Genel Cerrahi Teknikleri Atlası by Nobel Tip Kitabevi Ltd

G ENEL C ERRAHİ T EKNİKLERİ A TLASI Courtney M. Townsend, Jr., MD Professor John Woods Harris Distinguished Chairman Department of Surgery Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

Çeviri Editörleri

Doç. Dr. Acar Aren Prof. Dr. Cavit Avcı Prof. Dr. Levent Avtan Prof. Dr. Neşet Köksal Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı

nobel

t›p kitabevleri

© 2012 Elsevier Limited GENEL CERRAHİ TEKNİKLERİ ATLASI ISBN: 978-975-420-876-4 Courtney M. Townsend ve B. Mark Evers tarafından hazırlanan Genel Cerrahi Teknikleri Atlas’ı Türkçe yayını Elsevier Limited, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington OX15 1GB United Kingdom ile anlaşmalı olarak yayınlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

This Turkish edition of the “Atlas of General Surgical Techniques” by Courtney M. Townsend & B. Mark Evers, is published by arrangement with Elsevier Limited, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington OX15 1GB United Kingdom. www.elsevierhealth.com

Düzenleme/ Kapak: Baskı /Cilt:

Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Can Gelgeç Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

KatkÄąda Bulunanlar

Carlos A. Angel, MD, FACS Associate Professor Department of Surgery University of Missouriâ&#x20AC;&#x201D;Columbia Columbia, Missouri Valerie P. Bauer, MD Assistant Professor Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Edward Y. H. Chan, MD Surgical Resident Department of Surgery Mount Sinai School of Medicine New York, New York Celia Chao, MD Assistant Professor Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Charlie C. Cheng, MD Assistant Professor Department of Vascular Surgery The University of Texas Medical Branch Galvaston, Texas; Assistant Professor Department of Vascular Surgery Mainland Medical Center Texas City, Texas Dai H. Chung, MD Professor and Vice-Chair Department of Pediatric Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Concepcion Diaz-Arrastia, MD Associate Professor and Director Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Baylor College of Medicine Houston, Texas

B. Mark Evers, MD Director, Lucille P. Markey Cancer Center; Professor and Vice-Chair for Research University of Kentucky Department of Surgery; Markey Cancer Center Director Chair; Physician-in-Chief, Oncology Service Line University of Kentucky Healthcare Markey Cancer Center Lexington, Kentucky James J. Gallagher, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Weill Medical College; Assistant Attending Surgeon Department of Surgery New York Presbyterian Hospital New York, New York Dennis C. Gore, MD Professor Department of General Surgery The University of Texas Medical Branch John Seely Hospital Galveston, Texas Baiba J. Grube, MD, FACS Associate Professor Department of Surgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Kristene K. Gugliuzza, MD, FACS Professor, Departments of Surgery and Pediatrics Alonzo Alverly Ross Centennial Chair in General Surgery Program Director, General Surgery Residency Director, Kidney and Pancreas Transplant Program in the UTMB Texas Transplant Center Scholar, John P. McGovern Academy of Oslerian Medicine The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

K AT K I DA B U LU NA N L A R

David N. Herndon, MD Chief of Staff Director of Research Shriners Hospitals for Children—Galveston; Professor of Surgery Jesse H. Jones Distinguished Chair in Burn Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Glenn C. Hunter, MD, FRCSC, FACS Professor Department of Surgery University of Arizona; Staff Surgeon Department of Surgery Southern Arizona VA Healthcare Service Tucson, Arizona Margie A. Kahn, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Lois A. Killewich, MD, PhD Professor and Chief, ad Interim Section of Vascular Surgery Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Thomas D. Kimbrough, MD Professor Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Tien C. Ko, MD Jack H. Mayfield, MD Distinguished Professor in Surgery Vice Chairman for Harris County Hospital District The University of Texas Health Science Center at Houston Chief of Surgery at Lyndon B. Johnson General Hospital Houston, Texas

Jacqueline A. Lappin, MD, FRCSI, FACS Assistant Professor of Surgery and Director of Pancreas Transplantation Department of Surgery University of Texas Health Science Center and Memorial Hermann Hospital; Assistant Professor of Surgery Department of Surgery St. Luke’s Episcopal Hospital and Texas Children’s Hospital Houston, Texas Jong O. Lee, MD Assistant Professor Department of Surgery The University of Texas Medical Branch; Staff Surgeon Shriners Hospitals for Children—Galveston Galveston, Texas David B. Loran, MD Thoracic, Vascular, and General Surgery Meadville Medical Center Meadville, Pennsylvania William J. Mileski, MD, FACS Professor Chela and Jimmy Storm Distinguished Professor Chief of Trauma Services Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas William H. Nealon, MD Professor and Vice Chairman Department of Surgery Vanderbilt University; Associate Surgeon-in-Chief Department of Surgery Vanderbilt University Hospital Nashville, Tennessee

KA T K I D A B U L U N A N L A R

Colin D. Pero, MD Clinical Assistant Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Texas Southwestern Medical School Dallas, Texas; Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Facial Plastic and Reconstructive Surgery Baylor Regional Medical Center Plano, Texas Anna M. Pou, MD, FACS Professor and Program Director Otolaryngology—Head and Neck Surgery Louisana State University Health Sciences Center, New Orleans New Orleans, Louisana Lori Cindrick Pounds, MD, FACS RVT Peripheral Vascular Associates San Antonio, Texas Taylor S. Riall, MD, PhD Associate Professor Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Arthur P. Sanford, MD, FACS Associate Professor Department of Surgery Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Michael B. Silva, Jr., MD The Fred J. and Dorothy E. Wolma Professor of Vascular Surgery Professor of Radiology Director Texas Vascular Center; Department of Vascular Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas; Department of Vascular Surgery Mainland Medical Center Texas City, Texas

Courtney M. Townsend, Jr., MD Professor John Woods Harris Distinguished Chairman Department of Surgery Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery The Unversity of Texas Medical Branch Galveston, Texas Michael D. Trahan, MD Surgeon Martha Jefferson Surgical Associates Charlottesville, Virginia Kenneth J. Woodside, MD Assistant Professor of Surgery Division of Transplant and Hepatobiliary Surgery Department of Surgery University Hospitals Case Medical Center Cleveland, Ohio Joseph B. Zwischenberger, MD Johnson-Wright Professor and Chairman Department of Surgery University of Kentucky College of Medicine Lexington, Kentucky

vii

Bu kitap İstanbul Cerrahi Derneği editörlüğünde tercüme edilmiştir. İstanbul Cerrahi Derneği tarafından tavsiye olunur.

İstanbul Cerrahi Derneği Yönetim Kurulu Başkan: Doç. Dr. Acar Aren Başkan Yardımcısı: Prof. Dr. Neşet Köksal Genel Sekreter: Prof. Dr. Levent Avtan Sayman: Doç. Dr. Yavuz Selim Sarı Üye: Prof. Dr. Cavit Avcı Üye: Prof. Dr. Metin Ertem Üye: Doç. Dr. Ediz Altınlı Üye: Op. Dr. Murat Üstün Üye: Op. Dr. Ender Onur

Çevirenler Osman Abbasoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Sadettin Çetiner Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Vahit Özmen İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Sami Açar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Orhan Çizmeci İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Melih Paksoy İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Alper Akcan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ahmet Çoker Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Salih Pekmezci İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Tarık Akçal İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Tuğrul Demirel İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

F. Tansu Salman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Süleyman Engin Akhan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Yasemin Doğan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Yavuz Selim Sarı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Murat Aksoy İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Yiğit Düzköylü İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kaya Sarıbeyoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Hızır Akyıldız Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uluğ Eldegez İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

İskender Sayek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ömer Alabaz Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Sabri Ergüney İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Ümit Sekmen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Ediz Altınlı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Nail Ersöz Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Emre Sivrikoz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Ezgi Altınsoy İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Metin Ertem İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Erdoğan Sözüer Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acar Aren İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Özgür Fırat Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aziz Sümer İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

