B e re k & N o v a k
J inekoloji
B e re k & N o v a k
J inekoloji Ondördüncü bask›
Editör
Jonathan S. Berek, MD, MMS Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Chief of Obstetrics and Gynecology Stanford University Hospital and Clinics Stanford, California
Editör Sekreteri Rebecca D. Rinehart Resim ve Grafikler Timothy C. Hengst, CMI, FAMI
Çeviri Editörleri Doç. Dr. Ahmet Erk Doç. Dr. Fazl› Demirtürk Çeviri Editör Ya rd›mc›s› Doç. Dr. Mesut Özsoy Çeviri Dan›flmanlar› Prof. Dr. Ali Ayhan Prof. Dr. Sevim Dinçer Cengiz Prof. Dr. Gülay Kurtay
N O B E L T I P K ‹ TA B E V L E R ‹
© 2011 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. BEREK & NOVAK J‹NEKOLOJ‹
Çeviri Editörleri: Doç. Dr. Ahmet Erk - Doç. Dr. Fazl› Demirtürk ISBN: 978-975-420-821-4 Berek & Novak’s Gynecology Jonathan S. Berek ISBN-13: 978-0-78176-805-4 © 2007, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› © LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri Can Gelgeç
Bask› / Cilt:
Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL
Sevgisi, sabr› ve anlay›fl› ile bu çal›flmay› mümkün k›lan eflim Deborah’a...
‹çindekiler At›f ………………………………………………………………………………v ……………………………………………………………………………xii Önsöz…
Bölüm I Uygulama Prensipleri
Konu 1 ‹lk De¤erlendirme ve ‹liflki Kurmak Jonathan S. Berek, Paula J. A. Hillard Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu……………………………………………………………….3 Konu 2 Hasta Bak›m Prensipleri Joanna M. Cain Dr. Fazl› Demirtürk, Dr. Hakan Aytan…………...…………………………27 Konu 3 Kalite De¤erlendirilmesi ve Performans›n Artt›r›lmas› ve Hasta Güvenli¤i Joseph C. Gambone, Robert C. Reiter, Paul A. Gluck Dr. Burçin Demirel………...…………………………………………………...39 Konu 4 Jinekologlar için Epidemiyoloji Daniel W. Cramer, Karen Loeb Lifford Dr. Burçin Demirel…………...………………………………………………...55
Bölüm II Temel Prensipler
Konu 5 Anatomi ve Embriyoloji Jean R. Anderson, Rene Genadry Dr. Haldun Güner, Dr. Tülay Efetürk, Dr. Merve Öztürk………………...75 Konu 6 Moleküler Biyoloji ve Genetik Oliver Darigo, Otoniel Martinez-Maza, Jonathan S. Berek Dr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan………………………….....129 Konu 7 Üreme Fizyolojisi David L. Olive, Steven F. Palter Dr. Melih Üstün……………………………………………………………….161
VII
‹çindekiler
Bölüm III Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti
Konu 8 Koruyucu Sa¤l›k Hizmetleri ve Tarama Paula J. Adams Hillard Dr. Bülent Berker, Dr. Müzeyyen Duran.…………….…………………....187 Konu 9 Jinekolojide Primer Sa¤l›k Hizmeti Dayton W. Daberkow II, Thomas E. Nolan Dr. Sabiha Özdemir Özkan, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu…………………….….....211 Konu 10 Aile Planlamas› Phillip G. Stubblefield, Sacheen Carr-Ellis, Natalie Kapp Dr. Hakan Turan ……………………………………………………………..247 Konu 11 Cinsellik, Cinsel ‹fllev Bozuklu¤u ve Cinsel Sald›r› David A. Baram, Rosemary Basson Dr. Gürkan Kazanc›....……………………………………………………...…313 Konu 12 S›k Görülen Psiki yatrik Problemler Nada Logan Stotland Dr. Fedi Ercan, Dr. Hakan Turan………...……...………………………...351 Konu 13 Tamamlay›c› Tedavi Tracy W. Gaudet Dr. Faruk Köse, Dr. Zeynep Kestel, Dr. Taner Turan……...………...…...385
Bölüm IV Genel Jinekoloji
Konu 14 Kad›n Üreme Sisteminin Benign Hastal›klar› Paula J. Adams Hillard Dr. Faruk Köse, Dr. Zeliha F›rat, Dr. Taner Turan………………………...431 Konu 15 Pelvik A¤r› ve Dismenore Andrea J. Rapkin, Candace N. Howe Dr. Burçin Demirel……………....………...………………………………….505 Konu 16 Genitoüriner Enfeksiyonlar ve Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar David E. Soper Dr. Ak›n Sivasl›o¤lu, Dr. Ifl›k Üstüner……………………………………...541 Konu 17 Serviks, Vajina ve Vulvan›n ‹ntraepiteliyal Hastal›klar› Kenneth D. Hatch, Jonathan S. Berek Dr. ‹lkkan Dündar, Dr. Banu Bingöl Günenç…….........…………………..561
VIII
‹çindekiler
Konu 18 Erken Gebelik Kay›plar› ve Ektopik Gebelik Thomas G. Stovall, Dr. Dagifltan Tolga Ar›öz, Dr. Mesut Köse, Dr. Mehmet Y›lmazer..........601 Konu 19 Benign Meme Hastal›klar› Baiba J. Grube, Armando E. Giuliano Dr. N. Zafer Utkan…………………………………………………………....637
Bölüm V Operatif Jinekoloji
Konu 20 Preoperatif De¤erlendirme ve Postoperatif ‹zlem Daniel L. Clarke-Pearson, Paula S. Lee, Monique A. Spillman, Cristoper V. Lutman Dr. Fatih fienda¤, Dr. Volkan Turan…………………...………………….…671 Konu 21 Jinekolojik Endoskopi Malcolm G. Munro, Andrew I. Brill, William H. Parker Dr. Melih Üstün……………………………………………………………….749 Konu 22 Histerektomi Thomas G. Stovall Dr. Lütfi Öndero¤lu, Dr. Özgür Özyüncü..………………………………..805
Bölüm VI Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi
Konu 23 Alt Üriner Sistem Bozukluklar› Ingrid Nygaard, Shawn A. Menefee, L. Lewis Wall Dr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan....……………………...849 Konu 24 Pelvis Organ Prolapsusu Holly E. Richter, R. Edward Varner Dr. Fazl› Demirtürk, Dr. Ahmet Cantu¤ Çal›flkan….......………………...897 Konu 25 Anorektal Disfonksiyon Robert E. Gutman, Geoffrey W. Cubdiff Dr. Fazl› Demirtürk, Dr. Hakan Aytan………..…………………………...935
Bölüm VII Üreme Endokrinolojisi
Konu 26 Puberte Robert W. Rebar Dr. Cihat Ünlü……………………...…………………………………………991
IX
‹çindekiler
Konu 27 Amenore Wendy J. Schillings, Howard D. McClamrock Dr. Rifat Gürsoy, Dr. An›l Onan, Dr. Merve Öztürk………………....…1035 Konu 28 Endokrin Hastal›klar Ivan Huang, C. Matthew Peterson Dr. M. Zeki Taner, Dr. Ayflen Yücetürk………………………..…………1069 Konu 29 Endometriozis Thomas M. D?Hooghe, Joseph A. Hill III Dr. Rifat Gürsoy, Dr. M. An›l Onan, Dr. P›nar Telli……………….……...1137 Konu 30 ‹nfertilite Richard O. Burney, Daniel J. Schust, Mylene W. M. Yao Dr. Gürkan Kazanc›..………………………………………………….…….1185 Konu 31 Tekrarlayan Gebelik Kayb› Laura Fox-Lee, Daniel J. Schust Dr. Bülent Berker, Dr. Korhan Kahraman..…………………………...….1277 Konu 32 Menopoz Jan L. Shifren, Isaac Schiff Dr. Ayd›n Corakc›…………………………………………………………...1323
Bölüm VIII Jinekolojik Onkoloji
Konu 33 Uterus Kanseri John R. Lurain Dr. Ayd›n Çorakc›, Dr. Leyla Eren………………………………………...1343 Konu 34 Servikal ve Vajinal Kanser Michael A. Bidus, John C. Elkas Dr. Mesut Özsoy, Dr. Hakan Cimflir……………………………………...1403 Konu 35 Over ve Fallop Tü pü Kanseri Jonathan S. Berek, Sathima Natarajan Dr. Turhan Uslu, Dr. Bahad›r Saatli……………………………………....1457
X
‹çindekiler
