Eriskin yogun bakim hastalarinda temel sorunlar by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı

Editör DOÇ. DR. SEVİM ÇELİK Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: 111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Baskı / Cilt Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Baskı Tarihi : Ocak 2014 - İstanbul

İÇİNDEKİLER BÖLÜM 8

BÖLÜM 1

Pozisyon Değişimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Yrd. Doç. Dr. Sema Koçaşlı

Hasta Kabulü ve Taburculuğu . . . . . . . . . . . . . . . 1 Doç. Dr. Sevim Çelik

BÖLÜM 9

BÖLÜM 2

Basınç Yaraları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Yrd. Doç. Dr. Nurdan Yalçın Atar

Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri . . . . . . . . . . . . . . . 9 Doç. Dr. Sevim Çelik

BÖLÜM 10

BÖLÜM 3

Uyku Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Doç. Dr. Sevim Çelik

Hemodinamik İzlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Yrd. Doç. Dr. Yazile Sayın

BÖLÜM 11

BÖLÜM 4

Deliryum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Yrd. Doç. Dr. Yazile Sayın

Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri . . . 49 Doç. Dr. Sevim Çelik

BÖLÜM 12

BÖLÜM 5

Yoğun Bakım Hastasının Rehabilitasyonu . . . . . 189 Yrd. Doç. Dr. Meral Madenoğlu Kıvanç

Nozokomiyal / Sağlık Hizmeti İle İlişkili Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Uzm. Hemş. Serap Güner

BÖLÜM 13

BÖLÜM 6

Hastane İçi ve Hastaneler Arası Hasta Taşınması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Doç. Dr. Sevim Çelik

Beslenme İle İlişkili Sorunlar . . . . . . . . . . . . . . 111 Yrd. Doç. Dr. Sema Koçaşlı Doç. Dr. Sevim Çelik

BÖLÜM 14

BÖLÜM 7

Yoğun Bakıma İlişkin Etik Sorunlar . . . . . . . . . . 213 Yrd. Doç. Dr. Rahime Aydın Er

Hijyen Gereksinimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Yrd. Doç. Dr. Nurdan Yalçın Atar

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 III

YAZARLAR DOÇ. DR. SEVİM ÇELİK Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. MERAL MADENOĞLU KIVANÇ İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi YRD. DOÇ. DR. YAZİLE SAYIN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. SEMA KOÇAŞLI Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. NURDAN YALÇIN ATAR Bülent Ecevit Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı YRD. DOÇ. DR. RAHİME AYDIN ER Kocaeli Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu UZM. HEMŞ. SERAP GÜNER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi

ÖNSÖZ kale olmasına karşın Türkçe kitap eksikliği bulunmaktadır. Yoğun bakım hemşireliği alanında eser boşluğunu kapatacak olan “Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı” isimli bu kitap, yoğun bakım hastalarında görülen temel sorunlara yönelik son bilimsel bilgiler doğrultusunda yapılacak hemşirelik girişimlerine yön verecektir. “Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı” isimli kitap fakültelerin / yüksekokulların hemşirelik bölümlerinde okuyan öğrencilerimize yoğun bakım hemşireliği alanında temel ders kitabı niteliğinde olup, yoğun bakım ünitelerinde görev yapacak ve/veya yapan hemşirelere de maliyet etkili bakım vermelerinde yardımcı olacak başvuru kitabı niteliğindedir. Bu kitabın hazırlanmasında emeği geçen ve her biri kendi alanlarında uzman olan yazar meslektaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca her zaman yanı başımda varlıklarını ve desteklerini hissettiğim canım aileme, öğrencilerime, kitabın basım ve dağıtımını sağlayarak sizlere ulaşmasını sağlayacak olan Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına teşekkürlerimi bir borç biliyorum. Mesleğimize yararlı katkı sağlaması dileğiyle,

İlerleyen bilimsel ve teknolojik gelişmelere paralel olarak günümüzde yaşam süresinin uzaması ve dolayısıyla yaşlı nüfusta artış, toplumun demografik özelliklerinin değişmesi, tanılama yöntemlerinin gelişmesi, kronik ve karmaşık hastalıkların yoğun bakımda tedavi ve bakımla iyileştirilebilir duruma gelmesi söz konusu olmuştur. Bu nedenledir ki yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar, sıklıkla organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma ya da ameliyattan dolayı önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş, çeşitli destekleyici tıbbi araçların yardımına ve 24 saat kesintisiz ileri teknolojilerin yardımıyla tedavi ve bakıma gereksinim duyan hastalardır. Dolayısıyla bu ünitelerde 24 saat yüksek kalitede bakım verilebilen ve en iyi sonuçlar elde etmek için yoğun bakım konusunda uzman sağlık çalışanlarının özveriyle çok fazla çaba harcaması gerekmektedir. Yoğun bakım hemşiresi de bu hizmetlerin sunulması kapsamında yoğun bakım ekibinin ayrılmaz ve en önemli bir üyesidir. Ancak, yoğun bakım gerektiren hastalara, hemşirelik hizmetlerinin başarılı bir biçimde sunulabilmesi için yararlanılabilecek hemşirelik bakımı odaklı çok sayıda ma-

VII

Doç. Dr. Sevim ÇELİK 30/10/2013, Zonguldak

KISALTMALAR Kısaltma

Açıklama

Kısaltma

Açıklama

ABD

Amerika Birleşik Devletleri

CO2

Karbondioksit

ACV

Asiste kontrollü ventilasyon

COX

Siklooksijenaz

ADH

Antidiüretik hormon

CvO2

Venöz oksijen içeriği

AIO

All in one

Desibel

amp

ampul

Dakika

APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi

Desilitre

DAP

Diyastolik arter basıncı

Diüretik hormon

APVR

Havayolu basınç salınımlı ventilasyon

ARAS

Asendan retiküler aktive edici sistem

ARDS

Acute respiratory distress syndrome Akut solunum sıkıntısı sendromu

ASA

American Society of Anesthesiologists Amerikan Anesteziloglar Derneği

ASD

Atriyal septal defekt

ASPEN

Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Birliği

DİK

Damar içi kateter

DO2

Dokunun oksijen sunumu

DSM

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı

DSÖ

Dünya Sağlık Örgütü

EEG

Elektroensefalogram

Ejeksiyon fraksiyonu

EKG

Elektrokardiyografi

EKK

Enfeksiyon Kontrol Komitesi

EPA

Dünya Etilen Oksit Çevre Koruma Bürosu

EPUAP

European Pressure Ulcer Advisory Panel Avrupa Basınç Ülseri Danışma Paneli

ESPEN

Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Cemiyeti

ASV

Uyumlu destek ventilasyonu

ATC

Otomatik tüp kompanzasyonu

ATPaz

Adenozin trifosfataz

BAL

Bronkoalveoler lavaj

Baz fazlalığı

BEA

Biyoelektrik empedans analizi

BİPAP

Bifazik aralıklı pozitif havayolu basıncı

BRS

Endotrakeal tüp

Bulber senkronize edici bölge

End-tidal karbondioksit

Santigrat

EtCO2

CAE

Fahrenhayt

Cerrahi alan enfeksiyonları

Ca2+

Kalsiyum

FiO2

Fraction of inspirerd oxygen - Alınan havanın oksijen yüzdesi

CaO2

Arteriyel oksijen içeriği

French

CDC

Centers for Disease Prevention and ControlHastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi

Gram

GABA

Gamma-aminobutyricacid-Gama amino butirik asit

Colony Forming Unit-Koloni oluşturan birim

GİS

Gastrointestinal sistem

GKS

Glaskow koma skoru

GSBL

Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz

H+

Hidrojen iyonu

Hemoglobin

HCO3

Bikarbonat

HDİ

Hemodinamik izlem

HEPA

High efficiency particulate air filtration Yüksek verimli partikül filtresi

cfu Ch

Charriere unit

Santimetre

CPAP

Devamlı pozitif hava yolu basıncı

Kardiyak indeks

Cl-

Klor

CMV

Sürekli zorunlu ventilasyon

Kardiyak debi IX

Kısaltmalar

Kısaltma

Açıklama

Kısaltma

Açıklama

HHY

Hasta Hakları Yönetmeliği

mmHg

Milimetre civa

HICPAC

The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee–Sağlık Bakımı Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Kurulu

mmol

Mili mol

mOsm

Mili ozmol

MOF

Multiple organ failure - Çoklu organ yetmezliği

H2O

Heart rate / kalp oranı - hızı

HSV

Herpes simpleks virüs

Htc

Hematokrit

IDSA

Infectious Disease Society of AmericaAmerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği

İnterlökin

İntramüsküler / Kas içi

IMV

MRSA

Metisiline dirençli stafilokok aureus

Na+

Sodyum

NaCl

Sodyum klorür

NAT

N - asetil serotonin

NHSN

National Healthcare Safety NetworkUlusal Sağlık Bakımı Güvenliği Ağı

NRS

Nutrition risk screening- Nütrisyonel risk tarama

Aralıklı zorunlu ventilasyon

NİMV

İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon

İntravenöz / Ven içi

K+

NPUAP

Potasyum

National Pressure Ulcer Advisory PanelUlusal Basınç Ülseri Danışma Paneli

kcal

Kilokalori

Osm

Ozmol

KCl

Potasyum klorür

OSHA

KİBAS

Kafa içi basınç artışı sendromu

KDE

Kan dolaşımı enfeksiyonu

Occupational Safety and Health Administration–İş Sağlığı ve Güvenliği Ajansı

KİÜSE

Kateter ilişkili semptomatik üriner sistem enfeksiyonu

Oksijen

Pulmoner arter

PaCO2

Parsiyel karbondioksit

PADP

Pulmoner arter diyastolik basınç

PAK

Pulmoner arter kateterizasyonu

PaO2

Arteriyel parsiyel oksijen basıncı

PAP

Pulmoner arter basıncı

PASP

Pulmoner arter sistolik basınç

PAV

Orantılı destekli ventilasyon

PCV

Basınç kontrollü ventilasyon

PEEP

Pozitif ekspirasyon sonu basıncı

Kİ-KDE

Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu

Kilogram

Kilometre

KNS

Kuagüloz negative stafilokok

kPa

Kilo paskal

KOAH

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Litre

Left atrium - Sol atriyum

LAP

Left atrial pressure - Sol atriyal basınç

Sol ventrikül

LVEDP

Sol ventrikül diyastol sonu basıncı

LVEDV

Sol ventrikul diyastol sonu hacmi

LVSP

Sol ventrikül sistolik basınç

LVSWI

Sol ventrikül atım işi indeksi

MAP

Mean Arterial Pressure - Ortalama arter basıncı

Metre

Metrekare

mEq

Mili ekuvalan

Mili gram

Magnezyum

Miyokard infarktüsü

Milimetre

mm3

Milimetreküp

Mili litre

μm

Mikrometre

PG-E2

Prostaglandin E2

Asit ya da baz göstergesi

ppm

Herhangi bir karışımda toplam madde miktarının milyonda 1 birimlik maddesi

PRVC

Basınç ile regüle volüm kontrollü ventilasyon

PSB

Korunmuş fırça yöntemi

PSG

Polisomnografi

PSV

Basınç destekli ventilasyon

PTH

Paratiroid hormon

PWP/PCWP

Pulmoner kama basıncı

PwO2

Kama örneğinin venöz parsiyel oksijen basıncı

Pulmoner ven

PVK

Periferik venöz kateter

PvO2

Pulmoner arterden alınan kanın mikst oksijen

PVP

Periferik venöz basınç

PVR

Pulmoner vasküler resistans

Kısaltmalar

Kısaltma

Açıklama

Kısaltma

Açıklama

Sağ atriyum

SVK

Santral venöz kateter

RAP

Right atrial pressure - Sağ atriyum basıncı

SvO2

RAS

Retiküler aktive edici sistem

Karışık venöz kanda oksijen satürasyonu

RBBB

Sağ dal bloğu

SVR

Sistemik vasküler direnç

ROM

Range of Motion / Eklem hareket açıklığı

Tablet

RVEDP

Sağ ventrikül diyastol sonu basıncı

TEB

Torasik elektriksel biyoempedans

RVEDV

Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi

TEE

RVEF

Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

Trans eusofagial dopler ekokardiyografi– trans ösofajiyal ekokardiyografi

RVSP

Sağ ventrikül sistolik basıncı

TPN

Total parenteral nutrisyon

SaO2

Arteriyel oksijen satürasyonu

TTE

Transtorasik ekokardiyografi

SAP

Sistolik arter basıncı

TTİİAB

SARS

Ağır akut solunum yolu yetersizliği sendromu

Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi

UHESA

Ulusal Hastane Enfeksiyonları Ağı

SatO2

Satüre oksijen

Ünite

SatVO2

Satüre oksijen kullanımı

USD

SHEA

Society for Healthcare Epidemiology of America – Amerika Sağlık Bakımı Epidemiyolojisi Derneği

