Hasta ve Hekimlerin Prolaktinoma Sorularına Yanıtlar by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Ayrıntılı Endokrinoloji Serisi 1

Hasta ve Hekimlerin

Prolaktinoma Sorularına Yanıtlar

Prof. Dr. Erdinç ERTÜRK Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Hasta ve Hekimlerin Prolaktinoma Sorularına Yanıtlar ISBN: 978-605-86408-0-1

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı yazarına aittir.

Düzenleme/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır Baskı/Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

İlk öğretmenim, Babam’ın anısına

Önsöz

Bu bir referans kitaptır. Bu kitapta hekim ve hastaların prolaktinoma konusunda olası tüm sorularının yanıtları verilmeye çalışılmıştır. Okurların bu yanıtlara çok kolay ulaşması için kitap soru-yanıt şeklinde düzenlenmiştir. Tüm sorulara yanıt verme gayreti içinde olunduğu için prolaktinoma konusunda tıp literatüründeki tüm yayınlar irdelenmeye çalışılmıştır. Sorunun yanıtına hemen ulaşabilmek, kitap içerisindeki bölümlerde ek araştırma yapmamak için bazı bilgilerin tekrarlandığı görülebilir. Bilgiye gereksinim olduğu anda yanıtının hemen alınabilmesi amaçlanmıştır. Okurların geribildirimleri yazacağım diğer kitaplarda yol gösterici olacaktır. Prolaktinoma konusundaki tüm ayrıntıları yazmaya çalıştığım bu ilk kitabımı uzun uğraşlar sonucunda yayınlayabiliyorum. Bu dönem içerinde desteğini esirgemeyen eşim ve çocuklarıma, kitabımı hazırladıktan sonra görüş bildiren ve maddi hatalar yönünden kontrol eden Uzm. Dr. Soner Cander, Uzm. Dr. Metin Güçlü ve Uzm. Dr. Oğuzkaan Ünal’a teşekkür ederim. Mart 2013

İçindekiler

BÖLÜM 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

BÖLÜM 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

BÖLÜM 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Serum Prolaktin Seviyesi Yükseklikleri . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Prolaktin Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması Gerekli Durumlar. . . . . . . Serum Prolaktin Ölçümü Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Hiperprolaktinemi Nedenleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinoma Dışı Patolojilere Bağlı Hiperprolaktinemiler . . . . Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlara Bağlı Hiperprolaktinemiler . .

. . . . . .

. 3 . 8 .13 .15 .19 .22

Prolaktinoma Ön Tanılı Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . 27 Hiperprolaktinemi Saptanan Hastada Etyolojiye Yönelik Yapılması Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinoma Tanısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Makroprolaktinemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinoma Tanısında Karmaşık Durumlar . . . . . . . . . Prolaktinoma Tanısında Görüntüleme Yöntemleri . . . . . . Sella MR’da Saptanan Kitlenin Ayırıcı Tanısı . . . . . . . . . . Prolaktinoma Tanısı Konulan Hastanın Değerlendirilmesi

. . . . . . .

.29 .33 .36 .40 .43 .47 .52

Prolaktinomada Klinik Problem ve Tedaviden Beklenenler . 57 Prolaktinoma Epidemiyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomanın Hormonal Sonuçları . . . . . . . . . . . . . . Pitüiter Adenom Kitlesinin Olumsuz Etkileri. . . . . . . . . . . Çocuklarda ve İleri Yaş Döneminde Prolaktinoma . . . . . . Prolaktinoma Tanılı Kişide Sellar Görüntülemenin Sağladığı Ek Bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomanın Doğal Seyri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

. . . .

.59 .61 .64 .67

. . . .70 . . . .73

VIII

İçindekiler

3.7 3.8

Prolaktinomada Tedavinin Amacı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Tedavi Endikasyonları ve Tedavi Seçenekleri . . . . . . . . . . . . . .79

BÖLÜM 4

Prolaktinomada Medikal Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

BÖLÜM 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

BÖLÜM 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Dopamin Agonistlerinin Genel Özellikleri . . . . . . . . . . . . Dopamin Agonistlerinin Prolaktinomada Etkinliği. . . . . . . Dopamin Agonistlerinin Yan Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . Dopamin Agonisti Dışındaki Medikal Tedavi Seçenekleri . . Prolaktinomada Dopamin Agonisti ile Tedaviye Başlama . . Dopamin Agonisti Tedavisi Alan Hastanın İzleminde Dikkat Edilmesi Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psikyatrik Hastalıklarda Prolaktinoma Tedavisi . . . . . . . . . Uzun Süreli İzleme Alınan Hastada Dopamin Agonisti Tedavisinin Düzenlenmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dopamin Agonisti Tedavisi ile Kalıcı Remisyon . . . . . . . . . Dopamin Agonisti Tedavisinin Sonlandırılması. . . . . . . . . Dopamin Agonisti Direnci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dopamin Agonisti Direnci Durumunda Tedavi Yaklaşımları .

. . . . .

. .87 . .91 . .96 . 100 . 105

. . . 107 . . . 111 . . . . .

. . . . .

. 113 . 116 . 118 . 122 . 127

Prolaktinomada Cerrahi Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerrahi Tedavinin Avantajları/Dezavantajları . . . . . . . . . . . Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Cerrahi Kararında Dikkat Edilmesi Gerekenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomalı Hastada Kısmi Cerrahi Endikasyonları . . . . . Cerrahi Kararı Verilen Prolaktinomalı Bir Hastanın Preoperatif Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomada Uygulanan Cerrahi Tedavi Seçenekleri . . . . Cerrahi Tedavi Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomalı Bir Hastanın Postoperatif Değerlendirilmesi. .

. . 137 . . 141 . . 143 . . 148 . . . .

. 151 . 154 . 157 . 161

Prolaktinomada Radyoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Prolaktinomada Radyoterapinin Etkinliği . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomada Radyoterapi Endikasyonu . . . . . . . . . . . . Prolaktinomada Kullanılan Radyoterapinin Genel Özellikleri . Radyoterapi Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radyoterapi Seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. 169 . 172 . 175 . 177 . 180

İçindekiler

BÖLÜM 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

BÖLÜM 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

BÖLÜM 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9

Prolaktinoma ve Gebelik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Prolaktinomalı Hastada Fertilite Durumu ve Fertilite Kontrolü . Prolaktinomalı Bir Kadında Gebeliğin Getirdiği Riskler . . . . . . Hamilelik İsteği Olan Mikroprolaktinomalı Bir Kadının Tedavisi. Hamilelik İsteği Olan Makroprolaktinomalı Bir Kadının Tedavisi Prolaktinomalı Bir Hastanın Gebelik Süresince İzlemi . . . . . . . Prolaktinomalı Bir Kadının Doğum Sonrası İzlemi . . . . . . . . .

. 187 . 189 . 192 . 195 . 198 . 202

Özellikli Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Prolaktinomaların Sınıflaması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İnvazif Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dev Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agresif Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malign Prolaktinomalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temozolomid Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Çoklu Endokrin Neoplazi 1 (MEN1) Bileşeni Prolaktinomalar Carney Kompleksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. 209 . 212 . 215 . 218 . 220 . 222 . 224 . 229

Prolaktinoma Hastalarına Bilgiler . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 Endokrinoloji Hakkında Genel Bilgiler . . . . . . . . . . Hipofiz ve Prolaktinoma İle İlgili Genel Tanımlamalar . Prolaktinomada Belirtiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinoma Hastalığı Tanısı . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomanın İlaçlarla Tedavisi . . . . . . . . . . . . . Prolaktinomada Ameliyatla Tedavi . . . . . . . . . . . . Prolaktinomada Işın Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinoma ve Hamilelik . . . . . . . . . . . . . . . . . Uzun Dönem Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. 237 . 240 . 244 . 250 . 255 . 259 . 266 . 269 . 275

Sözlük - Kısaltmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Yararlanılan Tüm Kaynaklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Dizin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

BÖLÜM 1

Serum Prolaktin Seviyesi Yükseklikleri

1.1

Prolaktin Fizyolojisi

1.2

Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması Gerekli Durumlar

1.3

Serum Prolaktin Ölçümü Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler

1.4

Hiperprolaktinemi Nedenleri

1.5

Prolaktinoma Dışı Patolojilere Bağlı Hiperprolaktinemiler

1.6

Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlara Bağlı Hiperprolaktinemiler

1.1.1

Prolaktin hormonunun yapısal özellikleri nelerdir?

