Goldberger Klinik Elektrokardiyografi by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Goldberger Klinik Elektrokardiyografi

Goldberger Klinik Elektrokardiyografi Basitleştirilmiş Bir Yaklaşım SEKİZİNCİ BASKI Ary L. Goldberger, MD, FACC Professor of Medicine, Harvard Medical School Director, Margret and H.A. Rey Institute for Nonlinear Dynamics in Physiology and Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Zachary D. Goldberger, MD, MS, FACP Assistant Professor of Medicine Division of Cardiology Harborview Medical Center University of Washington School of Medicine Seattle, Washington

Alexei Shvilkin, MD, PhD Assistant Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School Director, Arrhythmia Monitoring Laboratory Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Çeviri Editörü

Prof. Dr. Aytaç Öncül Çeviri Editörü Yardımcısı

Uzm. Dr. Emre Aslanger

© 2014 Elsevier Limited GOLDBERGER KLİNİK ELEKTROKARDİYOGRAFİ ISBN: 978-605-335-032-3 Ary L. Goldberger tarafından hazırlanan “Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 8th Edition”in bu Türkçe yayını Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2398 ile anlaşmalı olarak yayınlanmıştır. Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. GOLDBERGER’S CLINICAL ELECTROCARDIOGRAPHY: A SIMPLIFIED APPROACH ISBN 978-0-323-08786-5 Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Copyright © 2006, 1999, 1994, 1986, 1981, 1977 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. This Turkish edition of the “Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 8th Edition” by Ary L. Goldberger, is published by arrangement with Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia, PA 19103-2398. Yazarlar : Ary L. Goldberger, Zachary D. Goldberger Alexei Shvilkin Çeviri Editörü : Prof. Dr. Aytaç Öncül Uzm. Dr. Emre Aslanger Çeviri Editörü Yardımcısı : Nobel Tip Kitabevleri, (Millet Cad. No:111 34104 Fatih-Istanbul) / Yayımcı : in collaboration with ELSEVIER (Elsevier Limited, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington OX15 1GB United Kingdom) Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay Kapak Tasarım : Cenk Akay Baskı Tarihi : Mayıs 2014 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

www.mea.elsevierhealth.com

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

ANTALYA Meltem Mah. Dumlupınar Bulv. Başkent Sitesi, B Blok No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55

İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50

BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. N: 21/18 Görükle Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21

SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

www.nobeltip.com

Herşeyi olabildiğince basitleştirin, daha fazla değil. Albert Einstein

Önsöz

Bu kitap elektrokardiyografiye bir giriştir. Özellikle tıp öğrencileri, tıpta uzmanlık öğrencileri ve hemşireler için yazılmıştır. Okuyucunun daha önceden EKG üzerine bilgisinin olmadığı varsayılmıştır. Kitap bu konudaki giriş seviyeli kurslarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Hastanede hasta bakan uzmanlaşmış hekimler dahil, -hastanın ilk muayenesini yapıp yönlendiren klinisyenler-, acil tıp hekimleri, kardiyoloji eğitimi alanlar, tıbbi eğiticiler gibi temel EKG bilgisini kısa sürede tekrar etmek isteyen kişiler bir önceki basımı çok faydalı buldular. “Hedef ’’ okuyucularımız sabaha karşı saat 3’te EKG’ye bakmak ve yanında derhal danışabileceği bir uzman olmadan kritik kararlar vermek zorunda kalan klinisyenlerdir. Bu yeni, daha kompact olan sekizinci baskı üç kısıma bölünmüştür. Kısım I elektrokardiyografinin temel prensiplerini, EKG’nin normal ve başlıca anormal depolarizasyon (P-QRS) ve repolarizasyon (ST-T-U) paternlerini içermektedir. Kısım II hızlı ve yavaş olan kalp ritim anormalliklerini anlatmaktadır. Kısım III anlatılanlara genel bir bakış ve gözden geçirme niteliğindedir. Yeni hazırlanan online ekte,hem gözden geçirilmiş hem de yeni- bilgiler erişime sunulmuştur. İlk bakışta bir EKG’ye giriş kitabının gerekliliklerinin ötesinde gibi görülebilen (örneğin; dijital zehirlenmesi, atriyal flutter ile atriyal fibrilasyonun ayrıcı tanısı gibi) bazı başlıkları dahil ettik. Ancak, bunları dahil etme sebebimiz, bunların klinik ilişkisi ve gelişen EKG ‘’okuryazarlığındaki” önemidir. Daha genel yönü ile, en ince ayrıntıya dikkat etmeyi ve en üst düzeyde bütünleştirici düşünceyi gerektiren (diğer bir deyişle ağaçlar ve orman) EKG analizindeki yeterliliğin gerektirdiği özen, klinik düşünceye bir modeli oluşturmaktadır. Bir başka deyişle EKG analizi, saniyeler-milisaniyeler gibi zaman birimilerinde sonlanan fizyoloji ve patofizyolojiyi harfiyen izleyen ve bu gerçek zamanlı verilere dayanarak, yatak başında karar vermeyi gerektiren, tıbbın en özgün alanlarından biridir.

