Reunião de Outono da SPEDNM 2017

LIVRO DE RESUMOS

22/23 SETEMBRO 2017 Hotel Dona Inês COIMBRA

ÍNDICE PROGRAMA CIENTÍFICO

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RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS 1ª parte 6 2ª parte 10 RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS BREVES ÍNDICE 1ª parte 14 2ª parte 15 RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS BREVES 1ª parte 16 2ª parte 23 Organização da Sociedade Portuguesa de Estudos de Doenças Neuromusculares www.reuniaospednm.pt

LISTA DE PARTICIPANTES

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PATROCÍNIOS (ALUGUER DE ESPAÇO)

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PROGRAMA CIENTÍFICO 22 de Setembro de 2017 CURSO DE DOENÇAS MUSCULARES: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 1ª PARTE Moderadores: Isabel Conceição - Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa;

Luís Negrão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra 16h00

Miopatias congénitas causadas por mutação no gene RyR1 Manuela Santos – Centro Hospitalar do Porto, Porto

16h20

Distrofia muscular oculo-faríngea: diagnóstico e tratamento Luis Santos - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa

16h40

Doenças musculares causadas por mutações no gene SEPN1 Anabela Matos - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

17h00

Diagnóstico e tratamento da Doença de Pompe: o presente e o futuro Ricardo Maré - Hospital de Braga, Braga

17h20

Distrofias miotónicas 1 e 2: semelhanças e diferenças João Martins - Hospital Pedro Hispano, Matosinhos

17h40

Coffee-Break

2ª PARTE Moderadores: Teresa Coelho - Centro Hospitalar do Porto, Porto

Isabel Fineza - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra 18h00

Atualidade do estudo eletromiográfico no diagnóstico das miopatias Mamede de Carvalho - Instituto de Fisiologia e Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa

18h20

Atualidade do estudo morfológico no diagnóstico das miopatias Rafael Roque - Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa

18h40

Diagnóstico ecográfico das lesões musculares e nervosas periféricas focais Lina Melão - Centro Hospitalar de São João, Porto

19h00

Cirurgia corretiva da escoliose nas doenças neuromusculares Pedro Sá Cardoso - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

19h20

Tratamento cirúrgico dos défices motores fixos causados por lesão nervosa periférica Pedro Negrão - Centro Hospitalar de São João, Porto

21h00

Cocktail de boas vindas - jantar (Museu Machado de Castro)

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23 de Setembro de 2017 10h00 11h30

Comunicações orais livres 1ª PARTE

11h45

Coffee-Break Comunicações orais livres 2ª PARTE

Moderadores: Cândida Barroso - Hospital de Vila Franca de Xira, Vila Franca de Xira

Manuel Melo Pires - Centro Hospitalar do Porto, Porto

Argemiro Geraldo - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra 13h00

Almoço

Reunião Administrativa

Apresentação dos resultados do VI Congresso Nacional da SPEDNM - Mundiconvenius

Apresentação dos resultados parcelares do estudo DETECK João Martins

Apresentação do prolongamento do contrato do estudo DETECK Luís Negrão

Apreciação de proposta de colaboração da indústria farmacêutica Sanofi - Genzyme

Eleição do Conselho Científico da SPEDNM

Marcação do VII Congresso Nacional da SPEDNM (2018)

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RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS

1ª PARTE 16h00

Miopatias congénitas causadas por mutação no gene RyR1 Manuela Santos – Centro Hospitalar do Porto, Porto

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Distrofia muscular oculo-faríngea: diagnóstico e tratamento Luis Santos - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa A Distrofia muscular oculo-faríngea (OPMD – abreviatura em inglês) é uma doença genética, de transmissão autossómica dominante, que apresenta duas características distintivas. A primeira é o início tardio dos sintomas, quase sempre depois dos 50 anos de idade, o que é invulgar entre as doenças do músculo geneticamente determinadas; a segunda é o envolvimento preferencial dos músculos levantadores das pálpebras e dos músculos faríngeos, causando ptose palpebral e disfagia, que constituem os sintomas iniciais e os mais severos na maioria dos casos.

Inicialmente descrita na América do Norte em indivíduos de descendência franco-canadiana, a distribuição da doença é mundial, com prevalência elevada na população do Quebec no Canadá, estimada em 1:1.000, e em judeus Bukhara de Israel, estimada em 1:600. Na Europa Ocidental a prevalência é muito inferior, entre 1:100.00 a 1:200.000 o que a torna numa doença muito mais rara, comparativamente com outras distrofias musculares de transmissão dominante, tais como a distrofia miotónica, 1:8.000 ou a distrofia facio-escapulo-humeral 1:20.000.

Na origem desta distrofia muscular está uma mutação por expansão de tripletos GCG no primeiro exão do gene polyadenylate binding protein nuclear 1 (PABPN1) no cromossoma 14. O gene normal possui 10 repetições do tripleto GCN (em que N representa qualquer um de A, G, C ou U uma vez que todas as combinações destes nucleotídeos são translacionadas em Alanina) e os indivíduos com distrofia muscular oculo-faríngea possuem entre 12 a 17 repetições do tripleto

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GCN num dos alelos. Nas formas mais severas da doença, a mutação patogénica é encontrada nos dois alelos ou seja em homozigotia. Menos frequentemente, as formas mais severas da doença são causadas pela combinação de uma mutação patogénica num dos alelos e um polimorfismo no outro alelo, sob forma de adição de mais um tripleto GCN (ou seja 11 repetições). Este mesmo polimorfismo (GCN)11 quando encontrado nos dois alelos é responsável pela forma recessiva da doença.

Estas observações sugerem um efeito de dosagem genética na expressão fenotípica da doença.

O mecanismo pelo qual a proteína mutada causa a doença ainda não é conhecido. A PABPN1 desempenha um papel fundamental na poliadenilação do RNA mensageiro, processo essencial na maturação do RNA. A proteína mutada tende a formar agregados nos núcleos, sequestrando outras macromoléculas tais como proteínas e RNA. Este processo faz com que a OPMD se assemelhe a outras doenças neurológicas, tais como a doença de Alzheimer, a doença de Parkinson e a doença de Huntington, onde também se observam agregados intracelulares.

Do ponto de vista laboratorial é comum haver elevação ligeira a moderada do valor de CK. No EMG é habitual observar potenciais de unidade motora de características miopáticas sem outros aspectos distintivos. A RMN tem vindo a ser utilizada na identificação precisa dos músculos afectados nas várias distrofias musculares.

Na OPMD observam-se alterações em RMN nos músculos adutor longo,

ísquio-tibiais, soleus e gémeos. No exame histológico de biopsias musculares observam-se vacúolos bordejados, em microscopia óptica, e inclusões nucleares tubulo-filamentosas com 0,25µm de comprimento, 8,5 nm de diâmetro externo e 3nm de diâmetro interno, em microscopia electrónica. Estas inclusões nucleares, descritas originalmente por Fernando Tomé nos anos 80, são um marcador histológico especifico e são encontradas em cerca de 5% dos núcleos observados em cortes ultra-finos.

As manifestações clinicas iniciais são invariavelmente a ptose palpebral e a disfagia que surgem quase sempre depois dos 50 anos de idade e que, na forma dominante de doença (a mais comum), ocorrem em todos os indivíduos com mais de 70 anos de idade portadores da mutação patogénica (penetrância genética completa). Outras manifestações comuns são a disfonia, a limitação da supraversão ocular, a atrofia e fraqueza da língua e a fraqueza proximal nos membros inferiores (e menos frequentemente fraqueza proximal nos membros superiores). Nos doentes portadores da mutação patogénica em homozigotia a ptose e a disfagia começam antes dos 45 anos de idade e a fraqueza proximal nos membros inferiores antes dos 60 anos. Na forma recessiva de doença os sintomas ocorrem mais tarde e são mais ligeiros.

O diagnóstico assenta no reconhecimento do fenótipo, na história familiar e é confirmado de forma definitiva através de um teste genético molecular. A biopsia muscular é na maioria dos casos supérflua.

O diagnóstico diferencial faz-se sobretudo com a Miastenia Gravis, que em oposição à OPMD apresenta-se com flutuação da gravidade da ptose palpebral e da disfagia; e com a Oftalmoplegia externa crónica progressiva, que só costuma causar disfagia em estadio muito avançado. Outras doenças a considerar são a Miopatia oculofaringodistal, que habitualmente inicia-se em idades mais jovens, a Ptose familiar isolada que tipicamente não se acompanha de disfagia, a Distrofia miotónica que apresenta outras manifestações típicas que sugerem o diagnóstico, e o Síndroma de Lambert-Eaton que à semelhança da Miastenia Gravis tende a apresentar flutuação e, ao contrário da OPMD, acompanha-se de manifestações disautonómicas.

Continua a não existir tratamento curativo da OPMD mas nos últimos anos surgiram várias estratégias terapêuticas muito promissoras, utilizando fármacos que actuam através da inibição da

formação dos agregados nucleares ou da remoção dos mesmos. Recentemente foram conhecidos os resultados de um ensaio de fase II sobre a utilização de Trealose (nome comercial: Cabaletta), uma molécula que inibe a formação patológica de agregados de proteínas, que indicam que a droga é segura e melhora a deglutição e a força muscular. Já em modelos animais observaram-se resultados positivos com a utilização de: drogas anti-priões, designadamente 6-aminophenanthridine e guanabenz; anticorpos intra-celulares anti-expPABPN 1; doxiciclina; e cistamina. Outra estratégia terapêutica que se revelou bem sucedida foi o transplante de mioblastos autólogos em músculos faríngeos. Realizada em 12 doentes com o diagnóstico de OPMD e disfagia incapacitante, o tratamento foi bem tolerado e produziu melhoria significativa da disfagia.

Naturalmente que o tratamento ideal será a correcção do defeito genético e um estudo recente sugere que esta possibilidade pode tornar-se uma realidade em breve. Efectivamente foi possível num modelo animal da doença e utilizando um vírus como vector, introduzir um “RNA interference” que inibe a expressão de PABPN1 endógeno e simultaneamente adicionar um gene de PABPN1 resistente à clivagem induzida pelo “RNA interference”. Com esta intervenção conseguiu-se abolir a formação de agregados nucleares, normalizar o transcriptoma muscular, reduzir a atrofia e fibrose muscular e melhorar a força muscular e a capacidade funcional motora nos ratos.

Até estarem disponíveis estes ou outros tratamentos que entretanto venham a ser conhecidos, o plano de tratamento actualmente em prática visa essencialmente a melhoria sintomática da ptose palpebral e da disfagia, através de blefaroplastia e miotomia cricofaríngea, respectivamente. Infelizmente o benefício destas intervenções tende a ser temporário, com recaídas ao fim de menos de 5 anos, sendo comum recorrer à colocação de um tubo de gastrostomia para a alimentação do doente. Existe um risco acrescido de infecção respiratória devido à possibilidade de aspiração do conteúdo oral, razão pela qual é importante vacinar os doentes com disfagia moderada a severa contra a gripe e a pneumonia. Não obstante o risco das infecções respiratórias, a esperança média de vida dos doentes com OPMD não está significativamente reduzida.

