’établir un diagnostic correct ; mais même avec un traitement antibiotique adéquat, cinq à dix pour cent des patients mourront et un cinquième des survivants souffriront de séquelles allant de la perte d’audition à des difficultés d’apprentissage.

TuberculosE Un tiers de la population mondiale est actuellement porteur du bacille de la tuberculose (TB). Chaque année, neuf millions de personnes développent la forme active de la TB et près de deux millions en meurent. 95% des cas se rencontrent dans les pays pauvres.

Les projets de MSF à travers le monde Afrique

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Afr i c A | As i a an d t he Cauc asus | Th e Amer i c a s | E u r op e a n d t h e Mi d d l e Ea st

Cette maladie contagieuse affecte les poumons et se transmet par l’air lorsque les personnes contagieuses toussent ou éternuent. Seuls dix pour cent des personnes infectées développeront la forme active de la TB à un moment de leur vie, présentant une toux persistante, de la fièvre, une perte de poids, des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires menant à la mort. La TB est une infection opportuniste courante et la principale cause de décès chez les séropositifs. Les médicaments utilisés pour traiter la TB datent des années 1950. Le traitement dure six mois en l’absence de complications. Une gestion et un respect inadéquats des traitements expliquent l’apparition de nouvelles souches du bacille, résistantes à au moins un médicament antituberculeux. La TB multirésistante (MDR-TB) en est une forme grave : elle est caractérisée par une résistance aux deux antibiotiques de première ligne les plus puissants. Elle n’est pas incurable mais son traitement entraîne de nombreux effets secondaires et dure jusqu’à deux ans. Une nouvelle souche, la tuberculose ultrarésistante (XDR-TB), se caractérise par une résistance aux médicaments de seconde ligne s’ajoutant à la MDR-TB, ce qui rend le traitement encore plus difficile.

MSF a traité plus de 29.000 patients atteints de tuberculose, dont 971 atteints de MDR-TB, en 2008.

SOMMAIRE

Burkina Faso

18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 28 30 31 32 32 34 35 36 37 38 39 40 43 44 45 46

Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 471

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dans 15 à 20% des accouchements. La mère doit être à proximité d’une salle d’opération et d’un centre de transfusion pour pouvoir bénéficier de soins d’urgence et, en dernier recours, d’une césarienne. Les soins offerts par MSF sont essentiels parce que les urgences obstétriques menacent la vie de la mère et du bébé et peuvent avoir de graves conséquences, comme la stérilité ou une fistule entre le vagin et la vessie”.

MSF décentralise la prise en charge du VIH/sida dans deux districts de Ouagadougou et accroît le nombre de lieux de traitement. “Là où les médecins sont rares, explique François Giddey, chef de mission, le fait de confier des tâches cliniques à du personnel soignant formé autre que des médecins a permis de décentraliser les services dans certaines structures de soins primaires. Combinée à une nouvelle répartition des tâches dans les structures de soins secondaires, cette décentralisation répartit la charge de travail entre un plus grand nombre de soignants. Ceci permet de faire face à la pénurie de médecins, et facilite l’accès aux traitements”. En septembre 2008, sur les 4.275 patients que traitait MSF, 3.410, dont 126 enfants, avaient entamé un traitement antirétroviral. En moyenne, 100 nouveaux cas sont recensés chaque mois.

enfants de moins de cinq ans sont privés des nutriments de base pendant la période annuelle de disette, lorsque les réserves de nourriture de la récolte précédente sont épuisées.

Aider les filles des rues et leurs enfants

MSF a fourni des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi afin que les familles puissent alimenter à domicile les enfants souffrant de malnutrition, et que seuls les cas les plus complexes soient hospitalisés. Durant la phase d’urgence, en septembre, MSF a admis en moyenne 600 enfants dénutris dans ses cliniques chaque semaine.

MSF offre des soins aux filles des rues de Ouagadougou et à leurs jeunes enfants depuis 2005. Mineures et sans éducation, les filles des rues sont très vulnérables parce que souvent séparées de leur famille, sans personne pour les protéger. Pour survivre, beaucoup se prostituent. Aux risques physiques et psychologiques qu’elles encourent, s’ajoutent souvent l’exploitation sexuelle, la stigmatisation et la discrimination. Etant donné leur situation marginale, elles n’ont pas accès aux services de santé mais les soins médicaux “standard” ne répondraient de toute façon pas à leurs besoins spécifiques. MSF a fourni des traitements contre les maladies sexuellement transmissibles et des soins génésiques, obstétriques et prénatals. MSF a également traité les victimes de violences sexuelles, leur proposant un soutien psychologique. En 2008, plus de 2.500 consultations, dont 500 en santé mentale, ont été menées pour les filles des rues et près de 160 enfants ont été soignés. En décembre, MSF a transféré ce programme à une ONG locale, Keoogo, qui aide les enfants des rues du Burkina Faso depuis plusieurs années. Keoogo poursuivra le programme et, à terme, l’étoffera.

Traiter la malnutrition aiguë et le paludisme dans le nord

Burundi

MSF traite les enfants dénutris dans deux districts (Yako et Titao) du nord du Burkina Faso, où la malnutrition est endémique. Les

“Nous nous concentrons sur les enfants de moins de cinq ans, qui sont plus vulnérables à la malnutrition, dit Jean-Luc Anglade, directeur de programme de MSF au Burkina Faso. La malnutrition infantile est la cause sous-jacente du décès de beaucoup d’enfants, mais elle suscite peu d’intérêt. Les jeunes enfants ont besoin d’une quantité adéquate de macro- et micro-nutriments dans leur alimentation.” Depuis le lancement du programme en septembre 2007, plus de 23.440 enfants ont été admis, dont 88% ont été guéris. Beaucoup d’enfants sont également atteints du paludisme : 65 à 70% des enfants admis dans les programmes de nutrition de MSF en souffrent durant le pic annuel de paludisme, en fin d’année. MSF a traité plus de 10.700 enfants, y compris ceux ne souffrant pas de malnutrition. MSF travaille au Burkina Faso depuis 1995.

Via son service d’ambulances, MSF réfère les urgences 24 heures sur 24 au centre de Kabezi depuis une dizaine de centres de santé. Par ce projet, MSF entend souligner l’ampleur de la mortalité maternelle et infantile au Burundi et l’importance des soins gratuits et accessibles dans ce domaine. Un décret présidentiel adopté en 2006 garantit la gratuité des soins aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans, mais ceci reste hypothétique pour la population de la province de Bujumbura Rural, vu le mauvais état des routes et le manque de personnel spécialisé, de matériel et de médicaments.

Traiter la violence sexuelle © Benedicte Kurzen

Via son service d’ambulances, MSF réfère les urgences 24 heures sur 24 depuis une dizaine de centres de santé vers le centre de Kabezi, comptant 35 lits. Motif d’intervention • Conflit armé • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 101

En avril, deux ans après la signature d’un accord de paix mettant fin à plus d’une décennie de conflit au Burundi, les rebelles des Forces nationales de libération (FNL) ont lancé une offensive contre la capitale, Bujumbura, ravivant les craintes d’une reprise de la guerre. En juin, le gouvernement et les rebelles ont signé un cessez-le-feu. Toutefois, ces longues années de guerre ont affaibli le système de santé du pays. Les équipes de MSF surveillent donc en permanence l’émergence d’urgences sanitaires potentielles, comme des épidémies ou des crises nutritionnelles.

dans la vaste province de Bujumbura Rural, comptant quelque 565.000 habitants. Chaque mois, ce centre offre des soins spécialisés, notamment des césariennes, à une moyenne de 100 femmes souffrant de complications de la grossesse ou de l’accouchement, et qui ne peuvent être traitées dans les centres de santé.

Santé maternelle En juin, MSF a ouvert un nouveau centre de 35 lits pour les urgences obstétriques à Kabezi,

Malgré la fin des années de guerre ouverte, la violence sexuelle demeure préoccupante au Burundi. En 2008, le centre Seruka de MSF (seruka signifie “sortir de l’ombre” en kirundi, la langue nationale) a fourni un traitement médical et psychologique aux victimes de violences sexuelles à Bujumbura Mairie. Depuis son ouverture en 2003, il a traité plus de 7.000 patientes. Le nombre de jeunes patientes y est en augmentation. En 2008, 60% des victimes avaient moins de 19 ans, et la moitié d’entre elles moins de 12 ans. Les statistiques montrent clairement que les agresseurs sont souvent des civils connus des victimes. Le centre Seruka demeure une exception au Burundi : bien que le viol soit une urgence médicale, il est difficile pour les victimes de violences sexuelles de trouver des soins appropriés. En 2008, du personnel local a créé l’Initiative Seruka pour les victimes de viols, qui reprendra toutes les activités du centre de MSF en 2009. MSF travaille au Burundi depuis 1992.

Selon le docteur Pablo Nuozzi, coordonnateur du projet MSF, “des complications surviennent

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Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

Cameroun Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/ exclusion des soins de santé Personnel de terrain 170

Au Cameroun, MSF continue de traiter l’ulcère de Buruli, une des maladies curables les plus négligées au monde. L’ulcère de Buruli est une infection bactérienne apparentée à la tuberculose et à la lèpre, qui détruit la peau et le tissu osseux et qui, non traitée (par exemple par de la physiothérapie), peut entraîner des malformations. A l’hôpital d’Akonolinga, dans la Province du Centre, un service spécialisé offre des soins gratuits et complets aux patients atteints. Depuis le début du projet, plus de 700 patients

y ont été soignés, originaires pour la plupart du district d’Akonolinga mais aussi d’autres provinces et régions. En 2008, des changements ont été apportés au traitement : l’offre de soins a été décentralisée et, grâce à un nouveau type de pansement, le traitement des patients vivant dans des régions éloignées ne nécessite plus d’hospitalisation. Chaque année, MSF gagne de l’expérience dans le traitement de l’ulcère de Buruli et peut ainsi offrir des soins de meilleure qualité, adaptés aux besoins des patients. MSF tente aussi d’attirer l’attention des chercheurs et donateurs sur cette maladie affectant non seulement des pays africains tels le Cameroun et la Côte d’Ivoire, mais aussi l’Australie.

hospitalisés chaque mois. Le taux d’occupation des lits de l’hôpital a atteint 77%.

RéPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

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Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

Lancé en 2003, le projet PRETIVI pour la prévention et le traitement intégré du VIH/sida fournissait des traitements antirétroviraux aux patients atteints du VIH/sida à Douala, deuxième ville du Cameroun. MSF a fermé ce projet en 2008, après la création d’un projet national pour le traitement du VIH/sida financé par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. MSF a également clos ses projets à Baturi, dans l’est du Cameroun, qui fournissaient une aide humanitaire aux réfugiés de République centrafricaine. MSF travaille au Cameroun depuis 2000.

En 2008, 54 patients en moyenne ont été

In memoriam

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 1.188

Depuis la fin de 2005, les combats entre le gouvernement et divers groupes rebelles ont entraîné des déplacements massifs de population en Républicaine centrafricaine. De nombreux villages ont été pillés ou brûlés, forçant les habitants à fuir. La plupart se sont réfugiés dans la brousse ou dans des familles d’accueil en ville, souvent loin de leurs foyers dévastés. Malgré un nouvel accroissement de l’aide internationale en 2008, une grande partie de la population reste à la merci des éléments, vivant dans la crainte constante de nouvelles attaques, sans accès aux soins ni à l’eau potable. Ces personnes peinent à trouver de la nourriture et sont très vulnérables au paludisme, aux infections respiratoires et aux maladies diarrhéiques.

Traiter les victimes du conflit

MSF s’est attaché à fournir une aide médicale aux populations affectées par le conflit, via un réseau de cliniques mobiles, d’hôpitaux et de centres de santé répartis dans le nord-ouest à Kabo, Batangafo, Markounda, Paoua, Bocaranaga, Boguila, et dans le nord-est, à Birao et Gordil. Plus de 385.000 consultations ambulatoires et 14.800 hospitalisations ont été assurées. MSF a traité des cas de paludisme, tuberculose, VIH/sida, maladie du sommeil et malnutrition.

Aider les mères et leurs enfants La République centrafricaine connaît un taux élevé de mortalité maternelle et infantile. MSF a assuré 30.000 consultations prénatales et a assisté plus de 5.000 accouchements en 2008. Des services de santé mentale ont également été proposés aux communautés vivant sous la menace de déplacements et de violences. MSF a aussi apporté un soutien aux centres de santé dans les zones isolées, via des formations, le don de matériel médical et la mise en place de systèmes de transfert des patients vers les hôpitaux. Toutefois, l’aide aux centres de santé périphériques a été réduite par l’insécurité, qui limite souvent la capacité des équipes à se déplacer. MSF travaille en République centrafricaine depuis 1997.

Le 10 mars, tous les mouvements de véhicules MSF se sont brutalement arrêtés : Mariam Atim, mère d’un patient de MSF, a été tuée par balle alors qu’elle accompagnait un de ses enfants à bord d’un véhicule clairement marqué du logo de MSF dans la région de Vakaga. MSF a condamné ce meurtre. Les mouvements et le transfert des patients aux urgences ont été fortement limités durant le reste de l’année.

‘ Nous voyons de plus en plus de patients dont l’état de santé s’est détérioré à la suite de leur fuite dans la brousse. Les enfants souffrent du paludisme, d’infections respiratoires, de diarrhées et de conjonctivite, et les adultes présentent toute une série d’autres affections.’ Stéphane Hauser, coordinateur MSF, Batangafo

Tchad Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 1.155

Malgré les craintes suscitées par les divers conflits armés qui ont marqué le premier semestre de 2008, le reste de l’année s’est avéré moins tendu, bien que le pays reste très instable. L’insécurité a continué à affecter une grande partie de la population et à entraver le travail humanitaire. Violences et déplacements Beaucoup d’habitants du Tchad sont quotidiennement exposés à la violence en raison des affrontements entre forces gouvernementales et rebelles, de l’anarchie et du banditisme. Le conflit a atteint son paroxysme en février, avec l’attaque de la capitale N’djamena. Une équipe chirurgicale de MSF a aidé l’hôpital Bon Samaritain de N’djamena, traitant 126 blessés et assurant plus de 80 actes chirurgicaux. Une aide d’urgence a aussi été offerte aux victimes des combats à Adé et à Goz Beida, en avril et juin. Dans l’est du Tchad, quelque 185.000 Tchadiens forcés de quitter leur foyer et 250.000 réfugiés du Darfour voisin vivent toujours dans des camps, sans espoir de retour dans leurs villages à court terme. MSF s’est efforcé de répondre aux besoins médicaux de base des réfugiés dans les camps d’Iridimi et Touloum, à l’hôpital d’Iriba et au centre de santé de Tine. Plus de 71.000 consultations, 140 interventions chirurgicales et 1.000 accouchements ont eu lieu. Dans les camps de réfugiés d’Arkoum, Farchana et

Breijing, plus de 44.300 consultations ont été assurées, notamment dans le domaine de la nutrition. Passé le pic d’urgence sanitaire, MSF a pu transférer ses projets de Farchana, Arkoum et Breijing à des partenaires en juin 2008 et fera de même à Iridimi et Touloum en 2009. Toutefois à Adré, Guéréda et Abéché, malgré les interventions continues de MSF, l’offre de soins aux Tchadiens et aux réfugiés soudanais reste insuffisante. MSF a concentré ses efforts sur les soins materno-infantiles et mis en œuvre un programme chirurgical pour traiter les fistules obstétriques. MSF poursuit son action dans les centres de santé d’Adré, où près de 2.400 patients ont été hospitalisés, et a assuré plus de 56.000 consultations ambulatoires dans les centres de santé du district de Guéréda, y compris à Birak, où quelque 10.000 nouveaux réfugiés soudanais sont arrivés en début d’année. Plus au sud, MSF a offert une aide médicale à 80.000 déplacés et résidents des villages de Goz Beida, Kerfi et Adé. A Kerfi et Adé, les cliniques mobiles ont commencé à proposer des services hospitaliers début 2008. Plus de 81.800 consultations ont eu lieu et 1.700 personnes ont été traitées pour malnutrition. La situation dans le camp de Gassire à Goz Beida s’étant stabilisée, MSF transfèrera la clinique du camp à des partenaires en 2009. Depuis juillet 2006, MSF fournit une aide médicale aux 27.000 déplacés et 3.000 rési-

dents de Dogdoré, un village reculé du district le plus touché par le conflit interne. En 2008, MSF a assuré 25.000 consultations en soins primaires, 3.000 consultations prénatales et 350 accouchements, hospitalisé 1.000 patients et admis 600 enfants souffrant de malnutrition sévère dans son centre nutritionnel. Toutefois, des incidents de sécurité répétés l’ont forcé à réduire l’équipe et, finalement, à évacuer tout le personnel international en octobre. Le personnel local a pu continuer à fournir certains services de santé de base dans l’intervalle, et le personnel international a commencé à revenir début 2009.

Aide dans le sud-ouest Dans le sud-ouest du pays, MSF a continué à soutenir l’hôpital de Goré pour satisfaire les besoins en soins secondaires d’environ 30.000 réfugiés de République centrafricaine et de 137.000 résidents du district de Goré. Au total, 20.000 consultations, 4.300 hospitalisations et 1.000 interventions chirurgicales ont été assurées. Après l’arrivée d’environ 5.000 réfugiés de République centrafricaine, MSF a assuré, entre mai et octobre, un approvisionnement d’urgence en eau, des consultations en soins primaires et périnatals et des vaccinations contre la rougeole pour les enfants de moins de cinq ans. Les patients nécessitant des soins secondaires ont été transférés dans un hôpital proche du ministère de la Santé. Après 25 ans d’activité, MSF a quitté Bongor en décembre 2008, transférant l’hôpital de la ville au ministère de la Santé. En 2008 seulement, cet hôpital a traité environ 154.000 cas de paludisme, accueilli 5.815 patients en consultations médicales et pratiqué 1.440 accouchements et 850 interventions chirurgicales. En 2008, MSF a également fait face à des épidémies dans tout le pays. Après une épidémie de rougeole, MSF a vacciné plus de 11.000 enfants à Goré et environ 15.000 à Adré. Les habitants d’Abéché ont été vaccinés début 2009.

République démocratique du Congo Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 2.465

Pour les habitants de l’est et du nord-est de la République démocratique du Congo (RDC), 2008 a été une année sombre. En janvier, un accord de paix signé entre l’armée congolaise et divers groupes armés a fait naître une lueur d’espoir au Nord- et au SudKivu. Toutefois, des affrontements sporadiques ont éclaté tout au long de l’année jusqu’à la reprise d’une véritable guerre fin août, forçant des centaines de milliers de civils à fuir, et la plupart des organisations humanitaires à suspendre leurs activités. MSF a progressivement intensifié ses activités en 2008 dans les provinces du Nord- et SudKivu. A Rutshuru, à environ 70 km au nord de Goma, MSF a continué à travailler à l’hôpital au plus fort des combats, pratiquant plus de 3.700 opérations, dont 19% pour des blessures par balles. MSF a ouvert un programme à Kabizo pour enrayer une épidémie de rougeole et soigner les déplacés internes récemment arrivés dans cette zone. L’équipe MSF a dû évacuer plusieurs fois de Nyanzale pour des raisons de sécurité au cours des quatre derniers mois de 2008. Deux équipes MSF, l’une arrivée à l’hôpital de Mweso en avril, l’autre déjà à l’œuvre à l’hôpital de Kitchanga, au nord-ouest de Goma, ont à elles deux pratiqué 550 actes chirurgicaux majeurs, dont 120 liés à la guerre. Dans la ville de Masisi, à quelque 80 km au nord-ouest de Goma, MSF a admis plus de 500 patients par mois à l’hôpital. Plus au sud, MSF a travaillé dans les hôpitaux de Kirotshe et Minova (Nord-Kivu), et Kalonge (Sud-Kivu). A Minova, 34.000 consultations ont été assurées avant la clôture du projet en décembre. En fin d’année, MSF avait admis plus de 4.000 patients à l’hôpital de Kalonge, notamment pour des interventions chirurgicales, des accouchements et des traitements de la malnutrition.

MSF travaille au Tchad depuis 1981. Dans un contexte de grande insécurité et d’instabilité, il est essentiel, pour être efficace, de gérer des cliniques mobiles, d’évaluer de nouvelles zones et de déplacer rapidement les équipes. Les équipes MSF ont ouvert des cliniques mobiles et soutenu des centres de santé

Dans un contexte de grande insécurité et d’instabilité, il est essentiel, pour être efficace, de gérer des cliniques mobiles, évaluer de nouvelles zones et déplacer rapidement les équipes. dans les villages et camps situés autour de Rutshuru, Nyanzale, Kabizo, Kayna, Mweso, Kitchanga, Pinga, Masisi, Kirotshe, Kalonge et Minova. MSF a aussi fourni des latrines et un accès à l’eau potable en divers endroits, comme Kitchanga, où plus de 70.000 déplacés s’étaient rassemblés dans des camps. En 2008, plus de 6.700 victimes de violences sexuelles ont reçu des soins médicaux spécialisés et du counselling dans divers programmes de MSF au Nord- et Sud-Kivu. Plus de 3.500 ont été traitées à Nyanzale et 1.450 dans les régions de Kitchanga et Mweso.

Tanzanie et du Burundi. MSF a continué à soutenir l’hôpital et un centre de traitement du choléra à Baraka, dans la région de Fizi. A Minova, MSF a traité plus de 800 patients dans un centre de traitement du choléra. Au Nord-Kivu, les équipes ont également soigné des enfants dénutris dans diverses structures de santé soutenues par MSF, et vacciné plus de 215.000 enfants contre la rougeole.

En août, d’intenses combats ont éclaté, interrompant l’aide humanitaire. La détérioration des conditions d’hygiène et de l’accès à l’eau potable pour les déplacés a engendré une recrudescence du choléra. MSF a traité plus de 2.280 patients à Rutshuru et Buturande.

Alors que des années de conflit dans le district de l’Ituri, au nord-est de la RDC, avaient pris fin en 2005, la reprise des combats entre milices et armée congolaise a forcé quelque 100.000 civils à fuir. Les équipes MSF ont travaillé à l’hôpital de Gety et établi des cliniques mobiles à Songolo et Soke, pour fournir des soins aux quelque 50.000 déplacés et acheminer des patients vers l’hôpital Bon Marché de Bunia, où 11.500 patients et 26.000 enfants de moins de cinq ans ont été admis.

Le système de santé affaibli au Sud-Kivu a été submergé par l’arrivée d’importants groupes de réfugiés congolais revenant des camps de

En décembre 2008, l’Ouganda, la RDC et le Soudan ont lancé une offensive conjointe contre les rebelles ougandais de l’Armée de

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Afr i c A | As i a an d t he Cauc asus Les |proj Th eets Amer d eiM c aSF s |à Eturrav opers e an l ed m th on e dMi e d| dAfr l e Ea i qust e

Résistance du Seigneur (LRA). A partir de septembre, les combattants de la LRA ont répliqué en perpétrant des actes d’une violence extrême contre la population civile du district du Haut-Uélé. Des centaines de personnes ont été tuées, et beaucoup de jeunes gens ont été enrôlés de force dans la LRA. En fin d’année, plus de 100.000 personnes étaient déplacées, à la merci des assaillants. MSF a établi plusieurs cliniques mobiles autour de la ville de Dungu et à Doruma, Bangadi et Faradje, mais ses activités médicales ont été entravées par l’extrême insécurité dans la région. Les équipes ne pouvaient se rendre qu’en avion dans les zones isolées, et n’y rester que peu de temps. Malgré l’insécurité et les défis logistiques, MSF a pu soumettre 21.600 personnes au dépistage de la maladie du sommeil et en soigner plus de 680 dans le Haut-Uélé. A Opienge (district de Tshopo), une équipe MSF a assuré 5.500 consultations pour des civils victimes des combats entre l’armée nationale et les milices locales. Dans les zones stables de la RDC, les besoins sanitaires restent énormes, et MSF répond

constamment à des urgences médicales. En décembre 2008, le centre du pays a été frappé par une épidémie d’Ebola, une fièvre hémorragique mortelle. MSF a isolé les patients, soigné ceux qui pouvaient avoir contracté la maladie et enrayé l’épidémie. Dans les premiers mois de l’année, MSF a lutté contre des épidémies de choléra dans les villes de Lubumbashi, Likasi et Kolwesi, dans le sudest. Plus au nord, dans la région du Tanganyika, plusieurs équipes MSF ont vacciné un demi-million d’enfants âgés de six mois à 15 ans contre la rougeole pendant l’été 2008. Malgré la fin du conflit au Katanga en 2006, la situation médicale reste précaire. MSF travaille dans trois hôpitaux à Shamwana, Dubie et Pweto et dans 13 centres de santé. L’hôpital de Kilwa a été transféré à des partenaires en juin. Ces établissements se concentrent entre autres sur les soins maternels, notamment les urgences obstétriques, et la santé mentale à Shamwana et Dubie. MSF a continué à traiter le VIH/sida à Kinshasa, la capitale, ainsi qu’à Bukavu et Bunia, dans l’est. En décembre 2008, MSF a transféré son projet de Bukavu à une autre

organisation et aux autorités sanitaires locales. Deux cliniques de MSF à Kisangani, dans le nord, ont traité en moyenne 5.000 patients par mois pour des infections sexuellement transmissibles, et plus de 120 patients par mois ont été hospitalisés à l’hôpital de MSF à Lubutu, dans le Maniema.

ÉTHIOPIE Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 1.152

MSF travaille en RDC depuis 1987. A Degahbur, des équipes médicales travaillent dans un hôpital, fournissant soins ambulatoires, hospitalisations, et aide nutritionnelle. En 2008, elles ont assuré plus de 7.300 consultations ambulatoires et traité plus de 6.000 patients dans le programme de nutrition.

Condition Critical Un site Internet, Condition-Critical.org, consacré aux témoignages de ceux qui vivent à proximité des zones de combats dans l’Est du Congo, a été lancé en 2008. MSF y ajoute régulièrement les témoignages, les photos et les vidéos des personnes vivant dans ce contexte de crise.

En juillet, MSF a dû fermer son projet à Fiiq, dans la région de l’Ogaden, les obstacles administratifs et l’insécurité l’empêchant de fournir une aide médicale aux habitants de la ville et des environs. Malgré divers accords signés avec les autorités fédérales, le personnel international de MSF n’a pas reçu les permis de travail nécessaires et n’a pu travailler que durant de brèves périodes.

Des milliers de personnes fuient la guerre faisant rage dans les provinces du Nord- et Sud-Kivu et dans la Province Orientale, dans le nord. MSF a estimé nécessaire de mettre en lumière leur lutte pour survivre, en utilisant leurs mots pour expliquer leur situation extrêmement précaire.

Est du Congo : les défis pour MSF Le fait de décider d’intervenir dans l’Est du Congo implique que l’on comprenne une situation complexe et volatile. Le conflit trouve son origine dans les tensions liées à l’accès à la terre, aux luttes de pouvoir et au sens de la propriété et du droit à la terre de certains groupes, qui perçoivent les autres comme des étrangers. Ces problèmes ont été exacerbés par la récession économique et la précarité sociale, ainsi que par la désintégration de l’autorité de l’État. Il a dès lors suffi que des dirigeants politiques ou des groupes armés exploitent ces réalités et perceptions reflétées dans les opinions publiques locales pour que l’Est du pays s’embrase.

Les projets se sont poursuivis à Cherrati et Degahbur, dans la région de Somali. A Cherrati, MSF a assuré plus de 18.500 consultations ambulatoires en soins primaires et admis près de 700 patients en traitement contre la tuberculose (TB) durant l’année. En décembre, ce projet a été transféré aux autorités sanitaires locales.

problèmes sont complexes et variés. Des groupes armés, alliés dans une zone, peuvent se déclarer la guerre dans une autre. Des mouvements rebelles peuvent collaborer avec l’armée nationale dans certains lieux et la braver dans d’autres. MSF doit comprendre ces paramètres et identifier des sources d’information fiables, ainsi que ceux qui dirigent et influencent les forces armées ou les milices concernées.

Les deux guerres congolaises de 1996-1997 et 1998-2002, qui ont suivi le génocide rwandais, étaient l’œuvre de plusieurs armées (notamment du Rwanda, d’Ouganda et du Burundi) et visaient des objectifs politiques et économiques. Toutefois, cette coalition n’aurait pas trouvé d’alliés congolais si elle n’avait su comment rallier certaines populations à sa cause sur la base de litiges locaux. Les pouvoirs en place à Kinshasa, aidés par les politiciens locaux, ont utilisé ces mêmes antagonismes pour mobiliser d’autres populations au cœur des mouvements de l’armée de résistance. Il n’est dès lors pas étonnant que les accords de paix de 2002 n’aient pas mené à la paix.

L’armée congolaise, elle, est en déclin. Les nombreux déserteurs ont gonflé les rangs de toutes sortes de bandits. Soldats de l’armée, hommes armés de mouvements rebelles ou agissant à titre indépendant extorquent les populations chaque jour. Les attaques sur les routes, viols répétés, pillages et meurtres restent presque toujours impunis, l’État n’ayant presque plus d’autorité. L’armée et le système judiciaire ne fonctionnent pas. L’impunité qui en résulte ne fait que renforcer le niveau d’insécurité. Dans l’Est du Congo, prendre les armes pour satisfaire des besoins personnels, régler des comptes souvent liés aux rivalités locales et échapper aux conditions de vie intolérables est devenu un mode de vie pour une petite partie de la population. L’autre partie, elle, fuit, dort dans la brousse, souffre de la faim et du froid, endure des blessures par balles et meurt trop souvent sans même avoir pu faire entendre sa voix.

