Gestão para Enfermeiros; ILze Lisboa by Neto Bach

GestĂŁo para

Enfermeiros

Organizadoras

ILze Lisboa S. C. Ferreira

Chennyfer Dobbins Paes da Rosa Luciene Souza Mendes

ISBN: 978-85-7808-200-0 Código: GESTT0.1E1I1 Editora: Michelle Fernandes Aranha Gerente de produção: Genilda Ferreira Murta Imagem de capa: Pixabay Revisão, capa, projeto gráfico e editoração: Alternativa Books A originalidade dos textos apresentados nesta obra, assim como as imagens e fotografias que a ilustram, são de total responsabilidade dos autores. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Gestão para enfermeiros / organizadores Ilze Lisboa S. C. Ferreira, Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Luciene S. Mendes. -- São Caetano do Sul, SP : Difusão Editora, 2016. Bibliografia. ISBN 978-85-7808-200-0 1. Enfermagem 2. Enfermagem - Administração 3. Enfermagem - Estudo e ensino 4. Enfermagem como profissão I. Ferreira, Ilze Lisboa S. C. II. Rosa, Chennyfer Dobbins Paes da. III. Mendes, S. Luciene.

16-00100

CDD-610.73 Índices para catálogo sistemático: 1. Enfermeiros : Profissão 610.73

Difusão Editora

Rua José Paolone, 72 – Santa Paula – São Caetano do Sul, SP – CEP 09521-370 difusao@difusaoeditora.com.br – www.difusaoeditora.com.br Fone/fax: (11) 4227-9400

Dedicamos esta obra aos enfermeiros que estĂŁo se dando conta de sua responsabilidade na gestĂŁo, aos autores de cada um dos capĂtulos e, principalmente, aos nossos alunos e familiares.

Sumário

Agradecimentos ................................................................. 9 Prefácio................................................................................ 11 Sobre os autores................................................................15 Introdução ..........................................................................21 Ilze Lisboa S. C. Ferreira

CAPÍTULO 1 Estrutura Organizacional................................................ 25 Marcelo Geovane Perseguino

CAPÍTULO 2 Teorias de Administração .............................................. 43 Rosadélia Malheiros Carboni, Sandra R. A. Rivaldo

CAPÍTULO 3 Gestão de Pessoas ............................................................ 73 Ilze Lisboa S. C. Ferreira

CAPÍTULO 4 Humanização..................................................................... 95 Patrícia Cristina de Oliveira Garcia

CAPÍTULO 5 Liderança: uma ferramenta de enfermagem ................111 Ilze Lisboa S. C. Ferreira, Luciene Souza Mendes

CAPÍTULO 6 Dimensionamento de pessoal ......................................133 Camilla Aparecida Martins dos Santos, Deborah Farah, Ilze Lisboa S. C. Ferreira

CAPÍTULO 7 Gestão da qualidade.......................................................153 Ilze Lisboa S. C. Ferreira, Patrícia Cristina de Oliveira Garcia, Rodrigo Santos Buoro, Tatiana Lima Romão

CAPÍTULO 8 O mercado de trabalho do enfermeiro: algumas especialidades.................................................... 191 Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Luciana Ribeiro Martins, Ricardo Dela Monica Patrocinio, Roberta Cristina Cardoso dos Santos

CAPÍTULO 9 Tecnologia da informação em saúde......................... 205 Valnice de Oliveira Nogueira

CAPÍTULO 10 Marketing pessoal ..........................................................231 Lisandra da Silva Brandão Grilli

CAPÍTULO 11 O enfermeiro no gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde ..........................................................245 Gisele de Jesus Batistini

Lista de Legislações ....................................................... 264 Glossário .......................................................................... 265 Anexos .............................................................................. 268

Agradecimentos

Agradecer é uma coisa fácil, exceto pelo fato de que nesse caso não podemos ser prolixos e correr o risco de deixar alguém de lado. Agradecemos a Deus e nossas famílias. Aos colegas que contribuíram para realização desse sonho, profissionais da mais alta estirpe e competência técnica, com habilidades práticas e amor pela docência, assim como pela Enfermagem. Agradecemos ao professor Mauro que respeita essa profissão e reconhece o valor do enfermeiro. À nossa editora que, ao conhecer este projeto, imediatamente apresentou interesse e compromisso com nosso trabalho, dando todo o suporte necessário. Agradecemos a todos que aceitaram esse desafio. Esperamos contribuir com provocações pertinentes, e que futuras críticas possam melhorar ainda mais este trabalho.

As Organizadoras.

Prefácio

Ao ser convidado para elaborar o “Prefácio” ou “Antelóquio”, passei a refletir sobre o significado da tarefa. A origem do termo prefácio, advém do latim “prae” que significa “antes” e “fari”, cuja tradução é ”falar”. Portanto, prefácio é “falar antes” sobre as questões que o livro aborda ou que pretende explorar. Fui ler o livro e gostei. Não sei se vou conseguir incentivar, sobretudo os profissionais de enfermagem a mergulharem na leitura, pois cada leitor, ao se debruçar sobre essa tarefa, o faz de modo particular e único, considera as suas histórias e experiências vividas, releva suas perspectivas e anseios, nem sempre conscientes e sintonizados com os objetivos do livro proposto. Portanto, busco descrever as expectativas despertadas ao ler e refletir sobre a obra e o prefácio a ser escrito, baseado nas minhas experiências vividas profissionais e pessoais. Os autores relacionam as várias possibilidades do gerenciamento sob a perspectiva teórico-prática com as atividades dos enfermeiros, exercidas no cotidiano do seu trabalho; relatam suas experiências e, de forma metodológica, buscam relacionar os achados empíricos com os conhecimentos teóricos que investigam, sobretudo nas referências bibliográficas referidas. Partem de uma introdução, refletem sobre os conceitos de gerência e, por doze capítulos, pontuam questões de gestão, as suas compreensões e os vários ângulos que o tema relaciona com a enfermagem. Relevam o mercado de trabalho, marketing, dimensionamento de pessoal, ou seja, títulos relacionados ao dia a dia do trabalho do enfermeiro. É um livro voltado e escrito para enfermeiros que necessitam conhecer aspectos teóricos da gerência, mas que precisam aplicar no

