HTA gravidique

HTA GRAVIDIQUE : Prise en Charge MSF Journée Médico-Chirurgicale Paris 05/12/2015

Définition : • PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg, prise en décubitus latéral gauche après un repos de 30 min.

• HTA gravidique : après la 20e semaine d'aménorrhée chez une femme primipare.

140

Définition : • PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg, prise en décubitus latéral gauche après un repos de 30 min.

• HTA gravidique :

• HTA chronique ou permanente connue avant la grossesse ou apparaissant avant la 20 e semaine d'aménorrhée et indépendante du rang de la grossesse.

Définition : • PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg, prise en décubitus latéral gauche après un repos de 30 min.

• HTA gravidique • HTA chronique ou permanente

• Pré-éclampsie associant HTA sévère (PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg) et protéinurie (0,30 g/L ou 0,50 g/24 h) ou une HTA modérée (PAS > 140 mmHg) une protéinurie et un des facteurs suivants : – barre épigastrique, – hyper réflectivité ostéo-tendineuse, – céphalées, troubles visuels, – thrombopénie, hyper uricémie et cytolyse hépatique.

Epidémiologie : • Complication la plus fréquente de la grossesse : plus de 10 % des femmes enceintes en France • Première cause de mortalité maternelle.

• Facteurs de risque : – primigeste : 80 % des cas, – âge < 15 ans et > 35 ans, – mauvaises conditions socio-économiques, – diabète, – grossesses multiples – prédisposition familiale et génétique, – populations noires.

Epidémiologie : • Complication la plus fréquente de la grossesse : plus de 10 % des femmes enceintes en France • Première cause de mortalité maternelle (18 %).

• Facteurs de risque : – primigeste : 80 % des cas, – âge < 15 ans et > 35 ans, – mauvaises conditions socio-économiques, – diabète,

– grossesses multiples – prédisposition familiale et génétique,

– populations noires.

Physiopathologie • Ischémie placentaire et altération de l'endothélium vasculaire.

–

Sensibilisation accrue des vaisseaux aux substances vasoconstrictives,

–

Activation de la coagulation et de l'agrégation plaquettaire

–

Altération de la paroi capillaire avec fuite de liquide et de protéines.

–

Augmentation des résistances vasculaires

–

Hypovolémie relative liée à une redistribution des liquides vers le secteur interstitiel.

• C'est donc une maladie générale qui débute dès la placentation et qui peut atteindre tous les organes maternels et retentir également sur le foetus.

« Systemic endothelial dysfunction »

HTA

PROTEINURIE endothéliose

HELLP

ECLAMPSIE

Pathophysiology of preeclampsia (maternal disease) Adapted from Luttun A (JCI 2003) and Davison JM (JASN 2004) with permission

Hypertension & Proteinuria

Complications : • Complications Maternelles : • Éclampsie • HELLP syndrome • Hématome Rétro-Placentaire (HRP) • CIVD • Autres : –

Troubles visuels (flou, amaurose),

–

Insuffisance rénale aiguë,

–

Complications hépatiques (SHAG (stéatose hépatique aiguë gravidique), hématome sous-capsulaire du foie),

–

Hémorragie cérébro-méningée

• Complications Fœtales :

Complications : • Complications Maternelles :

• Complications Fœtales : • Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) sans parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la sévérité du RCIU

• Mort Fœtale In Utero (MFIU) au terme d'un RCIU sévère ou à l'occasion d'un accident aigu (éclampsie, HRP)

• Prématurité induite pour sauvetage maternel ou fœtal • Séquelles néonatales

Bilan : • Maternel : surveillance TA et Poids – BU ++++ (protéinurie) – Ac Urique (Hyper-Uricémie) – NFS (thrombopénie) et Coagulation (CIVD) – Fonction rénale – Bilan Hépatique : Transaminases (HELLP)

• Fœtal : surveillance ERCF – Echographie (RCIU, Oligo-amnios, vitalité) – Doppler Artères Utérines

Prise en Charge Ante Partum : • Selon la gravité maternelle retentissement fœtal (SFC / SFA)

et

le

• Repos, Décubitus Latéral G • Eviction des facteurs aggravants : stress, déshydratation, diurétiques, vasoconstricteurs (IEC)