Uyku Sorunlarını Değerlendirme Formu

USG

Ultrasonografi

ÜSE

Üriner sistem enfeksiyonu

VAC

Vacuum Assisted Closure- Vakum yardımlı kapama

Ve benzeri

VCV

Volüm kontrollü ventilasyon

VİP

Ventilatörle ilişkili pnömoni

VKİ

Vücut kitle indeksi

VO2

Oksijen kullanımı

VRE

Vankomisine dirençli enterokok

SIMV

Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon

SMRO2

Oksijenin serebral metabolizma oranı

Saniye

SpO2

Periferal oksijen satürasyonu

SSCM

Society of Critical Care Medicine–Yoğun Bakım Tıp Derneği

Saat

Atım hacmi

SVI

Sistolik hacim indeksi

VSD

Ventriküler septal defekt

SVB

Central venous pressure - Santral venöz basınç

VSV

Volüm destekli ventilasyon

YBÜ

Yoğun bakım ünitesi

Hasta Kabulü ve Taburculuğu Doç. Dr. Sevim Çelik

olan bu ünitelerde, hasta bakımı için harcanan masrafların oldukça fazla olduğu göze çarpmaktadır. Tıbbın ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak beklenen yaşam süresinin her geçen gün arttığı, dolayısıyla kronik hastalık, travma ve tedavi türlerinin arttığı ve Türkiye’de sağlık giderlerine sadece %5 gibi bir pay ayrıldığı düşünülecek olursa, hasta kabul ve taburculuk uygulamalarının önemi daha da ortaya çıkmaktadır.

I. GİRİŞ Tıbbın, sanayinin ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak beklenen yaşam süresinin, hastalık, travma ve tedavi türlerinin de arttığı bilinmektedir. Yaşam süresindeki artışla ilişkili olarak kronik ve karmaşık yapıda hastalıkların, travmaların tedavisi sonrası hastaların bakımında, yoğun bakıma gereksinim duyulacağı açıktır. Yoğun bakıma gereksinim duyan hastalar, organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma veya ameliyattan dolayı önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş ve çeşitli destekleyici aletlerin yardımına gereksinim duyan, 24 saat yüksek kalitede bakım verilen ve en iyi sonuçları elde etmek için sağlık çalışanları tarafından çok fazla çaba harcamayı gerektiren hastalardır. Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulü, bakımda anahtar bir durumdur. Bakımın kalitesi bu sürecin başarıyla gerçekleştirilmesine bağlıdır. Yoğun bakım yatakları hastanelerin yatak kapasitesinin sadece %2-8’ini oluşturmasına karşın, gerekmediği halde, sadece ilave tetkik ve tedaviler sırasında gözlem yapılacak hastaların yoğun bakım ünitelerine kabul edilmesi söz konusu olabilmektedir. Bu uygulama, hasta bakımı için harcanan masrafların oldukça fazla olmasıyla sonuçlanmakta, yanı sıra yoğun bakım hemşirelerinin sağlık bakımı vermede ikilemler yaşamalarına neden olmaktadır. Clark ve Normile (2002) makalelerinde konuya ilişkin olarak yoğun bakım ünitesine hastaların %20-77’sinin aktif tedavi girişiminden ziyade sadece izlem için kabul edildiklerini bildirmektedir. Bu durum yoğun bakım ünitelerine uygun hastaların seçilmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır. İdeal olarak, yoğun bakım ünitesine kabul edildiğinde, ölüm riski azalacak ve yoğun bakımdan yarar sağlayacaksa hastaların kabul işlemlerinin gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Ayrıca, maliyet analizine ilişkin çalışmalar incelendiğinde, bu kadar az yatak kapasitelerine sahip

II. HASTA KABULÜNDE ÖNERİLEN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN DÜZEYLERİ Hastanelerin bulundukları bölgelerde, kuruluş amaçları ve hedefledikleri tedavi planlarına göre hastalarını kabul edebilecekleri yoğun bakımlar; birinci, ikinci ve üçüncü basamak olmak üzere üç kategoride sınıflandırılmaktadırlar. Birinci Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: Servislerden biraz daha yoğun hemşirelik bakımının, temel monitörizasyon (EKG, nabız, SaO2), ara resüsitasyon ve 24 saat ya da daha az süreli solunum desteğinin verildiği yoğun bakım üniteleridir. En az iki yataklı olan bu ünitelerden ikinci veya üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerine hasta taşınması gerçekleştirilebilir. Hekim hizmetini konsültasyon şeklinde alan ve step-down veya ara yoğun bakım üniteleri de denilen bu ünitelerde orotrakeal entübasyon, torasentez, solunumsal ilaç uygulaması, defibrilasyon, kültür alınması, kan gazı yorumlaması, EKG yorumlaması ve kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamaları yapılabilmektedir. İkinci Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: En az dört yataklı olan bu ünitelerde, 24 saat hasta başında hizmet vermeyen, ancak gerektiğinde çağrılmak üzere hazır bulunan bir yoğun bakım uzmanı görev almaktadır. Yoğun hemşirelik bakımı verilen bu ünitelerde, tek organ yet1

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu

mezliği nedeniyle destek tedaviler, uzun süreli solunum desteği, patoloji ve fizik tedavi hizmetleri sunulmaktadır. Orotrakeal entübasyon, torasentez, solunumsal ilaç uygulaması, internal juguler ven kateterizasyonu ve/ veya subklaviyen ven kateterizasyonu ve/veya femoral ven kateterizasyonu, hemodiyaliz kateteri yerleştirilmesi, arteriyel kateterizasyon, defibrilasyon, lomber ponksiyon, beslenme tüpü takılması, kültür alınması, kan gazı yorumlaması, EKG yorumlaması, kardiyopulmoner resüsitasyon ve mekanik ventilasyon uygulamaları, bu ünitelerde hastalara uygulanan tıbbi ve tedavi uygulamaları arasında yer almaktadır. Üçüncü Basamak Yoğun Bakım Ünitesi: Yoğun bakım konusunda eğitimli sağlık profesyonellerinden, klinik ve bilimsel çalışma yürüten meslek üyelerinden, yardımcı sağlık ekibinden oluşan ve en az altı yatağa sahip olan birimler olarak tanımlanabilmektedir. Uzman direktörün dışında yoğun bakım uzmanlarının sürekli olarak servis içinde hizmet verdiği bu üniteler, 24 saat laboratuvar ve radyoloji hizmeti alan, en gelişmiş cihazlar ile donatılmış, çoklu organ yetmezliği olan hastalar gibi komplike sorunları olan hastaların kabul edildiği, ileri monitörizasyon sağlayabilen ve tüm disiplinlerden gelen uzmanlara açık, en üst düzeyde tıbbi bakım ve tedavi uygulanabilen ünitelerdir.

III. HASTA KABUL ÖLÇÜTLERİ Yaşamla ölüm arasındaki çizgide yoğun bakım hizmeti alacak hastaların seçilmesine karar vermek oldukça zor bir durumdur. Ancak, bu alışılmadık kararda hızlı olmak, hasta hakkında tüm bilgiye sahip olarak yoğun bakımdan yarar sağlayacak hastanın seçilmesi oldukça önemlidir. Genel kural olarak, yoğun bakım ünitelerinde mevcut ya da olası ciddi hemodinamik dengesizlik sorunu olan hastaların yaşamsal fonksiyonları izlenir ve tedavi edilir. Bu süreçte en önemli yaklaşım etik ilkeler ve hastanın durumu ile ilişkili klinik faktörlerdir. Çalışmalara göre hastanın kendi kaderini tayin etmesine saygı gösterilmesi, hastaya yarar sağlaması, hastaya zarar vermemesi, sınırlı kaynakların (personel ya da malzeme) adil dağıtılmasının sağlanması dikkate alınması gereken önemli etik ilkelerdir. Personel açısından; personel eksikliğinin ve paylaşımının belirlenmesi, hasta hemşire oranı, hemşire değişim döngüsü önemli parametrelerdir. Malzeme yönünden de yatak sayısı ve özel tedaviler için koşullar değerlendirilmelidir. Ayrıca hastanın biyolojik yaşı (çocuk ya da yaşlı); yaşam öyküsü; fiziksel bağımlı ya da bağımsızlık durumu; sağlığı hakkında hissettikleri ve görüşleri gibi kişisel özellikleri; kronik hastalık, demans gibi eşlik eden hastalıkları; mevcut sağlık sorununun

şiddeti ve prognozu; önceki ve tahmin edilen yaşam kalitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Ülkemizde Akpınar ve Ersoy (2011) tarafından konuya ilişkin yapılan çalışmada, hastanın yoğun bakıma kabulü için anlamlı şekilde hekimlerin daha çok yaşını ön koşul olarak aldıkları, hemşirelerin de hastanın kendi yaşam kalitesini değerlendirmesini temel aldıkları bildirilmiştir. Ancak aynı çalışmada, yoğun bakım çalışanları tarafından kabul ölçütlerine uygun olmayacak şekilde tedavinin bilimsel bilginin gelişimine katkı ölçütünün de göz önünde bulundurulduğu görülmüştür. Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulü için standartların, yapılan çalışma verilerine göre yetersiz olduğu gözlenmektedir. Sprung ve arkadaşlarının (1999) çalışmasında, yoğun bakım ünitesine hastaların kabul edilmesi sırasında hekimlerin yoğun bakım yatak sayısına, hastanın tanısına, hastalığın şiddetine ve ameliyat biçimine göre karar verdikleri bildirilmektedir. Joynt ve arkadaşları da (2001), Sprung ve arkadaşlarının (1999) çalışmasındaki benzer değişkenlere göre yoğun bakım ünitelerine hasta kabulünü gerçekleştirdiklerini belirtmektedir. Orgeas ve arkadaşları (2003) ise Fransa’da yoğun bakım ünitelerine hastaların %43.4’ünün kabul edilmediğini, bu oranlarda kıdemli hekimlerin etkin olduğunu belirtmekte, kabul sırasında hastaların bağımlılık durumları, yaş, altta yatan hastalıklar, hastalıkların şiddeti gibi faktörlerin göz önünde bulundurulduğuna dikkat çekmektedirler. Clark ve Normile (2000) yaptıkları pilot çalışmada, yoğun bakım ünitelerinin %97.2’sinde kabul ve taburculuk kriterlerinin yazılı olarak var olmasına karşın uygunsuz kabul işlemlerinin gerçekleştirildiğini, bu durum değişmezse hemşirelik bakımının kalitesinde düşme ve hemşirelerde emosyonel açıdan tükenme gelişeceğini belirtmektedirler. Yoğun Bakım Tıp Derneği (Society of Critical Care Medicine)’nin Etik Komitesi hasta kabulünde standartları sağlamak amacıyla yoğun bakım ünitesine kabul ölçütlerini belirlemiştir. Oluşturulan ölçütler; öncelik, tanıya dayalı ve objektif parametreler modeli kullanılarak belirlenmiştir. Bu modeller kullanılarak kurumun kendisi, özel gereksinimlere özgü kabul ölçütleri oluşturabilmektedir. A. ÖNCELİKLER MODELİ Modelde, yoğun bakımdan en çok yarar sağlayacak (1. öncelikli) ve yarar sağlanamayan (4. öncelikli) durumlar tanımlanmaktadır. 1. Derece Öncelikli: Kritik durumda, yoğun bakım ortamı dışında yarar sağlamayan yoğun izlem ve tedaviye gereksinim duyan, kardiyopulmoner ve nörolojik