Prolaktin hormonunun varlığı 1930’lu yıllardan beri bilinmesine rağmen, moleküler yapısı ancak 1970’li yıllarda ayırdedilebilmiştir. Daha önceki yıllarda prolaktin ile ilgili hastalıklar hakkında çok fazla şey bilinmez iken; 1970’li yıllarda geliştirilen radyoimmünassay yöntemleri sayesinde serum seviyesi ölçülebilir olmuş ve bu hastalıkların tanı ve tedavisinde hızlı gelişmeler kaydedilmiştir. Prolaktin, 23 kilodalton molekül ağırlığında 197-199 aminoasitten oluşan polipeptid bir hormondur. Ön hipofiz bezindeki laktotrof hücrelerde sentez edilip dolaşıma verilir. Prolaktin geni 6. kromozomda yerleşiktir. Aminoasit dizilişi büyüme hormonu ile %40 oranında benzerdir. Dolaşımda biyolojik olarak aktif olan 23 kilodalton ağırlığındaki monomerik formu dışında, az oranda 48-56 kilodalton ağırlığındaki dimerik formu ve çok az oranda 100 kilodaltondan daha ağır olan polimerik formu bulunur. Prolaktin hormonu hücrelerde kendine özgü reseptöre bağlanarak etkisini gösterir. Prolaktin reseptörü sitokin/büyüme hormonu reseptörü olarak adlandırılan membran reseptörü tipindedir. Prolaktin reseptörün hücre dışındaki domainine bağlandıktan sonra hücre içi olaylar aktive olur. Prolaktin reseptörü en yoğun olarak meme dokusunda bulunmakla birlikte overlerde ve çok sayıda dokuda bulunduğu gösterilmiştir. 1.1.2

Prolaktinin hormonunun etkileri nelerdir?

Prolaktinin ana etkisi laktasyonu sağlamasıdır. Memeden süt salgılanmasının sağlanmasında (galaktopoesis) temel rol oynayan hormondur. Süt salgısı için gerekli olan kazein sentezinde prolaktinin rolü vardır. Prolaktin hormonu laktojenik etkisini gösterebilmesi için östrojen hormonunun varlığına gereksinim duyar. Östrojen yokluğu durumunda prolaktin seviyesi yüksek olsa bile laktasyon görülmez. Yapılan araştırmalarda prolaktin hormonunun meme gelişiminde de (mammogenesis) rolü olabileceği gösterilmiştir. Hamilelik sırasında prolaktin hormonu seviyesi belirgin artmasına rağmen galaktore görülmez. Çünkü hamilelik sırasında çok yüksek olan östrojen ve progesteron seviyeleri süt yapımını inhibe eder. Laktasyon için östrojen gerekli olsa da çok yüksek östrojen seviyesilerinin laktasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir. Doğum sonrasında östrojen ve progesteron seviyelerinin hızla düşmesi ile laktasyon başlar. Doğum sonrası prolaktin salgılanması olmazsa laktasyon olmaz.

BÖLÜM 1

1.1 Prolaktin Fizyolojisi

SERUM PROLAKTİN SEVİYESİ YÜKSEKLİKLERİ

BÖLÜM 1

Son yıllarda yapılan araştırmalarda vücudun çeşitli hücrelerde prolaktin reseptörlerinin olduğu ve memedeki laktojenik etkisi dışında çeşitli fonksiyonlarda rolü olabileceği gösterilmiştir. Yapılan hayvan araştırmalarında prolaktin hormonunun reprodüksiyonda, ozmoregülasyonda, davranış biçimi üzerinde, immün modülasyon üzerinde etkileri gösterilmiştir. Korpus luteum gelişiminde, seksüel davranışta, embriyonun endometriuma implantasyonunda, hamileliğin idamesinde prolaktinin rolü olabileceği düşünülmektedir. Meme kanseri ve prostat kanseri üzerinde prolaktinin olası rolü yoğun araştırma konularındandır. 1.1.3

Prolaktin hormonu eksikliğinde hangi belirtiler görülür?

Doğumsal olarak prolaktin eksikliği çok nadir bildirilmiştir. Pitüiter patolojiler, operasyonlar veya radyoterapi sonrası hipopitüitarizm sıklıkla görülen bir durum olsa da prolaktin eksikliğinin nadiren oluştuğu görülür. Prolaktin eksikliği genellikle pitüiter fonksiyon kaybının ileri derecede olduğu durumlarda görülebilmektedir. Prolaktin hormonu esas olarak postpartum dönemde süt salgısı için gerekli bir hormondur. Postpartum dönemdeki bir kadında prolaktin salgılanmasının yetersiz olması laktasyonun olmamasına sebep olur. Lohusa dönemi dışındaki kadınlarda prolaktin eksikliği her hangi bir belirtiye neden olmaz. Erkeklerde prolaktin eksikliğine bağlı belirti bildirilmemiştir. Prolaktin hormonu yetersizliğinin meme dokusu dışındaki belirtileri konusunda yeterli bilgi oluşmamıştır. Prolaktin hormonu seviyesi çok düşük olmadıkça eksikliği ile ilgili belirti oluşturmadığı düşünülmektedir. Yapılan bir araştırmada prolaktin seviyesi 1 ng/mL (N: 5-20 ng/ mL) üzerinde olduğunda ovülasyonun etkilenmediği, daha düşük seviyelerde ise ovülasyon yetersizliğine yol açabildiği bildirilmiştir. Çok nadir görülen doğumsal prolaktin hormonu yokluğu durumlarında over fonksiyonlarının etkilendiği gösterilmiştir. 1.1.4

Prolaktin hormonu fazlalığında hangi belirtiler görülür?

Prolaktinin aşırı salgılanması ile ilgili olarak görülen hastalık durumları günümüzde çok iyi tanımlanmıştır. Prolaktin fazlalığı durumlarında öncelikle akla gelen semptom galaktore olmakla birlikte, hiperprolaktinemili kadınların ancak büyük çoğunluğunda galaktore görülürken, erkeklerde nadiren görülen bir durumdur. Hiperprolaktinemili kadınların bir kısmında galaktore görülmez. Hiperprolaktinemili hastalarda hipogonadizme bağlı belirtilerle daha sık karşılaşılır. Hem erkeklerde hem de kadınlarda hipogonadizme yol açar. Prolaktin hormonu fazlalığı gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) pulsatil salgılanma ritmini bozar. Buna bağlı olarak luteinleştirici hormon (LH) ve follikül uyarıcı hormon (FSH) salınımı bozulacağı için erkeklerde ve kadınlarda hipogonadizm belirtileri ortaya çıkar. 1.1.5

Prolaktin hormonunun salgılanma ritmi nasıldır?

Prolaktin gün içinde ataklarla (pulzatil) salgılanan bir hormondur. Bu atakların daha çok geceleri olmak üzere gün içinde toplam 4-14 adet olduğu tespit edilmiştir. Prolaktinin plazma

1.1 Prolaktin Fizyolojisi

Ataklar halinde salgılanan prolaktin gün içerisinde sirkadiyen bir ritm de oluşturur. Serum seviyesi uyku sırasında en yüksek seviyeye çıkar. Bu seviye genellikle 30 ng/mL altındadır. Uyku sırasındaki artış diürnal ritmle ilgili değil, uyuma ile ilgilidir. Hangi saatte uyunursa uyunsun 1 saat kadar sonra serum prolaktin seviyesinde artma görülür. Sabah uyandıktan sonra serum seviyeleri hızla düşer ve sabah-öğle arası en düşük seviyelerde seyreder. Kadınlarda menstrüel siklusun ovülasyon sonrası döneminde de prolaktin salgılanmasında artma olduğu, luteal fazdaki prolaktin seviyesinin folliküler faz seviyesinden daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu artışın daha çok artan östrojen seviyesi ile ilgili olduğuna inanılır. Bu dönemlerde serum prolaktin seviyeleri folliküler faza göre daha yüksek saptansa da genel olarak normal aralık olarak verilen referans değerleri aşmaz. 1.1.6

Prolaktin salgılanmasını düzenleyen fizyolojik mekanizmalar nelerdir?