C’est dans ce contexte que MSF apporte son aide aux plus vulnérables. Il est essentiel de ne pas considérer la situation dans la zone de Nyanzale comme similaire à celle de Lubero, Bunia ou Baraka. Les

Romain Gitenet, chef de mission, République démocratique du Congo

En 2008, une crise nutritionnelle a frappé certaines régions du sud du pays. Les sécheresses et la hausse spectaculaire du prix des denrées, entre autres, ont privé de nourriture des centaines de milliers de personnes, qui doivent désormais lutter pour survivre. MSF a pu lancer une intervention d’urgence immédiatement. Au départ, MSF n’a pu traiter que les cas de malnutrition sévère et s’est concentré sur les enfants, plus vulnérables. Mi-juillet, des programmes de nutrition ont été lancés pour les enfants souffrant de malnutrition modérée et leurs familles. En septembre, ces programmes employaient plus de 700 personnes. A la fin de cette intervention, plus de 34.800 cas de malnutrition sévère et 37.600 cas de malnutrition modérée avaient été traités. Un programme de nutrition ciblé avait aussi fourni de la nourriture à 14.000 enfants risquant la malnutrition. En février et mars, environ 93.000 enfants ont été vaccinés contre la rougeole dans la région d’Oromiya.

Bien que la crise nutritionnelle ait essentiellement frappé le sud, d’autres zones ont aussi été touchées. En août, une intervention nutritionnelle a été lancée dans la région Afar, dans le nord-est. En septembre, les équipes de MSF ont signalé une détérioration de la situation humanitaire autour de Wardher, dans la région de Somali, en proie à des conflits. Des milliers de déplacés s’étaient massés en bordure de la ville, en quête de nourriture et d’eau. Via la clinique de Wardher, MSF a pu offrir des soins aux déplacés et aux habitants de la ville. Toutefois, à partir de septembre, l’insécurité a empêché les équipes d’établir des cliniques mobiles dans un périmètre plus étendu autour de Wardher.

Dans le nord, MSF a continué à soigner les patients atteints de kala-azar (leishmaniose viscérale) à Humera (région de Tigray), et à Abdurafi (région d’Amhara). MSF a aussi plaidé pour une amélioration de la prise en charge de cette maladie négligée. Le kala-azar est transmis par des phlébotomes ; non traité, il est presque toujours mortel mais des soins appropriés permettent de guérir plus de 90% des cas primaires. Dans la clinique d’Abdurafi, MSF traite également les patients atteints du VIH/sida, y compris ceux co-infectés par le kala-azar et la TB. En 2008, un programme nutritionnel a fourni des aliments thérapeutiques à près de 500 patients et a traité plus de 360 enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition. Au service des urgences de la clinique, MSF a soigné plus de 670 personnes durant l’année, y compris des cas sévères de paludisme et de méningite. MSF travaille en Ethiopie depuis 1984.

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

GuinéeConakry

GUINéE-Bissau Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 7

Motif d’intervention on • Endémie/épidémie Personnel de terrain 229

MSF a organisé une intervention d’urgence pour enrayer une épidémie de choléra en Guinée-Bissau. Les premiers cas de cette maladie bactérienne très contagieuse ont été détectés en mai et, en juillet, le gouvernement a déclaré l’état d’urgence et demandé l’aide internationale.

MSF a poursuivi sa prise en charge du VIH/sida à Guéckédou, dans l’est de la région de Guinée Forestière, et dans la capitale. MSF demeure le principal fournisseur de soins aux patients séropositifs du pays. Afin de permettre aux patients d’être soignés plus près de chez eux, MSF a entamé la décentralisation des soins vers des centres de santé plus petits à Conakry et en Guinée Forestière. Les équipes ont offert traitements, dépistages volontaires et counselling, formé et supervisé du personnel médical, et remis à niveau des unités médicales. Plus de 3.500 patients recevaient des traitements antirétroviraux (ARV) à la fin de 2008, dont beaucoup de co-infectés par la tuberculose. Il semble peu probable que MSF puisse transférer ses programmes VIH/sida à des organisations locales, comme cela a été fait

dans d’autres pays, étant donné le manque de ressources du ministère de la Santé et la pénurie de personnel qualifié.

Plaidoyer en faveur de meilleurs médicaments antipaludiques A Dabola, MSF a transféré en novembre 2008 son programme de lutte contre le paludisme aux autorités sanitaires locales, qui ont intégré l’utilisation de l’ASAQ dans leurs structures de santé. En effet, après avoir plaidé auprès des autorités sanitaires nationales en faveur de la polythérapie à base d’artémisinine (ACT), plus efficace, MSF a insisté en 2008 pour passer à l’ASAQ, une polythérapie en doses uniques, facile à utiliser, efficace et peu coûteuse, mise au point par la Drugs for Neglected Diseases initiative. Un film visant à promouvoir l’utilisation de cette polythérapie a été réalisé en partenariat avec des acteurs guinéens, en trois langues : le français, le malinké et le peul.

Conditions d’incarcération inacceptables En septembre 2008, MSF a lancé une intervention d’urgence à la prison civile de Guéckédou. A son arrivée, un tiers des prisonniers masculins adultes souffraient de malnutrition, dont un cinquième de malnutrition aiguë sévère. Les conditions d’hygiène déplorables avaient engendré déshydratations et infections cutanées et respiratoires. Dans des cellules surpeuplées, les mineurs cohabitaient avec des adultes, et les prisonniers tuberculeux avec d’autres prisonniers. Des soins n’étaient offerts qu’occasionnellement. MSF a distribué des aliments thérapeutiques d’urgence pendant environ trois mois ; mené des consultations médicales ; donné des médicaments et fourni du matériel pour l’approvisionnement en eau, l’assainissement et l’hygiène personnelle ; et effectué des évaluations et vaccinations dans trois autres prisons du pays (à Mamou, Boké et Gaoual). Début 2009, MSF a publié un rapport pour témoigner et dénoncer cette situation.

Plus de 3.500 patients recevaient des traitements antirétroviraux (ARV) à la fin de 2008, dont beaucoup de co-infectés par la tuberculose.

Des équipes mobiles ont été déployées pour améliorer l’approvisionnement en eau et l’assainissement, et effectuer des visites à domicile. Le choléra se répand rapidement via des eaux contaminées. Il est endémique en GuinéeBissau, où il n’existe pas de réseau d’égouts et où l’accès à l’eau potable est très limité.

Combattre le choléra Le choléra reste un problème en Guinée. Il a gravement frappé Conakry en 2007, mais est resté plutôt limité à la région côtière de Guinée Maritime (au nord de Conakry) en 2008. MSF a donné du matériel médical et des médicaments à Boké et a organisé une formation pour une centaine de soignants de différents centres de santé de la capitale. MSF travaille en Guinée depuis 1984.

Lorsque MSF est arrivé en août 2008, près de 4.000 cas et 93 décès avaient été recensés dans le pays, dont 70% à Bissau, la capitale. Le personnel de MSF a aidé le Ministère de la santé à contrôler l’épidémie : des équipes de coordinateurs, infirmiers, logisticiens et épidémiologistes ont dirigé des centres de traitement, renforcé les capacités locales et amélioré la détection précoce et les traitements. Des équipes mobiles ont été déployées pour amélio-

rer l’approvisionnement en eau et l’assainissement, et effectuer des visites à domicile. MSF a soigné plus de 8.000 patients et ses stratégies d’assainissement et de prévention ont contribué à juguler l’épidémie. Fin novembre, MSF a transféré les projets aux autorités sanitaires locales et à d’autres organisations humanitaires. MSF a travaillé en Guinée-Bissau d’août à novembre 2008.

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

KENYA

médicales se sont rendues dans différents lieux de la Vallée du Rift chaque semaine pour soigner ceux qui recevaient peu ou pas d’aide.

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de santé 659

Soins spécialisés Déplacés du Mont Elgon

Début 2008, des contestations de l’élection présidentielle ont provoqué deux mois de violences, faisant plus de 1.000 morts et, d’après la Croix-Rouge kényane, quelque 300.000 déplacés. Le personnel médical de MSF, qui normalement se concentre sur la prise en charge des milliers de patients atteints du VIH/sida et de la tuberculose (TB) dans la capitale Nairobi et au Kenya occidental, était sur place pour apporter son aide. MSF a fourni des soins d’urgence aux victimes des violences, établissant des cliniques mobiles pour les Kenyans fuyant les violences et des secours dans des camps de déplacés. Les équipes sur le terrain ont été renforcées avec des chirurgiens, des urgentistes, du personnel infirmier et des logisticiens. Les manifestations et heurts violents se produisant dans tout le Kenya durant la crise ont fait des centaines de blessés. A Nairobi, les équipes ont adapté les projets VIH/sida de longue durée pour offrir des premiers secours aux victimes. Les déplacements étant difficiles,

MSF a envoyé des ambulances dans les bidonvilles pour aider les blessés. Un système d’acheminement des cas les plus graves vers des hôpitaux publics et privés a été organisé. Début janvier, une équipe chirurgicale de MSF a aidé les hôpitaux d’Eldoret et de Nakuru à soigner les victimes souffrant notamment de blessures à la machette et de brûlures. Plus tard dans le mois, MSF a soutenu le personnel du ministère de la Santé lorsque des heurts violents ont éclaté à Nakuru et Naivasha, deux destinations touristiques populaires proches de Nairobi. A Nakuru, les équipes MSF ont

LESOTHO

Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 9

Au Lesotho, l’espérance de vie n’est que de 35 ans. Le VIH/sida est une importante cause de mortalité : plus de 23% de la population adulte en est atteinte. La plupart des décès liés au VIH/sida sont dus à une co-infection par la tuberculose (TB). Ne comptant que cinq médecins et 62 infirmiers pour 100.000 habitants, le pays a d’urgence besoin de plus de personnel médical.

de la sécurité, MSF a pu transférer ses activités au ministère de la Santé.

participé au traitement de plus de 150 blessés en deux jours. La violence a poussé des milliers de personnes à fuir leurs foyers, en particulier dans la Vallée du Rift. Beaucoup se sont regroupés dans des stades et terrains d’exposition. MSF a fourni des soins médicaux et du matériel de secours

En janvier 2006, MSF et le ministère de la Santé et du Bien-être social ont lancé un programme conjoint pour offrir une prise en charge du VIH/sida, y compris des traitements antirétroviraux (ARV), au niveau des soins primaires dans les régions rurales. Le programme a été lancé dans la zone de santé de l’hôpital Scott, comprenant un hôpital de district et 14 cliniques de soins primaires dans des localités isolées, desservant quelque 200.000 personnes. Les cliniques offrent également des services VIH/sida complets comprenant ARV, dépistage du VIH et counselling, prévention de la transmission de la mère à l’enfant, diagnostic précoce du VIH chez les nourrissons et traitement des infections opportunistes et co-infections, comme la TB. Des services intégrés de type “guichet unique” ont été créés pour les patients co-infectés par la TB et le VIH. L’intégration des traitements de ces maladies est assurée notamment par le dépistage systématique de la TB chez les séropositifs et l’offre d’un dépistage du VIH aux patients tuberculeux. MSF collabore avec les autorités sanitaires locales pour renforcer le

là où des milliers de déplacés s’étaient massés, notamment à Eldoret, Nakuru et Kitale. D’autres Kényans se sont réfugiés dans des postes de police, des prisons et des églises ou sont restés en petits groupes dans des zones isolées. Dans certaines parties du pays, la forte mobilité de la population a exigé de MSF une grande souplesse dans sa réponse. Les équipes

système de soins primaires en améliorant les services de laboratoire, l’approvisionnement en médicaments, les infrastructures, et la supervision et le suivi des programmes. En décembre 2008, 39.500 dépistages du VIH avaient été menés depuis le début du projet en 2006, et 4.300 patients avaient débuté un traitement ARV. Les résultats cliniques des deux premières années sont assez encourageants : 86% des adultes et 93% des enfants sont toujours en traitement après 12 mois sous ARV. En outre, la transmission du VIH de la mère à l’enfant a été réduite à moins de 5% pour les femmes enceintes recevant un traitement préventif. Les taux de guérison de la TB se sont aussi améliorés, atteignant 78% en 2008.

Soins décentralisés Les services hospitaliers administrant les ARV sont engorgés, le personnel est rare et nombre de patients éprouvent des difficultés à obtenir ou financer leurs soins. Dès le départ, MSF a donc cherché à décentraliser les traitements VIH/sida au niveau des dispensaires afin de les

La situation politique se stabilisant vers la fin février, MSF s’est progressivement désengagé de son assistance d’urgence. Des activités ont toutefois été maintenues dans la région du Mont Elgon, dans l’ouest du pays, où des dizaines de milliers de déplacés ayant fui les violences débutées en août 2006 luttaient pour leur survie, pris au piège entre les parties au conflit. MSF a commencé à fournir une assistance dans cette région en avril 2007, se concentrant sur les soins primaires et la santé mentale, les références vers d’autres structures et la distribution de secours non alimentaires, comme des couvertures. En 2008, plus de 23.000 consultations ambulatoires, dont quelque 1.600 consultations prénatales, ont été assurées. MSF a traité 110 victimes de violences sexuelles et 349 patients souffrant de blessures dues à des traumatismes violents. En fin d’année, vu l’amélioration

rapprocher des patients et d’en assurer la gratuité. Du personnel infirmier a été formé pour assumer la responsabilité clinique des traitements VIH/sida, y compris le placement sous ARV et la prise en charge chez les adultes et les enfants. Des “conseillers non professionnels” (principalement des personnes atteintes du VIH/sida) ont été recrutés et formés pour renforcer la capacité des cliniques et soutenir l’offre de services VIH/sida et TB, et surtout le respect des traitements. En décembre 2008, ils étaient 45 à travailler dans 15 structures. Joseph Ramokoatsi, conseiller non professionnel dans une clinique de montagne, sait ce que c’est de vivre avec le VIH et devoir prendre des ARV toute sa vie. “Mon travail ici est ma passion, dit-il. Lorsque je dis aux patients de prendre des antirétroviraux pour se sentir mieux, ils me font confiance parce que je suis un exemple vivant. Je leur dis de bien respecter la prise des antirétroviraux et de ne pas s’arrêter malgré les effets secondaires”.

Depuis de nombreuses années, les équipes MSF à Nairobi et dans les provinces de Nyanza, de l’Ouest et de la Vallée du Rift offrent des soins spécialisés aux patients souffrant de maladies chroniques et négligées. Fin 2008, plus de 18.600 patients atteints du VIH/sida étaient pris en charge par MSF et 14.000 recevaient des traitements antirétroviraux vitaux. Dans les bidonvilles de Mathare et Kibera (à Nairobi) et les zones rurales de Busia et Homa Bay, le personnel MSF a dépisté 17.250 personnes pour le VIH/sida. Dans la région de Pokot (nord-ouest du Kenya), les équipes médicales ont offert un dépistage à plus de 1.700 personnes pour le kala-azar, maladie mortelle, et traité près de 640 patients. MSF travaille au Kenya depuis 1987.

MSF a réclamé l’élimination des frais pour les soins primaires et, entre-temps, subventionné tous les services essentiels liés au VIH/sida dans la zone sanitaire de l’hôpital Scott : médicaments et autre matériel, tests de laboratoire, équipements et frais d’hôpitaux. En janvier 2008, le ministère de la Santé a aboli tous les frais pour les soins primaires et diminué ceux d’autres services au niveau des districts. Toutefois, les coûts restants – frais d’admission en hôpital pour les patients séropositifs n’étant pas sous ARV et radios des poumons – demeurent des obstacles à l’accès aux soins, y compris au diagnostic de la TB. Le programme soutenu par MSF à l’hôpital Scott visait à élaborer un modèle durable pouvant être reproduit, tout en atteignant des objectifs immédiats ambitieux de placement sous ARV. La première phase de trois ans étant terminée, MSF transfèrera progressivement toutes ses responsabilités au ministère de la Santé et à d’autres partenaires locaux d’ici 2010. MSF travaille au Lesotho depuis 2006.

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Libéria Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 875

Bien que le Libéria se soit engagé sur la voie de la stabilité et de la reconstruction après 14 années de violente guerre civile, la pauvreté y demeure extrême et l’offre de soins, inadéquate. Femmes et enfants restent très vulnérables.

En 2008, les équipes MSF ont traité plus de 770 personnes sur l’île de Bushrod, dont plus de 70% avaient moins de 19 ans et quelque 11%, moins de quatre ans.

Soins maternels MSF a fourni des soins secondaires gratuits dans le comté de Montserrado, dans le nordouest du pays, où se trouve la capitale Monrovia. Dans la banlieue de Paynesville, MSF a assuré plus de 3.000 accouchements et 770 interventions chirurgicales gynécologiques d’urgence à l’hôpital Benson, consacré aux femmes et aux enfants. Le transfert de ce projet au ministère de la Santé est en cours.

MSF a aussi fourni des soins primaires dans deux centres gérés par le ministère de la Santé à Clara Town et New Kru Town. Les équipes ont soutenu une variété de services maternoinfantiles, tels que les soins pré- et postnatals, les vaccinations et la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Au total, ces deux centres ont effectué plus de 122.300 consultations en 2008.

Violences sexuelles MSF a également offert un accès gratuit aux soins à l’hôpital pédiatrique Island, sur l’île de Bushrod. Dans ce quartier surpeuplé de Monrovia comptant plus de 500.000 habitants, les admissions ont dépassé les 12.600 en 2008. Ce projet cible les mères et les enfants, la malnutrition doublée de complications médicales et l’intégration dans le système des traitements de maladies chroniques telles que le VIH/sida et la tuberculose. Les équipes MSF ont pratiqué plus de 3.900 accouchements.

Les taux de violences sexuelles demeurent élevés au Libéria. A Benson, MSF a traité plus de 880 survivantes de viols. En juillet, ce projet a été transféré à Think, une ONG locale, mais MSF maintient un soutien technique et matériel. Ce partenariat a assuré plus de 2.260 consultations psychologiques en 2008. Les victimes de violences sexuelles ont reçu un soutien médical et psychosocial à Island Hospital et dans les deux centres de santé.

Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 700

Transfert de projet MSF compte transférer au ministère de la Santé son centre de santé de Saclepea, dans le comté de Nimba, dans le nord-est du Libéria. En 2008, ce centre a effectué plus de 3.000 consultations ambulatoires. Plus de 100 patients ont bénéficié de tests de dépistage du VIH anonymes et gratuits. MSF collabore avec le ministère de la Santé, le Centre de recherche et d’épidémiologie de terrain (Epicentre) et la Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi) pour réaliser une étude visant à rendre la polythérapie à base d’artémisinine accessible aux personnes atteintes de paludisme dans toute l’Afrique.

Traiter la fièvre hémorragique de Lassa

MALAWI

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En 2008, quelque 80 personnes atteintes de fièvre hémorragique de Lassa ont été admises dans l’unité spéciale de Saclepea. Cette fièvre est mortelle si elle n’est pas traitée rapidement par ribavirine, un médicament coûteux protégé par un monopole pharmaceutique. Dans le cadre de son retrait de Saclepea, programmé pour 2009, MSF tente de garantir que la ribavirine devienne abordable au Libéria. MSF plaide également auprès des responsables de la santé pour la continuité des soins aux patients séropositifs après son retrait. Il a maintenant été convenu que ces patients pourront être traités à l’hôpital Ganta, dans le nord du comté de Nimba, et que les tests de dépistage du VIH et de la tuberculose se poursuivront à Saclepea.

Plaidoyer pour des soins gratuits En 2006, le gouvernement a instauré une politique de gratuité des soins dans tout le Libéria, mais toutes les structures de santé du pays ne sont pas capables d’offrir des services gratuits, et dans certains endroits les traitements restent inabordables. MSF plaide pour une mise en œuvre homogène de la gratuité des soins dans tout le pays.

Ces dernières années, le gouvernement du Malawi a intensifié ses efforts pour fournir plus de traitements antirétroviraux (ARV) face à la propagation du VIH/sida. Environ 12% de la population adulte serait infectée, mais beaucoup de malades ne sont pas traités du fait de la pénurie aiguë de personnel soignant. Résoudre le problème du VIH/sida MSF fournit des ARV dans deux districts ruraux du sud du pays, Chiradzulu et Thyolo, où plus de 28.000 patients ont entamé un traitement ARV (12.000 à Chiradzulu depuis 2001, et 16.000 à Thyolo depuis 2003). En 2007, MSF a atteint son objectif d’accès universel aux ARV à Thyolo, mettant 11.520 patients sous traitement. En 2008, MSF a placé sous ARV plus de 4.300 nouveaux patients à Chiradzulu et plus de 4.400 à Thyolo. MSF participe à l’accroissement du nombre et de la capacité des centres de santé dans ces deux districts. Dans 25 centres de santé, le personnel du ministère de la Santé a été formé pour prescrire des ARV et donner des traitements de suivi aux patients stables.

En 2008, l’équipe MSF à Chiradzulu a mené une évaluation des patients ayant abandonné leur traitement ; elle a révélé que les principaux motifs d’abandon sont la stigmatisation liée à la maladie exprimée par la famille ou la communauté, le manque d’information sur les médicaments ou la maladie elle-même, ou une impression d’amélioration générale de la santé. MSF collabore avec les autorités sanitaires locales pour mettre en œuvre un plan national de traitement du VIH/sida. Par le biais de groupes de travail techniques au niveau national, MSF a participé à l’élaboration de protocoles et directives de soins qui ont été diffusés dans tout le pays. Selon Jomah Kollie, directeur du programme communautaire, “le VIH/sida n’est pas qu’un problème médical. C’est aussi un problème culturel, social. Nous voulons permettre aux patients de se prendre en charge. C’est pourquoi nous avons commencé à donner beaucoup d’informations aux communautés sur le VIH/sida, notamment où trouver des services, comment résoudre les problèmes liés à la prise des médicaments, comment rester en bonne santé.”

MSF travaille au Libéria depuis 1990. Des services de prévention de la transmission de la mère à l’enfant sont disponibles dans 20 sites à Thyolo et dans dix centres de santé à Chiradzulu. L’incidence des co-infections VIHtuberculose étant élevée au Malawi, MSF s’emploie aussi à identifier les patients potentiels et à pratiquer des diagnostics précoces de la TB.

Redistribution des tâches et décentralisation des services Pour retenir les patients existants et faire face au nombre croissant de cas, MSF a formé des infirmiers à prescrire des ARV, une responsabilité jusque-là réservée aux cliniciens, assistants médicaux et médecins.

MSF a décentralisé certains services vers des lieux fixes dans des zones plus rurales afin de réduire la distance que les patients doivent parcourir pour venir aux consultations de routine et obtenir leurs médicaments. Les infirmiers traitent les infections opportunistes et les maladies chroniques ; les conseillers non professionnels et volontaires spécialisés de la communauté, souvent séropositifs eux-mêmes, assurent le dépistage et le counselling, ainsi que d’autres services essentiels, comme aider les patients à respecter le traitement et identifier les personnes ayant abandonné leur traitement. Des progrès dans les méthodes de traitement permettent désormais aux patients stables, traités depuis au moins un an, de ne venir aux consultations que tous les six mois plutôt que tous les deux ou trois mois.

Epidémie de choléra Mi-novembre 2008, une épidémie de choléra a touché le pays. MSF est intervenu dans trois districts ruraux ainsi que dans la capitale, Lilongwe. MSF a soigné plus de 3.700 patients et apporté un soutien logistique pour améliorer l’approvisionnement en eau et l’assainissement dans neuf centres de santé et un hôpital de district. MSF a aussi formé du personnel médical et logistique, soutenu un centre de santé à Blantyre et mené des missions d’évaluation à la frontière avec le Mozambique. MSF travaille au Malawi depuis 1986.

MALI Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie Personnel de terrain 143

Le paludisme est une des principales causes de mortalité en Afrique sub saharienne et la première cause de décès chez les enfants de moins de cinq ans au Mali. Il est très répandu dans la région pauvre de Kangaba, dans le sud du pays, où peu de personnes ont accès aux soins, surtout lorsque la saison des pluies isole de nombreux villages et accélère la propagation de la maladie. MSF soutient 11 centres de santé à Kangaba, et a contribué à garantir la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, et la disponibilité des soins à faible coût pour les enfants fébriles de plus de cinq ans. Davantage de cas de paludisme sont ainsi traités à un stade précoce, ce qui contribue à éviter des récidives pouvant être fatales. Une approche similaire a été appliquée à d’autres maladies. MSF a instauré des équipes mobiles de travailleurs communautaires, formés et équipés pour détecter et traiter rapidement les cas de paludisme sans complications chez les enfants de moins de dix ans dans les villages isolés pendant la saison des pluies. En 2008, MSF a effectué plus de 83.500 consultations. Le nombre de cas de paludisme dépassait 35.700 en 2008, contre 25.640 en 2007. Le pourcentage de cas graves a continué à diminuer, passant de 2,13% en 2007 à 1,68% en 2008.

Maroc Approche intégrée du traitement des fistules A Tombouctou, MSF traite aussi les fistules obstétriques - un «trou» situé entre le rectum et le vagin ou entre la vessie et le vagin. Ces lésions surviennent le plus souvent pendant l’accouchement en cas de complications et de manque de soins, et causent une incontinence. Les femmes qui en souffrent sont souvent rejetées par leur communauté. En 2008, MSF a organisé trois sessions en collaboration avec l’hôpital régional de Tombouctou et opéré 160 femmes gratuitement. La gratuité fait partie d’une approche intégrée comprenant soins pré- et post-chirurgicaux, promotion de la santé, éducation, soutien psychosocial, physiothérapie et un foyer où les femmes peuvent discuter de leur expérience et se préparer à rentrer chez elles. MSF encourage aussi les femmes à vaincre leur crainte du traitement.

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 27

Apporter des soins à Kidal Entre mai et décembre, MSF a fourni des soins dans la région de Kidal, théâtre d’un conflit de faible intensité entre forces gouvernementales et rebelles touaregs. La moitié des quelque 52.000 habitants de Kidal auraient quitté la zone en raison de la situation tendue. MSF a offert des consultations en soins primaires via deux équipes mobiles dans les principaux centres de rassemblement, soutenu les services pédiatriques de l’hôpital de Kidal, et facilité le transfert des patients ayant besoin d’une intervention chirurgicale vers l’hôpital de Gao. MSF travaille au Mali depuis 1992.

‘ Le Maroc est devenu un pays de transit, mais aussi un pays où les gens restent plus longtemps, ce qui engendre frustrations, incertitudes et violence. Pour atteindre cette population – qui fait tout pour passer inaperçue – il faut créer un climat de confiance, et donc être présent là où les gens se trouvent.’ Jorge Martín, chef de mission MSF.

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De nombreux migrants se retrouvent involontairement au Maroc, incapables de passer dans d’autres pays. Ils s’établissent dans des villes comme Rabat et Casablanca, sans accès aux services de santé de base. A Rabat, Casablanca et Oujda, MSF offre des soins curatifs et préventifs, facilite l’accès aux structures de santé et garantit la qualité des soins. En 2008, plus de 4.000 consultations ont été assurées.

En outre, MSF presse les autorités et d’autres organismes de prendre en charge la santé des migrants. En 2008, un rapport sur la violence et les migrations a été remis aux autorités espagnoles et marocaines, exposant les difficultés actuelles.

S est un homme de 27 ans qui a quitté la Côte d’Ivoire en février 2005, pensant gagner l’Europe en l’espace d’un mois. Il est toujours au Maroc, où il vit dans la brousse entre Nador et Berkane. Il a tenté à quatre reprises de passer à Melilla en sautant par-dessus la barrière, mais les autorités espagnoles l’ont renvoyé et l’armée marocaine l’a battu avant de l’emmener à la frontière avec l’Algérie. S a tenté de traverser à la nage, mais a été arrêté

Les migrants étant pris au piège au Maroc sans aucune source de revenus, des comportements à risque sont apparus, comme la prostitution et le travail forcé liés aux réseaux de trafic d’êtres humains. Dès lors, de nouveaux problèmes liés à la santé sexuelle et génésique se répandent. MSF travaille au Maroc depuis 1997.

par les autorités espagnoles et renvoyé au Maroc. En 2006, il est devenu très malade. Il n’avait pas accès aux soins ; MSF l’a donc emmené à l’hôpital et suit son cas depuis lors. La mendicité est la seule façon pour lui d’obtenir de la nourriture. S est bloqué au Maroc : il n’a pas d’argent pour payer le voyage en Europe et ne peut retourner dans son pays car la situation qui l’a forcé à partir n’a pas changé.

MOZAMBIQUE

NIGER

Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 662

Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 1.810

Chaque année entre mai et la récolte d’octobre, les Nigériens vivent une période de disette. Les familles épuisent leurs réserves de nourriture et leur santé se dégrade à mesure que la malnutrition s’installe. En 2008, les autorités sanitaires ont pris des mesures de lutte contre la malnutrition en enregistrant comme médicaments essentiels une pâte prête à l’emploi enrichie en vitamines, et des laits thérapeutiques. Elles ont adopté les nouvelles normes de croissance de l’Organisation mondiale de la Santé, qui permettent d’identifier et soigner les enfants souffrant de malnutrition à un stade plus précoce.

Apporter un soutien nutritionnel MSF lutte contre la malnutrition depuis 2001. En 2008, les équipes ont collaboré avec les autorités sanitaires nationales et locales dans les régions de Maradi, Zinder et Tahoua (Madaoua et Bouza).

Le Mozambique ne s’est pas encore remis de la guerre civile de 17 ans, qui a pris fin en 1992. Son système de santé, affaibli et manquant de personnel, est submergé par l’épidémie de VIH/sida. Environ 16% des plus de 15 ans sont séropositifs et 68% des patients tuberculeux sont co-infectés par le VIH. MSF soigne ces patients dans deux provinces rurales – Niassa, dans le nord et Tete, dans le centre – ainsi que dans la capitale, Maputo, dans le sud.

A Tete, MSF traite le VIH/sida dans trois districts et encourage les communautés locales à soutenir les patients, par exemple en les aidant à respecter le traitement. Le fait d’équiper les établissements de santé des endroits plus isolés permet aussi de réduire les distances à parcourir pour venir aux consultations de routine et obtenir les médicaments.

A Niassa, MSF offre des soins à l’hôpital provincial, dans des centres de santé de la ville de Lichinga et dans trois autres zones rurales. A Maputo, MSF travaille dans les hôpitaux d’Alto Mae et Primeiro de Maio, au centre-ville, ainsi que dans neuf centres de santé hors des villes principales.

Décentralisation des services de santé

En 2008, MSF a assuré plus de 229.000 consultations pour le VIH/sida au Mozambique et placé plus de 6.600 nouveaux patients sous traitement antirétroviral (ARV).

