Recomendações Sogesp – vol. 3 by Neto Bach

VOLUME 3

Copyright © 2016 Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo. Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo que parcial, por quaisquer meio e processo, sem a prévia autorização escrita da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo

Editores: Gerson Botacini das Dores Marcos Felipe Silva de Sá Coeditores: César Eduardo Fernandes Corintio Mariani Neto Jarbas Magalhães Newton Eduardo Busso Paulo César Giraldo Colaboradoras: F ernanda Tanaka Queila Botelho Capa, projeto gráfico e editoração: Farol Editora Impresso no Brasil, na Hawaii Gráfica e Editora Ltda Ficha catalográfica a ser inserida. ISSN

Este livro integra a série Recomendações SOGESP com supervisão da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo.

Diretoria SOGESP – Biênio 2010/2011

Presidente: César Eduardo Fernandes 1º Vice-presidente: Jarbas Magalhães 2º Vice-presidente: José Antônio Marques Secretário: Newton Eduardo Busso 1ª Secretária: Márcia Fuzaro Terra Cardial 2º Secretário: Sérgio Floriano Toledo Tesoureiro: Corintio Mariani Neto 1ª Tesoureira: Maria Rita de Souza Mesquita 2º Tesoureiro: Alexandre Vicente de Andrade Diretor Científico: Paulo César Giraldo Coordenador dos Representantes: Francisco Eduardo Prota

Diretoria SOGESP – Biênio 2012/2013 Presidente: César Eduardo Fernandes 1º Vice-Presidente: Jarbas Magalhães 2º Vice-Presidente: José Antônio Marques Secretário: Newton Eduardo Busso 1ª Secretária: Márcia Fuzaro Terra Cardial 2º Secretário: Sérgio Floriano Toledo Tesoureiro: Corintio Mariani Neto 1ª Tesoureira: Maria Rita de Souza Mesquita 2º Tesoureiro: Alexandre Vicente de Andrade Diretor Científico: Paulo César Giraldo Coordenador dos Representantes: Francisco Eduardo Prota

Diretoria SOGESP – Biênio 2014/2015 Presidente: Jarbas Magalhães 1º Vice-Presidente: Paulo César Giraldo 2º Vice-Presidente: Francisco Eduardo Prota Secretário Geral: Corintio Mariani Neto 1º Secretário: Rogério Bonassi Machado 2ª Secretária: Carla Muniz P. Carvalho da Silva César Diretor Tesoureiro: Newton Eduardo Busso 1º Tesoureiro: Juvenal Barreto B. de Andrade 2º Tesoureiro: Maria Rita Souza Mesquita Diretor Científico: César Eduardo Fernandes Coordenador Científico Ginecologia: Marcos Felipe Silva de Sá Coordenador Científico Obstetrícia: Rossana Pulccineli Vieira Francisco Coordenador dos Representantes Credenciados: Jorge Nahás Neto Coordenador dos Representantes Credenciados do Interior: Carlos Alberto Politano Coordenador dos Representantes Credenciados da Capital: Luciano de Melo Pompei

Índice Diagnóstico Precoce e Prevenção Secundária do Câncer de Colo Uterino Early Diagnosis and Secondary Prevention of Cervical Cancer...........................................27 Adriana Bittencourt Campaner, Neila Maria de Gois Speck, André Luis Ferreira Santos, Marcia Fuzaro Terra Cardial, Luiz Carlos Zeferino

Câncer de Mama: Identificação dos Grupos de Alto Risco, Classificação e Quantificação do Risco e Eficácia das Intervenções Breast Cancer: Identification of High Risk Groups, Classification and Quantification of Risk and Effectiveness of Interventions...................................................55 Vilmar Marques de Oliveira, Renato Zocchio Torresan, Gilberto Uemura, Ivo Carelli Filho, Helio Humberto Angotti Carrara

Semiologia da Dor Pélvica Crônica Semiology of Chronic Pelvic Pain........................................................................................71 Nucelio Luiz de Barros Moreira Lemos, Omero Benedicto Poli Neto, Marcos Tcherniakovsky, Eduardo Schor, Sergio Podgaec

Cerclagem na Incompetência Cervical Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency.....................................................85 Mário Henrique Burlacchini de Carvalho, Silvana Maria Quintana, Renato Passini Junior, Rosiane Mattar, Eduardo de Souza

O Uso de Antirretroviral para Hepatite B na Gestação Use of Antiretroviral Drugs for Hepatitis B During Pregnancy............................................99 Conrado Milani Coutinho, Geraldo Duarte, Helaine Maria Besteti Pires, Mayer Milanez, Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Vacinação na Mulher Vaccination in Women......................................................................................................123 Silvana Maria Quintana, Julio Cesar Teixeira, Silvio Antonio Franceschini, Isabella Ballalai, Marco Aurelio Knippel Galletta, Nabiha Saadi Abrahao Taha

Contracepção no Puerpério Postpartum Contraception...............................................................................................157 Carolina Sales Vieira, Cristina Aparecida Falbo Guazzelli, Rogério Bonassi Machado, Ilza Maria Urbano Monteiro, Aricia Helena Galvao Giribela

Doença Trofoblástica Gestacional Gestational Trophoblastic Disease...................................................................................183 Lawrence Hsu Lin, Daniel Guimarães Tiezzi, Izildinha Maesta, Luis Otávio Zanatta Sarian, Sue Yazaki Sun

Sangramento Uterino Anormal: Diagnóstico e Tratamento Abnormal Uterine Bleeding: Diagnosis and Treatment....................................................195 Andrea Danielle Sant Anna Dos Santos, Anderson Sanches de Melo, Gustavo Salata Romão, Gustavo Arantes Rosa Maciel, Daniela Angerame Yela

Planejamento Reprodutivo para a Mulher HIV+ Family Planning in HIV+ Woman......................................................................................221 Lucia Alves da Silva Lara, Rui Alberto Ferriani, Jarbas Magalhães, Eliane Martorano Amaral, Waldemar de Almeida Pereira de Carvalho

Prescrição e Risco do Uso de Medicamentos Durante a Gravidez e Lactação Prescription and Risk of Drug Use During Pregnancy and Breastfeeding.........................251 Tatiana Silva de Assunção, Alessandra Cristina Marcolin, Patricia Moretti Rehder, Monica Lopez Vasquez, Nelson Lourenço Maia Filho

Tratamento dos Sintomas da Menopausa na Mulher de Risco para Câncer de Mama Treatment of Menopausal Symptoms Presented by Women at High Risk for Breast Cancer.......................................................................................................265 Luciano de Melo Pompei, Fabrício Palermo Brenelli, Joaquim Teodoro Araújo Neto, Luiz Henrique Gebrim, Fábio Bagnoli, Paulo Pirozzi

Tratamento das Hemorragias Pós-parto Treatment of Post-partum Hemorrhage...........................................................................283 Rodolfo de Carvalho Pacagnella, Anderson Pinheiro, Elaine Christine Dantas Moises, Mario Macoto Kondo, Cláudia Garcia Magalães, Lilian de Paiva Rodrigues Hsu

Avaliação da Reserva Ovariana: Indicações e Conduta Evaluation of Ovarian Reserve: Indications and Management........................................311 Newton Eduardo Busso, Leopoldo de Oliveira Tso, Cristiano Eduardo Busso, Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Elvio Tognotti, Artur Dzikw

Autores

Alessandra Cristina Marcolin Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.

Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Professora associada, Mestre e Doutora pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Pós-doutorado pelo Instituto Valenciano de Infertilidade – Valência, Espanha.

Anderson Pinheiro Professor Doutor – Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

Anderson Sanches de Melo Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Andrea Danielle Sant Anna Dos Santos Médica Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de SP. Chefe do Setor de Ginecologia Geral do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de SP. Doutoranda da FCM Santa Casa SP.

André Luis Ferreira Santos Mestre e Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP, professor responsável pela Disciplina de Ginecologia e Setor de Colposcopia e PTGI da Universidade de Taubaté e Ginecologista do Centro de Referência em DST/AIDS da região.

Adriana Bittencourt Campaner Mestre e Doutora em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Clínica de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia e Infecções genitais da mesma instituição.

Aricia Helena Galvão Giribela Assistente doutora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, Universidade de São Paulo.

Artur Dzik Mestre e Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor do Serviço de Esterilidade Conjugal do Hospital Pérola Byington. Diretor científico da SBRH.

Carolina Sales Vieira Professora associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Cláudia Garcia Magalhães Mestrado e Doutorado pela Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp. Médica contratada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu.

Conrado Milani Coutinho Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Professora associada livre docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo. 12

Cristiano Eduardo Busso Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Valenciano de Infertilidade – Valência. Doutor pela Universidade de Valência, Espanha. Médico assistente da Clínica de Reprodução Assistida da Santa Casa de São Paulo.

Daniela Angerame Yela Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp.

Daniel Guimarães Tiezzi Professor Associado – Livre-Docente – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Divisão de Mastologia e Oncologia Ginecológica.

Eduardo de Souza Professor Associado Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Eduardo Schor Professor Afiliado Livre-Docente e Responsável pelo Setor de Endometriose e Dor Pélvica do Departamento de Ginecologia da Unifesp/EPM. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Endometriose.

Elaine Christine Dantas Moises Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).

Eliane Martorano Amaral Professora-Titular de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da Unicamp. Assessora em Saúde Reprodutiva da Organização Mundial da Saúde. 13

Elvio Tognotti Coordenador de Reprodução Assistida do CRH do Hospital das Clínicas da FMUSP. Médico assistente do Setor de Infertilidade da Clínica Ginecológica do HC-FMUSP. Diretor de laboratório do Projeto ALFA.

