Klinik Anestezi by Nobel Tip Kitabevi Ltd

KLİNİK ANESTEZİ

BEŞİNCİ BASKI Editörler

Paul G. Barash, MD Professor, Deparment of Anesthesiology Yale University School of Medicine Attending Anesthesiologist Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut

Bruce F. Cullen, MD Professor, Department of Anesthesiology University of Washington School of Medicine Attending Anesthesiologist Harborview Medical Center Seattle, Washington

Robert K. Stoelting, MD Emiritus Professor and Chair, Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Çeviri Editörleri

Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimason AD Beşevler/ANKARA

Prof. Dr. Oktay Demirkıran İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Cerrahpaşa/İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. KLİNİK ANESTEZİ Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Berrin Günaydın, Prof. Dr. Oktay Demirkıran ISBN: 978-975-420-823-8 Bu kitabın Türkçe’ye çeviri hakkı © Lippincott Williams & Wilkins tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Nobel Tıp Kitabevleri Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224) 224 60 21

www.nobeltip.com

Ankara MN MEDİKAL & NOBEL TIP KİTABEVİ Halk Sok. No: 5 Sıhhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 İzmir / Bornova İZMİR GÜVEN KİTABEVİ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-İzmir Tel: (0232) 339 16 96 İzmir / Konak İZMİR GÜVEN KİTABEVİ SSK İş Hanı P/36 Konak-İzmir Tel: (0232) 425 27 58

KLİNİK ANESTEZİ’NİN BU BASKISIDA NİEL BERNARD BARASH RUHUNA VE ANISINA İTHAF EDİLMİŞTİR

KATKIDA BULUNANLAR Stephen E. Abram MD Professor Department of Anesthesiology, Medical College of Wisconsin, Staff Anesthesiologist, Froedtert Memorial Hospital, Milwaukee, Wisconsin

Barbara W. Brandom MD Professor Department of Anesthesiology University of Pittsburgh Attending Physician Department of Anesthesiology Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

J. Jeffrey Andrews MD Professor and Vice-Chair for Education Department of Anesthesiology University of Alabama School of Medicine Birmingham, Alabama

Ferne R. Braverman MD Professor Department of Anesthesiology Director, Section of Obstetric Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Douglas R. Bacon MD, MA Professor of Anesthesiology and Medical History Mayo Clinic College of Medicine Consultant Anesthesiologist Mayo Clinic Rochester, Minnesota Robert L. Barkin MBA, PharmD, FCP Rush University Medical College Clinical Pharmacologist Rush Pain Center Chicago, Illinois Clinical Pharmacologist The Rush North Shore Pain Center Skokie, Illinois AudrĂŠe A. Bendo MD Professor and Vice Chair for Education Department of Anesthesiology State University of New York Downstate Medical Center Brooklyn New York Christopher M. Bernards MD Virginia Mason Medical Center Clinical Professor, Department of Anesthesiology University of Washington, Staff Anesthesiologist Seattle Washington Arnold J. Berry MD, MPH Professor Department of Anesthesiology Emory University Staff Anesthesiologist Emory University Hospital Atlanta, Georgia Frederic A. Berry MD Professor Emeritus of Pediatrics and Anesthesiology Department of Anesthesiology The University of Virginia Charlottesville, Virginia David R. Bevan MB Professor and Chair Department of Anesthesia University of Toronto Anesthesiologist-in-Chief University Health Network Toronto, Ontario, Canada

Russell C. Brockwell MD Associate Professor University of Alabama School of Medicine, Chief of Anesthesiology Birmingham Veterans Affairs Medical Center, Birmingham, Alabama Levon M. Capan MD Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology, New York University School of Medicine Associate Director, Department of Anesthesiology Bellevue Hospital Center, New York, New York Barbara A. Castro MD Associate Professor of Anesthesiology and Pediatrics University of Virginia School of Medicine University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia Frederick W. Cheney Jr. MD Professor and Chair Department of Anesthesiology, University of Washington School of Medicine Attending Anesthesiologist University of Washington Medical Center Seattle, Washington Barbara A. Coda MD Clinical Associate Professor Department of Anesthesiology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington, Staff Anesthesiologist McKenzie Anesthesia Group McKenzie-Willamette Hospital Springfield, Oregon Edmond Cohen MD Professor of Anesthesiology The Mount Sinai School of Medicine Director of Thoracic Anesthesia, The Mount Sinai Medical Center, New York, New York James E. Cottrell MD Professor and Chairman Department of Anesthesiology State University of New York Downstate Medical Center Brooklyn, New York Joseph P. Cravero MD Associate Professor of Anesthesiology Dartmouth Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire

vii

viii

Katkıta Bulunanlar

C. Michael Crowder MD, PhD Associate Professor of Anesthesiology and Molecular Biology/Pharmacology Washington University School of Medicine Attending Anesthesiologist, Division of Neuroanesthesia, Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

John H. Eichhorn MD Professor Department of Anesthesiology University of Kentucky College of Medicine Department of Anesthesiology UK Chandler Medical Center Lexington, Kentucky

Marie Csete MD, PhD Associate Professor and John E. Steinhaus Professor of Anesthesiology Emory University Director, Liver Transplant Anesthesiology Department of Anesthesiology, Emory University Hospital Atlanta, Georgia

James B. Eisenkraft MD Professor of Anesthesiology Mount Sinai School of Medicine Attending Anesthesiologist The Mount Sinai Hospital New York, New York

Anthony J. Cunningham MD Professor/Clinical Vice Dean Department of Anaesthesia Royal College of Surgeons in Ireland Consultant and Professor, Department of Anaesthesia Beaumont Hospital Dublin, Ireland Jacek B. Cywinski MD Department of General Anesthesiology The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Steven Deem MD Associate Professor of Anesthesiology and Medicine (Adjunct, Pulmonary and Critical Care) University of Washington, Harborview Medical Center Seattle, Washington Stephen F. Dierdorf MD Professor Department of Anesthesia Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina François Donati PhD, MD, FRCPC Professor Department of Anesthesiology University of Montreal Staff Anesthesiologist Hospital Maisonneuve-Rosemont Montreal, Quebec, Canada John C. Drummond MD, FRCPC Professor of Anesthesiology University of California, San Diego, Staff Anesthesiologist, VA Medical Center, San Diego La Jolla, California Thomas J. Ebert MD, PhD Professor Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Staff Anesthesiologist, VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin Jan Ehrenwerth MD Professor Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Attending Anesthesiologist Yale–New Haven Hospital New Haven, Connecticut

John E. Ellis MD Professor Department of Anesthesia and Critical Care Pritzker School of Medicine The University of Chicago Section Chief Anesthesia for Vascular, Thoracic, and General Surgery University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois Alex S. Evers MD Henry E. Mallinckrodt Professor and Chairman Department of Anesthesiology Washington University School of Medicine Anesthesiologist-in- Chief Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Lynne R. Ferrari MD Associate Professor of Anesthesiology Harvard Medical School Medical Director, Perioperative Services Department of Anesthesia, Perioperative and Pain Medicine Children’s Hospital Boston, Massachusetts Mieczyslaw Finster MD Professor of Anesthesiology and Obstetrics and Gynecology Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York Presbyterian Hospital, New York, New York Jeffrey E. Fletcher PhD Clinical Publications Lead Medical Communications AstraZeneca Wilmington, Deleware J. Sean Funston MD Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Steven I. Gayer MD, MBA Associate Professor Departments of Anesthesiology and Ophthalmology University of Miami Miller School of Medicine, Director of Anesthesia Services Bascom Palmer Eye Institute Miami, Florida Kathryn Glas MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Associate Director Cardiothoracic Anesthesiology Director, Intra-Operative Echo Service Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia

Alexander W. Gotta MD Emeritus Professor of Anesthesiology State University of New York Downstate Medical Center Brooklyn, New York John Hartung PhD Associate Editor Journal of Neurosurgical Anesthesiology State University of New York Brooklyn, New York Tara M. Hata MD Associate Professor Department of Anesthesia University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa Laurence M. Hausman MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Mount Sinai School of Medicine Vice Chair, Academic Affiliations, Department of Anesthesiology Mount Sinai Hospital New York, New York Thomas K. Henthorn MD Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Simon C. Hillier MB, ChB Associate Professor Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Staff Anesthesiologist, Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana Terese T. Horlocker MD Professor Departments of Anesthesiology and Orthopedics Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Robert J. Hudson MD, FRCPC Clinical Professor Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Alberta Attending Anesthesiologist University of Alberta Hospitals Edmonton, Alberta, Canada Anthony D. Ivankovitch MD Professor and Chair Department of Anesthesiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Joel O. Johnson MD, PhD Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Missouri-Columbia Hospitals and Clinics Columbia, Missouri Raymond S. Joseph Jr. MD Staff Anesthesiologist Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington

Katkıda Bulunanlar Zeev N. Kain MD, MBA Professor and Executive Vice-Chairman Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Anesthesiologist-in-Chief Yale–New Haven Children’s Hospital New Haven, Connecticut Ira S. Kass MD Professor Departments of Anesthesiology Physiology, and Pharmacology Downstate Medical Center Brooklyn, New York Jonathan D. Katz MD Clinical Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Brian S. Kaufman MD Associate Professor Departments of Anesthesiology Medicine, and Neurosurgery New York University School of Medicine Co-Director, Critical Care Tisch Hospital New York, New York Charbel A. Kenaan MD Chief Resident in Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine, and Pain Management Jackson Memorial Hospital University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida Donald A. Kroll MD, PhD Staff Anesthesiologist Veterans Affairs Medical Center Biloxi, Mississippi Carol L. Lake MD, MBA, MPH CEO Verefi Technologies, Inc. Elizabethtown, Pennsylvania Noel W. Lawson MD Professor Department of Anesthesiology University of Missouri-Columbia Staff Anesthesiologist, University of Missouri-Columbia Hospitals and Clinics Columbia, Missouri Wilton C. Levine MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia and Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jerrold H. Levy MD Professor and Deputy Chair of Research Department of Anesthesiology Emory University School of Medicine Director of Cardiothoracic Anesthesiology Emory Healthcare Atlanta, Georgia

KatkÄąda Bulunanlar

Adam D. Lichtman MD Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Weill Cornell Medical Center New York Presbyterian Hospital New York, New York J. Lance Lichtor MD Professor Department of Anesthesia University of Iowa Iowa City, Iowa Spencer S. Liu MD Clinical Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of Washington Staff Anesthesiologist Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington Richard L. Lock MD Associate Professor Department of Anesthesiology University of Kentucky College of Medicine University of Kentucky Chandler Medical Center Lexington, Kentucky David A. Lubarsky MD, MBA Emanuel M. Papper Professor and Chair Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine, and Pain Management University of Miami Miller School of Medicine Chief of Service Department of Anesthesiology Jackson Memorial Hospital Miami, Florida Timothy R. Lubenow MD Professor of Anesthesiology Rush Medical College Director, Section of Pain Medicine Department of Anesthesiology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Srinivas Mantha MD Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Intensive Care Sub-Dean, Nizamâ&#x20AC;&#x2122;s Institute of Medical Sciences Hyberabad, India Joseph P. Mathew MD Associate Professor Department of Anesthesiology Chief, Division of Cardiothoracic Anesthesia Duke University Medical Center Durham, North Carolina Michael S. Mazurek MD Assistant Professor of Clinical Anesthesia Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Staff Anesthesiologist Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana

Kathryn E. McGoldrick MD Professor and Chair Department of Anesthesiology, New York Medical College Director, Department of Anesthesiology, Westchester Medical Center Valhalla, New York Roger S. Mecca MD Chairman Department of Anesthesiology Danbury Hospital, Danbury Connecticut, Clinical Associate Professor of Anesthesiology New York Medical College, New York, New York Sanford M. Miller MD Clinical Associate Professor New York University School of Medicine Assistant Director of Anesthesiology Bellevue Hospital Center New York, New York Terri G. Monk MD, MS Professor Department of Anesthesiology Duke University Medical Center, Faculty, Department of Anesthesia VA Hospital Durham, North Carolina John R. Moyers MD Professor Department of Anesthesia University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa Michael F. Mulroy MD Clinical Professor Department of Anesthesiology University of Washington School of Medicine Staff Anesthesiologist Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington Stanley Muravchick MD, PhD Professor Department of Anesthesia University of Pennsylvania School of Medicine Vice Chair for Clinical Operations, Department of Anesthesia Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Glenn S. Murphy MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Director, Cardiac Anesthesia Department of Anesthesiology Evanston Northwestern Healthcare Evanston, Illinois Michael J. Murray MD, PhD Professor and Chair Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Jacksonville, Florida

