Endoskopik Sinüs Cerrahisi El Kitab› ve Geniflletilmifl Uygulamalar› Daniel Simmen, M.D. Rinoloji Ö¤retim Üyesi ENT Merkezi Hirslanden Klini¤i Zürih, ‹sviçre
Nick Jones, M.D., B.D.S., F.R.C.S, F.R.C.S. (ORL) Profesör Otorinolaringoloji Bölümü Bafl Boyun Cerrahisi Queens T›p Merkezi Üniversite Hastanesi Nottingham, ‹ngiltere
985 Resim
Çeviri Editörü
Doç. Dr. M.Haluk Özkul Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. KBB Klinik fiefi
Çevirmenler
Op. Dr. Ayflegül Verim Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. KBB Klini¤i
Op. Dr. Hüsamettin Yaflar Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. KBB Klinik Baflasistan›
Dr. Gökçe Dereci ‹lhan Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. KBB Klini¤i
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹
© 2009 Nobel T › p K i t a b e v l e r i L t d . fi t i . Endoskopik Sinüs Cerrahisi El Kitab› ve Geniflletilmifl Uygulamalar›
Çeviri Editörü: Doç. Dr. M.Haluk Özkul
Önemli not: T›p, sürekli geliflmekte olan bilimdir. Araflt›rmalar ve klinik deneyler, tedavi konusundaki bilgilerimizi art›rmaktad›r. Okuyucular; yazarlar, editörler ve yay›mc›lar›n, bu kitapta yer alan dozlar ya da uygulamalar›n, kitab›n yaz›ld›¤› zamandaki en güncel bilgileri kullanmak için her türlü özeni gösterdiklerinden emin olmal›d›rlar.
ISBN 978-975-420-679-1
Manual of Endoscopic Sinus Surgery and its Extended Applications Daniel Simmen, Nick Jones Copyright © of the original English language edition 2005 by Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany. Original title: “Manual of Endoscopic Sinus Surgery and its Extended Applications” by Daniel Simmen/ Nick Jones. ISBN 3-13-130971-7 (GTV) ISBN 5-58890-142-4 (TNY)
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri
Kapak:
Hakk› Çak›r
Bask› / Cilt:
Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL
Bununla beraber, bu kitapta belirtilen uygulamalar ve dozajlar, herhangi bir flekilde yay›mc›lar›n sorumlulu¤u ya da garantisi alt›nda olmad›¤› gibi, ba¤lay›c› da de¤ildir. Herkesin, belirtilen ilaçlar› ve dozajlar›n› üreticiler taraf›ndan ilaçlarla birlikte verilen prospektüslerden dikkatle kontrol etmesi ve gerekirse bir doktor ya da uzmana dan›flmas› zorunludur. Üretici firmalar taraf›ndan belirtilen ilaç dozlar› ya da kontrendikasyonlar, bu kitapta yaz›lanlardan farkl› olabilir. Bu incelemeler, özellikle nadiren kullan›lan ya da yeni piyasaya ç›kan ilaçlar için çok önemlidir. Her doz ya da kullan›m biçimi bütünüyle kullan›c›n›n kendi risk ve sorumlulu¤undad›r. Yazarlar ve yay›mc›lar, kullan›c›lardan, fark ettikleri her ayk›r›l›k ya da kusuru bildirmelerini rica ederler. Bu kitapta ad› geçen ürün adlar›, patentler ve flemalar gerçekte tescilli markalar ya da özel adlar olmas›na ra¤men metin içinde her zaman spesifik referans olarak verilmemifltir. Bu nedenle, isim hakk› belirtilmeden geçen herhangi bir terimin yay›nc› taraf›ndan o flekilde yorumland›¤› düflünülmemelidir. Bu kitab›n her bölümü kanunen telif korumas› alt›ndad›r. Yay›nc›n›n izni olmadan yap›lan telif hakk› s›n›rlar› d›fl›ndaki herhangi bir kullan›m, iflletme veya ticari bir ifllem kanun d›fl› olup yasal soruflturma gerektirir. Fotostat reprodüksiyon, kopyalama, mineografi veya herhangi bir ço¤altma ifllemi ya da tercüme, mikrofilm yap›lmas› ve elektronik data haline getirilmesi de bu kapsam içindedir.
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43
Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 Bursa GÜNEfi & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
III
Önsöz
Teflekkür
“Bilgi gelir ve gider, ancak ak›l kal›r” Alfred Lord Tennyson
Metin üzerindeki yorumlar› için Dr. Jean Shaw’a, radyoloji ile ilgili bölümlere katk›s›ndan dolay› Zürih Üniversitesi Hastanesi Nöroradyolo¤u Dr. Bernhard Schuknecht’e. Anatomik spesimenlerin haz›rlanmas›ndaki yard›mlar›ndan dolay› Zürih Üniversitesi Anatomi Enstitüsü Direktörü Prof. Peter Groscurth’a. Nottingham ve Zürih Üniversitelerinin medikal resim bölümlerine yard›mlar›ndan dolay› teflekkür ederiz. Ö¤retmenlerimize, meslektafllar›m›za ve ö¤rencilerimize e¤itimimize yard›mc› olduklar› için teflekkür borçluyuz.