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cotidiano do seu trabalho, ações teóricas e práticas gerenciais, exigidas pelo mercado e com carência de publicações sob essa perspectiva. Os enfermeiros autores demonstram experiência, até pelo envolvimento com a prática nos vários serviços de enfermagem e assim procuram deixar as suas reflexões em um livro. Querem compartilhar as suas experiências profissionais e auxiliar na formação do enfermeiro, importante profissional para o sistema de saúde e para a sociedade como um todo. Os enfermeiros formados nos currículos de graduação são, ou deveriam ser, envolvidos e preparados para atuar em quatro grandes áreas: cuidado, ensino, gerencia e pesquisa. Na prática do seu trabalho os enfermeiros desenvolvem conjunta ou isoladamente essas ações. Gerenciar a equipe de enfermagem, o serviço ou ações de outros trabalhadores, tem sido papéis desempenhados pelo profissional que necessita, cada vez mais, de aprimoramento, pesquisas e atualizações. Ao exercer a gerência na enfermagem o enfermeiro precisa dominar várias ferramentas pessoais e coletivas e, somente a teoria associada à prática vai torná-lo competente e eficiente neste exercício. Ao ser convidado pela enfermeira Ilze Lisboa S. C. Ferreira, a idealizadora do projeto e uma das coordenadoras do livro, para prefaciar a presente obra, me senti lisonjeado e apreensivo considerando a magnitude do projeto proposto, pois tenho consciência de que escrever e coordenar um livro é um grande desafio, principalmente no tempo presente, onde os conhecimentos e o mundo se transformam em velocidade estonteante. Confesso que me surpreendeu a insistência e o desejo de Ilze que a obra fosse concluída com qualidade e sintonizada com as necessidades e anseios de uma categoria que necessita, cada vez mais, estudar e se atualizar a fim de se representar diante da sociedade como um profissional apto, embasado sobretudo, pela sua competência técnica, científica, autônoma e humanizada. Sinto-me honrado e privilegiado em apresentar e recomendar essa obra. E para os autores peço que continuem destemidos em publicar as suas ideias, busquem traduzir para a prática os seus ideais. Caros enfermeiros que esta obra se concretize em um exemplo e que possa estimular outros profissionais a escreverem as suas 12

Prefácio

experiências, publicarem e transformarem desejos em fatos concretos e possíveis de serem compartilhados por outros profissionais. Abraços fraternos. Mauro Antônio Pires Dias da Silva

Enfermeiro graduado pela Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). Mestre em História e Filosofia da Educação e doutor em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). É professor- doutor aposentado pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP), gestão 2012-2014 e atual vice-presidente do Coren-SP, gestão 2015-2017.

Sobre os autores

Camilla Ap. Martins dos Santos Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE). Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Saúde da Família pela Universidade Nove de Julho (Uninove). Especialista em Docência para ensino profissionalizante pela Uninove. Especialização em andamento pelo Centro Universitário São Camilo (CUSC). É Personal e profissional Coach, palestrante e diretora do grupo SP saúde e bem-estar – Confortare. Chennyfer Dobbins Paes da Rosa (Organizadora) Enfermeira. Doutora em Ciências (área de Saúde Coletiva) e mestre em Economia da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Auditoria em Saúde pela Universidade Gama Filho (UGF), especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Instituto Educacional de São Paulo (Intesp) e especialista em Epidemiologia Hospitalar pela Unifesp. Deborah Farah Enfermeira. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto Brasileiro de Desenvolvimento e Pesquisas Hospitalares (IPH) e Controle de Infecção Hospitalar pela Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (APECIH). Tem curso de Auditoria e Análise de Contas Hospitalares pelo Centro de Estudos e Pesquisas em Auditoria Médica (Cepam). Atualmente é docente do ensino superior.

Gestão para Enfermeiros

Gisele de Jesus Batistini Enfermeira. Especialista em Epidemiologia Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Qualidade e Produtividade pela Fundação Carlos Alberto Vanzolini da Universidade de São Paulo (FCAV – USP). Atualmente gerencia os Serviços de Enfermagem e Higienização do Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo (SECONCI-SP), instituição onde atua também como auditora interna da Qualidade. Ilze Lisboa S. C. Ferreira – (Idealizadora e organizadora principal) Enfermeira. Mestranda pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe) – Projeto com Profa. Dra. Monica Paschoal Nogueira. Especialista em Gestão de Saúde pelo Centro Universitário do Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial (Senac) e Docência do ensino de Enfermagem de Nível Técnico e Superior pela Universidade Nove de Julho (Uninove). Líder Master (Fator RH). Cursando Pós-graduação em Gestão de Ensino à distância e Nutrição e exercício aplicados à Fisiopatologia, pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). Gerente de Enfermagem e docente. Website: www.ilzelisboa.com.br e e-mail para contato: ilze@ilzelisboa.com.br. Lisandra da Silva Brandão Grilli Enfermeira. Especialista em Administração Hospitalar pelo Centro Universitário São Camilo e especialista em Docência Universitária pela Universidade Nove de Julho (Uninove). Atualmente é coordenadora de curso técnico de Saúde I e Docente de Ensino Superior da Universidade Nove de Julho, SP. Luciana Ribeiro Martins Enfermeira. Especialista em Captação, Doação e Transplantes de Órgãos e Tecidos, Saúde Humana pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Atua com Doação Captação e transplantes de Múltiplos Órgãos no Hospital Albert Einstein, SP. Luciene Souza Mendes (Organizadora) Enfermeira. Especialista em Gestão dos Serviços de Enfermagem pela Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Docente de 16

