İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ Editör Prof. Dr. Zehra DURNA
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ 2. BASKI
Editör Prof. Dr. Zehra DURNA
Yazarlar Prof. Dr. Zehra DURNA Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN Yard. Doç. Dr. Kürşat ÖZDİLLİ
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ Editör: Prof. Dr. Zehra Durna İkinci Baskı: Eylül, 2011 Birinci Baskı: Mart, 2009 ISBN: 978-975-420-865-8 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Her türlü yayın hakkı saklıdır.
Düzenleme/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Cenk AKAY Baskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL UYARI Bakımın planlanması ve uygulanmasında bireysel bakım gereksinimlerinin saptanabilmesi önem taşır. Sağlıkla ilgili temel bilgiler ve uygulamaya ışık tutacak araştırma sonuçları değişmekte ve bilginin sürekli güncellenmesi gerekmektedir. Hekim direktifleri doğrultusunda uygulanan tedavi programlarında ilaç uygulamasına ilişkin üretici firmaların belirlediği en son ürün bilgileri ve yan etki kontrolüne yönelik önerilerin bilinmesi hemşirelerin ilaç uygulamasına ilişkin en son bilgilere ulaşması ve mümkün olduğunca çok sayıda kaynaktan yararlanması tavsiye edilir. Yayıncı ve editörler hasta bakımında yetersiz klinik veri, bilgi ve değerlendirmelerden kaynaklanabilecek hatalardan sorumlu değildir.
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17
ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43
CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58
ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55
KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08
BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224) 224 60 21
SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03
İKİNCİ BASKININ ÖNSÖZÜ
-
-
Prof. Dr. Zehra DURNA İstanbul, 2011
BİRİNCİ BASKININ ÖNSÖZÜ
İç Hastalıkları Hemşireliği; İç Hastalıkları ile ilgili gelişen temel bilgiler ve toplumun sağlık gereksinimleri doğrultusunda sağlıklı/hasta bireyin, ailenin, toplumun sağlığının korunması, geliştirilmesi, tedavi ve rehabilite edilmesine yönelik bilgi ve uygulamaları kapsar. Uygulamalı temel derslerden biri olan bu derste öğrencinin İç Hastalıkları kapsamında yer alan tüm sistemlerle ilgili hastalıklar konusunda bilgi sahibi olması ve bu bilgileri hasta bireyin bakım gereksinimlerinin karşılanmasında uygulayabilmesi hedeflenir. Uygulamalı eğitim sürecinde rehber kaynak kitaplar büyük önem taşır. Özellikle sık karşılaşılan acil ve kritik durumlardaki hastaların tanılama, planlama, uygulama, değerlendirme süreci doğrultusundaki bakımlarıyla ilgili kararları verebilmeleri ve bakım girişimlerini uygulayabilmeleri sistemli değerlendirme çabalarını gerektirir. Bu kitapta baştan ayağa fizik muayene esasları, biyokimyasal tanı testleri ile ilgili bakım girişimleri, sık karşılaşılan hastalıklarda tanılama ve bakım konularına yer verilmiş; tanılama, izlem formları örnek olarak sunulmuştur. Kitabın yazım aşamasındaki özverili çalışması için Yard. Doç. Dr. Semiha Akın’a ve ilgili bölümlerdeki desteği için Yard. Doç. Dr. Kürşat Özdilli’ye teşekkür ediyorum. İç Hastalıkları Hemşireliği uygulamalarında rehber olması amacıyla oluşturduğumuz bu kitabın akademik kadroya, hemşire ve öğrenci hemşirelere yararlı olmasını diliyorum.