Fábio Bagnoli Professor Instrutor – Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Assistente da Clínica de Mastologia – Dep. Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo.

Fabrício Palermo Brenelli Mastologista e Assistente Doutor da Divisão de Oncologia mamária do CAISM – Unicamp, responsável pela área de Reconstrução Mamária.

Geraldo Duarte Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Gilberto Uemura Prof. Dr. da Disciplina de Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu.

Gustavo Arantes Rosa Maciel Professor Livre Docente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Gustavo Salata Romão Mestre e Doutor em Ginecologia Endócrina pela USP – Ribeirão Preto. Especialista em Educação Médica pela Maastricht University 2013 e FAIMER Institute 2014/2015.

Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Helio Humberto Angotti Carrara Especialista em Radiologia Mamária – Campinas.

Ilza Maria Urbano Monteiro Professora associada livre docente do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas.

Isabella Ballalai Presidente da Sociedade Brasileira de Imunização.

Ivo Carelli Filho Responsável pelo Setor de Mastologia da FMABC.

Izildinha Maesta Professora Adjunta III, Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista.

Jarbas Magalhães Doutor em Ginecologia pela UNICAMP e Secretário da Comissão de Anticoncepção da FEBRASGO. Presidente da SOGESP.

Joaquim Teodoro Araújo Neto Mestrado em Mastologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp.

Julio Cesar Teixeira Professor Doutor da UNICAMP.

Lawrence Hsu Lin Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Leopoldo de Oliveira Tso Mestre em Ciências pelo Setor de Reprodução Humana do Departamento de Ginecologia da UNIFESP. Revisor da Cochrane. Médico assistente do Setor de Reprodução Humana Assistida da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Lilian de Paiva Rodrigues Hsu Professora Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Clínica de Gestação de Alto Risco do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Lucia Alves da Silva Lara Ginecologista e Obstetra, especialista em Sexualidade Humana, Mestre e Doutora em Tocoginecologia pela USP. Médica assistente do setor de Reprodução Humana, coordenadora do Ambulatorio de Estudos em Sexualidade Humana, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP.

Luciano de Melo Pompei Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André/SP.

Luis Otávio Zanatta Sarian Professor Livre-Docente, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas. 16

Luiz Carlos Zeferino Professor Titular em Ginecologia, Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP.

Luiz Henrique Gebrim Professor Associado da disciplina de Mastologia da Unifesp.

Marcia Fuzaro Terra Cardial Professora da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC. Chefe do Setor de PTGIC e Colposcopia da mesma instituição. Doutora em Tocoginecologia pela FCMSCSP.

Marco Aurelio Knippel Galletta Professor Doutor.

Marcos Tcherniakovsky Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC. Chefe do Setor de Vídeo-Endoscopia Ginecológica da Faculdade de Medicina do ABC.

Mário Henrique Burlacchini de Carvalho Professor Livre Docente Associado do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Mario Macoto Kondo Doutor em Obstetrícia pela USP. Médico Assistente da Clínica Obstétrica do HC – FMUSP.

Monica Lopez Vasquez Professora Assistente Doutora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Nabiha Saadi Abrahao Taha Professora Doutora.

Neila Maria de Gois Speck Professora adjunta do Departamento de Ginecologia da Unifesp.

Nelson Lourenço Maia Filho Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.

Newton Eduardo Busso Professor assistente, Doutor e Chefe da Clíinica de Reprodução Assistida do Depto Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de SP. Diretor do Projeto ALFA. Presidente da Com. Nac. Especializada em Reprodução Humana da Febrasgo.

Nucelio Luiz de Barros Moreira Lemos Doutor em Medicina pela FCM da Santa Casa de São Paulo. Coordenador do Serviço de Neurodisfunções Pélvicas – Dep. de Ginecologia/Unifesp–EPM. Presidente do Comitê Científico da International Continence Society.

Omero Benedicto Poli Neto Professor-Doutor Associado do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Coordenador do Centro de Dor Pélvica Crônica do HC da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

Patricia Moretti Rehder Professora Doutora do Departamento de Obstetrícia – CAISM – Unicamp.

Paulo Pirozzi Professor de Mastologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Renato Passini Junior Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

Renato Zocchio Torresan Mastologista do Imama Campinas e CAISM – Unicamp. Mestre e Doutor pela Unicamp.

Rodolfo de Carvalho Pacagnella Professor Doutor – Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

Rogério Bonassi Machado Professor adjunto da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.

Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Médica Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutora em Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rosiane Mattar Professora livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Coordenadora do Setor de Perda Gestacional Recorrente e Diabete e Gravidez.

Rui Alberto Ferriani Professor titular da Universidade de São Paulo.

Sergio Podgaec Professor Livre-Docente da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da FMUSP. Presidente da Comissão Especializada em Endometriose da FEBRASGO.

Silvana Maria Quintana Professora Associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.

Silvio Antonio Franceschini Médico Assistente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –USP.

Sue Yazaki Sun Professora Adjunta, Departamento de Obstetrícia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Tatiana Silva de Assunção Médica assistente da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Vilmar Marques de Oliveira Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Mestre e Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Clínica de Mastologia da Santa Casa de São Paulo.

Waldemar de Almeida Pereira de Carvalho Coordenador do CRASE – Centro de Reprodução Assistida em Situações Especiais do Instituto Ideia Fértil.

Apresentação O exercício da medicina, hoje, não pode prescindir da atualização permanente, obtida pelas informações que são oferecidas, diariamente, pelas milhares de publicações científicas disponibilizadas nos meios eletrônicos e acessíveis a todos os profissionais. Visando melhorar a qualidade da assistência médica, a Medicina Baseada em Evidências – MBE – procura integrar a experiência clínica com a capacidade de analisar e aplicar, de forma racional, a informação científica. É importante praticá-la para o desenvolvimento do correto raciocínio clínico, o que propicia o aprimoramento do espírito crítico sobre os procedimentos utilizados na prática diária. A MBE, baseando-se em revisões sistematizados da literatura científica, faz com que muitos “Mitos e Tabus” da prática médica sejam “desconstruídos”, a miúde, se contrapondo às condutas aplicadas tradicionalmente aos pacientes. A diretoria da SOGESP, reconhecendo a carência na literatura médica nacional de diretrizes baseadas em evidências científicas, principalmente sobre temas polêmicos da especialidade, criou, em 2011, o Programa Recomendações SOGESP – RS, com a finalidade de nortear os ginecologistas e os obstetras, em suas práticas diárias de consultório, na tomada da decisão mais adequada e racional para as suas pacientes. A metodologia criada para desenvolver as RS foi inovadora em nosso meio. Escolheu-se temas após a identificação dos problemas relevantes do cotidiano de nossa especialidade. Para cada tema, cinco renomados especialistas foram chamados a participar dos trabalhos, sendo que a escolha considerou a experiência acadêmica de cada um, com o cuidado de se formar grupo representativo das diferentes instituições de ensino do estado de São Paulo. Após ampla revisão da literatura, debates do grupo e a apresentação e discussão com outros professores e congressistas, durante os congressos anuais da SOGESP, elaborou-se texto final e consensual. Visando facilitar o entendimento dos leitores, dando maior racionalidade na sequência dos tópicos e mais clareza no conteúdo, a apresentação dos temas foi padronizada, com as conclusões finais sendo seguidas das recomendações para as práticas diárias. Para conseguir o objetivo fundamental foi necessário desenvolver tecnologia própria, desde a criação de software especifico até a publicação das RS no site da SOGESP e, agora, na forma impressa. Programadores, redatores, designers, diagramadores, professores da língua portuguesa e inglesa, secretárias e colegas, trabalham, há cinco anos, produzindo conhecimento e ajuda para você. 23

Obrigado a todos, mas é necessário agradecer o trabalho incansável de Fernanda Tanaka e Queila Botelho, além da ajuda impar dos colegas Ricardo de Carvalho Cavalli e Rossana Pulcinelli Vieira Francisco. A edição desta série só foi possível pelo apoio, incondicional, das sucessivas diretorias da SOGESP nestes últimos cinco anos. A criação das RS ocorreu na gestão do Dr. César Eduardo Fernandes, teve todo o incentivo no biênio subsequente do Dr. Jarbas Magalhães e, também, na atual presidência do Dr. Paulo César Giraldo, que culmina com esta edição impressa. Saibam que trabalhar com vocês é experiência enriquecedora e grato por confiarem em nosso trabalho. Não se poderia deixar de agradecer e parabenizar todos os relatores e revisores das 64 recomendações, 38 publicadas, 14 em fase final de publicação e 12 em preparação neste ano. Sem vocês as Recomendações SOGESP não existiriam. Vale lembrar que o processo de elaboração, desde a aceitação em participar do tema até a entrega final para a diagramação leva, em geral, um ano, e muitos ajudaram em várias recomendações. Sempre há atropelos ao se percorrer caminhos longos, por isso, desculpem se por vezes se foi intransigente. Uma só palavra, obrigado. Finalmente, a você ginecologista e obstetra. Este trabalho foi elaborado para você, visando transmitir conhecimento de maneira completa, simples e objetiva e, com a edição desta série, agora impressa, a SOGESP dá contribuição impar para a educação médica continuada dos colegas de todo o país.