Ön hipofiz bezindeki laktotrof hücrelerinden prolaktin salgılanması, hipotalamustan salgılanan nöromedyatörlerin kontrolü altındadır. Hipotalamus nöromedyatörleri de hiyerarşik şekilde santral sinir sisteminin kontrolü altındadır. Sirkadiyen ritm oluşmasında ışık ve karanlığın etkisi yanında, uyku ve uyanıklığın, gün içerisindeki vücut ısısı değişikliklerinin de rol oynadığı gösterilmiştir. Yapılan araştırmalarda bu dış etkenler dışında ayrıca santral bir pacemaker etki olduğu kanıtlanmıştır. Prolaktin salgılanmasını kontrol eden ana nöromedyatör dopamindir. Dopamin hipotalamustan salgılandıktan sonra sistemik dolaşıma karışmadan portal sistem aracılığı doğrudan ön hipofize ulaşır ve laktotrof hücrelerin yüzeyinde bulunan dopamin reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Dopamin ön hipofiz bezdeki laktotrof hücrelerde inhibitör etki göstererek prolaktin salıgılanmasını baskılar. Dopamin eksikliği durumlarında prolaktin salgılanması artar. Dopamin dışında somatostatin ve endotelinin de az da olsa prolaktin salıgılanmasında baskılayıcı etkisi olduğu bilinmektedir. Bazı moleküller ise prolaktin salgılanmasını artırabilir. Prolaktin salgılanmasını uyarıcı etkisi olduğu gösterilen hipotalamik etkenler tirotropin salgılatıcı hormon (TRH), vazoaktif intestinal polipeptid (VIP), GnRH ve serotonindir. TRH salgılanmasının aşırı arttığı primer hipotiroidi olgularında serum prolaktin seviyesinin yüksek olduğu görülür. Hipotalamik faktörler dışında sistemik bazı faktörler de prolaktin salgılanmasında etkili olabilirler. Periferik faktörlerden östrojen ve insülinin prolaktin salgılanması üzerine uyarıcı etkisi olduğu, tiroid hormonları ve glukokortikoidlerin ise inhibe edici etkisi olduğu gösterilmiştir. 1.1.7

Prolaktin salgılanmasını uyaran fizyolojik durumlar nelerdir?

Serum prolaktin seviyesi çeşitli uyaranlar sonrasında kısa süreli yükselebilir. Meme ucunun palpasyonla uyarılması sonrasında, uyku sırasında, yemek sonrası ilk 2 saat içinde serum pro-

BÖLÜM 1

yarı ömrü 25-50 dakika kadardır. Bu süreler boyunca serumdaki prolaktin seviyesinin hafif yüksek olduğu görülür. Prolaktin %75 oranında karaciğerden, %25 oranında böbreklerden temizlenir.

SERUM PROLAKTİN SEVİYESİ YÜKSEKLİKLERİ

BÖLÜM 1

laktin seviyesinde artış olduğu gösterilmiştir. Uzun süreli açlık, yoğun fiziksel aktivite, cinsel birleşme serum prolaktin seviyesinin artmasına sebep olabilen diğer fizyolojik durumlardır. Stres oluşturabilen çeşitli patolojik durumlar sonrasında da hiperprolaktinemi görülebilir. Anestezi, cerrahi, hipoglisemi, miyokard infarktüsü serum prolaktin seviyesinde artışa neden olabilir. Kan alma işleminin bile bazı kişilerde hiperprolaktinemiye yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu durumlarda görülen hiperprolaktinemi seviyesi genellikle 50 ng/mL’den düşüktür. Serum prolaktin seviyesi yüksekliği 30-60 dakika kadar devam eder. Belli uyaranlara bağlı görülen kısa süreli geçici fizyolojik hiperprolaktinemiler dışında, yaşamın belli dönemlerinde hiperprolaktinemiler görülebilir. Hamilelik, lohusalık, yeni doğan dönemi fizyolojik olarak serum prolaktin seviyesinin biraz daha yüksek bulunduğu dönemlerdir. Yenidoğanlarda saptanan serum prolaktin seviyesi yüksekliği genellikle 3 ay içerisinde normal seviyelere iner. 1.1.8

Hamilelik döneminde serum prolaktin seviyesi nasıldır?

Östrojen prolaktin salgılanmasını uyaran bir hormondur. Hamilelik döneminde artan plasental kaynaklı östrojen etkisi ile prolaktin salgılanması artar. Hamilelik döneminde serum prolaktin seviyesi normal değerlerin üzerinde saptanır. Hamilelik döneminde manyetik rezonans görüntüleme ile saptanabilecek düzeyde laktotrof hiperplazi gözlenebilir. Serum prolaktin seviyesi hamilelik süresince terme kadar sürekli artma eğilimindedir. Doğuma yakın dönemde görülen tepe seviye genellikle 150-300 ng/mL arasındadır. Hamilelik döneminde 450 ng/mL’e kadar çıkan serum prolaktin seviyesi bildirilmiştir. Hamilelikte laktotrof hücre hiperplazisine bağlı olarak pitüiter bez hacmi yaklaşık 2 kat artar. Hamilelik döneminde prolaktin seviyesi artmış olmasına rağmen galaktore görülmez. Yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri laktasyonu önler. Doğumdan sonra östrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesi sonucunda laktasyon başlar. Lohusalık döneminde prolaktin seviyelerinde düşme olsa da emmenin uyarıcı etkisi ile serum prolaktin seviyesi genellikle normalden yüksektir ve laktasyon devam eder. 1.1.9

Lohusalık döneminde serum prolaktin seviyesi nasıldır?

Doğumdan hemen sonra, özellikle emzirme sonrasındaki saatler içinde, serum prolaktin seviyeleri daha yüksek seviyelere çıkabilir. İlk hafta sonrasında ise serum prolaktin seviyesi hızla düşmeye başlar. Emzirmeye devam etmeyen kadınlarda genellikle 2-6 hafta içerisinde serum prolaktin seviyesinin normal seviyelere indiği görülür. Emzirmeye devam eden lohusalarda emzirme süresince serum prolaktin seviyesinin normal seviyelere inmesi gecikir. Haftalar içerisinde serum prolaktin seviyesi giderek düşmeye devam etse de emzirme süresince serum prolaktin seviyesi genellikle normal aralıktan daha yüksek (30-50 ng/mL) saptanır. Emzirme uyarısı ile serum prolaktin salınımı artar, ancak serum prolaktin seviyesi ile kişinin süt sekresyonu arasında korelasyon yoktur. Yani serum prolaktin seviyesi ne kadar yüksek ise süt

1.1 Prolaktin Fizyolojisi

Doğum süresince artan hipofiz bez hacmi doğumla birlikte küçülmeye başlar. Pitüiter bez hacminin 6 ay içerisinde normal hacmine inmesi beklenir. 1.1.10 Menapozda serum prolaktin seviyesinde değişiklik beklenir mi? Kadınlarda erkeklere göre serum prolaktin seviyesi daha yüksektir. Kadınlarda prolaktin seviyesinin yüksek olmasında en önemli faktörün östrojen olduğu bilinmektedir. Menapoz sonrası azalan östrojen seviyesine bağlı olarak serum prolaktin seviyesinde de azalma görülür. Menapoz sonrası yaşlardaki kadınlarda serum prolaktin seviyesi ile aynı yaş gurubundaki erkeklerin serum prolaktin seviyeleri farklı bulunmamıştır.

