Gün Sıfır Travmatoloji by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Gün Sıfır Travmatoloji

Editörler Prof. Dr. Murat Hancı

– Prof. Dr. Mustafa Uzan

ISBN 978-605-335-013-2

Editörler

Prof. Dr. Murat Hancı – Prof. Dr. Mustafa Uzan nobel

tıp kitabevleri

Gün Sıfır Travmatoloji Editörler

Prof. Dr. Murat Hancı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mustafa Uzan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarıla maz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Fotoğrafı : Srebrenitsa Katliamı Kapak Tasarım : Murat Hancı - Hakkı Çakır Baskı Tarihi : Ekim 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55

İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50

BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21

SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93

BAKÜ / AZERBAYCAN Nesib bey Yusifbeyli Caddesi No: 43 Bakü / Azerbaycan Tel: +994 (0) 12 449 9431

Bu kitap sıfıra indirgenilmeye direnenlere adanmıştır

Benim Travmam Bundan tam yirmi altı yıl önce, bir kurban bayramının birinci gününde, annem ve babamla, babamın yeni aldığı arabayı kullanırken bir kaza yaptım. Aslında yapmışım demek daha doğru olurdu çünkü ne kaza anını ne de ondan sonraki birkaç haftayı hatırlıyorum. Yola çıktığımızı hatırlıyorum ama bundan sonrası hep bana anlatılanlardan oluşuyor. Ne kadar doğru ne kadar değil hiç bir zaman tam öğrenemedim. Anlatılanlar tutarlı değildi, bazıları da inanmak istemeyeceğim kadar korkunçtu. Ben hatırlamaya kendimi hastanede bir yatakta bulduğum andan itibaren başladım. Yanlış yerde, yanlış zamanda yakalanmışlık duygusuyla uyandığımı hatırlıyorum. Mantıksız bir rüyanın ortasında uyanmak gibi. Uyanmadan önce biriydim, uyandıktan sonra ise bambaşka biri olmak zorunda kaldım. Uyanmadan önce ODTÜ felsefe bölümünde yüksek lisans öğrencisi, Boğaziçi üniversitesinde asistan, gezmeyi ve spor yapmayı seven, yirmi sekiz yaşına basmasına bir ay kalmış sıradan bir insandım. Dikkat çeken hiçbir yönüm yoktu. Hayatta en kötü şeylerin bizi hazırlıksız yakaladığı için “en” kötüler arasına girdiğini söylemek yanlış olmaz. Trafik kazaları bu kategoriye giriyor. İnsana belaya karşı hazırlık süresi vermiyor. Bu yüzden ilk duygu, belki her zaman, sadece büyük bir şok oluyor. İnanmazlık, inkar, acı gibi aşamalardan geçiyor insan ve sanırım herkes kendince bir süreye gerek duyuyor başına gelenleri anlamlandırmak için. Bu süre içinde çok sık annem ve babamla oturup tekrar tekrar kaza anını ve bunun gerçekleşmediği olası seçenekleri sonsuza

kadar konuşup durduk. Ya başka bir araba olsaydı ya önümüze kamyon çıkmasıydı ya arabayı babam kullanıyor olsaydı ya birimiz ölmüş olsaydık, ya da, ya da, diyerek tüm olasılıkları tüketiyorduk. İyileşme süresinde bunun bana çok faydası olduğunu sanıyorum çünkü bir anda eskiden ilgi duyduğum hiç bir şeye ilgi duymaz olmuştum. Tez konum, mantık kuramları ve ontoloji anlamını yitirmişti. Sadece yeni bir benliği anlamlandırmak istiyordum. Bir anda gözlerimi bir yatakta açmış ve yepyeni bir gerçekliğin içine itilmiştim. Kabul etmesi hiç kolay değildi. İnsan bütün hayatını kendisi hakkında fikirler oluşturarak yaşıyor. Bunlar bizi diğer insanların dışardan gördüğü fikirlerden farklı oluyor; sadece kişiliğimiz değil, bu portre içinde hayallerimiz, geleceğimiz, yapmak istediklerimiz yer alıyor. Geleceğinin şekillendiği bir dönemde böylesi bir travma yaşamak ise tamamen yeni bir benlik edinme zorunluluğu yaratıyor. Yeni hayaller, yeni bir gelecek ve hatta belki sabırlı yeni bir kişilik. Bu sene, hayatımın tam olarak yarısını yürüyerek diğer yarısını da tekerlekli sandalyede yaşamış olacağım. Bu kadar uzun zaman geçmiş olmasına rağmen hala bazen sokakta gezinirken bir anda gözüm vitrin camına ya da bir aynaya takılır, ilk duygum her zaman ama her zaman “aa, tekerlekli sandalyede bir kadın” olur. Bu görüntünün aslında benim görüntüm olduğunu anlamam sonraki anda gelir. Hala beni aniden yakaladığında şaşırtır başıma gelenler. Hala kaza öncesinin gerçekliği içinde kalmış, başıma gelenleri kabul etmiş görünsem de etmemiş olduğumu anlarım. Asuman Kafaoğlu-Büke Ağustos 2013 V

Travma bir varoluş problemi ve insanın var olduğu bütün zamanlarda travmanın da var olduğunu, bir başka deyişle insanın hayatla ilişkisinin travmatik olduğunu söyleyebiliriz. Hayat devam ettikçe insanın biyo-psikososyal varlığının her bir boyutunda olagelen travmalar kimi zaman hayatın olağan döngüsünü pek de etkilemeden geçip giderken kimi zaman bu döngüyü kökten sarsıp ölümün kıyısında bir belirsizliğe terk edebiliyor insanı. Hayatın normal seyrini etkileyen, sekteye uğratan, gidişatı değiştiren herhangi bir büyük travma asla insan varlığının tek bir boyutunda sınırlı kalmamakta, diğer boyutlara da an be an sirayet etmektedir. Travma bir keskin bıçak gibi hayatın ortasına saplandığında, kimi zaman da ortadan ikiye böldüğünde, işte tam da o anda, “gün sıfır” olarak tanımlanan ve yalnızca büyük bir kaosun daha doğrusu çok boyutlu belirsizliğin egemen olduğu noktada aslında hayat yeniden kurgulanmakta ve sıfırdan -yeniden başlamaktadır her şey… Kırılgan bir coğrafyada yer alan ülkemizde yakın geçmişte yaşadığımız büyük yıkımlar belleklerimizde canlılığını korurken bu toprakların gelecekte de yeni depremlerle sarsılacağını bilmek ürkütücü de olsa bizim gerçeğimiz: bir deprem kuşağı ülkesiyiz. Bu kırılgan coğrafya üzerinde var olan sosyal yapı da üzerinde köklendiği topraklara benzer şekilde son derece kırılgan ve belki de bu yüzden bu topraklar otuz yılı aşan bir süredir düşük yoğunluklu bir savaşa ve teröre sahne oldu. Trafik kazalarının ülke gündeminde her zaman yer işgal eden başlı başına bir sorun olageldiği ve özellikle tatil mevsimlerinde nasıl kitlesel boyutlara ulaşabildiği hepimizin malumudur. Gündemimizden hiç düşmeyen, hatta son yıllarda giderek yükselişe geçtiği izlenimi veren, aşi-

na olduğumuz bir diğer travma konusu da ne yazık ki özellikle kadınlara ve çocuklara yönelik aile içi şiddet. Travma derslerinde, çoğu kez konunun hemen başında istatistik veriler sıralanır ve ortaya çıkan rakamlar aynı zamanda risk faktörleri anlamına gelir: gençler, erkekler ve sosyoekonomik düzeyi düşük sosyal sınıflar. Yani, genel bir bakış açısıyla travmaya en çok toplumun sosyoekonomik düzeyi düşük katmanlarından genç erkekler uğramakta, bu veriler aynı zamanda travmaya uğrama riski en yüksek olan toplumsal gruba işaret etmektedir. Nüfusumuzun oldukça genç olan yaş ortalaması, pek parlak sayılamayacak ortalama eğitim düzeyimiz, gelir dağılımındaki dengesizliklere paralel sosyal uçurumlar ve iş güvenliği konusundaki hukuki boşluklar göz önüne alındığında travmaya uğrama potansiyelinin ne denli yüksek olduğu aşikardır. Dolayısıyla, ister birinci sayfada manşetten bir kitlesel travma, ister üçüncü sayfa haberlerinde bir münferit travma olsun, bizim gündemimizde travma her zaman ilk sıralarda olmuştur. Travma olgusu ile bu kadar yakın temasta, bu kadar içli-dışlı olan bir toplumda sağlam bir travma algısı ve ilk yardım kültürünün olması beklenirken, kabul edilebilirliği zor bir paradoks olarak, tıp eğitimi almış olanlarımızda bile ilk yardım bilgi ve becerileri ne yazık ki son derece kısıtlıdır. Bu nedenle, asistanlığımızdan itibaren uzun yıllardır nöro-travma ile uğraşan ve bu geçen zaman içinde emsalsiz bilgi ve tecrübeye ulaşan, çok değerli meslektaşlarım ve tanımaktan her zaman mutluluk duyduğum müstesna arkadaşlarım Prof. Dr. Murat Hancı ve Prof. Dr. Mustafa Uzan tarafından hayata geçirilen bu kitap önemli ve güvenilir bir bilgi kaynağı olarak büyük bir boşluğu doldurmakla kalmayıp yarınlarımızı da aydınlatacaktır. Faydalı olması umuduyla… Doç. Dr. Fatma Özlen VII

EDİTÖRLERİN ÖNSÖZÜ Bundan yaklaşık 25 yıl önceye, nöroşirürji asistanlığımızın henüz başladığı yıllara dayanan tanışıklığımız sırasında biz iki arkadaş bitmek bilmeyen ama her yeni vaka ile yeni bir şey öğrendiğimiz için de asla şikayetçi olmadığımız nöbetlerimizde yaptığımız sohbetler sırasında travmanın, elbette özellikle de nöro-travmanın ne kadar önemli olduğunu ve o tarihlerde ülkemiz şartlarında tedavisinin ne kadar da yetersiz olduğunu fark etmeye başlamıştık. Bu alanın ülkemizde doldurulmasının bir zorunluluk olduğunu düşünerek o tarihten itibaren bu konular üzerine çalışmalarımızı yoğunlaştırdık. Geride bıraktığımız bu za-

man zarfında, travmatoloji tanı ve tedavisi konusunda dünyada büyük adımlar atılırken ülkemizde de hatırı sayılır gelişmeler kaydedilmiştir. Bugün geldiğimiz nokta itibarı ile bu konuya gerek teorik gerekse de pratik anlamda emeği geçen yazarlar grubu ile ülkemizin ihtiyacı olduğunu düşündüğümüz böyle bir kitabın yazılmasını planlayarak hayata geçirdik. Umarız okuyuculara da katkısı olur. Bu kitabı hazırlarken değerli yardımlarını esirgemeyen yazarlara, Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına ve özellikle Prof. Dr. Ahmet Başustaoğlu’na sonsuz teşekkürlerimizi sunmayı borç biliriz. Dr. Murat Hancı – Dr. Mustafa Uzan

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM 1

BÖLÜM 8

Kafa Travmalarının Tarihçesi . . . . . . . 1

Travmanın Fizyopatolojisi . . . . . . . . 67

Dr. Murat Sait Seçkin Dr. Sait Naderi

Dr. Zühtü Özbek Dr. Ali Arslantaş

BÖLÜM 2

BÖLÜM 9

Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Cerrahi Öncelikler . . . . . . . . . . . . . 77

Dr. Didem Arslantaş BÖLÜM 3 Hasta Taşıma ve Kurtarma . . . . . . . . 17 Dr. G. Zihni Sanus Dr. Odhan Yüksel BÖLÜM 4 Triyaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dr. Aytekin Ünlü

Dr. Doğan Güçlühan Güçlü BÖLÜM 10 Travma Puanlama Sistemleri . . . . . . 91 Dr. Haluk Berk BÖLÜM 11 Travma ve Şok . . . . . . . . . . . . . . . 105 Dr. Özlem Korkmaz Dilmen BÖLÜM 12 Travmada Sıvı Resüsitasyonu . . . . . 115

BÖLÜM 5 Travma Ekibi . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Dr. Ercüment Yentür

Dr. Rahşan Kemerdere

BÖLÜM 13

BÖLÜM 6

Dr. Şeniz Öngören Aydın

Travma Hastasının Resüsitasyonu . . 39

Kan Transfüzyonu . . . . . . . . . . . . . 125

Dr. Özlem Korkmaz Dilmen

BÖLÜM 14

BÖLÜM 7

Dr. Ayşe Hancı

Multitravmalı Hastaya Yaklaşım . . . . 51 Dr. Cihan İşler Dr. Mustafa Uzan

Crush Sendromu . . . . . . . . . . . . . . 145

BÖLÜM 15 Analjezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Dr. Ali Ferit Pekel

İçindekiler

BÖLÜM 16

BÖLÜM 18.6

Politravmada Yoğun Bakım . . . . . . . 171

Kafa Travmalarında Görüntüleme . . 271

Dr. Yusuf Tunalı

Dr. Eldeniz Hüseynov Dr. Osman Kızılkılıç

BÖLÜM 17 Travma Sonrası Antibiyotik Profilaksisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

BÖLÜM 18.7

Dr. Hüsrev Diktaş Dr. Oral Öncül

Dr. Eldeniz Hüseynov Dr. Osman Kızılkılıç

BÖLÜM 18

BÖLÜM 19

Travmada Görüntüleme . . . . . . . . . 209

Kafa Travması . . . . . . . . . . . . . . . . 313

BÖLÜM 18.1

Dr. Mustafa Uzan Dr. Cihan İşler

Travmatik Abdominal Yaralanmalarda Radyolojik Bulgular . . . . . . . . . . . . 211 Dr. Deniz Çebi Olgun Dr. Cesur Samancı BÖLÜM 18.2 Travmatik Göğüs Duvarı, Plevra, Akciğer ve Diafragma Yaralanmalarında Radyolojik Bulgular . . . . . . . . . . . . 229 Dr. Deniz Çebi Olgun Dr. Cesur Samancı BÖLÜM 18.3 Travmatik Kalp, Torasik Aort ve Büyük Damar Yaralanmalarında Radyolojik Bulgular . . . . . . . . . . . . 241 Dr. Deniz Çebi Olgun Dr. Cesur Samancı BÖLÜM 18.4 Travmatik Özefagus, Trakea, Bronş ve Diafragma Yaralanmalarında Radyolojik Bulgular . . . . . . . . . . . . 251 Dr. Deniz Çebi Olgun Dr. Cesur Samancı BÖLÜM 18.5

XII

Spinal Travmalarda Görüntüleme . . 287

BÖLÜM 20 Penetran Merkezi Sinir Sistemi Yaralanmaları . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Dr. Halil İbrahim Seçer Dr. Serdar Kahraman BÖLÜM 21 Ateşli Silah Yaralanmaları ve Balistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Dr. M. Tahir Özer BÖLÜM 22 Maksillofasyal Kırıklar . . . . . . . . . . 367 Dr. Hakan Arslan Dr. Uğur Anıl Bingöl BÖLÜM 23 Omurga ve Omurilik Yaralanmasında Gün Sıfır . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Dr. Erkan Kaptanoğlu BÖLÜM 24 Spinal Travmanın Mekaniği . . . . . . 389 Dr. Cüneyt Temiz Dr. Güven Gürsoy

Travmatik Ekstremite Yaralanmalarında Radyolojik Bulgular . . . . . . . . . . . . 257

BÖLÜM 25

Dr. Fatih Kantarcı Dr. Deniz Çebi Olgun Dr. Cesur Samancı

Dr. Ahmet Demirkaya Dr. Kamil Kaynak

Toraks Travmaları . . . . . . . . . . . . . 403

BÖLÜM 35

Abdominal Travma . . . . . . . . . . . . 421

Çocuk İstismarı . . . . . . . . . . . . . . . 563

Dr. Metin Kapan

Dr. Nurperi Gazioğlu

BÖLÜM 27

BÖLÜM 36

Çoklu Travmalı Hastaya Ortopedik Yaklaşım ve Ekstremite Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . 431

