YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
Editör
Prof. Dr. Selim KURTOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2011 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI Editör: Prof. Dr. Selim Kurtoğlu ISBN: 978-975-420-850-4
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir. Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hande Dalsaldı Çaçur
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
ÖNSÖZ
Neonatoloji ve çocuk endokrinoloji alanıyla ilgilenen bir akademisyen olarak hayal ettiğim bir kitabı tamamlamış ve yayınlamış olmaktan büyük bir mutluluk yaşadığımı belirtmek istiyorum. Tüm dünyada ve ülkemizde neonatoloji alanında teknik ve bilimsel gelişmelerle birlikte prematüre ve diğer hasta bebeklerin yaşatılma olanakları artmış bulunmaktadır. Ayrıca bu gelişmelere paralel olarak perinatoloji alanında da önemli atılımlar yaşanmaktadır. Böylece fetal ve neonatal endokrin sorunların daha iyi anlaşılması, korunma ve tedavi yaklaşımlarının bilinmesi ve uygulamaya geçirilmesi önem kazanmıştır. Hazırlanan kitabın bu alanda çalışanlara, tıp öğrencileri, pratisyen, pediatri, neonatoloji, perinatoloji ve çocuk endokrinolji uzmanlarına yararlı bir başvuru kitabı olacağına inanıyorum.
Kitabın hazırlanmasında yazar olarak yer alan tüm öğretim üyesi ve uzmanlara, yazışma ve yazıların düzeltilmesinde büyük emeği geçen neonatoloji uzmanı Dr. Mustafa Ali Akın’a, Nobel Tıp Kitabevleri yönetici ve çalışanlarına teşekkür etmeyi önemli bir görev kabul ediyorum. Ayrıca kitabın basılmasına onay ve destek veren Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği başkanı sayın Prof. Dr. Peyami Cinaz ve yönetim kurulu üyelerine şükranlarımı sunuyorum.
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu Editör
iii
YAZARLAR* Prof. Dr. Mustafa Akçakuş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. İffet Bircan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. Sema Akçurin Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. Ece Böber Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Ayşehan Akıncı İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Malatya
Prof. Dr. Atilla Büyükgebiz İstanbul Bilim Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi- Ankara
Prof. Dr. Rüveyde Bundak İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Düzce Prof. Dr. M. Emre Atabek Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Konya Prof. Dr. Murat Aydın Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Samsun Prof. Dr. Firdevs Baş İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Yaşar Cesur Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Van Prof. Dr. Peyami Cinaz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara Prof. Dr. Asuman Çoban İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-İstanbul Prof. Dr. Mahmut Çoker Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Mustafa Başbuğ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Ana Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Abdülhakim Coşkun Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Merih Berberoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Prof. Dr. Şükran Darcan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Abdullah Bereket Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Feyza Darendeliler İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Aysun Bideci Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
*: Sıralama akademik ünvan ve alfabetik olarak yapılmıştır.
Prof. Dr. Munis Dündar Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı-Kayseri v
vi
YAZARLAR
Prof. Dr. Oya Ercan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Ayşenur Ökten KTÜ Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Trabzon
Prof. Dr. Ayça Törel Ergür Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı Ankara
Prof. Dr. Behzat Özkan Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum
Prof. Dr. Betül Ersoy Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Manisa Prof. Dr. Tamer Güneş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Kayseri Prof. Dr. Hülya Günöz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalıİstanbul Prof. Dr. E. Nazlı Gönç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit Prof. Dr. Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-İstanbul Prof. Dr. Nurgün Kandemir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı ve Beslenme Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Z. Alev Özön Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Nurçin Saka İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü-İstanbul Prof. Dr. Serap Semiz Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Denizli Prof. Dr. Zeynep Şıklar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara Prof. Dr. Enver Şimşek Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Eskişehir Prof. Dr. Ömer Tarım Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Bursa Prof. Dr. A. Kemal Topaloğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Adana Prof. Dr. Bilgin Yüksel Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Adana
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Kayseri
Doç. Dr. Erdal Adal SB İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul
Prof. Dr. Zerrin Orbak Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum
Doç. Dr. Nesibe Andıran SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-Ankara
Prof. Dr. Gönül Öçal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Doç. Dr. Zehra Aycan SB Sami Ulus Eğitim ve Araştırma Çocuk Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-Ankara
YAZARLAR Doç. Dr. Orhun Çamurdan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Doç. Dr. Sibel Tulgar Kınık Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı- Ankara
Doç. Dr. Filiz Çizmecioğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit
Doç. Dr. M. Mümtaz Mazıcıoğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı-Kayseri
Doç. Dr. Fatma Demirel SB Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü-Ankara
Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Ana Bilim Dalı -Kayseri
Doç. Dr. Ceyhun Dizdarer SB Behçet Uz. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Kliniği-İzmir Doç. Dr. Hakan Döneray Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum Doç. Dr. Bumin Dündar Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Isparta Doç. Dr. Olcay Evliyaoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tip Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul Doç. Dr. Damla Gökşen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-İzmir Doç. Dr. Ayla Güven SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Klinik Şefi-İstanbul Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu SB Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi, Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul Doç. Dr. Pınar İşgüven SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi, Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul Doç. Dr. Cengiz Kara Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Samsun Doç. Dr. Mehmet Keskin Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim DalıGaziantep
Doç. Dr. Yaşar Şen Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Konya Doç. Dr. Serap Turan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı İstanbul Doç. Dr. Filiz Tütüncüler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Edirne Yard. Doç. Dr. Selim Doğanay Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı -Kayseri Yard. Doç. Dr. Meda Kondolot Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Ünitesi-Kayseri Yard. Doç. Dr. Tolga Ünüvar Adnan Menderes Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Aydın Yard. Doç. Dr. Ali Yıkılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı-Kayseri Uz. Dr. Leyla Akın Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Kayseri Uz. Dr. Mustafa Ali Akın Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Yandal Uzmanı-Kayseri Uz. Dr. Hüseyin Altunhan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Neonatoloji Yandal Uzmanı-Konya Uz. Dr. Osman Baştuğ Hüma Hastanesi Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Pediatri Birimi-Kayseri
vii
viii
YAZARLAR
Uz. Dr. Sonay Gökoğlu Sağlık Bakanlığı Kayseri Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi-Kayseri
Uz. Dr. Şener Taşdemir Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı-Erzurum
Uz. Dr. Levent Korkmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Kayseri
Uz. Dr. Doğa Türkkahraman SB Gaziantep Çocuk Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü-Gaziantep
Uz. Dr. Banu Küçükemre Aydın İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalıİstanbul
Uz. Dr. Sema Kalkan Uçar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Metabolizma Bilim Dalı-İzmir
Uz. Dr. Hasan Önal SB İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesiİstanbul Uz. Dr. Dilek Sarıcı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloj Yandal Uzmanı-Kayseri Uz. Dr. Özlem Sangün Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Isparta
Uz. Dr. Doğuş Vurallı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Uz. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit Dr. Arda Çetinkaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi-Ankara Dr. Aslı Subaşıoğlu Uzak Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi-Kayseri
İÇİNDEKİLER 1. Fetal Büyüme............................................................1
Prof. Dr. Mustafa Başbuğ, Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün
16. Prematüre Bebeklerde Büyüme İzlemi.................143
Doç. Dr. Olcay Evliyaoğlu
2. Plasentanın Endokrin Fonksiyonları......................... 7
17. Anne Sütünün Erken ve Geç Endokrin Etkileri....149
3. İntrauterin Programlanmada Endokrin Mekanizmalar.........................................................21
18. Neonatal Hipoglisemi...........................................157
Doç. Dr. Ayla Güven
Prof. Dr. Ayşenur Ökten
4. Fetal ve Neonatal Endokrin Bozucular...................31
Prof. Dr. Atilla Büyükgebiz, Yard. Doç. Dr. Tolga Ünüvar
Yard. Doç. Dr. Meda Kondolot
Uz. Dr. Doğuş Vurallı, Prof. Dr. Nurgün Kandemir
19. Yenidoğan Döneminde Hiperglisemi....................179
Doç. Dr. Yaşar Şen
5. İntrauterin Büyüme Geriliği....................................41
20. Yenidoğanda Kalsiyum Duyarlı Reseptör Mutasyonları.........................................................185
6. Obezitenin Prenatal ve Perinatal Bağlantıları......... 51
21. Neonatal Hipokalsemi...........................................193
7. Gebelikte Sigara İçiminin Endokrin Fonksiyonlar Üzerine Etkisi..........................................................59
22. Yenidoğan Döneminde Hiperkalsemi...................203
Prof. Dr. Mustafa Akçakuş
Doç. Dr. Filiz Mine Çizmecioğlu, Prof. Dr. Selim Kurtoğlu
Prof. Dr. Tamer Güneş
8. Aterosklerozun Prenatal ve Natal Temelleri........... 67
Uz. Dr. Dilek Sarıcı
9. İnvitro Fertilizasyon ve Çoğul Gebeliklerde Endokrin Problemler...............................................75
Doç. Dr. Sibel Tulgar Kınık
10. Annenin Hastalık ve İlaçları ile Oluşan Endokrin Sorunlar...................................................................79
Dr. Damla Gökşen
11. Konjenital Enfeksiyonların Endokrinolojik Etkileri.....................................................................85
Doç. Dr. Zehra Aycan
12. SGA Bebeklerin Erken ve Geç Endokrin Sorunları..................................................................93
Prof. Dr. Feyza Darendeliler, Prof. Dr. Asuman Çoban
13. Makrozomik Yenidoğan ve Sorunları...................105
Prof. Dr. Ece Böber
Prof. Dr. Betül Ersoy
Prof. Dr. Ayça Törel Ergür, Uz. Dr. Arda Çetinkaya Prof. Dr. Yaşar Cesur
23. Perinatal D Vitamini Yetersizliği..........................225
Uz. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu, Dr. Şükrü Hatun
24. Fetal - Neonatal Kemik Olgunlaşması..................235
Doç. Dr. Erdal Adal, Uz. Dr. Hasan Önal
25. Prematüre Bebeklerde Metabolik Kemik Hastalığı....................................................241
Prof. Dr. Behzat Özkan, Doç. Hakan Döneray
26. Yenidoğan Döneminde Hiponatremi.....................249
Prof. Dr. E. Nazlı Gönç
27. Hipernatremi.........................................................255
Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu
28. Neonatal Hipopotasemi.........................................263
Prof. Dr. Ümit Sarıcı
29. Yenidoğan Döneminde Hiperpotasemi.................267
Prof. Dr. Zeynep Şıklar
14. Neonatal Antropometri ve Yorumlanması.............121
30. Yenidoğanda Fosfor Metabolizması ve Bozuklukları..........................................................271
15. Dismorfik Çocuk ve Endokrin Sorunlar...............129
31. Yenidoğanda Magnezyum Problemleri.................283
Prof. Dr. Rüveyde Bundak, Prof. Dr. Zeynep İnce Prof. Dr. Munis Dündar, Uz. Dr. Şener Taşdemir, Dr. Aslı Subaşıoğlu Uzak
Doç. Dr. M. Orhun Çamurdan Prof. Dr. Aysun Bideci
ix
x
İÇİNDEKİLER
32. Konjenital Adrenal Hipoplazi...............................287
50. Fetal-Neonatal Guatr............................................. 473
33. Konjenital Adrenal Hiperplazi..............................293
51. Fetal-Neonatal İyot Problemleri...........................479