BÖLÜM 1

salgısı da o kadar fazla olur veya serum prolaktin seviyesi düşük olduğu için laktasyon olmaz denemez.

BÖLÜM 1

1.2 Serum Prolaktin Ölçümü Yapılması Gerekli Durumlar 1.2.1

Serum prolaktin ölçümü kimlerde yapılmalıdır?

Serum prolaktin ölçümü sıklıkla prolaktinoma şüphesi olan kişilerde yapılmaktadır. Serum prolaktin seviyesinin artmasına bağlı belirtileri olanlarda veya pitüiter adenomun çevre dokulara yaptığı basıyı düşündürür belirtileri olan hastalarda mutlaka serum prolaktin ölçümü yapılmalıdır. Prolaktinoma genel popülasyonda çok sık görülen bir hastalık olmadığı için asemptomatik kişilerde toplum taraması şeklinde prolaktin ölçümü yapılması gerekmez. Prolaktinomada görülebilen belirtilerden hiçbirisi olmamasına karşın serum prolaktin ölçümü yapılması gereken kişiler de vardır. Hiperparatiroidi ve pankreas neoplazisi saptanması sonucunda MEN1 tanılı olup izlemde olan hastalarda pitüiter adenom gelişip gelişmediğini izlemek amacı ile düzenli aralıklarla serum prolaktin seviyesinin izlenmesi gerekir. Bu hastalarda serum prolaktin ölçümü her yıl yapılması gereken tetkiklerdendir. Başka amaçlarla çekilen görüntüleme tetkiklerinde rastlantısal olarak saptanan sellar/parasellar kitleli (insidenteloma) hastalarda da serum prolaktin ölçümü yapılması gerekir. Sellar/parasellar tüm patolojilerde pitüiter fonksiyonların değerlendirilmesinde diğer hipofiz hormonları yanında serum prolaktin ölçümü yapılmalıdır. Parasellar patolojiler dışında çeşitli sistemik hastalık durumlarında hiperprolaktinemi görülebilir. Bu hastalarda hiperprolaktinemiye bağlı belirtiler varsa serum prolaktin kontrolü önerilir. Hiperprolaktinemiye ait hiçbir semptomu olmayan hastalarda rutin olarak serum prolaktin ölçümü yapılması önerilmemektedir. Aynı şekilde hiperprolaktinemi yapma olasılığı yüksek ilaç kullanan hastalarda da rutin olarak serum prolaktin seviyesi kontrolü genellikle önerilmemekte, semptomları olanlarda ölçüm önerilmektedir. Aşağıda bildirilen durumlarda serum prolaktin ölçümü yapmak gerekir. 1. Hiperpolaktinemiye bağlı belirtileri olan hastalar 2. Pitüiter adenoma bağlı bası belirtileri olan hastalar 3. Pitüiter insidenteloma olguları 4. MEN1 tanılı hastalar 1.2.2

Bir hastada hangi belirtiler varlığında hiperprolaktinemi akla getirilmelidir?

Serum prolaktin seviyesinde artış gonadotropinlerin salınımlarını olumsuz etkiler. Bu nedenle her türlü hiperprolaktinemi durumlarında hem erkekte hem de kadında hipogonadizm bul-

2.3 Makroprolaktinemi BÖLÜM 2

2.3.1

Makroprolaktin ve makroprolaktinemi ne anlama gelmektedir?

Prolaktin molekülünün dolaşımda farklı formları bulunur. Yüzde 85-95 kadar kısmını 23 kilodalton ağırlığındaki monomerik prolaktin oluşturmaktadır. Prolaktinin hormonunun hücre düzeyindeki aktivitesini sağlayan monomerik formdur. Serumda monomerik formu dışında 45-60 kilodalton ağırlığında “büyük prolaktin” adı verilen prolaktin molekülleri vardır. Bunlar monomerik prolaktin moleküllerinin kovalent bağlarla birbirleri ile dimer oluşturması ile oluşurlar. Monomerik ve dimerik prolaktin dışında serumda çok az oranda büyük-büyük prolaktin (big big prolactin) olarak adlandırılan polimerik prolaktin moleküllerinin bulunduğu gösterilmiştir. Yaklaşık 150 kilodalton ağırlığında olduğu saptanan bu moleküllere “makroprolaktin” adı verilmektedir. Normal serumda prolaktin molekülünün %1 den az kısmını oluştururlar. Bu büyük moleküllerin neden oluştuğu bilinmemektedir. Genellikle prolaktin molekülün kovalent bağlarla oluşturduğu polimerlere bağlı olmakla birlikte, prolaktin molekülünün IgG ile oluşturduğu immün kompleks yapılara bağlı oluşabildiği de gösterilmiştir. Serum prolaktin seviyesini oluşturan prolaktin molekülünün çok büyük oranda (>%40-60) makroprolaktine bağlı olması durumuna “makroprolaktinemi” adı verilir. Oluş nedeni bilinmemektedir. Serum prolaktin seviyesi ölçüldüğünde yüksek olduğu saptanır. Makroprolaktin ayırdedilerek yapılan ölçümlerde serum prolaktin seviyesinin normal olduğu görülür. Makroprolaktinemi terimi makroprolaktinoma ile karıştırılmamalıdır. Makroprolaktinoma prolaktin salgılayan adenomların 10 mm den daha büyük boyutta olanları için kullanılan bir tanımlamadır. Başka bir deyişle “makroprolaktinoma” prolaktin salgılayan hipofiz makroadenomu tanımının kısaca söylenmesidir. 2.3.2

Rutin kullanılan ölçüm metodları ile yapılan serum prolaktin ölçümlerinde makroprolaktin de ölçülmekte midir?

Makroprolaktinemili hastalarda standart immünassay yöntemleri ile serum prolaktin seviyesi genellikle yüksek saptanmaktadır. Saptanan hiperprolaktinemi genellikle 200 ng/mL altındadır. Prolaktin ölçümünde kullanılan assaylere göre serumdaki makroprolaktin moleküllerinin ölçülme olasılığı değişmektedir. Makroprolaktinemisi olan hastalarda farklı assayler kullanılarak

2.3 Makroprolaktinemi

prolaktin ölçümü yapılan bir araştırmada bazı assayler ile normal prolaktin seviyesi saptanırken bazı assayler ile normalin üst sınırının 5-6 katı kadar yüksek serum prolaktin seviyesi saptanmıştır. Assayler arasındaki farklılığın temel nedeni assaylerin prolaktin molekülünün değişik kısımlarını antijen olarak algılayıp bağlanmasıdır. Hiperprolaktinemili kişilerde hangi oranda makroprolaktinemi görülür?

Makroprolaktinemi sıklığı bilinmemektedir. Yayınlarda bildirilen oranlar arasında ciddi farklılıklar vardır. Bir çalışmada 10 bin üzerinde hiperprolaktinemili olguda sadece 10 tane makroprolaktinemi olduğu, başka bir çalışmada ise %46 oranında makroprolaktinemi olduğu yayınlanmıştır. Endokrinoloji pratiğinde genel olarak kabul edilen oran hiperprolaktinemik olguların %10 kadarının makroprolaktinemik olduğudur. Makroprolaktinemili hastalarda radyolojik anormallik olasılığı ile ilgili saptanan oranlar da değişkendir. Bazı çalışmalarda %6 oranında bazı araştırmalarda ise %22 oranında mikroadenoma (insidenteloma?) saptanmıştır. Çok farklı oranların bildirilmesinde çeşitli faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda kullanılan immünassaylere göre makroprolaktin saptanma olasılığının değiştiği gösterilmiştir. Araştırma yapılan popülasyona göre de oranlar değişebilmektedir. Ayrıca araştırma yapılan merkezin referans merkezi olması veya genel endokrinoloji merkezi olmasına göre oranlar farklı bulunmaktadır. Otoimmün hastalığı olan hastalarda makroprolaktinemi oranını araştıran çalışmalar yayınlanmıştır. Sistemik lupus eritematosuslu hastalarda makroprolaktinemi görülme olasılığı sağlıklı popülasyona göre yüksek oranda saptanırken, romatoid artritli hastalarda sağlıklı popülasyondan farklı bulunmamıştır. Bu durumun dolaşımdaki farklı otoantikorlara bağlı olabileceği öne sürülmektedir. 2.3.4

Makroprolaktinemi durumunda klinik nasıldır?