Katkıda Bulunanlar

Steven M. Neustein MD Associate Professor Department of Anesthesiology Mount Sinai School of Medicine Attending Anesthesiologist, Mount Sinai Hospital, New York, New York

J. David Roccaforte MD Assistant Professor Department of Anesthesiology New York University Co-Director, SICU Bellevue Hospital Center, New York, New York

Cathal Nolan MB Lecturer in Anaesthesia Department of Anaesthesia Beaumont Hospital, Royal College of Surgeons in Ireland Dublin, Ireland

Michael F. Roizen MD Professor and Chairman Division of Anesthesiology Critical Care Medicine, and Comprehensive Pain Management, Cleveland Clinical Foundation Cleveland, Ohio

Babatunde O. Ogunnaike MD Associate Professor Director of Anesthesia Surgical Services Parkland Memorial Hospital Department of Anesthesiology and Pain Management Southwestern Medical School Dallas, Texas Jerome F. O’Hara Jr. MD Associate Professor Head Section of Urological Anesthesiology Department of General Anesthesiology Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Charles W. Otto MD, FCCM Professor of Anesthesiology Associate Professor of Medicine University of Arizona College of Medicine Director of Critical Care Medicine Department of Anesthesiology Arizona Health Sciences Center Tucson, Arizona Nathan Leon Pace MD, MStat Professor Department of Anesthesiology University of Utah Staff Anesthesiologist University of Utah Health Sciences Center Salt Lake City, Utah Charise T. Petrovitch MD Professor of Anesthesiology George Washington University Washington, DC Mihai V. Podgoreanu MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham VA Hospital Durham, North Carolina Karen L. Posner PhD Research Associate Professor Department of Anesthesiology University of Washington Seattle, Washington Donald S. Prough MD Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

Gladys Romero MD Visiting Assistant Professor Department of Anesthesiology and Pain Management University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Stanley H. Rosenbaum MD Professor of Anesthesiology, Internal Medicine, and Surgery Vice Chairman for Academic Affairs Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Director of Perioperative and Adult Anesthesia, Yale–New Haven Hospital New Haven, Connecticut Henry Rosenberg MD Professor of Anesthesiology Mount Sinai School of Medicine New York, New York, Director Department of Medical Education and Clinical Research Saint Barnabas Medical College Livingston, New Jersey Meg A. Rosenblatt MD Associate Professor Department of Anesthesiology Director of Orthopedic and Regional Anesthesia Mount Sinai School of Medicine New York, New York William H. Rosenblatt MD Professor of Anesthesia and Surgery Yale University School of Medicine Attending Physician Department of Anesthesiology Yale–New Haven Hospital New Haven, Connecticut Carl E. Rosow MD, PhD Professor Department of Anaesthesia Harvard Medical School Anesthetist, Department of Anesthesia and Critical Care Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Nyamkhishig Sambuughin PhD Senior Biologist Clinical Neurogenetics Unit National Institute of Neurological Disorders and Stroke National Institute of Health Bethesda, Maryland Alan C. Santos MD, MPH Chairman of Anesthesiology Ochsner Clinic Foundation New Orleans, Louisiana

xii

Katkıda Bulunanlar

Jeffrey J. Schwartz MD Associate Professor Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Attending Physician, Yale–New Haven Hospital New Haven, Connecticut Margaret L. Schwarze, MD Clinical Associates Vascular Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Harry A. Seifert MD, MSCE Adjunct Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology and Critical Care Children’s Hospital of Philadelphia Adjunct Assistant Professor of Epidemiology Department of Biostatistics and Epidemiology University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Aarti Sharma MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Assistant Director of Pediatric Anesthesia Weill Cornell Medical Center, New York Presbyterian Hospital New York, New York Nikolaos Skubas MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Weill Cornell Medical Center New York Presbyterian Hospital, New York, New York Hugh M. Smith MD, PhD Resident Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Karen J. Souter MBBS, MSc, FRCA Assistant Professor Department of Anesthesia University of Washington Medical Center Seattle, Washington

Stephen J. Thomas MD Topkin-Van Poznak Professor and Vice-Chair Department of Anesthesiology Weill Medical College of Cornell University New York Presbyterian Hospital New York, New York Miriam M. Treggiari MD, MPH Associate Professor Department of Anesthesiology University of Washington School of Medicine Harborview Medical Center Seattle, Washington Jeffery S. Vender MD, FCCM, FCCP Professor Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Chairman, Department of Anesthesiology Evanston Northwestern Healthcare Evanston, Illinois J. Scott Walton MD Associate Professor Department of Anesthesia Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Mark A. Warner MD Professor and Chair Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Denise J. Wedel MD Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Paul F. White PhD, MD, FANZCA Professor and Holder of the Margaret Milam McDermott Distinguished Chair Department of Anesthesiology and Pain Management University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Charles W. Whitten MD Professor and Vice President of Resident Affairs M.T. “Pepper” Jenkins Professor in Anesthesiology Department of Anesthesiology and Pain Management University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

M. Christine Stock MD, FCCM, FACP James E. Eckenhoff Professor and Chair Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois

Scott W. Wolf MD Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

Christer H. Svensén MD, PhD, DEAA, MBA Associate Professor Department of Anesthesiology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

James R. Zaidan MD, MBA Professor and Chair Department of Anesthesiology Associate Dean for GME Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia

ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Dr. Alparslan Turan

Doç. Dr. Handan Birbiçer

Ohio, Cleveland Clinic

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

USA Prof. Dr. Fatiş Altıntaş ve Uzm. Dr Çiğdem Yardımcı Tütüncü Dr. Burak Ayan ve Dr. Aysenur Yeksan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Oya Yalçın Çok Adana Baskent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Yusuf Ünal ve Dr. Doç. Cengiz Bekir Demirel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. İrfan Güngör ve Dr. Hakan Dayanır Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Didem Akçalı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç. Dr. Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Dilek Özcengiz Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Hakkı Ünlügenç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Melike Cengiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Senem Tüfekçioğlu

Prof. Dr. Dilek Memiş

Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Bilge Tuncer

Prof. Dr. Alper Yosunkaya, Dr. Tuba Berra Erdem

Özel Ankara Mesa Hastanesi

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

TOBB ETÜ Hastanesi Prof. Dr. Gül Koknel Talu Doç. Dr. Levent Döşemeci ve Dr. Güzide Çelikbilek, Dr. Fatma Pürnek Akın

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Saffet Karaca

Prof. Dr. Hüseyin Öz ve Uzm. Dr. Cem Sayılgan

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Uzm. Dr. Sedef Kürümoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. H. Kutluk Pampal Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Şule Akın Adana Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Sibel Temür

İstanbul Üniversitesi

Doç. Dr. Yusuf Tunalı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Prof. Dr. Alper Yosunkaya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Hülya Erolçay İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç. Dr. Seden Kocabaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Lale Yüceyar Doç. Dr. Özge Köner

İstanbul Üniversitesi

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

xiii

xiv

Çeviriye Katkıda Bulunanlar

Uzm. Dr. Cem Sayılgan ve Uzm. Dr. Tamer Salihoğlu

Yrd. Doç. Dr. Ufuk Topuz

İstanbul Üniversitesi

Bezmi Alem Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç. Dr. Güniz Meyancı Doç. Dr. Nurcan Doruk

İstanbul Üniversitesi

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Süleyman Ganidağlı ve Uzm. Dr. Ayşe Mızraklı

Prof. Dr. Simru Tuğrul

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

İstanbul Bilim Üniversitesi

Doç. Dr. Gönül Tezcan Keleş

Doç. Dr. Murat Gündüz

Celal Bayar Tıp Fakültesi

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Şaziye Şahin

Uzm. Dr. İlkben Günüşen

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Davud Yapıcı

Uzm. Dr. Demet Coşkun

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Çimen Olguner

Yrd. Doç. Dr. Serhan Yurtlu

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Zonguldak Karaelmas Universitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Fatiş Altıntaş ve Uzm. Dr Tuğhan Utku

Prof. Dr. Güner Kaya ve Uzm. Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü

İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Özlem Ünlüsoy

Uzm. Dr. Ali Ferit Pekel

İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Birgül Yelken

Doç. Dr. Kader Keskinbora

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Kubilay Demirağ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Güner Kaya ve Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü İstanbul Üniversitesi

Uzm. Dr. Pelin Çizmeci ve Uzm Dr. Ayça Taş Tuna

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Güner Kaya ve Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü

Uzm. Dr. Emre Erbabacan

İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Birgül Yelken

Uzm. Dr. Gizem İlvan

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

T.C. Sağlık Bakanlığı Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi

Doç. Dr. Semra Karaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Zeynep Altıkulaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Pervin Sutaş Bozkurt İstanbul Üniversitesi

Uzm. Dr. Sema Öncül

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kocaeli Derince Eğitim Araştırma Hastanesi

ÖNSÖZ

Eğitimdeki değişimler ile kombine olan hasta bakımındaki değişmeler 21. yüzyıl anestezisinin yeni modelidir. Maliyetin azaltılması ile birlikte hasta güvenliği korunarak etkinliğin sağlanması anestezi pratiğinin çağdaş amacı haline gelmiştir. Uygulayıcıların pratiklerinde en güncel bilgilere sahip olmalarını sağlamak amacı ile tasdik eden ve lisans veren makamlar tarafından anesteziyologların hem eğitim hem de uygulama süresince devamlı eğitim görmesi ve test edilmeleri öngörülmektedir. Değişimler devam eden gelişmeler için olan ihtiyaçlar ile eşleşmektedir ki bu sayede anesteziyologların gelişmekte olan yeni cerrahi yöntem ve tekniklere klinik yaklaşımlarındaki adaptasyonlar sağlanmaktadır. Bu gelişmeler Klinik Anestezi’ nin birinci baskısından elde edilen gözlemlerin genişletilmesidir: “Anesteziyolojide çığır açılmadığı sürece modern cerrahide büyük kahramanlıklar yer alamamaktadır.” Anesteziyoloji maksimum hasta güvenliğini sağlamak amacında olan bir uzmanlık olarak bilinmektedir. Bu ilerlemelere karşın konunun önde gelenleri dış faliyetlere ilave olarak başka ilerlemeleri de zorunlu kılmaktadırlar. Anesteziyologların cerrahi prosedürden bir veya daha fazla gün önce hastayı hastaneye yatırıp acele etmeden preoperatif değerlendirme yapma lüksleri bulunmamaktadır. Örneğin ambulatuar cerrahi birimlerinde hasta operasyondan sadece birkaç dakika önce görülebilmekte preanestezik değerlendirme ve tedavi planı için kararların ani verilmesi gerekmektedir. Hastanede kalınan durumlarda uygulanan bakım daha parçalı olmaktadır. Örneğin preoperatif değerlendirmeyi yapan profesyonel kişi ile ameliyathenede çalışan kişi aynı olmamaktadır. Maliyetin dakikada 40$-50$ olabileceği ameliyat odasında vaka gidişatını elde etmek amacı ile üretim basıncı not edilmektedir. Bu durum ameliyat odasında hasta güvenliğinin sağlanması ile eş zamanlı olarak azaltılmış kaynaklar, aletler, ilaçlar ve personelin ayarlanması ile oluşmaktadır. Buna göre anesteziyolog insizyon öncesi dönemde gerekli bakım için mevcut bilgileri hızlı bir şekilde elde etmelidir. Aslında The American Board of Anesthesiology kitapçığında klinik yönetimde bu durumun üzerinde durmuş ve doğru zamanda bilginin bağımsız olarak elde edilebilmesi ve değerlendirilebilmesinin anestezi bakımındaki bireysel sorumlulukların sağlanması için temel olduğu vurgulanmıştır. Bu klinik gereklilikler ile eş zamanlı olarak kadrolu pratisyenler ve stajyerler için eğitim şemasında belirgin değişiklikler yapılmıştır. Kişilerin eğitimindeki güvenilirlik ve sorumluluk arttırılmıştır. Sertifika veren kurumlar, Anesteziyolojide Sertifikasyon gibi, pratisyenin hasta bakımındaki yönünün güncel olmasının garanti edilmesi için şemalar kullanmaktadır. Bu kavram ömür boyu öğrenmeye, profesyonel deneyimlerin değerlendirilmesine, klinik mesleğin değerlendirilmesine ve kognitif uzmanlığın denendiği yazılı sınavlar temeline dayanır. Bu değişiklikler kitaplardaki güncel bilgilerin belirgin olarak yenilenmesine ihtiyaç duyar. Elektronik yayınlara geçilmesi ile klinisyenler klinik muammalarda veya board sertifikasyon sorularında tek bir kitaptan cevap bulmaya güvenmeyebilmektedirler. Sonuç olarak Klinik Anestezi orijinal hedefine sadık kalmıştır: “ Bilim adına hızlı ve etkili kaza-