Sobre autores

Nível Superior. Supervisora de Clínicas de Saúde dos Ambulatórios Integrados de Saúde na Universidade Nove de Julho (Uninove). Mestranda pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe) na linha de pesquisa “Competências do Enfermeiro com foco em Liderança”. Marcelo Geovane Perseguino Enfermeiro. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialização em Intervenção e prática sistêmica com família pela Unifesp. Mauro Antônio Pires Dias da Silva (prefacista) Enfermeiro graduado pela Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). Mestre em História e Filosofia da Educação e doutor em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). É professor- doutor aposentado pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP), gestão 2012-2014 e atual vice-presidente do Coren-SP, gestão 2015-2017. Patrícia Cristina de Oliveira Garcia Enfermeira. Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade Cruzeiro do Sul (UCS) e Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ricardo Della Monica Patrocínio Enfermeiro com curso superior em Segurança Pública I e II, e Saúde Coletiva e da Família. Especializado em Serviço Aeromédico, Atendimento pré-hospitalar (APH) ao paciente crítico. Tem formação Didática Pedagógica e Docência para o ensino Profissionalizante. É professor e Enfermeiro de Bordo do Águia da Polícia Militar do Estado de São Paulo. Roberta Cristina Cardoso dos Santos Enfermeira. Cursando Comunicação Social com ênfase em Relações Públicas pelas Faculdades Metropolitanas Unidas. Especialista em Biologia Molecular e Genética em Ciências da Saúde pela Faculdade 17

Gestão para Enfermeiros

de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Captação e Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Atua no Núcleo de Captação (NCAP) como instrutora do curso Prático de Extração, Perfusão e Acondicionamento de Múltiplos Órgãos no Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Rodrigo Santos Buoro Enfermeiro com Master of Business Administration (MBA) em Serviços de Saúde, especialização em Auditoria em Serviços de Saúde, especialização em Formação de Docência para o ensino no Nível Técnico e Superior e especialização em Docência para o Ensino Profissionalizante pela Universidade Nove de Julho (Uninove). Rosadélia Malheiros Carboni Enfermeira com mestrado em Educação, arte e história da cultura e Aperfeiçoamento em Didática do Ensino Superior pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM). Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares. Atua como docente do ensino superior. Sandra Regina Araujo Rivaldo Enfermeira. Especialista em Administração em Serviços de Saúde e Licenciada em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Gerenciamento pela Sociedade Brasileira de Gerenciamento em Enfermagem (Sobragen). Especialista em Saúde Pública pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP-USP). Atua como Enfermeira da Secretaria do Estado da Saúde do Estado de São Paulo. Tatiana Lima Romão Enfermeira. Especialista em Qualidade nos Serviços pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein e em Terapia Enteral e Parenteral pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral do Hospital da Beneficência Portuguesa (GANEP). Experiência em planejamento e implementação de sistemas de gestão da qualidade; mapeamento e gerenciamento de riscos; mapeamento de processos; gerenciamento de projetos de melhoria; aplicação de metodologias para avaliação e 18

Sobre autores

melhoria da qualidade dos processos; planejamento e realização de auditorias internas e liderança de equipes. Valnice de Oliveira Nogueira Enfermeira. Doutoranda em Gerenciamento dos Serviços de Saúde e Enfermagem e Mestre em Enfermagem em Saúde do Adulto pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Gerenciamento dos Serviços de Saúde e Enfermagem pela Unifesp. Especialista em Cuidados Intensivos pela Universidade de São Paulo (USP) e especialista em Docência Universitária pela Universidade Nove de Julho (Uninove).

INTRODUÇÃO Ilze Lisboa S. C. Ferreira

O termo “gestor” tem sido amplamente utilizado para designar o profissional que recebe atribuições administrativas quando está em cargo de liderança. Além da antiga visão do administrador, hoje esse termo traz consigo o compromisso de um profissional responsável por uma unidade de negócio. O papel do gestor de Saúde, na atualidade, é mais amplo, uma vez que quando se fala em “gestão” nas empresas e serviços de Saúde, logo se associam os conceitos de administração liderança e mentoria. São incontáveis as atribuições de um enfermeiro enquanto gestor. Não são poucas as vezes em que, este profissional é contratado, exclusivamente, para exercer atribuições administrativas, responsabilizando-se, inclusive, por dar suporte administrativo a outros profissionais que se envolvem mais diretamente na assistência. E como no mundo corporativo “o tempo é finito”, quase sempre, dispõe-se de poucas horas para realizar tudo que é preciso. Tem-se pouco tempo de expediente e há muito a ser feito; e nesse sentido, nada como aprofundar o conhecimento a fim de melhorar as competências – que podem contribuir com decisões rápidas e assertivas. A contribuição que um gestor de Saúde, devidamente qualificado, pode trazer para uma empresa de saúde (hospital, clínica, laboratório, clínica de estética, assistencial ou industrial) é bastante significativa. Pode fazer a diferença e, influenciar para que a empresa seja reconhecida e respeitada no mercado, além de, contribuir para seu crescimento. Tem-se observado que as corporações que tem as melhores estruturas, preparam seus próprios gestores com perfil único, adaptado para atender suas demandas. Isso mostra que um profissional com qualificação, ciente de suas atribuições, com potencial de liderança, gerenciamento, ética e administração de unidades em empresas de

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saúde, quer na assistência ou administração, pode fazer do exercício profissional uma experiência agradável e com garantia de sucesso. Assim, em tudo, façam aos outros o que vocês querem que eles lhes façam; pois esta é a Lei e os Profetas (Mateus 7:12)1. Em religião, essa é considerada a regra de ouro da liderança. Que reflete claramente que liderar é servir e amar. Sem dúvida, quando amamos o que fazemos e com quem fazemos, trabalhamos e investimos nas pessoas que precisamos conduzir. Não é possível lembrar o número de vezes em que se ouve durante a graduação de Enfermagem que “enfermagem é cuidar, cuidar para viver, cuidar até morrer”. E cuidar é servir, servir é liderar, liderar é amar. Verdadeiros gestores, portanto, precisam ser desenvolvidos com peculiaridades exclusivas para atender as instituições e suas demandas de mercado. Gestão para Enfermeiros é um livro com uma proposta singular. Um ideal de vida que pretende contribuir na busca por conhecimento. Pretende-se dar uma visão de administração com foco na assistência, recursos humanos, materiais, infraestrutura, filosofia e valores das instituições, mostrando que tudo está interligado como um grande processo, um grande corpo. É uma abordagem científica, didática e pedagógica que inclui visões, experiências e vivências de seus autores. Trata da gestão de saúde especialmente sob o ponto de vista do enfermeiro; um profissional que cuida com base no conhecimento adquirido nas universidades e na atuação direta com o cliente. Gerir é pensar, pensar é administrar, administrar é fazer crescer e render. Um bom gestor precisa fazer bem feito e manter a empresa com a competitividade que o mercado exige. E na ciência da Enfermagem temos espaço para expressar o que sentimos com ética, respeito e humanização. O livro traz algumas sugestões e modelos para resolução de problemas, além de possibilidades e resultados obtidos. É a fala de enfermeiros que atuam na administração e tem uma relação indireta com a assistência ao cliente, aquela que a equipe percebe. A administração é a assistência que o cliente não vê. Uma 1