MSF collabore avec les autorités locales pour transférer les traitements de première ligne du VIH aux unités de soins locales, notamment les services de counselling, la prévention de la transmission de la mère à l’enfant et l’identification des patients qui abandonnent leur traitement. Cette décentralisation, essen-

tielle dans les zones rurales où les ressources sont limitées, permet de rapprocher le traitement des patients et soulage les structures de santé centrales.

MSF a traité quelque 97.600 enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition modérée à sévère. D’autres groupes à haut risque, comme les femmes enceintes et allaitantes, ont aussi été ciblés. MSF dispense ces soins principalement via une quarantaine de centres nutritionnels mobiles, permettant une prise en charge plus proche du lieu de vie des enfants. Beaucoup sont soignés à domicile avec des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi et ne

viennent au centre qu’une fois par semaine pour un contrôle, alors que les familles se réapprovisionnent. Cette approche permet de traiter avec succès un grand nombre d’enfants : à Zinder par exemple, le taux de guérison a atteint 72% en 2008. Outre le traitement de la malnutrition et des affections connexes comme la diarrhée, MSF fournit des médicaments contre le paludisme, endémique dans certaines régions, et assure des consultations ambulatoires en soins primaires. En 2008, plus de 100.000 enfants en ont bénéficié dans les districts de Madaoua et Bouza (région de Tahoua) et à Dakoro. La santé des jeunes enfants se détériore particulièrement pendant la disette saisonnière, lorsque la qualité et la quantité de leur alimentation diminue. Chaque année, le nombre des admissions en centre de nutrition augmente nettement entre juin et octobre. Pour éviter les cas de malnutrition sévère, MSF a distribué, chaque mois de la période de soudure, des suppléments nutritionnels sous forme de pâtes nutritives à 30.000 enfants âgés de six à 36 mois, dans les villages aux alentours de Maradi et Zinder. Ce projet de préven-

tion lancé en 2007 a produit des résultats encourageants, réduisant fortement l’incidence de la malnutrition sévère dans ces zones.

Défis En juillet, les autorités ont décidé de suspendre les activités de MSF, dont le personnel menait pourtant depuis plus de huit ans des programmes d’urgence centrés en particulier sur la nutrition. Elles désiraient réintégrer la nutrition dans le programme national et éviter toute intervention indépendante et publicité à ce sujet. Après deux mois de discussions, MSF a toutefois pu rependre partiellement ses activités.

Répondre aux urgences MSF continue à répondre aux urgences et mène des campagnes de vaccination. Entre avril et mai, les équipes ont vacciné environ 700.000 enfants âgés de six mois à 15 ans contre la rougeole dans les régions de Zinder et Maradi, et aidé les structures sanitaires nationales à traiter les enfants atteints. Dans les districts de Birni N’Konni, Bouza et Madaoua, MSF a coopéré avec le personnel du ministère de la Santé pour vacciner quelque 437.000 personnes contre la méningite. A partir de septembre, MSF a aidé l’hôpital du district de Birni N’Konni à traiter le choléra après une augmentation soudaine du nombre de cas. A Agadès, une région affectée par le conflit entre le gouvernement et des rebelles touaregs, MSF soutient les maternités de trois centres de santé. MSF travaille au Niger depuis 1985.

Pour soutenir les centres de traitement locaux, MSF a renforcé les connaissances cliniques du personnel, le soutien à la gestion et la dotation en personnel ; assuré l’approvisionnement régulier des pharmacies en médicaments ; et amélioré les installations médicales. MSF plaide pour que le personnel paramédical local soit autorisé à prescrire des ARV et à renouveler les ordonnances, et pour faire appel à des conseillers non professionnels. Ces mesures permettraient au personnel infirmier de consacrer plus de temps à ses tâches médicales. MSF travaille au Mozambique depuis 1984.

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NIGERIA

Port Harcourt est régulièrement exposé à des vagues de violences ; cette année, les équipes MSF ont traité plus de 9.300 patients dans leur service des urgences et assuré plus de 3.000 interventions chirurgicales. Depuis peu, MSF offre un soutien aux victimes de violences sexuelles. Une équipe de spécialistes a soigné 265 personnes et poursuivra ce travail dans cette ville où les victimes ne peuvent souvent se tourner vers aucune structure de santé pour se faire soigner.

Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 518

En octobre dernier, MSF a ouvert un centre de soins primaires et materno-infantiles à Oloibiri, dans le sud de l’Etat de Bayelsa. Les dix lits du centre ont été pleinement occupés. En décembre, plus de 800 consultations avaient été assurées, dont 31% pour des enfants de moins de cinq ans. Les principales pathologies traitées comprennent le paludisme, les infections respiratoires et les diarrhées. Offrant des soins prénatals aux femmes enceintes, le centre pratiquera des accouchements.

Améliorer les soins maternels et enrayer les épidémies dans le nord MSF a lancé un projet en santé maternelle à l’hôpital de Goronyo, dans l’Etat de Sokoto, exposé à des taux de mortalité maternelle et infantile alarmants. Ceux-ci sont plus élevés encore que dans le reste du Nigeria, pourtant déjà septième au monde pour son taux de mortalité maternelle avec environ 59.000 décès de femmes par an.

En 2008, le contexte politique a été relativement calme au Nigeria, après les élections présidentielles de 2007. Toutefois, en fin d’année, Jos, dans l’Etat de Plateau, a connu plusieurs jours de violences ethniques. Dans le delta du Niger, malgré une nouvelle vague de violences à Port Harcourt en juillet, la situation s’est apaisée. Toutefois, l’accès à des soins de qualité reste difficile pour les personnes ayant de faibles ressources ; MSF a étroitement collaboré avec le ministère de la Santé en divers endroits afin d’améliorer la situation.

Traumatologie et soins primaires dans le delta du Niger Dans le delta du Niger, riche en pétrole, MSF gère des programmes dans les Etats de Rivers et

Bayelsa. A Port Harcourt, la capitale du delta du Niger, les soins ne sont pas abordables pour tous les habitants ; MSF s’emploie donc à améliorer la qualité des soins fournis dans son hôpital pour les victimes de traumas. Les équipes ont amélioré l’utilisation de fixations internes, une procédure visant à insérer un composant métallique dans l’os pour relier les segments cassés. Cette technique présente de sérieux avantages par rapport aux fixations externes car elle réduit la durée d’hospitalisation et permet un retour plus rapide à une vie normale.

A Jahun, dans l’État de Jigawa, MSF a ouvert un programme de chirurgie centré sur les urgences obstétrique et les fistules. Les fistules résultent souvent de mauvais soins obstétriques ; elles apparaissent lorsque le travail se prolonge pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours. En 2008, 63 femmes ont été opérées pour des fistules et l’équipe a aidé plus de 530 femmes à accoucher ; environ 480 femmes ont été admises à l’hôpital pour des complications obstétriques. MSF a répondu à plusieurs urgences médicales dans le nord. Des équipes sont intervenues pour enrayer des épidémies de choléra dans l’Etat de Sokoto, et ont vacciné plus de 71.000 personnes contre la méningite dans les Etats de Katsina et Kebbi, et plus de 11.000 contre la rougeole dans l’Etat du Niger. Elles ont aussi mis en œuvre un programme de nutrition dans l’Etat de Yobe.

Transfert du programme VIH/sida à Lagos

première organisation à offrir des traitements antirétroviraux (ARV) vitaux gratuits et des soins intégrés aux patients séropositifs au Nigeria. En 2006, un décret présidentiel a lancé un programme national visant à offrir gratuitement des traitements ARV à tous les patients séropositifs du pays. Ces dernières années, MSF a soigné plus de 1.900 patients atteints du VIH/ sida.

En septembre 2008, après cinq années d’activité, MSF a achevé le transfert de ses programmes VIH/sida à Lagos. En 2003, MSF avait été la

En 2008, le gouvernement nigérian ayant réalisé d’importants progrès dans la fourniture

MSF a également fourni des biens non alimentaires après les émeutes de Jos et évalué la situation des réfugiés de la péninsule de Bakassi (située dans l’Etat nigérian de Cross River), un territoire que se disputent le Cameroun et le Nigeria.

Sierra Leone Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Endémie/épidémie Personnel de terrain 402

En Sierra Leone, les principaux obstacles à l’accès aux soins sont le coût et la distance. Présent dans le pays depuis 1986, MSF se concentre actuellement sur le traitement du paludisme et de la malnutrition, et les soins materno-infantiles. MSF soutient le centre de référence de Gondama, qui offre des services d’hospitalisation pour les femmes et les enfants, des traitements antipaludiques et un programme de nutrition thérapeutique. MSF gère également cinq cliniques de soins ambulatoires en collaboration avec les autorités sanitaires locales et soutient le fonctionnement de 30 dispensaires ruraux, plus accessibles aux habitants des zones isolées. MSF a assuré plus de 417.000 consultations en 2008.

de traitements ARV gratuits, MSF a transféré ce programme à des partenaires locaux et à l’hôpital général de Lagos. MSF travaille au Nigeria depuis 1996.

maladie. Basés dans leurs propres villages, ces volontaires permettent de vaincre l’obstacle

ments normaux et avec complications (y compris par césarienne), planning familial,

géographique à l’accès au traitement.

traitement des maladies sexuellement transmissibles et soins aux survivantes de violences sexuelles. Les enfants dénutris sont pris en charge dans un centre de nutrition thérapeutique à l’hôpital de Gondama ou par des cliniques mobiles permettant de soigner plus d’enfants à domicile.

Jabaty, âgé de 31 ans et choisi comme volontaire par son village, déclare : “Je suis très heureux d’être volontaire parce que je sauve des vies, surtout des enfants. C’est un grand avantage pour mon village parce que nos habitants ne doivent plus parcourir des kilomètres jusqu’à la clinique la plus proche.” Jabaty utilise un test de diagnostic rapide : s’il est positif, il offre l’ACT au patient. “ J’ai traité des gens tous les jours et nous avons eu 44 cas de paludisme dans les trois dernières semaines. Ils sont tous très heureux parce qu’ils ont eu le traitement rapidement et ils vont tous bien.”

Soins maternels et malnutrition La Sierra Leone a l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés du monde. Les cinq cliniques et le centre de référence de Gondama offrent des soins aux femmes tels que soins pré- et postnatals, soins obstétriques, accouche-

Le paludisme, première cause de mortalité En Sierra Leone, le paludisme menace toute la population mais, comme dans d’autres pays, les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes sont les plus à risque. La polythérapie à base d’artémisinine (ACT) est en principe gratuite en Sierra Leone mais les droits d’enregistrement, la consultation médicale ou le coût d’éventuels autres médicaments restent inabordables pour les patients. En 2008, MSF a traité gratuitement par ACT plus de 180.000 patients atteints de paludisme. En 2008, MSF a constitué un réseau de 140 volontaires communautaires formés pour diagnostiquer et traiter la

Johan Mast, chef de mission de MSF en Sierra Leone, souligne l’importance d’apporter une solution appropriée aux problèmes sanitaires du pays : “Le grand nombre de personnes encore privées de soins de base en raison d’obstacles financiers et géographiques et de manque de personnel est préoccupant. Il faut intensifier les efforts pour fournir des outils de diagnostic appropriés et veiller à ce que les patients reçoivent un traitement adéquat. L’accès gratuit aux soins revêt une importance capitale.” MSF travaille en Sierra Leone depuis 1986.

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Somalie

In memoriam

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie Personnel de terrain 1.348

Le lundi 28 janvier 2008, une équipe de MSF a été victime d’une violente attaque alors qu’elle revenait de son déjeuner, après une matinée productive à l’hôpital de Kismayo, où elle pratiquait la chirurgie d’urgence. Une bombe placée au bord de la route a pulvérisé le second véhicule du convoi, tuant trois membres du personnel international. Victor Okumu, 51 ans, était chirurgien ; Damien Lehalle, 27 ans, un logisticien français; et Mohamed Abdi Ali (Bidhaan), le chauffeur.

Depuis des années, les Somaliens sont exposés aux violences, aux déplacements et à un manque de nourriture et d’accès aux soins. De multiples facteurs, notamment l’effondrement de l’économie locale, l’incapacité à acheminer l’aide alimentaire, la sécheresse, l’inflation, des prix alimentaires internationaux élevés et une réduction draconienne de l’aide humanitaire ont aggravé les conditions de vie déjà désastreuses. MSF a été affecté de manière directe par cette insécurité. En janvier 2008, trois collègues ont été tués en Somalie et trois projets ont dû être fermés à Kismayo, Mogadiscio et Bosasso. En avril, d’intenses combats dans tout le pays et les menaces spécifiques à l’encontre des travailleurs humanitaires étrangers ont forcé MSF à évacuer tout son personnel international. Toutefois, les projets de MSF continuent grâce au personnel somalien dévoué, soutenu par le personnel international basé à Nairobi, qui se rend en Somalie lorsque la sécurité le permet. Sur la route de Mogadiscio à Afgooye, on estime à plus de 300.000 le nombre de déplacés ayant dû fuir les violences dans la capitale et vivant dans des conditions de vie extrêmement précaires. Dans cette zone, MSF soutient depuis 2007 une clinique privée, gère les services ambulatoires, d’hospitalisation pédiatrique, de traitement du choléra et de nutrition, et assure la distribution d’eau, de couvertures et autres secours non alimentaires.

En 2008, le personnel de MSF a constaté une forte augmentation des admissions dans ses centres nutritionnels intensifs et mobiles à Hawa Abdi et Afgooye. Les équipes médicales ont traité plus de 15.500 enfants dénutris de moins de cinq ans ; plus de 2.000 ont été admis en soins intensifs, mais la plupart ont été traités en ambulatoire. A Mogadiscio, le service de chirurgie de l’hôpital de Danilye a soigné 5.250 patients aux urgences, dont plus de 3.000 blessés durant le conflit. Plus de la moitié des patients étaient des femmes et des enfants de moins de 14 ans. Dans une clinique ambulatoire du nord de Mogadiscio, des pansements ont été fournis à 1.400 patients opérés pour des blessures de guerre. La nutrition est une préoccupation majeure : MSF a traité 1.800 enfants souffrant de malnutrition sévère dans un programme ouvert au début de l’année. Dans tout le pays, les équipes ont traité plus de 18.400 enfants pour malnutrition sévère et plus de 16.000 pour malnutrition modérée.

Victor et Damien étaient à Kismayo depuis peu mais faisaient partie de la famille MSF depuis longtemps. Victor restera dans notre mémoire pour son dévouement envers ses patients en Sierra Leone, au Darfour et pendant de nombreuses années au Sud-Soudan. Damien venait de rejoindre l’équipe de Kismayo au terme de sa première mission en République démocratique du Congo. Chaleureux, dévoué et travailleur, il restera toujours dans nos mémoires. Bidhaan restera dans nos mémoires pour son travail et son dévouement envers MSF.

Alors que l’attention internationale se concentre sur la capitale et ses environs, MSF a répondu à d’énormes besoins dans neuf régions du sud et du centre du pays. Dans le nord, à Galcayo, les équipes médicales ont traité 470 victimes de violence cette année. A Galgaduud, plus de 600 patients ont été opérés. Les victimes de violence ne sont cependant pas les seules à avoir besoin d’aide en Somalie. Des maladies évitables et curables comme la diarrhée, le paludisme et les infections respiratoires font des milliers de morts chaque année. Les soins de base tels que consultations prénatales et vaccinations jouent un rôle crucial dans les efforts de MSF pour sauver des vies. Le personnel médical a assuré plus de 727.000 consultations ambulatoires, 55.000 consultations prénatales, 82.000 vaccinations et, à Jowhar, 1.500 accouchements. MSF travaille en Somalie depuis 1991.

Afrique du Sud Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 92

Environ 18% des Sud-Africains adultes sont séropositifs, et beaucoup ont d’urgence besoin d’un traitement antirétroviral (ARV). La tuberculose (TB), y compris sa forme résistante, est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients atteints du VIH/sida. Le bidonville de Khayelitsha, en bordure du Cap, abrite un demi-million de personnes et recense une des incidences de VIH/sida les plus élevées du pays. Le programme ARV que MSF y gère depuis mai 2001 avec les autorités sanitaires locales a été le premier de ce type dans le secteur public sud-africain et a fait des émules dans le reste du pays. Plus de 11.000 patients

5.000 Zimbabwéens par mois dans ces deux projets, surtout pour des infections respiratoires, des maladies sexuellement transmissibles dont le VIH, des affections gastro-intestinales et diarrhées et des troubles liés au stress. Les équipes de MSF traitent également un nombre croissant de victimes de violences sexuelles et constatent l’augmentation du nombre de

en bénéficient maintenant à Khayelitsha.

mineurs non accompagnés.

De nombreux patients atteints du VIH/sida sont co-infectés par la TB. Le taux de notification de la TB à Khayelitsha est d’au moins 1.500 pour 100.000 habitants par an, soit un des plus élevés du monde. Comme dans le reste du pays, les cas de TB résistante (DR-TB) sont en augmentation. MSF mène un projet pilote pour fournir des soins et traitements décentralisés à Khayelitsha, basé sur le principe qu’il sera possible de diagnostiquer et traiter plus de patients s’ils sont encouragés à suivre le traitement à domicile plutôt qu’isolés dans des structures spécialisées. Ce modèle de soins intégrés pour les patients atteints du VIH/sida et de la TB a été reproduit dans bien d’autres contextes et est reconnu par l’Organisation mondiale de la Santé comme un modèle de bonne pratique.

“Les Zimbabwéens sont confrontés à des risques importants, dont la violence sexuelle, physique et verbale et le harcèlement policier lorsqu’ils traversent la frontière”, selon Sara Hjamlarsson, coordinatrice de terrain pour MSF à Musina, à la frontière du Zimbabwe. “Et ces risques persistent en Afrique du Sud, où beaucoup continuent à être harcelés par la police et ne parviennent pas à trouver un emploi durable.”

Le Centre Simelela pour survivantes de violences sexuelles de Khayelitsha offre aux victimes de viols des soins médicaux d’urgence, du counselling et une aide sociale et juridique. Des liens avec des militants communautaires visent à réduire le nombre de victimes par la sensibilisation et la dénonciation du viol comme un délit violent. Cette clinique a reçu près de 700 patientes en 2008.

Entre mai et septembre 2008, une flambée de violence à l’égard des étrangers a fait 62 morts et déplacé plus de 100.000 personnes dans le pays. MSF a répondu à cette urgence dans plus de 15 sites à Johannesburg, Pretoria et au Cap. Les équipes ont traité des blessures par balles, des traumatismes crâniens et des blessures résultant de passages à tabac, de lacérations et de brûlures. Elles ont offert des soins primaires

Assistance médicale et humanitaire pour les réfugiés zimbabwéens Depuis décembre 2007, MSF travaille dans le centre de Johannesburg et à Musina pour offrir aux Zimbabwéens des soins primaires généraux et un soutien en santé mentale, et les référer vers des hôpitaux et structures médicales spécialisées. MSF traite jusqu’à

aux déplacés et distribué des kits d’hygiène, couvertures et bâches. A Johannesburg, où la violence a été la plus grave, MSF a intégré des activités en santé mentale dans le travail des équipes médicales. MSF a également pressé les autorités sud africaines d’améliorer les services de base, comme les abris, l’eau et l’assainissement dans les camps temporaires. Durant cette crise, MSF a assuré 11.000 consultations médicales et 8.000 consultations en santé mentale.

Épidémie de choléra En novembre, une épidémie de choléra s’est propagée du Zimbabwe à l’Afrique du Sud. Les autorités de la province septentrionale de Limpopo ont déclaré le district frontalier de Vhembe zone sinistrée. MSF a renforcé ses équipes à Musina, dans le district de Vhembe, et à Johannesburg, adaptant l’offre de soins primaires de base aux Zimbabwéens pour accorder la priorité au diagnostic et au traitement du choléra et à la promotion de l’hygiène. Pendant l’épidémie, l’équipe MSF à Musina a référé plus de 300 personnes atteintes du choléra via trois cliniques mobiles sillonnant fermes, villages et autres zones à haut risque dans et autour de Musina. A l’église méthodiste centrale de Johannesburg, MSF, avec les autorités sanitaires locales, a réussi à endiguer l’épidémie par une promotion intensive de la santé, un dépistage précoce, le traitement et des améliorations de l’eau et l’assainissement. MSF travaille en Afrique du Sud depuis 1999.

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Soudan

Haut-Nil et d’Unity, le personnel médical fournit tous types de soins, depuis les consultations pour infections respiratoires jusqu’aux actes de chirurgie vitaux. En 2008, il a mené plus de 365.900 consultations ambulatoires, 19.000 consultations prénatales, 1.000 opérations (souvent en urgence pour des blessures par balles), et a admis plus de 8.000 patients dans ses services d’hospitalisation.

de 1.200 à Juba, la capitale du Sud-Soudan, où les premiers cas avaient été détectés en mai. La couverture vaccinale étant faible au Soudan, les enfants sont vulnérables lors des épidémies de rougeole. MSF a vacciné plus de 19.200 enfants lors de deux campagnes en juillet et novembre 2008 dans le comté de Pibor (Etat de Jongleï).

Dans l’ensemble du pays, les équipes MSF sont prêtes à répondre aux urgences et aux épidémies. En juillet, des pluies torrentielles et des

Dans le nord, outre ses programmes au Darfour, MSF dispense des soins maternels à Port Soudan, dans l’Etat de la Mer Rouge, en particulier aux femmes enceintes ayant été circoncises. On estime que la circoncision y est pratiquée sur plus de 97% des femmes. Pour de nombreuses femmes, cette procédure entraîne de graves complications médicales à vie. Pendant l’accouchement, elles doivent être

inondations ont attisé une épidémie de choléra à Aweil. En collaboration avec le ministère de la Santé et d’autres agences, MSF a soigné plus de 6.700 patients à Aweil et plus

“dés-infibulées”, c’est-à-dire incisées pour permettre le passage de l’enfant. Après une naissance, il est courant de suturer la femme, ou la “ré-infibuler”. Toutefois, à Port Soudan,

Au total, MSF a traité 9.000 enfants pour malnutrition aiguë sévère au Sud-Soudan, et plus de 600 victimes de traumatismes liés aux violences.

le projet de MSF à l’hôpital de Tagodom ne ré-infibule aucune femme après l’accouchement. En 2008, MSF y a assuré en moyenne 1.000 consultations et 64 accouchements chaque mois. Les équipes communautaires fournissent aussi une éducation à la santé de base et sensibilisent aux risques médicaux liés à la circoncision des femmes. MSF a transféré certains projets, là où cela était possible. En juin 2008, MSF a confié, après deux ans d’activité, son projet à l’hôpital de Bor (Etat de Jongleï) aux autorités sanitaires locales. En fin d’année, MSF a transféré au ministère de la Santé son programme consacré à la maladie du sommeil à Yambio, dans l’Etat d’Equatoria occidental. MSF travaille au Soudan depuis 1979.

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 3.240

Tout au long de 2008, le personnel de MSF a fourni des services médicaux dans un pays exposé à de fréquentes attaques et flambées de violence, une malnutrition généralisée, des taux de mortalité maternelle parmi les plus élevés au monde, une forte incidence de la tuberculose et du kala-azar (leishmaniose viscérale), ainsi que de graves épidémies de méningite, rougeole, choléra et paludisme. Les heurts entre forces armées et milices tribales le long des frontières contestées du nord et du sud du Soudan, ainsi que les tensions politiques, ont entraîné le déplacement de milliers de personnes dans l’Etat de Bahr-el-Ghazal durant l’année. En janvier, MSF a ouvert un nouveau projet dans la ville d’Aweil. Beaucoup de déplacés ayant dû tout abandonner, MSF a d’abord distribué aux plus vulnérables des kits contenant du matériel essentiel (savon, jerrycans, moustiquaires, bâches et matériel de cuisine), couvrant les besoins de plus de 15.000 personnes. MSF a également lancé un programme de nutrition et soins materno-infantiles à l’hôpital d’Aweil. La malnutrition étant une préoccupation majeure, six cliniques mobiles supplémentaires ont été établies. Sur l’année, plus de 21.000 consultations ambulatoires ont

été assurées et plus de 6.000 enfants dénutris ont été soignés. En février, après une attaque très violente près de la ville d’Abyei, des milliers de déplacés ont fui vers les camps dans le nord de l’Etat de Bahr-el-Ghazal et quelque 10.000 ont fui dans la brousse. En mai, les combats ont presque détruit Abyei, déplaçant 60.000 autres personnes. Présentes à Abyei depuis 2006, les équipes MSF ont pu fournir une aide immédiate. Etant donné le nombre des blessés de guerre, des équipes chirurgicales et de soins post opératoires ont été envoyées en renfort. Pour atteindre les personnes ayant fui dans la brousse, des cliniques mobiles ont été organisées à Abyei et dans une ville voisine, Agok. Des soins nutritionnels à l’hôpital ou en ambulatoire ont été proposés. Au total, 8.950

Darfour consultations ambulatoires ont eu lieu et plus de 1.200 enfants ont été traités pour malnutrition sévère. MSF a également organisé la distribution de biens non alimentaires à Muglad, au nord d’Abyei, pour environ 400 familles. Des équipes demeurent prêtes à intervenir rapidement dans cette zone instable où les gens luttent pour leur survie. En fin d’année, l’Armée de Résistance du Seigneur, un groupe rebelle ougandais, a mené des attaques dans le sud du Soudan, près de la frontière congolaise, et en République démocratique du Congo (RDC), déplaçant des milliers de Soudanais et amenant des Congolais à traverser la frontière pour se réfugier au Soudan. Face à cette situation, MSF a commencé à soutenir deux cliniques de soins primaires à Gangura et Sakura, dans l’Etat de l’Equatoria occidental, près de la frontière avec la RDC. En fin d’année, 7.200 consultations médicales avaient été assurées pour les résidents et réfugiés de ces deux zones. Ailleurs dans le sud du pays, MSF continue d’offrir des soins à des centaines de milliers de personnes. Dans les Etats de Jongleï, du

MSF offre une aide médico-humanitaire dans la région du Darfour au Soudan depuis 2003, année où les forces gouvernementales et milices alliées ont commencé à combattre les groupes rebelles qui cherchaient à obtenir plus d’autonomie et de ressources pour cette région aride et pauvre. Depuis le début du conflit, l’environnement politique s’est complexifié. La fragmentation des groupes armés a multiplié les flambées de violence et accru l’insécurité. Le harcèlement des groupes armés, l’augmentation du banditisme et les heurts entre tribus nomades ont forcé davantage de personnes à fuir. En 2008, le Darfour demeurait une des plus grandes opérations humanitaires au monde ; un tiers de sa population serait déplacée. Plus de 80 organisations et 15.000 humanitaires y travaillaient – dont 2.000 pour MSF. Malgré tous ces efforts, des centaines de milliers de personnes restent coupées de l’aide humanitaire. Plusieurs milliers d’autres risquent d’être privées d’aide en raison de l’instabilité des lignes de front, de la modification des

alliances entre factions armées, des attaques ciblées contre les humanitaires et des restrictions croissantes imposées par le gouvernement à l’aide humanitaire.

voisin. Parties avant les attaques, les équipes de MSF ont pu retourner à Seleia un mois plus tard, pour dispenser une aide médicale via des cliniques mobiles.

Les défis de l’insécurité

En août, une série d’attaques contre le personnel MSF au Nord-Darfour a contraint les équipes à quitter les projets de Tawila, où trois camps accueillent environ 35.000 déplacés depuis août 2007, et Shangil Tobaya, où MSF

La sécurité s’est détériorée au cours de l’année. En février, une offensive militaire près de Seleia, au Darfour occidental, a fait 300 morts et entraîné la fuite de 10.000 réfugiés au Tchad

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Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

de santé à environ 170.000 personnes. La plupart des 130.000 résidents de Zalingei sont des déplacés. MSF soutient trois services à l’hôpital de Zalingei, dont la chirurgie pédiatrique et les urgences. Etant donné l’augmentation de la malnutrition, les équipes ont distribué des suppléments alimentaires à 11.000 enfants âgés de six à 36 mois pendant la période de disette précédant la nouvelle récolte. A Niertiti, MSF a effectué 86.000 consultations ambulatoires et 4.900 hospitalisations. A la suite d’une épidémie de méningite en février, plus de 28.000 personnes ont été vaccinées. Près de là, à Serif Umra, le personnel médical a assuré des soins primaires et secondaires, y compris des soins prénatals, vaccinations, hospitalisations et traitement de la malnutrition. Environ 4.000 consultations ont eu lieu chaque mois ; plus de 45 enfants ont reçu un traitement nutritionnel et 110 patients ont été admis à la clinique. Dans le Djebel Si, MSF gère

une clinique à Kaguro et cinq dispensaires dans les environs, offrant des soins médicaux à environ 40.000 personnes coupées de toute assistance depuis 2003, année où la zone a été attaquée et la plupart des villages incendiés. Dans la ville rurale de Kebkabiya, à 140 km à l’ouest d’El Fasher, capitale du Nord-Darfour, MSF soutient deux cliniques et cinq dispensaires fournissant des soins de base, y compris des vaccinations et des traitements nutritionnels. Les équipes soutiennent aussi le service d’obstétrique de l’hôpital de Kebkabiya, offrant des soins urgents complets.

interventions chirurgicales. En avril 2008, MSF a relancé des cliniques mobiles à Labado et Um Shegeira pour améliorer l’accès aux soins. Durant l’année, 660 enfants dénutris y ont été pris en charge. Dans les montagnes de l’est du Djebel Mara, une équipe basée à Feina gère une clinique offrant des soins ambulatoires et prénatals et un programme mobile de nutrition. Un service d’hospitalisation y accueille les enfants souffrant de malnutrition sévère et les patients nécessitant des soins urgents. Des cliniques mobiles sont aussi présentes à Gulombei et Deribat.

