Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabi by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Anestezi Teknikerleri İçin

Anestezi Kitabı

Editör

Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çı karılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Çizimler : Halime Çağdır Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Baskı Tarihi : Haziran 2014 - İstanbul

Önsöz Ülkemizde anestezinin 1956 yılından itibaren ayrı bir anabilim dalı olarak hizmet vermeye başlamasını takiben, her geçen gün anestezi altında yapılan işlemlerin sayısı artmaktadır. Artan bu talep doğrultusunda, konusunda uzman hekimlere ve yardımcı sağlık çalışanlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyaç özellikle son yıllarda eğitim alanında önemli gelişmelere ve değişmelere sebep olmuş, eğitimli personel yetiştirilme hızı artmıştır. Multidisipliner çalışmayı benimsemiş anestezi ve reanimasyon uzmanları, ameliyathane içerisinde ekip ruhunu ön planda tutarak, hastalarına en iyi hizmeti vermeyi amaçlamaktadırlar. Anestezi teknisyen ve teknikerleri anestezi ekibinin ayrılmaz bir parçasıdır. Onların yetişmesini sağlayacak ve bilgilerini taze tutacak kaynak ihtiyacı göze çarpmaktadır. Özellikle anestezi alanında her geçen gün gelişen teknoloji ve yapılan çalışmalar, bilginin sürekli değişmesine ve yeni bilgilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Günümüzde anestezi teknisyen ve teknikerlerinin ihtiyacını karşılayacak kaynak eksikliği bizi bu konuda düşünmeye ve daha fazla çalışmaya yöneltti. Yeniliklerin, birlikte çalıştığımız anestezi teknisyen ve teknikerlerine en doğru şekilde 27 Nisan 2014, İstanbul

aktarılmasını sağlamak ve bilgiye erişimlerini kolaylaştırmak amacıyla bu kitabı yazmaya karar verdim. Bezmialem Vakıf Üniversitesi yeni kurulmuş bir üniversite olmasına rağmen bilimde tüm yeniliklere ve gelişimlere açık olmasının yanı sıra, tüm çalışanlarına bilimsel alanda destek olmakta, ihtiyaçlarına gelişen teknolojinin tüm imkanları ile cevap vermektedir. Bizde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı olarak, bu vizyon doğrultusunda, alanında uzman akademik personel kadromuzun özverili çalışması sonucunda anestezi teknikerleri için kaynak kitap olma özelliği olan değerli bir eser ortaya çıkardık. Öğrenimleri devam etmekte olan ve mezun olan tüm öğrencilerimizin, eserimizi okurken, kullandığımız sade ve anlaşılır dil sayesinde kitabımızdan etkin bir şekilde faydalanabileceklerini düşünüyoruz. Bu kitabın yazım aşamasında bize yardımcı olan Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalı öğretim üye ve görvlilerine’a teşekkür ederim. Kitabımızın, yeniliklere açık ve bilimsel gelişimi önemseyen öğrencilerimize ve beraber çalışmaya devam ettiğimiz tüm teknikerlerimize yararlı olmasını diliyoruz.

Prof. Dr. Ziya Salihoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı, Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı

III

İçindekiler 1 Anesteziyolojinin Tarihçesi

4 Kardiyovasküler Fizyoloji ve Anestezi 20

Doç. Dr. Zafer DOĞAN

17 Endokrin Sistem ve Anestezi

18 Organ Nakli ve Anestezi

108

19 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları 114 Yrd. Doç. Dr. Tarık UMUTOĞLU

20 Günübirlik Anestezi

116

Yrd. Doç. Dr. Tarık UMUTOĞLU

Uzm. Dr. Sinan YILMAZ

10 Anestezide Kullanılan Diğer İlaçlar

16 Pediatrik Anestezi

Yrd. Doç. Dr. Asım ESEN

Uzm. Dr. Sinan YILMAZ

9 Nöromüsküler Blokerler (Kas Gevşeticiler)

15 Kulak-Burun-Boğaz Cerrahisinde Anestezi 87

Yrd. Doç. Dr. Asım ESEN

Yrd. Doç. Dr. Ufuk TOPUZ

8 İnhalan Anestezikler

Yrd. Doç. Dr. Mefkür BAKAN

Yrd. Doç. Dr. Ufuk TOPUZ

7 İntravenöz Anestezikler

14 Obstetrik Anestezi ve Analjezi

Yrd. Doç. Dr. Mefkür BAKAN

Doç. Dr. Kazım KARAASLAN

6 Oksijen ve Karbondioksit

Doç. Dr. Gökçen BAŞARANOĞLU

Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU

5 Asit Baz Dengesi

13 Obezite ve Anestezi Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU

Doç. Dr. Erdoğan ÖZTÜRK

3 Monitörizasyon

Uzm. Dr. Ülgen ZENGİN

Yrd. Doç. Dr. Tarık UMUTOĞLU

2 Anestezi Makinası

12 Ürolojik Girişimler ve Anestezi

21 Travma Hastalarında Anestezi

119

Uzm. Dr. Hayrettin DAŞKAYA

Uzm. Dr. Ülgen ZENGİN

11 Laparoskopik Cerrahide Anestezi 66 Yrd. Doç. Dr. Ufuk TOPUZ

22 Solunum Sistemi Hastalıklarında Anestezi 125 Uzm. Dr. Hayrettin DAŞKAYA

İçindekiler

23 Diyabet ve Anestezi

129

Doç. Dr. Gökçen BAŞARANOĞLU

33 Kardiyopulmoner Resüsitasyon 171 Doç. Dr. Zafer DOĞAN

24 Karaciğer Hastalıklarında Anestezi 133

34 Yoğun Bakım Temel İlkeler

177

Yrd. Doç. Dr. Kadir İDİN

Doç. Dr. Zafer DOĞAN

25 Myastenia Gravis ve Anestezi

135

Doç. Dr. Gökçen BAŞARANOĞLU

26 Malign Hipertermi

179

Uzm. Dr. Sinan YILMAZ

138

Doç. Dr. Kazım KARAASLAN

27 Zor Havayolu ve Yönetimi

35 Yoğun Bakım Ünitesine Hasta Kabul ve Taburcu Kriterleri

36 Mekanik Ventilasyon

183

Yrd. Doç. Dr. Kadir İDİN

142

Uzm. Dr. Ülgen ZENGİN

37 Ağrı

186

Yrd. Doç. Dr. Kürşad GÜL

28 Ameliyat Masasında Hasta Pozisyonları 146

38 Lokal Anestezikler

192

Yrd. Doç. Dr. Kürşad GÜL

Doç. Dr. Erdoğan ÖZTÜRK

29 Sıvı Elektrolit Dengesi

153

39 Rejyonel Anestezi

198

Yrd. Doç. Dr. Kürşad GÜL

Yrd. Doç. Dr. Kadir İDİN

30 Anestezi Komplikasyonları

157

Yrd. Doç. Dr. Mefkür BAKAN

40 Operasyon Odası

203

Doç. Dr. Gökçen BAŞARANOĞLU, Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU

31 Kan, Kan Ürünleri ve Kullanımı 161 Yrd. Doç. Dr. Asım ESEN

32 Solunum Yetmezlikleri Doç. Dr. Erdoğan ÖZTÜRK

168

Dizin 207

Yazarlar

Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Asım ESEN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Erdoğan ÖZTÜRK Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Ufuk TOPUZ Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Kazım KARAASLAN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Kürşad GÜL Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Gökçen BAŞARANOĞLU Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Tarık UMUTOĞLU Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Zafer DOĞAN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Sinan YILMAZ Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Kadir İDİN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Hayrettin DAŞKAYA Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Mefkür BAKAN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Ülgen ZENGİN Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