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu dengesizliği olan, stabil durumda olmayan hastalar bu gruba girmektedir. Genellikle, birinci öncelikli hastalarda ventilatör desteği, sürekli vazoaktif ve antiaritmik ilaç infüzyonu, yoğun sıvı replasmanı, serebral ödem kontrolü gibi tedavi ve bakım girişimleri uygulanmaktadır. Ağır travma, akut solunum yetmezliği, sepsis deneyimleyen veya kalp cerrahisi, karaciğer rezeksiyonu ve pnömonektomi ameliyatı olan ameliyat sonrası dönemdeki hastalar örnek olarak verilebilir. 2. Derece Öncelikli: Uygulanan girişimden hemen sonra büyük olasılıkla yoğun izleme ve acil müdahalelere gereksinim duyan hastalardan oluşmaktadır. Açık havayolunun sağlanması ve hemodinamik durumun izlemi, yoğun göğüs fizyoterapisi ve kapsamlı yara bakımı gibi tedavi ve bakım aktiviteleri ikinci öncelikli hastalara uygulanmaktadır. Geniş baş-boyun cerrahisi hastaları, ventilatör desteği gerektirmeyen akciğer cerrahisi hastaları, fizyolojik rezervi sınırlı ameliyat sonrası dönemdeki hastalar ve nekrotizan fasiitisli hastalar örnek olarak verilebilir. 3. Derece Öncelikli: Stabil durumda olmayan, fakat altta yatan hastalıkları ve bu akut hastalıkların doğasından dolayı iyileşme olasılığı az olan hastalar olarak tanımlanabilmektedir. Üçüncü öncelikli hastalar yoğun bakım ve tedaviye gereksinim duymalarına karşın, entübasyon ya da kardiyopulmoner resüsitasyon gibi terapötik çabalara nadiren yanıt vermektedirler. Komplike neoplastik hastalığı ve kronik ilerlemiş parankimal yetmezliği olan hastalar; enfeksiyon, kardiyak tamponad, havayolu obstrüksiyonu komplikasyonu gelişen hastalar örnek olarak verilebilir. 4. Derece Öncelikli: Yoğun bakım ünitesine genelde kabul edilmesi uygun olmayan hastalar olarak nitelendirilmektedir. Yoğun bakımdan yarar sağlaması beklenmeyen veya çok az yarar sağlayabilecek hastalar ile ölümünün çok yakın ve kaçınılmaz olduğu düşünülen hastalar bu gruba girmektedir. Hastaların kabulü yoğun bakım ünitesi yöneticisinin olağanüstü hallerde, kişisel kararına bağlı olmaktadır. Periferal vasküler cerrahi işlem geçirenler, hemodinamik olarak stabil diyabetik ketoasidoz ve hafif konjestif kalp yetmezliği olan hastalar dördüncü öncelikli gruba örnek olarak verilebilir. Terminal ve geri dönüşümsüz ölümle sonuçlanabilecek hastalıklar, ciddi geri dönüşsüz beyin hasarı, çoklu organ yetmezliği, kemoterapi ve/veya radyoterapiye yanıt vermeyen ve spesifik bir tedavi protokolünde olmayan metastatik kanserli hastalar, bilinci yerinde olup yoğun bakım tedavisini/invaziv monitorizasyonu kabul

etmeyen hastalar, organ bağışı olmayan beyin ölümü vakaları, sürekli vejetatif durumdaki hastalar, kalıcı bilinç kapanıklığı halinde olan hastalar da bu grup içerisinde yer alırlar. B. TANITA DAYALI MODEL Bu model, yoğun bakıma kabulün uygunluğunu belirlemek amacıyla hastalık ya da özel durumlar için kullanılmaktadır. a. Kardiyak sistem  Akut miyokard infarktüsü (komplikasyonlu)  Kardiyojenik şok  Yakın izlem ve girişim gerektiren kompleks aritmiler  Solunum yetmezliği olan ve/veya hemodinamik destek gerektiren akut konjestif kalp yetmezliği  Hipertansif aciller  Özellikle disaritmili, hemodinamik dengesizlik ve ısrarcı göğüs ağrısı ile karakterize unstabil anjina  S/P kardiyak arrest  Kardiyak tamponad  Aortik anevrizma disseksiyonu  Tam kalp bloğu b. Solunum sistemi  Ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize pulmoner emboli  Ara yoğun bakım ünitelerinde bulunan ve solunumu kötüleşen yoğun bakım hastaları  Masif hemoptizi  Acil entübasyon gerektiren solunum yetmezliği c. Nörolojik hastalıklar  Mental durum değişikliği ile karakterize akut inme  Koma (metabolik, toksik ya da anoksik)  Herniyasyon olasılığı olan intrakraniyal kanama  Akut subaraknoid kanama  Solunum yetmezliği ya da mental durum değişikliği olan menenjit  Nörolojik ya da pulmoner fonksiyon bozukluğu ile karakterize nöromüsküler ya da santral sinir sistemi hastalıkları  Status epileptikus  Beyin ölümü  Vazospazm  Ağır kafa travması hastaları

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu

d. Aşırı doz alımı/ ilaç zehirlenmesi  Hemodinamik olarak stabil olmayan ilaç almış hastalar  Havayolu açıklığı sağlanmasının mümkün olmadığı, mental durum değişikliği ile karakterize ilaç alımı  İlaç alımını takiben nöbet görülmesi e. Gastrointestinal hastalıklar  Sürekli kanama, hipertansiyonu kapsayan, yaşamı tehdit edici gastrointestinal kanama  Alevli (fulminant) hepatik yetmezlik  Ağır pankreatit  Mediastinit gelişmiş ya da mediastinit olmaksızın ösofajiyal perforasyon f. Endokrin  Şiddetli asidoz, solunum yetersizliği, mental durumda değişiklik, hemodinamik dengesizlik gibi durumlarla karakterize komplike diyabetik ketoasidozis  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize tiroid buhranı veya miksödem  Hemodinamik dengesizlik veya koma ile karakterize hiperosmolar durum  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize adrenal kriz gibi diğer endokrin sorunlar  Hemodinamik izlem gerektiren mental durum değişikliği ile karakterize şiddetli hiperkalsemi  Mental durum değişikliği, nöbet ile karakterize hipo/hipernatremi  Disaritmi ya da hemodinamik baskılanma ile karakterize hipo/hipermagnezemi  Kas zayıflığı ya da disaritmi ile karakterize hipo/ hiperkalsemi  Kas zayıflığı ile karakterize hipofosfatemi g. Cerrahi  Perioperatif süreçte yüksek riskli hastalar  Geniş hemşirelik bakımı ya da ventilatör desteği/ hemodinamik izlem gerektiren, aşırı kanama ve drenajı olan ameliyat sonrası dönemdeki hastalar h. Diğer  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize septik şok  Hemodinamik izlem  Çoklu organ yaralanmaları  Yoğun bakım düzeyinde hemşirelik bakımı gerektiren klinik durumlar  Çevresel yaralanmalar

 Komplikasyon gelişme olasılığı olan yeni/deneysel tedaviler C. OBJEKTİF PARAMETRELERE DAYALI MODEL a. Yaşam bulguları  Nabız < 40 ya da >150 atım/dk  Sistolik kan basıncı < 80 mmHg ya da hastanın genel kan basıncının 20 mmHg altında  Ortalama arter basıncı < 60 mmHg  Diyastolik arter basıncı > 120 mmHg  Solunum hızı > 35/dk  İdrar miktarı < 500 ml/gün b. Laboratuvar bulguları (son)  Serum Na+ < 110 mEq/L ya da > 170 mEq/L  Serum K+ 2.0 mEq/L ya da > 7.0 mEq/ L  PaO2 < 50 mmHg  pH < 7.1 ya da > 7.7  Serum glikoz > 800 mg/dl  Serum Ca2+ > 15 mg/dl  Hemodinamik ya da nörolojik olarak baskılanmış hastalarda ilaç ya da diğer kimyasal maddelerin toksik düzeyleri  Oksijen satürasyonu < %90, ≥ %50  Solunum asidozu nedeniyle arteriyel karbondioksit düzeyinde yükselme c. Radyografi/USG/Tomografi (son)  Fokal nörolojik belirtiler ya da mental durum değişikliği ile karakterize serebro vasküler kanama, kontüzyon, subaraknoid kanama  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize uterus, ösofagus varisleri, iç organ rüptürü, mesane, karaciğer rüptürleri  Aortik anevrizma disseksiyonu d. EKG  Konjestif kalp yetmezliği ya da hemodinamik dengesizlik, kompleks aritmi ile karakterize miyokard infarktüsü  Ventriküler fibrilasyon, uzun süreli ventriküler taşikardi  Hemodinamik dengesizlik ile karakterize tam kalp bloğu e. Fizik bulgular (akut başlangıçlı)  Bilinçsiz hastalarda pupillalarda eşitsizlik  Vücut yüzeyinin %10’ undan büyük yanıklar  Anüri  Solunum yolu obstrüksiyonu  Koma

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu  Sürekli nöbet  Siyanoz  Kardiyak tamponad  Bilinç düzeyinde ani gerileme (Glaskow koma skorunda 2 puandan fazla gerileme) Bu parametrelere göre yoğun bakıma kabul edilmesi uygun olmayan hastalar ise aşağıdaki gibidir:  Geriye dönüşümsüz beyin hasarı  Transplantasyon için uygun olmayan kardiyak, solunumsal ve karaciğer hastalığı  Radyoterapi ve/veya kemoterapiye yanıt vermeyen metastatik kanserler  Organ donörüne uygun olmayan beyin ölümü  Bitkisel yaşama yol açan travmatik kaynaklı olmayan koma Yoğun bakım hekimi belirtilen ölçütlere göre hastanın yoğun bakıma kabul edilmesine karar verdiğinde, hemşire ile birlikte kabul süreci planlanır. Bu süreçte, elektif gelen hasta sayısı, yoğun bakımdan taburcu olacak hasta sayısına göre hastanın kabul edilme zamanı belirlenir. Kabul edilecek hastaya ait bilgiler (adı ve soyadı, yaşı, genel durumu, eşlik eden hastalıklar, sosyal güvenliği, mekanik ventilasyon ve özel tedavilere gereksinimi) edinilir. Bu doğrultuda yatağına alınan hastanın izlem ve tedavilerine ilişkin uygulamalarına vakit kaybetmeden başlanır.

IV. HASTA TABURCULUĞU A. TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların taburculuk gereksinimi karmaşık, değişik ve dinamik bir süreçtir. Aynı zamanda, hastanın hastaneye yeniden kabul edilmesinin engellenmesi ve hastanelerin hasta bakım maliyetlerinin azaltılmasını sağlamak üzere iyi planlanıp uygulanması gereken bir süreçtir. Hastanın genel durumu, invaziv işlem, korku, ilaç tedavileri, hastanın bilinç düzeyindeki değişiklik gibi bazı olası değişkenler, yoğun bakım ünitesinden hastanın taburcu edilmesinde dikkate alınması gereken önemli değişkenlerdir. Literatürde yoğun bakım ünitesinden taburcu edilen hastaların %5-16’ sının, hastanın hastalık sürecinde kötüleşme, ileri yaş, kardiyak ve/veya solumun problemleri, depresyon nedeniyle aynı yoğun bakım ünitesine tekrar kabul edildiği bildirilmektedir. Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların durumu, daha uzun süre yoğun bakıma gereksinim duymayan hastaları saptamak için sürekli kontrol edilmelidir.