Konu 36 Vulva Kanser i Cristine H. Holschneider, Jonathan S. Berek Dr. F›rat Ortaç, Dr. Salih Taflk›n……………………………………...……1549 Konu 37 Gestasyonel Trofoblastik Hastal›k Ross S. Berkowitz, Donald P. Goldstein Dr. Birol Vural……………………………………………………………….1581 Konu 38 Meme Kanseri Kristine E. Calhoun, Armando E. Giuliano Dr. Nuh Zafer Cantürk……………………………………………………...1605 ‹ndeks………………………………………………………………………...1633
XI
Önsöz Bu alandaki daimi standart olan bu Jinekoloji Kitab› Johns Hopkins Üniversitesi T›p Fakültesi ve Hastanesinden Emil Novak taraf›ndan düzenlenerek ilk 1941 y›l›nda bas›lm›flt›r. Mevcut 14. bask›s›na hem Dr. Novak’› hem de geçti¤imiz bask›larda gereken yerlerde kitab› koruyarak gereken yerlerde ise yenileyerek yeni nesil hekimler için canl›l›¤›n› korumay› baflarm›fl olan Dr. Jonathan S. Berek’i onurland›rmak ad›na yeni bir isim verilmifltir; Berek ve Novak’›n Jinekolojisi. Böylece bu kitap bu alanda en önemli kitaplardan biri olarak yerini korumay› baflarm›flt›r. Kitab›n bu bask›s› için Dr. Berek yine kendi alanlar›nda lider olan ve bu alanlarda de¤erli bilgiler ve bak›fl aç›lar› kazand›ran klinisyenler ve araflt›rmac›lardan oluflan etkileyici bir grup kat›l›mc›y› bir araya getirmifltir. Bu çaba ise jinekoloji biliminde ve iliflkili yan dallar›nda güncel t›bb›n kapsaml› bir flekilde kaleme al›nmas› ile birlikte gelecek geliflmelere de yer verilmesi ile sonuçlanm›flt›r. Klinik uygulamalarda ve araflt›rmalarda yenilikçi geliflmeler detayland›r›lm›flt›r. Jinekolojideki yan dallar›n genifllemesi ile orant›l› olarak pelvik rekonstrüksiyon ve ürojinekoloji ile ilgili yeni bir bölüm eklenmifltir. De¤inilmesi gereken bir baflka nokta ise bu yeni bask›n›n etkileyici bir yeni format ile bas›lm›fl olmas›, okunabilirli¤i ve materyalin ulafl›labilirli¤ini artt›ran tam renk, gelifltirilmifl flekiller ve grafiklere sahip olmas›d›r. Jinekoloji alan›nda çal›flmakta olan hem klinisyen hem de araflt›rmac›lar kad›n›n bak›m ve sa¤l›¤›na kendilerini tamamen adam›fl durumdad›rlar. Berek ve Novak’›n Jinekolojisi’nin bu yeni bas›m› onlara bu yolculuklar›nda hem bir ö¤retici araç hem de referans olarak destekleyerek paha biçilmez bir kitap olacakt›r. Isaac Schiff, MD Joe Vincent Meigs Jinekoloji Profesörsü Harvard T›p Fakültesi Vincent Obstetri ve Jinekoloji Servisinin fiefi Massachusetts Genel Hastanesi Boston, Massachusetts
XII
Ondördüncü Bask›n›n Önsözü Novak’›n Jinekoloji Kitab›’n›n birinci bask›s› 1941 y›l›nda Johns Hopkins’in mümtaz Dr. Emil Novak’› taraf›ndan yaz›larak ortaya ç›kt›. Kitap jinekoloji alan›nda baflar›l› ve önemli bir uluslar aras› referans haline geldi. 1995 y›l›nda 12. bask›s›n›n yayg›n geniflletilmesi ve yeniden düzenlenmesine bafllad›¤›mda editör olarak görevlendirilme onuruna sahip oldum ve bu görevi Berek ve Novak’›n Jinekoloji ismini tafl›yan 14. bask›da da devam ettirmek benim için bir ayr›cal›kt›r. Kitap daha önceki iki editörün format›n› korumakla birlikte tam renk flekiller ve yeni foto¤raflarla zenginlefltirilmifltir. Daha önceki bask›larda oldu¤u gibi amaç jinekoloji uzmanl›¤›na kapsaml› bir özet sa¤lamakt›r. Tüm bölümler güncel bilgi ve referanslar›n sa¤lanmas› için gözden geçirilmifltir. fiekillere ve foto¤raflara özel ilgi gösterilerek kitab›n daha bilgi verici ve daha kolay kullan›labilir hale gelmesi sa¤lanm›flt›r. Yeni bir yan dal olan “Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi” ile ilgili ürojinekoloji, prolapsus ve kolorektal sorunlar› içeren yeni bir bölüm eklenerek bu önemli yan dal› ve bu önemli alanda biz jinekologlar›n genifllemifl rolüne de¤inmek amaçlanm›flt›r. Jinekolojide geleneksel olmayan yöntemlerin kullan›m›n›n artmas› kitaba Tamamlay›c› T›p bölümünün eklenmesine ilham olmufltur. Johns Hopkins T›p Fakültesi Üniversitesi taraf›ndan bafllat›lan bu kitap o büyük kuruluflun katk›lar›n› yans›tmaya devam etmektedir. Beflinci bask› ve bask›y› takiben Dr. Novak’›n 1957 y›l›nda ölümü ile Johns Hopkins’den bir çok hekim ve Vanderbilt fakültesinin baz› üyeleri meflalenin tafl›nmas›nda destekte bulundular: Dr.Edmnund R. Novak 1979 y›l›nda 9. bask›s›nda; Dr. Howard W. Jones, Jr. ve Dr. Georgeanna Seegar Jones 1981 y›l›nda 10. bask›s›nda ; ve Dr. Howard W. Jones, III, Dr. Lonnie S. Burnett ve Dr. Anne Colston Wentz 1988 y›l›nda 11. bask›s›nda. Bu editörler ve Johns Hopkins üniversitesinden bir çok kat›l›mc› , özellikle Dr. J. Donald Woodruff ve Dr. Conrad G. Julian 20. yüzy›l›n ikinci yar›s›nda jinekoloji uzmanl›¤›n›n tan›nmas›nda yard›mc› oldular. Bu hekimler bugün bildi¤imiz flekli ile jinekoloji uzmanl›¤›n› flekillendirdiler: Cerrahi ve medikal tedavileriyle, üreme endokrinolojisi, yard›mc› üreme teknolojileri, jinekolojik onkoloji, ürojinekoloji ve enfeksiyöz hastal›klar. Johns Hopkins Üniversitesi T›p Fakültesinin bir mezunu olarak böyle bir zengin gelene¤e katk›da bulunmaktan ötürü gurur duyuyorum. Berek ve Novak’›n Jinekolojisinin 14. bask›s› sekiz bölümde sunulmaktad›r. ‹lki “Uygulama prensipleri” olup jinekolojik hastan›n ilk de¤erlendirmesini, anamnez ve fizik muayenesini ve iletiflim yetilerini içermektedir. Bu bölüm hasta bak›m›nda etik prensiplere, kalite de¤erlendirmesi ve geliflime ve jinekolojik durumlar›n epidemiolojisine yer vermektedir. ‹kinci bölüm, “Temel Prensipler”, uzmanl›¤›n bilimsel temelini özetlemektedir: anatomi ve embriyoloji, moleküler biyoloji ve genetik ve üreme fizyolojisi. “Önleyici T›p ve Primer bak›m” isimli üçüncü bölüm kad›nlar için birincil sa¤l›k bak›m›n›n önemini vurgulamaktad›r ki bu kavram evrimleflerek önleyici bak›m, tarama testleri, aile planlamas›, cinsellik ve s›k görülen psikiyatrik sorunlar› kapsar duruma gelmifltir. Dördüncü bölüm “Genel jinekoloji” isimli olup kad›n üreme sisteminin benign hastal›klar›n›, pelvik enfeksiyonlar›, a¤r›y›, intraepitelyal hastal›klar›, erken gebelik kay›plar›n yönetimini, ektopik gebeli¤i ve benign meme hastal›klar›n› içermektedir. Beflinci bölüm “Operatif Genel Jinekoloji”de perioperatif bak›m› ve endoskopi ve histerektomi yolu ile benign jinekolojik durumlar›n cerrahi müdahelesi anlat›lmaktad›r. Alt›nc› bölüm yenidir: “Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi”. Yedinci bölüm, “Üreme Endokrinolojisi” kad›nlar›n püberteden menopoza kadar büyümelerini, geliflmelerini ve ifllevlerini etkileyen majör bozukluklar› özetlemektedir.