Prise en Charge Ante Partum : • Eviction des facteurs aggravants

• Traitements antihypertenseurs dès TAS>160, TAD>110 et PROTEINURIE (IV avec relais PO) : – Alpha-Beta Bloquants (LABETALOL) : 100 à 400 mg / 12H – Alpha Méthyl Dopa (ALDOMET) : 250 à 750 mg / 12H – Inhibiteurs Calciques (NICARDIPINE, NIFEDIPINE)

• OBJECTIFS TENSIONNELS : Perfusion Tissulaire – TAS = 130 à 140 mm Hg – TAD = 70 à 90 mm Hg

Prise en Charge Ante Partum : • Eviction des facteurs aggravants

• Traitements antihypertenseurs dès TAS>160, TAD>110 et PROTEINURIE (IV avec relais PO) • MgSO4 : protocole IV / IVSE (cf infra) en cas de pré-éclampsie sévère

• Corticoïdes

: maturation METHASONE IM)

fœtale

(BETA

Mg SO4 : Sulfate de Magnésium : • Indication : Toxémie Gravidique sévère en prévention de l’éclampsie

• Posologies : – Dose de charge : 4 g IVL (dans 100 ml en 15 min) – Dose d’entretien : 1 g / h IVSE jusqu’H24 post partum

• Surveillance : TA, F Cardiaque, F Respi, ROT, Conscience, Diurèse / 15 min puis / 1h

• Risque, Toxicité : HypoTA, Arythmie, hypoventilation • Antidote : Calcium 1 g IV en cas de signe de toxicité (ROT -)

Prise en Charge Ante Partum : • Eviction des facteurs aggravants • Traitements antihypertenseurs dès TAS>160, TAD>110 et PROTEINURIE • MgSO4 • Corticoïdes

• Extraction Fœtale : césarienne (protection maternelle ou fœtale) ou accouchement VB (déclanchement) sous 24 h

Evolution : • HTA Gravidique : – Évolution :

– Vers la toxémie (HTA + Protéinurie) = 5 à 10 % – HTA chronique par la suite dans 30 à 50 % des cas

• Toxémie : – Évolution :

– Vers l’éclampsie et complications (HELLP, HRP…) – Vers l’aggravation spontanée en l’absence de PEC – Résolution spontanée en 24 à 48 h (maxi 7 jours) après la fin de la grossesse.

Eclampsie : • Crise convulsive généralisée au 3ème Trimestre • PEC : – PLS, Voies Aériennes, Protection, Sonde Urinaire

– O2 : 4 à 6 l/min – MgSO4 (cf. Protocole : 4 g IVL + 1 g/h) – Traitement Anti HTA si TAS > 160 / TAD > 110 – Extraction Fœtale dans les 12 h

• Diagnostic Différentiel :

Eclampsie : • Crise convulsive généralisée au 3ème Trimestre • PEC : – PLS, Voies Aériennes, Protection, Sonde Urinaire

– O2 : 4 à 6 l/min – MgSO4 (cf. Protocole : 4 g IVL + 1 g/h) – Traitement Anti HTA si TAS > 160 / TAD > 110 – Extraction Fœtale dans les 12 h

• Diagnostic Différentiel : – Neuro Paludisme ou Paludisme grave – Méningite ou Méningo-Enéphalite – Epilepsie primaire ou secondaire

Problématique MSF : • Incidence élevée de l’HTA gravidique (populations prédisposées, présence de facteurs de risque importants,…) plusieurs cas par jour à Jahun dans l’est du Nigéria

• Défaut de suivi de la grossesse • Absence de Prise en Charge précoce

• Evolution fréquente vers les complications : – Toxémie gravidique – Eclampsie, HRP, MFIU… – Accouchement prématuré avec complications (maternelles et fœtales) – Mortalité Maternelle

• Complications Tardives +++ : HTA et Eclampsies tardives jusque plusieurs jours après accouchement

Problématique MSF : Jahun : 5700 Accouchements en 2014 Mortalité maternelle : - La plus élevée du pays - Une des plus élevée du monde - 1 à 3 décès maternel /jour - 2 à 5 éclampsies / jour Nécessité de PEC post partum ambulatoire prolongée.

Protocole MSF :

Merci de votre attention

Traitement anti HTA : voie IV