VII

1 Anesteziyolojinin Tarihçesi Yrd. Doç. Dr. Tarık UMUTOĞLU

Anestezi bilimi büyük atılımlarını son yüzyılda kaydetmiş olsa bile tarih öncesi çağlardan itibaren afyon, mandragora bitkisi (hacı otu), koka yaprakları ve alkol gibi birçok bitkisel ürünler cerrahi işlemler esnasında ağrısız uyku benzeri bir durum oluşturmak için kullanılmışlardır. MÖ 4. yy da yaşamış olan Eflatun duyuların yokluğu anlamında anestezi sözcüğünü ilk kez kullanmış olup, MS 1. yy. da yaşamış olan Dioscorides mandrake bitkisinin kabuğu ve yapraklarının sıcak şarap içinde kaynatılması ve ezilmesi ile oluşturulan mandragoranın etkilerini anlatırken anestezi sözcüğünü farmakolojik olarak tanımlamıştır. Orta çağda birçok bitkinin kaynatılıp bir süngere emdirilmesi ile meydana gelen uyku süngeri cerrahi işlemler esnasında anestezi oluşturmak için yaygın bir şekilde kullanılmışlardır. Haçlı seferlerine de katılmış olan Bolognalı İtalyan doktor Hugo’nun kitabında tarif ettiği bu süngerler çoğunlukla hala günümüzde anestezi pratiğinde de kullanılan morfin ve skopalamin içermektedir. Rönesans sırasında Marco Aurelio Severino hipotermi ile cerrahi işlemler esnasında anestezi sağlanabileceğini göstermiştir. İslam dünyasında ise 15. Yy da Amasya Şifahanesi Cerrahlarından Şerafeddin Sabuncuoğlu Cerrahiyetül Haniyye isimli eserinde değişik bitkilerden elde ettiği bir karışım ile nasıl anestezi oluşturduğu ve bu anestezinin yardımıyla endoskopik tekniklerde dahil olmak üzere birçok cerrahi işlemi başarı ile uyguladığını anlatmıştır. Ayrıca 8. Yy da yaşamış Arap Filozof ve bilim adamı Cabir ibni Hayyam tarafında ilk olarak bulunan Dietil eterin aneste-

zik özellikleri 16. Yy da Valerius Cordus ve Paracelsus tarafından tarif edilmiştir. Takip eden yüzyıllar boyunca büyük atılımlar kaydetmeyen anestezi pratiği 18 ve 19. Yy larda inhalasyon anesteziklerinin keşfedilmesiyle hızlı bir ilerleme kaydetmiştir. 1773 yılında Joseph Priestley nitröz oksiti bulmuş ve Humphry Dawy ise nitröz oksidin özelliklerini 1800 yılında basılan Nitrous Oxide isimli eserinde ayrıntılı bir şekilde tarif etmiştir. 1842 yılında William E. Clarke eter ile oluşturulan anestezi ile ağrısız bir şekilde hastanın dişinin çekilmesi sağlamış bundan 2 ay sonra Crawford Williamson Long tarafından uygulanan eter anestezisi ile genç bir hastanın boynunda bulunan tümörler cerrahi olarak başarı ile çıkarılmıştır. Nitröz oksit 1844 yılında Horace Wells adlı bir diş hekimi tarafından kullanılmaya başlanmış fakat 1845 yılında Boston Harvard Tıp Fakültesinde başarısız bir gösteri sonunda gözden düşmüştür. 1846 yılında William Thomas Green Morton eter kullanarak oluşturduğu anestezi ile bir hastanın boynundaki vasküler bir lezyonun eksizyonunu başarı ile sonuçlandırmıştır. Ayrıca aynı yıl James Young Simpson kloroform ile doğum analjesisi uygulamış ve John Snow tarafından kraliçe Victoria’nın doğumu esnasında kloroform ile doğum analjezisi uygulanması anesteziye ilgiyi daha da arttırmıştır. 1960 yıllarda sentezi yapılan florürlü hidrokarbonlar klinik kullanıma girene kadar eter ve kloroform popülerliklerini korumuşlardır.

2 Lokal-Rejyonal Anestezi Eski çağlardan beri Peru yerlilerinin koka yapraklarını kullanarak lokal anestezi oluşturduğu bilinmektedir. Fakat 1860 yılında Albert Niemann tarafından koka yapraklarından kokain maddesinin elde edilmesi lokal-rejyonal anestezi için bir milat oluşturmuştur. Viyanalı doktor Carl Koller kokainin beyin üzerine etkilerini çalışan arkadaşı Sigmund Freud tarafından verilen kokaini yanlışlıkla diline sürmesi sonucu dilinde hissizlik oluştuğunu farketmesi ile bu maddeyi uygun çözeltiler uluşturarak oftalmolojik girişimlerde lokal anestezik olarak kullanmaya karar vermiştir. Bu yöntem 1884 yılında Almanya Oftalmoloji Kongresinde sunulmuş ve kısa sürede klinik pratiğe girmiştir. 1898 yılında August Bier tarafından kokain ile ilk spinal blok uygulanmış ayrıca procaine nin keşfinden sonra yine Bier tarafından 1908 yılında ilk rejyonal intravenöz anestezi (RİVA) veya Bier bloğu olarak adlandırılan yöntem başarı ile uygulanmıştır. Fakat Epidural anestezinin klinik uygulanması 1950’li yılları bulmuştur. Diğer lokal anesteziklerinin ve rejyonal anestezi yöntemlerinin bulunması ile rejyonal anestezi günümüzde hala klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır.

İntravenöz Anestezikler Önceki yıllarda intravenöz kloral hidrat ve intravenöz eter ve kloroform kullanma denemeleri olmasına rağmen 1920’li yıllarda barbitüratların kullanıma girmesi ile popüler olmuştur. 1934 yılında Tiyopental klinik kullanıma girmiş ve 1989 yılında sentezi yapılan Propofolün kullanıma girmesine kadar en çok kullanılan intravenöz anestezi ajanı olarak kalmıştır. Amazon yerlileri tarafından uzun yıllardır avlanma amacı ile kullanılan kürarın Harold Griffith tarafından klinikte kullanımı için 1942 yılının beklenmesi gerekmiştir. Kürar ve onu takip eden kas gevşeticilerin sentezi sonrası anetezide büyük kolaylıklar sağlanmış ve kas gevşemesi için daha az anestezik kullanımına ihtiyaç

Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabı

duyulması sebebi ile yan etkilerin azaldığı görülmüştür. 1805 yılında morfin izole edilmiş ve sonrasında sırasıyla meperidine, fentanil, alfentanil, sufentanil ve son olarak remifentanilin sentezi sonrası anestezi uygulamaları için organ bağımsız eleminasyonu olan ultra kısa etkili opioidin klinik kullanımına başlanmıştır. Tüm bu ilerlemeler sonucu spesifik amaçlar doğrultusunda spesifik anesteziklerin uygun dozlarda kullanımı ile dengeli anestezi kavramı doğdu ve gelişti. İngiltere de 1920’li yıllarda Sir İvan Magill ve Rowbotham tarafından anestezide endotrakeal entubasyon girişimi popülerlik kazandı ve 1990 lı yıllarda larengeal maskenin klinik kullanıma girmesine kadar anestezi pratiğinde havayolu kontrolünde tek girişim olarak kalmıştır. Günümüzde monitörizasyon tekniklerinin her geçen gün gelişmesi, kullanılan anestezik maddelerin daha kompleks ve daha az yan etki potansiyeline sahip olmaları, anestezi eğitiminin her geçen gün daha fazla yaygınlaşması sebebiyle anestezi pratiği daha güvenli ve daha konforlu hale gelmiştir.