Prof. Dr. Zehra DURNA İstanbul, 2009
İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1. BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE ........................................................................... 9 1.1. FİZİK MUAYENE ............................................................................................................ 11 1.1.1. Fizik Muayene Araç-Gereçleri ............................................................................................ 12 1.1.2. Baştan Ayağa Fizik Muayene .............................................................................................. 13 1.1.2.1. Mental Muayene . .............................................................................................................. 13 1.1.2.2. Beslenme ........................................................................................................................... 14 1.1.2.3. Saç, Deri ve Tırnaklar ........................................................................................................ 15 1.1.2.4. Lenfatik Sistem .................................................................................................................. 16 1.1.2.5. Baş-Boyun ......................................................................................................................... 17 1.1.2.6. Gözler . .............................................................................................................................. 19 1.1.2.7. Kulak-Burun-Boğaz ........................................................................................................... 20 1.1.2.8. Göğüs ve Akciğerler ........................................................................................................... 23 1.1.2.9. Kalp ve Damarlar . ............................................................................................................. 24 1.1.2.10. Memeler ............................................................................................................................ 26 1.1.2.11. Abdomen . ......................................................................................................................... 27 1.1.2.12. Kadın Üreme Organları ..................................................................................................... 29 1.1.2.13. Erkek Üreme Organları . .................................................................................................... 31 1.1.2.14. Anüs-Rektum ve Prostat .................................................................................................... 32 1.1.2.15. Hareket Sistemi ................................................................................................................. 33 1.1.2.16. Nörolojik Sistem . .............................................................................................................. 35 1.2. BAŞTAN AYAĞA MUAYENE (Özet) . ............................................................................. 39 BÖLÜM 2. HASTALIKLAR VE BAKIM ..................................................................................... 41 2.1. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı .................................................................................. 43 2.2. Tüberküloz ........................................................................................................................ 52 2.3. Miyokard Enfarktüsü ......................................................................................................... 63 2.4. Kalp Yetersizliği ................................................................................................................. 71 2.5. Demir Eksikliği Anemisi .................................................................................................... 80 2.6. Lösemi ............................................................................................................................... 98 2.7. Peptik Ülser ....................................................................................................................... 95 2.8. Hepatit ............................................................................................................................ 102 2.9. Siroz ................................................................................................................................ 110 2.10. Pankreatit ........................................................................................................................ 121 2.11. İnflamatuar Barsak Hastalıkları ........................................................................................ 131 2.12. Diabet ............................................................................................................................. 142 2.13. Hipertroidi ...................................................................................................................... 153 2.14. Nefrotik Sendrom ............................................................................................................ 163 2.15. Böbrek Yetersizliği . .......................................................................................................... 172 2.16. Parkinson . ....................................................................................................................... 187 2.17. İnme ................................................................................................................................ 200 2.18. HIV ve AIDS . ................................................................................................................. 222 2.19. Sistemik Lupus Eritematozus ........................................................................................... 233