nım sağlayan bir kitap geliştirmek”. Ancak bu amacı karşılamak doğrultusunda yazarlar çok yönlü ve sistematik bir yaklaşım geliştirmişlerdir. Klinik Anestezi kitabı eğitim aracı olarak diğer Klinik Anestezi kitapları için referans ve altyapı oluşturmaktadır: Klinik Anestezi El Kitabı, PDA için Klinik Anestezi, Klinik Anestezi Derlemeleri, CD-ROM’da bulunan Lippincott İnteraktif Anestezi Kütüphanesi( LIAL). Bunları her biri klinik bakım ve eğitim için bir köprü görevi görmektedirler. 21. yüzyılın ilk baskısı olan Klinik Anestezi’ deki ihtiyaçların fark edilmesi sonucu kitabı kapağından bölüm formatına kadar yeniden düzenledik ve yeni amaca uygun bilgiler ekledik. Bilgiye ulaşmayı arttırmak amacıyla her bölüm detaylı bir özet ve anahtar noktalar ile başlatıldı. Yaşadığımız dünya gerçekleri ile tanışmak amacı ile doğal afetlere hazırlık, kitle imha silahları, obezite (bariyatrik anestezi), genetik ve ofis anestezisi ile ilgili yeni bölümler de ekledik. Yazarları klinik ile uyumlu konuları geliştirme yönünde destekledik ve çeşitli klinik seçenekleri önceki baskılara dayanarak önem sırasına göre sıraladık. Sonuç olarak her yazar hasta güvenliğinin önemini vurguladı. Bölümler arasında laf kalabalığı yaratabilecek yerler olabilse de, tekrarların önlenmesi ve bölümler arasında fikir ayrılıklarının bulunmaması için elimizden geleni yaptık. Klinik problemlere olan farklı yaklaşımlar anestezi pratiğindeki konsültasyon seviyesindeki gerçekleri göstermektedir ancak yaklaşımdaki farklılıklar belirli durumlarda ancak mümkün olabilmektedir. Sonuç olarak beşinci baskının oluşturulmasının hızlandırılmasında yer alan çalışkan, kendini adamış ve zamanında tevazu gösteren yazarlara minnettarlığımızı belirtmek isteriz. Buna ilaveten yapıcı yorumları için okuyucularımız ve meslektaşlarımıza teşekkür ederiz. Ayrıca editöriyel sürecin kolaylaştırılmasında fedakarca vakitlerini bize veren sekreterlerimiz Gail Norup, Ruby Wilson ve Deanne Walker’ın her birine teşekkür ederiz. Yine bu fırsatla Lippincott Williams & Wilkins’in devam eden desteğini hatırlatmak isteriz. 25 yıldan uzun bir süre önce J.B. Lippincott’ın eski üst düzey yöneticisi Lewis Reines, eğitim ve klinik bakım üstüne odaklanmış temel bir Amerikan Anesteziyoloji Kitabı ihtiyacını belirtmişti. Devam eden yıllarda kendisi güvenilir bir meslektaş, danışman ve en önemlisi bir dost olmuştur. Sonuç olarak bireysel katkıları Klinik Anestezi başarısına dönüştüren yönetici editörleri: Susan Gay, Mary Kay Smith ve Craig Percy. Tıbbi yayıncılıkta mükemmelliğe dayanan bağımlık Lippincott Williams & Wilkins’tan Kıdemli İktisap Editörü Brian Brown ve Üretim Müdürü David Murphy ile Birleştirme İçerik Çözümleri’nden Proje Müdürü Grace Caputo ve TechBooks’tan Proje Yöneticisi Chriss Miller’ın yardımlarıyla devam etmektedir. Paul G. Barash, MD Bruce F. Cullen, MD Robert K. Stoelting, MD

ÇEVİRİYE ÖNSÖZ

Temel anestezi kitaplarından biri olan “Klinik Anestezi” kitabının 5.baskısını dilimize çevirerek istenmeyen gecikmelere rağmen Türkçe kaynaklar arasına girmeyi başardık. Klinik Anestezi kitabının çeviri editörleri olarak önsöz, indeks ve ekler dahil olmak üzere 59 bölümü titizlikle çeviren tüm hocalarımız ile emeği geçen uzman ve araştırma görevlisi arkadaşlarımıza katkılarından ötürü teşekkür ederiz. Kitabın basım hazırlığı aşamasında yapılan kontrollerde, çevirmenlerin gönderdikleri metne sadık kalmayı hedefleyerek ortak bir dil benimseye çalışmamıza rağmen gözden kaçan hataları hoş göreceğinizi ümit ederiz. Ayrıca bu projenin hazırlanıp gerçekleşmesinde büyük çabaları olan Rotatıp Veri Medikal Genel Koordinatörü Ebubekir Çelik ve Nobel Tıp Kitabevi’ne değerli katkıları için teşekkürü bir borç biliriz. Prof. Dr. Berrin Günaydın Prof. Dr. Oktay Demirkıran

xvi

İÇİNDEKİLER KISIM I  ANESTEZİ UYGULAMASINA GİRİŞ

1 4 Opioidler 353 Barbara A. Coda Çeviri: Dr. Sibel Temür

1 Anestezinin Tarihçesi 3 Hugh M. Smith And Douglas R. Bacon Çeviri: Dr. Alparslan Turan

1 5 İnhalasyon Anestezisi 384 Thomas J. Ebert Çeviri: Dr. Özge Köner

2 Uygulama ve Ameliyathane Yönetimi 27 Richard L. Lock Ve John H. Eichhorn Çeviri: Dr. Burak Ayan, Dr. Ayşenur Yeksan

1 6 Nöromüsküler Blok Yapan Ajanlar 421 François Donati and David R. Bevan Çeviri: Dr. Handan Birbiçer

3 Deney Tasarımı ve İsatistik 63 Nathan Leon Pace Çeviri: Dr. Oya Yalçın Çok 4 Mesleki Sağlık 76 Arnold J. Berry Ve Jonathan D. Katz Çeviri: Dr. Cengiz Bekir Demirel, Dr. Yusuf Ünal

1 7 Lokal Anestezikler 453 Spencer S. Liu and Raymond S. Joseph, Jr. Çeviri: Dr. Fatiş Altıntaş, Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü

5 Mesleki Sorumluluk, Kalite İyileştirmesi ve Anestezi Riski 99 Karen L. Posner, Fredirick W. Cheney, Jr., and Donald A. Kroll Çeviri: Dr. İrfan Güngör, Dr. Hakan Dayanır

KISIM II  ANESTEZİ UYGULAMASINDA TEMEL PRENSİPLER 6 Anestezide Moleküler ve Hücresel Mekanizmalar 111 Alex S. Evers, and C. Michael Crowder Çeviri: Dr. Didem T. Akçalı 7 Perioperatif Tıpta Genomik Temel 133 Mihai V. Podgoreanu and Joseph P. Mathew Çeviri: Dr. Senem Tüfekçioğlu 8 Elektrik ve Yangın Güvenliği 149 Jan Ehrenwerth and Harry A. Seifert Çeviri: Dr. Bilge Tuncer 9 Asit-Baz, Sıvılar ve Elektrolitler 175 Donald S. Prough, Scott W. Wolf, J. Sean Funston, and Christer H. Svensen Çeviri: Dr. Levent Döşemeci, Dr. Güzide Çelikbilek, Dr. Fatma Pürnek Akın 10 Hemoterapi (Kan Tedavisi) ve Hemostaz 208 John C. Drummond and Charise T. Petrovitch Çeviri: Dr. Hüseyin Öz, Dr. Cem Sayılgan

KISIM III  ANESTEZİ PRATİĞİNDE FARMAKOLOJİNİN TEMEL PRENSİPLERİ

KISIM IV  ANESTEZİ HAZIRLIĞI

18 Preoperatif Değerlendirme ve Yönetim 475 Tara M. Hata and John R. Moyers Çeviri: Dr. Dilek Memiş

1 9 Nadir Görülen Yandaş Hastalıklarda Anestezi 502 Stephen F. Dierdorf and J. Scott Walton Çeviri: Dr. Dilek Özcengiz 2 0 Malign Hipertermi ve Diğer Farmakogenetik Hastalıklar 529 Henry Rosenberg, Barbara W. Brandom, Nyamkhishig Sambuughin, and Jeffrey E. Fletcher Çeviri: Dr. Ünase Büyükkoçak 2 1 İnhalasyon Anestezi Sistemleri 557 Russell C. Brockwell and J. Jeffrey Andrews Çeviri: Dr. Hakkı Ünlügenç 2 2 Havayolu Yönetimi 595 William H. Rosenblatt Çeviri: Dr. Melike Cengiz 2 3 Hasta Pozisyonları 643 Mark A. Warner Çeviri: Dr. Dilek Memiş 2 4 Anestezi Altındaki Hastaların Monitörizasyonu 668 Glenn S. Murphy and Jeffery S. Vender Çeviri: Dr. Alper Yosunkaya, Dr. Tuba Berra Erden

KISIM V  ANESTEZİ YÖNETİMİ

25 Spinal ve Epidural Anestezi 691 Chistopher M. Bernard Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu 2 6 Periferik Sinir Blokları 718 Michael f. Mulroy Çeviri: Dr. Saffet Karaca

1 1 Klinik Farmakolojinin Temel Prensipleri 247 Robert J. Hundson and Thomas K. Henthorn Çeviri: Dr. Sedef Kürümoğlu

2 7 Beyin Cerrahisinde Anestezi 746 Audree A. Bendo, ıra S. Kass, John Hartung, and James E. Cottrell Çeviri: Dr. Yusuf Tunalı

1 2 Otonom Sinir Sistemi Fizyoloji ve Farmakolojisi 275 Noel W. Lawson and Joel O. Johnson Çeviri: Dr. Hasan Kutluk Pampal

2 8 Anestezide Solunum Fonksiyonları 790 M. Christine Stock Çeviri: Dr. Alper Yosunkaya

1 3 Opioid Olmayan İlaçlarla İntravenöz Anestezi 334 Paul F. White and Gladys Romero Çeviri: Dr. Şule Akın

2 9 Toraks CerrahisindeAnestezi 813 Edmond Cohen, Steven M. Neustein, and James B. Eisenkraft Çeviri: Dr. Hülya Erolçay

xvii

xviii

İçindekiler

30 Kardiyovasküler Anatomi ve Fizyoloji 856 Carol L. Lake Çeviri: Dr. Seden Kocabaş

4 7 Monitörize Anestezi Bakımı 1246 Simon C. Hillier And Michael S. Mazurek Çeviri: Dr. Pervin Sutaş Bozkurt

3 1 Kalp Cerrahisinde Anestezi 886 Nikolaos Skubas, Adam D. Lichtman, Aarti Sharma, and Stephen J. Thomas Çeviri: Dr. Lale Yüceyar

4 8 Travma ve Yanıklar 1262 Levon M. Capan Ve Sanford M. Miller Çeviri: Dr. Güniz Meyancı Köksal, Dr. Ufuk Topuz

