Genel Cerrahi

GENEL CERRAHİ Dokuzuncu Baskı

Editörler

Prof. Dr. Ünal DEĞERLİ* Prof. Dr. Yeşim ERBİL** *İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi **İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

DEĞİŞİK ÖĞRETİM KURUMLARINDAN 32 ÖĞRETİM ÜYESİNİN KATKILARIYLA

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

GENEL CERRAHİ Editörler: ÜNAL DEĞERLİ, YEŞİM ERBİL Baskılar: 1983, 1986, 1988, 1990, 1995, 1998, 2002, 2006, Dokuzuncu baskı 2013 ISBN: 978-975-420-855-9

Bu kitabın dokuzuncu baskısı özel şartlarda NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ’ne devredilmiştir. Telif hakları yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı yayınlayıcısının ve yazarlarının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Merkez kütüphaneleri katolog kodu DEĞERLİ ÜNAL, ERBİL YEŞİM CERRAHİ, CERRAHİ HASTALIKLAR, CERRAHİ TEDAVİ, CERRAHİ DERS KİTABI

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti.

Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Bas­kı Tarihi : Kasım 2013 - İstanbul

Yazarların görev ve ünvanları kitabın hazırlandığı döneme göre düzenlenmiştir.

Bu kitap, Cerrahide ustamız ve sevgili hocamız Prof. Dr. ŞEVKET TUNCEL’e ithaf edilmiştir.

Tutumu, yönlendirmesi, ve arayışları ile bizlere ilham kaynağı olmuştur.

ÖNSÖZ 1983 ten 2011’e yirmisekiz yıl ve dokuz kez güncelleştirilmiş yeni baskı. Bu olgunun kitabın yazarlarını, editörlerini, sekreterlerini, yayınlayıcı ve dağıtımcısını ne kadar mutlu edebileceğini belirtmek için bildiğimiz kelimeler yetersiz kalıyor. Sevgili genç meslektaşlarımızın yoğun önerileri ve talepleri ile ülkemizin her tarafında bu kitaplardan yararlanıldığını görmek ve hissedebilmek bizlere bölümlerimizi tekrar gözden geçirmek, güncelleştirmek konusunda çok güçlü bir neden oluşturuyor. Bütün öğretim üyesi ve yardımcıları meslektaşlarımız ‘Yeni baskıya giriyoruz’ haberini büyük bir mutluk ile karşılıyorlar.

Günümüzde tıp kitaplarının çok yazarlı olması gereği eserin bilimsel niteliğini çok olumlu etkilemekte. Bu durumda hedef ve dil birliğinin oluşturulması, konunun ön görülen hacım içinde tutulması ve nispeten kısa zaman içinde gözden geçirilip tekrar yazılması gibi hususlar yazarlarının anlayış, özveri ve yakın işbirliği ile sağlanabilmekte.

Bu kadar büyük özveri ile ve zevkle çalışan sevgili yazar meslektaşlarımıza sonsuz teşekkürlerimizi sunmak isteriz.

Ayrıca, sevgili okurlarımız ve genç meslektaşlarımıza cesaretlendirmeleri nedeni ile teşekkür etmek istiyoruz. Bu denli deneyim kazanma ve kitaplarımızı tıp kitapları için rekor sayılabilecek kadar uzun süre devam ettirme mutluluğuna erişebilmemiz okurlarımız sayesinde oldu. Ne kadar teşekkür etsek azdır.

2011 Mart İstanbul

Dr. Ünal DEĞERLİ Dr. Yeşim ERBİL

V

KATKIDA BULUNANLAR Yrd. Doç. Dr. Tarık ARTIŞ

Prof. Dr. Ünal DEĞERLİ

Prof. Dr. Levent AVTAN

Prof. Dr. Ufuk EMEKLİ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı-Kayseri Organ Transplantasyonları

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Isırıklar ve Böcek Sokmaları

Doç. Dr. Umut BARBAROS

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Paratiroid Hastalıkları

Prof. Dr. Kürşat BOZKURT

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Cerrahi Etik / Yara, Yara Bakımı ve Tetanos Profilaksisi

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Plastik Cerrahi

Prof. Dr. Yeşim ERBİL

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Paratiroid hastalıkları / Adrenal Bez hastalıkları

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İstanbul Venöz Sistem Hastalıkları

Uzm. Dr. Feyzullah ERSÖZ

Doç. Dr. Neslihan CABIOĞLU

Prof. Dr. Fatih Ata GENÇ

Prof. Dr. Fehmi ÇELEBİ

Prof. Dr. Abdullah İĞCİ

Prof. Dr. Orhan ÇİZMECİ

Prof. Dr. Nail İZGİ

Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi Kliniği, Haseki-İstanbul Meme Kanseri

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı-Erzurum Hemostaz, Cerrahi Kanamalar ve Kan Transfüzyonu

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Deri tümörleri / Baş ve Boyun tümörleri

Uzm. Dr. Ece DİLEGE

Sağlık Bakanlığı Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Şişli-İstanbul Arteriyel Sistem Hastalıkları

Prof. Dr. Şükrü DİLEGE

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Arteriyel sistem hastalıkları

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği Samatya-İstanbul Tiroid Kanseri / Adrenal Bez hastalıkları

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Lenf Damarları Hastalıkları

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Ameliyat Sonrası Komplikasyonları / Meme kanseri

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Kafa Travmaları

Uzm. Dr. Münire KAYHAN

Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Cerrahi Nutrisyon / Memenin Selim Hastalıkları

Prof. Dr. Erbuğ KESKİN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Çocukta Cerrahi Hastalıklar

VII

VIII

Yazarlar

Prof. Dr. Mahmut MÜSLÜMANOĞLU

Doç. Dr. Kaya SARIBEYOĞLU

Prof. Dr. Engin OK

Prof. Dr. Selman SÖKMEN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Cerrahi Nutrisyon / Memenin Selim Hastalıkları

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı-Kayseri Cerrahi İnfeksiyonlar / Sıvı-Elektrolit Dengesi ve Asit-Baz Bozuklukları

Prof. Dr. Selçuk ÖZARMAĞAN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Ameliyat Öncesi Hazırlık / Tiroid Hastalıkları / Tiroid Kanseri / Endokrin Tümörler

Prof. Dr. Türker ÖZKAN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, El Cerrahisi Bilim Dalı, Çapa-İstanbul El Cerrahisi

Prof. Dr. Asiye PEREK

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İstanbul Fıtıklar

Prof. Dr. Sadık PEREK

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İstanbul Şok

Prof. Dr. Tansu SALMAN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Çocukta Cerrahi Hastalıklar

Uzm. Dr. Serkan SARI

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, Samatya-İstanbul Endokrin Tümörler

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İstanbul Şok

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İnciraltı-İzmir Cerrahi Onkololoji

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU

Şişli ve Kadıköy Floranca Nightingale Hastaneleri, Genel Cerrahi Servisi-İstanbul Travma

Prof. Dr. Şevket TUNCEL

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Dünden Bugüne Cerrahi

Doç. Dr. Mehmet ULUDAĞ

Sağlık Bakanlığı Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, Şişli-İstanbul Tiroid Hastalıkları

Prof. Dr. Faruk ÜNAL

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Çapa-İstanbul Omurga ve Omurilik Travmaları

Doç. Dr. Çınar YASTI

Sağlık Bakanlığı Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yanık Tedavi Merkezi Şefi, Sıhhiye-Ankara Yanıklar ve Donmalar

Prof. Dr. Zeki YILMAZ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı-Kayseri Cerrahi İnfeksiyonlar / Sıvı-Elektrolit Dengesi ve Asit-Baz Bozuklukları / Organ Transplantasyonları

İÇİNDEKİLER

1. DÜNDEN BUGÜNE CERRAHİ Prof. Dr. Şevket Tuncel

5. TRAVMA Prof. Dr. Korhan Taviloğlu

Niçin cerrahi tarihi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asepsi, antisepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cerrahi dallarında gelişmeler . . . . . . . . . . . . . . . .

Antik cerrahiden günümüze . . . . . . . . . . . . . . . . Ülkemizde cerrahinin gelişmesi . . . . . . . . . . . . . . Üniversite reformu ve sonrası . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 7 8 9

2. CERRAHİ ETİK Prof. Dr. Ünal Değerli

İnsanın özgürlüğüne ve haysiyetine saygı . . . .

Bilinçlendirilmiş onam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yaşam – ölüm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilimsel araştırmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 13

3. YARA, YARA BAKIMI ve TETANOS PROFİLAKSİSİ Prof. Dr. Ünal Değerli

İyileşme evreleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İyileşme şartları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temel tanımlamalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yara bakımında ilk yardım, genel kurallar . . . .

Tetanos profilaksisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 16 17 18 19

4. CERRAHİ İNFEKSİYONLAR Prof. Dr. Zeki Yılmaz, Prof. Dr. Engin Ok

Cerrahi infeksiyonların fizyopatolojisi . . . . . . .

Hastane kaynaklı infeksiyonlar . . . . . . . . . . . . .

Yumuşak doku infeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . .

Cerrahi infeksiyonların mikrobiyolojisi . . . . . .

Antimikrobiyal tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 23 26 28 31

Organizmanın travmaya yanıtı . . . . . . . . . . . . .

Politravmalı hastanın değerlendirilmesi . . . . .