BÖLÜM 3. BİYOKİMYASAL TANI TESTLERİ VE BAKIM GİRİŞİMLERİ ............................ 241 BÖLÜM 4. İLAÇ GRUPLARI VE BAKIM GİRİŞİMLERİ . ...................................................... 269 4.1. İnsülinler ......................................................................................................................... 271 4.2. Kortikosteroidler . ............................................................................................................ 272 4.3. Antiülserler ...................................................................................................................... 273 4.4. Vazodilatatörler . .............................................................................................................. 274 4.5. Diüretikler ....................................................................................................................... 275 4.6. Bronkodilatatörler . .......................................................................................................... 276 4.7. Nitrit Grubu İlaçlar ......................................................................................................... 277 4.8. Antiaritmikler .................................................................................................................. 278 4.9. Kalp Glikozitleri .............................................................................................................. 279 4.10. Trombolitikler ................................................................................................................. 280 4.11. Antikoagulanlar ............................................................................................................... 281 BÖLÜM 5. HEMŞİRELİK BAKIMI TANILAMA VE İZLEM FORMLARI (Örnek Formlar)..... 283 BÖLÜM 6. KISALTMALAR VE KAYNAKLAR ......................................................................... 313
BÖLÜM 1
BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE
BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE |
11
1.1. FİZİK MUAYENE Fizik muayene gerekli araç, gereç, yöntemlerin kullanılması ve sistematik yaklaşım ile sistem muayenelerinin yapılması ve bu bulguların kaydedilmesi sürecidir. Fizik muayene normal ve anormal bulguların saptanmasına, objektif ve subjektif verileri bütüncül bir yaklaşımla değerlendirerek uygun hemşirelik tanısının belirlenmesine ve klinik kararların alınmasına destek verir. Fiziksel muayene ile elde edilen objektif veriler, hastaların ya da sağlıklı bireyin ifade ettiği subjektif verilerle birlikte değerlendirilerek karara varılır. Fizik muayene yaşam bulgularının alınması ve vücut bölümlerinin uygun muayene teknikleri [palpasyon (elle muayene), inspeksiyon (gözlem), perküsyon (parmak üstünden vurarak muayene) ve oskültasyon (dinleyerek muayene)] ile gerçekleştirilir. Oskültasyon ile muayene direkt dinleme (kulak ile) ve indirekt dinleme (steteskop ile) olmak üzere iki şekilde yapılır. Fizik muayene sağlık öyküsünün alınmasını takiben gerçekleştirilmelidir. Bu durum önceden elde edilmiş verilerin fizik muayene sırasında doğrulanmasına imkan verir. Fizik muayene muayene için uygun fiziksel ortamın oluşturulması, muayene malzemelerin hazırlanması, hastanın fiziksel ve psikolojik olarak muayene hazırlığı aşamalarından oluşur.
Uygun fiziksel ortamının oluşturulması
• Muayenenin gerçekleştirileceği ortam hastanın mahremiyetine uygun, özel, sakin ve rahat olmalı. • Muayene tuvalet ve lavabonun bulunduğu özel bir odada gerçekleştirilmeli. • Muayene odası gürültüden uzak olmalı ve ses geçirmemeli. • Muayene odası iyi aydınlatılmış olmalı, ortam ısısı çok sıcak veya soğuk olmamalı. • Temiz ve kötü kokulardan arınmış bir ortam sağlanmalı. • Muayene sırasında odaya giriş çıkışlar engellenmelidir.
Muayene malzemelerinin hazırlanması
• Muayene sırasında gerekli olacak tüm araç gereçler muayene öncesi belirlenmeli. • Muayene için uygun sayı ve boyutta araç-gereçler hazır bulundurulmalı. • Hazırlanan malzemeler muayene sırasında kolay ulaşılabilir bir yere yerleştirilir. • Muayene masası rahat çıkılabilir, tek kullanımlık bir çarşaf ile örtülmüş olmalı. • Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme kullanılmalı. Tek kullanımlık olmayan malzemeler uygun şekilde dezenfekte edilmeli. • Hastanın gizliliğini sağlamak için muayene odasında perde, paravana vb. araç gereçler hazır bulundurulmalı. • Muayene işlemini olumsuz etkileyecek uyaranlar ortadan kaldırılır (örn: hasta odasında muayene yapılacak ise televizyonun kapatılması vb.). • Muayene sırasında kullanılacak malzemeler çok soğuk veya çok sıcak olmamalı. • Görmeyi kolaylaştırmak için muayene masası odanın uygun ve ışık alan bir yerine yerleştirilmeli veya ışık kaynağı bulundurulmalıdır.
Hastanın psikolojik olarak muayeneye hazırlanması
• Muayene öncesi fizik muayenenin amacı, süresi ve fizik muayene teknikleri açıklanmalı. • Fizik muayenenin hangi pozisyonda gerçekleşeceği ve kullanılacak araç-gereçler ile ilgili bilgi verilmeli. • Uygun ses tonu ve yüz ifadesi ile hastanın anlayacağı dilde açıklama yapılmalı. Tıbbi terimlerin kullanılmasından kaçınılmalı. • Soru sorması için hasta teşvik edilmelidir. • Açık uçlu sorular yöneltilir ve duygularını açıklaması için hastaya zaman verilir. • Özellikle genital muayene sırasında hastanın kendini daha rahat hissetmesi için hasta ile aynı cinsiyette olan bir sağlık çalışanının muayene ortamında bulunması sağlanır.