Au Sud-Darfour, MSF gère une clinique de 25 lits pour les quelque 70.000 habitants de la ville de Muhajariya et des environs. Des services de chirurgie, soins ambulatoires, hospitalisations, laboratoire et obstétrique y sont offerts, de même que des traitements pour les survivantes de violences sexuelles. En 2008, cette unité a traité plus de 55.000 personnes, et assuré 1.300 hospitalisations et 440

En 2008, MSF a ouvert un nouveau projet à Adila, après qu’une évaluation en mars a révélé un taux de malnutrition aiguë de 14% chez les enfants. Fin octobre, 4.700 enfants avaient été traités. MSF travaille au Darfour depuis 2003.

fournit une aide médicale aux quelque 28.000 déplacés des camps de Shangil et Shadat et à environ 5.000 habitants des villages voisins. Laisser tant de personnes sans accès aux soins, même temporairement, a été très dur mais sans garantie de sécurité minimum pour les humanitaires, MSF n’avait d’autre choix que de suspendre ses activités. En septembre, l’équipe a pu retourner à Shangil Tobaya. En 2008, près de 45.000 consultations ont été assurées et plus de 4.000 femmes ont reçu des soins prénatals. MSF est retourné à Tawila en octobre, où 25.000 consultations ont eu lieu en

2008, mais a dû repartir en décembre. En août, des attaques sur le camp de Kalma, qui abrite plus de 90.000 déplacés, ont fait de nombreux blessés. Au moins 65 patients ont été admis dans la clinique du camp, et les ambulances de MSF ont évacué 49 blessés par balles vers un hôpital de Nyala, capitale de la région. MSF a dû évacuer le personnel du projet de Kaguro dans le Djebel Si à la mi-septembre, pendant une campagne de bombardements menée par le gouvernement. L’équipe y est retournée dix jours plus tard.

Fatima, qui vit avec son mari et ses quatre enfants dans le camp de Motorwat, près de la ville de Muhajariya, a raconté à MSF qu’elle et sa famille avaient déjà dû fuir huit fois, de la ville à la forêt, puis au camp et ainsi de suite. ‘A chaque fois nous avons perdu nos biens, dit-elle. C’est épuisant, mais si vous ne partez pas vite, vous, ou vos enfants et vous, risquez la mort. Inutile de se mettre en colère : je ne peux rien faire’.

Soins en santé mentale Pour aider les personnes traumatisées par le conflit et par les déplacements répétés et prolongés, MSF a introduit des soins en santé mentale en 2006. Le personnel a tenu 9.380 séances de counselling pour plus de 1.600 patients. En 2008, 84% de ces patients ont montré une amélioration de leurs symptômes ou une guérison totale. Toutefois, plus tard dans l’année, MSF a reçu de la Commission d’aide humanitaire soudanaise et du ministère fédéral de la Santé l’ordre d’arrêter le counselling en santé mentale au Sud-Darfour, sous peine d’expulsion. Au total, les équipes ont traité 64.000 patients, pris en charge 19.000 femmes enceintes et pratiqué 1.750 accouchements. Malgré cela, les autorités n’ont laissé à MSF d’autre choix que de mettre fin à cette intervention. Dans l’ouest du Darfour, de nouveaux projets ont été ouverts en avril à Golo et Killin, dans le Djebel Mara. Ils dispensent des soins primaires et secondaires ciblant en priorité la santé des femmes, le paludisme et la malnutrition. Environ 3.800 consultations mensuelles ont été effectuées en 2008. Des équipes ont également travaillé à Niertiti et Zalingei (Ouest-Darfour), offrant des soins

Swaziland Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 55

Au Swaziland, un quart des adultes seraient séropositifs et 80% des personnes atteintes de tuberculose (TB) seraient co-infectées par le VIH. Depuis novembre 2007, MSF travaille avec le personnel de santé public pour traiter ces deux maladies dans la région de Shiselweni. MSF y décentralise les services offerts aux patients séropositifs et tuberculeux afin d’établir un système de « guichet unique » où les patients peuvent être traités pour ces deux maladies en même temps, au même endroit et par le même personnel soignant. Dépistages et traitements sont désormais offerts à l’hôpital de Hlatikulu et dans les centres de santé de Nhlangano et Matsanjeni, ainsi que dans neuf des 20 autres centres de santé de cette région où, en 2008, près de 2.300 patients ont reçu un traitement anti-tuberculose et 1.870 patients co-infectés par le VIH/sida et la TB ont obtenu un traitement antirétroviral (ARV).

En 2008, quelque 12.000 nouveaux cas de TB ont été détectés au Swaziland, dont 200 de TB résistante ; 42 d’entre eux ont été diagnostiqués et placés sous surveillance à Shiselweni. Le dépistage et le traitement des formes résistantes de TB sont une priorité, en raison de la nature dangereuse et complexe de cette maladie. MSF travaille directement avec les communautés et les personnes atteintes du

VIH/sida pour la prévention et l’éducation, la recherche et le dépistage des cas, et le suivi des patients. Encouragés par leur bon respect du traitement, des « patients experts », qui ont une expérience personnelle de cette maladie chronique, aident d’autres patients à maîtriser la maladie et à vivre avec le VIH/sida. MSF travaille au Swaziland depuis 2007.

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Ouganda

Congo (RDC) à la fin de 2008, via une clinique de santé et l’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement dans les camps.

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie Personnel de terrain 719

En Ouganda, huit pour cent de la population serait séropositive. D’après l’Organisation mondiale de la Santé, le pays compterait plus d’un million de personnes atteintes du VIH/sida, dont 312.000 nécessitant un traitement antirétroviral (ARV). Selon les estimations, 42% des patients sont sous ARV dans l’ensemble du pays, mais ce taux est beaucoup plus bas dans le nord.

Malnutrition à Karamoja et Kaabong

A Arua, la clinique VIH/sida de MSF propose un traitement intégré pour les co-infections VIHtuberculose (TB), un soutien nutritionnel pour les adultes et enfants séropositifs souffrant de malnutrition, et un programme de soins prénatals et de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Plus de 4.700 patients sont sous ARV à l’hôpital régional d’Arua. Parallèlement, MSF soutient trois cliniques VIH/ sida décentralisées dans la région du Nil occidental, pour garantir un accès local aux soins.

A Kaabong, MSF a traité près de 900 cas de malnutrition sévère et 2.500 cas de malnutrition modérée. La malnutrition a été prise en charge au centre de récupération de l’hôpital de Kaabong entre janvier et juillet. En juillet 2008, MSF a commencé à étendre ce projet aux soins pédiatriques et à tous les aspects de la santé génésique. En 2009, ce projet sera élargi aux victimes de violences résultant des activités de désarmement du gouvernement.

A Karamoja, dans le nord-est du pays, une mauvaise récolte en 2006 et des pluies peu abondantes en 2007 et tardives en 2008 ont rendu la nourriture rare, d’où une augmentation des prix et une réduction du bétail. En juin 2007, MSF a lancé une intervention nutritionnelle dans le district de Kaabong. Celle-ci s’est prolongée en 2008 et a été transférée à Action Contre la Faim (ACF) en décembre 2008.

Informé de la hausse des taux de malnutrition à Karamoja, MSF a lancé une deuxième intervention nutritionnelle dans les districts de Moroto et Nakapiripirit, y soignant près de 4.000 enfants souffrant de malnutrition.

Seuls 10% des séropositifs ont accès aux soins à Madi Opei, dans le district de Kitgum. MSF y a introduit les traitements VIH/sida/TB, et a offert des soins dans les services ambulatoires et d’hospitalisation et à la maternité. Chaque mois, environ 2.000 patients ont été reçus et 100 ont été admis à la clinique.

MSF travaille en Ouganda depuis 1980.

Zambie Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 68

Le VIH/sida reste très répandu en Zambie et pose un grave problème sanitaire, qui fait peser un lourd fardeau sur la société. Témoin de l’impact de cette pandémie sur le pays, l’espérance de vie à la naissance est passée, d’après l’Organisation mondiale de la Santé, de 52 ans en 1990 à 35 ans en 2003. Toutefois, au fil des ans, le gouvernement zambien a mené des campagnes de sensibilisation au VIH/sida et mis en œuvre des politiques visant à renforcer la disponibilité des traitements. En juillet 2005, il a commencé à fournir des traitements gratuits contre le VIH/ sida et, en 2006, a aboli le système national de partage des coûts des soins de santé. MSF s’est attaché à apporter une aide aux patients atteints du VIH/sida dans le district de Kapiri M’Poshi, une ville à croissance rapide mais pauvre en infrastructures, dont la position centrale en zone de transit est propice à la propagation de maladies telles que les infections sexuellement transmissibles, le VIH, la tuberculose (TB) et le choléra. On estime que 20% de ses habitants sont atteints du VIH/sida. Or l’accès aux soins en général et aux traite-

ments VIH/sida en particulier est limité pour les 250.000 habitants du district, éparpillés dans une vaste zone dépourvue de routes ou de moyens de transport. Les soins fournis par les installations existantes sont très limités étant donné le manque de matériel médical et de ressources humaines. MSF a prouvé que certaines des tâches et responsabilités jadis assumées par des médecins, comme le dépistage du VIH et le counselling, peuvent être confiées à des cliniciens ou des infirmiers. MSF gère une clinique VIH/sida dans l’hôpital de district de Kapiri et travaille dans 14 dispensaires ruraux et quatre centres de santé urbains. Grâce à cette prise en charge décentralisée du VIH, les gens habitant en dehors des grands centres urbains peuvent recevoir un traitement. MSF associe également la communauté à la prévention du VIH, au traitement et au soutien des personnes affectées par le VIH/sida. Fin décembre, MSF avait admis plus de 10.500 patients dans ce projet, dont plus de 5.000 recevaient des antirétroviraux. En 2008, les équipes MSF ont mené plus de 2.600 consultations médicales par mois. Dans le même temps et en vue d’un transfert du programme VIH/ sida, MSF a commencé à intégrer ce projet dans les activités du ministère de la Santé.

MSF travaille en Zambie depuis 1999.

Dans le district de Gulu, les équipes MSF continuent leur intervention au centre de soin de Lalogi, environ 35 km au sud-est de Gulu. Elles s’emploient à établir un système de soins secondaires intégrés (comprenant la maternité, les hospitalisations, les services ambulatoires et les traitements VIH/sida/TB) assez durable pour qu’il puisse être repris par le ministère de la Santé. En 2008, elles ont traité plus de 53.000 patients.

Répondre aux urgences En novembre 2007, l’assainissement déplorable dans les camps de Kitgum a favorisé une épidémie d’hépatite E, un virus qui se propage via l’eau ou des aliments contaminés. Il n’existe ni traitement, ni vaccin ; les équipes MSF se sont donc employées à prendre en charge les patients infectés et à prévenir la propagation du virus, en ciblant surtout les plus vulnérables, à savoir les femmes enceintes

et les enfants. Fin 2008, MSF avait traité plus de 1.500 patients et organisé la prévention et les références vers d’autres structures. Fin 2007 et début 2008, MSF a répondu à une épidémie de fièvre hémorragique Ebola à l’ouest du pays, dans deux foyers principaux : Bundibugyo et Kikyo.

Au plus fort d’une épidémie de choléra survenue entre janvier et avril dans le district d’Arua, MSF a admis jusqu’à 40 patients par jour dans son centre de traitement. A Ishasha/Matanda et à Nakivale, MSF a apporté son aide aux réfugiés ayant fui les combats en République démocratique du

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les proj ets d e M SF à t r av ers l e m on d e | Afr i qu e

Zimbabwe Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 579

L’instabilité politique a précipité la chute libre de l’économie du Zimbabwe, qui se traduit par une inflation galopante, l’effondrement des infrastructures et services de base, des pénuries alimentaires et l’implosion totale du système de santé. Dans ses programmes réguliers, MSF se concentre sur le traitement du VIH/sida et fournit une aide nutritionnelle aux enfants souffrant de malnutrition sévère. Au Zimbabwe, un adulte sur cinq est séropositif et les traitements antirétroviraux (ARV) ne sont que rarement accessibles à ceux qui en ont besoin d’urgence. Dans ses programmes VIH/sida à Bulawayo, Epworth, Gweru, Tshlotshlo et divers lieux de la province du

Manicaland, MSF soutient la gratuité des soins pour 40.000 patients, dont 26.000 ont entamé un traitement ARV en 2008. De plus en plus, les patients manquent leurs rendez-vous et risquent d’interrompre leur traitement faute de pouvoir se rendre dans les rares cliniques

Dadirai a entamé un traitement antirétroviral au centre d’Epworth en 2007. Avant cela, elle était si malade qu’elle ne pouvait marcher ou manger seule. Son mari est mort, ayant refusé de se faire soigner, et ses deux filles sont séropositives. Après le début du traitement, Dadirai a d’abord travaillé comme conseillère VIH volontaire mais elle est ensuite retournée à l’école et a obtenu son certificat d’aidesoignante. Elle est maintenant membre du personnel MSF et travaille à la clinique d’Epworth.

Asie et Caucase

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Afr i c A | As i a an d t he Cauc asus Les |proj Th eets Amer d eiM c aSF s |à Eturrav opers e an l ed m th on e dMi e d| dAfr l e Ea i qust e

qui fonctionnent, souvent parce que les transports sont trop chers et peu fiables, mais parfois aussi parce qu’ils ont dû fuir dans les pays voisins. Face à ce problème, MSF a commencé à décentraliser les traitements, rendant ses services plus accessibles, surtout en zones rurales. Beaucoup de Zimbabwéens qui quittent le pays – environ trois millions à ce jour – gagnent l’Afrique du Sud. Depuis mai 2008, à Beitbridge, point de passage le plus utilisé par ces réfugiés, MSF offre des soins primaires aux plus vulnérables tels que les migrants, les orphelins ou les prostitués, et prend en charge les victimes de violences ou de mauvais traitements. Depuis 2007, MSF fournit une assistance médicale aux réfugiés zimbabwéens dans la ville frontalière de Musina et dans le centre de Johannesburg.

Combattre le choléra Au 31 décembre 2008, MSF avait traité plus de 30.000 cas de choléra et plus de 1.500 décès avaient été recensés. Les équipes médicales de MSF ont soutenu les structures gouvernementales, donnant du matériel, des primes et une formation au personnel, et ont installé des centres de traitement du choléra séparés dans des zones dépourvues de structures sanitaires. MSF travaille au Zimbabwe depuis 2000.

‘ Étant donné ce que nous voyons chaque jour, il est on ne peut plus évident qu’il s’agit d’une énorme urgence médicale qui devient incontrôlable’ © Joanna Stavropoulou

Manuel Lopez, chef de mission © Vali Faucheux-Georges

SOMMAIRE

ARMéNIe

BANGLADESH

48 49 50 51 52 52 54 55 56 57 58 59 60 60 62 63 64

Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 56

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Catastrophe naturelle • Endémie/ épidémie Personnel de terrain 150

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ARMéNIe BANGLADESH CAMBODge CHINe Géorgie INDe INDONéSIe KiRGhiZSTAN MYANMAR NéPAL PAKISTAN Papouaisie nouvelle guinée Philippines SRI LANKA THAïLANDe TURKMéNISTAN OUZBéKISTAN

A la frontière du Myanmar (Birmanie), des milliers de musulmans rakhines, souvent appelés Rohingyas, luttent pour survivre. Non reconnus comme citoyens dans leur pays, beaucoup ont fui les persécutions et vivent désormais dans des conditions déplorables au Bangladesh, sans une protection et un accès aux soins suffisants.

D et sa famille vivaient dans des conditions difficiles. Après deux pneumonies, un test a montré que D était atteinte de la tuberculose. Tout ce qu’elle savait sur la TB, c’est que c’était contagieux. La nouvelle a effrayé tout le monde, même sa proche famille. Elle a fait un long séjour à l’hôpital, mais est finalement rentrée chez elle parce que les médicaments restaient sans effet. A la maison elle est à nouveau tombée malade, et a été emmenée à l’hôpital de Nor-Nork en ambulance. Elle a été opérée et un diagnostic de DR-TB a été posé. Après l’intervention, elle a été transférée à Abovian et admise dans le programme MSF. Elle est restée à l’hôpital plusieurs mois puis, après des progrès notables, a pu rentrer chez elle. Elle a poursuivi son traitement via une clinique mobile. Au total, le traitement a duré deux ans. Au début, D a trouvé difficile de prendre ces médicaments à cause des effets secondaires, mais elle a persévéré. Aujourd’hui, elle est guérie et a pu reprendre une vie normale.

L’Arménie a l’une des incidences les plus élevées au monde de tuberculose résistante (DR-TB). En septembre 2005, en collaboration avec le ministère arménien de la Santé, MSF a lancé un programme pilote de diagnostic et de traitement de la DR-TB dans la capitale Erevan, où vit près de la moitié de la population du pays. Depuis, la réponse à l’épidémie de DR-TB dans le pays s’est améliorée, grâce au soutien d’agences et donateurs internationaux qui ont contribué à renforcer les capacités locales. Au niveau national, MSF propose ses conseils en vue de l’instauration d’un « traitement de courte durée sous surveillance directe ». Le programme DR-TB de MSF couvre les quelque 1,2 million d’habitants d’Erevan. Une fois le diagnostic posé, les patients sont d’abord soignés à l’hôpital, où MSF a remis en état une unité de 35 lits. Lorsqu’ils ne sont plus contagieux, ils peuvent rentrer chez eux et poursuivre leur traitement par le biais de polycliniques mobiles ou à domicile, jusqu’à leur guérison. Le traitement n’est pas facile à respecter car il dure entre 18 mois et deux ans, implique la prise quotidienne d’une quantité de médicaments et induit souvent des effets secondaires. Chez MSF, une équipe multidisciplinaire de

médecins, infirmiers, psychologues et assistants sociaux aide les patients de différentes façons et souligne l’importance de suivre le traitement jusqu’au bout. MSF offre aux patients et à leurs familles un soutien social : des colis alimentaires assurant un régime équilibré, une indemnité de transport pour les déplacements quotidiens jusqu’à la clinique, et des indemnités de chauffage pour rendre les mois les plus froids de l’hiver supportables. Plus de 200 patients ont été admis dans ce programme depuis septembre 2005.

En 2008, MSF a continué à fournir des soins à plus de 7.500 musulmans rakhines dans le camp de fortune de Tal, ainsi qu’à ceux des communautés voisines. Installé entre une rivière souvent en crue et une route très passante, ce camp était particulièrement surpeuplé et insalubre. Dans sa clinique de soins primaires, MSF a traité de nombreux cas de diarrhées, dermatoses et infections respiratoires, causées par les mauvaises conditions de vie. MSF a également établi un centre de nutrition thérapeutique pour les cas de malnutrition sévère, un programme en santé mentale et des projets d’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement. Après des mois d’intenses tractations, MSF a finalement obtenu que le camp soit déplacé à Lada Bazaar en juillet ; d’autres agences s’étant impliquées, MSF a pu leur transférer ses activités.

Dans les districts isolés des collines de Chittagong, la région la moins développée du pays, la population comptant diverses ethnies est particulièrement vulnérable. Des années de conflit, de discrimination et de marginalisation y ont abaissé le niveau des soins, désormais bien inférieur à celui d’autres parties du pays. En 2008, l’insécurité alimentaire s’est accrue ; elle a été aggravée par une invasion de rats qui a fortement réduit les réserves de riz, l’aliment de base de la population. Des tensions entre les groupes tribaux locaux, d’autres Bengalis arrivés (et arrivant) plus récemment, le gouvernement (dont la présence militaire est importante) et les groupes d’opposition locaux ont rendu la zone sujette aux flambées de violence, et entraîné des déplacements de populations. Un des principaux marchés de la zone est resté vide pendant une grande partie de l’année en raison de la peur, des boycotts et des intimidations. Face à la montée de l’insécurité alimentaire et

à une incidence de 13% de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de cinq ans, MSF a mené, d’avril à décembre, une intervention nutritionnelle d’urgence dans la zone de Sajek Union, dans les collines de Chittagong, afin d’aider les personnes affectées et d’éviter une aggravation de la situation. Un programme mobile de nutrition a été établi, ainsi qu’un centre de stabilisation permettant d’hospitaliser les enfants nécessitant un suivi médical plus soutenu. MSF a fourni des denrées essentielles (huile, pâtes de poisson, sel…) à environ 28.000 personnes. Parallèlement, MSF a établi une clinique de soins de base et huit dispensaires, soutenus par un service de laboratoire, notamment pour le dépistage du paludisme. Alors que la situation nutritionnelle s’améliorait, MSF a continué à traiter environ 200 personnes par semaine dans ses cliniques, principalement pour des diarrhées, infections respiratoires et paludisme. MSF travaille au Bangladesh depuis 1985.

‘Je ne pense pas que je retournerai au Myanmar. Il est clair que la situation reste très mauvaise là-bas et même si nous vivons avec peu d’aide ici, au moins nous ne vivons pas dans la peur.’

MSF travaille en Arménie depuis 1988.

‘Certains patients hésitent à entamer un traitement DR-TB. Parfois, ils interrompent le traitement en raison des effets secondaires des médicaments de deuxième ligne. Un infirmier, un assistant social et un psychologue s’occupent de chaque patient individuellement pour tenter de les encourager à poursuivre le traitement.’ Auxiliaire spécialiste de la TB

‘Les collines de Chittagong ont toujours été une zone de troubles, et la croissance démographique semble attiser les conflits concernant la terre et les droits de propriété. Pour chacun, la terre est synonyme de capacité à nourrir sa famille et à gagner sa vie.’ Yvonne Cuppens, coordinatrice du projet MSF

Réfugiée de 30 ans, camp de Tal

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les pro j ets de M SF à t r av ers l e m on d e | As i e et c au c a se

CAMBODGE

CHINE

Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 334

Motif d’intervention • Endémie/épidémie • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 70

L’an dernier, le VIH/sida s’est classé pour la première fois en tête des maladies infectieuses mortelles en Chine. Le ministère de la Santé a recensé 44.839 nouveaux cas entre janvier et septembre 2008. Selon l’ONUSIDA, le programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida, la Chine comptait 700.000 personnes atteintes de la maladie fin 2007, dont 190.000 nécessitant un traitement antirétroviral (ARV). Moins de 20% d’entre eux reçoivent le traitement dont ils ont besoin. Bien que le gouvernement chinois fournisse des ARV via son programme national, le dépistage du VIH et le traitement des infections opportunistes ne sont pas gratuits. Des personnes peuvent donc mourir d’une maladie liée au VIH avant d’avoir pu accéder au traitement. En outre, en raison de la stigmatisation, les habitants ne consultent pas les structures nationales pour y subir un dépistage et ne reçoivent pas de traitement à un stade précoce.

Les principaux problèmes de santé au Cambodge comprennent le VIH/sida, le diabète et la tuberculose (TB). Un accroissement substantiel des financements accordés par les donateurs internationaux a permis au gouvernement du Cambodge et à ses partenaires d’intensifier leurs efforts pour lutter contre ces maladies ; MSF a dès lors commencé à réduire ses activités dans le pays. Dans les provinces de Siem Reap et Takeo, MSF gère deux cliniques ayant adopté une approche novatrice, consistant à traiter le VIH/sida comme une maladie chronique au même titre que le diabète et l’hypertension. L’objectif est de dé-stigmatiser le VIH/sida et d’accroître l’attention portée au diabète, une maladie rarement traitée au Cambodge, qui affecte pourtant cinq à dix pour cent de la population. Selon Philippe Berneau, chef de mission, “au Cambodge, la prise en charge du VIH/sida se développe et attire beaucoup l’attention des donateurs internationaux. Toutefois, la prise en charge des patients atteints de diabète, d’hypertension artérielle et d’autres maladies chroniques pouvant être traitées reste limitée, et le budget consacré par le

gouvernement aux médicaments est insuffisant. Certains patients disent même qu’ils “préféreraient avoir le sida” car l’offre de soins pour le VIH/sida est bien meilleure. L’approche de MSF consistant à intégrer le traitement du VIH/sida, de l’hypertension et du diabète a donné de bons résultats chez les patients, et amélioré l’efficacité des services”. A la fin de l’année, les deux cliniques traitaient plus de 3.000 patients séropositifs, plus de 1.700 patients diabétiques et 390 cas d’hypertension. Quelques patients atteints de TB et de TB multirésistante (MDR-TB) étaient également traités. MSF se prépare désormais à transférer ces activités aux autorités sanitaires locales et à des ONG partenaires. A Phnom Penh, MSF prend en charge le VIH/ sida à l’hôpital de l’Amitié soviéto-khmère, où 3.650 patients ont reçu un traitement antirétroviral (ARV). En juin, MSF a commencé à intégrer ce traitement dans le système de santé publique, en transférant les patients d’autres provinces vers des centres locaux fournissant des ARV. Désormais, dans cet hôpital, MSF ne traite plus que les patients atteints de MDR-TB.

VIH/sida dans les prisons de Phnom Penh. En juin, l’accès aux traitements a été amélioré dans deux des prisons principales.

Si certains importants antirétroviraux de deuxième ligne ont fini par être enregistrés en 2008, nombre de médicaments essentiels demeurent inaccessibles. Beaucoup de médicaments contre les infections opportunistes restent trop chers et les formulations pédiatriques des médicaments contre le VIH et la tuberculose sont indisponibles dans le pays.

A Kampong Cham, le transfert des soins VIH/ sida aux autorités sanitaires locales est entré dans sa phase finale en fin d’année. Les autorités sanitaires cambodgiennes y prenaient en charge les patients adultes, tandis que MSF assurait les consultations pédiatriques. Un projet consacré aux patients séropositifs co-infectés par la TB ainsi qu’aux patients atteints de TB multirésistante a été établi en juin.

En collaboration avec le Bureau de la santé publique et le Centre de prévention et de lutte contre les maladies de la province de Guangxi, MSF fournit des traitements confidentiels et gratuits contre le VIH/sida à Nanning depuis 2003. Ce programme complet assure counselling et dépistages volontaires, diagnostic, gestion des infections opportunistes, ARV et activités de terrain dans certaines communautés. En 2008, plus de 3.000 patients ont bénéficié de dépistages et counselling volontaires gratuits et environ 300 ont été placés sous ARV. Fin 2008, 1.550 étaient inscrits dans ce programme, dont plus de 900 placés sous ARV.

Aide d’urgence Le 12 mai, un séisme de magnitude 8.0 a frappé la province du Sichuan, faisant plus de 80.000 morts et dix millions de sans-abri. En

collaboration avec la Croix-Rouge du Sichuan, MSF a donné 4.310 tentes familiales d’hiver et du matériel médical à la ville de Mianzhu. MSF a aussi offert un soutien aux patients hospitalisés souffrant du “syndrome d’écrasement” à Chengdu et participé au tri des patients à Guanghan, dans le Deyang. Toutefois l’accès à la zone et à la population touchée par le séisme s’est avéré difficile en raison des restrictions du gouvernement. MSF a offert un soutien psychologique aux survivants à Hanwang, dans le district de Mianzhu, et à Long Men Shan, à Pengzhou. Selon le docteur Misa Sugawara, qui a travaillé comme coordinateur de terrain MSF dans le Sichuan, “après le séisme, la population était sous le choc et très effrayée. Elle avait vraiment besoin d’un soutien psychologique”. MSF poursuit son soutien psychologique dans les districts de Mianzhu et Beichuan, où 238 consultations ont été assurées entre novembre et décembre 2008. Suite aux tempêtes de neige qui ont balayé le village de Maocao, dans la province de Guizhou en février, MSF a distribué 9.000 kg de riz, de l’huile et de l’eau aux villageois. En juin, après des inondations dans le Guangxi, MSF a fourni 115 tonnes de riz, 1.900 bouteilles d’huile et 140 bâches aux victimes de Zhongdu dans le district de Luzhai, dans le Guangxi.

Transfert de projet En mai 2003, MSF avait commencé à fournir des soins à Xiangfan, ciblant les quelque 45.000 patients atteints du VIH/sida dans les provinces de Hubei et Henan. Ce projet a été transféré aux autorités chinoises en mars 2008.

MSF réclamait depuis longtemps la création d’un groupe de travail sur la TB résistante, auquel participeraient les autorités sanitaires cambodgiennes et d’autres parties intéressées. Ce groupe a enfin vu le jour fin 2007. Il s’est réuni plusieurs fois au cours de 2008, se concentrant sur l’élaboration de lignes directrices et de plans nationaux à long terme pour enrayer la MDR-TB.

Accès à la Mongolie intérieure bloqué MSF a tenté d’établir un programme ciblant la tuberculose multirésistante en Mongolie intérieure, où quelque 6,5% des patients tuberculeux dépistés mais non soignés sont porteurs d’une souche multirésistante. Les négociations répétées avec les autorités chinoises en vue de signer un protocole d’accord étant restées vaines, MSF a renoncé à ce projet début 2009.

MSF travaille au Cambodge depuis 1979.

MSF travaille en Chine depuis 1988. Depuis 2006, MSF assure la prise en charge du © MSF

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Afr i c A | As i a an d t heLes Cauc pro asus j ets |de ThM e SF Amer à tircav a sers | Eu le r op m on e adned| tAs h ei eMi etd dclau e c Ea a se st

GéORGIe Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/ Exclusion des soins de santé Personnel de terrain 164

MSF soigne la tuberculose résistante (DR-TB) en Abkhazie, une région séparatiste de la République de Géorgie, et à Zugdidi, dans l’ouest du pays. En août 2008, une guerre a éclaté dans une autre région séparatiste du Sud de l’Ossétie, provoquant la fuite de milliers de personnes. La tuberculose est un véritable fléau dans la région du Caucase : selon les estimations, 10% des nouveaux cas sont porteurs de souches résistantes, mais la moitié des personnes déjà traitées ont développé la DR-TB. En 2008, le projet de Zugdidi a admis en moyenne six à sept nouveaux patients atteints de DR-TB par mois. Depuis son lancement en novembre

2006, il a permis de soigner plus de 150 patients. Bien que long et difficile vu ses nombreux effets secondaires, le traitement a été bien respecté. Toutefois, en raison de la guerre, 30% des patients ont interrompu leur traitement pendant une courte période. En juillet 2008, un premier patient de Zugdidi a achevé son traitement après avoir pris des médicaments chaque jour pendant 20 mois. Bien qu’il soit encore trop tôt pour le déclarer totalement guéri vu les risques de rechute, cette fin de traitement est encourageante. Depuis, neuf autres patients de Zugdidi ont achevé leur traitement. En Abkhazie, MSF prend en charge des patients à Gulripsh, près de la capitale Soukhoumi. MSF soutient le programme national de lutte contre la TB depuis 1999 et, depuis 2001, se concentre sur la DR-TB. Depuis, 204 patients atteints de DR-TB ont entamé un traitement, dont 38 en 2008. MSF a remis en

état l’hôpital près de Soukhoumi et lui a fourni médicaments, matériel et équipements de laboratoire. Un tiers des patients de MSF ont peu de ressources et, sans le soutien psychologique et social, le bois de chauffage, les vêtements, une nutrition appropriée et d’autres produits de première nécessité fournis par MSF, beaucoup ne pourraient respecter le traitement. MSF a introduit des traitements antirétroviraux (ARV) vitaux pour les co-infections VIH-TB en Abkhazie. Actuellement, neuf patients sont sous ARV. MSF soutient aussi les nouveaux programmes nationaux contre la DR-TB dans les villes géorgiennes de Tbilissi et Abastoumani, assurant la formation des infirmiers locaux et des conseillers affectés au contrôle du respect des traitements. Le programme d’accès aux soins pour les personnes vulnérables d’Abkhazie a été réduit. En 2008, 143 patients vulnérables, essentielle-

ment des personnes âgées, ont été admis dans ce programme.