XIII
Ondürdüncü Bask›n›n Önsözü
Sekinci bölüm “Jinekolojik Onkoloji” kad›n üreme sisteminin malign hastal›klar›n› ve meme kanserini anlatmaktad›r. Bu kitaba katk›da bulunan birçok bireyin varl›¤›n› kabul ediyorum. Rebecca Rinehart’a üstün editör deste¤i için ve ola¤anüstü bir medikal ressam olan Tim Hengst’e kusursuz resimler, anatomik flekiller ve tematik tasar›mlar› için minnettar›m. Lippincott Williams & Wilkins’de çal›flan insanlar için müteflekkirim, özellikle neredeyse 20 y›ld›r birlikte çal›flt›¤›m ve medikal kitap bas›m›nda en iyi oldu¤unu düflündü¤üm Charley Mitchell’a. Anne Sydor, Nicole Dernoski, Sonya Seigafuse, Nicole Walz ve Tracy Becker’a bas›m sürecindeki ba¤l›l›klar› ve fedakarl›klar› için teflekkür borçluyum. Barbara Stabb’›n yan›mda özenle ve sebat ederek büyük bir uzmanl›kla çal›flarak kitab›n tam renkle ilk bask›n› sa¤layan son sayfa düzenini ve formatlamas›ndaki çarp›c› katk›lar›n› kabul ediyorum. Hocalar›m ve ayn› zamanda meslektafllar›m olan flu kiflilerin çabalar›na de¤inmek istiyorum: Dekan Sherman Mellinkoff, Dr. J. Donald Woodruff, Dr. Kenneth J. Ryan, Dr. Isaac Schiff, Dr. J. George Moore, Dr. Wiliiam J. Dignam, Dr. Gautam Chaudhuri ve Dr. Neville F. Hacker. Bu hekimlerin ve e¤itimcilerin her biri beni teflvik etti ve yönlendirdi. UCLA Kad›n Reprodüktif Kanser Program›n›n dan›flma kurulunun baflkan› olan ve deste¤i ile dostlu¤u bu projeyi h›zland›ran Nicole Kidman’a özel bir teflekkür sunmak istiyorum. Bu kitab›n bas›lmas› medikal kariyerimdeki büyük bir de¤iflim ile çak›flmaktad›r. Bu de¤iflim beni Brown’dan Johns Hopkins’e ve oradan Harvard’a götürmüfl ard›ndan UCLA’de uzun ve ödüllendirici ikamete götürmüfltür. UCLA’de 26 seneden sonra Stanford Üniversitesi T›p Fakültesinde obstetri ve jinekoloji anabilim dal›n›n baflkan› ve profesörü oldum. Orada jinekoloji uzmanl›¤›nda bir ö¤retim görevlisi olarak çal›flma, ilgili bilimleri araflt›rma ve yeni meslektafllar›mdan ö¤renirken hasta bakma f›rsat›n› kucakl›yorum. Bu uzmanl›k dal›n›n kad›n sa¤l›¤›ndaki pozitif etkisinin devam›n› dünya çap›nda dört gözle bekliyorum. En coflkun iste¤imdir ki bu çal›flmalar tüm kad›nlara yard›mc› olacak ve hastal›k sahibi olanlar›n say›s› azalacakt›r. Bu umutla bu kitap jinekoloji uzmanl›¤›nda çal›flan herkesi desteklemek ve cesaretlendirmek için bir kaynak olarak sunulmaktad›r. Jonathan S. Berek
XIV
‹lk Bask› ‹çin Önsöz Bu kitab›n plan ve kapsam› di¤er jinekoloji kitaplar›nda izlenmifl olanlardan bir tür ayr›l›¤› ifade etti¤i için, yazar bu çal›flman›n haz›rlanmas›ndaki arzuyu sa¤layan ve karakter ve kapsam›n› belirleyen düflünceleri belirtmeye gerek duymaktad›r. Öncelikle, birlefltirilmifl bafll›k için özel bir aç›klamaya gerek görülmemektedir. Jinekoloji, önceden s›kl›kla cerrahinin bir dal› olarak belirtiliyorduysa da bu kesin olarak, flu anki durum de¤ildir. Jinekoloji hastalar›n›n yanl›zca çok küçük bir k›sm› cerrahi tedavi gerektirir. Buna karfl›n; jinekolojinin biolojik yönleri esas olarak üreme fizyolojisi ve endokrinolojisi alan›ndaki inan›lmaz geliflmeler nedeniyle büyük önem kazanm›flt›r. Bu geliflmelerin ço¤u kad›nlardaki fonksiyonel bozukluklar›n de¤erlendirilmesi ve tedavisinde günlük uygulama bulmaktad›r. Baflka bir deyiflle; kad›n endokrinolojisi, flu an jinekolojinin ayr›lmaz ve önemli bir parças›d›r ve bu kitapta da o flekilde düflünülmüfltür. ‹kinci olarak jinekoloji üzerine kitaplar›n okuyucular›n›n büyük k›sm›n›n, yazarlar›n ço¤unun birçok sayfa ay›rm›fl olduklar›, operatif tekni¤in ayr›nt›lar›yla hemen hiç ilgilenmemeleri gerekti¤i bana herzaman anlaml› görünmüfltür. Bu, pratisyenlere kesin olarak uyar, fakat flimdi t›p e¤itimcileri, genellikle, ö¤rencilik y›llar›nda bu gibi ayr›nt›larla t›p ö¤rencisine yüklenilmemesi gerekti¤ini kabul etmektedir. Bu kitap; esas olarak bu iki grup için tasarland›¤› için, operatif ayr›nt›lar›n düflünülmesinden vazgeçilmesi için zorunluluk aç›k görünmektedir. ‹zlenen plan hastay› ameliyat noktas›na kadar tafl›mak ve tekni¤in kendisinin tan›mlar›na girmeden onun indikasyonlar›n›, kapsam›n› ve amac›n› tart›flmakt›r. Kitap içinde tan› ve tedavi ço¤u okuyucunun tercih edece¤ine inand›¤›m için kapsaml› olarak ele al›nm›flt›r. Anatomi, öykü alma ve muayene yöntemleri üzerine geleneksel bölümler temellere indirilmifltir. Buna karfl›n fonksiyonel bozukluklar, özellikle büyük jinekolojik endokrinopati grubu dahil olacak flekilde, jinekoloji ve