Bu kitap yaln›zca kiflisel tecrübemizi de¤il, birlikte çal›flt›¤›m›z kiflilerin birbirinden ö¤rendiklerini de yans›tmaktad›r. Klinik tecrübemizin ürünü oldu¤undan umar›z pratikte yararl› olur. Baflar›l› bir cerrahinin bafll›ca anahtar›n›n hasta seçimi oldu¤una giderek daha çok inanmaktay›z ve bunu nas›l yapt›¤›m›z› aç›klama¤a çal›flt›k. Kitab›n büyük bölümü cerrahi yaklafl›m›m›z› nas›l gelifltirece¤imize odaklanmaktad›r; ancak hasta yönüne de önem verdik. Kitab›n son bölümleri, ileri teknikleri ve endoskopik sinüs cerrahisinin güncel yönlerini yans›tmaktad›r.
IV
‹çindekiler
‹çindekiler 1
Uygulama ‹lkeleri I I I I I
2
I
I
I I
Cerrahi Morbiditeyi En Aza ‹ndirin . . . . . . .6 Bu Nas›l Gerçeklefltirilir? . . . . . . . . . . . . . . .8 Koku Alma Duyusu Ne Pahas›na Olursa Olsun Korunmal›d›r . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Postoperatif Tedavinin Önemi . . . . . . . . . . .9
Cerrahiden En Çok Kim Yararlan›r? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Semptoma Dayal› Hasta Seçimi . . . . . . . . .10 Nazal Obstrüksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Yüz A¤r›s› ve Bas›nç Hissi . . . . . . . . . . . . .11 Koku Alma Duyusunda Bozukluk . . . . . . . .11 Anterior Rinore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Posterior Rinore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Hastal›k Odakl› Hasta Seçimi . . . . . . . . . . .12 Kronik Enfektif Rinosinüzit . . . . . . . . . . . . .12 Aspergillozis/Fungal Hastal›k . . . . . . . . . . .12
I I
Dental Hastal›¤a Sekonder Maksiller Sinüzit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Antrokoanal Polip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 ‹nverted Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Neoplazi ile ‹liflkili Tek Tarafl› Polipler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Benign ve Malign Tümörler . . . . . . . . . . . .17 Pediatrik Rinosinüzit . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Cerrahi ‹çin Uygun Olmayan Hastalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Hastan›n Beklentileri . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Ne Zaman? Tan›, Medikal Tedavi ve Cerrahinin zamanlamas›n› Belirlemek I
I
4
I
Kim? Hasta Seçimi I
3
Do¤ru Teflhis Baflar›n›n Anahtar›d›r . . . . . . .1 Hastan›n As›l fiikayetine Odaklan›n . . . . . . .4 Hastan›n Beklentilerini Karfl›lamak . . . . . . .5 Medikal Tedaviyi Optimize Etmek . . . . . . . .5 Cerrahiyi Tam Olarak Sorunu Çözecek fiekilde Planlay›n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
22
En Uygun Tan›y› Belirlemek . . . . . . . . . . . .22 Nazal Obstrüksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Tetkikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Tedaviye Yan›t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 En Uygun Medikal Tedavinin Seçilmesi . . .32 Allerjik Rinit Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Non-Allerjik Rinit Tedavisi . . . . . . . . . . . . .33
Neden? Rinosinüzitli Hastalarda Cerrahinin Amaçlar› I I
Neden Cerrahi Hasta Mukozaya Yard›m Edebilir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Spesifik Durumlarda Cerrahinin Mant›¤› ve Amaçlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Bilinmeyen Patoloji/Biopsi . . . . . . . . . . . . .40 Mukoseller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
I
22
Enfektif Rinosinüzit Tedavisi . . . . . . . . . . . .34 Fungal Rinosinüzit Tedavisi . . . . . . . . . . . .35 Polipozisli Kronik Rinosinüzitin Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Sistemik Steroidlerin Kullan›m› . . . . . . . . . .35 Cerrahinin Zamanlamas›n› Belirlemek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
40 Antrakoanal Polip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Benign ve Malign Tümörler . . . . . . . . . . . .42 ‹nverted Papillom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Periorbital Abse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Barotravma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Koanal Atrezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