İn vitro ortamlarda yapılan araştırmalarda makroprolaktin moleküllerinin biyolojik aktiviteleri gösterilmiştir. Ancak bu moleküler çok büyük moleküller olmaları sebebi ile damar endotelinden geçemediklerinden dolaşımdan çıkamazlar. Reseptörlere ulaşamadıkları için in vivo etkilerinin olmadığına inanılır. Asemptomatik hiperprolaktinemi durumu oluştururlar. Hiçbir klinik belirtisi olmamasına rağmen serum prolaktin seviyesi yüksek saptanan kişilerde makroprolaktinemi akla getirilmelidir. Özellikle hipogonadizmi olmayan bu hastalarda saptanan hiperprolaktineminin makroprolaktinemiye bağlı olduğu tespit edildiğinde herhangi bir ileri tetkik ve tedavi yapılmasına gerek yoktur. Makroprolaktinemili hastaların büyük çoğunluğunda hiçbir semptom olmasa bile bazı hastalarda galaktore veya infertilite olabildiği bazı yayınlarda gösterilmiştir. Hatta yapılan bir araştırmada makroprolaktinemisi olan kadınların üçte birinde amenore ve infertilite olduğu yayınlanmıştır.

BÖLÜM 2

2.3.3

BÖLÜM 5

Prolaktinomada Cerrahi Tedavi

5.1

Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı

5.2

Cerrahi Tedavinin Avantajları/Dezavantajları

5.3

Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Cerrahi Kararında Dikkat Edilmesi Gerekenler

5.4

Prolaktinomalı Hastada Kısmi Cerrahi Endikasyonları

5.5

Cerrahi Kararı Verilen Prolaktinomalı Bir Hastanın Preoperatif Değerlendirmesi

5.6

Prolaktinomada Uygulanan Cerrahi Tedavi Seçenekleri

5.7

Cerrahi Tedavi Komplikasyonları

5.8

Prolaktinomalı Bir Hastanın Postoperatif Değerlendirilmesi

135

5.1 Cerrahi Tedavide Başarı Tanımı

5.1.1

Prolaktinomada cerrahi tedaviden beklentiler nelerdir?

Tümör kitlesinden kalıcı olarak kurtulmak amaçtır. Böylelikle aşırı prolaktin salınımına neden olan hücrelerden ve çevre dokulara bası yapan kitleden kurtulunmuş olunur. Cerrahi sonrasında kadın hastalarda hipogonadizm belirtileri düzelmeli, ovülasyon düzene girmeli, hamilelik isteği olanlarda hamilelik gerçekleşmelidir. Erkek hastalarda libido normale gelmeli, fertilite sağlanmalıdır.

5.1.2

Cerrahi tedavi ile prolaktinomada remisyon elde etme olasılığı ne kadardır?

Cerrahi tedavi sonrası prolaktin seviyesinin normal sınırlara getirilmesi operasyonu yapan cerrahın tecrübesine bağlı olduğu gibi operasyon öncesi serum prolaktin seviyesine, adenomun boyutuna, çevre dokulara invazyonuna göre değişmektedir. Bu nedenle literatürde yayınlanan rakamlar çok farklılık göstermektedir. Bazı merkezlerde mikroadenomlarda cerrahi ile başarı olasılığı %90 üzerinde belirtilmekle birlikte geniş serilerle yapılan derlemelerde bu oranın %70 ler civarında olduğu görülmektedir. Makroadenomlarda ise başarı olasılığı çok daha düşük, %30 civarındadır. Bu oranların tıbbi literatürde yayınlanan, bu operasyonu sık yapan merkezlerin sonuçları olduğu unutulmamalıdır. Adenom boyutuna göre cerrahi remisyonun incelendiği bir çalışmada mikroadenomlarda %84, intrasellar adenomlarda %78, suprasellar yayılım gösteren ancak görme alanı etkilenmemiş adenomlarda %59, sfenoidal veya parasellar yayılım gösterenlerde %24, suprasellar yayılım gösteren ve görme alanı daralması yapan adenomlarda %13 ve 4 cm’den büyük dev adenomlarda %0 olarak saptanmıştır.

137

BÖLÜM 5

Hiperprolaktinemiden ve kitlenin bası semptomlarından kurtulunurken, herhangi bir cerrahi komplikasyon ile karşılaşılmaması istenir. Pitüiter fonksiyonlar korunmalı, hastada yeni bir pitüiter hormon eksikliği gelişmemelidir. Ayrıca cerrahiye bağlı olarak bölgedeki nöral, vasküler yapılarda hasarlanma olmaması, enfeksiyon gelişmemesi istenir. Ayrıca tüm operasyonlarda olası olan anestezi komplikasyonları ile karşılaşılmaması arzulanır.

138

PROLAKTİNOMADA CERRAHİ TEDAVİ

5.1.3

Hipopitüitarizmi olan bir hastada cerrahi sonrası hipopitüitarizmin düzelme olasılığı ne kadardır?

Hipopitüitarizm gelişmiş prolaktinomalı hastalarda operasyon ile hipopitüitarizmde düzelme olasılığı çok fazla değildir. Yapılan yayınlar daha çok işlevsiz hipofiz adenomlu olguların operasyon sonuçları ile ilgilidir. Yapılan bir araştırmada transsfenoidal girişim ile işlevsiz adenomlara bağlı hipopitüitarizmi olan hastalarda hipogonadizmde %16, hipotirodide %34, adrenal yetmezlikte %40 iyileşme sağlanmıştır. Kümülatif olarak hipopitüitarizmde düzelme olasılığı %20 olarak saptanmıştır. Transkranial girişim yapılan hastaların hemen hiçbirinde hipopitüitarizmde düzelme saptanmamıştır. 5.1.4

Cerrahi sonrası görme alanı defektinin düzelme olasılığı ne kadardır?

Makroadenoma bağlı prolaktinomalarda görme alanı defekti nadir değildir. Özellikle suprasellar yayılım göstermiş 2-3 cm den büyük adenomların optik kiazma üzerine basısı MR görüntüleme ile kolayca farkedilebilir. Operasyon ile optik sinir üzerine olan bası ortadan kaldırıldığında hastanın görme alanı defektinde genellikle hızlı bir iyileşme beklenir. Cerrahi ile optik sinir üzerindeki bası her zaman ortadan kaldırılamayabilir. Ayrıca optik sinire uzun süreli bası varsa, bası ortadan kalksa bile görmede tam düzelme her zaman elde edilemeyebilir. BÖLÜM 5

Yapılan araştırmalarda cerrahi sonrasında görme alanındaki iyileşme yüksek oranda bildirilmektedir. Pitüiter adenoma bağlı görme alanı defekti olan hastaların operasyon sonuçları derlendiğinde operasyon sonrası %70-85 hastada görmede iyileşme olduğu, bu hastaların yaklaşık yarısında görmede tam düzelme sağlandığı görülmektedir. 5.1.5

Prolaktinomalı bir hastanın operasyonu sonucunda başarı nasıl tanımlanmaktadır?

Tüm hastalarda cerrahi ile amaç tam remisyon elde etmek olsa da, hastaların çoğunda cerrahi ile bu sonuca büyük olasılıkla ulaşılamayacağı operasyon öncesinde bilinmektedir. Cerrahi ile başarılı sonuç beklentisi hastaya göre değişir. Mikroadenomlu hastalarda veya çevre dokulara invazyon göstermemiş sınırları belirgin makroadenomlu hastalarda adenomun tamamının çıkartılması ve serum prolaktin seviyesinin normal sınırlara getirilmesi hedeflenirken, çevre dokulara invazyon yapmış bası belirtileri belirgin olan hastalarda cerrahiden öncelikli beklenti bası bulgularının iyileştirilmesidir. Mümkün olduğunca pitüiter fonksiyon kaybı veya görme kaybı gibi ek bir komplikasyon gelişmemesi istenir. 5.1.6

Prolaktinomada operasyon sonrası elde edilen küratif sonuç kalıcı mıdır?