 Hastaların durumu stabil olduğunda, kabul sırasında var olan tüm sorunlar çözümlendiğinde ve daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde izlenmeye, mekanik ventilasyona gereksinim olmadığında,  Hastaların durumu kötüleşen ve aktif müdahale planlanamadığında, bir alt düzeydeki yoğun bakım ünitesine taburcu edilmelidir.  Yoğun bakım ünitesinden iyi durumda taburcu edilen hastalar hastane koşulları uygunsa önce orta düzey yoğun bakım ünitesine taburcu edilmelidirler. Literatürde, aşağıda bildirilen parametreleri en az 4 saat karşılayabilen hastaların taburcu edilebileceğine dikkat çekilmektedir. • FiO2 < 0.6 • PaO2 (kPa) > 10 • PaCO2 (kPa) < 6 • HCO3- (mmol/L) > 19 • Solunum hızı: 10-20/dk • O2 satürasyonu > %95 • Sistolik kan basıncı > 100 mmHg • Kalp atım hızı: 60-100/dk • İdrar miktarı: ½ ml/kg • Ağrı skoru: 0-1 • Hasta tam bilinçli ve oriyante • Vücut ısısı: 36-37.5°C • Hemoglobin > 9 g/dl B. TABURCULUK SÜRECİNİN YÖNETİMİ Hastanın yoğun bakım ünitesinden taburculuğuna karar verildikten sonra ilk önemli konu ne zaman ve nereye taburcu edileceğidir. Kabulde olduğu gibi taburculuk süreci de hemşirenin kontrolünde yürütülür. Hastanın eve ya da başka bir üniteye taburcu edilmesi sırasında hastanın durumu, personel ve malzeme kaynakları değerlendirilmelidir. Ayrıca, sağlık ekibi, hasta ve hasta ailesi ile etkili iletişim; multidisipliner yaklaşım; hasta gereksinimlerinin ve ev koşullarının erken dönemde ve koordineli tanılanması önemli öğelerdir. Ancak yapılan çalışma sonuçları; hemşirelerin taburculuk sürecine katılmadıklarını, taburculuk gününe gelene kadar ve taburculuk sonrası hasta ve hasta ailesi ile iletişim içinde olup iyi bilgilendirme yapmadıklarını göstermektedir. İngiltere’de Sağlık Komisyonu (Healthcare Commission) 2007 yılında, 2004-2006 yılları arasında 16.000 sağlık ile ilgili yapılan şikayetler arasında en sık hasta ve hasta ailelerinin taburculuk öncesi bilgilendirilmediklerini, günün uygun olmayan bir saatinde ve aile desteği olmadan (özellikle yaşlı ve çocukların) taburcu edildiklerinin

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu

yer aldığını belirtmiştir. Bu nedenle son çalışmalarda, hastanın üniteye kabul edilmeden önce ve kabul edildiği anda taburculuk planlaması yapılmasının anahtar rol oynadığı üzerinde durmaktadır. Günümüzde taburculuk süreci ve bununla ilgili konuların aşağıda belirtildiği şekilde 10 adımda kolayca çözümlenebileceği belirtilmektedir: Planlama: Elektif bakımda taburculuk kabul öncesinde başlamalıdır. Bunu belirlemek için tanılama formu, risk değerlendirme ve bakım algoritması kullanılabilir. Böylelikle taburculuk için gecikme olasılığı önlenir. Acil kabul edilen hastalarda bu süreci önceden planlamak mümkün değildir. Bundan dolayı doğru hasta bilgisi elde etmede hasta ailesi ve primer bakım ekibi önemli rol üstlenmektedir. Elde edilen veriler, taburculuk sürecini erken dönemde planlayabilmek amacıyla mutlaka multidisipliner ekip ile paylaşılmalıdır. Taburculuk sürecinin karmaşık ya da basit olma durumunu değerlendirme: Kabul öncesi veya kabulde algoritmalar aracılığıyla hastanın değerlendirilmesi, sürecin basit ya da karmaşık olduğunu belirlemede ya da basitten karmaşığa doğru değişim olduğunu erken dönemde saptamada yardımcı olmaktadır. Basit taburculuk işlemi ünite içinde multidisipliner ekip ile kolaylıkla gerçekleştirilebilir. Ancak, karmaşık taburculuk işlemi; mali sorunları, artan sağlık ve sosyal bakım gereksinimlerini ve yerleşim yeri değişikliğini beraberinde getirir. Bu nedenle taburculuk sürecinde başarısızlığı önlemek, hastanın ve sağlık profesyonellerinin gelişebilecek olası durumları anlamasına yardımcı olmak için hastanın durumunun izlenmesi son derece önemlidir. Klinik yönetim planının oluşturulması: Kabulden sonra 24 saat içinde klinik yönetim planı geliştirilmelidir. Bu plan bütüncü bakım için tüm ekibi kapsayacak şekilde hasta ile birlikte oluşturulmalıdır. Böylelikle taburculuk süreci ile ilgili uygulamalarda eksiklik olması, buna bağlı hastada komplikasyonların gelişmesi ve taburculuğun gecikmesi önlenmiş olur. Ancak, oluşturulan yönetim planında hastanın durumuna göre değişiklikler yapılabileceği de unutulmamalıdır. Taburculuk bakımının koordinasyonu: Birçok hastanede taburculuk için rehberler geliştirilmiş olmasına karşın, roller arasında farklılıklar bulunmaktadır. Multidisipliner ekip çalışmasının sağlanması, iletişim ve değerlendirme taburculukta anahtar role sahiptir. Taburculuk planının iyi yönetmek için roller net belirlenmiş olmalı ve planlamayı yöneten bir koordinatör bulunmalıdır. Tahmin edilen taburculuk tarihinin planlanması: Hasta üniteye kabul edildikten sonra 48 saat içinde tahmini taburculuk tarihi belirlenmiş olmalıdır. Bu tarih daha sonra hastanın sürecine göre yapılan değerlen-

dirmeler doğrultusunda yeniden belirlenebilir. Tahmini taburculuk tarihinin belirlenmesi; genel hastane kapasitesini tahmin etmeye, süreci ve klinik planların sonuçlarını değerlendirmeye, taburculuk sürecinden hastaların beklentilerini ve bu sürece katılım düzeylerini, sınırlılıklarını belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca hastanın hastanede kalış süresini tahmin ederek, dikkatli bir bakım planlamasına ve hastanın durumunda beklenmedik kötüleşmenin hesaplanmasına yardımcı olarak maliyet etkili bakımda önemli rol oynar. Ancak sıklıkla hastanın sürece katılımı gözlenmemekte ya da çok yüzeysel gerçekleşmektedir. Hasta ile klinik yönetim planının incelenmesi: Hastanın kabulü ile birlikte oluşturulan klinik yönetim planı, hasta ile birlikte kapsamlı olarak incelenmeli ve multidisipliner ekip ile bu plan sürekli olarak güncellenmelidir. İdeal olarak, karmaşıklığa yol açmamak, kayıt tekrarından kaçınmak ve şeffaflığı sağlamak için taburculuk sürecinde sadece bir plan oluşturulmalıdır. Hasta ve diğer bakım verenlerin bakım planına katılımının sağlanması: Bu aşama hastanın beklentilerini ve olası karmaşık sorunları anlamaya yardımcı olur. Bakım planına katılımları istenilen bakım vericiler esas olarak terapi ve sosyal bakım uzmanlarıdır. Hasta tercihine göre diğer destekleyici hizmetler de bakım planına dahil edilebilir. Burada temel prensip sağlanan bu hizmetlerin bir defalık olmaması, süreklilik arz etmesidir. Yedi günden fazla sürebilecek taburculuğun planlanması: Bu aşama hastanede yedi gün süreyle çalışan terapi, röntgen, transfer, acil bakım ve hemşirelik hizmetlerinin katılımı ile gerçekleştirilir. Taburculuk kontrol listesinin kullanılması: Taburculuk kontrol listesinin uygulanmasının çok zor olduğu çalışmalarla kanıtlanmasına karşın uygun kullanıldığında taburculukla ilişkili komplikasyon olasılığı ve şikayetler en aza indirgenir. Bu kontrol listesi ve taburculuk notları karbon kağıdı ile iki nüsha yapılarak, hastaneden hasta taburcu olduğunda bir nüshası hastaya verilip onun güven duyması sağlanabilir. Her gün hasta ile taburculuk kararının görüşülmesi: Hastanın taburculuğunda mesleği ne olursa olsun hastanın bakımına katılan her bir klinik alan, karara katılmalıdır. Ancak, hemşirenin liderliğinde taburculuk kararı anahtar konumdadır. Başka bir üniteye taşınması için yapılacak taburculuk uygulamaları için Bölüm 13’ü inceleyiniz.

V. SONUÇ Yoğun bakım ünitelerinde uygunsuz ve yanlış hastaların kabul ve taburculuk kararlarının verilmesi, yoğun bakım

BÖLÜM 1 • Hasta Kabulü ve Taburculuğu hemşirelerinin sağlık bakımı vermede ikilemler yaşamalarına ve yoğun bakım maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır. Konuya ilişkin hastanelerde yazılı protokoller oluşturulması ve bu protokollere uygun hareket edilmesi, verilen hizmetin kalitesini de olumlu yönde etkileyecek, yoğun bakım ünitelerine yeniden hasta kabulünü azaltacak/önleyecek ve hasta bakım maliyetlerini de azaltacaktır.

KAYNAKLAR 1. Akpınar A, Ersoy N. (2011). Yoğun bakımda adalet: Türkiye’de yoğun bakım çalışanları hangi kabul/taburcu ölçütlerini kullanıyor?. Türk Anest Rean Der Dergisi, 39(3): 115-125. 2. Akpir K. (2002). Yoğun bakım serüveni: dün-bugün. Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 1(1): 6-12. 3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, Gluck EH. (1993). Analysis of indications for intensive care unit admission. Chest, 104: 1806-11. 4. Cardoso L, McGrion C, Matsuo T, HT Anami E, AM Kauss I, Seko L, Bonametti AM. (2011). Impact of delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill patients: a cohort study. Critical Care, 15: R28. 5. Chaboyer W, Foster M, Kendall E, James H. (2004). The impact of a liaison nurse on ICU nurses’ perceptions of discharge planning. Australian Critical Care, 17: 25-32. 6. Clark K, Normile LB. (2000). Critical care admissions criteria in community based hospitals: a pilot study with implications for quality management. J Nurs Care Qual, 15(1): 32-41. 7. Clark K, Normile LB. (2002). Delays in implementing admission orders for critical care patients associated with length of stay in emergency departments in six mid-atlantic states. Journal of Emergency Nursing, 28(6): 489-95. 8. Cuthbertson BH, Webster NR. (1999). The role of the intensive care unit in the management of the critically ill surgical patient. JR Coll Surg Edinb, 44: 294-300. 9. Day MR, McCarthy G, Coffey A. (2009). Discharge planning: the role of the discharge co-ordinator. Nursing Older People, 21(1): 2631. 10. Gruppo Di Studio Ad Hoc Della Commissione Di Bioetica Della SIAARTI (2003). SIAARTI guidelines for admission to and discharge from intensive care units for the limitation of treatment in intensive care. Minerva Anestesiologica, 69(3): 101-18. 11. Society of Critical Care Medicine (1999). Guidelines for ICU admission, discharge, and triage. Crit Care Med, 27(3): 633-38. 12. Hatipoğlu S. (2002). Cerrahi yoğun bakım hemşireliği ilkeleri. Gülhane Tıp Dergisi, 44(4): 475-479. 13. Horto Calderia VM, Silva Junior JM, Rosa De Oliveira AMR, Rezende S, Golcalves De Araujo LA, Oliveria Santana MR, Amendola CP, Rezende E. (2010). Criteria for patient admission to an intensive care unit and related mortality rates. Rev Assoc Med Bras, 56(5): 528-34. 14. Iees L. (2010). Exploring the principles of best practice discharge to ensure patient involvement. Nursing Times, 106(25): 10-14.

