Guncel Tibbin Temelleri by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Pulmoner Hastalıklar

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Hepatobiliyer Sistem Hastalıkları

Hematolojik Hastalıklar

Romatolojik ve Otoimmun Hastalıklar

Endokrin Hastalıklar

İnfeksiyon Hastalıkları

Onkolojik Hastalıklar

Sıvı, Asit-Baz ve Elektrolit Bozuklukları

 Klinik uygulamada en sık görülen 500’den fazla hastalığın tanı ve tedavisi hakkında güncel bilgiler

Genitoüriner ve Böbrek Hastalıkları

 Her sayfada bir hastalık

Nörolojik Hastalıklar

Geriatri

Psikiyatrik Bozukluklar

Jinekolojik, Obstetrik ve Meme Hastalıkları

Sık Karşılaşılan Cerrahi Hastalıklar

Sık Karşılaşılan Pediatrik Hastalıklar

Genetik Hastalıklar

Sık Görülen Göz Hastalıkları

Kulak Burun ve Boğazın Sık Rastlanan Hastalıkları

Zehirlenmeler

Çeviri Editörü Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

Klinikte ve poliklinikte mükemmel bir hızlı başvuru kaynağı!

 Her hastalık için maddeler halinde “Tanı Esasları, Ayırıcı Tanı, Tedavi, İpucu ve Kaynak”  Hem ayaktan hem yatan hastaları kapsamakta  İç Hastalıkları ile birlikte Kadın Hastalıkları ve Doğum, Cerrahi ve Pediatri gibi uzmanlık dallarını içermekte  Tamamıyla güncellenmiş klinik belirtiler, tanı testleri ve tedavi seçenekleri

GÜNCEL

TIBBIN TEMELLERİ

Tierney Saint Whooley

Çeviri Editörü

Deri Hastalıkları

Lawrence M. Tierney, MD • Sanjay Saint, MD, MPH Mary A. Whooley, MD

Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

TIBBIN TEMELLERİ

GÜNCEL

TIBBIN TEMELLERİ

Kardiyovasküler Hastalıklar

LANGE

GÜNCEL

LAWRENCE M. TIERNEY, Jr. SANJAY SAINT MARY A. WHOOLEY

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

LANGE

GÜNCEL TIBBIN TEMELLERİ Editörler

Lawrence M. Tierney, Jr., MD

Professor of Medicine University of California, San Francisco Associate Chief of Medical Services Veterans Affairs Medical Center San Francisco, California

Sanjay Saint, MD, MPH

Associate Chief of Medicine, Ann Arbor VA Medical Center Director, VAIUM Patient Safety Enhancement Program Professor of Internal Medicine, University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan

Mary A. Whooley, MD

Professor of Medicine, Epidemiology and Biostatistics University of California, San Francisco Department of Veterans Affairs Medical Center San Francisco, California

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © McGraw-Hill Companies tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri

Hande Dalsaldı Çaçur

Kapak:

Hakkı Çakır

Baskı / Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

Anne babasına hayatlarının son döneminde mutlak bir bağlılıkla hizmet eden ve kendisini tanıma bahtına sahip olan herkes için bir model olan bir kız kardeş, Katherine Thirney’e Lawrence M. Tierney, Jr.

Eğitime olan bağlılıkları yeni kuşaklara ilham verecek olan, babam Prem Saint ve kayınpederim James McCarthy’e Sanjay Saint

Annem Mary Aquinas Whooley (1940-2003)’in anısına, Mary A. Whooley

İçindekiler

Katkıda Bulunanlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Önsöz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Çeviriye Katkıda Bulunanlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii 1. Kardiyovasküler Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Pulmoner Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4. Hepatobiliyer Sistem Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5. Hematolojik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 6. Romatolojik ve Otoimmun Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7. Endokrin Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 8. İnfeksiyon Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 9. Onkolojik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 10. Sıvı, Asit-Baz ve Elektrolit Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 11. Genitoüriner ve Böbrek Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 12. Nörolojik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 13. Geriatri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 14. Psikiyatrik Bozukluklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 15. Deri Hastalıkları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 16. Jinekolojik, Obstetrik ve Meme Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 17. Sık Karşılaşılan Cerrahi Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 18. Sık Görülen Pediatrik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 19. Genetik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 20. Sık Görülen Göz Hastalıkları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 21. Kulak Burun ve Boğazın Sık Rastlanan Hastalıkları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 22. Zehirlenmeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

