İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama Aşamaları
İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama Aşamaları
Carl Drago, DDS, MS
Çeviri Editörleri
Prof. Dr. İ. Bülent Şermet İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı
Dr. Esma Kürklü İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama Aşamaları Çeviri Editörleri: Prof. Dr. İ. Bülent Şermet, Dr. Esma Kürklü ISBN: 978-975-420-896-2 Implant Restorations A Step-by-Step Guide 2nd Edition Carl Drago ISBN 978-0-8138-2883-1 © Blackwell Publishing Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Blackwell Publishing tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme: Kapak: Baskı /Cilt:
Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya Özkan Kaya Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08
ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03
Bu kitabı, Richard J. Lazzara, DMD, MScD ve Keith D. Beaty, BS ‘ye (İnşaat Mühendisi) saygılarımla ithaf ediyorum.
Bu kişiler bilgi, deneyim ve ideallerini implantolojide atılımcı buluşlar yapmak için kullanmışlardır. İleriye dönük bakış açılarını 3i® İmplant İnnovations, Inc.’a taşıyarak hedeflerini gerçekleştirmişlerdir. Dr. Lazzara ve Mr. Beaty yalnızca benim kariyerimi ve çalışmalarımı etkilemekle kalmayıp tüm dünyadaki hastaların ve hekimlerin hayatlarını da değiştirmişlerdir.
İçindekiler Yazarlar Önsöz Teşekkür
Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş
xiv xiv xvi
3
Giriş Amaç İmplantolojide Maliyet Sabit Protezlerin Öngörülebilirliği Dişlerin Prognozu: Çekim mi Korumak mı? Büyük Restorasyon Uygulanmış Dişler Furkasyon Defekti Olan Dişler Periodontal Protez Kullanan Hastalar Estetiği Sağlamanın Zor Olduğu Vakalar Dişlerin Prognozunun Arttırılması Özet Kaynaklar
3 3 3 4 6 6 7 8 10 13 15 15
Bölüm 2: İmplantlar ve İmplant Üstü Restorasyon Parçaları
17
Giriş İmplantlar İmplant-Abutment Bağlantıları Eksternal Implant-Abutment Bağlantıları İnternal Implant/Abutment Bağlantıları İyileşme Başlıkları EP® İyileşme Başlıkları Encode™ İyileşme Başlıkları Ölçü Kopingleri İmplant Ölçü Kopingleri Abutment Ölçü Kopingleri Abutmentlar Standart Abutmentlar LOCATOR® Overdenture Abutmentlar İmmediat Oklüzal Yükleme®’de (IOL®) Kullanılan Abutmentlar GingiHue® Postlar ZiReal™ Postları Provide™ Abutmentlar UCLA Abutmentlar CAD/CAM Abutmentlar (Encode™ Abutmentlar) Klinikte Kullanılan Vidalar Silindirler Standart Altın Silindirler IOL® Altın Silindir Abutmentlar Anahtarlar Ve Yerleştirme Araçları Geniş Altıgen Anahtarlar (Large Hex Drivers) Geniş Altıgen Anahtar Uçları Kare Anahtarlar Kare Anahtar Uçları Abutment Anahtarları vi
İçindekiler
17 17 18 19 20 22 22 26 28 28 31 31 31 31 32 33 34 36 38 41 44 46 46 47 48 48 48 48 48 49
Abutment Anahtar Uçları Laboratuvar Parçaları İmplant Analogları Abutment Analogları Try-In Vidaları Abutment Tutucuları Kaynaklar
49 49 50 51 51 52 53
Bölüm 3: İmplant Restoratif Diş Hekimliğinde Teşhis ve Tedavi Planlaması
55
Hasta Seçimi Tıbbi Geçmiş Sonuç değerlendirme indeksleri Teşhise Yönelik İşlemler Radyografiler BT Görüntüleme Teşhis Modelleri Klinik Muayene Ağız Dışı Muayene Ağız İçi Muayene Teşhis Modellerinin Artikülatöre Bağlanması Teşhis Amaçlı Yapılan Mum Modeller Cerrahi Rehberler İmplant Yapılacak Bölgede Kemik Hacmi Implantın Restoratif Hacmi Tedavi Planlaması Tam Dişsiz Hastalar Overdenture Sabit Hibrit İmplant Destekli Protezler- Tam Dişsiz Alt Çene Sabit Hibrit İmplant Destekli Protezler- Tam Dişsiz Üst Çene Kısmi Dişsiz Hastalar Tedavi hedefleri Vida bağlantılı restorasyonlar Simante Restorasyonlar İmplant Yükleme Protokolleri Çift Aşamalı Cerrahi Protokol Tek Aşamalı Cerrahi Protokol Erken Yükleme Protokolü Immediat Oklüzal Yükleme® Protokolü İmmediat Oklüzyon-Dışı Yükleme Protokolü Hasta Konsültasyonu Prensipler Aydınlatılmış Onam Formu İmplant Koordinatörleri Özet Kaynaklar
55 56 56 56 57 58 60 60 61 62 62 62 63 64 67 70 70 71 72 73 75 76 76 77 79 79 80 80 81 81 81 81 82 82 83 83
Bölüm 4: Tam Dişsiz Alt Çenenin İmplant Destekli Overdenture Tipi Protezler ve Hassas Bağlantılar ile Restorasyonu 87 Literatür Taraması Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) Radyografiler
87 91 91 92
İçindekiler
vii
Klinik Muayene Teşhis Modeli Değerlendirmeler
Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) Tedavi Seçenekleri Seans 3. Restoratif Diş Hekiminin Cerrah ile Konsültasyonu (1/2 saat) İmplantların Tipi/Sayısı/Boyutu Abutment/Protez Dizaynı Implant-Abutment Bağlantısı Cerrahi Rehber Cerrahi Protokol İyileşme Başlıklarının Seçimi İmplant Restoratif İstek Listesi Seans 4. İmplant Yerleştirilmesi Çift Aşamalı Cerrahi Protokol Operasyon Sonrası Öneriler Seans 5. Kontrol Seansları (1/2 saat) Dikişlerin Alınması Doku Düzenleyici Uygulaması Seans 6. İkinci Aşama Cerrahi Operasyon İyileşme Başlıkları (1/2 saat) Doku Düzenleyici Uygulaması Seans 7. Abutment Bağlantısı ve Protez Astarlama Ölçüsü (3/4 saat) LOCATOR® Abutment Bağlantısı Tork Ölçü Kopingleri Protezin Astarlama Ölçüsü Laboratuvar İşlemleri Seans 8. Astarlanmış Protezin Takılması (1/2 saat) Seans 9. Kontrol Randevuları (30 dakika) İki Hafta Bir Yıl Sonraki Klinik ve Radyografik Değerlendirmeler Maliyet/Ücret/Kar Kaynaklar