Travmadan Korunma . . . . . . . . . . . 573

Dr. Fahri Erdoğan Dr. Ayşe Övül Erdoğan BÖLÜM 28 Yanık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Dr. Andaç Aykan Dr. Muhitdin Eski BÖLÜM 29 Kimyasal ve Biyolojik Savaş Ortamında Tıbbi Yaklaşım . . . . . . . 461 Dr. Levent Kenar Dr. Mesut Ortatatlı

Dr. Halil Burç Dr. Mehmet Tezer BÖLÜM 37 25 Senedir Bel Fıtığı Sorunu İle Yaşamayı Öğrenmiş, Eş Durumundan Klinik Yöneticisi, Eski Bir Mühendis Gözü İle Yeni Klinik Kurmaya Niyetlenmiş Doktorlar İçin Detaylı Tüyolar . . . . . 579 Müh. İ. Güniz Saltat BÖLÜM 38 Olağandışı Durumlarda Hemşirelik Hizmetlerinin Organizasyonu . . . . . 593 Dr. Hatice Kaya

BÖLÜM 30

BÖLÜM 39

Boğulma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Medikolegal Boyut . . . . . . . . . . . . 605

Dr. Oktay Demirkıran

Dr. Sadullah Güzel

BÖLÜM 31

BÖLÜM 40

Gebelikte Travma . . . . . . . . . . . . . 519

Mağdurun Yasal Hakları . . . . . . . . . 623

Dr. Eren Fatma Akçıl

Av. Filiz Esen

BÖLÜM 32

BÖLÜM 41

İntihar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Gazeteciler, Kazalar ve Toplumsal Olaylar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

Dr. Oya Güçlü BÖLÜM 33 Cinsel Saldırılar . . . . . . . . . . . . . . . 535 Dr. Berna Şenel Eraslan BÖLÜM 34 İşkence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Dr. Nur Birgen

İçindekiler

BÖLÜM 26

Gzt. Nuran Çakmakçı BÖLÜM 42 Ölüm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Dr. Murat Hancı İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777

XIII

YAZARLAR

Uz. Dr. Eren Fatma Akçıl İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Op. Dr. Hakan Arslan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Ali Arslantaş Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Gzt. Nuran Çakmakçı Hürriyet Gazetesi Op. Dr. Ahmet Demirkaya İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Oktay Demirkıran İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Doç. Dr. Didem Arslantaş Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Dr. Hüsrev Diktaş Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi

Doç. Dr. Şeniz Öngören Aydın İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Doç. Dr. Özlem Korkmaz Dilmen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Op. Dr. Andaç Aykan Gülhane Askeri Tıp Akademisi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Uz. Dr. Berna Şenel Eraslan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Prof. Dr. Haluk Berk Dokuz Eylül Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Fahri Erdoğan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi Ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Uğur Anıl Bingöl İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Anabilim Dalı

Dr. Ayşe Övül Erdoğan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Uz. Dr. Nur Birgen Acıbadem Sağlık Grubu Adli Tıp Danışmanı

Av. Filiz Esen İstanbul Barosu

Yrd. Doç. Dr. Halil Burç Süleyman Demirel Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

Doç. Dr. Muhitdin Eski Gülhane Askeri Tıp Akademisi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Yazarlar

Prof. Dr. Nurperi Gazioğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Erkan Kaptanoğlu Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Op. Dr. Doğan Güçlühan Güçlü Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği

Doç. Dr. Hatice Kaya İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi

Uz. Dr. Oya Güçlü Bakırköy Prof.Dr Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Basamak Psikyatri Ünitesi

Prof. Dr. Kamil Kaynak İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Dr. Güven Gürsoy Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Uz. Dr. Sadullah Güzel Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Uz. Dr. Ayşe Hancı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Murat Hancı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Dr. Eldeniz Hüseynov İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Op. Dr. Cihan İşler Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği

XVI

Op. Dr. Rahşan Kemerdere İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Doç. Dr. Levent Kenar Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi NBC (KBRN) Bilim Dalı Bşk.lığı Prof. Dr. Osman Kızılkılıç İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Sait Naderi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği Yrd. Doç. Dr. Deniz Çebi Olgun İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Mesut Ortatatlı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi NBC (KBRN) Bilim Dalı Bşk.lığı

Prof. Dr. Serdar Kahraman Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Oral Öncül Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi

Prof. Dr. Fatih Kantarcı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Zühtü Özbek Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Metin Kapan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Doç. Dr. M. Tahir Özer Gülhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mehmet Tezer İstanbul Medistate Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

Müh. İ. Güniz Saltat FormLazer

Prof. Dr. Yusuf Tunalı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Dr. Cesur Samancı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. G. Zihni Sanus İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Doç. Dr. Halil İbrahim Seçer Akay Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği

Yazarlar

Doç. Dr. Ali Ferit Pekel İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mustafa Uzan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Op. Dr. Aytekin Ünlü Gülhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Op. Dr. Murat Sait Seçkin Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği

Prof. Dr. Ercüment Yentür Bilim Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Prof. Dr. Cüneyt Temiz Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Dr. Odhan Yüksel İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

XVII

BÖLÜM 1

Kafa Travmalarının Tarihçesi

Dr. Murat Sait Seçkin Dr. Sait Naderi

Travma tarihi insanoğlunun tarihi ile eşdeğerdir. Zamanla günün koşullarına göre farklı tipte travmalar ile karşılaşsa bile, insanoğlunun karşılaştığı mekanik darbeler çok da değişmemiştir. Değişen sadece insanların bakış açısı, tanı ve tedavideki gelişmeler ve organizasyon düzenlemeleridir. Bu süreçte savaşlarda edinilen birikimler oldukça önemli rol oynamıştır. Bu bölümde farklı dönemdeki gelişmeler kronolojik olarak gözden geçirilecektir.

ANTİK DÖNEM Kafa travmalarının tedavisi çok eski dönemlere kadar uzanmaktadır. Anadolu’da ve Güney Amerika’da Neolitik çağdan M.Ö. 1000’li yıllara kadar tarihlenen trepanasyonlarda kemik kenarından yapılan histopatolojik incelemelerde kemik iyileşmenin saptanmış olması, bu işlemlerden sonra hayatta kalındığını göstermektedir.4 Bu döneme ait girişimlerde tıbbi sebepler olduğu kadar, dini ve psikolojik gayelerin de ön planda olduğu öne sürülebilir. Cerrahi tekniklerin kapsamlı şekilde anlatıldığı en eski çalışma M.Ö. 1700 den sonra Yeni Krallık döneminde yazılmış olan “Edwin Smith” papirüsleridir. Bu papirüs tomarı 4.68 m uzunluğunda, 30 cm enindedir. Bu eserin orijinali şu anda New York Academy of Medicine’da bulunmakta olup, günümüze ulaşan kısmı kraniyal travmaları da içermektedir.1,5

Yunanistan’ın altın çağlarında ve İskenderiye okulunun M.Ö. 300’de kuruluşuyla genel anlamda nöroşirürjinin entelektüel gelişimi başlamış; bu dönemde kafa travmaları konusunda en erken deneyimler, özellikle gladyatörlerin spor ve savaş yaralanmaları sayesinde oluşmuştur.7 Bu döneme ait en erken yazılar Hipokrat’a ve Hipokrat okulu öğrencilerine aittir (Resim 1). Çoğunluğu savaşta oluşan nörolojik hasarları tarif eden Hipokrat beynin travmaya olan hassasiyetini lokalizasyona göre sınıflandırmıştır. Bregmaya olan hasarları temporal bölgeden, bu bölgedekileri de oksipital bölgenin hasarlarından daha riskli görmüştür.14 Sütürlerin üzerine trepanasyonun asla yapılmamasını, aksi takdirde dura hasarı olabileceğini öğütlemiştir. Hipokrat ölümcül kafa travmalı hastaların kış döneminde yaz dönemine göre

Resim 1.

Resim 3.

Resim 4.

BÖLÜM 1  Kafa Travmalarının Tarihçesi

daha uzun süre yaşadığını tesbit etmiştir. Bunun açıklaması hipoterminin etkisi veya kışın enfeksiyon riskinin azalması olabilir. Bu dönemde ve bundan sonraki uzun bir dönem boyunca cerrahi endikasyonlar hastanın nörolojik tablosuna göre değil, fraktürün tipine göre belirlenmiştir. Kafatasına hasar miktarı arttıkça trepanasyona daha az ihtiyaç duyulmuştur.7 Galen (Resim 2) tıpta Latin dilinin kullanımını standardize edene kadar anatomik vokabüler oluşmamış, anatomik disseksiyon rutin olarak uygulanmamıştır. Celsus (Resim 3) hekim veya cerrah olma-

makla birlikte bir tıp ansiklopedisti olarak dönemin tüm önemli yazılarını toplamıştır. Hipokrat’ın yazılarını takiben en önemli erken dönem tıp eserlerinden biri Celsus’un kaleme aldığı De Re Medicina’dır. Celsus’un ilginç gözlemlerinden biri orta meningeal arter rüptürüne bağlı epidural hematomu tasviridir. Tarif ettiği kraniotomide ağrının en çok olduğu tarafta bir çok deliğin açılması ve bunların çekiç ve keskiyle birleştirilmesi anlatılır. Bununla beraber trepanasyonu tüm konservatif çarelerin tükendiği anda başvurulması gereken son bir çare, bir “ultimum refiguum” olarak belirtmiştir.7 Galen gladyatörlerin hekimliğini yaptığından bir çok travma görüp tedavi edebilme imkanı bulmuştur. Bu deneyimler ışığında çökme kırıklarının, hematomun eşlik ettiği kırıkların ve parçalı kırıkların kaldırılmasını savunmuştur. Galen trepanasyonun daha güvenli kullanımını tarif etmiş, trepanasyon esnasında aşırı ısının alttaki beyne zarar vermemesi için sürekli irrigasyonu önermiştir. Galen yaşadığı dönemin güçlü bir kişiliği olup, 13 yaşından ölümüne kadar literatüre eser vermiştir. Antik dönemin medikal külliyatının büyük bir kısmını bunlar oluşturur. Galen’in yazıları 1500 yıl boyunca hem Bizans hem de İslam/Arap coğrafyasında doğru ve yanlışlarıyla beraber bir dogma olarak kabul edilmiş ve değiştirilmeye cüret edilememiştir. Paul of Aegina’nın

Resim 2.

İSLAM-ARAP-BİZANS DÖNEMİ Yunan-Roma hakimiyetini takiben tıpta entelektüel merkez İslam/Arap ve Bizans eksenine kaymıştır. Bu dönem 750 yılından 1200 yıllarına kadar sürmüştür. Galen ve Paul’un yazıları korunarak arapçaya çevrilmekle birlikte ne yazık ki üzerine çok az şey eklenebilmiştir. Bu coğrafyada hekim olan kişilerin entellektüel faaliyetine rağmen cerrahi işlemler daha alt bir tabakanın sorumluluğuna bırakılmıştır. Bu dönemde ve takibeden ortaçağ döneminden rönesansa ulaşılana kadar, istisnalar hariç anatomik ve cerrahi gelişmenin atıl kaldığını gözlemlemekteyiz.

BÖLÜM 1  Kafa Travmalarının Tarihçesi

(Resim 4) klasik eseri olan “The seven books of paulus aegineta”da nöroşirürjide kullanım için tasarlanan elevatörler, raspatuarlar, kemik yiyiciler ve içeri batmayı engelleyen konik şekilli trepan uçları sunulmaktadır.7 Kırıklara müdahalede bir bacağı ciltteki yarayı içeren, birbirini dik kesen (X) şeklinde iki insizyon kullanmıştır. Trepanasyon esnasında hastanın sesten rahatsız olmaması için kulaklar yünle doldurulmaktadır. O zaman için antiseptik konsept bilinmemesine rağmen şarap emdirilmiş sargılar kullanması ve sargıların beyne bası yapmayacak şekilde ayarlanması sonucu cerrahi sonuçlar daha iyi olmuştur. Resim 5.

kanama kontrolünde sıcak koterizasyon yerine ligatür kullanımını getirmiştir.7 Bu dönemde cerrahi girişimlerin uygulanma yeri klasik olarak ailelerin evleri ve genelde yatak odası olmuştur. 17. yy’dan itibaren yetişen bir çok cerrahın girişimleri sayesinde beynin cerrahisinde duranın açılmasının her zaman ölümle sonuçlanmadığı anlaşılır. Böylece cerrahın odağı ilk defa kafatasından beynin kendisine yönelir. Percivall Pott (Resim 6) kafa travmasında kliniğin oluşmasının kafatası değil beynin hasarı sonucu olduğunu anlamıştır.15 Trepanasyon yapılıp yapılmaması

RÖNESANS VE SONRASI Hekim ve cerrahlar 15.yy’ın ortalarından itibaren Rönesansın gelişimine paralel bir şekilde anatomi ve fizyolojinin temel araştırma tekniklerini ortaya koymaya başlarlar. En önemli atılım Tıp okullarında anatomik disseksiyonun tıbbi rutine girmesidir. Modern cerrahinin babası sayılan Ambroise Pare (Resim 5) (1510-1590) yara iyileşmesinde debridmanın önemini ve yabancı maddelerin yaradan uzaklaştılmasını savunur. O zamanlar sıkça uygulanan ateşli silah yaralanmalarında kaynamış yağın kullanımı terk edilmiş, bunun yerine yumurta sarısı, gül yağı ve terebentin bandırılmış sargının morbidite ve mortaliteyi dramatik ölçüde azalttığı saptanmıştır. Pare İslam dünyasında uygulanan

Resim 6.

BÖLÜM 1  Kafa Travmalarının Tarihçesi 4

Resim 7.

Resim 9.

gereken vakaların tasnifini ve kompresyon, konküzyon ayrımını incelemiştir. Travmanın etkilerinin kafatasından ziyade beyin fonksiyonları üzerine olduğunun kavranmasını 18 yy. ın en mühim gelişmelerinden biri olarak kabul edebiliriz. Bu fikri borçlu olduğumuz kişi Paris’in önde gelen cerrahlarından Jean Louis Petit’dir.7 2000 yıldan beri kabul görmüş bir konseptin değişimi cerrahi düşünce sisteminde dev bir dönüm noktası olarak kabul edilebilir. Kafa travmasını takiben lusid interval ve bunun epidural hematomla ilişkisi Fransız ordusunun baş cerrahı olan Henri Francosi le Dran (1685-1770) tarafından bildirilmiştir. Bir Amerikan nöroşirurjiyeni olan Lorenz Heister (1729-1791) skalp kanamalarının kontrolünde eğik iğne ve ip kullanmış,

asistanın cilt kenarına baskı yapmasının kanamayı azalttığını gözlemlemiştir. Bugünkü anlamıyla modern nöroşirurjinin oluşumu ve dolayısıyla kafa travmalarının tedavisinde dönüm noktası 19 yüzyıla tarihlenen 3 önemli gelişme sayesinde olmuştur. Birincisi, cerrahi esnasında hastaların ağrı duymasını engelleyen anestezinin bulunması, ikincisi nörolojik belirti ve bulgulara göre serebral lokalizasyonu yapılabilmesi ve üçüncüsü antisepsis ve aseptik tekniğin kullanılması olmuştur. Bu gelişmeler sürerken Sir jonathan Hutchinson (Resim 7) (1828-1913) 3. sinir paralizisinin kafa travmasında ve hematomun tarafının belirlenmesinde önemli olduğunu yayınlamakta9; ABD’li cerrah William W. Keen (Resim 8) büktüğü kaşıkları beyin retraktörü olarak kullanmakta, kraniotomide Gigli testeresini ilk kez kullanıma sokmaktadır.12 Heinrich Quincke (Resim 9) tarafından 1872 yılında tarif edilen lomber ponksiyon tekniği sayesinde bir manometre ile kafa içi basıncı (KİB)’nı ölçmek mümkün hale gelmiş, bu sayede kafa travması geçiren hastaların artmış KİB’na maruz kaldığı anlaşılmıştır. 1896’da Mathieu Jaboulay KİB’nın düşürülmesi için trepanasyonun kullanımını önermiştir. 1905’te Quincke mükerrer lomber tap’in de KİB’nı azalttığını keşfetmiş ve bu tekniğin dekompresif cerrahi kadar

Resim 8.