Gerson Botacini das Dores Marcos Felipe Silva de Sá Editores

Diagnóstico Precoce e Prevenção Secundária Câncer de Colo Uterino

Early Diagnosis and Secondary Prevention of Cervical Cancer Adriana Bittencourt Campaner Neila Maria de Gois Speck André Luis Ferreira Santos Marcia Fuzaro Terra Cardial Luiz Carlos Zeferino

Highlights Após a leitura destas recomendações, você deverá entender melhor o diagnóstico precoce e a prevenção secundária do câncer de colo uterino, principalmente quanto: 1. Ao melhor método para realizar o rastreamento; 2. À indicação do início do rastreio; 3. À idade conveniente para término do rastreamento; 4. Ao melhor intervalo para a coleta dos exames; 5. Ao momento adequado para a interrupção do rastreio para mulheres submetidas à histerectomia total; 6. À existência de estratégias de triagem alternativa recomendadas para populações de mulheres imunossuprimidas; 7. À conveniência da mudança de forma do rastreamento quando da administração da vacina contra o papilomavírus humano (HPV).

Resumo O câncer de colo uterino é um problema de saúde pública mundial, cujo rastreio se baseia na premissa de que há

progressão do epitélio cervical normal através das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) para o câncer invasivo. 27

O objetivo do programa de rastreamento do colo do útero é a redução da incidência e letalidade do câncer cervical invasivo por meio da identificação e tratamento dos casos de NIC de alto grau histológico e dos cânceres em um estágio microinvasivo ou invasivo assintomático precoce. Desse modo, esta revisão visa a analisar as melhores evidências existentes na atualidade sobre o diagnóstico precoce e a prevenção secundária do câncer de colo uterino. As evidências disponíveis permitem concluir que a triagem oferece benefícios de proteção e está associada a uma redução desses resultados críticos. Assim recomenda-se:

prefere-se a realização do teste conjunto (citologiaoncológica associada ao teste de HPV). Caso ocorra teste HPV positivo e CO negativa, deve-se repetir exames em um ano. Em casos positivos nos dois exames, indica-se a colposcopia. Feita a opção pelo uso da genotipagem para HPV e positivado o teste para os tipos 16 e 18, mesmo com citologia negativa, preconiza-se a colposcopia. Como alternativa na faixa etária superior a 30 anos, pode-se realizar o rastreamento apenas com a citologia cervical; • O rastreio com citologia oncológica deve ser realizado a cada três anos para mulheres entre 21 e 30 anos, após duas citologias anuais negativas. Naquelas com idades entre 30 e 64 anos, prefere-se a triagem por meio do coteste com citologia cervical associada a teste de HPV, que deve ser realizado a cada cinco anos, se ambos os testes apresentarem resultados negativos. De maneira alternativa, pode-se realizar a triagem com citologia cervical a cada três anos em mulheres entre 30 e 64 anos;

• O rastreamento do câncer do colo do útero deve começar a partir dos 21 anos de idade. Mulheres menores de 21 anos não devem ser rastreadas, independentemente da idade de iniciação sexual ou da presença de outros fatores de risco relacionados ao comportamento; • Triagem por qualquer modalidade deve ser suspensa após 64 anos em mulheres com evidência de resultados de rastreio anteriores negativos adequados e sem história de NIC 2 ou superior. Resultados negativos adequados de triagem prévia são definidos como três resultados negativos consecutivos na citologia ou dois resultados de coteste consecutivos negativos nos dez anos pregressos, com o teste mais recente realizado no prazo de cinco anos;

• Naquelas submetidas à histerectomia com remoção do colo do útero (histerectomia total) e que nunca tiveram NIC 2 ou superior, o rastreio citológico de rotina e/ou teste de HPV devem ser interrompidos e não reiniciados por qualquer motivo; • Em mulheres com história de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ prefere-se realizar coteste (citologia associada ao teste HPV) aos seis e 24 meses após o procedimento. Se ambos os testes se mostrarem

• Deve-se empregar o rastreamento com citologia oncológica para pacientes com idade inferior a 30 anos. Para as maiores de 30 anos, 28

negativos, a paciente retorna ao rastreio habitual;

mesmas diretrizes para as que não tenham sido vacinadas.

• As mulheres imunocomprometidas não devem seguir as orientações de triagem de rotina, e as que receberam a vacina contra o HPV devem ser examinadas de acordo com as

Palavras-chave: neoplasias do colo do útero; neoplasia intraepitelial cervical; programas de rastreamento; teste de Papanicolaou; sondas de DNA de HPV.

Abstract Cervical cancer is a public health problem in the world. Screening for cervical cancer is based on the premise that there is progression from normal cervical epithelium through cervical intraepithelial neoplasia (CIN) to invasive cancer. The purpose of the cervical screening program is to reduce the incidence and mortality from invasive cervical cancer through the identification and treatment of CIN. The program would also reduce morbidity and mortality by detecting cancers at a micro-invasive or early invasive asymptomatic stages. Thus, the aim of this review was to evaluate the best available evidence up date, on the early diagnosis and secondary prevention of cervical cancer. The available evidence shows that screening provides protection and is associated with a reduction in these critical results. Therefore the recommendation is the following:

• Screening by any modality should be discontinued after 64 years of age in women with evidence of adequate previous negative screening results and no history of CIN 2 or higher. Suitable negative results of previous screening are defined as three consecutive negative results for cytology or two consecutive negative co-test results in the past 10 years, with the most recent test performed in the last 5 years; • Screening by oncological cytology for patients below 30 years of age should be used. For patients older than 30 years of age is better preferable to carry out co-testing (oncological cytology associated with HPV testing). In the event of a positive HPV test and negative cytology, exams should be redone after 1 year. Positive cases in both exams require colposcopy. If the option for the HPV genotyping test is made and if it is positive for types 16 and 18, even with negative cytology, the patient should be referred to colposcopy. Alternatively, for women over the age of 30, a scan with only cervical cytology can be performed. Screening with Pap smear should be performed every 3 years from the ages of 21-30 after two negative an-

• Screening for cervical cancer should begin at age of 21 years. Women under 21 years of age should not be screened, regardless of the age of sexual initiation or the presence of other risk factors related to their behavior; 29

nual cytologies. In women aged 30-64 years, it is preferable to do co-teste screening with cervical cytology combined with HPV testing, which must be performed every five years when both tests are negative. Alternatively you can perform screening with cervical cytology every three years in women aged 30-64 years;

is preferable to perform a co-test (HPV associated with HPV cytology test) at 6 and 24 months after the procedure. If both tests prove negative, the patient returns to normal screening; • Women who are immunocompromised should not follow the guidelines for routine screening. Women who received the HPV vaccine should be examined according to the same guidelines as women who have not been vaccinated.

• In women who have undergone total hysterectomy and have never had CIN 2 or higher, the routine cytological screening and/or HPV testing should be stopped and not restarted under any circumstances;

Keywords: uterine cervical neoplasms; cervical intraepithelial neoplasia; mass screening Papanicolaou test; HPV; DNA probes.

• In women with a history of CIN 2, CIN 3 or adenocarcinoma in situ, it

1. Introdução O câncer de colo uterino é um problema de saúde pública mundial, tendo sido em 2012 o quarto tipo de tumor mais comum entre as mulheres, com detecção de 527 mil casos novos. Sua incidência é maior em países com menor desenvolvimento. Essa afecção vitimou 265 mil mulheres em 2012 no mundo, sendo que 87% desses óbitos ocorreram em países em desenvolvimento. No Brasil, a estimativa para o ano de 2014, que será válida também para o ano de 2015, aponta para a incidência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma. O câncer de colo do útero será responsável por 15 mil novos casos, apresentando um risco estimado de 15,33 casos a cada 100 mil mulheres[1].

Atualmente sabe-se que a infecção por um dos tipos oncogênicos do papilomavírus humano (HPV) é a causa necessária para o desenvolvimento do câncer cervical e de suas lesões precursoras, isto é, as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). A distribuição dos tipos de HPV nessas lesões cervicais tem sido reportada em diversos estudos descritos pelo mundo. Sabe-se que os tipos oncogênicos de HPV estão presentes em mais de 99% dos tumores invasivos, sendo os tipos 16 e 18 os mais prevalentes[2]. A infecção persistente por tipos específicos de HPV oncogênicos é sabidamente considerada um fator de risco necessário para a carcinogênese cervical, especialmente o HPV-16 e o HPV30

18. Khan et al [3], em um estudo de dez anos com aproximadamente 20 mil mulheres, encontraram 17,2% de casos de câncer quando havia infecção pelo HPV 16, de 13,6% com HPV 18 e apenas 3% quando não havia HPV 16 nem o 18.

que o uso de preservativos durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, o qual também pode ocorrer por meio do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal[4]. O uso das vacinas contra os subtipos 6, 11, 16, e 18 do HPV mostrou eficácia na redução do risco para o aparecimento de verrugas genitais e neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior. Existem hoje duas versões comerciais da vacina contra o HPV: uma produzida pela GlaxoSmithKline (GSK; Cervarix) contra os HPVs 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo uterino, e outra, produzida pela Merck (Gardasil), quadrivalente, contra os HPVs 16, 18 e também contra os HPVs 6 e 11, causadores de cerca de 90% das verrugas genitais[5, 6].

Apesar de a ligação entre a infecção pelo HPV e as lesões cervicais estar bem estabelecida, existe clara discrepância entre a frequência de mulheres infectadas pelo HPV e aquelas que desenvolvem neoplasias intraepiteliais e carcinomas do colo uterino. Estudos atuais revelam que a maioria das infecções por esse agente é transitória, com eliminação espontânea do vírus pela ativação do sistema imune em mais de 80% dos indivíduos infectados no período médio de 18 a 24 meses[4]. Apesar disso, aspectos ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção, bem como a progressão para lesões precursoras ou câncer. Aceita-se na atualidade que outros cofatores devem ser importantes no desenvolvimento da neoplasia. Assim, a evolução dessas lesões vai depender do tipo viral, fatores genéticos, alimentares e ambientais e, principalmente, do estado geral e imunológico do hospedeiro[4].