92 93 93 93 93 93 93 93 93 95 95 96 96 96 96 96 97 97 97 98 98 98 99 100 100 100 101 101 104 104 104 104 105 105
Bölüm 5: Kısmi Dişsiz Mandibulanın Standart Titanyum Abutment ve Tek Üye Metal – Seramik Kuron ile Restorasyonu 107 Literatür Taraması Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) Teşhis Modelleri Değerlendirmeler Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) Tedavi Seçenekleri
viii
Seans 3. Restoratif Diş Hekimi ile Cerrahının Konsültasyonu (1/2 saat) İmplantların Tipi/Sayısı/Boyutu Abutment/Protez Dizaynı Implant-Abutment Bağlantısı Cerrahi Protokol İyileşme Başlıklarının Seçimi İmplant Restoratif İstek Listesi Seans 4. İmplant yerleştirilmesi (1 Saat) Seans 5. Restoratif Kontrol Seansları (1/4-1/2 saat) İçindekiler
107 108 108 109 109 111 111 112 112 113 113 114 114 114 114 114
Senans 6. Muayene ve İmplant Ölçüsü için Zamanlamanın Belirlenmesi (1/2 saat)
115 116 116 116 116 116 118 118 118 120 120 121 123 123 123 123 123 123
Laboratuvar İşlemleri Bireysel Açık Ölçü Kaşığı Tekniği Try-in Abutment Seçimi
Seans 7. İmplant Seviyesinde Ölçü (1/2 saat) Klinik İşlemler Laboratuvar İşlemleri Master Model
Abutment Hazırlığı ve Kuron Yapımı için Laboratuvar İşlemleri Seans 8. Abutment ve Kuronun Uygulama Randevusu (3/4 saat) Radyografik Doğrulama ve Kuron Provası Tork Simantasyon Seans 9. Kontrol Randevuları 2 Hafta / 6 Ay İlk Yıl Sonundaki Klinik ve Radyografik Değerlendirme
Maliyet/Ücret/Kar Kaynaklar
Bölüm 6: Üst Çene Arka Bölgedeki Kırılmış Olan İmplant Destekli Sabit Bölümlü Bir Protezin CAD/CAM Abutmentlar ve Yeni Bir Sabit Bölümlü Protezle Değiştirilmesi 125
Literatür Taraması Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) Teşhis Modelleri Değerlendirmeler Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) Tedavi Seçenekleri Laboratuvar İşlemleri Kişiye Özel Ölçü Kaşığı Seans 3. Mevcut Protezler ve Abutmentlerin Çıkarılması; İmplant Ölçüsü (1 Saat) İmplant Seviyesinde Ölçü Laboratuvar İşlemleri Master Model Yapımı (İmplant Analogları) CAD/CAM Protokolü Artikülatöre Bağlama Abutmentların CAD Tasarımı Abutmentların CAM ile Hazırlanması Üç Üyeli Sabit Bölümlü Protezin Yapımı Seans 4. Dentin Prova (3/4 saat) Protezlerin ve Abutmentların Çıkartılması CAD/CAM Abutmentların Provası Abutmentlar İçin Doğrulama Radyografisi Dentin Prova Protez İçin Doğrulama Radyografisi Seans 5. Protezin uygulanması (3/4 saat) Mevcut Abutmentların ve Sabit Bölümlü Protezin Çıkartılması CAD/CAM Abutmentların Yerleştirilmesi Tork Sabit Bölümlü Protezin Simantasyonu Seans 6. Kontrol seansları (1/2 saat) Bir yıl sonraki klinik ve radyografik değerlendirme Maliyet/Ücret/Kar Kaynaklar
125 128 128 128 128 130 130 130 130 131 131 132 132 134 135 135 137 137 139 139 139 140 140 140 140 140 141 141 141 142 142 143 143
İçindekiler
ix
Bölüm 7: Tam Dişsiz Alt Çenenin CAD/CAM Titanyum Altyapı /Sabit Hibrit Protez İle Restorasyonu 145
Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) Hastanın Dental Geçmişi: Radyografik Değerlendirme Klinik Muayene Teşhis Seans 2: Restoratif Diş Hekimi ve Hastanın Konsültasyonu (1/2 saat) Tedavi Seçenekleri Seans 3. Restoratif Diş Hekimi/ Cerrah Konsültasyonu (1 saat) Protez Tasarımı İmplantların/Sayısı/Tipi/Boyutu Abutment/Protez Tasarımı İmplantların/Sayısı/Tipi/Boyutu Abutment/Protez Tasarımı İmplant-Abutment Bağlantısı Cerrahi Protokol Cerrahi Rehberler Tahmini İyileşme Zamanı Seans 4: İmplantların Yerleştirilmesi (2.5 saat) Seans 5-7: Protetik Kontroller (3/4 saat) 10 gün sonra Doku Düzenleyici 4 Hafta sonra (1/2 saat) 8 Hafta sonra- Doku Düzenleyici (3/4 saat) Seans 8: Tekrar değerlendirme (1/2 saat) Teşhis amaçlı ölçü ve modeller Geçici Abutment seçimi Bireysel ölçü kaşığı Seans 9: İmplant Seviyesinde Ölçü Alınması (1 saat) Klinik Uygulamalar Laboratuvar işlemleri/Laboratuvar İşlem Talimatları İmplant Analogları Master Model Yapım Aşamaları Pozisyon Rehberi İşlem Aşamaları Seans 10. Pozisyon Rehberi/Son Ölçü (3/4 saat) Klinik Uygulamalar Laboratuvar İşlemleri/Laboratuvar İşlem Aşamaları Master Model
x
Üst Çene Kapanış Şablonunun Oklüzal Sınırı/Alt Çene Kaide Plağı
Seans 11. Çene İlişkilerinin Kaydı, Diş Seçimi (1/2 saat) Klinik Uygulamalar Laboratuvar İşlemleri Artikülatöre Bağlama İlk Protez Şablonu Seans 12. Dişli Prova (1/2 saat) Çene ilişkilerinin Kaydının Doğrulanması CAD/CAM Protokolü CAM StructSURE Hassas Bağlantılı Bar İskeletin Sanal Olarak Tasarlanması İskeletin Frezelenmesi
İskelet ile Master Model Arasındaki Uyumun Laboratuvarda Değerlendirilmesi (Kare try-in vidaları)