BÖLÜM 1  Kafa Travmalarının Tarihçesi

etkili olabileceğini belirtmiştir. 1920’lerde artmış KİB’nın klasikleşmiş tedavi üçlemesi mükerrer lomber tap, dekompresif cerrahi ve dehidratasyon idi.13

DÜNYA SAVAŞLARI DÖNEMİ I. Dünya Savaşı’ndan önce kafadaki yaraların drenaj olabilmesi için açık bırakılması enfeksiyon ve mortalite oranlarını önemli ölçüde arttırmaktaydı. Bu savaş sırasında Avrupa’ya giden Harvey Cushing (Resim 10) dural penetrasyonu takiben gerçekleşen ölümlerin %60’ından fazlasının sepsise bağlı olduğunu gözlemlemiş, bu gözleme dayanarak debridmanın kısa sürede yapılmasını sağlayarak mortalitenin %54’ten %29’a düşmesini sağlayabilmiştir.3 II. Dünya Savaşı’nda İngiliz ordusunun nöroşirürji hizmeti Cushing’in asistanlığını yapmış olan Cairns tarafından organize edilmiştir. Cushing’in ikazda bulunduğu üzere erken müdahaledeki gecikmeyi asgaride tutmak amacıyla, Cairns her biri bir nöroşirurjiyen, bir nörolog ve bir anestezistten oluşan mobil nöroşirurji birimlerini kurmuştur.2 Bu cerrahın penisilinle yapılan ilk testleri uygulama fırsatını bulması sayesinde savaş yaralarının tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır. Kendisi, diğer savaş cerrahlarından farklı olarak profesör olarak çalıştığı Oxford’daki akademik geçmişinin verdiği altyapıyla, diğer personelin sahadaki ilk karşılaşmada dikkatli notlar almasını sağlamıştır. Bu sayede travmanın şiddeti ve tipi ile erken dönemdeki sonuçların ve daha sonra gelişen sekellerin doğru korrelasyonu için gerekli bilgiler elde edilebilmiştir. Hava ikmalinin mümkün hale gelmesiyle opere edilen hastalar birkaç gün sonra Oxford’da kurulan ana hastane binasına ulaştırılmıştır.10 Kore savaşı esnasında cephede kurulan mobil cerrahi hastanelerdeki antibiyotik tedavisine rağmen, enfeksiyon oranları burada da yüksek olunca, müdahale zamanının kısa tutulmasının önemi tekrar kavranmış, alınan önlemlerle enfeksiyon oranı %41 den %1 e düşürülmüştür.10 Transfer hızı Vietnem savaşı esnasında çok daha geliştirilmiş, genelde bir saat içinde, en geç 6 saatte hastanın hastaneye ulaşması mümkün hale gelmiştir. Bunun bir sonucu

Resim 10.

olarak, bu savaşta ilk başta eskiden cephede ölen bir çok ağır durumdaki travma hastası hastaneye ulaştırılarak ameliyata alındığı için hastane mortalite oranının bir anda arttığını gözlemlemekteyiz. Bu durum gündeme kurtarılamayacak durumdaki hastaların ameliyata alınmamasını yani triajı getirmiştir. Kabul edilen hastaların %20’si ölmekle beraber, opere edilen 1455 vakanın sadece %9u hastanede ölmüştür.8 Savaşta kazanılan tecrübeler sivil hayatta kafa travmalarıyla uğraşan cerrahlara da ışık tutmuş veya kimi cerrahlarca bu prensiplerin tekrar öğrenilmesi gerekmiştir. Bu dönemde nöroşirürjide radyolojik teşhisin erken dönem yapı taşları 1918’de Walter E. Dandy’nin tanıttığı pnömoensefalografi ve 1927 de Egaz Moniz’in tanıttığı arteriyel anjiografi’dir. II. Dünya Savaşı’nı takiben en önemli gelişmelerden birisi yoğun bakım ünitelerinin ilk örneklerinin kurulması olmuştur. ABD’de bu dönemde yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hiç bulunmazken kısa sürede büyük sayılara ulaşmıştır.10 Mekanik ventilatörlerin daha çok hastanede yer almasıyla ağır kafa travmasının tedavisinde anestezistler önemli bir rol üstlendiler. Diğer önemli gelişme 1970’lerin ortalarında kullanıma giren bilgi-

BÖLÜM 1  Kafa Travmalarının Tarihçesi 6

sayarlı tomografi (BT) olmuştur. Bu sayede, genelde amatörce yapılan anjiografi tetkikleri ve eksploratuar burr hole işlemlerinin azalarak sona erdiğine şahit oluyoruz. Ağır kafa travmalı olguların tedavi aşamasında belirleyici olması açısından progresif datanın toplanması amacıyla Glascowlu nöroşirurjiyenler Glascow koma ve outcome skalasını geliştirmişlerdir.11,16

YAKIN DÖNEM Napolyon Savaşlarında Fransız savaş cerrahı Baron Dominique Jean Larrey’in çabasıyla başlayan ve Dünya Savaşlarında geliştirilen triaj sisteminin günümüzde belli algoritmalar ve kompütör yardımı ile daha etkin kullanımı, acil hastaların sağlık birimlerine gelişen organizasyon, telekomünikasyon ve ulaşım teknolojileri sayesinde daha çabuk ulaşımı ve travmalı hastalara hastane öncesi dönemde yaklaşımın öneminin kavranması son dönemde gözlenen bazı ilerleme noktaları sayılabilir. Travma sonucu ölen hastaların beyinlerinin nöropatolojik incelemeleri genelde adli tıpça, nadiren hastanelerde gerçekleştirilerek ak maddedeki yaygın akson hasarının öneminin kavranması mümkün olmuştur. Komada patolojik odak beyin sapı hasarı ve aşikar kontüzyonlardan mikroskobik düzeye kaymıştır. Gennarelli’nin primatlar üzerine yaptığı çalışmalarda maymunda kafa travmasının etkilerinin kafa hareketli olduğunda daha şiddetli olduğunun saptanması, yaygın akson hasarındaki makaslayıcı kuvvet momentlerinin ve yaygın akmadde hasarının önemini göstermiştir.6 Benzer çalışmalarda intrakraniyal hipertansiyon ve sistemik hipotansiyon bileşkesinden kaynaklanan hipoksik beyin hasarının yani sekonder beyin hasarının önemi gösterilmiştir. Tüm bu sayılanlara ve deneysel alandaki bazı başarılı sonuçlar rağmen, YBÜ ve BT’nin kullanılmaya başlanarak yaygınlaşmasından günümüze değin geçen, tüm bu tarihçenin kısacık bir bölümünü oluşturan zaman diliminde, kafa travmalı hastaların tedavisinde eşdeğerde bir buluş veya ilerleme henüz ne yazık ki gerçekleşmemiştir.

Kaynaklar 1. Breasted JH: The Edwin Smith Papyrus. Published in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration with Translation and Commentary. University of Chicago Press. Chicago 1930 2. Cairns H: Neurosurgery in the British Army 1939-1945. Br J Surg (War Surg Suppl) 1: 9-26, 1947 3. Cushing H: A study of a series of wounds involving the brain and its enveloping structures. Br J Surg 5:558, 1918 4. Erbengi A, Naderi S: Dünyada ve ülkemizde nöroşirurjinin gelişimi. In: Korfalı E, Zileli M (ed): Temel Nöroşirurji. Türk Nöroşirurji Derneği. Ankara. 2010, 1-40 5. Feldman RP, Goodrich JT: The Edwin Smith Papyrus. Childs Nerv Syst 15: 281-284, 1999 6. Gennarelli TA, Thiebault LE, Adams JH et al: Diffuse axonal Injury and traumatic coma in the primate. Ann Neurol 12: 564, 1982 7. Goodrich JT, Flamm ES: Historical overview of neurosurgery. In: Winn HR (ed): Youmans neurological surgery. 6th ed. Saunders. Philadelphia. 2011,3-37 8. Hammon WM: Analysis of 2187 consecutive penetrating woundsof the brain from Vietnam. J Neurosurg 34:127, 1971 9. Hutchinson J: Four lectures on compression of the brain. Clinical Lectures and Reports of the London Hospital 4: 10-55, 1867-1868 10. Jennett B: Historical perspective on head injury. In: Narayan RK (ed): Neurotrauma. McGraw-Hill Professional. 1996,3-30 11. Jennett B, Bond M: Assesment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1:480-484, 1975 12. Keen WW: On the use of the Gigli wire saw to obtain access to the brain. Phila Med J 1:3233, 1898 13. Kinsman M, Pendleton C, Quinones-Hinojosa A, Cohen-Gadol A, Harvey Cushing’s early experience with the surgical treatment of head trauma. Journal of the History of the Neurosciences 22: 96-115, 2013 14. Panourias JG, Skiadas PK, Saklas DE, et al: Hippocrates: a Pioneer in the treatment of head injuries. Neurosurgery 2005; 37:181-189 15. Pott P: Observations on the Nature and Consequences of Wounds and Contusions of the Head, Fractures of the Skull, Concussions of the Brain. London, C. Hitch and L. Hawes, 1760 16. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciosness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974

BÖLÜM 2

Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

Dr. Didem Arslantaş

Yaralanmaların epidemiyolojisi ile ilgili bilinenler korunma stratejilerinin geliştirilmesi açısından önemlidir. Epidemiyoloji bilimi sağlıkla ilgili olayların sıklık ve dağılışı ve de bu sıklık ve dağılışa etki eden faktörleri inceleyen bir bilim dalıdır. Travma epidemiyolojisi olay anını, olayın şeklini, vaka sayısını ve sonuçları kayıt altına alarak izlem çalışmalarına başlar. Amacı travma nedenlerinin ortaya çıkarılması ve buna yönelik koruyucu önlemlerin oluşturulması ve geliştirilmesidir.8 Büyük yaralanmalar (travmalar) tüm dünya’da önemli ölüm nedeni ve sakatlıkların başında yer alan önemli bir halk sağlığı problemidir. Her iki cinste her on ölümden biri travma nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Travma vücuduna uygulanan mekanik, kimyasal, termik, elektrik ya da diğer enerjilerin aşırı artması sonucu vücutta meydana gelen fiziksel hasar olarak tanımlanır. Kaçınılması zor gibi görünse de, ilişkili olabilecek risk faktörlerinden uzak durarak korunma sağlanabilecek bir problemdir. Kalp hastalığı ya da kanser gibi hastalıklarda olduğu gibi ilişkili olabilecek risk faktörlerinden kaçınılarak kazaların olması önlenebilir ya da şiddeti azaltılabilir. Travmanın da üç dönemi vardır: a. Pre-travma b. Travma c. Post travma Pre travmada yaralanma öncesi var olan durumlar çok etkilidir. Bunlar arasında alkol ve ilaç kullanımı, davranışsal faktörler, sağlık sorunları ve çevresel faktörler sayılabilir.

Yaralanma aşaması: delici, kesici ya da künt bir şekilde enerjinin insan vücuduna transfer edilmesi söz konusudur. Post travma ise: enerji transferi tamamlanır tamamlanmaz başlayan bir perioddur. Travmaya bağlı ölümlerin nerdeyse yaklaşık yarısı bu periotta ve ilk dakikalar içinde yaygın kafa travması, üst spinal kord yaralanmaları, kalp ve büyük damar yaralanmaları nedeniyle ortaya çıkar.14 Her yıl 1.700.000 kişi izole veya multipl (diğer sistemlerin eşlik ettiği) travmatik beyin yaralanması nedeniyle hayatını kaybetmektedir.18 ABD’de yaralanmalara bağlı ölüm nedenlerinin %30’u travmatik beyin yaralanması (TBY) nedeniyledir. Her yıl görülen TBY nin %75’i orta derecede TBY ya da konküzyon şeklinde karşımıza çıkar12 0- 4 yaş arası çocuklar, 15-19 yaş arası adölesanlar ve 65 yaşın üzerindeki yaşlılarda TBY daha çok görülmektedir. Her yıl nerdeyse 500.000 acil başvurusu TBY nedeniyle ve 0-14 yaş grubuna aittir. 75 yaş ve üzerinde yaşlı bireylerde TBY’a bağlı hastaneye yatış ve ölüm çok daha fazladır18 her yaş grubu için erkeklerde TBY kadınlara göre daha sık rastlanır ve acile yapılan başvurular içerisinde özellikle 0-4 yaş grubunda erkekler daha ön plandadır. Travmatik yaralanmalardan sonra ortaya çıkan, hemorajinin neden olduğu ölümlerin %35’i kişi hastaneye bile ulaştırılmadan %40’ı ise ilk 24 saat içinde ortaya çıkmaktadır. İkincil ölüm nedenle-

ciddi enfeksiyonlar tarzndaki komplikayonlara yol açar (30, 26,20)

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

Grafik 1. Travmatik beyin yaralanmalarının nedenlerinin grafiği (11).

Grafik 1: Travmatik beyin yaralanmalarnn nedenlerinin grafi i (11) ri de daha çok santral sinir sistemi ile ilgili 4. daha önce bir yaralanma geçirmek yaralanmalardan kaynaklanmaktadır. Ve bir 5. düşük sosyoekonomik durum kısır döngü şeklinde hemoraji, yetersiz resüsitasyon, şok, inflamasyon ve koagülopati Erkek bireylerin kadınlara göre yaralanbiribirini izlemektedir. Her bir problemin ma riski 1.5 kat, hastanede kalış süreleri 2 kat ortaya çıkmasındaki en temel olay, çok fazla daha fazladır. Motorlu taşıt kazası geçiren kan kaybedilen miktarıdır. Çok kan kaybı- erişkinlerin %56’nda kan alkol seviyesi yüknın sonucu olarak ortaya çıkan düşük kan sek olarak tespit edilmiştir. Hiç travma gebasıncı da çoklu organ yetmezliği ve hayatı çirmemiş bireylere kıyasla tekrarlayan beyin tehdit eden ciddi enfeksiyonlar tarzındaki yaralanmaları da oldukça yaygındır ve ikinci komplikayonlara yol açar.30,26,20 travmayı geçirme riski 3 kat artmaktadır. Travmatik beyin yaralanmaları için risk Travma tüm dünyada özellikle de gelişmekte olan ülkelerde salgın boyuttunda artış grupları kimlerdir? göstermektedir. Travmaya bağlı ölümlerin 1. erkek cinsiyet yaklaşık dörtte biri thoraksa bağlı olarak or2. motorlu taşıt kazası geçirmek taya çıkmaktadır. Hemen olan ölümler daha 3. alkol kullanmak Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Dünya’daki ilk 10 ölüm nedeni (2008) (59)

Ölen birey sayısı (milyon)

