Verplegen met richtlijnen by Martin Naastepad

Verplegen met richtlijnen bij hoogcomplexe GGz zorg blijkt ingewikkeld Martin Naastepad

Inleiding Als verpleegkundig specialist behandel ik zelfstandig patiënten door het inzetten van interventies die bewezen effectief zijn. Vaak zijn dit patiënten met hoogcomplexe zorgvragen. Om de meest efficiënte en juiste zorg te leveren word ik geacht bij mijn zorgverlening gebruik te maken van evidence-based (EBP) en best practices gebaseerde procedures en richtlijnen. De zorg voor patiënten in de tweedelijns GGz, loopt echter zelden volgens het boekje. Het is niet noodzakelijk om binnen de grenzen van de richtlijn te blijven. Waar het nodig is om van deze richtlijnen af te wijken wordt van mij verwacht dat ik mijn handelwijze met argumenten onderbouw (COOV, 2006). Tijdens mijn speurtocht naar interventies ontdekte ik op ggzrichtlijnen.nl de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. De titel doet vermoeden dat het om een belangrijk document gaat dat breed gedragen wordt. In dit artikel probeer ik antwoorden te krijgen op de volgende vragen: hoe ik de multidisciplinaire richtlijn kan gebruiken in mijn dagelijkse praktijk? Biedt de richtlijn bijvoorbeeld daarbij wel voldoende ondersteuning? En heeft de verpleegkundige discipline een duidelijk gezicht in de richtlijn? En hoe is de verpleegkundige bijdrage tot stand gekomen? Op de afdeling waar ik werk worden 22 volwassen patiënten behandeld. Ze hebben vrijwel allen hoogcomplexe GGz zorgvragen, ook severe mental illness (SMI) genoemd. Voor drie patiënten probeer ik uit de multidisciplinaire richtlijn interventies te selecteren die aansluit bij de verpleegkundige klinische zorg. In dit artikel geef ik dat proces weer. Ik geef hieronder eerst een algemene definitie van de ziekte schizofrenie. Daarna volgen drie korte casuïstiek. Ze vormen de leidraad waarmee ik de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie zal bespreken. Na de casuïstiek wordt verduidelijkt wat een richtlijn is. Hierbij komt de totstandkoming aan orde en de beperkingen die ik heb ondervonden in het werken met de richtlijn. Na de conclusie volgen er nog aanbevelingen voor de verdere ontwikkeling van de richtlijn. Schizofrenie Schizofrenie is een verzamelnaam voor een groep psychotische aandoeningen. Er zijn meerdere definities van de term ‘schizofrenie’ in omloop, voor de herkenbaarheid wordt in het artikel de breed aanvaarde diagnose uit de DSM IV gehanteerd. Schizofrenie is volgens de American Psychiatric Association (APA, 2001) een stoornis die ten minste zes maanden duurt en waarbij er gedurende één maand sprake is van actieve fase symptomen (te weten: twee of meer van de volgende: wanen, hallucinaties onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag, negatieve symptomen). De zorg voor patiënten met schizofrenie is complex van aard (Meijel & Kuipers, 2006). Een psychose komt het meest voor bij mensen tussen de 16 en 30 jaar. De prevalentie van schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychoses is ongeveer 6 per 1000 inwoners. Schizofrenie ontstaat meestal tussen het twintigste en vijfendertigste levensjaar. Het komt evenvaak voor bij vrouwen als bij mannen (zorgverzekeringen, 2007). Naast ernstige symptomen, zoals die in de eerder genoemde definitie zijn te lezen, lopen patiënten met schizofrenie een verhoogd risico op co-morbiditeit. Hieronder zijn metabole ontregelingen als obesitas, hypertensie, verhoogd cholesterol en diabetes mellitus type 2.

Casuïstiek Om de muldisciplinaire richtlijn schizofrenie te toetsen aan de praktijk wil ik drie patiënten verplegen volgens de evidence based practice (EBP) zoals die in de richtlijn wordt voorgesteld. Hieronder stel ik hen kort voor. Bij de casuïstiek wordt het verpleegprobleem vermeldt dat voor de patiënt centraal staat. I.