Seans 13. İskeletin Ağız içi Provası (3/4 saat) Ağız İçerisinde Tek-Vida Testi İçindekiler
146 146 146 147 147 147 147 147 149 149 149 149 149 149 152 152 152 152 153 153 153 153 154 155 155 155 155 155 156 156 157 157 158 158 158 159 159 159 159 160 160 160 160 160 161 161 161 161 161 163 163 163 164 164
Radyografide Tek-Vida Testi Laboratuvar İşlemleri İskeletin Silikonla Kaplanması Protez Hazırlığı
164 164 164 164 164
Seans 14. İskeletli Mum Modelajlı Dişli Prova (3/4 saat)
Çene İlişkilerinin Kaydının Doğrulanması, Estetik, Dikey Boyut, Sentrik İlişki, Dudak Desteği, Kesici Dişlerin Görünümü ve Diş Diziminin Onaylanması 164 Laboratuvar İşlem Aşamaları 166
Seans 15: Protezin Ağız İçerisinde Uygulanması (3/4 saat) İyileşme başlıklarının çıkarılması Alt protezin yerleştirilmesi Abutment vidaları Tork Protezin Bitim Aşaması Ağız Bakım Talimatları Seans 16 ve 17: Protetik takip randevuları: 2. hafta ve 6. ay (1/2 saat) Seans 18: Bir yıllık kontrol Radyografiler Klinik Değerlendirme Kontrol Randevuları Maliyet/Ücret/Kar Kaynaklar
166 166 167 167 167 168 168 168 169 169 170 170 170 171
Bölüm 8: Tam Dişsiz Alt Çenenin İmmediat Oklüzal Yükleme® Protokolü ile Restorasyonu
173
Kaynak Taraması Osteointegrasyon Öncesi Dönem Osteointegrasyon Dönemi Tam Dişsiz Alt Çenede Immediat Oklüzal Yükleme® DIEMTM Protokolü Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Değerlendirme (Cerrahi klinik; 1 saat) Radyografiler Hastanın şikayet Klinik Muayene Teşhis Prognoz Seans 2. Restoratif Diş Hekimi/Hasta Konsültasyonu ve Muayene (1 saat) Muayene Teşhis Tedavi Seçenekleri Seans 3: Restoratif Diş Hekimi/Cerrah Konsültasyonu İmplantların Sayısı/Boyutu Protez Tasarımı Implant-Abutment Bağlantısı Cerrahi Çalışma ve Protokol Seans 4: Cerrahi Açıdan Yeniden Değerlendirme (1/2 saat) Seans 5: Daimi Ölçüler ve Çene İlişkisi Kaydı (1/2 saat) Teşhis Modelleri Artikülatöre Bağlama Seans 6: Mumlu Prova (1/2 saat) Laboratuvar Aşamaları/Protezlerin Yapımı için İş Akışı Seans 7: İmplant/Protez Uygulaması Cerrahi Protokol (2 ½ saat)
İçindekiler
173 173 173 174 175 175 175 175 176 176 176 176 177 177 177 177 180 180 183 183 183 184 184 184 184 185 186 186 186 xi
Protetik Protokol (2 ½ saat) Operasyon Sonrası Talimatlar
Seans 8. Protetik Takip Randevuları (1/2 saat) 24 Saat Takip Randevusu (1/2 saat) Birinci Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat)
Dördüncü Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat) Sekizinci Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat)
Seans 9. Birinci Yıl takip randevusu (3/4 Saat) Radyografiler Klinik Değerlendirme Sabit Protez (CAD/CAM Alt Yapı) Maliyet/Ücret/ Kar oranı Kaynaklar
190 192 192 192 194 194 195 195 195 195 196 196 197
Bölüm 9: İmmediat Oklüzyon Dışı Yükleme ile Geçici Restorasyon; Üst Orta Kesici Dişin Daimi Restorasyonu 199 Kaynak Taraması Klinik Vaka Sunumu Seans 1. İlk Klinik Ziyaret (3/4 Saat)
xii
Mevcut durumun değerlendirilmesi Radyografiler Klinik muayene Teşhis Modelleri Cerrahi Rehber Değerlendirmeler Prognoz
Seans 2. Restoratif Diş Hekimi ile Hasta Konsültasyonu (1/2 Saat) Tedavi Seçenekleri Seans 3. Restoratif Diş Hekimi/Cerrah Konsültasyonu (1/2 Saat) İmplantların Sayısı/Boyutu İmplant/Abutment Bağlantısı Cerrahi Protokol Geçici Abutment İmplant Üstü Restorasyonun Yapım Aşamaları Seans 4. İmplant ve Geçici Abutment Yerleştirilmesi (Cerrahi Kliniği- 1 Saat) İmplant Yerleştirilmesi ve Yerleştirme Torku Geçici Abutment Yerleştirilmesi Seans 5. Restorasyon Yapım Randevusu INOL Geçici Restorasyon – Aynı Gün (3/4 Saat) Abutment Preperasyonu İmmediat Oklüzyon Dışı Yükleme İle Geçici Kuron (INOL – Sentrik/Eksentrik Kontaklar Bulunmamaktadır) Beslenme ve Ağız Bakımı Önerileri
Seans 6. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 24 Saat Sonra (1/2 Saat) Anamnez Klinik Muayene Seans 7. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 10 Gün Sonra (1/2 Saat) Anamnez Klinik Muayene Seans 8. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 10 Hafta Sonra (1/2 Saat) Anamnez Klinik Muayene Seans 9. Yeniden Değerlendirme – 12 Hafta sonra (1/2 saat dakika) Anamnez Klinik Muayene İçindekiler
199 201 201 201 202 202 202 202 203 203 203 203 203 203 205 205 205 205 207 207 208 208 208 209 209 209 209 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210
Teşhis modelleri/ Dökümler (Opsiyonel) Bireysel Ölçü Kaşığı (Açık Ölçü Tekniği)
Seans 12. İkinci Hafta Takip Randevusu (1/4 Saat) Seans 13. Altıncı Hafta Takip Randevusu (1/4 Saat) Anamnez Klinik Değerlendirme Seans 14. Bir Sene Sonraki Kontrol Randevusu (1/2 Saat) Anamnez Radyografi Klinik Değerlendirme Masraf/Ödeme/Kar Kaynaklar
211 211 211 211 212 213 213 214 214 214 215 216 216 220 220 220 221 222 222 222 223 223 223 223 223 224 224 224 224 224 225 225
Bölüm 10: İmplantolojiye Cerrahi Bakış: Sert ve Yumuşak Dokuların İntegrasyonu
227
İndeks
235
Seans 10. İmplant Ölçüsü (3/4 Saat)