Atualmente os programas de prevenção secundária do câncer do colo incluem ciclos repetidos de triagem citológica em mulheres da população em geral, com seleção dos resultados anormais de citologia, visão colposcópica quando imperativa, acompanhamento pós-colposcópico e tratamento imediato quando necessário[7]. O rastreio do câncer de colo do útero é baseado na premissa de que há progressão do epitélio cervical normal por meio da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para o câncer invasivo. O objetivo do programa de rastreamento do colo do útero é a redução da incidência e mortalidade do câncer cervical invasivo pela identificação e tratamento dos casos de NIC de alto grau histológico. O programa também reduziria a morbidade e mortalidade

Dessa maneira, baseando-se no reconhecimento de que virtualmente todos os casos de câncer do colo uterino são atribuíveis à infecção persistente pelo HPV, a prevenção primária desse tumor deve relacionar-se à diminuição do risco de contágio pelo vírus, com programas de orientação à população. Sabe-se 31

por meio da detecção de cânceres em um estágio microinvasivo ou invasivo assintomático precoce[8, 9].

Cânceres de intervalo, definidos como tumores diagnosticados antes do próximo rastreio programado, estiveram associados com a idade, sendo a maior proporção encontrada em mulheres entre 20 e 30 anos (p<0,004 para tendência). Dos 11 casos de câncer cervicais invasivos diagnosticados em mulheres com idades entre 20 e 29 anos, 81,8% ocorreram dentro de três anos de screening negativo[13].

HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO A maioria das formas de carcinoma de células escamosas do colo do útero surge a partir de lesões precursoras intraepiteliais. Embora as taxas de progressão das lesões cervicais de baixo para alto grau ou câncer invasivo não estejam bem descritas para as diferentes faixas etárias, existem evidências suficientes para tornar antiéticos a simples observação e o não tratamento das lesões de alto grau, exceto em estudos cuidadosamente monitorados. Estudos observacionais relataram tempo de progressão de casos de NIC 3 a carcinoma invasivo, variando entre cinco e 19 anos (22% em cinco anos e 29% após dez anos)[10]. Uma revisão de trabalhos de 1955-1990 indicou progressão de casos de NIC 3 à invasão entre 0% e 50% (mais de 12% em média), com períodos de acompanhamento entre um e 12 anos. Taxas de progressão anual de NIC 3 a câncer são estimadas entre 2% e 3%-4%[11].

Sabe-se que a maioria dos casos de câncer do colo do útero ocorre em mulheres que nunca foram rastreadas ou tiveram rastreamento inadequado. As estimativas sugerem que 50% das mulheres cujo câncer do colo do útero é diagnosticado nunca fizeram testes de citologia cervical e uma décima parte não foi rastreada dentro dos cinco anos anteriores ao diagnóstico. Assim, aproximadamente 60% dos achados de câncer de colo do útero são o resultado de triagem inadequada[14]. A triagem citológica de prevenção ao câncer do colo do útero é uma história médica de sucesso. Embora a sensibilidade de um único esfregaço seja limitada, uma série de exames repetidos nas mulheres suscetíveis ao longo da fase pré-invasiva da doença tem-se revelado eficaz na redução da morbidade e mortalidade por câncer de colo uterino. As evidências disponíveis permitem concluir que a triagem oferece benefícios de proteção e está associada a uma redução desses resultados críticos. Um estudo randomizado na Índia mostrou que, mesmo um único teste de triagem na vida diminuiu significativamente a incidência e mortalidade por câncer de colo do útero avançado em comparação com

Evidências de estudo de coorte de mulheres com NIC 3 tratadas contra não tratadas, com 30 anos de seguimento, sugerem que um terço dos casos com lesões precursoras vai evoluir para câncer invasivo. Nesse estudo, a incidência cumulativa de câncer cervical invasivo foi relatada como de 30,1% em 30 anos, evidência de que a NIC 3 apresenta um risco significativo para a progressão para o câncer[12]. 32

nenhuma triagem[15]. O rastreio citológico mostrou-se benéfico em um estudo de coorte no Reino Unido, que verificou que o rastreamento reduziu significativamente a incidência de câncer cervical invasivo em comparação com nenhuma triagem[16]. Evidências obtidas a partir de 12 estudos casos-controle também indicaram um efeito protetor significativo da triagem por meio da citologia[17].

• Qual a idade conveniente para término do rastreamento? • Qual é o melhor intervalo para a coleta dos exames? • Quando é apropriado interromper o rastreio para as mulheres que tiveram histerectomia total? • Existem estratégias de triagem alternativa recomendada para populações de mulheres imunossuprimidas?

• Qual é o melhor método para realizar o rastreamento?

• A administração da vacina contra o HPV deve mudar a forma do rastreamento?

• Quando o rastreio para o câncer de colo do útero deve ser iniciado?

2. Metodologia ESTRATÉGIAS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS Para esta revisão, foram pesquisados artigos nas bases eletrônicas de dados da Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), National Library of Medicine (PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), The Cochrane Library e Scielo, publicados em inglês ou português, sem datas limitantes. A lista de referências bibliográficas dos artigos revisados também foi pesquisada.

Após busca nas bases de dados, foi identificado um total de 78.321 estudos, denotando extensa literatura acerca do tema proposto. Optou-se por restringir a busca a estudos de revisões sistemáticas (1.001 estudos), metanálises (305 estudos) e Clinical Practice Guidelines (184 estudos). Os resumos dos artigos foram analisados e os que adotavam conduta em relação ao diagnóstico precoce e prevenção secundária do câncer de colo uterino foram selecionados e revisados na íntegra.

As palavras-chave foram pesquisadas por meio do instrumento MeSH do PubMed, sendo consideradas na busca Mass Screening a screening ou Early Detection of Cancer ou Diagnosis ou Diagnosis e Uterine Cervical Neoplasms ou Cervix Uteri ou Uterine Cervical Diseases ou Uterine Cervical Dysplasia.

Para avaliar os manuais de condutas das várias sociedades e serviços de ginecologia e obstetrícia de nosso país e do mundo, bem como as informações estatísticas oficiais, foi necessário consultar diretamente as páginas digitais dessas instituições/sociedades/entidades governamentais. 33

3. Resultados Em virtude de o tema ser extenso e complexo, optamos por associar os itens Resultados e Discussão. Os níveis semelhantes de sucesso com diferentes abordagens descritas na literatura realçam incertezas sobre a melhor idade em que iniciar e parar a triagem, intervalos de rastreio e métodos de triagem. Além disso, os benefícios do rastreio devem ser equilibrados com os potenciais efeitos nocivos, tais como testes de acompanhamento adicionais para resultados anormais e tratamentos desnecessários (por exemplo, devido a falsos positivos e excesso de diagnósticos).

para o rastreamento. Uma metaná�lise de oito estudos publicados e ou�tros dois estudos randomizados não mostraram diferença significativa na sensibilidade ou especificidade para a detecção de casos de NIC 2+ confirmados pela histologia, quando comparadas às duas técnicas de triagem [19, 20, 21]. Evidências de diversos estudos observacionais sugerem que os testes de HPV apresentam maior sensibilidade, mas menor especificidade (ou seja, maior número de resultados de testes falso-positivos) do que a citologia na detecção de casos de NIC 2+ e NIC 3+. As taxas de falsos positivos são maiores entre as mulheres com menos de 30 a 35 anos de idade do que nas mulheres nos grupos etários mais velhos, devido à maior prevalência de HPV em jovens; no entanto, a incidência de câncer do colo do útero é menor no primeiro grupo etário[22-28].

Após analisar as melhores evidências existentes na atualidade sobre o diagnóstico precoce e prevenção secundária do câncer de colo uterino, obtivemos os seguintes resultados:

QUAL Ó O MELHOR MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DO RASTREAMENTO?

Além disso, o teste de HPV no rastreio do câncer cervical é fortemente ratificado por importantes estudos transversais[24, 29-32] e estudos clínicos randomizados[25, 33]. Esses trabalhos têm mostrado conclusivamente que o teste de HPV é muito mais sensível do que o de citologia na detecção de neoplasia intraepitelial cervical e que, quando combinado com o teste de Papanicolau, pode atingir quase 100% de sensibilidade clínica e cerca de 93% de especificidade em mulheres de 30 anos de idade ou mais. As mulheres que têm resultados negativos, tanto no teste de HPV como no de Papanico�-

A realização periódica do exame ci�topatológico ainda continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer do colo do útero no mundo[8]. No entanto, a ocorrência de exames citopatológicos falso-negativos e insatisfatórios ensejou o desenvolvimento de novas tecnologias visando a melhora da qualidade e, consequentemente, da sensibilidade do teste; é o caso da citologia em base líquida[8, 18]. Ambos os métodos, convencional ou em base líquida, de coleta de espécimes para citologia cervical são aceitáveis 34

lau, pode-se ter certeza de que nelas o risco de NIC 2, NIC 3 ou câncer do colo do útero não detectados é extremamente baixo, uma vez que o teste de HPV tem um valor preditivo negativo de quase 100%[25, 34].

ao teste de HPV). O teste deve ser realizado apenas para a detecção do HPV de alto risco. Caso ocorra teste HPV positivo e CO negativa, recomenda-se repetir exames em um ano. Em casos positivos nos dois exames indica-se colposcopia. Caso se faça opção pelo uso da genotipagem para HPV, e o teste mostrar-se positivo para os tipos 16 e 18, mesmo com citologia negativa, deve-se encaminhar para colposcopia. Como alternativa nessa faixa etária superior a 30 anos, pode-se realizar o rastreamento apenas com a citologia cervical.