İsmet Aslan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Ethem Geçim Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hasan Taşçı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Fatih Atagenç İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Mehmet Görgün Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İhsan Taşçı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Cavit Avcı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Adem Güler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yunus Taşçı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Levent Avtan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Abdullah İğci İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Mustafa Taşkın İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Süleyman Bademler İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Selin Kapan İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Serkan Teksöz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Selçuk Baktıroğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Emre Balık İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Umut Barbaros İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Semih Baskan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yılmaz Başar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kemal Beksaç Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hasan Bektaş İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Orhan Bilge İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Özgür Bostancı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dursun Buğra İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Türker Bulut İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Yusuf Bükey İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gürhan Çelik İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İlhan Karabıçak Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Sadık Kılıçturgay Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Oğuz Koç İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neşet Köksal Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Enver Kunduz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mehmet Kurtoğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Zafer Malazgirt Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Mehmet Mihmanlı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tuğba Okur İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ender Onur Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hüseyin Özbey İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Faik Özçelik İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Tarık Terzioğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Serdar Tezelman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Metin Tilki Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Didem Can Trablus İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Vahit Tunalı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ahmet Nuray Turhan İstanbul Cerrahi Hastanesi Mehmet Uludağ Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mehmet Ali Uzun Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Abdullah Ülkü Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Murat Üstün Acıbadem Maslak Hastanesi Talar Vartanoğlu Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Özgür Yağmur Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Fatih Yanar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Çeviri Editörlerinin Önsözü

“Atlas of General Surgical Tecniques” isimli cerrahi teknik atlasının dilimize çevrilmesinden dolayı çok mutluyuz. Birçok yeni cerrahi tekniği bu atlasta bulma imkanı var. Atlastaki çizimler, konusunda uzman çizerler tarafından, gerçeğe oldukça yakın, son derece karmaşık olan yapılar oldukça yalın ve basitçe resmedilmiştir. Bu eserin halen aktif olarak cerrahiyapan meslektaşlarımıza ve cerrahi eğitimi alan asistanlara yardımcı olacağını umuyoruz. Kitabın her bölümünün mümkün olduğu kadar konusunda uzman olan meslektaşlarımız tarafından dilimize çevrilmesine özen gösterilmiştir. Orijinal metne sadık kalınarak anlaşılır ve akıcı Türkçe kullanılmasına dikkat edilmiştir. Dil ve terminoloji birliği açısından bütün bölümler editörler tarafından titizlikle gözden geçirilmiş, anatomik tanımlar dışındaki yabancı sözcüklerin kullanımı en aza indirilmiştir. Bu kitabın Türkçemize çevrilmesinde katkıda bulunan değerli meslektaş ve hocalarımıza şükranlarımızı sunuyoruz. Ayrıca kitabın basımını üstlenen Nobel Tıp Kitabevleri ve kitabın hazırlanmasında emeği geçen tüm çalışanlara teşekkür ederiz. İstanbul Cerrahi Derneği olarak sizlere ve camiamıza bu eseri kazandırmanın mutluluğu ve gelecekte daha iyi kaynak kitapları sunmak dileği ile…

ÇEVİRİ EDİTÖRLERİ DOÇ. DR. ACAR AREN PROF. DR. CAVİT AVCI PROF. DR. LEVENT AVTAN PROF. DR. NEŞET KÖKSAL DOÇ. DR. YAVUZ SELİM SARI

ÖNSÖZ

Genel Cerrahi’nin esaslarını oluşturan çekirdek, aynı zamanda tüm cerrahi dalların da temel taşı olma özelliğini sürdürmektedir. Geçen yıllar boyunca, cerrahi dalların çeşitliliğindeki artışa şahit olduk. Yeni mezun olan (uzman olan) meslektaşlarımız, yüksek seviyede özelleşmiş cerrahi dallarında eğitim almayı talep etmektedirler. Ancak genel cerrahi teknikleri ve prensipleri, bu dallarda da başarı için kritik öneme sahiptir. Bu yüzden, genel cerrahi prosedürlerini anlaşılır ve öz bir şekilde açıklayan bir atlas, diğer cerrahi kitaplarını tamamlayıcı nitelikte olup, öğrenciler bu sayede ‘nasıl yapıldığını öğrenmek’ten daha da önemlisi, ‘nasıl yapıldığını bilecekler’dir. Tüm bunlarla birlikte, cerrahi bir atlas oluşturmak çok zorlayıcı bir uğraştır. Son derece meşgul olan cerrahların ve medikal illüstratörlerin çalışma düzenlerini ayarlamak ve kontrol altında tutmak imkansız gibiydi. Peki, her şeyi bir araya getirmek için bunca zamanı ve çabayı neden harcadık? Öncelikle, ‘Sabiston Textbook of Surgery’ kitabının son üç baskısının editörlüğünü yapmış olduğumuz için kendimizi ayrıcalıklı görüyoruz. Bu kitap cerrahi hastalıkların fizyolojisi, tanısı ve tedavisi hakkında kapsamlı bir özet sunmakla birlikte, operasyon prosedürlerinin detaylarını anlatmakta oldukça sınırlı kalmaktadır. İyi bir textbook, öğrencinin bir konuyu ‘öğrenmesi’ni sağlayacak temel bilgileri sağlamalıdır. Ancak öğrenciye bunların ‘nasıl’ olduğunu açıklayan bir atlastan büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Hem kapsamlı bir bilgi kaynağı hem de bir atlas olmaya çalışan textbooklar, her ikisinde de başarısız olmuşlardır. Bu yüzden bu cerrahi atlas, ‘Sabiston Textbook of Surgery’ kitabına önemli ve tamamlayıcı bir nitelik taşımaktadır. Tüm illüstrasyonlar, aynı sanat tarzını benimsemiş medikal illüstratörler tarafından dikkatle çizilmiştir. İllüstrasyonlar operatörün perspektifinden detaylı bir şekilde çizilmiş olup okuyucunun dikkatini aşırı ve karışık renkler ve çizimlerle dağıtmayacak biçimde basit çizilmişlerdir. Prosedürün önemli basamakları, cerrahi anatomi vurgulanarak belirtilmiştir. Her biri, konusunda uzman olan cerrahların yıllar süren deneyimlerinden üretilen, sayıları üç ve beş arasında değişen önemli nokta içermektedir. Günümüzde birçok cerrahi prosedürün laparoskopik olarak yapıldığını göz önünde bulundurarak uygun prosedürlerde hem açık hem de minimal invaziv teknikleri açıkladık. Yaklaşım ve kullanılan aletler haricinde, her iki teknikteki ortak disseksiyon teknikleri ve dikkat edilmesi gereken noktalar belirtilmiştir. Son olarak, birlikte çalışmış olmamıza büyük önem verdiğimiz çok sayıdaki yetenekli ve çalışkan cerrahla beraber ürettiğimiz bu atlas serisini sunmaktan gurur duymaktayız. Bu atlas, eğitim görenlere genel cerrahi prosedürlerinin önemli basamaklarını göstermektedir. Atlasta her ayrıntının verilmediğin farkındayız. Genel cerrahi pratiğinde nadir yapılan bazı prosedürleri ihmal ettik. Ancak bu atlasın genel olarak çok iyi bir başlangıç sağlayacağına inanmaktayız. Courtney M. Townsend, Jr., MD B. Mark Evers, MD

TEŞEKKÜR

Basımda değerli katkıları olan yardımcılara, Karen Martin, Steve Schuenke, Eileen Figueroa ve Barbara Petit’ye emeklerinden, bitmeyen çabalarından ve bu zor işin üstesinden gelmekteki hayati katkılarından dolayı teşekkür ederiz. Kitaba emeği geçen kendi alanında çok değerli yazarlarımıza inanılmaz bir iş çıkardığı ve bilgilerini paylaştığı için teşekkür ederiz. Ayrıca Elsevier çalışanları: Geliştirici Editor, Kristina Oberle; Yayım Hizmet Yetkilisi, Julie Eddy; Proje Yetkilisi, Laura Loveall; Tasarımcı, Louis Forgione; ve Yayım Sorumlusu, Judith Fletcher’e mesleki yetkinliklerinden dolayı teşekkür ederiz.

