DENTAL MPLANT CERRAH S RENKL ATLASI
Michael S. Block, DMD Profesör Louisiana State Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Oral ve Maksillofasial Cerrahi ABD New Orleans, Louisiana
Çeviri Editörleri Prof. Dr. Cüneyt Karabuda Prof. Dr. Tayfun Özdemir
Nobel T p Kitabevleri
© 2011 NOBEL TIP K TABEVLER LTD. T . Dental mplant Cerrahisi Renkli Atlas kinci Bask Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Cüneyt Karabuda, Prof. Dr. Tayfun Özdemir ISBN: 978-975-420-811-5 Color Atlas of Dental Implant Surgery Copyright © 2007, 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Michael S. Block ISBN-13: 978-1-4160-3594-7 Bu kitab n Türkçeye çeviri hakk Elsevier Saunders taraf ndan Nobel T p Kitabevleri’ne verilmi tir. 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz s , yazarlar n ve yay nlay c s n n yaz l izni al nmadan tekrarlanamaz, bas lamaz, kopyas ç kar lamaz, fotokopisi al namaz veya kopya anlam ta yabilecek hiçbir i lem yap lamaz. Düzenleme: Nobel T p Kitabevleri Selçuk Ertürk Kapak: Selçuk Ertürk Bask / Cilt: Nobel Matbaac l k, Had mköy- STANBUL
thaf Ruh e im Colleen’e Destekleri ve gereksinimlerimi anlayabildi i için te ekkürler K zlar m, Celeste ve Coutney’e Bir baban n arabilece i en mükemmel evlatlars n z Arkada lar m ve meslekda lar ma Beni e ittiniz ve bir tak m gibi çal t m z için te ekkürler Mike
Önsöz Osseointegrasyon kavram n n ilk ortaya ç kt andan itibaren, do al di ten ay rt edilemeyen eksik tek di in yerle tirilebildi i; di eksikli i tedavinin en ileri noktas na ula t kabul edilen günümüze kadar implantlar çok geli me kaydetmi lerdir. mplant di hekimli inin geli mesinde total di siz vakadan parsiyel di siz vakaya uzanan yolda hastalar implant di hekimli inin gelecek geli imine katk da bulunacak estetik gereksinimleri yineleyip durdular. mplant esteti i, optimum sonuca ula mak için disiplinler aras bak aç s ve çoklu uzmanl k becerisine ihtiyaç duymaktad r. Bu bilgi nda, güncel implant cerrahisi alan yumu ak ve sert dokunun, sürekli yenilenen parçalar, teknoloji ve geli en teknikle bir bütün olarak daha eksiksiz olarak kavranmas na ihtiyaç duymaktad r. Dental mplant Cerrahisi Renkli Atlas ’n n bu bas m nda, Dr. Michael Block engin bilgilerini ö retim atlaslar serisinde sentezlemi , uzmanl n n bütün s n rlar n aktarm ve bütün bilgilerini coheziv tedavi felsefesine entegre etmi tir. Sadece bu bilgiyle di hekimli inin bütün kesimlerinden, herhangi bir disiplinle yeti mi bir klinisyen, te his koyabilir ve en iyi implant destek restorasyonlar n üretebilmek için kesin tedavi planlar geli tirebilir. Tarihsel olarak, implantlar n daha geni bir topluma ula mas n kolayla t rmak için gerekli olan önemli konulardan biri, eksik kemi i yerine koyma becerisidir. Günümüz seçeneklerle doludur, fakat bu durum zamanla kar kl klara neden olmaktad r. Otojen greftler mi, allogreftler mi yoksa xenogreftler mi? Distraksiyon osteogenesisi mi yoksa rekombine kemik morfojenik proteinleri mi? Blok grefte kar l k partükül greftler mi yoksa kret geni letme mi? Klinisyen alt n standart olarak kabul edilen otojen grefti tercih etse de, donör saha bir faktör haline gelir. A z içi, iliak s rt, tibia ya da kranyum. Bu bariz kar kl k genellikle klinisyeni birçok seçenek aras nda b rak r;
fakat as l küçük bilgi daha sonraki a amada ne yap laca nda sakl d r. Di çekime göre implant yerle tirme zamanlamas ve yerle tirmeden yüklemeye kadar olan zaman süreci halen geli mekte olan ara t rma konular ndand r. Günümüzde klinisyenler ne zaman immediat implantasyon yap labilece ini, ne zaman immadiat yüklemeyi tercih edece ini ve çekim a amas ndan son restorasyonun yerle tilmesine kadar ki geçi sürecinin nas l üstesinden gelebilece ini bilmek zorundad r. Sert doku üzerinde ve çevresinde estetik, a rl kl olarak gingival reseptör bölgelerine ya da yumu ak doku topogra sine ba l d r. mplantlar için, optimal reseptör bölgeleri olu turmak amac yla yap lacak olan yumu ak doku greftlemeleri, periodontal plastik uygulamalar n bir uzant s olarak geli mek durumundad r. Bunun son bile eni ise restorasyonun kendisinde sakl d r; belki de hasta aç s ndan en önemli nokta, mevcut olan say s z ekil form abutman n yap s n n ve son olarak serami i destekleyecek optimal malzeme tabakas n n seçiminin ötesinde bu estetik kavramd r. Buradaki bak aç lar n n hepsi teker teker implant di hekimli inin kendine has bir cerrahi disiplinden (nispeten daha küçük hasta grubuyla) günlük tedavi usül ve araçlar n n tümünün ve di yerle tirilmesinde tahmini tedavi planlamas n n nihai bir parças na evrimle mesine olanak sa lam t r. Bu metin, bugünün ö rencileri ve klinisyenleri için, her türlü yeni klinik senaryoya ba lamadan önce, optimal sonuca ula mak için kullanacabilecekleri, ne yapacaklar na, nas l yapacaklar na ve ne kullanacaklar na karar vermelerine yard mc kayanaklar n en özet halidir. David A. Garber, DMD Atlanta, Georgia
vii
Önsöz Sizlere Dental mplant Cerrahisi Renkli Atlas ’n n ikinci bas m n takdim etmekten büyük mutluluk duyuyorum. lk bas m n yay mlanmas ndan sonra, implant cerrahisindeki geli meler, çeviri yapan bilgisayar teknolojileri, biyomühendislikler ve immediat yerle tirme ve yükleminin hasta konforuna ve fonksiyonuna katt klar n n artan kan tlar aç s ndan teknolojik de i imler kaydetti. Bu bas m, implantasyonun hemen ard ndan hastaya hemen fonksiyon sa layan yüklenmi full ark alt çene protezi yerle tirilmesi tekni inin tam tart malar n içermektedir. Teknekler sabit geçici protezleri ve nihai bilgisayar destekli protezleri içermektedir. Geçmi te di çekiminin ard ndan, travma nedeniyle ya da tümör al nmas sonucunda meydana gelen kemik kayb , implantlar n ideal olmayan lokalizasyonlar neticesinde bir çok protetik icatlara sebebiyet vermi tir. Bu bas m n ikinci k sm nda maksilladaki çe itli defektleri düzeltmek amac yla detayl olarak anlat lan distraksiyon osteogenesisine ve di siz maksillar üst çeneye sahip hastalar n sinüs ogmentasyonlar nda kullan lan rekombine kemik morfojenik proteinlerine de yer verilmi tir. Zigomatik implantlar ve di siz maksillay tedavi etmek için uygulanan ikincil greftsiz metodlar da ayr ca eklenmi tir. nce kretleri tedavi etmenin geleneksel metodu kalçadan ya da çeneden al nan blok greftlerdir. imdilerde ise ince kret augmentasyonunda cerrahin