Aider les personnes déplacées En août 2008, des dizaines de milliers de personnes ont été déplacées suite aux combats. A Tbilissi et Gori, MSF a offert des services médicaux et un soutien psychologique aux personnes forcées de fuir. MSF a assuré 8.500 consultations médicales, dont plus de 30% pour des affections chroniques. Beaucoup souffraient de dépression, angoisses, stress post-traumatique et troubles psychologiques. MSF s’est efforcé d’éviter toute interruption des traitements contre la DR-TB. Ainsi, le personnel national a pris le relais du personnel international de MSF, évacué en raison des violences. La plupart des patients ont poursuivi leur traitement, ce qui est vital car toute interruption peut entraîner une rechute ou des complications.

‘Ces premières guérisons sont très encourageantes pour les 93 patients en traitement. Pour les médecins, infirmiers et tout le personnel, c’est un combat quotidien pour s’assurer que les patients gardent la force de poursuivre le traitement.’ Jocelyne Madrilène, cheffe de mission

MSF travaille en Géorgie depuis 1993. © Julie Damond

INDE

Malgré la croissance économique rapide du pays, des millions de personnes n’ont que peu, voire pas accès aux soins. MSF fournit une assistance médicale aux victimes de conflits ou catastrophes naturelles en zone rurale, et offre des traitements contre la tuberculose (TB) et le VIH/sida aux groupes marginalisés de Bombay et du Manipur.

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 394

MSF soigne gratuitement les groupes susceptibles d’être marginalisés tels que les transsexuels, prostituées ou homosexuels qui n’ont pu accéder aux traitements VIH/sida via le système de santé public. Dans une clinique du sud de Bombay, MSF assure la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, et a formé du personnel des ONG et du ministère de la Santé au dépistage du VIH et au counselling. En 2008, MSF a mené plus de 4.200 consultations à Bombay et placé plus de 300 patients sous traitement antirétroviral (ARV).

Dans le nord-est, dans l’Etat du Manipur, éprouvé par un conflit chronique de faible intensité, MSF gère quatre cliniques offrant des soins de base, des traitements du VIH/sida et de la TB, du counselling, ainsi qu’une maternité. En 2008, plus de 50.000 consultations ont eu lieu au Manipur. A ce jour, MSF a placé 781

patients séropositifs sous ARV, dont un quart a été transféré dans le programme VIH/sida national.

Soins primaires au Chhattisgarh et dans l’Andhra Pradesh Un conflit de faible intensité entre des rebelles maoïstes et les forces gouvernementales a forcé des dizaines de milliers de personnes à fuir dans des camps du gouvernement ou à se cacher dans la jungle, pratiquement sans accès aux soins. MSF fournit des soins primaires et un soutien nutritionnel aux déplacés des camps du Chhattisgarh, aux communautés locales du district de Bijapur, et dans les campements établis autour de villages dans la zone frontalière entre l’Andhra Pradesh et le Chhattisgarh. En 2008, les cliniques mobiles de MSF y ont assuré 32.600 consultations et ont traité plus de 3.300 patients atteints de paludisme dans les districts de Bijapur et Dantewada.

Kala-azar (leishmaniose viscérale) au Bihar Dans le district de Vaishali, au Bihar, MSF diagnostique et traite gratuitement le kala-azar. En 2008, plus de 4.800 patients ont subi un dépistage et 1.974 ont été traités par amphotéricine B liposomale – un traitement relativement nouveau pour cette maladie. Le taux de guérison est très élevé : plus de 98% des patients.

Santé mentale au Cachemire Dans la partie du Cachemire administrée par l’Inde, MSF offre des soins de base et un soutien psychosocial à une population traumatisée par plus de 20 années de violences. En 2008, MSF a traité 6.324 patients dans son programme de santé mentale et soutenu six cliniques du district de Kupwara, offrant soins de base et vaccinations, et assurant plus de 10.000 consultations.

à des dizaines de milliers de personnes au Bihar, déplacées suite à la crue de la rivière Kosi. De nombreuses familles, déjà très pauvres, ont perdu tous leurs biens. MSF a fourni une assistance médicale aux victimes de ces inondations et distribué des secours non alimentaires tels que des bâches et couvertures à plus de 18.000 familles. En 2008, les équipes ont assuré plus de 22.200 consultations médicales.

Réponse d’urgence

MSF travaille en Inde depuis 1999.

Au fil des ans, MSF a effectué plusieurs interventions d’urgence à la suite de graves catastrophes naturelles. En septembre 2008, les équipes ont fourni une assistance humanitaire

‘La plupart des gens n’ont presque jamais entendu parler de la leishmaniose viscérale. Cette maladie grave est mieux connue sous le nom de kala-azar, et son incidence en Inde est parmi les plus élevées au monde. L’Etat de Bihar concentre à lui seul jusqu’à 90% des cas. La maladie touche surtout les castes inférieures, les plus pauvres parmi les pauvres. Au Bihar, le traitement le plus fréquent du kala-azar est ancien, douloureux et en plus, peu efficace. Or, non traitée, cette maladie est presque toujours mortelle. A l’hôpital de Hajipur, au Bihar, MSF utilise pour la première fois à grande échelle un médicament qui raccourcit le traitement à dix jours seulement, avec un taux de guérison de plus de 98%. Nos patients en sont la preuve vivante. Voir leur état s’améliorer de jour en jour est une chose merveilleuse.’ Dr Gaurab Mitra, médecin MSF

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INDONéSIe motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Catastrophe naturelle • Endémie/épidémie Personnel de terrain 137

années. En trois mois, 36.644 patients ont été traités dans sept sous-districts de l’Asmat et 36 opérations ont été pratiquées.

Kirghizstan

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Les pro j ets de M SF à t r av ers l e m on d e | As i e et c au c a se

Santé maternelle et infantile En Indonésie, MSF soigne les patients atteints de maladies infectieuses et les victimes de violences et de catastrophes naturelles depuis 1995. Etant donné l’amélioration de la capacité du pays à répondre aux catastrophes naturelles, MSF a décidé de clore ses activités début 2009 mais a continué, en 2008, à surveiller la situation et répondre aux urgences, et à fournir des soins dans les zones reculées. Interventions d’urgence

Traiter une maladie négligée

Bien que le nombre d’urgences requérant l’aide de MSF ait diminué en 2008, MSF a aidé les survivants d’un fort séisme dans le centre de Sulawesi en novembre, via des activités en santé mentale et des cliniques mobiles. Près de 2.600 personnes ont reçu une formation psychologique sur la gestion du stress et les consignes en cas de séisme. Plus de 1.000 patients ont bénéficié de consultations médicales.

En étudiant l’opportunité d’utiliser des tests de diagnostic rapide du paludisme dans l’Asmat, un district marécageux et difficile d’accès dans la province de Papouasie, MSF a découvert des taux inquiétants de microfilaires, le parasite responsable de la filariose lymphatique ou éléphantiasis. Bien qu’endémique dans 304 des 414 districts d’Indonésie, cette maladie reste négligée.

Lorsque le puissant cyclone Nargis a frappé le Myanmar en mai 2008, l’équipe d’urgence de MSF en Indonésie a réagi rapidement : en un mois, huit vols charters ont acheminé 39.000 bâches, 14.400 kits d’hygiène et autres secours – soit au total 260 tonnes – depuis la capitale, Djakarta.

MSF a décidé d’intervenir en deux phases: une campagne massive d’administration de médicaments, suivie par de la chirurgie pour les patients souffrant de filariose chronique. La campagne a été menée en collaboration avec les autorités sanitaires locales, qui ont garanti le suivi nécessaire durant les quatre prochaines

Le paludisme, les diarrhées et les infections respiratoires sont les principales causes de mortalité et morbidité infantiles dans l’Asmat, et les conditions de vie difficiles dans la forêt tropicale et les marais aggravent les risques sanitaires pour les femmes enceintes. En 2008, MSF a poursuivi son programme visant à améliorer l’accès aux soins primaires et aux services d’urgence pour ces populations vulnérables, via l’établissement d’un système de référence complet au niveau d’un village, et l’entrée en fonction d’une salle d’opération à Agats. MSF a formé du personnel à tous les niveaux du système de santé, et a établi un système sûr de transfusion sanguine et un système radio permettant aux villageois d’appeler un bateau-ambulance en cas d’urgence. Plus de 8.000 consultations ont été assurées par les cliniques mobiles dans les villages des districts isolés. Beaucoup de villageois ne connaissant pas la médecine moderne, des activités de promotion de la santé ont été menées. MSF travaille en Indonésie depuis 1995.

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 48

La tuberculose (TB) est la principale cause de mortalité dans les prisons kirghizes. Sa prévalence y est environ 35 fois plus élevée que dans le secteur civil et la proportion de souches résistantes est très importante. Son développement est favorisé par une mauvaise aération, des cellules sombres et surpeuplées et une alimentation insuffisante. Les hôpitaux des prisons manquent de médicaments, matériel et personnel qualifié. MSF lutte contre la TB dans une prison et un centre de détention préventive près de la capitale, Bichkek, dans le nord du pays. En 2008, MSF a contribué à traiter 400 patients atteints de TB sensible aux médicaments, et 50 porteurs de souches résistantes aux médicaments de première ligne. Ce projet est mis en œuvre en collaboration avec le service médical de l’administration pénitentiaire, le ministère de la Justice du Kirghizistan et le Comité international de la Croix-Rouge (CICR). MSF contribue au dépistage et au diagnostic de tous les cas présumés de TB parmi les prisonniers, ainsi qu’au traitement de la TB sensible aux médicaments de première ligne, tandis que le CICR se charge du traitement des souches multirésistantes.

équipé des laboratoires pour la TB, et continue de fournir du matériel médical et de laboratoire. En 2008, MSF a participé à l’établissement d’un système de diagnostic plus rapide de la TB résistante aux médicaments de première ligne dans le laboratoire national pour la TB. MSF assure également le dépistage et la vaccination contre l’hépatite B pour les prisonniers tuberculeux. Les médecins et assistants psychosociaux veillent à l’application des protocoles de traitement et au respect des traitements par les patients. Les nouvelles dispositions garantiront une séparation stricte des patients tuberculeux afin d’éviter des infections croisées et de nouvelles contaminations. MSF travaille au Kirghizstan depuis 2005.

MSF a amélioré les cellules et les installations prenant en charge la TB dans les prisons, a

‘Les anciens prisonniers qui doivent poursuivre leur traitement se heurtent surtout au manque d’interaction et d’information entre les prisons et le monde extérieur. La TB est un problème social complexe aux multiples facettes qui ne peut être géré uniquement par un traitement médical. Il existe une volonté politique de résoudre ces problèmes mais dans la réalité, il ne se passe pas grandchose.’ Markus Frits, chef de mission

MYANMAR

NéPAL

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Violence sociale/ exclusion des soins de santé • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 1.427

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/épidémie • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 114

Des décennies de négligence ont entravé le développement et l’amélioration des soins de santé au Népal. Les autorités médicales locales sont sous-équipées et manquent de personnel qualifié. Présent dans le district montagneux de Kalikot depuis 2005, MSF participe à la transformation du centre de santé local en hôpital de district et fournit des soins primaires et secondaires.

En mai 2008, le cyclone Nargis a ravagé le delta de l’Irrawaddy, faisant près de 130.000 morts ou disparus. Ce désastre a été un coup dur pour une population exposée à la répression, à la négligence et à un conflit de faible intensité depuis des décennies et vivant dans une terrible pauvreté, privée de ses droits humains fondamentaux.

L’équipe MSF et le personnel médical du ministère de la Santé ont assuré plus de 22.000 consultations ambulatoires et offert des médicaments à l’issue des consultations. L’hôpital a admis 1.346 patients, et pratiqué 170 interventions chirurgicales et 66 césariennes.

Secours d’urgence après le cyclone Nargis

Cliniques mobiles En 2008, MSF a lancé un nouveau projet dans le Teraï central, à la suite de troubles causés par des tensions ethniques. Les cliniques mobiles ont traité gratuitement 12.000 patients. Ce projet a récemment été étendu pour soutenir des services de l’hôpital de district, en particulier les soins materno infantiles et la chirurgie obstétrique d’urgence.

MSF est intervenu en urgence dans les 48 heures suivant le cyclone. Alors que le gouvernement limitait l’aide extérieure, MSF a fourni de la nourriture, des abris, de l’eau, des soins et des secours non alimentaires essentiels. Quand l’accès s’est amélioré, MSF a étoffé ses programmes pour y inclure le soutien psychosocial. Entre mai et novembre, environ 450 membres du personnel ont aidé une population de plus de 520.000 personnes dans quatre bidonvilles Laputta, Ngapudaw, Phya Pon, Bogaley (comprenant plus de 1.000 villages), jusqu’à ce que les besoins urgents soient comblés. Toutefois, plusieurs activités de MSF, en particulier la nutrition et la santé mentale, ont été maintenues dans certaines des zones les plus difficiles à atteindre, où l’aide n’était pas adéquate. Ces programmes ont pris fin mais le soutien à la reconstruction (moyens de subsistance, nutrition, eau et assainissement, en particulier) demeure essentiel dans tout le delta.

Aide aux populations vulnérables Toujours sous-financé, le système de santé n’aide guère les centaines de milliers de personnes atteintes de maladies infectieuses pouvant être traitées, telles que le paludisme, la tuberculose et le VIH/sida. Le gouvernement ne consacre que 0,3% de son produit intérieur brut aux soins de santé, soit la plus faible proportion au monde. L’aide officielle au développement est aussi une des plus basses par habitant.

Le VIH/SIDA n’est pas une fatalité Selon les estimations, le pays compterait 240.000 séropositifs, dont 76.000 ont d’urgence

patients tuberculeux dans ses cliniques et donné aux plus vulnérables des suppléments alimentaires et des allocations de transport.

Atteignant ses limites en matière de distribution d’ARV, MSF a continué à plaider pour un renforcement de l’aide, appelant le gouvernement du Myanmar et la communauté internationale à améliorer rapidement les services VIH, et surtout la fourniture d’ARV.

Paludisme

Dans tout le pays, MSF combat la tuberculose (TB), une des infections opportunistes les plus courantes chez les personnes atteintes du VIH/ sida. En 2008, MSF a admis plus de 2.800

Tout au long de 2008, la malnutrition a été source de préoccupation, les dépistages par mesure du périmètre brachial révélant une incidence globale de malnutrition aiguë de 10,8%. MSF a traité plusieurs milliers d’enfants via ses programmes mobiles de nutrition thérapeutique, et ouvert une clinique saisonnière dans un site particulièrement isolé, accessible uniquement au terme de deux jours de marche sur des pistes de montagnes abruptes. Les équipes ont préparé des structu-

Crues de la rivière Koshi Le 18 août, la rivière Koshi est sortie de son lit. Environ deux millions d’habitants ont été affectés au Népal et en Inde. MSF a déployé une équipe du côté népalais où quelque 50.000 personnes étaient directement touchées. Pendant deux mois, les équipes se sont concentrées sur les urgences médicales et la prévention du choléra. En 2009, MSF transférera son projet de Kalikot au ministère népalais de la Santé et de la Population. MSF maintiendra une présence au Teraï et une capacité de réponse rapide aux urgences. MSF travaille au Népal depuis 2002.

Accouchements sans risque

besoin d’un traitement antirétroviral (ARV). En réalité, moins de 20% d’entre eux en bénéficient. La plupart des traitements sont fournis par MSF. Dans l’ancienne capitale Rangoon et les Etats de Shan, Kachin et Rakhine et le district de Thanintaryi, MSF fournit des soins intégrés à 16.000 patients atteints du VIH/sida, dont 11.000 reçoivent des ARV. Des campagnes de prévention et d’éducation ciblent les groupes à haut risque, notamment les prostitués, les utilisateurs de drogues injectables et les travailleurs migrants.

Co-infection VIH-TB

Lutte contre la malnutrition et le choléra

res d’urgence pour enrayer le choléra dans un lieu très propice à son développement en raison du manque d’eau, d’assainissement et d’hygiène. Plus de 2.200 consultations ont été assurées et plus de 450 enfants ont été admis dans le programme nutritionnel.

Dans le district de Thanintaryi, dans le sud du pays, MSF prend en charge la TB et le VIH dans trois bidonvilles du district de Dawei. Dans deux bidonvilles, MSF offre une éducation à la santé et des diagnostics gratuits, ainsi que des traitements dans une clinique depuis mars 2008 ; à Thayetchaung, MSF dispense également des soins primaires.

Le paludisme est une des principales causes de mortalité au Myanmar. MSF offre des dépistages et traitements dans plusieurs endroits, où la maladie est endémique. Ainsi, dans l’Etat de Rakhine, MSF soutient 30 cliniques et trois équipes de santé mobiles se consacrant au diagnostic et au traitement. En 2008, le personnel y a traité plus de 200.000 cas de paludisme.

Les Népalaises ont peu accès aux soins prodigués par des sages-femmes qualifiées. Le respect des pratiques traditionnelles peut entraîner des taux élevés de mortalité maternelle et néonatale. Katrien Coppens, responsable des opérations, a été marquée par les récits de femmes du Teraï : “Toutes avaient perdu au moins un enfant durant la grossesse ou peu après l’accouchement. Une femme m’a même raconté avoir perdu quatre bébés. Dans cette zone surtout, il est très important que les femmes enceintes et les nouveau-nés passent des contrôles médicaux réguliers.” MSF sensibilise la communauté à la nécessité pour les femmes de se rendre dans nos structures médicales à temps et propose, entre autres, du planning familial et des soins prénatals. En novembre s’est ouverte une maison d’accueil pour les patientes présentant une grossesse à haut risque, telles que les femmes attendant des jumeaux ou ayant des problèmes médicaux. En y séjournant quelques temps avant l’accouchement, les femmes augmentent leurs chances d’un accouchement sans risque.

MSF travaille au Myanmar depuis 1992. © Corb!no

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Les pro j ets de M SF à t r av ers l e m on d e | As i e et c au c a se

PAKISTAN Motif d’intervention • Conflit armé • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 478

En 2008, les attaques contre les civils se sont multipliées, faisant des centaines de milliers de déplacés. La santé et les conditions de vie se sont fortement détériorées, dans un pays où la mortalité maternelle et infantile était déjà élevée. Dans la Province de la Frontière du Nord-Ouest, les régions tribales sous administration fédérale et au Balouchistan, les femmes et les enfants des zones rurales sont très vulnérables en raison du manque de personnel médical et des services de santé inabordables. Alors que les besoins se sont grandement accrus, l’insécurité et des attaques ciblées contre les humanitaires rendent toute assistance très difficile. Dans les régions de Bajaur Agency, Swat et Mohmand, les attaques suicides, bombardements et combats ont tué ou blessé des centaines de personnes, et déplacé des milliers de gens à plusieurs reprises. En octobre, un pic de violence a fait affluer en quelques jours environ 600.000 personnes vers les régions voisines ainsi qu’à Islamabad, Lahore et Karachi. Plus de deux tiers des déplacés ont trouvé refuge dans des familles d’accueil ; les autres, dans des mosquées, écoles et camps de fortune. MSF a fourni des secours de base (nourriture, kits d’hygiène, abris, couvertures et tapis), et installé des systèmes d’eau et d’assainissement dans les camps. Les équipes ont adapté les programmes de soins primaires pour répondre à la brusque augmentation du nombre de victimes de violences. Elles ont fourni du matériel médical pour traiter les blessés de guerre, contribué aux références de patients et, avec les structures locales, fourni des traitements contre les diarrhées dues à la mauvaise qualité de l’eau. Lorsque des cliniques locales ont fermé par crainte de l’insécurité, MSF a ouvert des cliniques mobiles en partenariat avec des prestataires locaux et établi un service d’ambulance clairement identifiable pour acheminer les patients en toute sécurité dans les hôpitaux. Durant les nombreux couvre-feux imposés par

Papouasie Nouvelle Guinée

In memoriam

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 32

Le 1er février 2009, deux membres du personnel MSF ont été tués durant des combats dans le district de Swat, dans le nord-ouest du Pakistan. Riaz Ahmad, 24 ans, et Nasar Ali, 27 ans, avaient quitté Mingora, la ville principale de la vallée de Swat, dans deux ambulances pour ramener à l’hôpital les personnes blessées durant les combats qui sévissaient près de là, à Charbagh. Bien que clairement identifiées comme des véhicules médicaux, leurs ambulances ont été prises sous le feu des belligérants à l’intérieur de Charbagh et les deux hommes ont été tués. Tous deux travaillaient un jour de congé : tel était leur engagement envers MSF et les habitants de la vallée de Swat. Ils nous manqueront énormément. Leur dévouement restera une source d’inspiration pour beaucoup au sein de MSF et au-delà.

l’armée, l’ambulance de MSF, un des seuls véhicules autorisés à circuler, a transporté 700 patients en cinq mois, surtout des femmes enceintes et des victimes de violences. Ce service a toutefois été suspendu à Swat, après que deux membres du personnel de MSF ont été tués dans des tirs croisés. De même, à Kurram Agency, la violence et l’insécurité dues aux groupes armés actifs dans la zone rendent l’assistance de plus en plus difficile. Outre des soins materno-infantiles, notamment des services de chirurgie obstétrique et de néonatologie, les équipes MSF ont fourni des secours d’urgence durant les heurts et des biens non alimentaires aux déplacés.

D’après l’Organisation mondiale de la Santé, près de 40% de la population vit en dessous du seuil national de pauvreté. La violence à tous les niveaux de la société fait peser un lourd fardeau sur la santé, et ses causes sont complexes. D’après le rapport 2008 de AusAID, le programme d’aide au développement de l’Australie, deux femmes sur trois sont victimes de violences conjugales et la moitié des femmes du pays ont été violées dans le cadre de conflits tribaux.

Réponse au séisme En octobre, un séisme de magnitude 6.4 dans la zone montagneuse du nord-ouest du Balouchistan a détruit la plupart des maisons en briques de terre, et contraint les habitants à dormir dehors dans le froid, par crainte des répliques. Selon les chiffres officiels, ce séisme a fait environ 300 morts, 35.000 blessés et 40.000 sans-abri. MSF a fourni une aide médicale d’urgence, des secours et des soins en santé mentale.

Traiter la leishmaniose Dans le district de Mansehra, MSF a établi un programme pour traiter la leishmaniose, une parasitose affectant, selon les estimations de

“Il est difficile de se faire accepter quand on commence à travailler dans une nouvelle zone. Une mère avait parcouru une longue distance sur une charrette tirée par un âne pour amener son bébé de deux ans. Il souffrait de malnutrition sévère, et nous avons dû lui donner une nourriture thérapeutique spéciale, riche en vitamines et minéraux. La première fois, la mère est venue seule avec le bébé, mais quand elle est revenue pour un contrôle, elle était accompagnée de sa mère et sa belle-mère. Le bébé se portait déjà beaucoup mieux et elles avaient toutes les larmes aux yeux. Il souffrait d’une carence en vitamines A, probablement depuis la naissance, et était aveugle. Elles ont expliqué qu’il avait l’habitude de rester couché sans bouger mais maintenant il devenait un peu plus actif. J’ai vu des larmes de joie et de bonheur couler sur le visage de la mère. Ces larmes, mieux que les mots, me font sentir que ce que je fais vaut vraiment la peine.” Aleem Shah, chargé de programmes au Balouchistan

MSF, 60 à 70% des enfants dans certains villages. Les cas sont envoyés à l’hôpital de Darband, où une équipe médicale de MSF travaille dans les services ambulatoire et d’hospitalisation, et participe à la prise en charge des urgences.

Aider les réfugiés Plus au sud, au Balouchistan, MSF aide les réfugiés afghans en soutenant les soins materno-infantiles à Kuchlak, une ville proche de la capitale, Quetta. Dans la ville frontalière de Chaman, les services de santé peinant à fournir des soins aux résidents, MSF offre aux communautés locales et aux patients afghans des soins en santé génésique, notamment des soins obstétriques d’urgence, des services de néonatalogie et un soutien nutritionnel. En septembre, MSF a été autorisé à ouvrir de nouveaux projets dans les districts de Jafarabad et Nasirabad après la découverte de cas de malnutrition. En fin d’année, le programme de nutrition avait admis 1.300 enfants et les soins materno-infantiles étaient intégrés dans le programme. MSF travaille au Pakistan depuis 2000.

En 2008, MSF a soutenu une clinique à Lae, la deuxième métropole du pays, située sur la côte est de l’île. Au Centre d’aide pour les femmes et les enfants, le personnel de MSF offre des soins médicaux et psychosociaux aux survivantes de violences sexuelles et conjugales. En décembre 2008, un an après l’ouverture de la clinique, l’équipe avait traité plus de 2.500 patients. Depuis septembre 2008, MSF offre des soins chirurgicaux à l’hôpital local de la ville de Tari,

dans l’ouest de l’île, abandonné depuis dix ans en raison de l’insécurité. MSF assure les soins d’urgence, notamment la chirurgie pour les survivants de violences, et les soins obstétriques. Après seulement trois mois d’activité, fin décembre, MSF avait effectué plus de 1.000 consultations. MSF travaille en Papouasie Nouvelle Guinée depuis 2007.

Naomi, 30 ans, mère célibataire, bénévole contre le VIH/sida, vit à Lae. “J’ai été victime d’un vol et d’un viol. Ils ont pris mon sac puis l’un m’a poursuivie et quand je suis tombée, il a tenté de me poignarder et m’a violée. Après cela, je revoyais toujours la scène et je faisais des cauchemars. Quand je suis allée voir la psychologue, elle m’a parlé et m’a dit que ce n’était pas de ma faute. Elle m’a aidée. J’ai suivi ses conseils et cela m’a aidée. Je suis heureuse maintenant. En tant que patiente ici, je vais essayer de faire connaître les traitements et le counselling aux femmes et enfants violés.”

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Afr i c A | As i a an d t heLes Cauc pro asus j ets |de ThM e SF Amer à tircav a sers | Eu le r op m on e adned| tAs h ei eMi etd dclau e c Ea a se st

Philippines

SRI LANKA

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 2

Motif d’intervention • Conflit armé • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 128

Le conflit entre l’armée sri-lankaise et les Tigres tamouls (LTTE) s’est aggravé en 2008. En janvier, le gouvernement a rompu les six années de cessez-le-feu et a intensifié ses attaques militaires contre les LTTE, reprenant progressivement le contrôle de territoires clés détenus par les rebelles dans le nord. De lourds combats ont repris sur les lignes de front, qui ont aggravé le sort des civils, déjà opprimés depuis des années par diverses milices opérant en toute impunité. Exposée aux enlèvements, exécutions illégales, arrestations arbitraires et restrictions de mouvements, la

population vit dans un état constant de peur et d’intimidation, qui limite gravement l’accès aux soins. En 2008, MSF a soutenu les hôpitaux locaux dans les zones contrôlées par le gouvernement près des lignes de front, à Point Pedro, Vavuniya et Mannar. MSF a aussi travaillé à Kilinochchi (district de Vanni), un territoire contrôlé par les LTTE, jusqu’à ce que le gouvernement ordonne à toutes les ONG de quitter la zone de conflit en septembre. Les projets ont offert un soutien médical et chirurgical ainsi que des soins gynécologiques et obstétriques et des soins d’urgence. En 2008, MSF a pratiqué 2.550 accouchements et 1.885 interventions chirurgicales en partenariat avec le ministère de la Santé. A Point Pedro, à l’extrémité nord de la péninsule de Jaffna, l’hôpital dessert une population de 100.000 habitants mais manque de spécialistes

qualifiés, matériel médical et médicaments. Des restrictions aux mouvements pour des raisons de sécurité entravent les transferts de patients vers l’hôpital universitaire de Jaffna, seul centre de référence. Des consultations prénatales et chirurgicales ont eu lieu dans deux autres hôpitaux locaux en partenariat avec le personnel du ministère de la Santé. MSF a préparé le personnel hospitalier à l’afflux massif de blessés en le formant aux soins médicaux et paramédicaux d’urgence, et a donné aux infirmiers une formation spécifique en matière d’hygiène, de pansements et d’observation des patients. Dans le district de Vavuniya, MSF soutient l’hôpital général depuis 2006 avec des spécialistes, tels que des chirurgiens, des anesthésistes et des techniciens de laboratoire. Après une évaluation nutritionnelle générale dans le district, plus de 150 enfants ont été traités dans le programme mobile de nutrition. MSF

soutient aussi une ONG locale spécialisée en santé mentale, en formant son personnel et en offrant une supervision clinique pour améliorer la qualité des soins proposés. Jusqu’en septembre 2008, MSF travaillait à Kilinochchi, dans la zone contrôlée par les LTTE. La plupart des habitants de la zone de conflit ont dû fuir et vivent dans une situation précaire. En novembre, de fortes inondations ont détruit les rizières, ce qui a encore aggravé les conditions de vie à Vanni. Les inondations ont aussi fait des milliers de déplacés à Point Pedro. MSF a lancé une intervention d’urgence et distribué des secours tels que de la nourriture, des couvertures et des seaux. Les soins chirurgicaux et obstétriques d’urgence de MSF à l’hôpital de Mannar ont pris fin en décembre 2008. MSF travaille au Sri Lanka depuis 2007.