Seans 11. Abutment ve Kuron Yerleşimi (3/4 Saat)
INOL Geçici Restorasyon ve Geçici Abutment İmplant Seviyesinde Ölçü Alınması Geçici Abutmentın Tekrar Hazırlanması Oklüzal Kontaklara Sahip Geçici Kuron Master Model için Laboratuvar Prosedürleri İmplant Analogları Master Model Abutment Seçimi Final Encode™ Abutmentlarının Üretim Protokolü Encode Master Modelin Laboratuvarda Elde Edilmesi Laboratuvar Çalışma Talimatları Geçici Abutment ve Geçici Kuronun Çıkarılması Daimi Abutment Yerleştirilmesi Radyografik İnceleme Tork Kuron Provası Simantasyon Operasyon Sonrası Talimatlar
Giriş İmplant Tasarımı Sert Doku İntegrasyonu Yumuşak Doku İntegrasyonu Dental İmplantlarda Geleneksel/Erken Yükleme Protokolleri İmplant Başarısını Değerlendirmede Kantitatif Ölçümler İmplantolojide Başarısızlık Ağrı Bakımı Sonuç Kaynaklar
227 227 227 229 230 230 231 231 232 232
İçindekiler
xiii
Önsöz Dr. Carl Drago bir eğitimci ve hekim olmasının yanında deneyimlerini meslektaşlarıyla paylaşma vizyonuna sahip bir kişidir. İlk kitabı, Implant Restorations: A Step-by-Step Guide’da birçok temel implant olgusunun rekonstrüksiyonuna yaklaşımı anlatılmaktadır. Carl, bu kitapla sizin, mesleğinizde bir üst seviyeye ilerlemenizi desteklemektedir. Oldukça açık bir dille yazılmış olan her bir bölüm sizin implant uygulamaları ve rekonstrüksiyon konusunda gelişiminizi devam ettirecek çok yönlü tedavi planlamaları, açıklamalar ve implant restorasyonu talep eden hastalar için çözümler içermektedir. Dr. Drago implant hastaları için gereken tüm uygulamalarda multidisipliner ekip yaklaşımını anlatmaktadır.
Carl, diş hekimleri ve laboratuvar teknisyenleri arasındaki iletişimi seans seans açıklamaktadır. Her bir vaka için, restoratif seçenekleri, ücretlendirme programını, yükleme protokollerini, implant parçalarının seçimini, iş akışını ve klinik prosedürleri tartışmaktadır. Hastaların estetik ve fonksiyonel beklentilerini belirlemiş ve her bir olgu için elde ettiği başarıyı ölçmüştür. Bu kitap, implantoloji alanında pratiğinizi geliştirecektir. Uygulanması gereken yöntemleri en iyi şekilde açıklayan metinler içermektedir. C. Garry O’Connor, D.D.S., M.S. Chairman, Department of Dental Specialists Gundersen Lutheran Medical Center 2006
Katkıda Bulunanlar C. Garry O’Conner, DDS, MS Gundersen Lutheran Medical Center 1900 South Avenue LaCrosse, WI 54601
Paul J. Kelly, DMD, MS Arizona Maxillofacial Surgeons PC 6755 East Superstition Springs Blvd Suite 103 Mesa, AZ 85206
Çevirenler Prof. Dr. İ. Bülent Şermet İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Bölüm 7, 8, 10 Dt. Pınar Kutay İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Bölüm 9 xiv
İmplant Üstü Restorasyonlar
Dr. Esma Kürklü İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı Bölüm 1, 2, 3, 4, 5, 6
Çeviri Editörlerinin Önsözü Yaşadığımız bilgi çağında; bilim, teknoloji ve materyallerin hızlı bir şekilde ilerlemesine ayak uydurmaya çalışan insanların “diş kayıpları ve tedavisi” konusunda daha bilinçli olduklarını görmekteyiz. Bizler, diş hekimleri olarak bu durumun farkında olmalı ve gelen talepleri en iyi ve doğru şekilde karşılamaya çalışmalıyız. İmplantoloji, dünyada günden güne artan popülaritesinin yanında ülkemizde de büyük ilgi görmektedir. Tam ve kısmi dişsizlik olgularına çok eski yıllardan bu yana uygulanan konvansiyonel sabit ve hareketli protezlerin yanında günümüzde implant destekli protez tasarımları rutin olarak uygulanan bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Biz de bu düşünceden yola çıkarak bu kitabın Türkçe’ye çevirisini üstlenmeye karar verdik. İmplant cerrahisi ile ilgili olarak yazılmış veya dilimize çevrilmiş birçok eser bulunmasına rağmen implant destekli protezler ile ilgili yeterli kaynak olmadığını fark ettik. Bu kitapta, implant destekli sabit ve hareketli protezlerin, ölçü safhasından simantasyon aşamasına kadar tüm klinik uygulamalarının her aşaması en ince detayına kadar resimler eşliğinde anlatılmaktadır. Kitabın yazarı Carl Drago 3i® implant sistemini kullanmayı tercih ettiği olguları sunmuştur. Bununla birlikte, yazar implant üstü restorasyonların yapımında kullanılan tüm implant parçalarının piyasada mevcut olan diğer tüm implant sistemleri için de geçerli olduğunu özellikle vurgulamaktadır. Biz de bu anlamda kitabın, tüm implant sistemlerinin kullanıldığı protezlerin yapımında bir rehber olduğu konusunun altını çizmek isteriz. Çeviri yapılırken tüm metinler her iki editör tarafından gözden geçirilmiş ve ifade bütünlüğü sağlanmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte, çeviri sırasında Türkçe karşılığını bulmakta zorlandığımız ve diş hekimliği terminolojisine girmiş yabancı kelimeler zorunlu olarak orijinal şekli ile kullanılmıştır. Düzeltilmesi ve en az düzeye indirilmesi için yoğun çaba gösterilmesine rağmen gözden kaçan hatalarımız için özür diliyor, hoşgörünüze sığınıyoruz. Büyük