hastaya minimal rahats zl k vererek gerçekle tirebilece i, periost alt ndan tünel açmak gibi daha az rahats z edici metodlar detayl ca anlat lm t r. Partikül kemik grefti metodlar , aksi halde tedavisi güç olan alanlarda minimal hasarla implant yap lanmas nda verimi artt rmaktad r. Hastalar rekonstrüksiyonlar sonras nda kendilerine en az hasar verecek metodlar n kullan m n arzulamaktad rlar. Di çekiminden sonra partikül kemik greftlerinin kullan m , çekim soketine immediat yerle tirme, tek ya da çok üyeli restorasyonlar sabit protezler ile muayenehaneyi terkeden hastalara geriatrik tip hareketli protez kullanmalar na nazaran daha fazla özgüven sa lamaktad r; ve bu tekniklerin a amalar klinik uygulamalar aç s ndan son derece önemli eklemelerle birlikte bu atlasta bulunmaktad r. Kitab n ilk bas m ndan itibaren birkaç sene içerisinde muazzam geli meler ya and ve halen bilgi ve deneyimlerini olabildi ince çok klinisyene aktarmaya devam ediyor. Umar m, bu yeni bask ve güncelleme niteli inde olur ve hastalar n implantla ili kili tedavilerinde bir ana kaynak olarak hizmet eder. Michael S. Block, DMD Louisiana State Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Oral ve Maksillofasial Cerrahi ABD New Orleans, Louisiana
ix
Çevirenlerin Önsözü Oral mplantoloji alan ndaki geli meler dental implantlar n di hekimli inde kullan m n her geçen gün artt rmaktad r. Di eksikliklerinde dental implantlar n uygulanmas ilk s rada tercih edilen tedavi metodu haline gelmi tir. Dental implantlar n yayg n kullan m bu alandaki yaz l kaynak eserlerin ön plana ç kmas n sa lam t r. Di hekimleri ve di hekimli i ö rencilerinin e itimi konusunda Türkçe kaynak eser eksikli i, bu konudaki çal malar h zland rmaktad r. Türkçe kaynak eser eksikli i; Michael S. Block taraf ndan haz rlanm “Dental mplant Cerrahisi Renkli Atlas ” isimli implant cerrahisi hakk nda yaz lm her türlü endikasyonda tedavi alternati eri sunan bu kitab Türkçe’ye çevirmemizde ana sebep olmu tur. Profesör Michael Block’un gerek akademik kariyeri gerekse klinik tecrübesi, oral implantoloji alan nda üst seviyededir. Bilimsel literatüre kazand rd bir çok çal mayla oral implantoloji alan nda her zaman takip edilen bir ara t rmac olarak yer alm t r. Kitap içerik olarak alt çene ve üst çenede her türlü endikasyonda tedavi alternati erini içermektedir. Ayr ca tedavi alternati erinin avantaj ve dezavantajlar tart larak hangi durumlarda hangi tip tedavi metodunun seçilmesinin daha faydal olaca konusunda di hekimlerine çok
ayr nt l bilgiler verilmektedir. Özellikle sunulan vakalarda uzun dönem sonuçlar sergilenerek,tedavi sonras nda di hekimlerinin ne gibi komplikasyonlarla kar la abilece i gösterilmektedir. Rutin uygulamalar d nda son dönemde oral implantoloji alan nda ön plana ç kan bilgisayarl tomogra destekli planlama ve uygulamalar hakk nda da ayr nt l bilgiler içermektedir. Bilgisayarl tomogra destekli stereolitogra k cerrahi metodlar n n implant cerrahisinde getirdi i planlama kolayl klar ve tedavi prognozunu olumlu yönde etkileyen sonuçlar sunulmakta, bu konu da yazar n sahip oldu u klinik tecrübe ayr nt l olarak tart lmaktad r. Türkçe çevrisini gerçekle tirdi imiz bu eserin, içeri i sebebiyle klinik uygulamalarda kaynak eser ihtiyac hisseden di hekimleri ve di hekimli i ö rencilerine çok faydal olaca n dü ünmekteyiz. Eserin Türkçele tirmesinde bize her a amada destek veren stanbul Üniversitesi Di hekimli i Fakültesi Oral mplantoloji Anabilim Dal asistanlar na ve Nobel T p Kitabevi çal anlar na te ekkürü borç biliriz. Bu eserin Türk Oral mplantolojisinin geli imine katk da bulunmas dile iyle. Prof. Dr. Cüneyt Karabuda - Prof. Dr. Tayfun Özdemir
xi
çindekiler K s m I: Alt Çene, 1
1
Cerrahi tedavi, 64 Yeterli geni li e sahip kemikte implant cerrahisi, 64 nce kemi e implant yerle tirilmesi, 68 nce ve dikey olarak yetersiz mandibular kemikte ogmentasyon, 69 nce kretlerin partiküllü materyaller kullanarak ogmentasyonu, 78
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi, 3
Alt çene ön bölge’ye 2 veya 5 implant n yerle tirilmesi, 3 Genel de erlendirmeler, 3 Anatomik de erlendirme-di siz hastalar n ziksel muayenesi 4 Anatomik de erlendirme-di siz hastalar n radyolojik muayenesi, 5 Cerrahi tedavi, 7
K s m II: Üst Çene, 91
3
Anterior maksillada cerrahi uygulamalar, 93
Atro k alt çenenin ogmentasyonu, 23
Operasyon öncesi planlama ve de erlendirme, 93 Anterior maksillaya 4 implant uygulamas , 95 Greft uygulanmas olmadan 8 implant n yerle tirilmesi, 98 Defektlerin onlay greftlenmesi ve implant yerle tirilmesi, 107 Sinus lifting i lemi ile birlikte 8 implant yerle tirilmesi, 110 Di siz üst çenede implantlar n üstünün aç lmas , 110
Genel de erlendirme, 23 Intraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz kemik greftlerinin yerle tirilmesi, 25 Ekstraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz kemik greftlerinin yerle tirilmesi, 28 Ogmente edilmi alt çeneye implant yerle tirilmesi, 30 Greftlenmemi atro k alt çeneye implantlar n yerle tirilmesi, 30 Alt çene ön bölgenin alveol kret distraksiyonu, 30 mplant üstünün aç lmas ve sekonder yumu ak doku cerrahisi gereksinimi, 34