Depuis la suspension des négociations de paix entre le gouvernement philippin et le Front Moro de Libération islamique (FMLI) en août 2008, les combats ont repris dans certaines parties de l’île de Mindanao. La violence soudaine a entraîné le déplacement de centaines de milliers de personnes. Cette période d’incertitude a duré cinq mois ; à leur retour, certains ont dû constater qu’ils avaient tout perdu, leurs villages ayant été détruits par les flammes. Certains déplacés ont trouvé refuge dans des familles d’accueil, bien que nombre d’entre elles aient déjà atteint les limites de leurs faibles ressources. D’autres vivent dans des abris de fortune, dans les forêts avoisinantes ou le long des routes ; d’autres encore se sont installés dans les centres d’évacuation établis par le gouvernement. MSF fournit aux déplacés des traitements médicaux, de l’eau potable et des systèmes d’assainissement dans la région XII et l’ARMM (Région autonome du Mindanao musulman). Par ailleurs, MSF a fourni un soutien au personnel et des médicaments aux centres de santé dépassés par l’afflux de nouveaux patients. Ainsi, dans la ville de Datu Piang, par exemple, la population est passée de 42.000 à

82.000 en l’espace de quelques mois, prenant de court les structures de santé locales. Les équipes MSF ont également mis en place des cliniques mobiles dans dix lieux de rassemblement des déplacés, et effectué quelque 3.000 consultations médicales. La plupart des cas pathologiques étaient directement liés aux conditions de vie précaires : dormant dehors ou buvant de l’eau contaminée, beaucoup souffraient d’infections des voies respiratoires ou de diarrhées. MSF a commencé à travailler aux Philippines en 2008.

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Thaïlande

Patchara, 43 ans, purge la dernière année de sa peine de trois ans et demi à la prison Minburi, à Bangkok. “J’ai été dépistée pour le VIH dans une autre prison. La stigmatisation était grande à l’époque. Il n’y avait pas de médicaments contre le VIH/sida là-bas et on voyait les femmes mourir les unes après les autres.” Patchara a développé sa première infection opportuniste à Minburi, où MSF travaillait en partenariat avec les autorités pénitentiaires pour fournir des traitements contre le VIH/ sida. “A Minburi, l’atmosphère était très différente de ce que j’avais connu auparavant. Le personnel m’a encouragée à faire une prise de sang et offert un soutien moral, et j’ai commencé les ARV en mars 2006.” Pour Patchara, l’accès à l’information a joué un rôle crucial dans l’évolution des mentalités et l’accès au traitement : “Je parle de ma maladie ; il n’y a pas de discrimination ici parce que nous connaissons les modes de transmission et que nous savons que VIH ne signifie pas mort. Les groupes pour prisonniers séropositifs sont un vrai soutien et je peux les consulter quand je veux”.

TURKMéNISTAN Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Endémie/épidémie Personnel terrain 65

Au Turkménistan, le contexte limite la capacité de MSF à mettre en œuvre des programmes médicaux efficaces. Le pays dispose de peu de données fiables sur la mortalité et la morbidité : officiellement, des maladies telles que le VIH/sida n’existent pas et la vraie prévalence d’autres maladies infectieuses est très difficile à établir. Dès lors, les personnes atteintes de ces maladies ne peuvent obtenir de traitements, leur état s’aggrave et les risques pour la santé publique augmentent. MSF est présent au Turkménistan depuis 1999 et travaille actuellement à Magdanly, dans la région orientale isolée de Lebap Velayat. MSF y soutient les services de santé maternelle et infantile et le laboratoire de l’hôpital de district.

Motif d’intervention • Conflit armé • Endémie/Epidémie • Violence sociale/ exclusion des soins de santé Personnel de terrain 221

MSF fournit une assistance médicale aux déplacés et aux groupes vulnérables, minorités ethniques et migrants n’ayant pas d’autre accès aux soins de santé.

VIH/sida et la société civile thaïe dans leur combat pour l’accès à des traitements abordables de qualité, via la production de génériques. Largement vantée pour son accès universel aux ARV, la Thaïlande a progressivement amélioré la capacité et la qualité de la prise en charge proposée. Le gouvernement ayant réussi à améliorer l’accès des minorités ethniques et des migrants à son programme national de santé, MSF a progressivement transféré tous ses projets VIH/sida courant 2008.

VIH/SIDA : transfert des projets En introduisant les traitements antirétroviraux (ARV) en Thaïlande fin 2000, MSF a pu prouver qu’il était possible d’utiliser des traitements complexes à vie pour le VIH/sida dans des contextes moins développés. En étroite collaboration avec le ministère de la Santé et des partenaires locaux, MSF a offert une prise en charge à des milliers de patients au fil des ans. MSF a aussi soutenu les groupes de patients

Tuberculose : Mae Sot La tuberculose (TB) est endémique en Thaïlande et au Myanmar et représente un grave problème pour une population dont l’accès aux soins est limité. A Mae sot, à la frontière birmano-thaïe, MSF soigne les clandestins birmans souffrant de TB et TB multirésistante (MDR-TB) depuis 1999. En 2008, MSF a assuré 4.620 consultations médicales, et dia-

gnostiqué la TB chez 319 patients, dont 43 ont entamé un traitement contre la MDR-TB. MSF offre aussi une prise en charge VIH/sida et des ARV aux patients séropositifs et co-infectés. En 2008, 2.085 consultations VIH ont été données et 52 nouveaux patients atteints du VIH/sida ont été admis dans le programme.

Paludisme : Sangklaburi/État Mon A Sangklaburi, à la frontière avec le Myanmar, MSF gère un projet transfrontalier contre le paludisme, endémique dans cette zone ; il soutient l’ethnie Mon vivant dans des camps de réinstallation et des villages de l’État Mon (Myanmar). MSF a assuré 13.542 consultations en 2008, confirmé 4.260 cas de paludisme et distribué 8.381 moustiquaires, répondant aux besoins de 16.698 habitants. MSF a aussi fourni des médicaments essentiels à neuf dispensaires de l’État Mon, et mène régulièrement de petites campagnes de vaccination.

Fournir des soins primaires aux réfugiés Hmongs Depuis juillet 2005, MSF offre des soins primaires aux Hmongs laotiens dans le camp de Huai Nam Khao, dans la province de Petchabun, au nord du pays. En 2008, le gouvernement thaï a rapatrié plus de 2.000 personnes au Laos, ne laissant que 5.700 Hmongs au Petchabun en fin d’année. En signe de protestation, les Hmongs ont organisé une marche ; des centaines ont entamé une grève de la faim, et le camp a été incendié. L’accès à l’eau potable et les conditions sanitaires des déplacés sont restées inadéquates pendant des semaines. Seule organisation médicale active au Petchabun, MSF a dénoncé de manière répétée le rapatriement forcé des Hmongs. En 2008, MSF a assuré plus de 27.600 consultations, surtout pour des infections respiratoires et cutanées et des diarrhées, et notamment plus de 2.500 consultations prénatales, un axe

important du projet. Trois psychologues offrent un soutien en santé mentale, et MSF est responsable de la distribution de nourriture et de secours non alimentaires dans le camp. Dans la province de Phang Nga, MSF soigne les clandestins birmans venus travailler en Thaïlande. MSF gère des cliniques mobiles sur les lieux de travail des migrants et soutient l’hôpital et les dispensaires locaux. En 2008, plus de 3.600 consultations médicales ambulatoires et 235 hospitalisations ont été assurées, ainsi que 1.500 consultations prénatales et 222 accouchements. En décembre a été entamé le transfert des activités, qui devrait s’achever à la mi-2009. MSF travaille en Thaïlande depuis 1985.

MSF agit en qualité de conseiller, mène des visites dans les dispensaires proches et s’emploie surtout à former les médecins et infirmiers locaux aux normes internationales de traitement des maladies. Les équipes ont aussi remis en état les installations médicales locales et ont fourni des médicaments, du matériel médical et des équipements de laboratoire.

MSF négocie pour lancer à Turkmenabad, la deuxième ville du pays, un nouveau projet, centré sur le traitement de la TB, y compris ses formes résistantes, et des co-infections par le VIH. Il sera le premier service de ce type disponible au Turkménistan. MSF travaille au Turkménistan depuis 1999.

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Les Amériques

OUZBÉKISTAN

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Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 96

Dans le Karakalpakstan, une région autonome d’Ouzbékistan, MSF soigne la tuberculose multirésistante (MDR-TB). Beaucoup de patients doivent être hospitalisés. En cette deuxième année de transfert du projet au ministère de la Santé, la gestion des nouvelles admissions a été officiellement transférée en juillet 2008. L’incidence de la MDR-TB dans la région, une des plus élevées au monde, est estimée à 13% parmi les nouveaux cas de TB et à 40% parmi ceux qui ont été traités auparavant. Certains patients développent des souches qui résistent aux médicaments de deuxième ligne, destinés à traiter la TB résistante. En 2008, l’hôpital de MSF à Nukus, la capitale régionale, a admis plus de 230 patients. Ce nombre aurait pu être plus élevé si le ministère de la Santé n’avait dû limiter les nouvelles admissions en raison de l’approbation tardive donnée pour l’approvisionnement en médicaments de deuxième ligne. En tout, 830 patients ont été inscrits dans le programme MSF. En moyenne, les patients atteints de MDR-TB doivent être hospitalisés environ deux mois, avant de poursuivre le traitement hors de l’hôpital entre 18 mois et deux ans. Cependant, pour diverses raisons, beaucoup n’y parviennent pas. Le taux de succès du

traitement est de 59%. MSF entend le porter à plus de 70%. A Nukus, MSF a équipé et soutient un laboratoire moderne qui effectue les tests de sensibilité pharmacologique. La composante psychosociale du programme MSF est cruciale. Elle permet aux patients de discuter avec un conseiller de la gestion des effets secondaires, et d’en apprendre plus sur la maladie, son traitement ainsi que ses conséquences générales sur leur vie. MSF soutient les dépistages et le counselling volontaires pour le VIH/sida et fournit au personnel local des formations régulières sur des sujets divers : prévention des infections et soins ambulatoires, gestion des effets secondaires, nouvelles méthodes de diagnostic, amélioration du respect du traitement, collecte d’échantillons d’expectorations et transport. MSF travaille en Ouzbékistan depuis 1992.

Makset, 36 ans, est soigné pour la MDR-TB depuis août 2006. Il était censé terminer son traitement en mai 2009. Lorsque son test d’expectoration a révélé qu’il n’était plus contagieux, il a pu quitter l’hôpital pour entamer la phase ambulatoire, mais est revenu peu de temps après. Il habitait trop loin pour aller chercher son traitement régulièrement et n’avait rien à manger. Il a été admis dans la zone réservée aux patients non tuberculeux pour être soigné. Début 2009, il est redevenu contagieux et a dû être placé à nouveau dans le service pour tuberculeux. Pendant plus de deux ans, Makset n’a quasiment pas quitté l’hôpital. Comme lui, beaucoup de patients passent des mois dans la zone pour patients non tuberculeux parce qu’ils n’ont pas d’endroit approprié où aller. Certains sont sans-abri, d’autres ont été rejetés par leur famille en raison de la stigmatisation et de la peur engendrées par cette maladie.

SOMMAIRE 66 67 68 69 69 70

| | | | | |

BOLIVIE

BrÉsil

BOLIVIe Brésil COLOMBIe GUATEMALA HONDURAS Haïti

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 45

Motif d’intervention • Endémie/épidémie Personnel de terrain 33

L’accès au diagnostic et au traitement de la maladie de Chagas, endémique sur 60% du territoire bolivien, est limité, et il n’existe guère de traitement pour les patients de plus de 15 ans. MSF traite les adultes ainsi que les enfants, et plaide pour un accès accru au traitement. A ce jour, les équipes MSF ont soigné près de 3.000 patients en Bolivie. Le défi pour elles consiste à démystifier cette maladie et à intégrer le traitement dans le système national de santé publique. En 2005, MSF a ouvert un projet à Sucre, qui a amélioré l’accès au diagnostic et au traitement pour les moins de 18 ans dans cet environnement semi-urbain. Le projet a clos en mars

hebdomadaire des patients permet de détecter les effets secondaires à temps pour transférer les patients vers l’hôpital, si nécessaire. En 2008, plus de 500 patients ont été traités.

2008.

A Cochabamba, MSF a collaboré avec le ministère de la Santé dans cinq centres de santé pour intégrer la prise en charge de la maladie de Chagas dans le système de santé. Le suivi

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

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Clos en 2006, le projet de Tarija avait traité près de 1.400 enfants. En 2008, 969 ont été revus pour évaluer l’efficacité du traitement et l’impact du projet à long terme. MSF travaille en Bolivie depuis 1986.

‘ Ma mère est morte de la maladie de Chagas quand j’étais petit ; maintenant j’ai 25 ans et j’ai réussi à obtenir le traitement.’ Rosario, patient du centre de santé de Cerro Verde

Pamela, de Cochabamba, 21 ans, mère de Griselda, 1 an, et Kevin, 3 ans. ‘Un jour, j’attendais le médecin au centre de santé. Une femme s’est approchée et a commencé à me parler de la maladie de Chagas. Je n’ai pas fait attention jusqu’à ce qu’elle mentionne que le vinchuca était l’insecte qui transmettait la maladie. J’ai réalisé que ma maison en était pleine quand j’étais enfant. Elle m’a persuadée de faire le test. Il était positif et ceux de mes enfants aussi. J’ai beaucoup pleuré. J’avais transmis la maladie quand j’étais enceinte. Nous avons tous été traités et nous allons tous bien. Je suis très reconnaissante d’avoir reçu le traitement gratuitement. Il n’est gratuit que dans quelques centres de santé, et il est rare qu’il soit donné à des gens de plus de 15 ans.’

Des groupes armés locaux contrôlent depuis des années les bidonvilles de Rio de Janeiro, ou favelas. Ils y recrutent des jeunes gens pour rejoindre leurs rangs, et imposent des règles sociales comprenant de sévères punitions pour ceux qui désobéissent. Des milliers de personnes sont prises au piège de la violence associée aussi bien aux conflits territoriaux entre groupes armés qu’aux heurts entre ces groupes et la police. Elles risquent d’être prises entre deux feux et gravement blessées dans leur vie quotidienne. Une de ces favelas, Complexo do Alemão, regroupe 11 communautés en bordure de Rio et compte quelque 150.000 habitants. MSF y gère une structure médicale offrant un soutien psychosocial et des soins d’urgence aux victimes des affrontements, afin d’améliorer leurs chances de survie et de rétablissement. Une fois stabilisés, les patients sont renvoyés vers un hôpital public en dehors de la communauté. En raison des points de passage et des obstructions instaurés par les groupes armés, seules les ambulances de MSF peuvent entrer dans la zone et accéder aux

patients à domicile. Des patients présentant d’autres urgences médicales, telles que la forme hémorragique de la dengue, une maladie saisonnière à Rio, ont aussi été reçus au centre de MSF, qui a assuré 11.315 consultations en 2008. Près d’un tiers des patients avaient moins de cinq ans. Le climat permanent de violence a un grave impact sur la santé mentale de la population. MSF a fourni un soutien psychologique à environ 900 patients en 2008. La plupart avaient été pris dans les affrontements ou avaient été témoins directs d’actes de violence. Un sur dix avait eu un membre de sa famille assassiné. Pour promouvoir les services disponibles au centre, une équipe de quatre travailleurs communautaires est en contact

‘ Un de nos buts est de réduire le laps de temps entre le traumatisme et l’hospitalisation. Nous devons traiter le patient dans les 60 minutes suivant la blessure.’ Gianfranco De Maio, médecin avec les écoles, les églises et autres institutions locales, organise des activités dans les rues et effectue des visites à domicile. MSF travaille au Brésil depuis 1991.

‘ Grâce au service d’urgence dans notre communauté, nous pouvons recevoir des soins médicaux beaucoup plus vite que si nous devions aller dans un autre hôpital.’ Patient du service des urgences de MSF à Complexo do Alemão

ColombiE Dans les zones du sud-ouest de Tolima, où l’accès aux soins s’est nettement amélioré, MSF a recensé plus de 6.470 consultations médicales. A Barbacoas, Magui Payán et Roberto Payán, des cliniques mobiles ont offert 8.670 consultations médicales et 180 consultations psychologiques. Le volet médical a été clos en octobre 2008, mais une équipe réduite est restée dans la zone pour aider les déplacés qui continuent à arriver à Barbacoas. Dans les municipalités de Piamonte, département de Cauca, et de Puerto Guzman, dans la province de Putumayo, MSF a fourni des soins médicaux (notamment psychologiques) et assuré la promotion de la santé. En 2008, les cliniques mobiles ont recensé 5.860 consultations médicales et 755 consultations psychologiques. © Clement Saccomani

Motif d’intervention • Conflit armé • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 294

En 2008, les conflits territoriaux liés au trafic de drogue en Colombie ont forcé un nombre croissant de personnes à quitter leurs foyers, aggravant la crise humanitaire alarmante. L’aide aux plus vulnérables, y compris les soins de santé, est limitée. Des soins en santé mentale pour les victimes de la violence sont nécessaires dans tout le pays. Les habitants des campagnes et des zones urbaines marginalisées continuent à souffrir de maladies faciles à éviter et à traiter.

MSF travaille dans 17 des 32 départements de Colombie, assurant soins primaires et prénatals, programmes en santé mentale et génésique, cliniques mobiles dans les zones urbaines et rurales, soins obstétriques d’urgence, aide aux victimes de violences sexuelles, assainissement, remise en état des structures de santé, counselling volontaire, avortements et interventions d’urgence. Dans la région d’Uraba, des cliniques mobiles offrent des soins aux communautés les plus isolées dans les zones rurales proches de Saiza et Rio Sucio. MSF a aussi soutenu les services hospitaliers, proposant des soins en santé mentale et génésique, et a mené plus de 14.700 consultations. Dans le département de Norte de Santander, les équipes ont aidé les communautés isolées par le conflit à El Tarra et La Gabarra. A travers des cliniques mobiles, elles ont offert plus de 8.400 consultations aux personnes ayant dû fuir leurs maisons en zone rurale.

Dans les départements de Sucre et Bolivar, MSF a obtenu un meilleur accès à la région contestée des Montes de Maria. MSF a fourni des soins de base via ses cliniques mobiles, assurant plus de 10.550 consultations. Les services à Sincelejo se sont concentrés sur les soins primaires et la santé génésique des déplacés, l’aide aux victimes de violences sexuelles et l’accès au dépistage du VIH et au counselling. A Buenaventura, en zone urbaine, MSF a établi un dispensaire fixe, des cliniques mobiles dans les alentours et un système de renvoi vers les structures de santé publiques. Ce programme a pris en charge les victimes de violences sexuelles, la santé reproductive, les soins pédiatriques et l’aide psychologique, assurant 8.375 consultations médicales. Une équipe médicale mobile travaille aussi à la frontière entre Meta et Guaviare, où 4.650 consultations médicales ont eu lieu en 2008.

MSF a clos son projet pour déplacés dans la municipalité de Soacha, après dix ans d’activité et plus de 100.000 consultations. Dans la région de Chocó, l’une des plus pauvres du pays, MSF fournit des soins en santé sexuelle et reproductive dans les zones urbaines et rurales, et aide les victimes de violences sexuelles. A Quibdó, la ville principale, MSF gère une clinique mobile urbaine et soutient la maternité du seul hôpital offrant des soins secondaires. A Istmina, une équipe mobile se rend en bateau dans les villages isolés sur les rives du fleuve San Juan, où 10.470 consultations ont eu lieu en 2008.

GUATEMALA

HONDURAS

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 21

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 46

La guerre civile, la pauvreté, les gangs de rue, l’extension des cartels mexicains de la drogue et la faillite du système judiciaire ont favorisé une flambée de la criminalité et de la violence. En 2008, le pays a recensé en moyenne plus de 17 homicides par jour, le taux le plus élevé depuis la fin de la guerre civile.

Cette situation exacerbe les inégalités sociales, la répartition injuste des richesses et l’effritement du noyau familial. Une forte incidence des violences sexuelles a été constatée : plus de 10.000 cas ont été officiellement recensés au Guatemala l’an dernier. Cette violence se concentre dans la capitale et surtout en bordure de celle-ci, dans les zones suburbaines 7 et 18. Depuis 2007, MSF y offre une aide médicale et psychologique et des médicaments, et forme le personnel du ministère national de la Santé. En 2008, plus de 400 victimes ont reçu une prise en charge médicale et psychologique complète. Le volet médical comprend un traitement présomptif ou prophylactique pour prévenir le développement de toute maladie sexuellement transmissible. L’an dernier, ce programme a été étendu pour fournir plus de points d’accès aux patients. MSF a installé un service 24h sur 24

dans le bureau du Ministère public guatémaltèque (bureau de signalement des délits). Les femmes qui signalent un abus sexuel peuvent y recevoir une aide médicale et psychologique gratuite.

Les jeunes sans-abri vivant dans les rues de la capitale Tegucigalpa sont vulnérables : ils n’ont guère accès aux soins médicaux, vivent dans des conditions précaires et sont les premières cibles de la violence dans un environnement déjà volatil. L’an dernier, plus de 500 sans-abri de moins de 24 ans ont été assassinés à Tegucigalpa.

MSF a établi une nouvelle clinique mobile, et projette d’installer un autre service médical et psychologique ouvert 24h sur 24 à l’hôpital général de Guatemala City, centre de référence pour les autres structures sanitaires. A des fins de sensibilisation, MSF a mené de vastes campagnes d’information auprès des communautés, mais d’autres efforts sont nécessaires pour améliorer les connaissances des professionnels de la santé, des autorités et de la société en général. MSF travaille au Guatemala depuis 1984.

MSF offre des traitements médicaux et psychologiques et un suivi social dans un centre thérapeutique de jour ouvert en 2005, à Comayaguela, un quartier pauvre de la capitale. En 2008, plus de 370 jeunes des rues y ont été reçus. MSF a traité 310 patients en 2008, souvent pour des infections respiratoires, mais aussi pour des dermatoses, problèmes dentaires, blessures résultant de la violence et le VIH/sida.

Dans la municipalité de Tame, les équipes MSF ont assuré plus de 15.000 consultations en soins primaires, planning familial, soins prénatals et aide psychologique.

MSF propose en outre à ceux qui viennent au centre des vaccinations contre l’hépatite B et le tétanos.

En 2008, MSF a répondu aux urgences engendrées par l’éruption du volcan Nevado del Huila, dans le département de Cauca, et la crue du San Juan, à Chocó.

Les psychologues de MSF aident les jeunes à faire face à la vie dans la rue, à la peur et à la toxicomanie. Les équipes ont aussi établi un système de référence médicale et psychologique pour les patients qui ne peuvent être traités au centre de jour. Ces patients ont été adressés à l’hôpital psychiatrique pour dépression, tentatives de suicide, épisodes psychotiques ou syndrome de sevrage de l’alcool.

MSF travaille en Colombie depuis 1985.

MSF travaille au Honduras depuis 1988. © Marcell Nimfuehr

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Europe et Moyen-Orient

Haïti Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé • Catastrophe naturelle Personnel de terrain 813

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La situation dans la capitale a continué à se stabiliser. MSF a traité en moyenne 45 blessés par balle chaque mois au centre de traumatologie de la Trinité, le seul service des urgences offrant des soins gratuits à Port-au-Prince. C’est aux urgences de la Trinité qu’ont été amenées la plupart des victimes des émeutes alimentaires d’avril 2008 et de l’effondrement d’une école à Petionville en décembre 2008. Ce service, où MSF assure des soins chirurgicaux, offre des fixations internes, une technique orthopédique qui accélère la guérison. En 2008, plus de 17.950 patients ont été traités, dont plus de 6.100 ont subi une intervention chirurgicale.

Centre de réhabilitation Pacot MSF gère aussi un centre de réhabilitation où les patients nécessitant des traitements post opératoires spécialisés peuvent recevoir de la physiothérapie et une aide psychologique. Plus de 600 patients y ont été hospitalisés et plus de 10.900 ont bénéficié de consultations orthopédiques.

Prise en charge des victimes de violences sexuelles MSF a renforcé sa capacité à traiter les victimes de violences sexuelles dans la capitale, offrant une prise en charge médicale et psychologique globale. Ce programme a reçu 468 personnes en 2008, dont 51% avaient moins de 18 ans. Les campagnes de sensibilisation dans les bidonvilles et le centre ville se sont poursuivies, soulignant la nécessité pour les femmes de recevoir un traitement dans les 72 heures suivant le viol.

Hôpital d’urgences obstétriques Jude Anne Tout au long de 2008, MSF a géré le service d’urgences obstétriques de 65 lits à l’hôpital Jude Anne à Port-au-Prince. MSF a par ailleurs mis en place trois cliniques mobiles dans trois bidonvilles, proposant soins prénatals, périnatals et postnatals. Ces cliniques assurent les césariennes d’urgence, du counselling volontaire, des dépistages, la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, la prise en charge des victimes de violences sexuelles et les références vers d’autres hôpitaux des femmes dont l’accouchement ne présente pas de complications. Fin décembre 2008, plus de 14.700 bébés étaient nés dans cet hôpital. Une moyenne de 1.000 accouchements y ont lieu par mois, dont la moitié avec complications. L’hôpital dispose d’une unité de néonatalogie, qui admet en moyenne 90 nourrissons par mois pour les stabiliser avant leur transfert vers l’hôpital général de Port-au-Prince.

Service des urgences et cliniques mobiles de Martissant Depuis décembre 2006, MSF travaille dans le bidonville de Martissant, à Port-au-Prince, pour aider la population fortement touchée par la violence armée. MSF y dispose d’un service des urgences où stabiliser les patients, et transfère ceux qui nécessitent une intervention chirurgi-

cale vers d’autres hôpitaux de la ville. Jusqu’en décembre 2007, des cliniques mobiles offraient des premiers secours médicaux dans différentes parties du bidonville, mais désormais les patients viennent directement à la clinique. En 2008, les équipes MSF ont reçu 25.445 patients, dont 16.942 présentant des traumatismes.

Intervention d’urgence après les ouragans Après deux tempêtes tropicales et deux ouragans sur Haïti fin août et début septembre, MSF a lancé une intervention d’urgence dans la ville de Gonaïves, dans le nord de l’Artibonite. MSF y a rouvert un hôpital de 80 lits, en coopération avec le ministère de la Santé et de la Population. Cette structure est la seule de la région à pouvoir répondre aux urgences et fournir des soins obstétriques et pédiatriques. Durant les trois dernières semaines de 2008, 675 patients ont été admis aux urgences et plus de 110 accouchements et 50 interventions chirurgicales ont été pratiqués. MSF a aussi distribué des kits d’hygiène pour 5.000 familles (comprenant bâches, savons et jerrycans) pour aider un maximum de personnes ayant tout perdu dans les tempêtes. Les équipes médicales mobiles de MSF se sont rendues en voiture, à cheval et à pied dans Gonaïves et dans les villages voisins isolés pour aider les personnes vulnérables vivant dans des abris temporaires. Au total, elles ont assuré plus de 3.500 consultations. MSF travaille en Haïti depuis 1991. © Siavash Maghsoudi

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BELGIque FRaNCE Grèce ITALie Malte Moldavie FéDéRATION de russie Suisse IRAN IRAk Liban Yémen TERRitoires PALESTINIens

BELGIQue Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 9

En Belgique, toute personne a droit aux soins de santé, y compris les sans-papiers et demandeurs d’asile. Dans la pratique cependant, leur accès aux services de santé est restreint par de nombreux obstacles administratifs. Depuis 1987, MSF les aide en leur offrant des soins médicaux, et plaide pour que les services publics assument leurs responsabilités. De janvier à avril 2008, MSF a réalisé plus de 600 consultations à Bruxelles. En avril, ce projet a pu être transféré.

FRANCE

Grèce

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Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 11

Face aux difficultés rencontrées par certains demandeurs d’asile et patients non francophones pour accéder à une aide psychologique en France, MSF a ouvert un nouveau programme à Paris en 2007. L’objectif est de proposer à cette population une aide médicale et psychologique ainsi qu’un accompagnement social. Le centre de Paris accueille les personnes en souffrance, venues en France pour y chercher asile et protection. La plupart ont fui une zone de conflit ou la violence politique. Certains ne sont arrivés que récemment, d’autres sont présents sur le territoire de manière plus ancienne. Pour les patients de MSF, comme pour les demandeurs d’asile en général, l’accès aux soins et services psychologiques existants est entravé par l’association de plusieurs facteurs : la nature et l’intensité de leur détresse psychologique, la précarité sociale et administrative, et la barrière de la langue. Le centre de MSF propose une prise en charge adaptée à chaque patient, le suivi thérapeutique étant étayé par des références et orientations médicales, sociales et juridiques. En près de deux ans, ce centre a effectué plus de 7.000

consultations, dont la moitié relève du suivi psychologique, un quart du volet médical, et le reste du volet social. 365 patients ont bénéficié d’un suivi psychologique et 160 sont toujours en traitement. La précarité dans laquelle vivent les personnes sans titre de séjour, ajoutée à ce qu’elles ont subi dans leur pays d’origine, les rendent très vulnérables. Elles risquent de souffrir de fortes angoisses. Un suivi psychologique est donc essentiel pour éviter une détérioration pouvant mener à des tentatives de suicide. 41% des patients du centre déclarent avoir des pensées suicidaires. MSF travaille en France depuis 1987.

L. est né en Afghanistan, il y a environ 30 ans. Comme beaucoup de ses compatriotes, c’est après un long et douloureux périple à travers l’Afghanistan, l’Iran, la Turquie, la Grèce et l’Italie qu’il est arrivé en France. Une partie de sa famille est morte dans une explosion en Afghanistan. Avec sa femme et ses enfants, il a fui son pays pour trouver refuge en Iran parce qu’il avait peur. L. a pris seul le chemin vers la France. L. a constamment peur d’être renvoyé en Afghanistan. Il a fait une demande d’asile mais elle a été rejetée ; il n’a plus le droit de rester sur le territoire français. L. est soigné au centre de MSF depuis un an. Il est suivi par un psychologue. Son agressivité envers lui-même témoigne de sa détresse. Chaque jour, ses pensées sont hantées par ce qu’il a subi en Afghanistan.