kad›n endokrinolojisi alanlar›n› birlefltirilmifl olarak kapsayaca¤› belirtilmifl olan planla uyumlu olarak daha ayr›nt›l› ele al›nm›flt›r. Her bölüme eklenmifl olan kaynaklar›n listesi afl›r›l›¤›n iddias›n› yapmamaktad›r ve tercih en de¤erli, en yeni ve ‹ngilizce yaz›lm›fl olan yay›nlara verilmifltir. Tüm konunun tam anlafl›lmas› için o derece de temel olan jinekolojik hastal›¤›n patolojik yönleri yeterli, fakat uygunsuz olmayarak ele al›nm›flt›r. Çeflitli endokrin bozukluklar›n gözden geçiriminde önemli bir sorun kendini ortaya koymufltur. Tedavide kullan›labilecek endokrin preparatlar›n tart›fl›lmas›nda çeflitli ürünlerin ticari isimleriyle an›lmas›n›n baz› avantajlar› olabilece¤i hiç flüphesizdir. Buna karfl›n, flüpheli bir incelik d›fl›nda bunlar bu gibi bir plan›n dezavantajlar› taraf›ndan aç›k olarak d›fllanm›fl görünmektedir. Bu ticari preparatlar sürekli olarak artmaktad›r ve bunlar›n ticari isimleri günden güne de¤ifltirilmektedir. Örne¤in; bugün piyasada 40’›n çok üstünde östrojenik preparat vard›r. Bu gibi terapötik ürünlerin herhangi bir say›m›nda bunlardan baz›lar›n›n atlanmas›ndan kaç›nmak hemen neredeyse mümkün de¤ildir ve bu belki de dahil edilmifl olanlar kadar etkin olan ürünlere karfl› çok haks›z olmufl olabilir. Bugün bas›lan tam bir listenin birkaç ay içinde çok yetersiz olaca¤› oldukça olas›d›r. Mant›kl› plan, çeflitli hastal›klar›n tedavisinde referans›n yap›ld›¤› östrojen, progesteron, korionik hormon veya herhangi baflka bir hormonun etkili ticari preparatlar›n›n belirlenmesinde zorlu¤u olmamas› gereken okuyucunun zeka ve insiyatifine dayanan olarak göründü. Çal›flman›n genel jinekolojiye ve erkek endokrinolojisine atfedildi¤i ve kendilerini s›kl›kla jinekolo¤un prati¤inde ortaya koyan iliflkili alanlardaki bozukluklar›n düflünülmesini içermedi¤i kaydedilebilir Örne¤in birçok jinekolog kad›n ürolojisini kendi pratiklerine al›rken, t›bb›n hemen herhangi bir alan›ndaki problemler gibi anorektal ve abdominal cerrahi prob-
XV
‹lk Bask› ‹çin Önsöz
lemlerle de s›kl›kla karfl›lafl›l›r. Ancak, s›n›r ders kitab› amaçlar› için çok kesin olarak çizilmelidir ve okuyucunun, do¤al olarak bu iliflkili alanlar›n herhangi birindeki bilgi için do¤ru kaynaklara gitmesi beklenecektir. K›saca bu kitab›n amac› okuyucuya jinekoloji ve kad›n endokrinolojisi konular› üzerine olabilecek kadar çok bilgiyi olabildi¤i kadar pratik bir flekilde sunmakt›r. Do¤ru veya yanl›fl, kitab›n arkas›ndaki düflünceler jinekolojide ö¤reticili¤in ve uygulaman›n birçok y›l›na ait birikimi temsil eder. Yazar›n amac› yanl›zca t›p ö¤rencisinin ihtiyaçlar›na karfl›layacak de¤il, onunla mesle¤in uygulanmas›na tafl›nacak bir kitap oluflturmak olmufltur. Bu kitab›n haz›rlanmas›nda bana yard›mc› olmufl olanlara flükranlar›m› belirtmek, keyifli bir zorunluluktur. Baz› arkadafllar›ma, özellikle Augusta, Georgia’dan Dr. R.B. Greenblatt’a resimlerin ödünç verilmesi için, Dr. E.L.Krieg’e di¤er foto¤raf ürünleriyle birlikte mükemmel renkli çizimler için, Bay Chester Reather’a mikrofoto¤raflar›n ço¤u için, Johns Hopkins hastanesindeki Jinekolojik Patoloji laboratuar›nda teknisyen olan Bayan Eva Hildebrandt’a ve mikroskopik kesitlerin haz›rlanmas›ndaki yard›mlar› için Bon Secours hastanesinde teknisyen olan Hemflire Mary Lucy’e, çizimlerin birço¤u için ressam›m olan Bayan Frances Schultz’a ve sad›k sekreterim Bayan Helen L.Clayton’a proje süresindeki büyük yard›mlar› için minnentar›m. Benim kendime ait önceden bas›lm›fl makalelerimde ç›km›fl çizimlerin kullan›m› izni için, Journal of the American Medical Association; the Journal of Obstetrics and Gynecology; Surgery, Gynecology and Obstetrics; ve the Bulletin of The Johns Hopkins Hospital”in yay›nc›lar›na borçluyum. Benim önceki kitaplar›mdan birinde, Gynecological and Obstetrical Pathology’de ç›km›fl baz› çizimler bafll›kta belirtilmedi. Bunlar›n kullan›m izni için yay›nc›lar olan WB Saunders fiirketi’ne teflekkür etmek istiyorum. Son olarak, bu çal›flman›n haz›rlanmas› süresince yay›nc›lar olan Little, Brown ve Co.’nun verimli ve yürekten iflbirli¤ini belirtmek hakiki bir keyif olmufltur. EMIL NOVAK Baltimore
XVI
Çeviri Editörlerinin Önsözü Daha iyi olmaya çal›flmayan iyi olarak ta kalamaz. (Oliver Cromwell)
Bu kitab›n tercümesinde yard›m eden hocalar›m›za ve meslektafllar›m›za katk›lar›ndan dolay› minnettar›z. Bu dönemdeki destek ve sab›rlar›ndan dolay› efllerimize teflekkür ederiz.