Kalp boyunca yayılan elektriksel sinyalin, gerçek zamanlı haritalandırılması olan P-QRS-T dizisi, temel ‘’preklinik’’ anatomi ve fizyoloji ile çok güçlü bağlantı kurar ve hayati tehdit oluşturma potansiyeli olan problemlerin tanı ve tedavisini temin eder. EKG okumanın klinik uygulanışları kitap boyunca vurgulanmaktadır. Her yeni anormal paternden bahsedildiğinde bunu oluşturan durumlar da tartışılmıştır. Bu kitap bir tedavi kılavuzluğu amacını taşımasa da tedavinin ana noktaları ve klinik yönetim kısaca tartışılmıştır. Elektrolit ve ilaç etkileri, kardiyak arrest, EKG kullanımının kısıtlılıkları, pacemakerler ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler gibi önemli özel konulara, ayrı bölümler tahsis edilmiştir. Ek olarak öğrenciler ayırıcı tanı konusunda sıkıcı bir ezber yolu yerine basit, mantıksal bir yol kullanmaya teşvik edilmektedir. 200 vuru/dk’ nın üzerinde kalp ritmi oluşturabilecek bir kaç tane olası aritminin olduğunu bilmek öğrencileri rahatlatabilir. Kardiyak arrestte sadece üç temel EKG patterni vardır. Benzer biçimde sadece sınrılı sayıda durum düşük voltaj, anormal geniş QRS kompleksleri, ST segment elevasyonu ve benzeri bulgular oluştururlar. Herhangi bir EKG’ye yaklaşırken ‘’üç buçuk soru’’ cevaplanmalıdır: EKG ne gösteriyor ve başka ne olabilirdi? Bu paternin olası nedenleri nedir? Bunun hakkında neler yapılabilir? Çoğu geleneksel EKG kitabı ilk soruya odaklanır (Bu nedir?), patern tanımayı vurgular. Ancak, atriyal fibrilasyonun klinik tanısında olduğu gibi dalga biçimi tanıma, sadece birinci basamaktır. Şu sorulara da cevap verilmelidir: Ayırıcı tanı nedir? (‘Başka ne olabilirdi?’) EKG’nin atriyal fibrilasyon gösterdiğine emin misiniz yoksa multifokal atriyal taşikardi, atriyal erken vuruların olduğu sinus ritmi ya da Parkinson tremoruna bağlı artefakt gibi başka ‘benzer bir patern’ mi mevcut? Bu aritmiye ne neden olmuş olabilir? Tedavi (ne yapılabilir?), tabii ki bu soruların cevabına göre değişmektedir. vii