Sander, een 28 jarige man van Antilliaanse afkomst, is opgenomen op gesloten afdeling voor de langdurige behandeling van volwassenen. Op de voorgrond staan de negatieve symptomen van schizofrenie van het paranoïde type die door zijn dagelijkse cannabis gebruik versterkt worden. Sander wil graag werken en ziet het niet zitten om te ‘kleien en kleuren’ tussen andere patiënten. Hij ervaart sedatie als bijwerking van de Leponex, een atypisch antipsychoticum. En heeft daarnaast initiatiefverlies als negatief symptoom bij de ziekte schizofrenie. Het lukt hem niet om het moeizaam gevonden baantje bij Mac Donalds vol te houden. Zijn belangrijkste probleem is op het moment zijn gebrek aan afleiding. Hij blijkt niet in staat zelfstandig te beginnen aan doelgerichte activiteiten.

II.

Yasmina, een 21 jarige vrouw van Marokkaanse afkomst en is gediagnosticeerd met schizofrenie van het gedesorganiseerde type. Ze heeft een belaste familiegeschiedenis: twee van haar broers lijden ook aan de ziekte schizofrenie, waardoor er geen adequaat steunsysteem is. Medicatie past niet bij haar geloofsovertuiging. Ze is tegelijkertijd bang om ziek te zijn en niet overtuigd ziek te zijn. Yasmina wil graag haar ouders en broers ondersteunen, maar door het chronische karakter van haar ziekte en de gebrekkige steun in het gezin, is dat niet mogelijk. Haar ouders voelen zich op hun beurt tekort schieten in de zorg voor Yasmina.

III.

Pieter, een 46 jarige man van Nederlandse afkomst is opgenomen via de ambulante behandelaar vanwege een decompensatie. Hij is op zijn 27e gediagnosticeerd met de ziekte schizofrenie van het paranoïde type. Somatisch heeft Pieter de nodige problemen: obesitas, hypertensie, diabetes mellitus type 2 en een te hoog cholesterol. Pieter wil zo snel mogelijk weer naar huis en ziet eigenlijk geen reden tot zorg over de hoge glucosewaarden in zijn bloed. Hij overziet de noodzaak tot zelfzorg niet. Het gevaar dreigt dat Pieter zichzelf zal verwaarlozen.

Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie Wat is eigenlijk een richtlijn? Het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) gebruikt de volgende definitie: Evidence Based richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn bedoeld om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de klinische besluitvorming. Ze bevatten ook patiëntenvoorkeuren, kostencomponenten en aspecten van implementatie (CBO, 2006). Richtlijnen worden in Nederland sinds 1990 gebruikt als instrument om ongewenste variatie in zorg te bedwingen (Vos, 2005). In de tweede nieuwsbrief van de stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling is te lezen dat richtlijnen dienen om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren door het bevorderen van evidence based professioneel handelen (Trimbos-instituut, 2003a). 3