Ülkemizde Anestezi Tarihi Uzun yıllar boyunca cerrahlar tarafından uygulanan anestezinin bir uzmanlık dalı olarak tanınması için yüzyıl dönümünün geçmesi beklenecek ve 1893 yılında İngiletere de The London Society of Anestetists kurulacaktır. Dünyada ilk anestezi doktoru ünvanı John Snow tarafından kullanlacaktır. Amerika Birleşik Devletlerinde 1911 yılında Long İsland Society of Anesthetists kurulmuş ve sonra ulusal kimliğe dönüşmüştür. Ülkemizde Türkiye Anestezi ve Reanimasyon Derneği uzmanlık derneği olarak görev yapmaktadır. Ülkemizde 1950 li yıllara kadar cerrahi uzmanları tarafından uygulanan anestezi prosedürleri bu yıldan sonra ayrı müstakil bir uzmanlık dalı olarak ortaya çıkma gerekliliği tartışılmaya başlanmıştır. 1956 yılında Anestezi Uzmanlık Tüzüğü çıkarılmış ve Anesteziyoloji uzmanlık eğitimine başlanmıştır. Öncelikle Cerrahi Bilim-

1 • Anesteziyolojinin Tarihçesi

lere bağlı olarak açılan Anestezi enstitüleri 1963 yılında müstakil olarak açılmıştır. 1966 yılında ise üniversite kliniklerinde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dallarına dönüşmüşlerdir. 1985 yılında çıkarılan kanunla Sağlık Meslek Yüksekokullarında Anestezi Teknisyeni yetiştiren yüksekokullar açılmaya başlanmıştır. Ülkemizde 1956 yılında 2 olan anestezi uzmanı sayısı giderek artmakta ve sayıları gittikçe artan anestezi teknisyeni ve teknikeri ve gelişen çağa ayak uyduracak şekilde kaliteli hizmet sunmaktadır.

KAYNAKLAR 1. Wylie and Churchill-Davisons A Practice of Anesthesia. Thomas EJ Heally and Paul R Knight. Seventh Edition. Arnould. London. England. 2003 2. Lange Klinik Anesteziyoloji. Doç. Dr. Nurettin Lüleci. Nobel Tıp Kitapevi. 2002 3. Medicine in the Crusades ; Warfare, Wounds and the Medieval Surgeons. Piers D. Mitchell. Press Syndcate of the University of Cambridge. 2004 4. Anestezi Tarihi. Doç Dr. Neslihan Alkış. Ankara üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı Cilt1 Sayı 1 2000.

2 Anestezi Makinası Doç. Dr. Erdoğan ÖZTÜRK

Anestezi makinası hastanın güvenli şartlarda anestezi alması için özellikle de inhalasyon ajanlarının kullanımı sırasında senkronize çalışan bölümlerden oluşur. Anestezi makinası, monitör, vaporizatör, ventilatör, solunum devresi, atık gaz uzaklaştırma sistemi gibi parçalardan oluşur. Teknolojinin

ŞEKİL 1. Anestezi Makinası (Şematik görünümü).

gelişimine paralel olarak anestezi makinaları; en temel pnömatik aygıtlardan, hasta güvenliğini artırmak için bilgisayar kontrollü çeşitli sensörlerle çalışan komplike cihazlara dönüşmüşlerdir. Temelde anestezi makinası planında esas olarak farklı basınca sahip üç bölge bulunur (Şekil 1).

2 • Anestezi Makinası

ANESTEZİ MAKİNASI

Yüksek basınçlı bölüm, merkezi gaz siste- Bağlantılar ve valfler konusunda en küçük mi ya da gaz silindir manometresine kadar olan şüphe, derhal merkezi sistem borusunun çıkaAnestezioluşturur. makinası şartlardarılmasını anestezivealması için devreye özellikle de inhalasyon bölümü Bu hastanın bölümde güvenli oksijen basıncı yedek tüpün alınmasını ge2200-45 psig, azot protoksid basıncı ise 750-45 rektirir, Aksi halde her ikisi de anestezi makinaajanlarının kullanımı sırasında senkronize çalışan bölümlerden oluşur. Anestezi makinası, psig arasında değişir. sına bağlı olduğunda sistem 50 psig gücündeki vaporizatör, ventilatör, solunum devresi, atık gaz uzaklaştırma sistemi gibi parçalardan monitör, Orta basınçlı bölüm, regülatörler aracılığı merkezi sistem akımının, 45 psig gücündeki tüp ile yüksek basıncı düşüren ve düşük basınç bölakımına tercih edecektir. oluşur. Teknolojinin gelişimine paralel olarak anestezi makinaları; en temel pnömatik gesina uygun hale getiren silindir regülatörleri ile aygıtlardan, hastakalan güvenliğini için bilgisayar kontrollü çeşitli sensörlerle çalışan flovmetre arasında bölümdür artırmak ve basınç siTüp gaz kaynakları lindirler içincihazlara 45 psig, merkezi gaz sistem boruları komplike dönüşmüşlerdir. Temelde anestezi makinası planında esas olarak farklı için 50-55 psig’dir. Bu bölümdeki basıncı 14 - 26 Tıbbi tüplerin hepsi yüksek basınçlı (tüpün iç kısbasınca sahip üç bölge bulunur.sahip anestezi mı) ortamdan, düşük basınçlı ortama gaz geçişini psig’ e düşürebilen regülatörlere sağlayan “Check valve” a sahiptirler. Bu kapak; makinalarıda vardır. Düşük basınçlı bölüm anestezi makinası boşalan tüpün dolusu ile değiştirilmesine olanak Yüksek basınçlı bölüm, başlayarak, merkezi gaz sistemitanır ya da gaz tüpten silindirdışmanometresine kadar olan ve dolu ortama kaçağı engeller. son bölümü flovmetrelerden anesteregülatör, tüp içindeki yüksek zi devresinin gaz çıkışına kadar devam eder.basıncı Bu Tüplerde bölümü oluşturur. Bu bölümde oksijen 2200-45 bulunan psig, azot protoksid basıncı ise 750-45 bölümde güvenlik sistemi bulunmalıdır bu sis- basıncı anestezi makinasının kullanılabilmesi için psig arasında değişir. tem oksijen akımı ya da basıncı azalacak olursa, uygun basınç değerlerine inmesini sağlar. Tıbbi gaz tüpler, merkezi gaz sistem basıncı düşüklüğü azotprotoksit diğer medikal gazların da aynıile yüksek Orta basınçlıvebölüm, regülatörler aracılığı basıncı düşüren ve düşük basınç bölgesina oranda azaltılmasını sağlayacak, böylece hipok- nedeniyle kullanıldıkları dönemler ve kontrol zauygun hale getiren silindir regülatörleri ile flovmetre arasında kalan bölümdür ve basınç sik gaz solunmasını önleyecektir. Modern anes- manları dışında mutlaka kapatılmalıdır. Aksi halde, merkezi gazpsig'dir. sistemde Bu basıncının 45 psig altına 14 silindirler için 45 psig, merkezi sistem ve boruları için 50-55 bölümdeki basıncı tezi makinalarında oksijen basınçgaz sensörleri alarm sistemine sahip monitörler vardır. Bazı düşmesi durumunda tüpler boşalacaktır. 26 psig'e düşürebilen regülatörlere sahip anestezi makinalarıda vardır. makinalarda oksijen flovmetresinden sonrasına Tüplerde silindirler anestezi makinesine pin inDüşük basınçlı bölümbasınç anestezi makinası bölümü güvenlikflovmetrelerden sistemi ile merkezibaşlayarak, gaz sistemlerianestezi ile yerleştirilen ek bir oksijen sensörü, basın- sondeks bağlantı karışıklıklarını engellemek için kullanılan cın 14 psig altına düşmesini belirlemeye yönelikdevresinin gaz çıkışına kadar devam eder. Bu bölümde güvenlik sistemi bulunmalıdır bu sistem yöntemler arasında; “Diameter Index Safety System” tir. oksijen akımı ya da basıncı azalacak olursa, azotprotoksit ve diğer medikal gazlarınşekilda aynı (DISS) ile gaza özel bağlantı parçası (adaptör) lerigaz ile renk kodlarınınönleyecektir. kullanımı sayılabilir. oranda azaltılmasını sağlayacak, böylece hipoksik solunmasını Modern anestezi