BÍBLIA, Português. Bíblia de Estudo NVI. Nova Versão Internacional. São Paulo, SP: Vida, 2003.

Introdução

boa gestão pode tornar o enfermeiro forte e produtivo, mas ele também pode ser percebido como fraco e inseguro. Chamaremos de indireta a relação de construção do profissional, sua capacitação e qualificação científica, mais os aspectos institucionais associados aos éticos, morais e humanos. Esses aspectos serão aplicados na assistência direta ao cliente e também podem contribuir na formação de profissionais seguros, confiantes e conscientes da relevância de seu conhecimento – uma maneira de mostrar como o caráter, princípios e valores podem impactar no resultado dos cuidados que a equipe presta ao cliente. Gestão (administração) uma ciência fundamental em qualquer área de atuação profissional, bem como, de qualidade de vida e satisfação pessoal. É possível administrar sem dar assistência, mas é impossível dar assistência de qualidade sem administrar. Esse livro visa contribuir para o conhecimento de algumas das atribuições do administrador e algumas áreas específicas de atuação do enfermeiro. Depois de provocá-lo para uma relação de amor com este livro, acredite que Gestão para Enfermeiros trará, de forma inovadora, um conteúdo diferenciado com uma proposta única de envolvê-lo com diversas atribuições do enfermeiro. Fala-se em promover o contato com formas indiretas de administração de pessoal através da gestão de qualidade com o uso da tecnologia da informação, sem deixar de ser humano e promovendo continuamente seu networking no ambiente de trabalho, praticando seu marketing pessoal do bem. As pessoas são boas em coisas diferentes, mas um bom enfermeiro não pode considerar uma opção ser, ou não, bom em gestão de pessoas. Este livro tem o objetivo de contribuir com o enfermeiro leitor na aplicação se suas atribuições e responsabilidades administrativas e provocá-lo para a busca e aprimoramento de suas competências habilidades e atitudes. Mostrar que com conhecimento é possível desenvolver as habilidades necessárias para conquistar a autonomia que o enfermeiro pode deter em uma unidade de assistência à saúde. Isso ocorre especialmente, pelo tempo que permanece na unidade, por seu potencial de integração com a equipe multidisciplinar e pela relação de confian23

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ça com o cliente. O enfermeiro é o profissional com as maiores possibilidades de integrar as ações multidisciplinares e multiprofissionais. Ser gestor de unidade de saúde é aquilo para que o enfermeiro se prepara durante toda sua vida acadêmica – gerir a assistência ao cliente em sua integralidade visando ao cuidado e à recuperação da saúde e da autonomia no cuidado. O enfermeiro espera ver seu cliente conquistar a saúde em seu conceito mais amplo possível “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de afecções e enfermidades”.2 Além dos aspectos mencionados anteriormente, enfermeiro tem ainda entre suas habilidades a de educador – ele deve ser capaz de contribuir para que as pessoas busquem sair da escuridão da ignorância e apropriem-se do conhecimento necessário para manter sua saúde. Isso tudo sem perder de vista suas competências assistenciais diretas, historicamente reconhecidas e que contribuem para uma boa imagem profissional que pode ser um diferencial no mercado de trabalho.

WHO/NMH/NPH. Active ageing: a policy framework. Geneve: World Health Organization, 2002.

CAPÍTULO 1 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL Marcelo Geovane Perseguino

1.1 Introdução Podemos definir ‘organização’ como um grupo de pessoas que objetiva um determinado fim. Os serviços de Saúde buscam atender aos usuários objetivando preservar, reconhecer e respeitar a individualidade e as necessidades de cada um, bem como estar em conformidade com os regulamentos, valores e regras institucionais em integração com a equipe multiprofissional. Parte importante do serviço de Saúde, a Enfermagem necessita estar inserida de forma consciente, direcionada e integrada aos diferentes espaços institucionais, tanto direcionados ao cliente quanto à equipe multiprofissional e instituição, com meta no atendimento ao cliente de forma humana e integral (LIMA; BINSFELD, 2003). O Serviço de Enfermagem, denominado de diversas formas como Divisão de Enfermagem, Coordenação de Enfermagem, Diretoria de Enfermagem, Chefia de Enfermagem, entre outras, é o órgão centralizador das questões relacionadas à Enfermagem em uma organização, sendo ligado diretamente à assistência ao cliente e à equipe, geralmente composta por diversas representações hierárquicas ou cargos como chefe de serviço, supervisor, encarregado, chefe de unidade, enfermeiro assistencial, técnicos e auxiliares de enfermagem (LIMA; BINSFELD, 2003). A reflexão sobre a prática de enfermagem envolve uma rede complexa de atividades que abrange tanto uma visão ampla política, econômica e social, quanto específica, referentes às relações Enfermagem-Equipe multiprofissional, Enfermeiro-Equipe de Enfermagem e Enfermeiro-cliente.