Posterior maksillada cerrahi uygulamalar, 111 Tek di premolar veya molar restorasyonlar , 111 Çok di eksikli ine sahip implant di destekli köprüler, 114 Membran uygulamas ile birlikte partiküllü greft uygulamas , 114 Sem z veya ramustan elde edilen onley greftler, 115 leri defektli anterior maksillan n rekonstrüksiyon i lemleri, distraksiyon osteogenezisi, kemik greftleri ve implant uygulamalar , 116 Genel cerrahi prensipler, 118 Vaka sunumlar , 119 Operasyon öncesi çal malar, 119 Distraksiyon cihaz n n yerle tirilmesi, 119 Distraksiyon cihaz n n ç kar lmas ve kemik grefti uygulamalar , 120 mplant yerle tirilmesi, 122
Di siz alt çenede immediat yükleme, 34 Geçici restorasyonlarla immediat yükleme, 36 Geçici implant destekli kuron-köprü protezleri, 36 Geçici Hibrid protezler, 41 Kal c restorasyonlarla immediat yükleme, 45 Prefabrike bölümlü bar ve hassas ba lant lar n n kullan m , 45 Bilgisayarl tomogra destekli alt çene daimi protezler, 50 Tart ma, 56
2
Total Di siz Üst Çene Cerrahisi, 93
4
Alt Çene Arka Bölge Cerrahisi, 58
Maksiller Sinüs Greftlemesi, 127
Tarihçe, genel prensipler ve teknik, 127
Alt çene arka bölgeye implant yerle tirilmesi, 58
Cerrahi öncesi inceleme, 128 Preoperativ radyogra k inceleme, 128 Cerrahi teknik, 129
Genel de erlendirmeler, 58 Tedavi planlamas ve te his, 60 Fiziksel muayene, 60 Stent yap lmas , 62 mplant say s n n ve boyutunun belirlenmesi, 62
Kemik toplama teknikleri, 131 Çene kemi i greftleri, 131 Tibia kemik greftleri, 133
xiii
xiv
çindekiler
Periostal osteokortikal ep, 137 Kortikal pencere, 137 Postoperativ ba ar , 137 liak kemik greftleri, 137 Sinüse kemik grefti yerle tirilmesi, 138 Sinüs ogmentasyonu için kemik morfojenik proteinleri, 143 Rekombinant KMP verilmesi, 143 Literatür taramas , 143 Teknik, 145
5
Di siz Maksilla çin Zigomatik mplantlar ve Aç l mplantlar, 152
Zigomatik implantlar n anterior implantlarla kombine edilerek yerle tirilmesi, 152 Genel yakla m, 152 Preoperativ çal ma, 153 Cerrahi prosedür, 153
Tam çene protezine destek olmas için aç l dört implant yerle tirilmesi, 158 De erlendirme ve tedavi plan , 161 Vaka çal mas , 161
Di çekimi ve immediyat implantasyon, 189 Endikasyon - Kontraendikasyon, 189 Taze çekim soketine yerle tirilen tek a amal implantlar, 189 Operasyon öncesi de erlendirme ve implant yerle tirilmesi estetik bölge, 189 Gülme hatt , 189 Estetik de erlendirme, 191 Periodontal biyotip, 191 Sondalama, 192 Okiuzal analiz, 192 Radyolojik de erlendirme, 192 Di çekimi sonras anatomik de erlendirmeler, 193 Endikasyonlar ve implant stabilitesi, 198 Spesi k di ler için cerrahi teknikler, 199 Genel de erlendirmeler, 199 Santral kesiciler, 200 Lateral kesiciler, 203 Kaninler, 204 Premolarlar, 205 Mandibuler kesiciler, 208
7
mplant Restorasyonlar nda mmediat Geçici Protez Yap m , 210 Yoav Grossman ve Mariana Pasciuta katk lar ile
6
Çekim Bo lu unu Greftleme Teknikleri, 165
Greft materyalleri, 166 S r kaynakl mineralize kemik, 166 Mineralize kemik, 166 Otojen kemik, 166 Anterior maksillar di ler, 167 Di eti kenar n n pozisyonu, 167 Kom u di in kemik seviyesi, 167 Kök ç k nt s varl veya yoklu u, 170 Yenilenen di in kom u di lere oran , 170 mplant alan ndaki lokal kemik yetersizlikleri, 173 Dudak defektleri, 173 Damak defektleri veya d bükeyli i, 173 Apikal bo luklar, 178 Cerrahi teknik, 179 Di çekim protokolü, 179 Greft yerle imi, 180 Geni kemik defektlerinin varl nda greftleme, 180
Molar bölgeler, 180 nsizyon ekli, 187 Di çekimi ve greftleme i lemleri, 187 Postoperatif bilgilendirme, 189
Tek di implantlarda immediat geçici restorasyon haz rlama metodlar , 210 Genel olarak dikkat edilmesi gerekenler, 211 Ameliyat öncesi geçici kuron ve abutmanlar n laboratuarda haz rlanmas , 211 Laboratuar tekni i, 211 Cerrahi prosedür, 217 Hasta ba nda geçici kuron haz rlanmas , 218 Ameliyat öncesi dikkat edilmesi gerekenler, 220 Geçici olu turma metodu, 220 Birkaç saat veya gün içinde hastaya uygulanacak geçici kuronun laboratuar yap m için abutman endekslenmesi, 220 Ameliyat öncesi dikkat edilmesi gerekenler, 220 Cerrahi ve ölçü tekni i, 225 Ameliyat sonras kontrol, 226 Olu a bilecek komplikasyonlar, 226 Tart ma, 227
Çok üyeli implant restorasyonlar nda geçici protez haz rlama metodlar , 227 Litertür taramas ; vaka sunumlar , 228 Genel prensipler, 229 Posterior maksilla vakas , 230 Simante restorasyonlu anterior maksilla vakas , 233
çindekiler
Bilgisayar yap m cerrahi stentli ve vida ba lant l geçici protezli anterior maksilla vakas , 237 mplant yerle imi sonras ölçü al nm posterior maksilla vakas , 241 Posteriorda splintlenmi implantlarda geçici protezler, 245 Ç kar labilir protezi geçici hibrid tipli protez gibi kullan lan posterior restorasyon, 248 CAD-CAM abutmanl posterior mandibular geçici protez, 251
8
Ön Bölge Estetik mplant Restorasyonlar : Optimal Sonuçlar çin Cerrahi Teknikler, 257
Santral di lerdeki estetik implant restorasyonu ve klinik faktörler, 258 Kemik ve yumu ak doku, 258 Çekim sonras nda implant n immediat olarak çekim soketine yerle tirilmesi, 264 Gülme hatt , 264 Kom u di lerin rengi, 264 Anterior dentisyonun simetrisi, 265 mplant n pozisyonu, 265 Prognozu etkileyen faktörler, 265 Di çekiminden önce veya iyile me sonras marjinal di eti, 266 Labial kemik kayb , 267 mplant konumland r lmas , 271
Tan , tedavi planlamas ve cerrahi teknikler, 272 nsizyon dizayn , 273 mplant lokalizasyonu, 273 Tedaviyi etkileyen kararlar, 274 Yeterli kemik geni li i, yeterli kemik yüksekli i, 276 nce kemik, yeterli kemik yüksekli i, 277
mmediat yükleme ve tek a amal protokol, 310 Di çekiminden sonra tek a amal implant yerle im tekni i, 316
xv
Genel dü ünceler ve tedavi takibi, 316 Sonuçlar, 317
9
Estetik Bölgedeki mplantlar n Etraf nda Yumu ak Doku Yönlendirmeleri, 319