Triyaj, ilk değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resüsitasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Monitotrizasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Detaylı değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kesin tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Travma sonrası infeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . .

SİYS, MODS, MOY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 36 37 40 42 43 45 45 45

6. SIVI- ELKTROLİT DENGESİ ve ASİT-BAZ BOZUKLUĞU Prof. Dr. Zeki Yılmaz, Prof. Dr. Engin Ok

Vücut sıvı bölümlerinin tanımı/osmolalite, tonisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sıvı ve elektrolitlerde normal değişmeler . . . . .

Vücut sıvı değişikliklerinin sınıflaması . . . . . . .

Volüm/yoğunluk değişiklikleri . . . . . . . . . . . . .

Sıvı tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asit-baz bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sıvı ve elektrolit replasman tedavisi . . . . . . . . .

49 50 50 51 56 59 60

7. CERRAHİ NUTRİSYON Prof. Dr. Mahmut Müslümanoğlu, Op. Dr. Münire Kayhan

Metabolizma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Cerrahi hastada beslenme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Beslenme yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

8. ŞOK Prof. Dr. Sadık Perek, Doç Dr. Kaya Sarıbeyoğlu Hipovolemik şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 IX

X

İçindekiler

Kardiyojenik şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Septik şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Nörojenik şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

9. HEMOSTAZ, CERRAHİ KANAMALAR ve KAN TRANSFÜZYONU Prof. Dr. Fehmi Çelebi

Hemostaz biyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pıhtılaşma sisteminde yeni görüşler . . . . . . . . .

Kanayan hastanın değerlendirilmesi . . . . . . . . .

Kan transfüzyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kan transfüzyonu komplikasyonları . . . . . . . . .

81 84 86 90 95

Klinik sorgulama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preoperatif değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . İlave sistemik sorunlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Girişim hazırlıkları, cerrahiden beklentiler . .

Acil olguların özelliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101 102 104 106 108

11. AMELİYAT SONRASI KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Abdullah İğci, Doç. Dr. Neslihan Cabıoğlu

Vücut ısısı sorunları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yara komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Periton komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . .

Solunum komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . .

Kardiyovasküler komplikasyonlar . . . . . . . . . Üriner sistem komplikasyonları . . . . . . . . . . . .

Gastrointestinal komplikasyonlar . . . . . . . . . .

Nörolojik/psikiyatrik komplikasyonlar . . . . .

Derin ven trombozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111 113 115 115 117 118 119 122 123

12. YANIKLAR, DONMALAR Doç. Dr. A. Çınar Yastı

Fizyopatolojik değişiklikler . . . . . . . . . . . . . . .

Yanık yaralanmasının nicelendirilmesi . . . . . .

Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yanık komplikasyonları. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Donmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kuduz hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinik belirtiler ve seyir . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profilaksi ve tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temas öncesi korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temas sonrası tutum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yılan ısırığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arı sokması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akrep/örümcek sokması . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kene ısırığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnsan ısırıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 136 136 138 138 140 141 143 144 145

14. CERRAHİ ONKOLOJİ İLKELERİ Prof. Dr. Selman Sökmen

10. AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Prof. Dr. Selçuk Özarmağan

13. ISIRIKLAR VE BÖCEK SOKMALARI Prof. Dr. Levent Avtan

125 128 129 132 133

Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biyopsi teknikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evreleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Onkolojik görüntülemenin amaçları . . . . . . . .

Cerrahi onkoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tümör belirleyiciler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kanserin palyatif tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . İlerlemiş kanser tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 148 149 150 151 154 155 156

15. ÇOCUKTA CERRAHİ HASTALIKLAR Prof. Dr. Tansu Salman, Prof. Dr. Erbuğ Keskin

Yenidoğanın özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gastrointestinal sistem hastalıkları . . . . . . . . . Özofageal atrezi ve trakeoözofageal fistül . . .

Gastroözofageal reflü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diyafragma hernisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Duodenal obstrüksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertrofik pilor stenozu . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jejunoileal atrezi/ mekonyum ileusu . . . . . . .

Nekrotizan enterokolit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anorektal anomaliler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hirchsprung hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnvayinasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biliyer atrezi/ koledok kisti . . . . . . . . . . . . . . .

Karın duvarı defektleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnguinal bölgenin cerrahi hastalıkları . . . . . . . Çocukluk çağı tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konjenital üriner sistem problemleri . . . . . . . .

159 164 167 168 169 170 171 172 173 174 175 177 178 178 180 182 185

İçindekiler

16. DERİ TÜMÖRLERİ Prof. Dr. Orhan Çizmeci

Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bazal hücreli kanser/ skuamöz hücreli kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Malign melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vasküler anomalilar/ malformasyonlar . . . . .

192 193 195

Ağız içinin habis tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Tükrük bezi tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Maksilla tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

18. TİROİD HASTALIKLARI Prof. Dr. Selçuk Özarmağan, Doç. Dr. Mehmet Uludağ

Embriyoloji ve anatomi/fizyoloji . . . . . . . . . . .

Tanı yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertiroidi tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertiroidide özel durumlar . . . . . . . . . . . . . .

Hipotiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Guvatr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiroiditler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiroid cerrahisinin komplikasyonları . . . . . . .

203 204 207 209 210 211 212 214 215

19. TİROİD KANSERİ Prof. Dr. Selçuk Özarmağan, Uzm. Dr. Feyzullah Ersöz

Papiller tiroid kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Foliküler tiroid kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hürthle hücreli kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medüller tiroid kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anaplastik kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kalsiyum homeostazı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primer hiperparatiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preoperatif lokalizasyon yöntemleri . . . . . . . . İntraoperatif lokalizasyon yöntemleri . . . . . . .

21. ADRENAL BEZ HASTALIKLARI Prof. Dr. Yeşim Erbil, Uzm. Dr. Feyzullah Ersöz

Anatomi/ fonksiyonel anatomi . . . . . . . . . . . .

Conn sendromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hiperkortisizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Feokromositoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenal korteks kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenal insidentaloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231 232 232 233 233 234

22. ENDOKRİN TÜMÖRLER Prof. Dr. Selçuk Özarmağan, Uzm. Dr. Serkan Sarı

İnsülinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gastrinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Karsinoid tümörler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Multipl endokrin neoplaziler . . . . . . . . . . . . . .

238 239 241 243

23. MEMENİN SELİM HASTALIKLARI Prof. Dr. Mahmut Müslümanoğlu, Uzm. Dr. Münire Sarı

Memenin gelişim anomalileri . . . . . . . . . . . . . . İnflamatuar meme hastalıkları . . . . . . . . . . . . .

Fibrokistik değişiklikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neoplaziler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245 246 247 249

24. MEME KANSERİ Prof. Dr. Abdullah İğci, Doç. Dr. Neslihan Cabıoğlu 218 219 220 220 220

20. PARATİROİD HASTALIKLARI Prof. Dr. Yeşim Erbil, Doç. Dr. Umut Barbaros

Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizm . . . . 228 Hipoparatiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

191

17. BAŞ-BOYUN TÜMÖRLERİ Prof. Dr. Orhan Çizmeci

XI

223 224 226 227

Etyoloji ve risk faktörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patolojik anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Meme kanserinin evrelenmesi . . . . . . . . . . . . .

Tanı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gebelik ve meme kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erkekte meme kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

251 253 255 256 258 259 259

25. ARTERİYEL SİSTEM HASTALIKLARI Prof. Dr. Şükrü Dilege, Uzm. Dr. Ece Dilege

Aterogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Akut arter tıkanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

XII

İçindekiler

Kronik arter tıkanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Buerger hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anevrizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ekstrakranial serebrovasküler hastalık . . . . . . Üst ekstremite tıkayıcı arter hastalıkları . . . . .

Arteriovenöz fistüller ve malformasyonlar . .

Vasküler travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endovasküler tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

266 269 269 272 274 275 276 276

26. VENÖZ SİSTEM HASTALIKLARI Prof. Dr. Kürşat Bozkurt

Normal anatomi ve fizyoloji . . . . . . . . . . . . . . .

Varisler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Venöz ülser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yüzeysel tromboflebit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Derin ven trombozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pulmoner emboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kronik venöz yetersizlik . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279 280 283 283 284 285 286

27. LENF DAMARLARI HASTALIKLARI Prof. Dr. Fatih Ata Genç

Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lenfatik hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lenfödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Şilöz effüzyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Habis tümörler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

287 288 288 289 290 290

28. ORGAN TRANSPLANTASYONLARI Prof. Dr. Zeki Yılmaz, Yrd. Doçent Dr. Tarık Artış Terminoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Transplantasyon immunolojisi . . . . . . . . . . . . . 294 Donör kaynakları ve beyin ölümü . . . . . . . . . . 294 Organların korunması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Organ reddi (rejeksiyon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 İmmunusupressif tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Böbrek transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Karaciğer transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . 297 Kalp transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Akciğer transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Pankreas transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . 299 İncebarsak transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . 299

29. FITIKLAR Prof. Dr. Asiye Perek

Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Kasık fıtıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Anatomi/belirti ve bulgular . . . . . . . . . . . . . . . 302 Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Femoral fıtık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Göbek fıtığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Epigastrik fıtık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 İnsiszyonel fıtıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Parastomal/lomber/Obturator/ Spigel fıtıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Fıtık tamirinde kullanılan sentetik materyeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

30. PLASTİK CERRAHİ Prof. Dr. Ufuk Emekli

Genel bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yara izleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deri greftleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deri flepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yüz yaralanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orbita dekompresyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dudak ve damak yarıkları . . . . . . . . . . . . . . . . Çenede iskeletsel kapanış kusurları ve gelişim anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311 312 312 313 315 317 317 318

31. EL CERRAHİSİ Prof. Dr. Türker Özkan

Doğumsal anomaliler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acil el yaralanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tendon yaralanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sinir yaralanmaları/sıkışmaları . . . . . . . . . . . .