KatkÄąda Bulunanlar

Timir Baman, MD

Cardiology Fellow, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Cardiovascular Diseases

Alex Benson, MD

Fellow, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado Pulmonary Diseases

Aaron Berg, MD

Clinical Lecturer and Hospitalist, Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Fluid, Acidâ&#x20AC;&#x201C;Base, and Electrolyte Disorders

Jeffrey Critchfield, MD

Associate Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Rheumatologic & Autoimmune Disorders

Vanja Douglas, MD

Assistant Clinical Professor, Department of Neurology, University of California, San Francisco, California Neurologic Disorders

Rebecca A. Jackson, MD

Associate Professor & Chief, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco, California Gynecologic, Obstetric, and Breast Disorders

Kirsten Neudoerffer Kangelaris, MD

Research Fellow, Division of Hospital Medicine, University of California, San Francisco, California Selected Genetic Disorder vii

viii

Katk覺da Bulunanlar

Helen Kao, MD

Assistant Professor, Division of Geriatrics, Deparment of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California Geriatrics

Kewchang Lee, MD

Associate Clinical Professor of Psychiatry, University of California, San Francisco; Director of Psychiatry Consultation, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California Psychiatric Disorders

Joan C. Lo, MD

Research Scientist, Division of Research, Kaiser Permanente Northern California; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco, Oakland, California Endocrine Disorders

Michael P. Lukela, MD

Director, Medicine-Pediatrics Residency Program, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Common Pediatric Disorders

Read G. Pierce, MD

Chief Resident, Internal Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California References

Jack Resneck, Jr., MD

Associate Professor of Dermatology and Health Policy, Department of Dermatology and Phillip R. Lee Institute for Health Policy Studies, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Dermatologic Disorders

Michael Rizen, MD, PhD, and Stephanie T. Phan, MD Eye Clinic of Bellevue, Ltd, P.S., Bellevue, Washington Common Disorders of the Eye

Amandeep Shergill, MD

Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center & University of California, San Francisco, San Francisco, California Gastrointestinal Diseases Hepatobiliary Disorders

Katk覺da Bulunanlar

Sanjay Shewarkramani, MD

Clinical Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Georgetown University Hospital, Washington, DC Poisoning

Emily Shuman, MD

Clinical Lecturer, Department of Internal Medicine, Dvision of Infectious Diseases, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Infectious Diseases

Jennifer F. Waljee, MD, MS

Department of Surgery, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Common Surgical Disorders

Sunny Wang, MD

Assistant Clinical Professor of Medicine, Hematology/Oncology, University of California, San Francisco & San Francisco VA Medical Center, San Francisco, California Hematologic Diseases Oncologic Diseases

Suzanne Watnick, MD

Medical Director, VA Dialysis Unit, Associate Professor of Medicine, Portland VA Medical Center and Oregon Health & Science University, Portland, Oregon Genitourinary and Renal Disorders

Katherine C. Yung, MD

Assistant Professor, department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Division of Laryngology, University of California, San Francisco, California Common Disorders of the Ear, Nose, and Throat

Önsöz

Güncel Tıbbın Temelleri’nin dördüncü baskısı (orijinal ismi Tanı & Tedavinin Temel İlkeleri), ikinci baskıda başlanan her tanı için bir ipucu uygulamasına devam ediyor. Bu ipuçları her zaman geçerlidir. Her düzeyde ve birçok ülkede, öğrenenler bu ipuçlarını her türlü hastalık hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için hatırlamaktadırlar. Her ipucu kısa, özlü, nükteli ve genel olarak günlük konuşma dilinde yazıldı; kesinlikle yüzde yüz doğru olacak şekilde ifade edildi. Tabii ki tıpta hiçbir ipucu “Eğer elli yaşın üstünde multipl skleroz tanısı koyacaksanız, başka bir teşhis bulun!” şeklinde kolayca ezberlenemez. Bu yüzden, ipuçları önerildiği gibi kabul edilmelidir. Önceki baskılara oranla birçok değişiklik yapıldı, okuyucularımızı kendi ipuçlarını oluşturmaya teşvik ediyoruz, çünkü bu sadece bizim ipuçlarımızla yetinmelerinden daha yararlı olacaktır. Tıpkı önceki baskılar gibi, dördüncü baskı da her hastalığa bir sayfa ayırmakta ve okuyucularımıza klinik uygulamada karşılaşılabilecek en yaygın hastalıklar hakkında kısa ama yararlı bir özet sunmaktadır. Daha ayrıntılı bilgi isteyen okuyucular için her hastalıkla ilgili güncel bir referans verilmiştir. Mevcut hastalıkların sayısını da geçen baskıya oranla artırdık, ayrıca klinik belirtileri, tanı testlerini ve tedavi yaklaşımlarını konunun uzmanlarının katkılarıyla güncelledik. Yeni baskıdan da en az öncekilerden olduğu kadar yararlanmanızı temenni ederiz. Lawrence M. Tierney, Jr., MD San Francisco, California Sanjay Saint, MD, MPH Ann Arbor, Michigan Mary A. Whooley, MD San Francisco, California