Ölümlerin %

İskemik kalp hastalıkları

7.25

12.8

Stroke ve diğer serebrovasküler hastalıklar

6.15

10.8

Alt solunum yolu enfeksiyonları

3.46

6.11

KOAH

3.28

5.8

İshalli hastalıklar

2.46

4.3

HIV/AIDS

1.78

3.1

Trakea, bronş ve akciğer kanseri

1.39

2.4

Tüberküloz

1.34

2.4

Diabet

1.26

2.2

Trafik kazaları

1.21

2.1

arasında tehlikeli ortamlardaki iş koşulları, gelir ve cinsiyet eşitsizlikleri, bakımsız kötü tasarlanmış yollar, trafik kuralların yetersiz uygulanması, denetimsiz motorlu taşıtlar, verimli acil tıbbi müdahale sistemlerinin eksikliği ve sınırlı sağlık altyapıları sayılabilir.50 Dünya’da her yıl yaklaşık 1.2 milyon kişi trafik kazası nedeniyle ölmekte ve 50 milyon kişi ise yaralanmaktadır. Önlenmesi için önlemler alınmazsa bu hızda giderse 20 yıl sonra bu sıklık %65 daha da artacaktır46 her gün dünya çevresinde 3000 den fazla kişi hayatını kaybederken bu ölümlerin %85’i az ve orta gelişmiş ülkelerde meydana gelmektedir. Trafik kazası nedeniyle olan yaralanmalar sonucu %90 (DALY=sakatlığa ayarlanmış yaşam yılı) kayıp ortaya çıkmaktadır. Aşağıdaki tabloda trafik kazalarına bağlı DALY değişiminin 1990 ile 2020 arasında nasıl olacağı gösterilmektedir. 1990 yılında DALY açısından 9. Sırada olan trafik kazaları 2020 yılı projeksiyonunda üçüncü sıraya çıkması beklenmektedir. Trafik kazalarına bağlı travmatik beyin yaralanması nedeniyle ölüm erkeklerde 8.2/100.000 iken kadınlarda 3.5/100.000 olup erkeklerde 2.4 kat daha fazladır. Erkeklerdeki bu yüksek hızlar 15-19, 20-24 ve 85 yaş üzeri grupta gözlenmektedir.12 Dünya çapında erkeklerde Güney Doğu Asya ve Afrika’da trafik kazasına bağlı ölümler en fazladır. Küresel olarak erkeklerdeki trafik kazasına bağlı ölüm oranı

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

çok kalbin ya da büyük damarların ciddi yaralanmaları nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Batın multipl travmalarda mutlaka yaralanmaktadır. Özelliklede dalak penetran yaralanmalarda en çok hasarlanan bölgedir. Akut hemoperitoneumu olan travmalı hastaların yaklaşık %20’de ilk muayenede periton irritasyonu ile ilgili hiçbir bulguya rastlanmamaktadır.63 Kafa ve göğüs travmaları halen travma sonrası ölüm nedenleri içerisinde ilk sıralardadır. Travmaya bağlı ölümlerin yarıya yakınından fazlası birkaç saat içinde meydana gelmektedir. Bir çalışmada yaş, siyah ırk, künt travma ve artan yaralanma şiddet skoru hstane içinde yaşanacak mortalite için ilişkili faktörler olarak belirtilmiştir21 bir başka çalışmada da 30.000 travmalı hasta incelenmiş artan travma şiddet skorunun sepsis riskini ve buna bağlı mortaliteyi 6-16 kat arasında arttırdığını, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresini uzattığını bildirmektedirler.41 Travmanın ilk 24 saati ölümlerin önlenmesi açısından son derece önemlidir. Bu yüzden hizmet sunumu planlanırken birincil yaralanmaların önlenmesi, koruyucu mekanizmaların uygulanması, acil bakım ve potansiyel olarak ölümcül yaralanmaların erken tedavisi birincil hedef olmalıdır.1 Özellikle adölesanlarda alkol ve madde kullanımı motorlu araç kazalarını ve kişiler arası şiddete bağlı travma riskini arttırmaktadır.34 Travma oranları özellikle gelişmekte olan ülkelerde yüksektir. Bunun nedenleri

Tablo 2. 1990-2020 yılları arasındaki ilk 10 hastalığın DALY değişimi 1990 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Alt solunum yolu enfeksiyonları İshalli hastalıklar Perinatal durumlar Unipolar majör depresyon İskemik kalp hastalıkları Serebro vasküler hastalıklar Tüberküloz Kızamık Trafik kazalarına bağlı yaralanmalar Konjenital anomalilier

2020 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

İskemik kalp hastalıkları Unipolar major depresyon Trafik kazalarına bağlı yaralanma Serebrovasküler hastalıklar KOAH Alt solunum yolu enfeksiyonları Tüberküloz Savaş İshalli hastalıklar HIV

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat) 10

Grafik 2. 2004 WHO yaralanmalara bağlı ölüm nedenleri grafiği (61). Grafik 2: 2004 WHO yaralanmalara ba l ölüm nedenleri grafi i (61) Yukardaki grafikte de görüldü ütragibi trafik kazlarn ölümler dikkat çekicidir. kadınlardan 3 kat fazladır. Kadınlarda larında göğüsba l duvarı, plevra, trakeobronşial fikYaralanmalara kazasına bağlı en yüksek oranı isegöstermektedirler. alan, akciğerler, özefagus,hemen kalp ve ba l ölümler ölüm trimodal e im lk diafram, pik olay yerindeki Hindistan’dadır.45 bir çok büyük damar yaralanabilir. Ayrıca ölüm, ikinci pik kanama nedenli erken ölüm (hastanede ya olaydan sonraki ilk 4 saat içinde) Yukarıdaki grafikte de görüldüğü gibi bir çok organ yaralanması da bu duruma eşve üçüncü pikbağlı ise ölümler (4 saattendikkat daha çekicidir. uzun süre ) organ yetmezli inden ortaya kaza çkanyerinden geç ölümbir lik edebilir. Bu tip hastalar trafik kazların Yaralanmalara bağlı ölümler trimodal eğim an önce yakın bir hastaneye transfer edilmek eklindedir (15). göstermektedirler. İlk pik olay yerindeki he- istenir. Acosta ve arkadaşlarının yaptığı bir men ölüm, ikinci pik kanama nedenli erken çalışmaya göre de travma vakaları ilk 24 saat TORAKS TRAVMALARI ölüm (hastanede ya olaydan sonraki ilk 4 içerisinde ölmektedir. Ve özellikle majör göğüs travması yaşamış bireyler mortalite riski saat içinde) ve üçüncü ise (4 saatten daha olu turur Torasik travmalar tümpik travmalarn %10-15’ini ve travma nedenli ölümlerinde %25’i uzun süre) organ yetmezliğinden ortaya çı- en yüksek grupta kabul edilirler.1 toraks travmalar nedeniyle 15 ortaya çkar (65) Her yl ABD’de 16.000 ölüm sadece gö üs kan geç ölüm şeklindedir. Majör toraks travmalarının en sık netravmas nedeniyle ortaya çkmaktadr. Bu yüzden gö üs travmalar travma nedenli ölümlere denleri 1. trafik kazaları, TORAKS TRAVMALARI %75’lik katkda bulunan bir faktördür (33, 15) Künt gö üs travmalaru artan trafik kazalarnn 2. delici kesici alet yaralanmaları says nedeniyle dikkat çekici hale gelmi tir. Ço unlukla gö üs yaralanmalar Torasik travmalar daha tüm datravmaların %103. ateşli silah yaralanmalarıdır. 15’ini oluşturur ve travma nedenlikafesiyle ölüm- ilgili travmalar olu ursa baz patofizyolojik beningn seyreder. Bazen gö üs lerinde %25’i toraks travmaları nedeniyle Toraks travmaları künt ve penetran de i ikilikler olayn fatal seyretmesine yol açabilir (24) Toraks yaralanmalarnn %70-80 ni ortaya çıkar.65 Her yıl ABD’de 16.000 ölüm travmalar olarak ikiye ayrılmakta ve tüm tomotorlugöğüs araçlarn neden oldu u künt ortaya travmalarn sonucu ortaya çkmaktadr (52) Toraks sadece travması nedeniyle raks travmalarının %30’unu penetran toraks 54, 6, 23, 64 çıkmaktadır. yüzden göğüs oluşturmaktadır. Penetran travmalarndaBu gö üs duvar, plevra,travmaları trakeobron ialtravmaları alan, akci erler, diafram, özefagus, kalp ve travma nedenli ölümlere %75’lik katkıda toraks travmaları genç yaş grubunda çocuk bir çok bir büyük damar 33,yaralanabilir. Ayrca organ yaralanmas da bu duruma e lik 15 bulunan faktördür. Künt göğüs trav-bir çok ve yaşlı nüfusa göre daha sık görülmektedir. edebilir.artan Bu tiptrafik hastalar kaza yerinden bir nean önceEn yakn bir hastaneye istenir. malarıu kazalarının sayısı sık görüldüğü yaştransfer aralığıedilmek iki ve dördüncü deniyle daha da dikkat çekici hale gelmiştir. dekatlar arasıdır. Penetran toraks travmaları Acosta ve arkada larnn yapt  bir çal maya göre de travma vakalar ilk 24 saat içerisinde Çoğunlukla göğüs yaralanmaları beningn en sık erkeklerde görülmektedir.33, 53 Künt toölmektedir. Ve özellikle majör gö üs ya am bireylerçoğunlukla mortalite riski en yüksek seyreder. Bazen göğüs kafesiyle ilgili travmas trav- raks travmaları motorlu taşıt kamalar bazı patofizyolojik değişiki- zaları, iş kazaları, yüksekten düşme ve spor gruptaoluşursa kabul edilirler ( 1) likler olayın fatal seyretmesine yol açabilir.24 yaralanmaları gibi nedenlerle oluşmakta Toraks yaralanmalarının %70-80 ni motorlu dır.48, 58 Son zamanlardaki çalışmalar toraks araçların neden olduğu künt travmaların so- travmaları ne kadar çok diğer sistem travnucu ortaya çıkmaktadır.52 Toraks travma- maları ile birlikteyse o kadar çok mortal sey-

Kaburga kırığı sayısı Bilateral kaburga kırığı Pulmoner kontüzyon

<45= 1 puan 45-65= 2 puan >65= 3 puan

<3 = 1 puan 3-5= 2 puan >5= 3 puan

Yok= 0 puan Var= 2 puan

retmektedir örneğin Pensilvanya’da yapılan bir çalışmada baş-boyun travması ile birlikte olan toraks (hemotoraks) yaralanmasında mortalite oranı %50’lerdeyken, baş boyun travmasına ilave trakeobronşial yaralanma da söz konusu olduğunda bu oran %75’lere çıkmaktadır.10 Kaburga kırıkları yaralanmaların %10’da görülürken mortalite ve morbiditeyi arttıran sebeplerdendir. Bazı çalışmalarda mortalite hzızının %25 daha da arttığı bildirilmektedir.9, 38, 31 Çeşitli faktörler torasik yaralanmaların şiddetini etkilemektedir: yaş, total kırık sayısı ve birden fazla olan kırık sayısı. Hastalar 65 yaş ve üzerinde ise mortalite ve morbidite de ciddi artışlar tespit edilmiştir. Göğüs duvarı travmaları ile ilgili geliştirilen bir skorlama sistemine göre.47 Puanı ≤7 ise (%4.2) > 7 olanlara (%14.3) göre mortalite sıklığı daha düşüktür. Puanı ≤6 ise (%29.7) >6 olanlara (%56.7) göre yoğun bakım ünitesine yatırılma olasılığı daha düşüktür. Hastaların total puanı <7 ise (%20.6) ≥7 olanlara (%40.0) göre entübasyon gereksinimi çok daha azdır. Puanı ≤ 4 ise (%36; >5 gün) > 4 olanlara (%59.7) göre hastanede kalma süresi

Yok= 0 puan Orta= 1 puan Şiddetli= 2 puan Bilateral= 3 puan

daha kısadır. Bu çalışmanın sonucu böyle bir skorlma sisteminin tedavi gereksinimlerini ve tedavi şeklini belirlemede oldukça etkili olduğu göstermesidir.

SPİNAL TRAVMALAR Spinal kord travmaları genellikle genç ve sağlıklı erkekleri etkileyen hayatın her aşamasını fiziksel, duygusal ve ekonomik olarak etkileyen son derece yıkıcı bir problemdir. Travmatik spinal kord vücudun etkilenen bölümlerine göre paralizi ya da parestezi ile seyreden ve hasarın derecesine göre tetrapleji ya da parapleji ile sonlanan bir durumdur.55 Avrupa’daki travmatik spinal kord yaralanmalarının insidensi.16, 43, 3, 22, 35, 57, 7, 25, 16, 2, 40,

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

Yaş

32, 49, 29

Spinal kord travmalarında kadın erkek oranı gelişmiş ülkelerde 3.0/1 den 4.3/1 kadar değişmektedir. Çin en düşük kadın erkek (1.73/1) oranının olduğu ülke iken Pakistan(7.55/1) ve Bangladeş (7.53/1) en yüksek orana sahiptir (13, 36) Tüm gelişmiş ülkelerde travmatik spinal kord yaralanmalarının

Yunanistan, Divanoglou and Levi-Spinal Cord 2009 (16) İtalya Pagliacci et al.-Arch Phys Med Rehabil (2003) (43) Fransa Albert et al.-Spinal Cord (2005) (3) İspanya, Garcia-Reneses et al.-Paraplegia (1991) (22) Portekiz, Martins et al.-Spinal Cord (1998)(35) Hollanda, Van Asbeck et al.-Spinal Cord (2000) (57) Danimarka, Biering-Sørensen et al.-Paraplegia (1990) (7 ) Norveç, Gjone and Nordlie-Paraplegia (1978-79) (25) İsveç, Divanoglou and Levi-Spinal Cord (2009) (16) Finlandiya, Ahoniemi et al.-Spinal Cord (2008) (2) İrlanda, O’Connor and Murray-Spinal Cord (2005) (40) İzlanda, Knutsdottir and Thorisdottir-48th ISCoS (2009) (32) Estonya, Rekand et al.-48th ISCoS (2009) (49) Türkiye, Karacan I et al (2000) (29)

33.6 18-20 19.4 8.0 57.8 10.4 9.2 16.5 19.6 13.8 13.1 5.3 34.1 12.7

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

en büyük nedeni trafik kazalarıdır. Bu sıklık %35.0-%53.8 arasında değişmektedir. İkinci en önemli neden ise düşmelerdir bunun sıklığı da %22.6 ile %37.0 arasında değişmektedir.43, 28 Bir çok gelişmekte olan ülkede ise düşmeler ilk nedendir.39 Spinal kord travmaları ile Asya’da yapılan bir çalışmaya göre insidans hızı milyonda 12.6-61.6 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 26.8-56.6 yıldır.37 STASTIC çalışma grubunun araştırmasında; Amerikan spinal yaralanma birliğinin yetersizlik skalasına (AIS) göre yapılan kıyaslama da ilk 24 saat içindeki cerrahi müdahale AIS skalasında 2’den fazla düzelmeye yol açmaktadır (2.83 kat) diye belirtilmektedir. Bu da erken cerrahi müdahalenin (özellikle ilk 24 saatten önce) nörolojik sekellerin kalıcılığını azaltması açısından son derece önemli olduğunu göstermektedir.19 Ayrıca aynı çalışmada erken cerrahi uygulanan gruptaki komplikasyon sıklığının %24.2, geç cerrahi uygulanan grubunda ise %30.5 olduğu vurgulanmaktadır.