3 2 Damar Cerrahisinde Anestezi Yönetimi 933 John E. Ellis, Michael F. Roizen, Srinivas Mantha, Margaret L. Schwarze, David A. Lubarsky, Ve Charbel A. Keenan Çeviri: Dr. Cem Sayılgan, Dr. Tamer Salihoğlu 3 3 Anestezi ve Göz 974 Kathryn E. Mcgoldrick Ve Steven I. Gayer Çeviri: Dr. Nurcan Doruk 3 4 Otolaringolojik Cerrahide Anestezi 997 Lynne R. Ferrari And Alexander W. Gotta Çeviri: Dr. Süleyman Ganidağlı, Dr. Ayşe Mızraklı 3 5 Renal Sistem ve Ürolojik Cerrahide Anestezi 1013 Jerome F. O’hara Jr., Jacek B. Cywinski, And Terri G. Monk Çeviri: Dr. Gönül Tezcan Keleş 3 6 Obezite ve Anestezi 1040 Babatunde O. Ogunnaike Ve Charles W. Whitten Çeviri: Dr. Şaziye Şahin 3 7 Anestezi ve Gastrointestinal Bozukluklar 1053 Babatunde O. Ogunnaike Ve Charles W. Whitten Çeviri: Dr. Davud Yapıcı 3 8 Minimal İnvazif Girişimlerde Anestezi 1061 Anthony J. Cunnigham Ve Cathal Nolan Çeviri: Dr. Çimen Olguner 3 9 Anestezi ve Karaciğer 1072 Brian S. Kaufman And J. David Roccaforte Çeviri: Dr. Özlem Ünlüsoy 4 0 Ortopedik Cerrahide Anestezi 1112 Terese T. Horlocker And Denise J. Wedel Çeviri: Dr. Özlem Ünlüsoy, Dr. Tuğhan Utku

4 9 Allerjik Cevap 1298 Jerrold H. Levy Çeviri: Dr. Simru Tuğrul 5 0 İlaç Etkileşimleri 1313 Carl Rosow Ve Wilton C. Levine Çeviri: Dr. Murat Gündüz 5 1 Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları 1331 Karen J. Souter Çeviri: Dr. İlkben Günüşen 5 2 Ofis Bazlı Anestezi 1345 Laurence M. Hausman Ve Meg A. Rosenblatt Çeviri: Dr. Demet Çoşkun 5 3 Organ Transplantasyonunda Anestezi 1358 Marie Csete Ve Kathryn Glas Çeviri: Dr. Bülent Serhan Yurtlu

KISIM IV  ANESTEZİ SONRASI UYGULAMA VE KONSÜLTASYON 54 Ameliyat Sonrası Derlenme 1379 Roger S. Mecca Çeviri: Dr. Güner Kaya, Dr. Çigdem Yardımcı Tütüncü 55 Akut Postoperatif Ağrı Tedavisi 1405 Timothy R. Lubenow, Anthony D. Ivankovich, Ve Robert L. Barkın Çeviri: Dr. Ali Ferit Pekel

4 1 Anestezi ve Endokrin Sistem 1129 Jeffrey J. Schwartz Ve Stanley H. Rosenbaum Çeviri: Dr. Birgül Yelken

56 Kronik Ağrı Tedavisi 1441 Stephen E. Abram Çeviri: Dr. Kader Keskinbora

4 2 Obstetrik Anestezi 1152 Alan C. Santos, Ferne R. Braveman Ve Mieczyslaw Finster Çeviri: Dr. Berrin Günaydın

5 7 Anestezi ve Yoğun Bakım 1473 Miriam M. Treggiari And Steven Deem Çeviri: Dr. Kubilay Demirağ

4 3 Yenidoğan Anestezisi 1181 Frederic A. Berry Ve Barbara A. Castro Çeviri: Dr. Güner Kaya, Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü

58 Kardiyopulmoner Resüsitasyon 1499 Charles W. Otto Çeviri: Dr. Pelin Çizmeci, Dr. Ayça Taş Tuna

4 4 Pediyatrik Anestezi 1205 Joseph P. Cravero And Zeev N. Kain Çeviri: Dr. Güner Kaya, Dr. Çiğdem Yardımcı Tütüncü

5 9 Afet Hazırlığı ve Kitle İmha Silahları 1521 Michael J. Murray Çeviri: Dr. Emre Erbabacan

4 5 Yaşlı Hastalarda Anestezi 1219 Stanley Muravchick Çeviri: Dr. Birgül Yelken 4 6 Günübirlik Cerrahide Anestezi 1229 J. Lance Lichtor Çeviri: Dr. Semra Karaman

Ek: Elektrokardiyografi 1539 Jabes R. Zaidan And Paul G. Barash Çeviri: Dr. Gizem İlvan, Dr. Ayçe Taş Tuna İndeks 1549 Çeviri: Dr. Sema Öncül, Dr. Zeynep Altıkulaç

BÖLÜM 21 ■ İNHALASYON ANESTEZİSİ SİSTEMLERİ RUSSELL C. BROCKWELL VE J.JEFFREY ANDREWS ÇEVİRİ: DR. HAKKI ÜNLÜGENÇ GİRİŞ ANESTEZİ ÇALIŞMA SİSTEMLERİNDEKİ STANDARTLAR VE UYGULAMA ÖNCESİ İŞLEMLER ANESTEZİ MAKİNALARINDA STANDARTLAR VE ÇALIŞMA SİSTEMLERİ ANESTEZİ ÇALIŞMA SİSTEMLERİNDEKİ KONTROLLER Oksijen analizör kalibrasyonu Anestezi kullanımda gazların mekaniği Boru sistem kaynakları Silindir sistem kaynakları Oksijen sistemlerinde yetersiz basınç güvenlik araçları Akımölçer bileşimleri Elektronik akımölçerler Orantılı sistemler Oksijen flaş valfi VAPORİZATÖRLER Fizik Değişken Bypass Vaporizatörler Desfluran için Datex-Ohmeda Tec 6 vaporizatör Datex-Ohmeda Aladin kaset vaporizatör ANESTEZİ SOLUNUM SİSTEMLERİ Mapleson Sistemleri Halka solunum sistemleri

CO2 ABSORBANLARI Absorban kavanozu (kutusu) Absorbanların kimyası Absorbsiyon kapasitesi İndikatörler Absorbanlar ile inhalasyon anesteziklerin etkileşimi ANESTEZİ VENTİLATÖRLERİ Sınıflama Yükselen körüklü ventilatörlerin çalışma prensipleri Problemler ve tehlikeler ANESTEZİ UYGULAMA VARYASYONLARI Datex- Ohmeda S/5 ADU (Şek. 21-1) Drager Medical Narkomed 6000 serisi (Şek 21-2) ve Fabius GS ATIK SİSTEMLERİ Bileşenleri Tehlikeler EK- A Anestezi aparatı için kontrol önerileri TEŞEKKÜR

ANAHTAR NOKTALAR 1 Düşük basınç halkası (DBH) sızıntı ve kaçakların en çok konu olması nedeniyle anestezi çalışma prensibinin eleştiriye açık bir alanıdır. DBH oksijen analizörü haricinde tüm anestezi makinalarının güvenlik özelliklerinin aşağı akış yönünde sınırlandırılmıştır ve DBH kaçak testi uygun bir şekilde yapılmadığında kaçak oluşturabilen makinanin parçasıdır. DBH’da bir kaçak hipoksik bir karışımın sunumuna ve/veya anestezi sırasında hastanın farkında olmasına neden olabilir. 2 Çoğu Ohmeda anestezi makinası DBH’ında tek yönlü kontrol valfine sahip olması nedeniyle, kaçağı kontrol etmek için negatif bir kaçak testi gereklidir. Datex-Ohmeda ürünlerinin çoğunda pozitif bir kaçak testi DBH’ındaki kaçağı kontrol edemeyecektir. 3 İnternal vaporizatör kaçaklar ancak vaporizatör ‘açık’ konumda iken kontrol edilebilir. 4 Bir anesteziden önce, halka sistemi kaçaklar ve akım yönünden kontrol edilmelidir. Kaçak testi için, halka sistemine 30 cm su basınç uygulanır ve halka sisteminin hava yolu basınç değerleri izlenir (statik test). Tıkanıklıklar ve hatalı valfler için doğru akımı kontrol etmede ventilatörler ve bir test akciğer (solunum balonu) kullanılır. 5 Self-test sırasında vaporizatörler tek tek ‘açık’ konuma getirilmedikçe yeni anestezi uygulamaları için yapılan self–testler internal vaporizatör kaçaklarını kontrol edemezler.

6 Boru sistemleri geçişlerinde iki hareket dikkate alınmalıdır. Oksijen silindir destekleri ‘açık’ konumunda olmalı ve duvar sunum kaynakları takılı olmamalıdır. 7 Yetersiz-güven valfler ve uyumlu sistemler hipoksik bir karışımın kullanılmasını azaltırlar fakat kusursuz değillerdir. Hipoksik bir karışımın sunumu; (1) yanlış gaz temininden, (2) hatalı veya kırık güvenlik cihazlarından, (3)güvenlik cihazlarından aşağı doğru akışlardaki kaçaktan, (4) inert gaz uygulamasından ve (5) inhale edilen yüksek konsantrasyonlarda inhalasyon anesteziklerle inspire edilen oksijen konsantrasyonunun dilüsyonundan dolayıdır. 8 Düşük kaynama noktası ve yüksek vaporizatör basıncı nedeniyle desfluranın kontrollü buharlaşması Datex Ohmeda Tec 6 veya Aladin kaset vaporizatörler gibi özel hassas vaporizatörleri gerektirir. 9 Desfluran ile doldurulmamış boş bir değişken bypas vaporizatör teorik olarak hipoksik bir karışıma veya aşırı yüksek doz desfluran sunumuna neden olarak zararlı olabilir. 10 İnhalasyon anestezikleri CO2 absorbanlarla etkileşebilir ve toksik bileşimler oluşturabilir. Sevofluran anestezisi sırasında özellikle düşük taze gaz akım hızlarında bileşik-A ve desfluran anestezisi sırasında özellikle kuru absorbanlarla karbonmonoksit oluşabilir.

557

558

Kısım IV: Anestezi Hazırlığı

11 Kuru güçlü baz absorbanlar (özellikle baralime) aşırı yüksek absorbsiyon ısısına ve yanıcı-patlayıcı ürünlerin oluşumuna neden olan sevofluran ile reaksiyon oluşturabilir. Bu ürünler oksijen veya nitröz oksit ile halka sistemi içerisinde birlikte kullanıldığında solunum sistemi içerisinde yangınlara neden olabilirler. 12 Yükselen körüklü sistemlerde ayrılmalar kolaylıkla tespit edilebildiğinden yükselen körüklü (ekspiratuar fazda yükselen körükler) anestezi ventilatörleri inen (alçalan) körüklülere göre daha güvenlidir. 13 Mekanik ventilasyonun inspiratuar fazında oksijen flaş valfinin kullanımı özellikle pediyatrik hastalarda barotravmaya neden olabilir.

14 Taze gaz akımı ile oksijen flaş akımı rezervuar solunum balonuna yönlendirildiğinden taze gaz ayrıştırma teknolojisini kullanan ventilatörlerde inspiratuar fazda oksijen flaşı ile olası barotravma riski tamamen ortadan kaldırılmıştır. Bununla birlikte solunum balonunda bir kaçak var ise veya solunum balonu yok ise oda havasının ters yönden itmesi nedeniyle oksijen konsantrasyonu beklenenden daha düşük olabilir ve anestezi veya doğumda hastalar farkında olabilirler. 15 7100 veya 7900 Smart (akıllı) ventilatörler gibi daha yeni Ohmeda ventilatörler atık gaz volümlerinde tedrici artışa neden olan hem hasta hem de sistemde kullanılan gazları temizler. Böylece atık (temizleme) sistemleri volüm artışlarını kompanse edecek ve operasyon odalarındaki kirlenmeye cevap verecek uygunlukta kurulmalıdır.

GİRİŞ

ponentleri ile ilişkili potansiyel problemler ve tehlikeler ve bu tür problemleri kontrol etmeye ve önlemeye yardımcı olan uygun preoperatif kontrol listesi ilişikte verilmiştir.