Ahmet Erk Fazl› Demirtürk
XVII
Yazarlar Ilana B. Addis, MD, MPH Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Arizona College of Medicine Tucson, Arizona Jean R. Anderson, MD Professor Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins University School of Medicine Director, Division of Gynecologic Specialities Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland David A . B a r a m , M D Assistant Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Minnesota School of Medicine Minneapolis, Minnesota Section Head, Department of Obstetrics and Gynecology Regions Hospital St. Paul, Minnesota Rosemary Basson, MD Clinical Professor Department of Psychiatry University of British Columbia Director, Department of Psychiatry Sexual Medicine Program Vancouver General Hospital Vancouver, British Columbia, Canada
R i c h a r d O . B u r n e y, MD, MSc Fellow, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Stanford University School of Medicine Stanford, California Joanna M. Cain, MD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Director, Center for Women’s Health Oregon Health and Science University Portland, Oregon Kristine E. Calhoun, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Washington School of Medicine Seattle, Washington S a c h e e n C a r r-Ellis, MD, MPH Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Boston School of Medicine Boston, Massachusetts Daniel L. Clarke-Pearson, MD Robert A. Ross Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Daniel W. C r a m e r, MD, ScD
Ross S. Berkowitz, MD William H. Baker Professor of Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Director of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Dana Farber Cancer Institute Boston, Massachusetts M i c h a e l A. Bidus, MD Fellow, Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Walter Reed Army Medical Center Washington, DC A n d rew I. Brill, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Illinois at Chicago School of Medicine Chicago, Illinois XVIII
Professor Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Director, Obstetrics and Gynecology Epidemiology Center Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Geoffrey W. Cundiff, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of British Columbia School of Medicine Vancouver, British Columbia, Canada Dayton W. Daberkow II. MD Associate Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine Louisiana State University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana Thomas M. D’Hooghe, MD, PhD Professor Faculty of Medicine Leuven University
Yazarlar
Coordinator, Leuven University Fertility Center Department of Obstetrics and Gynecology University Hospital Gasthuisberg Leuven, Belgium O l i v e r Dorigo, MD, PhD Assistant Professor Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California John C. Elkas, MD, JD Adjunct Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Gynecologic Oncologist Nothern Virginia Pelvic Surgery Associates, PC Annandale, Virginia Laura Fox-Lee, DO Resident Department of Obstetrics and Gynecology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Joseph C. Gambone, DO, MPH Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Tr a c y W. Gaudet, MD Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology Duke University School of Medicine Durham, North Caroline Rene W. G e n a d r y, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology John Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Mark Gibson, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Armando E. Giuliano, MD Clinical Professor Department of Surgery David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Chief, Surgical Oncology John Wayne Cancer Institute Santa Monica, California
P a u l A. Gluck, MD Associate Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Miami Miller School of Medicine Attending Physician Department of Obstetrics and Gynecology Baptist Health South Florida Miami, Florida Donald P. Goldstein, MD Clinical Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Harvard Medical School Attending Gynecologist Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Baiba J. Grube, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Texas Medical Branch School of Medicine Galveston, Texas Robert E. Gutman, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology John Hopkins University School of Medicine John Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland Kenneth D. Hatch, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Arizona School of Medicine Tucson, Arizona J o s e p h A. Hill III, MD The Fertility Centers of New England Reading, Massachusetts Paula J. Adams Hillard, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology and Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine Director, Obstetrics and Gynecology Division of Adolescent Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Christine H. Holschneider, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Vice Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Olive View UCLA Medical Center Sylmar, California
XIX
Yazarlar
Candace N. Howe. MD Attending Physician Ventura Country Medical Center Ventura California
University of California, San Diego Co-Director, Department of Obstetrics and Gynecology Kaiser Permanente Medical Center San Diego, California
Ivan Huang, MD Visiting Instructor Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah
M a l c o l m G . M u n r o, MD Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Assistant Chief of Service, Obstetrics and Gynecology Kaiser Permanente Medical Center Los Angeles, California
Nathalie Kapp, MD Instructor Fellow in Family Planning and Clinical Research Department of Obstetrics and Gynecology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Paula S. Lee, MD, MPH Clinical Associate Fellow, Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina K a re n L o e b L i f f o r d , M D , M S c Instructor Department of Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Brigham and Women’s Hospital Medical Director, Planned Parenthood League of Massachusetts Boston, Massachusetts John R. Lurain, MD John and Ruth Brewer Professor of Gynecology and Cancer Research Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois C h r i s t o p h e r V. L u t m a n , M D Riverside Gynecologic Oncology Columbus, Ohio Otoniel Martinez-Maza, PhD Professor Department of Obstetrics and Gynecology, Microbiology. Immunology and Molecular Genetics David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California H o w a r d D . M c C l a m rock, MD Associate Professor and Chief Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Services University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland S h a w n A. Menefee, MD Clinical Assistant Professor Department of Reproductive Medicine XX
Sathima Natarajan, MD Clinical Assistant Professor Department of Pathology David Geffen School of Medicine at UCLA Pathologist, Department of Pathology Kaiser Permanente Medical Center Los Angeles, California Thomas E. Nolan, MD, MBA Abe Mickal Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Louisiana State University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana Ingrid Nygaard, MD, MS Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah David L. Olive, MD Professor and Vice Chair Department of Obstetrics Gynecology University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Steven F. P a l t e r, MD Medical and Scientific Director Gold Coast IVF Syosset, New York W i l l i a m H . P a r k e r, MD Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Saint John’s Health Center Santa Monica, California C. Matthew Peterson, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah Health Sciences Salt Lake City, Utah
Yazarlar
A n d re a J . R a p k i n , M D Professor Department of Obstetrics and Gynecology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California
David E. Soper, MD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina
R o b e r t W. R e b a r, MD Volunteer Clinical Professor Department of Reproductive Endocrinology and Infertility, Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham School of Medicine Birmingham, Alabama
M o n i q u e A. Spillman, MD, PhD Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina
R o b e r t C . R e i t e r, MD Vice President Quality and Clinical Performance Improvement ProMedica Health System Toledo, Ohio Holly E. Richter, PhD, MD Professor and Division Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham School of Medicine Birmingham, Alabama Isaac Schiff, MD Joe Vincent Meigs Professor of Gynecology Department of Vincent Obstetrics and Gynecology Harvard Medical School Vincent Memorial Obstetrics and Gynecology Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts We n d y J . S c h i l l i n g s , M D Clinical Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Penn State College of Medicine Hershey, Pennsylvania Department of Obstetrics and Gynecology Lehigh Valley Hospital Health Network Allentown, Pennsylvania Daniel J. Schust, MD Associate Professor Department of Reproductive Biology Boston University School of Medicine Attending Physician, Department of Obstetrics and Gynecology Boston Medical Center Boston, Massachusetts J a n L . S h i f re n , M D Assistant Professor Departments of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Harvard Medical School Director, Menopause Program Vincent Memorial Obstetrics and Gynecology Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Nada Logan Stotland, MD, MPH Professor Departments of Psychiatry and Obstetrics and Gynecology Rush Medical College Medical Staff, Department of Psychiatry Rush Presbyterian Chicago, Illinois Thomas G. Stovall, MD, MBA Clinical Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Tennessee, Memphis School of Medicine Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Partner, Women’s Health Specialists, PLLC Memphis. Tennessee Phillip G. Stubblefield, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts R . E d w a r d Va r n e r, MD Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham School of Medicine Birmingham, Alabama L . L e w i s Wa l l , M D , D P h i l Associate Professor Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Departments of Obstetrics and Gynecology and Anthropology Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Mylene W. M. Yao, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California
XXI
Çevirenler Yrd. Doç. Dr. Da¤›fltan Tolga Ar›öz Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon
Yrd. Doç. Dr. H a k a n Ay t a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat.
P rof. Dr. Ali Ay h a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. Bülent Berker Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
P rof. Dr. N u h Z a f e r C a n t ü r k Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli
P rof. Dr. Sevim Dinçer Cengiz Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
D r. H a k a n C i m fl i r Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat.
D r. Yi ¤ i t Ç a k › ro¤lu Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.