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16h40

17h00

Doenças musculares causadas por mutações no gene SEPN1 Anabela Matos - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra As miopatias secundárias a mutações recessivas do gene da selenoproteína N,1 (SEPN1), localizado no cromossoma 1p36-13,5 dividem-se em quatro fenótipos clássicos principais: distrofia muscular congénita tipo espinha rígida (RSMD1), miopatia multiminicore (MmD), desminopatia com corpos de Mallory (MB-DRM) e miopatia congénita com desproporção de fibras (CFTD).

progressiva (indicada pela CK normal ou discretamente aumentada).

Os doentes apresentam, no entanto, um conjunto de alterações transversais, como um início precoce e predominante de fraqueza axial e cervical com rigidez, insuficiência respiratória na infância ou início da adolescência e curso lentamente progressivo com escassa evidência de lesão muscular

A reconhecida sobreposição fenotípica entre as entidades descritas, o alargamento do espetro clínico e o continuum histopatológico, desde alterações distróficas minor a desorganização miofibrilhar, faz com que se utilize cada vez mais o termo SEPN1 “related myopathy” (SEPN-RMs).

Diagnóstico e tratamento da Doença de Pompe: o presente e o futuro Ricardo Maré - Hospital de Braga, Braga A Doença de Pompe (PD), ou glicogenose tipo II, é um distúrbio autossómico recessivo raro do metabolismo do glicogénio por défice da enzima lisossomal, alfa-1,4-glucosidade ácida (GAA). A ausência ou défice grave da enzima conduz à deposição de glicogénio em vários tecidos, sobretudo nos músculos esquelético, cardíaco e liso, resultando em miopatia, miocardiopatia e insuficiência respiratória.

A PD é classicamente dividida em PD infantil (infantile-onset, IOPD) e PD de início tardio (late-onset, LOPD). A forma infantil clássica caracteriza-se por hipotonia, fraqueza progressiva, miocardiopatia hipertrófica, hepatomegalia, macroglossia e insuficiência respiratória. A LOPD, mais frequente, tem uma apresentação heterogénea entre a infância e a idade adulta com fraqueza muscular progressiva axial ou das cinturas com ou sem sintomas respiratórios, insuficiência respiratória isolada ou hipercKémia isolada. A heterogeneidade clínica, sobretudo na última forma, tornam o diagnóstico desafiador.

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As mutações no SEPN1 foram inicialmente descritas em doentes com alterações distróficas ligeiras, mas posteriormente associadas também a outros fenótipos histopatológicos: multiminicores, desproporção congénita de tipo de fibras ou miopatia com inclusões tipo corpos de Mallory.

A terapêutica de substituição enzimática (ERT) com alglucosidase alfa aprovada em 2006 é, actualmente, o único tratamento disponível.

A forma IOPD, com miocardiopatia severa e insuficiência respiratória, era seguramente fatal no primeiro ano de vida mas, com a ERT, verifica-se uma melhoria global na sobrevivência, capacidade ventilatória e desenvolvimento motor da criança. E, nos doentes com LOPD, a ERT mostrou promover a estabilidade clínica com melhoria motora e respiratória. Os principais factores de bom prognóstico são a idade de início da ERT, o genótipo subjacente e a abordagem multidisciplinar de cuidados.

Novas abordagens terapêuticas ou coadjuvantes têm sido alvo de investigação como a imunomodulação, dieta e exercício, a sobre-expressão de receptores, ERT de segunda geração, terapêutica genética.

17h20

Distrofias miotónicas 1 e 2: semelhanças e diferenças João Martins - Hospital Pedro Hispano, Matosinhos A Distrofia Miotónica (DM) é a distrofia muscular mais comum do adulto, caracterizada por padrão hereditário de transmissão autossómico-dominante, sendo uma miopatia com miotonia e de envolvimento multi-orgânico. As suas principais manifestações clínicas cursam com fraqueza muscular progressiva associada a miotonia, defeitos de condução cardíaca, cataratas posteriores iridescentes, e distúrbios endócrinos. Até à data, são conhecidas duas formas distintas causadas por mutações similares. A DM tipo 1 (DM1, Doença de Steinert, descrita em 1909) é causada por uma expansão anómala (CTG)n no gene DMPK do cromossoma 19, enquanto a DM tipo 2 (DM2, Proximal Myotonic Myopathy – PROMM, descrita em 1994) é causada pela expansão anómala (CCTG)n no gene ZNF9/CNBP do cromossoma 3.

Os transcriptos mutantes expandidos de RNA CUG/CCUG, induzem um efeito tóxico, agregam-se como focos nucleares sequestrando proteínas-ligantes do RNA provocando distúrbios de splicing nos genes efectores a jusante. No entanto, é agora evidente que outros mecanismos patogénicos contribuem para o espectro clínico como alterações da expressão do gene, da translação de proteínas e do metabolismo de micro-RNA. O número de repetições da expansão anómala correlaciona-se em certa medida, mas não sempre, com a gravidade da expressão fenotípica e o fenómeno de antecipação em gerações futuras pode ocorrer, consequência de aumento do número de repetições, sobretudo evidente na DM1.

Apesar de partilharem similaridades clínicas e genéticas, as DM1 e DM2 são doenças distintas que requerem estratégias diferentes de abordagem ao diagnóstico, vigilância de aparecimento de co-morbilidades expectáveis, sua terapêutica e prevenção.

No que concerne às características expectáveis e comuns às DM1 e DM2 serão descritos: miotonia clínica e electromiográfica, presença de cataratas, cardiomiopatia e defeitos de condução, envolvimento respiratório, disfagia, hipersónia, fadiga, mialgias, disfunção cognitiva, atrofia testicular, calvície frontal, resistência à insulina, hiper-GGT, hiper-CPK, cálculos biliares, hipogamaglobulinemia) e que ocorrem com gravidade variável nas duas formas. Para ambas as entidades é necessária precaução durante os procedimentos cirúrgicos com recurso a agentes anestésicos.

No que concerne às características distintivas e específicas para cada uma das entidades, serão abordados: para a DM1 o padrão de envolvimento muscular com fraqueza e atrofia predominantemente distal dos membros na sua instalação, possibilidade de forma congénita (com atraso mental, hipotonia, diplegia facial), alterações do trato gastrointestinal; para a DM2 o padrão de envolvimento muscular com fraqueza predominantemente proximal dos membros na sua instalação, hipertrofia dos gémeos, aumento da prevalência de Síndromo de Pernas Inquietas.

Para estas doenças será também feita referência à possibilidade de envolvimento do SNC com alterações da substância branca e ocorrência de stroke-like episodes (e suas características fazendo diagnóstico diferencial com doenças cerebrovasculares), e de envolvimento do SNP com neuropatia por vezes apenas subclínica.

A título de curiosidade e pela extrema raridade (apenas 1 caso descrito na literatura), será mostrado no final da apresentação um caso pessoal de Doença de Steinert com camptocormia e Dropped Head Syndrome.

Esta curta apresentação de 20 minutos versará essencialmente sobre os aspectos clínicos destas duas entidades.

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RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS

2ª PARTE 18h00

Atualidade do estudo eletromiográfico no diagnóstico das miopatias Mamede de Carvalho - Instituto de Fisiologia e Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa As alterações electrofisiológicas encontradas nas miopatias resultam das alterações microestruturais ou funcionais associadas a algumas das suas formas, como a necrose e regeneração da fibra muscular, a hipertrofia das fibras musculares e a presença de zonas de fibrose, a lentificação da condução da membrana muscular ou a sua inexcitabilidade, o “splitting” da fibra muscular e a degenerescência das terminações axonais. Desta formas as alterações electromiográficas devem ser consideradas como um marcador inespecifíco da lesão da fibra muscular, tal como o CK. No passado, a utilização da electromiografia na prática clínica foi fundamental para distinguir os quadros de parésia proximal e simétrica entre as atrofias espinhais e as distrofias musculares, ou mesmo para esclarecer situações de atrofia distal dos membros superiores, muitas enquadradas no diagnóstico de siringomielia antes do aparecimentos das modernas técnicas de imagem. Actualmente, a electromiografia se aplicada de forma racional permite a confirmação dos sinais miopáticos, determinar a eventual presença de disfunção da placa neuromuscular, identificar possível compromisso concomitante do

18h20

Em geral, a electromiografia não permite o diagnóstico etiológico, que deve ser explorado pela biópsia muscular, por estudo imuno-histoquímicos, pela investigação laboratorial, por estudos genéticos, ou por outras técnicas.

Mas, mais rapidamente que as investigações anteriores, consegue veicular uma informação crítica que pode determinar a decisão terapêutica.

Os electromiografistas perante a suspeita clínica de miopatia tendem a valorizar aspectos provavelmente normais nos músculos estudados e a realizar “overdiagnosis”, o que é prejudicial para a técnica que executam.

No entanto o mesmo sucede nos exames de imagem que são realizados.

Talvez em nenhuma outra situação clínica neurimuscular seja tão importante uma estreita correlação entre a clínica e os achados do exame, idealmente a ser realizado por alguém com grande experiência clínica. Por outro lado a quantificação da morfologia dos potenciais de unidade motora, encontra aqui uma aplicação de grande utilidade.

Atualidade do estudo morfológico no diagnóstico das miopatias Rafael Roque - Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa A biópsia muscular (BM) é um exame complementar frequentemente pedido no estudo de uma miopatia. Duchenne iniciou em 1867 a prática da punção-biópsia, utilizando para isso um instrumento por si criado (uma espécie

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nervo periférico, verificar a existência de canalopatia, assim como ajudar a esclarecer o processo fisiopatológico associado à lesão da fibra muscular.

de trocar ou arpão) de modo a evitar a anestesia geral clorofórmica necessária para uma biopsia “aberta”, como já havia sida feita na Alemanha por Griesinger e Billroth (Fardeau. 2015).

No entanto, até meados dos anos 50

do século XX, o estudo do músculo era realizado sobretudo post mortem. É a partir dos anos 60 e 70 do mesmo século que se desenvolve a histoenzimologia em cortes de congelação, o estudo por microscopia electrónica (ME) e o recurso à imuno-histoquímica, técnicas que são ainda hoje o paradigma do estudo patológico do músculo.

A maior parte dos autores considera que uma BM deve ser realizada se não for possível ou previsível o diagnóstico através do recurso a exames menos invasivos, mais baratos ou mais rápidos (Joyce et al. 2015). Pode assim ser considerada em doentes com quadros de fraqueza muscular objectivável, associada a hiperCKémia e um EMG miopático (e eventualmente uma RM do aparelho muscular alterada), em que o diagnóstico não é evidente através, por exemplo, do recurso a um estudo genético dirigido (Rosow, Amato.

2016). Vários estudos avaliaram a probabilidade de uma BM ser útil ao diagnóstico quando realizada apenas na presença de sintomas ou sinais isolados como mialgias ou hiperCKémia (Filosto et al. 2007; Lai et al. 2010; Shaibani et al. 2015).

De um modo geral, podemos dizer que essa probabilidade é baixa, sendo inferior a 2% no estudo de um quadro de mialgias sem outras alterações clínicas, analíticas ou no EMG (Filoto et al. 2007). A European Federation of Neurological Societies (EFNS) em 2013 publicou uma revisão dos principais estudos que avaliaram o papel da BM no estudo das mialgias e concluiu que a BM é mais provavelmente útil se as mialgias forem de esforço e existir uma ou mais das seguintes condições: mioglobinúria, fenómeno “second wind”, fraqueza muscular, hipertrofia/atrofia muscular, hiperCKémia(>2-3X normal) e EMG miopático (Kyriakides et al. 2013).