1
1 Uygulama ‹lkeleri
I Do¤ru Teflhis Baflar›n›n Anahtar›d›r ‹yi bir cerrah ayn› zamanda iyi bir hekimdir. S›kl›kla en iyi cerrahi sonuçlar hem preoperatif hemde postoperatif 1a, dönemde uygun bir medikal tedavi ile al›n›r (Resim 1.1 b). Operasyon öncesi medikal tedavi cerrahiyi daha az travmatik yapar, komplikasyon riskini azalt›r ve olfaktör mukozan›n korunmas›na yard›mc› olur. En iyi medikal tedaviyi yapabilmek için cerrah›n mukozal hastal›¤› anlamas› gerekir. Postoperatif medikal tedavi ço¤unlukla cerrahinin sa¤lad›¤› iyileflmeyi sürdürmek için gerekmektedir. Cerrah›n mukozal hastal›k konusunda bilgisi olmal›d›r. Hikaye ve muayene varolan hastal›¤›n temel s›n›fland›rmas›n› sa¤lasa da kesin bir tan› koymak için yetersiz kalmaktad›r. Altta yatan patolojiyi tam olarak anlayabilmek için ço¤unlukla di¤er tan› araçlar›n› kullanmak (bkz. Bölüm 3) veya medikal bir tedavi denemek gerekmektedir. Tablo 1.1’de gösterilen her bir klinik durum farkl› pa2a-f). tolojik süreçler sonunda geliflmifl olabilir (Resim 1.2 Rinosinüzit s›n›fland›rmas› için kullan›lan büyük gruplardan birine giren bir tan›ya ulaflmaya çal›fl›n. Bu gruplar Tablo 1.2’de gösterilmektedir. Hikaye ve muayenenin ›fl›¤›nda ve ilgili özel tetkiklerle birlikte doktorun altta yatan patoloji hakk›nda bir fikri
a
1 Rinosinüzit tan›s› koymak için hikayenin süresini ve Tablo 1.1 bulgular› temel alan olas› klinik kriterler Hikayenin süresi Bulgu
Akut < 3 hafta
Subakut > 3 hafta < 3 ay
Kronik > 3 ay
Eritem Ödem Hiperplastik mukoza Polipozis Granüler mukoza Pürülan sekresyon Kuru mukoza
2 Rinosinüzit s›n›fland›rmas› Tablo 1.2 Enfeksiyöz
Nonenfeksiyöz
Viral Bakteriyel Fungal
Allerjik: ‹ntermitan veya persistan Nonalerjik: Hormonal ‹laçla iliflkili Vaskülit Granülomatöz Otonom ‹diyopatik
b 1 Nazal polipler medikal tedavi a öncesi ve b sonras›. Resim 1.1
2
1 Uygulama ‹lkeleri
a
b
c
d
e 2 a Eritemli idiopatik rinit. b Allerjik rinite ba¤l› hiperpResim 1.2 lastik mukoza. c Ödemle birlikte ciddi hipertrofi. d Nonatopik bir hastada polipozis. e Granüler mukoza. f Kuru mukoza.
e olacakt›r (Tablo 1.3; Resim 1.3a-d, 1.4a-d). Buna dayanarak medikal ve cerrahi tedavi en etkili flekilde kullan›labilir.
Do¤ru Teflhis Baflar›n›n Anahtar›d›r
3
a
b
c
d 3 a Normal orta meatus. b Belirgin allerjik rinitte seröz sekresyonlar. c Pürülan bakteriyel sekresyonlar. d Pürülan fungal Resim 1.3 sekresyonlar.
3 Rinosinüzit patolojisi Tablo 1.3 Enfeksiyöz Viral Bakteriyel (Tbc, lepra, sifiliz vs içeren) Fungal Nonenfeksiyöz Allerji Mevsimsel (intermitan) Y›lboyu (persistan) ‹diyopatik (allerji veya lokal enfeksiyonun sistemik kan›t› yoktur) Rinitis medikamentoza Hormonal Otonom
Sarkoidoz Vaskülit ‹laç iliflkili
Lokal sempatomimetik ajanlar›n afl›r› kullan›m› Yüksek östrojenli oral kontraseptif haplar; hamilelik Primer semptom ço¤unlukla ipratropium bromürle azalan rinoredir; baz› di¤er nazal semptomlar; hastalar genellikle yetiflkin. ‹diyopatik gruba dahil etmemek gerekir. Wegener granülomatozisi, sistemik lupus eritematozus, “overlap” sendromu Beta blokerler, ACE inhibitörleri
4
1 Uygulama ‹lkeleri
a
b
c
d 4a, b Wegener granülomatozunda, granülasyon ve kaResim 1.4 buklanmalar›n endoskopik görünümü. c Wegener granülomatozu ile uyumlu mukozal de¤ifliklikleri gösteren koronal BT tara-
mas›; s›kl›kla kemik erozyonu da saptan›r. d Nazal Wegener granülomatozunda s›kl›kla görülen nazal dorsum kollaps›.
I Hastan›n As›l fiikayetine Odaklan›n
Bu semptomlar›, hastan›n öncelik verme s›ras›na göre sıralamak önemlidir. Bu sadece tan› koymada yard›mc› olmaz ayn› zamanda cerrah›n, hastan›n ihtiyaçlar›na en iyi flekilde nas›l yan›t verece¤i konusuna odaklanmas›n› sa¤lar–hastan›n ana flikayetinin alt›n› çizin.
Hasta nazal hastal›klarda pek çok semptomdan bahsedebilir. Her zaman sorgulamaya de¤er dört ana semptom vard›r: 1 Nazal obstrüksiyon 2 Koku alma duyusu 3 Sekresyonlar 4 A¤r› veya bask›