Tendon sıkışmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tendon transferleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El infeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El yanıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El kırık ve çıkıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selim tümörler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Habis tümörler/diğer hastalıklar . . . . . . . . . .

Kompartman sendromu . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Volkmann iskemik kontraktürü . . . . . . . . . . . .

Dupuytren kontraktürü . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Doğumsal brakiyal pleksusu felci . . . . . . . . . .

321 322 324 326 327 328 330 331 332 333 334 334 335 335 336

İçindekiler

32. KAFA TRAVMALARI Prof. Dr. Nail İzgi

Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saçlı derinin lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kafatası kırıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beyin lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primer lezyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sekonder lezyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kafa travması vakalarının yönetimi . . . . . . . .

Kafa travmalarında tedavi . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII

33. OMURGA VE OMURİLİK TRAVMALARI Prof. Dr. Faruk Ünal 339 340 341 342 343 344 347 350

Yumuşak doku ve omurga travmaları . . . . . . 353 Omurilik ve kauda ekina yaralanması . . . . . . 356 Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

1 Dünden Bugüne Cerrahi Prof. Dr. Şevket TUNCEL

Nİ­ÇİN CER­RA­Hİ TA­Rİ­Hİ Du­rup geç­mi­şe bak­mak bu­gü­ne na­sıl gel­di­ği­mi­zi öğ­re­tir, ge­le­ce­ğe ışık tu­tar. Bu bö­lüm, geç­miş­te­ki ba­ şa­rıla­rın na­sıl ve ne­den­le­ri­ni an­la­tıyor. Yan­da ve ar­ka say­fa­da si­ne­ma şe­ri­di gi­bi za­man akışı için­de, ge­li­ şen ame­li­yat­ha­ne­le­ri gö­rü­yor­su­nuz. Ka­pak res­mi­ne tek­rar yer ver­dik. Bu re­sim­de, 16 Ka­sım 1846’da W. Tho­mas Mor­ton’un dün­ya­da ilk de­fa ge­nel anes­te­ zi ile yap­tığı ame­li­ya­tı Ro­bert Fink­ley’in fır­ça­sın­dan gö­rü­yo­ruz. O re­sim ba­şı ve so­nu ol­ma­yan za­man için­de Mi­lat’ın ta­rih­te baş­lan­gıç nok­ta­sı ol­du­ğu gi­bi, cer­ra­hi ta­ri­hin­de anes­te­zi­nin bu­lun­muş ol­ma­sının cer­ra­hi­nin mi­la­dı ol­du­ğu­nu vur­gu­lu­yor. Anes­te­zi­nin bu­lun­ma­sın­dan ön­ce cer­ra­hi sa­de­ce zo­run­lu hal­ler­ de uy­gu­la­nan, bir­şey­le­ri ke­sip çıkart­mak için ya­pılan kan­lı bir iş­lem ol­muş; cer­rah­lar he­kim bi­le sa­yıl­ma­ mış­lar­dır. 19. as­rın or­ta­la­rına ka­dar cer­rah­lar İn­gil­te­ re’de “Tıp Ce­mi­ye­ti”nin de­ğil ­de “Ber­ber­ler Ce­mi­ye­ ti”nin üye­si ol­muş­lar ve Dok­tor de­ğil de Sir ve­ya Mr. ola­rak ça­ğırıl­mış­lar­dır.

Şekil 1/1. (üst­te). Anes­te­zi ön­ce­si dö­nem. Hız­lı ame­li­yat yap­ma zo­run­lu­ğu (1565). Pa­ra­cel­sus’un Opus chi­rur­gi­cum ad­lı ki­ta­bın­dan “Ame­li­yat­ha­ne”. (Nat. Lib. of Med., Bet­hes­ da, USA). Şekil 1/2. (or­ta­da). Mor­ton’un eter anes­te­zi­si ile yap­tığı ilk cer­ra­hi gi­ri­şim. 13 Ka­sım 1864, Mas­sac­hu­sets Gen. Hos­pi­ tal, USA (Res­sam Ro­bert Fink­ley). Şekil 1/3. (alt­ta). Asep­si kay­gıla­rının yer­leş­me­si so­nu­cu göm­lek ile ame­li­yat. An­cak, gi­ri­şim­ler ha­la am­fi­de ge­niş bir se­yir­ci önün­de ya­pılıyor.

1

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

3

Fran­sız aka­de­mi­si, bu­nun ar­ka­sın­dan, Dr. Mor­ ton’u kut­la­ya­rak 2000 Frank ödül ver­miş­tir. O gün­ le­re ka­dar Av­ru­pa­da­ki bil­gi­le­rin et­ki­sin­de ka­lan ve tak­lid eden Ame­ri­ka, o ta­rih­ler­den son­ra var­lığını his­set­tir­me­ye baş­la­dı.

ta­sına açık kalp ma­sa­jı uy­gu­la­mış ve bu­nu “Ga­zet­ te Me­di­ca­le d’Ori­ent” te ya­yın­la­mış­tır. Ge­liş­miş bir anes­te­zi ale­ti ilk de­fa Dr. Nis­sen ta­ra­fın­dan 1937’de Cer­rah­pa­şa Cer­ra­hi Kli­ni­ği­ne ge­tir­til­miş, na­sıl kul­la­ nıla­ca­ğı bi­lin­me­di­ğin­den ma­ki­na öy­le­ce kal­mış­tır.

Ame­ri­ka­nın keş­fi, tü­tün, do­ma­tes, pa­ta­tes gi­ bi mad­de­le­rin ya­nın­da gü­nü­müz­de anes­te­zi­de çok kul­la­nılan bir mad­de­nin de Av­ru­pa­ya gel­me­si­ni sağ­la­mış­tır. Sir Wa­ter Ra­le­igh, Ame­ri­ka­da yer­li­le­ rin ok­la­rının ucu­na Cu­ra­re (Kü­rar) ad­lı bir mad­de­yi sür­dü­ğü­nü gör­müş­tür. Bu okun ya­ra­la­dığı hay­van ka­ça­mıyor, ye­re yıkılıp ölü­yor­du. Cla­ude Ber­nard da­ha son­ra bu zeh­irin et­ki­si­ni hay­van­lar­da araş­tır­ dı ve de­nek­le­rin ze­hir­le öl­me­di­ği­ni, yal­nız pe­ri­fe­rik mo­tor si­nir­le­rin felç ol­du­ğu­nu sap­ta­dı. Ya­ni de­nek her­şe­yi du­yu­yor ama ha­re­ket ede­mi­yor ve ölü gi­bi ya­tıyor­du; an­cak ze­hi­rin et­ki­si fre­nik si­ni­re va­rın­ca so­lu­num du­ru­yor ve da­ha son­ra anok­si ne­de­niy­le ölü­yor­du. Dü­şü­nün, kü­rar ve­ri­len bir in­san her acıyı ve ko­nuş­ma­la­rı du­yu­yor, ama ne se­si­ni çıka­ra­bi­li­yor ne de par­ma­ğını oy­na­ta­bi­li­yor­du. Kü­rar 1941’de W. Wright ve 1942’de E. Jack­son ta­ra­fın­dan anes­te­zi­ye ve cer­rah­la­rın hiz­me­ti­ne su­nul­du. Bu mad­de anes­te­ zi­nin ge­liş­me­si­ni, has­ta­lar­da tra­ke­al en­tü­bas­yon ve kont­rol­lü so­lu­num ile bü­tün ade­le­le­rin gev­şe­me­si­ni sağ­la­mış­tır, özel­lik­le to­raks ve kalp ame­li­yat­la­rın­da.

1950’li yıl­la­ra ka­dar uy­gu­la­nan eter anes­te­zi­si ame­li­yat­ha­ne­ler­de on­ba­şı tit­ri ve­ri­len per­so­nel ta­ra­ fın­dan ya­pıl­mak­tay­dı. Ben, asis­tan ol­du­ğum o yıl­ lar­da, bu per­so­ne­lin des­te­ği ile anes­te­zi öğ­re­ne­rek cer­ra­hi­ye baş­la­mış idim. 1950’de Hus­feld ve eki­bi ilk açık to­raks ame­li­ya­tını yap­mak için Cer­rah­pa­şa Has­ ta­ne­si­ne gel­di. Anes­te­zi­nin öne­mi, cid­di­ye­ti an­cak o za­man vur­gu­lan­mış ol­du. 1954’te Dr. Sa­di Sun Ko­ pen­hag’dan anes­te­zi uz­ma­nı ola­rak dön­dü. 1963’te Anes­te­zi­yo­lo­ji ay­rı bir bi­lim da­lı ola­rak ka­bul edil­di.