A BM é realizada ou de forma percutânea, com recurso a uma agulha de biópsia tipo trocar,

18h40

por vezes denominada de agulha de Bergström (aparentada do instrumento cirúrgico criado por Duchenne,) ou como cirurgia aberta, tendo os dois métodos vantagens e desvantagens amplamente discutidas na literatura, sem haver superioridade franca de nenhum dos métodos (Derry et al. 2009; Lai et al. 2010; Mickell et al. 2013; Hart, Santarius, Trivedi. 2013; Ekblom 2016). Os fragmentos colhidos são submetidos a várias técnicas. Alguns são congelados, recorrendo a isopentano refrigerado com azoto líquido. Os outros fragmentos podem ser fixados em formol (para serem incluídos em blocos de parafina) e para o estudo em ME é necessária a fixação em gluteraldeído. O estudo rotineiro inclui colorações histológicas, técnicas histoquímicas e de imuno-histoquímica. Pode também ser realizado directamente no músculo o estudo bioquímico da cadeia respiratória ou estudos genéticos.

O estudo patológico do músculo permite identificar alterações inespecíficas, como alterações secundárias a um processo neurogénico, ou um padrão miopático geral com aumento da variabilidade do tamanho das fibras, aumento do número de núcleos interiorizados, “splitting” ou predomínio de um tipo de fibras (Dubowitz, Sewry, Oldfors. 2013). Noutros casos a BM é mais útil e permite confirmar um diagnóstico ou identificar um padrão patológico específico, como um padrão inflamatório, distrófico, mitocondrial, metabólico, miofibrilhar, centronuclear ou com “cores”, entre outros. A ME pode ser particularmente útil na caracterização de vacúolos ou outros depósitos de substâncias e ainda no estudo dos capilares (Rosow, Amato. 2016).

Serão apresentados casos clínicos exemplificativos dos vários padrões patológicos úteis à marcha diagnóstica.

Diagnóstico ecográfico das lesões musculares e nervosas periféricas focais Lina Melão - Centro Hospitalar de São João, Porto Atualmente os novos aparelhos ecográficos têm uma maior resolução e qualidade de imagem permitindo uma visualização dos nervos periféricos de forma muito satisfatória. A ecografia ocupa agora um importante papel no

auxílio do diagnóstico das lesões nervosas periféricas complementando os achados clínicos e electrofisiológicos, contribuindo para uma melhor decisão terapêutica.

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A ecografia moderna oferece uma avaliação morfológica do nervo e dos planos tecidulares envolventes, assim como uma apreciação da troficidade muscular essencial para a detecção das perturbações nervosas periféricas. É um método relativamente acessível, barato, rápido, não invasivo e que permite uma avaliação dinâmica, tornando-o essencial na avaliação da lesão nervosa condicionada por traumatismo, tumor, inflamação/infeção e por uma variedade de condições não-neoplásicas, incluindo as neuropatias compressivas. É contudo essencial, para além de um equipamento adequado, um conhecimento anatómico do nervo periférico para permitir a detecção de pequenas ou grandes alterações da morfologia e trajeto habitual dos nervos periféricos.

A estrutura fascicular dos nervos periféricos representa o maior nível de resolução espacial da ecografia, não sendo possível visualizar o nível axonal. Em pessoas de normal constituição todos os nervos principais das extremidades

são visualizados ao longo de todo o seu trajeto, nomeadamente os nervos mediano, cubital, radial, ciático, tibial e peronial. Mesmo nervos mais pequenos como o interósseo posterior ou o nervo radial superficial são habitualmente identificados. Este nível de resolução permite-nos diagnosticar praticamente todas as neuropatias compressivas mais comuns quer do membro superior quer inferior.

A ecografia possibilita, no contexto traumático, a diferenciação entre axonotmese e neurotmese, auxiliando nestes últimos casos, de trauma nervoso major, a decisão terapêutica cirúrgica, informando o cirurgião quanto ao tipo de rotura completa ou parcial e da distância entre os topos. É ainda um método imagem importante na avaliação das complicações pós-cirúrgicas como deiscência das suturas nervosas, formação de neuromas ou “entrapment” fibrocicatricial.

A patologia tumoral primária é mais rara mas também pode ser diagnosticada por estudo ecográfico sendo particularmente mais comuns os casos de neurinomas e neurofibromas.

19h00

Cirurgia corretiva da escoliose nas doenças neuromusculares Pedro Sá Cardoso - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

19h20

Tratamento cirúrgico dos défices motores fixos causados por lesão nervosa periférica Pedro Negrão - Centro Hospitalar de São João, Porto As lesões neurológicas dos nervos periféricos do membro superior causam disfunção significativa do punho e mão e uma afectação significativa na qualidade de vida dos doentes.

Quando a lesão neurológica, mesmo após cirurgia nervosa, tem pouca probabilidade de recuperar ou não recuperou de todo entramos no campo da cirurgia reconstrutiva dos deficits motores residuais.

Para isso as transferências tendinosas são ainda hoje o Gold standard para

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melhorar a função destes membros superiores paralisados.

Um exame clinico bem elaborado permite identificar o deficit motor em questão assim como as unidades músculo-tendinosas com funções redundantes que podem ser usadas para restaurar as funções perdidas.

São abordados alguns princípios básicos das transferências tendinosas assim como as soluções cirúrgicas mais utilizadas atualmente no tratamento das paralisias do radial, mediano e cubital.

RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS BREVES ÍNDICE

1

UMA NOVA MUTAÇÃO CAUSADORA DE UM FENÓTIPO DE DISTROFIA MUSCULAR TIPO ULLRICH Miguel Tábuas-Pereira; Isabel Fineza

2

TELETHONINOPATHY: LIMB-GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHY OR CONGENITAL MUSCULAR DYSTROPHY? Vanessa Carvalho; João Martins

3

MIOPATIA DE INICIO NA ADOLESCÊNCIA POR MUTAÇÃO NA TIMIDINA CINASE (TK) 2 Carolina Lopes; Miguel Leão; Fernando Silveira

4

PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALIÉMICA – VARIABILIDADE FENOTÍPICA? Ana Novo; Anabela Matos; Argemiro Geraldo; Luís Negrão

5

DESCRIÇÃO DA PRIMEIRA FAMÍLIA PORTUGUESA COM MIOPATIA DISTAL MATR3 Mariana Rocha; Henrique Costa

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NOVOS DESAFIOS DIAGNÓSTICOS: SEQUENCIAÇÃO GENÓMICA DE NOVA GERAÇÃO NUM CASO DE SÍNDROME ESCAPULO-PERONEAL Fábio Carneiro; Pedro Pereira

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DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS TIPO 2L – APRESENTAÇÃO DA CASUÍSTICA DA CONSULTA DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES DO CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA Ricardo Varela; Mário Sousa; Anabela Matos; Argemiro Geraldo; Olinda Rebelo; Luís Negrão

8

S. EATON-LAMBERT PLUS Mariana Reis Costa; Mamede de Carvalho

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CARACTERIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA DE EPISÓDIO DE PARALISIA MUSCULAR EM DOENTE COM SÍNDROME DE ANDERSEN-TAWIL Catarina Falcão De Campos; Mamede de Carvalho

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CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA, PATOLÓGICA E MOLECULAR DE UMA POPULAÇÃO DE DOENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS 2I Mário Sousa; Ricardo Varela; Anabela Matos; Argemiro Geraldo; Olinda Rebelo; Luís Negrão

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DISTROFIA FACIO-ESCAPULO-UMERAL TIPO 1 E MIOCARDIOPATIA DILATADA: UMA ASSOCIAÇÃO RARA João Durães; Rui Araújo; Ana Vera Marinho; Luís Elvas; Purificação Tavares; Anabela Matos; Argemiro Geraldo; Luís Negrão

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NOVA MUTAÇÃO DO GENE DES ASSOCIADA A MIOPATIA DISTAL E CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA PRECOCES Miguel Pinto; Márcia Oliveira; Emília Vieira; Rosário Santos; Ricardo Taipa; Manuel Melo Pires

1ª PARTE

13 HIPERCKEMIA E INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO- UM CASO DE SARCOGLICANOPATIA ‘OCULTA’

Cláudia Lima; Argemiro Geraldo; Anabela Matos; Olinda Rebelo; Rosário Santos; Luís Negrão 14

14

MIOPATIA DISTAL E NEUROPATIA POR MUTAÇÃO NO GENE DA FILAMINA C: EXPANSÃO DO FENÓTIPO CONHECIDO Luís Braz; Miguel Leão; Fernando Silveira

2ª PARTE

1

PAINLESS HAND MOVING THUMB Vanessa Carvalho; João Martins; Luis Negrão; João Massano

2 IDIOPATHIC OCULAR NEUROMYOTONIA AS A POTENTIAL MIMICKER OF OCULAR MYASTHENIA

Ana Brás; Ana Inês Martins; Anabela Matos; João Lemos 3

FIVE CASES OF MOTOR NEURON DISEASE ASSOCIATED WITH A NEOPLASTIC PROCESS Raquel Rocha; Filipe Correia; Andreia Santos; João Martins

4

ATROFIA MUSCULO-ESPINAL: DESAFIOS ÉTICOS E CLÍNICOS DAS NOVAS TERAPÊUTICAS Vanessa Carvalho; João Martins

5

SINTOMAS NEUROLÓGICOS SEQUELARES APÓS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: REVISÃO CASUÍSTICA DE UM CENTRO HOSPITALAR Rita Raimundo; Ricardo Almendra; Michel Mendes; Vera Espírito-Santo; Maria do Céu Branco; Mário Rui Silva; Andreia Veiga

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FATORES DE PROGNÓSTICO DE SOBREVIDA NA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA: CASUÍSTICA DE UM CENTRO HOSPITALAR Vera Espírito Santo; Michel Mendes; Ricardo Almendra; Rita Raimundo; Ana Graça Velon; Pedro Guimarães; Maria Do Céu Branco; Mário Rui Silva; Andreia Veiga

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NEUROPATIA PERIFÉRICA CARENCIAL – UMA FORMA DE APRESENTAÇÃO DE DÉFICE DE CIANOCOBALAMINA Michel Mendes; Ricardo Almendra; Rita Raimundo; Vera Espírito Santo; Andreia Veiga; Ana Graça Velon

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MÃO EM GARRA, UMA APRESENTAÇÃO ATIPICA DO SINDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Pedro Lopes; Rui Araujo; Manuel Salgado; Luis Negrão

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MIASTENIA GRAVIS E TIMOMA: CARACTERIZAÇÃO DE UMA POPULAÇÃO NUM CENTRO HOSPITALAR TERCIÁRIO José Rosa; Andreia Fernandes; Ary Sousa; Manuel Machado; Margarida Dias; Manuel Manita

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RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS BREVES

1ª PARTE

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UMA NOVA MUTAÇÃO CAUSADORA DE UM FENÓTIPO DE DISTROFIA MUSCULAR TIPO ULLRICH Miguel Tábuas-Pereira1; Isabel Fineza2 1 - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2 - Hospital Pediátrico de Coimbra

Introdução: Mutações nos 3 genes conhecidos do colagénio VI (COL6A1, COL6A2, COL6A3) são responsáveis por um espectro de miopatias, que vão da miopatia de Bethlem menos grave para a mas severa distrofia muscular de Ullrich congénita. Contudo, nem todos os pacientes com estes fenótipos apresentam mutações no gene do colagénio VI. Até à data, nove pacientes com mutações no colagénio VII foram reportadas: 6 pacientes de três famílias com miopatias tipo Bethlem e 3 pacientes com uma forma tipo Ullrich.