viii

Önsöz

Bundan dolayı, bu kitabın amacı EKG’ yi günümüzde hastane koğuşlarında, polikliniklerde, acil ünitelerde ve yoğun bakımlardaki kullanıldığı biçimi ile hasta bakımında normal ya da anormal paterni tanımada sadece başlangıç noktası olarak sunmaktır. Sekizinci baskı, aritmiler ve ileti kusurları, ani kalp durması, miyokardiyal iskemi ve infarkt, ilaç toksisitesi, elektronik ‘pacemaker’ler ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler gibi birçok konu üzerinde güncellenen tartışmalar içermektedir. EKG yorumlanmasının ve ayırıcı tanısının artıları eksileri vurgulanmıştır. Bu son baskı iki önemli insanın onur ve hatırasına yazılmıştır: EKG’nin gelişimine öncülük etmiş ve aVR, aVL ve aVF derivasyonlarının mucidi olan aynı zamanda kitabın ilk beş baskısına eş yazarlık etmiş olan Dr. Emanuel Goldberger, yine olağanüstü bir sanatçı ve cesaretli bir kadın olan Blanche Goldberger.

Bu baskıda iki yeni eş yazarı tanıtmaktan mutluluk duymaktayım: Dr. Zachary D. Goldberger, ve PhD, Dr. Alexei Shvilkin. Ayrıca dijital EKG verilerinin toplanmasındaki çok değerli katkıları için Massachusetts South Weymouth’daki South Shore Hastanesi’nden Christine Dindy, CCT, Stephen L. Feeney, RN, ve Peter Duffy’ye CVT; Bazı çizimlerin hazırlanması için Birleşik Krallık Redhill’de Puzzler Media Ltd.’den Phd. Yuri Gavrilov’a, Massachusettes Boston’daki Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi’nden Diane Perry ve Elio Fine’ye bu ve daha önceki baskılara yaptıkları katkılar için teşekkür ederiz. Öğrenci ve meslektaşlarımıza da zorlu soruları için ayrıca teşekkür ederiz. Son olarak, ailelerimize,bize verdikleri ilham ve cesaret için minnettar olduğumuzu belirtmek isterim. Ary L. Goldberger, MD

Çeviri Editörünün Önsözü

Elektrokardiyografi kalp hastalıklarının tanısında, ileri tetkiklere karar verme aşamasında ve tedavi sürecinde sıklıkla başvurulan maliyeti düşük ve kolay uygulanabilen vazgeçilmez bir tetkiktir. Tıp fakültesi eğitimleri sırasında öğrencilerin ilgi duyduğu ve öğrenmek için özel gayret gösterdiği elektrokardiyografiyi anlatan bir dizi kitap mevcuttur. Bu eğitimi katkıda bulunmak amacıyla çeviri editörlüğünü 2008 yılında değerli meslektaşım Uzm. Dr. Emre Aslanger ile yaptığımız Ary L. Goldberger’in “Klinik Elektrokardiyografi” kitabını tıp öğrencilerinin ve hekimlerinin kullanımına sunmuştuk. Kitabın yayınlanmasını izleyen süreçte beğeniyle okunduğuna ve Elektrokardiyografi

eğitimine ciddi katkıda bulunduğuna dair geribildirimler aldık. Beş yıl aradan sonra, iki yeni yazarın katılımıyla yeniden yazılan sekizinci baskıyı, tıp öğrencileri ve hekimlere sunma aşamasında, başta Uzm. Dr. Emre Aslanger olmak üzere, çeviriye katkıda bulunan Dr. Pelin Karaca Özer’e, Dr. Semih Sürmen’e, Dr. Samim Emet’e ve Dr. Onur Erdoğan’a, kitabın yayınlanmasında emeği geçen Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına teşekkürü borç bilirim. Kitabın tıp eğitimi gören tüm öğrencilere ve hekimlik sanatını icra eden tüm meslektaşlarıma yararlı olmasını dilerim. Prof. Dr. Aytaç Öncül

Çeviriye Katkıda Bulunanlar

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Aytaç Öncül İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Çeviri Editörü Yardımcısı

Uzm. Dr. Emre Aslanger Çevirenler

Dr. Pelin Karaca Özer Dr. Semih Sürmen Dr. Samim Emet Dr. Onur Erdoğan

İçindekiler

KISIM BİR:

