ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ учебное пособие by Мирцхулава Заур Михайлович

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОЛЛЕДЖ

Мирцхулава З.М.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ учебное пособие

Ростов-на-Дону 2020

УДК 616-083.98+614.88 ББК 53.50 М 63

Мирцхулава З.М. Первая помощь: учебное пособие для лиц, обязанных и (или) имеющих право оказывать первую помощь / З.М. Мирцхулава; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2020. - 194 с.

В учебном пособии на основании отечественных и зарубежных исследований изложены современные рекомендации по оказанию первой помощи пострадавшим при травмах, ранениях, несчастных случаях, заболеваниях, отравлениях и других состояниях, угрожающих жизни и здоровью. Пособие предназначено как для использования в качестве основного источника литературы в ходе прохождения учебного курса, предмета, дисциплины по оказанию первой помощи, так и для самостоятельного изучения и повторения теоретических основ оказания первой помощи.

Автор: З.М. Мирцхулава

преподаватель высшей квалификационной категории дисциплин «Безопасность жизнедеятельности» и «Первая помощь», дополнительной образовательной программы профессиональной переподготовки "Медицинский массаж"; массажист российской системы европейского массажа.

СОДЕРЖАНИЕ Введение ...................................................................................................................................................................... 6 РАЗДЕЛ 1.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ .......................................... 7

ТЕМА 1.1.

Основные понятия и правовые аспекты оказания первой помощи ............................................. 7

1.1.1.

Понятие «первая помощь» .............................................................................................................. 7

1.1.2.

Ответственность за неоказание помощи больному .................................................................... 10

1.1.3.

Алгоритм оказания первой помощи и правила обращения с ранеными .................................. 12

РАЗДЕЛ 2.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ............................................................. 14

ТЕМА 2.1.

Десмургия ........................................................................................................................................ 14

2.1.1.

Общие понятия и исторические сведения о повязках ................................................................. 14

2.1.2.

Основные современные перевязочные материалы .................................................................... 15

2.1.3.

Классификация повязок ................................................................................................................. 17

2.1.4.

Общие правила наложения бинтовой повязки и техника бинтования ...................................... 24

2.1.5.

Мягкие безбинтовые повязки и техника их наложения .............................................................. 24

2.1.6.

Мягкие бинтовые повязки и техника их наложения .................................................................... 31

2.1.7.

Мягкие бинтовые повязки из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ........................................ 53

2.1.8.

Снятие повязки ................................................................................................................................ 56

2.1.9.

Средства мягкой транспортной иммобилизации ........................................................................ 57

2.1.10.

Cредства жесткой транспортной иммобилизации ...................................................................... 60

2.1.11.

Импровизированные средства транспортной иммобилизации ................................................. 67

2.1.12.

Принципы выполнения жёсткой транспортной иммобилизации .............................................. 71

ТЕМА 2.2.

Первая помощь при повреждениях мягких тканей ..................................................................... 72

2.2.1.

Понятия «травма» и «рана» ........................................................................................................... 72

2.2.2.

Первая помощь при ранениях ....................................................................................................... 74

2.2.3.

Первая помощь при кровотечениях .............................................................................................. 77

2.2.4.

Способы временной остановки артериального кровотечения .................................................. 81

РАЗДЕЛ 3.

БАЗОВЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ................................................................................ 85

ТЕМА 3.1.

Основы базовых реанимационных мероприятий ........................................................................ 85

3.1.1.

Внезапная остановка кровообращения ........................................................................................ 85

3.1.2.

Установление смерти человека и правила прекращения реанимационных мероприятий ..... 89

3.1.3. Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом у взрослых и подростков ........................................................................................................................................................ 90 3.1.4.

Первая помощь при обструкции дыхательный путей инородным телом у детей и младенцев . .......................................................................................................................................................... 93

3.1.5.

Боковое стабильное положение (безопасное положение) ........................................................ 96

3.1.6.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) ......................................................................................... 97

3.1.7.

Восстановление проходимости дыхательных путей ................................................................... 99

3.1.8.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) .................................................................................... 100

3.1.9.

Непрямой массаж сердца ............................................................................................................ 101

ТЕМА 3.2. Алгоритм проведения базовых реанимационных мероприятий с использованием автоматической наружной дефибрилляции (АНД) .......................................................................................... 102 3.2.1.

Алгоритм проведения Базовых реанимационных мероприятий (взрослые и подростки) .... 102

3.2.2.

Алгоритм использования автоматической наружной дефибрилляции (АНД) ........................ 108 3

3.2.3.

Особенности БРМ у детей от 1 года и младенцев до 1 года..................................................... 112

3.2.4.

Первая помощь при утоплении ................................................................................................... 115

3.2.5.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий с применением АНД ............................... 119

РАЗДЕЛ 4.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ........................... 123

ТЕМА 4.1.

Первая помощь при повреждениях опорно-двигательного аппарата ..................................... 123

4.1.1.

Первая помощь при ушибах мягких тканей, растяжениях и разрывах связок ........................ 123

4.1.2.

Первая помощь при вывихах ....................................................................................................... 124

4.1.3.

Первая помощь при травматическом (болевом) шоке ............................................................. 125

4.1.4.

Первая помощь при переломах................................................................................................... 126

4.1.5.

Первая помощь при синдроме длительного сдавления (СДС) ................................................. 129

4.1.6.

Первая помощь при травматической ампутации конечности .................................................. 130

4.1.7.

Первая помощь при черепно-мозговой травме ......................................................................... 131

4.1.8.

Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) ......................................... 132

4.1.9.

Первая помощь при обмороке .................................................................................................... 136

ТЕМА 4.2.

Первая помощь при термических, радиационных, химических и биологических поражениях .. ........................................................................................................................................................ 137

4.2.1.

Первая помощь при ожогах ......................................................................................................... 137

4.2.2.

Способы определения площади ожога ...................................................................................... 139

4.2.3.

Первая помощь при отморожениях ............................................................................................ 140

4.2.4.

Первая помощь при солнечном (тепловом) ударе .................................................................... 142

4.2.5.

Первая помощь при электротравме ............................................................................................ 143

4.2.6. Первая помощь при поражении радиационными, химическими и биологическими веществами ..................................................................................................................................................... 144 ТЕМА 4.3. Первая помощь при пищевых отравлениях, укусах диких животных, ядовитых змей и насекомых ........................................................................................................................................................ 145 4.3.1.

Первая помощь при пищевых отравлениях ............................................................................... 145

4.3.2.

Первая помощь при укусе диких (домашних) животных .......................................................... 147

4.3.3.

Оказание первой помощи при укусе змеи ................................................................................. 150

4.3.4.

Оказание первой помощи при укусе каракуртом ...................................................................... 153

4.3.5.

Первая помощь при укусе клеща ................................................................................................ 156

4.3.6.

Первая помощь при укусе перепончатокрылых ........................................................................ 159

ТЕМА 4.4.

Первая помощь при массовых поражениях ............................................................................... 161

4.4.1.

Медицинская сортировка ............................................................................................................ 161

4.4.2.

Правила переноски и эвакуации пораженных (пострадавших) ............................................... 164

4.4.3.

Алгоритм оказания первой помощи при массовых поражениях ............................................. 178

РАЗДЕЛ 5.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗНАНИЯ И НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ 181

ТЕМА 5.1.

Оценка функционального состояния пациента, применение лекарственных средств .......... 181

5.1.1.

Обследование больных ................................................................................................................ 181

5.1.2.

Гигиеническая обработка рук ...................................................................................................... 182

5.1.3.

Определения пульса на лучевой артерии .................................................................................. 183

5.1.4.

Измерение артериального давления .......................................................................................... 187

5.1.5.

Применение лекарственных средств в условиях оказания первой помощи .......................... 190

Нормативная документация .................................................................................................................................. 192 4

Список использованной литературы ..................................................................................................................... 194

ВВЕДЕНИЕ Вашему вниманию представлено учебное пособие по оказанию первой помощи. Оно предназначено как для применения в ходе учебного курса, так и для самостоятельного изучения и повторения теоретических основ оказания первой помощи. В первом случае обучающийся получает пособие в начале курса и использует его как учебный конспект. При этом у обучающегося отсутствует необходимость постоянного записывания теоретической информации (он может ограничиваться краткими пометками, либо не делать их вообще), что позволяет ему сосредоточиться на визуальной информации и практических действиях. Это повышает качество подготовки и позволяет преподавателю более эффективно использовать время, отведенное на курс. Во втором случае обучающийся может использовать пособие через некоторое время после прохождения курса подготовки по первой помощи для того, чтобы повторить какиелибо теоретические пункты. Это может увеличивать выживаемость теоретических знаний и поддерживать готовность обучающегося к оказанию первой помощи более продолжительное время после окончания обучения. В организованных коллективах, представители которых проходят курс обучения по первой помощи, возможна предварительная рассылка этого пособия за некоторое время (за несколько дней) до начала курса. При этом обучающиеся могут самостоятельно изучить теоретические основы оказания первой помощи. Это может позволить преподавателю сэкономить время на теоретические лекции в ходе курса, тем самым либо сократив время всего курса, либо увеличив продолжительность практических занятий; а таже поможет в проведении дистанционного обучения в учебных группах в современных условиях образования, в связи с COVID-19. Тем самым достигается большая эффективность обучения первой помощи. По своему содержанию учебное пособие полностью соответствует примерной программе обучения лиц, обязанных и (или) имеющих право оказывать первую помощь и содержит исчерпывающую информацию о первой помощи, определенную действующим законодательством. Для разъяснения техники выполнения мероприятий первой помощи пособие иллюстрировано понятными и однозначными изображениями. Структура пособия позволяет легко и быстро находить необходимую информацию. Таким образом, учебное пособие является удобным и полезным инструментом, используемым для качественной подготовки по первой помощи.

РАЗДЕЛ 1. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ТЕМА 1.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ 1.1.1. ПОНЯТИЕ «ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ» Первая помощь - комплекс неотложных, простейших мероприятий, направленных на восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего, выполняемых на месте поражения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных формирований с использованием табельных и подручных средств. Включает: - мероприятия по прекращению воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных (больных) или привести к смертельному исходу; - устранение явлений, непосредственно угрожающих их жизни (остановка дыхания или деятельности сердца, кровотечение, асфиксия и др.); - проведение мероприятий по предупреждения осложнений и обеспечению эвакуации пораженных (больных) без существенного ухудшения их состояния. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. В соответствии с частью 4 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков. *Исключение. Также обязанность «…принять меры для оказания первой помощи…» возникает у водителей, причастных к ДТП (п. 2.6 Правил дорожного движения Российской Федерации). В том случае, если водитель не причастен к ДТП, но стал его свидетелем, согласно ч. 4 ст. 31 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», водитель вправе добровольно оказать первую помощь. В законе подчеркнуто, что первая помощь не является видом медицинской помощи, и оказывается пострадавшим до медицинской помощи. Необходимо отметить, что квалификация человека, который оказывает такую помощь, не играет роли. По существующему в Российской Федерации законодательству даже квалифицированный врач в нерабочее время имеет право оказывать пострадавшим только первую помощь в объеме, утверждённом приказом Министерства здравоохранения. В связи с высокой степенью потенциального риска получения травмы на производстве, ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации предусматривает обязанность работодателя при несчастном случае на производстве «немедленно организовать первую помощь пострадавшему и при необходимости доставку его в медицинскую организацию». Для организации оказания первой помощи при несчастном случае на производстве силами работников на работодателя возложена обязанность организовывать обучение первой помощи для всех поступающих на работу лиц, а также для работников, переводимых на другую работу (ст.ст. 212, 225 Трудового кодекса Российской Федерации). Для работника Трудовой кодекс РФ предусматривает обязанность «проходить

обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве» (ст. 214 Трудового кодекса Российской Федерации). Применительно к педагогическим работникам вышеуказанные нормы Трудового кодекса Российской Федерации дополняются положением ст. 41 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». Согласно данной статье, охрана здоровья обучающихся включает в себя, в том числе, обучение педагогических работников навыкам оказания первой помощи. Соответствующие обязанности по оказанию первой помощи прописываются в должностных инструкциях работников (в том числе, педагогических работников). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н г. Москва «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь 1. Отсутствие сознания. 2. Остановка дыхания и кровообращения. 3. Наружные кровотечения. 4. Инородные тела верхних дыхательных путей. 5. Травмы различных областей тела. 6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения. 7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур. 8. Отравления. Перечень мероприятий по оказанию первой помощи 1. Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для оказания первой помощи: 1) определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья; 2) определение угрожающих факторов для жизни и здоровья пострадавшего; 3) устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья; 4) прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего; 5) оценка количества пострадавших; 6) извлечение пострадавшего из транспортного средства или других труднодоступных мест; 7) перемещение пострадавшего. 2. Вызов скорой медицинской помощи, других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом. 3. Определение наличия сознания у пострадавшего. 4. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и определению признаков жизни у пострадавшего: 1) запрокидывание головы с подъемом подбородка; 2) выдвижение нижней челюсти; 3) определение наличия дыхания с помощью слуха, зрения и осязания; 4) определение наличия кровообращения, проверка пульса на магистральных артериях. 5. Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления признаков жизни: 1) давление руками на грудину пострадавшего; 2) искусственное дыхание "Рот ко рту"; 3) искусственное дыхание "Рот к носу"; 4) искусственное дыхание с использованием устройства для искусственного дыхания. 6. Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей: 8

1) придание устойчивого бокового положения; 2) запрокидывание головы с подъемом подбородка; 3) выдвижение нижней челюсти. 7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке наружного кровотечения: 1) обзорный осмотр пострадавшего на наличие кровотечений; 2) пальцевое прижатие артерии; 3) наложение жгута; 4) максимальное сгибание конечности в суставе; 5) прямое давление на рану; 6) наложение давящей повязки. 8. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью, и по оказанию первой помощи в случае выявления указанных состояний: 1) проведение осмотра головы; 2) проведение осмотра шеи; 3) проведение осмотра груди; 4) проведение осмотра спины; 5) проведение осмотра живота и таза; 6) проведение осмотра конечностей; 7) наложение повязок при травмах различных областей тела, в том числе окклюзионной (герметизирующей) при ранении грудной клетки; 8) проведение иммобилизации (с помощью подручных средств, аутоиммобилизация, с использованием изделий медицинского назначения); 9) фиксация шейного отдела позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием изделий медицинского назначения); 10) прекращение воздействия опасных химических веществ на пострадавшего (промывание желудка путем приема воды и вызывания рвоты, удаление с поврежденной поверхности и промывание поврежденной поверхности проточной водой); 11) местное охлаждение при травмах, термических ожогах и иных воздействиях высоких температур или теплового излучения; 12) термоизоляция при отморожениях и других эффектах воздействия низких температур. 9. Придание пострадавшему оптимального положения тела. 10. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки. 11. Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи, другим специальным службам, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом. Обязательное условие ответственности за неоказание помощи больному — отсутствие уважительных причин в преступном поведении субъекта. … Не могут быть, в частности, признаны уважительными ссылки на нерабочее время, усталость, ведомственный или частный (негосударственный) характер лечебного учреждения и т. д.

1.1.2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ Охрана жизни и здоровья человека, в том числе оказание ему первой помощи, - не что иное, как охраняемое законом право человека. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993). Статья 41 1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ. Статья 125. Оставление в опасности Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года. Статья 124 Неоказание помощи больному 1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Статья 39. Крайняя необходимость 1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. 2. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда.

"Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" от 30.12.2001 N 195-ФЗ. Статья 2.7. Крайняя необходимость Не является административным правонарушением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный вред. В случае решения в суде вопроса о привлечении лица к ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, оказание первой помощи пострадавшему учитывается как обстоятельство, смягчающее наказание (п. 2 ч. 1 ст. 4.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях; п. «к» ч. 1 ст. 61 Уголовного Кодекса Российской Федерации). Например, за причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью в результате ДТП в соответствии со ст. 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрено альтернативное наказание. На усмотрение суда причинителю вреда может быть назначено наказание в виде штрафа или в виде лишения права управления транспортным средством. Факт оказания первой помощи пострадавшему может способствовать назначению более мягкого наказания, то есть штрафа. Кроме того, оказание первой помощи может снизить медицинские последствия травмы, соответственно пострадавшему будет квалифицирован вред меньшей тяжести.

1.1.3. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ С РАНЕНЫМИ Алгоритм действий по спасению жизни и сохранению здоровья пострадавшего 1. Применение средств индивидуальной защиты спасателем (при необходимости, в зависимости от ситуации). 2. Устранение причины воздействия угрожающих факторов: - вывод пострадавшего из загазованной зоны; - освобождение пострадавшего от действия электрического тока; - извлечение утопающего из воды и т.д. 3. Срочная оценка состояния пострадавшего (визуальный осмотр, справиться о самочувствии, определить наличие признаков жизни). 4. Позвать на помощь окружающих, а также организовать вызов врачебной бригады. 5. Придание пострадавшему безопасного, для каждого конкретного случая, положения. 6. Принять меры по устранению опасных для жизни состояний (проведение реанимационных мероприятий, остановка кровотечения и т.д.). 7. Не оставлять пострадавшего без внимания, постоянно контролировать его состояние, продолжать поддержание жизненноважных функций его организма до прибытия врачебной бригады. Общие правила обращения с ранеными: • наложение повязки производится на месте происшествия, без необходимости пострадавшего не перемещают; • оказывающий помощь располагается всегда лицом к пострадавшему и следит за его состоянием; • поврежденная часть тела должна располагаться в физиологически удобном положении; мышцы должны быть расслаблены, суставы – полусогнуты; • если ваши манипуляции болезненны и пострадавший жалуется или проявляет признаки беспокойства, нужно сделать паузу и принять меры; • при перевязке в очаге поражения необходимо неукоснительно соблюдать следующие правила: − ничем не промывать рану, не удалять инородные ела, не касаться раны руками; − не касаться руками и не загрязнять иными путями ту поверхность перевязочного материала, которая будет соприкасаться с раной; − не накладывать на рану нестерильный перевязочный материал; при отсутствии стандартных асептических перевязочных материалов можно воспользоваться подручными - полосами из одежды, простыней, наволочек, косынок, шарфов и др. • одежду с пострадавшего следует снимать, начиная со здоровой стороны; • если одежда пристала к ране, то ткани одежды не следует отрывать, а нужно обрезать ее вокруг раны; • при сильном кровотечении одежду следует быстро разрезать и, развернув ее, освободить место ранения; • при травмах стопы или голени обувь надо разрезать по шву задника, а затем снимать, освобождая в первую очередь пятку; • при снятии одежды с травмированной руки или обуви с травмированной ноги раненую конечность должен осторожно придерживать помощник, при возможности приподнимая ее в целях уменьшения кровотечения; • раздевать пострадавшего полностью без особой на то нужды и особенно в холодное время года нежелательно. Достаточно освободить только ту часть тела, где необходимо сделать повязку, прорезав в одежде «окно», чтобы после наложения

повязки и остановки кровотечения можно было из части одежды «створкой» закрыть оголенную часть тела.

РАЗДЕЛ 2.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ТЕМА 2.1. ДЕСМУРГИЯ

2.1.1. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОВЯЗКАХ Десмургия - это учение о повязках и методах их наложения. Слово «десмургия» произошло от греческих слов: desmos - повязка и ergos - дело. Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента. Иммобилизация - создание неподвижности в повреждённой или больной части тела. Транспортная иммобилизация – это обездвиживание поврежденной области или части тела пострадавшего на время его транспортировки. Из истории известно, что повязки начали применять ещё в каменном веке. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть полученную на охоте или в сражении рану, человек использовал всё, что ему казалось полезным (траву, древесную кору и пр.). Древние египтяне владели техникой неподвижных повязок при переломах трубчатых костей. В трудах Гиппократа (IV век до н.э.) упоминается о применении повязок сухих, повязок, смоченных вином, раствором квасцов, а также о мазевых повязках (с различными сортами растительного масла). Древнеримский врач Цельс (I век до н.э.) использовал повязки, смоченные уксусом и закреплённые бинтами. Крупнейший представитель восточной медицины Авиценна (X- XI века) в труде «Канон врачебной науки» изложил учение о ранах, ожогах, переломах; он рекомендовал пользоваться давящей, а также отвердевающей повязками. Николай Иванович Пирогов ещё в своё время отметил положительные дренирующие свойства повязки, наложенной на рану, и впервые применил гипсовую повязку на поле боя (1854). Английским хирургом Джозефом Листером (1867) в хирургическую практику была введена антисептическая (противогнилостная) повязка, пропитанная карболовой кислотой. Значительной вехой в хирургии является применение ваты и марли. Первым внедрил марлю в хирургическую практику Джозеф Листер (1871). В 1890-х годах в качестве перевязочного материала был предложен лигнин (вещество, характеризующее одеревеневшие стенки растительных клеток), обладающий очень хорошей всасывающей способностью. В 1885 г. впервые в мире Н.А. Вельяминов предложил перевязочное средство в виде индивидуального перевязочного пакета (ИПП). В основу современной десмургии положены классические принципы, выработанные к концу XIX столетия, и в настоящее время наиболее распространёнными продолжают оставаться бинтовые повязки.

2.1.2. ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В качестве перевязочного материала используют марлю и изделия из неё (шарики, тампоны, турунды, салфетки, бинты), вату (белую и серую), хлопковую и льняную ткань, лигнин. Марлю получают из рыхлой обезжиренной хлопчатобумажной ткани, способной всасывать жидкость. Из гигроскопичной марли изготавливают большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. Перед использованием перевязочный материал стерилизуют. Салфетки представляют собой квадратные куски марли разной величины, сложенные в несколько раз, с завёрнутыми внутрь краями (чтобы в рану не попали нитки). Салфетки, смоченные лекарственным веществом, прикладывают к ране с лечебной целью, а без лекарства - с защитной целью. Тампоны представляют собой длинные полоски марли различной ширины, также с завёрнутыми внутрь краями. Тампоны вводят в раны для остановки кровотечения или для улучшения оттока содержимого из раны. Турунды (разновидность тампонов) представляют собой длинные тонкие полоски марли с завёрнутыми внутрь краями. Турунды используют так же, как и тампоны, в небольших ранах. Марлевые шарики представляют собой небольшие кусочки марли с завёрнутыми внутрь краями, сложенные в виде 3-4-угольной пластинки или комочка. Марлевые шарики используют для обработки и осушения поверхности раны и обработки её краёв. Бинты - это скатанные полоски марли разной длины и ширины, служащие для закрепления повязки. Бинты также применяют для фиксации иммобилизирующих повязок (гипсовых, транспортных шин). Шина - фиксатор для различных частей тела, предназначенный для профилактики и лечения травм и заболеваний костной системы. Различают: - узкие бинты (шириной 3-5-7 см) применяются для перевязки пальцев кисти и стопы; - широкие (14-16 см) применяются для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра; - средние (10-12 см) применяются для перевязки головы, кисти, предплечья, стопы и голени. «Анатомическое» строение бинта 1. Головка (одна или две), которая состоит из брюшка и спинки: - брюшко - это выпуклая (свободная) часть головки; - спинка - это противоположная брюшку часть. 2. Хвостик или начало.

Рис. 2.1-1 Одноглавый бинт 15

Рис. 2.1-2 Двуглавый бинт Вата- перевязочный материал, который готовится из хлопка. Вата бывает белая гигроскопичная, то есть обладает высокой всасывающей способностью, благодаря чему увеличивает поглощающие свойства повязки. Серая (или компрессная) вата негигроскопична - применяется в хирургии как мягкая подкладка при наложении шин и гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающий компресс). Лигнин- перевязочный материал, который готовят фабричным путём из древесины. Он обладает хорошей всасывающей способностью. Перевязочный материал должен обладать следующими свойствами: - гигроскопичностью; - эластичностью; - не раздражать ткани больного; - хорошо подвергаться обработке; - должен быть дешёвым (чтобы был в достаточном количестве). В зависимости от характера повреждения или заболевания применяют различные повязки.

2.1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК По виду перевязочного материала 1. Мягкие повязки: • клеевые; • пластырные; • косыночные; • бинтовые; • пращевидные; • Т-образные. 2. Жёсткие повязки: • твёрдые (транспортные и лечебные шины, экстензионные устройства, ортопедические аппараты, протезы, туторы и корсеты); • отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные, повязки из полимерных материалов). По способу закрепления перевязочного материала 1. Безбинтовые повязки: • клеоловая; • коллодийная; • пластырная; • косыночная; • пращевидная; • Т-образная. 2. Бинтовые повязки: • циркулярная или круговая; • спиральная; • ползучая; • перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная); • колосовидная; • черепашья (сходящаяся и расходящаяся); • возвращающаяся; • бинтами трубчатыми (сетчатыми). По назначению • Защитная (асептическая повязка)- стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывающая рану и предохраняющая её от инфекции. • Лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная лекарственным веществом и фиксированная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью. • Гемостатическая (давящая) - тугая бинтовая повязка применяется для остановки кровотечения из раны.

Рис. 2.1-3 Давящая повязка

•

Иммобилизирующая транспортная или лечебная - обездвиживающая мягкая или твёрдая повязка, которая обеспечивает неподвижность конечности при переломах, при повреждении суставов, обширных повреждениях мягких тканей и нагноительных процессах на конечности.

Рис. 2.1-4 Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Крамера

Рис. 2.1-5 Транспортная иммобилизация верхней конечности шиной Крамера и подручными средствами

Рис. 2.1-6 Лечебная иммобилизация верхней конечности гипсовой повязкой •

Повязка с вытяжением транспортная или лечебная - применяется при переломах с целью удержать костные отломки в правильном положении при их смещении, а также предупредить контрактуры при обширных ожогах III степени.

Рис. 2.1-7 Транспортная иммобилизация с вытяжением при переломе бедра с помощью шины Дитерихса

Рис. 2.1-8 Лечебная иммобилизация с вытяжением при переломе бедра на шине Беллера •

Корригирующая повязка - исправляющая деформацию (гипсовый корсет при искривлении позвоночника).

Рис. 2.1-9 Корригирующая гипсовая (подкладочная) повязка •

Контурная повязка - повязка, повторяющая контуры тела, на которые наложена, применяется при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей, при грыжах брюшной стенки.

Рис. 2.1-10 Грыжевой бандаж Различают контурные повязки по Лукьянову и по Маштафарову. Контурные повязки готовят из куска материи, способного покрыть всю область ранения (ожога) и закрепить перевязочный материал. Контурная повязка по Лукьянову - это трёх- и четырёх- угольные куски материи различных размеров, к которым подшиты тесёмки или лямки для завязывания или укрепления безопасными булавками. К контурным повязкам по Лукьянову относятся также корсеты и суспензории.

Рис. 2.1-11 Контурные повязки по Лукьянову

Рис. 2.1-12 Суспензорий Контурные, или экономные, повязки по Маштафарову выкраиваются всегда индивидуально из ветоши или больших кусков марли (2- 4 слоя). Куски имеют форму неправильного овала, центральная часть которого укладывается на область раны, а по периферии производятся продольные разрезы, благодаря чему материя принимает вид звезды неправильной формы с лучами различной длины. Эти «лучи» - растяжки используют в качестве завязок и плотно фиксируют перевязочный материал к поверхности тела. Повязки по Маштафарову накладываются на подмышечную область, молочную железу, спину, живот, ягодицы, грудь, пятку, колено, бедро, голень. 20

Рис. 2.1-13 Повязка по Маштафарову на область ягодиц

Рис. 2.1-14 Повязки по Маштафарову на грудь и спину

Рис. 2.1-15 Повязки по Маштафарову на нижнюю конечность •

Окклюзионная или герметизирующая, повязка - накладывается при проникающем ранении грудной клетки. При таком ранении образуется «сосущая рана», которая засасывает воздух на вдохе и выводит его на выдохе. Такое состояние называется открытым пневмотораксом. Оно опасно для жизни, так как воздух, засасываемый через рану, сдавливает лёгкое, выключает его из акта дыхания и, оттесняя сердце, значительно затрудняет его работу. Такую рану нужно закрыть как можно быстрее. Для этого на рану на выдохе кладут 21

воздухонепроницаемые материалы (наружную оболочку ИПП, клеёнку, полиэтилен, компрессную бумагу, лейкопластырь по типу черепицы и т.п.).

Рис. 2.1-16 Окклюзионная повязка при пневмотораксе •

Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) - состоит из стерильных ватномарлевых подушечек (повязок) и бинта, которые находятся в пергаментной бумаге, в прорезиненном чехле и матерчатой оболочке. Ватно-марлевые подушечки пропитаны антисептиками или антибиотиками для профилактики инфекции. При вскрытии матерчатой оболочки из чехла вынимают булавку и, развернув пергаментную бумагу, достают подушечки так, чтобы не касаться руками поверхности, накладываемой на рану. Подушечки закрепляют на ране оборотами марлевого бинта. Конец бинта закрепляют булавкой.

Рис. 2.1-17 Пакет перевязочный индивидуальный: а - вскрытие внешней оболочки пакета; б - пакет перевязочный в развернутом виде: 1 - неподвижная марлевая подушечка; 2 подвижная подушечка; 3 - бинт; 4 - цветные нитки •

Компрессная повязка - применяется для лечения воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в стадии инфильтрации. Нельзя накладывать компресс на повреждённую кожу (раны, ссадины) и при гнойничковых заболеваниях кожи (фурункулы, карбункулы). Повязка накладывается в виде «слоистого пирога»: на область инфильтрата кладут марлевую салфетку, смоченную спиртом (разведённым в соотношении 1:2) или мазью Вишневского, сверху её покрывают полиэтиленом или компрессной бумагой, затем серой компрессной ватой. При этом каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий, что обеспечивает длительный парниковый эффект и как результат его - согревание подлежащих тканей (рассасывание инфильтрата либо его созревание). Повязку закрепляют марлевым бинтом. Компресс необходимо держать 6-8 часов. Для предупреждения быстрого охлаждения кожи после снятия компресса на эту зону накладывают сухую бинтовую повязку.

Рис. 2.1-18 Компрессная повязка •

Компрессионная повязка эластичным тканевым бинтом применяется: - при заболеваниях вен нижних конечностей; - при лимфостазе; - для профилактики тромбоэмболий (интра- и послеоперационных); - при синдроме длительного сдавления конечностей (во время оказания первой помощи и транспортировке); - в спортивной медицине. Повязка начинается с закрепляющего тура в области голеностопного сустава в виде восьмёрки, затем с равномерным эластичным натяжением поднимается по голени кверху по типу спиральной повязки (может быть с перегибами) до верхней трети бедра, где конец бинта закрепляется булавкой.

Рис. 2.1-19 Компрессионная повязка (с перегибами) нижней конечности •

Термоизолирующая повязка (сухая ватно-марлевая с толстым слоем ваты) применяется при отморожениях с целью согревания и защиты от холода повреждённой части тела (расширение сосудов - улучшение микроциркуляции и эндогенное согревание пострадавших тканей).

Рис. 2.1-20 Термоизолирующая повязка верхней конечности 23

2.1.4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВОЙ ПОВЯЗКИ И ТЕХНИКА БИНТОВАНИЯ Общие правила наложения бинтовой повязки 1. Больного следует уложить или усадить в удобное положение, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и доступна. 2. В случаях ранений головы, шеи, груди, верхних конечностей, если позволяет состояние раненого, повязку удобнее накладывать усадив пострадавшего. При ранении живота, области таза и верхних отделов бедра, повязка накладывается в положении лежа на спине, а таз пострадавшего следует приподнять, подложив под крестец сверток из одежды или скатку шинели. 3. Бинтуемая часть конечности должна находится в положении, в каком она будет находиться после наложения повязки. 4. Для плечевого сустава – это слегка отведенное положение плеча, для локтевого сустава - согнутое под прямым углом предплечье. Область тазобедренного сустава бинтуют при выпрямленном положении конечности, коленного сустава - конечность слегка согнута в суставе, голеностопного сустава - стопа устанавливается под углом 90 градусов к голени. 5. Бинтующий должен стоять лицом к больному, чтобы иметь возможность вести наблюдение за его состоянием и избегать ненужного травмирования при наложении повязки. 6. Ширина бинта выбирается соответственно размерам раны и бинтуемого сегмента тела. 7. Бинт раскатывают слева направо, против часовой стрелки. Головку бинта, как правило, держат в правой руке, а свободный конец - в левой. 8. Исключение составляют: повязка на левый глаз, повязка Дезо на правую руку, колосовидные повязки на правый плечевой и тазобедренный суставы и первый палец правой стопы. При наложении этих повязок бинт раскатывают справа налево. 9. Бинтование всегда производят от периферии к центру (снизу-вверх). 10. Бинтование начинают с 2 - 3 закрепляющих туров (т.е. круговых витков) бинта. Закрепляющие туры накладываются на наиболее узкую неповрежденную область тела около раны. 11. Каждый последующий оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или на две трети его ширины. 12. Бинт раскатывают, не отрывая его головки от поверхности тела, что обеспечивает равномерное натяжение бинта на всем протяжении повязки. 13. Если бинт израсходован, а бинтование необходимо продолжить, тогда под конец бинта подкладывают начало нового и укрепляют круговым туром; затем бинтование продолжают. 14. Бинтование рекомендуется завершать 2-3 круговыми турами, наложенными в проекции закрепляющих туров, с которых начиналось бинтование. 15. Повязка завершается надежным закреплением конца бинта. 16. Конец бинта разрезают (разрывают) продольно, полученные полосы перекрещивают между собой, затем обводят вокруг бинтуемого сегмента и завязывают узлом. Закрепить конец бинта можно также английской булавкой, полосками лейкопластыря, прошить нитками, либо продернуть кровоостанавливающим зажимом сквозь туры бинта и завязать узлом. 17. Узел, которым закреплен конец бинта не должен находиться: в проекции раны (другого повреждения), на затылочной и височной области, на спине, на подошвенной поверхности стопы, на ладонной поверхности кисти. 18. Правильно наложенная повязка должна быть аккуратной, экономичной, полностью закрывать перевязочный материал, наложенный на рану, не должна причинять больному беспокойства. 24

19. При оказании первой помощи на поле боя или на месте происшествия при несчастных случаях не всегда возможно полностью выполнить перечисленные правила бинтования. Однако, в любых условиях повязка должна быть наложена умело и качественно, чтобы оказывать лечебное воздействие. Техника бинтования 1. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец - 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро - 14 см и т. д.). 2. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка - к ране. 3. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15 20 см. 4. Любая повязка начинается с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления конца бинта. 5. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий на 1/2 - 2/3. 6. При наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 7. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях. Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: − повязка должна надежно выполнять свою функцию (фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и др.); − повязка должна быть удобной для больного; − повязка должна быть красивой, эстетичной.