DÜŞMELER

Yapılan çalışmalar toplumda yaşayan yaşlıların her yıl %28-35 nin düştüğünü göstermektedir. Kişilerin yaşı 70 ve üzerinde ise bu sıklık her yıl %32-42 ye çıkmaktadır. Düşme sıklığı yaş ve kişilerin güçsüzlük durumu ile ilişkili olarak giderek artmaktadır. Bakım evlerinde yaşayan yaşlılar toplumda yaşayanlara göre daha sık düşmektedir. Ve tekrarlayan düşmeler bu yaşlılarda daha sıktır.60 Düşmelere bağlı yaralanmaların sıklığı 65 yaş ve üzeri grupta 1000 kişide 47.7 dir. Kadınlarda tüm yaş gruplarında düşmeler erkeklere göre daha fazla iken özellikle 75 ve üzeri yaş grubu dikkat çekicidir.56, 17 Düşmeler çoğu kez gün boyunca herhangi bir zaman ortaya çıkarken %20’si gece olmaktadır. Gecede, düşmelerin en çok görüldüğü saat 21.00 ile 07.00 arasındaki saattir ki bu saatler yaşlıların en çok tuvalet ihtiyacı için banyoyu kullandıkları saatlerdir. Düşmeler en çok ev dışında (%56.0) görülmektedir. Ev içinde ise en çok yatak odası mutfak ve banyoda gözlenir. Düşmelerin

çoğu kırıkla sonuçlanmaktadır. Ve düşme nedenli kırıkların %85’i evde ortaya çıkmaktadır. Evde oluşan düşmeye bağlı kırıklar içinde en dikkat çekici olanlar kalça kırıklarıdır. Ev dışındaki kırıklar ise daha çok distal ön kol kırığı şeklinde görülmektedir. Yaşlılardaki düşmeler ölümcül olmayan yaralanmaların en önemli nedenidir ve spinal kord yaralanmalarının ve travmatik beyin yaralanmalarının da ikincil nedenidir. Yaşlı bireylerin yaklaşık %30’u kalça, diz, ayak ve ayak bileği, %17’si el ve el bileği ve %14 sırt ve bel yaralanmasını deneyimine sahiptirler ve kalça kırığı nedeniyle %50 den fazlası immobilite problemi yaşamaktadır. Düşmeler yaralanmalara bağlı ölümler içinde %40’lık bir paya sahiptir. Erkeklerdeki ölüm hızı kadınlardakinden fazladır. Düşmeler aslında bir indirekt ölüm nedenidir özellikle evde düşmüş ve 12 saat geçmiş olmasına rağmen herhangi bir yardım çağıramamış yaşlılar daha fazla risk altındadır. Bu yaşlılardaki en önemli problemlerde dehidratasyon, hipotermi, ağrı şoku vb.dir. Yaralanmalara bağlı olarak hastaneye kaldırılma, günlük aktivitelerde bağımlı hale gelme, fonksiyonel bir takım kısıtlılıklar yaşanması sonucu yaşlı bireylerin yaşam kaliteleri olumsuz etkilenmektedir. Onun için yaralanmaların yükünü azaltmak adına bir takım bireysel ve toplumsal koruyucu önlemler alınması gerekmektedir.60

EKSTREMİTE TRAVMALARI Multipl travma içinde extremite yaralanmalarının olması kişilerin fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitelerini daha da olumsuz etkilemektedir. Özellikle alt extremite yaralanmaları olanlarda ağrıda eşlik ettiği için kısa zamanda yürüyüş etkilenmekte kısıtlılık başlamaktadır. Papae ve arkadaşlarının uzun süreli takipte gösterdiği gibi travmatik alt extremite amputasyonları iki yada daha çok eklem yaralanmalarında ya da alt extrimitenin ciddi yaralanmalarında ya da her ikisinin kombine olduğu yaralanmalarda daha çok görülmektedir.44 Banerjee ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada 24885 multipl travmalı kişi incelenmiş ve bunlar

TRAVMALARDAN KORUNMA Travma insidens ve prevalansını belirlemek için bir kayıt sistemi oluşturulmalı.51

1. Buradaki sayılar, sıklıklar, oluş yeri zamanı ve nedeni analiz edilmeli 2. Mevcut sağlık sektörüne uygun şekilde koruyucu hizmetler planlamalı 3. Kazalardan korunma görevi sadece sağlık sektörünün olmamalı sektörler arası işbirliği yapılmalı ve hastane öncesi müdahale ve organizasyon için ekipler oluşturulmalı 4. Travmaya hemen müdahale edilecek şekilde acil servisler ve yoğun bakımlar organize edilmeli, buralar da yeterli sayıda eleman olacak şekilde planlama yapılmalı 5. Travmanın etyolojik nedenleri ortaya konmalı bunlara yönelik koruyucu önlemler alınmalı 6. Trafik kazalarına engel olmak için denetimler sıklaştırılmalı ve cezalar ağırlaştırılmalı. Alkol kontrolleri daha sık yapılmalı. Gerekirse yasal düzenlemeler yeniden ele alınmalı 7. Ev kazalarına engel olmak için aileler bilinçlendirilmeli, ev güvenlik listeleri aktif uygulamaya konmalı 8. Ateşli silah yaralanmalarına engel olmak için silah taşıma ve ruhsatlandırmada yasal ciddi önlemler alınmalı 9. Sterssle başa çıkma ve öfke kontrolü kişilere öğretilmeli bu konuda halka yönelik sağlık eğitimi yapılmalı 10. Güvenli toplum kriterleri oluşturulmalıdır.62 Bunun içinde • Ulusal Güvenlik Politikası Oluşturmak • Destekleyici Çevre Oluşturmak • Toplumsal Eylemi Güçlendirmek • Toplum Hizmetleri Kapsamını Genişletmek gereklidir. Güvenli toplum kriteri toplum tabanlı olmalı ve toplumun her kademesinde güvenlik konusunda farkındalık yaratılmalı ve gerekli bilinç düzeyi oluşturulmalıdır. Yaralanma kontrol ve korunmada devlet ve sivil toplum bir arada çalışmalıdır. Değişik risk gruplarını (yaşlılar, engelliler, çocuklar gibi) içine alacak şekilde güvenli toplum oluşturulmalıdır. Bu işlemleri gerçekleştirmek için

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

içerisinde %41.4 de extrimite yaralanması tespit edilmezken %19 alt extrimite %21.9 üst extrimite ve %17.7 her ikisininin birlikte olduğu yaralanma izlenmiştir. Ve extrimite yaralanması olan olmayan bireyleri kıyasladıklarında trafik kazası geçirmeye bağlı travma öyküsünün, hastanede kalış süresinin, yoğun bakım ihtiyacının, multipl organ yetmezliğinin, ventilatöre bağlı kalınan sürenin ve genel hastane mortalitesinin extrimite travmasının eşlik ettiği olgularda çok daha fazla olduğu bildirilmektedir.5 Diz yaralanmaları da multipl travmalı kişilerde oldukça yaygındır. Ve alt extrimite yaralanmalarıyla birlikte seyrettiği durumlarda daha fazla fonksiyonel yetersizliğe yol açmaktadır. Son yıllarda da tedavi maliyeti giderek artan yaralanma grubundadır. Alt extrimite yaralanmalarına benzer algılanmakla birlikte akut durumlarda genellikle ilk müdahale ve tedavisi atlanır. Ancak hayatı tehdit eden sepsis ya da akut distress sendromu gibi bir durum tespit edilirse tedavileri planlanır. Andruszkow ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 30.000’e yakın multipl travmalı hasta incelenmiş ve bunların %11.6 da diz yaralanması pozitif bulunmuştur. Diz yaralanması olan bireyler diğerlerinden daha gençtir ve en önemli travma nedeni trafik kazaları olup bunlar içinde de araba ve motorsiklet kazaları en dikkat çekici grubu oluşturmaktadır. Ayrıca kafa, göğüs ve alt extrimite travmaları ile birlikte diz yaralanmaları daha sık olarak tespit edilmiştir. Diz yaralanmalarının%4.4 de de cerrahi girişime ihtiyaç duyulmuştur. Bu grupta 4 günden fazla yoğun bakımda kalma süresi tespit edilmiş olup mortalite sıklığı ise %19.3 dür.4 Trafik kazalarındaki diz yaralanmaları yüksekten düşme ve intihar tarzındaki travmalara göre daha fazla olup bu hastalarda multipl travma olduğu için eşlik eden göğüs yada extrimite travmaları tedavi süresini uzatıp maliyeti arttırmaktadır.

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat) 14

düzgün, güvenilir bir kayıt sistemi oluşturulmalıdır. Bu kayıtlar incelenerek koruyucu programlar yapılmalıdır.46, 42

13.

KAYNAKLAR 1. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, et al. Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998;186:528. 2. Ahoniemi E., Alaranta H., Hokkinen E-M., Valtonen K., Kautiainen H. (2008) Incidence of traumatic spinal cordinjuries in Finland over a 30-year period. Spinal Cord 46;781784 3. Albert T. & Ravaud J-F. (2005) Rehabilitation of spinal cordinjury in France: a nationwide multicentre study of incidence and regional disparities. Spinal Cord 43; 357-365 4. Andruszkow H, Liodakis E, Lefering R, Krettek C, Hildebrand F et al Knee injuries in severe trauma patients: a trauma registry study in 3.458 patients. Journal of Trauma Management & Outcomes 2012, 6:7: 1-6) 5. Banerjee M, Bouillon B, Shafizadeh S, Paffrath T, Lefering R, Wafaisade A, the German Trauma Registry Groupc Epidemiology of extremity injuries in multiple trauma patients. Injury (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.12.007) 6. Başoğlu A, Akdağ AO, Celik B, Demircan S. Thoracic trauma: an analysis of 521 patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2004;10:42-6. 7. Biering-Sørensen F., Pedersen V., Clausen S. (1990)Epidemiology of spinal cord lesions in Denmark. Paraplegia 28; 105-118. 8. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. 2nd edition. Basic epidemiology. World Health Organization can be obtained from WHO Press,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland 9. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, et al. Rib fractures: relationship withpneumonia and mortality. Crit Care Med 2006;34:1642– 6. 10. Campbell DB. Trauma to chest wall, lung and major airways. Seminars inThoracic and Cardiovascular Surgery.1992;4:234.40.) 11. Carter CG & Sanders KM Traumatic Brain Injury Massachusetts General Hospital comprehensive clinical psychiatry/[edited by] Theodore A. Stern, Jerrold F. Rosenbaum.—1st ed. Chapter 81. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Injury Prevention and Control. Report to Congress on mild traumatic brain injury in the United States:

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

steps to prevent a serious public health problem. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2003 Cheng LM, Zeng ZL, Yang ZY, et al. Epidemiologic features and effect of surgical treatment of spinal injuries treated in one medical center. Chin J Orthop Trauma. 2008;3:245-248. Como JJ, Smith CE and Grabinsky A Chapter 1 - Trauma epidemiology, mechanisms of injury, and prehospital care pp. 1-15 Varon AJ, Smith C (eds). Essentials of Trauma Anesthesia Cambridge University Press, 2012 Demetriades D, Kimbrell B, Salim A, Velmahos G, Rhee P, Preston C, et al. Trauma deaths in a mature urban trauma system: is “trimodal” distribution a valid concept?. J Am Coll Surg. Sep 2005;201(3):343-8 Divanoglou A. & Levi R. (2009) Incidence of traumaticspinal cord injury in Thessaloniki, Greece andStockholm, Sweden: a prospective population-basedstudy. Spinal Cord 47; 796801 Division of Aging and Seniors and P.H. A.o. Canada, Report on senior’s fall in Canada. 2005, Devision of Aging and Seniors. Public Health Agency of Canada.: Ontario. http://publications.gc.ca/collections/Collection/HP25-1-2005E.pdf? Erişim tarihi: 15.04.2013) Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, Cadotte DW, et al. (2012) Early versus Delayed Decompression for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS ONE 7(2): e32037. doi:10.1371/journal.pone.0032037 Franklin, G. A., Boaz, P.W., Spain, D. A., Lukan, J.K., Carrillo, E.H., and Richardson, J.D. (2000) Prehospital hypotension as a valid indicator of trauma team activation. J Trauma 48, 1034-1037; discussion 1037-1039 Gannon CJ, Napolitano LM, Pasquale M, et al. A statewide population-based study of gender differences in trauma: validation of a prior single-institution study. J Am Coll Surg 2002;195:11 Garcia-Reneses J., Herruzo-Cabrera R., Martinez-Moreno M.(1991) Epidemiological

24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31. 32.

33. 34.

35.

36. 37.

38. 39. 40. 41. 42. 43.

44.

45.

46.

47.

48.

and injury caused by interpersonal violence. J Pediatr Surg 2001;36:440. Martins F., Freitas F., Martins L., Dartigues JF., Barat M.(1998) Spinal cord injuries – epidemiology in Portugal’scentral region. Spinal Cord 36; 574-578 Masood Z, Wardug GM, Ashraf J. Spinal injuries: experience of a local neurosurgical center. Pak J Med Sci. 2008;24:368-371.) Ning, GZ; Wu, Q; Li, YL; Feng, SQ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Asia: A systematic review J Spinal Cord Med. 2012 35(4):229-39 Nirula R, Allen B, Layman R, et al. Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury. Am Surg 2006;72:307–9. Obalum DC, Giwa SO, Adekpya-Colw TO, Enweluzo O. Profile of spinal injuries in Lagos, Nigeria. Spinal Cord. 2009;47:134-137) O’Connor RJ. & Murray PC (2006) Review of spinal cordinjuries in Ireland. Spinal Cord 44; 445-448. Osborn TM, Tracy JK, Dunne JR, et al. Epidemiology of sepsis in patients with traumatic injury. Crit Care Med 2004;32:2234. Özcebe H Güvenli toplumlar. Güler Ç. Akın L(eds). Halk sağlığı temel bilgiler. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara 2012) Pagliacci MC., Celani MG., Spizzichino L., Spizzichino L., Zampolini M., Spizzichino L., Franceschini M., BarattaS., Finali G., Gatta G., Perdon L. An Itralian survey of traumatic spinal cord injury. The GruppoItaliano Studio Epidemiologico Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003 84; 1266-1275 Pape HC, Probst C, Lohse R, Zelle BA, Panzica M, Stalp M, et al. Predictors of late clinical outcome following orthopedic injuries after multiple trauma. J Trauma 2010; 69:1243–51 Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002 Peden M (ed) World report on road traffic injury prevention: summary World Health Organization can be obtained from Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland, 2004 Pressley CM, Fry WR, Philp AS, Berry SD, SmithRS, Predicting outcome of patients with chest wall injury The American Journal of Surgery (2012) 204, 910–914 Pye S, Bornemeier RA, Moss M, Grooms L, Ray T, Green A, et al. Mitral valve avulsion

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

23.

study of spinal cord injury inSpain 19841985. Paraplegia 28; 180-190 Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 951-71. Grimes OF. Nonpenetrating injuries to the chest wall and esophagus. Surg Clin North Am 1972;52:597– 609. Gjone R. & Nordlie L. (1978-79) Incidence of traumaticparaplegia and tetraplegia in Norway: a statistical surveyof the years 1974 and 1975. Paraplegia 16; 88-93. Heckbert, S.R., Vedder, N.B., Hoffman, W., Winn, R.K., Hudson, L.D., Jurkovich, G.J., Copass, M.K., Harlan, J.M., Rice, C.L., and Maier, R.V. (1998) Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma 45, 545-549 Hoque MF, Grangeon C, Reed K. Spinal cord lesions in Bangladesh: an epidemiological study 1994-1995. Spinal Cord. 1999;37:858861) Jackson AB, Dijkers M, Devivo MJ, Poczatek RB. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1740-1748) Karacan I., Koyuncu H., Pekel O. Sumbuloglu G., KirnapM., Dursun H., Kalkan A., Cengiz, A., Yahnkilic A., Unalan HI., Nas K., Orkun S., Tekeoglu I. (2000) Traumatic spinal cord injuries in turkey: a nation-wideepidemiological study. Spinal Cord 38; 697-701 Kauvar, D.S., Lefering, R., and Wade, C.E. (2006) Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 60, S3-11 Kent R, Woods W, Bostrom O. Fatality risk and the presence of rib fractures. Annu Proc Assoc Adv Automotiv Med 2008;52:73– 84. Knutsdottir S. & Thorisdottir H.) Epidemiology of spinal cord injuries in Iceland 1973-2009. RehabilitationDepartment at Landspitali, 48th ISCoS InternationalScientific Meeting, Firenze, Italy, 21-24 October 2009, Promo Leader Service Congressi, pp: (2009224-225. LoCicero J 3rd, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. Feb 1989;69(1):15-9. Madan A, Beech DJ, Flint L. Drugs, guns, and kids: the association between substance use

BÖLÜM 2  Travmaların Epidemiyolojisi (İlk 24 Saat)

49.

50. 51.

52. 53.

54.