Hastanın fiziksel olarak muayeneye hazırlanması
• Fiziksel rahatlığını arttırmak amacıyla hastanın mesanesini boşaltmak üzere tuvalete gitmesi sağlanır. Boş mesane ve bağırsaklar abdominal, genital ve rektal muayeneyi kolaylaştırır. Hastanın tuvalete gitmesi ayrıca idrar veya dışkı örneği alınması için uygun bir fırsat olarak kabul edilmeli. • Hastaya muayeneye hazırlanması için yeterli zaman tanınmalı. • Muayeneye engel olacak giysiler çıkarılmalı ve muayene önlüğü giydirilmeli. • Her hasta için ayrı bir çarşaf, örtü ve muayene önlüğü kullanılmalı. • Muayeneye hazırlık ve uygulanması aşamasında hastanın mahremiyetine dikkat edilmeli. • Hastanın muayene sırasında üşümemesi için gereken önlemler alınmalı. • Rahat pozisyon alması için hastaya destek olunmalıdır.
12 | İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ Muayeneyi gerçekleştirecek hekim ve hemşirenin özellikleri ve dikkat edilmesi gerekenler
• Muayeneyi gerçekleştiren sağlık çalışanı fizik muayene ile ilgili yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalı. • Hekim ve hemşire muayene öncesi kendini tanıtmalı ve işlem hakkında bilgi vermeli. • Bireye güven vermeli ve rahatlatıcı ses tonu kullanılmalı ve empatik olunmalı. • Hastanın kendisini ifade etmesi için yeterince zaman tanınmalı. • Muayene etmeye başlamadan önce eller yıkanmalı. • Tırnaklar temiz ve kısa olmalı. • Oskültasyon ile muayenede steteskopun, palpasyon ile muayenede ise ellerin ısınması sağlanmalı. • Fizik muayenenin kimin tarafından yapıldığı ve ya anamnezin kimin tarafından alındığı kayıt edilmelidir. • Hasta sistematik yaklaşım ile muayene edilir. Uygun bir muayene tekniği benimsenmeli (örn: baştan ayağa muayene), akut durumlarda öncelikle mevcut acil soruna ilişkin ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.
Enfeksiyon kontrolü
• Enfekte bir hastanın muayenesi gerçekleşecek ise muayene edilen bireyin giymesi için gömlek, gözlük vb. ayarlanmalı. • Palpasyon ve perküsyon sırasında eldiven kullanılmalı. • Eldiven vb. malzemeler kirlendiğinde veya gerektiğinde değiştirilmeli. • Enfekte pansuman veya malzemelerin güvenli bir şekilde atılması için uygun malzeme veya çöp poşetleri hazırlanmalı. • Tek kullanımlık olmayan malzemeler uygun teknikler ile dezenfekte edilmelidir.
Fizik muayene sırasında dikkat edilmesi gerekenler
• Muayene sırasında bireyin verbal ve nonverbal tepkileri değerlendirilir. • Pozisyon alma sırasında hasta desteklenir. Hastanın rahatı için başının altına ince bir yastık yerleştirilebilir. • Muayene sırasında yapılan her girişim öncesi açıklama yapılmalı. • Muayene sırasında bazı pozisyonlar hastanın utanmasına (örn: litotomi) ve zorlanmasına neden olacağından muayene gereğinden fazla uzatılmamalı. • Muayene sırasında emosyonel destek sağlanmalı ve bilgi verilmeli. • Hastanın yaşı, eğitimi, kültürel özellikleri vb. faktörler dikkate alınarak uygun yaklaşım belirlenir. • Muayene sırasında yorgunluk ifade ederse dinlenmesi için hastaya fırsat verilir. • Ağrıya neden olacak müdahaleler muayenenin en sonunda uygulanmalı ve mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı. • Muayene sırasında olası travmalardan korunmak için gereken güvenlik önlemleri alınmalıdır.