emek verilerek çevirisi yapılan bu kitabın, kendini geliştirmek isteyen gerek uzman gerekse pratisyen diş hekimlerinin eğitimine katkıda bulunmasını diliyoruz. Çeviride bizimle birlikte çalışıp emek veren Protetik Diş Tedavisi A.B.D. doktora öğrencisi Pınar Kutay’a, Redaksiyon için Belma Ergünal ve F. Dilek Kürklü Ahıska’ya, Özveri ile bizi destekleyen ve yetiştiren ailelerimize ve hocalarımıza, Bizlere bu kitabın çeviri editörü olma onurunu veren “Nobel Tıp Kitabevleri” ne ve başta Ersal Bingöl, Özkan Kaya ve Hakan Özbek olmak üzere kitabın yayına hazırlanmasında emeği geçen tüm Nobel Tıp Kitabevi çalışanlarına, Teşekkürü bir borç biliriz... Prof. Dr. İ. Bülent Şermet Araş. Gör. Dr. Esma Kürklü 8 Ekim 2012, İstanbul
Çeviri Editörlerinin Önsözü
xv
Teşekkür Gundersen Lutheran Department of Oral Surgery LaCrosse, Wisconsin
Yazar bu kitabın yayınlanmasında emeği geçen kişilere teşekkür eder: Gundersen Lutheran Department of Prosthodontics LaCrosse, Wisconsin Nan Dreves, RDH, BS Stephanie Gerlach Andrew Gingrasso Carole Jose Nicole Staktson Jamie Tranberg Mary Rumble, RDH
Implant Innovations, Inc. ( Tüm ‘ürün fotoğrafları’ için Implant Innovations, Inc. ’den izin alınmıştır.) Palm Beach Gardens, Florida Lisa Adams, Pazarlama İlişkileri Yönetim Sorumlusu Hannah Johnson, Kurumsal İlişkiler Direktörü Stephanie Schoenrock, Bölge Müdürü, Wisconsin Russ Bonafede, Ulusal Pazarlama Başkan Yardımcısı Steve Schiess, Başkan
Gundersen Lutheran Department of Periodontics LaCrosse, Wisconsin
Linda Sing Michelle Wruck Mary Johnson Benchina Amy Bergey Mary Ellen Freisinger Cheryl Olson Linda Pampuch
Claudia Devens, RDH Amy Moriarty, RDH
3i® Tescilli Markaları (5/10/05) ASYST® Certain® EP® GingiHue® Post Implant Innovations, Inc. ® Immediat Occlusal Loading® IOL® OSSEOTITE® OSSEOTITE® Certain® OSSEOTITE NT® OSSEOTITE XP®
P. Michael Banasik, DDS Ajit Pillai, DMD Paul J. Kelly, DMD, MS
Aile ve Arkadaşlar Matthew Brisgal Drago Kara Kelly Betty Drago Candace O’Connor, DDS Stephanie Drago Bottner Connie O’Connor Eleanor Drago Severson Jill Jensen
3i® Markaları™ (5/10/05) ARCHITECH PSR™ CAM StructSURE™ Precision Milled Bars DIEM™ Encode™ Gold Standart ZR™ Gold-Tite™ Patient Spesific Restorations™ Prep-Tite™ Prevail™ Provide™ QuickSeat™ Connection Twist Lock™ ZiReal™ Posts
Yukarıda adı geçen tescilli markalar ve ticari markalar Implant Innovations, Inc.®, Palm Beach Gardens, Florida tarafından tescillenmiştir. Yazar, üründen her bahsedilişinde her bir özel ürünü özel marka sembolü ile kullanmamıştır. Bu liste yukarıda sıralanan markaların Implant Innovations, Inc.® tarafından tescillendiğine dikkat çekmek içindir. LOCATOR®, Zest Anchors, Inc.’e ait tescilli bir markadır. xvi
İmplant Üstü Restorasyonlar
İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama Aşamaları
Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş GİRİŞ Dental kemikiçi implant uygulamalarında klinik olarak uzun süreli başarı implantların kemiğe bir takım biyolojik ataşmanlarla bağlanması sonucu elde edilir. Brånemark ve ark. 1969 yılında bu süreci osteointegrasyon olarak tanımlamışlardır (Brånemark ve ark. 1977). Daha sonraları pek çok araştırmacı tarafından bu konu üzerinde çalışılmış ve kemikiçi implant/kemik bağlantısının fonksiyonel stabilizasyonu açıklanmıştır (Davies 1998). Osteointegrasyonun histolojik ve biyomekanik özellikleri bu kitabın kapsamı dışında kalmaktadır; okuyucu daha fazla bilgi ve osteointegrasyonun daha iyi anlaşılması için diğer kaynaklara yönlendirilmiştir. Tam veya kısmi dişsiz hastaların kemikiçi implantlar ile tedavisi multidisipliner bir ekip çalışması gerektirmektedir. Bu ortak çalışma içinde cerrah, restoratif diş hekimi ve laboratuvar teknisyeni yer alır. Çalışma grubunun her bir üyesi, implantolojinin restoratif diş hekiminin yönlendirdiği bir hizmet olduğunun ve implant tedavisinin başarısının en azından hastalara sunulacak olan estetik ve fonksiyonel sonuçlar ile ölçüleceğinin bilincinde olmalıdır. Uygulanacak protez ister tek bir implant destekli kuron ister tüm arkı kapsayan bir protez olsun, bir protezin tasarımı, özel bir tedavi planı dahilinde yerleştirilecek olan implantların sayısı, boyutu ve pozisyonunu önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle implantolojide tedavi planlaması, tedavinin cerrahi aşamalarına geçmeden önce restoratif kısmın planlanması ile başlamalıdır. Brånemark ve ark. 1982’de Kuzey Amerika’da çift aşamalı cerrahi protokolü tanımlamışlardır (Zarb 1993). Çok sayıdaki uzun süreli klinik çalışma ile titanyum implantların etkinliği kanıtlanmıştır (Adell 1981; Sullivan ve Sherwood 2002; Friberg ve Jemt 1991; Testori ve Del Fabbro 2002). Günümüzde pek çok diş hekimi diş eksikliğinden kaynaklanan klinik sorunların çözümünde implant uygulamalarının öngörülebilir ve etkili bir seçenek olduğuna inanmaktadır (Davarpanah ve Martinez 2002).