Merkezi sistem gaz kaynağı

makinalarında oksijen basınç anestezi sensörleri sistemine sahip monitörler vardır. Bazı Standart tüp renkleri: Hastanelerin farklı merkezlerine, maki-ve alarm Oksijen; beyaz, nalarına yetecekoksijen basınç ve miktarda oksijen,sonrasına azot yerleştirilen makinalarda flovmetresinden ek bir oksijen basınç sensörü, protoksid, ve hava gönderilmesini sağlayan sis- Azotprotoksit; mavi, basıncın 14 psig Siklopropan; turuncu, temdir (Şekil 2, 3).altına düşmesini belirlemeye yöneliktir. Merkezi sistem gaz kaynağı.

ŞEKİL 2. Medikal Gaz Tüpleri (H-Silindir Sistemi).

ŞEKİL 3. Merkezi Sistem Gaz Kaynağı.

6 Karbondioksit; gri, Helyum; kahverengi, Azot; siyah, Hava; beyaz/siyah renkli tüplerde bulunur Eski ve yeni renk kodlamalarının kargaşa yaratmaması için, yeni standartta uygun hale getirilen tüplerin omuzlarına karşılıklı gelecek şekilde iki adet (N) harfi konulması zorunludur. N harfi (fransızca nouveau= yeni - İngilizce new = yeni kelimelerinden alınmıştır).

Oksijen basınç düşüklüğünü belirleyen güvenlik aygıtları Eski anestezi makinalarında oksijen ve azot protoksit ne basınç, ne de mekanik olarak bir arada bulunmamaktadır. Bu nedenle oksijen basınç düşüklüğü mutlaka hipoksik gaz solunması sonucunu doğurmaktadır. Günümüz anestezi makinaları için zorunlu standartlardan birisi de oksijen basınç düşüklüğü halinde, hastanın asla %19 oranından düşük oksijen içeren gaz karışımı solumaması gerektiğidir.

“Fail safe” kapak ya da sistemleri Oksijen dışında tüm gaz taşıyıcı boru bağlantılarında bulunması gereken kapaklardır. Oksijen basıncı belirli değerin (20 psig) altına indiğinde gazın akımını keserek hipoksik gaz solunmasını engellerler. Bu kapaklar ya açıktır ya da kapalıdır. Dolayısı ile gaz oranlama yetenekleri yoktur.

Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabı

Flowmetre N harfi ( düğmesinin fransızca açılmasıyla nouveau=yüzen yenigöster- İngilizce ne ge ile tüp iç yüzeyi arasında kalan aralıktan gaz akımı geçişi başlar.

Oksijen basınç düşüklüğünü belirleyen güvenl Flovmetrenin bölümleri

Eski anestezi makinalarında oksijen ve azot prot Akım kontrol valvi; akım kontrol düğmesi, iğne

bulunmamaktadır. Bu nedenle oksijen basınç valv ve yatağı ile bir çift durdurucu kapaktan oluşur. Akım kontrol valvi içinden geçen akım, doğ-

sonucunu doğurmaktadır. Günümüz rudan tüp ya da merkezi gaz sisteminden gelen 50anestezi m

psig basıncında ki akımdır. Gaz akımı valv saatin oksijen basınç düşüklüğü halinde, hastanın asla % aksi yönünde dönünce artar saat yönünde azalır.

solumaması gerektiğidir. Akım tüpü Akım tüpleri genellikle iç çapı tepeye

yaklaştıkça artan, ölçü skalasına cam tüpler“Fail safe” kapak ya da sahip sistemleri. dir. Akım miktarı ölçülerinin açıkça görülebilmesi

için genellikle çift sayıdadırlar. Birinci tüp yaklaşık Oksijen dışında tüm gaz taşıyıcı boru bağlantıl 200ml ile 1lt ve ikinci tüp ise 1lt ile 10-12lt ara-

basıncı belirli değerin (20Flowmetrelerdeki psig) altına indiğinde sında ölçüme sahiptir (Şekil 4). tüpler iki tiptir. Anüler flowmetre tüpü (iç çapı

engellerler. Buaynı kapaklar ya da kapalıdır tüm bölgelerinde olan tüp)ya Buaçıktır tip flovmetreler sabit basınçlı flovmetreler olarak bilinir, çünkü Flovmetre yüzen göstergenin pozisyonu, akımı değiştirirken

göstergeye uygulanan basıncı değiştirmez. DeğişFlovmetreler hastaya arzu edilen miktarda o ken iç çaplı flovmetre tüpü (tüpün iç çapı alttan

gönderilmesini sağlayan aygıttır. Anestezi mak üste yaklaştıkça artar). Tüp içinde yüzen göstergenin değişen pozisyonu tüp iç çapı ile arasındaki

bölge Budeğiştirir. karışım, vaporizatör açıklığı sınırını dolayısı ilebelirlerler. akım miktarını bünyesine katarak hastaya ulaşır.

Flovmetre Flovmetreler hastaya arzu edilen miktarda oksijen ve azot protoksit karşımının hastaya gönderilmesini sağlayan aygıttır. Anestezi makinasında orta basınçlı bölge ile düşük basınçlı bölge sınırını belirlerler. Bu karışım, vaporizatörden geçerken ayarlanan düzeyde anestezik ajanı bünyesine katarak hastaya ulaşır. Flowmetre klasik olarak ölçülü cam bir tüp (Thorpe tüpü) ile gaz akımı kontrol eden bir düğmeden oluşmuştur. Tüpün içinden geçen gaz akım miktarını gösteren tüp boşluğunda içinden geçen gaz sayesinde yüzen bir gösterge bulunur.

ŞEKİL 4. Alım tüpü. Flowmetre klasik olarak ölçülü cam bir tüp (

düğmeden oluşmuştur. Tüpün içinden geçen gaz

geçen gaz sayesinde yüzen bir gösterge bulun

3 Monitörizasyon Prof. Dr. Ziya SALİHOĞLU

Anestezi uygulaması sırasında, istenmeyen sorunların belirlenmesi için tüm hayati değerlerin izlenmesi ve gözlenmesine monitorizasyon, bu işlevi yerine getirmek için kullanılan aletlere monitör denilir. Monitorizasyon ile değişkenler izlenilir ve sorunları tanınır Sorunların ciddiliğinin derecesini belirlenir ve soruna uygun tedavinin cevabı değerlendirilir. En önemli monitör tüm objektif ve subjektif veriler toplayan sağlık personelinin kendisidir. Objektif veriler monitör denilen cihazları ile sağlanır. Subjektif veriler ise kişinin duyularına ve deneyimlerine bağlıdır. İnspeksiyonla yani sadece bakarak deri, tırnak yatağı, mukozalar, cerrahi sahada doku ve kanın rengi, hastanın gözleri, göz bebeklerinin reaksiyonu ve çaplarının ışığa reaksiyonları değerlendirilebilir. Palpasyon ve perküzyon yani dokunma ile nabız, deri ve kas gerginliği, midenin dolu yada boş olup olmadığı, akciğerlerde değerlendirilebilir. İdeal bir monitörün sahip olması gereken özelliklerin başında noninvazif olması yani vücudun bütünlüğünü bozmamsı gerekir. Yine monitör hastada fizyolojik ve psikolojik değişiklik yapmamalıdır. Monitörden elde edilen veriler kolayca yorumlanabilmelidir. Alet fazla teknik bilgi gerektirmemeli ve taşınabilir olmalıdır. Ucuz ve bakımı kolay olmalıdır. Hastaya ve hastaneye ek mali yük getirmemelidir. Monitörizasyon hasta üzerine uygulanan işlem göz önüne alınarak invazif ve noninvazif