2.1.5. МЯГКИЕ БЕЗБИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ И ТЕХНИКА ИХ НАЛОЖЕНИЯ • Клеевые (клеоловые, коллодийные, с использованием клея БФ). Клеевые повязки накладываются на сухую (на влажную не приклеится) и без волос (к волосам приклеится - снимать больно) кожу. Такие повязки накладываются на послеоперационные, свежие и гранулирующие раны с небольшим гнойным отделяемым, а также при лечении фурункулов и карбункулов. Техника наложения клеоловой повязки На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, пропитанную лекарственным веществом. Кожу вокруг повязки смазывают ватным фитильком, смоченным клеолом, и выжидают 1-2 мин, пока клеол немного подсохнет, после чего всю смазанную область вместе с повязкой прикрывают натянутой марлевой салфеткой, которую плотно прижимают к покрытой клеолом поверхности кожи. При коллодиевой повязке клей наносят ватным фитильком поверх натянутой фиксирующей салфетки. Свободные края салфетки, не приклеившиеся к коже, подрезают.

Рис. 2.1-21 Клеоловая повязка на передней брюшной стенке •

Пластырная повязка накладывается на сухую (на влажную не приклеится) и без волос (к волосам приклеится - снимать больно) кожу. Полосками липкого пластыря укрепляют повязку на послеоперационных, посттравматических и гранулирующих ранах. Липким пластырем сближают края раны, что иногда заменяет наложение вторичных

швов. Лейкопластырную повязку в виде черепицы накладывают при открытом пневмотораксе. Эти повязки не применяют при обильном гнойном отделяемом из раны, так как от гноя пластырь размокает и отстаёт. При частых сменах повязки пластырь раздражает кожу, в связи с этим следует переходить на бинтовые повязки. При закреплении перевязочного материала пользуются узкими полосками пластыря, которые накладывают параллельно или крестообразно.

Рис. 2.1-22 Пластырные повязки на различные части тела •

Косыночная повязка является универсальной. Обычно применяют треугольную косынку. Длинная сторона косынки называется основанием, угол против основания - верхушкой, два других угла концами. Часть косынки, расположенная между основанием и верхушкой, называется серединой.

Рис. 2.1-23 Косынка Косыночную повязку можно накладывать на любую часть тела: на голову «шапочка», на молочную железу - «лифчик», на кисть - «варежка», на плечевой сустав, на голень и бедро, на стопу - «носок», на область таза - «трусы» и др.

Рис. 2.1-24 Косыночная повязка на молочные железы

Рис. 2.1-25 Косыночная повязка на область живота и ягодиц 27

Рис. 2.1-26 Косыночная повязка на голову и плечевой сустав

Рис. 2.1-27 Косыночная повязка на кисть

Рис. 2.1-28 Косыночная повязка на голень и бедро

Рис. 2.1-29 Косыночная повязка на стопу 28

Чаще всего косыночная повязка используется для подвешивания верхней конечности при переломе костей предплечья, вколоченных переломах шейки плеча, переломе ключицы, обширных травматических повреждениях мягких тканей и гнойновоспалительных заболеваниях верхней конечности). Техника подвешивания повреждённой верхней конечности косыночной повязкой: предплечье устанавливают под прямым углом в локтевом суставе, середина косынки охватывает предплечье, основание её располагается к середине тела, верхушка огибает локтевой сустав, заворачивается на плечо, где её укрепляют булавкой. Один конец ложится позади предплечья, идёт кверху, огибая шею на повреждённой стороне. Другой конец косынки укладывают с противоположной стороны. На шее оба конца завязывают.

Рис. 2.1-30 Косыночная повязка для подвешивания верхней конечности •

Пращевидная повязка состоит из полоски марли или бинта длинной 100 см и шириной 10 см. Концы её продольно надрезают, не доходя до середины. У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного материала и для закрепления последнего. Во всех случаях наложения пращевидной повязки принцип один и тот же: концы её перекрещиваются перед завязыванием. Пращевидная повязка накладывается на нос, подбородок, на верхнюю губу, затылок, промежность.

Рис. 2.1-31 Пращевидная повязка

Рис. 2.1-32 Пращевидная повязка на различные части головы 29

•

Т-образная повязка удобна для наложения на область промежности: горизонтальная часть её (марлевая полоска) идёт вокруг талии в виде пояса и завязывается сбоку, сзади через пояс перекидывают марлевую полоску средней частью, оба конца которой ведут через промежность, закрепляя наложенный на промежность перевязочный материал, и прикрепляют к поясу спереди.

Рис. 2.1-33 Т-образная повязка на промежность

2.1.6. МЯГКИЕ БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ И ТЕХНИКА ИХ НАЛОЖЕНИЯ Мягкие бинтовые повязки по типу бинтования бывают следующими • Циркулярная или круговая повязка - это наиболее простая форма бинтовой повязки, является началом любой бинтовой повязки. Начинается повязка с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и каждый последующий тур прикрывает предыдущий полностью. Такая повязка удобна для бинтования небольших ран в области лба, средней трети плеча, запястья, нижней трети голени.

Рис. 2.1-34 Циркулярная повязка на плечо и голень

•

Спиральная повязка (разновидность циркулярной повязки) - применяется для закрытия большего размера ран на конечностях или туловище, туры которой перекрывают предыдущие на 1/2 - 2/3. Начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности; каждый последующий тур прикрывает предыдущий на половину или две трети ширины бинта, и в итоге образуется круговая спираль. Спиральная повязка может закрывать значительную часть тела, производя на неё равномерное давление, поэтому её применяют при всех серьёзных ранениях (груди, живота, плеча, бедра). Если бинтуемая поверхность имеет конусообразную форму (предплечье, голень), спиральная повязка накладывается с перегибами.

Рис. 2.1-35 Спиральная повязка на грудную клетку и плечо

Рис. 2.1-36 Спиральная повязка на предплечье и голень с перегибами Спиральная повязка на грудную клетку Накладывается как защитная повязка при ранениях грудной клетки, как иммобилизирующая при переломе рёбер.

Рис. 2.1-37 Спиральная повязка на грудную клетку Алгоритм наложения спиралевидной повязки на грудную клетку Материальное обеспечение: 32

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

- широкий бинт (16 см); - полоса бинта длиной 2 метра; - булава; - ножницы. Взять полосу бинта. Уложить её на надплечье так, чтобы один конец был спереди, а другой сзади. Встать лицом к пострадавшему. Сделать 2 закрепляющих тура вокруг туловища в нижней части грудной клетки. Закрепляющие туры должны проходить вокруг наложенной полосы бинта. Последующие туры накладываются выше, закрывая предыдущие на 1/2 ширины бинта. Закрыть грудную клетку спиральными турами до подмышечных впадин. Закрепить бинт при помощи булавки. Свободные концы свисающего бинта завязать на противоположном надплечье. Спиральная повязка на пальцы кисти Повязка на пальцы кисти накладывается при повреждении пальцев кисти.

Рис. 2.1-38 Повязка на пальцы кисти Техника наложения повязки Хвостик бинта циркулярными турами закрепляют в области запястья, затем косо спускаются по тылу кисти к концу пальца, обвивают его спиральными оборотами до основания и снова возвращаются через тыл кисти на запястье, перекрещивая прежний тур. На нижней трети предплечья бинт закрепляют двумя циркулярными турами с последующим завязыванием концов бинта. Таким же путём можно забинтовать все пальцы. Алгоритм наложения спиральной повязки на один палец Накладывают как защитные, лекарственные повязки при повреждениях пальцев. Материальное обеспечение: - узкий бинт (3-5 см); - ножницы. 1. Встать лицом к больному. 2. Сделать 2 закрепляющих тура в области нижней трети предплечья над лучезапястным суставом. 3. Просвети бинт через тыл кисти к ногтевой фаланге бинтуемого пальца. 4. Наложить тур вокруг ногтевой фаланги, оставив её кончик свободным. 5. Наложить спиральные туры вокруг пальца, закрывая предыдущие тура на 2/3, приближаясь к основанию пальца. 33

6. Провести бинт через тыл кисти к лучезапястному суставу. 7. Наложить 2 закрепляющих тура вокруг лучезапястного сустава. Алгоритм наложения повязки «перчатка» Накладывается как защитная, асептическая повязка при повреждениях (ожогах) пальцев кисти, заболеваниях пальцев кисти. Материальное обеспечение: - узкий бинт (3-5 см); - ножницы. 1. Сделать 2 закрепляющих тура в области нижней трети предплечья над лучезапястным суставом. 2. Провести бинт через тыл кисти к ногтевой фаланге первого пальца (на правой руке повязку начинать с 1-го пальца, на левой руке с 5-го пальца). 3. Наложить спиральную повязку до основания пальца. 4. Провести бинт через тыл кисти к лучезапястному суставу; при этом на тыле кисти пересекаются туры - идущий к пальцу и идущий к лучезапястному суставу от пальца. 5. Наложить закрепляющий тур выше лучезапястного сустава. 6. Провести бинт через тыл кисти к ногтевой фаланге следующего пальца, наложить на него спиральную повязку до основания пальца. Сделать закрепляющий тур выше лучезапястного сустава. 7. Таким образом наложить спиральные повязки на все пальцы, с обязательными закрепляющими турами на предплечье после каждого. 8. Наложить 2 закрепляющих тура на предплечье выше лучезапястного сустава. Повязка на одно ухо Накладывается как защитная, асептическая повязка после операции на ухе, для фиксации согревающего компресса.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Рис. 2.1-39 Повязка на одно ухо Алгоритм наложения повязки на ухо Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - ножницы. Усадить больного. Взять бинт. Встать лицом к больному. Сделать 2-3 тура вокруг головы на уровне лобных и затылочных бугров (направление туров: слева направо). Опускаясь на 2/3 тура ширины бинта довести повязку до ушной раковины. Закрыть 2/3 предыдущего тура над ухом в том же направлении. Провести тур вокруг головы. С противоположной стороны, над здоровым ухом закрыть предыдущий тур на 2/3, поднимаясь выше. Повторит пункты 6-7 до полного закрытия уха. Наложить 2 закрепляющих тура вокруг головы.

•

Ползучая повязка (разновидность циркулярной повязки) - напоминает классическую спиральную, но отличающаяся тем, что туры не перекрывают друг друга. Начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности; каждый последующий тур отстоит от предыдущего на половину ширины бинта. Такая повязка непрочная и применяется для удержания перевязочного материала на значительном протяжении конечности, обычно в начале бинтования, например при наложении подкладочных гипсовых повязок, когда нужно лишь слегка и быстро закрепить на теле перевязочный материал.

Рис. 2.1-40 Ползучая повязка на предплечье

•

Перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная) - накладывают на поверхности с неправильной конфигурацией и в основном применяют при повязках на грудь, затылочную область и голеностопный сустав. Повязка начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, в дальнейшем по форме повязка напоминает восьмёрку (8), при этом туры бинта несколько раз повторяются, а перекрест обычно располагается над поражённой областью. Каждый последующий тур бинта прикрывает две трети предыдущего, перекрещиваясь по одной линии. Эту повязку используют для бинтования частей тела, имеющих неправильную форму поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная клетка) или обладающих подвижностью (области суставов, кисть).

Рис. 2.1-41 Восьмиобразный тур бинта

Рис. 2.1-42 Крестообразная повязка на различные части тела Крестообразная повязка на затылок и заднюю поверхность шеи Повязка накладывается при повреждениях и заболеваниях затылочной области и задней поверхности шеи.

Рис. 2.1-43 Крестообразная повязка на затылок

Рис. 2.1-44 Крестообразная повязка на заднюю поверхность шеи Техника наложения повязки Хвостик бинта закрепляют циркулярными турами вокруг головы, затем его ведут через затылок косо сверху вниз, переходя на переднюю и далее на заднюю поверхность шеи, снова возвращаются на затылок, перекрещивая прежний тур; с затылка ведут два циркулярных хода через лоб и затылок и бинт завязывают. Алгоритм наложения крестообразной повязки на затылок Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - ножницы. 1. Взять бинт, встать лицом к пострадавшему. 2. Сделать 2-3 закрепляющих тура вокруг головы через лобные и затылочные бугры (направление туров слева направо) 3. На затылке спуститься на шею, наложить тур вокруг шеи (попросить пострадавшего положить под подбородок два пальца или положить свернутую валиком салфетку, чтобы повязка не сдавливала шею). 4. Через заднюю поверхность шеи подняться на голову. Наложить тур вокруг головы поверх первых туров. 5. Довести бинт до затылочной области и закрыть 2/3 предыдущего тура, спуститься на шею. 6. Наложить тур вокруг шеи. 7. Через заднюю поверхность шеи подняться на голову, закрыв 2/3 предыдущего тура на затылке (поднимаясь выше). 8. Провести бинт на затылок и темя на лоб. На лбу провести бинт поверх первых туров. 9. Довести бинт до затылочной области и закрыть 2/3 предыдущего, спуститься на шею. 10. Наложить 2-3 закрепляющих тура вокруг головы. Восьмиобразная повязка на лучезапястный сустав

Рис. 2.1-45 Восьмиобразная повязка на лучезапястный сустав 37

Алгоритм наложения восьмиобразной повязки на лучезапястный сустав Материальное обеспечение: - бинт средней ширины (8-10 см); - ножницы. 1. Взять бинт, встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пострадавшему. 2. Наложить 2-3 тура на область лучезапястного сустава. 3. Провести бинт через тыл кисти и наложить тур вокруг кисти. 4. Провести бинт через тыл кисти на предплечье. 5. Сделать на предплечье закрепляющий тур. 6. Восьмиобразные туры повторить несколько раз с переплётом их на тыле кисти. 7. Бинт фиксировать круговыми турами в области лучезапястного сустава. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав Если не нужно прикрывать пятку (при растяжении связок голеностопного сустава), повязка на голеностопный сустав выполняется по типу восьмиобразной.

Рис. 2.1-46 Крестообразная повязка на голеностопный сустав Техника наложения повязки Хвостик бинта циркулярными турами закрепляют в области нижней трети голени, затем бинт косо спускается на тыл стопы, делает оборот через подошвенную поверхность её и снова возвращается вверх на тыл стопы, перекрещиваясь с предыдущим ходом. Далее обводят заднюю поверхность голени выше лодыжек и снова в виде восьмёрки повторяют предыдущие туры. Закрепляют повязку круговыми турами над лодыжками. Алгоритм наложения восьмиобразной повязки на голеностопный сустав Материальное обеспечение: - бинт средней ширины (8-10 см); - ножницы. 1. Взять бинт, встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пострадавшему. 2. Наложить 2-3 тура на область нижней трети голени над голеностопным суставом. 3. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на стопу. 4. Наложить 2 тура вокруг стопы. 5. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень, закрывая 2/3 предыдущего тура. Поверх последнего тура наложить закрепляющий. 6. Провести бинт через сгибательную поверхность на стопу, пройти вокруг стопы, закрыв 2/3 предыдущего тура. 7. Вывести бинт через сгибательную поверхность сустава на голень. 8. Восьмиобразные туры повторить несколько раз с переплётом их на тыле стопы и закреплением на голени. 9. Бинт фиксировать круговыми турами над голеностопным суставом.

•

Колосовидная повязка (разновидность восьмиобразной повязки) применяющаяся при наличии ран в области надплечья, плечевого сустава и верхней трети плеча. Начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и далее перекрест туров бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь вверх (восходящая повязка) или вниз (нисходящая); при этом каждый последующий тур прикрывает предыдущий на две трети и место перекрёстов по внешнему виду напоминает колос. Колосовидная повязка накладывается на область плечевого и тазобедренного суставов. Иммобилизация плечевого сустава после вывиха плеча, фиксация лекарственных повязок в области плечевого сустава, в подмышечной впадине.

Рис. 2.1-47 Колосовидная повязка на тазобедренный и плечевой суставы Алгоритм наложения колосовидной повязки на плечевой сустав Материальное обеспечение: - широкий бинт (16см); - ножницы; - ватная подушечка. 1. Усадить пострадавшего. 2. Встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пострадавшему. 3. Сделать 2-3 тура вокруг верхней трети плеча (направление туров – к спине). 4. Пройти по наружной поверхности повреждённого плеча на спину. 5. Наложить тур вокруг туловища, пройдя через здоровую подмышечную впадину. 6. Довести бинт до повреждённого плеча. 7. В подмышечную впадину вложить валик. 8. Провести бинт на плечо, перекрестив ранее наложенный тур. 9. Пройти вокруг плеча, и закрыв 1/2 предыдущего тура (поднимаясь выше), провести бинт на спину и вокруг туловища. 10. Провести бинт на повреждённое плечо закрыв 1/2 предыдущего тура. 11. Повторить пункты 9-10 до полного закрытия плечевого сустава. 39

12. Сделать 2-3 закрепляющих тура вокруг плеча. Колосовидная повязка на один палец

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Рис. 2.1-48 Колосовидная повязка на один палец Алгоритм наложения колосовидная повязка на один палец Материальное обеспечение: - узкий бинт (3-5 см); - ножницы. Сделать 2 закрепляющих тура в области нижней трети предплечья над лучезапястным суставом. Провести бинт через тыл кисти к ногтевой фаланге бинтуемого пальца. Наложить тур вокруг ногтевой фаланги, оставив её кончик свободным. Провести бинт через тыл кисти к лучезапястному суставу. Наложить закрепляющий тур выше лучезапястного сустава. Провести бинт через тыл кисти к бинтуемому пальцу, обойти вокруг пальца, закрыв 2/3 предыдущего тура. Повторить пункты 5-6 до закрытия основной фаланги. Наложить закрепляющие туры на предплечье, выше лучезапястного сустава.

•

Черепашья (сходящаяся и расходящаяся) повязка – это вариант восьмиобразной повязки, накладывают на коленный и локтевой сустав. Она начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и состоит из туров бинта, перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде веера на разгибательной стороне. Черепашья повязка расходящаяся начинается с первого тура, который идёт через сустав (надколенную чашечку), следующие туры бинта расходятся выше и ниже предшествующих туров, перекрещиваясь в подколенной ямке. Черепашья сходящаяся повязка начинается с первого тура вне сустава (выше или ниже), последующие туры бинта постепенно сходятся к центру, полностью закрывая коленную область. Повязка черепашья сходящаяся и расходящаяся накладывается на области коленного, локтевого и голеностопного суставов.

Рис. 2.1-49 Черепашья повязка расходящаяся

1. 2. 3. 4. 5.

Рис. 2.1-50 Черепашья повязка сходящаяся Алгоритм наложения черепашьей сходящейся повязки Материальное обеспечение: - при наложении повязки на локтевой сустав – средней ширины бинт 8-10 см.; - при наложении повязки на коленный сустав – широкий бинт 16 см.; - ножницы. Усадить пострадавшего. Встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пострадавшему. Сделать 2 закрепляющих тура на средней трети предплечья (голени). Провести бинт через сгибательную поверхность сустава косо вверх, по направлению к средней трети плеча (бедра). Сделать 2 тура на средней трети плеча (бедра). 41

6. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава косо вниз закрывая предыдущий тур бинта на предплечье (голени) на 1/2 (приближаясь к суставу). Поверх этого тура сделать закрепляющий тур. 7. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава косо вверх, закрывая предыдущий тур на предплечье (голени) на 1/2 (приближаясь к суставу). Поверх этого тура сделать закрепляющий. 8. Повторить пункты 6-7 до полного закрытия сустава. 9. Наложить 3 тура вокруг сустава. 10. Провести бинт косо вниз на предплечье (голень). Алгоритм наложения черепашьей расходящейся повязки Материальное обеспечение: - при наложении повязки на локтевой сустав – средней ширины бинт 8-10 см.; - при наложении повязки на коленный сустав – широкий бинт 16см.; - ножницы. 1. Усадить пострадавшего. 2. Встать со стороны повреждённой конечности, лицом к пострадавшему. 3. Наложить 3 закрепляющих тура вокруг сустава. 4. Провести бинт на бедро (плечо) через сгибательную поверхность сустава, закрыв предыдущий тур на 1/2. Поверх этого тура сделать закрепляющий. 5. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава косо вниз на голени (предплечьея) закрывая первые туры на суставе на 1/2. Поверх этого тура сделать закрепляющий. 6. Провести бинт косо вверх на бедро (плечо) через сгибательну поверхность сустава, закрыв предыдущий на 1/2. Поверх сделать закрепляющий тур. 7. Провести бинт через сгибательную поверхность сустава косо вниз на голень (предплечье) закрывая первые тура на суставе на 1/2. Поверх сделать закрепляющий тур. 8. Сделать 2 закрепляющих тура на средней трети голени (предплечья).

•

Возвращающаяся повязка - можно накладывать на кисть, стопу, культю конечности, на голову, обеспечивающая закрытие торцевой поверхности. Для наложения её применяют одноглавый или двуглавый бинт.

Рис. 2.1-51 Возвращающаяся повязка на стопу и кисть

Рис. 2.1-52 Возвращающаяся повязка на культю нижней и верхней Техника наложения повязки Начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и далее сводится к чередованию циркулярных туров бинта с продольными, идущими последовательно и возвращающимися обратно, до полного закрытия бинтуемой поверхности. Возвращающаяся повязка «варежка» Накладывается как защитная, асептическая при отморожениях кисти, ранениях кисти.

Рис. 2.1-53 Возвращающаяся повязка «варежка» 43

Алгоритм наложения возвращающейся повязки «варежка» Материальное обеспечение: - бинт средней ширины (8-10 см); - ножницы. 1. Встать лицом к пострадавшему. 2. Сделать 2 закрепляющих тура в области нижней трети предплечья. 3. Перегнуть бинт под углом 90 градусов. 4. Провести бинт по тыльной поверхности к кончикам пальцев, перегнуть на ладонную поверхность, довести да сгибательной поверхности лучезапястного сустава. 5. Левой рукой фиксировать туры бинта в области лучезапястного сустава, а правой продолжить раскатывать бинт через кисть, закрывая 4 пальца. 6. Повторить возвращающиеся туры 4-5 раз и вернуться к разгибательной поверхности лучезапястного сустава. 7. Перегнуть бинт под углом 90 градусов и круговым ходом бинта закрепить предыдущие туры бинта выше лучезапястного сустава. 8. Провести бинт по тыльной поверхности кисти к кончикам пальцев. 9. Наложить спиральную повязку от кончиков пальцев до лучезапястного сустава, оставляя свободный первый палец. 10. Наложить 2 закрепляющих тура выше лучезапястного сустава. Возвращающаяся повязка на культю бедра Повязка применяется для закрепления перевязочного материала в области культи бедра.

Рис. 2.1-54 Возвращающаяся повязка на культю бедра Техника наложения повязки Хвостик бинта циркулярными турами закрепляют в поперечном направлении вокруг бедра; затем бинт прижимают левой рукой к телу, перегибая его под прямым углом, ведут вниз вдоль бедра, окружая торец культи спереди назад, поднимают его кверху. Дойдя до поперечных витков, бинт снова перегибают под прямым углом и делают круговой укрепляющий тур. Такие поперечные и продольные туры повторяют до тех пор, пока культя не будет закрыта полностью. Закрепляют повязку круговыми турами на бедре. Такая повязка иногда сползает, особенно когда больной ходит, двигается, работает. С целью укрепления её перед наложением выше культи, на месте будущих циркулярных туров бинта, смазывают кожу клеолом. Возвращающаяся повязка на голову - «шапочка Гиппократа» Повязка накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов при ранениях волосистой части головы; она менее надёжна (лежит недостаточно прочно, особенно у беспокойных больных и часто сползает), чем повязка «чепец». Для наложения этой повязки применяется двуглавый бинт. 44

Рис. 2.1-55 Повязка «шапочка Гиппократа» Техника наложения повязки Берут одну головку бинта в одну руку, другую головку - в другую руку. Свободная часть бинта между двумя головками укладывается спинкой несколько ниже затылочного бугра. Оба бинта вращаются навстречу друг другу, захватывая лобные бугры, и в середине лба перекрещиваются. Головка бинта, находящаяся в правой руке, делает циркулярные туры, закрепляя возвращающиеся туры второго бинта, находящегося в левой руке. При этом каждый последующий возвращающийся тур прикрывает предыдущий тур наполовину или на две трети до тех пор, пока не закроется свод черепа полностью. Алгоритм наложения повязки на голову «шапка Гиппократа» Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - ножницы. 1. Усадить пострадавшего. 2. Взять бинт, равномерно скрученный с двух концов в два валика. 3. Встать лицом к пострадавшему. 4. Сделать 2-3 закрепляющих тура вокруг головы через лобные и затылочные бугры. 5. Сзади делается перегиб и бинт накладывается на боковую поверхность головы, после чего места перегибов укрепляют круговым туром вокруг головы. 6. Спереди бинт перегибают и накладывают на другую боковую поверхность головы, после чего места перегибов укрепляют круговым туром. 7. Далее всё повторяют, смещая туры постепенно к центру головы. 8. После полного закрытия турами головы делают укрепляющий тур вокруг головы и фиксируют бинт. Данная повязка может также выполняться двумя бинтами. Одним бинтом всё время делают круговые туры через лоб и затылок, другим последовательно закрывают весь свод черепа возвращающимися турами. Повязку закрепляют круговым ходом бинта. Круговые туры должны ложиться так, чтобы каждый последующий ход прикрывал предыдущий.

•

Повязка «чепец» Повязка «чепец» накладывается при ранении волосистой части головы (темени, затылка) и считается наиболее надёжной и удобной, так как исключается возможность её смещения. Наложение начинается с того, что через голову на теменную область кладут завязку из бинта, концы которой свисают вниз (их обычно держит пострадавший, слегка натягивая вниз).

Рис. 2.1-56 Повязка «чепец» Техника наложения повязки Отрывают конец бинта длиной 70- 80 см, перекидывают его через темя так, чтобы равные концы бинта свисали впереди ушей. Эти концы удерживает двумя руками в натянутом состоянии сам пострадавший или помощник. Затем циркулярными турами (2-3) вокруг головы закрепляют конец бинта за лобные бугры и затылочный бугор. После закрепляющего циркулярного тура, дойдя до завязки, оборачивают бинт вокруг и ниже её, переходят на затылок или лоб, а затем бинт направляют в противоположную сторону к другой завязке, оборачивают его вокруг неё и ведут в противоположную сторону, при- чём каждый последующий тур прикрывает предыдущий наполовину. Туры бинта постепенно сходятся к середине свода черепа и полностью покрывают его в виде чепца. После этого конец бинта оборачивают вокруг одного из концов завязки и связывают с ним, а концы вертикальной завязки связывают между собой под подбородком. Алгоритм наложения повязки «чепец» Материальное обеспечение: - бинт средней ширины (10 см); - полоса бинта длиной 1 метр; - ножницы. 1. Усадить пострадавшего. 2. Приготовить кусок бинта длиной 1 метр (завязку), средней ширины бинт (10 - 12 см). 3. Взять завязку. Встать лицом к пострадавшему. 4. Положить завязку на область темени так, чтобы концы спускались вертикально вниз впереди ушных раковин. 5. Удерживать завязку в натянутом состоянии (бинт натягивает сам бинтуемый или помощник). 6. Взять в правую руку бинт. 7. Сделать 2 закрепляющих тура вокруг головы через лобные и затылочные бугры (направление тура слева направо). 46

8. При следующем ходе, дойдя до завязки, обернуть вокруг неё. 9. Провести бинт на затылочную область и закрыв 1/2 предыдущего тура дойти до завязки противоположной стороны. 10. Повторить пункты 8-10 до тех пор, пока не будет закрыта вся голова. 11. Наложить 1-2 циркулярных тура вокруг головы. 12. Конец бинта фиксировать к завязке. 13. Концы завязки связать под подбородком.

•

Повязка уздечка Накладывается как иммобилизирующая после вправления вывиха нижней челюсти; как защитная, асептическая при повреждениях подбородочной области, височной области.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Рис. 2.1-57 Повязка "уздечка" Алгоритм наложения повязки «уздечка» Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - ножницы. Усадить пострадавшего. Взять бинт. Встать лицом к пострадавшему. Сделать 2-3 закрепляющих тура вокруг головы через лобные и затылочные бугры (направление туров слева направо). На затылке спуститься на шею, пройти под правым ухом, выйти к подбородку. Наложить 2-3 тура вокруг лица, спереди от ушей. Вернуться к подбородку, пройти под левым ухом до затылочной области. Наложить 2-3 закрепляющих тура вокруг головы.

•

Повязка на глаза Повязка на один глаз (монокулярная) Повязка накладывается при ранениях и заболеваниях глаза и век.

Рис. 2.1-58 Повязка на глаз Техника наложения повязки Конец бинта закрепляют первым циркулярным туром за лобные бугры и затылочный бугор вокруг головы пациента (тур идёт в направлении от больного глаза). Второй тур бинта ведут косо по затылку, выводят из-под мочки уха с больной стороны через щёку вверх, закрывая больной глаз. Затем туры бинта чередуют: один из-под уха через глаз, другой, циркулярный, вокруг головы. Так продолжается до полного закрытия области глаза. Последний тур бинта накладывается циркулярно и завязывается сбоку или на затылке. Алгоритм наложения повязки на один глаз (монокулярной) Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - марлевые салфетки; - ножницы. 1. Усадить пострадавшего. 2. Взять бинт. Встать лицом к пострадавшему. 3. Сделать 2-3 тура вокруг головы на уровне лобных и затылочных бугров (направление туров: на правый глаз – слева направо, на левый – справа налево). 4. На затылке спуститься на шею, пройти под ухом с больной стороны. 5. Наложить на глаз марлевую салфетку. 6. Из-под уха, через щёку провести бинт вверх, закрыв больной глаз. 7. Наложить закрепляющий тур вокруг головы. 8. Повторить 1-2 раза пункты 5-7, при этом каждый последующий тур на глаз должен закрывать предыдущий на 2/3, поднимаясь кверху. 9. Наложить 2 закрепляющих тура вокруг головы. Повязки на оба глаза (бинокулярная)

Рис. 2.1-59 Повязка на оба глаза 49

Алгоритм наложения повязки на оба глаза Материальное обеспечение: - средней ширины бинт (8-10 см); - марлевые салфетки; - ножницы. 1. Усадить пострадавшего. 2. Взять бинт. Встать лицом к пострадавшему. 3. Сделать 2-3 закрепляющих тура через лобные и затылочные бугры (направление: слева направо). 4. На затылке спуститься на шею, пройти под правым ухом. 5. Наложить на правый глаз марлевую салфетку. 6. Из-под уха, через щёку, провести бинт вверх, закрыв правый глаз. 7. Наложить тур вокруг головы, дойти до лобных бугров. 8. Наложить на левый глаз марлевую салфетку. 9. Сверху вниз через щёку провести бинт по направлению к мочке левого уха, закрыв левый глаз. 10. Провести бинт под левым ухом, дойти до затылочной области. 11. Наложить закрепляющий тур вокруг головы. 12. Повторить 1-2 раза пункты 4, 6, 7, 10, 11, при этом каждый последующий тур на глазах должен закрывать предыдущий на 2/3, поднимаясь кверху. 13. Наложить 2 закрепляющих тура вокруг головы.

•

Повязка Дезо - накладывают с целью иммобилизации верхней конечности при переломе ключицы, вывихе плеча, ушибе плеча. Применяющаяся для обездвиживания верхней конечности как средство первой помощи, транспортной иммобилизации и вспомогательной иммобилизации после операций; бинтование которой на правую руку осуществляется справа налево.

Рис. 2.1-60 Повязка Дезо Алгоритм наложения повязки Дезо Материальное обеспечение: - широкий бинт (16см); - ватно-марлевая подушечка (валик). 1. Встать лицом к пострадавшему. 2. Больную руку привести к туловищу, согнув в локтевом суставе под прямым углом. 3. В подмышечную впадину подложить валик. 4. Наложить 2 закрепляющих тура вокруг грудной клетке и больного плеча на уровне средней трети плеча (направление туров к больной руке). 5. Из здоровой подмышечной впадины провести тур косо вверх по средней поверхности грудной клетки на больное надплечье. 6. Провести бинт вертикально вниз по задней поверхности плеча до локтевого сустава. 7. Из-под локтевого сустава провести бинт вверх в здоровую подмышечную область, при этом фиксируя больное предплечье и кисть к туловищу. 8. Из здоровой подмышечной впадины провести бинт по задней поверхности грудной клетки на больное надплечье. 9. Опустить бинт по передней поверхности плеча до локтевого сустава. 10. Из-под локтевого сустава провести бинт по спине косо вверх в здоровую подмышечную область. 11. Наложить закрепляющий тур вокруг грудной клетки и плеча на уровне средней трети плеча. 12. Повторить пункты 4-10. 13. Из здоровой подмышечной области наложить 2 тура вокруг грудной клетки и больного плеча (закрепляющие туры).

Все перечисленные виды повязок имеют свои преимущества и недостатки. В каждом конкретном случае выбирается наиболее подходящий способ фиксации на ране перевязочного материала.

Рис. 2.1-61 Основные виды бинтовых повязок: а - спиральная с перегибами; б - повязка на палец; в - крестообразная повязка на грудь, г - на затылок; д - на голеностопный сустав; е черепашья повязка (сходящаяся и расходящаяся); ж - возвращающаяся повязка на кисть; з - колосовидна

2.1.7. МЯГКИЕ БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ ИЗ ЭЛАСТИЧНЫХ СЕТЧАТО ТРУБЧАТЫХ БИНТОВ Трубчатыми бинтами закрепляют перевязочный материал на любом участке тела. В отличие от марлевых бинтов их не наматывают, а надевают на повреждённый участок тела, что обеспечивает прочную фиксацию перевязочного материала, не ограничивая при этом движений в суставах. Методика наложения повязки с помощью сетчато-трубчатого бинта От рулона отрезают необходимую часть трубчатого бинта. Хирург проводит кисти рук внутрь отрезка бинта и растягивает его (ладонные поверхности обращены друг к другу). Растянутый бинт надевают на поражённую часть тела поверх стерильной салфетки.