AMAÇ Bu kitapta hekimler ve laboratuvar teknisyenleri için tam ve kısmi dişsiz hastaların dental implantlar ile tedavilerini adım adım işleyerek anlatılması amaçlanmaktadır. Altı farklı tedavi uygulamasına yer verilmiştir. Bu tedavi uygulamaları; teşhis ve tedavi planlaması, restoratif diş hekimi ve cerrah arasındaki iletişim ve restoratif tedaviler üzerinde çalışılarak her seans için ayrı ayrı resimler ile gösterilmiştir. Her seansta kullanılan implant parçaları da gösterilmiştir. Laboratuvar prosedürleri ve işlemlerin
sırası da verilmiştir. Her olgu sunumu için implant yükleme protokolleri ayrı ayrı tartışılmıştır. Osteointegrasyon biyolojik ve teorik açıdan değerlendirilmemiştir. Osteointegrasyon; implantların klinik olarak stabil olması; iyi bir radyografik değerlendirmede implant çevresinde radyolusen görüntü bulunmaması; oklüzal fonksiyona girdikten 1 yıl sonra dikey yönde kemik kaybının yıllık 0.2 mm’den az olması; ağrı, rahatsızlık ve enfeksiyon olmaması şeklinde ifade edilmektedir (Smith ve Zarb 1989). Osteointegrasyonun gerçekleştiğinin klinik olarak kesinleştirilmesi oldukça zordur. İkinci cerrahi işlem veya ölçü aşamasına gelindiğinde başarılı olduğu düşünülen implantlar protetik aşamadan hemen önce veya sonra kaybedilebilmektedir. Zarb ve Schmitt’e göre (1990) “geç kayıplar”, daha çok tam dişsiz alt çenede olmak üzere, %3.3 oranında görülmektedir. Naert ve Quirynene (1992) alt ve üst çeneyi kapsayan kısmi dişsizlik vakalarından elde ettikleri verileri yayınlamışlardır. Buna göre; geç kayıp oranını %2.5 olarak bildirmişlerdir. Geç implant kayıpları hem hekimler hem de hastalar için önemlidir çünkü hastalar kaybedilen implantların yerine ilave masraf ve tedavi gerektiren protez yaptırmak zorunda kalabilirler. Bu kitap diş hekimlerinin implant üstü protez uygulamalarını nasıl başarı ile muayenehanelerine taşıyabileceklerine odaklanmaktadır. Ayrıca implant ekibini oluşturan restoratif diş hekimi, cerrah, laboratuvar teknisyeni, asistanlar ve muayenehane personelini kapsayan ekip çalışmasının önemi vurgulanmaktadır. Seans aralıkları, laboratuvar işlemlerinin sırası ve sabit üst yapı için implant parçaları, laboratuvar masrafları ve kar oranları da dahil olmak üzere restoratif diş hekiminin hastadan talep edebileceği ücretler gibi konular da irdelenmektedir. Diş hekimlerinin tercih edebileceği pek çok implant sistemi mevcuttur. Tüm sistemler arasında makroskobik yüzey morfolojisi, implant-abutment bağlantısı, çap, yiv aralığı ve altıgen morfoloji gibi benzerlikler ve farklılıklar vardır. Bu kitapta 3i®, İmplant Innovations, Inc. , Palm Beach Gardens, FL tarafından üretilen cerrahi ve restoratif parçalara yer verilmiştir. Bu kitabın yazarı, Implant Innovations, Inc temsilcisi değildir ve kullanılan tüm parçalar satın alınmıştır. Bu kitapta bahsi geçen tüm prensipler diğer tüm implant üreticilerinin ürünleri için de geçerlidir.