Ge­nel anes­te­zi­nin ya­nın­da, lo­kal anes­te­zi de, cer­ra­hi­nin ge­liş­me­si­ne çok bü­yük kat­kılar­da bu­lun­ muş olan Dr. W. Hals­ted ta­ra­fın­dan ka­zan­dırıl­mış­tır.

1884’te, Vi­ya­na­lı göz dok­to­ru Kol­ler, gö­ze dam­la­tılan ko­ka­in’in pe­ri­fe­rik du­yu si­nir­le­rin­de anes­te­zi yap­ tığını gös­ter­di. Ay­nı yıl Hals­ted, Ame­ri­ka­da ko­ka­in so­lüs­yo­nu­nu cild al­tına en­jek­te ede­rek ame­li­yat­lar yap­tı. Hals­ted bu ne­den­le ko­lay­ca ko­ka­ino­man ol­ muş ve ye­te­ne­ği­ni ya­kın­dan iz­le­yen dos­tu Dr. Welch ta­ra­fın­dan evin­de te­da­vi et­ti­ri­le­rek cer­ra­hi­ye tek­rar ka­zan­dırıl­mış­tır. 1892’den iti­ba­ren lo­kal anes­te­zi kul­ la­nımı yay­gın­laş­tı ve da­ha az tok­sik, da­ha faz­la et­ki­li bir­çok lo­kal anes­te­zik ajan bu­lun­du. Bu­nu da­ha son­ ra spi­nal ve epi­du­ral anes­te­zi yön­tem­le­ri­nin bu­lun­ ma­sı iz­le­di.

Ül­ke­miz­de Anes­te­zi­nin Ge­liş­me­si Ce­mil pa­şa anıla­rın­da Aris­ti­di Pa­şa­nın ame­li­yat­ la­rı Gül­ha­ne Has­ta­ne­si­nin ha­ma­mın­da, gö­bek ta­ şı üze­rin­de yap­tığını yaz­mış­tır (1885). Anes­te­zi için ne­ler kul­lan­dığı be­lir­til­me­miş­tir (af­yon, al­kol, vd).

Bu­na kar­şın Ce­mil Pa­şa (Prof. Dr. Ce­mil To­puz­lu) 1903’te anes­te­zi sıra­sın­da kar­di­ak ar­rest olan bir has­

Da­ha son­ra­la­rı, anes­te­zi da­lın­dan “Ağ­rı” - “Al­go­ lo­ji” bi­lim da­lı doğ­du. Hi­pok­rat’ın “Se­da­re do­lo­rem opus di­vi­num est”, “Ağ­rıyı din­dir­mek tan­rıya öz­gü sa­nat­tır” kav­ra­mı anes­te­zi ve al­go­lo­ji ile ger­çek­leş­ti­ ril­di. Al­go­lo­ji­nin ön­cü­lü­ğü­ne ya­rım asır ön­ce J.J. Bo­ ni­ca “The pa­in”, “Ağ­rı” ki­ta­bı ile baş­lat­tı. Ül­ke­miz­de, Ça­pa’da Prof. Dr. Ser­dar Er­di­ne, 1986’da ilk ağ­rı üni­ te­si­ni kur­du.

Anes­te­zi­nin bu ge­liş­me­si cer­ra­hi­nin uy­gu­lan­ma­ sını ko­lay­laş­tır­dı; ace­le et­me­den bir­çok ba­şa­rılı ame­ li­ya­tın ger­çek­leş­me­si­ni sağ­la­dı. An­cak, en­fek­si­yon so­ru­nu ve yük­sek mor­ta­li­te du­ru­mu bir sü­re da­ha de­vam et­ti. Anes­te­zi ame­li­ya­tın ya­pıl­ma­sını müm­ kün kıl­dı; asep­si ve an­ti­sep­si il­ke­le­ri­nin ge­liş­me­si cer­ra­hi­de ba­şa­rıyı sağ­la­dı. Bu­na, has­ta­nın ken­di için­ den asep­si­si ola­rak ni­te­le­ye­bi­le­ce­ği­miz şe­kil­de te­da­ vi­ye an­ti­bi­yo­tik­le­rin ek­len­me­si du­ru­mu, bu ba­şa­rıyı ta­mam­la­dı ve üst dü­ze­ye ge­tir­di.

Asep­si, An­ti­sep­si Vi­ya­na­da, Ma­ria The­re­sa’nın yap­tır­mış ol­du­ğu has­ta­ne­de Ji­ne­ko­lo­ji ser­vi­sin­de asis­tan ola­rak ça­lışan Ma­car asıl­lı Phi­lipp (Ma­car­ca Fu­lop) İg­naz Sem­mel­ we­iss çok iyi bir göz­lem­ci idi. Has­ta­ne­de ya­pılan do­ğum­lar­dan son­ra en­fek­si­yon ve ölüm­le­rin ev­de ya­pılan do­ğum­lar­dan da­ha faz­la ol­du­ğu­nu far­ket­ti.

Has­ta­ne­de en­fek­si­yon­la öl­müş bir has­ta­ya otop­si ya­ par­ken bir mes­lek­ta­şı par­ma­ğını kes­miş ve ay­nı be­ lir­ti­ler ile öl­müş­tü.

Kli­ni­ğin bir ser­vi­sin­de has­ta­lar tıp ta­le­be­le­ri ta­ra­ fın­dan iz­le­ni­yor­du ve mor­ta­li­te % 11 idi. Di­ğer ser­vis, ebe­ler ta­ra­fın­dan iz­le­ni­yor­du ve mor­ta­li­te % 3 idi.

Tıp öğrencileri otop­si­le­re de ka­tılıyor­du. Sem­mel­we­

4

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

iss, has­ta­la­rın ölü­mü­ne se­bep olan mad­de­nin ta­le­ be­le­rin par­mak­la­rı ile ta­şın­dığına ina­nıyor­du. Tıp­kı, otop­si sıra­sın­da par­ma­ğın­dan ya­ra­la­nıp ölen mes­lek­ ta­şı gi­bi.

Bu göz­lem­le­ri­ne da­ya­na­rak do­ğum­lar­dan öce he­ kim­le­rin el­le­ri­ni yıka­dık­tan son­ra klor­lan­mış ki­reç so­lüs­yo­nu için­de tut­ma­la­rını ve yıka­ma­la­rını sağ­la­dı.

Alet­le­ri an­ti­sep­tik so­lüs­yon için­de bek­let­ti (1847). Bu uy­gu­la­ma­dan bir yıl son­ra ölüm ora­nının çok düş­ tü­ğü­nü sap­ta­dı (Bu sa­yıla­rı yıl­lık is­ta­tis­tik­ler­le ka­ nıt­la­mış­tır). 1861’de yap­tığı ya­yın­da en­fek­si­yon ve ölüm se­be­bi­nin el­ler ve alet­ler ile ta­şınan hay­van­sal bir mad­de­ye bağ­lı ol­du­ğu­nu sa­vu­nu­yor­du. O ta­rih­te he­nüz mik­rop ve bak­te­ri kav­ra­mı yok idi. Sem­mel­ we­iss, böy­le­ce en­fek­si­yon ne­de­ni ka­vra­mını ve is­ta­ tis­ti­ği he­kim­li­ğe so­kan ilk ki­şi ol­muş­tur. Sem­mel­we­ iss, ga­rip bir şe­kil­de, sep­tik bir par­mak ya­ra­lan­ma­sı ne­de­ni ile öl­dü (1865); mes­lek­daş­la­rı ta­ra­fın­dan an­ la­şıl­ma­dan ve bel­ki de aşa­ğıla­na­rak, bir akıl has­ta­ne­ sin­de.

Ay­nı yıl Glas­gow’da Jo­seph Lis­ter araş­tır­ma­la­ra baş­la­dı. Ya­ra te­da­vi­si için Fe­nol kul­la­nılıyor, ha­va­ya bi­le Fe­nol püs­kür­tü­yor­du. Bu ça­lış­ma­la­rı yal­nız kli­ nik göz­lem­le­re da­ya­nıyor­du; so­nuç­la­rı 1867’de Lan­ cet der­gi­sin­de ya­yın­lan­dı.

Lis­ter’in abar­tılı an­ti­sep­si uy­gu­la­ma­sına kar­ şı çıkan­lar da var­dı. Law­son Ta­it alet­ler­de, gi­yim­ de, komp­res­ler­de ısı ve­ya kim­ye­vi an­ti­sep­si­ye kar­şı ame­li­yat sa­ha­sın­da for­mol ye­ri­ne asep­tik se­rum fiz­ yo­lo­jik kul­la­nıl­ma­sını ve do­ku­ya say­gı gös­te­ril­me­si­ ni sa­vu­nu­yor­du. An­ti­sep­si­ye ek ola­rak asep­tik cer­ra­ hi yön­tem­le­ri­ni be­nim­si­yor saç­la­rı ko­ru­yan tak­ke ve mas­ke kul­la­nıyor­du.