Рис. 2.1-62 Эластичный сетчато-трубчатый бинт

Рис. 2.1-63 Возможности использования эластичного сетчато-трубчатого бинта

Рис. 2.1-64 Этапы наложения повязки из эластичного сетчато-трубчатого бинта на плечевой пояс и плечевой сустав

Рис. 2.1-65 Этапы наложения повязки из эластичного сетчато-трубчатого бинта на голову

Рис. 2.1-66 Этапы наложения повязки из эластичного сетчато-трубчатого бинта на стопу, голень и коленный сустав 54

Рис. 2.1-67 Этапы наложения повязки из эластичного сетчато-трубчатого бинта на бедро и тазобедренный сустав

Рис. 2.1-68 Повязки из эластичного сетчато-трубчатого бинта на живот, ягодицы и грудную клетку Трубчатые бинты выпускаются в виде рулона семи размеров (1-7); в зависимости от области тела рекомендуется пользоваться определённым размером: − 1 - на пальцы, кисти взрослых, кисть и стопу детей; − 2 - на кисть, предплечье, стопу, локтевой, лучезапястный и голеностопный суставы взрослых или плечо, голень, коленный сустав детей; − 3-4 – на предплечье, плечо, голень и коленный сустав взрослых или голову, бедро детей; − 5-6 - на верхний отдел бедра, область тазобедренного сустава и ягодичную область у взрослых или грудь, живот, таз, промежность детей; − 7 - на грудь, живот, таз, промежность взрослых.

Рис. 2.1-69 Размеры трубчатых бинтов 55

2.1.8. СНЯТИЕ ПОВЯЗКИ Снимать старую повязку нужно так, чтобы не причинить боли больному и не удалить вместе с верхними слоями повязки тампоны и турунды, введённые в глубину раны при предыдущей перевязке. Если повязка присохла, то её нужно отмочить (слабым раствором марганца, фурацилином, перекисью). При снятии бинтовой повязки бинт либо разрезают специальными рихтеровскими ножницами для снятия повязок, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от повреждённого участка либо с противоположной ране стороны (особенно при промокании повязки). Бранши этих ножниц согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

Рис. 2.1-70 Разрезание бинтовой повязки При снятии клеевой повязки нужно смочить края её спиртом с помощью марлевого шарика, после чего она снимается безболезненно. Снимая клеевую повязку, нужно придерживать кожу рукой. Особенно осторожно снимать клеевую повязку необходимо на волосистых частях тела.

Рис. 2.1-71 Снятие клеевой повязки При снятии пластырной повязки необходимо придерживать кожу рукой, снимать осторожно, так как прочно приклеившийся к коже пластырь может повреждать эпидермис.

2.1.9. СРЕДСТВА МЯГКОЙ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ • Косыночная повязка является простейшим видом иммобилизации верхней конечности. Применяется при повреждениях и воспалительных заболеваниях верхнего плечевого пояса и верхней конечности. Подвешивание на косынку верхней конечности ограничивает движения в плечевом и локтевом суставах, способствует уменьшению болей, стиханию воспалительного процесса, уменьшает опасность распространения воспалительного процесса.

Рис. 2.1-72 Иммобилизация верхней конечности косыночной повязкой При отсутствии косынки верхнюю конечность подвешивают на перевязь из широкого бинта.

Рис. 2.1-73 Подвешивание верхней конечности на перевязь Для транспортной иммобилизации перелома ключицы можно воспользоваться восьмиобразной косыночной повязкой. В положении пострадавшего сидя плечевые суставы отводят назад и фиксируют косынкой. Между лопатками под связанные концы косынки подкладывают ватно-марлевую подушечку, что способствует ещё большему отведению плечевых суставов назад и растяжению отломков ключицы.

Рис. 2.1-74 Иммобилизация при переломе ключицы косынкой •

Ватно-марлевый круг является простейшим средством транспортной иммобилизации головы (закрытые и открытые повреждения черепа), он предохраняет голову от сотрясений. Пострадавшего укладывают на носилки, а голову помещают на круг затылком в отверстие, чем достигается амортизация головы (смягчение толчков и сотрясений при транспортировке). 57

Рис. 2.1-75 Иммобилизация головы ватно-марлевым кругом •

Массивная ватно-марлевая повязка - ошейник-воротник Шанца является простейшим средством транспортной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника (ушибы, повреждения межпозвоночных связок). На шею пострадавшего в лежачем положении накладывают «воротник», изготовленный из ваты и марли; марлевым бинтом прибинтовывают вокруг шеи 3-4 слоя ваты. Воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и оба сосцевидных отростка, а снизу - в грудную клетку, устраняет боковые движения головы во время транспортировки.

Рис. 2.1-76 Ватно-марлевый воротник Шанца •

Ватно-марлевые кольца Дельбе являются простейшим средством иммобилизации при переломе ключицы. Их надевают на область плечевых суставов, плечи пострадавшего максимально отводят назад, а кольца стягивают между собой со стороны спины резиновой трубкой. Таким образом, они удерживают плечи в отведённом состоянии, а концы сломанной ключицы становятся в наиболее благоприятное положение.

Рис. 2.1-77 Иммобилизация при переломе ключицы ватно-марлевыми кольцами Дельбе

•

Пращевидная повязка является простейшим средством иммобилизации при переломе челюсти (верхней и нижней). На подбородок туго накладывается пращевидная повязка, чтобы сделать невозможным открывание рта.

Рис. 2.1-78 Пращевидная повязка на подбородок

2.1.10. CРЕДСТВА ЖЕСТКОЙ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Стандартные транспортные шины - средства иммобилизации, выпускаемые промышленностью: − фанерные шины; − лестничные шины (шины Крамера); − шина Дитерихса; − пластмассовые шины; − пневматические шины. При открытых и закрытых повреждениях головы и шеи для предохранения пострадавшего от резких толчков при транспортировке используют специальную шину Еланского. • Шина Еланского состоит из двух фанерных досок, скреплённых кожаными или металлическими петлями. В верхней части развёрнутой шины имеется отверстие для затылочной части головы. Края отверстия обиты ватно-клеёнча- тыми валиками, ограничивающими движения головы. Размер шины 60 * 40 см, размер отверстия 8 χ 12 см. По бокам шины имеются три пары отверстий для проведения через них тесёмок, при помощи которых шина фиксируется к туловищу и верхним конечностям. Верхние тесёмки имеют длину до 1 м; ими охватывают плечи, концы их завязывают на груди. Нижние тесёмки имеют длину до 1,5 м, ими укрепляют шину на груди. Прежде чем наложить шину, на неё накладывают слой ваты. Голову пострадавшего затылком кладут на отверстие в шине и прибинтовывают.

Рис. 2.1-79 Шина Еланского для иммобилизации головы и шеи •

Наиболее широкое применение для транспортной иммобилизации получили универсальные лестничные шины Крамера, приготовленные из проволоки разной толщины, обладающие лёгкостью, большой прочностью и гибкостью, что позволяет придавать им любую форму. Шина лестничная (Крамера) представляет собой металлическую рамку в виде прямоугольника из проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм. Лестничные шины выпускаются: − длиной 120 см, шириной 11 см, весом 0,5 кг; − длиной 80 см, шириной 8 см, весом 0,4 кг. Благодаря простоте и лёгкости наложения они незаменимы для временной иммобилизации при переломах костей конечностей, позвоночника и др.

Рис. 2.1-80 Лестничная шина Крамера

Рис. 2.1-81 Лестничная шина Крамера для транспортировки больного с переломом таза Техника наложения лестничной шины Крамера 1. Лестничную шину перед наложением моделируют по здоровой конечности. 2. Внутреннюю поверхность шины покрывают слоем серой ваты и закрепляют её бинтом. 3. Накладывают готовую шину на повреждённую конечность (придав ей физиологическое положение). 4. Прибинтовывают её бинтом, руководствуясь при этом правилами бинтования.

Рис. 2.1-82 Порядок наложения лестничной шины Крамера на нижнюю конечность Транспортная иммобилизация при переломе плечевой костей шиной Крамера 1. Помогите больному сесть в удобное положение. 2. По физиологическому положению здоровой конечности смоделируйте шину Крамера таким образом, чтобы она начиналась от наружного края лопатки противоположной стороны и выступала из-за кончиков пальцев кисти на 2-3 см: − отступив от одного конца шины на суммарную длину предплечья и кисти, шину согните под прямым углом, оставив в вершине угла достаточное место для мягкой подкладки, предохраняющей от давления шины на локтевой сустав; − измерьте длину плеча и эту длину увеличьте на 2-3 см, имея в виду толщину ватномарлевой подкладки; − тщательно смоделируйте участок шины, прилегающий к плечевому суставу. Для этого шину согните под углом 115° и несколько закрутите по оси, чтобы она плотно прилегла к плечевому суставу и повторяла форму межлопаточного пространства, заканчиваясь у края противоположной лопатки;

− отрезок шины, лежащий на плечевом суставе, и тот, который поддерживает предплечье, прогните в виде жёлоба. Достигается это путём поочерёдного сгибания поперечных, тонких прутьев шины; − сделайте также и сгиб, исключающий давление шины на шею.

Рис. 2.1-83 Смоделированная шина Крамера 3. На отмоделированной шине Крамера проложите ватную подстилку и закрепите её марлевым бинтом. 4. К углам конца шины, который будет располагаться на спине, привяжите две тесёмки из бинта. 5. В подмышечную область повреждённой конечности положите ватно-марлевую подушечку, тесёмки которой завяжите узлом на надплечье здоровой стороны.

Рис. 2.1-84 Ватно-марлевые подушечки 6. Придайте физиологическое положение повреждённой конечности, наложите на неё приготовленную шину Крамера.

Рис. 2.1-85 Иммобилизация перелома плеча шиной Крамера 7. Переднюю тесёмку шины перекиньте через здоровое надплечье и привяжите к переднему углу нижнего конца шины. Заднюю тесёмку проведите под мышкой и привяжите к внутреннему углу шины. Натяжение тесёмок должно быть таким, чтобы рука удерживалась согнутой в локтевом суставе под прямым углом. 8. Шею и надплечье защитите ватно-марлевыми прокладками. 9. Шину прибинтовывайте от кисти. Она должна быть плотно фиксирована в область плечевого сустава, для этого туры бинта в этой области располагайте восьмиобразно, проходя через подмышечную ямку неповреждённой стороны. 10. Верхний конец шины фиксируйте так, чтобы он не съезжал, перекидывая туры бинта через надплечье кпереди, и обязательно проводите их вокруг туловища. 62

11. Закончив прибинтовывать шину, разрежьте конец бинта вдоль, сделайте перекрест и завяжите концы вокруг туловища. 12. Помогите больному одеться. 13. Скажите пострадавшему несколько добрых слов. 14. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Транспортная иммобилизация при переломе костей предплечья шиной Крамера 1. Придать пострадавшему необходимое положение. 2. Провести обезболивание доступным методом. 3. Подготовить шину Крамера: определить уровень иммобилизации (фиксировать два сустава выше и ниже повреждения, т.е. локтевой и лучезапястный); 4. Смоделировать шину по контуру здоровой руки :согнуть шину под прямым углом так, чтобы она на 3-4 см выступала за кончики пальцев иммобилизуемой конечности и достигала средней трети плеча. 5. Придать конечности положение для иммобилизации: руку согнуть в локтевом суставе под прямым углом, предплечье в положение, среднем между супинацией и пронацией, кисть полусогнута. 6. Наложить шину по локтевой поверхности предплечья и задней поверхности плеча. Между шиной и локтевым отростком положить ватно-марлевую прокладку. 7. Фиксировать шину бинтом снизу вверх: от ладони вверх спиральная повязка до плеча. 8. Зафиксировать конец бинта путем завязывания узла. 9. Руку после фиксации шины подвесить на бинт. 10. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Способы обездвиживания и переноски пострадавшего при травмах различной локализации приведены в таблице ниже. Конструкция шин непрерывно совершенствуется, и в настоящее время для изготовления транспортных шин используются различные материалы, в том числе и синтетические (пластмассы и полимеры). • Медицинская пневматическая (надувная) шина представляет собой воздухонепроницаемую двухслойную плёночную оболочку. Техника наложения пневматической шины 1. Шину в виде чехла или чулка надевают на повреждённую конечность. 2. Закрепляют шину застёжкой-молнией. 3. Надувают через клапанно-запорное устройство с трубкой. При заполнении шины воздухом она приобретает необходимую упругость и обездвиживает повреждённую конечность. Выпускаются медицинские пневматические шины трёх типов: − I тип для кисти и предплечья; − II тип для стопы и голени; − III тип для коленного сустава.

Рис. 2.1-86 Шина медицинская пневматическая При переломах бедренной и плечевой костей применять их нецелесообразно, так как в данном месте они не создают достаточной иммобилизации. Преимущества пневматических шин: − возможность свободного наложения на конечность поверх одежды и обуви; − нет необходимости их прибинтовывать к повреждённой конечности; − возможность визуального наблюдения за состоянием конечности без снятия шины; − небольшая масса шины; − быстрота и лёгкость наложения даже самим пострадавшим; − шина легко снимается - достаточно выпустить воздух и открыть застёжку-молнию; − шины могут использоваться повторно. Недостатки пневматических шин: − нет в достаточном количестве; − возможно нарушение кровообращения в конечности из-за сдавления её шиной, заполненной воздухом; − применяются только на короткое время. • Шина транспортная пластмассовая предназначена для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Шина медицинская пластмассовая представляет собой пластмассовую пластину, армированную алюминиевой проволокой. По бокам кромки шины имеются отверстия, которые предназначены для проведения шнура, фиксирующего шину к конечности.

1. 2. 3. 4.

Рис. 2.1-87 Пластмассовая шина Техника наложения пластмассовой шины Шину опускают в горячую воду, чтобы она стала пластичной. Моделируют её на здоровой конечности. Прикладывают к повреждённой конечности. Вводят конец шнура в крайнее отверстие на краю шины и завязывают. 64

5. Проводят конец шнура поочерёдно через отверстия у кромки шины (по типу шнуровки ботинок). Преимущества пластмассовых шин: − мягкой подкладки под шину не требуется; − дополнительного прибинтовывания шины к конечности не требуется. Недостатки пластмассовых шин: − нет в достаточном количестве; − невозможность наложить шину без горячей воды. Выпускаются медицинские пластмассовые шины трёх типов: − I тип для голени и предплечья (11,5 х 90 см; 11,5 х 130 см); − II тип для верхней или нижней конечности (10 х 90 см; 10 х 130 см); − III тип для верхней или нижней конечности у детей (8,5 х 90 см;8,5 х 110 см). К каждой шине прилагается шнур длиной 150 см. • Шины иммобилизационные из картона. Шины транспортные картонные используются при травмах шейных позвонков, а также верхних и нижних конечностей, в том числе: вывихах, смещениях кости, растяжениях мягких тканей, повреждениях сухожилий, отморожениях, острых воспалительных процессах.

Рис. 2.1-88 • Шины иммобилизационные из картона Представленные изделия предназначены для одноразового использования. Продольная и поперечная перфорация позволяет моделировать их под нужную форму. Благодаря своей универсальности они находят применение в военной и экстремальной медицине, травматологии, пунктах медпомощи и других учреждениях здравоохранения. • Шина Дитерихса применяется при переломе бедра, вывихе в тазобедренном суставе, повреждении тазобедренного и коленного суставов, переломах костей голени в проксимальных отделах. Шина состоит из двух деревянных планок. На верхних концах обеих планок имеются поперечные перекладины для упора в подмышечную впадину и промежность. Одна из них, наружная (длинная), предназначена для упора в подмышечную область (171 х 8 см). Вторая планка, внутренняя (короткая), ложится с внутренней стороны конечности (140 х 8 см). Планки состоят из двух половин, что позволяет в зависимости от роста пострадавшего удлинять или укорачивать шину. К внутренней планке на шарнирах для скрепления дистальных концов планок прикреплена поперечная планка с отверстием. Кроме того, имеются деревянная планка под стопу и палочка-закрутка с двойным шнуром. 65

3. 4.

Рис. 2.1-89 Шина Дитерихса Техника наложения шины Дитерихса Боковые планки подгоняют по размерам повреждённой нижней конечности, закрепляя обе половины их так, чтобы наружная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутренняя - в паховую область, с учётом выступания свободных концов планок за стопу на 10-15 см. На костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки для предупреждения пролежней и некроза. Прибинтовывают подошвенную планку к обуви на стопе восьмиобразными ходами бинта. Накладывают боковые планки и закрепляют их на груди и в верхней трети бедра ремнём или тесёмками, продетыми через специальные отверстия в планках. Внизу боковые планки закрепляют поперечной планкой. Вытяжение конечности осуществляется следующим образом: двойной шнур, укреплённый на деревянной «подошве», пропускают через отверстие в поперечной дощечке и закручивают при помощи палочки-закрутки, находящейся на нижней стороне поперечной планки, чем и достигается вытяжение. Вытяжение производят до тех пор, пока поперечные перекладины упрутся плотно в подмышечную впадину и в паховую область, а длина повреждённой конечности не будет равна длине здоровой конечности; Для предупреждения провисания конечности по задней поверхности бедра и голени дополнительно накладывают фанерную шину или шину Крамера и укрепляют её спиральной повязкой.

2.1.11. ИМПРОВИЗИРОВАННЫЕ СРЕДСТВА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Импровизированные шины изготовляют из различных подручных средств (палки, доски, фанера, картон и т.д.). К подручным средствам прибегают в условиях, когда на месте происшествия нет медицинских работников со средствами оказания помощи. Такие случаи встречаются значительно чаще, чем возможность оказания немедленной помощи медицинскими работниками. Поэтому умение приспособить различные материалы для иммобилизации переломов имеет большое практическое значение, особенно в полевых условиях, в наряде по охране границы. В качестве подручных средств иммобилизации можно использовать: доски, палки, зонты, фанеру, картон, свёрнутые журналы, а при переломе ноги - здоровую ногу (аутоиммобилизация). Применяемые для иммобилизации шины должны: − обеспечивать неподвижность в области повреждения; − плотно прилегать к повреждённому органу; − обладать упругостью и по возможности подвергаться моделированию. Подручные средства иммобилизации при переломах костей При переломе плечевой кости берут две дощечки или другие удобные предметы. Одну из дощечек накладывают с внутренней стороны плеча так, чтобы верхний конец ее доходил до подмышечной впадины, а другую – с наружной стороны. Верхний конец ее должен выступать за плечевой сустав. Нижние концы обеих дощечек должны выступать за локтевой сустав. Дощечки прибинтовывают к плечу выше и ниже места перелома. Между туловищем и плечом кладут сверток одежды. Предплечье подвешивают на косынке. При отсутствии табельных или подручных средств согнутую в локте руку берут на косынку (ремень), а затем прибинтовывают к туловищу.

Рис. 2.1-90 Иммобилизация при переломе плечевой кости При переломе костей предплечья используют подручные средства таким образом, чтобы длина их была несколько больше длины предплечья. При переломах обеих костей предплечья накладывают две дощечки (с ладонной и тыльной стороны) так, чтобы они начинались от концов пальцев и кончались, выступая за локтевой сустав. Дощечки укрепляют выше и ниже места перелома, руку подвешивают на косынку (ремень) и т. д. При отсутствии табельных и подручных средств при переломах костей предплечья можно повесить руку на косынку или ремень, а плечо прибинтовать к туловищу; рукав в области предплечья пристегнуть к гимнастерке булавкой, предварительно согнув руку в локте.

Рис. 2.1-91 Иммобилизация при переломе предплечья При переломе костей кисти на кусок доски (фанеры) укладывают и прибинтовывают не только кисть, но и предплечье, подложив под ладонь комок ваты (пилотку), чтобы пальцы были полусогнуты. Руку подвешивают на косынку или ремень.

Рис. 2.1-92 Иммобилизация повреждения лучезапястного сустава при помощи фанеры Перелом ключицы на короткое время можно фиксировать с помощью палки, заложенной за спину, или с помощью ремня. Руки, согнутые в локтевых суставах, отводят назад и удерживают в таком положении концами палки или ремнём.

Рис. 2.1-93 Иммобилизация перелома ключицы подручными средствами При переломе бедра из подручных средств лучше всего использовать две доски шириной 8 – 10 см. Одну из досок укладывают снаружи так, чтобы она верхним концом упиралась в подмышечную впадину, а нижним – выступала за подошву. Вторую, более короткую доску располагают по внутренней поверхности ноги так, чтобы ее верхний конец упирался в промежность, а нижний – выступал за подошву. Обе доски прибинтовывают к конечности, а верхнюю часть наружной доски – к туловищу с помощью бинтов, ремней и т. д.

Рис. 2.1-94 Иммобилизация перелома бедра при помощи досок 68

При переломе костей голени.

Рис. 2.1-95 Иммобилизация при переломе костей голени

Рис. 2.1-96 Аутоиммобилизация при переломе костей голени При переломе костей стопы нижние конечности фиксируют на уровне коленных и голеностопных суставов жгутами из материи (голеностопные суставы фиксируются жгутами в виде «восьмерки». При всех переломах конечностей стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.

Рис. 2.1-97 Аутоиммобилизация при переломе костей стопы При переломе позвоночника, пострадавшего с помощью четырех человек укладывают на ровную твердую поверхность - деревянный щит или доски для дальнейшей транспортировки в машину скорой медицинской помощи. Возникает перелом позвоночника при падении с высоты, заваливании тяжестями, прямом и сильном ударе в спину (автотравма); перелом шейного отдела позвоночника часто является следствием удара о дно при нырянии. Признаком перелома позвоночника является сильнейшая боль в спине при малейшем движении.

Рис. 2.1-98 Иммобилизация при переломе позвоночника 69

При переломе основания черепа необходимо сделать легкую тампонаду носовых ходов, наружного слухового прохода; выполнить простейшие противошоковые мероприятия; приложить холод к голове. Пострадавшего укладывают на носилки на спину, при отсутствии сознания голову поворачивают на бок для предупреждения асфиксии. Во время транспортировки необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, контролировать пульс, дыхание, артериальное давление. Запрещается проводить манипуляции на мозговой ране. Запрещается применять ручные приемы ИВЛ, так как они могут усилить внутричерепное кровотечение. Такие повреждения возникают при падении с высоты, транспортных авариях, ударе тяжелыми предметами по голове. В зависимости от места приложения силы перелом может локализоваться в передней, средней или задней черепной ямке.

Рис. 2.1-99 Иммобилизация при переломе основания черепа

2.1.12. ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЖЁСТКОЙ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ Техника наложения предусматривает общие мероприятия, которые относятся ко всем шинным повязкам. 1. Защита костных выступов конечности. Конечность, особенно в области костных выступов, во избежание пролежней и для выполнения неровностей и углублений при наложении транспортной иммобилизации необходимо покрыть серой ватой. 2. Меры предосторожности при наложении шинной повязки. Накладывать шину следует до транспортировки больного. Перед наложением шины необходимо: − осторожно и тщательно осмотреть место повреждения; − при наличии кровотечения произвести его остановку; − наложить асептическую повязку; − провести обезболивание. Конечности придать физиологическое положение. Для верхней конечности: плечевой сустав фиксируется при слегка отведённом положении плеча, локтевой сустав под прямым углом, предплечье - в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении тыльного сгибания в лучезапястном суставе и лёгкого сгибания пальцев с сохранением по показаниям активных и пассивных движений в них;

Рис. 2.1-100 Физиологическое положение верхней конечности при её иммобилизации Для нижней конечности: выпрямленный тазобедренный сустав, слегка отведённое положение с поворотом (ротацией) бедра кнутри, коленный сустав слегка согнут (5°) и голеностопный сустав под прямым углом. 3. Надёжная фиксация конечности к шине: − для создания надёжной иммобилизации необходимо захватывать повязкой 2 сустава, прилежащих к месту перелома, а при переломе бедренной кости даже 3 сустава тазобедренный, коленный и голеностопный; − шины фиксируются бинтами, косынками, полотенцами, кусками разорванной простыни и другими материалами. Правила наложения шины: − шина должна захватывать 2 сустава и более; − шину нельзя накладывать на голое тело, необходимо подложить под неё мягкую прокладку (вата, полотенце и т.д.); − нельзя вправлять обломки кости; − во время перекладывания больного с носилок повреждённую конечность должен поддерживать помощник; − не привязывать шину очень туго, это может нарушить кровообращение и вызвать боль.

ТЕМА 2.2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 2.2.1. ПОНЯТИЯ «ТРАВМА» И «РАНА» Травма — это насильственное повреждение тканей тела, какого-либо органа или всего организма. Ушибы, ранения мягких тканей, переломы костей, сотрясение мозга, ожоги, длительное сдавление конечностей или частей туловища, сдавление грудной клетки и асфиксия, проникающие ранения грудной клетки и пневмоторакс, все виды кровотечений — это все различные виды травм. Наиболее распространенными травмами являются раны. Осложнения травм Подразделяются на ранние, или непосредственные, и поздние, или отдаленные. Ранние осложнения возникают тотчас после травмы и требуют неотложной медицинской помощи. К ним относятся травматический шок, кровотечения, острая дыхательная недостаточность при тяжелых повреждениях груди, острая почечная недостаточность при синдроме длительного сдавления, травматическая кома. К поздним осложнениям относятся инфекционные осложнения, преимущественно гнойная инфекция ран. Рана – вызванное механическим воздействием нарушение целостности кожных покровов (слизистых оболочек), а нередко и глубжележащих тканей. Ссадина – поверхностное механическое повреждение участка кожи Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или организме в целом. Дезинфицирующие средства – средства, применяемые для уничтожения возбудителей инфекционных болезней в окружающей среде. Все раны, кроме операционных, первично инфицированы. Основные клинические симптомы: боль, кровотечение, зияние, нарушение функции поврежденной области тела. Раны подразделяются на типы в зависимости от особенностей анатомических нарушений в зоне ранения. Различаются следующие типы ран: колотые, резаные, рубленые, размозженные, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные. Колотые раны наносятся острыми тонкими предметами (гвоздем, шилом, проволокой, швейной иглой, рыбьей костью и пр.). Они отличаются малыми, иногда точечными размерами и узким и длинным раневым каналом. В глубине колотой раны может быть поврежден крупный кровеносный сосуд, при этом обильное кровотечение изза узости раневого канала может отсутствовать, а кровь скапливается в глубине с образованием обширной гематомы. Колотые раны живота или груди часто являются проникающими и могут сопровождаться повреждением внутренних органов. Резаные раны наносятся скользящим движением очень тонкого предмета (лезвием ножа, бритвы, краем стекла и пр.). Они характеризуются преобладанием длины над глубиной и ровными краями. Ткани стенок и дна раневой полости всегда жизнеспособны, не содержат участков некроза и умеренно кровоточат. При значительной глубине раневой полости раны именуются колото-резаными. Рубленые раны возникают от удара тяжелым острым предметом - топором, лопатой, косой и пр. Наряду с кожей и подкожным жировым слоем в большинстве случаев повреждаются и глубжележащие анатомические образования - мышцы, кости, суставы. Рубленые раны всегда зияют, обильно кровоточат, края их осаднены. Размозженные раны возникают при большой силе удара тупым предметом, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Повреждение тканей происходит по механизму их раздавливания и разрыва с потерей их жизнеспособности и возникновением зоны обширного некроза.

Ушибленные раны – следствие удара тупым предметом или падения на тупой предмет. Форма ушибленных ран всегда неправильная, края их неровные, пропитаны кровью и содержат участки первичного некроза. Одновременно с возникновением раны происходит ушиб окружающей кожи и глубжележащих тканей и их кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды тромбируются, жизнеспособность ушибленных тканей вследствие этого нарушается, что приводит в последующем к возникновению в кожных краях и в глубине раны участков вторичного некроза. Рваные раны происходят вследствие перерастяжения тканей, попавших в движущиеся части различных механизмов, трансмиссий, при дорожно-транспортных происшествиях. Они характеризуются неправильной, лоскутной формой краев, отслойкой или отрывом кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой с образованием обширного дефекта тканей. Последние могут быть загрязнены землей, смазочными веществами и пр. Рваные раны с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи именуются скальпированными. Укушенные раны характеризуются прежде всего высокой степенью первичной инфицированностью вследствие большого количества разнообразных вирулентных микробов, находящихся в ротовой полости животных и человека; Поэтому укушенные раны плохо заживают, склонны к нагноению. Наиболее тяжелым осложнением укуса животным является бешенство – вирусная инфекция, распространенная среди диких животных. При укусе ими домашних животных (кошек, собак и др.) последние также становятся переносчиками заболевания при укусах или при попадании слюны животного, зараженного вирусом бешенства, на имеющуюся у человека рану. В этих случаях необходимо введение антирабической сыворотки. Характерные повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах человеком отличаются индивидуальными особенностями, имеющими значение для судебно-медицинской экспертизы. Огнестрельные раны наносятся снарядами стрелкового оружия (пули, дробь) или боеприпасами взрывного действия (осколки снарядов, мин, бомб, гранат, самодельных взрывных устройств и пр.). Ранения пулями могут быть сквозными с образованием входного и выходного раневых отверстий или «слепыми», когда имеется только входная рана, а пуля остается в глубине тканей. Осколочные ранения в большинстве случаев являются «слепыми». Пулевые раны имеют округлую форму, осколочные характеризуются неровными лоскутными краями. Особенностью огнестрельных ран является несоответствие между малыми размерами раневых отверстий и большой величиной поврежденных тканей в глубине раневой полости. Полсть обычно заполнена сгустками крови, омертвевшими тканями, потерявшими обычную клеточную структуру (тканевой детрит). В ней могут находиться костные отломки, обрывки одежды и другие инородные тела, Вокруг раневой полости расположена зона травматического некроза тканей. Чем выше скорость огнестрельного снаряда и больше его кинетическая энергия, тем обширнее разрушение тканей. Смешанные раны сочетают в себе признаки нескольких видов ран. Диагностика осуществляется путем исследования раневой поверхности и окружающих тканей. Изучают края раны, исследуют их отделяемое, определяют наличие крепитации вокруг раны, газа, пульсацию припухлости, наличие костных и металлических осколков в ране, а также других инородных тел. При сложных и осложненных ранах применяют инструментальные и специальные методы исследования. При любой ране самая большая опасность для организма таится в кровотечении и инфекции, которые могут вызвать острогнойные процессы и заражения крови. Чрезвычайно опасно также инфицирование раны палочками столбняка и другими микробами из почвы. Правильная обработка раны препятствует возникновению осложнений и почти в 3 раза сокращает время заживления раны.

2.2.2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ 1. Если рана кровоточит, то первым этапом нужно остановить кровотечение любым из возможных способов (оптимальный вариант выбирают исходя из обстановки, характера ранения вида кровотечения и наличия средств для его остановки). 2. Второй этап состоит в первичной доврачебной обработке раны. Для доступа к ране одежду пострадавшего принято не снимать, а разрезать и отодвигать в сторону от раны. Этим избегают занесения в рану дополнительный инфекции и усиления болевых ощущений у пострадавших. Обрабатывать рану нужно чистыми руками. Если вымыть руки негде, можно протереть их спиртом, водкой, одеколоном, неэтилированным бензином. Ногти желательно смазать настойкой йода. Поверхности раны не следует касаться руками и задевать одеждой, однако необходимо удалить с нее и окружающей ее кожи мелкие инородные предметы, частицы одежды, стекла, обломки ранящего предмета (занозы, колючки и т.п.). Кожные покровы вокруг раны очищают и смазывают настойкой йода, спиртом, неэтилированным бензином, раствором фурацилина, перекисью водорода, раствором бриллиантовой зелени («зеленкой»), одеколоном, применяя эти жидкости в разумных пределах с тем, чтобы не вызвать ожога кожной поверхности и попадания этих жидкостей в рану. Проникновение указанных средств в рану обязательно вызовет ожог поврежденных тканей и осложнит заживление раны. Тем более запрещается целенаправленная попытка промывания раны водой, спиртом, йодной настойкой, водкой и т.п. Не рекомендуется посыпать рану порошками, накладывать на нее мази` прикладывать к раневой поверхности вату. Все это способствует развитию инфекции в ране. Удалять инородные тела из глубоких слоев раны также не рекомендуется, так как это может вызвать неожиданное сильное кровотечение и наверняка приведет к более глубокому инфицированию раны. Выпавшие в рану внутренние органы (петля кишки, большой сальник, частички мозга, сухожилия и др.) запрещается погружать в глубь раны, пытаясь вернуть органы на место. 3. Третий этап — перевязка раны, наложение повязки желательно из стерильного материала, чтобы не допустить дальнейшего инфицирования раны и остановить кровотечение из мелких вен и капилляров. Для перевязки ран используют индивидуальный перевязочный пакет, бинт, марлю, стерильные салфетки и другой чистый материал, имеющийся в аптечке или приготовленный из подручных средств. При обширных ранах на той или иной конечности следует наложить транспортную иммобилизацию и эвакуировать пострадавшего в лечебное учреждение в положении, соответствующем тяжести состояния (сидя, лежа). При небольших поверхностных кожных ранах (ссадины и царапины) необходимо промыть их перекисью водорода, удалить грязь, песок, занозы и другие возможные мелкие инородные тела. Края ран обработать раствором йода, спиртом, раствором бриллиантового зеленого и наложить асептическую повязку. Роль первичной повязки в этих случаях может выполнить пленка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов или бактерицидный лейкопластырь. Для остановки капиллярного или венозного кровотечения при ссадинах и царапинах можно использовать стерильные салфетки, имеющиеся в аптечке первой помощи. В случаях травматической ампутации пальца (или фаланги пальцев) стопы или кисти, части ушной раковины, кончика носа и других небольших по размерам частей тела их необходимо срочно поместить в портативный гипотермический (охлаждающий) пакетконтейнер, и вместе с пострадавшим доставить в лечебное учреждение. Возникшие при травматической ампутации раны должны быть обработаны по общим правилам (борьба с кровотечением, профилактика шокового состояния, контроль за дыхательной и сердечной деятельностью).