O estudo de coorte Joint European, englobando 24.295 mulheres, mostrou conclusivamente que o risco de NIC 3 ou câncer após seis anos de seguimento foi de apenas 0,28% em mulheres que tiveram resultados negativos em ambos os testes de HPV e de Papanicolau no início do estudo. Essa taxa era basicamente a mesma em mulheres que foram negativas para HPV isoladamente (0,27%). No entanto, era significativamente menor do que a de todas as mulheres que tiveram resultados negativos na citologia (0,97%). A combinação de teste de HPV e citologia em intervalos de seis anos ofereceu melhor proteção do que o teste de Papanicolau isolado em três anos de intervalo[35].

QUANDO O RASTREIO PARA O CÂNCER DE COLO DO ÚTERO DEVE SER INICIADO? Consideraram-se os seguintes tipos de evidências para determinar quando a triagem para o câncer do colo do útero deve ser iniciada: incidência, prevalência e mortalidade por câncer do colo do útero em mulheres jovens, história natural das lesões pré-cancerosas e infecção pelo HPV nessa faixa etária, bem como os efeitos da triagem em populações de mulheres jovens.

Assim, embora o teste de HPV possa ser mais sensível do que a citologia, o que poderia permitir maior intervalo de triagem e resultar em menos testes, pode haver maior incidência inicial de resultados positivos que requerem seguimento com colposcopia[8].

Tem-se observado que a incidência do câncer de colo uterino é muito baixa em mulheres com menos de 21 anos. Apenas 0,1% dos casos de câncer do colo do útero ocorre antes dos 20 anos. Apesar da queda geral na incidência dos casos de câncer cervical invasivo desde a introdução de programas de rastreio nacionais em diversos países, alguns estudos têm demonstrado taxas crescentes desse tumor e

Dessa maneira, deve-se empregar o rastreamento com citologia oncológica para pacientes com idades inferiores a 30 anos. Ambos os métodos, convencional ou em base líquida, de coleta de espécimes para citologia cervical, são aceitáveis para o rastreamento. Para pacientes com mais de 30 anos, prefere-se a realização do teste conjunto (citologia oncológica associada 35

de casos de NIC em mulheres mais jovens[36, 37]. Observa-se que o câncer do colo do útero na faixa etária de 20 a 24 anos é raro. A maioria dos cânceres em mulheres com menos de 30 anos de idade é detectada pelo rastreio e compõe-se de tumores microinvasi�vos[38]. Embora o câncer seja raro em adolescentes, a neoplasia intraepitelial não é pouco frequente[39].

Além desses fatores, os tratamentos habituais das lesões pré-cancerosas de alto grau podem estar associados a riscos potenciais. As complicações a longo prazo incluiriam estenose cer�vical e aumento do risco de efeitos adversos em gestações futuras, incluindo a mortalidade perinatal, parto prematuro antes de 34 semanas e baixo peso ao nascer[42, 43].

As infecções pelo HPV são comuns em adolescentes e aparecem logo após o início da atividade sexual. Alterações relacionadas com a infecção por esse vírus são frequentemente encontradas em resultados de testes de citologia nessa população. No entanto, quase todos os casos são resolvidos pelo sistema imunológico em um período de um a dois anos, sem produzir alterações displásicas[40]. As NIC apresentam elevados índices de regressão em jovens menores de 21 anos. Mais de 90% dos casos de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1 regridem dentro de três anos em adolescentes, ensejando apenas observação ao invés de intervenções. Mesmo lesões NIC 2 e 3 apresentam grande probabilidade de regressão em jovens, o que sugere que a maioria dos tratamentos é desnecessária[41].

Uma revisão sistemática recente realizada por Peirson et al[17] localizou três estudos de caso-controle que examinaram a exposição à triagem entre os diferentes grupos etários e uma comparação de idade dentro de um estudo de coorte que relatou taxas de incidência de câncer cervical invasivo. Variações metodológicas entre os estudos impediram o agrupamento dos dados. Decisões de rastreio em mulheres com menos de 30 anos de idade devem considerar o equilíbrio entre as vantagens e os possíveis danos e custos econômicos. Alternativamente, as evidências indicam que a exposição à triagem com citologia fornece um efeito protetor substancial em mulheres de 30 anos ou mais (rastreio em idades de 30 a 65 anos RR = 0,40 (IC 95% = 0,34, 0,47)[44]; mu�lheres com idades de 40 a 59 anos RR = 0,3 (IC 95% = 0,2, 0,4)[45]; pacientes com 42 a 44 anos RR = 0,37 (IC 95% = 0,29, 0,48); mulheres na faixa etária entre 52 a 54 anos RR = 0,26 (IC 95% = 0,19, 0,36)[34])[49], e há alguma evidência de que esse efeito protetor permanece forte em mulheres com mais de 65 anos (RR = 0,36 IC 95% = 0,24, 0,53)[46].

Malefícios de rastreamento com citologia em adolescentes incluiriam sofrimento psicológico (ansiedade, preocupação), principalmente relacionado com resultados positivos, além de falha no diagnóstico (devido à amostragem inadequada), bem como tempo e os encargos resultantes da avaliação dos resultados dos testes falso-positivos, com colposco�pias e biópsias desnecessárias[42].

Landy et al[47] observaram que, convidando-se 100 mil mulheres a partir 36

dos 20 anos ao invés da idade de 25 anos, obtém-se um adicional de 119 mil citologias, 20 mil resultados citológicos não negativos, 8 mil encaminhamentos para colposcopia e um extra de 3 mil mulheres tratadas. No entanto, o ras�treio a partir de 20 anos de idade impediria entre três e nove cânceres invasivos francos e entre zero e 23 cânceres no total ao ano. Concluem que para evitar um câncer invasivo franco, seria preciso realizar entre 12.500 e 40 mil testes de triagem adicionais na faixa etária de 20 a 24 anos e tratar entre 300 e 900 mulheres. Só com o tempo será possível dizer qual dessas estimativas é a mais razoável.

do colo do útero de 1,54, 1,54 e 1,55 por 1 mil mulheres, respectivamente. Os resultados dessas análises sugerem que a triagem iniciada aos 21 anos em mulheres sexualmente ativas, com um intervalo de três anos, proporciona o equilíbrio mais aceitável de benefícios e riscos[48]. Sabe-se que o câncer do colo do útero é raro em adolescentes, mas achados citológicos cervicais anormais devido a infecções pelo HPV são comuns. Não há nenhuma evidência de que o rastreio do câncer do colo do útero em adolescentes tenha reduzido a sua incidência. O rastreio leva a testes diagnósticos desnecessários e tratamentos para lesões que regrediriam espontaneamente, e os tratamentos são associados a aumento de riscos. Por essas razões, não se recomenda o rastreio do câncer do colo do útero em mulheres com menos de 21 anos, independentemente da idade de início da atividade sexual ou da presença de outros fatores de risco.

Outros resultados de análises mostram que a triagem com citologia a cada três anos a partir de 21 anos de idade confere um número similar de anos de vida ao daquela com o rastreamento anual, mas solicitará menos da metade do número de colposcopias e ob� terá menos resultados falso-positivos. Triagem com citologia a cada três anos a partir de 15, 18 e 21 anos de idade encontrou taxas de morte por câncer

4. Discussão QUAL A IDADE CONVENIENTE PARA O TÉRMINO DO RASTREAMENTO?

no padrão de incidência de câncer cervical em mulheres rastreadas em oposição às não rastreadas.

Ao se deliberar sobre a idade em que se deve encerrar a triagem, considera-se a incidência de câncer cervical em mulheres mais velhas, a possível existência de padrões diferentes de evolução nesse grupo de mulheres e de uma diferença

Sabe-se que a incidência e a prevalência das NIC atingem picos em meados dos anos reprodutivos e começam a diminuir próximo à quarta década de vida, um padrão geral também aparente entre algumas mulheres pre37

viamente não rastreadas. O câncer cervical em mulheres mais velhas não é mais agressivo ou mais rapidamente progressivo do que em mulheres mais jovens. Por fim, a taxa de lesões intraepiteliais de alto grau diagnosticados por citologia é baixa entre as mulheres mais velhas que foram previamente avaliadas[9]. Para complicar ainda mais a triagem nessa faixa etária, a atrofia epitelial, comum após a menopausa, provavelmente predispõe a citologia de rastreio a resultados falso-positivos. Um estudo observou um valor preditivo positivo extremamente baixo de resultados anormais de testes de citologia cervical quando realizado na pós-menopausa. A maioria dos resultados do teste de Papanicolau positivos eram falso-positivos e provavelmente seriam seguidos com procedimentos adicionais, ansiedade e despesas[49].

indicam qualquer benefício substancial para rastreio além dos 65 anos em mulheres que tenham sido previamente rastreadas. Especificamente, a variação da idade de término da triagem de 65 para 95 anos, com intervalos quinquenais oferece uma pequena melhora na longevidade após 65 anos, mas potencializa os possíveis danos decorrentes de resultados falso-positivos e acarreta aumento do número de biópsias cervicais e colposcopias [48]. Um estudo foi realizado por Rebolj et al [51] para determinar a incidência de câncer do colo do útero depois de várias citologias cervicais negativas, em diferentes faixas etárias. Os autores concluíram que o risco para o câncer do colo do útero depois de vários resultados citológicos negativos após 50 anos de idade é semelhante ao risco em jovens. Recomendam não suspender o rastreio das mulheres com vários esfregaços negativos consecutivos após os 50 anos, mas por volta dos 60 a 65 anos.