Fizik muayene sonrası
• Muayene tamamlandıktan sonra hastanın giyinmesine yardım edilir. • Muayene bulguları değerlendirilir ve kaydedilir. • Bulguları kaydederken açık ve anlaşılır bir dil kullanılır. • Uygun bir zamanda hastaya anlayacağı dilde muayene sonuçları ile ilgili açıklama yapılır. • Muayene sırasında kullanılan malzemeler uygun şekilde imha edilir veya dezenfekte edilir. • Muayene ortamı düzenlenir ve temizlenmesi sağlanır. • Muayene hasta yatağında gerçekleştirilmiş ise, muayene sonrası yatak çarşaflarının temiz ve kuruluğundan emin olunur, gerekirse değiştirilir.
1.1.1. FİZİK MUAYENE ARAÇ-GEREÇLERİ • Tansiyon aleti • Steteskop • Derece • Otoskop • Rinoskop • Oftalmoskop • Vajinal spekülüm • Refleks çekici • Diyapazon
• Eldiven (steril veya temiz) • Suda çözülebilen nemlendirici (lubrikant) • Işık kalemi • Mezura • Tartı aleti • Cilt işaretleme kalemi • Alfabe kartı, görme testi kartı • Pergel • Abeslank
• Pamuk pedler, gaz bezi • Aplikatörler, lam, lamel • Örnek kapları • Kağıt havlu • Hasta muayene gömleği • Kayıt formları, kalem • Perde veya paravana • Saat vb.
BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE |
13
1.1.2. BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE 1.1.2.1. Mental Muayene MUAYENE YÖNTEMLERİ
ARAÇ-GEREÇ
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
√
√
-
-
• Kalem, kağıt, anahtar, ataç, kalem vb. objeler
MUAYENE TEKNİĞİ Değerlendirilen Parametre
Normal Bulgu
Anormal Bulgu
İnspeksiyon Genel Görünüm Giyim Emosyonel durum Beden dili
• Giyim: hijyenik görünüm, uygun • Giyim: kötü hijyen, uygun olgiyim tarzı mayan giyim şekli, özensiz dış • Emosyonel durum: normal duygörünüm gusal tepkiler • Emosyonel durum:ilgisizlik, em• Beden dili: postür ve göz teması pati yapamama, aşırı tepki verme, aşırı huzursuzluk, aşırı kızgınlık vb.anormal tepkiler • Beden dili: öne eğik bir duruş, anormal ve aşırı enerjik davranışlar, anlamsız, sabit bakışlar
Bilişsel Durum Bilinç / Oryantasyon • Bilinç: zaman, yer ve kişiye or- • Bilinç: zaman, yer ve kişiye disor Hafıza yantasyon, uyaranlara doğru ve yantasyon, konfüzyon, somnolans, Dikkat süresi uygun yanıt stupor, anlamsız, uygunsuz cevap Muhakeme / Analitik be- • Dikkat süresi: uyaranlara uygun ve tepkiler, uyaranlara cevapsızlık ceriler şekilde cevap verme • Hafıza: hafıza sorunu, yetersiz • Analitik beceriler/muhakeme: duyakın ve uzak hafıza ile ilgili sorumla ilgili uygun değerlendirme runlar yapma, duruma uygun tepkiler • Dikkat süresi: dikkat süresinin çok verme kısa olması, dikkat dağınıklığı, konfüzyon • Analitik beceriler/muhakeme: anormal muhakeme, davranış, beceri ve tepkiler
Emosyonel Durum Duygudurumu Düşünme süreci
• Duygulanım: duruma uygun duy- • Duygulanım: anormal duygulagulanım nım, ajitasyon, öfori, duygulanım• Düşünme süreci: mantıklı ve amaçda hızlı değişimler lı düşünceler • Düşünme süreci: mantıksız, gerçekçi olmayan düşünce süreci, obsesif davranış ve düşünceler
14 | İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ
Konuşma ve Dil Ses kalitesi Telaffuz Anlamlı ve tutarlı konuşma İletişim yeteneği