xii

İÇİNDEKİLER

KISIM

Baş, BOYUN ve ENDOKRİN PROSEDÜRLERİ . . . . . . . . . . . 1 1

Tiroidektomi (Lobektomi, Subtotal Rezeksiyon, Total Tiroidektomi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 B. Mark Evers

Çeviri: Tuğrul Demirel - Abdullah İğci

Spinal Aksesuar Sinir Koruyucu Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Anna M. Pou Çeviri: Yusuf Bükey - Serkan Teksöz

Paratiroidektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 B. Mark Evers

KISIM

Parotisektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Anna M. Pou ve Colin D. Pero

Trakeotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Anna M. Pou

Krikotiroidotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Anna M. Pou

Tiroglossal Duktus Kisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Dai H. Chung Çeviri: Mehmet Uludağ

Adrenaller—Anterior ve Posterior (Açık ve Laparoskopik Cerrahi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Michael D. Trahan

Geniş Lokal Eksizyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Baiba J. Grube

Açık Heller Myotomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 David B. Loran ve Joseph B. Zwischenberger Çeviri: Hızır Akyıldız - Erdoğan Sözüer

KISIM

ABDOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 20

Stamm Gastrostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Dennis C. Gore Çeviri: Alper Akcan - Erdoğan Sözüer

Witzel Jejunostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Dennis C. Gore Çeviri: Acar Aren

MEME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 9

Özofagogastrektomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Joseph B. Zwischenberger ve Edward Y. H. Chan Çeviri: Türker Bulut

Çeviri: Enver Kunduz - Serdar Tezelman

KISIM

Transtorasik—Özofajektomi (Ivor Lewis) . . . . . . . . . . 194 David B. Loran ve Joseph B. Zwischenberger Çeviri: Tuğba Okur - Cavit Avcı

Çeviri: Süleyman Bademler - Fatih Yanar

Transhiyatal—Özofajektomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 David B. Loran ve Joseph B. Zwischenberger Çeviri: Acar Aren

Çeviri: Süleyman Bademler - Fatih Yanar

Zenker Divertikülü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 David B. Loran ve Joseph B. Zwischenberger Çeviri: Tuğba Okur - Cavit Avcı

Çeviri: İsmet Aslan

III

ÖZOFAGUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Çeviri: Selin Kapan

İntraduktal Papillom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Courtney M. Townsend, Jr. Çeviri: Tuğrul Demirel - Abdullah İğci

Çeviri: Tarık Terzioğlu - Sami Açar

Major Duktus Eksizyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Courtney M. Townsend, Jr.

Çeviri: Semih Baskan

Perkütan Gastrostomi (Cerrah veya Gastroenterelog Tarafından) Feeding Tüp Yerleştirilmesi . . . . . . . . . . . 253 Dennis C. Gore Çeviri: Acar Aren

Modifiye Radikal Mastektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Baiba J. Grube

Çeviri: Didem Can Trablus - Yavuz Selim Sarı

Sentinel Lenf Nodülü Biyopsisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Celia Chao

Çeviri: Vahit Tunalı

Çeviri: Vahit Özmen

Selim Meme Lezyonlarının Eksizyonu . . . . . . . . . . . . . 144 Courtney M. Townsend, Jr. Çeviri: Abdullah İğci - Tuğrul Demirel

Piloroplasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Carlos A. Angel Finney Piloroplasti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Carlos A. Angel Çeviri: Vahit Tunalı

Jabulay Yan Yana Gastroduodenostomi . . . . . . . . . . . . 272 Carlos A. Angel Çeviri: Vahit Tunalı

xiii

xiv

İÇİNDEKİLER

Mide Rezeksiyonu: Billroth I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 B. Mark Evers Çeviri: Metin Tilki - Mehmet Ali Uzun

Mide Rezeksiyonu: Billroth II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 B. Mark Evers

KISIM

SAFRA KESESİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 41

Total Gastrektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 B. Mark Evers

Peptik Ülser Perforasyonlarının Açık ve Laparoskopik Yöntemlerle Tamiri . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 B. Mark Evers

Koledokoduodenostomi ve Hepatikojejunostomi . . . 436 Taylor S. Riall Çeviri: Osman Abbasoğlu

Çeviri: Gürhan Çelik

Laparoskopik ve Açık Kolesistektomi . . . . . . . . . . . . . . 422 Taylor S. Riall Çeviri: Sadık Kılıçturgay

Çeviri: Özgür Fırat - Adem Güler

Sfinkteroplasti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Taylor S. Riall Çeviri: Yunus Taşçı - Kaya Sarıbeyoğlu

Çeviri: Emre Balık

KISIM

Kanayan Duodenal Ülser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 B. Mark Evers

KARACİĞER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

Çeviri: Emre Balık

Trunkal Vagatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 B. Mark Evers

VI Segmental Karaciğer Rezeksiyonu – Sol Lateral Segmentektomi ve Nonanatomik Rezeksiyonlar. . . . . 464 William H. Nealon Çeviri: Orhan Bilge

Çeviri: Mehmet Mihmanlı

Gastrojejunostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 B. Mark Evers

Sağ Hepatektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 William H. Nealon Çeviri: Yavuz Selim Sarı

Çeviri: Özgür Bostancı - Mehmet Mihmanlı

46 33

Piloromiyotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Carlos A. Angel

Sol Hepatik Lobektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 William H. Nealon Çeviri: Yunus Taşçı - Hasan Taşçı

Çeviri: Hüseyin Özbey

Roux-en-Y Gastrik Bypass (Açık ve Laparoskopik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Michael D. Trahan Çeviri: Mehmet Görgün

Ayarlanabilir Gastrik Bandın Laparoskopik Yerleştirilmesi (Pars Flaccida Yaklaşımı) . . . . . . . . . . . 386 Michael D. Trahan

KISIM

PANKREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 47

Meckel Divertikülü Çıkarılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Dai H. Chung

Laparoskopik Apendektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Arthur P. Sanford

Açık Apendektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Arthur P. Sanford

Midgut Volvulus ile Beraber Olan Malrotasyonun Düzeltilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Carlos A. Angel Çeviri: F. Tansu Salman

Psödokistler - Kistogastrostomi, Kistoduodenostomi ve Kistojejunostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 William H. Nealon Çeviri: Yunus Taşçı - Salih Pekmezci

İnvajinasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Dai H. Chung Çeviri: F. Tansu Salman

Pankreatikojejunostomi (Puestow) . . . . . . . . . . . . . . . . 564 William H. Nealon Çeviri: Yiğit Düzköylü - Oğuz Koç

Çeviri: Talar Vartanoğlu - Ediz Altınlı

Pilor Koruyucu Pankereatikoduodenektomi . . . . . . . . 545 William H. Nealon Çeviri: Yiğit Düzköylü - Yavuz Selim Sarı

Çeviri: Talar Vartanoğlu - Ediz Altınlı

Beger ve Frey Prosedürleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 William H. Nealon Çeviri: Abdullah Ülkü - Özgür Yağmur

Çeviri: Hüseyin Özbey

Distal Pankreatektomi ve Splenektomi . . . . . . . . . . . . . 508 William H. Nealon Çeviri: Ahmet Çoker

Çeviri: Mustafa Taşkın

VII

KISIM

VIII

DALAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 52

Splenektomi/Splenik Tamir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 William J. Mileski Çeviri: Aziz Sümer - Umut Barbaros

İÇİNDEKİLER

KISIM

KOLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 53

Kolon Ameliyatları İçin Port Yerleştirilmesi . . . . . . . . 612 Michael D. Trahan Müköz Fistül ya da Hartmann Poşu ile Saptırıcı Uç Kolostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Dennis C. Gore

Brooke İleostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Dennis C. Gore

Loop Kolostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Dennis C. Gore

KISIM

Çeviri: Ömer Alabaz

FITIKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

Stoma Kapatılması: Loop Kolostomi ve İleostomi Kapatılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 Valerie P. Bauer

Sağ Hemikolektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 Celia Chao Sağ Hemikolektomi (Laparoskopi Yardımlı) . . . . . . . . 664 Valerie P. Bauer

Sol ve Sigmoid Kolektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 Celia Chao