Temel Prensipler ve Paternler

Ana Kavramlar

EKG Temel Öğeler: Dalgalar, İntervaller ve Segmentler 5

EKG Derivasyonları

Normal EKG’yi Anlamak

Elektriksel Eksen ve Eksen Sapması 35

Atriyal ve Ventriküler Büyüme

Ventriküler İletim Bozuklukları: Dal Blokları ve İlişkili Anormallikler 54

KISIM İKİ:

Sinüs ve Kaçış Ritimleri

Supraventriküler Aritmiler, Kısım I: Prematüre Vurular ve Paroksismal Supraventriküler Taşikardiler 121

Supraventriküler Artimiler, Kısım II: Atriyal Flutter ve Fibrilasyon 134

Ventriküler Aritmiler

Atriyoventriküler İleti Bozuklukları: Gecikmeler, Bloklar ve Dissosiyasyon Sendromu 159

Dijitalis Toksisitesi

Ani Kardiyak Arest ve Ani Kardiyak Ölüm 176

Bradikardiler ve Taşikardiler: Gözden Geçirme ve Ayrıcı Tanı 184

Pacemaker’ler ve İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörler Klinisyenler için Temel Bilgiler 198

16 26

Miyokard İskemisi ve İnfarktüsü, I: ST Segment Elevasyonlu ve Q dalgalı Sendromlar 65 Miyokard İskemisi ve İnfarktüsü, II: ST Segment Elevasyonsuz ve Q Dalgasız Sendromlar 82

Kardiyak Ritim Bozuklukları 114

145

170

İlaç Etkileri, Elektrolit Anormallikleri ve Metabolik Faktörler 92

Perikardiyal, Miyokardiyal ve Pulmoner Sendromlar 101

KISIM ÜÇ: 22

Bir EKG Nasıl Yorumlanmalı

Wolff-Parkinson- White Preeksitasyon Paternleri 107

EKG’nin kullanım Alanları ve Kısıtlılıkları 220

Ekg Ayırıcı Tanısı: Hızlı Tekrar 226

Genel Bakış ve Tekrar 214

xiii

BÖLÜM 1

Kardiyak Otomatisite ve İletkenlik: “Saatler ve Kablolar”

Sinoatrial (SA) Sinoatriyal (SA)node nod

AVnode nod AV AV junction AV kavşak

His demeti bundle His

Şekil 1-1. Kardiyak uyarı normalde, sağ atriyumda (RA) yerleşik olan sinoatrial (SA) düğümde üretilir. Uyarı daha sonra sağ ve sol atriyuma (LA) yayılır. Ardından, atrioventricular (AV) düğüm ve AV kavşağın devamı olan His demetine yayılır. Uyarı daha sonra His demetinin devamı olan sol ve sağ dallar yolu ile sol ve sağ ventriküllere (LV and RV) yayılır. Kardiyak uyarı son olarak, Purkinje lifleri aracılığı ile ventrikül kası hücrelerine yayılır.

LV Purkinje lifl fibers Purkinje eri Sol (LBBB) Left dal bundle branch

dal (RBBB) RightSağ bundle branch

Elektrik sinyali daha sonra sol ve sağ dallardan eşzamanlı bir şekilde ventriküllerin subendokardiyumunda yerleşen (iç kenar) ve Purkinje lifleri olarak isimlendirilen özelleşmiş ileti yolları ile ventrikül miyokardına (ventriküler kas) yayılır. Elektrik sinyali Purkinje liflerinin son bölümünden başlayarak miyokard kasında epikardiyuma (dış kenar) doğru yayılır. His demeti, dalları ve bunların alt bölümleri topluca His-Purkinje Sistemi olarak adlandırılır. Normalde, AV düğüm ve His-Purkinje sistemi (bir yan yol/bypass yolu yoksa; bkz. Bölüm 12) atriyum ile ventriküller arasındaki yegane elektriksel bağlantıyı oluşturur. İletimin bu yapılarda kesintiye uğraması AV kalp bloğuna sebep olur (Chapter 17). Elektriksel uyarımın atriyumlara yayılması nasıl atriyal kontraksiyonu sağlıyorsa, ventriküllere yayılması ile de ventriküler kontraksiyon olur ve kan akciğerlere ve genel dolaşıma pompalanır. Elektriksel uyarı ile kardiyak kontraksiyonun başlamasına elektromekanik eşleşme denir. Kontraktil mekanizmanın anahtar noktalarından biri, elektriksel uyarının yayılması ile atriyal ve ventriküler kalp kası içerisinde kalsiyum iyonlarının salımının tetiklenmesdir. Bu işlem elektriksel ve mekanik fonksiyonları ilişkilendirir. EKG sadece kasılabilir (pompalayan) kalp adalesi tarafından üretilen büyük akımları kaydedebilir. Sinüs düğümü ve AV düğüm tarafından üretilen oldukça daha küçük amplitüdlü sinyaller klinik kayıtlarda görülmezler. His demeti alanındaki