Reportamos o caso de um paciente com uma nova mutação no colagénio XII, causando um fenótipo tipo distrofia muscular de Ullrich.

Descrição do caso: Descrevemos o caso de um rapaz com 1 ano de idade, que apresenta hipotonia axial profunda desde o primeiro mês de vida. Associadamente, apresenta cifoescoliose, pectus excavatum, retrognatismo, palato ogival e criptorquidia. A mãe tinha tido uma gestação prévia, com oligoâmnios e aborto espontâneo às 20 semanas. Foram identificadas duas variantes no gene COL12A1, uma delas sendo uma mutação truncante (W2332X) e outra uma mutação missence (C2739R) que é predita com deletéria pelos valores CONDEL e GERP. Conclusão: Reportamos uma mutação no gene do colagénio XII, causando um fenótipo de distrofia muscular de Ullrich. Isto expande o espectro de mutações do colagénio XII, que pode levar a um espectro de fenótipos que vão da distrofia muscular de Ullrich congénita severas a formas intermédias de mioapatias tipo Bethlem, semelhante ao que acontece com mutações do gene do colagénio VI. Palavras-chave: colagéneo, distrofia, Ulrrich 2

TELETHONINOPATHY: LIMB-GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHY OR CONGENITAL MUSCULAR DYSTROPHY? Vanessa Carvalho1; João Martins1 1 - ULS Matosinhos/ Hospital Pedro Hispano

Introduction: Limb-girdle muscular dystrophies (LGMD) are a heterogeneous group of hereditary myopathies with predominant weakness of girdle muscles. Histologically they present muscular dystrophic pattern.

On clinical grounds, they can be further divided by their inheritance pattern and the presence/absence of additional features, guiding the molecular testing, essential for a subsequent clinical surveillance, genetic counseling and therapeutic options. We present a rare case of LGMD-2G, presenting at a very early age.

Case report: 24 years-old male, followed since childhood by Neuropediatrics. Weakness was first noticed as a toddler, with frequent falls, progressing to inability to run when he was four. By 16 he lost the ability to climb, and by 18, Achilles tendons contractures appeared, further aggravating the ambulation. At age 20, he noticed difficulties in retrieving objects from high shelfs. He had no relevant personal nor familial history.

Upon examination, he presented tetraparesis, more striking proximally and in the lower limbs, with Gowers sign, shortened Achilles tendons, knee and elbow contractures, without scoliosis. He had a muscular biopsy, with dystrophic features, normal immunohistochemical study and a negative calpain3 genetic testing. Our investigation further revealed normal echocardiogram and Holter, raised CK levels (3xULN), and myopathic pattern with membrane irritability on the EMG. Thinking of a congenital muscular dystrophy, we tested for RYR1 gene variants, with negative results. Afterwards, a gene panel for LGMDs revealed the existence of a homozygous variant c.157c>T(p.Gln53*) in the TCAP gene, making the diagnosis of LGMD-2G. Conclusion: LGMD-2G presents in a rather homogeneous way, with weakness in the lower limbs starting in the second-to-third decade of life. Contractures are present in a minority of the reports and cardiac involvement in nearly 50%. Recently, cases presenting early in childhood have been reported, mimicking a congenital muscular dystrophy, raising a diagnostic challenge due to the rarity of this entity.

Palavras-chave: distrofias musculares congénitas, distrofias musculares das cinturas, teletoninopatia

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MIOPATIA DE INICIO NA ADOLESCÊNCIA POR MUTAÇÃO NA TIMIDINA CINASE (TK) 2 Carolina Lopes1,2; Miguel Leão3,4; Fernando Silveira1 1 - Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar São João; 2 - Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; 3 - Unidade de Neuropediatria, Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar São João; 4 - Serviço de Genética, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Introdução: Os síndromes de deplecção de DNA mitocondrial são um grupo heterogéneo e citopatias mitocondriais, clínica e molecularmente. Clinicamente, estes síndromes são categorizados em miopático, encefalomiopático, hepatocerebral ou formas multissistémicas. A forma miopática é principalmente causada por mutações no gene da timidina cinase (TK) 2,enzima essencial à forforilação das pirimidinas e, portanto, à replicação do DNA mitocondrial.

Caso clínico: Mulher, 20 anos, filha de pais não consanguíneos, sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Desenvolvimento normal até aos 13 anos, altura em que iniciou quadro de fraqueza muscular proximal dos membros inferiores, mialgias (nos músculos dacoxa e gemelares) e intolerância ao exercício, com agravamento lento mas progressivo. Aoexame neurológico, com discreta tetraparésia de predomínio proximal e hiporreflexiageneralizada, sem outras alterações de relevo. Os níveis de creatina cinase e ácido lácticoapresentaram-se sustentadamente aumentados. O estudo metabólico foi normal e a pesquisade corpos cetónicos na urina foi positiva. Os estudos de condução nervosa e a electromiografiade agulha foram normais. A biópsia muscular mostrou fibras rotas, compatível com disfunção mitocondrial. A pesquisa das mutações pontuais do DNA mitocondrial mais comuns foi negativa e a sequenciação de DNA mitocondrial revelou achados sem significado clínico. Foi solicitado o painel de mitocondriopatias nucleares (Next Generation Sequencing, NGS), que revelou mutação em homozigotia C.323C>T no gene da TK2. A doente encontra-se estável, com evolução lenta dos défices, sem evidência de complicações, nomeadamente cardíacas ou pulmonares.

Conclusão: Apresentamos um caso da forma miopática pura do síndrome de deplecção do DNA mitocondrial, uma causa rara de miopatia. Trata-se de uma patologia em que a causa mitocondrial nem sempre é evocada pela raridade de envolvimento de outros sistemas ou órgãos para além do envolvimento muscular. Salientamos ainda a importância da NGS no diagnóstico etiológico das miopatias, aumentando a sensibilidade na detecção de doenças genéticas.

Palavras-chave: Miopatias mitocondriais 4

PARALISIA PERIÓDICA HIPOCALIÉMICA – VARIABILIDADE FENOTÍPICA? Ana Novo1; Anabela Matos1; Argemiro Geraldo1; Luís Negrão1 1 - Consulta externa de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Introdução: As mutações do gene SCN4A, que codifica a subunidade alfa do canal de sódio regulado por voltagem Nav1.4, causam várias canalopatias: paramiotonia congénita, miotonia agravada por potássio, paralisias periódicas (hipocaliémica, normocaliémica e hipercaliémica), miastenia e miopatia congénitas. A paralisia periódica hipocaliémica (hipoPP) caracteriza-se por episódios recorrentes de fraqueza muscular, acompanhados de hipocaliémia, com início na primeira ou segunda década de vida.

Caso clínico: Doente do género masculino de 55 anos, apresentando episódios recorrentes de fraqueza muscular focal ou tetraparésia proximal, um deles com hipocaliémia confirmada laboratorialmente. Não apresentava alterações ao exame neurológico. O estudo genético identificou a mutação SCN4A: c.2015G>A em heterozigotia. O filho, atualmente com 26 anos, foi acompanhado em consulta de Neuropediatria, desde os 10 anos, por alteração da marcha. Refere um único episódio breve e autolimitado de diminuição da força nos membros inferiores. Ao exame neurológico apresentava hiperreflexia miotática generalizada, clónus aquiliano esgotável e marcha espástica. O quadro clínico tem-se mantido estável ao longo dos anos. Ressonância magnética do neuro-eixo e estudo analítico sem alterações. No estudo genético, foi detetada a mesma mutação no gene SCN4A: c.2015G>A em heterozigotia.

Conclusão: Os autores descrevem o caso de um portador de uma variante patogénica do gene SCN4A, associada a paralisia periódica hipocaliémica, sem manifestação clínica típica desta canalopatia. A variabilidade fenotípica e o espectro clínico das canalopatias por mutações SCN4A tem vindo a expandir-se, nomeadamente com a recente descrição de um fenótipo predominantemente miálgico. A presença de sinais piramidais não está descrita na literatura, e embora requeira posterior validação, reforça a importância de estar atento à expansão do espectro clínico de patologias provocadas por mutações no gene SCN4A. Palavras-chave: Paralisia Periódica Hipocaliémica, SCN4A, variablidade fenotípica

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DESCRIÇÃO DA PRIMEIRA FAMÍLIA PORTUGUESA COM MIOPATIA DISTAL MATR3 Mariana Rocha1; Henrique Costa1 1 - Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Mulher de 60 anos, com queixas de fadiga e falta de força progressivas com trinta anos de evolução, de predomínio distal, sobretudo relacionadas com tarefas que envolvam as mãos, como apertar botões ou abrir frascos, e com aparecimento há cerca de cinco anos de disfagia episódica para líquidos e disfonia e há três de dispneia para médios esforços, tendo iniciado ventilação não invasiva (VNI) noturna por alteração ventilatória restritiva com dessaturação noturna. História familiar de fraqueza muscular distal e dificuldades na marcha em vários elementos da família (avó materna, mãe, 2 irmãos e 1 sobrinho). Ao exame neurológico sem oftalmoparésias, com disfonia notória, sem fraqueza facial ou escápula alada e padrão de miopatia distal, com envolvimento preferencial dos extensores do punho e dedos (G4) bem como dos dorsiflexores do tornozelo (G2) e extensor do hálux (G2), mantendo ainda capacidade de marcha sem apoio, mas sendo incapaz de fazer marcha em bicos de pés ou calcanhares, e sem aparente miotonia clinica.

Do estudo realizado, os doseamentos de creatinina quinase (CK) foram normais, os estudos de condução nervosa (ECN) mostraram redução global da amplitude dos PACMs com PANS normais e a eletromiografia (EMG) mostrou desnervação ativa ligeira dos músculos explorados sob a forma de fibrilações e ondas positivas e sem evidência de descargas miotónicas. A biópsia muscular foi inconclusiva, tendo mostrado numerosas fibras atrofiadas e poliédricas, com a presença de “rimmed vacuoles”, sem infiltrados inflamatórios ou alterações mitocondriais. Foi pedido um painel genético de miopatias distais com a identificação da variante c.254C>G (p.Ser85Cys) em heterozigotia no gene MATR3, descrita em menos de 10 famílias a nível mundial e responsável por um fenótipo idêntico ao descrito na nossa doente e com hereditariedade AD. Palavras-chave: Miopatia distal, Disfonia, Hereditária 6

NOVOS DESAFIOS DIAGNÓSTICOS: SEQUENCIAÇÃO GENÓMICA DE NOVA GERAÇÃO NUM CASO DE SÍNDROME ESCAPULO-PERONEAL Fábio Carneiro1; Pedro Pereira1 1 - Serviço de Neurologia, Hospital Garcia de Orta, Almada

Introdução: A sequenciação genómica de nova geração (SNG) é uma ferramenta diagnóstica de crescente uso em doenças neuromusculares com grande sobreposição fenotípica. Apresentamos um caso de síndrome escapulo-peroneal cujo diagnóstico foi orientado pela conjugação de sinais clínicos e imagiológicos peculiares com a análise caso-a-caso dos polimorfismos encontrados no painel genético.