В случае открытого проникающего ранения грудной клетки в полость плевры поступает воздух, что приводит к повышению давления в этой полости и уменьшению дыхательной функции легкого. Попадание и накопление воздуха в полости плевры называется пневмотораксом. Различают закрытый, открытый, клапанный и напряженный пневмоторакс. Пневмоторакс - скопление воздуха или газов в плевральной полости. Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не изменяется во время дыхательных движений грудной клетки. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение между полостью плевры и внешней средой. Во время вдоха воздух со свистом засасывается в плевральную полость, а во время выдоха с шумом выходит через рану в таком же объеме, разбрызгивая капли крови в ране. Такая «свистящая» рана грудной стенки — верный признак открытого пневмоторакса. Клапанный пневмоторакс отличается от открытого тем, что при дыхательных движениях грудной клетки воздух свободно поступает полость плевры при вдохе, но не выходит (или выходит частично) при выдохе. Смещающиеся при дыхании мягкие ткани грудной стенки работают как клапан, пропуская воздух только в одном направлении. В результате происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости, параллельное уменьшение объема легкого и снижение его дыхательной функции. Нарастающий объем и давление воздуха в полости плевры приводят к частичному выходу воздуха в мягкие ткани грудной стенки и образованию подкожной эмфиземы, основным признаком которой является подкожная крепитация при прощупывании мягких тканей, напоминающая хруст снега. Клапанный пневмоторакс, вызывая постоянное повышение давления в плевральной полости, переходит в напряженный пневмоторакс, при котором давление в полости плевры при выдохе намного превышает атмосферное. при клапанном и напряженном пневмотораксе возникают спадание легочной ткани, смешение в здоровую сторону сердца, крупных сосудов, сдавление и снижение функции второго легкого. все это вызывает острую дыхательную недостаточность и может привести к развитию плевропульмонального шока. Травматический пневмоторакс - Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи). Состояние, подобное пневмотораксу, возникает и при гемотораксе, являющемся следствием кровотечения в плевральную полость при ранениях сосудов легкого. грудной стенки, органов средостения. В зависимости от объема воздуха (или крови) в плевральной полости и снижения дыхательной функции легких различают ограниченный, средний и тотальный пневмоили гемоторакс. Тяжесть состояния пострадавших зависит от степени нарушения дыхательной функции легких и объема кровопотери. Герметическое закрытие раны грудной клетки осуществляют наложением окклюзионной повязки, предупреждающей развитие пневмоторакса и углубление шокового состояния. необходимо также принять меры противошоковой терапии. пострадавший подлежит срочной эвакуации в лечебное учреждение в положении полусидя. Ранения живота не менее опасны, поскольку даже небольшие, на первый взгляд, раны могут быть проникающими и сопровождаться повреждением внутренних паренхиматозных или полых органов в первом случае весьма вероятны внутреннее кровотечение и развитие геморрагического шока, во втором — истечение содержимого желудка или кишечника в полость брюшины с последующим ее гнойным воспалением (перитонитом). При наличии достаточно большого раневого отверстия возможно 75

выпадение наружу органов полости живота (эвентрация), что также способствует развитию шока. При любых ранениях живота (брюшной стенки) в объем первой доврачебной медицинской помощи должны входить противошоковые мероприятия, за исключением приема жидкостей и лекарств через рот. абсолютно запрещен прием жидкой и твердой пищи. рану брюшной стенки обрабатывают по общим правилам, изложенным выше, и закрывают асептической повязкой. Транспортирование пострадавших с ранениями в области живота в лечебное учреждение осуществляют в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами.

2.2.3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ При каждом ранении повреждаются кровеносные сосуды и возникает кровотечение. Кровотечение – истечение крови из кровеносного сосуда. Кровопотеря – утрата организмом части крови в результате кровотечения или кровопускания. Тромбирование – образование тромба в сосуде или в ране, в частности в поврежденном сосуде, что призвано остановить кровотечение. Артериальные – возникают при повреждении артерий, кровь алого цвета вытекает из раны пульсирующей струёй (фонтаном). Венозные – возникают при повреждении вен, кровь темно-красного цвета вытекает из раны спокойно непрерывной струёй. Капиллярные – возникают при повреждении мельчайших кровеносных сосудов, кровь сочится по всей поверхности раны, по цвету средняя между венозной и артериальной. Смешанные – характеризуются признаками артериального и венозного кровотечений. Внутренние – истечение крови во внутренние органы и полости. Признаки внутреннего (паренхимотозного) кровотечения: − образование синяка в области повреждения; − сильная боль; − бледная или посеревшая кожа, прохладная или влажная на ощупь; − снижение уровня сознания, учащённый слабый пульс. Применение пузыря со льдом 1. Придать пострадавшему необходимое положение. 2. Проверить температуру воды в емкости (+14-16ºС). 3. Наполнить пузырь кусочками льда. 4. Добавить воды температурой +14-16°С. 5. Проверить герметичность пузыря со льдом. 6. Обернуть пузырь со льдом пеленкой и положить на нужный участок тела на 20 мин. 7. Пузырь со льдом можно держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерывы по 15-20 минут. 8. По мере таяния льда воду сливать и добавлять кусочки льда. 9. Контролировать состояние пациента, степень влажности пеленки. Использование гипотермического пакета Данный вид охлаждающего средства представляет собой пластиковый пакет, содержащий в себе составляющие для химической реакции, в результате которой происходит резкое понижение температуры пакета до минусовой. Охлаждающий пакет легко применять при небольших травмах и мелких порезах. При ушибах, растяжениях и разрывах связок, а также при мелких капиллярных порезах, при транспортировке некоторых видов лекарств такие охлаждающие средства почти незаменимы.

Рис. 2.2-1 Гипотермический пакет 77

В основе принципа действия гипотермического пакета лежит химическая реакция, в результате которой происходит резкое понижение температуры. Внутри пакета находится хрупкий пакет с водой, а вокруг него расположена аммиачная селитра (нитрат аммония). При перемешивании данных элементов содержимого пакета температура воды понижается до 0-5 °С. Для активации пакета его следует расположить на ровной поверхности и кулаком нанести несколько ударов по нему. После разрыва пакетика с водой начинается химическая реакция и происходит выделение холода. Время сохранения пониженной температуры варьируется от 20 до 40 минут, в зависимости от окружающей среды. Если применять термосумки, время действия продлевается. Необходимо помнить, что при резком разбивании и интенсивном встряхивании гипотермического пакета реакция протекает быстрее и холода выделяется больше, но держится пониженная температура недолго. Данный способ применения пакета используют при мелких порезах. При менее интенсивном встряхивании пакета, чем в первом случае, реакция протекает с меньшим выделением холода, но его хватает на продолжительное время. Такой способ применяют при ушибах, растяжениях, переломах и т.д. Если пакет порвался, и на кожный покров попала жидкость из него, необходимо это место промыть холодной проточной водой. Данные ситуации возникают очень редко, пакеты изготавливают из прочных материалов. Пить воду из пакета категорически запрещается. Гипотермический пакет является изделием одноразового пользования. Использование солевой грелки Солевая грелка (само разогревающаяся грелка или солевой аппликатор) — многоразовая грелка, в основу работы которой положен эффект выделения тепла при изменении фазового состояния некоторых материалов, часто - кристаллизации солей из перенасыщенного раствора. Солевая грелка может использоваться не только для прогрева участков кожи, но и для ее охлаждения. Применение в виде горячего компресса. Грелка представляет собой ёмкость с перенасыщенным солевым раствором. Внутри раствора плавает палочка — «пускатель» или триггер. При перегибании палочки-пускателя (триггера) запускается реакция, которая вызывает переход раствора из жидкого состояния в твердое. Переход сопровождается выделением тепла, и грелка разогревается до температуры порядка 50 — 54 градусов Цельсия. Время работы грелки составляет от 30 минут до 4-х часов в зависимости от её размеров и внешней температуры. 1. Слегка перегните палочку-пускатель, находящуюся внутри солевой грелки.

Рис. 2.2-2 Применение солевой грелки в виде горячего компресса (А) 2. После перегибания триггера начнется процесс кристаллизации с выделением тепла.

Рис. 2.2-3 Применение солевой грелки в виде горячего компресса (Б) 3. Интенсивно разомните грелку до мягкого состояния, чтобы она легко принимала форму согреваемой поверхности

Рис. 2.2-4 Применение солевой грелки в виде горячего компресса (В) Применение в качестве холодного компресса. Поместите незапущенную грелку в холодильную камеру на 30-40 минут, за это время она охладится до +4С - +6С. Такой компресс в 3 раза дольше сохраняет холод, чем лед. Солевая грелка является изделием многоразового пользования. Процесс восстановления является обратным процессом: грелку заворачивают в ткань и помещают на 10 - 30 минут в кипящую воду. Растворение кристаллов соли происходит с поглощением тепла, после чего грелка вновь готова к повторному использованию. Остановка паренхиматозного кровотечения 1. Вызвать «скорую помощь». 2. Уложить пострадавшего и обеспечить ему покой. 3. На болезненную область живота положить гипотермический пакет или пузырь со льдом. 4. Поднять пострадавшему ноги под углом 40-45° для улучшения кровоснабжения мозга, сердца, легких и тепло укрыть. Остановка капиллярного кровотечения 1. Обработать кожу вокруг раны антисептиком и наложить на нее салфетку стерильную. 2. Фиксировать салфетку к пораженной части тела бинтом или другим материалом (косынкой, лейкопластырем и пр.) и поверх нее приложить холод; 3. Придать поврежденной части тела возвышенное положение и обеспечить ей неподвижность. Способы остановки капиллярного кровотечения: − наложение повязки; − придание конечности возвышенного положения.

Остановка венозного кровотечения 1. Обработать кожу вокруг раны антисептиком и закрыть ее стерильной салфеткой; 2. Наложить давящую повязку на рану и приложить холод к ней; 3. Обеспечить покой (неподвижность) поврежденной части тела. Способы остановки венозного кровотечения: − наложение давящей повязки; − придание конечности возвышенного положения; − максимальное сгибание конечности. Наложение давящей повязки (венозное кровотечение) 1. Придать пострадавшему необходимое положение. 2. Обработать кожу вокруг раны. 3. Наложить на кровоточащую рану салфетку марлевую одноразовую. 4. Наложить плотный валик из бинта. 5. Начать бинтование: − начать бинтование с закрепляющего тура бинта; − наблюдать при бинтовании за состоянием пациента; − производить бинтование слева направо по часовой стрелке; − держать головку бинта в правой руке, хвост бинта держать в левой руке; − осуществлять наложение туров бинта таким образом, чтобы каждый последующий тур бинта прикрывал предыдущий на 1/3 или 2/3 его ширины; − катить головку бинта по бинтуемой поверхности, не отрывая от нее; − натягивать бинт равномерно; − перегибать бинт над валиком через каждые 2-3 тура для увеличения давления на мягкие ткани; − надрезать конец бинта ножницами в продольном направлении, затем получившиеся концы перекрестить друг с другом и завязать. 6. Осмотреть повязку, убедиться, что она сухая. 7. Определить пульс на лучевой артерии. 8. Убедиться, что пульс на лучевой артерии присутствует. 9. Иммобилизовать поврежденную конечность с помощью косынки. Остановка кровотечения из носа 1. Придать пострадавшему сидячее или полусидячее положение (голову при этом не запрокидывать) и при необходимости ослабить воротник; 2. На переносицу положить холодный компресс, лёд или гипотермический пакет (контейнер); 3. Зажать пальцами крылья носа (прижать их к носовой перегородке) на 10-15 мин. Дышать следует через рот. В тех случаях, когда пострадавший без сознания, его необходимо уложить набок, обеспечив тем самым отток крови наружу, так как кровь из носа может попасть в дыхательные пути и вызвать удушье. Обращение в медицинское учреждение обязательно в случаях, когда кровотечение в течение 20-30 минут не прекратилось.

2.2.4. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Пальцевое прижатие артерий. Артерии прижимают пальцами в определённых точках выше раны. Могут применяться для прижатия артерий пальцы или кулак. Это самый быстрый способ остановки артериального кровотечения. Используется для подготовки к наложению жгута. Не используется длительное время, так как трудно долго прижимать пальцами артерии к кости.

Рис. 2.2-5 Пальцевое прижатие артерий 81

2. Максимальное сгибание конечности. Максимальное сгибание конечности в суставе, расположенном выше раны, и последующая фиксация ее в этом положении бинтом, ремнем или другим подручным материалом позволяет сдавить магистральный сосуд и остановить кровотечение. Этот метод используется для временной остановки кровотечения.

Рис. 2.2-6 Временная остановка кровотечения из подключичной (а), бедренной (б), плечевой (в) и подколенной (г) артерий максимальным сгибанием конечности

3. Наложение жгута. Правила наложения жгута 1. Прижать пальцами артерию выше кровотечения. 2. При артериальном кровотечении жгут всегда накладывается выше места травмы (верхняя конечность – на верхнюю треть плеча; нижняя конечность – на среднюю треть бедра). В случаях, когда травмирована средняя треть бедра, при накладывании жгута отступают на 7-10 см от края раны. 3. На кожу в месте наложения жгута положить прокладку из одежды или мягкой ткани, которая не должна иметь складок. 4. Захватив жгут одной рукой у края с цепочкой (застежкой), а другой – на 30-40 см отступив ближе к середине, растянуть и наложить первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром, не ущемляя кожи. 5. Не растягивая, наложить на конечность по спирали, перекрывая друг друга, последующие туры жгута и фиксировать их. Матерчато-эластичный жгут используется путем кругового перетягивания и сдавления тканей. 6. При правильном наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет. 7. К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута. 8. Жгут не забинтовывать, он должен быть хорошо виден. 9. Жгут может быть наложен не более чем на 60 минут! 10. При превышении указанного времени жгут нужно раскрутить на 5-10 минут, предварительно осуществив пальцевое прижатие магистральной артерии выше источника кровотечения. 11. В дальнейшем ослабление жгута нужно повторять через каждые 30 минут. 12. В зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо укутать теплой тканью, чтобы не произошло отморожения. 13. Детям до 10 лет жгут не накладывается, используют жгут-закрутку или давящую повязку.

Рис. 2.2-7 Используемые жгуты при артериальном кровотечении

Рис. 2.2-8 Использование подручных материалов в место табельного жгута

4. Наложение давящей повязки Применяется при повреждении мелких артерий, например, артерий кисти. На мелкие кровоточащие артерии накладывается давящая повязка: рана закрывается несколькими слоями стерильной марли, бинта или подушечками из индивидуального перевязочного пакета. Поверх стерильной марли кладется слой ваты и накладывается круговая повязка, причем перевязочный материал, плотно прижатый к ране, сдавливает кровеносные сосуды и способствует остановке кровотечения.

Рис. 2.2-9 Наложение давящей повязки

РАЗДЕЛ 3.

БАЗОВЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ТЕМА 3.1. ОСНОВЫ БАЗОВЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ 3.1.1. ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – одна из ведущих причин смертности в мире. В РФ смертность от внезапной остановки кровообращения (ВОК) составляет около 250000-300000 человек/год. Ежегодная частота ВОК, вызванной фибрилляцией желудочков, составляет 17 на 100000 случаев; из них доживают до выписки из стационара 21,2% больных. Частота ВОК, вызванной другими видами нарушений ритма – 10,7%. В США частота внебольничной остановки кровообращения наивысшая (54,6%) по сравнению с Европой (35,0%), Азией (28,3%) и Австралией (44,0%). Треть от всех больных, у которых развился инфаркт миокарда, умирают до прибытия в стационар; большинство из них – в течение часа от развития острых симптомов. У большинства из них к моменту развития смерти регистрируют фибрилляцию желудочков (ФЖ) или желудочковую тахикардию без пульса (ЖТбп). Частоту ВОК, развивающихся в стационаре, оценить трудно. По данным исследований, она составляет 1-5 на 1000 госпитализаций. До выписки из стационара доживает 13,5% больных. В качестве первичных ритмов в 18% случаев регистрируется ФЖ или ЖТбп, и из них до выписки из стационара доживают 44%; после электромеханической диссоциации или асистолии – 7%. Остановка кровообращения (ОК) – это критическое состояние, при котором отсутствует эффективное кровообращение. К внезапной остановке кровообращения (ВОК) приводит собственно остановка сердца (асистолия), электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца без пульса) или аритмии, сопровождающиеся отсутствием сердечного выброса (фибрилляция желудочков (ФЖ), тахикардия с широкими комплексами). По этиологии выделяют два варианта ОК: • Первичная – развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током). • Вторичная – развивается вследствие экстракардиальных причин (внесердечных: тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма). Внезапная сердечная смерть – это ненасильственная смерть вследствие кардиальных причин, когда ВОК развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания – это принятое кардиологами определение. О наличии заболевания сердца может быть известно или неизвестно, но независимо от этого наступление смерти является неожиданным. Ключевые критерии – нетравматическая природа, неожиданность и скоротечность события.

Этапы умирания Остановка кровообращения приводит к потере сознания в течение 15-30 сек, агональному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в течение 30-60 сек. В процессе умирания выделяют несколько стадий 1. Предагония – характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ) предагония почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов. 2. Терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 мин. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный (роговичный) и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. 3. Агония (от древнегреческого - борьба) – последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание – слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища – голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание (свистящее шумное дыхание). В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид “маски Гиппократа” (безучастное выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледно-серого цвета, покрытая каплями пота). 4. Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными признаками клинической смерти являются: − отсутствие сознания; − самостоятельного дыхания; − пульсации на магистральных артериях; − расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после ОК); − арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса (смыкание глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза) и реакции зрачков на свет); − выраженная бледность/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.) 5. Биологическая смерть. При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть – 86

необратимый этап умирания. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографические, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений. Ранние признаки биологической смерти: − высыхание и помутнение роговицы; − симптом “кошачьего глаза”.

Рис. 3.1-1 Симптом «кошачьего глаза» Поздние признаки биологической смерти: − трупные пятна; − трупное окоченение. Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Диагностика ВОК может представлять значительные сложности на догоспитальном этапе, особенно для лиц без медицинского образования. В условиях, когда недоступен мониторинг сердечного ритма, ВОК диагностируют в течение не более 10 сек. по следующим признакам: отсутствие сознания, отсутствие нормального дыхания или агональное дыхание, отсутствие пульса на сонной артерии. В первые минуты после ВОК агональное дыхание развивается у 40% пострадавших. Остановка сердца может в начале вызвать короткий судорожный эпизод, который может быть ошибочно принят за эпилепсию. Финальные изменения цвета кожи, чаще всего бледность или цианоз, не являются диагностическими критериями остановки сердца. После диагностики ВОК необходимо незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе – скорая помощь, в стационаре – врачи анестезиологиреаниматологи) и начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР). В большинстве стран мира среднее время от звонка в экстренную медицинскую службу до прибытия ее на место составляет 5-8 мин. В течение этого времени выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и использовать автоматический наружный дефибриллятор (АНД). Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при ВОК в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин. от ВОК, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Ранняя дефибрилляция возможна, если окажется доступным АНД, расположенный в общественном месте. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. Все лица, оказывающие помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности, должны проводить компрессии грудной клетки. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Коронарное перфузионное давление (разница между давлением в аорте в диастолу и давлением в правом предсердии) при проведении СЛР должно быть не менее 15 мм рт. ст. Проведение непрерывных эффективных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит ФЖ и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые.

3.1.2. УСТАНОВЛЕНИЕ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА И ПРАВИЛА ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека". Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека 1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека. 2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством. 5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950. Правила прекращения реанимационных мероприятий 1. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. 2. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: − при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; − при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; − при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 3. Реанимационные мероприятия не проводятся: − при наличии признаков биологической смерти; − при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. 4. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

3.1.3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Препятствие может возникнуть на разных уровнях: от полости рта и носа и до бифуркации трахеи. Наиболее частый уровень обструкции у больного без сознания – глотка (западение языка, мягкого неба и надгортанника). Обструкция также может быть вызвана рвотными массами и кровью при регургитации (быстрое движение жидкостей или газов в направлении, противоположном нормальному, возникшее в полом мышечном органе в результате сокращения его стенки) содержимого желудка или травме, или же инородными телами. Обструкция на уровне гортани может быть следствием отека, вызванного ожогом, воспалением или анафилактической реакцией. Раздражение верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму. Обструкция дыхательных путей ниже гортани может быть вызвана избыточной секрецией бронхов, отеком слизистой, бронхоспазмом, отеком легких или аспирацией желудочного содержимого. Для выявления обструкции следует следить за движениями грудной клетки и живота, слушать и ощущать движение воздуха через рот и нос. При частичной обструкции дыхательных путей объем вдыхаемого воздуха снижен, дыхание шумное. Булькающие звуки вызываются жидкими или полутвердыми инородными телами, попавшими в просвет главных дыхательных путей. Храп появляется при частичной обструкции на уровне мягкого неба или надгортанника. “Крик младенца” наблюдается при ларингоспазме. При полной обструкции дыхательных путей попытки дыхательных усилий вызывают появление парадоксальных движений грудной клетки и живота, часто описываемые как возвратно-поступательные: когда пациент пытается вдохнуть, грудная клетка втягивается, а живот подается вперед; обратное движение происходит при выдохе. При обструкции дыхательных путей в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При асфиксии полная обструкция диагностируется при невозможности раздуть легкие при попытке их вентиляции с положительным давлением. Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания. Алгоритм оказания первой помощи зависит от степени тяжести обструкции. При обструкции легкой степени человек может ответить на вопрос “Вы поперхнулись?”, говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим. При обструкции тяжелой степени человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание. Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло. При обструкции тяжелой степени с сохраненным сознанием необходимо выполнить 5 ударов по спине: − встать сбоку и несколько позади от пострадавшего; − поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути; − нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопаток; − после каждого удара проверять, не освободились ли дыхательные пути; стремиться, чтобы каждый удар был результативным, и стараться добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.

Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота (прием Геймлиха): − встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками; − наклонить его туловище вперед; − сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины строго по средней линии; − обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх; − повторить манипуляцию до пяти раз; − если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.

Рис. 3.1-2 Техника выполнения Рис. 3.1-3 Техника выполнения толчков в живот при ударов по спине при обструкции обструкции дыхательных путей инородным телом дыхательных путей инородным телом Если пострадавший теряет сознание, аккуратно положить его на землю, вызвать экстренную службу и начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении БРМ в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей. Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм. Помощь по методу Геймлиха самому себе Если вы оказались в такой ситуации сами и поблизости нет никого, кто мог бы вам помочь, необходимо выполнить следующее: 1. Сожмите руку в кулаке и той стороной, где у вас находится большой палец, приложите её к животу между рёбрами и пупком. 2. Ладонь второй руки кладём поверх кулака. 3. Активным толчком кулак вдавливается к диафрагме вверх. 4. Повторяйте такие действия, пока вам не станет легче дышать. 91

Существует и метод Геймлиха со стулом для оказания самопомощи. Для выполнения этого варианта вам необходимо опереться об стул, перила либо угол стола, словом, о надёжно стоящий предмет животом, и выполнять толчки по направлению вверх. После оказания самопомощи необходимо пройти осмотр врача.

Рис. 3.1-4 Помощь по методу Геймлиха самому себе

3.1.4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ДЕТЕЙ И МЛАДЕНЦЕВ Обструкция дыхательный путей инородным телом у детей чаще всего возникает при приеме пищи или во время игры с мелкими предметами. Диагностические признаки обструкции дыхательный путей инородным телом и принципы оказания первой помощи аналогичны таковым у взрослых. Наиболее существенное отличие от взрослого алгоритма заключается в том, что у детей до года нельзя применять толчки в живот, вместо них выполняют толчки в грудную клетку. Хотя этот приём может вызвать повреждения во всех возрастных группах, риск особенно высок у детей до года и младенцев. По этой причине рекомендации по лечению обструкция дыхательный путей инородным телом для детей младше и старше года различны. Если инородное тело успешно вытолкнуто, необходимо еще раз оценить клиническое состояние ребёнка. В дыхательных путях может остаться часть инородного тела, что может привести к осложнениям. Толчки в живот могут вызвать повреждения внутренних органов (в первую очередь печени), и всех пострадавших, кому применялся этот приём, должен осмотреть врач. При оказании первой помощи ребенку с обструкцией дыхательный путей инородным телом без сознания перед выполнением первых пяти искусственных вдохов необходимо открыть рот ребенка, осмотреть его на наличие видимых объектов и удалить их. Нельзя действовать пальцами вслепую или повторно – это может протолкнуть объект глубже в глотку и вызвать повреждение. Техника Если ребенок с обструкцией дыхательных путей (ДП) инородным телом эффективно кашляет, не следует использовать никаких специальных приемов по механическому удалению инородного тела (удары по спине, толчки в область живота). Кашель – наиболее эффективный механизм разрешения обструкции ДП. Вышеназванные механические приемы крайне травматичны и должны использоваться только при тяжелой обструкции, когда нет эффективного кашля. Методы механического удаления инородного тела Техника выполнения ударов по спине у младенцев: удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз; сидящий на стуле спасатель должен удерживать младенца, поместив его на своих коленях; поддерживать голову младенца, расположив большой палец руки на угол нижней челюсти и один или два пальца той же руки на другой стороне челюсти; не сдавливать мягкие ткани под нижней челюстью; основанием ладони нанести до пяти отрывистых ударов между лопатками, направляя силу ударов краниально (по направлению к голове). При неэффективности ударов по спине следует перейти к выполнению толчков в грудную клетку.

Рис. 3.1-5 Техника выполнения ударов по спине у младенцев Толчки в грудную клетку у младенцев: положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища. Это легко достигается расположением 93

свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку, удерживающую ребенка, ниже своего колена (или перевалить через колено). Определить место, на которое будет оказываться давление (нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка). Выполнить пять толчков грудной клетки; прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко и в более медленном темпе.

Рис. 3.1-6 Толчки в грудную клетку у младенцев Техника выполнения ударов по спине у детей старше 1 года: удары будут более эффективны, если ребенку придать положение, при котором голова будет расположена ниже туловища; маленького ребенка можно положить выше колена согнутой ноги поперек, так же, как и грудного ребенка; если это невозможно, согнуть туловище ребенка вперед и выполнить удары по спине, стоя сзади; при неэффективности ударов по спине следует перейти к выполнению толчков в живот.

Рис. 3.1-7 Техника выполнения ударов по спине у детей старше 1 года

У детей старше 1 года выполняют толчки в живот по обычной методике.

Рис. 3.1-8 Прием Геймлиха у ребенка в положении стоя

Рис. 3.1-9 Действия спасателя при обструкции дыхательных путей у детей 95

3.1.5. БОКОВОЕ СТАБИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (БЕЗОПАСНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ) Пострадавшего помещают в безопасное положение, если он без сознания (или сознание угнетено), но самостоятельно дышит (например, после проведения успешных реанимационных мероприятий, при алкогольном опьянении, при инсульте и т.д.) Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку: − снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место; − опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены; − ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху; − вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего; − второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности; − удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок; − согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах; − чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку; − проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин; − перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Рис. 3.1-10 Порядок укладки в боковое стабильное положение

3.1.6. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Базовые реанимационные мероприятия проводятся как лицами с медицинским образованием, так и без него. Расширенные реанимационные мероприятия (РРМ) проводятся медицинскими работниками и включают в себя инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора, обеспечение проходимости дыхательных путей, обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа и введение лекарственных препаратов и др.) Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это система мероприятий, направленных на восстановление эффективного кровообращения при клинической смерти с помощью специальных реанимационных мероприятий. Цепочка выживания 1. Раннее распознавание ВОК и вызов помощи. 2. Немедленное начало компрессий грудной клетки. 3. Немедленная дефибрилляция. 4. Совокупность мероприятий в постреанимационном периоде.

Рис. 3.1-11 Цепочка выживания

Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром: 1. Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация): A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей; B (Breathing) – поддержание дыхания; C (Circulation) – поддержание кровообращения. 2. Дальнейшее поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения): D (Drugs) – введение лекарств и жидкостей; E (ECG) – электрокардиография; F (Fibrillation) – лечение фибрилляции. 3. Продолжительное поддержание жизни (церебральная реанимация и лечение в постреанимационном периоде): G – оценка состояния в постреанимационном периоде H – защита мозга I – комплексная интенсивная терапия в отделении реаниматологии Согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (European resuscitation council) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты с поддержания адекватной циркуляции крови (С –circulation of blood, КГК), а не с обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (air open the way). Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время, необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальными причинами, в то время как у детей основная причина смерти – это прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А», так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации у детей (2010 г.), которые легли в основу настоящих клинических рекомендаций, по-прежнему, рекомендуется использование известного алгоритма «АВС.

3.1.7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку, а затем открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка.

Рис. 3.1-12 Запрокидывание головы и оттягивание подбородка В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ. Приемы туалета верхних дыхательных путей − с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти (встать у головного конца или сбоку от пострадавшего, ввести указательный палец в угол рта и надавить им на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывают рот пострадавшего); − прием “палец за зубами” (вводят палец между щекой и зубами пострадавшего и помещают его кончик за последние коренные зубы; применяется при плотно сжатых зубах); − при полностью расслабленной нижней челюсти применяют “подъем языка и челюсти” (вводят большой палец в рот и глотку пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка; другими пальцами этой же руки захватывают нижнюю челюсть и поднимают ее). Пальцами, обернутыми в материю, очищают ротоглотку, либо используют отсасывающие устройства. Жидкое содержимое может вытечь самостоятельно при повороте головы набок (не применимо при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!) При возможности всегда следует использовать кислород (носовые канюли, стандартные маски, маски с дыхательным мешком).

Рис. 3.1-13 Приемы туалета верхних дыхательных путей 99

3.1.8. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ) Способы выполнения искусственного дыхания делятся на аппаратные и ручные. И хотя ручные способы вентиляции легких более трудозатраты и менее эффективны в сравнении с аппаратными, у них имеется существенное преимущество – не нуждаясь в специальных приспособлениях и приборах, они могут выполняться без промедления, в любом месте и практически любым человеком. ИВЛ проводится либо с помощью метода «рот – в рот», «рот - в нос» (при переломе челюсти), рот-в-рот-и-нос (младенцам). В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, в условиях чрезвычайной ситуации, используют подручные средства (носовой платок, медицинская маска). Для медицинских работников неумение применять подручные средства в качестве барьерных (отсутствие штатных барьерных средств), не является препятствием к проведению ИВЛ. Механизм воздействия искусственного дыхания на организм человека заключается в следующем: поступающий в легкие воздух хоть и перенасыщен углекислым газом и содержит очень мало так необходимого для жизнедеятельности кислорода, однако, заполняя собой их объем, он раздражает нервные окончания, которыми усеяна вся поверхность легких. Нервные импульсы, поступая в дыхательный центр головного мозга, стимулируют выработку ответных электрических импульсов, заставляющих мышцы диафрагмы сокращаться и расслабляться, тем самым стимулируя дыхательный процесс. Накрыв рот больного чистым носовым платком, куском бинта или марли, сделайте глубокий вдох, а затем, охватив своим ртом рот пострадавшего и зажав пальцами его нос, энергично выдохните воздух в рот человека, находящегося без дыхания.

Рис. 3.1-14 Искусственная вентиляция легких

100

3.1.9. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА Выполнение компрессий грудной клетки (КГК): − встать на колени сбоку от пострадавшего; − расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины); − расположить основание другой ладони поверх первой ладони; − сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины; − расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см; − обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии; − продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин; − компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время; − компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности.

Рис. 3.1-15 Выполнение компрессий грудной клетки

101

ТЕМА 3.2. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗОВЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АВТОМАТИЧЕСКОЙ НАРУЖНОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ (АНД) 3.2.1. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗОВЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ)

Рис. 3.2-1 Базовые реанимационные мероприятия с применением АНД

102

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий 1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски (например, оголенные провода, битое стекло, движущийся транспорт, агрессивно настроенные люди и т.д.). 2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить: “Что с Вами?”. Лицам без медицинского образования не следует тратить время на проверку пульса на сонной артерии.

Рис. 3.2-2 Проверка реакции пострадавшего 3. Принять решение: − если пострадавший реагирует – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего; − если пострадавший не реагирует – громко позвать на помощь, повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка – первой рукой нужно надавить на лоб, а второй рукой подтянуть подбородок (два пальца).

Рис. 3.2-3 Призыв на помощь

Рис. 3.2-4 Запрокидывание головы и оттягивание подбородка 4. Затем первую руку перенести на подбородок (через голову), т.к. голова и так уже остается разогнутой. Вторую руку переместить с подбородка на ближнюю к спасателю сонную артерию. Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек. Лицам с медицинским образование

103

необходимо также во время проверки дыхания оценить наличие пульса на сонной артерии. Пальпацию пульса применяют в соответствии с возрастом: сонные артерии (взрослые и дети среднего возраста), плечевые артерии (грудные дети) или бедренные (дети грудного и младшего возраста). Если пульс отчетливо не определяется на протяжении 10 секунд - решение о начале СЛР должно быть принято в течение менее 10 сек. Методика исследования пульса на сонной артерии у взрослых и детей среднего возраста Независимо от положения пострадавшего (лежа, сидя) поставить два-три пальца (2– 4) на среднюю линию шеи, сместить их по боковой поверхности гортани в сторону до препятствия снаружи (это кивательная мышца) и направить пальцы к спине. В этом случае сонная артерия будет прижата к поперечным отросткам шейных позвонков. Выдержать 10 секунд.

Рис. 3.2-5 Выявление нормального дыхания (прием «вижу, слышу, ощущаю») и пульса Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует. Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения) или другие патологические типы дыхания. Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак спонтанного восстановления кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания – вести себя так, как будто дыхание патологическое. Таким образом, отсутствие сознания, отчетливого пульса и дыхания (или патологическое дыхание) – признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР. − если пострадавший дышит нормально, сознание отсутствует – поместить его в боковое стабильное положение (см. ниже), вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания;

Рис. 3.2-6 Боковое стабильное положение пострадавшего − если у пострадавшего пульс есть, а сознания и дыхание отсутствует, то необходимо проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ нужно проводить настойчиво, иногда длительное время до тех пор, пока больной не начнёт дышать самостоятельно и ритмично без перерывов. При проведении ИВЛ нельзя допускать охлаждения пострадавшего (не оставлять его на сырой земле, каменном, бетонном или металлическом полу). Под пострадавшим следует подстелить, чтолибо тёплое, а сверху укрыть его. 104

− если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует, пульс отчетливо не определяется – попросить окружающих вызвать помощь (скорая помощь, врачи-реаниматологи) и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно); начать СЛР с компрессий грудной клетки (вы можете покинуть пострадавшего для доставки автоматического наружного дефибриллятора только в том случае, если он в шаговой доступности).

Рис. 3.2-7 Вызов экстренной службы (#112)

Рис. 3.2-8 Автоматический наружный дефибриллятор

5. Начать компрессии грудной клетки: − встать на колени сбоку от пострадавшего; − расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины); − расположить основание другой ладони поверх первой ладони; − сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины; − расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см; − обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии; − продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин; − компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время; − компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный клапан. − если компрессии невозможно выполнять из положения сбоку, например, когда больной находится в ограниченном пространстве, выполняющий СЛР в одиночку может сделать это из-за головы, если спасателей двое – из положения между ног.

Рис. 3.2-9 Выполнение компрессий грудной клетки 105

6. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами («изо рта в рот», «изо рта в нос»): − после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано выше; − зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу; − открыть рот, подтягивая подбородок; − сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего; − произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500 - 600 мл (признак эффективного вдоха); − поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе. Принять решение: − если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность открывания дыхательных путей. Не следует делать более 2-х попыток искусственных вдохов; − сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха (каждый в течение 1 сек.), которые должны занять не более 10 сек. Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.