W. Hals­ted’in akıl­lı ve çok be­ce­rik­li baş­hem­şi­re­ si Ca­ro­li­ne Hamp­ton’un el­le­ri an­ti­sep­tik mad­de­ler­ den tah­riş olu­yor ve ça­lış­ma­sını ön­lü­yor­du. Hals­ted ara­ba las­ti­ği ya­pan bir fab­ri­ka­ya las­tik el­di­ven si­pa­ riş ett­ti. El­di­ven­ler hem da­ha ko­lay ste­ri­li­ze edi­li­yor, hem de has­ta ve cer­ra­hı da­ha iyi ko­ru­yor­du. Za­man için­de gi­de­rek ame­li­yat eki­bin­de her­kes el­di­ven kul­ lan­ma­ya baş­la­dı. Ame­li­yat­ta el­di­ven kul­la­nımının böy­le ro­man­tik bir öy­kü­sü var­dır; Hals­ted o za­rif hem­şi­re­si ile ev­len­miş­tir.

rep­las­man­la­rının öğ­re­nil­me­si, şok fe­no­me­ni­ni­nin ta­nın­ma­sı ve ön­lem­le­ri­nin be­lir­len­me­si, kan trans­ füz­yon­u ola­nak­la­rının sağ­lan­ma­sı cer­ra­hi­nin hız­la ge­liş­me­si­ni sağ­la­dı. İm­mu­no­süp­res­sif ajan­la­rın ge­ liş­ti­ril­me­si or­gan transp­lan­tas­yon­la­rını ya­pıla­bi­lir ha­le ge­tir­di.

Cer­ra­hi­nin ilk prob­le­mi ka­na­ma­la­rın dur­du­rul­ ma­sı ol­muş­tur. Harp­te, üst üs­te ya­pılan am­pü­tas­yon­ lar­da ya­ra böl­ge­si­ne kız­gın yağ dö­kü­le­rek he­mos­taz ya­pılıyor­du. Mo­dern cer­ra­hi­nin ku­ru­cu­la­rın­dan ün­ lü Amb­ro­ise Pa­re (1510-1590) harp sa­ha­sın­da ame­ li­yat ya­par­ken, kız­gın yağ tü­ken­di­ği için son am­ pü­tas­yon­la­rın­da bü­yük da­ma­rı bağ­la­yıp ya­ra­yı sıkı ban­daj ile ka­pa­mış­tır. Er­te­si gün me­rak ve kay­gı ile git­ti­ği has­ta ko­ğu­şun­da da­ma­rı bağ­lan­mış olan has­ ta­la­rın sa­kin bir şe­kil­de uyu­du­ğu­nu, sıcak yağ ile he­ mos­taz ya­pılan­la­rın ağ­rı ile kıv­ran­dık­la­rını hay­ret­le iz­le­miş­tir. Üs­te­lik, ikin­ci grup­ta­ki as­ker­ler çok da­ha geç iyi­leş­miş­ler­dir. Böy­le­ce ka­na­ma­nın kont­rol al­tına alına­bil­me­si için da­mar­la­rın bağ­lan­ma­sı Amb­ro­ise Pa­re’ye borç­lu­yuz.

Bu ta­rih­sel ge­liş­me için­de son­ra ne ol­du? Bir kıs­mı çıka­rılan or­gan­la­rın di­kil­me­si, ağız­laş­tırıl­ma­sı (anas­ to­moz) prob­lem­le­ri or­ta­ya çık­tı. 19. as­rın ikin­ci ya­ rısın­da Pa­ris­te Lem­bert, kö­pek­le­rin iç or­gan­la­rın­da ya­ra iyi­leş­me­si şart­la­rını ve ev­re­le­ri­ni araş­tır­dı. İyi­ leş­me­nin or­ga­nın se­ro­za yü­zün­de ol­du­ğu mey­da­na çık­tı. Bar­sak­la­rın se­ro­za yüz­le­ri kar­şı kar­şıya ge­ti­re­le­ cek şe­kil­de, ya­ni yü­zey­le­ri içe dö­nük ola­rak, di­kil­me­ si du­ru­mun­da da­ha ilk sa­at­ler­den iti­ba­ren anas­to­moz yü­ze­yi fib­rin ile ör­tü­lü­yor ve iyi­leş­me iş­le­vi baş­lıyor­ du. Hat­ta, yal­nız se­ro­za ta­ba­ka­la­rının kar­şılaş­tırılıp di­kil­me­si bi­le ye­ter­li olu­yor­du (Şe­kil 1/7). Ka­rın cer­ ra­hi­si­nin ön­cü­sü olan bu di­kiş­ler bu­lun­ma­say­dı cer­ ra­hi­de ge­liş­me­ler çok ile­ri ta­rih­ler­de ger­çek­le­şe­cek­ti.

An­cak gü­nü­müz­de, ye­ter­li he­mos­taz sağ­la­ya­bil­mek ama­cıy­la bir­kaç kat di­kiş kon­mak­ta­dır. Da­ha ge­liş­ miş ola­rak ha­len kul­la­nılan di­kiş zım­ba­la­rı da bu pren­sip­ler dik­ka­te alına­rak ha­zır­lan­mış­tır.

CER­RA­Hİ DAL­LA­RIN­DA GE­LİŞ­ME­LER Anes­te­zi, asep­si ve an­ti­sep­si­nin ver­di­ği ra­hat­ lık ve em­ni­yet üze­ri­ne cer­ra­hi fiz­yo­pa­to­lo­ji­nin bir an­ti­te ola­rak mey­da­na çıka­rıl­ma­sı, sıvı-elekt­ro­lit

Şekil 1/7. Lem­bert di­ki­şi (Na­ka­ya­ma K.’den).

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

Ka­rın Cer­ra­hi­si Wölff­ler 1881’de ilk de­fa mi­de ile je­ju­num’u ağız­ laş­tır­dı (Gast­ro­en­te­ros­to­mi). Mi­de kan­se­ri ne­de­niy­le yap­tığı bu ame­li­ya­tı ken­di çiz­di­ği re­sim­ler­le neş­ret­ti (Şe­kil 1/8). Şüp­he­siz bu ba­şa­rı Lem­bert’in ça­lış­ma­ la­rı sa­ye­sin­de ger­çek­leş­miş­tir. Ön­ce­li­ği­ni Wölf­fler’in yap­tığı mi­de ame­li­yat­la­rı bü­tün dün­ya­da ün­lü cer­ rah T. Bill­roth’un adı ile anılır. Zi­ra Bil­roth ay­nı yıl kan­ser­li mi­de­nin ya­rısını çıkart­mış “mi­de re­zek­si­yo­ nu” ame­li­yat­la­rı as­rın ka­rın cer­ra­hi­si­nin ana te­ma­sını oluş­tur­muş­tur. Bu ün­lü cer­rah 64 ya­şın­da öl­dü­ğü za­man eşi­ne ge­çi­ne­cek ka­dar mi­ras bırak­ma­mış­tır. İm­pa­ra­tor Franz Jo­seph na­fa­ka bağ­lat­tı. Bu du­rum, bi­lim adam­la­rı için gü­nü­mü­ze ka­dar ge­çer­li­li­ği­ni ko­ ru­muş­tur.

Av­ru­pa­da bu ge­liş­me­ler olur­ken Bos­ton’da Re­ gi­nald He­bert Fitz bir yıl için­de “Pe­ri­tif­lit” ta­nısı ile ölen 250 has­ta­nın otop­si­le­ri­ni in­ce­le­di. Pe­ri­tif­lit, çe­kum et­ra­fının ya­nısı ola­rak bi­li­ni­yor­du. Fitz, bu ça­lış­ma­la­rı ile asıl en­fek­si­yon oda­ğının ap­pen­diks ol­du­ğu­nu sap­ta­dı (1889). Ön­ce Wil­li­am ve Ma­yo kar­ deş­ler bu ab­se­yi dre­ne et­ti­ler; apan­dik­si ilk çıkar­tan Mc Bur­ney ol­du. Gü­nü­müz­de Mc Bur­ney apan­di­sit­te özel ağ­rılı nok­ta­sı ile ve apan­si­sek­to­mi en­siz­yo­nu ile anılır. Uzun tar­tış­ma­lar­dan son­ra “Apan­di­sit” Ame­ ri­ka­da ke­sin bir has­ta­lık an­ti­te­si ola­rak ta­nım­lan­dı.

Av­ru­pa­da cer­rah­lar, anes­te­zi­nin ge­liş­me­si ile or­ta­ya çıkan Ame­ri­kan eko­lü­nün üs­tün­lü­ğün­den ra­hat­sız ve te­dir­gin idi­ler. Apan­di­sit ta­nısını ka­bul et­mek­te di­ren­di­ler. Bu du­rum, 60 se­ne ik­ti­dar­da ka­lan kra­li­çe Vic­to­ria’dan son­ra, 1902 yılın­da 7. Ed­ward’ın taç giy­ me tö­re­ni­ne ka­dar sür­dü. 26 Ha­zi­ran 1902’de ya­pıla­ cak gör­kem­li tö­re­ne bü­tün dün­ya ül­ke­le­ri ha­zır­la­nır­ ken 14 Ha­zi­ran’da Ed­ward has­ta­lan­dı, ka­çınıla­maz

5

ola­rak “Pe­ri­tif­lit” ta­nısı kon­du ve sa­ra­yın­da ame­li­yat edil­di. Ame­li­yat­tan son­ra ola­yın “Apan­di­sit” ol­du­ğu ka­nıt­lan­dı. Taç giy­me tö­re­ni 4 Ağus­tos’ta ya­pıl­dı. Bu olay­dan son­ra Av­ru­pa­lı he­kim­ler cer­ra­hi öğ­ren­mek için Ame­ri­ka­ya git­me­ye baş­la­mış­lar­dır.