Kret ogmentasyonlar için yumu ak doku yönlendirmeleri, 321 Kret ogmentasyonu için subepitelyal ba dokusu greftlemeleri, 323 Yumu ak doku greftlemelerinin zamanlamas , 323 Palatinalden döndürülen ap tekni i, 324 mplant n aç a ç kmas durumunda palatinal dokunun transpozisyonu, 328 Subepitelyal ba dokusu greftinin yerle tirilmesinin ayr bir prosedür olarak incelenmesi, 329 Al c bölgenin haz rlanmas : e zamanl olarak membran ç kar lmadan subepitelyal ba dokusu grefti uygulamas , 329 Subepitelyal ba dokusu grefti toplanmas , 331 Aç k teknik, 331 Kapal teknik, 332 Ba dokusu greftinin elde edilmesi ve modi ye edilmesi, 340 Subepitelyal ba dokusu greftinin yerle tirilmesi, 340 Subepitelyal ba dokusu grefti uygulamas ile e zamanl olarak rezorbe olmayan membran n ç kar lmas , 340
mplant n gingival s n r nda kuronal düzeltmeler, 357 Di eti marjininin kuronal düzeltmesi ve vertikal skar dokular n n eliminasyonu için subepitelyal ba dokusu grefti uygulamalar , 358 Di eti marjininin semilunar ap tekni i ile kuronal repozisyonu, 359
ndeks, 365
ALT ÇENE KISIM I
BÖLÜM 1
ALT ÇENE ÖN BÖLGE CERRAH S
Bölüm çeri i Preoperatif laboratuar a amalar Cerrahi prosedürler Restoratif süreç Kal c restorasyonlarla immediat yükleme Prefabrike bölümlü bar ve hassas ba lant lar n n kullan m Preoperatif laboratuar a amalar Cerrahi teknik Bar n indekslenmesi Bilgisayarl tomogra destekli alt çene kal c protezler Alt çenede CT-destekli immediat yükleme için genel metodlar Bilgisayarl tomogra tarama protokolü Preoperatif ve cerrahi teknik Tart ma
Alt Çene Ön Bölge’ye 2 veya 5 implant n yerle tirilmesi Genel de erlendirmeler Anatomik de erlendirme-Di siz hastalar n ziksel muayenesi Anatomik de erlendirme-Di siz hastalar n radyolojik muayenesi Cerrahi tedavi nsizyon dizayn n n de erlendirilmesi Krestal insizyon ve ap kald r lmas Vestibüler insizyon ve ap kald r lmas mplantlar n yerle tirilmesi ki mplant Dört veya daha fazla implant S k ya anan klinik durumlar Önceden planlanm hidroksiapatit ogmentasyonu Atro k alt çenenin ogmentasyonu Genel de erlendirmeler Intraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz kemik greftlerinin yerle tirilmesi Ekstraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz kemik greftlerinin yerle tirilmesi Ogmente edilmi alt çeneye implant yerle tirilmesi Greftlenmemi atro k alt çeneye implantlar n yerle tirilmesi Alt çene ön bölgenin alveol kret distraksiyonu mplant üstünün aç lmas ve sekonder yumu ak doku cerrahisi gereksinimi Di siz alt çenede immediat yükleme Geçici restorasyonlarla immediat yükleme Geçici implant destekli kuron-köprü protezleri Geçici Hibrid protezler
Alt Çene Ön Bölge’ye 2 veya 5 mplant n Yerle tirilmesi GENEL DE ERLEND RMELER Alt çeneleri total di siz olan hastalar, protezlerindeki mobilite sebebiyle normal k vamdaki besinleri tüketemeyebilirler. Alveolar kemik, dikey boyutunu kaybetmeye devam etmesiyle, perioral kaslar n sebep oldu u protezi yerinden ç kartan kuvvetler, protezin retantif unsurlar ndan daha güçlenir ve alveol kretinin üzerinde oynayan protez, vuruklara, rahats zl a, mental sinirde bir travmaya sebebiyet verebilir. Alt çene ön bölgeye kemikiçi implantlar n yerle tirilmesi, bu hasta
3
4
K s m I ALT ÇENE
grubunun normal k vamdaki besinleri tüketme yetene ini geri kazand ran, mukemmel bir tedavi metodudur. Dietin düzene girmesi, normal besin al m n n sa lanmas , düzelmi sa l k ve artan kendine güven ile sonuçlan r. Hasta için seçenekler konvansiyonel protez (1), doku ve implant destekli protez(2) veya implant destekli sabit protezi (3) içermektedir. Konvansiyonel protez, hareketli protezle ilgili daha önce tecrübesi olmam birçok hasta için pratik bir seçenektir. Konvansiyonel protezi önceden denemi birçok hasta ise implant tedavisi daha çok istemektedirler; sonuç olarak, implant cerrahisinin ba ar s zl klar yla ba a ç kabilen, bu tedaviye zaman ve para harcamaya kararl hastalar, daha kolay tedavi edilebilir duruma gelirler. Doku destekli hareketli protezler bir ile be implant üzerine yap labilirler, fakat ço unlukla iki veya dört implant doku destekli protez için yeterlidir. mplant destekli protezler için ise genellikle alt çene ön bölgeye, mental foramenin önüne yerle tirilecek be implanta gereksinim duyulur. Baz seçilecek vakalarda dört ile alt implant da kullan labilir. Alt çenede, arka yar m çenelere üçer implant, ön bölgeye dört implant yerle tirilerek yap lacak üç üniteli hassas ba lant l kuron köprü protezinin yap lmas n isteyen hekim ve hastalar, kemik seviyesinin n. alveolaris inferior’un üzerinde yeterli seviyede bulunmas n hesaba katmak zorundad rlar. Ayr ayr yap lm full-ark kuron köprü protezleri için implantlar n cerrahi yerle imi, lokasyonlar n n kuronlar n s n r nda kalmas , embrasür alanlar ndan kaç n lmas çok dikkatli bir planlama gerektirir. mplant uygulayacak hekimlerin tavsiyelerinin ve hastan n isteklerinin ve ilgilendi i noktalar n baz al nmas yla; hasta, farkl protez tiplerinin avantaj ve dezavantajlar n , her birinin maddi sorumluluklar n ö rendikten sonra karar n verir. Bilinçlenmi hasta karar verdikten sonra, cerrahinin tarihi belirlenir.
Di siz hastan n anatomik- ziksel muayenesinin de erlendirilmesi Hastan n t bbi ve dental geçmi ini de erlendirdikten sonra cerrah, alt çenenin anatomisine odaklanarak, ziksel bir muayene yapar. Hastan n a z n açma s n r kaydedilir. A z açmadaki k s tlamalar ekstrem durumlarda tedavi plan n etkileyebilir. A z içi yumu ak dokular n genel sa l de erlendirilir. Tan s konmam patolojik ve dental enfeksiyonlar, mukozal enfeksiyonlar, implant yerle tirilmesinden önce tamamen tedavi edilmelidir.
RES M 1.1 A, Alt çenenin ameliyat öncesi görüntüsü gösterilmektedir.Yap k olmayan, hareketli di eti kretten 5 mm yukar da konumlanmaktad r.