8. − − − − 9. − −

Рис. 3.2-10 Выполнение искусственных вдохов После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее продолжать СЛР в соотношении компрессии: вентиляции 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами. Реанимационные мероприятия продолжаются до тех пор, пока: вас не сменят; вы не истощитесь физически; не появятся очевидные признаки оживления (или признаки биологической смерти); при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут. Реанимационные мероприятия не проводятся: при наличии признаков биологической смерти; при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

106

При выполнении СЛР двумя спасателями один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой – искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2-х вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин. Если доступен АНД, то один спасатель выполняет СЛР 30:2, второй работает с АНД. Электроды АНД необходимо накладывать на грудную клетку, не прерывая компрессии грудной клетки.

Рис. 3.2-11 Осуществление СЛР двумя спасателями

107

3.2.2. АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКОЙ НАРУЖНОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ (АНД)

1. 2. − −

Рис. 3.2-12 Общая схема АНД Начать БРМ по описанному выше алгоритму. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АНД – начать БРМ с использования АНД. Как только на место происшествия доставлен АНД: включить АНД и далее следовать его голосовым и визуальным командам; наложить электроды на оголенную грудную клетку больного. Один электрод накладывают на правую часть грудной клетки (под ключицей, правее грудины, не на грудину!). Второй электрод накладывают на левую половину грудной клетки (подмышечная впадина).

Рис. 3.2-13 Использование АНД − при наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки; − если грудная клетка обильно покрыта волосами, ее следует побрить перед наложением электродов (во избежание плохого контакта электродов с кожей, искрения и ожогов)! Электроды нельзя накладывать на область установки имплантированного кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора и трансдермальных лекарственных систем! 108

Рис. 3.2-14 Использование АНД двумя спасателями − далее следовать голосовым и визуальным командам АНД; − убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма;

Рис. 3.2-15 Анализ ритма − автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ (фибрилляция желудочков) и ЖТ (желудочковая тахикардия) без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции; − если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД; − если дефибрилляция не показана, продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.

Рис. 3.2-16 Нанесение электрического разряда АНД 109

Программы общедоступной дефибрилляции Целесообразно размещение АНД в зонах, где можно ожидать одной остановки сердца за 5 лет (аэропорты, вокзалы, торговые центры и т.д.). При этом обязательным является обучение персонала данного учреждения. АНД в общественных местах обозначаются международным символом. Однако размещение АНД в общественных местах не решает проблему ВОК, развивающейся в домашних условиях, а подобных ВОК наибольшее количество. Данные исследований по применению АНД во внутрибольничных условиях противоречивы. Использование АНД может быть целесообразным в тех местах стационара, куда реанимационная бригада прибудет с задержкой (более 3 мин.). В остальных ситуациях предпочтительнее использование ручных (т.е. неавтоматических) дефибрилляторов врачами-специалистами.

Рис. 3.2-17 Международное обозначение места расположения автоматического наружного дефибриллятора Риски, связанные с проведением базовых реанимационных мероприятий Серьезные повреждения пострадавших при проведении БРМ редки. Поэтому, опасение нанести пострадавшему травму не должно останавливать спасателя от начала БРМ. Тем не менее, описаны следующие осложнения при проведении СЛР: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при разгибании головы, повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс. При проведении БРМ спасатели устают и качество компрессий грудной клетки значительно снижается к концу второй минуты. Поэтому, рекомендуется смена спасателей каждые 2 мин. Риск передачи бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний при проведении БРМ существует, но низок. Не следует задерживать начало БРМ, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что пострадавший страдает инфекционным заболеванием (ВИЧ, туберкулез, грипп, тяжелый острый респираторный синдром и др.), следует предпринять все необходимые меры предосторожности и использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.). Типичные ошибки при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий: − затягивание начала СЛР и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры; − отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц; − неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная релаксация грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда, при смене спасателей); − неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция); − потеря времени на поиск внутривенного доступа; 110

− − − −

многократные безуспешные попытки интубации трахеи; отсутствие учета и контроля проводимых лечебных мероприятий; преждевременное прекращение реанимационных мероприятий; ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

111

3.2.3. ОСОБЕННОСТИ БРМ У ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА И МЛАДЕНЦЕВ ДО 1 ГОДА • БРМ начинать с 5-и искусственных вдохов. • Если спасатель один, он должен провести реанимацию в течение 1 минуты или 5 циклов СЛР прежде, чем отправиться за помощью. Для минимизации паузы в СЛР, отправляясь за помощью, маленького ребёнка можно нести на руках с собой. • У детей особенно важно не давить на мягкие ткани в области подбородка – это может вызвать обструкцию дыхательных путей. • У младенцев в положении на спине голова обычно согнута, что может потребовать некоторого разгибания и подъёма подбородка. При проведении искусственного дыхания младенцам может потребоваться накрыть своим ртом одновременно рот и нос младенца. У детей старше года искусственное дыхание проводится по обычной методике. • При проведении искусственного дыхания младенцу (ребенок до 1 года) нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно.

Рис. 3.2-18 Дыхание рот-в-рот-инос - младенец • •

•

Рис. 3.2-19 Дыхание рот-в-рот - ребенок

Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки. После проведения 5-и начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса (у младенцев – на плечевой артерии, у детей старше – на сонной), потратив на это не более 10 сек. При выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков спонтанного кровообращения – начать компрессии грудной клетки. Компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше), на 1/3 глубины передне-заднего диаметра грудной клетки ребенка (5 см для детей от 1 года до 8 лет, 4 см младенцам до года). У младенцев – двумя пальцами при наличии одного спасателя и по циркулярной методике при наличии двух спасателей; детям старше года – одной или двумя руками. Циркулярная методика выполняется: два больших пальца нужно приложить к нижней половине грудины, направив кончики пальцев в сторону головы ребёнка. Кистями обеих рук нужно обхватить нижнюю часть грудной клетки ребёнка. Пальцы должны поддерживать его спину. СЛР у детей проводят в соотношении 15:2 (допустимый вариант: 30:2 при наличии одного спасателя, 15:2 при наличии двух спасателей). 112

Рис. 3.2-20 Компрессии грудной клетки у младенцев двумя пальцами одним спасателем

Рис. 3.2-21 Компрессии грудной клетки у младенцев двумя пальцами по циркулярной методике при наличии двух спасателей

Рис. 3.2-22 Компрессии грудной клетки у детей одной рукой

113

Рис. 3.2-23 Компрессии грудной клетки у подростка двумя руками

− − − −

Использование АНД у детей и младенцев: размер электродов: 4,5 см в диаметре для грудных детей и детей весом менее 10 кг; 812 см диаметром – для детей весом более 10 кг (старше 1 года); если при стандартном расположении электродов они перекрывают друг друга, следует электроды расположить в передне-заднем положении; мощность разряда – 3-4 Дж/кг (допустимо до макс. 9 Дж/кг); АНД – у детей до 8 лет рекомендуется использование устройств, снижающих величину разряда. У детей старше 8 лет возможно работать с АНД для взрослых.

114

3.2.4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ Утопление – обтурация просвета дыхательных путей жидкой средой (водой, грязью, нечистотами), приводящая к механической асфиксии. Различают три вида умирания при утоплении, каждый из которых относится к терминальным состояниям 1. Синкопе (обморок). Смерть наступает внезапно от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания. Причиной синкопе является волнение, страх, раздражение холодной водой верхних дыхательных путей. Этот вид умирания встречается в 10 - 15 % случаев утоплений. 2. Истинное утопление. Наиболее частый вид утопления, с обязательным проникновением жидкости в легкие. При этом виде умирания продолжительность жизни под водой более длительная, чем при синкопальном утоплении, хотя возникающие патологические изменения в организме утопающего более тяжелые. При погружении в воду человек задерживает дыхание, неоднократно выныривает, на поверхности воды делает судорожные вдохи, что способствует удлинению процесса умирания. При невозможности удержаться на поверхности и погружении в воду пострадавший задерживает дыхание на 30 - 90 с, после чего возобновляет дыхание под водой, при этом вода проникает в легкие. Пока рефлексы еще сохранены, вода вместе с воздухом в виде крупных пузырей выбрасывается из дыхательных путей благодаря кашлевому рефлексу. Постепенно при нарастающей кислородной недостаточности активные движения слабеют, человек теряет сознание, погружается в воду. Дыхательные движения в это время усиливаются. Выдохи сопровождаются выделением мелких пузырей на поверхности воды. К концу этого периода, который именуется периодом одышки, дыхательные движения постепенно ослабевают. Затем наступает вторичная дыхательная пауза терминальная, за которой следует агоническое состояние. Таким образом, при истинном, наиболее частом виде утопления, один за другим следуют четыре периода изменения дыхания: 1. Рефлекторная остановка; 2. Одышка; 3. Терминальная пауза; 4. Агония. В процессе утопления в легкие аспирируется жидкости тем больше, чем глубже дыхание под водой. Поступающая в легкие жидкость частично всасывается в кровь. Она вызывает разжижение крови и разрушение эритроцитов. При утоплении в морской воде, когда вода из легких не поступает в кровь, происходит сгущение крови. Из плазмы крови в жидкость, содержащуюся в легких, поступают белки. Смешиваясь с воздухом, оставшимся в легких, они образуют стойкую мелкопузырчатую пену. Пена, разбавленная водой, поступающей в легкие, превращается в пенистую жидкость, являющуюся признаком истинного утопления. 3. Асфиксическое утопление (удушье). При данном удушье истинного утопления не происходит. Этот вид умирания характерен для тех случаев, когда функции нервной системы резко угнетены (алкогольное опьянение). Попав в воду в состоянии сильного алкогольного опьянения, человек не может активно сопротивляться, выныривать, звать на помощь, а сразу опускается на грунт. Наступающая в момент погружения в воду задержка дыхания длится дольше, чем при истинном утоплении, или отсутствует совсем. Продолжающиеся вдохи поверхностны и остаются такими до наступления терминальной паузы, вследствие чего жидкость почти не проникает в дыхательные пути и легкие; одновременно может происходить заглатывание значительного количества воды. 115

Таким образом, третий вид умирания при утоплении обусловлен прежде всего асфиксией, проникновение же воды в легкие имеет второстепенное значение. • Утопление в холодной воде (ниже +5 °С). Известен еще один механизм утопления при попадании человека в воду, температура которой ниже +5 °С. В результате контакта поверхности тела, в первую очередь груди, с холодной водой возникает резкое учащение дыхания, снижается содержание углекислоты в крови, сознание становится спутанным, мышечная деятельность - некоординированной, дыхание - судорожным и пострадавший быстро погружается в воду. • Утопление в результате медленного охлаждения (t ниже + 20 °С). Пребывание в холодной воде может приводить к утоплению также в результате медленного охлаждения. Нахождение в воде, температура которой ниже 20 °С, вызывает прогрессирующую потерю тепла и снижение температуры тела. Особенно эти нарушения выражены у худых людей и при тяжелом физическом напряжении, которое необходимо, чтобы доплыть до берега. При температуре воды от +4 до +6 °С плавающий человек уже через 15 мин из-за окоченения не в состоянии совершать активные движения. В зависимости от вида утопления внешние признаки пострадавших после извлечения из воды имеют существенные различия При наступлении синкопе: − кожные покровы резко бледны («бледные» утонувшие) и холодны; − изо рта и носа не выделяются ни пена, ни пенистая жидкость. При истинном утоплении: − кожа резко цианотична («синие» утонувшие); − вены, особенно шеи и конечностей, набухшие; − изо рта и носа выделяется большое количество пенистой жидкости (количество ее увеличивается при сдавливании груди; в этих выделениях часто содержится кровь). При асфиксическом виде умирания: − кожа также цианотична, но вены не набухшие; − рот и нос заполнены белой или розоватой мелкопузырчатой пушистой пеной (непенистая жидкость может выделяться в большом количестве при надавливании на область желудка). Продолжительность клинической смерти при утоплении очень мала, и определить ее сложно. При извлечении пострадавшего из воды без признаков жизни время его пребывания под водой включает периоды умирания и клинической смерти. И чем короче период умирания, тем больше срок клинической смерти. У «бледных» утонувших прекращение жизненных функций наступает внезапно рефлекторным путем, поэтому период конической смерти, когда возможна реанимация, более длителен, чем у «синих», у которых под водой тяжело проходит период умирания.

116

Рис. 3.2-24 Цепь выживания при утоплении Характер оказания медицинской помощи при извлечении пострадавшего из воды зависит от тяжести его состояния Если утопающего спасли в начальном периоде, и он в сознании, следует принять меры по устранению у него эмоционального стресса, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть, переодеть в сухое, укутать, дать горячий чай или кофе. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии при сохранении пульса и дыхания, его нужно уложить горизонтально поднятыми на 40 - 45 град. ногами, расстегнуть стесняющую одежду, дать вдохнуть нашатырный спирт, провести массаж груди, растереть руки и ноги. Первая помощь утонувшим, которые извлечены из воды без признаков дыхания и кровообращения, заключается в немедленном выведении из состояния клинической смерти. Прежде всего необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и кровообращение (снимать одежду не следует, так как можно упустить секунды, решающие судьбу спасаемого), освободить дыхательные пути и желудок от воды и немедленно начать СЛР с 5 искусственных вдохов. Воду из верхних дыхательных путей и желудка удаляют лишь у «синих» утонувших, причем на это следует затрачивать не более нескольких секунд.

Рис. 3.2-25 Буксировка пострадавшего на воде и удаление воды из верхних дыхательных путей и желудка у «синих» утонувших

117

Последовательность действий при утоплении 1. При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями. 2. Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения). 3. У «синих» утонувших перед проведением СЛР необходимо удалить воду из верхних дыхательных путей и желудка. 4. Главной причиной ОК при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов. Если спасатель и пострадавший находятся в глубокой воде, также следует начать искусственное дыхание, если спасатель этому обучен: сделать 10-15 вдохов в течение 1 мин. Если самостоятельное дыхание после этого не восстанавливается, и спасатель с пострадавшим находятся недалеко от земли (менее 5 мин. вплавь), то нужно продолжать искусственное дыхание во время выноса пострадавшего. Если земля далеко, провести искусственное дыхание в течение еще одной минуты и далее плыть с пострадавшим к берегу без дальнейших попыток искусственного дыхания. 5. Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике. 6. Использование АНД – электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку.

118

3.2.5. АЛГОРИТМ БАЗОВЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНД Таблица 3.2-1 Алгоритм базовых реанимационных мероприятий с применением АНД №

Действие

Убедиться в безопасности себя и пострадавшего

Убедиться в необходимости оказания помощи (проверка сознания)

Освободить дыхательные пути

Описание действия Иллюстрация I. Подготовка к процедуре Безопасно приблизиться к пострадавшему. Для этого сказать вслух: 1. «Применяю средства индивидуальной защиты при необходимости». 2. «Устраняю причины воздействия угрожающих факторов на пострадавшего при их наличии». 1. Встать на колени сбоку, преимущественно с права от пострадавшего, лицом к нему. 2. Встряхнуть пострадавшего за плечи. 3. Обратиться к нему: «Вам нужна помощь?». 4. Призвать на помощь: «Помогите, человеку плохо!». 1. Ладонь первой руки положить на лоб пострадавшего. 2. Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя пальцами второй рукой. 3. Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути.

Оценка пульса и дыхания: 1. Первую руку перенести на подбородок (через голову), а вторую руку переместить с подбородка на ближнюю к спасателю Определить сонную артерию. признаки жизни 2. Приблизить ухо к губам пострадавшего. (проверка пульса 3. Глазами наблюдать экскурсию грудной и дыхания) клетки. 4. Считать вслух до 10 сек. (в дальнейшем повторные проверки признаков жизни также, не более 10 сек.). Уложить в боковое стабильное положение, преимущественно сначала на Если без правый бок, затем на левый, смена каждые сознания, но 30 мин. Находиться рядом, дышит контролировать дыхание (каждые 5 мин.) нормально и пульс. Быть готовы немедленно провести СЛР при ухудшении состояния пострадавшего.

119

Если без сознания и без дыхания, но пульс прощупывается

Необходимо проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ нужно проводить настойчиво, иногда длительное время до тех пор, пока больной не начнёт дышать самостоятельно и ритмично без перерывов.

Сказать в слух при наличии помощников: «Сообщите в службу экстренной помощи по номеру 112 о пострадавшем! Принесите АНД!». В службу скорой помощи необходимо сообщить: 1. Координаты места происшествия. Вызвать скорую 2. Количество пострадавших. помощь и 3. Пол. принести 4. Примерный возраст. автоматический 5. Состояние пострадавшего. наружный 6. Предположительная причина состояния. дефибриллятор 7. Объем Вашей помощи. (АНД), попросив Первым прекращает телефонный разговор помощников, а диспетчер скорой медицинской помощи. при их При необходимости назвать свою Ф.И.О. и отсутствии контактный номер телефона. самостоятельно. Пример вызова скорой помощи Покинуть самостоятельно: пострадавшего 1. «Я набираю номер 112 для вызова скорой для доставки медицинской помощи». АНД 2. «ул. Пушкинская, дом №25». самостоятельно 3. «Один пострадавший». только, если он в 4. «Мужчина». шаговой 5. «Около 60 лет». доступности. 6. «Пострадавший без сознания, без дыхания, без пульса на сонной артерии». 7. «Предположительная причина состояния − внезапная остановка кровообращения». 8. «Я приступаю к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких». 9. «Вызов принят?» II. Выполнение процедуры 1. Встать на колени сбоку преимущественно с права от пострадавшего, лицом к нему. Подготовка к 2. Освободить грудную клетку компрессиям пострадавшего от одежды. грудной клетки 3. Основание ладони одной руки положить (КГК) на нижнюю часть середины грудины пострадавшего (т.е. на нижнюю треть грудины).

120

4. Вторую ладонь положить на первую, соединив пальцы обеих рук в замок.

Выполнить КГК

Выполнить 30 компрессий груди (глубина 5-6 см, интенсивность 100-120 компрессий в минуту), соблюдая правила: 1. Руки спасателя вертикальны. 2. Не сгибаются в локтях. 3. Пальцы верхней кисти оттягивают вверх пальцы нижней. 4. Компрессии отсчитываются вслух. 1. Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего. 2. 1-ым и 2-ым пальцами этой руки зажать нос пострадавшего. 3. Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя пальцами другой руки. 4. Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути, сделать нормальный вдох (500-600 мл). 1. Обхватить губы пострадавшего своими губами. 2. Произвести выдох в пострадавшего (в течение 1 сек.). 3. Освободить губы пострадавшего на 1-2 сек. (на время самостоятельного опускания грудной клетки пострадавшего). 4. Повторить выдох в пострадавшего (общее время ИВЛ не более 10 сек.).

Подготовка к искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)

Выполнить ИВЛ

10.

КОГДА АНД ДОСТАВЛЕН Включить АНД и прикрепить электроды

Как только АНД доставлен: включить АНД и прикрепить электроды на грудную клетку пациента. Если есть более одного спасателя, во время крепления электродов к грудной клетке СЛР следует продолжать.

а)

Следовать голосовым и визуальным указаниям

Убедится, что никто не прикасается к пострадавшему, пока АНД анализирует ритм.

121

б)

Убедится, что никто не прикасается к пострадавшему. Нажать кнопку разряда как Если разряд показано (полностью автоматический АНД показан, нанести нанесет разряд автоматически). его Немедленно возобновить СЛР 30:2 Продолжать в соответствии с голосовыми и визуальными подсказками АНД.

в)

Если разряд не Немедленно возобновить СЛР. Продолжать показан, в соответствии с голосовыми и продолжать СЛР визуальными подсказками АНД.

Продолжать СЛР до тех пор, пока: вас не сменят; вы не истощитесь физически; не появятся очевидные признаки оживления (или признаки биологической смерти); при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут. 1. СЛР начать с 5 искусственных вдохов (младенцу нельзя разгибать голову; следует губами обхватывать рот и нос младенца одновременно); следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки. 2. Выполнить 15 компрессий груди на 1/3 глубины грудной клетки ребенка (5 см для детей от 1 года до 8 лет, 4 см Особенность БРМ у младенцам до года). У младенцев – двумя пальцами, детям детей и младенцев старше года – одной или двумя руками. 3. Далее соотношение компрессии/вентиляция 15:2. 4. Если спасатель один, он должен провести реанимацию в течение 1 минуты (5 циклов СЛР) прежде, чем позвонить в службу экстренной помощи или отправиться за помощью. Для минимизации паузы в СЛР, отправляясь за помощью, маленького ребенка можно нести на руках с собой. 1. У «синих» утонувших перед проведением СЛР необходимо удалить воду из верхних дыхательных путей и желудка. Особенности БРМ у 2. СЛР начать с 5 искусственных вдохов (при возможности с утопленников использованием кислородного баллона). 3. Использование АНД – электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку. Соотношение КГК / ИВЛ для взрослых 30:2 по алгоритму САВ Соотношение КГК / ИВЛ для младенцев и детей 15:2 по алгоритму АВС − − − −

122

РАЗДЕЛ 4.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ТЕМА 4.1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 4.1.1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, РАСТЯЖЕНИЯХ И РАЗРЫВАХ СВЯЗОК Ушибы – закрытые повреждения тканей без нарушения целости кожи, возникающие при падении, при ударе тупым предметом. Симптомы ушиба: боль, кровоподтек, местное повышение температуры и нарушение функции. Растяжения – закрытые повреждения тканей с частичными разрывами (связок, сухожилий, мышц) при сохранении анатомической целости, возникающие при непрямом насилии. При растяжении связок суставов отмечается боль и ограничение подвижности суставов. При разрывах связок возникают кровоизлияния, избыточная подвижность, значительные нарушения функции суставов, гемартроз.

1. 2. 3. 4. 5.

Рис. 4.1-1 Три варианта растяжения связок голеностопа Последовательность действий При сильно выраженном болевом синдроме вести противоболевое средство. Иммобилизовать сустав тугой давящей повязкой (циркулярной, восьмиобразной, крестообразной и т.д.). Для уменьшения кровоизлияния и отека наложить холод на место травмы. Обеспечить покой конечности, придав ей возвышенное положение. При необходимости позвонить по номеру «112» или самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

123

4.1.2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫВИХАХ Вывихи - стойкое смещение суставных поверхностей с нарушением целостности капсульно-связочного аппарата сустава. При отсутствии соприкосновения суставных поверхностей костей вывих называют полным, при наличии частичного соприкосновения неполным, или подвывихом. В зависимости от различных причин вывихи бывают: травматические, патологические, привычные, врожденные. Основными симптомами вывихов является сильная, внезапная боль в области сустава, отсутствие движения, пружинящий симптом, деформации сустава и вынужденное положение конечности. Диагноз подтверждается с помощью рентгеновского обследования.

Рис. 4.1-2 Вывихи Последовательность действий 1. Позвонить по номеру «112». 2. При сильно выраженном болевом синдроме вести противоболевое средство (кеторол, анальгин и т. п. или промедол). 3. Транспортная иммобилизация конечности в вынужденном положении. 4. Наложить холод на область поврежденного сустава. 5. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой медицинской помощи (СМП), либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

124

4.1.3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ (БОЛЕВОМ) ШОКЕ Травматический (болевой) шок - опасная для жизни общая реакция организма, возникающая рефлекторным путем в ответ на тяжелое механическое повреждение и сопровождающаяся угнетением и расстройством функций всех жизненно важных физиологических систем. В развитии травматического шока имеют значение следующие этиологические факторы: раздражение центральной нервной системы болью, массивная кровопотеря, острое нарушение газообмена, нарушение функций жизненно важных органов в результате травмы, интоксикация и жировая эмболия. В развитии травматического шока различают две фазы •

Эректилъная фаза кратковременна и встречается редко. Для нее характерно речевое и двигательное возбуждение, бледность, учащение пульса, нормальное или несколько повышенное артериальное давление и учащенное дыхание. • Торпидная фаза шока, продолжающаяся от нескольких минут до многих часов, характеризуется общей заторможенностью, сохранением сознания, бледностью кожи с серо-землистым оттенком, похолоданием конечностей, частым слабым пульсом, низким артериальным давлением, поверхностным частым дыханием, уменьшением количества выделяемой мочи, холодным потом. В зависимости от артериального давления и общего состояния пострадавшего различают 4 степени шока. I степень – общее состояние удовлетворительное (пульс 90 - 100 уд./мин, АД 90 – 100 мм рт.ст.); II степень - общее состояние ухудшается, появляется бледность, холодный пот (пульс 120 – 140 уд./мин, АД 70 - 90 мм рт.ст.); III степень - общее состояние тяжелое (пульс 120 - 160 уд./мин, АД 50 - 70 мм рт.ст.); IV степень - крайне тяжелое состояние на границе с терминальным (пульс нитевидный, АД ниже 50 мм рт.ст.). Последовательность действий 1. Устранить причины, вызвавшие развитие шока (остановка кровотечения, введение противоболевого средства, обеспечение неподвижности поврежденной области и др.). 2. Позвонить по номеру «112». 3. Уложить пострадавшего в противошоковое положение. 4. Укрыть, дать теплое питье и успокоить пострадавшего. 5. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Большим согревающим эффектом обладает отражающее инфракрасное излучение покрывало из специальной фольги – «покрывало спасательное», которым необходимо обернуть пострадавшего перед укутыванием.

Рис. 4.1-3 «Покрывало спасательное» 125

4.1.4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ Перелом – это нарушение целости кости. Переломы бывают: − закрытые и открытые (при открытых переломах в месте перелома есть рана, при закрытых нет раны); − полные и неполные (при неполном переломе образуется трещина, при полном – перелом кости); − со смещением и без смещения; − единичные и множественные (если при переломе образуется только 2 обломка, то это единичный перелом, если больше 2 обломков, то это множественный перелом). Все признаки переломов конечностей подразделяются на достоверные, характерные только для перелома, и относительные, которые встречаются и при других повреждениях. К достоверным признакам относятся: − видимые в глубине или выступающие наружу костные отломки при открытом переломе; − укорочение конечности вследствие значительного продольного смещения ее костных отломков; − деформация конечности вследствие углового смещения отломков; признак особенно характерен при переломах костей голени, предплечья; − патологическая подвижность костных отломков в месте травмы; признак выявляется следующим образом: обследующий одной рукой удерживает центральную часть конечности, а другой рукой слегка приподнимает или отводит в сторону ее периферическою часть; наличие подвижности вне сустава указывает на перелом кости; − крепитация костных отломков (костный хруст); признак выявляется тем же приемом, что и предыдущий; в момент движения отломков ощущаются звуки, напоминающие хруст снега под ногами или бульканье закипающей воды. К относительным признакам перелома, позволяющим заподозрить повреждение кости, относятся: − припухлость конечности в месте травмы вследствие межмышечной и подкожной гематом; − боль в месте предполагаемого перелома, усиливающаяся при пальпации; − нарушение функции поврежденной конечности в виде ограничения или невозможности движений. Следовательно, если при первичном осмотре выявляется хотя бы один из перечисленных достоверных признаков, то диагноз перелома не должен вызывать сомнений. При достоверных признаков или при нечетком их выявлении, основанием для постановки диагноза может служить комплекс всех косвенных признаков травмы: сильная боль, выраженная припухлость в месте травмы, невозможность движений в поврежденной конечности. Во всех неясных случаях всякий подозрительный на перелом случай следует рассматривать как перелом костей и принять соответствующие меры по иммобилизации и направлению пострадавшего в лечебное учреждение. Клиническими признаками перелома основания черепа являются симптом «очков» (кровоизлияние вокруг глаз), носовое кровотечение, кровотечение в носоглотку (передняя черепная ямка). При переломе в области средней черепной ямки можно наблюдать кровотечение и истечение ликвора из наружного слухового прохода. Гематома позади сосцевидного отростка говорит о переломе в области задней черепной ямки. Такие переломы часто сопровождают расстройства функции жизненно важных центров мозга.

126

Последовательность действий при открытом переломе 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Остановить кровотечение. Позвонить по номеру «112». Ввести противоболевое средство. Обработать края раны йодом или зелёнкой, саму рану перекисью водорода. Наложить на рану стерильную повязку. Провести обездвиживание (иммобилизацию). Постоянно следить за сознанием и состоянием пострадавшего. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Последовательность действий при закрытом переломе

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Позвонить по номеру «112». Ввести противоболевое средство. Провести обездвиживание (иммобилизацию). На место перелома наложить холод. Постоянно следить за сознанием и состоянием пострадавшего. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. При переломах применяют шины для иммобилизации конечностей. Таблица 4.1-1 Способы обездвиживания и переноски пострадавшего

Место травмы Голова, шея

Положение пострадавшего

Способ переноски

С боков уложить мешочки На спине. При с песком или свертки отсутствии одежды, фиксированные к сознания голова носилочному средству повернута набок.

Стандартные или импровизированные носилки

Способ иммобилизации

Грудь

Не нужно

Сидячее или полусидящее

Стандартные или импровизированные носилки с валиком из одежды под верхнюю часть туловища

Живот

Не нужно

Лежа на боку с подведенными к животу ногами

Стандартные или импровизированные носилки

Таз

Ноги связаны между собой. Под голени положить сверток из одежды.

На спине

Стандартные или импровизированные носилки

Позвоночник (спина)

Не нужно

Стандартные или импровизированные носилки. При переноске На спине или на на спине обязателен животе жесткий (деревянный) щит, а на животе – валик из одежды под верхнюю часть туловища.

Верхняя конечность

127

Место травмы

Плечо

Положение пострадавшего

Способ иммобилизации

Способ переноски

Фиксируется к туловищу Самостоятельное Позиция бинтами с установкой передвижение. При свободная. При предплечья и кисти под общей слабости – сидя на общей слабости прямым углом к плечу; руках или лямках – сидя или лежа. подвешивается на косынке. носильщиков.

Предплечье

С тыльной и ладонной поверхностей фиксируется импровизированными шинами (дощечками) и укладывается вместе с кистью на косынку большим пальцем вверх.

-"-

Кисть

Подвешивают на косынку

-"-

Нижняя конечность

Бедро

Двумя шинами: наружная – от подмышечной впадины до пятки, внутренняя – от паховой области до пятки. Ноги между собой связаны.

Голень

Лежа – на стандартных Двумя шинами (передней и Сидя, а при или импровизированных задней) от верхней трети общей слабости носилках; сидя – на руках бедра до пятки – лежа или лямках носильщиков.

Стопа

Спиральная или возвращающуюся повязка

На спине

Позиция свободная

128

Стандартные или импровизированные носилки

Самостоятельное передвижение при помощи импровизированных костылей или сидя на руках или лямках носильщиков.

4.1.5. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (СДС) СДС - патологическое состояние, возникающее в результате массивного длительного сдавления мягких тканей нижних и верхних конечностей, которое характеризуется тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Наибольшее значение в развитии этого синдрома имеют три фактора: − боль, приводящая к травматическому шоку; − травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей; − плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Рис. 4.1-4 Пострадавший с синдром длительного сдавления Последовательность действий Позвонить по номеру «112». Ввести противоболевое средство. Наложить жгут у основания поврежденной конечности. Быстро извлечь пострадавшего из места получения травмы. На раны наложить стерильные повязки, обездвижить конечность транспортной шиной и придайте ей возвышенное положение. 6. Дать обильное щелочное питьё. 7. Обложить повреждённую конечность холодными предметами (бутылки с холодной водой и т. п.). 8. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. 1. 2. 3. 4. 5.

129

4.1.6. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ Травматическая ампутация конечности - отрыв или отсечение конечности.

Рис. 4.1-5 Первая помощь при травматической ампутации конечности Последовательность действий 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Произвести временную остановку кровотечения. Позвонить по номеру «112». Ввести противоболевое средство. Наложить на культю асептическую повязку и провести иммобилизацию. Ампутированную конечность уложить в целлофановый пакет и обложить льдом. Применить противошоковые мероприятия Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

130

4.1.7. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Черепно-мозговая травма – общее название открытых и закрытых травм черепа и головного мозга. Апоневроз — широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз с данной локализацией – плотный фиброзный «шлем», который располагается поверх костей черепа под кожей. Гематома – ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Паралич – расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. Закрытая черепно-мозговая травмы (ЗЧМТ) – без повреждения мягких тканей и костей черепа: сотрясение, ушиб головного мозга. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) – проникающая в черепную коробку вплоть до оболочек и ткани мозга. Сопряжена с переломом костей черепа.

Рис. 4.1-6 Признаки черепно-мозговой травмы Последовательность действий Определить наличие сознания. Определить наличие дыхания и пульса. Позвонить по номеру «112». Осмотр вида травмы (открытая или закрытая). Наложить асептическую повязку (при необходимости наложить бинтовую повязку или пращевидную). 6. Приложить к месту травмы холод. 7. Применить простейшие противошоковые мероприятия. 8. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельная транспортировка пострадавшего в медицинскую организацию. 1. 2. 3. 4. 5.