diye ikiye ayrılabilir. Hasta üzerinde girişim gerektirmeyen elektrokardiyografi, pulsoksimetre ve solunum gazları monitörizasyonu noninvazif monitörizasyondur. Çeşitli lümen, boşluk veya oluşumlara kateter yerleştirilen ve cerrahi işlem uygulanan: arter kanülü, santral ven kateteri, idrar sondası uygulamaları ise invazif monitörizasyon olarak adlandırılmaktadır. Ameliyatta uygulanacak temel monitorizasyon değerleri için “American society of anaesthesiologist” bazı kriterler ve temel şartlar belirlemiştir. Buna göre anestezi uygulanan her hastaya “puls oksimetre”, “kapnograf ”, “oksijen analizatörü”, “diskonneksiyon alarmı” ve “elektrokardiyografi” uygulanmalıdır. Ayrıca kan basıncı ve kalp hızı değerleri en az 5 dakikada bir kaydedilmelidir.

ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG) EKG, vücut yüzeyinden kalpteki elektirik aktivitesini ölçer ve kalp kasılmasına ilişkin olayları yansıtır. EKG sadece kalpte olan elektrik aktivitesini yansıtır ve diğer kalp fonksiyonlarının (kasılma, pompa fonksiyonu vs) göstergesi değildir. Bir EKG örneği kalp problemlerin tanı ve tedavisi konusunda yararlı bilgiler verirken, devamlı EKG izlemi de kalpteki elektrik değişikliklerinin tanınmasını sağlar. Anestezi alan tüm hastalarda EKG’nin sürekli izlenmelidir. Böylece ritm bozuklukları, kalp kası kanlanma değişiklikleri, elektrolit değişiklikleri hakkında bilgi edinilebilir. Kalp atım hızı da EKG’den tespit edilebilir.

14 Her atım için duyulabilir bir sinyal ameliyathane çalışanının kalp atım hızı ve ritmindeki değişikikleri dinlerken diğer işlerini yapabilmesine olanak sağlar.

KAN BASINCI (KB) KB ölçümü, kalp-damar sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. KB atardamarların (arter) kalp odacıklarında oluşan kuvvetin yansımasıdır. Arter kan basıncı kalp debisi (KD) ve sistemik damar direncine (SDD) bağlıdır. KB ölçülmesi en kolay değişkenlerden birisidir. Ortalama arter basıncı (OAB), organlara ulaşan kan akımının kalp miktarının değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir değişkendir. OAB hesaplanması: [OAB = Diyastolik arter basıncı - (Sistolik arter basıncı - Diyastolik arter basıncı) / 3 ] formülü ile olur. Arter kan basıncı invazif ve noninvazif yöntemle ölçülebilir. Arter içine bir kateter yerleştirmeden ölçülmesi noninvazif yöntemdir. Noninvazif olarak pek çok yöntemle arter KB ölçülebilir. Başlıca noninvazif KB ölçüm yöntemleri: Sfigmomanometri, palpasyonla, Korotkoff sesleri duyulması ile, osilometrik yöntem ile, pletismografik yöntem ile ve Doppler ile olabilir. Sfigmomanometri bir kaf içinde ki elastik bir kesedir. Hastanın kolundaki bu kese hastanın sistolik kan basıncı üstü bir değere kadar hava ile şişirilir. Sonra kese yavaş yavaş söndürülür. Doğru ölçüm sağlanması için kaf genişliği, kolun çapından %20 daha fazla olmalı ve çok sıkı veya gevşek sarılmamalıdır Palpasyon yönteminde kaf nabız alınmayana kadar şişirilir ve sonra nabız alınıncaya kadar kaf söndürülür. Bu yöntem ile sadece sistolik basınç ölçülebilmektedir. Korotkoff sesleri KB’nın ölçümünde kullanılabilen diğer bir yöntemdir. Bir artere trasesine yerleştirilen stetoskopla kaf sönerken arter kanının damar yatağı içinde akarken olan seslerin duyulmasıdır. Seslerin ilk duyulduğu değer sistol basıncı, seslerin kaybolduğu değer ise diyastol basınçdır.

Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabı

Osilometri, ikili kaftan oluşur. Proksimal kaf, arter kan akımına engel oluştururken distal kaf, arter akımını ölçer. Osilasyonda hızlı bir artışın olduğu an sistolik, hızlı bir düşüşün olduğu an diyastolik basınç değeridir. Ortalama arter basıncı değeri ise, en yüksek osilasyonun alındığı basınç değeridir. Pletismografi parmakta arter duvarında ki oluşan arter basınç dalga ölçümüdür. Doppler, Çocuklarda ve düşük kan akımı olan erişkinlerde avantajlıdır. Noninvaziv kan basınç ölçüm teknikleri; uygulanması kolay ve doğru ölçüm yapılabilen, infeksiyon ihtimali çok düşük yöntemlerdir. Uzun süreli veya sık kullanımları, iskemi veya sinir hasarına sebep olabilir. Yanlış veya gecikmeli okumalar da mümkün olabilmektedir. Kalp cerrahisi hastalarında, obez, hipertansif, hipotermik ve şok durumlarında yanlış sonuçlar olabilir. Cerrahi girişim sırasında kalp-damar hastalığı olanlarda; damar içi sıvı değişiklikleri, anestezi ilaçlarının etkileri ve cerrahi nedeni ile arter kan basıncında değişiklikler olabilir. Bu durumlarda KB’nın sürekli izlenmesi yararlıdır. Bu da invasif yöntemle KB takibi ile mümkün olabilir. İnvasif yöntemle seri arter kan gazı ve kan örneğide alınabilir. Bir basınç ölçüm sistemi intravasküler kateterler, bağlantı sistemleri, transduserler, analiz ekran ve yıkama sistemlerinden oluşur. Arter kanülasyonu Arter kanülasyonu pek çok arterden mümkün olabilir. Başlıca arter kanülasyonu uygulanan damarlar; radyal ve ulnar arterler, brakiyal arter, femoral arter ve dorsalis pedisdir. Radyal arter en sık kullanılan arterdir. Çünkü kanülasyonu kolaydır. Kolay ulaşılabilir bir arterdir. Kollateral dolaşımın genellikle yeterlidir ve kontrolü kolaydır. Elin kan akımının %90’ını ulnar arter sağlamaktadır. Bu neden ile kanülasyondan önce bir tıkanıklık varlığı ve kollateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunmalıdır. Radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testi uygulanmalıdır. Bu test için hastaya sıkı