34. Maternal ve Neonatal Glukokortikoid Fazlalığı...309
52. Anne ve Bebekte Tiroid Hormon Direnci.............483
35. Yenidoğanda Tuz Kaybı Krizi...............................315
53. Fetal-Neonatal Hipertiroidizm..............................493
36. Yenidoğanda Su Dengesi Bozuklukları................323
54. Yenidoğanlarda Hipertirotiropinemi.....................499
37. Yenidoğan Döneminde Kan Basıncı Sorunları ve Endokrin Nedenler...........................................333
55. Prematüre Bebeklerin Tiroid Problemleri.............503
Doç. Dr. Ceyhun Dizdarer
Prof. Dr. H. Nurçin Saka, Prof. Dr. Firdevs Baş
Prof. Dr. Hülya Günöz, Uz. Dr. Banu Küçükemre Aydın Prof. Dr. Bilgin Yüksel Prof. Dr. Ömer Tarım
Uz. Dr. Leyla Akın
38. Neonatal Hipopituitarizm......................................343
Doç. Dr. Nesibe Andıran
Uz. Dr. Doğa Türkkahraman, Prof. Dr. İffet Bircan Prof. Dr. Şükran Darcan Prof. Dr. Oya Ercan
Prof. Dr. Sema Akçurin
Doç. Dr. Fatma Demirel
Prof. Dr. Abdullah Bereket
56. Fetal-Neonatal Pineal Bez Fonksiyonları............. 511
Prof. Dr. Enver Şimşek
39. Yenidoğanlarda Hipogonadizme Yaklaşım...........355
57. Endokrinolojik Açıdan Fetal ve Neonatal Timus Problemleri.................................................517
40. Kuşkulu Genitalya Gösteren Yenidoğanın Değerlendirilmesi..................................................363
58. Kalıtsal Metabolik Hastalıkların Endokrin Bulguları................................................523
41. Yenidoğanda Testis ve Skrotum Hastalıkları........387
59. Neonatal Lipid Bozuklukları.................................531
42. Mikropenis............................................................405
60. Lipodistrofik Hastalıklar.......................................541
43. Yenidoğan Bebeklerde Klitoris Problemleri......... 411
61. Neonatal Dönemde Lipodistrofi ve Progeroid Sendromlar............................................................547
Prof. Dr. Merih Berberoğlu
Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu
Uz. Dr. Hüseyin Altunhan, Prof. Dr. M. Emre Atabek Prof. Dr. Serap Semiz
Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu
44. Yenidoğanda Vajen ve Uterus Sorunları...............417
Prof. Dr. Zerrin Orbak
45. Prenatal ve Natal Over Problemleri......................425
Uz. Dr. Mustafa Ali Akın
46. Yenidoğanda Meme Problemleri...........................431
Doç. Dr. Bumin Dündar, Uz. Dr. Özlem Sangün
47. Yenidoğanda Hipertrikozis.................................... 439
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu
48. Tiroid Bezinin Gelişimi ve Tiroid Hormonunun Hücresel Biyolojisi ..............................................443
Prof. Dr. Gönül Öçal
49. Konjenital Hipotiroidizm......................................449
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu, Uz. Dr. Mustafa Ali Akın
Doç. Dr. Gülay Karagüzel
Prof. Dr. Mustafa Kendirci, Uz. Dr. Fatih Kardaş
Prof. Dr. Mahmut Çoker, Uz. Dr. Sema Kalkan Uçar Doç. Dr. Mehmet Keskin
Doç. Dr. Filiz Tütüncüler
62. Gastrointestinal Hormonlar...................................555
Doç. Dr. Pınar İşgüven
63. Yenidoğanda İnsülin Direnci.................................559
Prof. Dr. Ayşehan Akıncı
64. Fetal Büyümede Etkili Faktörler...........................563
Prof. Dr. Peyami Cinaz
65. Yenidoğan Endokrinolojik Hastalıklarına Genetik Yaklaşım..................................................571
Prof. Dr. A. Kemal Topaloğlu
66. Yenidoğanda Endokrinopati Taramaları................575
Prof. Dr. Alev Özön
İÇİNDEKİLER 67. Yenidoğan Döneminde Endokrinolojik Testler.....589
Prof. Dr. Murat Aydın, Doç. Dr. Cengiz Kara
68. Yenidoğanda Endokrinolojik Hastalıkların Radyolojik Değerlendirilmesi...............................599
Prof. Dr. Abdulhakim Coşkun, Yard Doç. Dr. Ali Yıkılmaz, Yard Doç. Dr. Selim Doğanay
xi
69. İskelet Displazileri................................................613
Doç. Dr. Serap Turan
70. Yenidoğan Dönemi Normal Değerler ve Eğriler...................................................................627
Uz. Dr. Mustafa Ali Akın, Uz. Dr. Dilek Çoban, Uz. Dr. Selim Kurtoğlu, Uz. Dr. Levent Korkmaz
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
Editör
Prof. Dr. Selim KURTOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2011 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI Editör: Prof. Dr. Selim Kurtoğlu ISBN: 978-975-420-850-4
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir. Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hande Dalsaldı Çaçur
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
ÖNSÖZ
Neonatoloji ve çocuk endokrinoloji alanıyla ilgilenen bir akademisyen olarak hayal ettiğim bir kitabı tamamlamış ve yayınlamış olmaktan büyük bir mutluluk yaşadığımı belirtmek istiyorum. Tüm dünyada ve ülkemizde neonatoloji alanında teknik ve bilimsel gelişmelerle birlikte prematüre ve diğer hasta bebeklerin yaşatılma olanakları artmış bulunmaktadır. Ayrıca bu gelişmelere paralel olarak perinatoloji alanında da önemli atılımlar yaşanmaktadır. Böylece fetal ve neonatal endokrin sorunların daha iyi anlaşılması, korunma ve tedavi yaklaşımlarının bilinmesi ve uygulamaya geçirilmesi önem kazanmıştır. Hazırlanan kitabın bu alanda çalışanlara, tıp öğrencileri, pratisyen, pediatri, neonatoloji, perinatoloji ve çocuk endokrinolji uzmanlarına yararlı bir başvuru kitabı olacağına inanıyorum.
Kitabın hazırlanmasında yazar olarak yer alan tüm öğretim üyesi ve uzmanlara, yazışma ve yazıların düzeltilmesinde büyük emeği geçen neonatoloji uzmanı Dr. Mustafa Ali Akın’a, Nobel Tıp Kitabevleri yönetici ve çalışanlarına teşekkür etmeyi önemli bir görev kabul ediyorum. Ayrıca kitabın basılmasına onay ve destek veren Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği başkanı sayın Prof. Dr. Peyami Cinaz ve yönetim kurulu üyelerine şükranlarımı sunuyorum.
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu Editör
iii
YAZARLAR* Prof. Dr. Mustafa Akçakuş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. İffet Bircan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. Sema Akçurin Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Antalya
Prof. Dr. Ece Böber Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Ayşehan Akıncı İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Malatya
Prof. Dr. Atilla Büyükgebiz İstanbul Bilim Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi- Ankara
Prof. Dr. Rüveyde Bundak İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Düzce Prof. Dr. M. Emre Atabek Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Konya Prof. Dr. Murat Aydın Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Samsun Prof. Dr. Firdevs Baş İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Yaşar Cesur Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Van Prof. Dr. Peyami Cinaz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara Prof. Dr. Asuman Çoban İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-İstanbul Prof. Dr. Mahmut Çoker Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Mustafa Başbuğ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Ana Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Abdülhakim Coşkun Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Merih Berberoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Prof. Dr. Şükran Darcan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı-İzmir
Prof. Dr. Abdullah Bereket Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Feyza Darendeliler İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Aysun Bideci Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
*: Sıralama akademik ünvan ve alfabetik olarak yapılmıştır.
Prof. Dr. Munis Dündar Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı-Kayseri v
vi
YAZARLAR
Prof. Dr. Oya Ercan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul
Prof. Dr. Ayşenur Ökten KTÜ Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Trabzon
Prof. Dr. Ayça Törel Ergür Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı Ankara
Prof. Dr. Behzat Özkan Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum
Prof. Dr. Betül Ersoy Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Manisa Prof. Dr. Tamer Güneş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Kayseri Prof. Dr. Hülya Günöz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalıİstanbul Prof. Dr. E. Nazlı Gönç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit Prof. Dr. Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-İstanbul Prof. Dr. Nurgün Kandemir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı ve Beslenme Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı-Kayseri
Prof. Dr. Z. Alev Özön Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Prof. Dr. Nurçin Saka İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü-İstanbul Prof. Dr. Serap Semiz Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Denizli Prof. Dr. Zeynep Şıklar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara Prof. Dr. Enver Şimşek Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Eskişehir Prof. Dr. Ömer Tarım Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Bursa Prof. Dr. A. Kemal Topaloğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Adana Prof. Dr. Bilgin Yüksel Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Adana
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Kayseri
Doç. Dr. Erdal Adal SB İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul
Prof. Dr. Zerrin Orbak Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum
Doç. Dr. Nesibe Andıran SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-Ankara
Prof. Dr. Gönül Öçal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Doç. Dr. Zehra Aycan SB Sami Ulus Eğitim ve Araştırma Çocuk Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-Ankara
YAZARLAR Doç. Dr. Orhun Çamurdan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Ankara
Doç. Dr. Sibel Tulgar Kınık Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı- Ankara
Doç. Dr. Filiz Çizmecioğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit
Doç. Dr. M. Mümtaz Mazıcıoğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı-Kayseri
Doç. Dr. Fatma Demirel SB Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü-Ankara
Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Ana Bilim Dalı -Kayseri
Doç. Dr. Ceyhun Dizdarer SB Behçet Uz. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Kliniği-İzmir Doç. Dr. Hakan Döneray Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-Erzurum Doç. Dr. Bumin Dündar Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Isparta Doç. Dr. Olcay Evliyaoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tip Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İstanbul Doç. Dr. Damla Gökşen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı-İzmir Doç. Dr. Ayla Güven SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Klinik Şefi-İstanbul Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu SB Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi, Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul Doç. Dr. Pınar İşgüven SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi, Çocuk Endokrinoloji Ünitesi-İstanbul Doç. Dr. Cengiz Kara Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Samsun Doç. Dr. Mehmet Keskin Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim DalıGaziantep
Doç. Dr. Yaşar Şen Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Konya Doç. Dr. Serap Turan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı İstanbul Doç. Dr. Filiz Tütüncüler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Edirne Yard. Doç. Dr. Selim Doğanay Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı -Kayseri Yard. Doç. Dr. Meda Kondolot Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Ünitesi-Kayseri Yard. Doç. Dr. Tolga Ünüvar Adnan Menderes Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Aydın Yard. Doç. Dr. Ali Yıkılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı-Kayseri Uz. Dr. Leyla Akın Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Kayseri Uz. Dr. Mustafa Ali Akın Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Yandal Uzmanı-Kayseri Uz. Dr. Hüseyin Altunhan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Neonatoloji Yandal Uzmanı-Konya Uz. Dr. Osman Baştuğ Hüma Hastanesi Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Pediatri Birimi-Kayseri
vii
viii
YAZARLAR
Uz. Dr. Sonay Gökoğlu Sağlık Bakanlığı Kayseri Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi-Kayseri
Uz. Dr. Şener Taşdemir Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı-Erzurum
Uz. Dr. Levent Korkmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı-Kayseri
Uz. Dr. Doğa Türkkahraman SB Gaziantep Çocuk Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Bölümü-Gaziantep
Uz. Dr. Banu Küçükemre Aydın İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalıİstanbul
Uz. Dr. Sema Kalkan Uçar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Metabolizma Bilim Dalı-İzmir
Uz. Dr. Hasan Önal SB İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesiİstanbul Uz. Dr. Dilek Sarıcı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloj Yandal Uzmanı-Kayseri Uz. Dr. Özlem Sangün Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-Isparta