Estudos também sugerem que as infecções por HPV de alto risco recém-adquiridas em mulheres de 65 anos ou mais estariam associadas a um risco absoluto muito baixo de persistência do HPV e progressão para NIC 3 +. Dar continuidade ao rastreamento nessa população idosa irá detectar apenas um pequeno número de novos casos de NIC 2 + que poderiam levar a danos de tratamentos excessivos. Finalmente, as mulheres na pós-menopausa muitas vezes têm zonas de transformação menores e menos acessíveis do colo do útero que podem exigir maior número de intervenções para se obterem amostras adequadas e para tratamento [50].

Castañón et al [50] realizaram estudo caso-controle de base populacional para avaliar o risco de câncer cervical em mulheres com mais de 65 anos rastreadas previamente de maneira adequada. Observaram que as mulheres no Reino Unido com idades entre 50 e 64 anos, com uma história adequada de triagem e resultados negativos tiveram 80% menos risco de diagnóstico de câncer do colo do útero depois de 65 anos que aquelas que não foram rastreadas nessa faixa etária. Ou seja, as mulheres que não foram rastreadas entre 50 e 64 anos tinham seis vezes mais chance de desenvolver câncer cervical entre as idades de 65 a 83 anos do que as submetidas ao ras-

Estudos relacionados à idade em que se pretende encerrar a triagem não 38

treio. O rastreio do colo do útero em mulheres com idades entre 50 e 64 anos teria um impacto substancial sobre as taxas de câncer do colo do útero, não só na idade em tela, mas por muitos anos depois disso. A triagem até 65 anos reduziria muito o risco de câncer do colo do útero na década seguinte, mas a proteção enfraquece com o tempo e é substancialmente menor 15 anos após o último exame. À luz do aumento da esperança de vida, o rastreio em mulheres mais velhas pode ser justificado no futuro.

mesmo se uma mulher tiver um novo parceiro [48]. Apesar de a triagem de mulheres com mais de 65 anos com histórico de triagem adequada não ser recomendada, importantes estudos sugerem que esse protocolo em mulheres que nunca foram rastreadas reduziria a mortalidade em 74% [9]. Sabe-se que o câncer do colo do útero se desenvolve lentamente, e os fatores de risco para sua ocorrência tendem a diminuir com a idade. Esse tumor em mulheres mais velhas não é mais agressivo ou rapidamente mais progressivo do que nas mais jovens. Além disso, a atrofia da mucosa pós-menopausa pode predispor a resultados falso-positivos de Papanicolau, o que pode levar a procedimentos adicionais desnecessários e provocar ansiedade na paciente. As mulheres na pós-menopausa, muitas vezes têm zonas de transformação menores e menos acessíveis do colo do útero que podem exigir maior número de intervenções para se obterem amostras adequadas e para tratamento. Assim, a triagem por qualquer modalidade deve ser suspensa após 64 anos em mulheres com evidências de rastreios anteriores negativos adequados e sem história de NIC 2+, independente da história sexual ou mudança de parceiro. Resultados adequados de triagem prévia negativos são definidos como três resultados negativos consecutivos de citologia ou dois resultados cotestes consecutivos negativos nos últimos dez anos, com o teste mais recente realizado nos últimos cinco anos.

Mulheres com 65 anos ou mais podem desenvolver câncer cervical. No entanto, como em mulheres mais jovens, a maioria dos casos de câncer do colo do útero ocorre em mulheres não rastreadas ou inadequadamente rastreadas. Naquelas com mais de 65 anos que relatam triagem prévia adequada, o câncer cervical é raro, e os casos de NIC 2 + são incomuns [14]. Como o câncer cervical ocorre numa média de 15 a 25 anos após a infecção pelo HPV, o rastreio das mulheres nessa faixa etária após os 65 anos impediria muito poucos casos de câncer. Estudo realizado por Kulasingam et al sugere que, em mulheres rastreadas com citologia a cada três anos até a idade de 65 anos, a continuação da triagem trienal até os 90 anos impediria aproximadamente 1,6 caso de câncer e 0,5 morte por câncer em 1.000 mulheres. Esse ligeiro ganho viria a um custo significativo, incluindo um aumento nos procedimentos de colposcopia. Dado o baixo risco de progressão para câncer em mulheres nessa faixa etária com infecção recentemente adquirida pelo HPV, não há necessidade de se retomar a triagem,

No entanto as pacientes não devem estar sob risco elevado de câncer de 39

colo do útero, como, por exemplo, sem história de lesão cervical pré-cancerosa de alto grau ou câncer cervical ou imunossupressão. Mulheres com história de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ continuam sob risco de doença persistente ou recorrente após o tratamento [52]. Uma metanálise demonstrou que mulheres com história de tratamento para NIC 2 ou mais permanecem com risco de 2,8 vezes maior de doença invasiva por até 20 anos após o tratamento [53]. Entretanto a negativação do HPV nessas mulheres levaria à diminuição ou, até mesmo, à negativação desse risco. Assim, nessa população tratada por lesões pré-cancerosas do colo uterino, prefere-se realizar coteste (citologia associada ao teste HPV) aos seis e 24 meses após o procedimento. Se ambos os testes se mostrarem negativos, a paciente retorna ao rastreio habitual.

rastreio das mulheres jovens. Um trabalho que examinou os resultados para mulheres com idade de 20 anos, rastreadas ao longo de um período de dez anos, previu que o número de colposcopias seria reduzido pela metade se essas mulheres fossem avaliadas a cada três anos e não anualmente, com diferença marginal no risco de câncer de colo uterino na vida[54]. Esses resultados são semelhantes aos relatados por estudo que comparou os resultados associados à triagem a cada um, dois ou três anos. Em comparação com o rastreio trienal, o procedimento a cada dois anos esteve associado com mudança insignificante no risco de câncer (37 casos por 100.000 mulheres versus 39 casos por 100.000 mulheres), apesar do maior número de colposcopias no caso de intervalos menores [48]. Um estudo britânico não observou qualquer diferença no risco entre as mulheres com idades compreendidas entre 20 e 39 anos com câncer do colo do útero que foram selecionadas dois ou três anos após seu último resultado negativo. O rastreio de mulheres com menos de 30 anos de idade em dois ou três anos de intervalos apresentou o mesmo risco de morte por câncer do colo do útero de 0,05 por 1.000 mulheres, mas aquelas rastreadas bienalmente foram submetidas a 40% mais colposcopias do que as outras rastreadas a cada três anos. Portanto, o rastreio trienal ofereceria o melhor equilíbrio entre riscos e benefícios nessa faixa etária [46]. De modo particular, em estudo realizado por Goldie et al, o risco previsto de câncer cervical em mulheres rastreadas a cada três

QUAL É O MELHOR INTERVALO PARA A COLETA DOS EXAMES? Na avaliação de intervalos apropriados para rastreio, é importante considerar o tempo necessário para a progressão da doença. A maioria dos tipos de neoplasia do colo do útero relacionadas ao HPV evolui lentamente. Em média, uma displasia grave pode levar de três a sete anos para evoluir para o câncer cervical invasivo. Portanto, esse curso bastante moderado da doença predispõe a uma testagem menos frequente. Poucos estudos realizados abordam especificamente o intervalo para o 40

anos foi de cinco a oito novos casos de câncer por 1.000 mulheres, em comparação com quatro a seis casos por 1.000 mulheres rastreadas bienalmente [55].

15 anos mostraram benefícios significativos de proteção (por exemplo, dez a 14 anos de intervalo RR= 0,4 (IC 95% =0.3, 0.5); intervalo de =15 anos RR= 0,5 (IC 95% = 0,4, 0,7) [45]. Por fim, independentemente do intervalo específico, qualquer triagem na vida foi melhor do que nenhuma história de triagem (por exemplo, o intervalo de > cinco anos e meio, em comparação à nunca rastreada RR= 0,34 (IC 95%= 0,14, 0,82)[16]; intervalo = seis anos, em comparação à nunca rastreada RR= 0,56 (IC 95% =0,38, 0,82) [59].

Para a pergunta sobre a frequência ideal de triagem, a revisão sistemática realizada por Peirson et al [17] localizou 14 trabalhos que incluíram 12 estudos caso-controle que analisaram a exposição ao rastreio do colo do útero e dois estudos de coorte que relataram taxas de incidência de câncer cervical invasivo. Variações metodológicas impediram agrupamento dos dados dessas análises. No entanto o trabalho ofereceu algumas indicações úteis para a tomada de decisões.

Assim, o rastreio anual levaria a um ligeiro aumento nos casos de câncer prevenidos, ao custo de um excesso de procedimentos e tratamentos que não deveriam ser executados. Visto que intervalos de testagem de dois ou três anos parecem estar associados com reduções similares no risco de câncer, e um intervalo de teste de três anos requer menos testes adicionais, o rastreio com citologia oncológica deve ser realizado a cada três anos na faixa etária de 21 a 30 anos, após duas citologias anuais negativas. Rastreio anual de rotina não deve ser realizado. Caso se encontre alguma anormalidade citológica, deve-se seguir as recomendações específicas para esses casos. Em mulheres com idades entre 30 e 64 anos, prefere-se a triagem por meio do coteste com citologia cervical associada a teste de HPV, o qual deve ser realizado a cada cinco anos, se ambos os testes apresentarem resultados negativos. De maneira alternativa, pode-se realizar a triagem com citologia cervical a cada três anos em mulheres entre 30 e 64 anos.