15. Iees L. (2013). The key principles of effective discharge planning. Nursing Times, 109(3): 18-19. 16. Joynt GM, Gomersall CD, Tan P, Lee A, Yu Cheng CA, YiWong EL. (2001). Prospective evaluation of patients refused admission to an intensive care unit: triage, futility and outcome. Intensive Care Med, 27:1459-65. 17. Knight G. (2003). Nurse-led discharge from high dependency unit. Nursing in Critical Care, 8(2): 56-61. 18. Lundgren-Laine H, Suominen H, Kontio E, Salantera S. (2009). Intensive care admission and discharge-critical decision-making points. Stud Health Technol Inform, 146: 358-61. 19. Morris J, Winfield L, Young K. (2012). Registered nurses’ perceptions of the discharge planning process for adult patients in an acute hospital. Journal of Nursing Education and Practice, 2(1): 2838. 20. Mwewa B, Mwewa P. (2010). Knowledge and utilization of ICU admission criteria and guidelines, Lusaka, Zambia. Medical Journal of Zambia, 37(3): 143-152. 21. Orgeas MG, Montuclard L, Timsit JF, MissetB,Christias M, Carlet J. (2003). Triaging patients to the ICU: a pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med, 29: 774-781. 22. Öztekin D, Akyolcu N. (2003). Yoğun bakım ünitelerinde fiziksel donanım ve planlama. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 7(1): 3137. 23. Paratz J, Thomas P, Adsett J. (2005). Re-admission to intensive care: identification of risk factors. Physiotherapy Research International, 10(3): 154-163. 24. Popejoy LL, Galambos C, Moylan K, Madsen R. (2012). Challenges to hospital discharge planning for older adults. Clinical Nursing Research, 21(4): 431-49. 25. Smith G, Nielsen M. (1999). ABC of intensive care, criteria for admission. BMJ, 318: 1544-1547. 26. Sprung C, Geber D, Eidelman L, Baras M, Pizov R, Nimrod A, Oppenheim A, Eptein L, Cotev S. (1999). Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Medicine, 27(6): 10731076. 27. Şahinoğlu AH.(ed). (2003). Yoğun bakım ve yoğun bakım üniteleri. İçinden: Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, s. 3-5. 28. Van der Sluis FJ, Slagt C, Leibman B, Beute J, Mulder JWR, Engel AF. (2011). The impact versus closed format ICU admission practices on the outcome of high risk surgical patients: a cohort analysis. BMC Surgery, 11: 18. 29. Watts R, Gardner H, Pierson J. (2005). Factors that enhance or impede critical care nurses’s discharge planning practices. Intensive and Critical Care Nursing, 21: 302-313. 30. Watts R, Pierson J,Gardner H. (2005). How do critical care nurses define the discharge planning process?.Intensive and Critical Care Nursing, 21: 39-46. 31. Wunsch H, Mapstone J, Brady T, Hanks R, Rowan K. (2004). Hospital mortality associated with day and time of admission to intensive care unit. Intensive Care Med, 30: 895-901. 32. www.saglik.gov.tr/HM/dosya/1-27111/h/yogunbakimstandarlari. doc, Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları. TC. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 13/08/2007 tarih ve 17086 (2007/73) sayılı genelge, Erişim tarihi: 11.10.2013.

Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri Doç. Dr. Sevim Çelik

II. VÜCUT SIVILARININ DAĞILIMI VE SIVI DENGESİ

I.GİRİŞ

Vücut sıvıları hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) olmak üzere iki temel bölüme ayrılmaktadır. Hücre İçi Sıvı: Vücut ağırlığının %40’ ını oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 27 lt hücre içi sıvı bulunmaktadır. Başlıca katyonları potasyum ve magnezyum, anyonları ise protein ve fosfattır. Hücre Dışı Sıvı: Vücut ağırlığının %20’sini oluşturmaktadır. 70 kg ağırlığında genç erişkin bir erkekte 15 litre hücre dışı sıvı bulunmaktadır. Hücre dışı sıvı; hücrelerarası sıvı (%15), plazma (%5) ve transsellüler (%1) olmak üzere üç bölmede yer almaktadır. Başlıca katyonu sodyum, anyonları ise klor ve bikarbonattır. Hücrelerin sağlıklı bir şekilde fonksiyonlarına devam edebilmeleri ve metabolik olayların gerçekleşmesi için bireyin günlük aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının dengede olması gerekmektedir. Alınan ve kaybedilen sıvı miktarında herhangi bir nedenle oluşan dengesizlik, sıvı bozuklukları ile sonuçlanmaktadır. Birey; ağız yoluyla sıvıları içme, besinlerde bulunan su, metabolizma sonucu ortaya çıkan su ile vücuda 2500 ml sıvı almaktadır. Vücuttan idrarla, solunumla, terle ve gaita ile 2500 ml sıvı atmaktadır (Tablo 2.1).

Vücudumuzun en küçük birimi olan hücrelerin yaşayabilmeleri ve sağlıklı olarak fonksiyonlarını sürdürebilmeleri için vücut sıvılarının bileşim ve dağılımlarının dengede olduğu sıvı ortama gereksinim vardır. Yaşam için gerekli olan besin ve oksijen gibi maddeler, hücrelere damar içindeki sıvı aracılığıyla taşınıp, metabolizma sonucu oluşan yıkım ürünleri de sıvı aracılığı ile hücreden uzaklaştırılmaktadır. Yanı sıra su; katı maddelerin çözülmesine yardımcı olmakta; beden ısısının, kan volümünün düzenlenmesinde; eklemlerin kayganlığının ve derinin nemliliğinin sağlanmasında da görev üstlenmektedir. Vücut sıvıları yalnızca su değil, ayrıca elektrolit, üre, kreatinin, dekstroz gibi elektrolit olmayan maddeleri de kapsamaktadır. Erişkin bir bireyde vücut ağırlığının %50-70’ ini (42 lt – 45 lt) su oluşturmaktadır. Bu oran bireyin yaşına, cinsiyetine, yağ oranına ve egzersiz durumuna göre değişmektedir. Erişkin bir erkekte su, vücut ağırlığının yaklaşık %60’ ı, kadında ise %50’ si kadardır. Yoğun bakım hastalarında sıvı-elektrolit dengesizlikleri en yaygın sorunlardan biridir. Bu hastalarda ağızdan beslenememe, sürekli nazogastrik aspirasyon, travma, beyin hasarı, sepsis, yanıklar, kalp yetmezliği ve cerrahi girişim gibi birçok faktör, sıvı-elektrolit dengesini bozarak olumsuz belirti ve bulguların ortaya çıkmasına ve yaşamın ciddi şekilde riske girmesine neden olmaktadır. Bu nedenle tüm hastaların tedavi ve bakımında birincil hedef, sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesidir. Hedefe ulaşabilmek için sağlık profesyonelleri; sıvı-elektrolit dengesizliğine yol açan durumları saptayabilmeli, hastada var olan sıvı-elektrolit dengesi değişikliğini tanımlayabilmeli, uygun tedavi ve bakım girişimlerini başlatabilmeli ve sonuçları değerlendirebilmelidir.

Tablo 2.1. Günlük sıvı dengesi Alınan sıvılar

Miktar

Sıvı içecekler

1200 ml

İdrar

Besinlerdeki gizli su

1000 ml

Solunum

400 ml

Metabolizma sonucu

300 ml

Ter

500 ml

Gaita

100 ml

oluşan su Toplam

Kaybedilen sıvılar Miktar

2500 ml

Toplam

1500 ml

2500 ml

BÖLÜM 2 • Sıvı-Elektrolit Dengesizlikleri

Tablo 2.10. Metabolik asidoz belirti ve bulguları

Tablo 2.11. Metabolik alkaloz belirti ve bulguları

Belirti ve Bulgular

Nedeni

Belirti ve bulgular

Nedeni

Başağrısı Halsizlik, kuvvetsizlik Ajitasyon Konfüzyon Oriyantasyon bozukluğu Uyku bozukluğu Koma

Merkezi sinir sisteminin baskılanması

Sersemlik hissi Anksiyete Parestezi Konfüzyon Nöbet Stupor

Merkezi sinir sisteminin uyarılması

Kandaki H+’in fosfat ve proteinler tarafından tamponlanmak üzere hücre içine girmesi potasyumun hücre dışına çıkması

Tetani Chvostek bulgusunun (+) olması

Hipokalsemi

Hiperkalemi

EKG değişiklikleri (T ve U dalgalarında değişiklik) Kardiyak ritim bozukluğu Kardiyak arrest Konstipasyon Paralitik ileus Reflekslerde azalma Kas zayıflığı Yavaş ve yüzeyel solunum

Hipokalemi

Taşikardi Kardiyak ritim bozukluğu Kusmaul solunum (solunum derinliğinin artması)

Alveollerde O2 ve CO2değişimine yetersizlik Hiperkalemi

Takipne Terleme

Solunum sisteminin uyarılması

pH değeri 7.35’ in altında HCO3- 22 mEq/L’ nin altında pCO2 35 mmHg’ nin altında veya normal olması İdrar pH’sının 4.5’ in altında olması

Postüral hipotansiyon Sıvı kaybı Jugular venöz dolgunlukta azalma Cilt turgorunda bozulma Siyanoz

Doku perfüzyonunda bozulma

pH değeri 7.45’ in üzerinde pCO2 45 mmHg’ nin üzerinde HCO3- 28 mEq/L’ nin üzerinde olması İdrar pH’sı 7.0’ nin üzerinde olması

arteriyel kan gazları ve laboratuvar bulguları sık aralıklarla izlenir. • Bikarbonat eksikliğini gidermek için intravenöz sıvısına sodyum bikarbonat ya da sodyum laktat eklenir. • Hiperkalemi tedavisi uygulanır. • Hasta yalnız bırakılmaz, travmalardan korunur. • Takipne ve kusmaul solunum ağız kuruluğuna neden olabileceği için 2-4 saatte bir ağız bakımı verilir. Dudaklara nemlendirici krem sürülür. 4. Metabolik alkaloz: Vücut sıvılarında H+ konsantrasyonun azalması, vücuda alkali maddelerin fazla alımı sonucu pH ve plazma HCO3- değerinin artması ile ortaya çıkar. Bunun sonucunda kompansasyon amacıyla alveolar ventilasyon azalırken pCO2 artar. Yoğun bakım hastalarında metabolik alkaloz, sodyum klorüre cevap veren (volüm azalması) ve vermeyen (volüm artışı) şeklinde iki türde gözlenebilmektedir. Metabolik alkaloz sıklıkla kusma, nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu yapılması nedeniyle H+ iyonu kaybedilmesi, metabolik asidoz tedavisi sırasında sodyum bikarbonat ve benzeri alkalilerin fazla verilmesi, böbreklerden bikarbonat atılımının yetersiz olması, fazla miktarda banka kanı transfüzyonu ve diüretik tedavisi nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Merkezi sinir sisteminin uyarılması, hipokalemi, hipokalsemi ve sıvı kaybı nedeniyle metabolik alkaloz belirti ve bulguları ortaya çıkar (Tablo 2.11). Tedavisi metabolik alkaloza yol açan durumların ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Bu amaçla uygulanacak girişimler aşağıdaki gibi özetlenebilir: • Kusma ya da mide dekompresyonu nedeniyle kaybedilen sıvılar yerine konur, elektrolit kayıpları giderilir. • Gastrik HCl- salgısını azaltmak amacıyla H2 reseptör antagonistleri verilir, H+ ve Cl- kaybı önlenir. • 10 mEq/L Cl- içeren ringer solüsyonu verilir. • Ağır durumlarda amonyum klorür dikkatli bir şekilde intravenöz olarak verilir (Tablo 2.12). • Sodyum klorüre cevap veren metabolik alkalozda sodyum klorür replasmanı yapılır. Hastada hipokalemi varsa sodyum klorüre ek olarak potasyum klorür de uygulanır. • Volüm fazlalığına bağlı metabolik alkalozda diüretik ve diyaliz tedavisi uygulanabilir. Diüretik tedavisi uygulanan hastalarda hipokalemiyi önlemek üzere potasyum klorür verilir.

ekil 3.1 Transdüser sistemi Kaynak: www.gemed.com.tr

BÖLÜM 3 • Hemodinamik İzlem

Şekil 3.2. Osiloskop. Kaynak: www.testone.com.tr

ekil 3.2. Osiloskop

Kaynak: www.testone.com.tr yeterli uzunlukta yerleştirilmiş olması ve yedeğinin buŞekil 3.1. Transdüser sistemi. Kaynak: www.gemed.com.tr Kayt Aygt lundurulması önemlidir. ekil 3.1 Transdüser sistemi

Verileri bir grafik ka dna kaydeden aygtlardr. Hasta verilerine zamannda Kaynak: www.gemed.com.tr Üç Yollu Musluklar, Basınçlı Torbalar referans noktasının belirlenmesi gereklidir. Transdüsere ula abilmek için grafik ka dnn yeterli uzunlukta yerle tirilmi olmas ve yede inin herhangi bir darbe olduğunda sıfır balans ve kalibrasyoÜç yollu musluklar, trandüser kalibrasyonunu ve katetebulundurulmas önemlidir. nu değişebilir. Ayrıca, basınç transdüserleri ile her bağlantı rin açık kalmasını sağlamada, aralıklı heparin solüsyon sağlandığında invaziv basınçlar sıfırlanmalıdır (Şekil 3.1). uygulamasında ve kateter ucundan kan örnekleri alın-

Transdüser Diyaframı Bu diyafram transdüser ile içi heparinli sıvı dolu steril bağlantı tüpünü birbirinden ayırır. Doğru ölçüm yapabilmek için tüplerin ve diyaframın içinde hava kabarcıkları ve kan bulunmamalıdır. Hastanın hiçbir yerinin topraklama dahil, elektrik ileten maddeye değmediğinden emin olunmalıdır.

masında kullanılır (Şekil 3.3). Bu torbalar basınç özellikli ise torbalar kateterin içinden sürekli olarak heparinli solüsyon infüzyonunda tercih edilir (Şekil 3.4).