Caso Clínico: Homem de 69 anos de idade, que inicia, aos 50 anos, quadro progressivo de pé pendente bilateral de predomínio esquerdo. Aos 66 anos desenvolve voz nasalada, cansaço fácil e marcada perda de peso. Aos 68 anos é internado por flutter auricular, identificando-se ainda bloqueio de ramo direito, disfunção diastólica, hipertensão pulmonar e insuficiência respiratória global de presumível causa neuromuscular.

Ao exame objectivo verificou-se ginecomastia, disfonia, disfagia, atrofia predominante do compartimento anterior da perna, supra-espinhosos e deltóides e parésia bilateral da abdução dos ombros e dorsiflexão dos pés. O CK era normal. A eletromiografia revelou potenciais de ação miopáticos com sinais neurogéneos minor nos gastrocnémios. A RM das coxas revelou marcada substituição adiposa do semitendinoso (poupando restantes músculos isquiotibiais) e também dos pequenos e grandes glúteos. Realizou painel genético para miopatias distais e congénitas obtendo-se 7 polimorfismos em heterozigotia com potencial patogénico, das quais 3 autossómicas dominantes (filamina C, desmina e titina). As mutações da desmina e titina associam-se a miopatia do compartimento anterior da perna e insuficiência respiratória. Contudo, o envolvimento bulbar, cardiopatia, atingimento seletivo do semitendinoso na RM e descrição prévia da variante Arg415Trp como patológica favorecem a hipótese de desminopatia.

Discussão: Neste caso, a existência de múltiplas variantes genéticas com potencial implicação no fenótipo salienta a necessidade de considerar a SNG como um exame complementar no diagnóstico, a par da correlação com os dados clínicos e imagiológicos, não garantindo per se um diagnóstico definitivo.

Palavras-chave: Sequenciação genómica de nova geração, Miopatia Distal

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DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS TIPO 2L – APRESENTAÇÃO DA CASUÍSTICA DA CONSULTA DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES DO CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA Ricardo Varela1; Mário Sousa1; Anabela Matos2; Argemiro Geraldo2; Olinda Rebelo3; Luís Negrão2 1 - Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2 – Consulta de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3 - Laboratório de Neuropatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Introdução: As Distrofias Musculares das Cinturas (LGMD) constituem um grupo heterogéneo de doenças que compreendem formas autossómicas dominante e recessiva. A LGMD2L, subtipo de transmissão autossómica recessiva, causada por mutação no gene ANO5, tem uma ampla variabilidade fenotípica, que inclui a hiperCKémia isolada, as mialgias induzidas pelo exercício, a distrofia muscular das cinturas e a distrofia muscular de Miyoshi. tipo 3.

Objectivo e Métodos: Descrever as características clínicas, patológicas e moleculares dos doentes com DMC2L diagnosticados na Consulta Externa de Doenças Neuromusculares entre 2004 e 2017.

Resultados: Foram diagnosticados 6 doentes, todos caucasianos e do género masculino. A consanguinidade parental foi documentada em apenas um e a história familiar de afecção neuromuscular em metade. A idade média actual é de 67,1 anos e a de início dos primeiros sintomas de 52,8. O intervalo entre os primeiros sintomas e biópsia muscular foi de 5,5 anos e o tempo entre sintomas iniciais e diagnóstico molecular de 10,7.

Metade dos doentes apresentou um fenótipo inicial de défice motor distal, um terço hiperCKémia isolada e um doente apresentou défice motor proximal. No seguimento, 50% dos doentes mantiveram o mesmo fenótipo e os restantes progrediram para fenótipo misto, próximo-distal, contudo 5 doentes mantiveram autonomia da marcha. Quatro doentes apresentaram disfunção ventricular esquerda e nenhum apresentou alterações respiratórias. A biópsia muscular apresentou características distróficas em metade dos casos. O valor médio de CK foi de 3508,3 mg/dL e a mutação c.191dupA foi identificada em 50% dos casos.

Conclusão: A presente série é concordante com o descrito na literatura, nomeadamente, em relação à idade de início, predomínio de género, distribuição fenotípica e progressão clínica. A heterogeneidade fenotípica nestas doenças reforça a utilidade das novas técnicas de diagnóstico molecular no seu estudo etiológico.

Palavras-chave: LGMD; LGMD2L; ANO5; Casuística 8

S. EATON-LAMBERT PLUS Mariana Reis Costa1; Mamede de Carvalho1 1 - Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte EPE

Introdução: A S. Eaton-Lambert (SEL) é uma doença rara, caracterizada clinicamente por parésia de predomínio proximal, fadiga, arreflexia e disautonomia. Cerca de 50% dos casos precedem ou acompanham o diagnóstico de S. paraneoplásica, mais frequentemente secundária a carcinoma de pequenas células do pulmão (CPCP).

Caso clínico: Doente do sexo masculino, 62 anos, Professor Universitário, fumador 48 UMA, enviado à consulta de Doenças Neuromusculares por alteração do comportamento e dificuldade na marcha com 5 meses de evolução, que condicionaram interrupção da actividade lectiva. À observação apresentava lentificação psicomotora, apatia, defeito de iniciativa verbal, apraxia da marcha e ligeiro defeito distal da sensibilidade profunda nos membros inferiores. O EMG revelou uma polineuropatia axonal distal ligeira. A PL, RM-CE e RM-cervical não apresentaram alterações significativas. Os anticorpos anti-neuronais (anti-Hu/Ri/Yo/Ma2/ anfifisina/CV2) foram negativos. A avaliação neuropsicológica demonstrou um defeito cognitivo disexecutivo ligeiro. Onze meses depois apresentou um S. Horner à esquerda. Fez RM-tórax que revelou uma neoplasia pulmonar, com histologia compatível com CPCP. Foi submetido a radiocirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Um mês depois desenvolveu fadiga muscular. Fez EMG com estimulação repetitiva, que revelou redução das amplitudes motoras, ligeiro decremento com estimulação repetitiva a baixas frequências e incremento superior a 100% após facilitação, indicando o diagnóstico de SEL. Os anticorpos anti-canais de cálcio (VGCC) foram positivos (290 umol/L). Iniciou tratamento com piridostigmina 60mg 3id e Imunoglobulina IV 30g 4/4 semanas. Verificou-se melhoria da fadiga e da disfunção frontal, que lhe permitiu retomar a sua actividade laboral. No entanto, manteve sinais neurofisiológicos e laboratoriais de SEL. Discussão: Tendo em conta que o quadro disexecutivo e a apraxia da marcha melhoraram com a terapêutica imunomoduladora, considera-se que aqueles defeitos estão associados ao SEL, neste doente. Assim, discutimos o compromisso do sistema nervoso central a preceder o SEL, como expressão da S. paraneoplásica associada à presença de anticorpos anti-VGCC. Palavras-chave: S. Eaton-Lambert, EMG, anti-VGCC, apraxia

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CARACTERIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA DE EPISÓDIO DE PARALISIA MUSCULAR EM DOENTE COM SÍNDROME DE ANDERSEN-TAWIL Catarina Falcão de Campos1; Mamede de Carvalho1,2 1 - Serviço de Neurologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte; 2 - Instituto de Fisiologia, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Introdução: O síndrome de Andersen-Tawil (SAT) caracteriza-se clinicamente por paralisia periódica (PP), dismorfias esqueléticas e arritmia cardíaca e associa-se geralmente a mutações no gene KCNJ2.

O teste do exercício prolongado (TEP) é útil na investigação de PP. A identificação de decremento significativo da amplitude do CMAP (>30%) após exercício parece ser específico de PP. Caso Clínico: Homem de 47 anos de idade, com antecedentes de arritmia cardíaca em estudo, recorre à consulta por episódios transitórios, desde a infância, de diminuição de força muscular desencadeados por exercício físico prolongado. Nega história familiar. À observação durante episódio: alterações esqueléticas (pectus escavatum, retrognatismo e mãos/pés pequenos) e diminuição de força muscular grau 2 no tibial anterior (TA) esquerdo e grau 4 no direito. A quantificação dos potenciais de unidades motoras (MUPs) revelou potenciais miopáticos no TA esquerdo. Foi realizado TEP com diminuição da amplitude do CMAP no ADM direito (60 %) após exercício prolongado. Cerca de 2 meses mais tarde, após resolução do episódio e com recuperação da força muscular no TA esquerdo, análise da quantificação dos MUPs normalizou.

Perante o quadro clínico e neurofisiológico, associada a alterações dismórficas e arritmia cardíaca, e após exclusão de causas secundárias de PP, foi colocada a hipótese de SAT. Estudo genético identificou variante 431G>A em heterozigotia no gene KCNJ2, confirmando o diagnóstico.

Discussão: Apresentamos um caso de um doente com episódio transitório de paralisia muscular assimétrica cujo EMG inicial identificou potenciais miopáticos no músculo mais afectado e redução anormal da amplitude motora após exercício prolongado. Observou-se reversibilidade do padrão miopático no TA com a recuperação da crise. Neste caso, consideramos que os potenciais miopáticos são secundários à inexcitabilidade do sarcolema, na origem da parésia, indicando que fibras musculares de diferentes unidades motoras são afectadas no processo, sem aparente selectividade das unidades motoras de tipo I envolvidas.

Palavras-chave: Paralisia Periódica, Teste de exercício prolongado, Síndrome de Andersen-Tawil 10

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA, PATOLÓGICA E MOLECULAR DE UMA POPULAÇÃO DE DOENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS 2I Mário Sousa1; Ricardo Varela1; Anabela Matos1; Argemiro Geraldo1; Olinda Rebelo1; Luís Negrão1 1 – Consulta de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

Introdução: As distrofias musculares das cinturas (LGMD) são doenças musculares hereditárias raras, com elevada heterogeneidade clínica e genética. As formas de transmissão autossómica recessiva são responsáveis por 90% dos casos. O subtipo LGMD2I, causado por mutação no gene FKRP, é frequente em alguns países ocidentais, existindo poucos estudos em Portugal de caracterização clínica e molecular desta doença.

Objectivo e Métodos: Descrição das características clínicas, patológicas e moleculares dos doentes com LGMD2I diagnosticados no CHUC no período de 2004-2017.

Resultados: A amostra é constituída por 8 doentes, 6 do sexo feminino, com uma média de idades de 45.9, e com um período de observação médio de 18.9 anos. Em 6 casos identificou-se consanguinidade parental.

A idade média de início dos sintomas foi 15.1 anos. Sete doentes realizaram biópsia muscular, sendo o intervalo entre os primeiros sintomas e a sua realização de 8.3 anos; identificou-se um padrão distrófico em 5 casos e um padrão miopático inespecífico nos restantes 2 doentes. O diagnóstico molecular foi realizado em todos os doentes, sendo o tempo médio entre o início dos sintomas e resultado molecular de 16 anos. A mutação identificada em 7 doentes foi g.826C>A e no outro a mutação c.545A>G. Em 5 doentes o fenótipo de apresentação foi de LGMD e nos restantes 3 de hiperCKémia, sem fraqueza muscular associada. Durante o período de seguimento, 5 doentes apresentaram um padrão ventilatório restritivo e 3 desenvolveram miocardiopatia dilatada. O tempo médio de perda de autonomia da marcha foi de 36 anos. O valor médio de CK foi de 4382 mg/dL. Conclusão: A caracterização clínica de cada um dos subtipos de LGMD em Portugal é importante, para permitir uma informação cada vez mais precisa da progressão e características clínicas típicas de cada um dos subtipos de LGMD. Permite ainda contribuir para a optimização do acompanhamento multidisciplinar que estes doentes requerem.