3 • Monitörizasyon

bir yumruk yapması söylenir, böylece kan elden uzaklaşır ve el soluklaşır. Ulnar ve radiyal arterler üzerine basınç uygulanır. Daha sonra ulnar arter üzerindeki basınç kaldırılır. Elin yüzeyinin 5-15 saniye içerisinde kızarması, akımın yeterli olduğunu gösterir. Arter kanülü, heparinli sıvı ile 1-3 mL/saat hız olacak şekilde yıkanmalıdır. Bu yıkanma ile infüzyon ve trombüs oluşumu engellenir. Brakiyal arter medyan sinire yakın trasede seyreder. Kolayca kanül yerleştirilebilir. Femoral arter diğer arterler kanüle edilemediğinde kullanılabilir. Ayakta dorsalis pedis ve posteriyor tibiyal arterlerde arter monitorizasyonu için kullanılabilir. İnvaziv arter monitörizasyonu için endikasyonlar: Sıvı - kan kaybı beklenen cerrahi girişimler, kardiyopulmoner baypas, aort cerrahisi, yeni miyokard infarktüsü ve anjina, ciddi koroner arter hastalık, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu veya kalp kapak hastalığı, şok, çoklu organ yetersizliği, sepsis, istemli hipotansiyon veya hipotermi, travma, sağ kalp yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli, inotrop tedavi, intraaortik balon pompası kullanılması, biyokimya veya metabolik bozukluklar, arter basıncın ölçülmesinin zor olduğu olgular olarak sayılabilir. İnvazif arter basıncı yerleştirilmesi ve ölçümü sırasında ki komplikasyonlar; infeksiyon, kanama, trombus, emboli, iskemi, cilt nekrozu, hematom, sinir hasarı, geç damar komplikasyonları, arter duvarının yırtılması, psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül gelişmesi, yanlış basınç ölçümüdür. İnvazif arter basıncı kontrendikasyonları: Lokal enfeksiyon, koagülopati, proksimal obstrüksiyon, ve Reynaud sendromudur. İnvasif arter kanülünün yerleştirilmesi teknikleri arasında direkt kanülasyon, transfiksasyon, seldinger, Doppler-yardımlı teknik, cerrahi teknik sayılabilir. Direkt kanülasyon Arter kanülü yerleştirilmesinin başarı şansını arttırmak için uygun teknik kullanılıdır. Örneğin radyal arter kanülasyonu el bileği yumuşak bir

destek üzerinde dorsifleksiyona getirilerek uygulanır. Elin hareketinin önlenmesi için el flasterle tespit edilir ve radyal arter palpe edilir. Seçilen yer antiseptik bir solüsyonla temizlenir. Hasta uyanık ise lokal anestezi uygulanır. Arkasına enjektör yerleştirilmiş uygun çapta kısa bir teflon kateterli iğne ile cilt, 30 derecelik bir açı verilerek geçilir. . Artere girildiğinde iğne ile cilt arasındaki açı 10 dereceye indirili. İğnenin haznesindeki kan gözlenerek kateter, iğnenin üzerinden arterin içine yerleştirilir. Transfiksasyon: Bu teknikte arter bir intraket geçirilerek tespit edilir. Seldinger tekniği: Arterin yeri bir iğne ile belirlendikten sonra bir kılavuz tel geçirilir ve iğne çekilir. Kılavuz telin üzerinden kanül yerleştirilir.

SANTRAL VEN BASINCI (SVB) SVB sağ atriyumun basıncıdır. Sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir. SVB, hastanın kan hacmini, ven tonusunu ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Santral ven kateterizasyonu için endikasyonları Kalp fonksiyonları iyi olan olgularda sıvı-kan kaybı olabilecek bir ameliyat yapılacaksa, böbrek yetersizliği ve üroloji cerrahi girişimlerinde damariçi hacminin değerlendirilmesinde, oturur pozisyonda uygulanan kranyotomilerde hava embolisi oldğunda havanın aspire edilmesinde, vazoaktif veya irritan ilaçlar kullanılıyorsa, intravenöz ve uzun süreli ilaç uygulamalarında, damar yolları yetersiz ise, damariçi sıvı ve solüsyonların infüzyonu için, nutrisyonda ve plazmaferez uygulamalarında. Sağ atriyal basınç sağ ventrikül hacminden etkilenir. Sağ ventrikül, pulmoner hipertansiyon veya sol ventrikül yetersizliği nedeni ile yeterince boşalamadığında SVB artacak ve yanlış olarak hastanın kan volümü artmış gibi görünecektir. Sol ventrikül yetersizliğinden şüpheleniyorsa, pulmoner arter kateterizasyonu gibi ek bir monitörizasyon gerekir.

16 Santral ven kanülasyon için internal juguler ven (IJV), eksternal juguler ven (EJV), subklavyen ven (SV), antekubital ven (AKV) ve femoral venler (FV) en sık kullanılan venlerdir. IJV kateterizasyonu anatomik yapıların arasındaki ilişkinin sabit olması nedeni ile kolayca uygulanabilir. Ayrıca, düz-kısa bir hattan girilmesi sebebi ile kateterin yerinin garanti olması, ameliyathanede hasta başında kolaylıkla yerleştirilebilmesi ve diğer santral ven kateteri uygulamalarına göre çok daha az komplikasyon oranları olmasıdır. Santral dolaşıma ulaşılabilecek EJV kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. SV’de santral ven kateterizasyonu amacı ile kullanılmaktadır AK komplikasyon şansının düşük olması ve kolaylıkla ulaşılabilirliği avantajlarıdır. FV kateterizasyonu teknik olarak kolay, başarı şansı yüksektir. Santral ven kanülasyon komplikasyonları Arter yaralanması, kanama ve hematom, pnömotoraks, hemotoraks, perikardiyal efüzyon, sinir hasarı, trakea hasarı, emboli, aritmi, kalp bloğu, delinme, infeksiyon, tromboemboli, tromboflebitdir.

SOLUNUM SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Basit uygulamalardır. Spontan soluyan olgularda solunum sayısı en sık kullanılabilen ölçümdür. Ameliyat sonrası dönemde dakikada 35’in üzerindeki bir solunum hızı, solunum fonksiyon bozukluğunun ilk ve en önemli bir göstergesi olabilir. Anestezi uygulaması sırasında solunum sistemin monitörizasyonu için yararlanılan monitörizasyon yöntemleri: Fizik muayene, arter kan gazı, pulsoksimetre, kitle spektrometresi, havayolu basınçları, kapnograf, tidal volüm ölçümü, solunum hızı ve dakika solunum hacmi ölçümüdür. Solunum monitörizasyonu; akciğerlere ve solunum sistemine giren ve terkeden gazların yani

Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabı

dokular ve kandaki gazların konsantrasyonunda ki ölçümleridir. Mekanik olarak ventile edilen olgularda solunum sistemi monitörizasyonu; gazların kompozisyon ve basınçlarındaki değişiklikler, gazın hastaya ulaştırılmasını sağlayan sistemdeki kaçaklar, havayolu basıncındaki aşırı yükselmeler ve dakika ventilasyonundaki beklenmeyen değişiklikler hakkında fikir verir. Arter kan gazları ve pH, kritik olguların akciğer, dolaşım ve metabolik durumun değerlendirilmesinde oldukça yararlı bir izlem yöntemidir. Tablo 1’de oda havası soluyanlarda normal kan gazı değerleri verilmektedir. Kan gazı analiz cihazları kan gazlarının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılanırlar. Bu cihazlar, parsiyerl oksijen basıncı (PaO2), parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) ve pH ölçen elektrodlar içerirler. Kan örneği damardan yavaş alınmalı, hava kabarcığı içermemelidir. Bunun ihmal edilmesi karbondioksitin bu kabarcıkların içine girmesine neden olur. Sonuçta ölçülen PaCO2 düzeyi düşecektir. İdeal olan örneğin hemen analizidir. Pulsoksimetrelerde, kırmızı vei kırmızı ötesi (infrared) olarak iki ayrı ışık kaynağı kullanılır. Satüre olan ve olmayan hemoglobinin bu ışınları farklı kırar. Işık miktarları arasındaki farklılık, bir mikroişlemci tarafından belirlenir. Bu farklılık satürasyon hesaplanması için kullanılır. Pulsoksimetreler, oksijen tedavisininin etkinliğinin incelenmesinde, solunum tedavisinin sonlandırılması veya devamlılığının kararlaştırma sürecinde kullanılmaktadır.