Kalibrasyon

Yoğun bakımda kullanılan biyomedikal araçlarla birçok ölçüm gerçekleştirilir. Ölçüm sonuçları koşullar değişmediği sürece hep aynıdır. HDİ ile elde edilen ölçüm sonucu yalnızca hastanın durumundaki değişkenlikten değil, aynı Amplifikatörler zamanda cihaz ya da ekipman bozukluğu, ölçümün hataÜç Yollu Musluklar,lı Basnçl Torbalar yapılması ve yatak başı kalibrasyonun yapılmaması gibi Transdüserlerin oluşturduğu elektriksel sinyallerini di ekil 3.2. Osiloskop durumlar nedeniyle de değişebilir. Bu nedenle, ölçüm soğer sinyallerden ayıran, filtre eden, büyüten ve bir osiÜç yollu musluklar,nuçlarının trandüser kalibrasyonunu kateterin açk kalmasn sa doğruluğu biyomedikalvecihazların ya da ölçüm Kaynak: www.testone.com.tr loskop veya kayıt cihazına nakleden aygıttır. öncesi ekipmanın düzenli kalibrasyonu ile mümkündür. aralkl heparin solüsyon uygulamasnda ve kateter ucundan kan örnekleri aln İnvaziv HDİ ile basınç ölçümü kalibrasyonu için bazı t Aygt Osiloskoplar kullanlr ( ekil 3.3). Bu torbalar basnç vardır. özellikli isebakım torbalar kateterin içinden sürek önemli noktalar Yoğun hemşiresi ölçtüğü leri bir grafik ka dna kaydedenfiltre aygtlardr. Hasta elektrikverilerine zamannda Osiloskop amplifikatörün edip büyüttüğü heparinli solüsyon infüzyonunda tercih edilir ( ekil 3.4). işaretlerin basınç şeklinde ölçülmesinde ve ve yede inin için grafikselka dnn yeterli dalgaları uzunlukta yerle tirilmi olmas görüntülenmesinde kullanılan temel bir ölçüm aletidir. mas önemlidir. İşaretin dalga şeklinin görüntülenmesini, frekans ve genliğinin kolayca ölçülmesini sağlar. Osiloskop ile ölçme işleminin daha verimli yapılabilmesi için çalışma prensibinin bilinmesi önemlidir. Osiloskop devreye daima paralel bağlanır. Osiloskopun doğru ölçüm yapabilmesi için zaman zaman kalibrasyon/ayarlama yapılması gerekebilir. 1 Kayıt Aygıtı Verileri bir grafik kağıdına kaydeden aygıtlardır. Hasta verilerine zamanında ulaşabilmek için grafik kağıdının

Şekil 3.3. Üç yollu musluk. Kaynak: www.hdaksu.com

ekil 3.3. Üç yollu musluk Kaynak: www.hdaksu.com

Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri Doç. Dr. Sevim Çelik

I. GİRİŞ

II. GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE MEKANİK VENTİLATÖRLER

Mekanik ventilasyon, herhangi bir nedenle yaşamsal bir fonksiyon olan solunum işlevinin, hastanın kendi solunumunu yapabileceği döneme kadar yapay olarak bir ventilatör cihazının yardımı ile sürdürülmesidir. Son teknolojinin kullanıldığı, karmaşık problemleri olan hastaların kabul edildiği ve bu nedenle de hastane bütçesinin yaklaşık %20’sinin ayrıldığı belirtilen yoğun bakım ünitelerinde, mekanik ventilasyon teknolojisi de hasta bakımında önemli yer tutmaktadır. Bu ünitelerde mekanik ventilasyon uygulamasına harcanan sağlık giderinin günlük bakım maliyetinin %25’ini oluşturduğuna dikkat çekilmekte, 92 saatten az mekanik ventilasyon desteği gerektiren hastaların tıbbi masraflarının $13.434 olduğu, uzamış mekanik ventilasyon desteği gerektiren hastalarda ise, $40.903’e kadar yükseldiği bildirilmektedir. Yoğun bakım hemşireleri de hastalarında fiziksel, emosyonel rahatlığı ve desteği sağlamak amacıyla bakım girişimlerini gerçekleştirirken teknolojik gelişmelerden etkilenmekte, bakıma ilişkin politika ve prosedürlerini yenilemektedir. Bu nedenledir ki yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin, mekanik ventilasyondaki gelişmeler ve hasta bakımında dikkat edilecek uygulamalar konusunda eğitilmeleri son derece önemlidir.

Tarihsel süreç içerisinde mekanik ventilasyon uygulamalarına yön veren ilk uygulamalar Hipokrat ile başlamıştır. Hipokrat MÖ.460 yılında suda boğulma vakalarında nefes borusuna yerleştirilecek bir kanül ile hastaya hava gönderilmesinin mümkün olacağını belirtmiştir. Daha sonraları Aristo da hayvanların havasız odalarda öldüğünü, yaşam için taze havanın gerekli olduğuna değinmiştir. 1400’lü yıllara gelindiğinde Paracelcus yangın körüğünü kullanarak ventilasyon uygulamasını denemiştir. 1541’de Vesalius ölmek üzere olan bir köpeği trakeasına yerleştirdiği kanülle havalandırarak ve kalp atışlarında düzelme sağlayarak mekanik ventilasyon uygulamasının ilk örneğini sergilemiştir. 1700’lü yıllarda ise Smellie trakeaya yerleştirdiği bir tüple akciğerlere hava ulaştırabilmeyi başarmıştır. 1776 yılında John Hunter tarafından geliştirilen çift körük uygulaması ile bir körük sayesinde akciğerlere hava pompalanırken diğer körükle de akciğerdeki kötü hava aspire edilmiştir. 1818’de ise Orfila, trakea içinden ekil 4.1. Alfred Jones’in ventilatörü daha üstün olayapılacak entübasyonun ağızilk tank yolundan cağını belirtmiştir. 1864’de Alfred Jones “spirophore” deKaynak: Ar�bo an A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p nilen ve vücudu içine alan ilk tank ventilatörü (negatif Kitabevleri,ventilatörü) s.2 basınçlı geliştirmiştir (Şekil 4.1). 1876’da Woillez bu ventilatörü geliştirerek kullanıma 1876’da Woillez bu ventilatörü yaymıştır (Şekil 4.2). geli tirerek kullan�ma yaym� t�r (�ekil 4.2).

ekil 4.1. AlfredilkJones’in ilk tank ventilatörü Şekil 4.1. Alfred Jones’in tank ventilatörü. Kaynak: Arıboğan Şekil 4.2. Woillez’in spirofor’u. Kaynak:Arıboğan A, Özbek U. A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel Tıp Adana: Nobel Tıp Kitabevleri, s.3 ekil 4.2. Woillez’in spirofor’u Kitabevleri, s.2 Kaynak: Ar�bo an A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p(2000). Mekanik Ventilasyon. Kitabevleri, s.2 1876’da Woillez bu ventilatörü geli tirerek kullan�ma yaym� t�r (�ekil 4.2).

Kaynak:Ar�bo an A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p Kitabevleri, s.3 1909’da Janeway ve Gren, cerrahi uygulamalar için aral�kl� zorunlu pozitif bas�nç

Kitabevleri, s.5 1928 y�l�nda Drinker taraf�ndan geli tirilen ve çelik ci er olarak adland�r�lan tank içi

bas�nc�n elektrikli bir motor ile de i tirildi i klasik tank ventilatörü kullan�lmaya ba lanm� t�r BÖLÜM 4 • Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri (�ekil 4.4).

Şekil 4.3.�ekil Drager tarafından Pulmotor. Kaynak: 4.3. Drager taraf�ndangeliştirilen geli tirilen Pulmotor Arıboğan A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel Kaynak:Tıp Ar�bo an A, Özbek Kitabevleri, s.5. U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p

Şekil 4.4. Drinker tarafından geliştirilen çelik akciğer modeli. Kaynak:�ekil Arıboğan Özbekgeli tirilen U. (2000). Mekanik 4.4. DrinkerA,taraf�ndan çelik akci er modeli Ventilasyon. Adana: Nobel Tıp Kitabevleri, s.6.