Operasyon ile kitle tamamen çıkarılmış olsa ve serum prolaktin seviyesi normal sınırlara getirilmiş olsa bile prolaktinomada rekürrens olasılığı vardır. Operasyon sonrası ilk yıllarda daha sık olmak üzere ömür boyu görülme olasılığı olan bir durumdur. Bu nedenle prolaktinomalı hastalarda cerrahi sonrasında hastanın tüm semptomları iyileşmiş olsa, tüm laboratuar bulguları normale gelse bile yıllar içerisinde tekrarlama olasılığı olduğu için elde edilen başarı “küratif” değil “remisyon” olarak adlandırılır.

7.4 Hamilelik İsteği Olan Makroprolaktinomalı Bir Kadının Tedavisi

7.4.1

Makroprolaktinomalı bir hastanın medikal tedavi ile hamile kalmasında nelere dikkat edilmelidir?

Makroadenomlu hastalarda hamilelik süresince adenom boyutunda büyüme olasılığı mikroadenomlu hastalara göre daha fazladır. Bu nedenle hastanın hamile kalmasına izin vermeden önce uygun tedavi seçenekleri ile tedavi edilmeli, hamilelik sırasında adenom boyutunda büyüme ve buna bağlı çevre dokulara bası yapma olasılığı en az olduğu durum sağlandıktan sonra hamile kalmasına izin verilmelidir. 7.4.2

Hamilelik planı olan makroprolaktinomalı bir hastada önerilebilecek tedavi seçenekleri nelerdir?

Makroprolaktinomalı hastaların tedavilerine özelliklerine göre hastayla birlikte karar verilmelidir.

1. Medikal tedavi ile hamile kalması, hamilelik saptanınca tedavinin kesilmesi. 2. Hastaya cerrahi tedavi uygulanması, gerekirse medikal tedavi devam edilerek hamile kalması. 3. Medikal tedavi ile hamile kalması ve hamilelik süresince medikal tedavinin kesilmemesi. 4. Radyoterapi verilmesi sonra medikal tedavi ile hamile kalması. 7.4.3

Makroadenomlu hastaların medikal tedavi sonrasında hamile kalması güvenli midir?

Dopamin agonisti tedavisi ile adenom boyutunda belirgin küçülme sağlanan adenomlarda hamilelik sırasında adenomun büyüme riskinin çok az olduğu bilinmektedir. Tedavi başladıktan sonra adenom boyutunda küçülme ilk aylarda en fazla olsa da daha sonraki yıllarda da adenom boyutunda belirgin küçülme sağlanabilir. Yapılan araştırmalarda hamilelik öncesi

195

BÖLÜM 7

Önerilebilen seçenekler

9.9 Uzun Dönem Tedavi

9.9.1

Prolaktinomada ilaç tedavisi ne kadar süre kullanılmaktadır?

Prolaktinomada kullanılan ilaçlar adenomun küçülmesini sağlasa da adenomun tamamen ortadan kalkmasını genellikle sağlayamaz. İlaç tedavisi kullanıldığı sürece serum prolaktin seviyesi kontrol altında tutulabilir. İlaç tedavisi kesilirse sıklıkla adenom boyutunda tekrar büyüme olur. Bu nedenle özellikle büyük adenomlu hastalarda ilaç tedavisi ömür boyu sürdürülmesi gerekebilir. Uzun süreli tedavi sonrasında tedavi gerektirmeyen ve tamamen düzelen hastalar da vardır. Özellikle küçük adenomlu hastalarda birkaç yıllık tedaviden sonra ilaç tedavi gereği ortadan kalkabilir. Doğum sonrası kadınlarda ve menapoz sonrası kadınlarda da ilaç tedavisi gereksinimi olmayabilir. Hekim kontrolü ile ilaç tedavisi sonlandırılıp kısa aralıklarla kontroller yapılmalıdır. İlaç tedavisine gerek olmadığına karar verilen hastaların yıllar sonra bile tekrar ilaç tedavisi gerekli olabileceği unutulmamalıdır. 9.9.2

Uzun süreli olarak ilaç kullanmanın metabolizma üzerine olumsuz etkisi var mıdır?

Prolaktinomada kullanılan ilaçların karaciğer ve böbrekler üzerine olumsuz etkileri bildirilmemiştir. Çok uzun süreli olarak yüksek dozda kullanıldığında kalp kapaklarında bozulmalara yol açabildiğini öne süren çalışmalar vardır. Bazı çalışmalarda bu sonuçlar görülmemiştir. Zaten prolaktinoma tedavisi için kullanılan dozlar bu yan etki oluşturabilecek dozlardan düşüktür. Hangi tip durumlarda ilaç tedavisi kesilebilir?

Küçük adenomlarda ilaç tedavisi sonrasında adenomun tamamen küçülmesi ve kan prolaktin seviyesinin normal hale gelmesi mümkün olabilir. Bu durumlarda ilaç tedavisi kesilebilir. Nadir de olsa büyük adenomlarda da benzer durum görülebilir. Ancak genellikle ilaç tedavisi kesildiğinde adenomda büyüme ve kan prolaktin seviyesinde artma olasılığı vardır. Yakın olarak izlenmeli ve gerekirse tedavi tekrar başlanmalıdır.

275

BÖLÜM 9

9.9.3

276

PROLAKTİNOMA HASTALARINA BİLGİLER

9.9.4

Doğum sonrası tedaviye devam etmek gerekir mi?

Doğum sonrasında bazı adenomların küçüldüğü ve kan prolaktin hormonu seviyesinin tedavisiz olarak normal olabildiği görülebilmektedir. Bu hastalar tedavisiz izlenebilirler. Ancak hastaların çoğunda bu durum görülmez. Tedavinin emzirme sonrasında tekrar başlanıp başlanmayacağına hekim karar vermelidir. İlaç tedavisi tekrar başlanmaz ise yakın izlem yapılmalıdır. 9.9.5

Menapoz sonrası tedavi sonlandırılabilir mi?

Menapoz sonrası kadınlarda cinsel hormon seviyeleri azalır. Prolaktinomalı kadınlarda kan prolaktin seviyesini normal seviyelerde tutma gereği azalır. Bu durumlarda tedavi gereksinimi sadece adenom boyutu ile ilgili olarak devam eder. Adenomun büyüme riski olmayan hastalarda tedavi kesilebilir. Hekim karar vermelidir. Yakın izleme alınmalıdır. 9.9.6

Cerrahi sonrasında adenom çıkarılır ve serum prolaktin hormonu seviyesi normale getirilirse uzun süreli izlem gerekir mi?

Tamamen iyileştirici bir operasyon sonrasında bile yıllar içerisinde hastalığın tekrarlama olasılığı vardır. Çok uzun yıllar sonra bile prolaktinoma tekrar gelişebilir. Seyrek aralıklarla kan prolaktin ölçümü yapılmasında yarar vardır. 9.9.7

İlaç tedavisi kesilen bir hastanın uzun süreli hekim kontrolü gerekir mi?

Kısa süreli yakın izlem ile ilaç tedavisi kesildikten sonra hormon seviyesinin tekrar yükselme olasılığı incelenmelidir. Bu olasılık sadece kısa dönemde değil azalan oranda olmak üzere çok uzun yıllar sonrasında da olabilir. Seyrek aralar ile kontrolü gerekir. 9.9.8

Prolaktinomada kansere dönüşüm olabilir mi?

Prolaktin salan hipofiz kanserleri tanımlanmıştır. Bu olgular çok çok nadirdir. Genellikle tedaviler ile kontrol altına alınamayan, ameliyat veya ışın tedavisi uygulanmasına rağmen büyüyen ve yayılan adenomların başka bölgelere atlaması ile tanımlanan durumdur. Günümüzde bu hastalarda oldukça etkili ilaç tedavileri geliştirilmiştir.