Uz. Dr. Doğuş Vurallı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi-Ankara Uz. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı-İzmit Dr. Arda Çetinkaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genetik Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi-Ankara Dr. Aslı Subaşıoğlu Uzak Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi-Kayseri
İÇİNDEKİLER 1. Fetal Büyüme............................................................1
Prof. Dr. Mustafa Başbuğ, Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün
16. Prematüre Bebeklerde Büyüme İzlemi.................143
Doç. Dr. Olcay Evliyaoğlu
2. Plasentanın Endokrin Fonksiyonları......................... 7
17. Anne Sütünün Erken ve Geç Endokrin Etkileri....149
3. İntrauterin Programlanmada Endokrin Mekanizmalar.........................................................21
18. Neonatal Hipoglisemi...........................................157
Doç. Dr. Ayla Güven
Prof. Dr. Ayşenur Ökten
4. Fetal ve Neonatal Endokrin Bozucular...................31
Prof. Dr. Atilla Büyükgebiz, Yard. Doç. Dr. Tolga Ünüvar
Yard. Doç. Dr. Meda Kondolot
Uz. Dr. Doğuş Vurallı, Prof. Dr. Nurgün Kandemir
19. Yenidoğan Döneminde Hiperglisemi....................179
Doç. Dr. Yaşar Şen
5. İntrauterin Büyüme Geriliği....................................41
20. Yenidoğanda Kalsiyum Duyarlı Reseptör Mutasyonları.........................................................185
6. Obezitenin Prenatal ve Perinatal Bağlantıları......... 51
21. Neonatal Hipokalsemi...........................................193
7. Gebelikte Sigara İçiminin Endokrin Fonksiyonlar Üzerine Etkisi..........................................................59
22. Yenidoğan Döneminde Hiperkalsemi...................203
Prof. Dr. Mustafa Akçakuş
Doç. Dr. Filiz Mine Çizmecioğlu, Prof. Dr. Selim Kurtoğlu
Prof. Dr. Tamer Güneş
8. Aterosklerozun Prenatal ve Natal Temelleri........... 67
Uz. Dr. Dilek Sarıcı
9. İnvitro Fertilizasyon ve Çoğul Gebeliklerde Endokrin Problemler...............................................75
Doç. Dr. Sibel Tulgar Kınık
10. Annenin Hastalık ve İlaçları ile Oluşan Endokrin Sorunlar...................................................................79
Dr. Damla Gökşen
11. Konjenital Enfeksiyonların Endokrinolojik Etkileri.....................................................................85
Doç. Dr. Zehra Aycan
12. SGA Bebeklerin Erken ve Geç Endokrin Sorunları..................................................................93
Prof. Dr. Feyza Darendeliler, Prof. Dr. Asuman Çoban
13. Makrozomik Yenidoğan ve Sorunları...................105
Prof. Dr. Ece Böber
Prof. Dr. Betül Ersoy
Prof. Dr. Ayça Törel Ergür, Uz. Dr. Arda Çetinkaya Prof. Dr. Yaşar Cesur
23. Perinatal D Vitamini Yetersizliği..........................225
Uz. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu, Dr. Şükrü Hatun
24. Fetal - Neonatal Kemik Olgunlaşması..................235
Doç. Dr. Erdal Adal, Uz. Dr. Hasan Önal
25. Prematüre Bebeklerde Metabolik Kemik Hastalığı....................................................241
Prof. Dr. Behzat Özkan, Doç. Hakan Döneray
26. Yenidoğan Döneminde Hiponatremi.....................249
Prof. Dr. E. Nazlı Gönç
27. Hipernatremi.........................................................255
Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu
28. Neonatal Hipopotasemi.........................................263
Prof. Dr. Ümit Sarıcı
29. Yenidoğan Döneminde Hiperpotasemi.................267
Prof. Dr. Zeynep Şıklar
14. Neonatal Antropometri ve Yorumlanması.............121
30. Yenidoğanda Fosfor Metabolizması ve Bozuklukları..........................................................271
15. Dismorfik Çocuk ve Endokrin Sorunlar...............129
31. Yenidoğanda Magnezyum Problemleri.................283
Prof. Dr. Rüveyde Bundak, Prof. Dr. Zeynep İnce Prof. Dr. Munis Dündar, Uz. Dr. Şener Taşdemir, Dr. Aslı Subaşıoğlu Uzak
Doç. Dr. M. Orhun Çamurdan Prof. Dr. Aysun Bideci
ix
x
İÇİNDEKİLER
32. Konjenital Adrenal Hipoplazi...............................287
50. Fetal-Neonatal Guatr............................................. 473
33. Konjenital Adrenal Hiperplazi..............................293
51. Fetal-Neonatal İyot Problemleri...........................479
34. Maternal ve Neonatal Glukokortikoid Fazlalığı...309
52. Anne ve Bebekte Tiroid Hormon Direnci.............483
35. Yenidoğanda Tuz Kaybı Krizi...............................315
53. Fetal-Neonatal Hipertiroidizm..............................493
36. Yenidoğanda Su Dengesi Bozuklukları................323
54. Yenidoğanlarda Hipertirotiropinemi.....................499
37. Yenidoğan Döneminde Kan Basıncı Sorunları ve Endokrin Nedenler...........................................333
55. Prematüre Bebeklerin Tiroid Problemleri.............503
Doç. Dr. Ceyhun Dizdarer
Prof. Dr. H. Nurçin Saka, Prof. Dr. Firdevs Baş
Prof. Dr. Hülya Günöz, Uz. Dr. Banu Küçükemre Aydın Prof. Dr. Bilgin Yüksel Prof. Dr. Ömer Tarım
Uz. Dr. Leyla Akın
38. Neonatal Hipopituitarizm......................................343
Doç. Dr. Nesibe Andıran
Uz. Dr. Doğa Türkkahraman, Prof. Dr. İffet Bircan Prof. Dr. Şükran Darcan Prof. Dr. Oya Ercan
Prof. Dr. Sema Akçurin
Doç. Dr. Fatma Demirel
Prof. Dr. Abdullah Bereket
56. Fetal-Neonatal Pineal Bez Fonksiyonları............. 511
Prof. Dr. Enver Şimşek
39. Yenidoğanlarda Hipogonadizme Yaklaşım...........355
57. Endokrinolojik Açıdan Fetal ve Neonatal Timus Problemleri.................................................517
40. Kuşkulu Genitalya Gösteren Yenidoğanın Değerlendirilmesi..................................................363
58. Kalıtsal Metabolik Hastalıkların Endokrin Bulguları................................................523
41. Yenidoğanda Testis ve Skrotum Hastalıkları........387
59. Neonatal Lipid Bozuklukları.................................531
42. Mikropenis............................................................405
60. Lipodistrofik Hastalıklar.......................................541
43. Yenidoğan Bebeklerde Klitoris Problemleri......... 411
61. Neonatal Dönemde Lipodistrofi ve Progeroid Sendromlar............................................................547
Prof. Dr. Merih Berberoğlu
Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu
Uz. Dr. Hüseyin Altunhan, Prof. Dr. M. Emre Atabek Prof. Dr. Serap Semiz
Doç. Dr. Nihal Hatipoğlu
44. Yenidoğanda Vajen ve Uterus Sorunları...............417
Prof. Dr. Zerrin Orbak
45. Prenatal ve Natal Over Problemleri......................425
Uz. Dr. Mustafa Ali Akın
46. Yenidoğanda Meme Problemleri...........................431
Doç. Dr. Bumin Dündar, Uz. Dr. Özlem Sangün
47. Yenidoğanda Hipertrikozis.................................... 439
Prof. Dr. Ayfer Alikaşifoğlu
48. Tiroid Bezinin Gelişimi ve Tiroid Hormonunun Hücresel Biyolojisi ..............................................443
Prof. Dr. Gönül Öçal
49. Konjenital Hipotiroidizm......................................449
Prof. Dr. Selim Kurtoğlu, Uz. Dr. Mustafa Ali Akın
Doç. Dr. Gülay Karagüzel
Prof. Dr. Mustafa Kendirci, Uz. Dr. Fatih Kardaş
Prof. Dr. Mahmut Çoker, Uz. Dr. Sema Kalkan Uçar Doç. Dr. Mehmet Keskin
Doç. Dr. Filiz Tütüncüler
62. Gastrointestinal Hormonlar...................................555
Doç. Dr. Pınar İşgüven
63. Yenidoğanda İnsülin Direnci.................................559
Prof. Dr. Ayşehan Akıncı
64. Fetal Büyümede Etkili Faktörler...........................563
Prof. Dr. Peyami Cinaz
65. Yenidoğan Endokrinolojik Hastalıklarına Genetik Yaklaşım..................................................571
Prof. Dr. A. Kemal Topaloğlu
66. Yenidoğanda Endokrinopati Taramaları................575
Prof. Dr. Alev Özön
İÇİNDEKİLER 67. Yenidoğan Döneminde Endokrinolojik Testler.....589
Prof. Dr. Murat Aydın, Doç. Dr. Cengiz Kara
68. Yenidoğanda Endokrinolojik Hastalıkların Radyolojik Değerlendirilmesi...............................599
Prof. Dr. Abdulhakim Coşkun, Yard Doç. Dr. Ali Yıkılmaz, Yard Doç. Dr. Selim Doğanay
xi
69. İskelet Displazileri................................................613
Doç. Dr. Serap Turan
70. Yenidoğan Dönemi Normal Değerler ve Eğriler...................................................................627
Uz. Dr. Mustafa Ali Akın, Uz. Dr. Dilek Çoban, Uz. Dr. Selim Kurtoğlu, Uz. Dr. Levent Korkmaz
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI
13
Dr. Ece Böber
Yenidoğan bebeklerde antropometrik ölçümlerin ilk 24 saat içinde yapılması gerekir. Son adet tarihine göre ve modifiye Ballard skorlaması ile gebelik haftası hesaplanır. Gebelik haftası, cinsiyet ve topluma özgü hazırlanmış eğriler ve ortalama- standart sapma tablolarından değerlendirmeye geçilir. Ortalama değerin 2 SD ötesinde düşük doğum ağırlığı varsa SGA (gebelik haftasına göre küçük) bebek tanısı konulurken, 2SD ötesinde fazla ağırlık varsa LGA (gebelik haftasına göre iri bebek) tanısına gidilir (1). LGA bebek ağırlık, boy veya hem ağırlık hem boy açısından iri bebek olabilir (Tablo 13.1)
TABLO 13.1. Prenatal aşırı büyüme ile giden durumlar (2,3,4) Diabetik anne bebeği Diğer hiperinsülinizm nedenleri Obez anne bebeği İri bebek Bannavan –Ruvalcaba-Riley sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu CLOVES sendromu Elejalde sendromu Lipodistrofi Marshall-Smith sendromu MOMO sendromu Nevo sendromu Perlman sendromu Simpson-Golabi-Behmel sendromu Sotos sendromu Tetrazomi 12p mozaizm Weaver sendromu
(2,3,4). Buna karşılık makrozomi tanımı sadece vücut ağırlığı ile yapılmaktadır. Yenidoğan döneminde uzun boy Marfan, Marshall-Smith ve Berardinelli-Seip sendromlarında görülür.
Obez Anne Bebeği: Dünyada devamlı artış gösteren obezite gebelikte hem anne hem de fetus yönünden bir dizi soruna yol açmaktadır (5,6). Gebeliğe bağlı anne ölümlerinde 4 kat artış yaşanır. Pre-eklampsi riski vücut kitle indeksinde 5-7 artışla 2’ye katlanır. Gestasyonel diabet riski 3.76 kat artar. Arteriel ve venöz tromboembolizm sıktır. Genital ve üriner enfeksiyonlar sıktır, yara enfeksiyonu 3.5 kat fazladır. Zor doğum, müdaheleli doğum, Sezaryen sıktır, postpartum hemoraji 1.4 kat yüksektir, hastanede yatış daha uzundur (5). Fetal makrozomi, konjenital anomaliler (nöral tüp defekti, kardiak anomaliler, yarık damak- dudak) daha sıktır. Makrozomi hiperglisemiden çok annede artan trigliserid düzeyine bağlanmaktadır. Makrozomi doğumun 1. ve 2. fazını uzatır, müdahele gerekebilir ve perineal travmalar oluşur. Annelerde postnatal depresyon, posttravmatik stres sendromu ve anne- bebek iletişim kopukluğu, süt vermede sorunlar yaşanmaktadır (6). Bannayan-Ruvalcaba-Riley Sendromu: Doğumda
makrozomi, makrosefali, hamartom, lipom, hemanjiom, intestinal poliposis, hipotoni, penis glansı ve şaftında pigmente spotlar, psödopapil ödemi görülür. Otozomal dominant geçer.
Beckwith-Wiedemann Sendromu: Pre ve postnatal aşırı büyüme,
omfalosel veya umblikal defektler, makroglossi, belirgin gözler, kapiller nevuslar, kulak kepçesinde çizgilenme, renal medüller displazi, hemihipertrofi, adrenokortikal sitomegali, gonadlarda intersisyel hücre hipoplazisi, malign tümörler (kraciğer, böbrek, pankreas), kardiomegali vardır. Pankreas adacık hücre dismaturasyonu sendromu sonucu hiperinsülinizm, hipoglisemi gelişir. Hastalarda alın belirgin olsa da röla-
105
106
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
RESİM 13.1. CLOVES olgusunun genel görünümü (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
tif mikrosefali vardır. Kemik yaşı ileridir. Hastalarda 11p15.5 bölgelerde IGF-II geninin aşırı ekspresyonu söz konusudur. Bu durum bir dizi genetik bozukluğa sekonder olarak ortaya çıkar. Bunlar gen duplikasyonu, heterozigotisenin kaybı, IGF-II geninde imprintig kaybı yada relaksasyonu şeklinde olabilir. Ayırıcı tanıda diabetik anne çocuğu, hipotiroidi (makroglossi), glikojen depo hastalığı (hepatomegali-hipoglisemi) akla gelmelidir. Ancak bazı olgularda konjenital hipotiroidi bulunabilmektedir.
CLOVES Sendromu: Trunkal aşırı büyüme, trunkal lipomatoz, kutanöz kapiller malformasyonlar (port-wine stain), lenfatik malformasyonlar, kas-iskelet anomalileri (skolioz, ayak başparmağında makrodaktili), renal malformasyonlar ile seyreder. CLOVES konjenital lipomatöz aşırı büyüme, vasküler malformasyon, epidermal nevus ve S ile başlayan skolioz, iskelet ve spinal malformasyolarla, havale nöbetlerini ifade eder (4) (Resim 13.1). Elejalde Sendromu: Prenatal jigantizm, kraniosinostoz, hipertelorizm, polidaktili, böbrek, akciğer ve pankreasta artmış bağ dokusu (organ yetmezlikleri) ve erken ölümle karakterizedir.
Nevo Sendromu: Doğumda aşırı büyüme, konjenital ödem (özellikle pretibial), ayaklarda dorsifleksiyon, dolikosefali, düşük kulaklar, yüksek damak, kifoz, mental retardasyon görülür. Kemik yaşı ileridir. Otozomal resesif geçer. Marshall-Smith Sendromu: Makro ve dolikosefali, belirgin alın ve gözler, burun kökü basık, dönük burun kanatları, küçük yüz, üst solunum yolu obstrüksiyon bulguları, ileri kemik yaşı (Resim 13.2), geniş metakarpal, proksimal ve orta falankslar ile tanınır. Sporadik gelişir. Bebeklerde vücut ağırlığından çok boy uzunluğu belirgindir. MOMO Sendromu: Makrozomi, obezite, makrosefali ve oküler anomali birlikte görülür.