Kaynak: Ar�bo an A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p

Kitabevleri, s.6 gelişmelere paralel olarak üretici firmalar malarındaki 1909’da Janeway ve Gren, cerrahi uygulamalar için tarafından yeni ventilatörler Genellikle 1928 aralıklı y�l�nda Drinker taraf�ndan geli tirilen ve çelik ci er olarak adland�r�lan tank içi 1931’de Emerson’un geli tirdi i Drinker’in benzerigeliştirilmiştir. çelik akci er, 1948-49 y�llar�ndaki zorunlu pozitif basınç ventilatörünü bulmuşüretilen yeni ventilatör modellerinde; bilgi tabanlı sisbas�nc�n elektrikli bir motor ile de i tirildi i klasik tank ventilatörü kullan�lmaya ba lanm� t�r tur. 1911’li yıllara gelindiğinde ise Drager tarafından Los Angeles epidemilerinde yayg�n olarak kullan�m alan� bulmu tur. 1941’de Mörch aral�kl� temler, havayolu basıncı, akım veya volüm eğiminin (�ekil 4.4). “pulmotor” adındaki pozitif basınç aleti ile oksijen ve pozitif uygulayanbasınç/volümü ilk piston ventilatörü yapm� t�rveya (�ekil 4.5). ve bas�nç gelecek akım/volüm döngühava körük ve valflerle dengelenerek uygulanmıştır. sünün izlenebildiği yeni izlem araçları, renklendirilmiş Çoğunlukla da bu, resüsitasyon uygulamalarında kullabasınç, akım, volüm dalga formu ve dokunmatik eknılmıştır (Şekil 4.3). ran teknolojisi içeren monitörler bulunmaktadır (Şekil 1928 yılında Drinker tarafından geliştirilen ve çelik 4.7,8,9,10). ciğer olarak adlandırılan tank içi basıncın elektrikli bir Yeni geliştirilen ventilatörlerde, ayrıca, 2-4 saatte motor ile değiştirildiği klasik tank ventilatörü kullanılbir yapılan kaydın yerine daha güvenli olduğu bildirimaya başlanmıştır (Şekil 4.4). ekil 4.5. Mörch tarafndan geli tirilen ilk piston ventilatör len wireless sistemi ile 60 sn’de bir devredeki bağlantı 1931’de Emerson’un geliştirdiği Drinker’in benzeri kopmasını, yüksek basınç alarmını, düşük tidal volüçelik�ekil akciğer, 1948-49 yıllarındaki Angeles epidemiKaynak: Arbo an A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Adana: 4.4. Drinker taraf�ndan geli tirilenLos çelik akci er modeli mü, düşük PEEP, yüksek solunum oranını saptayan ya lerinde yaygın olarak kullanım alanı bulmuştur. 1941’de Kitabevleri, s.6 T�p da ösofagusa yerleştirilen balon kateter ile ösofajiyal Kaynak:Mörch Ar�bo anaralıklı A, Özbek U. (2000). Ventilasyon. Adana:ventilaNobel pozitif basınçMekanik uygulayan ilk piston basıncı izleyen özellikler ile ventilasyon modları bulunKitabevleri, s.6yapmıştır (Şekil 4.5). törü makta ve bu ventilatörler küçük boyutlarda kul- 1952 Dan Modernventilasanlamda pozitif basnçl mekanikdaha ventilasyon ilk olarak, Emerson’un Moderngeli tirdi i anlamda pozitifbenzeri basınçlı mekanik 1931’de Drinker’in çelik akci er, 1948-49 y�llar�ndaki lanıma sunulmaktadır. Ancak her yeni model ile yeni yon ilk olarak, 1952 Danimarka ve 1953’de sveç’de İsveç’de orortaya çkan polio Engström Los Angeles epidemilerinde yayg�n olarak kullan�m alan�1953’de bulmu tur. 1941’de Mörch aral�kl� ventilatör tipiepidemilerinde bulunduğunu ifade etmektentarafndan kaçınmak uygulanm taya çıkan polio epidemilerinde Engström tarafından gerekmektedir. Çünkü yeni ventilatörlerde hala temel pozitif bas�nç uygulayan ilk piston ventilatörü yapm� t�r (�ekil 4.5). 4.6). uygulanmıştır (Şekil 4.6). 1980’den sonra da hızlı teknik gelişmeler yaşanmış, çeşitli basınç kontrol ayarları olan invaziv ve invaziv olmayan şeklinde mikroişlemci ventilatörler günümüze ulaşmıştır. Son yıllarda mekanik ventilasyon uygulaKitabevleri, s.5

Şekil 4.5. Mörch tarafından geliştirilen ilk piston ventila�ekil 4.5. Mörch taraf�ndan geli tirilen ilk piston ventilatör tör. Kaynak: Arıboğan A, Özbek U. (2000). Mekanik Ventilasyon. Şekil 4.6. Engström tarafından geliştirilen ventilatör. Kaynak: Kaynak: Ar�bo�an A, Tıp Özbek U. (2000).s.6.Mekanik Ventilasyon. Adana: Nobel T�p ekil Adana: Nobel Kitabevleri, www.sciencemuseum.org.uk. 4.6. Engström tarafndan geli tirilen ventilatör Kitabevleri, s.6 Modern anlamda pozitif bas�nçl� mekanik ventilasyon ilk olarak, 1952 Danimarka ve 1953’de �sveç’de ortaya ç�kan polio epidemilerinde Engström taraf�ndan uygulanm��t�r (�ekil 4.6).

Kaynak: www.sciencemuseum.org.uk

akm/volüm döngüsünün izlenebildi i yeni yeni izlemGenellikle araçlar, renklendirilmi basnç, akm,akm, akm/volüm döngüsünün izlenebildi i izlem araçlar, renklendirilmi basnç, yeni ventilatörler geli tirilmi tir. üretilen yeni ventilatör modellerinde;bilgi tabanl sistemler, havayolu akm veya volümün e iminin ve gelecek basnç/volümü veya volümvolüm dalga dalga formuformu ve dokunmatik ekranbasnc, teknolojisi içeren monitörler bulunmaktadr ( ekil( ekil ve dokunmatik ekran teknolojisi içeren monitörler bulunmaktadr

4.7,8,9,10). 4.7,8,9,10).

akm/volüm döngüsünün izlenebildi i yeni izlem araçlar, renklendirilmi basnç, akm, 51 BÖLÜM 4 • Mekanik Ventilasyon ve Temel Bakım İlkeleri volüm dalga formu ve dokunmatik ekran teknolojisi içeren monitörler bulunmaktadr ( ekil 4.7,8,9,10).

ekil 4.7.Yeni Dönem Ventilatör

ekil 4.8.Yeni Dönem Ventilatör

Şekil 4.7. Yeni Dönem Ventilatör. ekil 4.7.Yeni Dönem Ventilatör

Şekil 4.8.4.8.Yeni Yeni Dönem Ventilatör. ekil Dönem Ventilatör

ekil ekil 4.7.Yeni Dönem Ventilatör 4.8.Yeni Dönem Ventilatör 4.7.Yeni Dönem Ventilatör ekil ekil 4.8.Yeni Dönem Ventilatör

Yoğun bakımda izlem

rt uygulamadır

30 yıl içinde çok gelişti, alıkla uyumlu olmalı, Şekil 4.9. Yeni Dönem Ventilatör. Şekil 4.10. Yeni Dönem Ventilatör. ekil ekil 4.9.Yeni Dönem ekil 4.9.Yeni Dönem Ventilatör 4.10.Yeni DönemVentilatör Ventilatör ekil 4.10.Yeni Dönem Ventilatör nik olarak güvenilir olmalı, k olmalı, r vermemeli teknik prensipler ve mekanik ventilasyon kavramı bu ekil ekil 4.9.Yeni Dönem Ventilatör ekil ekil 4.10.Yeni Dönem Ventilatör 4.9.Yeni Dönem Ventilatör 4.10.Yeni Dönem Ventilatör lunmaktadır. aya faydası olmalı, m yapılmadan uygulanırsa III. İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

Zaman ve kaynak israfı İnvaziv mekanik ventilasyon, herhangi bir nedenle yaKafa karışıklığı, şamsal bir fonksiyon olan solunum işlevinin, trakeaya yerleştirilen bir entübasyon tüpü ya da trakeostomi tüpü ile hastanın kendi solunumunu yapabileceği döneme kadar yapay olarak bir ventilatör cihazının yardımı ile sürdürülmesidir (Şekil 4.11). Mekanik ventilasyon, teknolojinin gelişmesiyle, insan fizyolojisi ve fizyopatolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla, bugün özellikle yoğun bakım ünitelerinde tedavinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir.

Şekil 4.11. İnvaziv mekanik ventilasyon uygulaması. işikleri erken farketmek, Günümüzde yoğun bakım ünitelerinde hastanın gaz blemin nedenini bulmak, değişimini sürdürmek; solunum güçlüğünü/yükünü azaltmak; akciğer ekspansiyonunu sağlamak; kas relakıyı oluşturup, tedaviyi yönlendirmek, ta – ventilatör ilişkisini değerlendirmek,

116

BÖLÜM 6 • Beslenme İle İlişkili Sorunlar

Nazogastrik İlave Farengositomi

Enteral Az az beslenme

Enteral beslenme

Özofagostomi Gastrostomi

Mide

Nazoduedonal Uzatılmış gastrostomi

Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) Radyolojik olarak yerleştirilmiş (RİG) Cerrahi gastrostomi

Duedonum Nazojejunal Tüple Jejunum

Uzatılmış gastrostomi Cerrahi jejunostomi

Direkt giriş

İnce iğne kateteri

Şekil 6.5. Enteral beslenme yolları. Kaynak: Sobotka L. (ed). (2004). Klinik Nürisyonda Temel Kavramlar. (Çev ed. G. Korfalı). 3.baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, s.198.

engelleyen uygulanması güvenli, kolay ve ucuz bir beslenme yöntemidir. Enteral yol, beslenmede ilk seçenek olmasına karşın bazen uygulanamadığı durumlar vardır. Bu durumlar Tablo 6.3’de gösterilmiştir. A1. Enteral Beslenme Yolları Oral yoldan enteral beslenme olabileceği gibi herhangi bir nedenle yetersiz kaldığı durumlarda veya mümkün olmadığı durumda GİS normal ise, bağırsağa değişik yerlerden ulaşılabilir. Beslenme yolunun seçimi; altta yatan patolojiye, olası tüple beslenme süresine ve hastanın tercihine göre değişebilir (Şekil 6.5). Kısa süreli beslenme planlanan hastalarda (4 haftadan az), küçük çaplı nazoenteral tüpler seçilmesi önerilmektedir. İdeal tüp çapı 8-14 FG arasında olmalıdır. Bu tüpler, genellikle poliüretan veya silikondan yapıldığından doku iritasyonu ve bası nekrozu yapmadan uzun süre hastada kalabilmektedir. Fasiyal yaralanma ve kafa kaidesi fraktürü varlığında, oral veya perkütanöz yoldan tüpler hastaya yerleştirilmelidir. Tüpün lokalizasyonu; gastrik içeriğin aspirasyonu, sağ üst kadrana hava verilmesi sırasında oskültasyo-

nu ve radyografi ile doğrulanmalıdır. Nazoduedonal ve nazojejunal yoldan uygulanan enteral beslenme, reflü ve aspirasyon riskini önlemesinin yanısıra yoğun bakım hastalarında sık gelişen gastroparezi görülme olasılığını da azalttığı için tercih edilebilecek uygun yöntemlerdir. Gastrostomi ve jejunostomi, kısa sürede kolaylıkla uygulanabilen, ucuz ve uzun süreli enteral beslenme için sıklıkla tercih edilmeye başlanan bir yöntemdir, ancak invaziv girişimler olduğundan hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olabileceği dikkate alınmalıdır. A2. Enteral Ürünler Enteral ürünlerin seçiminde hastada var olan ek sorunlar (diyabet, böbrek yetmezliği, vb.), yaş, kalori gereksinimi, sıvı gereksinimi, sistem fonksiyonlarına ilişkin durumu, ürünlerin karbonhidrat, yağ ve protein içeriği, kalori/azot oranı, elektrolit, vitamin, eser element ve mineral içeriği, ozmolaritesi, lif içeriği, kalorik dansitesi, bakteriyolojik olarak güvenirliği, fiyatı gibi birçok faktör gözönünde bulundurulmalıdır. Enteral beslenme ürünleri ozmolaritesi 270-700 mOsm/kg H2O olup çoğu 1 kcal/ml içeren formüller de bulunmaktadır. Tüple uygulanan enteral beslenme

BÖLÜM 6 • Beslenme İle İlişkili Sorunlar ürünleri başlıca polimerik, elemental (oligomerik), hastalığa özel, spesifik özellikli ve pediyatrik formüller olmak üzere 5 ana grupta toplanır. Polimerik ürünler; yaygın olarak kullanılan karbonhidrat (oligosakkarit, maltodekstrin veya nişasta), bitkisel yağ ve protein molekül formlarını içeren, laktoz ve gluten içermeyen, normal sindirim ve absorbsiyon süresi gerektiren ürünlerdir. Bu ürünler standart, konsantre ve lifli olup genellikle likit formdadır. Enteral beslenmeye başlamak için 0.5 kcal/ml-1 uygundur. Klinikte ticari adları ile Ensure, Pediassure, Nutren, Isosource, Attain, Isocal olarak bilinen türleri vardır. Oligomerik ve monomerik ürünler; malabsorbsiyonu olduğu bilinen veya tahmin edilen hastalar için kullanılır. Her iki üründe de laktoz ve gluten olmamasının yanı sıra rezidüleri de düşüktür. Lif içermezler, likit veya toz formunda olabilirler. Monomerik diyetlerin ozmolaritesi, oligomerik ürünlere göre daha yüksektir ve daha zor absorbe edilirler. Oligomerik ürünler klinikte Alitraq, Vital Hig Nitrojen, Criticare HN vb. olarak bilinirler. Hastalığa özel ürünler; hastaya ve hastalığına özel beslenme gereksinimlerini karşılamak için hazırlanmış ürünlerdir. Hepatik yetmezliği, renal yetmezliği, gastrointestinal fonksiyon bozukluğu ve solunum yetmezliği, glikoz intoleransı olan hastalar için çeşitli ürünler bulunmaktadır. Bu ürünler standart enteral beslenmeden daha pahalı olup uygun kullanılmadıklarında komplikasyonlara neden olabilirler. Hepatik yetmezlik ürünleri, aminoasit oranı yüksek olan formüllerdir (Travasorb Hepatic, Hepatic- Acid II vb). Renal yetmezlik ürünleri; stabil, diyaliz gerekmeyen hastalar (Suplena, Travasorb Renal, Amin-Acid vb.) için düşük proteinli, diyaliz gerekenler içinse (Nutrena, Nepro vb.) hem protein hem de kaloriden yoğun ürünler içeren; fosfor, potasyum, vitamin A ve D azaltılmış, buna karşılık vitamin B6 ve folat arttırılmış özelliktedir. Pankreatik yetmezlik, kısa bağırsak, inflamatuvar bağırsak hastalığı, divertikülozis, iskemi gibi gastrointestinal disfonksiyonlu hastalarda hidrolize veya peptid içeren ürünler; divertikülozlu, divertikülitli ve konstipasyonlu hastalarda da çözünmeyen lifle zenginleştirilmiş enteral ürünler bulunmaktadır (Alitraq, Vital Hig Nitrojen, Criticare HN vb). Pulmoner yetmezliği olan hastalarda kullanılan ürünler (Pulmocare, Nutrivent vb) de CO2 üretimini ve solunum katsayısını azaltmak için, enerji kaynağı olarak lipit oranı arttırılmış ve karbonhidrat oranı azaltılmış ürünlerdir. Glikoz intoleransı olan hastalarda yağ oranı yüksek, karbonhidrat oranı düşük ürünler (Glucerna) kullanılır.