Be­yin Cer­ra­hi­si Nö­ro­şi­rür­ji­nin baş­la­ma­sı ve ge­liş­me­si çok da­ha zor ve ya­vaş ol­muş­tur. Da­mar­la­rın be­yin do­ku­su ile iç içe ol­ma­sı, be­yi­nin ke­mik­le kap­lı dar bir boş­luk içi­ ne yer­leş­miş ol­ma­sı ve yük­sek mor­ta­li­te ris­ki be­yin cer­ra­hi­si­nin ge­liş­me­si­ni çok zor­lu­yor­du.

Har­vey Cus­hing bir­gün git­ti­ği sirk­te dün­ya­nın en çir­kin ka­dını ola­rak teş­hir edi­len ve gör­me­si çok azal­mış bir ki­şi gör­dü. Ya­şa­dığı sirk va­go­nun­da genç­ li­ğin­de çek­tir­di­ği re­sim­le­ri in­ce­le­di­ğin­de vak­tiy­le gü­ zel bir ka­dın ol­du­ğu­nu, za­man za­man çok şid­det­li baş ağ­rıla­rı kri­zi ge­çir­di­ği­ni öğ­ren­di; hi­po­fiz tü­mö­rü ta­nısı koy­du.

Bu ta­nı Cus­hing’i ka­fa­ta­sı için­de ame­li­yat yap­ma ola­nak­la­rı ara­ma­ya yön­len­dir­di. Ka­na­ma­yı dur­dur­ mak için, ay­nen an­tik çağ­lar­da ol­du­ğu gi­bi, ısı kul­ lan­ma­yı dü­şün­dü. Kız­gın de­mir ve­ya yağ kul­lan­ma ola­na­ğı yok­tu; ye­ri­ne “ter­mo­ko­ter”i bul­du. Son­ra­dan ge­liş­ti­ri­len elekt­ro­ko­ter ve­ya la­ser ile ko­te­ri­zas­yon cer­ra­hi­nin bü­tün branş­la­rın­da ba­şa­rı ile kul­la­nıl­dı; dö­nüm nok­ta­sı ol­du. Ül­ke­miz­de nö­ro­şi­rür­ji­nin ön­cü­lü­ğü­nü Dr. Ha­mi Di­lek, Prof. Dr. Fey­yaz Ber­kay ve Prof. Dr. Bü­lent Tar­ can yap­tılar.

To­raks Cer­ra­hi­si Plev­ra boş­lu­ğu açıl­dığın­da, o boş­luk­ta olan ne­ga­ tif ba­sınç or­ta­dan kal­kıyor, ak­ci­ğer kol­la­be olu­yor ve has­ta so­lu­num-do­la­şım yet­mez­li­ğin­den ölü­yor­du.

Sa­uerb­ruch kö­pek­le­ri ne­ga­tif ba­sınç oda­sın­da ame­ li­yat et­me­yi de­ne­di (Şe­kil 1/9). Ay­nı iş­lem Mü­nih’te in­san­la­ra da uy­gu­lan­dı.

Şekil 1/8. Wölff­ler’in mi­de kan­se­ri için yap­tığı ilk gast­ro­ en­te­ros­to­mi ame­li­ya­tının ken­di çiz­gi­le­ri ile iza­hı (Zent­ral b Chir. 8-1881).

Bu ko­nu­da ra­di­kal çö­züm yi­ne anes­te­zist­ler­den gel­di. Anes­te­zi ya­pılan has­ta­nın tra­kea’sına bir tüb yer­leş­tir­di­ler. Bu tüb yo­lun­dan, ka­pa­lı bir sis­tem­de anes­te­zik mad­de ile ka­rış­tırıl­mış ok­si­je­ni bir ba­lo­nun sıkıl­ma­sı yar­dımı ile (po­zi­tif ba­sınç­lı so­lu­num) has­ ta­da so­lu­nu­mu ve anes­te­zi­yi sağ­la­dılar. Kü­rar gi­bi et­ki­li kas gev­şe­ti­ci­ler bu­ra­da çok işe ya­ra­dı. Kont­rol­ lü so­lu­num yön­te­mi ilk de­fa 1940’da Gu­edel ve M. Nos­worthy tar­fın­dan Lond­ra St. Tho­mas has­ta­ne­sin­

6

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

Prof. Dr. Er­gun Yö­ney ta­ra­fın­dan en­dos­ko­pik ko­le­ sis­tek­to­mi ya­pıl­dı. Ay­nı yıl İs­tan­bul Tıp Fa­kül­te­sin­de (Ça­pa) Prof. Dr. Ca­vit Av­cı ta­ra­fın­dan bu ko­nu­da eği­ tim ve­ren bir üni­te ku­rul­du.

Transp­lan­tas­yon Cer­ra­hi­si

Şekil 1/9. Sa­uerb­ruch’un ne­ga­tif ba­sınç oda­sın­da to­raks ame­li­ya­tı de­ne­me­si.

de uy­gu­lan­dı ve ya­yın­lan­dı. Has­ta­yı ne­ga­tif ba­sınç oda­sına koy­mak ye­ri­ne ge­çen bu pra­tik çö­züm­den son­ra ak­ci­ğer, özo­fa­gus ve kalp ame­li­yat­la­rı ka­rın ame­li­yat­la­rı ka­dar ko­lay­lık­la ya­pılır ol­du. Ül­ke­miz­de to­raks cer­ra­hi­si­nin ön­cü­lü­ğü­nü Prof.

Dr. Si­ya­mi Er­sek yap­mış­tır. Hey­be­li­ada ve Ulu­dağ Sa­na­tor­yum­la­rın­da­ki ça­lış­ma­la­rın­dan son­ra 1962’de bu­gün Ka­dıköy­de adını ta­şıyan mer­ke­zi kur­du ve ak­ci­ğer­den son­ra kalp cer­ra­hi­si­ni de yer­leş­tir­di. Prof.

Ni­hat Dor­ken Cer­rah­pa­şa I. Cer­ra­hi kli­ni­ğin­de onu iz­le­di ve Prof. Dr. Sü­ley­man Dir­va­na (Ça­pa’da) trans­ to­ra­kal özo­fa­gus cer­ra­hi­si­nin ön­cü­sü ol­du.

En­dos­ko­pik Cer­ra­hi As­rımızın or­ta­la­rın­da flek­sibl en­dos­kop­la­rın bu­ lun­ma­sı, bü­tün vü­cut boş­luk­la­rına ko­lay­ca va­rıla­ bil­me­si­ni sağ­la­dı (Fo­res­ti­er 1952). B. Hirsc­ho­witz’in fi­be­rop­tik en­dos­ko­pu bul­ma­sı, mik­ro enst­rü­man­la­ rın ila­ve­si ve elekt­ro­ko­ter ile he­mos­taz im­kan­la­rının sağ­lan­ma­sı sa­ye­sin­de (Cus­hing’i ha­tır­la­yın) alet­le ame­li­yat dö­ne­mi­ne gi­ril­di. 1982’de en­dos­kop­lar ile ger­çek­leş­ti­ril­miş cer­ra­hi­ye apan­di­sek­to­mi so­nuç­la­ rını ya­yın­la­dı. Bu olay cer­ra­hi­de bir dev­rim ni­te­li­ği ta­şımak­tay­dı. Bu gi­ri­şim yön­te­mi Ame­ri­ka yo­lu ile dün­ya­ya ya­yıl­dı. Ja­pon ya­pım­cıla­rın alet­le­ri ge­liş­tir­ me­le­ri­nin sağ­la­dığı kat­kılar ile ve vi­de­onun ek­len­me­ siy­le vi­deo-en­dos­ko­pi oluş­tu. Gü­nü­müz­de cer­ra­hın eli has­ta­ya değ­me­den bir­çok ame­li­yat ya­pıla­bil­mek­ te­dir. Kla­sik cer­ra­hi yön­tem­le­ri­ni gi­de­rek esir eden bir al­ter­na­tif, bir pat­la­ma olu­ver­di.

Mem­le­ke­ti­miz­de, Fran­sa­da­ki uy­gu­la­ma­lar­dan dört yıl son­ra, ilk de­fa sos­yal si­gor­ta­lar has­ta­ne­sin­de

Diş, ke­mik, kan ten­don gi­bi otot­ransp­lan­tas­yon­ lar gö­zü­nü­ne alın­maz­sa ilk ger­çek or­gan transp­lan­ tas­yon de­ne­me­le­ri böb­rek­ler­de ol­muş­tur. Or­ga­nın çift olu­şu (ai­le­den do­nör bul­ma ola­na­ğı) ve cer­ra­hi tek­ni­ğin ko­lay­lığı ge­liş­me­le­ri sağ­la­mış­tır. 1950’li yıl­ lar­da 9 alıcıya ölü­den böb­rek transp­lan­tas­yo­nu ya­pıl­ dı. Ba­şa­rısız­lık­la so­nuç­lan­dı; zi­ra, im­mü­no­sup­res­yon ilaç­la­rı yok­tu. Ön­ce, J. E Mur­ray ve eki­bi tek yu­mur­ta ikiz­le­rin­de ba­şa­rılı böb­rek transp­lan­tas­yon­la­rı ger­ çek­leş­tir­di­ler. Böy­le­ce transp­lan­tas­yon dö­ne­mi açıl­ mış ol­du. Kırk yıl sü­ren ça­lış­ma­la­rı ne­de­niy­le Mur­ ray’a 1990 da No­bel ödü­lü ve­ril­di. Starzl, Mur­ray’ın ça­lış­ma­la­rına da­ya­na­rak böb­rek transp­lan­tas­yon­la­ rını yay­gın­laş­tır­dı (1963) ve onu ka­ra­ci­ğer transp­lan­ tas­yon­la­rı iz­le­di (1967). İlk kalp transp­lan­tas­yo­nu Gü­ney Af­ri­ka­da C. Bar­ nard ta­ra­fın­dan ya­pıl­dı. Esa­sın­da, J. D. Hardy 1964 yılın­da 68 ya­şın­da bir has­ta­ya kalp transp­lan­tas­yo­nu ger­çek­leş­tir­miş­ti. Transp­lan­te edi­len kalp bir may­ mun­dan alın­mış­tı (ki­li­se ve ka­mu­oyu o ta­rih­ler­de in­san kal­bi­nin nak­li­ni ön­lü­yor­du). Trans-p­lan­tas­yon ba­şa­rılı ol­du, ama has­ta 18 sa­at son­ra kay­be­dil­di.