Perlman Sendromu: Prenatal iri çocuk, renal hamartoma, distan-
dü karın, enoftalmus, invert V şeklinde üst dudak, mikrognati, yüksek frontoparyetel saç çizgisi görülür. Yenidoğanda hipoglisemi tablosu izlenir.
Simpson-Golabi-Behmel Sendromu: X’e bağlı resesif geçer. Olgu-
larda IGF-II nötralize edici membran reseptörünü kodlayan
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI
107
RESİM 13.2. Marshall-Smith olgusunda 3 -6 ay arası kemik yaşı (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
bir glipikan gen olan GPC-3 geninde değişik mutasyonlar saptanmıştır. Pre ve postnatal aşırı büyüme, ileri kemik yaşı, makrosefali, hipertelorizm, buldog gibi yüz görünümü, kulak memesinde çizgilenme, makroglossia, visseromegali, hipoglisemi, konjenital kalp defektleri, hipotoni, işaret parmağında tırnak hipoplazisi dikkati çeker.
Sotos Sendromu: Diğer adı serebral jigantizmdir. Aşırı büyüme, büyük dolikosefalik baş, mental retardasyon, ileri kemik yaşı ve belirgin fasial konfigürasyonla tanınır. Doğum ağırlıkları yaklaşık 3.4 kg, boyları ise 55.2 cm civarındadır. Yüz görünümünde belirgin alın, yüksek fronto-paryetal saç çizgisi, hipertelorizm, antimongoloid çizgi, yüksek dar damak, erken diş çıkarma, nistagmus, pes planus, kifoskolioz sıktır. Otozomal dominant geçer. Olguların %75’inde NSD-1 geninde mutasyon ve/veya delesyonlar saptanmıştır.
Weaver Sendromu: Sporadiktir pre ve postnatal aşırı büyüme, hipertoni, sınırlı eklem ekstansiyonu, kamptodaktili, ileri kemik yaşı, gelişme geriliği, makrosefali, düz oksipit, hipertelorizm, büyük kulaklar, geniş yüz ve mikrognati görülür. Erkek çocukta doğum boyu 56.4 cm, ağırlık 4900 gr, kızlarda boy 54, ağırlık 3800 gr bulunmuştur.
MAKROZOMİK BEBEK TANIMI VE NEDENLERİ Makrozomi vücut ağırlığındaki artışı anlatır. Artış total vücut yağ oranındaki artışla paraleldir. Makrozomi tanımı için tam bir görüş birliği olmasa da genellikle 4000g doğum ağırlığı sınır alınır, ancak bazı otörler sınırı 4500 gr olarak benimsmektedir (7,8). Eğer 4500 gr kriter alınırsa gebeliklerin %1.5’unda, 4000 gr alınırsa gebeliklerin %8’inde makrozomik bebek gözlenir (8). Ayrıca 4200 veya 4500 gramı kriter alan görüşler de vardır. Bazı otörler 4000 g üzerini grade 1,
4500 gr üzerini 2,5000 g üzerini 3 olarak ayırmaktadır (6). Lubchenco eğrisi kullanılırsa 90. persentil üzerinde doğum ağırlığı dikkate alınır. Toplumlara göre cinsiyete özgü hazırlanmış tablolarda ortalama ağırlığın 2SD ötesinde yer alan doğum ağırlığı makrozomi olarak kabul edilmektedir. Makrozomik bebek genellikle tip 1, 2 diyabet veya gestasyonel diyabet bulunan anne bebeklerinde ortaya çıkar (7). Ancak bunların dışında non-diabetik makrozomi görülebilir. Burada annenin doğum ağırlığı, ileri yaş, parite artışı, obezite, gebelikte aşırı ağırlık artışı, erkek fetus, gebeliğin uzaması, önceki gebelikte omuz takılması öyküsü ve beyaz ırk risk faktörleri kabul edilmektedir (6) Cohen-Barak E ve ark ortaağır derecede psöriasisli gebelerde %13 oranında makrozomi saptarken, kontrol grubunda %4.2 olarak belirlemişlerdir (9).
DİABETİK ANNE BEBEĞİ VE SORUNLARI Gebelikte diabet tablosu doğum öncesi tip 1 veya 2 diabetin devamı olabilir veya gebelikte ortya çıkan glukoz intoleransı (gestasyonel diabet) şeklinde karşımıza çıkabilir. Diabetik anne bebeklerinde fetal hiperinsülinizm nedeniyle %45’lere kadar çıkabilen makrozomi gelişir. Diğer fetal hiperinsülinizm ile seyreden hastalıklarda da makrozomik bebek görülür. Olgular nezidioblastosis (persistent neonatal hiperinsülinemi), MODY grubundan HNF4A gen mutasyonu (makrozomi ve neonatal geçici insülin yüksekliği) olabilir (10). Uzun süre beta-mimetik (ritodrin) kullanan annelerin bebeklerinde de fetal hiperglisemi, beta –hücre hiperplazisi ve makrozomi gelişebilir (11) (Resim 13.3).
Maternal Diyabetin Fetal Etkilerinin Patogenezi DAB’deki değişik problemleri açıklayan tek bir patogenetik mekanizma net olarak ortaya konulamamıştır. Bunun yanında maternal metabolik kontrol ve bir dizi faktörün etkisi oldu-
108
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
RESİM 13.3. Gebelikte uzun süre ritodrin alan anne bebeğinde makrozomi (35 gestasyonel haftalık bebeğin doğum ağırlığı 2900 g (>90 persentil) (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
ğu bilinmektedir. İlk olarak Pedersen maternal glukoz düzeyi ile neonatal hipoglisemi arasındaki ilişkiye dikkati çekmiştir (12). Pedersen’in hipotezini basitleştirirsek; maternal hiperglisemi fetal hiperglisemiye yol açar. Fetal pankreas uyarılır, beta hücrelerinde hiperplazi ve aşırı insülin salınımı oluşur. Fetustaki hiperinsülinemi, plasentayı da içeren birçok organı etkiler. Kalp ve karaciğer başta olmak üzere organomegali gelişir. Glukoz gibi substrat varlığı nedeniyle yağ sentezi ve depolanması üçüncü trimestr boyunca süregelir. Fetal makrozomi, beyin ve böbrek hacminde artış olmadan artmış yağ, kas dokusu ve organomegali sonucu ortaya çıkar. Schwartz ve ark fetal makrozominin fetal hiperinsülinizm ile ilişkisini belirlemişler ve bu durumun annenin metabolik kontrolüne bağlı olduğunu göstermişlerdir. Bu konuda yaptıkları çalışmada glikozile hemoglobinin, doğum ağırlığını ve fetal hiperinsülinemiyi belirlemede zayıf bir prediktör olduğunu saptamışlardır (13). Maternal diyabetin fetus üzerine etkisini araştıran Homko ve ark gestasyonel diyabete bağlı makrozominin etnik kökene bağlı olabileceğine işaret etmişlerdir (14). Diabetik annede gebeliğin ilk yarısında hiperglisemi nedeniyle fetal büyüme olumsuz etkilenir. İkinci trimestrden itibaren fetal hiperglisemi pankreas beta hücrelerinde hiperplaziye ve fetal hiperinsülinemiye yol açar. Fetal insülin yüksekliği anabolik etkileri ile yağ ve protein depolanmasını hızlandırır. Artan fetal insülin IGF-1 ve 2 düzeyinin de artırır. Bu faktörler hem büyümeyi hızlandırır, hem de plasental nutrient transferini artırırlar. Ağırlık artışı 24-28 gebelik haftalarında başlar, 32. haftadan sonra hız kazanır, karaciğer, dalak ve kalp büyür (15). Bazen gebelikte diabet kontrolu mükemmel olan anne bebekleri makrozomik olabilir. Bu olayın nedeni diabetik annenin plasentasında GLUT-1 ekspresyonunun artmasıdır (16). Bu durumda anne plazma glukozu normale yakın olmasına karşın daha fazla glukoz plasentayı aşmaktadır. Fetal makrozomi sadece fetal hiperinsülinizm ile açıklanamaz. Diabetik
annelerin plasentasında üretilen koryonik somatotropin (human plasental laktojen) düzeyinin artması fetal büyümeyi artırmaktadır (17). Bazı çalışmalarda makrozomi ile annenin yüksek serum trigliserid düzeyi arasında bağlantı olduğu gösterilmiştir. Annenin kullandığı insülin ve oral antidiabetiklerin fetusa ulaşıp ulaşmadığı önemlidir. Yüksek molekül ağırlığı (5808 Da) nedeniyle insülin plasentayı aşmada zorlanır, ancak anne düzeyinin %1- 5’i fetusa geçebilir. Eğer annede insüline karşı oluşmuş antikor varsa antikor eşliğinde insülinin plasentayı geçtiği görülmüştür (18). Anneye verilen aspart ve glarjin analogları plasentayı geçmez (19,20). Oral hipoglisemik ajanlardan birinci jenerasyon sulfonilüreler (Tolbutamid, klorpropamid, tolazamid) plasentayı geçerken, ikinci kuşak glipizid ve gliburid plasentayı geçmezler (20). Metformin kullanılabilir, ancak gebelikteki karaciğer ve böbrek fonksiyonları dikkate alınmalıdır. Diabetik anneler modifiye White sınıflaması ile yorumlanırlar (21) (Tablo 13.2). Diyabet aşaması ilerledikçe makrozomik bebek yerine fetal büyüme yetersizliği ön plana geçmektedir. Diyabetik anne bebeklerinin (DAB) çoğu sorunsuz bir perinatal dönem geçirmesine rağmen komplikasyon geçirme riski diğer bebeklerden daha yüksektir. Diyabetik gebelikler diyabetik olmayanlara göre fetus ve yenidoğanda artmış riskli durumlara yol açmaktadır. Spontan düşük oranı %17’e kadar çıkmaktadır. Genel populasyona göre konjenital malformasyon oranı 4-10 kat, ölü doğum ve perinatal mortalite oranının 5 kat yüksek olduğu görülmüştür. Neonatal mortalite 15, infant mortalite oranı ise 3 kat yüksek bulunmuştur. Bunun yanısıra makrozomi (gestasyonel diabette %20, diyabetik annede %37), doğum eyleminin uzaması ve omuz takılmasına bağlı olarak fetal ve maternal hasar oluşmaktadır (22). Diabetik annelerde doğumun 2. evresinin uzadığı gözlenmektedir. Bu evrenin uzaması omuz takılma riskini 3-7 kat artırmaktadır.
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI TABLO 13.2. Gebelerde diabet için modifiye White sınıflaması (21) Gestasyonel diyabet : anormal glukoz tolerans test, çoğunlukla diyetle bazen insülin gerektiren öglisemi sağlanması Klas A: Sadece diyetle tedavi olan, herhangi bir yaşta ve sürede başlamış diabet Klas B: 20 yaş öncesi başlamış ve 10 yıldan kısa diyabet Klas C: 10-19 yaşta başlayan ve 10-19 yıllık diyabet Klas D:10 yaştan önce başlamış, 20 yıldan uzun, retinopati veya hipertansiyon bulunan fakat preeklampsi gelişmeyen Klas R: Proliferatif retinopati veya vitreus hemoraji Klas F: Nefropati (500 mgr/ gün üzerinde) Klas RF: R ve F’nin birlikte bulunması Klas H: Klinik bulgulu arteriosklerotik kalp hastalığı Klas T: Renal transplant yapılmış hasta
Diabetik Anne Bebeklerinde Fizik Muayene Diabetik anne bebeklerinde rutin olarak gebelik haftası hesaplanır ve antropometrik ölçümler yapılır. Boy, ağırlık, baş, göğüs, karın çevresi ölçülür. Ayrıca sol orta kol çevresi, boyun çevresi, triseps cild kıvrım kalınlığı ölçülür. Alınan değerlerden ponderal indeks (>2.85), vücut kitle indeksi, sol orta kol çevresi/ başçevresi (>0.35) oranı hesaplanır. Bu değerler term
109
bebekler için geçerlidir. Olanak varsa total vücut yağ oranı ölçülebilir. Olgularda sol orta kol çevresi, boyun çevresi ve göğüs çevresi yüksek bulunur. Term bebeklerde göğüs çevresinin 36 cm ve üzerinde olduğu dikkati çeker. Diabetik anne bebekleri iri ise asimetrik LGA olarak yorumlanır. Kontrolsüz ve renal ve vasküler komplikasyonlara sahip anne bebekleri SGA olarak doğar. Doğum ağırlıkları ortalama değerden 2SD düşüktür. Term SGA ise göğüs çevresi 32 cm ve altında, ponderal indeks < 2.32 ve sol orta kol çevresi 9 cm altında bulunur. Fizik muayenede; yanaklar dolgun, burun küçüktür, polisitemi nedeniyle domates görünümlü yüz vardır. Gözler küçük, yağ yastığına gömülüdür. Alın yağlıdır ve burun kökünde enine çizgilenmeler vardır. Kulaklar küçüktür ve heliksin dış tarafı tüylüdür (23) (Resim 13.4, Resim 13.5) Göğüsler küçük, kordon iridir, genitalya küçüktür. Akrosiyanoz vardır. Tüm vücutta lanugo yaygındır. Olguda hipotiroidi de varsa yaygın hipertrikoz gözlenir (24) (Resim 13.6).