Anestezi sistemleri basit bir havalı (pnömatik) cihazdan komple bilgisayar kontrollü çok sistemli uygulamalara kadar değişen oluşumlardır (Şekil 21-1 ve 21-2). Anestezi çalışma prensibindeki alt sistemler inhalasyon anesteziklerin hastaya bir uyum içerisinde güven ile sunumunu sağlarlar. Alt sistemleri oluşturan elemanlar; doğru bir anestezi makinasi (örn; basınç düzenleyici ve gaz karışımı sağlayabilen elemanlar), vaporizatörler, anestezi solunum devreleri, anestezi solunum devresi, ventilatör, atık sistemi ve respiratuar ve fizyolojik izleme sistemleri öncelikle bahsedilen konuları içerir. Anestezi uygulayanlar için anestezi çalışma sitemlerindeki birçok özelliği güvenle kullanabilmek için bu sistemlerin çalışma prensiplerinin tam olarak anlaşılır olması gereklidir. Mühendislik alanındaki ve anestezi sistem tasarımlarındaki geişmelere ek olarak geniş kitlelerin eğitim çabaları nedeniyle gaz kullanım donanımları ile ilişkili tıbbi hata iddiaları daha az sıklıkta olmaktadır. Öte yandan yeni volatil anesteziklerdeki devamlı gelişmeler, anestezi sistemlerinin piyasaya çıktıktan sonra üzerlerine ek cihaz eklenmesi ve hatta anestezi çalışma sistemlerindeki yeni özellikler nedeniyle tıbbi hata iddiaları tamamen ortadan kalkmayacaktır. Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) gerçekte, kapatılmış davalara ait veritabanındaki bir derlemede Caplan, her ne kadar tıbbi gaz sunum sistemleriyle ilişkili iddialar nadir olsa da meydana geldiğinde genellikle şiddetlidir ve sıklıkla ölüm veya kalıcı beyin hasarı ile sonuçlandığını bildirmiştir. Bu bölümde anestezi çalışma sistemleri incelendi. Temel anestezi çalışma alt sistemlerinin normal çalışma, fonksiyon ve bütünlüğü tanımlanmıştır. Daha önemlisi, anestezi sistemlerinin değişik kom-

Şekil 21-1. GE/Datex Ohmeda S/5 Anestezi sunum ünitesi (ASÜ) çalışma sistemi. Courtesy GE medikal.

ANESTEZİ ÇALIŞMA SİSTEMLERİNDEKİ STANDARTLAR VE UYGULAMA ÖNCESİ İŞLEMLER Birkaç yıl önce temel anestezi makinalarındeki gazların mekanik özelliklerine ait ilk bilgiler anestezi uygulayanların birçoğu için yeterliydi. Bugün, gazların mekanik özelliklerinin, elektroniklerin ve hatta bilgisayar biliminin ayrıntılı anlaşılması anestezi çalışma sistemlerinin özelliklerini ve karmaşıklığını tam olarak anlayabilmek için gereklidir. Daha karmaşık ventilasyon sistemleri ve uyumlu monitörizasyon eklemek için anestezi çalışma sistemlerini oluşturan komponentlerdeki değişikliklerin yanında son yıllarda farklı anestezi çalışma sistemi planlayan üreticiler arasında farklılıklar da artmaktadır. 1993’ de ASA ile Amerika gıda ve ilaç uygulama (FDA) ortak bir çalışma ile 1993 FDA Anestezi parçalarının kullanım öncesi kontrol önerilerini üretti (EK-A). Bu kullanım öncesi kontrol listesi birçok anestezi makinasinde eşit oranda etkin, kolaylıkla uygulanabilen ve kullanım öncesi kullanıcının makinayi kontrol işlemlerini endişe duymadan uygulayabildiği çok faydalı bir listeydi. Günümüzde, temel anestezi çalışma sistemi planlamalarındaki değişikliklerin artması nedeniyle 1993 FDA kullanım öncesi kon-

Şekil 21-2. Drager Narkomed 6000 Anestezi çalışma sistemi.

Bölüm 21: İnhalasyon Anestezisi Sistemleri

trol listesi artık bazı anestezi çalışma sistemlerine uygulanamamaktadır. Bu gibi durumlarda anestezi uygulayanlar bu durumdan haberdar olmalıdır ve orijinal donanım üreticisinin önerdiği kullanım öncesi kontrol listesini izlemelidirler. Daha yeni çalışma sistemlerinden bazılarında kullanım öncesi makina kontrol işlemlerini kısmen veya tamamenı otomatik olarak gerçekleştiren bilgisayar destekli testler mevcuttur. Yakın geçmişte olduğu gibi böylesine otomatik kontrol özelliklerin mevcut olduğu standart bir anestezi makinasinde kullanım öncesi kontrol listesinin oluşturulması karmaşıklığa daha fazla katkıda bulunur. Nihayetinde, anestezi çalışma sistemlerinde kullanım öncesinde yeterli testin sorumluluğu bireysel kullanıma bağlanmıştır. İlgili anestezi uygulayıcısının anestezi çalışma sistemlerine ait komponentlerin otomatik testlerle hangilerinin yapılıp hangilerinin yapılmadığı konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Mevcut makinaların sayısında ve test kontrol işlemleri arasındaki değişkenlikten dolayı takip eden tartışma bu sistemlere ilişkin genel konular üzerine sınırlandırılmıştır.

ANESTEZİ MAKİNALARINDA STANDARTLAR VE ÇALIŞMA SİSTEMLERİ Anestezi makinaları ve çalışma sistemleri için standartlar üreticilere minimum performansları, planlama karakteristikleri ve güvenlik gereksinimleri hakkında kurallar sağlar. Geçen yirmi yılda anestezi makina standartlarının gelişimi takip edildiği gibidir. 1979; Amerikan standartlar enstitüsü (ANSI) Z79.81979,2 1988: Test uygulama ve materyaller için Amerikan derneği (ASTM) F1161-88,3 1994: ASTM F1161-94,4 (1994’de yeniden onaylandı ve 2000’de durduruldu), 2000: ASTM F1850-005 ASTM F1850-00 standartları ile uyumlu olmak için yeni üretilen çalışma sistemleri aşağıdaki parametreleri ölçmesi gereken

559

monitörlere sahip olmalıdır; devamlı solunum sistemi basınçları, ekspire edilen tidal volüm, ventilatuar CO2 konsantrasyonu anestezik buhar konsantrasyonu, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, oksijen sunum basıncı, arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonu, arteriyel kan basıncı ve devamlı elektrokardiyogram. Anestezi çalışma sistemlerinde yüksek, orta ve düşük öncelikli olmak üzere gruplayan bir alarm sistemi önceliği olmalıdır. Bu monitörler ve alarmlar otomatik olarak kurulabilir ve anestezi sistemlerinde fonksiyonu ‘açık’ pozisyonda tutarak kurulabilir veya monitörler ve alarmlar manüel olarak kurulabilir ve anestezi sistemlerinde anestezi öncesi kontrol listesinin kullanımı ile aktif hale getirilebilir.

ANESTEZİ ÇALIŞMA SİSTEMLERİNDE KONTROLLER Anestezi çalışma sistemleri her gün ilk kullanımdan önce tam bir cihaz kontrol işlemi yapılmalıdır. Kısa bir kontrol her vaka öncesinde uygulanmalıdır. Birçok kontrol işlemi mevcuttur, ancak 1993 FDA anestezi cihazı kontrol önerilerindeki Ek-A tüm dünyada anestezi makinalarınin çoğunda kullanılabilen popüler ve uygulanabilir bir kontrol işlemidir.6-10 Bu alanda bir çok makinanın yenilendiğine dikkat edilmelidir. Piyasaya sürümden sonraki yeni ilaveler kullanım öncesi kontrol listesinin yenilenmesini zorunlu kılabilir. Kullanıcı yöneticinin özel işlemleri ve tedbirleri konusuna uymalıdır. En önemli üç preoperatif kontrol işlemi; 1) oksijen analizör kalibrasyonu 2) düşük basınç devre kaçak testi ve 3) halka sistem testi. Her biri sonraki bölümlerde tartışılmaktadır. Bu sistemlere ilişkin ayrıntılı bilgiler anestezi çalışma sistemlerinin anatomisini tanımlayan sonraki bölümlerde anlatılacaktır. İki gazlı anestezi makinalarının basit bir şekli ve takip eden tartışmalarda tanımlanan komponenetler için lütfen Şekil 21-3’e bakınız. Şekil 21-3’ün geniş bir tartışması anestezi çalışma sistemlerinde gazların mekaniği bölümünde de bulunabilir.

Şekil 21-3. Jenerik 2 gazli anestezi makinasının diyagramı (Check-out, A Guide for preoperative inspection of an anesthesia machine’dan izinle modifiye edilmiştir. Park Ridge, Illinois, American Society of Anesthesiologists, 1987)

560

Kısım IV: Anestezi Hazırlığı

TABL O 21- 1 KONTROL VALFLERİ VE ÜRETİCİNİN ÖNERDİĞİ KAÇAK TESTİ  ÜRETİCİNİN ÖNERDİĞİ KAÇAK TESTİ  MAKİNA  VAPORİZATÖR ÇIKIŞ KONTROL ÇIKIŞ KONTROL  POZİTİF  NEGATİF BASINÇ  ANESTEZİ MAKİNASI VALFİ VALFİ BASINÇ (EMİŞ LAMBASI) Drager Narkomed 2A, 2B, 2C, 3,4,GS Yok Yok X Fabius GS Yok Yok Self-test Narkomed 6000 Yok Yok Self-test Ohmeda Unitrol Evet Değişken X Ohmeda 30/70 Evet Değişken X Ohmeda Modulus I Evet Değişken X Ohmeda Modulus II Evet Yok X Ohmeda Excel serisi Evet Yok X Ohmeda Modulus II plus Yok Yok X Ohmeda CD Yok Yok X Datex-Ohmeda Aestiva Evet Yok X Datex-Ohmeda S5/ADU Yok Yok Self-test Ohio tıbbi ürünlerden veriler, Ohmeda, Datex-Ohmeda, North American Drager, Drager Medikal.

Oksijen Analizör Kalibrasyonu Oksijen analizörü anestezi çalışma sistemlerinde en önemli monitörlerden birisidir. Bu güncel uygulamada düşük basınç devresinin bütünlüğünü değerlendiren yegâne makina güvenlik cihazıdır. Yetersiz-güvenli valfi, oksijen sunumu yetersizlik alarmları ve oranlama sistemleri gibi makina güvenlik cihazlarının tümü akım kontrol valflerin yukarısında yer alır. Akım kontrol valflerinin alt kısmındaki problemleri kontrol eden tek makina monitörü oksijen analizörüdür. Bu monitörün kalibrasyonu Ek-A’da tanımlanmıştır (Anestezi apereyleri kontrol önerileri, 1993, #9). Oksijen analizörünün kalibrasyonu için gereken işlem son dönem anestezi çalışma sistemleri içerisinde mantıklı bir biçimde benzer olarak kaldı. Genellikle oksijen konsantrasyonunu test eden elementin kalibrasyon için %21’lik oda havasına maruz kalması gerekir. Bu eski makinalarda kalibrasyonun el ile yapılandırılması gerekebilir fakat yeni olanlarda ise sensör geçici olarak çıkarılır, çalışma sistemlerini gösteren ekrandaki mönüden kalibrasyon seçilip onaylanır ve nihayetinde sensör yeniden takılarak kalibrasyon gerçekleştirilir.

testi, 1993 FDA evrensel negatif pozitif basınç kaçak testi ve diğerleridir. Fazla sayıdaki yöntemin bir nedeni değişik makinaların iç tasarımlarının belirgin bir biçimde farklı olmasıdır. Çoğu GE Healthcare/Datex-Ohmeda (bundan sonra Datex-Ohmeda olarak isimlendirilmiştir) çalışma sistemi ortak gaz çıkışının yanında kontrol valfine sahip iken Drager tıbbi çalışma sistemleri sahip değildir. Preoperatif kontrolün endike olduğu durumlarda kontrol valfinin mevcudiyeti veya yokluğu belirgin olarak etkiler. Birçok talihsizlik farklı makinalara farklı kaçak testlerinin uygulamasından kaynaklandı.14-17 Bu nedenle uygun düşük basınç testlerinin her gün yapılması zorunludur. Bunu yapabilmek için, Datexohmeda kontrol valfinin çalışma prensiplerini ve gerçek yerleşim yerinin anlaşılması gereklidir. Datex-Ohmeda anestezi çalışma sistemlerinin çoğunda düşük basınç devresinde sınırlandırılmış makina çıkış kontrol valfi mevcuttur (Tablo 21-1). Kontrol valfi oksijenatörlerin alt kısmında ve oksijen flaş valfinin üst kısmında konumlandırılmıştır (Şekil 21-3’e bknız). Bu valf ard veya arka basıncın yokluğunda açılır (Şekil 21-4, sol). Manifolddaki gaz