De mate waarin het behandelen volgens een EBP richtlijn leidt tot verbetering van resultaten staat echter ter discussie. Verschillende auteurs stellen dat de term evidence based guideline alleen gebruikt mag worden als de richtlijn effectief is geïmplementeerd en dat behandeling volgens de richtlijn leidt tot betere resultaten (Weinmann, 2007). Het is niet de bedoeling een richtlijn als een wet te zien. Maar vrijblijvend zouden ze ook niet moeten zijn. Britse huisartsen bleken in een onderzoek uit 2005 meer te vertouwen op bestaande kennis die ze slechts terloops toetsten in lichte vakliteratuur of ontmoetingen met collega’s en experts. Verpleegkundigen in de Britse huisartspraktijken bleken alleen richtlijnen te raadplegen in de enkele gevallen dat ze onzeker waren over de keuze voor behandeling (Gabbay & le May, 2004). Op de Invitational Conference over de richtlijn angststoornissen betoogde professor Swinkels dat een richtlijn niet is bedoeld voor slaafse toepassing (Trimbos-instituut, 2003b). Hulpverleners moeten, om goed te blijven handelen, ook op de hoogte blijven van nieuwe kennis en informatie. Effectieve interventies zijn: het leren evidence based te denken en werken (een houding van levenslang leren), het accepteren en leren gebruiken van evidence based richtlijnen en het inroepen van ‘super’ deskundigen. Als een richtlijn wel evidence based zou moeten zijn, maar geen wet is, wat is het dan wel? Multidisciplinaire richtlijnen in de GGz zijn kwaliteitsinstrumenten. Ze beoogen samenhang aan te brengen tussen de diverse beroepsgroepen die betrokken zijn bij het gehele zorgproces. Daarnaast beogen zij opeenvolgende behandelfases en activiteiten van de lijnen(sectoren) in de hulpverlening te verbinden (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz, 2005). Multidisciplinaire richtlijnen maken de zorg transparanter voor mensen met psychische aandoeningen. Dit maakt het mogelijk de behandeling beter af te stemmen op de wensen en voorkeuren van patiënten. Daarnaast zijn eventuele onderhandelingen tussen de patiënt en de behandelaar door de ontwikkeling van patiëntenversies gelijkwaardiger. Tot slotte geeft de multidisciplinaire richtlijn de behandelaar en de patiënt een inzicht in de wetenschappelijke stand van zaken wat de behandeling en de diagnostiek betreft. Maar als evidence nu ontbreekt. Wat dan? De stuurgroep stelt dat waar evidentie ontbreekt, consensus based en experience based handelen is geboden. Dat houdt in dat de status van de interventies is vastgesteld volgens het eensluidend oordeel van de deskundigen en experts op basis van best practice. Richtlijnen geven verantwoorde aanbevelingen voor de professionals en de patiënten, ook bij behandelsituaties waarin keuzes en beslissingen gemaakt moeten worden, waar op voorhand een en ander onzeker is of lijkt (Trimbos-instituut, 2003a). Met deze wetenschap had ik verwacht dat de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie breed gedragen zou worden. Maar zeker onder verpleegkundigen is de richtlijn nog vrij onbekend. Om het praktisch nut van de richtlijn in Nederland te onderzoeken ging in 2006 het doorbraakproject Schizofrenie van start. In dit project zijn hulpverleners in 18 geselecteerde GGz instellingen aan de slag gegaan met een deel van de aanbevelingen. Hiermee lijkt een belangrijke slag geslagen ten opzichte van ontwikkelingen in het buitenland. In effectstudies naar de implementatie van richtlijnen in het buitenland worden meestal bescheiden resultaten gerapporteerd (Gageldonk, 1997; Poot, Bosch, & Heijen-Kaales, 2004; Torrey et al., 2001; Weinmann, 2007).