55. 56.

after a four-wheel all-terrain vehicle crash. J Trauma 2004;57:175-6. Rekand T., Sabre L., Linnamagi U., Asser T., Derrik G., Korv J. (2009) Traumatic spinal cord injuries in Estoniafrom 2003 to 2007. Haukeland University Hospital, 48th ISCoS International Scientific Meeting, Firenze, Italy, 21-24 October 2009, Promo Leader Service Congressi, pp: 224. Sasser S, Varghese M, Kellermann A, Lormand JD. Prehospital trauma care systems. Geneva,World Health Organization, 2005). Schopper D, Lormand JD,Waxweiler R (eds). Developing policies to prevent injuries and violence: guidelines for policy-makers and planners. Geneva,World Health Organization, 2006. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, et al. Blunt thoracic trauma: analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:200 –5.) Sirmali M, Türüt H, Topçu S, Gülhan E, Yazici U, Kaya S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:133-8) Tekinbaş C, Eroğlu A, Kürkçüoğlu IC, Türkyilmaz A, Yekeler E, Karaoğlanoğlu N. Chest trauma: analysis of 592 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9:275-80. Thuret S., Moon LDF., Gage FH. Therapeuticinterventions after spinal cord injury. Nature ReviewsNeuroscience 2006; 7: 628-643 Tinetti, M.E., Factors associated with serious injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc, 1987. 35(7): p. 644-8.

57. Van Asbeck FWA., Post MWM., Pangalila RF. (2000) Anepidemiological description of spinal cord injuries in TheNetherlands in 1994. Spinal Cord 38; 420-424 58. Vougiouklakis T, Peschos D, Doulis A, Batistatou A, Mitselou A, Agnantis NJ. Sudden death from contusion of the right atrium after blunt chest trauma: case report and review of the literature. Injury 2005;36:213-7. 59. WHO http://who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html erişim tarihi: 30.04.2013 60. WHO A Global Report on Falls Prevention Epidemiology of Falls http://www.who.int/ageing/ projects/1.Epidemiology%20of%20falls%20 in%20older%20age.pdf erişim tarihi: 14.04.2013) 61. WHO Injuries and violence the facts, WHO geneva http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599375_eng.pdferişim tarihi: 30.04.2013 62. WHO Violence And Injury Prevention World Health Organization WHO Collaborating Centre On Community Safety Promotion At The Karolinska Institutet The Safe Community Network http://www.ki.se/csp/lectur/ index.htm [erişim tarihi 05 05 2013). 63. Wilkinson DA, Skinner MW. The primer trauma care manual http://www.steinergraphics.com/surgical/manual.html erişim tarihi: 29.04.2013 64. Yüksel M, Laçin T. Travmalı hastaya yaklaşım. In: Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003. s. 1-14. 65. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of ribs fractures. J Trauma 1994;37:975–9.

BÖLÜM 3

Hasta Taşıma ve Kurtarma

Dr. G. Zihni Sanus Dr. Odhan Yüksel

GİRİŞ Hasta taşınması hastaya yapılan ilk yardımın bir parçasıdır. Bu nedenle hastaların / yaralıların taşınması birçok durumda, travmanın kendisi kadar hayati olabilmektedir. Hastaların ilk muayenesi çoğu kez hasta taşınmadan yapılmalı ve bu ilk durum değerlendirmesine göre hastalara müdahale edilmelidir. Bazı durumlarda, eğer yaralı çoksa, bu ilk durum değerlendirmesi ile triyaj yapılması gerekebilir. Ancak bazen olay yerinden hastanın taşınması veya hareket ettirilmesi gerekebilir. Özellik yaralının bulunduğu yer itibariyle kendi ve ilk yardım ekibinin sağlığı tehlike altında ise; yaralı güvenli bir bölgeye taşınmalı ve orda değerlendirilmelidir. Özellikle üç durumda bu görülür. Bunlardan birincisi; yangın, patlama, göçük gibi oksijenasyonun yetersiz kalabileceği alanlardır. İkinci durumda, daha acil durumda olan bir hastaya ulaşabilmek için, kısmen daha iyi durumda olan yaralı taşınabilir. Son olarak, hastaya kardiyopulmoner resisütasyon yapmak gerekiyorsa, ancak hastanın bulunduğu ortam buna elverişli değilse, ilk yardım amacıyla hasta önce başka bir yere taşınmalıdır. Hastanın taşınmasının gerektiği bu tip durumlarda hızlı bir şekilde hastanın hangi yöntemle taşınacağına karar vermek gerekir. Harekete geçmeden önce dikkat edilmesi gereken en önemli nokta; kendimizin ve yaralının güvenliği olmalıdır.

Hastalar taşınırken dikkat edilmesi gereken noktaları başlıklar halinde şöyle sıralayabiliriz: - Hasta veya sağlık personeli için tehlike devam ediyor mu? - Hastanın vücut yapısı ve o anki durumu / travmanın muhtemel mekanizması - İlkyardımcının vücut yapısı ve durumu - Çevrede yardım alınabilecek kişilerin varlığı - Kazanın olduğu yerin fiziki durumu Taşımayla ilgili genel kuralları vermeden önce, gerek hastaya gerekse de kendimize zarar vermemek için taşıma kurallarına uygun olarak hareket etmenin önemini vurgulamak gerekir. Bu kuralları sıralamak gerekirse; - Hasta bulunduğu pozisyonda taşınmalıdır. Burada fizyolojik pozisyon vermeye engel bir durum yoksa, bu durumda fizyolojik pozisyonda taşınmalıdır. - Hastaya yakın mesafede çalışılmalıdır. - Taşıma sırasında ağırlık bele değil, bacak ve kalça kaslarına verilmelidir. Özellikle kaldırma esnasında yerden destek almak amacıyla ayaklardan biri diğerinin önünde yerleştirilmelidir.

sĂźrĂźkleme tercih edilmelidir. Bunun iĂ§in hastanď&#x192;ľn arka tarafď&#x192;ľna geĂ§ilir, koltuk altlarď&#x192;ľndan kavranď&#x192;ľr ve ba â&#x20AC;&#x201C; boyun ilkyardď&#x192;ľmcď&#x192;ľnď&#x192;ľn kollarď&#x192;ľ ile desteklenerek sĂźrĂźkleme yapď&#x192;ľlď&#x192;ľr. Yine dar bĂślgelerde, uuru aĂ§ď&#x192;ľk hastalarda ta ď&#x192;ľma amacď&#x192;ľyla kullanď&#x192;ľlan bir di er yĂśntem udur. Hasta dĂźz bir ekilde yatarken, hastanď&#x192;ľn gĂś Ăźs hizasď&#x192;ľ bacaklarď&#x192;ľn arasď&#x192;ľnda kalacak ekilde diz yere konup e ilir. Eller hastanď&#x192;ľn ba ď&#x192;ľnď&#x192;ľn iki tarafď&#x192;ľna yere konur. Daha sonra hasta, ellerini ta ď&#x192;ľya ki inin boynuna dolar ve ilkyardď&#x192;ľmcď&#x192;ľ emekleyerek hastayď&#x192;ľ da sĂźrĂźklemi olur.

BĂ&#x2013;LĂ&#x153;M 3 ď&#x201A;Ą Hasta TaĹ&#x;Äąma ve Kurtarma

Ĺ&#x17E;ekil 1. YaralÄąnÄąn baĹ&#x; - boyun ve gĂśvde aksÄą korunmalÄądÄąr. Bu amaĂ§la iki el omuzlarÄąn ĂźstĂźAC L TA IMA YĂ&#x2013;NTEMLER ne konularak baĹ&#x; desteklenmelidir. Daha Ăśnce de belirtildi i gibi, bazď&#x192;ľ durumlarda hasta veya yaralď&#x192;ľyď&#x192;ľ olay yerinden uzakla tď&#x192;ľrmak gerekebilir. Bu durumda yukarď&#x192;ľdaki temel ta ď&#x192;ľma kurallarď&#x192;ľna uygun olarak a a ď&#x192;ľda bahsedilecek olan acil ta ď&#x192;ľma yĂśntemleri kullanď&#x192;ľlabilir.

Ani hareketlerden kaĂ§ÄąnÄąlmalÄą ve geniĹ&#x;, kontrolsĂźz adÄąmlar atÄąlma lkyardď&#x192;ľmcď&#x192;ľnď&#x192;ľn yalnď&#x192;ľz oldu u durumlarda veya hastanď&#x192;ľn dar, geĂ§i i zor bir yerde olmasď&#x192;ľ malÄądÄąr. durumunda bu yĂśntem kullanď&#x192;ľlarak hasta daha uygun bir yere ta ď&#x192;ľnď&#x192;ľr. Bu yĂśntem bazď&#x192;ľ spinal travma hastalarď&#x192;ľna uygulanabilen bir yĂśntemdir. Ancak gĂś Ăźs kafesinde veya servikal - Hasta baĹ&#x; â&#x20AC;&#x201C; boyun â&#x20AC;&#x201C; gĂśvde hizasÄą travmasď&#x192;ľ olanlarda sakď&#x192;ľncalď&#x192;ľdď&#x192;ľr. SĂźrĂźkleme amacď&#x192;ľyla hastanď&#x192;ľn ceketi, montu ya da ba ka bir korunarak hareket battaniye kullanď&#x192;ľlabilir. SĂźrĂźkleme koltuk altlarď&#x192;ľndan yaettirilmelidir. da ayaklardan tutularak yapď&#x192;ľlď&#x192;ľr. Hastada bĂźyĂźk bir travma Ăźphesi yoksa ayaktan tutarak sĂźrĂźkleme yĂśntemi uygulanabilir. Bu - Hasta taĹ&#x;ÄąmasÄąnÄąn ekip olarak yapÄąldÄąÄ&#x;Äą durumlarda ekip iĂ§inden, ekibi yĂśnlendirecek ve komutlarÄą verecek bir kiĹ&#x;i belirlenmelidir ve diÄ&#x;er kiĹ&#x;iler de bu komuta gĂśre hareket etmelilerdir. 1- SĂźrĂźkleme

Ă&#x2013;zellikle hastanÄąn baĹ&#x; â&#x20AC;&#x201C; boyun â&#x20AC;&#x201C; gĂśvde aksÄąnÄąn bozulmamasÄą ve gereksiz hareketin en aza indirilmesi amacÄąyla 6 destek noktasÄąndan hastanÄąn kavranmasÄą gerekir. SaÄ&#x;lÄą sollu olmak Ăźzere bu destek noktalarÄą; â&#x20AC;˘ Ense ve baĹ&#x;Äąn birlikte kavranmasÄą â&#x20AC;˘ SÄąrt ve belin kavranmasÄą â&#x20AC;˘ KalĂ§a, baldÄąr ve bacaklarÄąn kavranmasÄą Ĺ&#x;eklinde verilebilir.

ACÄ°L TAĹ&#x17E;IMA YĂ&#x2013;NTEMLERÄ° Daha Ăśnce de belirtildiÄ&#x;i gibi, bazÄą durumlarda hasta veya yaralÄąyÄą olay yerinden uzaklaĹ&#x;tÄąrmak gerekebilir. Bu durumda yukarÄądaki temel taĹ&#x;Äąma kurallarÄąna uygun olarak aĹ&#x;aÄ&#x;Äąda bahsedilecek olan acil taĹ&#x;Äąma yĂśntemleri kullanÄąlabilir. 18

Ĺ&#x17E;ekil 2. SĂźrĂźkleme yĂśntemi ile hasta taĹ&#x;Äąn2- AraĂ§ Ă§inden Hasta / Yaralď&#x192;ľ Ă&#x2021;ď&#x192;ľkarma (Rentek Manevrasď&#x192;ľ) masÄą.

Ă&#x2013;zellikle hastanď&#x192;ľn bilinci kapalď&#x192;ľysa, solunumu durmu sa acil mĂźdahale gereklili inden bu manevraya ba vurmak gerekir. Ya da yangď&#x192;ľn ve patlama tehlikesi dolayď&#x192;ľsď&#x192;ľyla hastayď&#x192;ľ acil bir ekilde araĂ§tan Ă§ď&#x192;ľkarď&#x192;ľlmak istendi inde kullanď&#x192;ľlď&#x192;ľr. Bu manevra uygulanď&#x192;ľrken, hastanď&#x192;ľn ayaklarď&#x192;ľ pedala sď&#x192;ľkď&#x192;ľ mď&#x192;ľ sa kurtarď&#x192;ľlď&#x192;ľr, emniyet kemeri Ă§ĂśzĂźlĂźr. Hastaya yan taraftan yakla ď&#x192;ľlď&#x192;ľr.

1. SĂźrĂźkleme

lkyardď&#x192;ľmcď&#x192;ľ kollarď&#x192;ľnď&#x192;ľ hastanď&#x192;ľn koltuk altlarď&#x192;ľndan geĂ§irir. Uzak taraftaki eliyle hastanď&#x192;ľn kolunu,

Ä°lkyardÄąmcÄąnÄąn yalnÄąz olduÄ&#x;u durumlarda veya hastanÄąn dar, geĂ§iĹ&#x;i zor bir yerde olmasÄą durumunda bu yĂśntem kullanÄąlarak hasta daha uygun bir yere taĹ&#x;ÄąnÄąr. Bu yĂśntem bazÄą spinal travma hastalarÄąna uygulanabilen bir yĂśntemdir. Ancak gĂśÄ&#x;Ăźs kafesinde veya servikal travmasÄą olanlarda sakÄąncalÄądÄąr. SĂźrĂźkleme amacÄąyla hastanÄąn ceketi, montu ya da baĹ&#x;ka bir battaniye kullanÄąlabilir. SĂźrĂźkleme koltuk altlarÄąndan ya da ayaklardan tutularak yapÄąlÄąr. Hastada bĂźyĂźk bir travma Ĺ&#x;Ăźphesi yoksa ayaktan tutarak sĂźrĂźkleme yĂśntemi uygulanabilir. Bu esnada baĹ&#x; â&#x20AC;&#x201C; boyun â&#x20AC;&#x201C; gĂśvde ekseni korunmalÄą, bacaklar biraz yukarÄą kaldÄąrÄąlmalÄą ve elleri kemerinin iĂ§ine sokularak sĂźrĂźklenmelidir. Engebeli yĂźzeylerde ise koltuk altÄąndan tutarak sĂźrĂźkleme tercih edilmelidir. Bunun iĂ§in hastanÄąn arka tarafÄąna geĂ§ilir, koltuk altlarÄąndan kavranÄąr ve baĹ&#x; â&#x20AC;&#x201C; boyun ilk yardÄąmcÄąnÄąn kollarÄą ile desteklenerek sĂźrĂźkleme yapÄąlÄąr. Yine dar bĂślgelerde, Ĺ&#x;uuru aĂ§Äąk hastalarda taĹ&#x;Äąma amacÄąyla kullanÄąlan bir diÄ&#x;er yĂśntem Ĺ&#x;udur. Hasta dĂźz bir Ĺ&#x;ekilde yatarken, hastanÄąn gĂśÄ&#x;Ăźs hizasÄą bacaklarÄąn arasÄąnda kalacak Ĺ&#x;ekilde diz yere konup eÄ&#x;ilir. Eller hastanÄąn baĹ&#x;ÄąnÄąn iki tarafÄąna yere konur. Daha sonra hasta, ellerini taĹ&#x;Äąyan kiĹ&#x;inin boynuna dolar ve ilkyardÄąmcÄą emekleyerek hastayÄą da sĂźrĂźklemiĹ&#x; olur.

yakď&#x192;ľndaki eliyle de hastanď&#x192;ľn Ă§enesini tutarak boynunu destekler. Bu ekilde ba - boyun â&#x20AC;&#x201C; gĂśvde hizasď&#x192;ľ korunarak araĂ§tan Ă§ekilir.

Olay yerine saÄ&#x;lÄąk ekibi ulaĹ&#x;tÄąÄ&#x;Äąnda, yaralÄąnÄąn o an bulunduÄ&#x;u yerden ambulans veya transport sedyesine alÄąnmasÄą gerekir. Bu durumda aĹ&#x;aÄ&#x;Äądaki teknikler uygulanabilir.