Düşük Basınç Devre Kaçak Testi

1 Düşük basınç devresi kaçak testi akım kontrol valflerinden ortak

çıkışa kadar anestezi makinasının bütünlüğünü kontrol eder. Oksijen analizörü haricinde alt kısımdaki tüm güvenlik cihazlarının makinadaki uygunluğunu değerlendirir. Bu bölgedeki komponentler kaçak ve kırılmalara en hassas olanlardır. Düşük basınç devresindeki kaçaklar hipoksi veya hastanın farkında olmasına neden olabilir.11,12 Akım tüpleri makinanın en hassas pnömatik komponentidir. Tipik bir üç gazlı anestezi makinası düşük basınç devresinde 16 O-halkasına sahiptir. Kaçaklar cam akım tüpleri ile manifold arasındaki yüzeyde ve vaporizatör ile onun manifoldu arasındaki O-halkasında meydana gelebilir. Vaporizatör üzerindeki kayıp doldurma kapları kaçakların sık bir kaynağıdır ve bu kaçaklar anestezi altındaki hastada farkında olmaya neden olabilir. Kaçaklar için düşük basınç halkasının kontrolünde çok farklı yöntemler kullanılmıştır. Bunlar oksijen flaş testi, ortak gaz çıkışı tıkanıklık testi, geleneksel pozitif basınç kaçak testi, North American Drager pozitif basınç kaçak testi, Ohmeda 8000 internal pozitif basınç kaçak testi, Ohmeda negatif pozitif basınç kaçak

Giriş

Valve seat

Valf

Çıkış Açık Pozisyon

Çıkış Kapalı Pozisyon

Şekil 21-4. Makina çıkış kontrol valfi. Ayrıntı için text’e bakınız. (Bowie E, Huffman LM’den izin ile yeniden oluşturulmuştur: Anestezi makinasi: Anlamak için gerekenler. Madison, Ohmeda, BOC Health Care Bölümü, 1985.)

akımı lastik yapıdaki valfi oturduğu yerden hareket ettirerek gazın ortak çıkışa doğru serbest bir biçimde ilerlemesine yol açar. Valf üzerine ard basınç uygulanınca kapanır (Şekil 21-4, sağ).8 Takip eden durumlarda kontrol valfi kapamak için gereken ard basınç meydana gelebilir: Oksijen flaşı, pozitif basınçlı ventilasyon sırasında oluşturulan pik solunum devresi basınçları veya pozitif basınçlı bir kaçak testinin kullanımı. Genel olarak konuşulursa, çıkış kontrol valfi olmaksızın anestezi çalışma sistemlerinin düşük basınç devresi pozitif bir basınç kaçak testi kullanarak test edilebilir ve kontrol valfi olan makinalar negatif bir basınç kaçak testi kullanarak test edilmelidir. Pozitif bir basınç kaçak testi yaparken kaçağı kontrol etmek için yönetici anestezi makinasından akım kullanarak veya pozitif bir basınç balonu ile düşük basınç devresinde pozitif basınç oluşturur. Negatif bir basınç kaçak testi yaparken kaçağı kontrol etmek için yönetici düşük basınç devresinde bir vakum balonu kullanarak negatif basınç yaratır. İki farklı düşük-basınç devresi kaçak testi aşağıda tanımlanmıştır.

Bölüm 21: İnhalasyon Anestezisi Sistemleri

561

finin kapanmasına neden olur ve hava yolu basınç değerlerinin düşmesi önlenir. Sistem doğru çalışıyor gibi görülebilir ancak gerçekte yalnızca kontrol valfinin aşağı kısmındaki devresinde kaçak yoktur.20 Böylece pozitif bir basınç kaçak testi uygulanamaması nedeniyle kontrol valfinin ardından akım kontrol valflerine kadar hassas bir alan oluşmaktadır.

1993 FDA Negatif Basınç Kaçak Testi

1993 FDA Negatif Basınç Kaçak Testi10 (Ek A, #5) günümüzde düşük basınç devresinde kontrol valflerinin bulunup bulunmamasına bakılmaksızın tüm makinalara uygulanabilir olması nedeniyle ‘evrensel’ olarak isimlendirilmiştir. Bir çok anestezi makinasında etkindir ve çoğu Datex-Ohmeda makinaları, Drager tıbbi makinaları ve diğerlerine uygulanabilir. Maalesef, son yıllarda çıkan makinalarle bu test uyumlu olmamaktadır. FDA ile birlikte ASA’ nın donanım ve kolaylıklar komitesi basım aşamasında olan 1993 anestezi cihazları kullanım öncesi kontrol önerilerini güncellemesi bekleniyor. Yeni öneriler elde edilene kadar 1993 önerileri tüm dünyadaki çoğu anestezi makinalarına uygulanabilir olması nedeOksijen Flaş Pozitif-Basınç Kaçak Testi niyle mümkün olduğunca yakından takip edilmelidir. Eskiden anestezi makinaları, düşük basınç devresinde kontrol valf1993 FDA kontrolü Datex-Ohmeda daki negatif basınç kaçak lere sahip değillerdi. Bu yüzden anestezi makinasındaki internal testine dayanır (Şekil 21-6). Basit bir vakum balonu olan negatif bir kaçakları test etmek için solunum devresini ve düşük basınç devrebasınç kaçak test cihazı kullanarak yapılır. Makina ana anahtarı, sini oksijen flaş valfi ile basınç altında tutmak sık bir uygulamaydı. akım kontrol valfi ve vaporizatörler kapatılır. Ortak taze gaz çıkışı2 Modern Datex Ohmeda makinalarının çoğu düşük basınç devrena vakum balonu yerleştirilerek şişirilene kadar sıkıştırılır. Bu sinde kontrol valfine sahip olması nedeniyle, bu makinalara pozitif hareket düşük basınç devresinde negatif bir basınç oluşturur. Eğer bir basınç kaçak test uygulaması hatalara veya tehlikelere bile taşınabilir balon en az 10 saniye süre ile şişik ise makinada kaçak neden olabilir (Şekil 21-5). Uygun kullanılmayan oksijen flaş valfi yoktur. Eğer bu süre içerisinde balon yeniden sönüp şişerse bir veya flaş valfindeki bir kaçağın mevcudiyeti kaçak için düşük kaçak var demektir. Bu durumda test vaporizatörler yalnızca açık basınç devresinin yetersiz değerlendirilmesine neden olabilir. pozisyonda iken test edilebildiğinden her bir vaporizatör ile yeniSonrasında bu büyük kaçağa karşın çalışma sistemlerini kullananden açık pozisyonda iken test tekrarlanmalıdır. ların güvenlik testlerinin yanlış değerlendirilmesine yol açar. 3 FDA’nin ‘evrensel’ negatif basınç düşük-basınç devre kaçak Solunum devresindeki pozitif basınç uygulaması çıkış kontrol valtestinin birçok avantajı vardır.21 Evrensel test hızlı ve uygulaması kolaydır. Belirgin sonuçları vardır ve problemi ortaya koymada yardımcıdır. Örneğin eğer balon 10 saniye içerisinde yeniden şişerse düşük-basınç devresindeki herhangi bir yerde kaçak var demektir. Bu yüzden kaçaklar solunum devresi kaçakları ve düşük basınç Duyarlı alan devresindeki kaçaklar olarak ayrılır. FDA ‘in ‘evrensel’ negatif basınç kaçak testi volüme bağlı olmadığı için günümüzdeki tüm kaçak testlerinden en hassas olanıdır. Yani bir solunum torbası veya körüklü hortumların kullanımı gibi önemli kaçakları maskeKaçak leyecek kompliansları içermez. 30 mL/dk gibi küçük kaçakları kontrol edebilir. Sonuçta, yönetici tasarıma ait bilgilerin ayrıntılı Çek valfi veya derin özellik bilgilerine ihtiyaç duymaz. Eğer yönetici evrensel testi doğru bir biçimde yaparsa kaçak ortaya çıkarılacaktır.

Halka Sistemi Testleri

Daire sistem testleri (Ek A, #11-12) ortak gaz çıkışından Y-parçasına Havayolu basınç bağlanan daireye kadar solunum sistemlerinin bütünlüğünü değerölçeri lendirir (Şekil 21-7). Kaçak testi ve akım testi olmak üzere iki O2 flaş parçası vardır. Halka sistemlerinde kaçakları tam olarak kontrol valfı 4 edebilmek için valf bütünlüğü ve tıkanıklıkların her ikisinin preoMakina peratif olarak test edilmesi gerekir. Kaçak testi kaçak valfinin kapaçıkışı tılması, Y parçasının tıkanması ve oksijen flaş valfi kullanılarak devrenin 30 cmH2O basınca kadar şişirilmesi ile yapılır. Basınç göstergesi üzerindeki değer halka sisteminde bir kaçak yok ise Rezervuar kese düşmeyecektir ancak bu test valfin sağlamlığını göstermez. Gösterge üzerindeki değer tekyönlü valfler sıkıca yapışmış veya yetersiz olsa bile 30 cmH2O olarak okunacaktır. Şekil 21-5. Kontrol valfi ile donanımlandırılmış bir Ohmeda makinasının düşük basınç devresini kontrol etmek için oksijen flaş valfinin uygun olmayan Akım testi tek yönlü valflerin bütünlüğünü kontrol ederler ve bir biçimde kullanımı. Dikdörgen şeklindeki alan içerisindeki bölge oksijen flaş daire sistemindeki bir tıkanıklığı araştırır. Bu daire sisteminden valfinin uygun olmayan bir biçimde kullanımıyla kontrol edilemez. Bu bölge Y-parçasının çıkarılıması ve sıkıştırılmış iki borunun her birinin içerisindeki komponentler kırılma ve kaçaklara en sık maruz kalınanlardır. Hasta havalandırılmasıyla yapılabilir. Sistemde valfler mevcut olmalı ve devresindeki pozitif basınç kontrol valfini kapatır ve hava yolu basınç değerleri doğru bir biçimde hareket etmelidir. düşük basınç devresindeki kaçaklara karşın düşmez.

562

Kısım IV: Anestezi Hazırlığı

Kaçak Çek valfi

O2 flaş valfi

Aspiratör

Çekvalf

O2 flaş valfi

Aspiratör Makina çıkışı

Makina çıkışı

Şekil 21-6. FDA negatif basınç kaçak testi. (Sol) Negatif bir basınç kaçak test cihazı direkt olarak makina çıkışına bağlanır. Balonun şişirilmesi düşük basınç devresinde bir vakum oluşturarak kontrol valfini açar. (Sağ) Düşük basınç devresinde bir kaçak olduğunda oda havası kaçak yerinden geçerek negatif balonu şişirir. (Andrews JJ’nin izni ile yeniden basılmıştır: Anestezi makinalarınin anlaşılması. 1988 derleme kursu konuşması, p 78. Cleveland, Uluslararası Anestezi araştırma derneği, 1988)

maktadır. Bu self-diagnostik testlerin anlaşılması modele ve üretiKullanıcı inspiratuar dönemde nefes alabilmeli fakat nefes ciye göre değişkenlik gösterir. Eğer bu testler kullanılacak ise kullaverememelidir. Kullanıcı ekspiratuar dönemde nefes verebilmeli nıcı mutlaka üreticinin tüm önerilerini okuduğundan ve onları sıkı fakat nefes alamamalıdır. Akım testi 1993 FDA Anestezi apareyleri kontrol önerilerinde tanımlandığı gibi Y parçasına bir solunum 5 bir biçimde uyguladığından emin olmalıdır. Her ne kadar bazı çalışma sistemlerindeki self-testlerin ne içerdiği tam olarak anlaşılbalonunun bağlanması veya ventilatör kullanımıyla da gerçekleştiması çok faydalı olsa da bu bilgileri elde etmek sıklıkla zor ve rilebilir. cihazlar arasında büyük eğişiklikler gösterebilir.

Çalışma Sistemleri Self-Testleri

Daha önce bahsedildiği gibi, birçok yeni anestezi çalışma sistemi şimdi elektronik, mekanik ve pnömatik komponentlerin fonksiyonlarının kontrolünde bir seri self-testlerle makinayı kullanıcının otomatik veya el ile kullanımına izin veren teknolojileri birleştirmektedir. Test edilen komponentler sıklıkla; gaz sunum sistemleri, akım kontrol valfleri, daire sistemleri, ventilatörler ve DatexOhmeda ADU durumunda aladin kaset vaporizatörü bile kapsa-

İnspiratuar kol

İnhalasyon çek valfi

Taze gaz girişi CO2 kanisteri

Y-parçası

Ekspiratuar kol APL valfi Ekshalasyon çek valfi

Kese/Vent seçme düğmesi

Şekil 21-7. Daire sisteminin elemanları. B=Rezervuar balonu; V=ventilatör; APL= Ayarlanabilir basınç limitleri Brockwell RC’den izin ile oluşturulmuştur: İnhalasyon anestezik uygulama sistemleri. Miller RD’de :Anesthesia, 6th basım, sayfa 295. Philedelphia, Churchill Livingstone, 2004.)