Diyabetik Anne Bebeklerinde Sık Görülen Sorunlar 1) Perinatal Mortalite ve Morbidite
DAB’de annenin hastalığına (diyabetine) bağlı metabolik olaylar sonucunda bazı hastalıkların görülme sıklığı artmıştır (15,21,25-27) (Tablo 13.3). ABD ve AB’deki birçok merkez-
RESİM 13.4-RESİM 13.5. Diabetik anne bebeği yüz görünümü, tüylü kulak kepçesi (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
110
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
RESİM 13.6. Diabetik anne ve hipotiroidik bebekte yaygın hipertrikoz (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
den bidirilen raporlara DAB’de perinatal mortalitenin azalmış olmasına rağmen diyabetli olmayan anne bebeklerinden halen daha sık olduğu vurgulanmaktadır. Bunların çoğu da glukoz intoleransı saptanan obez annelerden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte glukoz intoleransı olan gestasyonel diyabetli kadınların geç hamilelik döneminde belirlenememesi nedeniyle yenidoğan perinatal komplikasyon riski altında doğmaktadır (28). Maternal glukoz değişkenliği ile yenidoğan komplikasyonları arasında anlamlı ilişki saptanırken doğum ağırlığı ile bir ilişki ortaya konulamamıştır (29). Roberts ve Pattison 20 yıllık sürede 571’i tip 1 diyabetli ve 957’i gestasyonel diyabetli 1528 gebede yaptıkları uygulamalarında perinatal mortalite oranını tip 1 diyabetlilerde %15.2’den %2’e, gestasyonel diyabetlilerde ise %6.7’den %0.5’e düşürmüşlerdir. Araştırmacılar bu düşüşün glukoz kontrolü ile sağlandığını bildirmişlerdir (30). Fakat diğer çalışmalarda da olduğu gibi malformasyon oranı değişmemiştir. Annede normal metabolik durum büyük ölçüde sağlanmış fakat diyabetik gebeliklerde yüksek bulunan perinatal ve neonatal mortalite ve morbidite azaltılamamıştır. Bu konuda deneyimli merkezlerde bile perinatal mortalite halen genel toplumdan 3-6 kez daha yüksektir.
2) Diyabetik Anne Bebeklerinde Konjenital Anomaliler
Diyabetik annelerin tanı, tedavi ve izlemlerinde yeni gelişmeler ve olumlu sonuçlar alınmasına karşın, fetusta oluşan anomalilerde beklenen azalmalar gözlenememektedir. Tip 1 diabetli annelerin bebeklerinde topluma göre 2-4 kat fazla
anomali (%6-13) görülmektedir (31,32). DAB’de perinatal ölümlerin %30-40’ı malformasyonlara bağlıdır (33). Geniş çalışmaların birinde Becerra ve ark 12 yıl boyunca 7558 bebekte konjenital anomali sıklığını 7.9 kat yüksek saptamışlardır. Aynı şekilde santral sinir sistemi malformasyonları 15.5 (anensefali 13, spina bifida 20 kat), kardiak malformasyonları 18 kat yüksek olduğu gözlenmiştir (34). İlginç olarak insülin tedavisi gereken gestasyonel diyabetli anne bebeklerinde de kardiak malformasyonların 20.6 kat yüksek olduğu ortaya konulmuştur (35). DAB’lerinde tipik malformasyonlar kalp, santral sinir sistemi, iskelet, renal ve üriner sistemle ilgilidir (Tablo 13.3) (Resim 13.7, Resim 13.8). Ayrıca kaudal disgenezi gibi spinal defektlerin sıklığı (600 kat) artmıştır (36,37) (Tablo 13.4). Bu malformasyonlar gebeliğin 9. haftasından önce oluşmaktadır (38). Diyabetik gebeliklerde malformasyonlara yol açan kesin bir teratojenik mekanizma ortaya konulamamıştır. Deneysel çalışmalarda hiperglisemi, hipoglisemi, hiperketonemi, glikozile proteinler, araşidonik asit ve prostaglandin metabolizmasındaki bozuklukların etiyolojide rol alabileceği düşünülmektedir (39,40). Farelerde hücre içi serbest oksijen radikallerinin artmasıyla diyabetik embropati arasında ilişki tespit edilmiştir (41). DAB’de konjenital anomalilerin sık gözlenmesinin net sebebi bilinmemektedir. Prekonsepsiyonel, konsepsiyonel hiperglisemi, hipoglisemi, fetal hiperinsülinemi, uteroplasental vaskuler bozukluklar ve genetik yatkınlık rol oynayabilir (42). Şu anda en güçlü bağlantı postkonsepsiyonel hiperglisemidir.
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI TABLO 13.3. DAB’de sık rastlanan problemler Beklenmedik fetal ölüm Makrozomi Organomegali Asfiksi Omuz takılması, brakial pleksus zedelenmesi (Erb, Klumpke, frenik ve larengeal sinir paralizileri) Doğum travması, klavikula, humerus kırığı Konjenital anomaliler • Kardiovasküler – Kardiomegali, kalp yetmezliği – Asimetrik septal hipertrofi – Çift çıkışlı sağ ventrikül – Hipertrofik obstruktif kardiomyopati – Myokard enfartüsü – Trunkus arteriosus – Aort koarstasyonu – Büyük arter transpozisyonu – VSD, ASD – Tek umblikal arter – Tromboz ve ekstremite gangrenleri • Gastrointestinal – Duodenal veya anorektal atrezi – Küçük sol kolon sendromu • Kulak anomalileri • Renal anomaliler – Renal agenez – Ureteral duplikasyon – Hidronefroz – Kistik böbrek • İskelet ve santral sinir sistemi – Kaudal regresyon sendromu – Nöral tüp defektleri – Anensefali – Holoprosensefali – Mikrosefali – Hidrosefali – Hemivertabra – VACTERL – Sirenomelia Diğer sorunlar – Hipokalsemi – Hipoglisemi – Hipomagnezemi – Kan volümü artışı – Demir eksikliği – Nörolojik instabilite – Polisitemia, hiperviskozite – Hiperbilirubinemi – Nekrotizan enterokolit – Renal ven trombozu – Geçici hematüri – Hiperbilirubinemi – Respiratuar distress sendromu – Yenidoğanın geçici takipnesi – Mekonyum aspirasyonu – Pnömomediastinium, pnömotoraks – Persistent pulmoner hipertansiyon – Neonatal enfeksiyonlara yatkınlık
111
Genetik yatkınlık rol oynayabilir tezi, diyabetik baba bebeklerinde anomali sıklığının hafif artmış olması nedeniyle kabul görmemektedir (43). Diyabetik annelerin konsepsiyondan önce kan şekerinin regülasyonu ilgili çalışmalarda anomali oranının önemli oranda azalabileğini gösteren çalışmalarda vardır (44). Bir çalışmada 75 tip1 diyabetli annenin 44’ünde prekonsepsiyonel yoğun insülin tedavisi uygulanmış ve anomali gelişmemiştir, buna karşılık diğer grupta anomali oranı %9.6 bulunmuştur (45). Diabetik kadınların gebelik öncesi HbA1c düzeyinin %7 altında olması ve bu düzeyi gebelikte de sürdürmesi ideal hedeftir. Konjenital anomali açısından gebeliğin 14. haftasında %7 altında ise risk oldukça düşüktür, %7-8.5 arasında risk %5, %10 üzerinde ise risk %22 bulunmuştur (15). İlk trimestrde tedavi alan diyabetli annelerin bebeklerinde anomali sıklığının azalmaması nedeniyle prekonsepsiyonel uygun ve yeterli tedavinin daha önemli olduğu ortaya çıkmaktadır. Son zamanlarda prekonsepsiyonel testler ile glisemik izlem yapılan annnelerin bebeklerinde anomali sıklığının düştüğüne ilişkin araştırmalar yoğunluk kazanmıştır. Anomalilerin anne yaşı ve diyabet evresi ile ilintisi net olarak söylenememektedir (46). Diyabetik gebelikte hipoglisemi atakları teratojenik etki yapabilir. Çünkü gebelerin %40’ından fazlasında en az bir kere hipoglisemi atağı geliştiği saptanmıştır (47). DAB’lerinde gözlenen nadir defektlerden birisi de küçük sol kolon sendromudur. Bunun nedeni tam açık değildir (48). Ancak fetusta oluşan hipoglisemi sonucu artan glukagonun ve motilite azalışının rolü olabilir (15). Neonatal dönemde konservatif medikal yaklaşımlarla spontan düzelmektedir. Tip 1 diyabetli anne bebeklerinde çift çıkışlı sağ ventrikül ve trunkus arteriosus sıktır. Gestasyonel diyabette bu ilişki yoktur (49). Weber ve ark DAB’lerinde görülen hipertrofik kardiyomiyopati ve anormal ventrikül diastolik doluşun nedeninin maternal kötü kontrollü glisemi ile ilintili olduğunu göstermişlerdir (50). Araştırmacılar iyi metabolik kontrollü annelerin ve non-diyabetik anne bebeklerinin postnatal kardiak büyüme ve ventrikül diastolik fonksiyonlarını izlemişler, anlamlı fark olmasa da DAB’de diastolik dolumun geciktiğini gözlemlemişlerdir. DAB’de asimetrik septal hipertrofi sıkca saptanır. Genellikle ilk ayda düzelir.
3) Respiratuar Distress Sendromu
Respiratuar distres sendromu (RDS) DAB’de rölatif olarak daha sık gözlenmekte ve daha ağır seyrtmektedir. DAB’de RDS riski topluma göre 5.6 kat daha yüksektir (51). Bu risk oranı gebelik yaşı 38 haftalık ve daha az olanlarda giderek yükselir. Ancak son yıllarda doğum öncesi izlem ve yaklaşımlarla RDS sıklığı azalmıştır. DAB’lerinde surfaktan sentezinde sorunlar vardır. Birinci neden prematür doğumdur. Ayrıca zor doğum, asfiksi sekonder surfaktan azalmasına yol açabilir. Rat deneylerinde hipergliseminin tip 2 pnömosit sayısında, surfaktan protein B, C mRNA ekspresyonunda azalma yaparak surfaktan yetersizliğine yol açtığı anlaşılmıştır (52). Ayrı-
112
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
RESİM 13.7. Femoral hipoplazi (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
ca insülin yüksekliğinin kortizolun surfaktan sentezi üzerine olan pozitif etkisini engellediği gözlenmiştir. Kortizol kolinin lesitine inkorporasyonunu artırarak dipalmitil lesitin yapımını desteklemektedir (15,21). Ayrıca, artan fetal insülin glikojen yıkımını engelleyrek surfaktan için gerekli olan fofatidilgliserol düzeyini düşürmektedir. Sezaryan doğumların artmasıyla birlikte geçici takipne oranı ve fetal asfiksi sonucu ortaya çıkan mekonyum aspirasyonları solunum sıkıntısının diğer nedenlerini oluşturmaktadır. Ayrıca diafragma paralizisi, kalp hastalıkları, pnömomediastinium, pnömotoraks ve polisitemia solunum sıkıntısı nedeni veya ağırlaştırıcı etkeni olabilir.