Palavras-chave: Distrofia muscular das cinturas; LGMD 2I; Genética; FKRP

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DISTROFIA FACIO-ESCAPULO-UMERAL TIPO 1 E MIOCARDIOPATIA DILATADA: UMA ASSOCIAÇÃO RARA João Durães1; Rui Araújo1; Ana Vera Marinho2; Luís Elvas2; Purificação Tavares3; Anabela Matos1; Argemiro Geraldo1; Luís Negrão1 1 – Consulta de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2 - Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3 – Centro de Cenética Clínica, Porto

Introdução: A distrofia muscular facio-escapulo-umeral tipo 1 (FSHD1) é uma das distrofias musculares mais comuns, com transmissão autossómica dominante. Alterações do ritmo cardíaco são relativamente frequentes mas a associação a patologia estrutural cardíaca é muito rara. Estão apenas descritos quatro casos de miocardiopatia associada a FSHD1, todos com fenótipo de hipertrofia ventricular esquerda.

Caso clínico: Doente do sexo feminino, 75 anos, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada e bloqueio de ramo esquerdo realizado aos 55 anos de idade. Recentemente, por sintomatologia de tonturas e episódios auto-limitados de perda de visão com 1 ano de evolução, realizou ECG que revelou bloqueio auriculo-ventricular de 3º grau com escape ventricular (cerca de 30 bpm) e com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo, tendo sido internada no Serviço de Cardiologia. O ecocardiograma mostrou a presença de dilatação grave do ventrículo esquerdo com hipertrofia das paredes posterior e lateral, com uma fracção de ejecção estimada de 20-25%. A coronariografia mostrou ausência de doença coronária significativa. Foi implantado um CRT-P (cardiac ressincronization therapy-pacemaker), com recuperação das queixas iniciais. Durante o internamento foi pedida avaliação neurológica por “fraqueza muscular com vários anos de evolução, com clínica semelhante em familiares (pai e filho)”. O exame neurológico revelou diparésia facial, escápula alada bilateral, atrofia muscular bilateral nos membros superiores e fraqueza muscular grave proximal nos membros superiores (doente deslocando-se em cadeira de rodas devido a fractura antiga do colo do fémur direito, não consolidada). O estudo molecular confirmou o diagnóstico de FSHD1.

Conclusão: Apresenta-se o caso clínico de uma doente com uma associação de doenças raramente descrita na literatura. A coexistência destas duas patologias geneticamente determinadas foi descrita recentemente e o resultado do estudo molecular da miocardiopatia dilatada poderá elucidar a natureza da doença cardíaca no caso clínico descrito.

Palavras-chave: Distrofia facio-escapulo-umeral tipo 1, Miocardiopatia dilatada 12

NOVA MUTAÇÃO DO GENE DES ASSOCIADA A MIOPATIA DISTAL E CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA PRECOCES Miguel Pinto1; Márcia Oliveira2; Emília Vieira2; Rosário Santos2; Ricardo Taipa3; Manuel Melo Pires3 1 - Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; 2 - Unidade de Genética Molecular, CGMJM, Centro Hospitalar do Porto; 3 - Unidade de Neuropatologia, Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto

Introdução: As mutações do gene da desmina (DES) são reconhecidas como causas de miopatia próximo-distal, cardiomiopatia estrutural e perturbações da condução cardíaca, com metade dos doentes manifestando um fenótipo misto. Em termos histopatológicos, as desminopatias enquadram-se nas miopatias miofibrilhares, grupo no qual assumem particular relevo dada a severidade do envolvimento cardíaco e respiratório.

A transmissão é em regra autossómica dominante, havendo numerosos casos esporádicos que contribuem para uma grande variabilidade genotípica.

Caso Clínico: Reportamos um doente do sexo masculino, sem antecedentes familiares neurológicos ou cardíacos, com história de duas paragens cardio-respiratórias pelos 15 anos de idade, cuja investigação mostrou arritmias ventriculares e cardiomiopatia hipertrófica graves com necessidade de transplante cardíaco aos 17 anos de idade. Pelos 25 anos, desenvolve gradualmente fraqueza muscular apendicular distal manifestada por dificuldades da marcha e nos movimentos finos das mãos. A observação mostrava uma tetraparésia de predomínio distal com envolvimento axial, amiotrofia distal, marcha em steppage bilateral e discreta biparésia facial. Os níveis de CK encontravam-se discretamente elevados (menos 5x valor referência). As provas de função respiratória mostraram um síndrome restritivo subclínico ligeiro. Foi submetido a biópsia muscular que documentou alterações distróficas associadas a características miofibrilhares. Realizou RM das coxas mostrou envolvimento miopático seletivo dos músculos adutores e dos semitendinosos bilateralmente. A sequenciação convencional do gene DES revelou uma mutação missense c.152C>T (p.Ser51Phe) em heterozigotia, não previamente descrita. As diferentes aplicações bioinformáticas classificam-na como provavelmente patogénica.

Discussão: O envolvimento preferencial pelos músculos distais, a severidade da cardiomiopatia, a histopatologia miofibrilhar e o padrão imagiológico deste caso enquadram-se nas descrições clássicas das desminopatias, aspetos cuja importância destacamos por facilitarem o diagnóstico. Salientamos, contudo, a precocidade particular do quadro, sobretudo do fenótipo cardíaco, e equacionamos o papel do tipo e localização desta nova mutação num contexto de correlação entre genótipo e fenótipo.

Palavras-chave: Cardiomiopatia hipertrófica, Miopatia miofibrilhar, Desminopatia 21

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HIPERCKEMIA E INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO- UM CASO DE SARCOGLICANOPATIA ‘OCULTA’ Cláudia Lima1; Argemiro Geraldo1; Anabela Matos1; Olinda Rebelo2; Rosário Santos3; Luís Negrão1 1 - Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2 - Serviço de Neuropatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3 - Instituto de Genética Médica Doutor Jacinto Magalhães, Centro Hospitalar do Porto

Introdução: As sarcoglicanopatias são formas raras de distrofia muscular das cinturas autossómica recessiva, de grande heterogeneidade clínica. O diagnóstico baseia-se nos achados histológicos e imunohistoquímicos, bem como em estudos genéticos moleculares.

Raramente, têm sido descritos casos de sarcoglicanopatia com estudo imunohistoquímico negativo.

Caso clínico: Doente do sexo masculino, com normal desenvolvimento psicomotor. Aos 43 anos de idade, desenvolveu queixas de mialgias nos membros inferiores, com intolerância ao exercício físico, dificuldade na marcha em plano inclinado e a subir escadas. Sem alteração ao exame objetivo. Sem medicação habitual, nomeadamente estatinas. Sem história familiar para doença neuromuscular ou consanguinidade.

Em controlo analítico seriado identificou-se hiperCKémia com valor máximo registado de 3557 U/l sem rebate no ionograma ou função renal. O estudo electromiográfico identificava discretos sinais de lesão da fibra muscular nos músculos proximais dos MI. Na biópsia muscular foram descritas lesões de miopatia indeterminada. O estudo imunohistoquímico dos sarcoglicanos alfa, beta, gama e delta apresentava normal expressão destas proteínas. O teste DBS para a doença de Pompe foi normal e a análise molecular do gene FKRP1 foi negativa. Procedeu-se à sequenciação em larga escala de genes relacionados com miopatias hereditárias, sendo identificada em homozigotia a variante c.850C>T no exão 7 do gene do alfa-sarcoglicano.

Conclusão: Trata-se de um caso raro de alfa-sarcoglicanopatia com estudo imunohistoquímico dos sarcoglicanos normal, salientado-se a importância da realização do painel genético alargado quando as técnicas histológicas e imunohistoquímicas não fornecem informação específica.

Palavras-chave: sarcoglicanopatia, hiperCKemia, miopatias hereditárias, distrofia muscular das cinturas 14

MIOPATIA DISTAL E NEUROPATIA POR MUTAÇÃO NO GENE DA FILAMINA C: EXPANSÃO DO FENÓTIPO CONHECIDO Luís Braz1; Miguel Leão2; Fernando Silveira1 1 - Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar São João; 2 - Serviço de Genética Médica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/ Centro Hospitalar São João

Introdução: As miopatias causadas por mutações no gene da filamina C (FLNC) apresentam-se na idade adulta e têm três fenótipos conhecidos. Um é de miopatia das cinturas, histologicamente miofibrilar, causado por mutações no domínio intermédio da proteína. Os outros dois fenótipos são causados por mutações na região de ligação à actina (actin binding domain-ABD), e histologicamente não-miofibrilares: um é de miopatia distal, poupando o compartimento anterior da perna, e o outro uma miopatia das cinturas com sintomas sensitivos.

Caso Clínico: Homem 56 anos, hipertenso e diabético (diagnóstico recente), sem história familiar conhecida de doença neuromuscular. Pelos 30 anos iniciou quadro de dificuldade na dorsiflexão do pé que evolui lentamente para défice motor proximal simétrico dos membros inferiores. Posteriormente notou diminuição da sensibilidade abaixo dos joelhos e, pelos 40 anos, instalou-se insidiosamente défice motor dos membros superiores, de predomínio distal. Atualmente apresentava-se com tetraparésia hiporrefléxica simétrica, de predomínio distal e dos membros inferiores, com atrofia marcada nas regiões gemelares e tenares. Evidenciava ainda hipostesia multimodal distal nos membros inferiores e marcha em steppage bilateral. O estudo cardíaco não revelou alterações mas apresentava atingimento respiratório com síndrome ventilatório restritivo. Os estudos de condução nervosa mostraram grave polineuropatia axonal sensitivo-motora. A eletromiografia evidenciava descargas miotónicas nos bicípetes braquiais e traçados miopáticos nos músculos proximais e distais dos 4 membros. A biópsia do músculo deltóide foi inconclusiva, com alterações de músculo em estadio terminal. A RMN dos membros inferiores mostrou atrofia muscular mais proeminente no compartimento anterior da perna. A análise genética por painel multi-gene revelou a mutação p.Ala193Thr em heterozigotia no ABD do gene FLNC, previamente descrita como patogénica.

Conclusão: O caso descrito alarga o espectro clínico das mutações conhecida no ABD do gene FLNC, apresentando um fenótipo não previamente descrito: miopatia distal com atingimento predominante do compartimento anterior da perna, polineuropatia axonal e atingimento respiratório.