Interventricular septum İnterventriküler septum

depolarizasyonlar, sadece özel elektrofizyolojik (EP) çalışmalar sırasında kalp içinden kaydedilebilir.

KARDİYAK OTOMATİSİTE VE İLETKENLİK: “SAATLER VE KABLOLAR” Otomatisite minik saatler gibi kendiliğinden elektrik uyarıları üreten belirli kardiyak hücrelerin, pacemakerler gibi işlev görme kapasitesini ifade eder. Daha önce bahsedildiği gibi, sinüs düğümü kalıtsal otomatisitesi nedeni ile normalde kalbin birincil (dominant) pacemakeridir. Bazı özel durumlarda, sinüs düğümü dışındaki diğer hücreler de (atriyumlarda, AV kavşakta ve ventriküllerde) bağımsız (sekonder) pacemakerler olarak görev yapabilir. Örneğin, sinüs düğümü otomatisitesi depresyonunda, AV kavşak yedek (escape/kaçış)) pacemaker olarak devreye girebilir. İkincil pacemakerler tarafından üretilen kaçış ritimleri, kalp atımı oluşumundaki yaşamsal fonksiyonlarda önemli fizyolojik yedek (güvenlik mekanizması) sağlarlar. Normalde, SA düğümün görece daha yüksek intrinsik ateşleme hızı, sinüs düğümü dışındaki ikincil (ektopik) pacemakerlerin otomatisitesini baskılar. Ancak bazen, bunların otomatisitesi anormal derecede artar ve kalp atımının hakimiyeti için sinüs düğümü ile yarışmaya girerler. Örneğin, ektopik atriyal vuruların oluşturduğu hızlı bir dizi, atriyal taşikardi ile sonuçlanır (Bölüm 14). Ektopik ventriküler vuruların oluşturduğu hızlı bir dizi, yaşamsal

BÖLÜM 3

Kardiyak Monitörler ve Monitör Derivasyonları

Frontal Plane Leads Frontal Düzlem Derivasyonları

Horizontal Plane Leads Horizontal Düzlem Derivasyonları

Superiyor Superior

aVR

aVL

Left I Sol

Right Sağ

Posterior Posteriyor

III

Left Sol

Right Sağ

aVF

V5 V4 V1

Anterior Anteriyor

Şekil 3-11. Vücudun horizontal düzlemindeki elektriksel voltajları kaydeden altı göğüs derivasyonunun uzaysal ilişkileri.

Inferior İnferiyor

Şekil 3-10. Vücudun frontal düzlemindeki elektriksel voltajları kaydeden altı ekstremite derivasyonunun uzaysal ilişkileri.

Altı ekstremite derivasyonu (I, II, III, aVR, aVL, aVF), özellikle vücudun frontal düzlemine aktarılan elektriksel voltajları kaydederler (Şekil 3-10). (Buna karşın, altı prekordiyal derivasyon vücudun horizontal düzlemine iletilen elektriksel voltajları kaydederler). Örneğin, geniş bir pencereye doğru yürüyüp pencere ile yüz yüze geldiğinizde, pencere vücudunuzun frontal düzlemine paraleldir. Benzer bir şekilde, yukarı ve aşağı ya da sağa ve sola yönelimli kalp voltajları, frontal düzlem derivasyonlarınca kaydedilirler. Altı göğüs derivasyonu (V1’den V6’ya) vücudun horizontal düzlemine iletilen elektriksel voltajları kaydederler (Şekil 3-11). Horizontal düzlem vücudu üst ve alt yarıya ayırır. Benzer biçimde, göğüs derivasyonları anteriyor (ön) ve posteriyor (arka) ya da sağ ve sola yönelen kalp voltajlarını kaydederler. Bundan