Em primeiro lugar, um intervalo de triagem mais curto considerado dentro de cada estudo ofereceu consistentemente os maiores efeitos de proteção (por exemplo, <um ano RR= 0,14; 56 <um ano RR= 0,18 (IC 95%= 0,09, 0,35) [46]; um ano RR= 0,09 (IC 95%= 0,06, 0,16); 57; <três anos RR= 0,12 (IC 95%= 0,07, 0,20) [58]; <três anos RR= 0,25 (IC 95%= 0,15, 0,42) [59]. Em segundo lugar, a triagem com intervalos de cinco anos ou menos oferece às mulheres proteção substancial contra o câncer cervical invasivo (por exemplo, < cinco anos RR= 0,3 (IC 95%= 0,2, 0,4)[45]; um a cinco anos RR= 0,2 (IC 95% = 0.1, 0.5)[60]; um a três anos RR= 0,27 (IC 95% =0,13, 0,56)[59]; dois anos RR= 0,17 (IC 95% = 0,08, 0,34)[57] . Em terceiro lugar, o efeito protetor da triagem diminuiu com intervalos mais longos entre os testes, mas até mesmo intervalos de dez a 41

QUANDO É APROPRIADO INTERROMPER O RASTREIO PARA AS MULHERES SUBMETIDASAHISTERECTOMIATOTAL?

Num grande estudo documentando o baixo risco de anormalidades citológicas após histerectomia, 10.000 testes de Papanicolau foram realizados em mais de dois anos em 6.265 histerectomizadas com remoção do colo do útero. O rastreamento produziu 104 resultados de citologias anormais, mas só quatro lesões de alto grau: três casos de neoplasia intraepitelial vaginal e um caso de carcinoma de células escamosas da vagina [63].

Mulheres que se submeteram a histerectomia total tiveram tanto o útero como o colo do útero removidos. Alguns médicos continuam a realizar exames de citologia vaginal para detectar casos de câncer vaginal. O câncer vaginal primário é a mais rara das neoplasias ginecológicas, e as mulheres que tiveram uma histerectomia total e não têm histórico de NIC 2+ ou superior apresentam risco muito baixo de desenvolvê-lo. A triagem citológica nesse grupo tem pequena chance de detectar uma anormalidade, e o teste tem um valor preditivo positivo muito baixo [61].

Os malefícios do teste citológico vaginal nessas mulheres incluiriam os riscos (dor e sangramento), os custos de testes adicionais (colposcopias e biópsias) e tratamentos desnecessários. Existem evidências de que as mulheres com resultados anormais podem sofrer efeitos adversos sobre a função sexual. Muitas experienciam a ansiedade relacionada com resultados positivos, a maioria dos quais falsos positivos. Existem também custos relacionados com o tempo e testes necessários para a avaliação dos resultados dos testes positivos com colposcopia e biópsias adicionais. Isso também pode criar uma barreira para procura ao médico especialista para outros testes de rastreamento preventivos [42]. No entanto as mulheres que tiveram lesões intraepiteliais cervicais de alto grau antes da histerectomia podem desenvolver neoplasia intraepitelial recorrente ou carcinoma invasor no manguito vaginal, anos após o procedimento[62].

Um grande estudo transversal com 5.330 testes de triagem de citologia em mulheres submetidas a histerectomia encontrou apenas um caso de displasia e nenhum caso de câncer. Comparando-se com as mulheres da mesma idade com presença de colo uterino, aquelas que sofreram histerectomia apresentavam um risco dez vezes menor de uma anormalidade citológica [61]. Uma revisão sistemática com resultados de 19 estudos envolveu 6.543 mulheres submetidas a histerectomia total, com colo do útero sem acometimento prévio por NIC e 5.037 mulheres que tiveram uma histerectomia em que o colo do útero foi afetado por NIC 3. No seguimento, dentre as mulheres com histerectomia que não tiveram NIC prévio, 1,8% teve um resultado de triagem de citologia vaginal anormal, e em 0,12% evidenciou-se neoplasia intraepitelial vaginal na biópsia. Não foram relatados casos de câncer [62].

As mulheres histerectomizadas com remoção do colo do útero e sem uma história de uma lesão pré-cancerosa de alto grau ou câncer do colo do útero apresentam risco extremamente 42

baixo de câncer de vagina e não devem ser rastreadas. O rastreio não deve ser reiniciado por qualquer motivo. No entanto, antes de sua interrupção, o médico deve verificar a não existência de qualquer teste citológico anormal prévio, a normalidade do espécime histológico da histerectomia e a completa remoção do colo do útero na cirurgia. Em pacientes submetidas a histerectomia por lesões pré-cancerosas do colo uterino, prefere-se realizar coteste (citologia associada ao teste HPV) aos seis e 24 meses após o procedimento, assim como para mulheres submetidas à conização.

de células CD4+, e lesões precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer mais frequentemente do que em mulheres não infectadas pelo HIV [8,64,65]. Entretanto mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antirretroviral de alta atividade (HAART), apresentam história natural semelhante às demais [8]. Os dados globais sobre a incidência de lesões cervicais e progressão em mulheres HIV positivas são essenciais para a compreensão da história natural da neoplasia cervical. Uma revisão sistemática foi realizada resumindo a incidência e a progressão de lesões cervicais em mulheres HIV positivas. Das 5.882 mulheres HIV positivas de 15 estudos, observou-se que todas apresentaram uma média de incidência três vezes maior de lesões cervicais que as HIV negativas. Ambas as incidência e taxas de progressão aumentaram com contagens de CD4 mais baixas. O efeito da terapia antirretroviral sobre a história natural da neoplasia cervical permanece obscuro. Mulheres HIV positivas têm maior incidência e progressão da neoplasia cervical. Assim, os autores sugerem que o rastreio do câncer do colo do útero deve ser integrado rotineiramente em programas de tratamento de pacientes com HIV [66].

EXISTEM ESTRATÉGIAS DE TRIAGEM ALTERNATIVA RECOMENDADAS PARA POPULAÇÕES DE MULHERES IMUNOSSUPRIMIDAS? Está bem estabelecido que a infecção pelo HPV está associada a quase todos os casos de câncer do colo do útero. Alguns fatores de risco diretamente relacionados à resposta imunológica têm sido associados à maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides constituem os principais exemplos desse grupo. A prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral, assim como a infecção múltipla (por mais de um tipo de HPV), são mais frequentes nesse grupo de mulheres. Naquelas infectadas pelo HIV, o desaparecimento desse vírus parece ser dependente da contagem

É consenso que, pelas características mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV bem como as demais imunossuprimidas devem ser submetidas ao rastreio citológico de forma mais frequente. Também considerando a maior frequência de lesões multi43

cêntricas, é recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo região perianal) e da vagina. Em resumo, sabe-se que a prevalência da infecção pelo HPV e a persistência viral, assim como infecções múltiplas, são mais frequentes nesse grupo de mulheres. Além desses fatores, as lesões precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer com maior frequência. Assim, o exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, ser mantido seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, submeter-se ao rastreamento citológico a cada seis meses [8, 67].

A ADMINISTRAÇÃO DA VACINA CONTRA O HPV DEVE MUDAR A FORMA DO RASTREAMENTO? As duas vacinas atualmente aprovadas imunizam contra apenas dois dos genótipos cancerígenos, o HPV-16 e HPV-18, responsáveis por 70% de todos os casos de câncer de colo do útero. No entanto, apesar dos dados que sugerem que a vacina contra o HPV oferece proteção quase total contra as NIC causadas por esses dois genótipos em mulheres previamente infectadas, 30% dos casos de câncer do colo do útero estão relacionados a outros genótipos de HPV não incluídos na vacina, os quais devem continuar a ocorrer [5,6]. Portanto, as mulheres que receberam a vacina contra o HPV devem ser examinadas de acordo com as mesmas diretrizes usadas para aquelas que não tenham sido vacinadas.

5. Conclusões As evidências disponíveis até o momento, bem como as recomendações das principais sociedades do mundo (tabela 1), nos permitem concluir que o rastreamento do câncer de colo uterino oferece benefícios de proteção e está associado a uma redução desses resultados críticos.

tratamentos para lesões que regrediriam espontaneamente. Quanto à idade para o término da triagem, conclui-se por 64 anos, pois o câncer do colo do útero se desenvolve lentamente, e os fatores de risco para sua ocorrência tendem a diminuir com a idade. Esse tumor em mulheres mais velhas não é mais agressivo ou mais rapidamente progressivo do que em mulheres mais jovens. Além disso, a atrofia da mucosa na pós-menopausa pode predispor a resultados falso-positivos da citologia, o que pode suscitar procedimen-

Para o início do rastreio, recomenda-se a idade de 21 anos, pois o câncer do colo do útero é raro em mulheres adolescentes, e achados citológicos cervicais anormais devido a infecções pelo HPV são comuns. O rastreio leva a testes diagnósticos desnecessários e 44

tos adicionais desnecessários e causar ansiedade à paciente.

Mulheres com história de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ continuam sob risco de doença persistente ou recorrente após o tratamento. No entanto, a negativação do HPV nessas mulheres levaria à diminuição ou até mesmo negativação desse risco. Assim, na população tratada por lesões pré-cancerosas do colo uterino, prefere-se realizar coteste (citologia associada ao teste DNA-HPV) aos seis e 24 meses após o procedimento. Se ambos se mostrarem negativos, a paciente retorna ao rastreio habitual.