Yrd. Doç. Dr. A h m e t C a n t u ¤ Ç a l › fl k a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat
P rof. Dr. Ay d › n Ç o r a k c › Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.
D r. Burçin Demirel Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›, ‹stanbul
Doç. Dr. F a z l › D e m i r t ü r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi, Tokat
D r. Müzeyyen Duran Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
P rof. Dr. ‹ l k k a n D ü n d e r Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Florance Nightingale Hastanesi Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul
D r. T ü n a y E f e t ü r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
D r. F e d i E rc a n Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
D r. Leyla Eren Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›, Özel Körfez Marmara Hastanesi, Kocaeli
Doç. Dr. A h m e t E r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Hospitalium Hospital Group, ‹stanbul
D r. Z e l i h a F › r a t Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
P rof. Dr. H a l d u n G ü n e r Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
P rof. Dr. Rifat Gürsoy Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. Banu Bingöl Güvenç Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Florance Nightingale Hastanesi Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul
D r. K o r h a n K a h r a m a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. Zeynep Kastel Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
Yrd. Doç. Dr. G ü r k a n K a z a n c › Üroloji Klini¤i, Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›köy ‹stanbul
XXII
Çevirenler Doç. Dr. F a r u k K ö s e Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
D r. Mesut Köse Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon
P rof. Dr. G ü l a y K u r t a y Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. B a h a d › r Saatli Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
Doç. Dr. A. Ak›n Sivasl›o¤lu Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
Doç. Dr. Fatih fienda¤ Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
P rof. Dr. Mehmet Zeki Ta n e r Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
D r. Salih Ta fl k › n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. P › n a r Telli Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
D r. H a k a n Tu r a n Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
D r. Ta n e r Tu r a n Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
D r. Volkan Tu r a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
P rof. Dr. F › r a t O r t a ç Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
P rof. Dr. L ü t f i Ö n d e ro¤lu Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
Doç. Dr. S a b i h a Ö z d e m i r Ö z k a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli.
D r. M e r v e Ö z t ü r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
D r. Ö z g ü r Ö z y ü n c ü Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
P rof. Dr. N. Zafer U t k a n Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmit Kocaeli
P rof. Dr. Cihat Ünlü Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Carousel Ac›badem Hastanesi, ‹stanbul
D r. Melih Üstün Gynesium Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
D r. Ifl›k Üstüner Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
Doç. Dr. A n › l O n a n Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
Doç. Dr. Mesut Özsoy Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
D r. M e r v e Ö z t ü r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
P rof. Dr. Tu r h a n U s l u Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
Doç. Dr. Birol Vu r a l Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Ac›badem Hastanesi ‹zmit, Kocaeli
Doç. Dr. Mehmet Y›lmazer Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Afyon
D r. Ayflen Y ü c e t ü r k Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara.
XXIII
BÖLÜM III
Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti
fiekil 10.14 Tubal sterilizasyon için Pomeroy tekni¤i
L a p a ro s k o p i
Standart laparoskopi tekni¤inde kar›n umbilikusun alt kenar›na yerlefltirilen özel bir i¤ne arac›l›¤›yla verilen bir gazla (karbon dioksit veya nitröz oksit) fliflirilir (226). Daha sonra sivri bir trokar içeren içi bofl bir k›l›f ayn› yerden kar›n duvar›ndan geçirilir, trokar ç›kar›l›r, ve pelvik organlar› görüntülemek için laparoskop k›l›f yoluyla kar›n bofllu¤una yerlefltirilir. Daha küçük ikinci bir trokar özel kavray›c› forsepslerin yerlefltirilmesine olanak vermek için suprapubik bölgeden girilir. Alternatif olarak enstrumanlar için bir kanal› olan operatif bir laparoskop kullan›labilir; yani yöntem tek bir küçük insizyon arac›l›¤›yla yap›labilir. Laparoskopik sterilizasyon genellikle hastanede genel anestezi alt›nda uygulan›r, fakat bilinçli sedasyonla lokal anestezi alt›nda da uygulanabilir. Laparoskopi için bir gecelik hospitalizasyona ender olarak gerek duyulur.
Aç›k Laparoskopi Standart laparoskopi keskin trokar›n girilmesiyle olabilecek düflük ancak kaç›n›lmaz büyük kan damarlar›n›n zedelenmesi riskini tafl›r. Alternatif aç›k laparoskopi tekni¤inde ne i¤ne ne de keskin trokar kullan›l›r, bunun yerine peritoneal boflluk umbilikusun alt kenar›ndan bir insizyon yoluyla do¤rudan aç›l›r (227). Özel, huni fleklindeki bir k›l›f, Hasson kanulü daha sonra girilir ve laparoskop onun içinden yerlefltirilir. Laparoskopik Sterilizasyon ‹çin Teknikler Sterilizasyon dört tekni¤in herhangi biriyle sa¤lan›r: bipolar elektriksel koagülasyon, küçük, silastik bir halkan›n (Falope Halkas›) (228), plastik ve metal bir klibin (Hulka klibi) (226) veya Filshie klibi uygulanmas› (229). Filshie klibi Birleflik Devletler için yenidir, fakat Birleflik Krall›k ve Kanada’da yayg›n olarak kullan›lm›flt›r (230). Silkon kauçukla içyüzü döfleli titanyumdan yap›lma mentefleli bir araçt›r. Bipolar elektrokoagülasyon tekni¤inde tüpün orta istmus k›sm› ve buna bitiflik mezosalpinks özel bipolar forsepsle tutulur ve radyofrekans elektrik ak›m›, üç bitiflik alana tüpün 3 cm’ini koagüle ederek uygulan›r (fiekil 10.15). Tüp tek bafl›na daha sonra ayn› yerlerden tekrar koagüle edilir. Radyofrekans kayna¤› prob uçlar›ndaki 100-ohm’luk dirence fallop 288
KONU 10
Aile Planlamas›
fiekil 10.15 Bipolar elektrokoagülasyonla tubal sterilizasyon tekni¤i.