117

Spesifik içerikli ürünler; son yıllarda yapılan çalışmalar glutamin, arginine, nükleotitler, omega 3 yağ asitleri, taurin gibi bazı maddelerin organ fonksiyonlarını iyileştirdiği ve immün fonksiyonları arttırdığını göstermektedir. Bu formüllerin çoğu polimerik özellikte olup likit formdadır. Pediyatrik ürünler; erişkinlerden farklı olarak düşük elektrolit ve renal yükü olan bunun yanı sıra daha fazla kalsiyum, demir, taurin ve vitamin D içeren ürünlerdir. A3. Enteral Beslenmenin Uygulama Yöntemleri Beslenme yolu ve solüsyon seçildiğinde bunun hastaya en iyi şekilde nasıl verileceğine karar vermek gerekir. Tedavi ve bakımın etkin bir şekilde sağlanabilmesi için hemşirenin de içinde bulunduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Ayrıca uzun süreli bir beslenme söz konusu ise hasta ve yakınlarının da bu kararda rol almasını sağlanır. Besinler aşağıda belirtildiği gibi bolüs, aralıklı, gece boyunca ve sürekli infüzyon şeklinde verilebilir: Bolüs infüzyon; belirlenen miktarın belirli bir zaman içinde (3-4 saat arayla) > 50 ml enjektör kullanılarak dakikada 30 ml’ yi geçmeyecek şekilde yavaşça verilmesidir. Bu yöntem genellikle hasta huzursuz olduğu veya devamlı olarak beslenme pompasına bağlı kalmak istemediğinde, nazogastrik ve gastrostomi yoluyla beslenme için uygundur. Aralıklı infüzyon; besinin 24 saatlik süre boyunca 3 saat beslenme sonrası 2 saat dinlenme gibi dinlenme-beslenme şeklinde aralıklarla verilmesi uygulamasıdır. Her beslenmeden önce rezidüel volüm kontrol edilmelidir. Bu yöntem hastanın daha hareketli olmasına izin verir. Gece boyunca infüzyon; hastayı gündüz saatlerinde daha özgür hale getirmek için besinin gece saatlerinde verilmesi uygulamasıdır. Ancak, hastanın uyuyor olması, oturur pozisyonun rahatsızlık vermesi nedeniyle uygulanması önerilmemekte; buna karşın oral alımın desteklenmesi gereken durumlarda yararlı bir teknik olabileceği düşünülmektedir. Devamlı infüzyon; beslenme solüsyonunun ara vermeden 50-125 ml/saat hızında 20 saate varan sürelerle verilebildiği uygulamadır. Sürekli infüzyona saatte 20 ml hızda beslenme solüsyonu verilerek başlanmalıdır. Bu yöntem kullanıldığında, infüzyon hızı arttırılmadan önce, rezidüel volüm 4-12 saat aralarla kontrol edilmelidir. Rezidüel volüm 150-250 ml’yi aşmadığında infüzyon

olüm 4 - 12 saat aralarla kontrol edilmelidir. Rezidüel volüm 150 - 250 ml’ yi

üzyon hz artrlmaldr. Pompa kullanm ideal olsa da, kaynaklar kstl az güvenilir, eski teknik olan beslenme torbas (Şekil 6.6) ile yerçekimine 118

BÖLÜM 6 • Beslenme İle İlişkili Sorunlar

slenme yöntemi ile de devaml infüzyon uygulanabilmektedir. tedavisidir. Çoğunlukla komplikasyonlar, yetersiz ürün

mesi gereken durumlarda yararl bir teknik olabileceği düşünülmektedir. ve/veya verilme yeri ve hızına ilave olarak altta yatan hastalık veya tıbbi tedavinin dolaylı sonuçlarından kay-

infüzyon; beslenme solüsyonunun ara vermeden 50 -125 ml / saat hznda 20 naklanır. Bu komplikasyonlar; gastrointestinal, mekanik

ve metabolik olarak sınıflandırılabilir. erle verilebildiği uygulamadr. Sürekli infüzyona saatte 20 ml hzda beslenme

erek başlanmaldr. Bu yöntem kullanldğnda, infüzyon hza) artrlmadan Gastrointestinal Komplikasyonlar

olüm 4 - 12 saat aralarla kontrol edilmelidir. Rezidüel volüm 150 - 250 ml’ yi Diyare

üzyon hz artrlmaldr. Pompa kullanm ideal olsa da, kaynaklar kstl yaklaşık %2-68 oranında en sık göEnteral beslenmede rülen komplikasyondur. Enteral beslenmeye bağlı tam az güvenilir, eski teknik olan beslenme torbas (Şekil 6.6) ile yerçekimine bir ishal tanımı olmamakla birlikte, günde bir kez sıvı

6.6.de Damla yönteminde kullanılan beslenme torbası. slenme yöntemi ile devaml infüzyon uygulanabilmektedir. dışkılamanın, birbirini takip eden iki gün içinde 3’den Şekil 6.6.Şekil Damla yönteminde kullanlan beslenme torbas Kaynak: marmara.all.biz

fazla dışkılamanın olması veya 8 saatte 500 ml’ nin yumuşak veya sıvı dışkının varlığı olarak tanımlanmaktadır. Enteral beslenen hastalarda diyare sıklıkla, kuvvetli hızı arttırılmalıdır. Pompa kullanımı ideal olsa da, kayral Beslenme Pompalar bir kanıt olmamasına karşın bolüs şeklinde ve hızlı, sonaklar kısıtlı olduğunda daha az güvenilir, eski teknik ğuk veya sıcak enteral ürünün infüzyonu; liften fakir enolan beslenme torbası (Şekil 6.6) ile yerçekimine bağlı rak tasarlanmş pompalardr (Şekil 6.7). Genelde elektrik akmyla çalşp teral ürünlerin kullanılması; laksatif, magnezyum içeren damla-beslenme yöntemi ile de devamlı infüzyon uyguantiasitler ve sorbitol gibi ilaçların kullanılması; yoğun lanabilmektedir.  vardr. Pompalarn ağrlklar farkl olup yatak başnda, serum asksna bağl bakım hastalarında antibiyotiklerin, proton pompa inhibitörlerinin, H2 reseptör blokerlerinin ve nonsteroidal ma çantasyla kullanlr. Besinlerin verilmesi damla sayaçl peristaltik pompa A4. Enteral Beslenme Pompaları antiinflamatuvar ilaçların yan etkisi olarak; bakteriyel pompa ileÖzel sağlanr. Hemşire kullanm bilgilerine, özellikle beslenme setinin kontaminasyon; laktoz yetmezliği; yağ malabsorbsiyoolarak tasarlanmış pompalardır (Şekil 6.7). Genelde nu; intestinal ödeme neden olan hipoalbüminemi; safra elektrik akımıyla çalışıp yedekbataryalarn bataryaları vardır. Pompasistemin başlatlmas konularna, dolu olmasna, pompalarn asidi malabsorbsiyonu; intestinal sistem enfeksiyonlaların ağırlıkları farklı olup yatak başında, serum askısına eriyodik yaplmasna dikkat etmelidir. rı; bazı hastalıklar (kısa barsak sendromu, inflamatuvar bağlıDamla olarak veya taşıma çantasıyla kullanılır. Besinlerin Şekilbakmlarnn 6.6. yönteminde kullanlan beslenme torbas barsak hastalığı, intestinal fistül, diyabet, sepsis vb.); verilmesi damla sayaçlı peristaltik pompa veya volüKaynak: marmara.all.biz gastrointestinal atrofi sonrası gelişebilmektedir. metrik pompa ile sağlanır. Hemşire kullanım bilgilerine, Hastanın diyaresi devam ederse, besinin veriliş hızıözellikle beslenme setinin yerleştirilmesi, sistemin başral Beslenme Pompalar nın düşürülmesi, enteral beslenme ürününün çözünür latılması konularına, bataryaların dolu olmasına, pomlif kaynaklı olanı ile değiştirilmesi, beslenmenin oligopaların temizliğine ve periyodik bakımlarının yapılmasırak tasarlanmş pompalardr (Şekil 6.7). Genelde elektrik akmyla çalşp merik ya da monomerik ürünlerle yer değiştirilmesi, kan na dikkat etmelidir. şekeri seviyesinin  vardr. Pompalarn ağrlklar farkl olup yatak başnda, serum asksna bağl düzenlenmesi için insülin tedavisi, antidiyareyik ilaçların kullanılması, dışkı kültürü ile enfekA5. Enteral Beslenme Komplikasyonları ma çantasyla kullanlr. Besinlerin verilmesi damla sayaçl peristaltik pompaaraştırılması gibi yaklaşımlar tedavide siyon varlığının Enteral beslenme hastanın asıl tedavisine yardımcı olma izlenmelidir. Tüm bu uygulamalara karşın sorun devam Şekil 6.7. Enteral beslenme pompas pompa ilevesağlanr. kullanm bilgilerine, özellikle beslenme setinin iyileşme Hemşire sürecine katkıda bulunma gibi yararlarının ediyorsa parenteral beslenmeye başlanmalıdır. yanında, uygulamada gereken dikkat gösterilmediğinKaynak: www.coskunmedikal.com sistemin başlatlmas konularna, bataryalarn dolu olmasna, pompalarn de, bazı riskleri ve komplikasyonları da olan bir destek Bulantı- kusma

Kaynak: marmara.all.biz

eriyodik bakmlarnn yaplmasna dikkat etmelidir.

Şekil 6.7. Enteral beslenme pompası.

Kaynak: www.coskunmedikal.com Şekil 6.7. Enteral beslenme pompas

Kaynak: www.coskunmedikal.com

Yoğun bakımda enteral beslenen hastaların yaklaşık %20’sinde görülmektedir. Kusma, pnömoni ve sepsis riskini fazla miktarda arttırır. Bilinci açık hastada abdominal rahatsızlık ve/veya şişkinlik hissi en temel belirti bulgulardandır. Enteral beslenme ürünlerinin hızlı ve soğuk infüzyonu, yüksek yağ oranına sahip ürünlerin kullanılması, yoğun bakım hastasında kullanılan opioid analjezikler, bazı hastalarda enteral ürünlerin hoş olmayan koku ve görüntüleri bulantı kusmaya yol açabilir. Polimerik ürünlerin seçimi, enteral ürünlerin yavaş ve az