Het is duidelijk dat er van de in de richtlijn beschreven verpleegkundige interventies niet voldoende bekend is of ze werken. Daarnaast blijkt de richtlijn nog geen gemeengoed onder verpleegkundigen. Evengoed wil ik onderzoeken of er elementen uit de richtlijn ondersteunend kunnen zijn in de verpleegkundige zorg voor mijn drie patiënten. De richtlijn is sterk in het beschrijven van de farmacotherapeutische interventies. Maar bij in de richtlijn beschreven interventies waar verpleegkundigen betrokken zijn, is de bewijskracht laag (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz, 2005). De aanbevelingen die de stuurgroep doet zijn divers. Bij de farmacologische interventies is een duidelijke lijn te volgen in een richtsnoer van stappen. Bij de overige interventies is minder duidelijk wat de te volgen lijn zou moeten zijn en wordt voornamelijk opgeroepen tot nader onderzoek voordat interventies aangeraden worden. Het gaat dan al snel mank op de toepasbaarheid van de richtlijn in een klinische setting. De richtlijn lijkt geschreven op de ambulante behandeling van patiënten. Buiten de crisisopneming adviseren ze behandelvormen die zich buiten de kliniek afspelen. Hieruit trek ik de conclusie dat ik geen interventieaanbod uit de richtlijn kan selecteren voor mijn drie patiënten. Maar er zijn meer tekortkomingen in de richtlijn op te merken. Tekortkomingen in de richtlijn Uit diverse empirische onderzoeken is gebleken dat verscheidene medicamenteuze en psychosociale interventies bijdragen aan een verbetering van de levens van patiënten met een SMI (Gageldonk et al., 1997; Tak et al., 2000; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz, 2005). Met deze wetenschap is het des te vreemder te merken dat een wijdverspreide invoering van EBP in de Nederlandse GGz uitblijft. In de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie valt een duidelijk onderscheid op tussen de psychosociale- en medicamenteuze interventies. Waar er voor de behandeling met medicatie complete stroomschema’s zijn gemaakt, is het lastig wegwijs te worden uit de overige aanbevelingen. Zo is het lang niet altijd duidelijk welke discipline nu wordt aangesproken of zelfs welke discipline de uitspraak doet. Daardoor lijkt het dat de richtlijn geen behandeling beschrijft voor gezondheidsproblemen, maar dat de beschreven multidisciplinaire aanpak bestaat uit management van een ziekte. GGz verpleegkundigen vinden bij deze benadering minder aansluiting bij de richtlijn. Ze verplegen patiënten vanuit een holistische mensvisie waarmee hun aandacht niet allen uitgaat naar de ziekte, maar vooral naar de mogelijkheden patiënten te ondersteunen bij de gevolgen van ziekte of beperkingen. De waarde van de richtlijn bij de beschreven casuïstiek Op zich geeft de richtlijn mij handvatten in de generieke zorg voor de patiënten. Ik kan Sander psycho-educatie aanbieden, zorgen voor werkbegeleiding, maar wat doe ik met de negatieve symptomen die hem in zijn deelname aan het arbeidsproces beperken? Wat ik mis zijn de ‘specialisaties’. Hoe zorg ik voor het overbelaste systeem van Yasmina of zorg ik dat onze Westerse zorg aansluit bij haar behoefte vanuit haar culturele achtergrond? Pieter help ik niet met de melding dat schizofrenie een ernstige ziekte is en dat hij mogelijk als gevolg van zijn medicatiegebruik diabetes heeft ontwikkeld. En hoe kan ik Sander en Yasmina behoeden voor de mogelijke risico’s die het gebruik van antipsychotica met zich meebrengt? Dit is een belangrijke bron van zorg waar de richtlijn in gebreke blijft. Schuling (2005) merkt in zijn bespreking van de richtlijn 5

op, dat de huisarts bij de zorg voor een patiënt met schizofrenie een kleine rol krijgt toebedeeld. Gezien de hoge somatische comorbiditeit, het gegeven dat de patiënt minder goed toegerust is om zijn belangen te behartigen en zich nogal eens aan gespecialiseerde zorg onttrekt, lijkt er een noodzaak te zijn aan een mono-disciplinaire richtlijn voor huisartsen, waarbij specifieke aandacht is voor deze punten. In Amerika bestaat er al jaren een richtlijn voor de zorg voor patiënten met obesitas en diabetes die nieuwe generatie antipsychotica gebruiken. Helaas is de ervaring ook daar dat de richtlijn nauwelijks gebruikt wordt (Vreeland, 2007). Terwijl de Nederlandse richtlijn ‘somatische complicaties bij antipsychotica’ in de maak is, roept dit de vraag op of hulpverleners hier wel op zit te wachten. Verpleegkunde in de richtlijn Verpleegkundigen leveren een belangrijke bijdrage aan de behandeling van patiënten. Dit geld in het bijzonder op de klinische afdelingen waar de verpleegkundige het leeuwendeel van de zorg voor de patiënt voor haar rekening neemt. Het was mijn veronderstelling dat er in de richtlijn specifieke interventies waren gebundeld voor deze discipline. Er is namelijk veel te winnen als de verpleegkundige haar interventies zo selecteert dat het verblijf van een patiënt in de kliniek zo kort mogelijk is. Het viel mij echter tegen hoeveel bruikbare interventies er voor verpleegkundigen in de richtlijn zijn beschreven. Een verklaring hiervoor ligt in de oorsprong van de Nederlandse richtlijn. De Britse richtlijn voor de behandeling van schizofrenie (NICE, 2002) model heeft gestaan bij de ontwikkeling van de Nederlandse versie. Deze Britse richtlijn wordt bekritiseerd vanwege de magere invloed van verpleegkundigen bij de ontwikkeling. De medische bijdrage kwam uit een zorgvuldig samengesteld panel van vooraanstaande artsen en psychologen. Daartegenover was slechts een enkele nurse practitioner belast met de verpleegkundige inbreng. Ook valt op dat de hoeveelheid verpleegkundige literatuur, die bij de ontwikkeling van de Britse richtlijn is betrokken, in een schoenendoos past (Barker, 2005). De richtlijn pretendeert evidence based te zijn. Er wordt gerefereerd aan wetenschappelijk onderzoek. Er worden echter patiëntengroepen met elkaar vergeleken die niet homogeen zijn. Ook zijn niet alle vergeleken behandelvormen onderzocht. Hierdoor voldoet de richtlijn niet aan de basiscondities voor evidence based medicine. Deze uitspraak blijkt volgens Weinmann (2007) ook te gelden voor internationale richtlijnen. De beschreven interventies zijn in het beste geval gemiddeld van kwaliteit (Gaebel, Weinmann, Sartorius, Rutz, & McIntyre, 2005; Weinmann, 2007). Op dit moment is het onduidelijk welke rol verpleegkundigen spelen in de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Er zijn echter een aantal projecten opgezet waarin verpleegkundigen goed zijn vertegenwoordigd. Voorbeelden hiervan zijn het Zorg voor Beter traject van het Trimbos en de door het LEVV ingezette ontwikkeling van een verpleegkundige richtlijn rondom de somatische zorg voor patiënten met schizofrenie. Hiermee lijkt de verpleegkundige bijdrage aan de multidisciplinaire richtlijn gestalte te krijgen. Conclusies Het werken met de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie blijkt niet gemakkelijk toepasbaar in de hoogcomplexe klinische verpleegkundige zorg. De interventies lijken alleen te zijn geschreven voor 6