tüpünün yanl›zca d›fl tabakas›n›n de¤il, tüm kal›nl›¤›n›n koagülasyonundan emin olmak için en az 25 watt sa¤lamal›d›r; aksi takdirde sterilizasyon baflar›s›z olacakt›r (231). Falope halkas›n› uygulamak için, tüpün istmik orta k›sm› etraf›nda halkan›n gerdirildi¤i silindirik bir probdan ilerletilen t›rnaklarla tutulur. Tüpün bir bo¤umu probun içine çekilir ve d›fltaki silindir, silastik halkay› tüpün bo¤umunun taban› etraf›na iskemik nekroz oluflturacak flekilde b›rak›r (fiekil 10.16). E¤er tüp aplikatör içine kolayl›kla çekilemiyorsa operatör durmal› ve ›srar etme ve Falope halka aplikatörüyle tüpü yaralama riski yerine elektriksel koagülasyona geçmelidir. Bantlanm›fl tüp laparaskopiyle tüpün tüm kal›nl›¤›n›n Falope halkas›n›n içine çekildi¤ini göstermek için yak›n mesafeden incelenmelidir. H u l k a k l i b i de, aplikatörün tüpe dik aç›da oldu¤undan ve tüpün klip kapat›lmadan klip içine tamam›yla al›nd›¤›ndan emin olunarak istmus ortas›na yerlefltirilir. Filshie klibi (fiekil 10.17) de kapat›lmadan önce tüpün tüm kal›nl›¤›n›n klibin çeneleri aras›nda oldu¤undan emin olmak için arka çenenin ucunun mezosalpinks içinden tüpün arkas›nda görüntülebilir oldu¤undan emin olarak isthmus ortas›ndan dik aç›larla yerlefltirilir. E l e k t r i k v e b a n t v e y a k l i p t e k n i k l e r i n i n h e r b i r i n i n a v a n t a j v e d e z a v a n t a j l a r › v a r d › r. B i p o l a r k o a g ü l a s y o n h e r h a n g i b i r f a l l o p t ü p ü n d e k u l l a n › l a b i l i r. Falope halkas› ve H u l k a v e F i l s h i e k l i p l e r i e ¤ e r t ü p d a h a ö n c e k i s a l p e n j i t l e re b a ¤ l › o l a r a k k a l › n l a fl m › fl s a u y g u l a n a m a y a b i l i r. Falope halka uygulamas›ndan sonraki ilk saatlerde daha fazla a¤r› vard›r. Bu, halka yerlefltirilmeden hemen önce tüplerin birkaç mililitre %2lik lidocaine ile y›kanmas› ile önlenebilir. Falope halkas› veya kliplerin baflar›s›zl›klar› genellikle yanl›fl uygulamadan kaynaklan›r ve gebelik, e¤er olursa genellikle intrauterindir. Bipolar sterilizasyondan sonra gebelik tuboperitoneal fistülden olur ve olgular›n %50’den fazlas›nda ektopiktir. E¤er yetersiz elektrik ak›m› kullan›l›rsa, sa¤lam lümeni olan ve intrauterin gebeli¤in olmas›na izin veren ince bir fallop tüp parças› kalabilir. Elektrik ak›m› yerine ›s› problar›n›n kullan›m› olan termokoagülasyon Almanya’da laparoskopik tubal sterilizasyon için yayg›n olarak kullan›lmaktad›r, fakat Birleflik Devletler’de çok az kullan›m› olmufltur. 289
BÖLÜM III
Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti
fiekil 10.16 Tubal sterilizasyon için Falope halkas›n›n yerlefltirilmesi
H i s t e ro s k o p i
290
2002’de FDA kal›c› do¤um kontrolü için yeni bir histeroskopik yöntemi onaylad›: Essure sistemi. Essure yumuflak paslanmaz çelikten bir iç sarg› ve dinamik nikel titanyum alafl›mdan bir d›fl sarg›dan oluflan bir mikroaraçt›r (fiekil 10.18). Araç rahime 5 mmlik operatif kanal› olan bir histeroskop ile yerlefltirilir ve uterotubal bileflkede Fallop tüpünün proksimal k›sm›na itilir (fiekil 10.19). Zaman içinde araç içine fibröz doku büyüyerek tüpleri kal›c› olarak t›kar. Essure’un yerlefltirilmesi lokal anestezi ile ayaktan bir uygulama olarak yap›labilir. Hiçbir insizyon gerekli de¤ildir. Tubal spazm› azaltmak için ifllemden 1 ile 2 saat önce nonsteroidal antiinflamatuar bir ilaç verilir. Histeroskop serviksten geçirilir ve uterus salin ile fliflirilir. Tubal ostiumlar tan›mlan›r. Essure arac› yass› bir rehber telin ucunda histeroskopun operatif kanal›ndan geçirilir ve tubal aç›kl›¤a yönlendirilir ve tüpe ilerletilir. Bir
KONU 10
Aile Planlamas›
fiekil 10.17 Tubal sterilizasyon için Filshie Klibi
kez yerine ulaflt›ktan sonra d›fl k›l›f yerinde tutunmak için geniflleyen mikroarac› salarak çekilir. Rehber tel ayr›l›r ve ç›kar›l›r ve ifllem di¤er tüp için tekrar edilir. Do¤ru olarak yerlefltirildi¤inde mikroarac›n ucundaki sarg›lar›n üç ile sekizi uterus içinde görülebilir. Geri kalan› fallop tüpünün içindedir (232). fiu an FDA tubal oklüzyonu kan›tlamak için 3 ay sonra histerosalpingografik inceleme istemektedir. Hasta bu gösterilene kadar kontrasepsiyon kullanmaya devam etmelidir. Tubal Sterilizasyonun Riskleri
Tubal sterilizasyon oldukça güvenilirdir. 1983’te çeflitli kurumlardan oluflan büyük bir serideki toplam komplikasyon oran› her 100 için 1.7idi (233). Komplikasyonlar genel anestezi kullan›m›, önceden pelvik veya abdominal cerrahi, PID öyküsü, obesite ve diabetes mellitusla artm›flt›. En s›k ciddi komplikasyon intraabdominal yap›fl›kl›klar›n bulunmas›ndan sonra sterilizasyon amac›yla, planlanmam›fl laparotomi yap›lmas›yd›. Baflka bir çal›flmada lokal anestezi ve intravenöz sedasyon kullanarak Silastik bantla 2827 laparaskopik sterilizasyon yap›lm›flt›r. Yanl›zca dört olgu tamamlanamam›flt›r (%0.14’lük bir teknik baflar›s›zl›k oran›) ve laparatomi gerekmemifltir (234). Ender olarak cerrahinin bir komplikasyonu olarak salpenjit olabilmektedir. Bu, elektriksel olmayan tekniklere göre elektriksel koagülasyonla daha s›k olmaktad›r. 1977’den 1981’e kadar Birleflik Devletler’deki her 100,
fiekil 10.18 Histeroskopik sterilizasyon için Essure arac› 291
BÖLÜM III
Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hizmeti
fiekil 10.19 Rehber tel ve tutac› ile Essure arac› (conceptus flirketinin katk›s›yla)
000 prosedür bafl›na, bir gebeli¤in risklerinden çok daha az, dört ölüm vard›; ölümlerin hemen yar›s› genellikle maskeyle ventilasyon kullan›m›na ba¤l› genel anestezinin komplikasyonlar›ndand› (235). Sterilizasyonlara ait son ulusal B. D. çal›flmas› 1979’dan 1980’e kadar yap›lm›flt›r. Her 100.000 sterilizasyon bafl›na toplam 9 ile 10 ölüm olmufltu, fakat yanl›zca 100.000’de 1 ile 2’si sadece sterilizasyon ifllemine ba¤lanm›flt› (236). Laparoskopi için genel anestezi kullan›ld›¤›nda endotrakeal entübasyon pnömoperiton aspirasyon riskini artt›rd›¤› için flartt›r. ‹stemli Cerrahi Kontrasepsiyon Birli¤inden uluslararas› veriler Üçüncü Dünya programlar›nda benzer bir güvenlik sonucu göstermektedir: 100.000 kad›n sterilizasyonu bafl›na 4.7 ölüm ve 100.000 vazektomi bafl›na 0.5 (237). Uluslararas› Aile Sa¤l›¤› tubal sterilizasyon için farkl› yöntemlerin randomize çok merkezli çal›flmalar›n› bildirmifltir. Filshie ve Hulka klipleri iki çal›flmada karfl›laflt›r›lm›flt›r. 878’ine minilaparotomi ile ve 1248’ine laparoskopi ile bu iki klipten biri yerlefltirilen toplam 2, 126 kad›n incelendi. Bu kad›nlar daha sonra 24 aya kadar gözlendi (238). 12. ayda gebelik oranlar› o r a n l a r a r a s › n d a k i f a r k i s t a t i s t i k s e l o l a r a k a n l a m l › o l m a y a y a k › n b i r fa rk ile Filshie kli bi olan kad›nlar için 1, 000 kad›n bafl›na 1.1 ve Hulka klibi olanlar için 1,000 bafl›na 6.9 idi (p=0. 06). Ayn› grup 915’ine minilaparotomi an›nda ve 1831’ine laparoskopi ile olmak üzere araçlar›n yerlefltirildi¤i toplam 2,746 kad›ndaki benzer bir çal›flma ile Filshie klibini Silastik tubal halka ile karfl›laflt›rd› (239). 12. aydaki gebelik oranlar› Filshie klibi ve tubal halka için benzerdi: 1,000 kad›n bafl›na 1.7. Halkan›n yerlefltirilmesinin daha güç oldu¤u kan›s›na var›ld›, fakat 12 ayl›k izlemde üç kad›nda Filshie klibi kendili¤inden tubadan at›ld›. Essure histeroskopik tubal sterilizasyon sisteminin olas› fakat ender riskleri yerlefltirme an›nda perforasyon ve arac›n at›lmas›d›r. Bu gibi bir etki hiç bildirilmemifl olsa da gebelik olufltu¤u takdirde fetus için teorik olarak nikel alafl›ma ba¤l› mutajen veya kanserojen risk vard›r (232). Tubal Sterilizasyonun Ya r a r l a r ›
Mükemmel kontrasepsiyon sa¤lamaya ek olarak, tubal ligasyon cerrahiden 20 y›l sonraya kadar devam eden over kanseri riskinde azalmayla iliflkilidir (217).