Çeviri Editörünün Önsözü

Elinizdeki kitap birçok hastalık hakkında güncel bilgileri özetleyen, klinisyenlerin günlük uygulamalarında yararlı olabilecek nitelikte bir eser. Hastalıkların temel özelliklerini, tanı, ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımlarını kısa notlar halinde sunuyor. Dikkatinizi çekeceği üzere, çoğu satırlar cümlelerden değil, temel ifadeleri içeren notlarda oluşuyor. Yazarların en çok vurguladıkları yön ise her hastalık için bir ipucu sunmaları: Bazı ipuçları oldukça yerel özellikleri vurgulamakta, çoğunluğu ise bize de uygun ve ince ayrıntıları gösteren, faydalı bilgiler. Tercümelerin en sıkıntılı yanı, bire bir tercümenin bazen günlük kullanımımıza uygun düşmemesi; ancak yazarların ifadelerini değiştirmek ise söz konusu bile edilemez. Yine de ana amacımız İngilizceden Türkçeye çevrilmiş olan bu metni okuyucunun bir kez de “Türkçeden Türkçeye” çevirmeye ihtiyaç duymaması. Bu nedenle bazı kelimeleri seçerken günlük tıp jargonunun çok da dışına çıkmak istemedik. Tüm tıp mensupları kutsal bir görev yapıyorlar, insanların sağlığına hizmet ediyorlar. Bu süreçte katkımızın olması en büyük dileğimizdir. Prof. Dr. Mehmet Akif KARAN İstanbul

xiii

Çeviriye Katkıda Bulunanlar Çeviri Editörü Prof. Dr. Mehmet Akif KARAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Çevirenler Dr. Turgut Aksoy İstanbul Üniversitesi Samatya Tıp Fakültesi Biyokimya A.B.D.

Dr. Ömer Küçükdemirci Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği

Dr. Alev Atış Şişli Etfal Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

Dr. Aslı Küçükünal Şişli Etfal Hastanesi Dermatoloji Kliniği

Dr. Ekrem Bilal İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği Dr. Esra Derya Dinç Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Dr. Tayfun Elibol Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Endokrinoloji Kliniği Dr. Onur Fikri Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği Dr. Doğa Kalyoncu Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Dr. Meryem Yılmaz Kaysın İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, FTR Kliniği Dr. Şevki Konür Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği

Dr. Fatih Mutlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniği Dr. Ayşe Öçal Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Oftalmoloji Dr. Arif Özkan Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği Dr. Tuğba Seven Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi Pediatri Kliniği Dr. Tuncay Şahutoğlu İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Kliniği Dr. Aybike Telkök Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Dr. Celaleddin Turgut Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Dr. Kıvanç Yalın İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği xv

Kardiyovasküler Hastalıklar Akut Koroner Sendrom ■

Tanı Esasları • ST elevasyonlu (Q dalgalı) miyokard infarktüsü (MI), ST elevasyonsuz (Q dalgasız) MI, kararsız angina olarak sınıflanır • Uzamış (>30 dakika) göğüs ağrısına nefes darlığı, bulantı, sol kol veya boyun ağrısı, terleme eşlik edebilir; diyabetiklerde ağrı görülmeyebilir • S4 sıktır; S3, mitral yetersizliği olabilir • Kardiyojenik şok, ventriküler aritmiler ile komplike olabilir • Şiddeti azalmayan göğüs ağrısının sürmesi miyokard üzerindeki tehditin sürdüğünü gösterir

■

Ayrıcı Tanı • • • • •

Kararlı angina, aort diseksiyonu, pulmoner emboli Tietze sendromu (kostokondrit) Servikal ya da torakal radikülopati, pre-erüptif dönem zona dahil Özofagus spazmı ya da reflü; kolelitiyazis Perikardit, miyokardit, Takotsubo (stres ilişkili) kardiyomiyopatisi • Pnömokok pnömonisi, pnömotoraks ■