Anestezi Çalışma Sistemleri Hava Mekaniği Bir Anestezi Çalışma Sisteminin Anatomisi

Genel bir veya iki gazlı anestezi makinasının basit bir şekli Şekil 21-3’de gösterilmiştir. Anestezi çalışma sistemleri içerisindeki basınçlar üç devrede incelenebilir: yüksek basınç, orta basınç ve düşük basınçlı devreler (Şekil 21-3’e bakınız). Yüksek basınç devresi silindirler ve primer basınç düzenleyen silindirlerden ibaretir. Oksijen için yüksek basınç devrelerinin silindir basınçları ile düzenlenen basınç oranları her kare inç değer’e (psig=per square inch gauge) 2,200 pound’dan 45 psig’ye kadar değişen değerlerdedir. Nitröz oksit için yüksek basınç devrelerinin basınç değerleri silindirde 750 psig gibi yüksek bir değerden 45 psig gibi küçük bir değere kadar değişen oranlardadır. Orta derecede basınç devresi 45 psig de basıncı düzenleyen silindir sağlama kaynaklarında başlar, 50–55 psig de basınç sağlayan boru sistemli kaynakları içerir ve akım kontrol valflerine yayılır. Üreticiye ve özellikle makina tasarımına bağlı olarak ikinci dönem basınç düzenleyicileri boru sistemindeki basıncı akım kontrol valflerinde 14 psig veya 26 psig gibi çok düşük değerlere düşürebilir.22,23 Son olarak düşük basınç devreleri akım kontrol valflerinden ortak gaz çıkışına kadar uzanır. Bu yüzden düşük basınç devresi akım tüplerini, vaporizatör manifoldunu, vaporizatörleri ve çoğu Datex-Ohmeda makinalarında bulunan tek yönlü kontrol valflerini içerir.22 Hem oksijen hem de nitröz oksitin iki sunum kaynağına vardır. Bunlar tüp (silindir) veya boru hattı sistemli sunum kaynaklarıdır. Boru hattı sistemli kaynakları, anestezi makinalarına primer olarak gaz kaynağı sağlarlar. Hastane boru hattı sistemi bir çok anestezi makinasinde normal çalışma basıncı sağlayan yaklaşık 50 psig basınçda anestezi makinalarına gaz sağlar. Eğer boru hattı

Bölüm 21: İnhalasyon Anestezisi Sistemleri

563

sistemi ile gaz kullanımının mevcut olmadığı bir bölgede anestezi gösterilmiştir.25 Bu vakada primer eriyik oksijen depolama tankının tabanında bir birleşim yerindeki bozukuluk nedeniyle 8000 sistemleri kullanılıyor ise veya gaz basıncı yetersiz ise tüp ile gaz galon eriyik oksijen çevredeki caddeleri istila etmiştir. Bu yanlışlık kaynağı devreye girer. Daha önce ifade edildiği gibi oksijen tüp büyük sağlık merkezlerine oksijen sunumunu tehlikeye sokmuşkaynakları yaklaşık 2.200 ile 45 arasındaki psig’ye nitröz oksit tüp tur. kaynakları ise yaklaşık 745 ile 45 arasındaki psig’ye ayarlanmıştır. 1976 yılında yaklaşık olarak 200 hastaneyi içeren bir araştırGeleneksel olarak başarısız-güvenli valf olarak isimlendirilen mada %31 oranında boru hattı sistemleri ile ilgili problemler bildigüvenlik cihazı nitröz oksit sağlama kaynağının alt kısmında yer rilmiştir.26 En sık bildirilen problem yetersiz oksijen basıncı iken alır. Oksijen ile nitröz oksit sağlama kaynakları arasında bir arayüz bunu takip eden sık problem aşırı yüksek boru basıncıydı. Bununla olarak hizmet verir. Bu valf oksijen basıncı düşerse nitröz oksitin birlikte bildirilen en tehlikeli problem ise birçok ölüm vakasına (ve diğer gazların) sunumunu kapatır veya orantılı olarak azaltır. neden olan yanlışlıkla oksijen ve nitröz oksit boru sistemlerinin ASTM standartlarını karşılamak için çağdaş makinalarda oksijen karıştırılmasıdır. Bu problem Ontario, Sudburyde bir hastanenin basıncını izlemek için alarm cihazları mevcuttur. Yüksek öncelikli yeni inşa edilen bölümünde 23 ölüme neden olmuştur. 26,27 Daha alarmda oksijen basıncı 30 psig gibi daha önceden belirlenmiş eşik yakın bir dönemde, 2002 yılında, Connecticut, New Haven’da iki değere ulaşınca aktif hale geçirilir.22-24 hipoksik ölüm bildirilmiştir. Bunlar oksijen akım ölçerinin yanlışBirçok Datex-Ohmeda makinasi ara basınç devresinde oksijen lıkla duvardaki nitröz oksit kaynağına bağlanmasının neden oldukaynağının alt kısmında ikinci-basamak oksijen düzenleyicisi ğu tıbbi gaz sistemlerindeki yetersizliklerden kaynaklanmıştır.28 bulunur. Bu 14 psig gibi tam bir basınç değerine ayarlanır.23 Bu Boru hattı ile ilgili bir karışıklık şüphesi söz konusu olduğunda düzenleyici oksijen tüp basınçlarındaki dalgalanmalara bakmadan çalışma sistemlerini kullanan kişinin derhal iki konudan emin oksijen akım kontrol valfine sabit bir basınç uygular. Örneğin oksi- 6 olması gerekiyor. İlk olarak yedek oksijen tüpünün açık pozisyona jen basıncı 14 psig’den büyük olursa oksijen akım kontrol valfinden getirilmesidir. Daha sonra boru hattı bağlantısı çıkarılmalıdır. akım sabit olacaktır. İkinci basamağın uygulanması zorunludur. Çünkü hem boru hem Akım kontrol valfleri ara basınç devrelerini düşük basınç devde tüp sisteminin açık olduğu durumda eğer duvardaki boru hattı relerinden ayırdığı için anestezi çalışma sistemleri içerisinde bağlantısı çıkarılmaz ise makina düşük basınçlı (45 psig) oksijen önemli anatomik yapı taşlarıdır. Düşük basınç devresi akım kontüp sistemi yerine tercihen 50 psig basınçlı boru hattındaki gazı kullanacaktır. trol valflerin alt kısmına yaslanan makina parçalarıdır. Yönetici Gaz, anestezi makinasına boru giriş bağlantıları aracılığı ile girer akım kontrol valflerin ayarlanmasıyla düşük basınç devresine akım (Şekil 21-3’e bknz; oklara bknz). Boru giriş bağlantıları gaz-spesifik çap geçişini düzenler. Oksijen ve nitröz oksit akım kontrol valfleri indeks güvenliği (diameter index safety = DISS) olan yivli bağlantılaristenmeyen hipoksik karışımın kullanımını önlemek için orantılı dır. DISS yanlış bağlantı riskini minimalize eden tıbbi gaz hatalarının bir sistem ile mekanik veya pnömatik olarak bağlantılıdır. Akım, kendi arasında yanlış bağlantılarını yivli yapısı ile önleyen bir güvenlik tüplerin çıkarılmasından sonra gaz karışımları ortak bir manifold sağlar. Kontrol valfi girişin alt kısmında lokalizedir. Bu makinadan boyunca hareket eder ve belki kalibre olmuş bir vaporizatöre yöneboru sistemine veya atmosfere gaz kaçışını önler. lir. Vaporizatör üzerinde ayarlanmış değere bağlı olarak tam miktarı bilinen inhalasyon anestezikleri ilave edilebilir. Total taze gaz akımı ve anestezik buhar daha sonra ortak gaz çıkışına doğru hareTüp Hattı Kaynakları ket eder.22,23 Anestezi çalışma sistemleri boru hattı sisteminin mevcut olmadığı Birçok Datex-Ohmeda anestezi makinası karışık-gaz borulaveya yetersiz olduğu durumlarda E tüpleri vardır. Bu tüpler nederında vaporizatörler ile ortak gaz çıkışları arasında yer alan tek niyle anestezi uygulayanlar kolaylıkla kendi hallerinden rahat olayönlü kontrol valfleri vardır. Bunun amacı pozitif basınçlı ventilasbilir ve anestezi çalışma sistemlerinin arkasında yedek gaz tüpleriyon sırasında vaporizatöre geri akımın kaçışını önlemek, bu yüznin mevcut olduğunu düşünebilir ve bunun da ötesinde bu tüpleden akım yönünde orta derecedeki basınç dalgalanmalarının rin içerisinde yeterli miktarda sıkıştırılmış gaz bulunup bulunmainhaler aneszetik konsantrasyon üzerine etkisini azaltmaktır dığı konusunda yanılabilirler. Kullanım öncesi kontrol listesi her (Vaporizatörlere bknz: Aralıklı arka (ard) basınç bölümü). Bu koniki durumun da mevcut olduğunu doğrulamalıdır. trol valfinin mevcudiyeti veya yokluğu operasyon öncesi kaçak E tüpleri içerisinde uygulanan tıbbi gazlar, anestezi makinasıtestinin endike olduğu sistemi belirgin bir biçimde etkiler (Anestezi na dişli bağlantı cihazı ile bağlıdır. Dişli bağlantı cihazı ile montaj çalışma sistemlerinizi kontrol ediniz’e bknz). Oksijen flaş birleşimi tüpü yönlendirir ve destekler, gaz-bütünlüğünün teminatını sağlar tek yönlü kontrol valfi (mevcut olduğunda) ile makina çıkışı arave makinaye tek yönlü gaz akımını temin eder.30 Her bir bağlantı sındaki karışık-gaz borularında gerçekleşir. Böylece oksijen flaş cihazı Pin indeks güvenlik sistemi (Pin index security system=PISS) valfi kullanılınca boru sistemindeki oksijen basıncı ortak gaz çıkıile donanımlıdır. PISS, tüpler arasındaki değişimi önlemede bir güvenliktir ve diğer bir gaz için oluşturulmuş yuvaya doğru olmaşına doğru hızla hareket eder. yan (istenmeyen) gaz bağlantılarının yanlışlıkla yerleşme olasılığını önler. Bağlantı cihazı üzerindeki iki metal dişli tüp valfi üzerinde Boru Hattı Kaynakları dişlilerin girişine uygun deliklere karşılık gelecek şekilde düzenlenmiştir. Her gaz veya her bir gaz kombinasyonu kendisine karşılık Normal şartlar altında boru hattı sistemleri anestezi makinalarına gelen spesifik bir Pin sistemi vardır. primer gaz kaynağı sağlarlar. Günümüzde bir çok hastane oksijen, Tüpler açıldığında sıkıştırılmış gazlar yüksek basınç altındaki nitröz oksit ve hava gibi tıbbi gazları operasyon odalarına boru kaynaklarından anestezi makinasına doğru geçerler. (Şekil 21-3’e sistemi ile sunan santral boru sistemi vardır. Merkezi boru sistemibknz). Eğer çift bağlantı cihazı kullanılırsa, kontrol valfi her tüpün nin anestezi çalışma sistemlerinin sağlıklı olabilmesi için doğru alt kısmında lokalizedir. Bu kontrol valfi bir çok fonksiyona sahipgazın uygun basınçta sağlanması gerekir. Maalesef bu her zaman tir. İlk olarak yüksek basınçtaki bir tüpten daha düşük basınca öyle olmaz. 2002 tarihinde çok geniş hacimde oksijen depolama doğru gaz geçişini azaltır. İkincisi, diğer tüpten makinaya gaz akısistemleri olan büyük sağlık merkezlerinde bile kritik oksijen düzeylerindeki yetersizliğe neden olan sistemlerde yetersizlikler mını minimal bir gaz kaybı veya sunum basıncı sağlayacak şekilde