Laparoskopik Sol ve Sigmoid Kolektomi . . . . . . . . . . . 686 Valerie P. Bauer Çeviri: Ezgi Altınsoy - Acar Aren

Total Kolektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 Valerie P. Bauer Çeviri: Tarık Akçal

Aşağı Seviyeli Anterior Rezeksiyon-Total Mezorektal Eksizyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 Tien C. Ko

Total Mezorektal Eksizyonla Birlikte Miles Abdominoperineal Rezeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 Tien C. Ko

Kayma Tipi İnguinal Fıtık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 Thomas D. Kimbrough Bebek ve Küçük Çocuklarda Kasık Fıtıkları . . . . . . . . 837 Carlos A. Angel Çeviri: Ümit Sekmen – Melih Paksoy

Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımı . . . . . . . . . . . . . . . . 844 Michael D. Trahan Çeviri: Levent Avtan

Femoral Herni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 Thomas D. Kimbrough Çeviri: Levent Avtan

REKTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

İnguinal Herniorafi—Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 Michael D. Trahan

Çeviri: Sabri Ergüney

Çeviri: Ethem Geçim

KISIM

Kasık Fıtığı Onarımı (Mcvay; Cooper Ligament Onarımı) . . . . . . . . . . . . . . 811 Dennis C. Gore

Çeviri: Sabri Ergüney

Çeviri: Nail Ersöz - Sadettin Çetiner

Kasık Fıtığı Onarımı—Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802 William J. Mileski

Çeviri: İlhan Karabıçak - Zafer Malazgirt

İleoanal Anastomozis (Düz ve J Poş) . . . . . . . . . . . . . . 714 Valerie P. Bauer Çeviri: Ahmet Nuray Turhan

Yama ile Onarım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 Thomas D. Kimbrough

Çeviri: Zafer Malazgirt

Çeviri: Sami Açar – Levent Avtan

Fıtık Onarımı: Genel Prensipler—Gerilimsize Karşı Gerilimli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 Thomas D. Kimbrough

Çeviri: Metin Ertem

Çeviri: Dursun Buğra

Çeviri: Metin Ertem

Çeviri: Dursun Buğra

Anal Fistülde İnsizyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776 Dennis C. Gore Çeviri: İhsan Taşçı

Çeviri: Ömer Alabaz

Pilonidal Kistin Kürete Edilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772 Dennis C. Gore Çeviri: İhsan Taşçı

Çeviri: Ömer Alabaz

Lateral Sfinkterotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 Dennis C. Gore Çeviri: Ethem Geçim

Çeviri: Ömer Alabaz

Perirektal Apselerin Drenajı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Dennis C. Gore Çeviri: Murat Üstün

Çeviri: Ömer Alabaz

Göbek Fıtığı (Çocuk ve Yetişkin) . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Michael D. Trahan Çeviri: Levent Avtan

Hemoroidektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Dennis C. Gore

İnsizyonel/Ventral Fıtıklarda Meş ve Doku Flepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 Thomas D. Kimbrough

Çeviri: Murat Üstün

Çeviri: Melih Paksoy – Ümit Sekmen

xvi

İÇİNDEKİLER

KISIM

XII

VASKÜLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 82

Abdominal Aort Anevrizması Rezeksiyonu . . . . . . . . 880 Glenn C. Hunter Çeviri: Emre Sivrikoz - Mehmet Kurtoğlu

Tıkayıcı Hastalıklarında Aorto Femoral Greft Bypass 892 Charlie C. Cheng - Michael B. Silva, Jr.

Çeviri: Hasan Bektaş - Yavuz Selim Sarı

KISIM

Karotis Endarterektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 Lois A. Killewich

Femoropopliteal Bypass (İn Situ) . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Lori Cindrick Pounds

Femorotibial ve Peroneal Bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 Lori Cindrick Pounds Çeviri: Murat Aksoy

Fasiyotomi – Ön Kol ve Bacak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938 William J. Mileski

Renal Revaskülarizasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945 Glenn C. Hunter

KISIM

Mezenterik İskemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 Glenn C. Hunter

100

Hemodiyaliz Amaçlı Damar Erişim Yöntemleri . . . . . 982 Kenneth J. Woodside

101

102

103

Tenkof Kateter İmplantasyonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009 Kristene K. Gugliuzza

KISIM

Çeviri: Oğuz Koç

AMELİYATLAR—ELEKTİF VE TRAVMA . . . . . . . . . . . . . . . 1157

Peritoneal Venöz Şant Yerleştirme . . . . . . . . . . . . . . . 1018 Kristene K. Gugliuzza

104

XIII Diz Altı Ampütasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030 Arthur P. Sanford Diz Üstü Ampütasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Jong O. Lee Çeviri: Acar Aren

Transmetatarsal Ampütasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Michael D. Trahan Çeviri: Hasan Bektaş - Yavuz Selim Sarı

XVI Travma İçin Boyun Eksplorasyonu . . . . . . . . . . . . . 1158 William J. Mileski Çeviri: Orhan Çizmeci

105

Subklavian Arter Yaralanması . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166 William J. Mileski Çeviri: Murat Aksoy

106

Travmada Torakotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174 William J. Mileski

Çeviri: Acar Aren

Deri Grefti—Kısmi Kalınlık ve Tam Kalınlık . . . . 1143 James J. Gallagher - David N. Herndon Çeviri: Orhan Çizmeci

AMPÜTASYONLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029 93

Donör Nefrektomisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129 Jacqueline A. Lappin Çeviri: Uluğ Eldegez

Çeviri: Oğuz Koç

KISIM

Yüzeyel İngünial Nod Diseksiyonu . . . . . . . . . . . . . . 1122 Celia Chao Çeviri: Orhan Çizmeci

Çeviri: Selçuk Baktıroğlu

Aksiller Nod Diseksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110 Baiba J. Grube Çeviri: Neşet Köksal

Çeviri: Kemal Beksaç - İskender Sayek

DİĞER İŞLEMLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109

Çeviri: Yılmaz Başar

Rektovajinal Fistül Tamiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092 Margie A. Kahn Çeviri: Faik Özçelik

Çeviri: Murat Aksoy

Bilateral Salpingooferektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085 Concepcion Diaz-Arrastia Çeviri: Yasemin Doğan - Süleyman Engin Akhan

Çeviri: Murat Aksoy

Abdominal Histerektomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068 Concepcion Diaz-Arrastia Çeviri: Yasemin Doğan - Süleyman Engin Akhan

Çeviri: Fatih Atagenç

XIV

JİNEKOLOJİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

Çeviri: Fatih Atagenç

Kalça Dezartikülasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 Celia Chao - Courtney M. Townsend, Jr.

Çeviri: Ender Onur

107

Retroperitoneal Eksplorasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179 William J. Mileski Çeviri: Neşet Köksal

I I

K I S I M

SECTION

BAŞ, BOYUN Head ve Eand NDOKRİN Neck PROSEDÜRLERİ and Endocrine Procedures

B Ö L Ü M

TİROİDEKTOMİ (LOBEKTOMİ, SUBTOTAL REZEKSİYON, TOTAL TİROİDEKTOMİ) B. Mark Evers

Çeviri: Tarık Terzioğlu - Sami Açar

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ

Tiroid için yapılacak cerrahi girişimlerden uygulanmasından önce boyun anatomisinin ayrıntılı şekilde bilinmesi gerekmektedir.

Şekil 1-1 Tiroidektomi sırasındaki anahtar anatomik yapıları göstermektedir.

Şekil 1-2 Tiroid bezinin nefes ve yemek borusu ile olan ilişkilerini göstermektedir, ayrıca rekürren laringeal sinirin anatomik lokalizasyonunu belirtmektedir.

ADIM 2: AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRMELER

Tiroid bezi rezeksiyonu için endikasyonlar aşağıda sıralanmıştır: z Saptanmış olan soliter tiroid nodülünün ince iğne aspirasyon sonucunun kanser veya şüpheli lezyon olması; z Devamlı büyüyen bir multinodüler guatr olması, nefes darlığı, yutma güçlüğü, ağrı ve kozmetik problemlerin bulunması; z Radyoaktif iyod tedavisinin veya antitiroid ilaç tedavinin kontrendike olduğu hipertiroidizm

Tiroid rezeksiyonlar; lobektomi ve istmusektomi, subtotal tiroid rezeksiyonu veya total tiroidektomi olabilir.