131

4.1.8. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ (ДТП) Действия водителя причастного к ДТП 1. Немедленно остановить транспортное средство. 2. Включить аварийную световую сигнализацию. 3. Выставить знак аварийной остановки (мигающий красный фонарь) позади транспортного средства (от места аварии в населенных пунктах - 15 метров, вне населенных пунктах – 30 метров). 4. Не перемещать предметы, имеющие отношение к происшествию. 5. Позвонить по номеру «112». 6. Принять возможные меры для оказания первой помощи пострадавшим. Действия водителя очевидца ДТП 1. Остановить транспортное средство на безопасном расстоянии от места происшествия и по возможности необходимо съехать на обочину. 2. Включить аварийную сигнализацию. 3. Выставите знак аварийной остановки. 4. При наличии, свободного от оказания помощи человека, направьте его с предупреждающим знаком (мигающий фонарь, кусок красной или белой ткани) в сторону противоположную движению (предупредить водителей об опасности). 5. Безопасно подойдите к месту ДТП. 6. Принять возможные меры для оказания первой помощи пострадавшим. Как найти помощников Выясните есть ли: • медицинские работники, спасатели или люди проходившие курсы по оказанию первой помощи; • очевидцы, проявляющие активность и желание помочь. Помощник должен быть: • спокоен и уверен в своих действиях; • с хорошими физическими данными; • совершать рациональные действия; • в удобной одежде и обуви; • примерный возраст от 20 до 45 лет; • выбранный вами человек согласен быть вашим помощником. Задачи для помощников: • оказание первой помощи; • извлечение пострадавших из транспортных средств; • организация безопасности на месте ДТП; • дополнительное ограничение места ДТП (выставить дополнительные знаки аварийной остановки из табельных или подручных средств); • оставить свободными места для прибытия бригад спасателей и встреча данных бригад; • поиск пострадавших поблизости от места ДТП; • предупреждение об опасности для других водителей; • уход за пострадавшими; • визуальный и словесный контроль за пострадавшими. Извлечение пострадавшего спасательским приемом со стабилизацией шеи (метод Раутека). Для этого руки участника оказания первой помощи проводятся под мышками пострадавшего, фиксируют его предплечье, при этом одна из рук участника оказания первой помощи фиксирует за нижнюю челюсть голову пострадавшего 132

Рис. 4.1-7 Извлечение пострадавшего спасательским приемом со стабилизацией шеи (метод Раутека) Порядок общения с пострадавшим: • используйте те приемы, которые вы лучше знаете; • ваше поведение должно быть уверенным и спокойным; • будьте готовы к любым ситуациям; • желательно подойти к пострадавшему спереди; • представьтесь пострадавшему; • общайтесь с пострадавшим по имени и на «Вы»; • объясняйте ваши действия и цель помощи; • манипуляции должны быть бережными и осторожными; • превратите ваше сочувствие в фактическую помощь; • постоянно беседуйте с пострадавшим; • дайте конкретные задания людям, которые вам мешают; • не отвечайте на возможную агрессию и оскорбления со стороны пострадавшего, это относится не к вам, это способ пострадавшего избавиться от собственного страха; • предотвращайте споры между вашими помощниками; • старайтесь делать все как можно лучше! Выполнить обязательно – у каждого пострадавшего должен фиксироваться шейный отдел позвоночника подручными средствами.

Рис. 4.1-8 Фиксация шейного отдела пострадавшего подручными средствами

133

Опасность для жизни пострадавших, находящихся в автомобиле: • задымление, воспламенение автомобиля; • воздействие агрессивных жидкостей, газов; • характер травм и тяжесть состояния не позволяют оказывать помощь внутри автомобиля. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.09.2009 N 697н "О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 августа 1996 г. N 325". Таблица 4.1-2 Состав аптечки первой помощи (автомобильной) N п/п 1

Наименование вложения

Форма выпуска (размеры)

Количество (штук, упаковок)

Средства для временной остановки наружного кровотечения и перевязки ран

1.1

Жгут кровоостанавливающий

1.2

Бинт марлевый медицинский нестерильный

5 м x 5 см

2 шт.

1.3

Бинт марлевый медицинский нестерильный

5 м x 10 см

2 шт.

1.4

Бинт марлевый медицинский нестерильный

7 м x 14 см

1 шт.

1.5

Бинт марлевый медицинский стерильный

5 м x 7 см

2 шт.

1.6

Бинт марлевый медицинский стерильный

5 м x 10 см

2 шт.

1.7

Бинт марлевый медицинский стерильный

7 м x 14 см

1 шт.

1.8

Пакет перевязочный стерильный

1.9

Салфетки марлевые медицинские стерильные

Не менее 16 x 14 см N 10

1 уп.

1.10

Лейкопластырь бактерицидный

Не менее 4 см x 10 см

2 шт.

1.11

Лейкопластырь бактерицидный

Не менее 1,9 см x 7,2 см

10 шт.

1.12

Лейкопластырь рулонный

Не менее 1 см x 250 см

1 шт.

2 2.1

1 шт.

Средства для сердечно-легочной реанимации Устройство для проведения искусственного дыхания "Рот - Устройство - Рот"

1 шт.

Прочие средства

3 3.1

Ножницы

1 шт.

3.2

Перчатки медицинские

3.3

Рекомендации по применению аптечки первой помощи (автомобильной)

1 шт.

3.4

Футляр

1 шт.

Размер не менее М

134

1 пара

Рис. 4.1-9 Состав медицинской аптечки водителя 135

4.1.9. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБМОРОКЕ Обморок - кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного снабжения кровью головного мозга. При этом человек падает, бледнеет, покрывается потом, руки и ноги становятся холодными, пульс – слабым и учащенным, дыхание – поверхностным, зрачки расширяются. Глубокий обморок сопровождается потерей чувствительности. Иногда обморок бывает настолько глубоким, что человек кажется умершим. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, ослаблены основные жизненные функции – дыхание и кровообращение. Причиной обморока могут быть вид крови, длительная неподвижность, ослабленное состояние после болезни. Кроме того, обморок возможен при сильном переутомлении, нервном потрясении и долгом пребывании в плохо вентилируемом помещении. Легко впадают в обморочное состояние люди, недостаточно физически крепкие и выносливые.

Рис. 4.1-10 Первая помощь при обмороке Последовательность действий 1. Придать пострадавшему противошоковое положение (лежа на спине с приподнятыми ногами). 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Попытаться восстановить сознание: − поднести к носу смоченную нашатырным спиртом (уксусом, одеколоном) ватку, потереть височную область; − обрызгать лицо и грудь холодной водой; − растереть лицо, грудь, конечности руками. 4. После восстановления сознания дать теплое, сладкое питье. 5. При необходимости позвонить по номеру «112» или самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Эффективность первой помощи зависит от того, насколько быстро удастся установить причину, вызвавшую обморок.

136

ТЕМА 4.2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, РАДИАЦИОННЫХ, ХИМИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ 4.2.1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ Ожоги – это повреждения, вызываемые действием высокой температуры (пламя, горячий пар, кипяток) или едких химических веществ (кислоты, щелочи). Гипертермия (перегревание) – состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела. Дегидратация (обезвоживание) – уменьшение содержания воды в организме. Ожоги подразделяются на 4 степени: 1-я степень – эритема; 2-я степень – пузыри; 3-я степень – омертвление поверхностных (3а), всех (3б) слоев кожи; 4-я степень – обугливание кожи.

Рис. 4.2-1 . Степени ожогов По тяжести, течению и исходам лечения ожоги подразделяются на поверхностные – 1, 2, 3а степени и глубокие - 3б и 4 степени. Поверхностные ожоги способны к самостоятельному восстановлению, для заживления глубоких ожогов требуется пересадка собственной кожи с не поврежденных участков. Термические ожоги Тяжесть состояния пострадавших зависит от площади ожога и его глубины. При обширных (более 10% тела) и глубоких ожогах нередко развивается ожоговая болезнь. В мирное время термические ожоги чаще возникают от воздействия пара, кипятка и других нагретых жидкостей, реже - пламени и расплавленного метала. Последовательность действий 1. Устранить действие поражающего фактора на пострадавшего (вынести пострадавшего из зоны поражения, потушить горящую одежду обливанием водой, накрыть одеялом и т.д.). 2. Позвонить по номеру «112». 3. Ввести противоболевое средство. 4. Место поражения обливать холодной водой в течение 10 - 15 минут. 5. Наложить асептические повязки или чистую ткань (приставшие остатки одежды не удалять, пузыри не вскрывать, повязка не должна содержать красителей, масел). 6. Провести противошоковые мероприятия (укутывание, теплое питье). 7. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

137

Химические ожоги Химические ожоги возникают от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот и щелочей, фосфора и некоторых солей тяжелых металлов. Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают коагуляционный некроз, при котором образуется плотный струп, препятствующий повреждающему действию химического вещества на глубжележащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный некроз, при котором струп мягкий. Поэтому ожоги щелочами обычно более глубокие. Характерная окраска струпа: − − − − −

азотная кислота - желтый струп; серная кислота - коричневый или черный; соляная кислота - белый; уксусная кислота - светло-серый; щелочи - струп белого цвета. Последовательность действий

Устранить действие травмирующего фактора. Позвонить по номеру «112». Ввести противоболевое средство. Ожоговую поверхность обмыть: - холодной водой в течение 15 - 20 минут (при ожогах известью или фосфором, сначала необходимо сухим путем удалить остатки вещества и лишь после этого приступать к обмыванию водой обожженной кожи); - слабыми растворами щелочей при ожогах кислотами (2% раствор гидрокарбоната натрия), - слабыми растворами кислот при ожогах щелочами (2% раствор уксусной или лимонной кислоты); 5. На ожоговые раны наложить сухие асептические повязки. 6. Провести противошоковые мероприятия (укутывание, теплое питье). 7. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. 1. 2. 3. 4.

138

4.2.2. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА Для определения площади ожога используют простые, но достаточно достоверные способы исследования - «правило ладони» и «правило девятки». «Правило ладони» - измерение ладонью площади ожога. Размер ладони составляет примерно 1 % общей площади кожного покрова человека. Данный способ применяется и при ограниченных, и при обширных ожогах. В последнем случае ладонью определяют площадь непораженных участков тела и вычитанием полученной цифры из 100 определяют процент пораженной поверхности. Согласно «правилу девятки», поверхность головы и шеи составляет 9 %, одной верхней конечности - 9 %, одной нижней конечности - 18 % (9 % - бедро, 9 % - голень + стопа), задняя поверхность туловища -18 %, передняя - 18 %, поверхность промежности и наружных половых органов - 1 % поверхности тела. В отношении детей «правило девятки» применяется с изменениями. Принято считать, что у детей в возрасте до одного года поверхность головы и шеи составляет 18 %, а поверхность каждой нижней конечности - 14 %; в возрасте до 14 лет - соответственно 14 и 16 %, а с 14 до 15 лет - 10 и 18 %.

Рис. 4.2-2 Определение площади ожогов

139

4.2.3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ Отморожение - повреждение тканей в результате длительного воздействия низкой температуры. Факторами, способствующими отморожению, служат состояние опьянения, кровопотеря, влажная одежда, тесная обувь, утомление, голод и др. Гипотермия (переохлаждение) – нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальных значений. Отморожения, как и ожоги, подразделяются на четыре степени Отморожение 1-й степени независимо от локализации и площади поражения не приводит к существенным изменениям в состоянии пострадавшего. Длительность воздействия холодового фактора обычно невелика. Снижение температуры тканей незначительно. Бледность кожи при отогревании сменяется эритемой; иногда кожа приобретает синюшную или мраморную окраску. После согревания полностью восстанавливаются тактильная и болевая чувствительность, активные движения пальцами кисти и стопы. Характерен отек кожи на всей области поражения. Перечисленные признаки отморожения исчезают на третьи-седьмые сутки после действия холода. Отморожение 2-й степени проявляется образованием пузырей, появляющихся на вторые-третьи сутки после воздействия холода. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Дном вскрытых пузырей является сосочкоэпителиальный слой кожи, болезненный при дотрагивании. Утраченные элементы полностью восстанавливаются через 1 - 2 недели, грануляции и рубцы не образуются, ногти отпадают, но отрастают вновь. Отморожение 3-й степени возникает при более длительном воздействии холода. Наряду с кожей поражается и подкожная клетчатка. Омертвевшие участки покрыты пузырями, наполненными кровянистым содержимым. Отек развивается в первые сутки, а иногда - через несколько часов после отогревания конечности. Если пузыри еще не образовались, то кожа поврежденных участков чаще багрово-цианотичного цвета, на ощупь холодная (в отличие от отморожений 1 - 2-й степеней). Раневая поверхность после снятия пузыря вследствие омертвения тканей нечувствительна к болевым раздражениям. Отторжение некротизированных тканей заканчивается на второй-третьей неделе. После отторжения развиваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается собственная кожа, образуются рубцы. Регенерация ногтей не происходит. Отморожение 4-й степени происходит при длительном воздействии холода. Омертвевают все слои мягких тканей. Граница поражения в глубину проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи в первые часы реактивного периода значительно снижена. Отмороженные участки бледны или синюшны, пузыри наполнены геморрагической жидкостью. Развитие отека происходит через 1 - 2 ч после отогревания конечности. Он, как правило, увеличивается в направлении к центральным отделам конечности. В последующем развивается мумификация (высушивание) или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти, стопы. По аналогии с ожогами холодовую травму 1-й и 2-й степеней можно оценить как поверхностную, 3-й и 4-й - как глубокую.

140

Рис. 4.2-3 Степени отморожения Последовательность действий 1. Переместить пострадавшего в теплое помещение, или тепло укрыть. 2. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки. 3. Согревание: - при первой степени достаточно растереть руками, мягкой материей до покраснения и согревания кожи, очень осторожно; - при более тяжёлых степенях необходимо согревание поврежденной конечности в воде при t°20°, повышая до 40° в течение 30 минут. 4. Дать согревающее питьё. 5. Если прекратились боли, кожа потеплела, вернулся нормальный цвет, стала мягкой и чувствительной, тогда необходимо вытереть насухо кожу и надеть согревающую одежду. 6. Если боли не проходят, цвет кожи синюшный, прекратить приём согревающих ванночек, вытереть насухо кожу, наложить стерильную повязку, надеть согревающую одежду. 7. При необходимости вызвать бригаду скорой помощи, или самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

141

4.2.4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОЛНЕЧНОМ (ТЕПЛОВОМ) УДАРЕ Солнечный или тепловой удар возникает в результате длительного воздействия прямых солнечных лучей на область головы и перегревания организма при выполнении работ в жаркую, безветренную погоду. Тепловой удар может быть в результате перегревания организма при производстве работ в закрытом помещении с высокой температурой и плохой вентиляцией. Признаки теплового или солнечного удара: повышенная температура, озноб, головные боли и головокружение, а иногда и рвота, потеря сознания и судороги.

Рис. 4.2-4 Оказание первой помощи пострадавшему при тепловом ударе Последовательность действий 1. Перенести пострадавшего в затемненное прохладное место. 2. Раздеть сверху до пояса, уложить на спину, приподнять голову, ослабить ремень, снять обувь. 3. Положить на голову и сердце холодный компресс (обрызгать водой). 4. Давать обильное питье (потерявшему сознание не следует вливать в рот жидкость, так как она может затечь в легкие). 5. При необходимости вызвать бригаду скорой помощи, или самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

142

4.2.5. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ Электротравма - повреждения, возникающие от действия электрического тока или разряда атмосферного электричества (молния). Причиной электротравмы чаще бывают нарушения правил техники безопасности, пользование неисправными электроприборами, электропроводкой и т.д. Электротравма вызывает как местные, так и общие изменения. Местные изменения в виде электроожогов возникают в местах входа и выхода электротока («метки тока» - обычно ожоги 3-4 степени). Общие изменения более тяжелые и опасные. Они вызваны поражением центральной нервной системы (ЦНС) и их характеризуют легкие (обморок, коллапс, головокружение, общая слабость) и тяжелые (потеря сознания, судороги, параличи, остановка дыхания, фибрилляция желудочков, аритмии, остановка сердечной деятельности) явления.

Рис. 4.2-5 Оказание помощи пострадавшему при электротравме Последовательность действий 1. Устранить действие тока, соблюдая правила самозащиты (выключить рубильник, выключатель, вывернуть электропробки, отбросить электрические провода с помощью сухой палки и т.д.). 2. Оценить состояние пострадавшего (не более 10 секунд). 3. Позвонить по номеру «112». 4. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности провести БРМ. 5. При появлении дыхания (сознания) на электроожоги наложить асептические повязки. 6. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады скорой помощи, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию.

143

4.2.6. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАДИАЦИОННЫМИ, ХИМИЧЕСКИМИ И БИОЛОГИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ Последовательность оказания первой помощи в очаге химической аварии В ЧС с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой помощи осуществляются: 1. Защита органов дыхания и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путем применения СИЗ. 2. Эвакуация из зоны загрязнения. Если средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи не были вовремя надеты тогда: 1. В течение 1-2 минут необходимо провести частичную специальную обработку открытых участков кожи, обмундирования, прилегающего к ним с помощью индивидуального противохимического пакета. 2. Надеть индивидуальные средства защиты органов дыхания и кожи. 3. Ввести антидот. 4. Эвакуация пораженного из зоны загрязнения. За пределами очага ЧС: 1. При попадании АОХВ в желудок - обильное питье с целью промывания желудка беззондовым способом, прием адсорбентов. 2. Частичная санитарная обработка открытых частей тела (обмывание проточной водой с мылом, 2% р-ром питьевой соды). 3. Частичная специальная обработка одежды, обуви, средств защиты и т.п.

1. 2. 3. 4.

2. 3. 4. 5.

Последовательность оказания первой помощи поражённому биологическим оружием Применить антибактериальное средство из индивидуальной аптечки. Надеть средства индивидуальной защиты. Эвакуировать из зоны поражения. Провести полную санитарную обработку. Последовательность оказания первой помощи поражённому ядерным оружием Применение средств профилактики: цистамин - за 40-60 минут до воздействия ионизирующего излучения принимают 6 таблеток, продолжительность радиозащитного действия 4-5ч. Извлечение поражённого из-под завалов. Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи. Прекращение внешнего облучения пораженных путем быстрейшей их эвакуации за пределы загрязненной радиоактивными веществами территории. Купирование первичной реакции на облучение: парентерально этаперазин - по 1 таблетке сразу после облучения, а также при появлении тошноты, рвоты, при продолжающейся тошноте принимать повторно через 3-4 ч. Частичная санитарная обработка при выходе на чистую территорию - удаление радиоактивных веществ с одежды и обуви путём её встряхивания, ополаскивание водой открытых участков кожи, промывание глаз, прополоскивание ротовой полости. При первой возможности полная санитарная обработка

144

ТЕМА 4.3. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ, УКУСАХ ДИКИХ ЖИВОТНЫХ, ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ И НАСЕКОМЫХ 4.3.1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Яд – вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве. Антидот – это агент, нейтрализующий яд или противодействующий его разрушительному влиянию за счет связывания, нейтрализации и т.п. Пищевое отравление – это расстройство пищеварения, связанное с употреблением некачественных или токсичных продуктов и напитков. Прежде всего необходимо определить ядовитое вещество, в результате воздействия которого произошло отравление. Затем надо немедленно принять меры по выведению яда из организма или обезвреживанию его при помощи противоядий. Следует постоянно поддерживать основные жизненные функции организма пострадавшего и вызвать скорую медицинскую помощь. Пищевые отравления бывают двух типов: • Пищевые токсикоинфекции, связанные с употреблением пищи, зараженной патогенными микробами, например, несвежих продуктов. Также несоблюдение правил гигиены и санитарных норм. Например, употребление немытых овощей фруктов и т.п. • Токсические неинфекционные отравления – развиваются при попадании в организм различных токсинов, например, химикатов или ядовитых грибов и растений. Симптомы обычно развиваются быстро. Если вовремя не принять меры, то интоксикация организма усиливается и может угрожать жизни человека. К характерным симптомам пищевого отравления относятся: - спазмы в животе; - боли в животе; - тошнота, рвота; - понос; - слабость, общее недомогание. Кроме этих симптомов может подниматься температура до 39 °С и выше, учащаться пульс, развиваться слюнотечение. Эти симптомы являются признаками сильной интоксикации. В этом случае необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Рис. 4.3-1 Первая помощь при пищевом отравлении Последовательность действий 1. Промывание желудка. При пищевом отравлении необходимо удалить из желудка токсичную пищу. Для этого нужно приготовить содовый раствор (1 столовая ложка соды на 1,5 – 2 л теплой кипяченной воды). Необходимо выпить немного раствора, а затем вызвать рвоту, надавив двумя пальцами на корень языка. Повторить несколько раз. 2. Прием сорбентов. 145

К сорбентам относятся препараты, которые активно поглощают токсины, не давая им всасываться в кровь. К наиболее известным сорбентам относится активированный уголь. Количество таблеток угля, которые необходимо принять рассчитывается по массе тела (1 таблетка на 10 кг массы тела). К другим, более современным сорбентам относятся препараты Энтеросгель, Лактофильтрум, Смекта и другие. Принимать их следует согласно инструкции. 3. Обильное питье. Рвота и диарея способствуют потере большого количества жидкости. При отравлении необходимо пить 2-3 л кипяченной воды в сутки. Воду желательно подсаливать, добавляя 1 столовую ложку поваренной соли на 1 л воды. Можно также использоваться специальные регидратационные солевые растворы, например, «Регидрон». 4. Соблюдение режима и диеты. В случае сильного отравления и отторжения организмом еды следует отказаться от нее в первый день. На следующий разрешено есть сухари, кисели, жидкое пюре, геркулесовую кашу, приготовленную на воде.

146

4.3.2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УКУСЕ ДИКИХ (ДОМАШНИХ) ЖИВОТНЫХ Как домашние, так и дикие животные нападают на людей довольно часто. В большинстве случаев укусы исходят от собак, кошек, мышей, крыс, енотов, хомячков, лис. Опасность укуса того или иного животного определяется сразу же несколькими факторами. В учет берется как заразность животного, так и глубина укуса, его размеры, а также эффективность первой помощи, которая должна быть оказана пострадавшему. Укусы как диких, так и домашних животных опасны, прежде всего, тем, что они могут стать причиной инфицирования человека бешенством. Помимо этого такие укусы могут спровоцировать возникновение гнойника, а также заражение раны.

Рис. 4.3-2 Переносчики бешенства Бешенство - это инфекционное заболевание, зарождающееся вслед за укусом инфицированного животного. Ему сопутствуют тяжелые повреждения нервной системы и в подавляющем большинстве случаев летальный исход. Вирус гидрофобии (другое название данного заболевания) замечается в слюне, слезах и урине. Вирус бешенства не приспособлен к существованию во внешней среде (погибает при температуре 56 градусов). Гибнет под воздействием прямых солнечных лучей, не устойчив к спирту и ко многим дезинфицирующим средствам. Выживает при низких температурах, резистентен ко многим антибиотикам. После попадания в организм возбудитель распространяется по рецепторам, почти полностью поражают всю нервную систему. Могут появиться отеки, кровоизлияния, необратимые нарушения нервных клеток. Переносчиками вируса бешенства могут являться любые млекопитающие. Самыми опасными для человека животными считаются лисы и бродячие собаки. Опасность заражения представляют млекопитающие за 3-10 суток до проявления симптомов заболевания и в течение всего времени болезни. Основным отличительным признаком 147

бешенства у животных является обильное слюноотделение и слезотечение, а также выраженная боязнь воды. Патогенез заболевания После того, как возбудитель заболевания каким-либо способом проникает в организм, его распространение происходит довольно специфичным образом, распространяясь периневрально к ЦНС. Именно по этой причине время между заражением и первыми проявлениями заболевания может быть крайне продолжительным (до 12 месяцев). Период времени от момента попадания вируса в организм до появления первых клинических симптомов зависит от места укуса и количества проникшего в организм вируса. Проникший в нервную систему возбудитель бешенства распространяется по нервным волокнам в центробежном направлении, доходит до спинного и головного мозга, на финальной стадии заболевания приводя к таким проявлениям как: парезы, онемения, параличи и воспалительным процессам головного мозга. Продвигаясь к головному мозгу, возбудитель бешенства в то же время попадает в слюнные железы и выделяется со слюной за несколько суток (от 3 до 5 дней) до появления типичных клинических симптомов заболевания. Стадии заболевания Существует 3 стадии болезни бешенством: начальная, стадия возбуждения, паралитическая. При начальной стадии заболевания наблюдаются такие синдромы как: общее недомогание, головная боль, незначительное повышение температуры, мышечные боли, чувство сухости в ротовой полости, снижение аппетита, боли в горле, кашель. В области укуса появляется чувство жжения, покраснение кожи, болевые ощущения, зуд. Человек на первой стадии заражения испытывает чувство подавленности, замкнутости, отсутствие аппетита. Больной может испытывать неоправданный страх, тоску, тревогу, депрессию. Также для первой стадии заболевания вероятно появление бессонницы или неспокойного сна, галлюцинации. Как правило, вторая стадия заболевания наступает к 3 дню болезни. Для этой фазы характерно чувство беспокойства, тревоги, и часто признаки водобоязни. При употреблении жидкости больной может испытывать необъяснимое чувство ужаса и непроизвольные сокращения мышц горла. Наблюдается угнетение дыхания, которое может сопровождаться болезненными ощущениями и судорогами. Для этой фазы развития болезни характерны: повышенная раздражительность, возбудимость, агрессивность. Во время припадков зараженный человек может кричать и метаться, ломать окружающие предметы, нападать на окружающих. Наблюдается повышенное слюнотечение и потоотделение. Как правило, вторая стадия длится не более 2-3 суток. В первое время третьей стадии может наступить успокоение - исчезает необъяснимый страх, признаки водобоязни, появляется вера в выздоровление. Далее следует повышение температуры (от 40 до 42 градусов), нарушение сознания. Паралич дыхания или сердечных мышц являются непосредственными причинами летального исхода. Длительность болезни, как правило, не превышает недели. Последовательность действий 1. Остановка кровотечения. 2. Обработка раны (промыть мыльным раствором, наложить антибактериальную мазь). 3. Наложение повязки (негерметичную). 4. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. По возможности, укусившее животное доставить в медицинскую организацию, для постановки диагноза. Дальше требуется проведения курса вакцинации, назначенного лечащим врачом по определенной схеме. На стационарное лечение могут назначить пострадавшего от укуса, если наблюдается особо тяжелое состояние, ревакцинирующихся, или людей с 148

заболеваниями нервной системы, аллергическими реакциями, беременных женщин, а также лиц с ослабленным иммунитетом в связи с введенными в недавнем времени прививками от других инфекционных заболеваний . В период вакцинации и в течение полугода после него рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя. А также во время курса вакцинации больному нельзя переутомляться, перегреваться или переохлаждаться. В период вакцинации необходим строгий контроль состояния здоровья. И при любых симптомах ухудшения состояния, требуется немедленное обращение к врачу, а введение инъекций временно отменить. Только после проведения необходимого медицинского обследования специалистами принимается решение о продолжении курса вакцинации.

149

4.3.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ Любую незнакомую змею следует считать заведомо ядовитой, однако желательно до похода изучить приметы безобидных и ядовитых змей. Например, уж отличается двумя ярко-желтыми пятнами в височной области головы.

Рис. 4.3-3 Опасные для человека ядовитые змеи Ростовской области Не пытайтесь без крайней необходимости ловить змей или играть с ними, даже если они малы размером и внешне вялы. Ядовиты и только что вылупившиеся из яйца детеныши змей. Следует соблюдать осторожность в обращении с мертвыми змеями, у некоторых из них яд сохраняет свои свойства долгое время. Случайный укол ядовитым зубом может вызвать отравление. Змеи никогда не нападают без предупреждения! Поза угрозы кобры - поднятая вертикально передняя треть тела, раздутый капюшон, покачивание из стороны в сторону, шипение, напоминающее чихание, броски в сторону врага. Кобра способна совершить бросок, равный третьей части длины ее тела. Раздраженный щитомордник мелко трясет 150

кончиком хвоста. В позе угрозы эфа сворачивается двумя плотными полукольцами, в середине которых слегка приподнимает голову. Гадюки и гюрза, угрожая броском, свертываются тарелочкой, зигзагообразно выгибают переднюю часть тела, сильно шипят. Шипение гюрзы напоминает звук вырывающегося из отверстия ручного насоса воздуха. Если вы неожиданно заметили ползущую змею, замрите, дайте ей возможность уйти. Если змея приняла позу угрозы, отступите медленно назад. Избегайте резких, пугающих змею движений! Нельзя, защищаясь, выставлять вперед руки, разворачиваться к змее спиной. Если у вас есть палка, держите ее перед собой по направлению к змее. Не убегайте от встретившейся змеи - можно наступить на незамеченную другую. Сохраняйте спокойствие в решениях, действиях, жестах. Помните, опасна змея, которую вы не видите, обнаруженная змея угрозы не представляет. Все, в том числе и ядовитые змеи, обитающие на территории бывшего Советского Союза, съедобны. И если вы вынуждены заняться охотой, старайтесь прижать палкой голову змеи к земле, после чего отрубить ее или размозжить ударом камня. Не прикасайтесь даже к отсеченной голове - в течение нескольких минут она способна к активным действиям! Первая помощь при укусе змеи. Неправильные действия при оказании помощи часто приносят больший ущерб здоровью, чем сам укус змеи, существенно затрудняют диагностику, дальнейшее лечение. При укусе кобры в первую минуту ощущается небольшое жжение, появляются онемение, краснота, боль. Онемение, боль быстро распространяются на всю пораженную конечность, иногда на туловище. Нарушается координация движений (шатающаяся походка, трудно стоять на ногах). Наступает расстройство речи и глотания. Возможны сильное слюноотделение, непреодолимая сонливость. Дыхание угнетенное, становится все более редким, поверхностным. Температура тела повышается до 38-39°. Пострадавший без помощи может погибнуть через 2-7 часов. Укус гадюк, гюрзы, щитомордника вызывает сильную продолжительную боль. Большой отек в месте укуса. Затем быстро распространяется. (Например, при укусе в палец отек может дойти до плеча.) Кожа в области укуса приобретает красновато-синюшный оттенок. Через 20-40 минут возникают явления шока: бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, слабый и частый пульс, снижение давления. Возможна периодическая потеря сознания. Иногда возбуждение и судороги. Смерть может наступить через 30 мин, но иногда через сутки и более. Последовательность действий 1. Применить средства индивидуальной защиты (при необходимости). 2. Устранить внешние поражающие факторы, воздействующие на пострадавшего (при их наличии). 3. Сразу после укуса обеспечить пострадавшему и укушенной конечности полный покой в горизонтальном положении. 4. Снять с укушенной конечности часы, кольца, браслеты и др. 5. Убрать с места укуса одежду (на ней может остаться яд). 6. Надавливая пальцами, раскройте ранку и начните энергично отсасывать яд ртом. Кровянистую жидкость периодически сплевывайте. Если мало слюны или есть ранки на губах, во рту, следует набрать в рот немного воды (вода разбавляет яд) и отсасывание яда проводить поочередно в течение 15-20 минут беспрерывно. Это позволяет удалить из организма пострадавшего от 20 до 50 процентов яда. Для человека, оказывающего помощь, отсасывание яда совершенно неопасно, даже если во рту у него есть ранки или ссадины. Если пострадавший один, он должен самостоятельно отсосать яд. 7. Ранку продезинфицировать. 8. Наложить стерильную повязку (тугое бинтование), которую по мере развития отека периодически ослаблять, чтобы она не врезалась в мягкие ткани. Начинать тугое 151

бинтование с места выше укуса на 5 см. от центра к периферии. При укусе в голову или шею, вместо бинтование пораженное место прижать рукой. 9. Иммобилизировать поврежденную конечность. 10. Давать пострадавшему больше пить чая, бульона, воды (от кофе как возбуждающего лучше отказаться). Усиленное водопотребление способствует выводу яда из организма. 11. При наличие гормонального противовоспалительного средства (дексаметазон, преднизолон) и ухудшении состояния пострадавшего сделать инъекцию. 12. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в горизонтальном положении в медицинскую организацию. Змею желательно отыскать и доставить врачу для опознания. В случае необходимости проводите продолжительное искусственное дыхание и массаж сердца. Запрещается • Разрезать место укуса крестообразно или вырезать пораженный участок. Порезы случайными предметами (ножами, осколками стекла) приводят к инфекциям, к повреждению вен, сухожилий. • Прижигать ранку раскаленными на огне предметами, угольями от костра, порохом. Ядовитые зубы змей достигают сантиметра в длину, яд вводится глубоко в мышечную ткань. Опасно и бесполезно прижигать место укуса едким калием, азотной, серной и карболовой кислотами. • Нельзя применять холод. • Нельзя накладывать жгут выше места укуса. Наложение жгута на пораженную конечность ухудшает состояние пострадавшего, провоцирует гангренозные явления (особенно при укусах гюрзы, гадюк), повышает возможность летального исхода. • Помните, что алкоголь не является противоядием, а, наоборот, затрудняет выведение яда из организма, усиливает его действие. • Противопоказан прием лекарств, кроме гормональных противовоспалительных средств (дексаметазон, преднизолон). • Пострадавшего нельзя кормить.

152

4.3.4. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ УКУСЕ КАРАКУРТОМ Каракурт (Latrodectus tredecimguttatus) имеет более распространенное в обиходе название – черная вдова. Такое прозвище он получил за окрас самок (на ярко-красном туловище 13 черных точек, остальные части полностью черные), которые чрезвычайно ядовиты.