Tablo 1. Normal kan gazı değerleri (Oda havasını soluyanlarda) Parametre Arter oksijen basıncı O2 satürasyonu Arter CO2 basıncı pH Bikarbonat Baz açığı

Normal değerler 80-95 mmHg %96-99 35-45 mmHg 7.35 - 7.45 22 - 28 mEq/L (+3) - (-3)

6 Oksijen ve Karbondioksit Yrd. Doç. Dr. Ufuk TOPUZ

Yaşamın devamlılığı için gerekli gazlardan ikisi olan oksijen (O2) ve karbondioksit (CO2), mevcut yaşamsal faaliyetlerde ortaya çıkan tüm enerjinin kaynağıdır. Tüketilen besinler yapıtaşlarına kadar parçalandıktan ve kan yoluyla hücre düzeyine kadar taşındıktan sonra oksijen varlığında hücresel solunum ile enerji haline dönüştürülmektedir. Bunun ürünü olarak ortaya çıkan karbondioksit ise akciğerler vasıtasıyla vücuttan uzaklaştırılır ve bitkilerin canlılıklarının devamı için ürettikleri enerjinin sağlandığı fotosentez reaksiyonunun gerçekleşmesi için kullanılır. Akciğer solunumu yoluyla vücuda alınıp-verilen, hücresel solunum ile metabolik reaksiyonlarda görev alan bu iki gazın birbiri ile ilişkisi tam bir döngüdür. Yeryüzünde bu gazlardan herhangi birinin yokluğu yaşamla bağdaşmaz.

OKSİJEN Oksijen, Joseph Priestley tarafından 18. yüzyılın ortalarında keşfedilmiştir. Atom numarası 8 olup, doğada diatomik (O2) yapıda bulunur. Havadan ağır, tatsız, kokusuz, renksiz bir gazdır, yanmaz, yanmayı kolaylaştırır. Suda erirliği, 20°C’de 3.1 ml oksijen /100ml su kadardır. 1 atm. basıncında kaynama noktası: -183°C’dir, bu normal koşullarda gaz halinde bulunduğu anlamına gelir ancak kriyojenik kaplarda sıvı olarak depolanır. Tıbbi oksijen sıvı havanın fraksiyone distilasyonu ile elde edilir, %99.5 saflıkta olmalıdır. Oda ısısında sıkıştırılmış olarak (oksijen tüpleri)

ya da soğutularak sıvı halde (likid oksijen tankları) saklanır. Oksijen Kaynakları Birçok küçük hastane, oksijeni bir manifold ile bağlı olan 2 farklı yüksek basınç silindir bankası (H-silindirleri) içinde saklamaktadır. Her zaman sadece tek banka kullanılmaktadır. Manifold, silindir basıncını (her inch kare için 2000 pound [psig]) hat basıncına düşüren (50+_5 psig) valfler içerir ve bir grup silindir tükendiğinde bankaları otomatik olarak değiştirir. Oksijen kritik derecesi olan -119°C’nin altında saklandığında basınç ile sıvılaştırılabilir. Sıvı oksijen saklama sistemi büyük hastaneler için daha ekonomiktir. Hastane gaz sisteminin bozulma ihtimaline karşın anestezi cihazının arkasında acil oksijen kaynağı (E-silindir) bulundurulmalıdır. Tüp Tipi D tipi: E Tipi: M Tipi: G Tipi: H Tipi:

Kapasitesi 350 L 650 L 3000 L 5300 L 6900 L

(Sabit = 0,16) (Sabit = 0,28) (Sabit = 1,56) (Sabit = 2,41) (Sabit = 3,14)

Dolu tüp: 2000 psig (pounds per square inch) basınç gösterir. Herhangi bir tüpün içindeki oksijenin ne kadar süre ile kullanılabileceği aşağıdaki şekilde formüle edilmiştir. Oksijen akımı süresi (dk) = [Basınç (psi) 200psi] x Sabit / Akım Hızı (L)

6 • Oksijen ve Karbondioksit

Buna bir örnekle açıklayacak olursak; barometrede 1800psi basınç okunan D silendir oksijen tüpü, 4 L/dk akımla oksijen kullanıldığında;

dır. 100mmHg PO2 düzeyinde bile, kanda eriyen maksimum oksijen miktarı, hemoglobin ile bağlanana oranla çok düşüktür (0,3 mL/dL).

Oksijen akımı süresi (dk) = (1800-200) x 0,16 / 4= 256 / 4 = 64 dk olarak hesaplanır.

2. Oksi-Hemoglobin

Oda havasında her nefesle %21 O2 içeren 350mL taze hava alınırken %5-6 CO2 içeren 350mL hava ekspiryum ile atılır. İnspire edilen hava üst hava yollarında nemlendirildiği ve alveol seviyesinde var olan karbondioksitli ekspiryum havasıyla karıştığı için kısmi basıncı alveol seviyesine geldiğinde bir miktar azalır. Bu azalma, oksijen pulmoner kapillerlere, aort ve arterlere, periferik kapillerlere, hücre içine ve hatta mitokondri içerisine girinceye kadar devam eder ve “Oksijen Kaskadı” olarak adlandırılır. Atmosferik havada; 160 mmHg (PO2 = 0.21 x 760) Alveol

104 mmHg

Pulm. Kapiller

40 mmHg

Arter

100 mmHg

Hücre

23 mmHg

Mitokondri

1-2 mmHg

Oksijenin Kanda Taşınması Tam satüre olduğunda 100 mL kan, 19.8 mL oksijen içerir. Buna göre kalp debisi 5 L/dk olan bir kişide; kanda taşınan toplam oksijen miktarı 990 mL/dk’dır. Aynı kişinin oksijen tüketimi ise 250 mL/dk’dır. Oksijen kanda 2 şekilde taşınır; 1. Erimiş Oksijen Oksijenin %3’ü plazma ve hücre sıvısında çözünmüş olarak bulunur. Normal vücut ısısında için oksijenin erirlik katsayısı 0,003 mL/dL/mmHg’

SOL’a kayma: (Hb-O2 affinitesi artar) • Sıcaklık azalması • 2,3-DPG azalması • [H+] azalması • CO

100 90 80 70 60

SAĞ’a kayma: (Hb-O2 affinitesi azalır) • Sıcaklık artışı • 2,3-DPG artışı • [H+] artışı

50 40 30 20 10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PO2 (mmHg) Oksijensiz Solunum

Oksijenli Solunum

Glikoz

2ATP

4ATP Sitoplazma’da 2

veya 2C3 H6O3 Laktik asit

2ATP 2

2CO2

2C2 H5OH Etil alkol

Net kazanç: 2 ATP

Mitokondri’de

P gas = %total gas x Ptotal (atmosferik basınç)

Sitoplazma’da

Gaz karışımındaki (hava) her gazın parsiyel (kısmi) basıncı onun konsantrasyonu ile doğru orantılıdır.

Akciğerlerden dokulara taşınan oksijenin %97’si eritrosit içinde hemoglobinle kimyasal bileşik halindedir. Her 1 gram Hemoglobin teorik olarak 1, 34 mL O2 taşır. Hemoglobin (Hgb), 4 Hem ve 4 protein (2 alfa, 2 beta) alt ünitlerinden oluşmuş komplex bir moleküldür. “Hem”, oksijen bağlanma bölgelerinin esas kısmı olan Fe-Porfirin bileşiğidir ve demirin (Fe) sadece divalan formu (+2 yük) oksijene bağlanabilir. Methemoglobinemi hastalığında Fe (+3) değerlikli formdadır ve bu haliyle oksijen bağlama kapasitesi oldukça düşüktür.