May­mu­nun kal­bi yet­me­miş­ti. Shin­to inan­cı, ölen ki­ şi­le­rin or­gan­la­rının tam ola­rak gö­mül­me­si­ni em­ret­ti­ ğin­den, Ja­pon­ya­da transp­lan­tas­yon cer­ra­hi­si ya­pıla­ mıyor.

Ber­to­luc­ci’nin “Son im­pa­ra­tor” fil­min­de, ha­dım edil­miş olan sa­ray hiz­met­li­le­ri­nin iki elin­de gö­ ğüs­le­ri­ne bas­tır­dık­la­rı ka­va­no­zu ta­şıya­rak sa­ra­yı ter­ket­tik­le­ri­ni gö­rü­rüz. Bu ka­va­noz için­de ha­dım edil­miş or­gan­la­rını, öl­dük­le­rin­de be­ra­ber gö­mül­ mek üze­re yan­la­rın­da gö­tür­mek­te­dir­ler. Ay­nı şe­kil­ de, es­ki Mısır’da mum­ya­la­rın iç or­gan­la­rı özel ka­ va­noz­lar için­de ko­ru­nup mum­ya ile be­ra­ber ölüm oda­sın­da sak­la­nır (Ka­hi­re ve Lond­ra mü­ze­le­rin­ den).

Oy­sa, dün­ya­nın bir­çok ye­rin­de bir­den faz­la or­ gan transp­lan­te edil­miş ki­şi­ler do­laş­mak­ta­dır. Gü­ nü­müz­de so­run, ar­tık ve­ri­ci bul­ma­ya, ya da ya­pay or­gan­lar araş­tır­ma­ya dö­nüş­müş­tür. Ülkemizde birçok ilde birçok kuruluşta transplantasyon yapılmaktadır.

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

7

AN­TİK CER­RA­Hİ­DEN GÜ­NÜ­MÜ­ZE Cer­ra­hi, ilk ya­ra­la­nan in­san­la baş­la­mış ol­ma­lıdır.

Ya­ra­la­rın ve kırık­la­rın te­da­vi­si­ne ait iş­lem­le­re ne­ oli­tik de­vir ma­ğa­ra re­sim­le­rin­de rast­lıyo­ruz. Mısır mum­ya­la­rın­da düz­gün iyi­leş­miş kırık­la­ra, ame­li­ yat ge­çir­di­ği­ne da­ir iz­le­re rast­la­nır. Pa­pi­rüs­le­rin 16. asır­da okun­ma­sın­dan iti­ba­ren (Ebers pa­pi­rüs­le­ri), Mısır­da cer­ra­hi gi­ri­şim, ya­ra ba­kımı, vd. ko­nu­sun­da bir­çok iş­lem­le­rin ya­pıl­dığını, o gün­kü te­ori­le­rin ve bil­gi­le­rin bu­gün­kü­le­re çok pa­ra­lel ol­du­ğu­nu tes­bit edi­yo­ruz. Ke­za, Mısır­da (M.Ö. 3000) sün­ne­tin yay­gın ol­du­ğu gö­rül­mek­te­dir (Şe­kil 1/5). Sün­net kuş­ku­suz Mu­se­vi­le­re ve İs­lam­la­ra es­ki Mısır yo­luy­la gel­miş ol­ ma­lıdır.

Ay­nı şe­kil­de, Ber­lin es­ki eser­ler mü­ze­sin­de, Tru­va sa­vaş­la­rın­da Aşil’in ya­ra­lan­mış Pat­rok­los’un ya­ra­ sını sa­rar­ken (gü­nü­müz­de­ki yön­te­me çok ben­zi­yor) ko­nu­lu bir va­zo ser­gi­len­mek­te­dir (Şe­kil 1/6).

Şekil 1/11. Ci­la­lı taş dev­ri­ne ait bu­lun­tu­lar (MÖ. 7500-10.000).

Tre­pa­nas­yon ya­pıl­mış ka­fatas­ları. Delik kenar­larının iyileş­miş ol­duğu, kişinin iş­lem­den son­ra yaşadığını gös­teriyor (Natio­ nal Museet, Kopen­hagen).

Hin­dis­tan’­da, zi­na ce­za­sı ola­rak bu­run ke­sil­mek­ tey­di. Bu ki­şi­le­re ya­pılan ame­li­yat­lar plas­tik, es­te­tik cer­ra­hi­nin ge­liş­me­si­ni sağ­la­dı. Gü­nü­müz­de bu gi­ ri­şim­ler Hint plas­ti­ği ola­rak bi­li­nir. Na­zo-la­bi­al çu­ kur­da düz iğ­ne ile di­kiş ya­pıla­ma­dığın­dan, Hint­li cer­rah­lar ba­lık ol­ta­sına ben­ze­yen iğ­ne­ler icat et­ti­ler.

Bu­gün kul­lan­dığımız di­kiş iğ­ne­le­ri­ni de Hint­li cer­ rah­la­ra borç­lu­yuz (Şe­kil 1/10).

Has­ta­lık­lar kö­tü ruh­la­rın in­sa­nın içi­ne gir­me­ si ola­rak al­gıla­nıyor­du. Ağ­rı (pa­in) söz­cü­ğü La­tin­ce “Po­ena” (ce­za, in­ti­kam, iş­ken­ce) söz­cü­ğün­den gel­ mek­te­dir. Fran­sa ve Pe­ru da ya­pıl­mış olan ka­zılar­ da 7.000-10.000 yıl ön­ce­si­ne ait is­ke­let­ler­de ka­fa­ta­sı ke­mik­le­rin­de tre­pa­nas­yon ya­pıl­mış ol­du­ğu sap­tan­ dı. Bu ki­şi­le­rin ame­li­yat­tan son­ra ya­şa­dığı, ke­mi­ ğin ke­sik ke­nar­la­rının iyi­leş­miş ol­ma­sın­dan an­la­şıl­ mak­ta­dır (Şe­kil 1/11). Bu ame­li­yat­la­rın kö­tü ruh­la­rı çıkar­mak için ya­pıl­mış ol­ma­sı müm­kün­dür. Anes­te­zi muh­te­me­len al­kol ve­ya af­yon ve­ril­me­si ile sağ­lan­ mış­tır.

Şekil 1/10. Es­ki hint cer­ra­hi­si, bu­run plas­ti­ği. Bu ame­li­ya­tın ya­pıla­bil­me­si için ilk de­fa kıv­rık iğ­ne­ler kul­la­nıl­mış­tır. Bu iğ­ne­ ler gü­nü­mü­ze ka­dar uza­nır (Pan­dit Shiw Schar­ma, Bom­bay).

Harp­ler cer­ra­hi­nin ge­liş­me­si­ni ve ye­şer­me­si­ni sağ­la­dı. Ba­ru­tun ateş­li si­lah­lar­da kul­la­nıl­ma­sın­dan son­ra da­ha bü­yük ve kar­ma­şık ya­ra­la­rın te­da­vi­si ve am­pü­tas­yon­lar ge­rek­miş­tir. Bu du­rum, am­pü­tas­yon tek­ni­ği ve pro­tez­le­rin hız­la ge­liş­me­si­ne ne­den ol­du (Çin­li­ler esa­sın­da ba­ru­tu eğ­len­ce için ha­vai fi­şek­ler­de kul­la­nıyor­du).

Ta­ri­hin çok uzun sey­ri için­de­ki bin­ler­ce yıl­lık ge­ liş­me, son yüz­yıl­da­ki­nin bin­de bi­ri bi­le de­ğil­dir. An­

8

BÖLÜM 1 Dünden Bugüne Cerrahi

cak, iki isim çok önem­li ki­lo­met­re taş­la­rını oluş­tur­ mak­ta­dır. Bun­lar­dan il­ki Hi­pok­rat, ikin­ci­si Amb­ro­ise Pa­re’dir.

Hi­pok­rat salt cer­ra­hi­nin de­ğil tüm tıb­bın, mis­ti­ sizm­den çıka­rak bir bi­lim ve sa­nat ha­li­ne gel­me­sin­de ilk dö­nüm nok­ta­sını oluş­tu­rur. Has­ta­lık­la­rın bü­yü, ce­za, ya da şey­tan işi ol­ma­dığını se­bep­le­ri ve ça­re­ le­ri ol­du­ğu­nu vur­gu­la­dı. Mü­şa­he­de (göz­lem) me­to­ du­nu, öğ­re­ti­si­nin te­me­li­ni oluş­tu­ran bir okul kur­du.