1. KaĹ&#x;Äąk TekniÄ&#x;i

Ĺ&#x17E;ekil 3. Rentek manevrasÄą yardÄąmÄąyla araĂ§ iĂ§inden yaralÄą Ă§ÄąkarÄąlmasÄą. Bu manevra esnaHASTANINboynun SEDYE Ă&#x153;ZER NE ALINIP YERLE T R LMES sÄąnda sabitlenmesi iĂ§in bir el koltuk altÄąndan geĂ§irilip hastanÄąn Ă§ene altÄąndan baĹ&#x; Olay yerine sa lď&#x192;ľk ekibi ula tď&#x192;ľ ď&#x192;ľnda, yaralď&#x192;ľnď&#x192;ľn o an bulundu u yerden ambulans veya transport desteklenir. sedyesine alď&#x192;ľnmasď&#x192;ľ gerekir. Bu durumda a a ď&#x192;ľdaki teknikler uygulanabilir. 1- Ka ď&#x192;ľk Tekni i Yaralď&#x192;ľnď&#x192;ľn sadece bir tarafď&#x192;ľndan ula ď&#x192;ľlabiliyorsa bu teknik uygulanmaktadď&#x192;ľr. Bu tekni i uygulamak iĂ§in en az 3 ilkyardď&#x192;ľmcď&#x192;ľ gerekir. lkyardď&#x192;ľmď&#x192;ľ yapan ki iler hastanď&#x192;ľn bir tarafď&#x192;ľnda

2. AraĂ§ Ä°Ă§inden Hasta / YaralÄą Ă&#x2021;Äąkarma (Rentek ManevrasÄą)

pozisyon alď&#x192;ľrlar. Hastanď&#x192;ľn kollarď&#x192;ľnď&#x192;ľ gĂś sĂźnde kenetledikten sonra, yanď&#x192;ľnda diz Ă§Ăśkerek (sadece tek diz yerde olacak ekilde ve herkes aynď&#x192;ľ dizle) Ă§Ăśmelir ve kollarď&#x192;ľnď&#x192;ľ hastanď&#x192;ľn

YaralÄąnÄąn sadece bir tarafÄąndan ulaĹ&#x;Äąlabiliyorsa bu teknik uygulanmaktadÄąr. Bu tekniÄ&#x;i uygulamak iĂ§in en az ĂźĂ§ ilkyardÄąmcÄą gerekir. Ä°lkyardÄąmÄą yapan kiĹ&#x;iler hastanÄąn bir tarafÄąnda pozisyon alÄąrlar. HastanÄąn kollarÄąnÄą gĂśÄ&#x;sĂźnde kenetledikten sonra, yanÄąnda diz Ă§Ăśkerek (sadece tek diz yerde olacak Ĺ&#x;ekilde ve herkes aynÄą dizle) Ă§Ăśmelir ve kollarÄąnÄą hastanÄąn altÄąndan geĂ§irerek vĂźcudunu kavrarlar. Burada vĂźcudun kavranacaÄ&#x;Äą bĂślgelerle ilgili olarak giriĹ&#x; kÄąsmÄąnda bahsettiÄ&#x;imiz â&#x20AC;&#x153;Temel Destek NoktalarÄąâ&#x20AC;? hatÄąrlanmalÄądÄąr. Buna gĂśre, birinci ilk yardÄąmcÄą baĹ&#x; ve omuzdan kavrar. Ä°kinci ilkyardÄąmcÄą sÄąrtÄąn alt kÄąsmÄą ve uyluÄ&#x;u tutarken, son ilkyardÄąmcÄą diz ve altÄąnÄą tutar. Komut baĹ&#x; kÄąsmÄąndaki ilk yardÄąmcÄą tarafÄąndan verilir ve onun komutuyla beraber hepsi aynÄą anda hastayÄą Ăśnce dizlerinin ĂźstĂźne alÄąrlar. Sonra aynÄą anda ayaÄ&#x;a kalkÄąlÄąr. AyaÄ&#x;a kalkÄąlÄąnca hasta, taĹ&#x;ÄąyÄącÄąlar tarafÄąndan kendi gĂśÄ&#x;Ăźslerine doÄ&#x;ru Ă§evrilir. Sedyeye yerleĹ&#x;tirme iĹ&#x;leminde de, baĹ&#x; kÄąsmÄąndaki ilkyardÄąmcÄąnÄąn komutu beklenmelidir ve yaralÄą aynÄą anda sedyeye bÄąrakÄąlmalÄądÄąr.

BĂ&#x2013;LĂ&#x153;M 3 ď&#x201A;Ą Hasta TaĹ&#x;Äąma ve Kurtarma

HASTANIN SEDYE Ă&#x153;ZERÄ°NE ALINIP YERLEĹ&#x17E;TÄ°RÄ°LMESÄ°

altď&#x192;ľndan geĂ§irerek vĂźcudunu kavrarlar. Burada vĂźcudun kavranaca ď&#x192;ľ bĂślgelerle ilgili olarak giri kď&#x192;ľsmď&#x192;ľnda bahsetti imiz â&#x20AC;&#x153;Temel Destek Noktalarď&#x192;ľâ&#x20AC;? hatď&#x192;ľrlanmalď&#x192;ľdď&#x192;ľr. Buna gĂśre, birinci ilk

Ă&#x2013;zellikle hastanÄąn bilinci kapalÄąysa, solunumu durmuĹ&#x;sa acil mĂźdahale gerekliliÄ&#x;inden bu manevraya baĹ&#x;vurmak gerekir. Ya da yangÄąn ve patlama tehlikesi dolayÄąsÄąyla hastayÄą acil bir Ĺ&#x;ekilde araĂ§tan Ă§ÄąkarÄąlmak istendiÄ&#x;inde kullanÄąlÄąr. Bu manevra uygulanÄąrken, hastanÄąn ayaklarÄą pedala sÄąkÄąĹ&#x;mÄąĹ&#x;sa kurtarÄąlÄąr, emniyet kemeri Ă§ĂśzĂźlĂźr. Hastaya yan taraftan yaklaĹ&#x;ÄąlÄąr. Ä°lkyardÄąmcÄą kollarÄąnÄą hastanÄąn koltuk altlarÄąndan geĂ§irir. Uzak taraftaki eliyle hastanÄąn kolunu, yakÄąndaki eliyle de hastanÄąn Ă§enesini tutarak boynunu destekler. Bu Ĺ&#x;ekilde baĹ&#x;- boyun â&#x20AC;&#x201C; gĂśvde hizasÄą korunarak araĂ§tan Ă§ekilir.

2. KĂśprĂź TekniÄ&#x;i Hastaya 2 taraftan ulaĹ&#x;Äąlabiliyorsa bu teknik kullanÄąlmalÄądÄąr. Burada da ĂźĂ§ ilkyardÄąmcÄąnÄąn olmasÄą hastayÄą kaldÄąrma esnasÄąnda idealdir. Lakin sedyeyi itmek Ăźzere bir kiĹ&#x;inin daha yardÄąmÄąna ihtiyaĂ§ duyulur. Bu teknikte ilkyardÄąmcÄąlar bacaklarÄąnÄą aĂ§arak, hasta kendi bacaklarÄąnÄąn arasÄąnda olacak Ĺ&#x;ekilde pozisyon alÄąrlar. Takiben birinci ilkyardÄąmcÄą hastanÄąn baĹ&#x;, omuz ve ensesini kavrar. Ä°kinci ilkyardÄąmcÄą hastayÄą kalĂ§alarÄąndan kavrar ve ĂźĂ§ĂźncĂź ilkyardÄąmcÄą ise hastanÄąn bacaklarÄąnÄą dizlerinin altÄąndan tutar. Bu esnada bir diÄ&#x;er kiĹ&#x;i ise ilkyardÄąmcÄąlarÄąn bacaklarÄąnÄąn arasÄąn-

BÖLÜM 42

Ölüm

ÖLÜM Prof. Dr. Murat Hanc Dr. Murat Hancı .Ü. Cerrahpa a Tp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dal

Ağır Ölüm Ağır ağır ölür alışkanlığının kölesi olanlar, her gün aynı yoldan yürüyenler, yürüyüş biçimini hiç değiştirmeyenler, giysilerinin rengini değiştirmeye yeltenmeyenler, tanımadıklarıyla konuşmayanlar. Pablo Neruda

Güzel Ölüm (!) Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Ömer Dinçer Zonguldak’ta yaşamlarını yitiren madencilerle ilgili olarak “İlk 19-20 cesedimizde herhangi bir şey yoktu. Güzel öldüler. Bu konuda ben acı çekmediklerini ve fizik olarak da güzel öldüklerini rahatlıkla söyleyebilirim.” Vay canına bizi kimler yönetiyor: IŞIL ÖZGENTÜRK (Cumhuriyet - 01.06.10)

yaşantısı doğum ile yitirilir. Başka bir deyişle A r Ölüm Prof. Dr. Hamit Hancının dediği üzere insanoğlu her alanda bir yetişkine, özellikle A r a r ölür al kanl nn kölesi olanlar, her gün ayn yoldan yürüyenler, yürüyü ölümden bahsetmek içim önce hayatı bil- de anneye bağımlı, çaresiz bir varlık olarak biçimini hiç de i tirmeyenler, giysilerinin yeltenmeyenler, dünyaya gelir. Ancakrengini buna de i tirmeye karşılık, anneyle mek lazım. simbiotik olarak nitelenebilecek çok ayrıcatanmadklaryla Dünyada hayatın 3.8 ile 4.5 milyar yıl konu mayanlar. önce başladığı sanılmaktadır.Pablo İlk Neruda yaşam lıklı bir ilişki kazanır ve büyüme süreci içinbelirtileri tek hücreliler 680 milyon yıl, ilk de edindiği yeni yetileri kazanç dağarcığına omurgalı 450 milyon, ilk insansı 14 milyon ekler. Güzel Ölüm (!) Ve Gaarder’ın dediği gibi, “hayatta oluyıl önce ortaya çıkmıştır. Çal ma ve Sosyalşumuz Güvenlik Zonguldak’ta ya amlarn yitiren tekBakan ve çokÖmer uzunDinçer bir rastlantılar zinciri. İnsan yaşamı, doğumdan ölüme uzanan Bu zinciri geriye doğru ta herhangi bölünüpbirçoğalan ve bir anlamda kazanım ve kayıplardan olu-ilgili olarak madencilerle “ lk 19-20 cesedimizde ey yoktu. Güzel öldüle ilk canlı hücreye kadar izleyebilirsiniz. Benim şan bir süreç olarak değerlendirilebilir. Bu konudaFöben ac çekmediklerini ve fizik olarak da güzel öldüklerini rahatlkla tal yaşamın, olağan koşullarda, gerilimden zincirimin üç dört milyar yıllık süre boyunca söyleyebilirim.” arınmış ve bir ölçüde kendi kendine yeterli herhangi bir anda kesintiye uğramamış olma 771

BÖLÜM 42  Ölüm 772

ihtimali, gözümüzde canlandıramayacağımız kadar küçük. Ama ben aradan sıyrılmışım işte. Karşınızda duruyorum. Ve bu gezegende sizinle birlikte yaşamamı sağlayan şansın akıl almaz bir şey olduğunu biliyorum. Ya şanssız olanlar. Yok ki onlar. Hiç doğmadılar. Yaşam, sadece kazanan numaraların görülebildiği muazzam bir piyango. Yaşın ilerlemesiyle birlikte, o tarihe kadar yaşanılan deneyimler kazançları oluştururken, kimi bedensel yeti ve işlevlerin gerilemesi de kayıpları oluşturur. Nihai kayıp olan ölüm ise mümkün olduğu kadar uzak bir tarihte tasarlanır ya da yokmuş gibi yaşanılır. Doğumdan ölüme uzanan bu süreç her birey için geçerli olduğu için bir anlamda insanın yazgısı olarak değerlendirilebilir. Prof. Dr. Turan Ertan’nın dediği gibi. Dolayısıyla da bu süreç içindeki kayıplar ne kadar acılı ve sancılı olsa da genellikle kabul edilebilir niteliktedir. Ancak kimi kayıplar vardır ki, her birey için geçerli olan bu yazgı çerçevesinin dışına çıkar ve kabul edilebilirlik niteliğini kaybederek “neden ben?” sorusunu gündeme getirir. Ölüm nedir sorusuna, kısaca yaşamın sona ermesidir diye cevap vermek mümkündür. Aslında düşünmediğimiz düşünmek istemediğimiz bir gerçekliktir ölüm. İtalyan şair ve filozofu Dante “La Divina Commedia” sında “yaşayanlara, yaşamın ölüme doğru bir koşu olduğunu öğret” der. Geleneksel olarak ölümün ortaya çıktığı zaman hep belli bir an olarak ele alınmıştır. Bu bakış açısı bazı durumlarda örneğin hukuk açısından doğru gözükebilir. Çünkü hukuk açısından ölüm için kesin bir zamana başka bir deyişle bir “an”’a ihtiyaç vardır. Oysa ölümün olduğu an kavramı göreli bir kavramdır. Hukukçular, filozoflar, biyologlar, din ve tıp adamları için farklı anlamları vardır. Biyolojik açıdan olaya yaklaştığımızda ölümün bir anda oluşmadığı ve vücutta belli aşamalarda meydana geldiğini görürüz. Gerçekte parça parça ölmekteyiz. Aslında insanlar gerçek olarak ölümde eşittir.

Bir acem şiiri şöyle der: “Ölüm adildir. Aynı haşmetle vurur şahı fakiri” Büyük Filozof Sokrat, idama mahkum edildiği zaman, ölüm hakkında şöyle konuşur: Ey hakimler, beni ölümle korkutamazsınız. Çünkü ölüm söylendiği gibi derin ve sürekli bir uykuysa bu uykunun bir geceliğine bile hasret nice hükümdar vardır. Yok eğer ölüm ebedi bir hayata geçiş, bir uyanış ise benden evvel giden sevgili dostlarımla buluşacağım için çok mutluyum. Her iki halde de ben kazançlı çıkacağım. Esasında insanlığın kabul edemediği bir olgudur ölüm. “Ölüm ölümdür, şu ya da bu biçimde oluşu pek bir şey değiştirmez. Yaşamı savunmak gerekir, ancak ölmeyi bilmek de bir şeydir. Bazen ölüm bizi yakalar, bazen biz ölümü yakalarız elimizle. Her şey insana ölümü düşündürebilir, olumsuz şeyler kadar olumlu şeyler de.” İnsani korkulardan biridir ölüm korkusu. Düşünmediğimiz, Can Yücel’in dediği gibi “ölümü unutarak” yaşadığımız doğru. Ölüm olayına pek çok kişinin ilgisiz kalması, hatta inkara sapması kendi şuur altlarındaki ölüm korkusundan ileri gelmektedir. La Bruyere’e göre, İnsanların ölüme mahkum olmaları ve hayatı sevmeleri doktorları hep hatırı sayılır kişiler yapacaktır. Prof. Dr. Tevfik Özlü’nün çok güzel bir biçimde dile getirdiği gibi biz hekimler mesleğimiz icabı hep ölümle yakın olmuşuzdur. Gece gündüz hastanızın hayatta kalması için çabalarsınız, ama bazen elinizde kalıverir. Her gün ölümün soluğunu etrafınızda hissederek yaşarsınız. Belki başkaları buna alıştığımızı düşünebilirler, ama ölümü kanıksamak zordur. Çünkü, kabullenilmesi güçtür. Biz, ölüm karşısındaki bu çaresizliğimizi biliriz bilmesine, ama hasta ve hasta yakınları böyle düşünmezler. Hastalar hekime gelinceye kadar yaşadıkları sorunları kendilerinden, çevresinden veya kaderlerinden bilirler. Ancak, hekime başvurduğu andan itibaren, artık olayın bütün sorumluluğu hekimin omuzlarındadır. Oysa sanılanın aksine, hekim şifa dağıtmaz. “Tedavi eşittir şifa”, yanlış bir denklemdir. Çünkü, tedavi her zaman şifa ile