A Anvers, MSF continue à offrir des consultations médicales et psychosociales à ceux qui n’y ont pas accès via les voies normales. Plus de 2.000 consultations ont eu lieu en 2008 ; la majorité des patients étaient des sanspapiers et des demandeurs d’asile. Plutôt que de créer un système parallèle, il s’agit d’orienter les personnes vers le système national, censé offrir ce service. MSF transférera ses activités à Anvers fin avril 2009.

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 6

Située à la croisée de l’Asie, de l’Afrique et de l’Europe, la Grèce a connu ces dernières années une augmentation rapide du nombre de migrants venus du MoyenOrient et d’Asie, fuyant principalement les conflits armés et l’instabilité politique dans leurs pays d’origine. La plupart des personnes sans titre de séjour viennent d’Afghanistan, d’Irak, de Palestine et de Somalie. Parmi eux figurent beaucoup de mineurs non accompagnés. Ces migrants utilisent la Grèce surtout comme un point de passage en Europe ; leur but commun est de progresser vers l’Italie, puis vers d’autres pays européens, mais les autorités grecques refusent systématiquement de leur accorder le statut de réfugié. En 2007, sur plus de 25.000 demandeurs d’asile, huit seulement se sont vu octroyer le statut de réfugié. Après un examen général de la situation, MSF a décidé en février de mener une mission exploratoire, qui a mis en lumière les problèmes rencontrés par les personnes sans titre de séjour. Ils comprenaient notamment l’accès limité ou inexistant aux services de santé, les conditions de vie difficiles, le manque de mesures spécifiques pour les groupes vulnérables tels que les femmes et les enfants, l’absence de services de santé mentale et l’insuffisance des services dans les centres de détention gouvernementaux et le camp de fortune de Patra.

MSF travaille en Belgique depuis 1987.

Île de Lesbos En juin, MSF a commencé à fournir une aide médicale, psychologique et humanitaire au centre de détention de l’île de Lesbos et au point d’accostage du port. MSF a toutefois décidé de clore cette intervention en septembre en raison des restrictions d’accès au centre de détention, qui ont entravé les efforts visant à fournir une aide médicale et à améliorer les conditions de vie des sans-papiers. “A plusieurs reprises, l’équipe médicale a dû examiner les patients à travers les barreaux car les migrants n’étaient pas autorisés à quitter les salles”, explique Yorgos Karagiannis, chef de la mission MSF en Grèce. Malgré tout, MSF a assuré plus de 1.700 consultations dans ce centre, traitant des infections respiratoires, des dermatoses, des angoisses, des troubles post-traumatiques et des cas de dépression.

Camp de fortune de Patra Patra est le principal port de sortie vers l’Italie. Ces dix dernières années, un flux constant de migrants, cachés dans des camions, est passé en Italie. Le camp de Patra est fait d’abris de carton, de plastique et de bois, dépourvus de chauffage ou d’électricité. Il abrite principalement des réfugiés d’Afghanistan et d’Irak. En mai, MSF y a ouvert une clinique offrant des soins primaires et un soutien psychosocial aux sans-papiers. Les équipes ont également organisé des campagnes d’éducation régulières pour améliorer l’hygiène, l’assainissement et prévenir les maladies. Les principales affections sont les dermatoses, les infections respiratoires et les troubles gastro-intestinaux. En outre, les migrants présentent souvent des contusions et d’autres blessures, résultant de leurs fréquentes tentatives de monter à bord de bateaux en partance, ou de résister à une arrestation. Fin décembre, les équipes de MSF avaient réalisé 6.000 consultations et référé plus de 400 patients vers des hôpitaux locaux. MSF travaille en Grèce depuis 2008.

ITALie Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 23

Depuis 2002, l’Italie connaît un afflux croissant de sans-papiers et demandeurs d’asile. En quête d’un refuge, d’un emploi ou de meilleures conditions de vie, cette population est frappée de plein fouet par le durcissement des mesures visant à dissuader l’immigration. Ce durcissement s’accompagne d’une détérioration des conditions d’accueil. Ainsi, ces personnes déjà vulnérables sont confrontées à un système incapable de répondre à leurs besoins fondamentaux, notamment en matière de protection et de soins de santé.

programme en santé sexuelle et génésique, et assuré plus de 1.000 consultations en 2008. Chaque année, les terres agricoles du sud de l’Italie attirent des milliers de clandestins, une main-d’œuvre bon marché, exploitée et vivant dans des conditions intolérables. Depuis 2005, MSF aide cette population en Sicile, dans les Pouilles, en Calabre et en Campanie. En 2008, MSF a effectué plus de 700 consultations et distribué 3.750 kits d’hygiène, 1.500 sacs de couchage et 800 couvertures. Pour tenter d’améliorer leurs conditions de vie, MSF a réclamé aux autorités une intervention humanitaire pour tous les migrants, quel que soit leur statut légal. Les autorités régionales des Pouilles, de Calabre et de Campanie ont alors pris des mesures d’urgence pour garantir des conditions de vie de base – toilettes, douches, réservoirs d’eau – et des services médicaux suffisants pour les 4.000 migrants travaillant dans cette zone. Ces mesures ont suivi les recommandations du rapport de MSF intitulé Une saison en enfer, qui expose les conditions déplorables de vie, de travail et de santé des travailleurs migrants dans le sud de l’Italie.

MSF fournit des soins médicaux aux migrants, y compris aux travailleurs saisonniers, et plaide pour qu’ils bénéficient d’un meilleur accès aux services et de meilleures conditions de vie. Naples, troisième ville du pays, attire beaucoup de migrants : quelque 25.000 personnes y vivraient clandestinement, exclues de la société et des services publics. Pour améliorer

leur accès aux soins, MSF a créé des cliniques intégrées dans les services de santé nationaux, en vue de les transférer à terme aux autorités. L’aide y est octroyée dans le respect de l’anonymat afin de réduire les obstacles engendrés par la situation irrégulière des patients. En 2008, MSF a réalisé près de 5.000 consultations. Étant donné la forte incidence des maladies sexuellement transmissibles chez les immigrées sans papiers, MSF a également lancé un

“Les problèmes de santé que nous détectons sont principalement ostéo-musculaires, dermatologiques, respiratoires et gastro-intestinaux, tous liés non seulement aux dures conditions de vie mais aussi aux conditions non hygiéniques dans lesquelles ces gens vivent. Les travailleurs migrants saisonniers du sud de l’Italie ont peu accès aux soins primaires.” Francesca Faraglia, coordinatrice médicale de MSF

Dans le sud de la Sicile, MSF était la seule organisation à offrir une aide médicale aux migrants arrivés par bateau à Lampedusa, au terme d’une traversée dure et périlleuse. Toutefois, en octobre 2008, les autorités italiennes n’ont pas renouvelé notre autorisation à travailler sur cette île. MSF a donc dû partir et désormais les milliers de migrants qui arrivent à Lampedusa n’ont aucun accès aux soins. De janvier à octobre, MSF avait reçu 1.420 patients en consultation. Les pathologies telles que les infections respiratoires et dermatoses étaient surtout liées aux difficiles conditions de la traversée. MSF négocie avec les autorités un éventuel retour à Lampedusa, où plus de 30.000 sanspapiers et demandeurs d’asile sont arrivés en 2008. Dans toute l’Italie, le travail avec les migrants est effectué avec le soutien de médiateurs culturels, qui aident à surmonter les difficultés de communication et les différences culturelles entre l’équipe et les patients. MSF travaille en Italie depuis 1999.

Malte

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Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 4

Malgré des contrôles plus stricts à la frontière sud de l’Union européenne, le nombre de migrants arrivant à Malte a augmenté en 2008 pour atteindre 2.740. Une fois sur l’île, les personnes en situation irrégulière et les demandeurs d’asile sont envoyés dans des centres de détention. A leur arrivée et à l’intérieur des centres, MSF leur fournit des soins médicaux et psychosociaux. Arrivés de Libye par bateau, 60% de ces migrants viennent de pays en proie à des conflits ou marqués par des violations généralisées des droits de l’homme. Près de la moitié des nouveaux arrivants viennent de Somalie. La plupart d’entre eux se verront octroyer le statut de réfugié ou une protection en vertu du droit humanitaire par les autorités maltaises ; cependant, ils doivent au préalable attendre jusqu’à 18 mois dans des centres de détention surpeuplés, exposés à de mauvaises conditions de vie et d’hygiène. Cet environnement nuit à leur santé physique et mentale. Depuis août 2008, MSF offre à cette population des soins et un soutien psychologique. Les activités incluent l’évaluation médicale des

nouveaux arrivants peu après leur transfert dans les centres de détention, des consultations de suivi médical, un soutien psychologique, le triage médical et l’éducation à la santé et à l’hygiène dans les lieux de vie. Entre août et décembre 2008, MSF a assuré plus de 1.700 consultations pour les migrants

S., une Érythréenne de 18 ans, est arrivée à Malte le 24 août 2008. “J’ai fui l’Érythrée parce que je voulais éviter d’être recrutée pour combattre dans la guerre interminable contre l’Éthiopie. En Libye, on m’a mise dans un centre de détention, où j’ai été harcelée, battue et violée plusieurs fois. Pendant deux ans, j’ai été traitée comme une esclave par les gardes et les soldats.” “Lorsque je suis arrivée à Malte, je pensais que je serais enfin libre. Dès que j’ai compris que j’allais être de nouveau enfermée dans un centre de détention, j’ai perdu espoir et j’ai fait une grave dépression. J’avais du mal à dormir et je souffrais de problèmes gastriques et cardiaques. Des souvenirs des viols, la peur des gardes et des soldats me revenaient en tête et il était difficile de vivre entassée avec tant de gens.” Le psychologue de MSF a trouvé S. évanouie dans les sanitaires et l’a orientée vers l’hôpital. Après quelques jours là-bas, elle a tenté de se pendre. Après plus d’un mois dans un hôpital psychiatrique, elle a été renvoyée au centre de détention. Vingt jours plus tard, elle a tenté à nouveau de se pendre. A la mi-novembre, elle a enfin été reconnue comme personne vulnérable, libérée du centre et installée dans un centre ouvert.

et demandeurs d’asile à Malte. Les nouveaux arrivants souffrent souvent de problèmes de santé découlant des dures conditions de la traversée : la plupart ont passé jusqu’à sept jours sur un bateau avec peu de nourriture et d’eau, incapables de bouger et à la merci des éléments. La gale, les infections respiratoires et les parasites intestinaux sont courants. Les problèmes musculo-squelettiques, tels que problèmes articulaires et maux de dos, sont aussi fréquents chez cette population en raison de l’accès limité à l’air libre et du manque d’activité. MSF n’a cessé de faire part aux autorités maltaises de ses préoccupations concernant les conditions de vie et l’insuffisance de soins médicaux dans les centres. MSF travaille également dans des centres ouverts. Une fois que les demandeurs d’asile ont obtenu le statut de réfugié, ils sont transférés dans des centres ouverts, où ils jouissent de la liberté de mouvements. Ils y restent jusqu’à ce qu’ils soient capables de louer un logement privé. MSF leur offre des consultations médicales dans les centres et facilite leur accès aux services de santé publics. MSF travaille à Malte depuis 2008.

FÉDÉRATION DE RUSSIE

MoldAvIE

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 292

Dans le Nord du Caucase, en Tchétchénie et en Ingouchie, MSF offre de la chirurgie, des soins materno-infantiles, un soutien en santé mentale et des traitements contre la tuberculose (TB).

Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 33

La Transnistrie, région sécessionniste à majorité russophone, politiquement isolée, est une bande de terre séparée de la Moldavie par le fleuve Dniester. Jadis le théâtre d’une violente guerre séparatiste, elle n’est pas reconnue par la communauté internationale et reçoit peu d’aide internationale malgré l’importante assistance offerte par les institutions internationales pour endiguer l’épidémie de VIH/sida. En collaboration avec le ministère de la Santé de Transnistrie, MSF a ouvert le premier programme VIH dans la région début 2007. Etant donné l’urgence de la situation, les premiers patients ont entamé un traitement antirétro viral (ARV) vital quatre mois avant l’ouverture du premier service ambulatoire à l’hôpital principal de la capitale, Tiraspol. MSF a rénové le laboratoire de l’hôpital et installé un nouveau système d’élimination des déchets. Les activités du programme ont été étendues à des visites hebdomadaires au sanatorium de Bender pour les patients co-infectés par la tuberculose (TB) ; à Slobozia, seule unité d’hospitalisation pour patients séropositifs ; à Ribnitza, dans le nord du pays, pour y tenir une consultation hebdomadaire à la polyclinique de la ville ; et au système pénitentiaire, où l’incidence du VIH/sida est environ 13 fois plus élevée que dans la société civile. Le taux de co-infections, surtout par la TB, est aussi bien

plus haut. Auparavant, les prisonniers n’avaient aucun accès à des traitements spécifiques pour le VIH. En décembre 2008, MSF a pu transférer toutes ses activités dans le secteur civil au ministère de la Santé. Jusque-là, MSF et le ministère fournissaient conjointement des soins contre le VIH à environ 860 patients, soit plus de la moitié des séropositifs enregistrés en Transnistrie. Plus de 180 d’entre eux avaient été placés sous ARV. MSF a formé le personnel de l’hôpital afin de garantir des services de qualité. En outre, l’insistance de MSF a fini par déboucher sur un transfert de ressources VIH/sida de la Moldavie vers la Transnistrie. Le programme dans les prisons devrait être transféré au ministère de la Justice et au ministère de la Santé début 2009. MSF travaille en Moldavie depuis 2007.

Une fois par semaine, l’équipe MSF se rend à Ribnitza, dans le nord de la région. En cours de route, l’équipe s’arrête chez une jeune mère séropositive, qui vit seule dans un village isolé. Elle vient chaque semaine à la clinique mobile avec son bébé pour une visite de contrôle avec les médecins MSF. Jusqu’à présent, les tests VIH ont été négatifs pour le bébé, mais il faudra attendre quelques temps avant de pouvoir être sûr qu’il n’a pas contracté la maladie. Elle ne peut acheter de la nourriture ni des biens essentiels pour son bébé et ne peut l’allaiter ; MSF lui fournit donc non seulement des ARV, mais aussi de la nourriture pour le bébé.

La région reste instable malgré la fin de la guerre. La sécurité s’est améliorée en Tchétchénie, mais elle s’est fortement détériorée dans l’Ingouchie voisine. En raison de l’insécurité, les visites du personnel international MSF sur les sites des projets restent brèves bien que régulières, et la gestion des programmes est essentiellement assumée par le personnel national.

Magomed, 59 ans, suit un traitement intensif contre la TB à l’hôpital spécialisé de Grozny. Il est faible et partiellement sourd en raison des médicaments antituberculeux. Il a contracté la TB en prison, il y a cinq ans. A l’époque, la guerre ravageait le pays et il n’y avait pas d’endroit ni de moyens pour soigner les personnes comme lui efficacement. Il n’a pas terminé son traitement, et a fait une rechute. “Cette maladie est traître : elle vient de nulle part et il faut longtemps pour s’en débarrasser”, dit-il.

saire TB à Grozny s’est ajouté au programme début 2008. MSF fournira des traitements contre la TB dans toute la Tchétchénie, y compris dans les régions montagneuses isolées qui n’y avaient pas accès jusque-là. Depuis le début du programme en 2004, plus de 1.800 patients ont été soignés. En octobre 2008, un fort séisme a fait 13 morts, plus de 100 blessés et d’importants dégâts en Tchétchénie. Des répliques ont été ressenties pendant plusieurs jours et les habitants ont dormi dehors dans le froid, par crainte que les bâtiments ne s’effondrent. MSF a envoyé des équipes mobiles dans les cinq villages les plus touchés et assuré plus de 1.000 consultations

médicales et 3.000 consultations psychosociales. MSF ne cherchant pas à dupliquer les services locaux existants ou naissants, certains programmes ont été fermés ou transférés en 2008, notamment les deux polycliniques rénovées à Grozny, où nos équipes avaient mis en place des pharmacies gratuites et une clinique de soins génésiques et planning familial. Les équipes médicales mobiles ne desservent plus les centres d’accueil temporaires à Grozny. Le nombre d’interventions diminuant chaque mois, MSF fermera son programme de chirurgie d’urgence à Grozny en 2009. MSF travaille en Russie depuis 1988 et dans le Nord du Caucase depuis 1995.

Des milliers de personnes dont les maisons ont été détruites durant les guerres sont encore réfugiées en Ingouchie, au Daghestan ou à Grozny même. En 2008, MSF a assuré à leur intention jusqu’à 1.200 consultations médicales et psychologiques chaque mois dans un centre médical à Nazran, en Ingouchie. Les médecins ont fourni des soins gynécologiques et pédiatriques dans les cliniques de Grozny ; en moyenne, plus de 1.300 consultations gynécologiques par mois ont été menées dans le quartier de Staropromyslovsky. MSF a soutenu l’hôpital républicain des femmes à Grozny et des hôpitaux de district dans les villages de montagne de Shatoy, Sharoy et Itum-Kale, fournissant médicaments et matériel médical. En 2006, MSF a ouvert un projet de chirurgie à l’Hôpital No.9 de Grozny (principal hôpital de Tchétchénie), pour traiter les blessures anciennes et handicaps chroniques liés à la guerre, et soigner les victimes d’accidents de la route. En 2008, MSF y a assuré 445 opérations et 11.056 consultations en physiothérapie. La TB est un problème dans la région depuis l’interruption du traitement et du suivi des patients pendant la guerre. MSF a restauré des sanatoriums, établi des systèmes d’élimination des déchets, formé le personnel médical local et commencé à traiter les patients ; un dispen-

Suisse Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 4

Meditrina, un projet lancé en 2006 à Zurich, fournit des soins médicaux aux personnes exclues du système public. Fin 2007, MSF a décidé de l’étendre en établissant des contacts avec les communautés d’immigrants clandestins de la ville. Cette nouvelle stratégie, impliquant également une diversification des services médicaux offerts, visait à stimuler l’utilisation du centre. Elle a rapidement porté ses fruits : le personnel de Meditrina a assuré en moyenne 120 consultations par mois en 2008, dont environ 60% pour de nouveaux patients. Avec la diversification des services Meditrina, des patients souffrant d’affections chroniques telles que l’hypertension, le diabète, la tuberculose et le VIH/sida ont pu recevoir les soins nécessaires. Pour permettre ces changements, une plus grande attention a été portée au travail accompli par les médiateurs. Ces sept médiateurs appartiennent à des communautés d’origines différentes, notamment d’Amérique latine, d’Asie du Sud-Est et d’Afrique orientale. Ils établissent un lien direct entre Meditrina et les utilisateurs du service. Grâce à eux, la confiance nécessaire s’est installée plus facilement, ce qui a eu des avantages considérables.

“Avant la guerre, il y avait plus de 120 spécialistes de la TB pour une population d’un million. Pendant les deux guerres, l’infrastructure des services TB a été totalement détruite. MSF a montré que le traitement de la TB dans un contexte d’après-guerre est possible et donne de bons résultats.” Shamsudin Ikhaev, médecin tchétchène, spécialiste de la TB

Le travail médical effectué via Meditrina a révélé, tant aux responsables de la ville qu’aux associations locales, les difficultés qu’éprouvent beaucoup de personnes à se faire soigner à Zurich. L’intérêt porté par d’autres institutions et associations devrait permettre le retrait de MSF et le transfert des efforts médicaux et sociaux de Meditrina en 2009. MSF travaille en Suisse depuis 2003.

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IRAN

IRAk

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 96

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 489

Depuis 2001, MSF offre une assistance aux réfugiés afghans à Zahedan, capitale de la province iranienne du Sistan-Balouchistan, où les réfugiés traversent la frontière depuis 30 ans. En 2002, malgré la détérioration de la situation dans un Afghanistan accablé par les conflits, le gouvernement iranien a mis en œuvre une politique de rapatriement forcé. Beaucoup de réfugiés hésitent à rentrer dans leur pays et préfèrent rester en Iran ; certains y reviennent après avoir été expulsés. Etant donné les restrictions au travail, à l’éducation et aux services de santé imposées par l’Iran, les conditions de vie des réfugiés afghans sont difficiles ; mais l’immigration se poursuit, surtout pour des raisons économiques liées à la sécheresse dans les provinces du nord ou à l’insécurité dans d’autres régions. Dans un Iran exposé à une crise économique, le ressentiment à l’égard des réfugiés s’est accru. En novembre 2007, officiellement pour des raisons de sécurité, le gouvernement a décrété les régions frontalières « no go areas ». Celles-ci incluent le Sistan-Balouchistan, où vivent illégalement un demi-million d’Afghans. Les autorités iraniennes considèrent la majorité des Afghans comme des migrants économiques, qui n’ont par conséquent pas droit au statut de réfugié ou à un accès gratuit aux soins. Au Sistan-Balouchistan, MSF continue à offrir des soins primaires et secondaires à cette population qui a peu ou pas accès au système de santé iranien. En 2008, à Zahedan, les équipes ont rendu visite à en moyenne 23 familles nouvellement arrivées chaque semaine (contre une

moyenne de huit familles par semaine en 2007). MSF gère trois cliniques à Shirabad, Karimabad et Besat, y proposant des consultations médicales gratuites et une aide nutritionnelle pour les enfants. En 2008, plus de 7.000 consultations par mois en moyenne ont été assurées. MSF réfère des patients vers les structures de soins secondaires et prend en charge les coûts des consultations de spécialistes, des traitements et de l’hospitalisation. Une équipe de travailleurs sociaux identifie les personnes ayant besoin d’une aide médicale dans la communauté des réfugiés, leur assure un accès aux consultations, et distribue du matériel de première nécessité, comme des couvertures et des chauffages, selon les besoins. MSF travaille en Iran depuis 1996.

En cette sixième année de guerre, le niveau général des violences a diminué mais les bombardements et meurtres continuent dans de nombreuses régions, faisant des dizaines de morts et de blessés chaque semaine. Pour des raisons de sécurité, MSF ne peut offrir une assistance directe dans les régions les plus affectées ; l’aide est donc essentiellement délivrée depuis les régions plus sûres ou les pays voisins. L’accès aux soins est problématique, surtout après les bombardements : il est alors difficile pour les blessés de rejoindre les hôpitaux. Les patients atteints de maladies chroniques souffrent du manque général de médicaments et d’un suivi approprié. Une grande partie des médecins et des soignants a fui le pays depuis le début de la guerre en 2003. Ceux qui sont restés font face à d’énormes difficultés et risquent parfois leur vie. D’après le ministère irakien de la Santé, plus de 600 membres du personnel médical, dont 132 médecins, ont été tués durant la guerre. Les organisations humanitaires ont aussi été ciblées. MSF lutte depuis des années pour obtenir un accès aux populations. Selon Gustavo Fernandez, chef de mission pour les programmes des gouvernorats de Ninewa et Tameen, “le dilemme auquel nous sommes confrontés en Irak est symptomatique de nombreux conf lits actuels. Atteindre les civils au coeur du conf lit et de la violence est devenu un énorme défi.” Pour la première fois depuis le changement de régime en 2003, MSF a pu établir une équipe internationale en Irak en 2008. En octobre, un projet de formation a débuté à l’hôpital général de Bassora, dans le sud, en vue d’améliorer les soins pré- et postopératoires.

Assistance transfrontalière

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Les pro j ets de MSF à t rav ers l e m on d e | E u r op e et Moyen - Or i en t

Depuis août 2006, MSF offre de la chirurgie orthopédique, maxillo-faciale et plastique aux blessés de guerre irakiens à Amman, en Jordanie. Près de 600 patients nécessitant un traitement trop complexe pour être offert dans un contexte de guerre ont été pris en charge

dans ce programme, développé en partenariat avec l’hôpital du Croissant-Rouge jordanien et l’Association médicale irakienne.

Chirurgie reconstructive Dans les gouvernorats kurdes du nord de l’Irak, MSF a pris en charge les grands brûlés et offert une assistance chirurgicale aux blessés des hôpitaux de Souleimania, Erbil et Dohuk, se concentrant sur la chirurgie reconstructive prothétique et orthopédique. De la chirurgie reconstructive a également été proposée aux blessés de guerre irakiens à Mehran, en Iran. MSF souhaitait mettre en place un système de référence des patients de la zone de guerre vers ces hôpitaux, mais ses

tentatives ont échoué pour diverses raisons. MSF a donc décidé de clore certains programmes en 2008 pour se concentrer sur les activités de chirurgie reconstructive à l’hôpital d’Amman, et apporter une aide plus spécifique aux hôpitaux situés dans la zone de conflit. Le programme pour grands brûlés à Souleimania se poursuit, avec en moyenne 80 admissions par mois. Les blessures sont dues principalement à des accidents ou des tentatives de suicide ratées.

Aide psychologique A Bagdad, dans le centre et dans le sud de l’Irak, MSF fournit du matériel médical, des équipements et des formations à huit

hôpitaux. Un soutien psychologique d’urgence a été introduit pour les victimes de violences dans quatre de ces hôpitaux. Dans les gouvernorats de Tameen et Ninewa, au nord, MSF délivre du matériel médical à cinq hôpitaux et des interventions d’urgence après les incidents violents. Bien que la situation en Irak demeure violente et très volatile, MSF espère pouvoir profiter des relatives améliorations dans la sécurité pour étendre son aide médico- humanitaire en 2009. MSF travaille en Irak depuis 2006.

Irak : de nouvelles préoccupations humanitaires Les défis humanitaires ont évolué ces dernières années en Irak. L’Accord de Sécurité, signé entre les Etats-Unis et l’Irak fin 2008, a ouvert la voie au retrait des forces étrangères du pays (les troupes américaines quitteront les villes principales à la fin juin 2009) et des élections nationales se sont tenues en janvier 2009. La situation reste toutefois tendue, surtout à Bagdad et dans les provinces du nord : l’avenir de Kirkouk reste incertain, par exemple, et Mossoul demeure très instable. Le retrait des troupes étrangères fait craindre une nouvelle escalade de violence, qui ne sera pas sans conséquences pour les opérations de MSF. MSF s’est efforcé de déterminer l’approche la mieux adaptée à l’Irak, à savoir la meilleure façon de trouver un équilibre entre les besoins médicaux des populations et les sérieuses préoccupations liées à la sécurité. Notre organisation a dû s’adapter rapidement pour établir des réseaux et gagner la confiance de ses homologues en Irak. Pour des raisons de sécurité, les opérations sont limitées aux zones urbaines ; il est donc difficile d’évaluer avec précision les

besoins médicaux et humanitaires en zones rurales. Nos équipes ont dû trouver des moyens d’atteindre les personnes vulnérables sans mettre en danger la réputation de l’organisation, ni la sécurité de son personnel. Beaucoup d’ONG occidentales, ainsi que les Nations Unies, sont perçues comme alliées des forces américaines. Ceci a brouillé la distinction essentielle entre la coalition armée et les agences humanitaires, posant de nouveaux défis à MSF et soulignant toute l’importance de sa neutralité, de son indépendance et de son impartialité en matière opérationnelle. Depuis que le ministère irakien de la Santé a commencé à reprendre le contrôle de l’offre de soins, MSF a réduit la quantité de médicaments délivrée et son soutien aux structures de santé. MSF concentre désormais son attention en Irak sur des projets médicaux plus techniques, tels que la chirurgie réparatrice complexe. Caroline Abu-Sada, cheffe de mission par intérim

LIBAN

Yémen

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Motif d’intervention • Violence sociale/exclusion des soins de santé Personnel de terrain 8

Après une évaluation des besoins en santé mentale du peuple libanais en 2008, MSF a lancé un programme de trois ans à Burj el-Barajneh. Ce quartier du sud de Beyrouth abrite de nombreux Libanais, des réfugiés récemment arrivés d’Irak et des réfugiés palestiniens, installés depuis 1948. Au Liban, 17% de la population souffre de problèmes psychologiques, mais seuls 11% de ce groupe ont accès à un traitement. Le système de santé est cher car largement privatisé, et les services de santé publics ne couvrent pas les soins en santé mentale. Les quelques rares centres de santé mentale se concentrent sur les enfants, mais les adultes, notamment au sein de la population réfugiée, requièrent également ce type de traitement. La guerre de 2006 a mis en évidence ce besoin chez le peuple libanais ; la mise en œuvre des mesures nécessaires a toutefois été lente. Le 18 décembre 2008, MSF a ouvert son centre communautaire de santé mentale dans le quartier sud de Beyrouth. Celui-ci a reçu une dizaine de patients dans les derniers jours de l’année et MSF s’attend à une rapide augmentation du nombre de patients en 2009. Composée de thérapeutes internationaux et libanais, l’équipe MSF offre une assistance psychologique et psychiatrique à tous ceux qui en ont besoin, quel que soit leur âge, leur sexe ou leur origine nationale. Afin d’établir le programme dans le quartier et de vaincre la stigmatisation associée aux problèmes psychologiques, MSF, avec l’aide d’ONG locales, organise des activités psychosociales pour la communauté. La promotion de la santé mentale auprès des résidents du quartier devrait faciliter le transfert futur du projet, ainsi que la participation de la population à des sessions de thérapie individuelle, familiale et de groupe au centre communautaire.

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 352

Considéré comme un refuge pour des milliers de personnes fuyant la guerre et la pauvreté dans la Corne de l’Afrique, le Yémen est en proie à ses propres tensions internes. Depuis juin 2004, un conflit dans le gouvernorat de Saada (nord-ouest du pays, près de la frontière avec l’Arabie saoudite) aurait fait plus de 9.000 morts et environ 20.000 blessés. Un groupe local appelé Al Houthis s’oppose aux troupes du gouvernement. Cinq périodes de combats intenses ont éclaté depuis 2004. La « cinquième guerre » s’est tenue entre mai et juillet 2008. Pendant ce temps, le nombre de réfugiés de Somalie et d’Éthiopie risquant leur vie pour traverser le Golfe d’Aden s’est encore accru en 2008. Soins aux victimes du conflit

MSF travaille au Liban depuis 2008.