Rezeksiyonun genişliği cerraha bağlıdır ve farklı uygulamalar olabilir.

B ÖLÜM 1

ŞEKİL 1–1

ŞEKİL 1–2

• Tiroidektomi (Lobektomi, Subtotal Rezeksiyon, Total Tiroidektomi)

K ISIM I

•

B AŞ, B OYUN VE E ND OKRİN P ROSEDÜRLERİ

ADIM 3: AMELİYATIN AŞAMALARI

1. İNSİZYON

Tiroid bezinin yeterince ortaya konacağı uygun bir pozisyon verilmesi çok önemlidir. Bunun için hastanın omuzları altına rulo şeklinde destek konularak, boyun hiperekstansiyona getirilir. Başın altına konan yumuşak destek ile baş ve boyun desteklenir, hasta (yarı-oturur) pozisyonuna getirilir (Şekil 1-3).

İnsizyon tiroid bezine optimal ölçüde ulaşımı sağlamak ve aynı zamanda kozmetik olarak kabul edilebilir bir skarla sonuçlanmalıdır. Kesi sternal çentiğin iki parmak üzerinden ve Langer’s deri çizgilerine uygun olarak yapılmalıdır. Kesi orta hatta iki yana simetrik olarak eşit olarak yapılmalı ve yukarıya doğru hafif eğimli olmalıdır. Bazı cerrahlar kesi çizgisi belirlemek için kuvvetli bir ipek ile cilde baskı uygulayarak kesi çizgisini belirlerler (Şekil 1-4).

Kesi cilt altına, kaslara doğru ilerletilir, Platisma kası elektrokoter kullanarak kesilir (Şekil 1-5).

Deri flepleri alt ve üst bölümde koter kullanarak ve künt diseksiyonla, platismanın hemen altından serbestleştirilir. Üst fleb tiroid kartilaja, alt fleb ise kulevikula başları ve suprasternal çentiğe kadar uzatılır (Şekil 1-6).

2. DİSEKSİYON

Deri fleplerini açmak için mahorner ekartörü kullanılır. Daha sonra diseksiyona, strap kaslarının ayırımında kansız bir alan sağlayan orta hatta devam edilir (Şekil 1-7).

Orta hattaki diseksiyonla, gevşek pretrekeal fasya, keskin diseksiyon ya da elektrokoterle kesilir (Şekil 1-8).

B Ă&#x2013;LĂ&#x153;M 1

â&#x20AC;˘ Tiroidektomi (Lobektomi, Subtotal Rezeksiyon, Total Tiroidektomi) Ä°nsizyon

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;3

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;4

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;5

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;6

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;7

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 1â&#x20AC;&#x201C;8

B Ö L Ü M

Açık Heller Myotomi David B. Loran ve Joseph B. Swischenberger

Çeviri: Hızır Akyıldız – Erdoğan Sözüer

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ

Özofagus ile ilgili cerrahi girişimler yapmadan önce toraks ve özofagusun anatomisinin iyice anlaşılması çok önemlidir.

Şekil 19-1, A ‘da açık Heller myotomi yaparken dikkate edilmesi gereken önemli yapılar gösterilmektedir.

ŞEKİL 19–1

229

230

Kısım III

•

Özofagus

ADIM 2: AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRMELER

Akalazya kelimesi gevşeme yetersizliği anlamına gelir. Bu tanım, bu hastalıktaki aşağı özofagus sfinkter disfonksiyonunun patofizyolojisini karakterize eder. Yüksek basınç alanının alt özofagus sfinkterine inhibitör etkileri olan Auerbach pleksus sinirlerinin denervasyonu veya disfonksiyonu sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Yutma normal olmasına rağmen özofagusun gerektiği biçimde boşalamaması yüzünden değişik derecelerde disfaji gelişir. Odinofaji, nefes kokusu, sindirilmemiş gıdanın regürjitasyonu ve hastanın göğüs bölgesinin alt kısmında hissettiği gıda takılma hissi tipik semptomları oluşturur. Geç semptomlar ise devam eden aspirasyonun sekeli olarak oluşurlar ve sesin boğuklaşmasını, pnömoni ve akciğer absesini içerirler.

Tanı hastanın semptomlarına ve objektif testlerin sonuçlarına göre konur. Baryumlu özofagus pasaj grafisi ortadan ileri dereceye kadar genişlemiş özofagus gövdesiyle beraber kuş kagası şeklinde distal özofagusun giderek inceldiğini de gösterecektir. Özofagus gövdesinde itici kasılmaların olmadığını gösteren manometri akalazya tanısında altın standarttır. Aşağı özofagus sfinkterinin istirahat basıncı, yutma sonrası eksik veya tam gevşeme yetersizliği nedeniyle normal - yüksek olabilir. Özofajit veya kansere bağlı olarak gelişebilen ve akalazyayı taklit eden distal özofagus darlıklarının ayırıcı tanısı için özofagoskopi ve biyopsi genelde gerekli olur.

Akalazya tanısı konduğunda tedavi, genelde cerrahi dışı tedavilerle başlar. Endoskop aracılığıyla aşağı özofagus sfinkter alanına yapılan botilunum toksin enjeksiyonu hastaların %50-65’inde 18 aya kadar semptomları ortadan kaldırabilir. Hastaların çoğunda bu sürenin sonunda semptomlar tekrarlar. Aşağı özofagus sfinkterinin pnömatik veya zorlamalı buji dilatasyonunun uzun dönem başarı oranı %70’e yaklaşmaktadır. Akalazya tedavisinin altın standardı uzun dönem başarı oranı %90-98’lere ulaşan cerrahi myotomidir. Hastalar myotomi için bir cerraha refere edilmeden önce genelde bir veya iki cerrahi dışı tedavi seçeneğini denemiş olurlar. Cerrahi için uygun olmayan hastalar için ise cerrahi dışı tedaviler tek seçenektir.

Ameliyattan 8 saat önce oral alımı kesilen hastadan, bilgilendirilmiş onam formu alınır.

Bu ameliyat için genel endotrakeal anestezi uygulanır.

Hastaya sağ yanı üzerine lateral dekübit pozisyonu verilir ve ameliyat masasına tesbit edilir. Cerrahın görüşünü kolaylaştımak için, ameliyat masasına 7.-8. interkostal aralıkları açacak Şekilde pozisyon verdirilir.

Cilt üstte omuz başından altta iliak creste ve önde orta hattan arkada spinöz çıkıntıya kadar povidone-iodine (Betadine) ile boyanır.

B Ö L Ü M 19 •

Açık Heller Myotomi

231

ADIM 3: AMELİYATIN AŞAMALARI

1. İNSİZYON

Yedinci interkostal aralıkta, kas koruyucu, 8-10 cm uzunluğunda bir mini torakotomi yapılır (Şekil 19-1, B). Serratus anterior kası sekizinci kotun üst sınırından kesilen interkostal kasların daha rahat görülebilmesi için ekarte edilir. Toraksa girdikten sonra kot ekartörü yerleştirilir.

2. DİSEKSİYON

40 F ile 44 F’e kadar değişen çaplarda bir buji veya Maloney dilatatörü, diseksiyonu kolaylaştırması amacıyla anestezist tarafından takılır. Alt pulmoner ligaman kesilir ve akciğer yukarı doğru ekarte edilir. Özofagusu da örten mediastinel plevra gastroozofajeal bileşkeden pulmoner vene kadar açılır ve özofagus ortaya konur. Sadece myotomi planlanıyorsa, özofagusun bu segmentinin ön yüzünün mobilize edilmesi yeterlidir. Şayet myotomiye bir antireflü prosedürü de eklenecekse segmentin tamamen mobilize edilip bir penrose dren ile asılması işlemi kolaylaştırır (Şekil 19-2).