BÖLÜM 9

Sözlük - Kısaltmalar

Adenohipofiz

Ön Hipofiz. Hipofiz bezinde ACTH, TSH, FSH, LH ve Prolaktinin sentezlenerek salgılandığı bölüm.

Adenom

Bez yapısındaki organların iyi huylu tümörü

Adölesan

Erişkinliğe geçiş dönemi. Fonksiyonel, cinsel, sosyal olarak erişkin döneme uyumun sağlandığı dönem

Adrenal yetmezlik

Böbreküstü bezlerinin endokrin fonksiyonlarında yetersizlik oluşması

Agonist

Benzer etki gösteren

Agresivite

Etraf dokulara yayılma potansiyeli veya tekrarlama riskinin yüksek olması

Akomodasyon

Uyum. Yakın/uzak objeye göre gözün uyum yapması

Akromegali

Büyüme hormon fazlalığına bağlı olarak organlarda yapısal bozukluğa yol açan bir endokrin sistem hastalığı

Amenore

En az üç periyod olmak üzere adet kanamalarının olmaması

Aminoasit

Proteinlerin yapı taşları, proteinleri oluşturan temel moleküller

Amnion

Ceninin içinde bulunduğu keseyi içten saran zar

Analog

Yapısal ve fonksiyonel olarak benzer olan ilaçlara verilen ad

Anamnez

Hastalığa ait tıbbi öykü

Anevrizma

Damar genişlemesi

Anjiogenez

Damarların yeniden oluşumu

Anjioket

Kan, serum veya ilaç vermek için damar içine yerleştirilen tibbi malzeme

Anksiyete

Korku ve kaygı ile vücutta oluşan psikolojik değişikliklere verilen ad

Anopsi

Görme duyusunun kaybolması

Anopsi

Tam görme kaybı

Anovülasyon

Kadınlarda aylık yumurtlamanın olmaması

Antagonist

Karşıt etki gösteren

277

278

Sözlük - Kısaltmalar

Doku veya organın ön bölümü veya tarafı

Anti-

Karşı, ters anlamında önad

Antidepresan ilaç

Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlara genel olarak verilen isim

Antijen

Vücutta yabancı olarak algılanarak bağışıklık sisteminin aktifleşmesine neden olan madde veya moleküller

Antikor

Antijenlere bağlanarak vücutta bağışıklık sisteminin aktifleşmesini sağlayan moleküller

Antimitotik

Hücrelerin bölünerek artışına ve dokunun büyümesine engel olarak etki eden ve tümör tedavisinde kullanılan ilaçlara verilen genel isim

Antipsikotik ilaç

Psikoz olarak adlandırılan ruhsal hastalıklarda kullanılan ilaçlara verilen genel isim

Apopitoz

Organizmanın programlanmış hücre ölümü

Apopleksi

Doku içerisine olan kanamaya bağlı olarak meydana gelen değişikliklere verilen isim

Asemptomatik

Klinik belirti vermeyen, şikayete neden olmayan

Atipik

Tipik olmayan, klasik veya bilinen görünüm veya davranış özelliklerinden farklı

Bazal

Temel; yalın. Hormon seviyesi ölçümünün uyarı veya baskılama yapmadan ölçümü

Benign

İyi huylu tümörlerde kullanılan terim

Beyaz cevher

Beyin hücrelerinin özelliklerine bağlı beyaz görünen, beynin bir bölümü

Beyin omurilik sıvısı

Beyin ve omuriliği çevreleyen sıvı

Bitemporal

Her iki temporal bölge

Büyüme hormonu

Ön hipofiz tarafından salgılanan ve vucütte çocuklu çağında büyüme, daha sonraki yaşlarda ise metabolizmanın kontrolünde görevli olan hormon

Çoklu endokrin neoplazi

MEN “multiple endocrine neoplasia”; Endokrinolojide ailesel geçişli ve bir arada görülen endokrin bez tümörlerinin görüldüğü hastalık gurubu

Çoklu endokrin organ neoplazisi

Bir kişide farklı endokrin organ neoplazilerinin birarada görülmesi durumu ile oluşan klinik durum

Debulking

Küçültmek. Ameliyat ile tam olarak çıkaramayıp sadece küçülmesini sağlayabilmek

Defekt

Yapısal veya işlevsel bozukluk

Dejenerasyon

Yapısal bozulma

Dekompresyon

Baskıyı azaltma

Delesyon

Kromozomun bir parçasının kopup kaybolmasına bağlı oluşan kromozom anomalisi

Depresyon

Ruhsal çöküntü; kendini bir çok durumda yetersiz görme şeklinde hissedilen ruhsal durum, hastalık

Desidual

Gebelik sırasındaki döl yatağını örten zar tabaka

Destrüksiyon

Yapısal bozulma

Sözlük - Kısaltmalar

279

Deviasyon

Kayma. Organ veya dokunun kendi yerinden başka yöne itilmesi veya çekilmesi

Differansiasyon

Farklılaşma

Dilate

Boşluğu olan dokularda boşluğun büyümesi

Dilüe

Seyreltilmiş

Dilüsyon

Yoğun çözeltilerden daha düşük konsantrasyondaki çözeltilerin hazırlanması için sulandırma veya seyreltme işlemi.

Dimer

Monomer adı verilen iki alt üniteden oluşan kimyasal ya da biyolojik yapıdır

Diplopi

Şaşılık, çift görme

Disfonksiyon

İşlevsizlik, fonksiyon bozukluğu

Diskordans

Uyumsuzluk

Distal

Organ veya dokunun merkezden uzakta olan kısmı

Diüretik

İdrar çıkışını artıran özellik

Diürnal

Günlük bir devir gösteren, gündüz açılıp gece kapanan; tıbbi olarak hormon salgılanmasının gündüz artarak gece azaldığı durumlar için kullanılır (diürnal ritim)

Domain

Bir protein içerisinde bulunan ve kendine ait bir fonksiyona sahip bölüm. Tek bir protein içindeki domain bölümleri, hep birlikte proteinin total fonksiyonunu belirler.

Dopamin

Beyin ve hipotalamustan salgılanan bir nörohormondur, beyinde sinirler arasında bilgi aktarımını sağlar, hipotalamustan salgılanarak hipofizde prolaktin salgılanmasının durdurur

Dopamin agonisti

Dopamin benzeri etki gösteren; prolaktinomalarda kullanılan ilaçlar bu etki ile prolaktin salgılanmasını azaltırlar

Dual

Çift, ikili etkisi olan

Duramater

Beyin ve omurilik dokusunu çevreleyen zarın dıştaki ve en kalın kısmı. Alttaki kısma piamater denir ve ikisinin arasında araknoid yeralır

Ejekülasyon

Boşalma, erkekte meninin ilişki ile dışarı çıkması

Ekarte etmek

Dışlamak, hariç bırakabilmek

Eklampsi

Gebelikte görülen düşük riski yüksek klinik durum

Ekokardiyogram

Kalbin yapısal ve işlevsel fonksiyonlarını inceleyen ultrasonografi yöntemi

Eksternal

Dışsal, dışardan. Radyoterapide ışınların vücuda dışardan verildiğini ifade eder

Emboli

Damarın pıhtı ile tıkanması

Embryo

Üremede sperm ve yumurtanın birleşmesiyle oluşan zigotun çoğalarak çok hücreli duruma geçmesine kadar olan canlı. İnsanlarda zigot oluşumundan sonraki 8 haftalık dönemi içerir

Endokrin

Doğrudan kana verilen iç salgı (hormonal sistem)