Gestão para Enfermeiros

A prática de enfermagem envolve quatro áreas desenvolvidas de diferentes formas e importância, seguindo a necessidade institucional: gerenciamento, cuidado, pesquisa e educação. Sendo “pessoas” o objeto de trabalho da Enfermagem, devemos sempre considerar a subjetividade e a objetividade da assistência, a qual sofre constantes mudanças administrativas e técnicas ligadas às relações interpessoais (SPAGNOL; FERNANDES, 2004).

1.2 Objetivo Reforçar ainda nos dias de hoje a relevância da estrutura organizacional na gestão do serviço de Saúde para o enfermeiro.

1.3 Desenvolvimento Para entendermos melhor o papel da Enfermagem em um serviço de Saúde, torna-se necessário resgatarmos o desenvolvimento histórico das instituições, bem como as relações de poder envolvidas neste processo e as teorias administrativas ligadas à estruturação organizacional destas instituições (SPAGNOL; FERNANDES, 2004). O surgimento do hospital como instituição ligada à Saúde ocorre apenas ao final do século 18, objetivando eliminar os efeitos nocivos do hospital como excesso de doentes, condições precárias de atendimento e más condições de higiene. O hospital, ligado à religião, com o objetivo de curar a alma, alimentar e abrigar, passa a ser relacionado ao serviço médico com o objetivo da cura, tornando-se um ambiente terapêutico. Desta forma, ocorre uma mudança na relação de poder na saúde, onde o hospital passa a ser uma instituição em que o médico é o principal responsável pela organização hospitalar, que por sua vez deixa de ser religiosa (PAIVA et al., 2010). Hoje o hospital moderno segue um sistema administrativo dividido em duas grandes áreas de autoridade, uma ligada à administração e pessoal hospitalar e outra ligada diretamente ao atendimento médico. A enfermagem pertence à primeira área, seguindo uma rígida hierarquia, caracterizada pela centralização do poder e autoritaris26

Capítulo 1 – Estrutura Organizacional

mo, que se mostra mais forte quando diz respeito ao relacionamento entre enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem. Como parte integrante da base da organização, no núcleo operacional, a enfermagem atua também como parte da assessoria de apoio aos médicos. A segunda área, composta pela equipe médica, estabelece mais autonomia aos profissionais médicos, tendo estes o controle e responsabilidade por seu próprio trabalho (PAIVA et al., 2010; BACKES et al., 2008). Tão importante quanto entender como ocorre o desenvolvimento da relação de poder, torna-se necessário entender o desenvolvimento das teorias administrativas ligadas à estrutura organizacional na área da Saúde. Os hospitais, assim como a Enfermagem, sofrem uma forte influência do Taylorismo e do Fayolismo, caracterizado pela ênfase nas tarefas, as rotinas rígidas, o tecnicismo, a rígida hierarquização, a subordinação e burocratização, levando a Enfermagem a sofrer uma forte influência da administração e da equipe médica sobre seu próprio trabalho (JERICÓ; PERES; KURGANT, 2008; CHIAVENATO, 2007). A preocupação com a qualidade tem sido uma constante nas instituições modernas, a satisfação de necessidades de forma integral, resolutiva e com qualidade, se tornou uma exigência da clientela. Atualmente, sendo considerado um produto, o serviço de Saúde, mais especificamente, o hospitalar, torna-se passível das exigências de qualidade e, desta forma, tem sido submetido a medidas avaliativas constantes. A teoria da qualidade total tem sido muito utilizada pelos serviços de Saúde como base para a sua estruturação organizacional (CHIAVENATO, 2007). a) A teoria da qualidade total e o modelo organizacional Objetivando o crescimento e autonomia dos trabalhadores, através do desenvolvimento dos recursos humanos, a Teoria da qualidade total, considera um ambiente de trabalho mais dinâmico, criativo e construtivo, estimulando a cooperação confiança e estímulo à criatividade. A integração entre fornecedor, empregados e usuários, bem como o aumento na produtividade passa a ser alcançado pelo aumento da qualidade nos serviços oferecidos. Porém, cabe ressaltar que, a subjetividade das necessidades dos usuários e trabalhadores de 27

Gestão para Enfermeiros

serviços de Saúde tornam as medidas de monitoramento e avaliação de qualidade, muitas vezes, inviáveis, por possuir indicadores bastante reducionistas (CHIAVENATO, 2007). As organizações modernas têm sofrido grandes mudanças administrativas organizacionais, na tentativa de adequar seus serviços às dinâmicas sociais e necessidades de satisfação da clientela. Adotar um modelo teórico administrativo, implícita ou explicitamente, auxilia no processo de estruturação organizacional de um serviço de Saúde, o qual irá influenciar diretamente no relacionamento interpessoal da equipe de enfermagem e no funcionamento da organização. Além de considerar um modelo teórico, deve-se levar em consideração a relação de poder e cultura organizacional, que são as crenças e valores que nortearão as ações administrativas de uma organização. Também deve ser levado em consideração o ambiente organizacional e identificação das estruturas organizacionais formais e informais. b) As estruturas organizacionais As estruturas organizacionais formais são aquelas registradas através manuais, descrições de cargos, regulamentos, organogramas e regras, descrevendo a hierarquia institucional e o fluxo das redes de poder e comunicação. Tem o objetivo de descrever o molde institucional, ou seja, descrever a sua composição e as relações de poder e comunicação, bem como a divisão das atividades e funções dos trabalhadores inseridos em uma organização, essencial para o equilíbrio, integração e coordenação do funcionamento organizacional. Estruturas organizacionais informais são caracterizadas pelo não reconhecimento institucional, ou seja, não são descritas no organograma institucional. Surgem, muitas vezes, da integração social entre os componentes da equipe de Saúde, frente à necessidade de mudanças e insatisfação, não devendo ser desconsideradas pela instituição, visto que quando estimuladas garantem uma maior participação e comprometimento da equipe de Enfermagem e formação de grupos fortes de trabalho. O processo de organizar deve ter como base oferecer o suporte necessário ao desenvolvimento da equipe de Saúde para uma adequada e qualificada realização de suas atividades, objetivando o 28