İMPLANTOLOJİDE MALİYET Diş hekimlerinin muayenehanelerinde implant uygulamaları yapmaya sıcak bakmamasının başlıca nedenlerinden biri implant tedavisinin maliyetinin yüksek olmasıdır. Levin serbest diş hekimlerinden cerrah veya periodontoloğa
Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş
3
TABLO 1.2. İmplant destekli kurona (aşındırılmamış abutment/metal- seramik kuron) ait maliyet/ücret/kar. Hasta başında geçen süre
Sabit üst yapı
Laboratuvar Masrafları
Ölçü
Ücretler
Model
45$
Artikülatöre alma
15$
Metal- seramik kuron
275$
Abutment hazırlığı 0.5 saat
350$/saat = 175$
75$
Ara toplam
410$
İmplant parçaları İyileşme başlığı
36$
Ölçü kopingi
45$
Analog
21$
Aşındırılmamış abutment
90$
Laboratuvar vidası
14$
Abutment vidası
54$
Ara toplam
260$
Kuron uygulaması 0.5 saat
350Ş/saat = 175$
TOPLAM
350$
670$
Hekimlik ücreti
1400$
Maliyet (sabit üst yapı ve laboratuvar masrafları)
1020$
Kar (masraflar hariç)
380$
Saat başına düşen kar
(380$/1 saat)
380$
Not: Saat başına düşen kar üç üyeli sabit bölümlü protez ile eşdeğer olmasına rağmen hasta başında geçen süre belirgin şekilde daha azdır, restoratif diş hekimleri implantoloji uygulamaları ile daha çok sayıda hasta tedavi ederek daha fazla kar elde edebilirler. İyileşme başlıkları, ölçü kopingleri ve laboratuvar vidaları birçok kez kullanılabilmektedir; bundan dolayı, her bir başarılı vakada maliyet düşecektir ve kar artacaktır. Analogların tekrar kullanılması uygun değildir.
TABLO 1.3. Üç üyeli sabit bölümlü protez ve tek üye implant destekli kuron arasında saat başına düşen maliyet/ ödeme/kazanç karşılaştırması. Sabit Üst yapı
Laboratuvar ve implant parçaları maliyeti
Ücretler
Kazanç/saat
3 üyeli sabit bölümlü protez
876$
875$
2700$
380$
İmplant restorasyonu
350$
275$
1400$
380$
Not: Tek bir diş eksikliğinde 3 üyeli sabit bir bölümlü protez ile implant destekli kuronun maliyetlerinin karşılaştırılması gerekmektedir.
kısıtlı olması nedeniyle mevcut çalışmalar arasında karşılaştırma yapmak mümkün olmamaktadır (Mazurat 1992). Sabit bölümlü protezlerde başarısızlık oranlarını bildiren araştırmacılar olmuştur; ancak başarısızlık nedenleri tutarlı değildir. Bu nedenler; tekrarlayan çürükler, porselen kırılması, rijit bağlantıların kırılması, periodontal ataşman kaybı olarak belirtilmiştir (Swartz ve Whitsett 1970; Reuter ve Brose 1984; Walton, Gardner ve Agar 1986; Foster 1990; Randow ve Glantz 1993).
Mevcut çalışmalar sabit bölümlü protezlerin uzun dönemde başarılı olduğunu göstermektedir. Scurria (1998) çok sayıda yayınlanmış pek çok çalışmadan oluşan bir metaanalizde başarı oranlarını 10 yıl için %92, 15 yıl için %75 olarak bildirmiştir. Başka araştırmacılar ise sabit bölümlü protezlerin başarısını 15-20 yıl için %30 ve üzeri olarak bildirmişlerdir (Lindquist ve Karlsson 1998). Bu çalışmaların sonuçlarına dayanarak varılabilecek en önemli nokta, diş hekimlerinin genç hastalara uygulanan sabit bölümlü proBölüm 1: İmplantolojiye Giriş
5
tezlerin yaşam boyunca 2-3 kez değiştirilmesi gerekeceğinin bilincinde olmalarıdır. Priest (1996) bir literatür derlemesinde zaman faktörünün implant destekli kuron ve geleneksel sabit bölümlü protezler üzerindeki etkisini değerlendiren pek çok yayına yer vermiştir. Sabit bölümlü protezlerde başarısızlık oranlarının 3 yıllık dönemde %20, 23 yıllık dönemde %3 arasında değiştiğini bildiren farklı çalışmalar vardır. Diğer taraftan implant ömrünün uzun olması daha umut vaat edicidir ve başarısızlık oranları daha düşüktür. İmplant başarısızlık oranlarının 3 yılda %9, 6.6 yılda %0 oranında değiştiğini bildiren farklı çalışmalar da mevcuttur. Priest, farklı çalışmalarda bildirilen implant destekli kuron protezleri ile sabit bölümlü protezlerin farklı çalışmalarda bildirilen başarısızlık oranlarını karşılaştırmanın uygun parametrelerin belirlenmemiş olması ve eksik dişin yerine konması işleminin karmaşık olması nedeniyle mümkün olmadığını bildirmiştir. İmplant destekli tek diş restorasyonları ile fonksiyonel ve biyolojik açıdan tatmin edici sonuçlar ortaya çıktığına dair yeterli veri mevcuttur.
Şekil 1.1. Üç üyeli sabit bölümlü protez için arka dayanak olarak kullanılması düşünülen alt çene büyük azı dişinin röntgeni. Endodontik tedavi görmüş ve kuron ile restore edilmiş. Mezial tarafta tekrarlayan çürükler mevcuttur.
DİŞLERİN PROGNOZU: ÇEKİM Mİ KORUMAK MI? Sorunlu dişlerin yerinde tutulması yöntemlerinin geçerliliği ve prognozuna yönelik bu soru çoğu zaman hekimler ve hastalar tarafından dile getirilmektedir. 1970’li yıllardan bu yana implantolojideki gelişmelere rağmen implant başarısı halen %100 seviyelerine ulaşmamıştır. Bu nedenle, prognozunun çok iyi olmadığı düşünülen bir dişin çekilmesi ve yerine implant yapılmasını önermek halen kolay olmayabilmektedir. Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından implant ve implant destekli protez yapılması planlanan tüm hastalara implantların risk ve yararları ile alternatif tedavi seçeneklerinin anlatılması gerektiği önerilmektedir (AAP Position Paper 2000). O’Neal ve Butler sorunlu dişlerin korunması veya çekilip yerlerine implant yapılmasına karar verilirken klinik ve ekonomik faktörlerin dikkate alınması gerektiğini savunmaktadırlar (O’Neal ve Butler 2002). Bu araştırmacılar klinik şartları 4 kategoriye ayırmışlardır:
Şekil 1.2. Sağ alt çene ikinci küçük azı ve birinci büyük azı dişlerinin yerine yerleştirilen implant destekli kuronların klinik görüntüsü.