dolayı, 12 derivasyonlu EKG iki kümeye bölünebilir: Vücudun frontal düzlemindeki voltajları kaydeden altı ekstremite derivasyonu (3 unipolar ve 3 bipolar) ve horizontal düzlemdeki voltajları kaydeden 6 göğüs (prekordiyal) derivasyon. Bu 12 derivasyonun hepsi birden, atriyal ve ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonun üç boyutlu görünümünü çıkarırlar. Bu çok derivasyonlu görünüm, kalbin elektriksel aktivitesini farklı açılardan sürekli kaydeden 12 video kameraya sahip olmaya benzer.

KARDİYAK MONİTÖRLER VE MONİTÖR DERİVASYONLARI Yatakbaşı Kardiyak Monitörler Şu ana kadar, sadece standart 12 derivasyonlu EKG üzerine yoğunlaşıldı. Ancak, her zaman 12 derivasyonlu EKG çekmek gerekli ya da uygun olmayabilir. Örneğin, çoğu hasta uzun süre monitörizasyon ihtiyacı gösterir. Bu durumlarda, bir monitör derivasyonundan vurudan-vuruya kalp aktivitesini izleyen

KISIM I

Temel Prensipler ve Paternler I

III

aVR

aVL

aVF

Şekil 8-18. Anteriyor duvar anevrizması. Hasta bu EKG’nin çekilmesinden birkaç ay önce miyokard infarktüsü geçirmiştir. V1’den V3’e kadar ve aVL derivasyonlarındaki belirgin Q dalgalarına, bu derivasyonlardaki persistan ST elevasyonlarına ve inferiyor derivasyonlardaki (II, III ve aVF) resiprokal ST segment depresyonlarına dikkat ediniz. İnfarktüsten 2-3 hafta sonra, ST elevasyonlarının halen devam etmesi, ventriküler anevrizmanın varlığını düşündürmektedir.

ÇOKLU İNFARKTÜS Nadir olmayarak, hastalar farklı zamanlarda iki veya daha fazla Mİ geçirebilirler. Örneğin, öncede inferiyor duvar infarktüsü geçirmiş bir hastada yeni bir anteriyor duvar infarktüsü gelişebilir. Böyle durumlarda, EKG başlangıçta II., III. derivasyon ve aVF’ de anormal Q dalgaları gösterir. Anteriyor infarktüs sırasında anteriyor derivasyonlarda yeni Q dalgaları ve ST-T değişiklikleri belirir. (Çoklu infarktüsü bulunan bir hastanın EKG’si [anteriyor ve inferiyor] Şekil 8-19’da sunulmuştur.)

“SESSİZ” MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Akut Mİ’ü olan çoğu hastanın semptomları vardır. Klasik sıkıştırıcı substernal göğüs ağrısı veya atipik

ağrıyla (örneğin hazımsızlık hissi, üst sırt ağrısı veya çene ağrısı) başvurabilirler. Ancak, bazen, hastaların hiç bir semptomu olmayabilir (“sessiz” Mİ). Bu yüzden, klinik Mİ öyküsü olmayan bir hastada EKG’nin geçirilmiş infarktüse özgü anormal Q dalgalarını göstermesi nadir değildir.

DAL BLOĞU VARLIĞINDA MİYOKARD İNFARKTÜSÜ TANISI Hastanın bazal EKG’si dal bloğu gösterdiğinde veya Mİ komplikasyonu olarak dal bloğu geliştiğinde, infarktüs tanısı daha güçleşir. Böyle durumlarda EKG tablosu daha karmaşıklaşır.