• Ses kalitesi: açık ve net konuşma, • Ses kalitesi: ses çıkaramama, anorses tonunda anlamlı değişimler mal telaffuz, monoton ses tonu • Telaffuz: uygun, akıcı telaffuz, • Telaffuz: kekeleme, duraksayarak ritmik konuşma konuşma, gereksiz tekrarlar • Anlamlı ve tutarlı konuşma: • Anlamlı ve tutarlı konuşma: kendikendini kolayca ifade edebilme, ni ifade edememe veya zorlanma, basit emirleri/yönergeleri yerine dolambaçlı konuşma, isimlengetirebilme, uygun amaç ve hedirememe, fikirler arası ilişki defler belirleyebilme kuramama • İletişim kurabilme yeteneği: duraksamalar, uygun olmayan kelime ve cümle grupları, afazi
1.1.2.2. Beslenme MUAYENE YÖNTEMLERİ
ARAÇ-GEREÇ
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
√
√
-
-
• Mezura (mm ölçümlü) • Hesap makinesi • Skinfold kaliper • Tartı aleti • Persentil eğrileri cetveli
MUAYENE TEKNİĞİ Değerlendirilen Parametre
Normal Bulgu
Anormal Bulgu
Kilo ve Boy Beden Kitle İndeksi (BKİ) • BKİ: 18.5-24.9 = kg/m2
• BKİ: 30 ↑ ⇒ obezite
Kilo kaybı oranı = normal vücut ağırlığı-şimdiki vücut ağırlığı x100 normal vücut ağırlığı
• 1 hafta: %1-2↑, 1 ay: %5 ↑ • 3 ay: %7.5 ↑, 6 ay: %10 ↑
Bel-kalça oranı
• Erkek: 0.9 ve ↓ • Kadın: 0.8 ve ↓
• Erkek: 0.9 ↑ • Kadın: 0.8 ↑
Orta kol kas çevresi
• 10.- 95. persentilleri arası
• 10. persentil ↓ • 95. persentil ↑
Triseps deri kıvrımı ka- • 10.- 95. persentilleri arası lınlığı
• 10. persentil ↓ • 95. persentil ↑
Biyokimyasal ölçümler • Hemoglobin • Hematokrit • Serum albumini • Transferrin • Serum glikoz değeri
• Serum folat düzeyi • Kolesterol • Trigliserit • HDL (Yüksek-dansiteli lipoprotein) kolesterol • LDL (Düşük-dansiteli lipoprotein) kolesterol
BAŞTAN AYAĞA FİZİK MUAYENE |
15
1.1.2.3. Saç, Deri ve Tırnaklar MUAYENE YÖNTEMLERİ
ARAÇ-GEREÇ
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
√
√
-
-
• Mezura • Işık kaynağı • Büyütücü gözlük (gerekirse)
MUAYENE TEKNİĞİ Değerlendirilen Parametre
Normal Bulgu
Anormal Bulgu
DERİ İnspeksiyon Renk ve Pigmentasyon Yapısı Nemlilik Cilt lezyonları
• Renk: kişisel ve ırksal özelliklere • Renk: soluk, sarı, kirli sarı kırmızı, göre değişiklik gösterir (parlak kırsiyanoz, anormal pigmentasyon, mızı veya pembe, sarı, kahverengi, palmar eritem, renk kaybı (vitiligo), siyah), normal pigmentasyon, diz genel veya lokal renk değişimleri ve dirsek bölgesinde daha koyu • Genel görünüm: aşırı kuruluk, cilt rengi, benler, doğum lekeleri, lezyonlar, displastik görünümler, heyecanlanma vb. durumlarda hafif kloazma, strialar, peteşi, ekimoz, pembeleşen/ kızaran deri, bütünlühematom, makül, papül, nodüller, ğü tam deri ve deri eklentileri vezikül, bül • Vasküler lezyonlar: anjiyoma, spider anjioma, peteşi, ekimoz, vasküler değişiklikler
Palpasyon Nem ve Isı Yapısı Turgor/tonüs
• Nem: hafif nemli, aktivite ile artan • Nem: nemli eritematöz döküntüler terleme • Isı: lokal ısı artışı, soğuk cilt, genel • Isı: bilateral olarak soğuk → sıcak ısı artışı, • Yapısı: düzgün, yumuşak, pürüzsüz • Yapısı: pürüzlü, kaba, ödemli, yağlı • Turgor: elastik, normal deri turgoru veya kuru bir cilt • Turgor ve tonüs: ↓ (dehidratasyon) • Cilt lezyonları: purpura, papül, plak veya nodüller, tümör, vezikül, bül, püstül, makül, kist vb.
