Anesthésie pédiatrique : trucs et astuces (S. Thomas)

Anesthésie pédiatrique trucs et astuces Thomas Sophie

MSF 30 novembre 2013

DILWORTH Kelly

SOMMAIRE • LES VOIES D’abords vasculaires: pourquoi est-ce difficile, les plus accessibles, les échecs, les petits trucs • L’intra osseuse • Les besoins d’hydratation de base • Quand remplir ?

• La transfusion • La ventilation en pédiatrie: particularité, masque facial, masque laryngé • L’intubation, l’extubation • Les réglages de la ventilation • Le jeûne • Un petit « plus » encore

LES VOIES VEINEUSES

Les voie d’abords vasculaire • Pourquoi • Traiter toutes complications • Administrer les médicaments • Apporter des nutriments et glucose • Assurer perfusion et transfusion

Pourquoi est ce parfois difficile • Veines de petites taille et fragiles • Déjà multi piquées • Non coopérant • Epaisseur de graisse sous cutanée (entre 6 mois et 2 ans) • Hypovolémie, déshydratation, état de choc • Anomalie cutanée • Pathologie chronique

Les voies les plus accessibles dos de la main veine saphène interne marginales du pied

Si échec • Veine de l’intérieur du poignet • Veine jugulaire externe, difficile si enfant vigile, placer petit billot, tendance à rouler, positionnelle • Veine cubitale, pli du coude (PONCTION echoguidEe)

Petits trucs • Endormissement préalable au masque, KETAMINE im • Se mettre dans des conditions optimales (s’asseoir, prendre son temps, bien installer l’enfant, repérer…)

• Réchauffement+++ • Ne pas poser un KT sur une veine déjà piquée • Astuce, Utiliser un garrot « humain » • Utiliser la gravité • Appuyer et tendre la veine • Fixation précieuse du KT • EN CAS D’ECHEC X3 PASSER LA MAIN ET APPELER A L’AIDE

Intra osseuse • Si ACR sans abord vasculaire • ENFANT CRITIQUE et échec pose de voie veineuse au-delà de 1-2 min • Possibilité : administrer des drogues, perfuser, assurer un remplissage et transfuser

Intra osseuse • Eviter le tibia distal chez le petit de moins de 3 ans, éviter l’humérus, au mieux tibial ou crête iliaque • 1-2 cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure • Critère de bonne position : aiguille immobile, test d’aspiration parfois négatif, absence d’extravasation après injection, absence de résistance à la perfusion après bolus initial • À conserver un minimum de temps

Les solutés Besoins de base (Règles de Segar et Hollyday) • Poids < 10 kg : 4 mL/kg/heure (soit 100mL/kg/jour)

• 10<Poids<20 kg : 40 mL/h + 2mL/kg/h

• Poids > 20kg : 60 mL/h + 1mL/kg/h

MAIS ….

• Calculé pour des enfants SAINS et non stresses • Tous les enfants opérés ont à risque de sécrétion inappropriée HAD ENFANTS EN ETAT CRITIQUE ONT UN RISQUE Très Elevé

et LES

• Il faut donc minorer l'enfant les apports d’environ 25 à 50 % • Donc prendre en compte des Besoins de base de cette règle si opéré 50% si l’enfant boit rapidement ou gravement malade • Nouveau-nés : J0 60 mL/kg/jour, J1 80 mL/kg/jour, J2 100 mL/kg/j, J3 120 mL/kg/j • Préma : jusqu’à 200 mL/kg/j

75%

FC et Tension ArtĂŠrielle

Quand remplir ?

• Contexte chirurgicale • Signes cliniques : - mauvaise perfusion périphérique (TRC > 3 secondes, extrémités froides) - tachycardie inexpliquée - hypotension (très mauvais signe) : choc sans hypotension est la norme - diurèse < 1 mL/kg/h • Hypotension : < 50 NN, < 70 NRS < 70+(2xâge) jusqu’à 10 ans < 90 après 10 ans

Quel soluté ?

• Pas de différence d’efficacité selon les différents cristalloïde • En première intention : cristalloïdes RL ou sérum physiologique 10-20 ml/kg Rendement seulement de 30% car passage secteur extravasculaire • Si collapsus ou inefficacité d’1 ou 2 Réanimation Vasculaire : colloïdes dose maxi 30mL/kg/24h si possible

Attention

La Transfusion • Seuil transfusionnel ?

7-8 g/L enfant 10 g/L nouveau-né en l’absence de pathologie cardio-pulmonaire • Saignement importants si > 20% VSE • Remplissage vasculaire cristalloïde / colloïde dépassant 60 ml / kg • Volume de sang total en ml = (hb souhaitée- hb constatée) x 6 x poids en KG • L’utilisation d’un masque à haute concentration augmente l’efficacité de l’hemoglobine CIRCULANTE en attendant la transfusion • Penser à réchauffer le sang

Volume sanguin circulant • Prema 95 ml/kg • Nouveau né 85-90 ml/kg • Nourrisson 80 ml/kg • enfant 70-75 ml/kg • Un flacon de 250 ml représente le volume sanguin d’un nouveau-né !

