Traitement chirurgical de l’ostéite chronique et de la pseudarthrose septique. Le rôle de l’implant en ciment AC Masquelet Paris, Décembre 2015
Historique
• Ambroise Paré (1560) • Lister (1860) • Quenu (1915)
Dérives, Confusions et Malentendus contemporains • Dérives : utilisation des lambeaux musculaires pour traiter l’infection • Confusions et malentendus : méthodes et techniques, sémantique de la technique
1. DĂŠrives : parties molles, muscle et infection osseuse
Parties molles, muscle et infection osseuse
Parties molles, muscle et infection osseuse
Parties molles, muscle et infection osseuse
La règle !!! • Le lambeau musculaire ne peut assécher une infection osseuse • Les antibiotiques seuls ne peuvent pas guérir une infection osseuse chronique • L’excision chirurgicale du foyer infectieux (os et parties molles périphériques) est fondamentale
Parties molles, muscle et infection osseuse
Parties molles muscle et infection osseuse
2. Confusions et malentendus • Comblement d’une cavité ou d’une perte de substance osseuse …. et • Réparation de l’enveloppe périphérique
Confusions et malentendus
Confusions et malentendus
• Le lambeau musculaire doit être utilisé pour récréer l’espace de reconstruction et non pour le combler. • La réparation de l’enveloppe peut, dès lors, être assurée par un lambeau fascio-cutané
Confusions et malentendus • Méthode et technique (cf TOV) • Prendre une technique pour une méthode : obstacle à concevoir des combinaisons techniques
Historique des méthodes de traitement chirurgical de l’infection osseuse (pseudarthrose septique) • La greffe intertibiofibulaire (Merle d’Aubigné, 1960) • La méthode de Papineau (1974) • La méthode d’Ilizarov (1958-1985) • La méthode de la membrane induite (1986)
Traitement chirurgical de l’infection osseuse 1. Principes 2. Stratégie 3. Tactiques 4. Techniques
1. Principes • L’infection osseuse est une maladie locorégionale de l’os et des parties molles (ostéite et pseudarthrose septique) • Le traitement repose sur l’excision chirurgicale
2. Stratégie : ARC • A assèchement • R réparation des parties molles • C comblement-consolidation
La stratégie ARC est applicable de façon nuancée : • Selon la pathologie : fracture infectée, pseudarthrose septique, ostéite chronique • Selon le segment de membre
3. Tactiques • AR + C • A + RC •A+R+C
Tactique appliquée: la pseudarthrose septique de jambe • AR + C • La reconstruction osseuse est réalisée dans un délai de 2 mois
Tactique appliquée : l’ostéite chronique de jambe • A1 + A2 +… + R + C • Irrigation à ciel ouvert entre les geste itératifs d’excision
• Le comblement définitif par une greffe osseuse est réalisée dans un délai de 4 à 6 mois
4. Les Techniques • • • • •
Assèchement Réparation des parties molles Stabilisation du squelette Comblement temporaire Consolidation
Techniques d’assèchement • Excision radicale de l’os infecté et des parties molles infectées et fibreuses • Implique une perte de substance des parties molles exposant l’os à la jambe
Le problème difficile de la reprise de l’excision avant la reconstruction osseuse • À ciel ouvert : aspect de l’os, bourgeonnement, prélèvements et cultures • À ciel fermé : cultures des liquides de drainage
Techniques de stabilisation • Fixation externe monoplan •…
Techniques de comblement temporaire • Ciment monobloc (entretoise) dans les pertes de substance osseuse circonférentielles ou > à 2 corticales • Billes de ciment dans les cavités osseuses
Techniques de réparation des parties molles • Fermeture cutanée directe • Fermeture cutanée directe « aidée » (incisions de décharge latérales) • Lambeau fascio-cutané • Lambeau musculaire
Techniques de consolidation • Greffe osseuse (autogreffe spongieuse): - de reconstruction (PDS) - de comblement (cavitÊ)
Discussion: les autres méthodes (stratégies ?) • La greffe intertibiofibulaire (Merle d’Aubigné, 1960) C • Méthode d’Ilizarov (1950-1985) C • Méthode de Papineau (1975) AC • Le transfert de fibula vascularisée C • Le transfert composite (fibula+muscle) RC
Stratégie séquentielle : RECONTRUCTION OSSEUSE PAR MEMBRANE INDUITE ET
après excision des tissus infectés
GREFFE SPONGIEUSE MASSIVE
• 1er TEMPS : EXERESE, STABILISATION et MISE EN PLACE D’UNE ENTRETOISE EN CIMENT avec ou sans réparation des parties molles • 2 eme TEMPS : AUTOGREFFE SPONGIEUSE FRAICHE, MASSIVE ET MORCELEE (< 2 mois)
Fracture infectĂŠe
Fracture infectĂŠe
RĂŠsultat Ă 2 ans
Intérêt de l’entretoise • Maintient l’espace de reconstruction • Permet de révéler une infection résiduelle • Contribue à stabiliser • Induit une membrane pseudo-synoviale
Propriétés de la membrane induite • Évite la résorption du spongieux • Revascularise la greffe • Délivre des GF: ( TGF,VGEF,BMP..) • Contient des CSM
La greffe massive • Autogreffe fraîche morcelée d’os spongieux • Adjonction d’homogreffe ou de substitut ratio < 1/3
AvancĂŠe technique : le RIA
Le RIA : extraction osseuse du canal médullaire fémoral par alésage aspiratif
Fracture infectĂŠe
Fracture infectée • • • •
Excision Entretoise Lambeau Excisions itératives « sous le lambeau » (2)
Fracture infectĂŠe
Fracture infectée • Appui à 6 mois sans fixateur
Fracture infectée • Résultat: 1 an
Pseudarthrose infectée avec perte de substance complexe • Transport osseux • Greffe corticospongieuse
Pseudarthrose infectĂŠe avec perte de substance 1.Excision,entretoise et lambeau grand dorsal 2.Greffe massive dâ&#x20AC;&#x2122;os spongieux
RĂŠsultat Appui: 8 mois Recul: 3 ans
Caractéristiques de la Méthode séquentielle à entretoise & membrane induite • • • • • • • •
Fixation: fixation externe de préférence Comblement: ciment Délai de Reconstruction: 6 à 8 semaines La méthode est indiquée en cas d’infection Pas de limites de reconstruction (> 20cm) Segment de référence: TIBIA Applicable au Membre Supérieur Au fémur : ajouter un segment fibulaire nv
Conclusion • Il s’agit d’une chirurgie « biologique » • Le concept essentiel est la réparation successive des enveloppes après assèchement de l’infection 1. enveloppe des parties molles (lambeau) 2. enveloppe de la reconstruction osseuse (simili-périoste)