een toepassing in het ambulante veld. De richtlijn maakt verder ook onvoldoende duidelijk door welke discipline de beschreven interventies worden uitgevoerd en geëvalueerd. Door geen uitvoerende of verantwoordelijke discipline aan te wijzen word een multidisciplinair karakter behouden, maar het risico zit er bij ingesloten dat interventies niet worden uitgevoerd of geëvalueerd. De verpleegkundige zorg aan mensen met schizofrenie die wordt voorgesteld in de richtlijn is nu nog gebaseerd op ervaringen uit het verleden. De bewijskracht voor de effectiviteit van deze interventies is laag. Er is nog veel onderzoek nodig om verpleegkundigen goede handvatten te geven voor de klinische praktijk. Nu is het zeker dat een richtlijn is verouderd op moment van publicatie. En valt te verwachten dat een eerste versie van een richtlijn nog verder aangescherpt moet worden. Wat echt transparanter zou moeten is de wijze waarop de evaluatie plaatsvindt. In de richtlijn is te lezen dat wijzigingen op jaarlijkse vergaderingen van de stuurgroep wordt besproken. Onduidelijk is welke criteria daarbij worden gehanteerd, hoe nieuwe informatie wordt verzameld en hoe deze wordt verwerkt in de richtlijn. Eventueel gemaakte wijzigingen en of aanvullingen op de richtlijn blijken niet te vinden. Om de richtlijnontwikkeling gezond te houden is het belangrijk om een adequate manier te vinden om de beroepsgroep te betrekken in de evaluatie. De hieronder beschreven aanbevelingen kunnen daarbij mogelijk een handreiking zijn. Aanbevelingen - Geef gehoor aan de richtlijnen die er zijn. Diverse studies beschrijven de neiging van zorgprofessionals om de richtlijnen naast zich neer te leggen bij het vaststellen van de behandeling (Torrey et al., 2001; Vos, 2005; Vreeland, 2007; Weinmann, 2007). -

Er moet meer ruchtbaarheid worden gegeven aan de richtlijnontwikkeling en het werken met richtlijnen onder de aandacht te brengen van verpleegkundigen in de psychiatrie.

Verpleegkundigen zouden zich eerst moeten toeleggen op de ontwikkeling van monodisciplinaire richtlijnen. Dit geldt in het bijzonder voor de verpleegkundigen in de GGz waar richtlijn ontwikkeling achter blijft op de vakgenoten uit bijvoorbeeld het ziekenhuis. Hiermee hebben verpleegkundigen bij het ontwerpen en aanpassen van multidisciplinaire richtlijnen een duidelijk herkenbare inbreng.