SAÇ İnspeksiyon Renk Dağılım/miktar
• Renk: sarı, kahverengi, kumral, • Dağılım: lokal veya genel saç kaybı, siyah, beyaz saçlı deride enflamasyon, kadınlarda • Dağılım: saçlı deri, yüzün alt böhirsutizm, göğüs, aksilla veya pupis kıllümü, ense, kulak, göğüs, aksilla, larında değişiklikler (azalma/artma) sırt, burun kanatları, omuz, kollar, • Görünüm: aşırı yumuşak veya kuru bacaklar ve pubik bölgede kıllar saçlar, aşırı kepeklenme, kaba saç• Normal: yetişkin erkekte saç kaybı lar, lateral kaş kaybı (miksödem’de görülür)
Palpasyon Yapısı
• Yapısı: ince veya kalın kıl yapısı, • Yapı: aşırı kuru veya kırılgan saçlar, vücut yüzeyinde ince kıllar, sert anormal derecede kalın veya ince veya yumuşak, kıvırcık, dalgalı veya saç yapısı düz saçlar, parlak görünüm
16 | İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA REHBERİ
TIRNAK İnspeksiyon Renk ve görünüm
• Renk: parlak, üzerinde beyaz • Renk: sarı, yeşil-siyah renk değişimi, siyanoz noktalar • Şekil: değişik şekillerde ve uzunluk- • Şekil: kolay kırılma, ayrılma, çomak parmak, kaşık tırnak, onikota, hafif konveks mikoz, paronişi • Anormal kapiller dolum hızı
Palpasyon • Tırnak yapısı: düz, pürüzsüz ve • Tırnak yapısı: kalınlaşma veya sert, tırnak yatağı ile yapışık/ incelme, kolay kırılma bitişik • Tırnak ve tırnak yatağının birbirinden ayrılması • Tırnaklarda çomaklaşma • Kızarıklık, şişlik, enflamasyon, hassasiyet, ağrı, akıntı, siğiller, kistler
Yapısı
1.1.2.4. Lenfatik Sistem MUAYENE YÖNTEMLERİ
ARAÇ-GEREÇ
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
√
√
-
-
• Mezura • Cilt üzerinde işaret yapmak üzere kalem
MUAYENE TEKNİĞİ Değerlendirilen Parametre
Normal Bulgu
Anormal Bulgu
BAŞ BOYUN LENFATİKLERİ Occipital, Postauriküler, Preauriküler, Parotid, Submandibular, Submental, Yüzeysel, posterior ve derin servikal lenf bezleri, Supraklaviküler lenf bezleri
İnspeksiyon Şişlik
• Şişlik: olmaması
• Şişlik, kitle, ödem, eritem vb. renk değişiklikleri, lezyonlar
Palpasyon Büyüklük Yapısı ve mibilite Hassasiyet/sıcaklık
• Palpasyon ile ele gelen küçük lenf • Asimetri, büyüme, hassasiyet, inflabezleri masyon, ödem, lenf bezlerinde fiksasyon, sıcak lenf bezleri, vaskülaritede artış, tek taraflı şişlik, nodüller
AKSİLLA Aksiller lenf bezleri
İnspeksiyon Şişlik
• Eritem vb. renk değişiklikleri, ödem, şişlik, lezyonlar.