Oksi-hemoglobin (% Saturasyon)

Oksijen Kaskadı

4ATP

6O2

6CO2 6H2O + 36ATP

Net kazanç: 38 ATP

33 Kardiyopulmoner Resüsitasyon Doç. Dr. Zafer DOĞAN

Kalp dolaşım sistemindeki kanın dağıtımı için pompa görevi yapar. Ancak bazı durumlarda kalp bu görevini gerçekleştiremeyecek hale gelir. Bu duruma Kalp durması (Kardiyak arrest) denir. Bu durum kalbi ilgilendiren bir nedenle (primer kardiyak arrest) olabileceği gibi kalbi ilgilendirmeyen bir nedenle de (sekonder kardiyak arrest) olabilir. Solunum sistemi kalbin pompaladığı kanı oksijenlenmesini sağlar. Ancak bazı durumlarda akciğerler bu görevine gerçekleştiremeyecek hale gelir. Bu duruma solunum durması (solunum arresti) denir. Bu durum solunum sistemini ilgilendiren bir nedenle (primer solunum arresti) olabileceği gibi solunum sistemini ilgilendirmeyen bir nedenle de (sekonder solunum arresti) olabilir. Bu tür hastalara yapılacak müdahalelerin toplamına kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR veya CPR) denir. Bu müdahaleler ILCOR (resüsitasyon dernekleri arasında uzlaşı sağlayan bir kuruluş) tarafından standardize edilmeye çalışılmaktadır.

Temel Yaşam Desteği Neden ne olursa olsun sonuç kalbin dolaşımı sağlayamaması ve solunum sisteminin kanı oksijenlendirememesidir. Dolaşım durduktan 15-30 saniye sonra beyin dolaşımının bozulmasına bağlı bilinç kaybı olur, 30-40 saniye sonra göz bebekleri (pupiller) büyür (dilate olur) ve 1-3 dakika sonra solunum merke-

zinin dolaşımının bozulmasına bağlı olarak solunum durur. Kalp durduktan 6 dakika sonra kalıcı beyin hasarı oluşmaya başlar (hipotermi hariç). Bu durum ölüm olarak nitelendirilebilir. Ancak bu tür ölüm Klinik Ölüm’dür ve müdahale ile geri döndürülebilir. Eğer hastada Biyolojik Ölüm denen gerçekleşmişse zaten yapılan müdahaleler işe yaramaz çünkü bu tür ölüm halk arasında bilinen ölüm türüdür ve geri dönüşümsüzdür. İnsan olarak bize düşen görev bu dönemde elimizden geldiği kadar hastaya hızlı bir şekilde müdahale ederek sağlık personeli gelinceye kadar hastanın kalp ve solunum sisteminin görevini üstlenmektir. Sağlık personeli olarak görevimiz elimizden geldiği kadar, kalp ve solunum sisteminin görevini yapabilir hale getirmektir. Ambulansın geliş süresinin 8 dakikadan uzun olduğu ve kalıcı beyin hasarının 6 dakikadan sonra başladığı hesaba katılırsa hızlı bir şekilde hastaya müdahale edilmesi gerektiği anlaşılır. Eğer herhangi bir yerde şuuru kapalı durumda yerde uzanmış bir hasta görürseniz hemen müdahale için güvenli bir şekilde koşunuz. Bu durumda yapılacak ilk iş, güvenliği sağlamaktır. Trafik kazası geçiren bir hastaya yardım ederken arabaya çarpılan, elektrik çarpan biri hastaya yardım ederken elektriğe çarpılan, suda boğulan birine yardım ederken kendisi suda boğulan, gibi birçok örnek mevcuttur. Mesela hasta yolda ise hemen onu yol kenarına hızla çekebilirsiniz.

171

172

Anestezi Teknikerleri İçin Anestezi Kitabı

Sonrasında hastayı resimde görüldüğü gibi omuzlarında tutup hafifçe sarsarak biraz yüksek sesle ‘Nasılsın?’ diye sorulur.

Eğer hasta size bir türlü cevap veriyor ve soluyorsa ‘Recovery Pozisyonu’na aşağıdaki aşamalarla alınır.

Bundan sonrasında ambulans için 112 aranır ve ambulans gelinceye kadar hasta aralıklı olarak Ancak hasta herhangi kontrol edilir. bir yanıt vermezse ve omuzundan sarstığınız zaman pelte gibi ise, hareket etmiyorsa, hastanın solunumu değerlendirilir. Bunun için Ancak hasta herhangi bir yanıt vermezse ve ‘bak, dinle ve hisset’ yöntemi kullanılır. omuzundan sarstığınız zaman pelte gibi ise, hare-

Bundan sonrasında ambulans için 112 aranır ve ambulans gelinceye kadar hasta aralıklı olarak kontrol edilir.

173

33 • Kardiyopulmoner Resüsitasyon

ket etmiyorsa, hastanın solunumu değerlendirilir. Bunun için ‘bak, dinle ve hisset’ yöntemi kullanılır.

Etkin kompresyon için hastaya uygun pozisyon verilmelidir: 1. Hasta düz olarak yatırılır. 2. Yattığı zemin sert olmalıdır. 3. Bacaklar 30-40° yukarıya kaldırılır. Böylece bacaklarda biriken rezerv kan dolaşıma katılır. 4. Baş gövdeden yüksekte olmamalıdır. Sonrasında kurtarıcı kendi pozisyonunu ayarlamalıdır: 1. Hastanın yanına dizleri üstünde durulur. 2. Sol el sternumun ortasına, diğer el de bunun üzerine konur.

yöntemle Bu yöntemle hastanın göğsüne kalkBu hastanın göğsüne kalkıp kalkıp kalkmıyor mu diye bakılır, aynı anda

mıyor mu bakılır, aynıveanda solunum sesi solunum sesidiye kulakla dinlenir nefesin yüze çarpması hissedilmeye çalışılır. kulakla dinlenir nefesin yüze açılmış çarpması Bu esnada dolaylı ve olarak havayolu olur.hisse-

dilmeye çalışılır. Bu esnada dolaylı olarak hava- = yolu hastada açılmış olur. Eğer solumaya ait emare yok ise hasta arrest kabul edilir ve hastaya acilen Eğer hastadaedilmelidir. solumaya ait emare yok ise hasmüdahale İşte bu müdahale tıpta ‘Temel Yaşam Desteği’ ta arrest kabul edilir ve hastaya acilen müdahale olarak isimlendirilir. Hastaya yapılan müdahale ABC olarak nitelendirilir. A edilmelidir. İşte bu müdahale tıpta ‘Temel Yaşam Airway - Asses Değerlendir, B Breathing - Breath Solut, C Circulation Desteği’ olarak isimlendirilir. Hastaya yapılan - Circulate Dolaşım sağla anlamına gelir. müdahale ABC olarak nitelendirilir. A → Airway - Asses →Değerlendir, B →Breathing - Breath → Hastalara arrest tanısı konurken nabız değerlendirmesi yapılmaz. Özellikle Solut, C → Circulation - Circulate → Dolaşım sağlık personeli olmayan kişiler kesinlikle nabız kontrolü ile zaman sağla anlamına gelir. kaybetmemelidirler. Hastalara arrest tanısı konurken nabız değerlendirmesi yapılmaz. Özellikle sağlık personeli olmayan kişiler kesinlikle nabız kontrolü ile zaman kaybetmemelidirler. Bu aşamada hastanın kalbi ve solunumu artık sizin elinizdedir. Kalbin görevini üstlendiğiniz için masaj (kompresyon) ve solunumun görevini üstlendiğiniz için sun’i solunum (ventilasyon) yapmanız gerekir. Bu hastalara ilk müdahale olarak kompresyon yapılır. Bu sayede kalbin görevi bir çeşit devir alınarak dokulara yeterli kan akımının ulaşması sağlanır. Bunun için yapılan kompresyonun etkin olması gerekir.