4) Hipoglisemi
DAB’de postnatal plazma glukozunda düşme (40 mgr/dl veya 2.2 mmol/L altı) beklenen bir durumdur. Özellikle gebelik döneminde kötü glisemik kontrolü bulunan anne bebeklerinde SGA ve LGA ile birlikte daha belirgindir. Makrozomik DAB’de hipoglisemi oranı %47 iken, non-makrozomik bebeklerde oaran %20’lerde kalmaktadır (53). Ponderal indeks (2.85 üzeri LGA, 2.32 altı SGA) ve sol orta kol/ başçevresi oranı (0.35 üzeri LGA veya 0.31 altı SGA) prediktif olabilir. Yenidoğanda glukoz düzeyini normalde tutmak için geçici bir dizi etken rol almaktadır. Bunlar arasında katekolamin ve glukagon artışı diabetik anne bebeklerinde yetersiz kalmaktadır. İlk çalışmalarda karaciğerin insüline cevapsız olduğu düşünülmüştür. Ancak insülin karşıtı hormonların insülin etkisini dengelemekte yetersiz kaldığı görüşü daha yaygındır (54). DAB’de sempato adrenerjik aks ile oluşan insülin karşıtı hormonlarla ilgili araştırmalar yoğunlaşmaktadır. Çalışmaların birinde ağır hipoglisemiye rağmen epinefrin ve norepinefrin düzeyinin yeterince yükselmediği gösterilmiştir (55). DAB’de düşük plazma glukozuna rağmen klinik tablo asemptomatik
olabilmektedir, bu durum beyindeki glikojen depolarının varlığı ile açıklanabilir (56). Klinik bulguları yok gibi gözüken bebeklerde apne, takipne, tremor, terleme, huzursuzluk dikkati çeker, bir süre sonra nöbet geçirebilirler (57). Doğumla birlikte plasental glukoz desteği kesilince yenidoğan bebekte hiperinsülinemik hipoglisemi ortaya çıkar. Doğum sonrası kan glukozunda hızlı bir düşme gözlenir (58,59). Bunu serbest yağ asitleri, gliserol ve beta-hidroksibütirat düzeylerinde düşme izler. İntravenöz glukoz uyarısı ile artmış plazma insü-
TABLO 13.4. Kaudal regresyon sendromunun içerdiği problemler İskelet- kas sistemi Sakral parsiyel- komplet agenezi Değişik lumbar- dorsal spinal agenezis Hipoplastik femur Pes ekine varus Alt ekstremite fleksiyon kontraktürleri Spinal kord anomalileri Konusun yüksek ve kılıç biçiminde sonlanması Gerili kord Filar kalınlaşma Lipomyelomenengosel Diğer Anal atrezi Nörolojik mesane Malforme eksternal genitalya, mikropenis Renal aplazia
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI
113
RESİM 13.8. Diabetik anne çocuğunda sirenomelia (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden)
lin benzeri aktivite görülür (60). Bebeklerde ayrıca intravenöz arjinine karşı abartılı insülin cevabı mevcuttur (61). Hiperinsülineminin beynin alterne enerji kaynağı olan keton yapımını da suprese etmesi diğer bir olumsuz faktördür. Kordun klemplenmesiyle 30 dk içinde hipoglisemi görülebilir. Fakat hipogliseminin 48 saat sonra bile oluşabileceği unutulmamalıdır. Zamanında doğan infantlarda 30-35 mgr/ dl altı hipoglisemi olarak yorumlanır. Bu değerlere yaklaşan düzeylerde 3-4 saat içinde oral beslenmenin ve özellikle anne sütünün başlanması önerilmektedir. Bebekte 2-4 saat aralıklarla kan şekeri kontrolü yapılmalı ve anormal değerler biokimyasal olarak ta doğrulanmalıdır. Herhangi bir zamanda gözlenen semptomatik hipoglisemi için hemen tedavi başlatılmalıdır. Eğer damar yolu açıksa hemen glukoz verilmelidir. Damar yolu açık değilse umblikal kateterizasyona kadar glukagon 50 mikrogram/ kg i.v., prednizon 1mg/kg, epinefrin 1/1000’likten 0.01 ml/kg subkutan veya büyüme hormonu 1 ünite/kg /gün i.m yapılabilir. Semptomatik infantta %25’lik dekstrozdan 0.25 gr/kg 2-4 dk içinde bolus olarak verilebilir, fakat bu tedavi ile reaktif hiperinsülinemi atağı oluşabilir. Bu nedenle semptomatik olgularda 4, diğer olgularda 2 ml/kg %10 dektroz verilmesi daha çok tercih edilmektedir. Bolusu takiben 6-8 mgr/kg/dk hızında glukoz sağlanır. Bolus sonrası glukoz desteği verilmez veya yetersiz kalırsa hipoglisemi atağı gelebilir. Plazma glukozu stabil olunca (45 mgr/dl üzeri) infüzyon hızı azaltılabilir. Hipoglisemi devam ediyorsa glu-
koz infüzyonu 8-12 mgr/kg/dk veya daha üzerine çıkarılır. Diabetik anne bebeklerinde oral beslenmeye geçerken dikkatli olunmalıdır. Oral beslenme miktarı yavaş yavaş artırılması mantıklı gözükmektedir. Teorik olarak hızlı ve yüksek miktarda oral beslenme barsaklardan inkretin artışına, insülinemi ve hipoglisemiye yol açabilir. Ancak Knip M ve ark anne sütü ile beslenen bebeklerde enteroglukagon ve GİP artışına rağmen hiperinsülinemi ve hipoglisemi saptamamışlardır (62). Oral Formula ile beslemenin anne sütü kadar güvenli olup olmadığı net değldir ve bu konuda yeni araştırmalar ihtiyaç vardır. Benzer şekilde ACD’li kanla yapılan kan değişimlerinde hiperinsülinemi ve hipoglisemi olabileceği akılda tutulmalıdır. DAB’lerinde hipoglisemi birkaç gün sürer, nadiren 7 güne kadar uzayabilmektedir.
5) Hipokalsemi
Hipokalsemi DAB’inde sık rastlanan metabolik sorunlar arasında yer alır (63). Tip 1 diyabetli anne bebeklerinin yaklaşık %50’inde hipokalsemi (7 mgr/dl veya 1.75 mmol/L altında) gelişir. Hipokalsemi sıklığı ve ağırlığı anne diyabetinin kontrolüne ve diğer etkenlere bağlıdır (64). Tsang ve ark hipokalseminin genelde prematür, asfiktik ve DAB’de sık görüldüğünü belirmektedir (65). Noguchi ve ark ise DAB’de hipokalsemiye yeterli parathormon cevabının oluşmadığını ve maternal diyabetin fetal paratiroid bezlerini suprese ettiğini ileri sürmektedir (66).
114
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
6) Hipomagnezemi
Hipomagnezemi (1.5 mgr/dl veya 0.6 mmol/L altında) DAB’lerinin yaklaşık %33’ünde ortaya çıkar. Hipokalsemi gibi hipomagnezeminin sıklığı ve ağırlık derecesi maternal diyabetin kontrolüne bağlıdır. Noguchi ve ark hipomagnezeminin annenin insülin ihtiyacına ve yenidoğan döneminde gereken glukoz miktarına bağlı olduğunu göstermişlerdir. İyi kontrol edilmeyen gebelerde glukozüri ile birlikte idrarda magnezyum kaybı artar ve fetal magnezyum düzeyi de düşer. Ayrıca magnezyum düşüklüğü parathormon düzeyini ve son etkisini azaltmaktadır. Böylece çoğunlukla hipoparatiroidi, Bazen de psödohipoparatiroidi tablosu gözlenir. Gebelerdeki magnezyum düşüklüğü spontan düşükleri ve fetal malformasyonları da artırmaktadır (67). Hipokalsemi ve hipomagnezemi klinik bulguları hipoglisemiye benzer. Bebeklerde jitteriness, terleme, takipne, irritablite ve konvulziyon gözlenir. Kalsiyum düzeyi 7 mgr/dl altında ise damardan kalsiyum verilir. Semptomları bulunan hastalara kalsiyum glukonat 12-24 saatlik sıvılarına katılabilir. Kalsiyum düzeyine göre %10’luk kalsiyum glukonat 2.5-7.5 ml/kg/ gün hesabıyla günlük sıvıya katılır. Kalsiyum verilirken bradikardi izlenmelidir.Ayrıca cild altına kaçırılmamalıdır. Magnezyum için %15’lik magnezyum sülfat 0.4 ml/ kg olarak hesaplanır ve 3-4 saat içinde infuze edilir (Tedavi planı için ilgili bölümlere bakınız).
7) Hiperbilirubinemi
Sarılık diğer yenidoğan bebeklerden daha sıktır (68) Polisitemi birinci sebeb olabilir. Eritrositlerin yaşam süresi, osmotik frajilite ve deformabilite farklı değildir.Bebeklerde hemoglobin turnoveri artmış olabilir (69). Fakat Stevenson ve ark bilirubin klirensinin geciktiğini belirtmişlerdir (70,71).
8) Hematololojik Sorunlar
Polisitemi: DAB’deki polisitemi fetal hipoksi sonucu oluşmaktadır. Fetal hiperglisemi ve hiperinsülinemi total vücut oksijen tüketimini %30 artırır, bu nedenle plasentadan geçen oksijen miktarı yetersiz kalır. Rölatif oksijen yetersizliği ile fetal ölüm, metabolik asidoz, eritropoez artışı ve fetal demir dağılımında değişimler yaşanır (15). Hipoksi ile eritropoeitin uyarılır. Bebeklerin kord kanında eritropoeitin yüksek bulunmuştur. Son trimestrde hiperinsülinemik olan fakat diyabet bulunmayan maymun fetuslarında eritropoetin ve retikulosit sayısının arttığı belirlenmiştir. Postnatal ilk günlerde venöz hematokritin %65 üzerinde olası DAB’inin %20-40’ında rastlanan bir durumdur. Polisitemik bebeklerde pletore, periferal siyanoz, titreme, venöz sinus trombozu, nöbetler, takipne, taşikardi, priapizm renal ven trombozu ve oligüri gözlenir. Semptomsuz olgular spontan düzelebilir. Venöz hematokrit %70 üzerinde ise tedavi gerekir. Tedavi olarak parsiyel kan değişimi yapılır.Kan volümü %10-15 azaltılır, bunun için plazma kullanılır. Hedef hematokrit %55’tir. Bebeklerde trombositopeni de olabilir.
Demir eksikliği, diabetik anne bebeklerine eritropoez artışına bağlı ferritin düşmektedir. Aşırı etkilenmiş bebeklerde ferritin, transferin saturasyonu azalırken, demir bağlama kapasitesi ve eritrosit serbest protoporfirin artar (35). Diabetik gebelerde plasental transferin reseptörleri hiperglikozile olursa bağlama yetenekleri azalmaktadır. Fetus plasentadan aldığı demiri artan eritropoezi desteklemek amacıyla özellikle karaciğerde depolamaktadır. Buna karşılık kalp ve beyin demirden fakir duruma düşmektedir. Kord kanında demir düşüklüğü %65 bebekte saptanır ve karaciğerde de demir depolarının azaldığına işaret eder (15). Prenatal ve postnatal demir eksikliği myelinizasyonu olumsuz etkiler, beyin enerji metabolizmasını ve transmitter düzeylerini etkiler. Hipokampusun hipoksiye duyarlılığı artar. Riggins T ve ark diabetik anne bebeklerinde düşük neonatal demir tablosunun, 3.5 yaşlarında bellek performansını olumsuz etkilediğinin göstermişlerdir (72). Perinatal demir eksikliği hipokampus gelişimini olumsuz yönde etkiler ve hipokampusun hipoksiye duyarlılığı artar. Siddappa AM ve ark kord kanı ferritin düzeyi 34 ng/ ml altında ve üstünde olan DAB’lerini ERPs (event-related potentials) ile test etmişlerdir (73). Bu test ile seslere neonatal işitsel kortikal cevap ve anne sesi ile yabancı sesin ayırım belleği kontrol edilmektedir. Demir eksikliği olan bebeklerde anne sesini ayıtedebilme pik paterni kontrol grubundan düşük bulunmuştur. Ayrıca 1 yaşında düşük psikomotor gelişim skoru saptanmıştır. Bu nedenle doğumda, 6-9 aylıkta ferritin düşüklüğü izlenmeli, gerekirse tedavi edilmelidir (15). Normoblast artışı; diabetli anne bebeklerinde kronik hipoksik uyarımla normoblast artışı dikkati çeker.
9) Renal Ven Trombozu
Nadir görülen bir problemdir ve polisitemi suçlanır (72). Ayrıca eritrositlerin yoğunluğu, kardiomiyopatiye bağlı kardiak outputta azalma hazırlayıcı etkenler arasındadır.
TABLO 13.5. Makrozomik bebeklerde doğum travmaları Karın içi organ zedelenmesi (karaciğer ve dalak subkapsüler, surrenal kanama). Brakial pleksus zedelenmesi Sefalhematoma Klavikula kırığı Diafragma paralizisi Eksternal genital kanama Fasial palsi Oküler kanama Subdural hematoma Subgaleal hemoraji (vakum, forsepsle doğumları takiben).
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI 10) Makrozomi, Doğum Travması ve Asfiksi
Makrozomik bebeklerin doğum travmaları diğer doğumlardan daha sıktır (Tablo 13.5). Doğum travması ile surrenal kanama, kortizol düşüklüğü, hipoglisemi ve kolestaz tablosu oluşabilir (75) (Resim 13.9).