Endokrinoloji

Hormonal hastalıkları inceleyen bilim dalı

Dizin

A Adjuvan tedavi, 169 Adrenal tümör, 224 Agresif prolaktinoma, 218, 219 Ailesel prolaktinoma, 228 Akromegali, 30 Akut psikoz, 97 Alkol intoleransı, 97 Anaplastik astrositom, 223 Anksiyete, 61 Antidepresan, 16 Antipsikotik, 15, 22, 23, 24, 111 Arjinin vazopressin, 64 Asemptomatik hiperprolaktinemi, 37 Asidofil, 210 Atipik antipsikotikler, 23 Atipik pitüiter adenom, 211

B Başağrısı, 10 Bazofil, 210 Beyin nekrozu, 178 Bitemporal heteronim hemianopsi, 11, 65 Boş sella, 17, 51 Bromokriptin, 88, 89, 90, 105, 106 Bronşial timik karsinoid, 224 Bulantı, 96

C C-arm videofloroskopi, 156 Carney kompleksi, 229, 230

Cushing hastalığı, 30 Cyberknife, 176

Ç Çoğul gebelik, 193 Çoklu endokrin neoplazi, 224

D Debulking cerrahisi, 218 Depresyon, 61 Dev prolaktinoma, 215 Dimerik, 36 Dinamik MR, 44 Dispepsi, 96 Diürnal ritm, 5 Diyabetes insipitus, 32, 151, 158, 159, 162 Doğum kontrol hapı, 16 Domperidon, 34 Dopamin, 5, 17 Dopamin agonisti, 87, 88, 104 direnci, 114, 122, 127, 144 intoleransı, 123 Dopamin reseptör, 122 Dopastatin, 129 Düşük doz ACTH uyarı testi, 152

E Ekokardiyografi, 110 Ektopik hamilelik, 193 Endoskopik cerrahi, 155

299

300

Dizin

Endotelin, 5 Epistaksis, 158 Erektil disfonksiyon, 60

F Fertilite, 92, 188 Flushing, 97 Folliküler faz, 5 Follikül uyarıcı hormon, 4 Fulvestrant, 129

G Galaktopoesis, 3 Galaktore, 4, 9, 29, 60, 61, 62, 80, 93 Gamma-knife radyoterapi, 176 Gastrinoma, 224 Gastro-entero-pankreatik neoplazi, 224 Gebelik testi, 151 Geleneksel radyoterapi, 175 Glioblastome multiforme, 223 Glukokortikoid koruma, 152 Gonadotropin, 102 Gonadotropin salgılatıcı hormon, 4, 102 Görme alanı, 53 defekti, 93, 138 muayenesi, 30

H Halüsinasyon, 97 Hamilelik, 6 Hardy sınıflaması, 210 Hemodiyaliz, 20 Hepatik yetmezlik, 20 Hiperparatiroidi, 224 Hiperprolaktinemi, 8, 15, 38 Hipofiz adenomları, 32 Hipoglisemi, 34 Hipogonadizm, 4, 9, 61 Hipopitüitarizm, 11, 52, 65, 92, 138, 151, 158 Hirsutizm, 31, 61

İ İdyopatik galaktore, 9, 87 İdyopatik hiperprolaktinemi, 18, 41 İkincil dopamin agonisti direnci, 114 İmmün modülasyon, 4 İmmünositokimyasal, 209 İmpotans, 61 İnfertilite, 10, 60, 187 İnsidenteloma, 8, 12, 40 İnsülin hipoglisemi testi, 152 İnterferon alfa, 129 İntrasellar anevrizma, 147 İnvazif adenom, 212, 213

J Jel filtrasyon kromatografisi, 38 Jinekomasti, 9, 61

K Kabergolin, 88, 89, 90, 105, 106 Kanca etkisi, 41, 42 Karaciğer transplantasyonu, 20 Karaciğer yetmezliği, 30 Kardiyak miksoma, 229 Karotid anevrizma, 70 Karsinogenez, 178 Kavernöz sinüs, 64, 66, 71 Kemik mineral yoğunluğu, 53 Ki-67 indeksi, 211 Kinagolid, 88, 89, 105, 106 Kistik adenom, 149 Klomifen, 129 sitrat, 102 Konjenital malformasyon, 193 Kontrasepsiyon, 188 Kontrol tedavisi, 169 Konvansiyonel radyoterapi, 180 Kranial sinir, 12 Kraniofarengeoma, 32, 48, 49 Kromatografik jel filtrasyon, 13 Kromofob, 210

Dizin

Kronik renal yetmezlik, 30, 32 Küretaj, 200

L Laktasyon, 3, 202 Laktotrof, 3, 5 L-dopa, 34 Lenfositik hipofizit, 50 Libido kaybı, 60, 61 Lineer akselator, 176 Lisurid, 88 Lohusalık, 6 Luteal faz, 5 Luteinleştirici hormon, 4

M Makroadenom, 45, 210 Makroprolaktin, 36, 39 Makroprolaktinemi, 36, 37, 38, 39 Makroprolaktinoma, 36, 74 Malign prolaktinoma, 220, 221 Mammogenesis, 3 Menapoz, 7, 68 Meningiom, 48, 50 Metastatik lezyon, 50 Mezoadenom, 152, 210 Mikroadenom, 45, 210 Mikroprolaktinoma, 73 Miksoma, 229 Monomerik, 36

N Nazal septum perforasyonu, 158 Neoadjuvan tedavi, 169 Nöral büyüme faktörü, 129 Nöronavigasyon, 156

O Odaklanmış radyoterapi, 175, 181 Oktreotidin, 129

Okulomotor felci, 158 Oligomenore, 61 Optik kiazma, 11, 30, 64, 65 Optik sinir, 10 Oral kontraseptif, 101, 188 Ortostatik hipotansiyon, 24, 96 Osteopeni, 103 Osteoporoz, 62, 103 Östrojen, 60, 100 Ovülasyon, 192 Ozmoregülasyon, 4

P P53 ekspresyonu, 211 Palyatif tedavi, 169 Parasellar kitleler, 47 Parasellar neoplazi, 50 Paratiroid bez neoplazi, 224 Parlak benek, 44 Pasireotide, 129 Pergolid, 88 Periton diyalizi, 20 Pitüiter apopleksi, 66, 71, 72, 98, 145, 146 Pitüiter hiperplazi, 48 Pitüiter insidenteloma, 47 Plevral effüzyon, 98 Polietilen glikol, 38 Polihidramnios, 198 Polikistik over sendromu, 20 Polimerik, 36 Preeklampsi, 198 Primer hipotiroidi, 17, 20, 30, 31 Primer pigmente adrenal hiperplazisi, 230 Proflaksi tedavisi, 169 Psikoz, 111 Pulmoner fibroz, 98

R Raloxifen, 102 Rathke kisti, 48, 49 Reflü, 96 Rekürrens, 63, 116, 139 Remisyon, 63, 74, 77, 78, 116, 117, 137

301

302

Dizin

Renal transplant, 20 Renal yetmezlik, 20 Reoperasyon, 140 Reprodüksiyon, 4 Retroperitoneal fibroz, 98 Rinore, 98

S Sekonder adrenal yetmezlik, 151 Selektif östrojen modülatörleri, 129 Selektif östrojen reseptör modülatörler, 100, 102 Sella spot grafisi, 43 Sella tursika, 64 Semen analizi, 10 Senkop, 96 Serebrovasküler hastalık, 178 Serotonin, 5 Sfenoid sinüs, 64 Sheehan sendromu, 72 Sirkadiyen, 5 Soğan kabuğu belirtisi, 71 Somatostatin, 5 Somatostatin analogları, 129 Spontan düşük, 193 Stalk, 64 Suprasellar sisterni, 64

T Tamoxifen, 102 Tecrübeli hipofiz cerrahı, 142 Temozolomid, 222, 223 Terguride, 88 Testosteron, 100, 102 Tirotropin salgılatıcı hormon, 5 Transkraniyal, 155 Transseksüel, 16, 60 Transsfenoidal, 154 TRH uyarı testi, 34 Trofoblastik hastalık, 193

V Valvülopati, 97 Vazoaktif intestinal polipeptid, 5 Vazospazm, 97

Z Zollinger-Ellison sendromu, 225