Tedavi • Monitörizasyon, oksijen, aspirin, oral betablokerler, kontrendikasyon yok ise heparin; klopidogreli düşünün • ST elevasyonu olan ya da yeni gelişen sol dal bloku olan seçilmiş hastalarda tromboliz ile veya perkütan koroner girişim ile (PCI) erken reperfüzyon • PCI uygulanan ST elevasyonlu MI hastalarında Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerini düşünün • Tekrarlayan iskemik ağrı için kullanılabilecek nitrogliserin ve morfin ayrıca pulmoner konjesyon, sempatik tonusun azaltılması, kan basıncının düşürülmesi için de işe yarayabilir • Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ), anjiyotensin II reseptör blokerleri, eplerenon gibi aldosteron blokerleri infarktüs sonrası ventriküler yeniden şekillenmeyi düzeltebilir

■

İpucu

ST elevasyonlu MI’da erken uygulanan reperfüzyonda zaman kas demektir.

Kaynak Kumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis and management, part II. Mayo Clin Proc 2009;84:1021. [PMID: 19880693] 1

Güncel Tıbbın Temelleri

Akut Perikardit

1 2

■

• Perikarttaki inflamasyon, viral infeksiyona, ilaçlara, yakında geçirilen miyokard infarktüsüne, otoimmün sendromlara, böbrek yetersizliğine, kalp cerrahisine, travmalara ya da neoplazmalara bağlı gelişebilir • Sık görülen semptomlar arasında omuza yayılan (trapez kas sınırı) plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı sayılabilir. Ağrı öne eğilmekle ve ekspiryum ile hafifler • Muayenede ateş, taşikardi ve intermittan frotman saptanabilir, bazı hastalarda kalp tamponadı gelişebilir • Elektrokardiyografide sıklıkla, PR depresyonu, diffüz konkav ST elevasyonunu izleyen T negatiflikleri görülür, resiprokal değişiklik görülmez • Ekokardiyografide perikardiyal sıvı saptanabilir

3 4 5 6 7 8 9

■

11 12 13 ■

16 17

Akut miyokard infarktüsü Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Pnömotoraks Pnömoni Kolesistit ve pankreatit

Tedavi • Aspirin veya ibuprofen ya da indometazin gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar semptomların azaltılması için kullanılabilir, kolşisinin rekkürrensleri azalttığı gösterilmiştir. Rekkürren hastalarda steroid kullanılabilir • Ciddi effüzyona ait bulgulardan şüphelenildiğinde, kalp tamponadı geliştiğinde, biyomarkerların elevasyonunda, veya yeni travma, cerrahi durumlarında hospitalizasyon

Ayrıcı Tanı • • • • • •

Tanı Esasları

■

İpucu

Perikardit hastalarında sıklıkla sırt üstü yatarken şiddetlenen ağrı mevcuttur.

20 21 22

Kaynak Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94:498. [PMID: 17575329]

560

Güncel Tıbbın Temelleri

Organofosfat ve Karbamatlar 2 ■ Tanı Esasları 1

• Böcek öldürücüler (orten, malatyon, paratyon) ve kimyasal savaş silahları (sarin) solunum, sindirim veya cilt youluyla vücuda alınır ve eritrositlerde bulunan asetilkolinesterazı (AchE) ve plazma kolinesterazını inhibe eder • Organofosfatlar AchE geri dönüşsüz inaktive eder; karbamatlar ise ancak 24 saat sonra AchE’dan ayrılır • Kolinerjik uyarılara sekonder klinik bulgular (SLUDGE): Salya artışı, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, gastrointestinal bulgular, emesis • Miyozis, bradikardi, bronkospazm ve bronkore de gelişebilir

3 4 5 6 7 ■

Ayrıcı Tanı • • • •

9 10 11

■

13 14 15 16 17

19 20 21 22

Tedavi • Cilt yoluyla alınmışsa, dekontamine edin ve sağlık personeline sekonder bulaşı önleyin • İlk 1 saat içinde nazogastrik tüple aspirasyon, mümkünse aktif kömür; eğer hasta sürekli kusuyorsa uygulamak zor olabilir • %100 oksijen; yeterli havayolu ve gerekiyorsa solunum desteği, entübasyon gerekirse suksinilkolinden kaçınılmalıdır nondeplarize bir ajan kullanın • Atropin (2-4 mg IV erişkinde, 0.05 mg/kg dozları çocuklarda) sekresyonlar durana kadar 5-10 dakikada bir dozlar bir öncekinin iki misli olacak şekilde verilir; çok büyük dozlarda tekrar veya infüzyon gerekebilir • Pralidoksim 1-2 g 30 dakika içinde verilmelidir, 1 saat sonra ve her 4-8 saatte bir tekrarlanabilir