Capítulo 1 – Estrutura Organizacional

benefício da organização, clientela e sociedade. A definição de como uma organização irá funcionar e como os seus recursos serão distribuídos e aplicados são definidos pelo desenho organizacional (CHIAVENATO, 2007). O desenho organizacional atende a quatro quesitos essenciais para o funcionamento de uma instituição: • Definir a estrutura básica – definição da estrutura estática da instituição. Descreve como serão divididas as tarefas e o formato organizacional mais adequado à empresa. • Mecanismo operacional – descrição de cargos e tarefas, bem como as normas e regulamentos internos, rotinas e mecanismos de avaliação. • Mecanismo de decisão – distribuição de poder entre departamentos de uma instituição, define a relação de poder e hierarquização. • Mecanismo de coordenação entre as partes – integração entre os componentes da estrutura básica. Refere-se à união e harmonia entre as partes da estrutura básica. O desenho organizacional reflete o funcionamento e organização de uma empresa, desta forma é único e especifico para cada instituição, sendo necessária a avaliação individual da realidade vivenciada por cada um. Fatores como relação de poder, aspectos culturais, objetivos e metas institucionais, visão das tarefas, fluxo de comunicação, características de fluxo, complexidade e especialidade do serviço, e características das estruturas informais são essenciais para a adequação de um desenho estrutural adequado. Para isso, o conhecimento da instituição de maneira ampla e a participação da equipe multiprofissional, se tornam cada vez mais necessários, buscando um desenho amplo e mais flexível objetivando a integração de pessoas e auxílio no desenvolvimento de suas atividades (MAXIMIANO, 2011). A estrutura de uma organização, ou desenho organizacional, possui características específicas, que interagem entre si e são caracterizadas pela interdependência, cada uma delas possui características específicas em uma instituição, o que garante a singularidade de cada desenho organizacional, denominadas: diferenciação, formalização, centralização e integração (CHIAVENATO, 2007). 29

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c) A Estrutura Organizacional e a Relação de Trabalho A diferenciação refere-se á divisão do trabalho em uma instituição. Apresenta características como a divisão de departamentos e apresentação da hierarquia institucional, podendo ser realizada em duas formas: horizontal e vertical. A diferenciação horizontal se refere à divisão por departamentos em um mesmo nível hierárquico. Nos serviços de Saúde é muito comum a divisão horizontal caracterizada pelo desenho da diretoria administrativa e diretoria médica operacional, podendo também haver a variante apresentando a diretoria de enfermagem e diretoria operacionais individualizadas. No serviço de enfermagem a diferenciação horizontal ocorre seguindo critérios estabelecidos em cada instituição, podendo haver a divisão por especialidades de serviço, complexidade do atendimento e horários de atuação das diferentes equipes e plantões. A diferenciação vertical está relacionada aos diferentes níveis hierárquicos em uma instituição e formação de diferentes escalões de autoridade. A diferenciação vertical acompanha a diferenciação horizontal, pois quanto mais departamentos ou subdivisões em um mesmo nível hierárquico, maior o número de pessoal e a necessidade de supervisão. Quanto maior a complexidade dos serviços oferecidos por uma instituição maior será a diferenciação de um serviço e sua horizontalizarão e verticalização. Desta forma quanto maior a diferenciação mais complexa se torna a capacidade de entrosamento entre os departamentos e tomada de decisões, podendo gerar custos adicionais na utilização de técnicas no auxílio destas tarefas e demora na tomada de decisões, este fato se torna mais evidente quando a diferenciação vertical é maior e o número grande de chefias e supervisões dificulta a comunicação e tomada de decisões, tornando estas muitas vezes informais no objetivo de agilizar condutas (MAXIMIANO, 2011). A grande tendência institucional é a organização com base na Teoria Geral dos Sistemas, a qual valoriza a integração, interdependência e coordenação entre todas as áreas institucionais, desta forma uma organização mais generalizada. Na área da Saúde, em destaque 30

Capítulo 1 – Estrutura Organizacional

a Enfermagem, temos uma direção contrária a esta tendência. A formação de grupos especializados e independentes como os grupos de curativos, cuidados paliativos e diálise, tem mostrado a possibilidade de um maior controle das ações e menor risco de erros, adequando o serviço aos projetos de segurança do cliente. Figura 1.1 – Modelo básico de organograma

Fonte: Adaptado de Chiavenato (2007).

Outra característica do desenho organizacional que interfere diretamente sobre a organização de uma instituição é a formalização. Em uma instituição de Saúde a presença de normas, rotinas, regimentos e regulamentos é constante, e o conhecimento das mesmas possibilita o seguimento de escalas, rotinas, técnicas e condutas ético-profissionais esperadas e características de cada instituição. A formalização descreve quem é o responsável, quando e como as tarefas serão realizadas. Quanto maior a formalização, mais burocrático se torna o funcionamento de uma instituição, com a presença de um grande número de regras, normas, documentos, impressos, registros, autenticações e demais documentações, objetivando registrar, documentar e controlar. A formalização descreve diretamente os cargos, fluxos e normas em um serviço de Saúde. Os cargos são as condutas, posturas e responsabilidades específicas, propostas pela instituição a cada membro da equipe, bem como a sua posição na hierarquia institucional. Os fluxos descrevem como as atividades devem ocorrer, bem como o direcionamento de trabalho na instituição. As normas descrevem quem, o que, onde, como e quando as atividades serão realizadas. 31