RES M 1.1 B, mplantlar yerle tirmek için vertikal insizyon yap lmadan, krestal insizyon kullan lm t r. mplantlar kapama vidalar n n kemik seviyesinin de olmas n sa lamak amac yla, kemik içersine ha fçe gömülmü tür.
A z n taban ndaki yumu ak doku ba lant lar ve mental kas fonksiyonu kontrol edilir. Alveol kretindeki keratinize di eti band geni li i kaydedilir. Kret ile yap k ve serbest mukoza ba lant s aras ndaki mesafe kaydedilir (Resim 1-1, A-F). Yumu ak dokular n muayenesi, implant yerle tirilmesi s ras nda ya da öncesinde vestibüloplasti yap lmas n n gereklili ini de erlendirmek aç s ndan önemlidir. Submandibular bezlerin ç k kanallar n n lokasyonu, cerrahi prosedür s ras nda zedelenmemelerini sa lamak amac yla de erlendirilir. Mental foramenin lokasyonu, palpe edilerek ya da gerekiyorsa te his modeline ileride yap lacak planlama için aktar l r.
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1
5
RES M 1.1 E, Panoramik radyogra de hibrid protez için haz rlanan implant üstü yap görülmektedir. RES M 1.1 C, Radyogra implantlar n do ru pozisyonunu göstermektedir.En arkada (posteriorda) yerle tirilen implantlar mental foramenden yakla k 5 mm önünde konumlanmaktad r. mplantlar n gövdeleri aras ndaki 3 mm’lik aral klara (bo luklara) dikkat edilmelidir.
5 mm
5 mm 7 mm
7 mm 8 mm
8 mm
RES M 1.1 F, Geleneksel üst çene protezi kar s ndaki alt çene hibrid protezin frontal görüntüsü. (Protezler Dr. Luis Guerna taraf ndan yap lm t r).
RES M 1.1 D, Alt çene ön bölgedeki implantlar n ideal lokalizasyonu ve birbirine olan mesafelerin çizimi mental foramenden olan uzakl n göstermektedir.
Labial ve lingual kortikal kemi in e imi palpe edilir. Alt çenenin yüksekli i, alt çene ön bölge palpe edilerek belirlenir. Genial tüberküllerin lokasyonu kaydedilir. Çenelerin dinlenme pozisyonunda, alt çene ön bölge ile üst çene aras ndaki ili kiler, implantlar n do ru pozisyonland r lmas veya varolan Class II ya da Class III iskeletsel çene ili kisini düzeltmek amac yla incelenir. Bazen implant yerle iminden önce, ileri düzeyde iskeletsel uyumsuzluklar n düzeltilmesi için ortognatik cerrahi gerekir. Lingual ve labial kortikal kemi in e imlerinin ziksel muayenesi gerekti i durumlarda radyogra k de erlendirme ile teyit edilir.
Sonuç olarak ziksel muayenede cerrah, alt çene ön bölgenin yükseklik ve geni li i hakk nda yeterli bilgiye sahibi olmas n n yan s ra, kortikal kemi in e imleri hakk nda da veri toplamal d r. Cerrah hasta ile planlanan implant lokalizasyonlar n ve vestibuloplasti gibi yumu ak doku prosedürü ihtiyaçlar n tart abilmelidir.
Di siz hastan n anatomik-radyolojik muayenesinin de erlendirilmesi mplant yerle tirilmeden önce radyolojik de erlendirme, kretin dikey boyut ve e iminin, kar ark ile ili kilerini belirlemeye odaklan r. Temel olarak panoramik radyogra implant operasyonu dü ünülen hastan n de-
6
K s m I ALT ÇENE
erlendirilmesi için kullan l r. Bu tür radyogra lerin %20 oran nda bir büyütme oran na sahip olmas ndan dolay , alt çene ön bölgenin dikey kemik yüksekli i panoramik radyogra ile do ru olarak belirlenemez. Hastadan çaplar bilinen radyo-opak bilyalar n implant pozisyonlar na yerle tirildi i bir stent ile radyogra al n r, bu yolla büyütme hatas düzeltilip do ru dikey boyut ölçümleri yap labilir. Alt çenenin dikey boyutunun 15 mm’den fazla oldu u durumlarda, panoramik radyogra yaln z ba na yeterlidir. Çünkü alt çenenin dikey boyutu uzun implant yerle tirilmesine aç k bir ekilde müsaittir. kinci bir radyogra metodu lateral sefalogra dir. Bu metod çok kullan l , pahal olmayan ve minimal magni kasyona sebep olan bir yöntemdir (Resim 1-2, A-F). Lateral sefalogra alt çenedeki kortikal kemi in e imi, alt ve üst kretlerin iskeletsel ili kileri gösterir ve ön bölge yüksekli i hakk nda basit, pahal olmayan bir radyogra k de erlendirme sa lar. stendi inde alt ve üst protezlerin ön bölge di leri üzerine folyo kaplanarak sefalogramda görülmesi sa lan r, böylelikle di lerin kretlerle, kretlerin de kar kretlerle ili kileri aç kça ortaya ç km olur. Bu, implantlar n aç land r lmas , implant ya da doku destekli protezler için ideal lokasyonun belirlenmesi için hekime bir bak aç s sa lar. lave radyologra k teknikler, kompleks hareketli tomogra ve yeniden formatlanm bilgisayarl tomogra yi (CT) içermektedir. Kompleks hareketli tomogra , Grossman tekni ine dayanmaktad r ve sabit olarak %26 büyütme hatas na sahiptir. %26 düzeltmeye sahip
endikatörler kemik yüksekli ini ölçmede kullan l r. Kesitsel görüntülerin al nd CT incelemesinde, yeniden formatlama yap ld nda 0. 5 mm’den az bir hata pay ortaya ç kar. Fakat her iki teknik de hastay daha fazla radyasyona maruz b rak r. Klinik deneyimler artt kça, birçok cerrah, alt çene ön bölge implant uygulamalar nda bu tür daha pahal radyogra k tekniklerin daha az gerekli oldu unu konusunda hem kir olmaya ba lam lard r.
RES M 1.2 B, Orijijnal kretin ince ve keskin olmas ndan dolay diseksyonu kolayla t rmak için insizyon keratinize di eti bant n n ha f anteriorunda yap lmaktad r. Keskin kret kemik pensi ile düzle tirilmi tir.
RES M 1.2 A, Ameliyat öncesi al nan lateral sefalogram tedavisinde implant üstü alt çene protezi planlanan 75 ya nda ya l bir bayan göstermektedir. Klas 2 alt çene iskeletsel pozisyonu dikkat çekmektedir. mplantlar ha f öne e imli yerle tirilmi tir.
RES M 1.2 C, 2. Cerrahi safhas nda keratinize di eti bant n ikiye ay r p tam kal nl k ep kald r lm t r. Kapama vidalar ç kar l p, bu hastada, postlar yerle tirilmi tir.Keratinize di eti postlar n etraf na tekrar yerle tirilmi tir.