Рис. 4.3-4 Паук каракурт Естественный ареал распространения: средиземноморские и черноморские побережья, степи Украины, Крым, Кавказ, Средняя Азия, южные и средние регионы Российской Федерации. Пауки размером до 2 см, самцы в три раза меньше самок. Чаще всего представителей рода можно встретить на степной равнине, среди камней, в траве, на скошенных полях, лугах, вдоль берегов и на различны склонах. Каракурты часто обитают среди полыни. Самка устраивает гнездо в пустых норах или ложбинках, под камнями и различными укрытиями. Заметить ее можно по беспорядочной ловчей паутине, которая собирается в более плотном комке (пример показан на фото). В этом месте находится жилище. Чаще всего укусы регистрируются в жаркую погоду. Численность самок к этому времени становится больше, они начинают мигрировать для обустройства новых гнездовий. Плодовитость пауков высокая, в некоторых местах на одном квадратном метре может располагаться до десяти гнезд. Чаще всего нападения каракурта происходит во время сельскохозяйственных работ в поле или ночевке на природе. Само беспозвоночное довольно нежное, его легко травмировать или раздавить, что обычно и происходит. Но если самку каракурта прижать, и она сумеет поразить мандибулами кожу, то следует ждать очень неприятных последствий. Первым животное никогда не нападает. Укусы чаще всего происходят из-за невнимательности человека, когда насекомые заползают в одежду. Не редко паука можно встретить на сеновалах, в хозяйственных постройках и других помещениях в сельской местности. Укус черной вдовы или других пауков из этого семейства трудно заметить. Токсичность укуса каракурта зависит от нескольких факторов. Наиболее важные из них: возраст, состояние человека, время контракта с насекомым (наиболее ядовиты и агрессивны самки в период размножения и миграции). 153

Характерная особенность укуса каракурта заключается в том, что сам укус практически безболезненный, его во сне или во время активности можно не заметить, однако спустя четверть часа начинает развиваться общая реакция организма на впрыснутый яд. Признаки укуса каракурта: − в месте проникновения мандибул паука остается небольшой прокол (как от маленькой иголки), местная воспалительная реакция или папула отсутствует; − общие симптомы интоксикации проявляются в течение 15-20 минут (тошнота, головокружение, удушье, жажда, возможна рвота, цианоз лица, часто синюшность может наблюдаться и на груди, нарушение пульса и другие признаки отравления); − характерно наличие болезненных лимфатических узлов; − сначала начинает болеть живот, грудь и область вокруг поясницы, появляются судороги, затем немеют конечности, человеку трудно самостоятельно находится в вертикальном положении; − эмоционально человек перевозбужден из-за страха летального исхода. Кроме описанных выше симптомов, последствия в первые часы выражаются в чрезмерном напряжении брюшинной мускулатуры («острый живот»), что очень схоже с протеканием острых воспалений органов, находящихся внутри брюшины, повышении температуры до фебрильных показателей. В зависимости от особенностей физиологии организма через несколько часов негативная симптоматика начнет стихать. Укушенный остается сильно утомленным и ослабленным, болезненные ощущения сохраняются и мешают полноценно спать. Спустя 4-5 суток на коже больного проявляется красная сыпь. После чего состояние нормализуется, боль стихает, человек начинает охотно есть и хорошо спит. Полностью негативная симптоматика проходит через 15-20 дней, однако физическая ослабленность может сохраняться до 60 дней. В особо тяжелых случаях без оказания соответствующей медицинской помощи человек может умереть в течение двух суток. Яд каракурта по токсическим свойствам в несколько раз сильнее яда гремучей змеи, но доза при укусе его слишком мала, чтобы убить здорового человека. Умирает только 5 из 100 укушенных человек. В группе риска находятся маленькие дети, пожилые люди и лица, сильно ослабленные каким-либо заболеванием. Последовательность действий 1. Применить средства индивидуальной защиты (при необходимости). 2. Устранить внешние поражающие факторы, воздействующие на пострадавшего (при их наличии). 3. Сразу после укуса обеспечить пострадавшему и укушенной конечности полный покой в горизонтальном положении. 4. Снять с укушенной конечности часы, кольца, браслеты и др. 5. Минимизировать действие яда: − в первые 2 минуты при укусе паука нужно прижечь это место по методу П.М. Марковского – две спички приложить к ранке, третьей – поджечь на несколько секунд (можно использовать горящую сигарету и др.); − или использовать метод выдавливания яда из ранки, для чего захватить место укуса в складку и в течение пяти минут выдавливать содержимое ранки. 6. Ранку продезинфицировать. 7. Наложить стерильную повязку (тугое бинтование), которую по мере развития отека периодически ослаблять, чтобы она не врезалась в мягкие ткани. Начинать тугое бинтование с места выше укуса на 5 см. от центра к периферии. При укусе в голову или шею, вместо бинтование пораженное место прижать рукой. 8. Иммобилизировать поврежденную конечность. 9. При сильных болях нужно выпить спазмолитики (Анальгин, Ибупрофен), приложить холодный компресс. Лицам, склонным к аллергии, рекомендуется 154

принять антигистаминный препарат (Диазолин, Супрастин, Тавегил, Лоратадин). При наличие гормонального противовоспалительного средства (дексаметазон, преднизолон), сделать инъекцию. 10. Давать пострадавшему больше пить чая, бульона, воды (от кофе как возбуждающего лучше отказаться). Усиленное водопотребление способствует выводу яда из организма. 11. Контролировать состояние пострадавшего до приезда бригады СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в горизонтальном положении в медицинскую организацию. Запрещается • Разрезать место укуса крестообразно или вырезать пораженный участок. Порезы случайными предметами (ножами, осколками стекла) приводят к инфекциям, к повреждению вен, сухожилий. • Нельзя накладывать жгут выше места укуса. Наложение жгута на пораженную конечность ухудшает состояние пострадавшего, провоцирует гангренозные явления, повышает возможность летального исхода. • Помните, что алкоголь не является противоядием, а, наоборот, затрудняет выведение яда из организма, усиливает его действие. • Пострадавшего нельзя кормить.

155

4.3.5. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УКУСЕ КЛЕЩА Клещ является представителем царства животных, несмотря на его схожесть с насекомыми. Он относится к отряду членистоногих и входит в класс паукообразных. Небольшой паразит имеет плоское овальное тельце длиной 2-3 мм и 4 пары конечностей, одна из которых относится к ротовому аппарату. Тело покрыто хитиновой оболочкой. Клещи являются сапрофагами или хищниками. Самые опасные переносчики заболеваний среди них – это иксодовые клещи. Они цепляются своими лапками за жертву и передвигаются по телу в поисках подходящего участка кожи. Обычно это нежная кожа, близко к которой проходят кровеносные сосуды.

Рис. 4.3-5 Клещ На теле человека излюбленными местами для клещей являются участки кожи в паховой области, в подмышечной впадине, на шее, за ушами. Именно там кожа более тонкая, и прокусить ее легче паразиту. Кровосос незаметно прокусывает кожный покров, впрыскивая особое вещество, имеющее обезболивающий эффект. Затем он присасывается к ранке и пьет кровь на протяжении нескольких часов или даже дней. Тело его может увеличиваться в несколько раз, раздуваясь от выпитой крови. Клещ опасен тем, что вместе со слюной в ранку попадают бактерии, которые тут же через кровь заражают весь организм. Помимо иксодового клеща существует другой тип паразита – чесоточный или подкожный клещ. Он имеет размеры тела около 0,35 мм в длину и распространяется исключительно под кожей своей жертвы. У человека признаки наличия подкожного клеща можно увидеть в виде гнойничковой сыпи на лице, в паховой зоне, между пальцами ступней, на внутренней области бедер. При обнаружении клеща необходимо сразу же удалить паразита. Но делать это нужно определенными способами. Иногда клещ может сам отвалиться, когда напьется достаточно крови. Нельзя пытаться раздавить его, резко отрывать от ранки. Если клещ присосался, то при резком движении можно оторвать его тельце, а голова и челюсти останутся под кожей. При раздавливании клеща или отрывании его туловища вероятность заражения опасной инфекцией возрастает. Это связано с тем, что в ранку попадает желудочный сок членистоногого. Чтобы минимизировать риск заражения и удалить паразита полностью вместе с головой, следует обратиться в ближайшее медицинское заведение, где квалифицированные 156

специалисты справятся с этой задачей без труда. Но иногда поблизости нет таких учреждений, а медлить с удалением кровососа нельзя. Чем дольше присосавшийся клещ находится на теле человека, тем выше риск заразиться инфекцией.

Рис. 4.3-6 Методы извлечение клеща Самостоятельное удаление клеща Вытащить клеща с помощью нити. Нужно взять обычную нитку и аккуратно обернуть ее несколько раз вокруг паразита у самой кожи. Затем плавными движениями по спирали доставать его из ранки. Процесс может занять несколько минут. С помощью пинцета. Понадобится обычный пинцет с тонкими зажимами. Ими нужно обхватить клеща у основания головы и также не спеша делать прокручивающие движения и постепенно тянуть его в противоположную сторону от поврежденного участка кожи. С помощью специального приспособления. В аптеке можно приобрести своеобразный крючок, которым извлекать кровопийцу достаточно легко. Зацепив клеща крючком, нужно раскачивающимися движениями вытянуть его из-под кожи. Удаления клеща руками. Если не оказалось рядом никаких вспомогательных предметов, можно вынуть клеща руками. Для этого желательно взять в руки носовой платок или марлю, чтобы лучше зафиксировать кровососа. Обхватив его двумя пальцами, нужно плавно потянуть вверх подкручивающими движениями. Запрещается Старый дедовский способ удалять клеща с помощью растительного масла является не только не эффективным, но и опасным. Масло, попадая в ранку, перекрывает доступ кислорода клещу. Паразит может расслабить свой хоботок и отрыгнуть содержимое желудка в кровь жертве, в том числе и возбудителей вируса. Самого клеща, которого удалось достать целым и невредимым, нужно поместить в пробирку или в стеклянную емкость и отнести в ближайшую лабораторию при медицинском учреждении. Там проведут необходимые анализы и выяснят, был ли паразит переносчиком какого-либо опасного вируса. В случае положительного результата врачи смогут составить план лечения и назначить необходимые препараты. Если во время вытаскивания клещ был поврежден или раздавлен, его все равно нужно поместить в емкость и хранить в холодильнике до передачи в лабораторию. У погибшего клеща также возьмут материал на наличие инфекций в его организме.

157

Последовательность действий 1. Извлечь клеща любым известным способом. 2. Продезинфицировать место укуса (70-процентный спирт, 5-процентный йод и др.). 3. Постконтактная профилактика - доксициклин 200 мг однократно в первые 72 часа после укуса. Лицам, склонным к аллергии, рекомендуется принять антигистаминный препарат (Диазолин, Супрастин, Тавегил, Лоратадин). 4. Клеща поместить в ёмкость с увлажнённой водой салфеткой, закрыть крышкой, препятствующей выползанию клеща. По возможности живым доставить на исследование в течение не более 2 суток. 5. Наблюдать за местом укуса и состоянием организма в течение 2х месяцев, при появлении симптомов клещевого энцефалита или боррелиоза срочно обратиться к врачу. Возможные заболевания после укуса клеща Клещевой энцефалит — это острое вирусное заболевание, которое поражает в основном нервные клетки в организме человека. Это могут быть структуры головного мозга, периферическая иннервация или корешковые нервные окончания в спинном мозге. Симптомы заболевания проявляются в течение 2х месяцев: − мышечная слабость; − повышение температуры тела; − боль в мышцах. Клещевой боррелиоз (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - природно-очаговая инфекция с трансмиссивным путем передачи, вызываемая тремя видами спирохет рода Borrelia, попадающими в организм человека при укусе иксодового клеща, инфицированного боррелиями. Симптомы заболевания проявляются от 3 до 30 дней: на теле появились округлые красные пятна кольцевидной формы.

Рис. 4.3-7 I стадия б-ни Лайма – мигрирующая эритема - недели после инфицирования 158

4.3.6. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УКУСЕ ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫХ Даже один укус такого насекомого за несколько минут может привести к смерти, если человек страдает аллергией. К летальному исходу несклонного к аллергической реакции человека могут привести 500 укусов, хотя известны случаи со счастливчиками, выжившими даже после 2000. Чем меньше времени проходит до развития симптомов, тем хуже прогноз. Обычно реакция возникает в течение нескольких минут (до часа). Может появиться кратковременная боль, краснота вокруг места укуса, зуд, повышение температуры. Покраснение кожи, появление крапивницы, ограниченного отека губ, языка, першение в горле, одышка, колики в животе, понос должны насторожить пострадавшего – это тревожные симптомы. К угрожающим признакам относят серовато-голубоватый цвет кожи, судороги, потерю сознания и невозможность дышать из-за отека дыхательных путей. Именно из-за такого отека, когда человек не может дышать, наступает 40-60% смертей. Склонным к аллергии людям советуют на всякий случай носить медицинский браслет или ожерелье, где было бы указано об их возможной реакции на укусы. Для них особенно опасны укусы в глаз или рот, а также множественные укусы насекомых. Для других, не страдающих аллергией, опасность представляют укусы в горло – например, если они проглотили попавшее в еду насекомое или вдохнули осу, подлетевшую слишком близко к открытому рту. В таком случае тоже может произойти отек дыхательных путей.

Рис. 4.3-8 Опасные насекомые Последовательность действий с учетом местной и общей реакцией организма 1. Осмотрите место укуса и убедитесь, что в коже не осталось жала. Оно может остаться только после укуса пчелы. При необходимости удалите жало, потому что из него в течение 2-3 минут после укуса продолжает выделяться яд. Подденьте жало ногтем или лезвием ножа, ножниц — не сдавливайте пальцами выступающий над кожей конец жала. 2. Промойте укус водой с мылом или протрите спиртом. 3. Приложите на 10 минут пакет со льдом, чтобы замедлить всасывание яда и уменьшить боль. 159

4. При возникновении местной реакции – покраснение, место укуса смазать мазью или кремом, содержащим кортикостероидные гормоны (гидрокортизон), чтобы снять зуд и отек. 5. При возникновении местной реакции – зуд, отек, применить антигистаминные препараты («Димедрол», «Супрастин», «Кларитин»). Для уменьшения боли и зуда примите анальгетики (парацетамол). Этого, как правило, бывает достаточно. 6. В случае наступления общей реакции: анафилактического шока, отека Квинке, остановки дыхания, вызвать бригаду СМП, либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в медицинскую организацию. Примечание. В соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Р.Ф. пациенты с анафилактическим шоком и отеком Квинке на ужаления перепончатокрылыми должны иметь при себе шприц-тюбик с эпинефрином, системные глюкокортикостероиды в растворе. • При наступлении общей реакции – зуд и сыпь по всему телу, отек Квинке (увеличение лица либо его части или конечности), анафилактический шок (резкое снижение давления, нарушение сознания, симптомы местных аллергических реакций), остановка дыхания, сделать инъекцию гормонального противовоспалительного средства (дексаметазон, преднизолон): ребенок < 30 кг. = 2 мл., > 30 кг. = 3 мл.

Рис. 4.3-9 Применение гормонального противовоспалительного средства •

При возникновении общей реакции – затрудненное дыхание, сделать инъекцию адреналина: до 6 лет – 0,15 мл., 6 – 12 лет – 0,25 мл., больше 12 лет – 0,5 мл. Если в течение 5 минут не стало лучше, то дозу адреналина можно повторить.

Рис. 4.3-10 Применение адреналина

160

ТЕМА 4.4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ 4.4.1. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА Экстремальные ситуации в результате стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), техногенных катастроф (производственные аварии, дорожно-транспортные происшествия (ДТП), взрывы и обвалы в шахтах и пр.) или военных действий являются такими чрезвычайными событиями, при которых одновременно возникает 10 и более пострадавших с травмами, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Преобладающие виды повреждений у таких лиц - тяжелые и крайне тяжелые механические и термические (50 - 70 %) при доминирующей механической травме. При задержке оказания помощи значительное число таких пострадавших - до 30% - погибает в течение первого часа, через 3 ч - 60 %, а при задержке мощи на 6 ч - уже 90 %. Основные причины гибели - асфиксия и кровотечение. При одновременном возникновении большого числа пострадавших с тяжелыми травмами всегда имеется несоответствие между потребностью в экстренной медицинской помощи и возможностью ее оказания в оптимальные сроки. Поэтому решающее значение для сохранения жизни пострадавших и предупреждения у них жизненно опасных и тяжелых осложнений имеет первая помощь преимущественно в виде само- и взаимопомощи. Это подтверждает анализ последствий, произошедших в последнее время техногенных катастроф: при своевременном оказании первой помощи число погибших значительно уменьшается. Первоочередными мерами первой помощи в экстремальных условиях являются борьба с тяжелыми нарушениями дыхания, восстановление сердечной деятельности, временная остановка наружного кровотечения, наложения повязок на раны и ожоговые поверхности и иммобилизация подручными средствами при переломах конечностей. Необходимо, чтобы каждый взрослый человек был готов оказать первую помощь при тяжелых расстройствах дыхания и сердечной деятельности, наружном кровотечении, черепно-мозговых травм, ранах, ожогах, переломах костей конечностей, вывихах суставов, электротравмах, утоплении. С началом спасательных работ в зоне чрезвычайной ситуации медицинский персонал спасательных команд или службы неотложной медицинской помощи проводит медицинскую сортировку, оказывает доврачебную и первую врачебную помощь, включающую в себя восстановление и поддержание дыхания, сердечной деятельности, остановку кровотечения, улучшение повязок, обезболивание, транспортную иммобилизацию стандартными средствами и подготовку к эвакуации тех пострадавших, которые нуждаются в стационарном лечении. Медицинская сортировка Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным непрерывным повторяющимся процессом, который начинается на месте получения ранения (повреждения, травмы) и завершается при поступлении пораженного в лечебное учреждение. Она проводится на основе диагноза и прогноза. В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять 2 вида медицинской сортировки: − внутрипунктовая медицинская сортировка; − эвакуационно-транспортная медицинская сортировка. Внутрипунктовая медицинская сортировка – распределение пораженных на однородные группы в зависимости от характера и тяжести поражения и установления очередности оказания медицинской помощи. Она определяет функциональные отделения, где должен лечиться пострадавший. Проводится в стационаре, при массовом поступлении пострадавших. 161

Эвакуационно-транспортная – распределение пораженных на группы в целях установления очередности эвакуации, места эвакуации, вида транспорта и положения пострадавшего при транспортировке. Вот этот вид сортировки и проводится на ДГЭ. В основу проведения сортировки положены 3 основных признака: − опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства); − лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана; − эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации. Сортировочные группы При проведении медицинской сортировки производят разделение всех пострадавших на четыре сортировочные группы, которые были выделены еще Н.И. Пироговым. I. "Агонирующие" (обозначается черным цветом) — сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги и т.д.) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших этой группы, в зависимости от очага поражения, может достигать 20 %. II. "Неотложная помощь" (красный цвет) — тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав - до 20%. III. "Срочная помощь" (желтый цвет) — повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%. IV. "Несрочная помощь" (зеленый цвет) — легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Состав - около 40%. Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема эта морально-этического характера. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает перспективы оказания помощи на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и 162

поэтому решение о переводе в 1-ю группу должно, по возможности, приниматься коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей. Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что в обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов и аппаратуры направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых или малосовместимых с жизнью поражениях. При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть реальный шанс на выживание.

163

4.4.2. ПРАВИЛА ПЕРЕНОСКИ И ЭВАКУАЦИИ ПОРАЖЕННЫХ (ПОСТРАДАВШИХ) Основная цель переноски и эвакуации (транспортировки) пораженных - быстрая их доставка к местам оказания медицинской помощи и лечения. Соблюдение правил транспортировки и быстрая доставка пораженных на медицинские пункты и в лечебные учреждения способствуют дальнейшему успешному оказанию медицинской помощи и лечению. Однако нужно учитывать при этом, что быстрота транспортировки пораженных не всегда приносит пользу. Быстрая перевозка пораженных на плохо приспособленном транспорте, тем более по плохим дорогам, может причинить большой вред здоровью пострадавших. При эвакуации на многих видах транспорта возможна дополнительная механическая травма, которая может отрицательно сказаться на состоянии пораженных и на эффективности дальнейших лечебных мероприятий. Причинами добавочной механической травмы при транспортировке могут быть резкие изменения скорости и направления движения на крутых поворотах и спусках, плохое состояние дорог, неблагоприятное положение транспортируемого, нарушение правил погрузки и разгрузки и много других причин. Кровопотери и шок еще в период Великой Отечественной войны нередко возникали во время транспортировки раненых. Заместитель главного хирурга Советской Армии Н.Н. Еланский писал: «При этом шок развивается у раненых даже и без повреждения костей, но с обширными повреждениями мягких тканей, так как каждый толчок санитарной машины или повозки вызывает сокращение мышц и раздражение нервных окончаний в ране». Наиболее щадящим способом транспортировки является переноска пораженных на носилках. Совершенно очевидно, что такая переноска ограничена расстоянием и может применяться непосредственно в очагах поражения, в местах погрузки и разгрузки пораженных, а также переноски их между функциональными подразделениями первой помощи и лечебных учреждений. Щадящим способом транспортировки пораженных является перевозка их по внутренним водным путям, а также железнодорожным транспортом, особенно в пассажирских вагонах. Единственным недостатком при таких способах транспортировки, особенно на близкие расстояния (до 100 км), является многократная перегрузка пораженных (необходимость подвоза пострадавших к местам погрузки, а затем перегрузка на автомобильный транспорт в местах разгрузки). Оказывая первую помощь, возможно придется участвовать в транспортировке пораженных при работе в очагах поражения. Знание основных правил транспортировки пораженных и их выполнение имеет исключительно большое значение для дальнейшего благоприятного лечения любых поражений. Надо учитывать, что к переноске и погрузке пораженных может быть привлечено большое количество необученных людей. В этих случаях вы должны способствовать выполнению правил транспортировки пораженных, обучая этим правилам население в мирное время и в процессе ведения спасательных работ. Некоторые способы переноски пораженных без носилок Переноска пораженных без носилок может осуществляться одним или двумя носильщиками с помощью носилочных лямок и без них. Носилочная лямка представляет собой брезентовый ремень длиной 360 см и шириной 6,5 см, с металлической пряжкой на конце. На расстоянии 100 см от пряжки нашита накладка из той же ткани, позволяющая пропустить сквозь нее конец ремня и сложить лямку в виде восьмерки. Для переноски пострадавшего лямку с помощью пряжки складывают или восьмеркой, или кольцом. Сложенную лямку нужно правильно подогнать по росту и телосложению носильщика: лямка, сложенная восьмеркой, должна без провисания надеваться на большие пальцы вытянутых рук, а лямка, сложенная кольцом, на большие пальцы одной вытянутой руки и другой, согнутой в локтевом суставе под прямым углом. 164

Для работы с носилками лямку складывают восьмеркой и надевают так, чтобы петли ее располагались по бокам носильщиков, а перекрещивание ремня приходилось на спине на уровне лопаток. Если носилочной лямки нет, ее легко изготовить: кольцо - из двух, восьмерку - из пяти поясных ремней.

Рис. 4.4-1 Подгонка носилочной лямки: а - носилочная лямка; б - пригонка лямки; в правильно надетая лямка Способы переноски пострадавшего одним носильщиком с помощью носилочной лямки Первый способ. Пораженного кладут на здоровый бок. Носилочную лямку, сложенную в виде кольца, подводят под пострадавшего таким образом, чтобы одна половина лямки была под ягодицами, а другая, продетая под мышками, на спине. Свободный конец лямки должен лежать на земле. Таким образом, по бокам пострадавшего образуются петли. Носильщик ложится впереди пострадавшего, спиной к нему, просовывает руки в петли надетой на пострадавшего лямки, подтягивает их на свои плечи, связывает петли свободным концом лямки и кладет пострадавшего себе на спину. Затем он постепенно поднимается, становясь на четвереньки, на одно колено и, наконец, во весь рост. Пострадавший сидит на лямке, прижатый ею к носильщику. Такой способ удобен тем, что обе руки носильщика остаются свободными, а пострадавший может не держаться за носильщика, так как лямка удерживает его достаточно надежно.

Рис. 4.4-2 Рис.2.3.2. Переноска пораженного на лямке (первый способ): а - лямка надета на пораженного; б - переноска пораженного на лямке, сложенной восьмеркой 165

К недостаткам этого способа относится давление, которое оказывает лямка на спину пострадавшего. Поэтому при ранениях и повреждениях грудной клетки применяют не первый, а второй способ переноски на лямке. Второй способ. Носильщик надевает на ноги пострадавшего лямку, сложенную восьмеркой, укладывает его на здоровый бок и, прижимаясь к нему спиной, надевает лямку на себя так, чтобы перекрест ее пришелся на груди. Затем носильщик поднимается, как и при первом способе. При такой переноске грудь пораженного остается свободной, но носильщик должен поддерживать его руки, я пораженный должен держаться за плечи или поясной ремень носильщика.

Рис. 4.4-3 Переноска пораженного на лямке (второй способ) Оба способа не применимы при переломах бедра, таза, позвоночника. Второй способ, кроме того, нельзя применять при серьезном повреждении обеих верхних конечностей. Третий способ. Если пострадавшего переносят на лямке два носильщика, то они, сложив носилочную лямку восьмеркой, надевают на себя ее так, чтобы перекрест ремня лямки оказался между ними на уровне тазобедренных суставов, а петля шла у одного через правое, а у другого через левое плечо. Носильщики опускаются сзади пострадавшего лицом друг к другу один на правое, а другой на левое колено, приподнимают пострадавшего и сажают его на свои сомкнутые колени, затем подводят лямку под ягодицы пострадавшего и встают на ноги.

Рис. 4.4-4 Переноска на лямке двумя носильщиками 166

Переноска пострадавших на руках одним носильщиком Первый способ. Носильщик сажает пострадавшего на возвышенное место, между его ног и опускается на одно колено. Пораженный обхватывает носильщика за плечи или держится за его пояс; носильщик берет пораженного обеими руками под бедра и встает.

Рис. 4.4-5 Переноска без лямок (первый способ) Второй способ. Опустившись на одно колено сбоку от пострадавшего, носильщик берет его одной рукой под спину, другой под ягодицы, а пострадавший обхватывает носильщика за плечи. После этого носильщик встает. Третий способ. На сравнительно большие расстояния удобнее всего носить пораженного на плече.

Рис. 4.4-6 Переноска без лямок (третий способ) Переносить пострадавших одному человеку на руках труднее, чем на лямке. Поэтому данными способами пользуются лишь при переноске на короткие расстояния. Переноска пораженного на руках двумя носильщиками Первый способ. Носильщики соединяют руки так, чтобы образовать "сиденье" ("замок"). "Замок" можно сделать, соединив две руки (одну руку одного носильщика и одну руку другого), три руки (две руки одного носильщика и одну руку другого) и четыре руки.

Рис. 4.4-7 Замок из рук 167

В первом случае носильщики, имея по одной свободной руке, могут поддерживать ими пострадавшего. Во втором случае пострадавшего может поддерживать рукой один из носильщиков. В третьем случае пострадавший сам обхватывает носильщиков руками за плечи. Пораженного сажают на "сиденье", как и при переноске на лямке. В качестве "сиденья" можно также использовать поясной ремень, свернутый кольцом.

Рис. 4.4-8 Переноска на замке из рук Второй способ. Один из носильщиков подходит к пораженному сзади и подхватывает его под мышки согнутыми в локтях руками; другой носильщик встает между ног пораженного спиной к нему и обхватывает руками его голени. Первый носильщик не должен соединять свои руки на груди пораженного, чтобы не затруднять ему дыхание.

Рис. 4.4-9 Переноска вдвоем без лямок Третий способ. Носильщики, подойдя к пораженному, становятся оба с одной (здоровой) стороны его и опускаются на одно колено. Носильщик, находящийся у головы пораженного, одну руку подсовывает ему под спину, другую-под поясницу. Другой носильщик, находящийся у ног пораженного, подводит одну руку под его ягодицы, а другую - под голени. Оба носильщика, становясь на ноги, поднимают пострадавшего. Такой способ пригоден для переноски на короткие расстояния, а также для укладывания пораженных на носилки.

168

Штатные виды носилок Санитарные (или медицинские) носилки Санитарные носилки предназначены для переноски пораженных в положении лежа. Они состоят из двух деревянных или металлических брусьев, двух шарнирных стальных распоров с ножками и съемного полотнища с изголовьем. Распоры носилок вместе с ножками тоже съемные; они прикрепляются к брусьям болтами и гайками; шарниры распоров снабжены пружинными замками, защелками, благодаря чему носилки не могут самопроизвольно складываться при переноске или перевозке на них пораженного. 1.

Рис. 4.4-10 Санитарные носилки Изголовье делается в виде подушки, которую набивают сеном (соломой, травой и др.). По обеим сторонам полотнища носилок нашиты "рукава", служащие для надевания полотнища на брусья. В ножном и головном концах полотнища, справа и слева, с помощью болтов, удерживающих ножки, укреплены два брезентовых ремня с пряжками, предназначенных для связывания свернутых носилок. Чтобы уменьшить провисание, в средней части полотнища снизу подшита поперечная парусиновая полоса. Длина носилок 221,5 см, ширина 55 см, вес 9,5 - 10 кг. Все носилки изготавливаются одинакового размера и приспособлены для любого вида транспорта. Носилки развертывают следующим образом: оба носильщика расстегивают ремни; затем, потянув за ручки, раскрывают носилки и, упираясь коленом в распоры, выпрямляют их до отказа. Каждый носильщик проверяет, хорошо ли закрыты замки распоров.

Рис. 4.4-11 Развертывание носилок 169

Свертывают носилки так: носильщики одновременно открывают защелки замков и, подтягивая распоры на себя, полускладывают носилки, а затем переворачивают их ножками вверх. Когда полотнище провиснет на сторону, противоположную ножкам, сдвигают брусья окончательно, ставят носилки на ножки и, сложив полотнища в три складки, обвязывают их ремнями. Чтобы облегчить переноску пораженного на носилках, пользуются лямкой. Каждый носильщик надевает лямку восьмеркой так, чтобы петли ее ложились ближе к полотнищу. В петли продевают ручки носилок. Передний носильщик кладет руки впереди лямки, задний-позади нее. 2. Полевые носилки Предназначены для бережной транспортировки пострадавших на местах чрезвычайных происшествий. Используются различными спасательными службами для доставки раненых к автомобилям скорой помощи, а также медицинским учреждениям. Сконструированы для использования на пересеченной местности. Могут быть каркасными и бескаркасными, для переноса в сидячем, полусидячем и лежачем положении, их еще называют кресельными.

Рис. 4.4-12 Полевые носилки Некоторые полевые носилки специально разработаны для транспортировки пострадавших по пересеченной местности силами одного человека. Для этого они оборудованы парой больших колес. 3. Военные носилки Это – средства эвакуации раненых и пострадавших на местах боевых действий. Главная их особенность – компактные размеры в собранном состоянии. Каркасные виды складываются одновременно поперек и вдоль, что позволяет их переносить в рюкзаке. Как правило, имеют маскировочную расцветку, что снижает их заметность.

Рис. 4.4-13 Военная модель складных носилок Бескаркасные виды максимально компактные и легкие, при этом обладают достаточной прочностью для транспортировки раненых бойцов в полной экипировке. 170

Каркасные носилки Это варианты, где основа закреплена на каркасе, может быть мягкой или жесткой.

Рис. 4.4-14 Каркасная модель носилок Последний вариант представляет собой жесткую вогнутую панель. Одной из разновидностей являются ковшовые носилки с системой фиксации. Такие приспособления позволяют полностью неподвижно зафиксировать пострадавшего, что иногда является обязательным условием его транспортировки. 5. Мягкие носилки Представляют собой полотно из прочной ткани или брезента, по бокам которого вшиты несколько пар ручек – лямок. При транспортировке пострадавшего само приспособление деформируется под изгибы формы тела, чем достигается его максимальная поддержка и комфорт. Существуют брезентовые и плащевые варианты они могут трансформироваться в ковшеобразную форму для транспортировки пострадавших в сидячем положении.

Рис. 4.4-15 Мягкие носилки Для транспортировки в лежачем положении предпочтительнее использовать тканевые виды с карманом для ног. 6. Надувные спасательные носилки (универсальные) Революционное оборудование в области обеспечения проведения спасательных работ в различных условиях.

171

Рис. 4.4-16 Надувные спасательные носилки Универсальность носилок обусловлена: − обеспечением всесторонней защитой для работы на земле, на море или в воздухе; − устойчивы (плавучи) на воде; − большая грузоподъемность (350 кг); − в транспортном положении компактны, легко размещаются в любом транспортном средстве (автомобиль, лодка, вертолет или самолет); − носилки можно переносить в рюкзаке или в сумке. Для защиты пострадавших носилки комплектуются покрывалом (с отверстием) из водоотталкивающего, стеганого теплоизоляционного материала, оборудованное молнией и надувным матрацем. Для фиксации пострадавших носилки имеют быстро надстраиваемые ремни для тела, петли для фиксации и поддержки ног. Надувные носилки оборудованы: − 4-мя боковыми ручками для переноски; − 4-мя металлическими подъемными кольца для транспортировки, например, с помощью вертолета; − 4-мя металлическими кольцами для транспортировки по земле, снегу, льду волоком. В комплект поставки входит: − комплект для мелкого ремонта в полевых условиях; − ручной насос (позволяет надувать носилки в течение 3 минут); − футляр для переноски с ручками и вытяжными ремнями для переноски на плече; − дополнительно возможен баллон со сжатым воздухом для более быстрого надувания носилок.

172

Носилки из подручных средств При отсутствии носилок их можно изготовить из подручных материалов. На небольшое расстояние пораженных можно переносить на одеяле и др. Для работы удобны носилки из подручных средств: из двух жердей, соединенных деревянными распорами и переплетенных лямками, проволокой или веревкой. Носилки можно быстро сделать из 1 2 мешков и 2 жердей. Для переноски пострадавших с повреждением позвоночника поверх полотнища носилок необходимо положить широкую доску, а поверх нее - какую-либо мягкую подстилку (пальто, плащ, сено и т. д.).

Рис. 4.4-17 Носилки из подручных средств Переноска пораженных на носилках Переноска пораженных на носилках по ровной местности производится, как правило, двумя носильщиками по команде, подаваемой носильщиком № 1. По команде "Носилки" носильщики развертывают носилки и ставят их на землю рядом с пострадавшим со стороны ранения головным концом к голове. Носильщики встают на колени рядом с пораженным с противоположной стороны. По команде "Берись" оба носильщика одновременно осторожно поднимают пострадавшего, не вставая с колен, продвигают его вперед и по команде "Опускай" осторожно кладут на носилки. При этом поврежденной части тела придают возвышенное положение и следят, чтобы она не подвергалась давлению. После того как пораженный уложен на носилки, подается команда "По местам". Один носильщик становится к головному концу носилок, лицом к пораженному, другой-к ножному концу, спиной к нему. По команде "На лямки" носильщики наклоняются, сгибая колени, надевают петли лямок на ручки носилок и берутся за ручки; по команде "Поднимай" носильщики выпрямляются и поднимают носилки. Поднимать и опускать носилки с пораженным нужно одновременно и осторожно. По команде "Вперед" носильщик, стоящий впереди, делает шаг правой ногой, а второй носильщик-левой и оба продолжают идти не в ногу. По команде "Стой" носильщики останавливаются. По команде "Ставь" носильщики нагибаются и ставят носилки на землю.

173

2. 3. 4. 5. 6.

Правила переноски пострадавших на носилках Пораженного переносят на ровной местности на носилках ногами вперед, однако если он находится в тяжелом состоянии, то его надо нести головой вперед для того, чтобы идущий сзади носильщик мог видеть лицо пострадавшего. При передвижении на неровной местности желательно, чтобы пораженного на носилках переносили 3 или 4 носильщика. При подъеме на гору или передвижении по лестнице вверх носилки поворачивают головным концом вперед. При спуске с горы или передвижении по лестнице вниз носилки поворачивают ножным концом вперед. Пораженных, потерявших много крови и получивших повреждение нижних конечностей, при подъеме лучше нести ногами вперед, а при спуске – ногами назад. На крутых подъемах и спусках необходимо сохранять горизонтальное положение носилок; для этого при движении в гору поднимают задний их конец, а при движении под гору - передний. Носильщики не должны идти в ногу, двигаться рекомендуются неторопливо, короткими шагами, избегая неровности на пути.