564

Kısım IV: Anestezi Hazırlığı

boş olan bir tüpün dolu olan bir diğer tüp ile değişimine izin verir. melidir” şeklinde ifade etmişlerdir. Çağdaş anestezi makinalarında Üçüncüsü, eğer tek tüp varsa açık tüpten atmosfere gaz kaçışını oksijen basıncı düşünce hipoksik gaz karışım riskini azaltan, kadeazaltır 23,30. Tüp basıncı sağlama cihazı kontrol valfinin alt kısmında meli olarak çalışan güvenlik cihazları bulunur. Sonraki bölümlerde bulunur. İki yedek tüpteki aynı gaz aynı anda açıldığında cihaz bu cihazların çoğu anlatılmaktadır. yüksek basınç içerisindeki tüpteki basıncı gösterecektir. Pnömatik ve Elektronik Alarm Cihazları Her tüp kaynağı tüp basınç düzenleyici olarak bilinen basınç Bir çok eski anestezi makinasinde oksijen sunum basıncı 30 psig azaltıcı valf ’e sahiptir. Bu valf tüp içerisindeki yüksek veya değişik gibi önceden belirlenmiş eşik bir değere düştüğünde sesli uyarı basınçları anestezi makinalarında kullanılabilecek sabit basınçlar veren pnömatik alarm cihazı mevcuttur. ASTM F1850-00 standarthaline çevirir. Oksijen tüp basınç düzenleyiciler 2,200 psig olan yüksek oksijen tüp basıncını yaklaşık 45 psig gibi değerlere düşüları oksijen basıncı üreticinin belirlediği eşik değerin altına düştürür. Nitröz oksit tüp basınç düzenleyiciler 745 psig olan basıncı ğünde 5 saniye içerisinde orta derecede öncelikli alarm sisteminin yaklaşık 45 psig’ye düşürür 22,23. çalışmasını zorunlu kılmıştır. Günümüzde elektronik alarm cihazPreoperatif dönemdeki makina kontrol periyodu haricinde, ları bu standarda uymaktadırlar. gaz sağlayan tüplerin valfleri kullanılmadığı dönemlerde kapatılYetmezlik-Güvenlilik Valfleri malıdır. Tüp valfleri açık bırakılırsa, makina içerisindeki basınç Oksijen haricinde her akımölçere gaz taşıyan gaz hattında yetmezdüzenlemiş tüp basıncından daha düşük değerlere her düşüşünde lik-güvenlik valfi mevcuttur. Oksijen basıncıyla kontrol edilen valf yedek tüpün sessizce bitmesine neden olur. Örneğin oksijen flaşı diğer gazların (nitröz oksit, hava, CO2, helyum, nitrojen) geçişini ile veya özellikle yüksek inspiratuar akım oranlarında havalandıroksijen tamamen kapatır veya basıncını orantılı olarak azaltır. malı ventilatörler kullanıldığında makina içerisindeki basınç 45 Maalesef, “yetmezlik-güvenlik” ismi, valfin hipoksik bir karışımın psig’nin altına düşebilir. Ek olarak merkezi boru sisteminde problem mevcut ise tüm gazların boru basınçları 45 psig’den daha 7 uygulanmasını önlediği gibi yanlış bir anlama yol açar. Bu durum yalnızca tek olay değildir. Akım oranlama sistemleri (Oranlama düşük değerlere ulaşır. Eğer bu olay tüpler açık bırakıldığında olursistemleri bölümüne bakınız) olmayan makinalar veya kullanıcı sa doğal olarak tüpler bitecektir ve boru sistemi yetmezliği olursa tarafından sistemde meydana gelen aksaklıklar normal şartlarda hiç yedek kaynak bulunmayacaktır 20,23. hipoksik bir karışıma neden olabilir. Böyle bir sistemde, oksijen E-tüplerin anestezi makinalarına kaynak sağlama süresi hakakım kontrol valfi kasıtlı veya kaza ile kapatılabilir. Normal oksijen kında bilgi sahibi olmak önemlidir. Bu ofisten veya operasyon basıncı diğer gaz hatlarının açık kalmasını sağlayarak hipoksik bir odası dışından anestezi uygulanabilen hastanelerde kısmen geçerkarışıma yol açabilir.22,23 lidir. Oksijen için tüp içerisinde kalan gazın volumü tüp basıncı ile Bir çok Datex-Ohmeda makinası basınca-duyarlı kapatma orantılıdır. Bir yazar kalan zamanın tahmin edilmesine yardımcı valfi olarak bilinen (Şekil 21-8) yetmezlik-güvenlik valfine sahiptir. olmak için aşağıdaki eşitliği önermiştir. Bu valf eşik bir değere göre çalışır ve açılır veya kapanır. Oksijen Oksijen tüp sunum basıncı valfi açar ve valfin dönen yayı valfi kapatır. Şekil basıncı (psig) 21-8 bir nitröz oksit basınç sensorünün 20 psig eşik basınçtaki Yaklaşık kalan zaman (Saat) = —————–––––––––— kapanma valfini göstermektedir. Şekil 21-8A’da 20 psig eşik basın 200 x oksijen akım cın üzerinde bir oksijen sunum basıncı mobil bir diyafram ortaya oranı (L/dk) çıkarmaktadır. Bu basınç pistonu hareket ettirir ve pin yukarıya Bu hesaplamanın tam gerçek zamanı bildirmeyip kalan zamadoğru hareket ederek valfi açar. Nitröz oksit serbestçe nitröz oksit nın tahmininde kabaca bir fikir verdiği bilinmelidir. Bunun da akım kontrol valfine doğru hareket eder. Şekil 21-8B’de oksijen ötesinde hava ile çalışan mekanik ventilatörler ile oksijen tüketim sunum basıncı 20 psig’den fazladır ve valfi kapatan yayın gücü valfi hızının dramatik olarak artacağı ve tüpün tükenme zamanının tamamen kapatır.23 Nitröz oksit akımı yetmezlik-güvenlik valfinin hızla azalacağı konusunda kullanıcılar dikkatli olmalıdırlar. kapalı olduğu durumda durur ve akım kontrol valfine doğru ilerPnömatik olarak çalışan mekanik ventilatörlerin kullanımı ile çiftlemez. leştirilmiş ara akım ölçer bulunan sistemlerle karşılaştırıldığında düşük taze gaz akım hızında el ile ventilasyon oksijen miktarını %5 daha az tüketir.25 Drager Medikal Fabius GS ve Narkomed 6000 serisi gibi piston ile çalışan anestezi makinaları oksijen tüketim hızını etkilememesi nedeniyle primer gaz kaynağı olarak sıkıştırılmış gaz tüplerinin kullanımına bağlı olan ve geleneksel gaz ile çalışan ventilatörlere göre tercih edilebilir. Valf Valf

Oksijen Sunum Basıncındaki Yetmezlikte Güvenlik Araçları Oksijen ve nitröz oksit sunum kaynakları eski model anestezi makinalarında bağımsız girişler olarak bulunurlar ve pnömatik veya mekanik olarak etkileşmezler. Bu yüzden, ani veya gizli oksijen basıncındaki bir yetmezlik hipoksik bir karışımın sunumuna yol açar. 2000 ASTM F1850-00 standartları “Anestezi gaz sunum cihazı öyle bir şekilde dizayn edilmelidir ki oksijen sunum basıncı üreticinin belirlediği minimum değerin altına düşünce verilen oksijen konsantrasyonu ortak gaz çıkışında %19’un altına düşme-

A. O2 sunum basıncı

B. O2 sunum basıncı

Şekil 21-8. Basınç-sensör kapanma valfi. A’da oksijen sunum basıncı eşik değer olan 20 psig’den fazla olduğu için valf açılır. B’de yetersiz oksijen sunum basıncı nedeniyle valf kapanır. (Bowie E, Huffman LM ‘nin izniyle yeniden çizilmiştir: Anesthesia Machine: Essentials for understanding. Madison, Winconsin, Ohmeda, a Division of BOC Health Care, inc, 1985.)

Bölüm 21: İnhalasyon Anestezisi Sistemleri

50 psig O2 sunum basıncı

25 psig O2 sunum basıncı

565

0 psig O2 sunum basıncı

Şekil 21-9. Oksijen sunum basınç değişikliklerini oranlayan Oksijen yetmezlik koruma cihaz/hassasiyet oksijen oranı kontrolü (Oxygen Failure Protection Device/Sensitive Oxygen Ratio Controller (OFPD/S-ORC). (Narkomed 2A Anesthesia systemin izniyle yeniden çizilmiştir: Technical Service Manuel, 6th ed. Telford, PA, North American Drager, June 1985.)

North American Drager nitröz oksit veya inert gazlar gibi diğer gazların oksijen basıncı ile birleşimi için oksijen yetmezlik koruma cihazı (Oxygen Failure Protection Device=OFPD) olarak bilinen yetmezlik-güvenlik valfi kullanmaktadır. Bu, OFPD’nin eşik değer prensibinden ziyade oranlama prensibine göre çalıştığından Datex-Ohmeda’nın oksijen basınç-sensör kapatma valfin’e terstir. OFPD tarafından kontrol edilen tüm gazların basınçları oksijen basıncı ile orantılı olarak azalır. OFPD yaylı bir pistona bağlı körüklü bir yerleşim yerinden ibarettir (Şekil 21-9). Şekil 21-9’un sol kısmındaki panelde oksijen sunum basıncı 50 psig’dir. Bu basınç pistonu yukarı doğru iter körüğü valf yatağından uzaklaştırır. 50 psig’de nitröz oksit ve/veya diğer gazlar akım kontrol valfine doğru ilerler. Sağ panelde oksijen basıncı sıfır psig’dir. Yay genişletilir ve körüğü iterek yuvasından uzaklaştırarak cihazdan akım geçişini önler. Sonuçta kontrol paneli 25 psig olan orta düzeydeki oksijen basıncını gösterir. Yayın gücü kısmen valfi kapatır. Akım kontrol valfine aktarılan nitröz oksit basıncı 25 psig’dir. Oksijen sunum basıncının uç değerleri arasında (0-50 psig) devamlı olarak değişen ara değerler vardır. Değişen valf açıklıkları OFPD’nin orantılı yapısından sorumludur. Bu yapıdaki yetmezlikgüvenlik cihazları ile ilgili anlaşılması gereken önemli bir nokta da Datex- Ohmeda basınç sensör kapatma valfi eşik değer yapısında iken Drager oksijen yetmezliğini önleme cihazı değişen akımlarda oranlama sistemidir.

ilişkili bir skala üzerinde gösterilir. Bazı daha yeni anestezi sistemlerinde geleneksel cam akım tüplerinin yerine her bir gazın akımını ölçen elektronik akım sensörleri mevcuttur. Bu akım hızı verileri sayısal, grafiksel yada her ikisinin kombinasyonu şeklinde gösterilir. Bu ‘elektronik akım ölçerlerin’ bilgisayarlı anestezi kayıtlarını tutanlar gibi anestezi verilerini depolayan sistemler ile tamamen bütünleşmiş olması durumunda anestezi çalışma sistemlerinin gelişiminde doğal bir basamaktır.

İkinci-Basamak Oksijen Basınç Düzenleyici Çoğu güncel Datex-Ohmeda çalışma sistemi 12 ile 19 psig arasındaki spesifik değerlere kurulmuş ikinci basamak oksijen basınç düzenleyicisine sahiptir. Oksijen sunum basıncı minimal eşik değeri geçtiğinde oksijen akımölçerinden giriş-çıkış sabittir. DatexOhmedanın basınç-sensör kapama valfi oksijen basıncında yetmezlik gelişirse son gaz akımın oksijen olmasını sağlamak için daha yüksek bir eşik değere (20-30 psig) ayarlanmıştır.

Akımölçer Bileşimleri Akımölçer bileşimleri (Şekil 21-10) ortak gaz çıkışına gaz akımını tamamen kontrol eder ve ölçer. Geleneksel cam akımölçer bileşimleri ile akım kontrol valfi “Thorpe” tüpü olarak bilinen işaretli, şeffaf akım tüpü içinden geçen akımın miktarını düzenler. Akım tüpünün içerisindeki hareketli lastik bir bobin akım kontrol valfi ile ilişkili olarak geçen akım miktarını gösterir. Akımın miktarı akım tüpü ile

İğne O2 girişi Şekil 21-10. Oksijen akımölçer bileşimleri. Oksijen akımölçer bileşimleri akım kontrol valf bileşimi ve akımölçer altbileşiminden ibarettir. ( Bowie E, Huffman LM ‘nin izniyle yeniden çizilmiştir: Anesthesia Machine: Essentials for understanding. Madison, Winconsin, Ohmeda, a Division of BOC Health Care, inc, 1985.)