108

KISIM I

Temel Prensipler ve Paternler

Sinüs node nodu Sinus

Atriyoventriküler Atrioventricular by-pass yolu bypass tract Atrioventricular Atriyoventriküler junction kavşak

Şekil Sağ dalbranch demeti Right bundle

Leftdal bundle branch Sol demeti

Wolff-Parkinson-White Preexcitation Wollf-Parkinson-White Sendromu

• Kısa ShortPR PR QRS • Geniş Wide QRS dalgası (ok) • Delta Delta Wave (arrow)

Şekil

12-2. Wolff-Parkinson-White (WPW) paterninde bypass yolu ile preeksitasyon sonucu görülen bulgular triadı.

genişlemiş QRS kompleksi yüzünden dal bloğuna benzediğine dikkat ediniz. Bypass yollar, AV oluğun ve interventriküler septumun herhangi bir yerinde lokalize olabilirler. Bazı hastalarda birden fazla bypass yolu vardır. Ablasyon planlanan hastalarda, bypass yolunun lokalizasyonun belirlenebilmesi için, 12 derivasyonlu EKG esas alınarak, çok kapsamlı algoritmalar önerilmiştir. Ancak kestirim kuralları, birçok klinisyenin ihtiyacını karşılayamamaktadır. Preeksitasyonun belli belirsiz (gizli) olduğu durumlarda ve çoklu bypass yolu olanlarda bu kompleks algoritmanın doğruluğu çoğu kez sınırlı kalmaktadır.

12-1. Wolff-Parkinson-White (WPW) preeksitasyon EKG paterninin anatomisi. İnsanların küçük bir kısmında aksesuar bir lif (atriyoventriküler bypass yolu) atriyumlarla ventrikülleri birleştirir. (Bu anormal ekstra ileti yolunun sonuçları metinde tartışılmıştır.)

Önemli Nokta Genel bir kural olarak; başlangıç QRS kompleksi (delta dalgası) vektörü, by pass yolunun ilk uyardığı bölgeden uzaklaşan yönü işaret eder.

Eğer bypass yolu ventrikülün lateral kısmına girerse, başlangıç QRS vektörü soldan sağa doğrudur. Bu nedenle delta dalgası, I. derivasyon veya aVL’de negatif ve V1 derivasyonunda pozitiftir; RBBB veya yüksek lateral Mİ paternine benzer. Eğer baypass yolu posteriyor ventriküler duvardan girerse, EKG genellikle çoğu prekordiyal derivasyonda pozitif, inferior ekstremite derivasyonlarında negatif delta dalgası gösterir (inferoposteriyor Mİ’ne benzer) (Şekil 12-3). Sağ ventrikül serbest duvar preeksitasyonunda, genellikle QRS kompleksleri sol dal bloğu (LBBB) paternine benzer şekilde V1 ve V2’de negatiftir. V1/ V2’deki delta dalgası, tipik olarak bifazik veya hafif pozitif; V6’da ise pozitiftir (Şekil 12-4). QRS ekseni horizontal veya sola yönelmiştir. Anteroseptal by pass yolu, en seyrek görülen WPW varyantı olup, V1 ve V2’de (anteroseptal Mİ’ne benzer şekilde) negatif delta dalgaları ile birliktedir. Frontal düzlem ekseni daha dikeydir.

148

KISIM II

Kardiyak Ritim Bozuklukları Pauses After Premature Beats Erken Vurulardan Sonraki Duraklamalar

PatientAA Hasta P

Kompansatuar CompensatoryDuraklama Pause VPB VEV P

VPB VEV

aVR ~21“boxes” “kare” ~21 PatientBB Hasta

~42 “boxes” ~42 “kare” Noncompensatory Pauseduraklama Kompansatuar olmayan AEV APB

II ~20 ~20“boxes” “kare”

~36 “boxes” ~36 “kare”

PVC typically reset SA node; PAC often VEV, SA düğümü tipik does olaraknot yeniden başlatmaz; AEV isedoes. sıklıkla yapar. SAnode nod SA

AVnode nod AV His demeti bundle His

dal RightSağ bundle branch demeti VEV VPB

AEV Sol Left dal bundle branch demeti Left anterior Sol ön üst superior fasikül fascicle Left arka posterior Sol fascicle fasikül