Palavras-chave: Filamina C; miopatia distal; polineuropatia

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RESUMOS DE COMUNICAÇÕES ORAIS BREVES

2ª PARTE

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PAINLESS HAND MOVING THUMB Vanessa Carvalho1; João Martins1; Luis Negrão2; João Massano1 1 - Serviço de Neurologia, Hospital Pedro Hispano/ULS Matosinhos; 2 - Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

Caso clínico: Doente do sexo feminino, 32 anos, médica dentista, referenciada à consulta externa de Neurologia por dificuldade nos movimentos finos da mão esquerda, com cerca de um mês de evolução. À data da consulta referia ainda movimentos involuntários do polegar esquerdo desde a semana anterior, sem outras queixas. Sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Ao exame neurológico apresentava movimentos em torno da 1ª articulação metacarpo-falângica esquerda, predominantemente de tipo flexão-extensão, arrítmicos e de carácter mioclónico, de baixa frequência. Sem agravamento por estímulos sensitivos ou auditivos. Sem interferência com tarefas de distractibilidade e sem entrainment. Apresentava ainda ligeiro défice motor da flexão do polegar esquerdo, sem outros défices motores, com fasciculações ocasionais da eminência tenar. Sem atrofias musculares, com reflexos um pouco menos vivos no membro superior esquerdo. Sem outras alterações objetiváveis. O estudo etiológico, que incluiu RM cerebral e medular cervical, e estudo auto-imune, sérico e de LCR, foram normais. O primeiro EMG apresentava sinais de desnervação activa e reinervação de gravidade ligeira em músculos dependentes de C8/T1 à esquerda. Na consulta seguinte, os sintomas progrediram, começando a ter dificuldade em exercer a atividade laboral. Foi então realizado um segundo EMG, que se mostrou decisivo para o diagnóstico e tratamento da doente, com resolução total dos sintomas. (o caso clínico acompanha-se de vídeo ilustrativo)

Palavras-chave: neuropatia, doenças autoimunes, doenças do movimento 2

IDIOPATHIC OCULAR NEUROMYOTONIA AS A POTENTIAL MIMICKER OF OCULAR MYASTHENIA Ana Brás1; Ana Inês Martins1; Anabela Matos2; João Lemos1 1 - Neurology Department, University and Hospital Center of Coimbra, Coimbra, Portugal; 2 - Neuromuscular Disease Unit, Neurology Department, University and Hospital Center of Coimbra, Coimbra, Portugal

Introduction: Ocular Neuromyotonia (ONM) is a rare paroxysmal disorder characterized by intermittent episodes of diplopia due to paroxysmal discharge of the ocular motor nerves, resulting in inappropriate contraction of the extra-ocular muscles.

Fourth nerve (4N) involvement is demonstrated in about 10% of the cases and is usually idiopathic, although nerve compression must be ruled out. The pathomechanism leading to ONM includes ephaptic transmission, partial demyelination and/or axonal hyperexcitability. We report two patients with idiopathic 4N-OMN in whom the possibility of ocular myasthenia was initially putted forwarded.

Case1: A previously healthy 53-year-old female presented with a 4 month-history of numerous daily episodes of vertical binocular diplopia (>100/day). Her exam showed intermittent left eye hypotropia (depression) (20-diopters) lasting 10-20s, which could also be precipitated by sustained voluntary downward-gaze.

A small (2-diopters) asymptomatic left eye hypertropia (elevation) was observed during the inter-critical phase. Repetitive nerve stimulation and brain MRI were unrevealing while Hess Lancaster test mapped to a left-4N-palsy. She demonstrated complete and near-complete response to carbamazepine 200mg 2id and lacosamide 100mg id, respectively.

Case2: A 38-year-old male presented with a 3-month history of fluctuating, self-limited, oblique and torsional binocular diplopia (1-10/day, lasting ~60s). On exam, there was intermittent right eye hypotropia (6-diopters) and incyclotorsion, occurring either spontaneously or precipitated by blinking and sustained downward-gaze, with an otherwise normal exam. Repetitive nerve stimulation and brain MRI angiography were normal. There was a complete response after carbamazepine 200mg id.

Conclusion: ONM is possibly an overlooked cause of episodic fluctuating binocular diplopia, which may mimic an ocular myasthenia presentation. Sustained excentric gaze into the direction of the plane of action of the affected muscle can occasionally trigger these episodes, as seen in our cases. Its prompt clinical recognition can obviate the need for performing unnecessary diagnostic and/or therapeutic procedures and hasten effective treatment.

Palavras-chave: Ocular Neuromyotonia, Ocular Myasthenia 23

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FIVE CASES OF MOTOR NEURON DISEASE ASSOCIATED WITH A NEOPLASTIC PROCESS Raquel Rocha1; Filipe Correia1; Andreia Santos1; João Martins1 1 - Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Introduction: Association between Motor Neuron Disease (MND) and neoplastic processes is rarely described.

Methods: We retrospectively analyzed 35 patients with MND followed in our Hospital from January 2013 to December 2016. A neoplastic process was found in five patients.

Results: Case 1: 55 years old (y/o) female, had breast tumorectomy and radiotherapy in 2005 due to invasive ductal breast cancer (IDBC), BRCA2 mutation-related. The IDBC relapsed in 2015 implying bilateral mastectomy.

After one month, develops symptoms of upper and lower (U+L) MND affecting bulbar, cervical, dorsal and lumbosacral (B+C+D+LS) segments. Onconeuronal antibodies were weakly positive for anti-PNMA2.

Case 2: 53 y/o female with U+L MND signs in C+D+LS segments in 2013. A thymoma was diagnosed in December 2016, submitted to thymectomy in june 2017. Onconeural antibodies and anti-VGKC were negative.

Case 3: 48 y/o male developing lower MND signs affecting B+C+D+LS segments starting in 2015. Onconeural antibodies were positive for Anti-Yo. A Hürthle cell follicular thyroid tumour was diagnosed in 2016 being submitted to hemithyroidectomy followed by two cycles of IVIg. Case 4: 74 y/o female diagnosed with IDBC in 2014, submitted to mastectomy, radiotherapy and hormonotherapy. In 2016 initiates rapidly progressive symptoms of U+L MND affecting B+C+D+LS segments. Onconeural antibodies not performed.

Case 5: 71 y/o male presented with U+L MND affecting B+C+D+LS, in 2010. Diagnosed with lung adenocarcinoma in 2011 and submitted to chemotherapy and radiotherapy. He died in 2016. Onconeural antibodies not performed.

Conclusion: In our cohort, 14.3% of MND patients were diagnosed with a neoplastic process. Treating the neoplastic process may potentially halt or reverse the progression of MND. This report is relevant to raise awareness of the importance of appropriate and thorough investigation for treatable causes of MND. Palavras-chave: Motor Neuron Disease, Neoplastic Process 4

ATROFIA MUSCULO-ESPINAL: DESAFIOS ÉTICOS E CLÍNICOS DAS NOVAS TERAPÊUTICAS Vanessa Carvalho1; João Martins1 1 - ULS Matosinhos/Hospital Pedro Hispano

Introdução: A atrofia musculo-espinal(SMA) representa a causa hereditária mais comum de doença de neurónio motor e de morte de causa genética na infância. A sua apresentação não é exclusiva da idade pediátrica, com início e grau de incapacidade motor extremamente variáveis. Recentemente, o tratamento com oligómeros antisense permite melhorar a função motora e a aquisição de etapas motoras, estando aprovado quer na faixa pediátrica, quer no adulto.

Caso clinico: Caso 1: homem de 62 anos, referenciado por défice motor de inicio na infância. Irmão com quadro semelhante, sem outros antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Objetivamente apresentava tetraparesia de predomínio proximal nos membros inferiores, atrofia quadricipital e reflexos abolidos, sem outras alterações.

O EMG mostrava sinais de atrofia neurogénia crónica nos músculos examinados com condução motora e sensitiva normais e a biópsia do músculo sinais de atrofia neurogénica crónica grave. A pesquisa de deleções do SMN1 foi positiva, apresentando ainda 4 cópias do SMN2.

Caso 2: homem de 31 anos. Os primeiros sintomas ocorreram aos 5 meses, com atraso de desenvolvimento motor, aquisição da marcha aos 6 anos e perda da deambulação autónoma aos 11 anos. Aos 18 anos, realizado o diagnóstico de SMA tipo III por mutação pontual no exão 6 do SMN1. Apresentava parésia facial bilateral e tetraparésia de predomínio proximal e nos MI, com reflexos fracos, sem outras alterações. Em ambos os doentes pondera-se início de Nusinersen.

Conclusão: A SMA pode ter um curso indolente, levando a um diagnóstico tardio já na idade adulta, particularmente quando existe um elevado número de cópias do gene SMN2. O Nusinersen, embora aprovado em qualquer faixa etária, foi estudado em doentes com formas mais graves e em idade pediátrica, sendo ainda discutível o benefício que doentes com formas tardias e crónicas da doença terão com este fármaco.

Palavras-chave : atrofia muscular espinal, ética, tratamento

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SINTOMAS NEUROLÓGICOS SEQUELARES APÓS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: REVISÃO CASUÍSTICA DE UM CENTRO HOSPITALAR Rita Raimundo1; Ricardo Almendra1; Michel Mendes1; Vera Espírito-Santo1; Maria do Céu Branco1; Mário Rui Silva1; Andreia Veiga1 1 - Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real

Introdução: A síndrome de Guillian-Barré (SGB) consiste numa doença autoimune de evolução subaguda, com apresentação, clínica e prognóstico extremamente variável. Os défices neurológicos sequelares podem culminar numa incapacidade significativa em 10-20% dos doentes.

Objetivo: Descrever os sintomas neurológicos sequelares após a ocorrência de SGB. Material e Métodos: Realizou-se a revisão retrospetiva do registo clínico dos doente admitidos no serviço de Neurologia entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016 com diagnóstico de SGB. Resultados: Identificamos um total de 39 doentes, tendo sido excluídos 16 por perda de follow-up, revisão de diagnóstico ou óbito no decurso do internamento. Dos 23 restantes 57% são do sexo masculino. Idade média 64,4 anos. 87% AIDP, 17% AMSAN. Aos 6 meses, 87% dos doentes mantinham sintomas resultantes do SGB, tais como défices motores (83%), défices sensitivos (22%), astenia (30%), queixas álgicas (35%), disautonomia (9%) e sintomas depressivos (9%). A prevalência destes sintomas era superior nos casos de AMSAN. A longo prazo, observou-se evolução clínica favorável em 75% dos doentes (recuperação completa em 15% e parcial em 60%), apresentando-se na maioria dos casos em mRS=2 (sendo que 74% dos doentes pontuavam ≤3). A escala de prognóstico às 2 semanas (Erasmus GBS outcome score - EGOS) apresentou valores mais elevados nos doentes que evoluíram mais desfavoravelmente (mRS ≤3: EGOS médio de 4,5; mRS >3: EGOS médio de 5,5).

Conclusão: A prevalência de sintomas neurológicos sequelares na SGB é significativa aos 6 meses. Verifica-se, no entanto, uma melhoria ao longo do tempo sobretudo dos défices motores. Cerca de 26% dos doentes mantêm uma incapacidade severa persistente.

Palavras-chave: Síndrome de Guillain-Barré, sintomas neurológicos sequelares 6

FATORES DE PROGNÓSTICO DE SOBREVIDA NA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA: CASUÍSTICA DE UM CENTRO HOSPITALAR Vera Espírito Santo1; Michel Mendes1; Ricardo Almendra1; Rita Raimundo1; Ana Graça Velon1; Pedro Guimarães1,2; Maria do Céu Branco1; Mário Rui Silva1; Andreia Veiga1 1 - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro; 2 - Centro Hospitalar do Porto

Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa com atingimento do primeiro e segundo neurónio motor. As manifestações clínicas iniciais tendem a ser heterogéneas e os doentes apresentam um curso e sobrevida variáveis.

Objetivos: Identificar os fatores de prognóstico de sobrevida nos doentes diagnosticados com ELA num centro hospitalar.