LA VENTILATION

La ventilation en pédiatrie

• Particularités anatomiques • Les spécificités physiologiques • Spécificités chirurgicales • L'induction au masque facial

Particularités des voies aériennes jusqu’à 2 ans • Grosse langue • Cou court • Glotte haute • Sous glotte étroite • Larynx réflexogène • Respiration nasale jusqu'à 6 mois

Les tout petits • Trachée courte (30-35mm), risque d‘Iot sélective • 3 X DI de la sonde = repère à l'arcade dentaire ou poids + 7 repère à la narine • ballonnet non surgonflé • Utilisation de la lame droite de Miller jusqu’à 3 mois à privilégier

Canule de guedel poids

Inf. 2

2,5-3

3-10

10-20

20-30

Sup 30

Sup 40

taille

000

00

0

1

2

3

4

ventiler • valve d’Ambu, • masque facial adapté au poids

Ventiler au masque âge prématuré nouveau-né 1 mois 2 mois 6-12 mois 1-2 ans 2-5 ans 5-7 ans 7-10 ans 10-14 ans > 14 ans

poids (kg) Guedel masque valve ballon(l) 1 - 2 000 RB n°0 Digby-Leigh 2 - 3 00 RB n°1 0,75 3-5 0 RB n°1 4-6 0 RB n°2 Ambu pédiatrique 6-10 1 n°0 1 10 - 12 1 n°1-2 12 - 15 1 n°2-3 15 - 25 2 n°3 Ambu 1,5 25 - 30 2 n°3 adulte 2 3 n°4 Ruben 3 n°4 -5

âge poids (kg) prématuré 1 - 2 nouveau-né 2 - 3 1 mois 3-5 2 mois 4-6 6-12 mois 6-10 1-2 ans 10 - 12 2-5 ans 12 - 15 5-7 ans 15 - 25 7-10 ans 25 - 30 10-14 ans > 14 ans

Guedel 00 0 0 0 1 1 1 2 2 3

masque RB n°0 RB n°1 RB n°1 RB n°2 n°0 n°1-2 n°2-3 n°3 n°3 n°4 n°4 -5

valve bal on(l) Digby-Leigh 0,75 Ambu pédiatrique 1 Ambu 1,5 adulte 2 Ruben 3

Positionnement adĂŠquat Billot sous les ĂŠpaules avant 5 ans

Position adéquat Coussin sous les épaules après 5 ans

Application du masque facial Masque de grande taille Bouche ouverte en « O » Langue décollée du palais Les 2 mains plaquées sur les joues de l'enfant 4 et 5ième doigts soulevant l'angle mandibulaire Masque de grande taille Ailes du nez non comprimées

Application du masque facial • Un truc en plus… sans guedel • Tête légèrement sur le coté pour dégager la langue

Mise en place d'un masque laryngĂŠ Efficacement, en un mouvement

Retirer le masque laryngé • A plat dos ou sur le coté • Oxygénation après l’ablation du masque

Critère d’intubation difficile chez l’enfant • Mallampati mal adapté • Recherche d’anomalie évidente de la face ou cervicale • Examen du profil+++(retrognatisme) • Symétrie de la face • Anomalie de l’oreille externe • Laryngite, stridor, ronflements et hypertrophie amygdalienne

Intubation orotrachéale • Laryngoscope tenu à 3 doigts • Limite la force employée • Auriculaire libre pour faire levier sur la glotte • Rotation de la sonde lors du passage de la glotte • Ne pas forcer en sous glotte

Technique d’exposition glottique

• Alignement des 3 axes, oro, pharyngé et laryngé • Moins de 5 ans: cou en position neutre • Plus de 5 ans: position amendée de Jackson

Technique d’exposition glottique et intubation orotrachéale • Favoriser la manipulation externe de la glotte • Tête en position neutre • STOP des que la sonde a franchi les cordes • Repérer la distance à la commissure labiale

Réglage de la ventilation • Auscultation, courbe de CO2, fuite • FR selon l'Age • Limiter les Pressions 10-25 cmH2o • Bien Adapter la fréquence en fonction de l'âge ( inf. 1 mois= 30-40, inf. 12 mois= 25-30, inf. 4 ans= 20-25, inf. 10ans= 18) • S’Adapter au CO2 • si possible pep 4-5 cmh2o • I/E à régler • 1/1 chez N-né et le nourrisson • 1/1,5 après 6 mois • 1/2 à partir de 2 ans • Objectif 150-200 ml/kg/min

EXTUBATION….COMMENT ?

• Complètement réveillé • Réflexe de déglutition • Après decurarisation systématique • Neostigmine 2,5mg (AMP de 1ml)+ atropine 1mg (AMP de 1 ml) avec 3 ml de sérum physio dans une seringue de 5ml= néo 500 microG/ML ET ATROPINE 200 microG/ml, 1 ml de la solution à injecter par 10kg de poids • Ouverture des yeux (grand enfant) • Avec sondes d’aspiration ped prêtes

Les règles de jeûne • Jeûne • Adapté à l’âge de l’enfant • < 3 mois: lait maternel 3h • < 3 mois: lait artificiel:4h • >3 mois: 6h • Liquides clairs: 2h

Un dernier petit truc pour poser une voie sans ag « une technique hypnotique » émergences rennes

• 2 mots sur le Langage hypnotique : timbre bas et grave, voix douce et assez lente, au présent, en parlant sur l’expiration.

• Histoire du stylo magique • Produit magique dans le stylo • Inviter l’enfant à mettre de l’anesthésie , juste comme c’est bien pour lui, épais très épais • Une fois que c’est bien pour lui, demander de bien faire diffuser avec le doigts • La protection s’installe, c’est bien, c’est très, très bien • Et quand tu penses que c’est assez et que cela suffit on peut commencer • quand la voie est posée faire agiter la main pour retirer l’anesthésie en retrouver des sensations normales.

conclusion  L’enfant n’est pas un adulte miniature  Il faut apprendre à faire en fonction de l'âge et du poids  Les voies d’abord sont parfois difficiles  La ventilation est spécifique  En un dernier truc… toujours en normo thermie  Ils seront toujours reconnaissants.

MERCI