Ao se avaliarem intervalos apropriados para rastreio, é importante considerar o tempo necessário para a progressão da doença. O rastreio anual levaria a um ligeiro aumento nos casos de câncer prevenidos, ao custo de um excesso de procedimentos e tratamentos desnecessários. Já intervalos de testagem de dois ou três anos parecem estar associados com reduções similares no risco de câncer, e um intervalo de teste de três anos requer menos testes adicionais. Assim, o rastreio deve ser realizado a cada três anos na faixa etária entre 21 e 30 anos por meio da citologia cervical. Em mulheres com idades entre 30 e 64 anos, prefere-se o coteste com citologia cervical associada a teste de HPV (teste DNA-HPV) e deve ser realizado a cada cinco anos, se ambos apresentarem resultados negativos. Em mulheres com idades entre 30 e 64 anos, pode-se realizar como alternativa o rastramento por meio da citologia a cada três anos.

As mulheres imunossuprimidas não devem seguir as recomendações citadas. Já as que receberam a vacina contra o HPV devem ser examinadas de acordo com as mesmas diretrizes que aquelas que não tenham sido vacinadas, visto que 30% dos casos de câncer do colo do útero estão relacionados a outros genótipos de HPV não incluídos na vacina. É importante educar as pacientes sobre a natureza do rastreio do câncer cervical, suas limitações e as razões para prolongar o intervalo de triagem. Independentemente da frequência de rastreamento do câncer do colo do útero, as pacientes devem ser aconselhadas a consultas anuais, mesmo que esse procedimento não seja realizado a cada visita.

Mulheres submetidas à histerectomia total e sem histórico de NIC 2+ ou superior apresentam risco muito baixo de desenvolver câncer vaginal e não devem ser rastreadas. A triagem citológica nesse grupo tem pequena chance de detectar uma anormalidade, e o teste tem um valor preditivo positivo muito baixo.

Tabela 1 – Comparação das recomendações para rastreio do câncer de colo uterino ORGANIZAÇÃO/ PAÍS

<20 ANOS

20‐24 ANOS

25‐29 ANOS

Canadian Task Force on Preventive Health Care (2013)68

Recomendado contra rastreio de rotina.

Cada 3 anos com citologia cervical.

US Preventive Services Task Force (2012)9

Recomendado contra rastreio de rotina abaixo 21 anos.

Recomendado contra rastreio de rotina 21 anos; Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos.

Sociedade Americana de Câncer (ACS), Sociedade Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP), Sociedade Americana de Patologia Clínica (ASCP) (2012)69

Recomendado contra rastreio de rotina abaixo 21 anos. Independe do início da atividade sexual ou fatores de risco.

Recomendado contra rastreio de rotina abaixo 21 anos. Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos.

Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA‐ 2011)8

Recomendado contra rastreio de rotina.

Cada 3 anos com citologia cervical.

Governo da Austrália (2011)70

Primeira citologia com cerca de 18‐20 anos ou 1‐2 após início da atividade sexual (o que ocorrer primeiro).

Cada 2 anos com citologia cervical.

Programa Nacional de rastreamento UK (2011)71

Não convidada ao rastreio.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐49 anos.

Health Council Netherlands (2011)72

Não convidada ao rastreio.

30‐69 ANOS

≥ 70 ANOS

Cada 3 anos com citologia cervical.

Cada 3 anos com citologia cervical se rastreio anterior for inadequado e até 3 resultados negativos forem recebidos; caso contrário, rastreio pode ser suspenso.

Sem recomendação.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos. Recomendado contra rastreio para mulheres acima 65 anos com rastreio prévio adequado e não estiverem sob risco.

Em combinação com citologia (coteste). Opcional a cada 5 anos para mulheres de 30‐65 anos que quiserem aumentar o intervalo de rastreio. Não se recomenda o teste abaixo de 30 anos.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐65 anos. Recomendado contra rastreio para mulheres acima 65 anos com rastreio prévio adequado e não estiverem sob risco.

Em combinação com citologia (coteste). Opcional a cada 5 anos para mulheres de 30‐65 anos que quiserem aumentar o intervalo de rastreio. Não se recomenda o teste abaixo de 30 anos.

Cada 3 anos com citologia cervical de 25‐65 anos. Recomendado contra rastreio para mulheres acima 65 anos com rastreio prévio adequado e não estiverem sob risco.

Sem recomendação.

Cada 2 anos com citologia cervical.

Os médicos podem aconselhar segura a parada do rastreio se os resultados prévios forem normais.

Não recomendado.

Cada 3 anos com citologia cervical de 21‐49 anos. Cada 5 anos com citologia cervical de 50‐64 anos. Mulheres com idade ≥ 65 anos serão submetidas a exames somente se tiveram rastreio desde idade de 50 anos ou tiveram resultados recentes anormais.

Mulheres com idade ≥ 65 anos serão submetidas a exames somente se tiveram rastreio desde idade de 50 anos ou tiveram resultados recentes anormais.

Triagem adicional com teste HPV é recomendada para mulheres ≥ 25 anos com resultados anormais em algumas circunstâncias.

Cada 5 anos com citologia cervical de 30‐40 anos. Cada 10 anos de 50‐60 anos.

Não convidada ao rastreio.

Teste HPV pode substituir a citologia como rastreio primário. Se usar citologia, teste de HPV é recomendado para ≥ 30 anos com resultados anormais em algumas circunstâncias.

TESTE HPV

6. Recomendações Finais O objetivo final do rastreio do colo do útero é a diminuição da incidência e mortalidade subsequente por câncer invasivo. As evidências disponíveis permitem concluir que a triagem oferece benefícios de proteção associados a uma redução desses resultados críticos, o que nos enseja recomendar:

3. Deve-se empregar o rastreamento com citologia oncológica para pacientes com idade inferior a 30 anos. Ambos os métodos, convencional ou em base líquida, de coleta de espécimes para citologia cervical são aceitáveis para o rastreamento. O rastreio com citologia oncológica deve ser realizado a cada três anos na faixa etária de 21 a 30 anos, após duas citologias anuais negativas. Rastreio anual de rotina não deve ser realizado.

1. O rastreamento do câncer do colo do útero deve começar aos 21 anos de idade. Mulheres menores de 21 anos não devem ser rastreadas, independentemente da idade de iniciação sexual ou da presença de outros fatores de risco relacionados com o comportamento. Estratégias importantes para a prevenção do câncer de colo do útero em mulheres com menos de 21 anos incluem a vacinação contra o HPV e o aconselhamento sobre práticas de sexo seguro para limitar a exposição a doenças sexualmente transmissíveis.

4. Para pacientes com mais de 30 anos, prefere-se a realização do teste conjunto (citologia oncológica associada ao teste de HPV), que deve ser do tipo DNA-HPV e realizado apenas para detecção da presença de HPV de alto risco. Caso ocorra teste HPV positivo e CO negativa, devem-se repetir exames em um ano. Casos positivos nos dois exames requerem colposcopia. Caso se faça opção pelo uso da genotipagem para HPV e o teste mostrar-se positivo para os tipos 16 e 18, mesmo com citologia negativa, deve-se encaminhar para colposcopia. O coteste com citologia cervical associada a teste de HPV deve ser realizado a cada cinco anos, se ambos apresentarem resultados negativos.

2. Triagem por qualquer modalidade deve ser suspensa após os 64 anos em mulheres com evidência de resultados de rastreio anteriores negativos adequados e sem história de NIC 2 ou superior. Resultados negativos adequados de triagem prévia são definidos como três resultados negativos consecutivos na citologia ou dois resultados de coteste consecutivos negativos nos últimos dez anos, com o teste mais recente realizado nos cinco anos anteriores.

5. Como alternativa na faixa etária acima de 30 anos, pode-se realizar o rastreamento apenas com a citologia cervical a cada três anos em mulheres de até 64 anos. Rastreio anual de rotina não deve ser 48

realizado. Caso se encontre alguma anormalidade citológica, devem-se seguir as recomendações específicas para esses casos.

8. Em pacientes imunocomprometidas deve-se realizar rastreio seguindo recomendações específicas. Nesse grupo, o exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, mantido seguimento anual enquanto persistir o fator de imunossupressão.

6. Em mulheres submetidas à histerectomia com remoção do colo do útero (histerectomia total) e que nunca tiveram NIC 2 ou superior, o rastreio citológico de rotina e/ou teste de HPV devem ser interrompidos e não reiniciados por qualquer motivo.

9. As mulheres que receberam a vacina contra o HPV devem ser examinadas de acordo com as mesmas diretrizes utilizadas para as que não tenham sido vacinadas.

7. Mulheres com história de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ continuam sob risco de doença persistente ou recorrente após o tratamento. No entanto, a negativação do HPV nessas mulheres levaria à diminuição ou até mesmo negativação do risco. Assim, na população tratada por lesões pré-cancerosas do colo uterino, prefere-se realizar coteste (citologia associada ao teste DNA- HPV) aos seis e 24 meses após o procedimento. Se ambos se mostrarem negativos, a paciente retorna ao rastreio habitual.

10. É importante educar as pacientes sobre a natureza do rastreio do câncer cervical, suas limitações e as razões para prolongar o intervalo de triagem. Independentemente da frequência de rastreamento do câncer do colo do útero, devem ser recomendadas visitas anuais ao ginecologista, mesmo que esse procedimento não seja realizado a cada consulta.

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