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O excesso de formalização pode levar à lentidão no funcionamento e tomada de decisões em uma instituição, mas frente a grande autonomia dada ao profissional de Saúde, que muitas vezes, sem um controle adequado de suas ações, leva ao erro humano e a iatrogenia, a necessidade de controle das ações é essencial visando à segurança do cliente. Uma forma de tornar a formalização mais adequada ao ritmo de trabalho institucional é a participação da equipe multiprofissional na elaboração da documentação, que facilita o trabalho, estimula a criatividade e melhora o comprometimento dos profissionais participantes. A centralização descreve a hierarquia, distribui autoridade e define o poder decisório, está diretamente ligada à velocidade na tomada de decisões em uma instituição. Na centralização o fluxo de decisão e comunicação ocorre de maneira vertical e descendente, ou seja, as decisões são tomadas pelo topo da hierarquia e comunicadas para base, sendo que, quanto maior a centralização, maior será a concentração do poder e tomada de decisões no topo da pirâmide hierárquica, o que muitas vezes leva a tomada de decisões pouco efetivas e inadequadas à realidade institucional. Por outro lado, a descentralização consiste na distribuição do poder aos demais níveis hierárquicos, o que possibilita uma tomada de decisão mais rápida e adequada à realidade vivenciada em cada setor específico e maior participação e comprometimento dos membros da equipe de Saúde. A descentralização garante que os problemas identificados pela base da pirâmide hierárquica sejam solucionados de forma mais rápida e adequada a sua dinâmica de trabalho, também diminui problemas de distorções relacionados à comunicação e o sentimento de frustração e desvalorização dos membros da equipe que vivenciam o problema. Porém, para que a descentralização ocorra de forma adequada, torna-se necessário que os membros da equipe conheçam a missão da organização e sua estratégia de trabalho. Outro fator importante é a necessidade de capacitação dos profissionais para a adequada tomada de decisões, bem como a motivação dos membros da equipe na participação destas e comprometimento com a visão institucional. A centralização apresenta pontos positivos dentro da organização como, preservar a visão da instituição, decisões tomadas por pessoal capacitado, redução de custos operacionais. Os pontos fortes da descentralização se baseiam na rapidez na tomada de decisões, maior informação sobre os problemas, mais motivação da equipe e 32

Capítulo 1 – Estrutura Organizacional

utilização da capacidade técnica de um número maior de profissionais capacitados. Figura 1.2 – Modelo de centralização e descentralização na tomada de decisões e comunicação

Fonte: Adaptado de Maximiano (2011).

A integração é responsável pela sincronização das atividades em uma instituição e está relacionada aos meios de promoção e a coordenação entre departamentos e equipes frente aos objetivos e visão institucional. Quanto maior a diferenciação mais importante e necessária se torna a integração, pois a diferenciação divide a instituição em níveis hierárquicos e departamentos e a integração busca a aproximação entre estes diferentes níveis e setores objetivando a união e inclusão (CHIAVENATO, 2007). Para isto, Chiavenato (2007) descreve alguns esquemas de integração podem ser utilizados como: – hierarquia administrativa mantendo a ligação entre unidades; – departamentalização buscando a interdependência entre unidades; – assessoria (staff) auxiliando a hierarquia no processo administrativo; – comissões e forças-tarefas que facilitem a discussão e tomada de decisões; 33

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– regras e procedimentos que auxiliem na tomada de decisões de problemas simples e rotineiros; – objetivos e planos que, assim como as regras, garantem que o objetivo institucional seja seguido por setores mais independentes; – arranjos físicos e arquitetônicos buscando a melhor integração através da disposição física de departamentos. Notamos que para a elaboração do desenho organizacional necessitamos levar em conta as características acima descritas, pois são essenciais e interdependentes, porém devemos nos atentar para a intensidade no grau de aplicação de cada uma delas, pois podem influenciar positiva e negativamente dentro de uma instituição. Fatores descritos anteriormente como objetivos, visão, relação de poder, cultura organizacional, composição da equipe, entre outros pontos que caracterizam a individualidade de cada instituição, devem sempre ser levados em consideração. Conhecer a instituição de forma ampla e possibilitar a participação de um maior número de pessoas ou departamentos na elaboração do desenho organizacional, possibilita uma adequada organização da instituição. O tamanho da instituição interfere diretamente na elaboração do desenho organizacional, visto que fatores como volume de recursos, número de empregados e estrutura física diferenciados, pedem adaptações específicas para cada instituição frente à realidade vivida. Devemos também nos atentar para os fatores que interferem no seu funcionamento e desenvolvimento. Outro ponto importante é a amplitude de controle, ou seja, o número de funcionários interfere diretamente na diferenciação, formalização, centralização e integração de uma instituição. d) Desenho Organizacional O desenho organizacional ou estrutura organizacional apresenta formatos diferenciados que possibilitam a adaptação do desenho às diferentes realidades vivenciadas e bases teóricas aplicadas. A representação gráfica da estrutura organizacional é denominada organograma, que representa as diferentes áreas de trabalho em uma instituição e sua inter-relação. Isso ocorre por meio de de34

Capítulo 1 – Estrutura Organizacional

senhos e linhas, normalmente retângulos, que simbolizam diferentes áreas e departamentos e, linhas que simbolizam as linhas de ligação e subordinação. Definir o desenho organizacional através do organograma possibilita a análise organizacional através da detecção de má distribuição de funções, bem como, identificar como ocorre o fluxo de poder e comunicação e avaliar o crescimento e mudanças organizacionais. Vale lembrar que a representação gráfica limita a visão da empresa às estruturas formais de organização, deixando de lado as estruturas informais (CHIAVENATO, 2007). Dinâmico e mutável, o desenho organizacional sofre influência contínua de fatores internos e externos, que forçam a adaptação constante do sistema. Fatores como tamanho e complexidade dos serviços oferecidos, número de funcionários, fatores sociais, políticos, culturais e econômicos precisam ser valorizados e considerados para a adaptação da organização institucional. As estruturas organizacionais mais comuns são representadas seguindo os modelos clássicos: linear, funcional, linha-staff e matricial. Os modelos lineares, funcionais e linha-staff necessitam de maior atenção, pois seguem os princípios das Escolas Científica e Clássica da administração. Com abordagens rígidas de poder e autoridade, tendem ao distanciamento entre a base e o topo da pirâmide hierárquica, limitando, muitas vezes, o processo de comunicação. Frequentemente agem de forma negativa, criando estruturas organizacionais lentas, com dificuldade na tomada de decisões e, insatisfação de funcionários e clientela, necessitando de maior integralidade. O modelo linear é o utilizado com maior frequência pelas instituições de saúde, apresentando um aspecto piramidal com base nos princípios de comando estabelecidos por Fayol, com linhas diretas e únicas de autoridade, demonstrando dependência total entre subordinados e superiores. Suas características principais são a autoridade de comando, linha de comunicação ascendente de caráter linear e formal, centralização com caráter piramidal. Indicado para instituições com rotinas e ambiente estável (CHIAVENATO, 2007). A estrutura linear é bastante utilizada, pois descreve de forma clara e objetiva a hierarquia, comunicação e delimitação de departamentos, facilitando a implantação, identificação de problemas e administração. Porém, alguns aspectos devem ser levados em consideração, 35

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como a dificuldade e lentidão na comunicação, concentração do poder e autonomia excessiva e a rigidez hierárquica. Figura 1.3 – Modelo de estrutura organizacional linear

Fonte: Adaptado de Chiavenato (2007).

