Organisation des soins intensifs dans la section belge de msf

SOINS INTENSIFS AU SEIN DE MSF OCB CENTRES DE TRAUMATOLOGIE MSF EN AFGHANISTAN ET HAITI Journée de Chirurgie et d’Anesthésie Paris 2015

Pola Valles Benavente, MD Référent Médecine d’urgences et Soins Intensifs Département Médical– MSF OCB

Introduction Soins intensifs au sein de MSF: • Différents contextes • Différents projets

• Logistique (structure physique, équipement, médicaments et

appareils médicaux) • Services ancillaires (radiologie, laboratoire, chirurgie, transfusion...)

• Différentes pathologies • Différentes ressources humaines: quantité, compétences et formation

Soins intensifs: Niveaux de soins

Objectifs de la présentation • Décrire l'expérience de OCB en soins intensifs dans deux centres

de traumatologie exclusif de MSF: Kunduz (Afghanistan) et Tabarre (Haiti).

• Période de données: 2014 – 2015 (20 mois); jusqu‘au moment que

l'hôpital de Kunduz a été bombardée).

Kunduz, Afghanistan

Tabarre, Haiti

Contexte Kunduz: -

Nord de l'Afghanistan

-

Un million d'habitants

-

Conflit active

-

MSF Kunduz Trauma Centre a commencé ses activités en Août 2011

-

En 2014 l'hôpital avait 70 lits, 4 de soins intensifs

-

Les services suivants sont offerts: médecine d'urgence, soins intensifs, chirurgie (principalement orthopédique), hospitalisation chirurgicale, et physiothérapie.

MSF TRAUMA CENTRE KUNDUZ - AFGHANISTAN

Contexte Tabarre: -

À Port-au-Prince, capitale d'Haïti

-

Haute nombre d'accidents de la route et une violence urbaine croissante

-

Un hôpital modulaire préfabriqué, ouverte depuis Février 2012

-

En 2014, l’hôpital avait 119 lits, 7 aux soins intensifs

-

Le paquet offrit est similaire des soins qu’à Kunduz, mais en ajoutant la chirurgie viscérale d’urgence.

MSF TRAUMA CENTRE TABARRE - HAITI

Comparaison des deux unités de SI Ressources humaines Infirmières Infirmière auxiliaire Médecins Superviseur expatrié Equipe extraordinaire Ventilateur mécanique Surveillance cardiaque électronique Réchauffeur de fluides Laboratoire Déterminations de gaz du sang artériel Electrolytes et Acide lactique Imagerie Radiographie portable et Ecographie CT scan

Kunduz

Tabarre

3 1 2 1

3 1 1 1

Activités – Soins Intensifs Kunduz N° Nombre de patients

720

Féminins

119

Tabarre N°

Total N°

759 17%

158

1479 21%

277

19%

Age moyen (ans)

23

31

Réadmissions

30

4%

43

6%

73

5%

Raison de l’admission: -Insuffisance respiratoire aigue -Instabilité hémodynamique -Altération niveau de conscience -Altération métabolique -Observation/Surveillance -Autres

19 139 268 1 262 31

3% 19% 37% 0.1% 36% 4%

22 103 21 1 606 6

3% 14% 3% 0.1% 80% 1%

41 242 289 2 868 37

3% 16% 20% 0.1% 59% 3%

N° Ventilation Invasive

183

25%

84

11%

267

18%

Moyen de sejour (jours)

3.8

4.6

Résultats des patients Kunduz N°

Tabarre N°

Sortie contre avis médical

21

3%

-

Référé

16

2%

17

Décès

95

13%

578

80%

Transféré en salle d’hospitalisation

Total N° 21

1%

2%

33

2%

92

12%

187

13%

641

85%

1219

83%

Défis de la ventilation mécanique • Activité essentielle pour le type de patients vus.

• Aucune expertise dans MSF. Pas même un ventilateur spécifique identifié

pour les soins intensifs.

• Difficultés à fournir des outils et des conseils adaptés aux paramètres de

MSF; non seulement au niveau médical, mais aussi dans les soins infirmiers, laboratoire, biomédicale et d'approvisionnement (ex. pièces détachées!!!).

Nous avons dû commencer de zéro.

• Équipe médicale nationale manquait de connaissances pour cette activité. On

a dû commencer des formations à partir de la physiologie.

• Il a été nécessaire de construire un nouveau pool spécifique d'experts

internationaux. Comme rien n'a été normalisée, différents experts ont des besoins et demandes différents.

Ventilation invasive ou non-invasive • Au début, un «ne pas nuire» approche a été priorisé • La ventilation non invasive était le premier choix chaque fois que

possible: prévention de la PAV et d'autres complications.

• Une pression constante par les équipes médicales au niveau des projets

pour introduire la ventilation invasive sans tenir compte des capacités de soins médicaux et infirmiers locales, et la réalité du contexte.

• L'introduction de la ventilation invasive doit suivre une connaissance

minimum atteint par le personnel local et ne doit pas dépendre de la connaissance des experts internationaux.

Principaux défis / leçons apprises • Le personnel médical des deux projets avait différents niveaux d'éducation.

Alors que à Kunduz ils étaient tous des médecins généralistes, à Tabarre ils étaient anesthésistes. La formation en soins intensifs a dû être adaptée aux connaissances précédentes de chaque groupe de médecins.

• Il n'a pas été possible de fournir certains soins (par exemple, la nutrition

parentérale, la neurochirurgie, hémodialyse), parce que MSF a des limites de prestation des soins et cela doit être compris.

• Difficulté au niveau du terrain d'opter pour les soins palliatifs.

• Continuité des soins: il y avait des lacunes sans spécialistes et de certains

autres événements qui ont empêché un soutien constant.

• Un programme de formation standard pour le personnel local doit être prévu

dès le début du projet.

Principales accomplissements • Les médecins et les infirmières des deux projets ne sont pas spécialisés

en soins intensifs; grâce à la formation constante par des experts internationaux un bon niveau de soins a été atteint.

• Les équipes locaux ont finalement été capable de travailler de façon

autonome, prenant en considération nos limites des soins.

• Même si la ventilation non invasive a été privilégiée dans le début,

actuellement une ventilation invasive sans risque de danger est possible.

• Après deux années d'intervention de MSF, il était possible d'arriver à des

résultats internationaux acceptables.

Conclusions • Pour obtenir de bons niveaux de soins, il est absolument nécessaire

d'augmenter progressivement la complexité des soins fournis. Ceci fait suite à l'amélioration progressive de la connaissance du personnel local par des formations constantes.

• Malgré les différences initiales sur la connaissance des deux équipes, la

même qualité de soins a été atteint.

• La surveillance de la qualité des soins grâce à un outil spécifique de collecte

de données, a contribué à améliorer la qualité des soins dans les projets.

• Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs à MSF ne doit pas

dépendre exclusivement sur la présence de spécialistes internationaux.

Merci beaucoup

• A tous les travailleurs de MSF en

Afghanistan et en Haïti pour leur travail impressionnant dans des conditions difficiles.

• A nos patients et bénéficiaires.