Şekil 16-8. Atrial erken vuru ve ventriküler erken vuru sonrasında, nonkompansatuar ve kompansatuar duraksama arasındaki fark. Texte ve Şekil 16-9’ a bakınız.

bulunduğunda tanım olarak VT denir (bkz. Şekil 16-5). Bazen, Şekil 16-6A’da görüldüğü gibi, bir normal vurunun bir ventriküler erken vuruyu izlediği ritimler görülebilir (bkz. Şekil 16-6 ve 16-7). Bu özel tekrarlayıcı sürece ventriküler bigemini denir. İki sinüs ritminden sonra gelen ventriküler erken vuru dizisine ventriküler trigemini denir. Üç normal vuruyu takip eden VEV dizisine ventriküler quadrigemini denir.

Morfoloji ve Çıkış Yeri Bekleyeceğiniz gibi VEV’lerin görünümü, kaynaklandıkları ventriküllere göre farklı olmaktadır.

• Eğer ektopik vuru sol ventrikülden kaynaklanıyorsa, sağ ventriküler aktivasyon gecikeceğinden, VEV’lerin QRS’i sağ dal bloğuna (RBBB) benzeyecektir. • Eğer ektopik vuru sağ ventrikülden kaynaklanıyorsa, sol ventriküler aktivasyon gecikeceğinden, VEV’lerin QRS’i sol dal bloğuna (LBBB) benzeyecektir. • İnterventriküler septumdan kaynaklanan VEV’ler, sıklıkla RBBB ve LBBB arası bir patern gösterirler. Ventriküllerin ortasından simultane olarak aktive olduğundan, çoğunlukla göreceli olarak dardır.

208

KISIM II

Kardiyak Ritim Bozuklukları jenatörü ICDICD pulse generator

Kalp Heart

Şekil 21-13. İmplante edilebilen Kardioverter defibrilatör (ICD) cihazı, bir jeneratör ve lead sisteminden oluşmakta ve pacemaker’e benzemektedir. Cihaz potansiyel ölümcül ventriküler aritmileri algılar ve defibrilasyon şoklarını da içeren, uygun elektriksel terapi uygular.

Leads Leadler

ICD:Kademeli Tiered Therapy ICD: Tedavi

A Ventricular tachycardia Ventriküler taşikardi

Antitachycardia pacing Antitaşikardik pacing

Sinus Sinüsrhythm ritmi

Ventricular tachycardia Ventriküler taşikardi

Cardioversion shock Kardiyoversiyon şoku

Sinus Sinüsrhythm ritmi

B Şekil 21-14. Sıralı (kademeli) aritmi tedavisi ve implante edilebilir ICD’ler. Bu cihazlar, ventriküler taşikardilerin (VT) ve ventriküler fibrilasyonun (VF) otomatik olarak kademeli terapi uygulayabilir. Bunlar, VT için antitaşikardik pacing ve kardiyoversiyon şoklarını (B),.VF için, defibrilasyon şoklarını içerir.

C Ventricular fifibrillation Ventriküler brilasyon

problemler: yakalama (capture), algılama (sense) ve uyarı (pace) bozukluklarıdır. Yakalama yetersizliği, uygun zamanda gelen pacemaker uyarı dikeninin, kalbin elektriksel aktivitesi tarafından izlenmemesi ile karakterizedir (Şek. 21-18) En sık nedenleri kablonun (lead) yerinden çıkması (dislokasyonu), pacing devresinde kaçak,

shock DefiDefibrillation brillasyon şoku

Sinus Sinüsrhythm ritmi

pacing çıkış gücünün uygunsuz ayarı, iskemi, fibrozis veya elektrolit anormalliklerine (hiperkalemi) bağlı yüksek pacing eşiği. Algılama yetersizliği (Bkz. 21-5), aşırı ve uygunsuz zamanda pacing aktivitesi ile karakterizedir. kablonun yerinden çıkması, algılama ayarının uygunsuzluğu ya da iskemi, elektrolit anormallikleri