Рис. 4.4-18 Переноска с носилками по ровной местности

Рис. 4.4-19 Правильное положение носилок: а — при подъеме; б — при спуске 174

Раненых в челюсти укладывают лицом вниз во избежание затекания крови в дыхательные пути, что может принести к ухудшению состояния; под лоб подкладывают согнутую в локте руку пострадавшего, пальто и др. При ранении в живот пораженных кладут на спину, ноги их сгибают в коленях, под колени подкладывают валик из одежды. При повреждении груди, пораженных переносят на носилках в полу сидячем положении, положив им под спину одежду. Во время движения передний носильщик предупреждает идущего сзади обо всех неровностях дороги. Если на пути носильщиков встречается какое-либо препятствие, они ставят носилки на землю, берутся за среднюю часть брусьев, поднимают и ставят ручки носилок на препятствие (если это забор, ограда) или оставляют носилки на земле свисающими над краем препятствия (если это ров, канава). Один носильщик удерживает задний конец носилок, а другой, перебравшись через препятствие, принимает носилки на себя. Носильщик, стоящий у заднего конца носилок, приподнимает и осторожно продвигает носилки, а затем сам переходит препятствие. Когда переноска пораженных осуществляется женщинами, то в переноске должно участвовать не менее 4 человек. Во время переноски на носилках следует наблюдать за состоянием пострадавших, за исправностью наложенных повязок и шин. При длительной переноске пострадавшему нужно менять положение, поправлять изголовье, подложенную одежду, утолять жажду (кроме раненных в живот), защищать от непогоды и холода. Свернутые носилки переносятся носилочным звеном так, чтобы их несли левой рукой. Погрузка и разгрузка санитарного транспорта Важным элементом эвакуации пораженных являются погрузка и разгрузка санитарного транспорта. При этом следует учитывать, что погрузка на транспорт без носилок или перекладывание с одних носилок на другие причиняет лишние страдания тяжело пораженному и наносит ему вред. Поэтому тяжело пострадавших, особенно с переломами костей, необходимо доставлять до места назначения на тех же носилках, на которые они были положены впервые. Носильщики обязаны своевременно позаботиться о том, чтобы получить носилки взамен сдаваемых вместе с пораженными. Погрузка пораженных на все виды транспорта производится таким образом, чтобы носилки устанавливались в первую очередь на верхний ярус, а затем уже на нижний. На автомобильный транспорт носилки с пострадавшими подают головным концом вперед. Тяжело пораженных с переломами костей черепа, конечностей, ранениями в живот необходимо укладывать только на нижний ярус. Санитарная или грузовая автомашина, приспособленная для перевозки пораженных, должна быть подготовлена к погрузке: задний борт (дверь) откинут (открыта), носилки вынуты из кузова. Для посадки сидячих приспосабливают сиденья. Необходимо отметить, что чаще всего для транспортировки пораженных будет применяться обычный грузовой автомобильный транспорт, как правило, не приспособленный для перевозки пораженных. Этот транспорт обладает резко травмирующими свойствами. Положение пораженного на травмирующих видах транспорта имеет большое значение для его состояния. Тяжело пораженных, как правило, перевозят лежа, что снижает возможность использования природной эластичности опорнодвигательного аппарата человека для смягчения толчков. Отсюда очень важно правильно разместить носилки с пораженными в зависимости от тяжести их состояния. Размах колебаний носилок тем больше, и транспортировка тем вреднее, чем выше подняты носилки и чем дальше они отнесены в сторону от центральной продольной оси кузова автомашины.

175

Правила размещения пораженных: 1. Тяжело пораженных, особенно с повреждением опорно-двигательного аппарата, переломами бедра, позвоночника, таза, необходимо размещать в нижнем ряду и ближе к продольной оси машины; 2. Если характер поражения и состояние пострадавшего допускают транспортировку в полу сидячем положении, то она в ряде случаев более целесообразна, чем транспортировка в положении лежа; 3. Для уменьшения добавочной механической травмы обычный автомобильный транспорт необходимо приспосабливать для транспортировки пораженных. К числу простейших приспособлений относится применение различного рода подстилок. Для защиты эвакуированных от дождя и ветра устраивают простейший каркас, покрываемый брезентом, фанерой или досками. В зимних условиях в кузове можно установить железную печь небольших размеров с соблюдением необходимых противопожарных мер. Носилки в санитарной автомашине и приспособленном грузовом автомобиле могут устанавливаться в два или три яруса. Приспособления для установки обычно состоят из стоек с замками, куда вкладываются ручки одной стороны носилок, и ремней, поддерживающих ручки противоположной стороны носилок. Замок представляет собой гнездо для ручки носилок и откидной запор, препятствующий выскакиванию носилок во время толчка. Ремень имеет на конце петлю, надеваемую на ручку носилок. Размещение пострадавших в приспособленных автомобилях можно производить различными способами. Кроме того, для перевозки пострадавших непосредственно в городе могут быть использованы в некоторых случаях трамваи, троллейбусы и другие виды городского транспорта. В санитарную машину или автобус погрузку пораженных производят 2-3 носильщика и водитель, сначала загружают верхние ряды носилок, а затем нижние. При перевозке одного или двух пораженных носилки с ними устанавливают только внизу. При смешанной перевозке двое носилок с пораженными устанавливают в два яруса с левой стороны кузова, а на правой стороне размещают пораженных, которых можно перевозить сидя. Разгружают санитарную машину в порядке, обратном погрузке. При погрузке тяжело пораженных в грузовую автомашину принцип погрузки сохраняется таким же, как и на санитарный автомобильный транспорт. Инфекционных больных перевозят на специальном транспорте.

Рис. 4.4-20 Погрузка носилок на автомашину При эвакуации пораженных на железнодорожном транспорте, размещать пострадавших необходимо в определенной последовательности - сначала занимать места, удаленные от входа, начиная с верхнего яруса. Наиболее удобна погрузка в вагоны с платформы или специального устройства - рампы. При погрузке из автомобилей или с земли необходимо применить трапы, сходни и мостки. При погрузке пораженных в цельнометаллические вагоны пассажирского типа носилки можно подавать в окна вагонов. 176

Погрузка пострадавших в товарные вагоны производится тремя носильщиками; один из них находится в вагоне и принимает носилки с пораженными, которые подают в вагон головным концом вперед. Важно, чтобы в ножном конце носилок, в тот момент, когда головной конец приподнят для погрузки в вагон, стояли и удерживали носилки не менее двух носильщиков, так как нагрузка на ножной конец очень велика. Удовлетворительные условия транспортировки в товарном вагоне при нормальном состоянии пути обеспечиваются при скорости до 30 км в час. При больших скоростях тряска и раскачивание вагона резко увеличиваются. Условия транспортировки по водным путям зависят от типа водного транспорта и характера водного пути. Как правило, все виды речного транспорта обеспечивают очень спокойные условия транспортировки. В условиях гражданской обороны для эвакуации пораженных в некоторых случаях могут быть использованы самолеты и вертолеты. Погрузка раненых на санитарный самолет или вертолет, подход к ним и погрузка осуществляются по тем же правилам, что и к санитарной машине. Пораженных размещают на носилках головой вперед сначала на верхнем, а затем на среднем и нижнем ярусах. Пораженных с большим весом размещают на нижних ярусах, а пораженных, находящихся в тяжелом состоянии, требующих наблюдения и ухода, - на средних. Все виды санитарного транспорта должны иметь знак Красного Креста.

177

4.4.3. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Рис. 4.4-21 Алгоритм оказания первой помощи при массовых поражениях 178

Организация медицинской помощи при землетрясениях Как показывает опыт ликвидации последствий землетрясений в Туркмении, (1948 г.), Югославии (1963 г.), Китае (1976 г.), Румынии (1977 г.), Армении (1988 г.), санитарные потери имели массовый характер, сопровождались гибелью медицинского персонала и выходом из строя медицинских учреждений. В связи с этим имели место задержка в оказаний медицинской помощи, эвакуации и лечении, недостаток медикаментов, оборудования, перевязочных средств, отсутствие пригодных помещений для развертывания медицинских пунктов и учреждений, освещения, воды, пищи и отопления. Структура санитарных потерь в очаге катастрофы, например, в Армении (1988 г.), была следующей: травмы черепа составили 5 - 20%; груди и живота - 10%; конечностей 35 - 40%; сочетанные травмы - 25 - 80 %; комбинированные травмы - 2 - 5 %; синдром длительного сдавления тканей - 50 %. В результате землетрясения у значительного числа людей возникали нервно-психические расстройства. Острые реактивные состояния были у 50 - 75% жителей, попавших в зону бедствий. У 20 % жителей эти реакций длились до 2 - 3 ч, у 70% - до 5 суток, у 10 % до нескольких месяцев. Первая помощь вначале оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а затем личным составом спасательных формирований, вводимых в очаг поражения. После оказания первой помощи личный состав санитарных бригад выносит пострадавших из очага в пункты их сбора, создаваемые по периметру очага разрушения в местах, безопасных при повторных подземных толчках и имеющих расчищенные подъездные пути. В пунктах сбора персонал бригад машин скорой медицинской помощи и личный состав врачебно-сестринских бригад (ВСБ) оказывают пострадавшим первую врачебную помощь по неотложным показаниям. Затем пораженных эвакуируют в сохранившиеся неповрежденными близлежащие лечебные учреждения, где им оказывают квалифицированную и, если позволяют условия, специализированную медицинскую помощь. В зависимости от состояния здоровья, пострадавших их также эвакуируют в различные медицинские учреждения и больницы других городов. В районах землетрясения важное значение приобретает профилактика массовых психических реакций (острых реактивных состояний) и паники. Для этого в ВСБ необходимо включать психиатров. Исследования последствий землетрясения в Армении показали, что если транспортировка тяжело поражённых проводилась без оказания первой помощи, на неприспособленном транспорте (например, родственниками на личном автомобиле), то подавляющее большинство лиц либо погибали в дороге, либо доставлялись в лечебные учреждения в крайне тяжелом состоянии. Поэтому особое внимание необходимо обращать на качественное проведение медицинской сортировки и оказание первой медицинской и первой врачебной помощи в очаге бедствия. Организация медицинской помощи при катастрофах на железнодорожном транспорте Санитарные потери при катастрофах на железнодорожном транспорте характеризуются разным числом пострадавших, а также разнообразной структурой поражений. Основными обычно являются множественные колотые, резаные, ушибленные раны мягких тканей, переломы костей, сочетанные и множественные травмы черепа с тяжелыми сотрясениями и ушибами головного мозга. Особенность сочетанных повреждений - ранения глаз осколками стекла. При возгорании вагонов отмечается до 40 % комбинированных и сочетанных травм. По локализации железнодорожные травмы распределяются следующим образом: голова - 60%; конечности - до 35 %; грудь, живот, нередко с разрывами внутренних органов и кровотечениями - более 20 %; бедро и крупные суставы – 10 - 1,2 %. По степени тяжести 179

более 50 %. составляют легкие повреждения, более 30% - средней тяжести идо 10 - 15 % тяжелые и крайне тяжелые. При крупномасштабных авариях до 20 % пострадавших нуждаются в неотложной медицинской помощи. Как показывает опыт ликвидации железнодорожных катастроф, при крушениях поездов на перегонах оказание первой помощи пострадавшим осуществляется в порядке само- и взаимопомощи с использованием аптечек и постельного белья имеющихся у проводников. С прибытием машин скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад (ВСБ) линейных больниц, врачебно-санитарной службы железной дороги, а также медицинского персонала других ведомств, находящихся вблизи от района крушения и аварии, оказывается не только доврачебная, но и, первая врачебная помощь по жизненным показаниям с последующей эвакуацией пострадавших в близлежащие лечебные учреждения. При железнодорожных катастрофах ВСБ должны быть усилены врачамиофтальмологами. Анализ материалов по железнодорожным крушениям показывает, что в 44 % случаев медицинская помощь пострадавшим в районе бедствия была оказана бригадами машин скорой помощи, в 16 % - персоналом медицинских пунктов вокзалов, в 11 % - работниками железнодорожных больниц. В остальных случаях оказание медицинской помощи велось вместе с медицинским персоналом близлежащих больниц.

180

РАЗДЕЛ 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗНАНИЯ И НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ТЕМА 5.1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 5.1.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ Так или иначе, но при оказании первой помощи проводить некоторое обследование пострадавшего или больного человека с резко ухудшимся состоянием в любом случае приходится. Объем обследования может быть разным: от чрезвычайно ограниченного и быстрого, когда речь идет о состоянии клинической смерти, до более обстоятельного с выявлением жалоб и краткого анамнеза болезни, если человеку стало плохо, но он в сознании и способен говорить. Все диктуют обстоятельства, но ясно, что возможности провести полное всестороннее обследование, как это происходит во время врачебного приема, при оказании первой помощи нет, поэтому в зависимости от ситуации ограничиваются выяснением самых главных моментов, предварительно связавшись с экстренной службой (телефон «112»). • Если пострадавший в сознании и способен говорить: выясняют его фамилию и имя, жалобы (в случае травмы нужно, чтобы пострадавший указал места болезненности; в случае болезни –рассказал в чем проявилась болезнь и т.д.; анамнез (суть события- при каком либо происшествии); характер хронического заболевания, если дело в нем и т.д.) Объективное обследование проводят в пределах допустимого в данной ситуации. Из всего спектра методов физикального обследования, как правило, приходится ограничиться внешним осмотром и ощупыванием поврежденной части тела. • Если пострадавший без сознания, но у него сохранены дыхание и кровообращение: осуществляют краткое обследование, которое состоит в оценке окружающей обстановки (обращают внимание на следующее: в случае очевидной травмы - на то, чем могла быть нанесена рана, причину ожога и др.; при отравлении - на запах в помещении, флаконы или упаковки от таблеток, бутылки с остатками жидкости и т.п.). Непосредственно обследование заключается во внешнем осмотре и ощупывании тела и конечностей. Их проводят планомерно: начинают с головы; далее осматривают и ощупывают шею, грудную клетку, живот, таз, руки и ноги. Манипуляции осуществляют кране осторожно, особенно в тех местах, где повреждения согласно результатом осмотра наиболее вероятны ( в первую очередь это касается мест, где подозреваются переломы конечностей , переломы часто выдают себя неестественным положением руки или ноги или деформацией части конечности; см. тему «Первая помощь при повреждениях опорно-двигательного аппарата и травматическом шоке»). • Если пострадавший без сознания и у него нет ни дыхания, ни кровообращения (нет пульса на сонных артериях): констатируют состояние клинической смерти и сразу переходят к СЛР. Обследование, которое предусмотрено на случай развития клинической смерти, обсуждалось ранее. • Если давность происшествия неизвестна, у пострадавшего нет ни сознания, ни пульса, ни дыхания и обнаруживаются признаки биологической смерти, к реанимации не приступают.

181

5.1.2. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов). Последовательность действий 1. Нанести кожный антисептик на ладонь из флакона с кожным антисептиком. 2. Потереть одну ладонь о другую ладонь. 3. Правой ладонью растереть тыльную поверхность левой кисти, переплетая пальцы 4. Левой ладонью растереть тыльную поверхность правой кисти, переплетая пальцы 5. Переплести пальцы, растирая ладонью ладонь 6. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растереть кончики пальцев другой руки, поменять руки 7. Охватить большой палец левой руки правой ладонью и потереть его круговым движением 8. Охватить большой палец правой руки левой ладонью и потереть его круговым движением 9. Круговым движением в направлении вперед и назад сомкнутыми пальцами правой руки потереть левую ладонь 10. Круговым движением в направлении вперед и назад сомкнутыми пальцами левой руки потереть правую ладонь. 11. Дождитесь полного естественного высыхания кожного антисептика. Продолжительность всей процедуры 20-30 сек.

Рис. 5.1-1 Гигиеническая обработка рук 182

5.1.3. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ Артериальный пульс (Ps) - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней болыпеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.). Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса. Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию, и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента. Основные свойства пульса 1. Частота - число пульсовых колебаний за 1 минуту. В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (больше 80 - тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (меньше 60 - брадикардия) пульс редкий (брадисфигмия). 2. Ритм - определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Нарушения сердечного ритма называется аритмиями: - экстрасистолия – внеочередное сокращение - мерцательнаяаритмия - беспорядочное хаотическое сокращение сердца 3. Величина пульса определяется степенью напряжения и наполнения. Рs больший - хорошего наполнения, достаточного напряжения. Рs малый - малого наполнения, достаточного напряжения. Рs нитевидный - едва прощупывается. • Напряжение — определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном артериальном давлении (АД) артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий. • Наполнение - это заполненность кровью сосудов. Характеризуется величиной сердечного выброса (т.е. тем количеством крови, которое поступает в кровяное русло), зависит от сократительной силы сердца в период систолы; определяется объемом крови, поступившим в артерию. Рs полный - при достаточном сердечном выбросе. Рs пустой - при уменьшении объема циркулирующей крови, уменьшении сердечного выброса (кровопотеря). 4. Симметричность - в норме качества пульса симметричны на правой и левой стороне тела. 183

Дефицит пульса — разница между ЧСС и частотой пульса (в норме разницы нет). Существует два таких понятия, как «пульс» и «частота сердечных сокращений». Многие ошибочно считают, что это одно и то же. Нормальный пульс у женщин и мужчин — это частота увеличения просвета артерии в ширину, которое возникает в результате активной работы сердца и выброса крови в сосуды. Его можно определить на ощупь, он хорошо виден в местах с тонкой кожей, например, на шее, локтевом сгибе или висках. Частота сердечных сокращений — это количество сокращений желудочков сердца в минуту. Да, пульс в норме у женщин любого возраста зачастую равен ЧСС, но такое явление наблюдается только лишь в здоровом организме. Так, например, при серьезных патологиях, связанных с аритмией сердца, в медицинской практике отмечается снижение пульса, но увеличение частоты сердечных сокращений. В норме или при не слишком тяжелой патологии пульс хорошо выявляется на руке. Для контроля состояния больного в процессе транспортировки или подсчета частоты сердечных сокращений в других целях (например, во время спортивной физической нагрузки) можно постараться найти пульс на лучевой артерии. В типичном случае доступный для прощупывания сегмент лучевой артерии обнаруживается в нижней трети предплечья по передней поверхности (ладонной), у лучевого края (со стороны большого пальца). Обычно пульсацию артерии определяют кончиками трех пальцев: ощущение пульсации при этом более отчетливое.

Рис. 5.1-2 Прощупывание пульса в типичном месте расположения лучевой артерии в нижней трети предплечья Эту артерию всегда легко обнаружить, но надо иметь в виду, что редко встречаются вариации в строении артериального русла, поэтому, когда не удается отыскать сосуд на одной руке, можно перейти на другую или постараться определить пульсацию чуть в стороне от «стандартной» позиции сосуда. Иногда у пожилых людей пульс на лучевых артериях прощупывается с очень большим трудом вследствие сужения просвета сосудов верхней конечности в результате атеросклероза. Обычно пульс сосчитывают за какой-то определенный промежуток времени. Данный показатель выражают в количестве ударов в минуту. Одной из главных характеристик пульса является его ритмичность. Явное отсутствие ритмичности может быть признаком болезни (в норме отмечаются лишь небольшие колебания частоты пульса в зависимости от фаз дыхания). Всегда обращают внимание на слишком частый (тахикардия) или слишком редкий (брадикардия) ритм. Иногда частота сердечных сокращений настолько велика, что сосчитать пульс не удается. Как правило, в этот момент страдает и наполнение пульса: он становится нитевидным (например, при шоке). Противоположная ситуация - редкий пульс (менее 60 ударов в 1 мин). Внезапное резкое урежение пульса наблюдается при некоторых заболеваниях. Иногда это приводит к потере сознания, судорогам и другим тяжелым проявлениям.

184

Алгоритм определения пульса на лучевой артерии 1. Объяснить ход и цель процедуры. 2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение сидя на стуле (лежа на спине). 3. Обработать руки гигиеническим способом. 4. Надеть перчатки медицинские нестерильные. 5. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу». 6. Прижать 2-4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти). 7. Определить симметричность и ритм пульса в течение 30 сек. 8. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 секунд: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать в течение 1 минуты. 9. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение. 10. Сделать запись о результатах выполнения процедуры.

Рис. 5.1-3 Определения пульса на лучевой артерии В диагностических целях можно определять пульс на других артериях. На сонной артерии - при низком артериальном давлении чаще всего пульс на лучевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят подсчет пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочередно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца; обморок; головокружение; судороги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью. На бедренной артерии - пульс исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи. На подколенной артерии - пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента лежа на животе. На задней большеберцовой артерии - пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию. На артерии тыла стопы - пульс исследуют на тыльной поверхности стопы в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

185

Рис. 5.1-4 Исследование пульса на различных артериях

186

5.1.4. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В связи с чрезвычайно широким распространением сердечно-сосудистой патологии, особенно гипертонической болезни с ее осложнениями, навык в измерении артериального давления приобретает значительную актуальность. Не только люди с гипертонической болезнью, но и их родственники должны хорошо владеть техникой измерения артериального давления. Необходимость в первоначальном определении этого параметра и прослеживании его динамики во времени возникает также при оказании первой помощи. Например, травматический шок на первом этапе характеризуется повышением артериального давления, а затем его резким падением. Довольно быстро артериальное давление может снизиться при кровотечении. Коллапс (обморок) - это внезапное быстрое снижение артериального давления. Главное - контроль артериального давления у страдающих гипертонической болезнью, особенно при развитии у них гипертонических кризов. Артериальным давлением (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий. Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется днастолическим. Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление. Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять давление в бедренной, подколенной и других периферических артериях). Нормальные показатели систолического давления колеблются в пределах 100-140 мм рт. ст., диастолического - 60-90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении. У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с нормальными показателями, у другого оказывается выше или ниже нормы. В настоящее время используют электронные аппараты, позволяющее определить АД незвуковым методом. В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905г. русским хирургом Н.С..Коротковым, с применением аппаратов тонометров. Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один прибор - фонендоскоп. Перед измерением АД нужно убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие исследование. Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин. После окончания измерения АД следует протереть мембрану тампоном, смоченным 70 -градусным спиртом. Теоретическая основа метода состоит в том, что кровь, протекающая по плечевой артерии, не создает никаких шумов, однако при искусственном сужении артериального просвета появляются тоны, которые с помощью фонендоскопа можно прослушать в локтевой ямке. Инструментом для воздействия на сосуд выступает манжета тонометра, давление в которой регистрируют манометром. Манжету накладывают на плечо (без существенного натяжения), грушей в манжету нагнетают воздух под заведомо высоким давлением, способным полностью перекрыть просвет артерии. Затем через регулируемый пальцами вентиль (или специальную кнопку, имеющуюся на некоторых моделях) воздух из манжеты медленно выпускают (стравливают). Датчик фонендоскопа располагают в локтевой ямке, ниже места наложения манжеты, и выслушивают сосудистые тоны. В момент, когда просвет сосуда начинает 187

открываться и первая порция крови пробивается через препятствие, появляется первый тон (слышен «удар сердца»). Это соответствует уровню систолического давления, которое определяется по показанию манометра. Его следует запомнить. Далее воздух из манжеты продолжают постепенно выпускать, давление в ней снижается и просвет артерии все более и более расширяется. В течение всего этого периода человек, проводящий исследование, слышит через фонендоскоп тоны («удары сердца»). В тот момент, когда полностью исчезает препятствие для тока крови, тоны перестают выслушиваться. Этот уровень давления в манжете также фиксируют, так как он указывает на величину диастолического давления. Таким образом, период выслушивания тонов в области локтевой ямки во время выпускания воздуха из манжеты отражает так называемое пульсовое давление, то есть разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Запомните! • Пред измерением АД на протяжении не менее 1 часа больным избегать физических нагрузок, последние 10-15 минут расслабиться, отдохнуть. • Не курить, не пить кофе и крепкий чай хотя бы за 3 часа до измерения АД, а так же не принимать гипотензивных препаратов и адреноблокаторов. • Пациент должен удобно сидеть, облокотившись на спинку стула, руки должны быть освобождены от одежды, расположены в расслабленном состоянии на столе на уровне сердца. • Если существует разница в уровнях АД на руках, то определение проводиться на той руке, на которой АД выше. • Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке после инсульта, на парализованной руке и руке, где стоит игла для внутривенного вливания. • АД измеряют не менее 2-3 раз с интервалом 2-3 минуты, при этом воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью если разница в результатах превышает 5 мм рт. ст., то измерение следует продолжать до тех пор, пока разница не будет превышать 2 мм рт. ст. • Если больной обследуется впервые, чтобы избежать «случайных повышений» необходимо провести измерение АД повторно в течение суток. • Необходимо учитывать симптом «белого халата». • Для исключения асимметрии измерение проводится на обеих руках и согласно рекомендациям ВОЗ цифры АД 140 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст для диастолического давления следует считать верхней границей нормы, нижней границей норма считают 100 мм рт. ст. для систолического давления и 60 мм рт. ст. для диастолического. • При сильном нажатии фонендоскопа на область плечевой артерии тоны у некоторых пациентов выслушиваются до нуля. В подобной ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов. • Рекомендуется использовать манжету шириной на 20% больше диаметра плеча и длиной до 30 см. Если ширина манжеты больше, результаты измерения окажутся ошибочно заниженными. Если слишком узкая - показатели окажутся завышенными. При окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см - вычитать из полученного результата 15-20 мм рт.ст. • Помимо цифровой записи АД в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление), данные измерения регистрируются в температурном листе в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давление.

188

Рис. 5.1-5 Измерение артериального давления Развернутая последовательность действий 1. Попросить пациента лечь (если предыдущие измерения проводились в положении «лежа») или сесть к столу. 2. Обработать руки гигиеническим способом. 3. Освободить от одежды руку пациента выше локтевого сгиба, оставив один тур одежды или положив одноразовую салфетку. 4. Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх. 5. Определить размер манжеты. 6. Наложить манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) на плечо пациента. 7. Проверить, что между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца 8. Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки. 9. Поставить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса. 10. Другой рукой закрыть вентиль груши прибора для измерения артериального давления (тонометра). 11. Произвести нагнетание воздуха грушей прибора для измерения артериального давления (тонометра) до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава. 12. Зафиксировать показания прибора для измерения артериального давления (тонометра) в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава 13. Спустить воздух из манжеты прибора для измерения артериального давления (тонометра) 14. Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией локтевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к поверхности тела 15. Повторно накачать манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении по пульсу на 30 мм рт.ст. 16. Сохраняя положение стетофонендоскопа, медленно спустить воздух из манжеты 17. Фиксировать по шкале на приборе для измерения артериального давления (тонометре) появление первого тона Короткова – это значение систолического давления 18. Фиксировать по шкале на приборе для измерения артериального давления (тонометре) прекращение громкого последнего тона Короткова – это значение диастолического давления. 19. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона. 20. Выпустить воздух из манжеты 21. Снять манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) с руки пациента. 22. Обработать (протереть) мембрану и оливы стетофонендоскопа салфеткой с антисептиком. 23. Сделать запись о результатах выполнения процедуры. 189

Сокращенная последовательность действий 1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния. 2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца. 3. Подложить валик или кулак под локоть пациента. 4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец). 5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп. 6. Соединить манжету с тонометром. 7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того. 8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки. 9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление. 10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление. 11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках. 12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения.

5.1.5. ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В УСЛОВИЯХ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Согласно общей методике в условиях оказания первой помощи применение лекарственных средств не предусмотрено хотя бы по той простой причине, что никаких медикаментов на месте происшествия заведомо нет, за исключением особых крайне редких ситуаций. Различные фармакологические формы лекарств применяются на этапе оказания врачебной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Как правило, этим занимается прибывшая по вызову бригада скорой помощи. Тем не менее при оказании первой помощи средним медицинским работником могут быть условия, когда медикаменты доступны, например, когда помощь оказывает медицинский работник, дежурящий на промышленном предприятии, массовом общественном мероприятии, спортивном соревновании и т.п. имеющий под рукой заранее подготовленную аптечку. Такой вид помощи, по-видимому, подпадает под определение «первой помощи», так как не подразумевает весь комплекс медицинских вмешательств, составляющих понятие «первая медицинская помощь», «врачебная помощь». Кроме перевязочного материала в аптечку первой помощи из медикаментов обычно помещают противовоспалительные обезболивающие средства, нашатырный спирт, дезинфицирующие растворы (йодосодержащие и др.), противоожоговые аэрозольные баллончики с анестетиком, мазь с сульфадиазином (Дермазин), нитроглицерин в виде таблеток или спрея для приема под язык, бронхорасширяющий препарат сальбутамол (Вентолин) в баллончике для дозируемого применения лекарства. Желательно, чтобы были предусмотрены тонометр и фонендоскоп для измерения артериального давления. От пути введения лекарственного средства в организм во многом зависят возможность попадания его в место действия (например, в очаг воспаления), скорость его всасывания, эффективность лечения. Различают энтеральные (через пищеварительный тракт) и парентеральные (минуя пищеварительный тракт) пути введения. В лечебной практике эти пути введения имеют определенное практическое значение. Энтеральный путь включает введение препарата внутрь: − через рот - перорально; − под язык - сублингвально; 190

− в прямую кишку - ректально. Прием препарата через рот - наиболее простой и естественный путь в лечении заболеваний внутренних органов. Лекарственные вещества принимают внутрь в форме растворов, порошков, таблеток, капсул и пилюль. Применение препарата под язык обусловлено хорошей всасываемостью некоторых лекарственных средств через слизистую оболочку ротовой полости, которая имеет обильное кровоснабжение. Поэтому всасывающиеся через нее вещества быстро попадают в ток крови и начинают действовать через короткое время. Ректальное введение препарата обусловлено высокой всасывательной способностью прямой кишки для многих лекарственных средств. При ректальном введении в организме создается более высокая концентрация лекарственных веществ, чем при пероральном. Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. К парентеральным способам применения лекарственных средств относятся различные виды инъекций, ингаляции, электрофорез, поверхностное нанесение препаратов на кожу и слизистые оболочки. Самым распространенным обезболивающим средством в медицинской аптечке спасательных формирований является Промедол, который находиться в шприц-тюбике. Шприц-тюбик представляет особую конструкцию шприцев в виде полиэтиленовой прозрачной ампулы. Содержит анальгетик (Промедол), применяется при ранениях, переломах и любых травмах, сопровождающихся сильным болевым синдромом. На суженной ее части привинчена игла, которая имеет полиэтиленовую канюлю с ребристым ободком. Нижней частью игла выходит в просвет канюли и при заворачивании до конца прокалывает герметически запаянную ампулу с лечебным средством. Сверху на иглу надевается полиэтиленовый колпачок. Лекарственное вещество в ампуле и игла шприц-тюбика стерильны, в исходном состоянии игла не завинчена до конца. При введении лекарственного вещества шприц-тюбик берут в одну руку, а другой вращательным движением продвигают ободок в сторону ампулы до конца. После этого снимают колпачок и держат шприц-тюбик иглой вверх, выжимают из него воздух до появления капли жидкости на конце иглы и делают внутримышечную инъекцию.

Рис. 5.1-6 Шприц-тюбик: а - общий вид: 1 - корпус, 2 - канюля с иглой, 3 - защитный колпачок; б - использование: 1 - прокалывание мембраны в корпусe поворотом канюли до упора, 2 - снятие колпачка с иглы; 3 - положение при вкалывании иглы

191

НОРМАТИВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ 1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30 декабря 2008 г. № 6-ФКЗ, от 30 декабря 2008 г. № 7-ФКЗ, от 5 февраля 2014 г. № 2ФКЗ, от 21 июля 2014 г. № 11-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. – 2014. – № 31. – Ст. 4398. 2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 03.08.2018) // Собрание законодательства РФ. - 05.12.1994. - № 32. - ст. 3301. 3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) // Собрание законодательства РФ. - 29.01.1996. - № 5. - ст. 410. 4. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 27.12.2018) // Собрание законодательства РФ. - 17.06.1996. - № 25. - ст. 2954. 5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 01.04.2019) // Собрание законодательства РФ. - 07.01.2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 3. 6. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 02.08.2019) // Собрание законодательства РФ. - 07.01.2002. № 1 (ч. 1). - ст. 1. 7. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 8. Постановление правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва «Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека». 9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». 10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.09.2009 N 697н "О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 августа 1996 г. N 325". 11. Приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов». 12. Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента». 13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи». 14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа о т медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». 15. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнению». 16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». 192

17. Федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 «Сестринское дело», утвержденный приказом Минобрнауки России № 502 от 12.05.2014. 18. Федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 «Лечебное дело», утверждённый приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12.05.2014 №514. 19. ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств», утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 31.03.2015 № 200-ст. 20. ГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг Десмургия, Иммобилизация, утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 января 2015 № 198-ст. 21. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержден постановлением главного государственного санитарного врача российской Федерации от 9.12.2010 № 163. 22. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержден постановлением главного государственного санитарного врача российской Федерации от 18.05.2010 № 58. 23. ГОСТ Р 52623.1-2008 Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования, утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 декабря 2008 № 359-ст.

193

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Айзенберг В.Л. Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей / В.Л. Айзенберг [и др.]. – М.: Российский национальный совет по реанимации объединение детских анестезиологов и реаниматологов России, 2014. – 48 с. 2. Демичев, С.В. Первая помощь : учебник для использования в учебном процессе образовательных учреждений, реализующих программы среднего профессионального образования по специальностям 31.02.03 "Лабораторная диагностика" по ОП.07 "Первая медицинская помощь", 31.02.05 "Стоматология ортопедическая" по ОП.04 "Первая медицинская помощь" / С. В. Демичев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 183 с. 3. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Перепелица С.А., Смелая Т.В., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. / Сердечно-легочная реанимация. М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017, – 68 с. 4. Отвагина, Т.В. Неотложная медицинская помощь: учебник / Т.В. Отвагина. – Изд. 10-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 251 с. 5. Первая помощь: учебное пособие для лиц, обязанных и (или) имеющих право оказывать первую помощь / Дежурный Л.И., Шойгу Ю.С., Гуменюк С.А. и др. – М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2018. – 97 с. 6. Первая медицинская помощь : учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальностям "Стоматология ортопедическая" и "Стоматология профилактическая", по дисциплине "Первая медицинская помощь" / [П. В. Глыбочко , В. Н. Николенко, Е. А. Алексеев, Г. М. Карнаухов]. - 9-е изд., стер. - Москва : Академия, 2016. – 233 с. 7. Смирнов, А В. Первая помощь как безопасность жизни : практическое руководство / А. В. Смирнов, [Федоров А. В., Краузе О. В. и др.] ; Министерство здравоохранения Чувашской Республики. - 2-е изд., доп. - [Б. м.] : [б. и.], cop. 2018. – 140 с. 8. Чернов, Д.Е. Десмургия: Обучение технике наложения мягких повязок : учебнометодическое пособие для студентов педагогических вузов / Урал. гос. пед. ун-т ; сост. Д. Е. Чернов. – Екатеринбург : [б. и.], 2017. – 88 с.

194