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1
7
EK L 1.2 D, Oklüzal görüntü Klas 2 iskeletsel pro le
EK L 1.3 A, 12 mm uzunlu undaki alt çenede doku des-
kar l k ha f linguale yerle tirilen implantlar n pozisyonunu göstermektedir.
tekli protez için yap lan implant yerle imi gösterilmektedir. Dudak kas sistemi kretten 5 mm daha yukar da bulunmaktad r.
EK L 1.2 E, Hasta felç geçirdi inden dolay oral hijyeni sa lamakta zorluk çekmi tir. Bununla beraber, plak bulunmas na ra men muhafaza edilen keratinize di etinin korumas alt nda istenmeyen kemik kayb engellenmektedir.
Cerrahi Tedavi nsizyon Dizayn de erlendirmeleri: Konsültasyon randevüsünde, cerrah hastay muayene ederken unlar not al r: 1. Serbest ve yap k di etinin ba lant seviyesi 2. Alveol kretine ba lanm mental kas n seviyesi 3. Alveol kretinde yap k, keratinize di etinin geni li i 4. Genial tüberküllerin alveol kretiyle ili kili olarak pozisyonlar
EK L 1.3 B, nsizyon keratinize di etini ikiye ay rarak yap lmaktad r. Subperiostal ep kald r ld nda kretin fasiyal kenar ve lingual kemik görülmektedir. Beklenen genial tüberkül varl dikkat çekmektedir. Mental foramenin anterior pozisyonu solda gösterilmektedir.
5. Kretin lingual ve labial kortikal e imi 6. Alt çene ön bölgenin üst çene ile iskeletsel ili kisi Bulgulara ve alt çenenin yüksekli ine göre, cerrah kemi i görmek ve sonradan di siz alt çeneye implantlar yerle tirmek için hangi insizyonu kullanaca na karar verir. E er krette mental kas n ba lant s , yap k di etine göre 3mm veya daha fazla labialde ise, krestal bir insizyon kullan labilir (Resim 1-3, A-F). E er mental kas alveolar krete kom u ise, bu restore edildi inde implant abutman n
8
K s m I ALT ÇENE
RES M 1.3 C, Rond frezi takiben 1.25 mm’lik pilot frez kullan lm t r. mplantlar n paralel yerle imini kolayla t ran paralel pinler yerle tirilmi tir.
RES M 1.3 D, Final frezin kullan m ndan sonra hidroksil
RES M 1.3 E, Kapama vidalar n n yerle tirilmesinden önce implantlar n pozisyonu implantlar n en fasiyal noktas , krestal kemi in ha fçe lingualinde konumland r lm t r.
RES M 1.3 F, Dikey diki tekni i kullan larak rezorbe
hemen biti i inde mobil, serbest di eti varl na sebebiyet vermektedir, vestibüler bir insizyon kullan l r. mplant-abutman kompleksinin labial yüzeyinde hareketsiz bir doku olu turacak, kas ba lant lar n daha a a da konumland ran bir çe it vestibüloplasti uygulan r. Alt çene yüksekli i 12mm’den az oldu unda, insizyon labiale konumland r larak ince keratinize di etinin daha kolay bir disseksiyona izin vermesi amaçlan r. Fakat buna bir vestibüloplasti e lik edemez, çünkü mental kas n atro k bir alt çenede yer de i tirmesi, sarkm çene deformi-
tesi ile sonuçlan r. 12 ila 8 mm vertikal kemik yüksekli i bulunan atro k alt çene için insizyonlar n ve implantlar n lokasyonu ve ikinci a ama cerrahisinin insizyon lokasyonlar ba ar l bir restorasyon için kritiktir. nsizyonlar keratinize di eti kayb ndan kaç n lacak ekilde konumlanmal d r. Böylece, genellikle keratinize di etine göre labialde, alt çene alveolar kretinin ön s n r na konumland r lan insizyon, uygun bir disseksiyona izin verir. Genellikle atro k alt çeneye sahip hastalarda, ince keratinize di eti band lingualde yer al r. Yap k keratinize di eti band n n
apatit kapl yivli implant n yerle tirilmesi için, kemik içinde yiv aç c yla haz rl k yap lmas .
olabilen diki materyaliyle ensizyonun kapat lmas .
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1 kal nl n artt rma çabalar yüksek bir ba ar oran na sahip de ildir, çünkü kaslar grefti al c sahadaki yerinden oynatmaya meyillidirler. mplantlar kret tepesinin bir parça lingualinde konumland r lmal d r, böylelikle kaslar n ba lant yerlerinden daha lingualde kal nm olur. Labiale do ru konumland r lm implantlar, buradaki kronik irritasyon sebebiyle sabit bir a r kayna d r ve hastan n memnuniyetsizli i ile sonuçlan r. mplantlar n üzerlerinin aç lmas esnas nda ince keratinize di eti band labiale ta narak, abutmanlar n labial yüzeylerinde bir keratinize di eti varl sa lanm olur. 12 mm veya daha fazla kemik yüksekli ine sahip alt çeneler için, insizyon konumland r lmas kas ba lant lar n n pozisyonlar na göre hem kret tepesinde hem de vestibülde yap labilir. Keratinize di etini ikiye bölen insizyon cerraha, e er insizyon hatt n n erken aç lmas durumunda keratinize di etinin implant abutman n n labial yüzeyinde kalaca n bilme avantaj n sa lar. nsizyon hatt n n erken aç lmas birçok sebeple olu abilir:hareketli protezlerin a r bask s , implant n kapatma vidas n n suprakrestal pro li, dokulara cerrahi travma veya dü ük doku kalitesi ve dü ük iyile me potansiyeli. E er keratinize di eti band , ince olan alveol kretinin ince bir bölümünü kapl yorsa, keratinize di eti band n ikiye ay rmak ep kald r lmas n zorla t racakt r , çünkü ince bir kretin üzerindeki di eti de ince olacakt r. Sonuç olarak, insizyonlar dikkatli planlan p teknik olarak atravmatik bir ep kald rmas yap l rsa uzun dönem di eti sa l desteklenmi olacakt r. Lokal anestezi, tipik olarak 1:100, 000 epinefrin içeren %1 veya %2 lidocain (Xylocaine)’in labial ve lingual dokulara in ltre edilmesiyle sa lan r. n ltrasyon, mandibulan n alt s n r n n labial taraf n , mylohyoid sinir dallar n n anestezisi için lingual kortikal kemi i ve tüm kreti kapsar. Krete yap lan in ltrasyon anestezisi hidro k bir ep kald r lmas n sa lar, bu da periostun kald r lmas na yard mc olur. Bilateral n. alveolaris inferior blok anestezisine gerek yoktur. Anestezi in etkili olabilmesi ve dokular taraf ndan emilmesine izin verilmesi için birkaç dakika beklendikten sonra enjeksiyon öncesi anatomiyi ortaya ç karmak için insizyon yap l r. Tipik olarak 15 numaral bistüri kullan l r. Krestal nsizyon ve ep kald r lmas :Krestal insizyon keratinize di eti band n ikiye bölmelidir. Keratinize di etini ikiye bölmek, e er iyile me döneminde insizyon aç l rsa potansiyel yumu ak doku probleminden kaç nmak için önemlidir. nsizyon, alveol kret tepesi boyunca mental foramenin arkas na kadar uzat lmal -