11) İntrauterin Büyüme Geriliği
İleri evrede ve kötü kontrollü diabetli anne bebeklerinde makrozomi yerine, büyüme geriliği ortaya çıkar. DAB’lerinin yaklaşık %5’i büyüme geriliği gösterir. Büyüme geriliği yenidoğanda belirli sorunlar oluştururken, ileri dönemde premature pubarş, hızlı pubertal tempo, obezite, insülin direnci, PKOS, hipertansiyon tablosuna yatkınlık sağlamaktadır (Resim 13.10).
12) Nörolojik Sorunlar
Yenidoğan döneminde nörolojik instabilite dikkati çeker. Sezaryan veya zor doğumun etkisi yanında polisitemiye bağlı serebral mikrosirkülasyonda yavaşlama ile bebek etkilenir. Ayrıca tarvmatik doğum, beyin ödemi, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ve konvulziyonlar nörolojik tabloyu etkilemektedir.
13) Beslenme Sorunları
Zor doğum ve diğer sorunlar nedeniyle bebeklerde beslenme zorluğu yaşanır. DAB’lerinde beslenme intoleransı, kusma, hipomotilite ve distansiyon sıktır (15).
DAB VE ANNE SÜTÜ Diabetli annelerin süt bileşimi farklıdır, laktogenez gecikebilir. DAB’lerin anne sütünde laktoz, yağ, orta zincirli yağ asitleri düşük bulunurken, poliansatüre yağ asitleri yüksek bulunmuştur (76). Morceli G ve ark kolostrumda IgG, IgA, yağ oranı ve C3 düzeyini düşük, lipaz aktivitesini yüksek bulmuşlardır (77). Bu bulgulara karşın bebekler anne sütü ile beslenmelidir. Annenin kullandığı diabet ilaçlarının anne sütüne geçişi iyi bilinmelidir. Metformin, glipizid, glibenklamid süte çok düşük oranda geçtiği için güvenlidir. Diğer oral antidiabetikler kullanılmaz. Ayrıca annenin kullandığı insülin bir miktar süte geçse de bebeğin barsaklarında parçalanır ve emilmez.
DİABETİK ANNE, FETUS VE YENİDOĞANIN İZLEMİ (15) Prenatal: US ile büyüme, makrozomi olasılığı, biofiziksel profil, maternal kan şekeri, HbA1c izlemi Doğum Odası: Fizik muayene, büyüme, anomali Postnatal: Bebek değişik yönlerden izleme alınır.
115
TABLO 13.6. Parametre
Kontrol (postnatal saat olarak)
Kan şekeri
0.5, 1, 1.5, 2,4, 8, 12, 24, 36, 48
Kalsiyum
6, 24, 48
Magnezyum
Kalsiyum düşükse bakılmalı
Hb/Hct
4, 24
Platelet
24
Bilirubin
Klinik olarak sarılığa bakarak
Ferritin
24
DAB’lerinde Uzun Dönem Sorunları Yenidoğan döneminde görülen birçok sorun önlenebilir veya tedavi edilebilir. Uzun dönem sorunlarının belirleyen anne ve bebeğin uygun izlem ve tedavisidir. Uzun dönemde büyüme, gelişme geriliği, psikososyal, entellektüel, nörolojik problemler, davranış bozuklukları ve diyabet oluşum riskinde artma görülür. Makrozomik bebek doğuran annenin diğer gebelikte makrozomik bebek doğurma riski 7 kat artar (78). Diğer önemli sorun başta hipoglisemi olmak üzere yenidoğan döneminde geçi rilen konvulziyonların uzun dönem etkileridir. Hipoglisemi özellikle oksipital lobu etkiler (79). Per H ve ark neonatal hipoglisemi olgularında en sık, zor kontrol edilen epilepsi, motor-mental retardasyon, serebral palsi ve görme bozuklukları saptamışlardır (80). Başka bir çalışmada serebral palsi ve epilepsi 3-5 kat fazla iken, mental retardasyon oranı farksız bulunmuştur (81). Gebelikte kötü kontrollü hiperglisemi, ketonemi, asetonüri saptanan gebelerin fetal beyin gelişiminin etkilendiği ve entelektüel açıdan puan düşüşü olduğu bilinmektedir (82). Makrozomik bebeklerde ileri yaşlarda tip 1, 2 diabet, obezite, hipertansiyon ve metabolik sendrom riski artar (83-85). Tip 1 diabet tip 1 diabetli anne bebeklerinde genetik yatkınlıkla ortaya çıkar. Buna karşılık Cardwell CR ve ark metaanaliz çalışmasında doğum ağırlığı 3.5-4 kg olan bebeklerde %6 olan tip 1 diabet riskinin, 4 kg üzerinde ise %10’a yükseldiğini göstermişlerdir (83). Başka bir çalışmada yaşları 2-5 yıl arasında 51 diabetik anne bebeğinde OGTT ile bozulmuş glukoz toleransı %17.6 bulunurken kontrol grubunda bu oran %4.6 bulunmuştur (86). Silverman BL ve ark ise bozulmuş glukoz toleransı oranını, 5 yaş altında %1.2, 5-9 yaşta %5.4, 10-16 yaşta %19.3 olarak saptamışlardır (87). Amniotik sıvıda insülin yükseklği saptanan çocukların %33.3’ünde gözlenen glukoz intoleransı, amniotik sıvı insülini normal olanlrada %3.7 idi. Yirmi yıllık izlemde tip 1 DM görülme oranı %2.1 ± 0.5 bulunmuştur (27). Diğer çalışmalarda 20 yaş civarında tip1 diabet olma riski 7 kat yüksek bulunmuştur (88). Makrozomik DAB’lerinde aorta abdominalis intima media ka-
116
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
a
b
RESİM 13.9. (a) Diabetik anne bebeğinde sürrenal kanama (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden), (b) sürrenal kanamalı bebekte skrotal ekimoz.
lınlığının kontrollere göre yüksek bulunması, bu bebeklerde ateosklerozun fetal hayatta başladığını göstermektedir ve bu bebeklerde dislipidemi de saptanmıştır (89).
PRENATAL TAHMİN VE İZLEM Makrozominin prenatal ortaya konulması hem anne hem de fetus açısından önemlidir. Böylece diabetin kontrol derecesi de anlaşılır, anne ve fetusun yakın izlemi ile neonatal problemler de azaltılabilir. Gebelik öncesi ve gebelikte ideal HbA1c düzeyi %7’dir. Gebelik öncesinde ve ilk trimestrde %8.5 ve üzerinde olması problemli gebelik ve fetal sorunları gösterir. Gebelik öncesi HbA1c %8.5 altında ise problemler %3.4 iken, daha yüksekse %22.4’e yükselmektedir (15). Makrozomi değişik yollardan tahmin edilebilir veya saptanabilir (6). Bunlardan birincisi simfizis- pubis arası ölçümün normalden 3-4 cm fazla olmasıdır. Ultrasonografinin kullanımı ile makrozomi tahmini daha kolaylaşmıştır. Fetal büyümede artış 24-28 gebelik haftasında başlar ve 32 haftadan sonra hızlanır, kontroller 3-4 haftada bir yapılmalıdır. Prenatal US ile biparyetel çap, femur boyu, baş çevresi ve karın çevresi ölçülür ve değişik kombinasyonlarla fetal ağırlık hesaplanır, hesaplarda yanılma payı %8.6 civarındadır. Bazı araştırıcılar diabetik anne fetuslarında biparyetel çap normal iken karın çevresindeki artışın önemli bir ipucu olduğunu öne sürmektedir (90). Bu bebeklerde postnatal insülin düzeyi yüksek,
doğum ağırlığı ve cildaltı yağ dokusu fazla bulunmuştur. Fetal US ile fetal yağ tabakasının 5 mm üzerinde bulunması bir gösterge olsa da duyarlılığı %41’de kalmaktadıtr. Son yıllarda fetal MRI ile fetal ağırlık tahmininin daha değerli olduğu konusunda çalışmalar artmaktadır. İlk trimestırde makrozomi olasılığı için maternal öykü yanında nukal kalınlık, serbest beta hCG ve gebelikle ilişkili plazma protein A (PAPP-A) artışının yol gösterebileceği düşünülse de yalancı pozitif oranının yüksek olması rutin bir yaklaşım olmasının sınırlamaktadır (91). Bebeklerde omuz takılma riski fetal ağırlık arttıkça yükselmektedir. Bir çalışmada karın çevresi >90. persentil ile omuz yumuşak dokunun 12 mm’den fazla olmasının en iyi belirleyici (sensitivite %96, spesifite %89) olduğu görülmüştür (92). Malformasyonlar için US kullanılır, santral sinir sistemi için 16-18 gebelik haftalarında α-fetoproteinin yükselmesi katkıda bulunabilir. DAB’lerinin kord kanında C-peptid, leptin ve lipid düzeyleri yüksek bulunmuştur (89,93). Metzger BE ve ark. gebelikte OGGT yapılmış 17094 gebeyi izlemiş ve kord kanı C-peptid düzeyi ile neonatal hipoglisemi riskini araştırmışlardır (94). Neonatal hipoglisemi, OGTT testindeki kan şekeri değerleri ile zayıf ilişki gösterirken, kord C-peptid düzeyleri ile anlamlı ilişki göstermekteydi. Çok merkezli bir çalışma ile kord kanı C-peptid düzeyi 10.persentil değeri 0.5, 90. persentil değeri 3.1, ortalama değer ise 1.0 ± 0.59 ng/ml bulundu. En düşük C-peptid düzeyinde hipoglisemi %5.5 iken en yüksek değerde %36.9’a çıkmaktaydı ve risk 11.61 kat artmaktaydı.
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI
a
117
b
RESİM 13.10.(a) Tip 1 DM’lu anneden doğan preterm-SGA DAB ve (b) gestasyonel diabetli annenin LGA bebeği (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Arşivi’nden).
Kaynaklar 1. Laron Z, Mimouni F. Confusion around the definition of small gestational age. Pediatr Endocrinol Rev 2005; 2: 364-365. 2. Kurtoğlu S, Atabek ME. Yenidoğanın endokrin sorunları. In: Günöz H, Öçal G, Yordam N, Kurtoğlu S(eds). Pediatrik Endokrinoloji.Ankara: Kalkan Matbaacılık 2003;653-697. 3. Sotos JF.Overgrowth.Clin Pediatr 1996; 35: 579-590. 4. Fernandez-Pineda I, Fajardo M, Chaudry G, Alomari AI.Perinatal clinical and imaging features of CLOVES syndrome. Pediatr Radiol 2010; 40:1436-1439. 5. Tsoi E, Shaikh H, Robinson S, Teoh TG. Obesity in pregnancy: a major healthcare issue. Postgrad Med J 2010; 86: 617-623. 6. Pundir J, Sinha P. Non-diabetic macrosomia: an obstetric dilemma. J Obstet Gynecol 2009; 20: 200-205. 7. Akın Y, Cömert S, Turan C et al. Macrosomic newborns : a 3-years review. Turk J Pediatr 2010; 52: 378-383. 8. Hod M, Pardo J. Environmental rather than genetic fetal overgrowth: defining the difference and hints for diagnosis and management. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 375-378. 9. Cohen-Barak E, Nachum Z, Rozenman D, Ziv M. Pregnancy outcomes in women with moderate - to- severe psoriasis. JEADV 2010; (in press). 10. Pearson ER, Boj SF, Steele AM et al. Macrosomia and hyperinsulinaemic hypoglycemia in patient with heterozygous mutations in the HNF4A gene. PLoS Med 2007; 4: e118. 11. Kurtoglu S, Akcakus M, Keskin M, Ozcan A, Hussain K. Severe hyperinsulinaemic hypoglycaemia in a baby born to a mother taking oral ritodrine therapy for preterm labour. Horm Res. 2005; 64:61-63 12. Pedersen J. Diabetes and pregnancy: Blood Sugar of Newborn
Infants PhD Thesis Danish Science Press : Copenhagen 1952. 13. Schwartz R, Gruppuso PA, Pelzold K et al. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of diabetic mother. Diabetes Care 1994; 17: 640-648. 14. Ericksson UJ, Borg LAH. Can fetal loss be prevented? The biochemical basis of diabetic embrryopathy. Diabetes Rev 1996; 4: 49-69. 15. Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004; 51: 619-637. 16. Gaither K, Quraishi AN, Illsley NP. Diabetes alters the expression and activity of the human placental GLUT 1 glucose transporter. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 695-701. 17. Mannik J, Vaas P, Rull K et al. Differential expression profile of growth hormone/chorionic somatomammotropin genes in placenta of small and large for gestational age newborns. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2433-2442. 18. MenonRK, Cohen RM, Sperling MA et al. Transplacental passage of insulin in pregnant women with insulin-dependent diabetes mellitus: its role in fetal macrosomia. N Eng J Med 1990; 323: 309-315. 19. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L et al. Transfer of insulin lispro across the human placenta. Diabetes care 2003; 26: 13901394. 20. Klieger C, Pollex E, Kazmin A, Koren G. Hypoglycemics: pharmacokinetic considerations during pregnancy. Ther Ddug Monit 2009; 31: 533-541. 21. Cowett RM. The infant of diabetic mother. NeoReviews 2002; 3:e173-189. 22. Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003; 72: 1-13.