Evet

Yayınlar

Hayır

BÖLÜM 42  Ölüm

sonuçlanmaz. Kimi hastalıkların ölümle so- Gelelim anlatmak istediğimiz asıl konunuçlanma riski hastalığın doğal seyri gereği ya; “engellenebilir ölüm” zaten yüksektir. Travma bakımı ve tedavisi, stabil ol Öyle olsaydı, hiçbir hekim, hiç bir hasta- mayan hastalar, eksik anamnezler, zamanın sından bunu esirgemezdi. Hiç olmazsa bunu kritik olduğu kararlar, birçok disiplinin dahil kendilerinden esirgemezlerdi ve hekimler olması ve yoğun acil servislerde saatlerce çaölümsüz kişiler olurlardı. lışan tecrübesiz sağlık personeli gibi birçok “Nasıl öldüğümüz, kim olduğumuzu yönden tıbbi hatalara açık bir alandır. Değigösterir. Hayatı ölüm tanımlar... Ölümleri- şik ülkelerde yapılan birçok çalışmada, travmiz hayatlarımızı aydınlatır. Ölümlerimiz ma ve acil bakımda oluşan ters olaylar, ölüm anlamdan yoksunsa, hayatlarımız da yoksun vakaları ve özellikle engellenebilir ölümlerin demektir. Her birimiz aradığı ölümü ölür, nedenlerini açığa kavuşturma amacı güdülkendi için hazırladığı ölümü.” der Octavio müştür.1 Engellenebilir ölümlerin oranları, Paz. Ne şekilde olursa olsun geriye bakıldı- travma bakımındaki çeşitlilik ve bunun anağında yaşanmamışlıklar, pişmalıklarla dolu liz edilmesi için farklı yöntemlerin kullanılbir süreçtir ölüm. ması, tanımlardaki değişiklikler nedeniyle İnsanların ölüm döşeğinde pişman ol- çalışmadan çalışmaya değişir.2 duğu 5 şey Literatürde en çok üzerinde durulan ve 1. “Keşke başkalarının benden bekle- Mackenzie3 tarafından tanımlanan travmatik diği hayatı sürmek yerine düşlerimi ölüm sınıflamasına göre 3 çeşit ölüm vardır: gerçekleştirme cesaretim olsaydı.” 1) Ölümcül bir hasara bağlı oluşan engelle2. “Keşke bu kadar çok çalışmasay- nemez ölüm, 2) Ölümcül olmayan hasar, sudım.” boptimal tedavi ve planlama hatası gibi doğ3. “Keşke duygularımı dile getirmeye rudan ya da dolaylı ölüm nedenlerine bağlı cesaretim olsaydı.” oluşan potansiyel engellenebilir ölüm, 3) ölüm �ekil altyaz�s�: 4. “Keşke arkadaşlarımla ilişkimi sür- nedeni açıkça tedavi ya da bakım hatasından dürseydim.” kaynaklanan engellenebilir ölüm. �ekil 1. Engellenebilir travma hata türleri (6).ölüm (n=26)terimi ilk kez 5. “Keşke kendime daha çok mutluölümlerindeki ol- Engellenebilir mak için izin verseydim.” 1970’lerde Rutstein ve arkadaşları tarafın-

Yetersiz bakım hataları

Değerlendirme/ İşlem hataları tedavi hataları

Tanı hataları

Şekil 1. Engellenebilir travma ölümlerindeki hata türleri (6). (n=26).

Gecikmiş tanı koyma

773

BÖLÜM 42  Ölüm 774

dan, verilen etkin sağlık hizmetiyle tamamen ya da kısmen önlenebilen ölümler için kullanılmaya başlanmıştır.4 Ölümün engellenebilir sayılması için şu üç kriteri karşılaması gerekir: Hasta travma ve onun ters sonuçlarını atlatabilir, uygulanan tedavi kılavuzlardakine uymaz, hastanın bakımındaki hatalar bireyin doğrudan ya da dolaylı olarak ölümüne neden olur.5 Settervall ve arkadaşlarının yaptığı 2000-2009 yılları arasındaki literatür taraması sonucuna göre, engellenebilir travma ölümlerinde yapılan hata türleri Şekil 1’de gösterilmiştir.6 Literatürdeki çalışmalarda ortaya konulan en sık ölüm hataları, hastayı değerlendirme ve tedavi hataları ile eksik travma bakımıdır. Yetersiz havayolu kontrolüne bağlı hipoksi ve etkisiz kanama kontrolüne bağlı kan kaybı, ölüme neden olan en önemli engellenebilir faktörlerdir. Eksik travma bakımının içindeki en büyük tedavi hataları, hastane öncesi dikkat yetersizliği, personel arasındaki iletişim bozukluğu ve sevk zincirindeki gecikmelerdir.7 Teixeira ve arkadaşlarının Los Angeles’ta yaptığı geniş travma çalışmasının benzer sonuçlarına göre, ölüme dair yapılan en büyük hatalar, tedavinin gecikmesi, klinik karar hatası, yanlış tanı ve teknik hatalardır.8 Tedavideki gecikmenin büyük çoğunluğunu, kanama kontrolünün gecikmesi, ameliyat endikasyonu olan hastanın ameliyata alınmasındaki gecikmeler, pnömotoraksta dekompresyonun gecikmesi, havayolunun korunmasında geç kalınması ve hastane içi transportlardaki aksaklıklar oluşturmaktadır. Acil servis, görüntüleme odaları, yoğun bakım ünitesi ve servislerde, çoğunlukla atlanmış kanama ve intrakranyal hematom sonrası gelişen herniasyona bağlı ölümler klinik karar hatalarını oluştururken, yanlış medikasyon, pulmoner emboli ve diğer profilaksilerin atlanması da engellenebilir ölüme neden olmaktadır. Görüntüleme ya da ameliyat sırasında gözden kaçan batın içi damar yaralanmaları, psödoanevrizmalar, böbrek ya da dalak laserasyonları, künt kalp rüptürü, intratorasik kanamalar tanı konulmasındaki eksikliklere bağlı ölümlere örnek gösterilebilir. Çalışan sağlık personeline

bağlı ölümlere bakıldığında, engellenebilir ölümlerin yaklaşık %33’ünün cerraha bağlı olduğu, geri kalanının sırasıyla diğer personeller arasındaki hata kombinasyonları, sistem hatası, yoğun bakım doktoru ve acil hekiminden kaynaklandığı bildirilmiştir. 2594 ölümün ele alındığı 1. düzey bir travma merkezinde yapılan başka bir çalışmada ise, hatalar çeşitli kategorilere ayrılmıştır.9 En sık tanımlanan hatalar havayolu, kanama kontrolü ve acil müdahalenin ABC’si ile ilgili hatalardır. Diğer çeşitli hata kategorileri arasında, stabil olmayan hastanın uygunsuz yönetimi, atlanmış ya da gecikmiş tanı, aşırı resüsitasyon, uygun olmayan sıvı tedavisi, işlem hataları ve yetersiz profilaktik tedavi de sayılabilir. Aşırı resüsitasyondan kaynaklanan ölüm riskini en aza indirgemek için 2005’de yeni bir protokol yayınlanmış, erken dönemde invazif santral venöz kateterizasyon, sıvı kısıtlaması, inotropik ajan kullanılması ve kanamaların hızlı bir şekilde durdurulması önerilmiştir. Sekiz merkezde yapılan başka bir çalışmada, engellenebilir ölümlerin nedenleri 3 büyük gruba ayrılmış; %58’inin yönetim hatası, %34’ünün ameliyatın gecikmesinden, %8’inin ise teknik hatalardan kaynaklandığı bildirilmiştir.10 Operasyonlardaki gecikmeler daha çok kafa travması ve penetran göğüs yaralanmalarında görülmüştür. Tedavi yönetim hataları ise uzun süre hastanede kalan düşme ve diğer künt travma vakalarında ölüme neden olmuştur. Uzun süreli hastane kalımlarında komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesindeki eksikliklerden dolayı engellenebilir ölümler meydana gelmektedir. Bunlar arasında, pnömoni, pulmoner emboli, organ yetmezliği, solunum yetmezliği, sepsis yeralmaktadır. Daha çok penetran yaralanmalı hastalarda rastlanan teknik hatalar arasında, damar yaralanmalarının geç farkedilip kontrol altına alınamaması, geç ortaya çıkan hemorajiler yeralmaktadır. Alçaktan düşme vakalarında engellenebilir ölümler genelde yaşlı hastalarda, kalça kırığı ile beraber görülmekte ve bu hastaların büyük çoğunluğunda pulmoner emboli sorumlu tutulmaktadır.10, 11 Bu hastalarda mortaliteyi arttıran ikinci bir neden de komorbiditelerdir.

sıyla hataları azaltmaya yönelik stratejiler, acil servis ve yoğun bakımdaki karar aşamalarına yönlenmelidir. Travma sistemlerinin uygulamaya konulmasıyla travmatik engellenebilir ölümlerin sayısında ciddi azalma görülmüştür.18 Ancak, hataları belirlemeye yönelik özenli multidisipliner analizlerin yapıldığı gelişmiş travma merkezlerinde dahi engellenebilir ölümler olmaya devam etmektedir. Travma yönetiminde kalitenin geliştirilmesinde, tüm ölümlerin tanımlandığı ve derinlemesine değerlendirildiği mortalite morbidite toplantıları kritik önem taşırken, sağlık çalışanlarında eğitim, uygulama ve davranış biçimlerini değiştirerek ölümleri önlemeyi amaçlayan toplum politikalarının da hayata geçirilmesi gerekmektedir. Son söz olarak söylenebilecekleri Jorge Lois Borges şöyle özetler: Eğer yeniden başlayabilseydim yaşamaya, İkincisinde daha çok hata yapardım. Kusursuz olmaya çalışmaz, sırtüstü yatardım, Neşeli olurdum, ilkinde olmadığım kadar Çok az şeyi ciddiyetle yapardım Temizlik sorun bile olmazdı asla Daha çok riske girerdim Seyahat ederdim daha fazla Daha çok güneş doğuşu izler Daha çok dağa tırmanır, Daha çok nehirde yüzerdim Görmediğim birçok yere giderdim. Dondurma yerdim doyasıya, daha az bezelye Gerçek sorunlarım olurdu, hayali olanlar yerine Yaşamın her anını gerçek ve verimli kılan insanlardanım ben. Farkında mısınız bilmem yaşam budur zaten Anlar, sadece anlar, siz de “an”ı yaşayın Hiçbir yere, yanına termometre, su, şemsiye ve paraşüt almadan gitmeyen insanlardandım ben. Yeniden başlayabilseydim, ilkbaharda pabuçlarımı fırlatıp atardım Ve sonbahar bitene kadar yürürdüm çıplak ayakla. Bilinmeyen yollar keşfeder, güneşin tadına varır, Çocuklarla oynardım, bir şansım daha olsaydı eğer… Ama işte 85’imdeyim ve biliyorum ÖLÜYORUM!

BÖLÜM 42  Ölüm

Konjenital koagülopati, siroz, iskemik kalp hastalığı ve kronik akciğer hastalığı mortalite oranını arttırmaktadır.12 Penetran yaralanmalar özellikle de kranial ateşli silah yaralanmalarında mortalite oranları çok yüksek olmakla beraber, engellenebilir ölüm oranı yaklaşık %8 olarak bildirilmiştir.13 1960 ve 1970’li yıllarda dalak rüptürü ve hipovolemik şok, motorlu araç kazası ve künt travmalar sonrası tanı ve tedavideki gecikmeler nedeniyle engellenebilir ölümlerin önemli nedenlerinden biriyken, şimdilerde bu ölümlerin oranı azalmış, yerini bu hastalarda uzun dönem tedavi sorunlarına bırakmıştır.14,15 Amerikan Ulusal Travma Veri Bankasından alınan verilere göre yapılan bir çalışmada, geceyarısı ve sabah 6.00 arasındaki travma başvuruları gündüz vakaları ile kıyaslanmış ve mortalite oranlarının gece başvurularında daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.16 Ölüm zamanına bakıldığında, travma ölümlerinin klasik trimodal dağılımına göre, ölümlerin ilk ve en yüksek zirve yaptığı dönem en erken dönemdir (< 60 dk.). Hastaların büyük kısmı major kafa travması ya da kardiyovasküler nedenlerden ölürler. İkinci zirve, kardiyovasküler ya da nörolojik hasarlara bağlı erken ölümleri (1-4 saat) kapsar. Üçüncü zirve dönemi, çoğu organ yetmezliğine bağlı, tüm ölümlerin %24’ünü oluşturduğu geç ölümleri (≥ 1 hafta) içerir.17 Engellenebilir ölümler ise, diğer travma ölümlerinden farklı olarak ilk 1 saat içerisinde çok nadir görülür. Buna karşın engellenebilir ya da potansiyel engellenebilir ölümlerin ilk 24 saat ve yedi gün sonra zirve yaptığı gösterilmiştir.8 Ölümlerin önemli bir bölümü yoğun bakım yatışının ileriki günlerinde görülse de, ölüm nedenleri daha çok tedavinin başındaki hatalardan kaynaklanmaktadır. Travma hastaları, uygun tedaviyi aldıkları takdirde, diğer hastalardan daha çok iyileşme şansına sahiptirler.7 Bu nedenle, yanlışların azaltılması için kliniklerin kendi hatalarını ve hataya bağlı ölümleri etkin bir şekilde ortaya çıkartması gerekir. Travmada ilk değerlendirme ve ilk girişim, resüsitasyon ve yoğun bakım safhaları özellikle hataya açıktır. Dolayı-

775

BÖLÜM 42  Ölüm 776

Referanslar 1. Famularo G, Salvini P, Terranova A, Gerace C. Clinical errors in emergency medicine: experience at the emergency department of an Italian Teaching Hospital. Acad Emerg Med. 2000;7:1278 –1281. 2. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ. 2004;328:199 –202. 3. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Bone LR, Floccare DJ, Ramzy AI. Inter-rater reliability of preventable death judgments. The Preventable Death Study Group. J Trauma. 1992;33:292-302. 4. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG 3rd, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N Engl J Med. 1976;294:582-8. 5. Chiara O, Cimbanassi S, Pitidis A, Vesconi S. Preventable trauma deaths: from panel review to population based-studies. World J Emerg Surg. 2006;1:12. 6. Settervall CH, Domingues Cde A, Sousa RM, Nogueira Lde S. Preventable trauma deaths. Rev Saude Publica. 2012;46:367-75. 7. National Association of Emergency Medical Technicians, Pre-Hospital Trauma Life Support Committee; American College of Surgeons, Committee on Trauma. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado: básico e avançado. Poggetti RS, tradutor. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. 8. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, Browder T, Noguchi TT, Demetriades D. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 2007;63:1338-46; discussion 1346-7.

9. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg. 2006;244:37180. 10. Cayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murphy JG. Analyses of preventable deaths by mechanism of injury among 13,500 trauma admissions. Ann Surg. 1991;214:510-20; discussion 520-1. 11. Fitts WT, Lehr HB, Bitner RL, Spelman JW. An analysis of 950 fatal injuries. Surgery 1964;56:663-668. 12. Morris JA Jr, MacKenzie EJ, Damiano AM, Bass SM. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. J Trauma. 1990;30:1476-1482. 13. Gennarelli TA, Champion HR, Sacco WJ, et al. Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers. J Trauma. 1989; 29:1193-1202. 14. Foley RW, Harris LS, Pilcher DB. Abdominal injuries in automobile accidents: review of care of fatally injured patients. J Trauma. 1977;17:611-615. 15. Certo TF, Robers FB, Pilcher DB. Review of care of fatally injured patients in a rural state: 5-year followup. J Trauma. 1983; 23:559-565. 16. Egol KA, Tolisano AM, Spratt KF, Koval KJ. Mortality rates following trauma: The difference is night and day. J Emerg Trauma Shock. 2011;4:1. 17. Trunkey DD. Trauma. Sci Am. 1983;249:28-53. 18. McDermott FT, Cordner SM, Cooper DJ, Winship VC. Consultative Committee on Road Traffi c Fatalities in Victoria. Management defi ciencies and death preventability of road traffi c fatalities before and after a new trauma care system in Victoria, Australia. J Trauma. 2007;63:331-8.