Diseksiyon sırasında distal özofagus lateral kenarlarında seyreden vagus sinirlerini yaralamamaya dikkat edilmelidir. Genelde vagus sinirleri özofagusa yapışıktır ve mobilize edilmemelidir (Şekil 19-2, B-C).

232

ŞEKİL 19–2

Kısım III

•

Özofagus

B Ö L Ü M 19 •

ŞEKİL 19–3

Açık Heller Myotomi

233

Özofagusun kas tabakaları aşağı pulmoner venden özofajeal hiatusa kadar kesilir. Bu kesi daha sonra mide kardiasının üstüne, kardiayı 1-2 cm geçecek şekilde uzatılır (Şekil 19-3).

234

Kısım III

•

Özofagus

Özofagus kas yapısı uzunlamasına nazikçe, mukoza alttan protruse olana kadar ayrılır (Şekil 19-4).

Kas duvarını mukozanın çevresel olarak yaklaşık %50’sinin üzerinden kaldırmak için bir right-angle veya fındık tampon kullanılır. Mukozadan geçerek özofagus lümenine girmemeye dikkat edilmelidir.

ŞEKİL 19–4

K I S I M

VII

PANKREAS

B Ö L Ü M

Distal Pankreatektomi ve Splenektomi William H. Nealon

Çeviri: Ahmet Çoker

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ

508

Distal pankreatektomi ve splenektomi terimi; pankreas gövdesinden başlayarak, pankreasın kuyruğu ve dalağı içine alan rezeksiyonu tanımlar. Pankreas kuyruğu anatomisi bilinmelidir. Pankreas kuyruğu retroperitonun sol lateraline doğru uzanır, yukarı yöndedir ve sol hemidiaframda sonlanır. Kuyruğun uç kısmı dalağın medial yüzünde konkav bir yapı oluşturur. Pankreas kuyruğunun kanlanması splenik arter ve ven tarafından sağlanır.

Splenik arter (Şekil 47-1) pankreas gövde ve kuyruğunun üst kenarı boyunca uzanır. Splenik arter ile pankreas gövde ve kuyruğu arasında çok sayıda küçük arterler vardır. Bu durum dalağın korunduğu distal pankreatektomide unutulmamalıdır.

Splenik ven pankreasın arka yüzünde yerleşmiştir, mediale doğru ilerler ve superior mezenterik venle birleşerek portal veni oluştururlar. Pankreas gövdesinden kuyruğa doğru ilerlendiğinde, splenik venin pankreas gövdesi arkasındaki pozisyonu, hilusa giriş yerine kadar tahmin edilebilir. Yine, splenik ven ile pankreas gövdesi ve kuyruğu arasında çok sayıda küçük dallarla karşılaşılacaktır. Bu durum dalak koruyucu distal pankreatektomide hatırlanmalıdır.

Dalak lateral ve superior kenarlarından, peritoneal serozadan visseral serozaya tutunmuştur. Dalak ve pankreas kuyruğu arka yüzde, sol böbrek ve adrenal beze komşudur. Diseksiyon sırasında bu durum görülebilir. Mide pankreas gövdesi ve kuyruğunun önündedir ve dalak ile mide fundusu arasında vasküler yapılar vardır. Bu damarlar “kısa gastrik damarlar” olarak adlandırılırlar. Transvers kolon ve özellikle transvers mezokolon bu yapılara çok yakındır. Pankres gövde ve kuyruğu ile dalağın rezeksiyonu için bu yapıların diseksiyonu gereklidir. Diseksiyon sırasında splenik fleksure diseke edilerek mobilize edilmelidir (Şekil 47-1’e bakınız).

B Ö L Ü M 47

• Distal Pankreatektomi ve Splenektomi

509

ENDİKASYONLAR

veya yalız başına distal pankreatektomi, benign ve malign lezyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu amaçla tedavi edilen başlıca benign lezyonlar yangısal kitleler ve pseudokistlerdir. Distal pankreatektomi bir de “bağlantısı kesilmiş kanal sendromu / diskonnekte kanal sendromu” denen ve pancreas baş kısmı ile gövde ve kuyruk kesimi arasında kanal bağlantısının olmadığı durumlarda gereklidir. Bu durum ya nekrozlu pankreatitlerden sonar, ya da vertebranın pankreası yaraladığı travma olgularından sonar görülür. Distal pankeratektomi, Intra papiller Musinöz Neoplazm (IPMN) gibi premalign lezyonlar için de kullanılan bir tedavi yöntemidir. Benzer şekilde musinoz kistik neoplazmlar da tipik olarak pankreasın kuyruk kısmında yerleşir ve premalign bir lezyon olup rezeksiyon endikasyonu vardır. Insulinoma ve Vazoaktif intestinal Peptid VIP(oma) gibi kesin malign denemeyecek lezyonlarda da, eğer kuyruk kısmında yerleşiklerse yine distal pankreatektomi yapmak gerekir. Primer pankreas kanserleri veya böbrek tümörlerinden metastaz yapmış metastatic kanserlerde de distal pankreatektomi gereklidir. Bu kategoriye giren başlıca durumlar; primer adenokanserler, malign musinöz kistler, malign neuroendokrin tümörler ve pankreas kuyruğundaki metastatik lezyonlardır.

z Splenektomili

ameliyat esnasında saptanan anatomik özellikler ve altta yatan hastalığın yarattığı tahribata bağlı olarak verilen bir karar olmasına rağmen, distal pankreatektomi esnasında dalağın korunup korunmayacağı hep tartışılan bir konu olmuştur. Genellikle malign lezyonlarda sınır emniyeti bakımından splenektomi yapılması konusunda bir görüş birliği bulunmaktadır. Benign hastalıklarda ise özellikle IPMN gibi lezyonlarda, esasen normal olan pankreas dokusu çıkarılırken dalak korunabilir.

z Genellikle

ŞEKİL 47–1

B Ö L Ü M

Bebek ve Küçük Çocuklarda Kasık Fıtıkları Carlos A. Angel

Çeviri: Ümit Sekmen – Melih Paksoy

GİRİŞ z İndirekt

kasık fıtık (çocuk fıtıklarının %99’u) insidansı %1-5 arasında değişmekte olup, erkeklerde kadınlara oranla 8-10 kat daha fazla görülmektedir. Prematür doğanlarda bu risk daha yüksek olup erkeklerde bu oran %7-30 arasında, kızlarda ise %2 dolayındadır. İnkarserasyon riski yaşla azalmakta olup 6 aylıkken %60’ın üzerindedir. Neonatalog ve çocuk cerrahlarının çoğu kasık fıtığı olan yeni doğanların taburcu edilmeden ameliyat edilmesi gerektiğini düşünmektedirler. Bilateral fıtık görülme insidansı ve tek taraf fıtık operasyonu yapılırken karşı tarafında ameliyat edilmesi gerekliliği tartışmalıdır. Küçük çocuklarda bilateral fıtık görülme riski yüksek olsada, bu oran zamanla azalarak 2-16 yaş arası çocuklarda %41 e kadar gerilemektedir. Fıtığın bilateral olma riski kızlarda daha yüksek olup %20-50 arasında değişmektedir. Ventriküloperitoneal şantı olan, periton diyalizi yapılan, Ehler-danlos ve kistik fibroz benzeri konnektif doku hastalığı olan hastalarda bilateral olma eğilimi oldukça yüksek olup tek taraf ameliyat edilirken karşı tarafında ameliyat edilmesi düşünülebilir. Fıtık kesesisin içerisinden girip karşı taraf inguinal kanalın 70 yada 120 derece teleskop ile laparoskopik görüntülenmesi gereksiz karşı taraf ameliyatını önleyebilir. Ben tek taraf fıtığı olan tüm prematür çocuklarda karşı tarafıda ameliyat etmeyi tercih ediyorum.

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ z Testisler

uterin hayatta internal rigden skrotuma doğru inerken beraberinde çektiği periton divertüküler yapı oluşturur ve testislerin üzerini saran bu yapıya tunika vajinalis denir . Testisin daha proksimalinde kalan peritoneal divertüküler yapı ise doğumdan önce kapanır. Eğer bu yapı açık kalırsa indirekt inguinal herni, kordhidroseli yada hidrosel gibi hastalıkları oluşturur. Çocuklardaki fıtıkların %99 indirek olup, fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralinde oluşup spermatik ve vas deferensin komşuluğundadır. Kord içerisindeki tüm yapılar derin spermatik fasya ve üzerinde internal oblik kastan uzanan kremaster kasları ile çevrilmiştir.