Kürar veya nöromuskuler bloker zehirlenmesi Hipotiroidizm Pulmoner ödem Astım veya kronik obstrüktif akciğer hastalığnın (KOAH) alevlenmesi

■

İpucu

Karbamatlar kolinesterazın geri dönüşlü inhibitörüdür; kolinerjik krizleri organofosfatlarınkinden daha kısa sürer ve atropin tercih edilen tedavidir.

Kaynak Leibson T, Lifshitz M. Organophosphate and carbamate poisoning: review of the current literature and summary of clinical and laboratory experience in southern Israel. Isr Med Assoc J 2008;10:767. [PMID: 19070283]

Bölüm 22

Zehirlenmeler

561

Salisilatlar ■

Tanı Esasları • Reçetesiz alınabilen aspirin dışındaki pek çok ilaç salisilat içerir, Pepto-Bismol ve çeşitli ağrı kesici merhemler dahil • Hafif akut alım: Hiperpne, letarji, tinnitus • Orta şiddetli zehirlenme: Şiddetli hiperpne, nörolojik bozukluklar, şiddetli letarji • Şiddetli zehirlenme: Ateş, ajitasyon, konfüzyon, şiddetli hiperpne, nöbetler • Çocuklarda sürekli kullanım: Hiperventilasyon, hipovolemi, asidoz, hipopotasemi, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz; erişkinde: hiperventilasyon, konfüzyon, tremor, paranoya, bellek bozukluğu

■

Ayrıcı Tanı • Diğer artmış anyon açıklı metabolik asidoz sebepleri • Sepsis; karbon monoksid zehirlenmesi

■

Tedavi • Artmış serum salisilat düzeyi; tedavide hem serum düzeyleri hem de klinik durum gözönünde tutulmalıdır • Gastrointestinal lavaj veya total-barsak irrigasyonu erken ve çok miktarda ya da sürekli salınım formlarında faydalıdır • Yeterli havayolu açıklığı ve vantilasyon desteği sağlanır, bu hastalar metabolik asidozu kompanse edebilmek için çok yüksek dakika ventilasyonunu ihtiyaç duyarlar • Koma, hipertermi, hipotansiyon ve nöbet için destek tedavisi; hipoglisemi ve hipopotasemi düzeltilmelidir • Serum fizyolojikle sıvı resusitasyonu ile idrar çıkışı 2-3 mL/kg/ saat’de tutulur; salisilatın atılımını artırmak için idrar sodyum bikarbonat ile alkalileştirilir (pH: 7.5-8) • Hemodiyaliz endikasyonları: (1) akut alımda serum salisilat düzeyleri >100 mg/dL (kronik alımda 60 mg/dL), koma, nöbetler, böbrek ve karaciğer yetersizliği ve pulmoner ödem; (2) şiddetli asid-baz dengesizliği; (3) artan serum salisilat düzeyleri; veya (4) konservatif tedaviye cevap alınamaması

■

İpucu

Dahiliyede görülen “üçlü dalgalanma”lardan biri: anyon açıklı asidoz, kontraksiyon alkalozu ve respiratuar alkaloz.

Kaynak Pearlman BL, Gambhir R. Salicylate intoxication: a clinical review. Postgrad Med 2009;121:162. [PMID: 19641282]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