A necessidade de órgãos controladores especializados que direcionem as decisões dos demais setores de serviço levou a criação do modelo de organização funcional, caracterizado pela existência de chefias especializadas onde os problemas são direcionados, e não mais por única chefia linear, de caráter generalista. Assim, os problemas são direcionados à chefia especializada, o que leva a maior rapidez na resolução e distribuição de poder. A introdução da descentralização facilita a comunicação entre chefias especializadas e base operacional, fato frequentemente observado nas instituições de Saúde, com destaque à equipe de enfermagem, cada vez mais especializada e dividida em grupos de estudos e assistência por especialistas. O modelo de organização funcional delimita as funções administrativas e assistenciais, facilitando a comunicação entre supervisão especializada e equipe assistencial, bem como proporciona a valorização e aprofundamento nos conhecimentos especializados. Devemos nos atentar quanto a problemas muito observados neste modelo organizacional, como perda dos objetivos e visão institucional, e conflitos relacionados à perda de autoridade e frequentes discordâncias entre especialistas. 36

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Figura 1.4 – Modelo de estrutura organizacional funcional

Fonte: Adaptado de Chiavenato (2007).

O modelo linha-staff ou linha acessória consiste basicamente na fusão entre o modelo linear e o funcional, objetivando a diminuição dos problemas apresentados pelos anteriores e acrescentando suas vantagens. Desta forma, ao modelo linear é acrescentada uma linha de assessoria, que realiza o trabalho do especialista representado no modelo funcional, porém a linha de comando permanece linear, sendo função da linha de assessoria ou staff o controle, auxílio técnico e planejamento das ações. Apesar da base de comando linear, podemos observar que as linhas de comunicação diretas são mantidas no modelo Staff, bem como o acesso ao apoio técnico especializado, porém frequentemente pode se observar também o conflito entre os órgãos de assessoria e as equipes. Os choques entre os conceitos técnicos e a prática assistencial são frequentes.

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Figura 1.5 – Modelo de estrutura organizacional linha-staff

Fonte: Adaptado de Chiavenato (2007).

A necessidade de estruturas organizacionais mais flexíveis, com características menos formais, descentralizadas, com facilidade de comunicação e capacidade de adaptação às necessidades modernas de mercado, como qualidade nos serviços prestados ao cliente, levou a uma reflexão quanto aos modelos tradicionais e à criação de novas formas de estruturação. Dentre estas, podemos destacar a estrutura matricial. A estrutura matricial caracteriza uma estrutura dupla de autoridade onde dois ou mais fluxos de autoridade interagem sobre um mesmo grupo operacional. Desta forma, a unidade de comando é dividida e é criada uma rede de comando. É indicada em instituições com maior complexidade nos serviços prestados. Como exemplo, podemos citar um enfermeiro trabalhando em um hospital sendo subordinado à gerência de Enfermagem, mas também deve subordinação à gerência de qualidade, gerência de projetos específicos, CCIH etc. A equipe, em uma estrutura matricial, pode participar de projetos paralelos à sua atividade, sem perder o vínculo de autoridade de sua área funcional e, respondendo à coordenação destes projetos em momentos diferentes. Desta forma, um membro da equipe trabalha simultaneamente com seu chefe de equipe e seu coordenador de projeto. Este modelo garante a interdependência departamental, mas, ao mesmo tempo, dilui a unidade de comando. 38

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Figura 1.6 – Modelo de estrutura organizacional matricial

Fonte: Adaptado de Chiavenato (2007).

Considerações finais A adaptação às demandas de mercado atuais tem provocado um movimento de adequação e mudanças na estrutura organizacional dos serviços de Saúde. A enfermagem, inserida neste serviço, tem buscado a adaptação aos novos modelos de gestão que acompanham o dinamismo do mercado de saúde atual e a necessidade de qualidade apontada pela sociedade. A formação de maior vínculo com a clientela tem se mostrado a mais importante necessidade dos serviços de Saúde. O fortalecimento do trabalho em equipe objetivando uma meta comum tem sido apresentado como uma das soluções para esta necessidade. A descentralização possibilitando a participação de um número maior de pessoas no processo decisório e criativo, a criação de 39

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unidades autônomas, a formação de mecanismos facilitadores para a comunicação lateral e a flexibilização, tem sido a grande meta das novas propostas de estruturas organizacionais no setor de Saúde. A utilização de modelos administrativos antigos não tem contemplado as necessidades dos usuários dos serviços de Saúde, bem como a qualidade no atendimento e necessidades dos profissionais. Novos modelos administrativos devem ser aplicados objetivando o suporte adequado para qualificação profissional, para que estes possam atender às novas demandas de mercado, com benefícios para a instituição e clientela. O enfermeiro ocupa um lugar estratégico no serviço de Saúde, caracterizado pela posição de referência ao cliente e equipe multiprofissional, facilmente identificado pela sua posição de liderança e capacidade de trabalho em equipe. Sua característica assistencial tem sido substituída, atualmente, pela capacidade gerencial e resolução de problemas. Desta forma, a oportunidade do enfermeiro se destacar e diferenciar-se no exercício de suas atividades, no serviço de Saúde, depende de uma visão inovadora e flexível na busca de estruturas organizacionais que contemplem a tríade: satisfação da clientela, melhor qualidade nos serviços e valorização profissional.

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