837

838

Kısım XI

•

Fıtıklar

ADIM 2: AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRMELER z Çoğu

çocukta ameliyat öncesi laboratuvar testleri yada preoperatif antibiyotik uygulaması gerekli değildir. Ameliyat öncesi oral sıvı gıda alınması yaşa bağlı olarak 3-6 saat önce kesilir. Çoğu anestezist preoperatif değerlendirme odasında midazolam gibi bir sedatif ajanı kullanır ve çocuğun ayrı kalma, yabancı ortamda bulunma korkusunu azaltır. Çoğunlukla endotrakeal genel anestezi tercih edilirken, anestezi sonrası uzun süre mekanik ventilastyon ihtiyacı gösterebilecek çocuklarda kaudal blok gibi rejyonel anestezide tercih edilebilir. Prematur doğan ve 6 aydan küçük olan çocuklar ameliyat sonrası 24 saat monitör ile takip edilirler.

ADIM 3: AMELİYATIN AŞAMALARI 1. İNSİZYON z Hasta

supin pozisyonda yatar. Anestezi sonrası batın altkadranları, inguinal bölgeler, penis ve skrotum topikal antiseptik solusyon ile boyanır. Alt abdominal kıvrım üzerine 3-4 cm lik mini bir insizyon yapılır (Şekil 77-1). Subkutan doku moskito hemostatlar ile asılarak en düşük seviyedeki elektrokoter ile kesilir. Karşımıza çıkacak 2 adet ven bağlanarak yada elektrokoter ile kesilir. Karşımıza subkutan yağ dokusunu bölen parlak renkteki skarpa fasyası çıkar. Makas ile açılır. Bundan sonra lateralden mediale yapılan künt disseksiyon ile eksternal kas aponörozu ortaya çıkarılır. Daha sonra aponöroz eksternal inguinal ringe kadar kesilir. (Şekil 77-2) İlioinguinal sinire zarar vermemek için bu aşamada dikkatli olunmalıdır. Spermatik kord, vas deferense zarar vermemek için kibarca tutulur. Bu aşamada testislerin operasyon sahasına gelmemeleri sağlanmalıdır.

B Ö L Ü M 77

ŞEKİL 77–1

ŞEKİL 77–2

• Bebek ve Küçük Çocuklarda Kasık Fıtıkları

839

840

Kısım XI

•

Fıtıklar

2. DİSEKSİYON z Spermatik

kordu saran kremaster kasları künt olarak ayrılır. Spermatik damarlar yada vas deferens etrafında elektro koter kullanımı iletilen elektriğin termal hasarından dolayı testis kaybına yol açabileceğinde bu konuda ayrıca temkinli olunmalıdır. Fıtık kesesi genelde spermatik kordun anteromedialinde olacaktır. (Şekil 77-3) Nazik künt disseksiyonla kord elemanlarından ayrılır. (Şekil 77-4) Fıtık kesesi tamamen serbestleştirildikten sonra hemostatlarla asılarak ortasından açılır, kesenin içinin boş olduğu veya duvarında ek yapışık bir yapı olmadığından emin olunur. Ben spermatik yapıların damar askısı ile lateralize edilmesini faydalı olduğunu ve yaralanmanın önüne geçebileceğini düşünüyorum. Ameliyat, fıtık kesesinin internal ringe kadar disseksiyonu, takiben kesenin emilmeyen bir dikiş bu seviyeden bağlanarak kesilmesi biçiminde devam eder. (Şekil 77-5) Diagnostik laparoskopi yapmak isterseniz 5 mmlik bir trokar fıtık kesesi içerisinden batına itilir 3/0 vicryl ile tespit edilir. Maksimum 4-8 mmHg basıçla pnömoperitonyum oluşturulur. Trandelenburg pozisyonunda hasta hafifçe cerraha doğru çevrilir. 120 derece teleskop ile karşı taraf inguinal kanal değerlendirilir. Daha sonra trokar çıkarılır, hava boşaltılarak kese dikilerek kapatılır. Fıtık kesesinin yüksek ligasyonu çoğunlukla tedavi için yeterlidir. Fıtık kesesinin distal kısmı genişçe açık bırakılır, genellikle testis dolaşımını etkileyebileceği için fıtık kesesinin distal kısmı çıkarılmaz. İnguinal kanal tabanı zayıf olan hastalar, Bassini tekniği ile 2-3 dikiş ile internal oblik kas inguinal ligament alt sınırına dikilerek tedavi edilebilir. En medialdeki dikiş internal oblik kas (varsa tendon conjoint) ile pubik çıkıntı arasındadır. Eğer hidrosel varsa tunika vajinalis açılarak içerisindeki içerisideki sıvı boşaltılır. Skrotal deri nazikçe asılarak testis skrotum içerisine çekilir.

B Ö L Ü M 77

• Bebek ve Küçük Çocuklarda Kasık Fıtıkları

ŞEKİL 77–3

ŞEKİL 77–4

ŞEKİL 77–5

841

842

Kısım XI

•

Fıtıklar

3. KAPATMA z Eksternal

oblik kas aponörozu eksternal ring kord elemanlarını sıkıştırmayacak şekilde emilebilen ayrı ayrı dikişlerle kapatılır. (Şekil 77-6) Scarpa fasyası için ayrı ayrı, cilt için ise emilebilen subkutiküler devamlı dikiş tercih edilir. Son olarak cilt dikişleri üzerine cilt stripleri yapıştırılır.

ŞEKİL 77–6

B Ö L Ü M 77

• Bebek ve Küçük Çocuklarda Kasık Fıtıkları

843

ADIM 4: AMELİYAT SONRASI BAKIM z Ameliyat

sonrası ağrı kontrolü için çoğu hastaya ameliyat salonunda kaudal blok uygulanır yada insizyon altına lokal anestetik ajan uygulaması tercih edilir. İlk gün için ağrısı oldukça 4-6 saatte bir asetaminofen alması söylenir. Çocukların 24 saat sonra banyo yapabileceği söylenirken 2 hafta sonra normal rutin yaşamlarına dönebilirler.

z Nadir

olmasına rağmen en sık görülen komplikasyonlar enfeksiyon ve hematomdur. Vas deferens, epididim, spermatik kord yaralanması ve fıtık nüksü %1 oranında görülebilmektedir.

ADIM 5: DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR VE TUZAKLAR z İnkarsere

fıtığı olan çocuklarda fıtık kesesinin manuel reduksiyonu hemen sonrası yapılan ameliyatlar fıtık kesesisin ve etraf dokunun ödeminden dolayı teknik zorluklar içerir ve cord elemanlarının kolayca görülemez. Ödemin gerileyeceği 24 saat kadar bir süre beklemek önerilmektedir.

z Genel

bir kural olarak spermatik kord ve damarlar görülüp, damar askısına alınmadan hiçbir doku kesilmemelidir.

z Spermatik

kord disseksiyonu esnasında elektokoter kullanımı önerilmez, çünkü damar trombozuna oluşturarak testis kaybına yol açabilir.

SEÇİLMİŞ KAYNAKLAR

1. Weber TR, Tracy TF, Keller MS: Groin hernias and hydroceles. In Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP (eds): Pediatric Surgery, 4th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, pp 697-705. 2. Engum SA, Grosfeld JL: Hernias in children. In Spitz L, Coran AG (eds): Operative Pediatric Surgery, 6th ed. London, Edward Arnold, 2006, pp 237-244.

B Ö L Ü M

LAPAROSKOPİK KASIK FITIĞI ONARIMI Çeviri: Levent Avtan

Michael D. Trahan

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ z İnguinal

kanalın ve retroperitoneal alanın önemli yapılarını, preperitoneal alanı eksiksiz olarak anlamak, laparoskopik kasık fıtığı onarımı yapmaya kalkışmanın ön koşuludur (Şekil 78-1).