562

Güncel Tıbbın Temelleri

Siyanür

1 2

■

Tanı Esasları • Laboratuar veya sanayi ürünlerine (plastikler, çözücüler, yapıştırıcılar, kumaşlar) maruz kalma, yangın dumanı inhalasyonu • Nitroprussid yıkım ürünleri, bitkilerden elde edilen siyanojenik glikozidlerin alımı (acıbadem, kayısı çekirdeği) • İnhalasyon, cilt ve gastrointestinal kanal yoluyla hızla emilir • İnhalasyon veya yutmanın ardından hızla bulgu verir; asetonitril (kozmetik amaçlı tırnak temizleyici) gibi bazı maddeler hidrojen siyanürü metabolize eder, semptomların görülmesi gecikir • Doza-bağımlı toksisite; başağrısı, dispne, anksiyete, bulantı, konfüzyon, bradikardi, hipotansiyon, şok, nöbet ve ölüme yol açabilir • Dokuların oksijen kullanabilme yetisini bozar; hipoksi ve derin laktik asidozu andırır • Venöz kanda yüksek oksijen satürasyonu; muayenede retinal damarlar parlak kırmızı görülür • Hastanın nefesinde ya da kusmuğunda acıbadem kokusu, yalnızca %40 vakada • İstenebilecek testler arasında rutin biyokimya, renal panel, serum glukozu, arter kan gazı, serum laktat düzeyi

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

■

Ayrıcı Tanı • Karbon monoksid ya da hidrojen sülfür zehirlenmesi • Methemoglobinemi; akut koroner sendromu • Diğer asidoz yapan maddelerin alınması: metanol, etilen glikol, salisilat, demir, metformin

13 14 15

■

• Hasta ortamdan uzaklaştırılır, cilt dekontaminasyonu sağlanır, yüz maskesiyle %100 oksijen, intravenöz sıvılar, kardiyak takip • Oral yoldan alınmışsa aktif kömür • İnhaler amil nitrit ya da intravenöz sodyum nitrit artı sodium tiosülfat antidot olarak kullanılır; nitritler hipotansiyonu şiddetlendirebilir ya da masif methemoglobinemiye yol açabilir • Yangına maruz kalmışsa, tekbaşına tiosülfat verin, methemoglobinemi ve karbon monoksid oksijen taşıma kapasitesini azaltabilir

16 17 18 19 20 21 22

Tedavi

■

İpucu

Tiyatro yangınından kurtarılmış hastada laktik asidoz varsa, tanınız bu olmalıdır.

Kaynak Kerns W 2nd, Beuhler M, Tomaszewski C. Hydroxocobalamin versus thiosulfate for cyanide poisoning. Ann Emerg Med 2008;51:338. [PMID: 18282534]

Bölüm 22

Zehirlenmeler

563

Teofilin ■

Tanı Esasları • Hafif: Bulantı, kusma, taşikardi, titreme • Şiddetli: Taşiaritmi, hipopotasemi, hiperglisemi, metabolik asidoz, haüsinasyonlar, hipotansiyon, nöbetler • Kronik: Kusma, taşikardi ve nöbetler (kronik zehirlenmenin ilk ve tek bulgusu olabilir) gelişebilir, ama hipopotasemi veya hiperglisemi görülmez • Erken dönemde nabız basıncı artar • Teofilin düzeyi tedavide önemlidir

■

Ayrıcı Tanı • • • • • • •

■

Salisilat aşırı dozu Kafein aşırı dozu Demir zehirlenmesi Sempatomimetik zehirlenmesi Antikolinerjik zehirlenmesi Tiroid fırtınası Alkol ya da diğer ilaçların yoksunluğu

Tedavi • Bir saat içinde başvuran hastada gastrik lavaj • Aktif kömür tedavinin esas kısmıdır • Total barsak irrigasyonu, aktif kömüre cevap vermeyen ya da yavaş salınımlı tablet almış hastalar için kullanılmalıdır • Oksijen; havayolu korunur ve ventilasyona yardımcı olunur • Aritmi takibi yapılır; hipopotasemi düzeltilmelidir • Nöbetlerde benzodiazepin uygulanır • Hipotansiyon ve taşikardi, beta reseptör blokajına cevap verebilir • Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları: Akut evrede teofilin düzeyi > 90 mg/L veya hızla bu düzeye yaklaşması; aktif kömüre iyi cevap vermeyen ve nöbetleri olan hastada sürekli olarak > 40 mg/L üzerindeyse, ve nöbetlerin gelişmesi ventriküler ritm bozukluğu olması, tedaviye sınırlı cevap veren hipotansiyon olması

■

İpucu

Teofilin KOAH hastalarında eskisi kadar kullanılmamakla birlikte, sinüsal taşikardi gelişirse, toksik düzeylere dikkat edilmelidir; nöbetlerin gelişmesi kötü prognoz göstergesidir.

Kaynak Charytan D, Jansen K. Severe metabolic complications from theophyline intoxication. Nephrology (Carlton) 2003;8:239. [PMID: 15012710]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22