118
YENİDOĞAN DÖNEMİ ENDOKRİN HASTALIKLARI
23. Rafaat M. Hypertrichosis pinnae in babies of diabetic mothers. Pediatrics 1981; 68: 745-746. 24. Akcakus M, Koklu E, Kurtoglu S, et al. Neonatal hypertrichosis in an infant of a diabetic mother with congenital hypothyroidism. J Perinatol 2006; 26: 256-258. 25. Castori M, Silvestri E, Cappellacci S et al. Sirenomelia and VACTERL association in the offspring of a woman with diabetes. Am J Med Genet Part A 2010; 152: 1803-1807. 26. Buyukkayhan D, Koklu E, Akcakus M, Kurtoglu S. Femoral hypoplasia in two newborns associated with maternal diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20: 1151-1154. 27. Ogata ES. Problems of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2010; 11: e627-e631. 28. Persson B, Hanson U. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 2): 9-84. 29. Artal R, Golde SH, Dorey F et al. The effect of plasma glucose variability on neonatal outcome in the pregnant diabetic patient. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 537-541. 30. Roberts AB, Pattison NS. Pregnancy in women with diabetes mellitus, twenty years experience: 1968-1987. N Z Med J 1990; 103: 211-213. 31. Soler NG, Soler SM, Malins JM. Neonatal morbidity among infants of diabetic mothers. Diabetes Care 1978; 1: 340-350. 32. Mills JL. Malformations in infants of diabetic mothers. Teratology 1982; 25: 385-394. 33. Molsted-Pedersen L, Pedersen JF. Congenital malformations in diabetic pregnancies, clinical viewpoints. Acta Paediatr Scand 1985; 320: 79-84. 34. Becerra JE, Koury MJ, Cordero JF et al. Diabetes mellitus during pregnancy and the risks for specific birth defects: a population based control study. Pediatrics 1990; 85: 1-9. 35. Javonovic L, Druzin M, Peterson CM. Effects of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 1980; 68: 105-112. 36. Martinez -Frias ML. Epidemiological analysis of outcomes of pregnancy in diabetic mothers: identification of the most characteristic and most frequent congenital anomalies. Am J Med Genet 1994; 51: 108-113. 37. Alorainy IA, Barlas NB, Al-Boukai AA. Pictorial essay: infants of diabetic mothers. Indian J Radiol Imaging 2010; 20: 174-181. 38. Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers ocur before the seventh gestational week, implications for treatment. Diabetes 1979; 28: 292-293. 39. Cousins L. Etiology and prevention of congenital anomalies among infants of overt diabetic women. Clin Obstet Gynecol 1991; 34: 481-493. 40. Erickson UJ, Borg LAH. Can fetal loss be prevented? The biochemical basis of diabetic embropathy. Diabetes Rev 1996; 4: 49-69. 41. Erickson UJ, Borg LAH. Diabetes and embryonic malformations. Role of substrate-induced free-oxygen radical production for dysmorphogenesis in cultured rat embryos. Diabetes 1993; 42: 411-419. 42. Metzger BE, Buchanan TA. Diabetes and birth defects: insights from the 1980’s, prevention the 1990’s. Diabetes Spectrum 1990; 3: 149-189. 43. Neave C. Congenital malformation in offspring of diabetics. Perspect Pediatr Pathol 1984; 8: 213-222. 44. Fuhrmann K, Reiher H, Semler K et al. Prevention of congenital
malformations in infants of insulin dependent diabetic mothers. Diabetes Care 1983; 6: 219-223. 45. Goldman JA, Dicker D, Feldberg D et al. Pregnancy outcome in patients with insulin-dependent diabetes mellitus with preconceptional diabetic control: a comparative study Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 293-297. 46. Ballard JL, Holroyde J, Tsang RC et al. High malformation rates and decreased mortality in infants of diabetic mothers managed after the first trimester(1956-1978). Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 111-118. 47. Landauer W. Rumplessness in chicken embryos produced by the injection of and other chemicals. J Expz Ool 1945; 98: 65-77. 48. Davis WS, Allen RP, Favara BE et al. Neonatal small left colon syndrome: occurrence in asymptomatic infants of diabetic mothers. Am J Dis Child 1975; 129: 1024-1027. 49. Ferenez C, Rubin JD, McCarter RJ et al. Maternal diabetes and cardiovascular malformations: predominance of double outlet right ventricle and truncus arteriosus. Teratology 1990; 41: 319326. 50. Weber HS, Botti JJ, Bayler BG. Sequential longitudinal evaluation of cardiac growth and ventricular diastolic filling in fetuses of well controlled diabetic mothers.Pediatr Cardiol 1994; 15: 184189. 51. Robert MF, Neff RK, Hubbell JP et al. Association between maternal diabetes and the respiratory distress syndrome in the newborn. N Eng J Med 1976; 294: 357-360. 52. Weindling AM. Offspring of diabetic pregnancy: short –term outcomes. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 111-118. 53. Cordero L, Landon MB. Infant of the diabetic mother. Clin Perinatol 1993; 20: 635-648. 54. Cowett RM, Oh W, Schwartz R et al. Persistent glucose production during glucose infusion in the neonate. J Clin Invest 1983; 71: 467-473. 55. Light IJ, Sutherland JM, Loggie JM et al. Impaired epinephrine release in hypoglycemic infants of diabetic mothers. N Eng J Med 1976; 277: 394-398. 56. Cowett RM, Rapoza RE, Gelardi NL.Insulin counter regulatory hormones are ineffective in neonatal hyperinsulinemic hypoglycemia. Metabolism 1999; 48: 568-574. 57. Francois R, Picaud JJ, Ruitton-Ugliengo A et al. The newborn of diabetic mothers. Biol Neonate 1974; 24: 1-31. 58. Nacye RL. Infants of diabetic mothers: a quantitative morphologic study. Pediatrics 1964; 35: 980-988. 59. Susa JB, McCormick KL, Widness JA et al. Chronic hyperinsulinemia in the fetal rhesus monkey: effects on fetal growth and composition. Diabetes 1979; 28: 1058-1063. 60. Block MD, Pildes RS, Mossabhou NA et al. C-peptide immunoreactivity: a new method for studying infants of insulin treated diabetic mothers. Pediatrics 1974; 53: 923-928. 61. King KC, Adam PAJ, Yamaguchi K et al. Insulin response to arginine in normal newborn infants and infants of diabetic mothers. 1974; 23: 816-820. 62. Knip M, Kapa P, Koivisto M. Hormonal entero-insular axis in newborn infants of insuli-treated diabetic mothers. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1340-1344. 63. Tsang RC, Brown DR, Stcchen JJ. Diabetes and calcium disturbances in infants of diabetic mothers. In: Merkatz IR, Adam PAJ(eds). The Diabetic Pregnancy.A perinatal Perspective. New York: Grune and Stratton 1979; 207-225. 64. Mimouni F, Tsang RC, Hertzberg VS et al. Parathyroid hormone
MAKROZOMİK YENİDOĞAN VE SORUNLARI and calcitriol changes in normal and insulin dependent diabetic pregnancies. Obstet Gynecol 1989; 74: 49-54. 65. Tsang RC, Light IJ, Sutherland JM et al. Possible pathogenetic factors in neonatal hypocalcemia of prematurity. J Pediatr 1973; 82: 423-429. 66. Noguchi A, Erin M, Tsang RC. Parathyroid hormone in hypocalcemic and normocalcemic infants of diabetic mothers. J Pediatr 1980; 97: 112-114. 67. Mimouni F, Miodovnik M, Tsang RC et al. Decreased maternal serum magnesium concentration and adverse fetal outcome in insulin- dependent diabetic women. Obstet Gynecol 1987; 70: 85-88. 68. Taylor PM, Wolfson JH, Bright NH et al. Hyperbilirubinemia in infants of diabetic mothers. Biol Neonate 1963; 5: 289-298. 69. Peevy KJ, Landaw SA, Gross SA.Hyperbilirubinemia in infants of diabetic mothers. Pediatrics 1980; 66: 417-419. 70. StevensonDR, Ostrander CR, Cohen RS et al. Pulmonary excretion of carbon monoxide in the human infant as an index of bilirubin production. Eur J Pediatr 1981; 137: 255-259. 71. Stevenson DR, Ostrander CR, Hopper AO et al. Pulmonary excretion of carbone monoxide as an index of bilirubin production: evidence for possible delayed clearance of bilirubin in of diabetic mothers. J Pediatr 1981; 98: 822-824. 72. Riggins T, Miller NC, Bauer PJ, Georgieff MK, Nelson CA. Consequences of low neonatal iron status due to maternal diabetes mellitus on explicit memory performance in childhood. Dev Neuropsychol 2009; 34: 762-779. 73. Siddappa AM, Georgieff MK, Wewerka S et al. Iron deficiency alters auditory recognition memory in newborn infants of diabetic mothers. Pediat Res 2004; 55: 1034-1041. 74. Avery ME, Oppenheimer EH, Gordon HH. Renal vein thrombosis in newborn infants of diabetic mothers. N Eng J Med 1957; 265: 1134-1138. 75. Koklu E, Kurtoglu S, Akcakus M, Koklu E. Adrenal haemorrhage with cholestasis and adrenal crisis in a newborn of a diabetic mother. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20: 441-444. 76. Bitman J, Hamosh M, Hamosh P et al. Milk composition and volume during the onset of lactation in a diabetic mother. Am J Clin Nutr 1989; 50: 1364-1369. 77. Morceli G, França EL, Magalhaes VB et al. Diabetes induced immunological and biochemical changes in human colostrum. Acat Paediatr 2010 (in pres). 78. Davis R, Woelk G, Mueller BA et al. The role previous birthweight on risk for macrosomia on a subsequent birth.Epidemiology 1995; 6: 607-611. 79. Aslan Y, Dinc H. MR findings of neonatal hypoglycemia. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 994-996.
119
80. Per H, Kumandas S, Coskun A, Gümüs H, Öztop D. Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemia in Kayseri-Turkey. J Child Neurol 2008; 23: 1406-1412. 81. Yssing M. Long term prognosis of children born to mothers diabetic when pregnant. In: Carmerini -Davalos RA, Cole HS(eds). Early Diabetes in Early Life. New York: Academic Pres 1975; 575-586. 82. Stehbens JA, Baker GL, Kitcheell M. Outcomes at ages 1,3,5 years of children born to diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 408-413. 83. Cardwell CR, Stene LC, Joner G et al. Birthweigth and the risk of childhood-onset type 1 diabetes: a meta-analysis of observational studies using indivudial patient data. Diabetologia 2010;53:641-651. 84. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birthweight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: e290-e296. 85. Wang X, Liang L, Junfen FU, Lizhong DU. Metabolic syndrome in obese children born large for gestational age. Indian J Pediatr 2007; 74: 561-565. 86. Buinauskiene J, Baliutavience D, Zalinkevicius R. Glucose tolerance of 2-to-5 yr-old offspring of diabetic mothers. Pediatr Diab 2004; 5: 143-146. 87. Silverman BL, Metzger BE, Chon H et al. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers: relationship to fetal hyperinsulinemia. Diabetes Care 1995; 18: 611-617. 88. Persson B,Gentz J. Follow-up of children od insulin-dependent and gestational diabeti mothers. Neuropsychological outcome. Acta Paediatrica Scandinavica 1984;73:343-358 89. Akcakus M, Koklu E, Baykan A, Yıkılmaz A, Coskun A, Gunes T, Kurtoglu S, Narin N. Macrosomic newborns of diabetic mothers are associated with increased aortic intima-media thickness and lipid concentrations. Horm Res 2007; 67: 277-283 90. Ogata ES, Sabbagha R, Metzger BE et al. Serial ultrasonography to assess evolving fetal macrosomia: studies in 23 pregnant women. JAMA 1980; 243: 2405-2408. 91. Poon LCY, Karagiannis G, Stratieva V, Syngelaki A, Nicolaides KH. First trimester prediction of macrosomia. Fetal Diagn Ther 2010(in press). 92. Mintz MC, Landon MB, Gabbe SG et al. Shoulder soft tissue width as a predictor of macrosomia in diabetic pregnancies. Am J Perinatol 1989; 6: 240-243. 93. Akinbi HT, Gerdes JS. Macrosomic infants of nondiabetic mothers and elevated c-peptide levels in cord blood. J Pediatr 1995; 127: 481-484. 94. Metzger BE, Persson B, Lowe LP et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: neonatal glycemia. Pediatrics 2010; 126:e 1545-e1552.