Göz­lem­le­ri 23 asır son­ra tıp öğ­re­ti­sin­de ge­çer­li­dir, (Hi­pok­rat par­mak­la­rı, Hi­pok­rat fa­ci­es’i, için­de irin olan yer bo­şal­tıl­ma­lıdır, vd.). İs­tan­köy (Kos) ada­sın­ da doğ­du ve 110 yıl ya­şa­dı (MÖ 460-370).

Or­ta çağ­lar­da ki­li­se, fa­na­tik tu­tu­mu ile has­ta­lığı, gü­nah­kar ki­şi­nin ce­za­lan­dırıl­ma­sı ola­rak al­gılıyor­du; tıp­kı an­tik çağ­lar­da­ki gi­bi. Bun­la­rın ba­kımını da ila­hi güç ola­rak ki­li­se üst­le­ni­yor­du. An­cak ki­li­se ka­na ve ete bu­laş­mak­tan sa­kınıyor, bu­nu ken­di­si için gü­nah sa­yıyor­du. Bu ne­den­le cer­ra­hi hız­la ge­ri­le­mek­tey­di.

1092’de Pa­pa’nın pa­paz­la­ra sa­kal kes­me zo­run­lu­ğu ge­ti­ren ge­nel­ge­si so­nu­cu ki­li­se ve ma­nas­tır­la­ra ber­ ber­ler atan­dı. Adi iş­ler­de gö­rev­len­di­ri­len bu ber­ber­ le­re diş çek­me ve ya­ra te­da­vi­si gi­bi gö­rev­ler de yük­ len­di­ril­di.

Na­po­li ya­kın­la­rın­da Sa­ler­no ken­ti, Ak­de­niz yo­lu ile arap dün­ya­sıy­la yal­nız ti­ca­ri de­ğil, kül­tü­rel te­mas ha­lin­dey­di. Arap­lar, Yu­nan eser­le­ri­nin de ge­niş bir çe­vi­ri­si­ne sa­hip bu­lu­nu­yor­lar­dı. Ör­ne­ğin, ro­men ra­ kam­la­rı ile XII (oni­ki) ile VII (ye­di)’yi çarp­ma­nın zor­ lu­ğu­nu dü­şü­nün. Arap ra­kam­la­rın­dan la­tin ra­kam­ la­rını üret­ti­ler. Üs­te­lik baş­lan­gıç nok­ta­sı olan sıfır’ı da öğ­ren­di­ler ve al­dılar. Bu iliş­ki­ler Av­ru­pa’da Rö­ne­ sans’ın ilk taş­la­rı ol­du. Öte­ki ki­tap­lar gi­bi Sa­ler­no oku­lu Ak­de­niz yo­lu ile Arap­lar­dan Hi­pok­rat ve Ga­le­nus’tan bu ya­na ya­zıl­ mış tıp ki­tap­la­rını da (Ra­zi, Ebul Ka­sım, vd.) çe­vir­di­ ler. Böy­le­ce 13. asır­da ki­li­se­ye rağ­men ilk tıp oku­lu­ nun te­mel­le­ri atıl­mış ol­du. İn­gil­te­re bi­le ber­ber­ler oda­sına ka­yıt­lı olan cer­rah­ lar, an­cak 1800’de “Ro­yal Col­le­ge of Sur­ge­ons” ın ku­ rul­ma­sı ile ber­ber­ler­den ay­rıl­dılar. Pott has­ta­lığının, Pott kırığının ta­ri­fi­ni yap­mış olan ve aka­de­mik çev­ re için­de ilk cer­ra­hi der­si­ni ver­miş olan Per­ci­val Pott (1765) bi­le ber­ber­ler ce­mi­ye­ti­ne ka­yıt­lıy­dı. Bu as­rın or­ta­la­rına ka­dar cer­rah­lar Dok­tor di­ye de­ğil Mis­ter ve­ya Sir di­ye anılıyor­lar­dı. Cer­rah­la­rın tıp oku­lun­da eği­ti­mi Av­ru­pa­da Fran­sız ih­ti­la­lin­den son­ra ger­çek­ leş­ti.

ÜL­KE­MİZ­DE CER­RA­Hİ­NİN GE­LİŞ­ME­Sİ Tıp oku­lu­nun açıl­ma­sı Ba­tı öl­çü­le­rin­de bir Tıp Oku­lu 17 Şu­bat 1839’da bu­gün­kü Ga­la­ta­sa­ray Oku­lu­nun bu­lun­du­ğu yer­de açıl­dı. Açılış­ta oku­nan Sul­tan II. Mah­mut’un fer­ma­ nın­da özet­le “Bu oku­lun adını mek­te­bi Tıb­bi­yei Şa­ ha­ne koy­dum. Bu­ra­da in­san sağ­lığının hiz­me­ti­ne ça­ lışıla­ca­ğın­dan bu oku­lu öte­ki­ler­den üs­tün tu­tum. Tıp fen­ni Fran­sız­ca öğ­re­ti­le­cek­tir. Mak­sa­dım bu di­li öğ­ ret­mek de­ğil­dir, he­kim­lik fen­ni­ni öğ­re­nip adım, adım ken­di li­sa­nımıza al­mak ve yur­du­mu­zun her kö­şe­si­ne yay­mak­tır” de­miş­tir.

Ne­den II. Mah­mut ve ne­den 19. as­rın ba­şın­da böy­ le bir atılım ol­du. 1821 de Mo­ra’da Yu­nan ayak­lan­ ma­sı baş­la­mış­tır. Ye­ni­çe­ri­ler ge­ri­le­me­ye baş­la­yın­ca Sul­tan, ken­di va­li­si Mısır hi­div’i Meh­met Ali Pa­şa­dan yar­dım is­te­mek zo­run­da kal­dı. Hi­div’in oğ­lu İb­ra­him Pa­şa 1825 Şu­bat’ın­da 10.000 as­ker ve top­lar ile Mo­ don’da ka­ra­ya çık­tı. 1826 yılın­da ayak­lan­ma baş­tırıl­ mış­tır. “Bu­na kar­şın yi­ne de İn­gil­te­re ve Rus Ça­rının bas­kıla­rı ile Os­man­lı İm­pa­ra­tor­lu­ğu için­de özerk bir Yu­na­nis­tan ger­çek­leş­ti­ril­di”. Bu olay kar­şısın­da Mısır as­ke­ri­nin dü­zen­li bir eği­tim ve mo­dern si­lah­lar­la al­dığı so­nu­cu ve öne­mi­ni gö­ren Sul­tan II. Mah­mut Ka­hi­re ör­ne­ği­ni iz­le­ye­rek bir di­zi re­form­lar yap­ma­ğa ka­rar ver­di. Bu ye­ni­li­ğe or­du­dan baş­la­dı. Or­du­nun he­kim ge­rek­si­ni­mi­ni kar­şıla­mak için he­men 1827 yılının 14 Mart Çar­şam­ba gü­nü Vez­ne­ci­ler­de “Tıp­ha­ne” adın­da bir okul açıl­dı. Beş yıl son­ra 1832’de Top­ka­pı sa­ra­yın­da “Cer­rah­ha­ne” açıl­dı. İş­te bu iki oku­lun bir­ leş­ti­ril­me­si ile 1839’da Ga­la­ta­sa­ray’da­ki okul açıla­rak Tıp Fa­kül­te­si­nin te­me­li atıl­mış ol­du.

Bu oku­lun ba­şına Vi­ya­na’dan Dr. Char­les Amb­ro­ ise Ber­nard ge­ti­ril­di. Sul­tan Mah­mut’un sağ­lığı bo­ zuk­tu, ken­di­si için bir he­kim arıyor­du. Pa­ris bü­yü­ kel­çi­si Ah­met Fet­hi Pa­şa Pa­ris’e gi­der­ken Avus­tur­ya Baş­ba­ka­nı Prens Met­ter­nich’e ri­ca ede­rek önem­li bir ilim ada­mı olan 30 ya­şın­da­ki Dr. Ber­nard’I İs­tan­bu­ la gön­der­di. 1808 de Prag­da doğ­muş olan Ber­nard 18844’de İs­tan­bul’da öl­dü. Sul­ta­nın şah­si he­ki­mi olan Dr. Ber­nard oku­lun da baş­ka­nı ol­muş­tu.

Bu okul­da öğ­re­tim üye­le­ri­nin tü­mü­nü ve öğ­ren­ci­ le­rin ço­ğun­lu­ğu­nu azın­lık­lar teş­kil edi­yor­du. Türk­ler La­tin harf­le­ri­ni bil­mi­yor­lar­dı. Üs­te­lik, öğ­re­tim ya­ ban­cı dil­de ya­pılıyor­du. Ay­rıca II. Mah­mut’un an­ne­si Nak­şi­dil Sul­tan’ın as­lın­da Jo­sep­hi­ne’in ye­ğe­ni Ai­mee Du­buc de Ri­very ol­du­ğu söy­len­ti­le­ri var­dır. Ba­ba­ an­ne­si­nin de Fran­sız kö­ken­li ol­du­ğu bi­li­nir (Ra­bia Sul­tan). Sa­ray’ın res­mi ga­ze­te­si de Fran­sız­ca “Mo­