Depuis juillet 2007, MSF fournit des soins aux victimes du conflit dans le gouvernorat de Saada, développe la capacité de prise en charge des blessés de guerre, et répond aux besoins des déplacés pendant les affrontements. Lorsque la cinquième guerre a éclaté en 2008,

MSF gérait un hôpital et des activités périphériques à Haydan et Razeh ainsi qu’un hôpital et des consultations mobiles en soins primaires à Al Tahl, pour le village voisin de Dahyan. Bien que l’insécurité pendant la guerre ait forcé tous les expatriés à évacuer le gouvernorat de Saada, certaines activités ont été main-

tenues grâce au personnel yéménite. Le personnel international a pu retourner à Saada en septembre 2008. En fin d’année, MSF soutenait encore les hôpitaux d’Al Tahl et Razeh ainsi que les consultations à Dahyan, et gérait un système de référence vers les structures de soins secondaires de MSF. En 2008, les hôpitaux et projets périphériques de MSF ont assuré environ 3.000 consultations et 500 interventions chirurgicales ; 15.000 patients ont été soignés aux urgences, et plus de 1.500 ont été admis à l’hôpital. Environ 1.000 enfants ont été admis pour malnutrition sévère et MSF a mené près de 3.000 consultations prénatales et 700 accouchements.

Aide aux réfugiés de la Corne de l’Afrique Dans le sud du pays, dans les gouvernorats d’Abyan et de Shabwah, MSF apporte depuis septembre 2007 une aide aux migrants arrivés de la Corne de l’Afrique après avoir traversé le Golfe d’Aden. En 2008, d’après les chiffres du Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés, plus de 50.000 personnes fuyant la guerre, les persécutions et la faim en Somalie et en Éthiopie ont fait un périlleux voyage dans des bateaux de contrebandiers, dans l’espoir d’atteindre le Yémen. Près de 950 y ont perdu la vie. MSF fournit une assistance médicale, psychosociale et humanitaire à ces réfugiés à leur arrivée au Yémen. Une équipe mobile prend en

charge les cas les plus urgents sur le rivage, avant leur transfert dans un centre d’accueil dans la ville d’Ahwar. Les réfugiés y restent quelques jours pour être enregistrés. MSF a établi un centre de santé où l’aide médicale est accessible à tous et où les groupes vulnérables (femmes et enfants) sont particulièrement encouragés à venir aux consultations pour subir dépistages et vaccinations. En 2008, l’équipe MSF à Ahwar a aidé près de 10.000 personnes. MSF travaille au Yémen depuis 2007.

Territoires palestiniens

Riyad, 19 ans, est né dans la ville de Beit Lahia, dans le nord de la Bande de Gaza, une zone particulièrement touchée lors de l’offensive militaire israélienne « Plomb durci ». Le 5 janvier, il a été grièvement blessé par un tir d’obus. Sa jambe gauche a dû être amputée. Il a été suivi à la clinique MSF de Gaza ville où il a bénéficié de soins post-opératoires. “J’étais chez moi. C’était un jour calme, on n’entendait ni avions ni chars. J’ai décidé de sortir faire des courses. A mon retour, je n’ai pas compris ce qu’il s’est passé, mais je me suis retrouvé à terre. J’ai dû rester inconscient plusieurs minutes. Mon père nous a traînés, mon frère et moi, à l’intérieur de la maison. Il a tenté d’appeler les secours, mais en vain.” “J’étais inconscient la plupart du temps, mais je me souviens quand j’ai été touché par l’obus. J’ai vu ma jambe à moitié arrachée. Elle ne tenait plus que par un petit morceau de chair. Je perdais beaucoup de sang. J’étais allongé sur le sol, je pensais “je vais mourir!”. Mon père m’a porté à l’extérieur pour trouver de l’aide. Nous avons attendu près d’une heure et demie dans la rue, mais aucune voiture ni ambulance ne sont passées. Un voisin a fini par embarquer sept personnes, dont mon père et moi, dans son tracteur.”

“Il est essentiel que les civils, les autorités sanitaires et les travailleurs humanitaires soient respectés par toutes les parties au conflit. Cela n’a pas été le cas jusqu’ici. Le droit humanitaire existe pour être appliqué dans tous les conflits et être respecté par tous, y compris les gouvernements.” Dr Marie-Pierre Allié, présidente de la section française de MSF

Motif d’intervention • Conflit armé Personnel de terrain 127

Dans la Bande de Gaza, l’année 2008 a été marquée par une forte dégradation de la situation sécuritaire, économique et sanitaire. Les incursions et offensives militaires israéliennes se sont poursuivies, la violence culminant à la fin de l’année. Le conflit intra-palestinien a fait beaucoup de blessés, et le renforcement du blocus a aggravé la situation. Bande de Gaza De nombreux blessés n’ayant pas accès aux traitements post-opératoires et à la physiothérapie, MSF offre ces soins spécialisés dans trois cliniques afin d’aider ces personnes à recouvrer leur mobilité et leur autonomie. Plus de 480 patients ont été suivis en 2008. En février 2008, MSF a lancé un programme pédiatrique dans le nord de la Bande de Gaza pour compenser le manque général de soins et

la surcharge du seul hôpital pédiatrique de référence. Plus de 6.600 enfants de moins de 12 ans y ont bénéficié de consultations externes, soins et suivis médicaux en 2008. Un programme psycho-médico-social permet aux personnes souffrant de problèmes psychologiques liés à la violence de continuer à vivre dans ce contexte très difficile et stressant. Début 2008, le renforcement du blocus israélien a considérablement réduit les approvision-

nements. MSF a étroitement suivi la situation, craignant que l’accès aux médicaments et aux soins ne soit restreint et que les services hospitaliers ne puissent plus fonctionner. Entre février et mars, en réponse à des tirs de roquettes contre Israël, l’armée israélienne a lancé une offensive dans le nord de la Bande de Gaza. MSF a soigné les blessés dans sa clinique de Gaza ville, effectué des donations de matériel médical et de médicaments, et soutenu les hôpitaux, débordés par l’afflux de patients. Cette offensive a fait quelque 120 morts et 360 blessés, dont beaucoup de femmes et d’enfants. La pénurie de carburant a sérieusement entravé les activités de MSF ainsi que celles de l’ensemble du système de santé. De plus, les politiques contradictoires et concurrentes des deux ministères palestiniens de la Santé (celui de l’Autorité palestinienne reconnue par la communauté internationale à Ramallah et celui du gouvernement de facto du Hamas à Gaza) ont mené à la grève générale du personnel soignant à partir du 30 août. Dans cette situation sanitaire très fragile, Israël a lancé, le 27 décembre, l’opération « Plomb durci ». MSF a immédiatement réagi en soutenant les hôpitaux submergés par l’afflux de blessés et en donnant du matériel médical. Tout au long de la guerre, du fait de l’intensité des bombardements et de l’insécurité, nos

cliniques n’ont pu ouvrir. Certains membres palestiniens du personnel ont été équipés de kits médicaux d’urgence pour assurer des soins de proximité. Le dispensaire MSF de la ville de Gaza est resté ouvert, mais peu de patients ont pu rejoindre les structures de santé.

Cisjordanie En 2008, à Naplouse, qui n’a pas connu le même degré de violence que Gaza, les activités de MSF sont restées concentrées sur la santé mentale et le soutien médico-social. Une coopération, établie avec les autres prestataires locaux de soins en santé mentale, s’est poursuivie avec des références mutuelles de patients. En 2008, plus de 300 patients ont été pris en charge.

Médecins Sans Frontières Rapport d’activités 2008

Les pro j ets de MSF à t rav ers l e m on d e | E u r op e et Moyen - Or i en t

“Quand je me suis réveillé à l’hôpital d’Al Shifa, ma jambe avait été amputée. J’ai hurlé, tout semblait si irréel. Mais après tout, ce n’est pas si grave. Je ne suis pas triste. Bien sûr, lorsque je vois d’autres personnes sur leurs deux jambes, c’est difficile, mais ça aurait pu être pire. Je ne vais pas rester à la maison. J’ai l’intention de retrouver mon autonomie et un travail.”

par le gouvernement israélien, le district de Jenine se distingue par une détérioration de la situation économique, de graves problèmes socio-culturels et une agitation sociale. Les services psychologiques disponibles pour répondre aux besoins en santé mentale de la population du camp étaient insuffisants. En juin 2008, après des mois de négociations, les

équipes MSF sont parvenues à ouvrir un projet pour y remédier. Celui-ci a malheureusement dû être fermé alors qu’il était encore dans sa phase de lancement, en raison du manque de coopération et de l’hostilité dans le camp. MSF travaille dans les Territoires palestiniens depuis 1988.

A Hébron, MSF offre une assistance psychologique, médicale et sociale aux personnes souffrant des violentes conséquences du conflit israélo-palestinien. Pour soulager la souffrance psychologique, MSF propose également des psychothérapies de court-terme aux patients. Les équipes réfèrent aussi des patients au médecin et à l’assistant social de MSF, ou aux structures de santé appropriées. Environ 13.000 réfugiés palestiniens vivent dans le camp de Jenine, exposé à la violence : aux incursions régulières des forces de défense israéliennes s’ajoutent les heurts fréquents entre diverses factions armées palestiniennes. Depuis la construction du mur de séparation

“Chacun de nous a été touché. Chaque habitant de la Bande de Gaza, sans exception, a souffert de la guerre.” Abu Abed, médecin de MSF

LES FERMEtures de PROGRAMMEs nationaux Congo-Brazzaville

Côte d’Ivoire

En 2008, le Congo-Brazzaville a continué de vivre en paix pour la cinquième année consécutive depuis la fin des hostilités. Dans ce climat de paix et de reprise des activités économiques, le pays a pu reprendre les services de santé dans la région du Pool, où MSF avait travaillé ces 5 dernières années. Les services hospitaliers de MSF comprenaient les soins ambulatoires et maternels ainsi que la chirurgie d’urgence, le traitement des maladies infectieuses telles que la tuberculose et le VIH/sida, et le counselling psychosocial.

des villes de Mindouli et Kindamba. En 2008, MSF a assuré plus de 12.825 consultations. MSF a transféré ses programmes des hôpitaux Mindouli et Kindamba en 2008. Ceux de Kindamba ont été transférés au ministère de la Santé et à des partenaires locaux tels que Psy Sans Frontières et Global Outreach Mission. Bien que les activités aient cessé en juin, MSF est retourné au Congo plus tard dans l’année durant trois mois pour traiter les patients atteints de trypanosomiase africaine humaine (maladie du sommeil).

Via des cliniques mobiles, les équipes MSF ont aussi apporté des soins aux communautés près

MSF a travaillé au Congo-Brazzaville de 1997 à 2008.

Autres informations

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Les pro j ets de MSF à t ravers le mo n de | Les f ermet u r es d e p r og r a mm es nat i onau x

Après 18 ans de présence en Côte d’Ivoire, MSF a clos tous ses programmes en octobre 2008. A la suite de la signature du traité de paix en 2007, du démantèlement de la Zone de Confiance et du retour graduel du personnel dans les infrastructures médicales du nord et de l’ouest du pays, MSF s’est successivement retiré de Bouaké, Guiglo, Man, Danané et Bangolo. Des équipes sont toutefois intervenues lors d’une crise nutritionnelle de courte durée à Odienné, dans le nord-ouest du pays. En mars, les équipes ont transféré aux autorités locales les cliniques et programmes nutritionnels mobiles qu’elles avaient gérés dans l’ouest de la Côte d’Ivoire. Lors du transfert du programme de Bangolo, où quelque 400 hospitalisations, 8.000 consultations et 130 naissances étaient assurées chaque mois, MSF a fait pression pour que les soins de santé continuent d’être gratuits.

MSF a travaillé en Côte d’Ivoire de 1990 à 2008.

Laos Il y a 5 ans, MSF a été l’une des premières organisations à traiter les patients atteints du VIH/ sida par antirétroviraux (ARV) au Laos. A l’époque, il s’agissait de démontrer que les ARV pouvaient être utilisés dans des régions pauvres et éloignées. La stratégie comprenait du lobbying au niveau national afin de faire accepter les ARV, l’objectif étant dès l’origine de transférer les programmes aux autorités sanitaires laotiennes. Les programmes MSF étaient basés à l’hôpital provincial de Savannakhet et à l’hôpital Setthathirath de Vientiane.

Une institution financière internationale, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria, supervise désormais le financement des programmes nationaux

contre le VIH/sida.

MSF a travaillé au Laos de 1989 à 2008.

En 2008, près de 850 patients ont bénéficié d’ARV fournis gratuitement par MSF, et les équipes ont finalisé le transfert au personnel médical local qui avait été formé à travailler de manière indépendante.

MSF EN CHIFFRES APRès audit Médecins Sans Frontières (MSF) est une organisation privée, sans but lucratif, à vocation humanitaire et médicale opérant au niveau international. Elle comprend actuellement 19 sections nationales en Allemagne, Australie, Autriche, Belgique, Canada, Danemark, Espagne, États-Unis, France, Grèce, Pays-Bas, Hong Kong, Italie, Japon, Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse et Royaume-Uni et un Bureau international à Genève. Par souci d’efficacité, MSF a créé des organisations spécialisées, dites « satellites », auxquelles sont assignées des missions spécifiques telles que la fourniture d’aide humanitaire, les études en matière de recherche épidémiologique et médicale, et la recherche sur les actions sociales et humanitaires. Il s’agit notamment de : MSF-Supply en Belgique ; MSF-Logistique, Epicentre, Fondation MSF, Etat d’Urgence Production, MSF Assistance, SCI MSF, SCI Sabin en France; Ärzte Ohne Grenzen Foundation en Allemagne, et MSF Enterprises Limited au Royaume-Uni. Ces organisations étant gérées par MSF, leurs activités sont prises en compte dans le rapport financier ci-dessous. Les comptes présentés ci-dessous donnent un état consolidé des finances de MSF à l’échelle internationale. Ces chiffres consolidés pour 2008 ont été établis conformément aux normes comptables internationales appliquées par MSF, qui respectent la plupart des normes internationales d’information financière (International Financial Reporting Standards). Ces chiffres ont été audités par les firmes KPMG et Ernst & Young dans le respect des normes internationales régissant la vérification des comptes. Un exemplaire du rapport financier complet de 2008 peut être obtenu en adressant une demande au Bureau international. En outre, chaque section de MSF publie un rapport financier annuel ayant fait l’objet d’un audit conformément à la législation et aux règles de comptabilité et d’audit nationales. Des copies de ces rapports peuvent être obtenues en s’adressant aux sections respectives. Les chiffres présentés ci-dessous couvrent l’année civile 2008. Tous les chiffres sont exprimés en millions d’euros (M€).

NB : Dans les tableaux ci-dessous, les chiffres sont arrondis, ce qui peut donner lieu à de légères différences dans les additions.

Dépenses totales par pays/région Pays/régions

En Me

Afrique Soudan République démocratique du Congo Somalie Éthiopie Niger Tchad Kenya Zimbabwe République centrafricaine Nigeria Malawi Ouganda Mozambique Libéria Burkina Faso Afrique du Sud Sierra Leone Cameroun Côte d’Ivoire Guinée-Conakry Mali Burundi Zambie Swaziland Congo-Brazzaville Autres pays* Total

Pays/régions

Asie/Moyen-Orient 47.2 43.8 22.7 22.1 21.1 20.4 17.1 14.4 12.8 9.7 8.8 8.7 8.6 7.6 6.0 5.1 4.3 3.9 3.2 3.2 2.5 1.9 1.5 1.4 1.0 2.0 301.0

* L e poste “Autres pays” regroupe tous les pays pour lesquels les dépenses totales d’exécution de projets étaient inférieures à 1 million d’euros.

Myanmar Irak Inde Pakistan Cambodge Chine Thaïlande Yémen Territoires palestiniens Iran Géorgie Ouzbékistan Sri Lanka Népal Bangladesh Arménie Indonésie Autres pays*

17.6 12.2 6.2 5.2 4.4 4.4 4.0 3.8 3.5 3.0 2.9 2.0 1.8 1.8 1.5 1.4 1.4 4.1

Total

81.2

Amériques Haïti Colombie Brésil Autres pays*

14.3 9.0 1.0 2.4

Total

26.7

Europe Tchétchénie / Ingouchie Daguestan Russie Italie Autres pays* Total

En Me

* dépenses des équipes de coordination et d’exécution des projets dans les pays

6.1 2.0 1.5 2.5 12.1

2008

2007

Recettes

En Me

En %

En Me

Fonds privés Fonds institutionnels Autres recettes

587.4 67.7 20.3

86.9% 10.0% 3.0%

518.7 54.2 19.8

Total des recettes

675.4

100.0%

592.7

Comment l’argent a-t-il été dépensé ? Opérations* Témoignage Autres activités humanitaires Total pour la mission sociale Recherche de fonds Frais généraux, de gestion et d’administration

494.8 24.7 7.2 526.8 81.2 40.2

76.3% 3.8% 1.1% 81.2% 12.6% 6.2%

439.1 19.4 9.1 467.6 76.9 32.8

Total des dépenses Profits et pertes nets sur change (réalisés ou non) Surplus/(déficit)

648.2

100.0%

577.4

-4.7 22.5

Sources des recettes

Medecins Sans Frontieres Rapport d’activités 2008

M SF en c h i ffr es a pr ès au di t

Afin de garantir son indépendance et de resserrer ses liens avec la société, MSF s’efforce d’obtenir la majeure partie de ses recettes de sources privées. En 2008, En % 89,9% des recettes de MSF provenaient de financements privés. Ce sont plus de 3,7 millions de fondations 87.6% privées et de particuliers de par le monde qui ont 9.1% rendu ceci possible. Parmi les bailleurs de fonds 3.3% institutionnels, il faut citer, entre autres, ECHO (Service d’aide humanitaire de la Commission européenne), les 100.0% gouvernements de l’Allemagne, de la Belgique, du Danemark, de l’Espagne, de l’Irlande, du Luxembourg, de la Suède, de la Suisse et du Royaume-Uni.

Dépenses 76.1% Les dépenses sont réparties en fonction des activités 3.4% principales de MSF. Le poste « Opérations » regroupe 1.6% les dépenses liées aux programmes ainsi que les coûts 81.0 de soutien pris en charge par les sièges pour les 13.3% opérations. Toutes les catégories de dépenses 5.7% comprennent les salaires, les frais directs et les frais généraux répartis.

100.0% Les fonds affectés pour investissement

représentent soit des capitaux, les actifs étant investis

-3.2 ou conservés pour une utilisation spécifique plutôt 12.1

que dépensés dans l’immédiat conformément à la demande des donateurs, soit un niveau légal * dépenses des programmes et de soutien aux programmes au niveau des sièges minimum de fonds non répartis que doivent conserver certaines sections de MSF. Les fonds non affectés sont des fonds non encore En Me En Me utilisés qui ne sont destinés à aucun projet particulier (Situation financière en fin d’exercice) et qui peuvent être dépensés à la discrétion des Actifs long terme 37.0 37.1 administrateurs de MSF dans le cadre de notre Actifs court terme 73.3 61.0 mission sociale. Trésorerie et valeurs assimilables 375.6 350.2 Les autres fonds propres représentent le capital des fondations ainsi que les comptes techniques liés Total actif 485.9 448.4 au processus de consolidation des comptes, écarts de Fonds affectés pour investissement 2.5 2.5 conversion compris. Fonds non affectés 423.8 402.2 Les fonds propres de MSF ont été constitués au Autres fonds propres -13.9 -14.6 cours des ans par l’accumulation d’excédents de Total fonds propres 412.4 390.1 recettes par rapport aux dépenses. Au terme de Passif long terme 4.6 3.5 l’année 2008, leur part disponible (les fonds non Passif court terme 66.6 52.5 affectés, déduction faite des écarts de conversion) Fonds affectés non dépensés 2.3 2.3 représentait 7,6 mois d’activité. Le but de conserver des fonds propres est de pouvoir faire face aux besoins Total passif 485.9 448.4 suivants : des urgences humanitaires majeures pour lesquelles il n’est pas possible d’obtenir les fonds nécessaires, une baisse soudaine des recettes privées et/ou institutionnelles, le maintien de programmes à Départs internationaux (année complète): 4,617 100% 4,134 100% long terme (tels que les thérapies antirétrovirales) Médecins et spécialistes 1,052 23% 1,117 27% ainsi que le préfinancement d’opérations devant être Infirmiers et autre personnel paramédical 1,452 31% 1,303 32% couvertes par des futures campagnes de collecte de Personnel non médical 2,113 46% 1,714 41% fonds auprès du public et/ou par des bailleurs de fonds institutionnels. Premiers départs (année complète): 1,142 * 25% 1,152 * 28% Les fonds affectés non dépensés sont des fonds * en % des départs internationaux non encore utilisés mais affectés à des fins particulières à la demande des donateurs, et qui seront utilisés Postes sur le terrain 25,973 100% 24,348 100% par MSF en stricte conformité avec la volonté des Personnel international 2,029 8% 1,994 8% donateurs (par exemple pour un pays ou un type Personnel national 23,944 92% 22,354 92% d’interventions précis).

Situation financière

Ressources humaines

Le Rapport financier complet est disponible sur www.msf.org.

CONTACTER MSF

à propos de cette édition Royaume-Uni Médecins Sans Frontières

Allemagne Médecins Sans Frontières/

France Médecins Sans Frontières

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Ärzte Ohne Grenzen

8 rue Saint Sabin | 75011 Paris | France

Royaume-Uni

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T 33 1 40 21 29 29 | F 33 1 48 06 68 68

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T 49 (30) 22 33 77 00 | F 49 (30) 22 33 77 88

office-par@paris.msf.org | www.msf.fr

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office@berlin.msf.org | www.aerzte-ohne-grenzen.de

Pr Dr Marie-Pierre Allié | DG Dr Filipe Ribiero

Pr Jacqueline Tong | DG Marc DuBois

Pr Dr Tankred Stoebe | DG Dr Frank Doerner

Australie Médecins Sans Frontières/ Doctors Without Borders Suite C, Level 1 | 263 Broadway Glebe NSW 2037 PO Box 847 | Broadway NSW 2007 | Australie T 61 2 95 52 49 33 | F 61 2 95 52 65 39

office@sydney.msf.org | www.msf.org.au

Hong Kong Médecins Sans Frontières/

Pr Dr Matthew Reid | DG Philippe Couturier

22/F Pacific Plaza | 410 – 418 Des Voeux Road West

Autriche Médecins Sans Frontières/ Ärzte Ohne Grenzen Taborstrasse 10| 1020 Vienne | Autriche T 43 1 409 7276 | F 43 1 409 7276/40

Sai Wan | Hong Kong T 852 2959 4229 | F 852 2337 5442 office@msf.org.hk | www.msf.org.hk Pr Dr Fan Ning | DG Dick van der Tak

Résumés par pays et encadrés latéraux rédigés par Caroline Abu-Sada, Sylviane Bachy, Koen Baetens, Frédéric Baldini, Niklas Bergstrand, Jason Cone, Natacha Bühler, Susan Doettling, François Dumont, Romain Gitenet, Alois Hug, Olivier Falhun, Isabelle Ferry, Irene Jancsy, Isabelle Jeanson, Clémentine Lacroix, Claude Mahoudeau, Megan McKenna, Isabelle Merny, Anna-Karin Moden, Niamh Nic Carthaigh, Naomi Pardington, Yasmin Rabiyan, Susan Sandars, Francois Servranckx, Natalia Sheletova, Clara Tarrero, Véronique Terrasse, Theodora Theodoridou, Anna Tsuji, Mirjam van den Berg, Erwin van ‘t Land, Alessandra Vilas Boas.

Article sur les maladies négligées rédigé par Francois Chappuis, Pedro Pablo Palma, Nines Lima, Myriam Henkens

Suisse Médecins Sans Frontières/

Remerciements à

Ärzte Ohne Grenzen

Liane Cerminara, Gaëlle Fedida, Corinne Galland, Myriam Henkens, Alice

78 rue de Lausanne | Case Postale 116 |

Kociejowski, Sally McMillan, Djamila Mili, Jordi Passola, Michel Peremans,

1211 Genève 21 | Suisse

Miriam Schlick, Monique Smulders, Kris Torgeson, Emmanuel Tronc,

T 41 22 849 84 84 | F 41 22 849 84 88

Alessandra Vilas Boas, ainsi qu’à tous les collaborateurs sur le terrain et dans

office@aerzte-ohne-grenzen.at

Italie Médecins Sans Frontières/Medici Senza

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les départements des opérations et de la communication qui ont vérifié le

www.aerzte-ohne-grenzen.at

Frontiere

Pr Isabelle Segui-Bitz | DG Christian Captier

matériel qui a servi à rédiger le présent rapport.

Pr Dr Reinhard Doerflinger | DG Franz Neunteufl

Via Volturno 58 | 00185 Rome | Italie

Belgique Médecins Sans Frontières/ Artsen Zonder Grenzen rue Dupré 94 / Dupréstraat 94 | 1090 Bruxelles

T 39 06 44 86 92 1 | F 39 06 44 86 92 20 msf@msf.it | www.medicisenzafrontiere.it Pr Raffaella Ravinetto | DG Kostas Moschochoritis

Belgique | T 32 2 474 74 74 | F 32 2 474 75 75

Japon Médecins Sans Frontières/

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Coordinateur Politique et témoignage: Emmanuel

Pr Dr Jean-Marie Kindermans

Tokyo | 162-0045 | Japon

Tronc | emmanuel.tronc@msf.org

DG Christopher Stokes

T 81 3 5286 6123 | F 81 3 5286 6124

Pr Dr Christophe Fournier | SG Kris Torgeson

Canada Médecins Sans Frontières/ Doctors Without Borders

office@tokyo.msf.org | www.msf.or.jp Pr Satoru Ida | DG Eric Ouannes

(Aliette Chaput, Emmanuel Pons)

MSF Campagne d’Accès aux Médicaments Essentiels

Soutien édition Jennifer Ocquidant, Isabelle Palacin-Chen

Luxembourg Médecins Sans Frontières

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Luxembourg

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Pr Dr Joni Guptill | DG Marilyn McHarg

info@msf.lu | www.msf.lu

DG Dr Tido von Schoen-Angerer

Danemark Médecins Sans Frontières/ Læger uden Grænser

DG Karine Van Houte (interim)

Bureau de liaison MSF auprès de l’ONU – New York 333 7th Avenue | 2nd Floor | New York, NY

Kristianiagade 8| 2100 København Ø | Danemark

Norvège Médecins Sans Frontières/

10001-5004 | Etats-Unis

T 45 39 77 56 00 | F 45 39 77 56 01

Leger Uten Grenser

T 1 212 655 3777 | F 1 212 679 7016 | Agent

info@msf.dk | www.msf.dk

Postboks 8813 Youngstorget | 0028 Oslo

de liaison auprès de l’ONU: Fabien Dubuet

Pr Dr Søren Brix Christensen

Norvège| Youngstorget 1 | 0181 Oslo | Norvège

fabien.dubuet@newyork.msf.org

DG Michael G Nielsen

T 47 23 31 66 00 | F 47 23 31 66 01

epost@legerutengrenser.no www.legerutengrenser.no Pr Dr Håkon Bolkan | DG Patrice Vastel

Pays-Bas Médecins Sans Frontières/

Bureau MSF au Brésil

Version espagnole Coordination Alois Hug Traduction Pilar Petit Édition Eulalia Sanabra Une version arabe du rapport sera également disponible. Des exemplaires seront disponibles auprès du Bureau international de MSF.

Janeiro | CEP 20030-041 | Rio de Janeiro | Brésil

Graphisme et mise en page

T 55 21 3527-3636 | www.msf.org.br

Studio Roozen, Amsterdam, Pays-Bas

DG Simone Rocha

Impression

Bureau MSF en Afrique du Sud

Etats-Unis Médecins Sans Frontières/

Plantage Middenlaan 14 | 1018 DD Amsterdam

Orion Building | 3rd floor | 49 Jorissen Street,

Doctors Without Borders

Pays-Bas

Braamfontein 2017 | Johannesburg

333 7th Avenue | 2nd Floor | New York, NY 10001-

T 31 20 520 8700 | F 31 20 620 5170

T 27 11 403 44 40/41 | www.msf.org.za

5004 | Etats-Unis | T 1 212 679 6800

office@amsterdam.msf.org

DG Sharon Ekambaram

F 1 212 679 7016 | info@newyork.msf.org

www.artsenzondergrenzen.nl

www.doctorswithoutborders.org

Pr Dr Pim de Graaf | DG Hans van der Weerd

Pr Président | DG Directeur Général | SG Secrétaire Général

Version italienne Coordination Barbara Galmuzzi Traduction Selig S.a.S. Édition Barbara Galmuzzi

Rua Santa Luzia, 651/11° andar | Centro - Rio de

Artsen zonder Grenzen

Pr Dr Matthew Spitzer | DG Sophie Delaunay

Version française Coordination & édition Hélène Ponpon Traduction Translate 4 U sàrl

Autres Bureaux

720 Spadina Avenue, Suite 402 | Toronto | Ontario

Pr André di Prospero (interim)

Rédacteur en chef Siân Bowen Soutien recherche et rédaction Hélène Ponpon Édition photos Bruno De Cock Édition Diane Pengelly

Bureau MSF aux Emirats arabes unis/ PO Box 47226 | Abu Dhabi | UAE T 971 2 6317 645 | www.msfuae.ae DG Marc Sauvagnac

Imprimerie Mercurius, Westzaan, Pays-Bas

Bureau international de MSF 78 Rue de Lausanne, Case Postale 116, CH-1211 Genève 21, Suisse Tél. (+41-22) 8498 400, Fax (+41-22) 8498 404, Courriel : office-intl@bi.msf.org, www.msf.org

Médecins Sans Frontières (MSF) a été fondé en 1971 par un petit groupe de médecins et de journalistes dont l’idée était que toute personne doit avoir accès à une aide d’urgence. MSF est une des premières organisations non gouvernementales à fournir une assistance médicale d’urgence et à témoigner publiquement de la détresse des personnes aidées.

Aujourd’hui, MSF est un mouvement international médico-humanitaire, ayant des sections dans 19 pays. En 2008, plus de 26.000 médecins, infirmières, autres professions médicales, experts en logistique, ingénieurs spécialisés dans les systèmes sanitaires et d’approvisionnement en eau, et administrateurs ont apporté une aide médicale dans plus de 65 pays.