9
d r. Mental foramen yo un kemik rezorbsiyonuna ba l olarak kret tepesinde yer al yorsa, insizyon foramenin önünde bitirilmelidir. Periost kald r l p mental foramen görüldükten sonra, insizyon lingual kret üzerinden arkaya, sinire travma yaratmaks z n uzat labilir. Bazen, posteriorda dikey rahatlat c insizyonlar kullan labilir. Yazar, orta hatta rahatlat c dikey insizyondan kaç nmaktad r, çünkü ilk 2 haftal k iyile me periodunda hastan n rahats zl n n artt n bildirmektedir. nsizyon periostta kemi e do ru yap ld ktan sonra, labial ve lingual subperiostal ep periost elevatörü ile kald r l r. yi bir subperiostal insizyon yap lmas önemlidir, çünkü böylelikle kanama minimal olacak ve büyük lingual damarlar n zedelenmesinden kaç n lm olunacakt r. E er kas ba lant lar n n kret üzerinde kald görülürse, sonradan yumu ak dokularda daha fazla kanamaya ve travmaya sebep olacak y rt lmalardan kaç n larak, bir bistüri yard m yla iyi bir biçimde uzakla t r lmal d r. Yo un, bröz alveolar krestal dokunun s k ba lant s ya da kretin darl sebebiyle labial dokular n elevasyonu can s k c olabilir . Bütün abin y rt klar olu maks z n kald r lmas için yüksek bir özen gösterilmelidir. Cerraha lingual kortekse direkt görü aç s , ayr ca implant n lingual kortekse paralelli i ve do ru aç land r lmas n sa layacak, uygun konumland r ld nda lingual kortekste implant perforasyonunu engelleyecek bir lingual ap elevasyonu yap lmal d r. Labial elevasyon, mental kas n belli bir k sm n n labial korteksin konturlar n n iyi bir ekilde görülmesi için elevasyonunu kapsamal d r. K s tl bir elevasyon cerrah n kemik konturlar n iyi bir ekilde görmesini engeller ve implant n kortikal kemiklerin aras na de il de kortikal tabakan n içine yerle tirilmesine sebep olabilir. Cerrah alveol kretine tüm kortikal kemikleri görecek ekilde direk olarak bakabilmelidir. mplant cerrahisinin ba ar l bir görü e sahip olmas baz problemlerin önceden görülebilmesi aç s ndan faydal d r. Kemik ortaya ç kar ld ktan sonra, üreticinin tavsiyelerine göre implantlar yerle tirilir. Vestibüler nsizyon ve ep kald r lmas :Vestibüler insizyon ve ep kald r lmas , mental kas n alveolar kretten uzakla t r lmas ve abutman, protezlerin nihai pozisyonlar n n önceden tespit edilmesi için tavsiye edilen bir yakla md r (Resim 1-4, A-R). nsizyon tipik olarak yap k ve serbest di eti s n r ndan 5-10mm daha yukar da yer al r. nsizyon mukoza üzerinden yap lmal , kas n alt na girmemelidir. nsizyon vestibülde yakla k olarak mental foramenin lokasyonunu geçmelidir. nsizyon 15 numaral
10
K s m I ALT ÇENE
RES M 1-4 A, 65 ya ndaki bayan hasta vestibuloplasti ve iki implant yerle tirilmesi için yönlendirilmi tir. Yüksek kas ba lant s na dikkat edilmelidir.
RES M 1-4 B, Hareketli protezler için yap lan vestibül derinle tirilmesinde ensizyon dudak mukozas içersinde yap l r. mplant destekli over denture protezlerinde amaç, hareketli di etini abutmanlardan uzakla t rmakt r. Ensizyon yap l r ve mukoza kal nl kl ep mental kas n üstünden kald r l r.
RES M 1-4 C, 15 nolu bisturi ile mukoza kal nl kl ep insizyon yap l r. Alttaki mental kas n zedelenmemesine dikkat edilir.
RES M 1-4 D, Bisturi ucu kas li erine paralel olarak tutulur ve sadece mukoza kal nl kl ep kald r l r.
RES M 1-4 E, Mukoza kal nl kl ep kald r ld ktan sonra, kret tepesindeki periost bisturi kullan larak kesilir. Alt çenenin fasiyal yüzeyi aç a ç kar lacak ekilde periost kald r l r. Mental kas ba lant s nda 10-15 mm uzakl korumak çok önemlidir.
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1
11
RES M 1-4 A, 65 ya ndaki bayan hasta vestibuloplasti ve iki implant yerle tirilmesi için yönlendirilmi tir. Yüksek kas ba lant s na dikkat edilmelidir.
RES M 1-4 G, Pilot frez implant kavitesini haz rlarak için kullan l r. mplant kavitelerinin paralelli ini sa lamak için parallellik pinlerinin kullan lmas .
RES M 1-4 H, Paralellik pinleri implant pozisyonlar n göstermektedir. Bir sonraki frez rehber pinler kavitedeyken uygulan r.
RES M 1-4 I, mplantlar n yerle tirilmesi
RES M 1-4 J, mplantlar yerle tirildikten sonra mukoza kal nl kl ep vestibülün en derin noktas na dikilir. Dudak mukozas implantlar n üstünü kapatacak ve kas ba lant s n n implantlar üstüne gelmesini engelleyecek ekilde diki ler konulur.
RES M 1-4 K, Vestibuloplasti bölgesinin derinli ini korumak amac yla dudak mukozas nda dikey olarak yava rezorbe olabilen diki ler kullan labilir.
12
K s m I ALT ÇENE
RES M 1.4 L- 3 haftal k iyile me periyodunun ard ndan çekilmi a ziçi foto raf.
RES M 1.4 M- 65 ya ndaki bayan hastan n tedavisi; iki implant destekli overdenture protezini içermektedir. Dudak kaslar n n kret tepesine olan yak nl göze çarpmaktad r. 2 implant ayn zamanda yap lan vestibüloplasti ameliyat ile birlikte yerle tirilmi tir.
RES M 1.4 N- Panoramik rontgende mandibular anterior bölgede 15 mm uzunlu unda implantlar için yeterli miktada kemik varl oldu u görülmektedir fakat posterior mandibulada konkav bir kret yap s ve ileri derece rezorpsiyon mevcuttur.
EK L 1.4 O- Tedavi planlamas nda bu hastaya konkav olan kretin üzerine HA greftinin yerle imi dü ünülmektedir. Bu ekil HA ogmentasyonunun nereye yap lmas planland görülmektedir.Mental foremen ve retromoler bölgesi ogmentasyon sahas na dahil edilmemektedir.Keratinize di etinde yap lan ikinci bir insizyon ile subperiostal tünel olu turulmu tur. Bu bölgeye 1, 5 g miktar nda HA grefti yerle tirilmi tir. RES M 1.4 P- ekilde hastan n dudak kaslar n n görüntüsü gösterilmektedir. Kret tepesinden olan uzakl na dikkat edin.
Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1
EK L 1-4 Q; iki implant üstü aç lm ve restorasyonu yap lm t r. (Protez Dr. Harold Larsen taraf ndan yap lm t r.