Metodologia: Análise retrospetiva dos doentes diagnosticados com ELA entre janeiro de 2005 e dezembro 2016 atendendo ao género, idade, sintomatologia e datas de diagnóstico, início de farmacoterapia, ventiloterapia, gastrostomia e observação por Fisiatria e Nutrição. Os dados foram analisados utilizando o programa IBM SPSS Statistics, 22ª versão.

Resultados: Foram identificados 89 doentes com ELA, tendo 14 sido excluídos por dados insuficientes. Dos 75 doentes restantes encontraram-se 31 casos de ELA de início bulbar (ELAb) (13Homens:18Mulheres) entre os 31 e 85 anos; e 44 casos de ELA de início espinhal (ELAe), (32Homens:12Mulheres) entre os 32 e 87 anos.

Destes, 17 iniciaram sintomatologia nos membros superiores e 27 nos inferiores. O tempo entre o início dos sintomas e o tratamento farmacológico foi em média 526 dias na ELAb e 515 dias na ELAe. A sobrevida média foi de 941 dias na ELAb e 2297 dias na ELAe. A analise estatística mostrou que existe uma associação significativa entre o sexo e a forma de apresentação (p=0.007), estando o sexo masculino associado à ELAe e o feminino à ELAb. Verificou-se pior sobrevida nos doentes do sexo masculino (p=0.02), com ELAb (p=0.003) e nos com menos de 365 dias entre o início dos sintomas e o tratamento farmacológico (p<0.001).

A ventiloterapia e a gastrostomia tendem a estar associadas a uma melhor sobrevida na ELAb mas não foi estatisticamente significativo.

Conclusão: Neste trabalho identificamos fatores que influenciam o prognóstico dos doentes com ELA, realçando a importância de um diagnóstico e intervenção precoces.

Palavras-chave: Esclerose lateral amiotrófica, Fatores de prognóstico, Sobrevida 25

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NEUROPATIA PERIFÉRICA CARENCIAL – UMA FORMA DE APRESENTAÇÃO DE DÉFICE DE CIANOCOBALAMINA Michel Mendes1; Ricardo Almendra1; Rita Raimundo1; Vera Espírito Santo1; Andreia Veiga1; Ana Graça Velon1 1 - Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

Introdução: O défice de vitamina B12 apresenta uma prevalência elevada, sendo importante uma reposição vitamínica atempada a fim de prevenir danos neurológicos irreversíveis.

Caso Clínico: Doente de sexo masculino, 42 anos, observado no serviço de urgência por perturbação sensitiva ascendente e progressiva, envolvendo os pés e as mãos, com cerca de um ano de evolução. A clínica foi agravando progressivamente, comprometendo a motricidade fina. Concomitantemente, o doente referia queixas mnésicas e queixas visuais inespecíficas. Sem regimes dietéticos nem história de viagens recentes. Antecedentes pessoais de relevo de diarreia crónica não sistematizada.

Ao exame físico apresentava uma força muscular preservada com hipo/arreflexia osteotendinosa, hipostesia térmico-álgica em luva e peúga, compromisso da sensibilidade palestésica e uma discreta ataxia sensitiva.

O estudo analítico efetuado revelou uma macrocitose, um défice de vitamina B12 grave e anticorpos anti-célula parietal gástrica aumentados com anti-factor intrínseco normal. O estudo foi complementado com electromigrafia, que demonstrou uma polineuropatia sensitivo-motora axonal com desmielinização secundária, e RMN do neuro-eixo, cujos achados são compatíveis com mielopatia por degenerescência combinada subaguda com expressão na medula cervical. Foi ainda efetuada uma punção lombar cuja bioquímica e citologia não revelaram alterações de relevo e uma endoscopia digestiva alta com biópsia onde se verificou aspetos da mucosa duodenal compatível com doença celíaca.

O doente foi medicado com cianocobalamina 1mg e gabapentina 200mg bid com melhoria parcial da sintomatologia.

Conclusão: Este caso pretende realçar a importância da investigação exaustiva das polineuropatias de incidência axonal, sendo as doenças de má absorção um diagnóstico mais frequentemente detetado em faixas etárias mais jovens.

Palavras-chave: Défice de vitamina B12, Neuropatia, Degenerescência combinada subaguda 8

MÃO EM GARRA, UMA APRESENTAÇÃO ATIPICA DO SINDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Pedro Lopes1; Rui Araujo1; Manuel Salgado2; Luis Negrão1 1 – Consulta de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra; 2 – Serviço de Reumatologia, Hospital Pediátrico de Coimbra

Introdução: Nos últimos anos, temos assistido a um aumento do espectro clínico do Sindrome Guillain-Barré, com o aparecimento de várias apresentações atipicas. Este facto traduz e impõe um maior desafio diagnóstico e terapêutico.

Caso clinico: Doente do sexo feminino, 58 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência por disestesias dolorosas distais dos membros superiores e dificuldade na mobilização dos dedos das mãos de instalação aguda e com uma semana de evolução. Ao exame neurológico apresentava diminuição da força muscular distal dos membros superiores, com postura das mãos em garra. Sem alterações de força muscular a nível dos membros inferiores. Sem alterações sensibilidade álgica, vibratória ou proprioceptiva. O EMG revelou uma polineuropatia predominantemente motora, com ausência das respostas motoras distais dos Nervos Mediano e Cubital. Realizou RMN craniana e cervical que não revelaram alterações relevantes. A punção lumbar foi normal. Os anticorpos antigangliosideos foram negativos. Realizou um ciclo de imunoglobulina humana intravenosa na dose de 25g/dia, durante 5 dias. A evolução clínica a longo prazo foi favorável, com reversão completa da sintomatologia motora e normalização do estudo electromiográfico Conclusão: O síndrome de Guillain-Barré com esta forma de apresentação clínica tem sido descrita raramente. Sugerindo uma forma axonal, a evolução clínica e o estudo electromiográfico são concordantes para uma lesão de natureza desmielinizante, predominantemente distal.

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MIASTENIA GRAVIS E TIMOMA: CARACTERIZAÇÃO DE UMA POPULAÇÃO NUM CENTRO HOSPITALAR TERCIÁRIO José Rosa1; Andreia Fernandes1; Ary Sousa1; Manuel Machado1; Margarida Dias1; Manuel Manita1 1 - Serviço de Neurologia - Centro Hospitalar Lisboa Central

Introdução: A Miastenia Gravis (MG) é uma doença da junção neuromuscular de natureza auto-imune. A associação frequente com patologia do timo é característica desta doença. Cerca de 10-15% dos doentes com MG têm timoma e 30%-50% dos doentes com timoma desenvolvem MG. Devido ao número limitado de casos de timoma, o estudo da sobrevida após timectomia na MG permanece limitado.

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Objectivos: Conhecer as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais, resposta ao tratamento e evolução dos doentes com MG associada a timoma.

Metodologia: Identificámos retrospectivamente doentes seguidos no nosso Centro Hospitalar com diagnóstico de MG e Timoma entre 2009 e 2017. Foram revistos os processos clínicos e recolhidos dados referentes a: género, idade de início e apresentação clínica da MG, autoanticorpos, relação temporal do diagnóstico da MG e do timoma, subtipo histológico segundo a Organização Mundial de Saúde, estadiamento de Masaoka, tratamento, resposta terapêutica e curso clínico de ambas as doenças.

Resultados: Foram identificados 14 doentes. A forma de apresentação da MG foi maioritariamente generalizada (10 doentes). A pesquisa de anticorpos anti-receptor de acetilcolina foi positiva em todos os doentes.

5 dos timomas pertenciam ao subtipo histológico B2 e outros 5 ao subtipo B3; 5 timomas encontravam-se no estadio 2 de Masaoka. 3 doentes não tiveram indicação cirúrgica por neoplasia em estadio avançado, sendo os restantes submetidos a timectomia alargada por esternotomia. 8 doentes foram submetidos a radioterapia e quimioterapia.

O acompanhamento pós-operatório variou de 2 meses a 8 anos. Observou-se notável melhoria da sintomatologia miasténica em 5 doentes. Registaram-se 2 óbitos nos doentes com timoma invasivo não timectomizados.

Conclusões: Para além da imunossupressão, a timectomia é o tratamento de eleição da MG com timoma. Timomas invasivos associam-se a um prognóstico desfavorável. Esta caracterização pretende contribuir para o melhor conhecimento e delineação de estratégias orientadoras destes doentes.

Palavras-chave: Miastenia Gravis, Timoma, Timectomia

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LISTA DE PARTICIPANTES

NOME

INSTITUIÇÃO/LOCAL DE TRABALHO

Alexandra Silva

CHUC

Ana Aires Silva

CHSJ Ana Brás Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Ana Paula Sousa Porto

Ana Valverde

Hospital Fernando da Fonseca

Anabela Matos Coimbra

Andreia Carvalho

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Andreia Veiga Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro

Argemiro Geraldo Coimbra

Cândida Barroso Vila Franca de Xira

Carlos Rodrigues HGO

Carmen Costa Coimbra

Carolina Lopes Centro Hospitalar São João

Catarina Falcão de Campos Hospital Santa Maria, CHLN

Cláudia Lima S.Neurologia - CHUC

Cristina Cruz Hospital de Braga

Cristina Garrido CHP

Diogo Carneiro CHUC

Diogo Jesus CHUC-HUC

Elisa Campos Costa Hospital Garcia de Orta

Fernando Silveira Centro Hospitalar São João

Francisco Antunes Hospital Garcia da Horta

Hugo Morais Hospital Vila Nova de Gaia

Isabel Conceição Lisboa

Isabel Fineza Coimbra

Joana A. Ribeiro CHUC

Joana Jesus Ribeiro Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

João Durães Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

João Martins Matosinhos

José Beato Coelho CHUC

José Lourenço Rosa Serviço de Neurologia - Centro Hospitalar Lisboa Central

Lina Melão Porto

Luís Negrão

Coimbra

Luís Santos

Lisboa

Mamede de Carvalho Lisboa

Manuel Melo Pires Porto

Manuela Santos Porto

Márcio Cardoso Centro Hospitalar do Porto

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Maria Luisa Medeiros Maria Rosário Santos Mariana Guimarães Rocha Mariana R. Costa Mário Sousa Michel Mendes

Miguel Pinto Otília Romano

Patrícia Rodrigues Marques Pedro A. Pereira Pedro Lopes Pedro Negrão Pedro Pereira Pedro Sá Cardoso Rafael Roque

Raquel Rocha

Ricardo Maré Ricardo Varela Ruben Rocha

Simão Cruz Telma Resse Santos Telma Santos Teresa Barata Silvério Teresa Coelho

Teresa Moreno Teresa Morganho

Vanessa Carvalho Vera Espírito Santo

Hospital São Jose Porto Serviço de Neurologia - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Hospital de Santa Maria CHUC Hospital Vila Real Hospital Egas Moniz IPO Porto Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - CHUC Hospital Garcia de Orta CHUC Porto Hospital Garcia da Horta Coimbra Lisboa Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos Braga CHUC CMIN Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho Hospital de Vila Nova de Gaia Hospital Garcia de Orta Porto Hospital de Santa Maria Hospital Funchal ULS Matosinhos / Hospital Pedro Hispano Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

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PATROCÍNIOS (ALUGUER DE ESPAÇO)

2017

ORGANIZAÇÃO

GESTÃO OPERACIONAL

LOCAL DA REUNIÃO

Hotel Dona Inês e-mail: info@reuniaospednm.pt Tel.: (+351) 213 155 135

Rua Abel Dias Urbano, 12 3000-001 Coimbra