Sterilizasyon Baflar›s›zl›¤›
L a p a ro s k o p i d e n s o n r a k i i l k a y i ç i n d e b i r ç o k d e f a b a fl a r › s › z l › k o l m a k t a d › r v e b u n l a r ste rilizasyon yap›ld›¤›nda çoktan bafllam›fl olan bir gebeli¤in sonucudur. Kontrasepsiyon c e r r a h i g ü n ü n e k a d a r s ü r d ü r ü l m e l i d i r v e c e r r a h i g ü n ü r u t i n o l a r a k d u y a r l › b i r gebelik testi yap›lmal›d›r. Ancak, implantasyon konsepsiyondan 6 gün sonras›na kadar olmad›¤› için
292
KONU 10
Aile Planlamas›
bir kad›n cerrahiden hemen önce gebe kalabilir ve bunu saptamak için hiçbir yöntem bulunmamaktad›r. Sterilizasyonu menstrüel siklusun bafllar›na planlamak problemin önünü al›r, fakat lojistik güçlü¤ü artt›r›r. Baflar›s›zl›¤›n baflka bir nedeni genellikle bir veya her iki tüpü çevreleyen ve örten adhezyonlar fleklinde anatomik anormalliklerin bulunmas›d›r. Uygun aletlerle tecrübeli bir laparoskopik cerrah genellikle adhezyonlar› açabilir, normal anatomik iliflkileri kurabilir ve tüpü do¤ru olarak tan›mlayabilir. Baz› durumlarda, ancak, baflar›l› sterilizasyon laparoskopiyle mümkün de¤ildir ve cerrah, cerrahiden önce hastan›n gerek oldu¤unda sterilizasyonu sa¤lamak için laparotomiye dönmeye haz›r olup olmad›¤›n› bilmelidir. Sterilizasyon baflar›s›zl›klar›na ait çal›flmalar›n ço¤u erken dönemdedir. H a s t a l › k K o n t rolü ve Önlenmesi Merkezlerinin Sterilizasyonun Eflgüdümsel Gözdengeçirimi (CREST) Birleflik Devletler’deki kat›l›mc› 16 merkezden birinde 1978 ile 1986 aras›nda k›s›rlaflt›r›lan ve 8 ile 14 y›l takip edilen 10.685 kad›nl›k bir örnek üzerine yay›nlanm›flt›r (241). Yaflam tablosu yöntemiyle elde edilen 10 y›l için gerçek baflar›s›zl›k oranlar› Tablo 10.9’da verilmektedir. Cerrahinin siklusun luteal faz› s›ras›nda uyguland›¤› sterilizasyondan kaynaklanan gebelikler kapsam d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Geri kalan tüm gebeliklerin %33’ü ektopikti. 10. y›lda en etkin y ö n t e m l e r l a p a ro s k o p i a n › n d a k i u n i p o l a r k o a g ü l a s y o n v e g e n e l l i k l e m o d i f i y e b i r P o m e r oy tekni¤i olan postpartum parsiyel salpenjektomiydi. Bipolar tubal koagülasyon ve Hulka-Clemens klibi en az etkindi. Genç kad›nlarda, daha yüksek olan do¤urganl›klar›ndan beklenebilece¤i gibi baflar›s›zl›k için daha fazla riski vard›. C R E S T ç a l › fl m a s › b a fl l a d › ¤ › n d a n b e r i g e ç e n y › l l a r i ç i n d e u n i p o l a r e l e k t ro c e r r a h i i l e s t e r i l i z a s y o n b a r s a k y a n › k l a r › r i s k i y ü z ü n d e n t e r k e d i l m i fl t i r v e b i p o l a r e l e k t ro c e r r a hi veya elektriksel olmayan yöntemlerle (tubal halka, Hulka-Clemens klibi, ve daha yeni olarak Filshie klibi) yer d e ¤ i fl t i r m i fl t i r. C R E S T verilerinin sonradan incelenmesi n i n ö n e m l i b i r sonucu e¤er t ü b ü n y e t e r l i b i r k›sm› koagüle edilirse bipolar sterilizas y o n u n ç o k d ü fl ü k b i r uzun dönem baflar›s›zl›¤›n›n olabilece¤ini göstermifltir. 1985 ile 1987 aras›nda bipolar elektrocerrahi ile k›s›rlaflt›r›lan CREST çal›flmas›n›n deneklerinde daha önceden k›s›rlaflt›r›lanlara göre (1978-1985) çok daha düflük baflar›s›zl›k oranlar› olmufltur. Önemli fark tüplere elektrik enerjisinin uygulanma tekni¤indedir. Bipolar ifllemi 3 veya daha fazla noktadan koagülasyonu içeren kad›nlar›n 5 y›ll›k baflar›s›zl›k oranlar› düflük olurken (1.000 ifllem bafl›na 3.2), üçten az noktadan tubal koagülasyonu olan kad›nlar›n 5 y›ll›k baflar›s›zl›k oran› her 1.000 bafl›na 12.9 olmufltur (p=0.01) (242). Çokmerkezli büyük bir çal›flmada Essure mikroarac› tedavi edilen 707 kad›n›n %92’sinde baflar›l› olarak yerlefltirilmifltir. Yerlefltirme baflar›s›zl›¤› için nedneler tubal oklüzyon veya stenoz veya tubal ostiumlara eriflmede zorluktu. 3 ayda %96’s›nda do¤ru yerlefltirme do¤ruland› ve tam bilateral oklüzyon %92’sinde oldu. Tam oklüzyonu olan bu hastalarda 5305 kad›n ay› kullan›mda hiçbir gebelik olmad›(243). Tablo 10.9 Farkl› Tubal Sterilizasyon Yöntemlerinden Sonra her 1000 ‹fllem Bafl›na Kümülatif Gebelik Olas›l›¤›n›n 10-y›ll›k Yaflam Tablosu, Birleflik Devletler, 1978-1986 Unipolar koagülasyon
7.5
Postpartum parsiyel salpenjektomi
7.5
Silastik halka (Falope veya Yoon)
17.7
Interval parsiyel salpenjektomi
20.1
Bipolar koagülasyon
24.8
Hulka-Clemens klibi
36.5
Toplam: tüm yöntemler
18.5
Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, ve ark’dan, izinle. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from ti U.S. Collaborative Review of sterilization. Am. J. Obstet Gynecol 1996; 174: 1164 (Tablo III).
293