13
EK L 1-5 A; overdenture protezin (o-ring) retansiyonu için 2 implant planlanm t r. Keratinize di etini ikiye bölerek krestla insizyon yap l r. mplantlar n yeri, hasta taraf ndan kullan lan protezin dublikat olan cerrahi stent kullan larak belirlenir.
gual mukoza ile temas n n devaml olmas “lingual bazl ” olmas demektir. Daha sonra labial periost kemikten, labial korteksi ortaya ç karmak için periost elevatörü kullan larak eleve edilir. Bu geni elevasyon daha önce anlat lan krestal insizyon ile benzerlik gösterir. Kemik ortaya ç kar ld ktan sonra, üreticinin tavsiyelerine göre implantlar yerle tirilir. mplantlar n Yerle tirilmesi:
EK L 1-4 R; operasyon sonras panoramik radyogra implantlar ve posterior HA ogmentasyonunu göstermektedir.
bistüri ucu ile, mental sinirin dallar n n saptanmas için yüzeysel olarak yap lmal d r. Mental sinirin dallar n direkt olarak görülmesi titiz bir ep kald r lmas n ve paresteziden kaç n larak bu sinirlere göre yüzeysel kal nmas n sa lar. Mukoza insizyonundan sonra, mukoza kal nl kl ep bistüri ya da makas kullan larak, alt ndaki kastan dikkatlice eleve edilir. Mukoza kal nl kl ep serbest-yap k di eti s n r na gelene kadar eleve edilir. Burada periosttan alveol kretine do ru bir insizyon yap l r. Periost lingualden, mukoza kal nl kl ebe ba l olarak , mandibulan n lingual taraf n n görülmesini sa layacak ekilde eleve edilir. Mukoza kal nl kl ebin lin-
ki mplant: Genellikle, overdenture protezleri için ön bölgede iki implant uygulamas , ileride hastan n doku destekli protezden implant destekli proteze geçme iste i göz önünde bulundurularak yap labilecek ek implantlar dikkate al narak yap l r. Baz hastalar overdenture protezleri tercih ederler, fakat protezin alt na besin kaçmas , protezin konu urken, yutkunurken veya çi nerken mobilitesinden ikayet eden hastalar klips ve o-ringlerin sürekli de i tirilmesi durumunun ortadan kalkmas n isteyebilirler. Sabit veya sabit-hareketli protezlerin retansiyonunu isteyen hastalara, implant destekli protez için yeterli destek sa layabilecek, alt çene ön bölgede be implant olacak ekilde, üç tane ek implant yerle tirilebilir. Bu göz önüne al narak implantlar yerle tiren cerrah, daha sonra yerle tirilebilecek ek implantlar sebebiyle iki implat aras nda en az 20 mm mesafe b rakmal d r (10 mm orta hattan uzakta). Bir kumpas 20 mm’ye ayarlan p kemikte rond frez ya da kemik forseps ile i aretlenir (Resim 1-4, F ve G) (Resim 1-5, A-C). mplantlar n krette labiolingual lokasyonlar hastan n uzun dönem rahat aç s ndan önemlidir. mplantlar,
14
K s m I ALT ÇENE
EK L 1-5 B; cerrahi stentin içine aç lan deliklere paralel pinler yerle tirlimi tir.
EK L 1-5 C; implantlar yerle tirilir ve implant n entegrasyonundan sonra o-ring ataçmanlar yerle tirilecektir.
e er çok linguale yerle tirilirlerse, a z taban ndaki hareketli yumu ak dokunun, çok labiale yerle tirilirlerse mental kas n implant abutmanlar na sürekli sürtünmesi ile kronik problemlere sebep olacak yumu ak doku iritasyonundan kaç n larak yerle tirilir. mplantlar n ideal yerle iminin kretin tam ortas olmas restorasyonun hasta rahat n sa lamas aç s ndan önemlidir. Alt çene kreti düzensiz ya da keskin kontürlü olabilmektedir. Yazar ince, keskin veya düzensiz kemik yap s n düzeltmek için kemik forsepsi kullanmaktad r. Döner aletlerin kemi i düzeltmek için kullan m kemi e travma yarat p, implant çevresinde kemik kayb na sebep olmaktad r. Ayr ca forseps
kretten küçük bir “ s r k” almak için kullan labilir, yarat lan küçük depresyon rond frez ve pilot frezlerle kolayl kla düzeltilebilir. Kom u kemik, implanttan krete yumu ak bir geçi yapmak ve implant n yan nda gereksiz uzun kemik b rakmamak amac yla forseps ile kald r l r. Daha sonra rond frezle önceden kumpas yard m yla kemikte i aretlenmi yerlere ilk giri yap l r. mplant bölgelerini i aretlemek için rond frez kullan m ndan sonra, ilk frez tipik olarak 1. 25-2mm çap nda e er mümkünse cerrahi stent yard m yla ilk kaviteyi haz rlamak için kullan l r. Haz rlanan kaviteye paralellik pini yerle tirilerek mezio-distal labio-lingual aç lardan emin olunmu olur. Cerrahi stent e er mümkünse, a za yerle tirilerek implantlar n protezin baz nda kalaca kon rme edilmi olur. E er hastan n üst çene protezi ya da di leri varsa, alt çene yava ça kapat larak implantlar n üst çene kesici di lerin insiziv kenarlar n n konturlar içinde kalmas , labialde olmamas kontrol edilmi olur. Paralellik kontrol edildikten sonra ikinci implant kavitesi de küçük çapta frez ile do ru aç da haz rlan r. kinci bir paralellik pini yerle tirilir. Dikkatli bir muayene implantlar n bu pozisyon ve e imlerinin tatmin edici oldu unu teyit eder. Kalan frezleme prosedürü üretici rman n tavsiyelerine göre olur. E er aç de i imi gerekiyorsa genelde 2. 7-3 mm’lik çapa sahip ikinci frezle do ru aç da girilerek bu düzeltilir. mplant alveol kretine göre do ru yükseklikte yerle tirmek önemlidir. E er implant kapama vidas kom u kemi e göre daha yüzeysel olacak ekilde yerle tirilmi se, daha sonra hastan n geçici protezini kullanmas yla, di etinde o bölgede bir dehisens olmas olas d r. Alt çene ön bölgeye yerle tirilen implantlarda countersink yap l p üzerlerindeki kapama vidas hesaba kat ld nda kom u kemikle güzel bir uyumu oldu undan, avantajl olmaktad r. Baz implant tipleri için bu yerle tirme biçimi kontrendikedir. Cerrah spesi k implant sistemleri için rehberleri takip etmelidir. Tek a amal implantlar için geçici iyile me ba l klar , üretici rman n tavsiyeleriyle yerle tirilir. Alt çene ön bölgede, yo un bir kortikal kemikle birlikte geni bir kansellöz ya da dar bir kansellöz ve yo un kortikal kemik bulunabilir. Alt çene küçükse, genelde kal n bir kortikal kemik ve dar bir kansellöz kemik bulunmaktad r. Yo un kemikle kar la ld nda, frezlerin temizlenmesi, frezleme s ras nda kesici yüzeylerin temiz olmas gerekme-