ADIM 2: AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME ENDİKASYONLAR z Kasık

fıtığında laparoskopik yaklaşım, herhangi bir indirekt, direkt veya femoral fıtıkta endikedir ancak özellikle bilateral fıtıklarda ve anterior onarımların nüksünde tercihen uygulanmaktadır.

z Özellikle

skrotal uzanımın beraberinde olduğu büyük fıtıklarda, laparoskopik girişim daha

zordur. HAZIRLIK z Mesane z Hasta

844

dekompresyonu için bir üriner kateter yerleştirilir.

sırtüstü Trendelenburg pozisyonunda, kolları desteklenip sabitlenerek yatırılır.

B Ö L Ü M 78

ŞEKİL 78–1

•

Laparoskopik Kasık Fıtığı Onarımı

845

B Ö L Ü M

MEZENTERİK İSKEMİ Glenn C. Hunter

Çeviri: Kemal Beksaç – İskender Sayek

GİRİŞ

Mezenterik iskeminin tanı ve tedavisindeki yeni gelişmelere rağmen mortalite oranı %59-93 arasında kalmıştır. Mezenterik iskeminin düşük insidansı; tanı konumasındaki güçlük ve gecikme yüksek mortalite oranının nedenleridir. Akut Mezenterik iskemi tromboembolik oklüzif hastalık (%80) veya nonoklüzif iskemi (%20) nedeniyle olmaktadır. Mezenterik iskeminin tromboembolik nedenleri arasında mezenterik emboli (%50), aterosklerotik darlık bulunan damarın trombozu (%20) veya mezenterik venöz trombozdur (%10). Nonokluzif mezenterik iskemi anatomik arteriyel ve venöz tıkanıklığın yokluğunda olur ve nedeni ise mezenterik dolaşım alanında hipoperfüzyona bağlı vazokonstrüksiyondur. Kronik mezenterik iskemi ise birçok hastada aterosklerotik oklüzif hastalıkta olur. Daha az gözüken nedenleri arasında aort koarktasyonu, aort diseksiyonu, aort orta kısmında darlık, vaskülitler, fibromusküler displazi, nörofibromatoz ve çölyak arter kompresyon sendromudur.

ADIM 1: CERRAHİ ANATOMİ z Abdominal

organların kan akımı çölyak, superior mezenterik, inferior mezenterik ve hipogastrik arterlerden gelir. Çölyak arter T12-L1 hizasında aortadan çıkar ve 1.5 – 2 cm uzunluğundadır. Çölyak arter sol gastrik, splenik ve ana hepatik artere ayrılır. Arter kökü çölyak otonomik sinir pleksusunun ganglion ve dalları ile çevrilidir.

z Superior

mezenterik arter (SMA) L1-L2 hizasında çölyak trunkusun 1 cm altından çıkar. Splenik ven ve pankreasın posteriorundadır ve aortadan sol renal ven ile ayrılır.

z Inferior

mezenterik arter (IMA) aortanın anterolateral tarafından çıkar ve L3 vertebra hizasında, aort bifurkasyosunun 3-4 cm yukarısındadır.

z Abdominal

organların üç ana damar arasındaki bağlantılardan oluşan zengin bir kollateral dolaşımı vardır Çölyak arter ve SMA, superior- inferior pankreatikoduodenal arterlerler aracılığıyla; SMA ve IMA Riolan arkı (sol ve orta kolik arterler) aracılığıyla bağlantılıdır.

964

B Ö L Ü M 89

•

Mezenterik İskemi

965

Drummond’un marjinal arteri, ileokolik, sağ kolik, orta kolik, sol kolik ve sigmoid arterlerin dalları ve arkları arasındaki anastomozlar ile oluşur ve superior, orta, inferior rektal arterler ile hipogastrik arterin dallarından beslenir.

ADIM 2: AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRMELER DEĞERLENDİRME z Akut

mezenterik iskemisi olan hastaların başvuru şekli oldukça değişkendir. Kardiyak aritmisi olan hastada ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı- kusma mezenterik emboli düşündürür. Karın ağrısı, oral alım korkusu ve kilo kaybı olan hastada semptomların artması yüksek dereceli çölyak arter veya SMA darlığının dahil olduğu trombotik oklüzyonu düşündürür. Kardiyojenik, septik ve hipovolemik şok zemininde diffüz karın ağrısı, hipotansiyon ve ağır laktik asidoz nonoklüzif mezenterik iskemiyi düşündürür. Mezenterik venöz trombozun klinik tablosu akut arteriyel iskemiden daha sinsidir. Buna ragmen şiddetli karın ağrısı hastaların %80’inde mevcuttur.

z Değerlendirmede

varolan konjestif kalp yetmezliği, digoksin kullanımı, _-adrenerjik kullanımı, kardiyak aritmi, kalp kapak hastalığı, geçirilmiş kapl krizi, hiperkoagulabilite, vaskülit ve malignensi göz önünde bulundurulmalıdır.

z Kronik

mezenterik ismemisi olan hastalarda şiddetli karın ağrısı, oral alım korkusu ve aterosklerotik periferik vasküler hastalığı veya koagülasyon bozukluğu bulunanlarda kilo kaybı göz önünde bulundurulmalıdır.

FİZİK İNCELEME z Karın

muayenesi distansiyon, duyarlılık, peritoneal irritasyon bulguları ve femoral nabızların olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir.

z Erken

dönemde peritoneal irritasyon bulguları genelde yoktur. Barsak iskemisi arttıkça distansiyon, barsak sesi yokluğu, artan duyarlılık, fekaloid kusma ve gizli gastrointestinal sistem kanaması ortaya çıkar.

AYIRICI TANI TESTLERİ z Bütün

hastalara elektrokardiyogram yapılmalı ve kardiyak atım volümü düşük olanlara ekokardiyogram yapılmalıdır. Hemogram, elektrolit, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazı ölçümü yapılmalıdır. Hiperkoagulabilite düşünülüyorsa heparin verilmeden önce protrombotik değerlendirme için kan örneği alınmalıdır. Kan grubu belirlenmeli ve “cros-match” yapılmalıdır.

966

Kısım XII

•

Va s k ü l e r

z Akut

mezenterik iskemi düşünülen hastalarda düz karın grafisinde “parmak izi” işareti, ileus ve pnömotozis görülebilir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ile BT- anjiyografi kesin tanıyı koydurur ancak tedaviye katkısı olmaz.

z Akut

ve kronik mezenterik iskemi olan hastalarda ve tanı ile ilgili şüpheler varsa aortanın ön-arka ve lateral görüntülerinin alınacağı anjiyografi endikedir. Eğer nonoklüzif mezenterik iskemi mevcutsa papaverin, nitrogliserin, tolazolin veya verapamil gibi vazodilatatörlerin verilebilmesi için anjiyografi kateteri yerinde bırakılır. Yüksek dereceli çölyak arter ve SMA darlığında tanı erken dönemde konulmuşsa (Üç saatten az) anjiyoplasti ve stentleme düşünülmelidir.

z Değerlendirme

yapılırken intravenöz sıvı başlanmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler verilmeli ve altta yatan aritmi ve konjestif kalp yetmezliği gibi durumlara yönelik tedavi yapılmalıdır. Trombüsün mikrodamarlara ulaşmasını önlemek için heparin infüzyonu başlanılır.

ADIM 3: AMELİYATIN AŞAMALARI

1. İNSİZYON z Abdomen

üst orta hat insizyon ile açılır ve iskeminin boyutu değerlendirilir (Şekil 89-1). Jejenum proksimal 10-15 cm’inin perfüzyonu embolik tıkanma gösterirken, bu segmenti de içine alan barsak iskemisi arteryel trombozu gösterir. Nonoklüzif mezenterik iskemi mevcutsa hem ince hem de kalın barsakta renk değişikliği vardır. Segmental iskemi ve komşu mezenterde ödem mezenterik venöz trombozu düşündürür. Eğer bütün barsak nekrotik ise karın kapatılmalı ve hastayı rahat ettirecek yaklaşımlar kllanılmalıdır.