Verpleegkundigen en Verpleegkundig specialisten (art. 14 Wet BIG) zouden bij de ontwikkeling van richtlijnen duidelijker hun achterban bij het schrijf- en evaluatieproces kunnen betrekken. Ook zouden ze eigenaarschap en de wijze van evalueren expliciet moeten benoemen. Zo is het in de multidisciplinaire richtlijn ontwikkeling niet helder wie welke taak op zich neemt en wie verantwoordelijk is voor een evaluatie van de aanbevelingen.

Bij het ontwerpen van een richtlijn moet rekening worden gehouden met de verschillen tussen een ambulante- en klinische behandeling van patiënten.

Werken vanuit één richtlijn volstaat niet bij hoogcomplexe zorgvragen. Verwijs voor specifieke zorg naar andere richtlijnen. Zo zou er bij de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, bij het onderwerp ernstige somatische complicaties bij de medicamenteuze behandeling, verwezen kunnen worden naar de richtlijn eetstoornissen en diabeteszorg.

Literatuur APA. (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt Assessment. Barker, P. (2005). It's time the giant of mental health nursing woke up, geraadpleegd op 14 november, 2007, van http://www.psychminded.co.uk/news/news2005/May05/Its%20time%20giant%20woke%20up.ht m CBO. (2006). Evidence-based richtlijnontwikkeling, geraadpleegd op 14 november 2007, van http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/handleiding_ebro/brochure_ebro_nl.pdf COOV. (2006). CompetentieprofieCompetentieprofiel GGZ-Verpleegkundig Specialist; Een competentieprofiel voor het herijken en beschrijven van het opleidingsprofiel Opleiding GGZ-Verpleegkundig Specialist. Utrecht: COOV. CV zorgverzekeringen (2007). Farmacotherapeutisch Kompas online, geraadpleegd op 14 november, 2007, van http://www.fk.cvz.nl Gabbay, J., & le May, A. (2004). Evidence based guidelines or collectively constructed 'mindlines?': Ethnographic study of knowledge management in primary care. British Medical Journal, 329, 1013. Gaebel, W., Weinmann, S., Sartorius, N., Rutz, W., & McIntyre, J. S. (2005). Schizophrenia practice guidelines: international survey and comparison. British Journal of Psychiatry, 187(3), 248-255. Gageldonk, A. van. (1997). Het effect van interventies bij schizofrenie: Overzicht van meta-analyses en reviews. Utrecht: Trimbos-instituut. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGz (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut. Meijel, B. van, & Kuipers, T. (2006). Zorg rondom schizofrenie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. NICE. (2002). Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. London: National Institute of Clinical Excellence Poot, E. P., Bosch, H. J. H. I. d., & Heijen-Kaales, Y. (2004). Overzicht van landelijke, patiëntgebonden richtlijnen binnen de verpleegkundige en verzorgende beroepen. Utrecht: AVVV. Schuling, J. (2005). Boekbespreking: Richtlijn Schizofrenie. Huisarts en Wetenschap, 48, 643-644. Tak, C., Appelo, M.T., Bosch, R.J. van den, Wiersma, D. (2000). Dertig jaar psychosociale interventies bij Schizofrenie. Tijdschrift voor psychiatrie, 42 (2). Torrey, W. C., Drake, R. E., Dixon, L., Burns, B. J., Flynn, L., Rush, A. J., et al. (2001). Implementing Evidence-Based Practices for Persons With Severe Mental Illnesses. Psychiatric Services, 52(2),179-82. 8

Trimbos-instituut. (2003a). Nieuwsbrief GGZ-richtlijnen (Vol. 2). http://www.ggzstandaarden.nl: Trimbos-instituut. Trimbos-instituut. (2003b). Nieuwsbrief GGZ-richtlijnen (Vol. 3). http://www.ggzstandaarden.nl: Trimbos-instituut. Vos, R. d. (2005, 23 juni 2005). Evidence Based Practice: De steen van Sisypos in de klinische praktijk? Paper presented at the Openbare les, Hogeschool van Amsterdam. Vreeland, B. (2007). Treatment Decisions in Major Mental Illness: Weighing the Outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(Supplement 12). Weinmann, S., Koesters, M., Becker, T. (2007). Effects of implementation of psychiatric guidelines on provider performance and patient outcome: systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115(6), 420-433.