1. Büyük restorasyon uygulanmış dişler 2. Furkasyon defekti olan dişler 3. Periodontal protez kullanan hastalar 4. Estetik açıdan sorunlu vakalar
Büyük Restorasyon Uygulanmış Dişler Bu tür dişler kronik travma, diş çürüğü ve çok sayıda restorasyon nedeniyle hasar görmüş olabilir (Şekil 1.1). Şekil 1.1’deki alt büyük azı dişi endodontik tedavi görmüştür ve orta düzeyde kemik kaybı ve diş çürüğü mevcuttur. Bu diş, üç üyeli sabit bölümlü protezin arka dayanağı olarak kullanılırsa uzun dönemde prognozu kötü olabilir. Bu hasta için tedavi seçenekleri; mezial kökün amputasyonu, kemik cerrahisi ve üç
6
İmplant Üstü Restorasyonlar
Şekil 1.3. Önceden endodontik tedavi yapılmış üst yan kesici dişin röntgeni. Kuron post ile desteklenmiştir.
Şekil 1.4. Birinci büyük azı dişinin etrafında ileri seviyedeki kemik kaybını gösteren alt çene sağ arka bölgenin röntgeni. Bu diş kök rezeksiyonu ve 3 üyeli sabit bölümlü proteze destek olmak için zayıf bir dayanaktır.
Şekil 1.5. İkinci büyük azı dişinin mezial kökünün rezeksiyonu öncesinde alt çene sağ birinci ve ikinci büyük azı dişlerinin endodontik tedavi sonrasındaki röntgeni.
üyeli sabit bir bölümlü protez yapılmasıdır. Diğer bir seçenek de diş çekilmesi, çekim soketinin greftlenmesi ve iyileşmesi beklendikten sonra implant yerleştirilip üzerine implant destekli restorasyon yapılmasıdır (Şekil 1.2). Bu ikinci seçeneğin prognozu ilk seçeneğe göre çok daha iyi ve konservatiftir. Şekil 1.3’te örnek olarak gösterilen olguya benzer durumlara klinik pratiğinde sıkça rastlanmaktadır: endodontik tedavi görmüş ve kuron protezinin retansiyonunun sadece post vasıtasıyla sağlandığı bir kök. Pek çok araştırmacı endodontik tedavi görmüş dişler hazırlanırken aksiyel duvarlarda en az 1 mm dentin bulunmasının; bir post ile desteklendiği durumda bile kuron retansiyonu sağlamak için gerekli olduğunu savunmaktadırlar (Fan, Nicholls ve Kois 1995; Libman ve Nicholls 1995; Sorenson ve Engelman 1990). Kuron retansiyonunu artırmak için daha fazla dentin tabakası elde etmek için kuron boyu uzatma uygulamaları yapılabilir, fakat bu cerrahi girişim orta veya ciddi düzeyde sorunlara neden olur ve destek kemiğin aşındırılması söz konusudur.
Şekil 1.6. Alt çenede simante edilmiş sabit bölümlü protez.
Furkasyon Defekti Olan Dişler İleri düzeyde kemik kaybı görülen arka bölgedeki dişler en sık kaybedilen dişlerdir. Hirschfeld 22 yıl süresince doğal dişleri incelemiş ve büyük azı dişlerinin %31. 4’ünün, tek köklü dişlerin ise %4.9’unun kaybedildiğini bildirmiştir (Hirshfeld ve Wassermann 1978). Bu nedenle, arka dişlerin korunması veya çekilmesi söz konusu olduğunda büyük azı dişlerinin durumuna odaklanılır. Gerek üst gerekse alt çenedeki büyük azı dişleri çok köklü olduklarından konkaviteler mevcuttur. Tekrarlayan çürükler ve yan kanallar nedeniyle de bu dişlerin anatomisinde değişiklikler olabilir. Şekil 1.4’te sağ alt birinci büyük azı dişinde önceden yapılmış bir kanal tedavisi, her iki kökü ve furkasyonu içine alan ilerlemiş kemik defekti, mobilite mevcuttur ve hasta rahatsızlık duymaktadır. Hastanın esas şikayeti sağ taraf ile çiğnediğinde duyduğu rahatsızlıktır. Bununla birlikte bu dişin çekilmesini istememektedir.
Şekil 1.7. Alt çene ikinci büyük azı dişinin mezial kökünün çekimini takiben, sabit bölümlü protezin prova seansındaki röntgeni.
Bir kökün rezeksiyonu yapılsa bile bu dişin bir sabit bölümlü protez dayanağı olarak prognozu iyi olmayacaktır. En uygun tedavi seçeneği dişin çekimi, greftleme ve eksik olan dişin yerine bir implant yapılmasıdır. Furkasyon defekti olan arka dişlerin kaybedilmesinin en yaygın sebebi tekrarlayan çürük ve endodontik tedavinin başarısız olmasıdır (Buhler 1994). Kök ucu rezeksiyonu klinik ve ekonomik açıdan uzun dönemde olmasa da belirli bir süre için başarılı bir tedavi yaklaşımıdır. Şekil 1.5-1.7’de Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş
7
Şekil 1.8. Operasyon öncesi sentrik oklüzyonda hastanın önden görüntüsü.
Şekil 1.9. Operasyon öncesi panoramik röntgen.
sorunlu alt büyük azı dişlerine kanal tedavisini takiben post, kök rezeksiyonu ve periodontal splintleme amacıyla sabit bölümlü protez yapılmıştır. Protez yapıldıktan on beş yıl sonra röntgen çekilmiştir. Bu tedavinin istenen başarıyı sağlamadığı görülmektedir.
Periodontal Protez Kullanan Hastalar Diş hekimliği alanındaki gelişmeler sayesinde ileri derecede sorunlu dişler için tedavi seçenekleri de artmıştır. 1960 ve 1970’lerdeki bu gelişmeler sayesinde önceleri çekim gerektiren dişlerin kurtarılması söz konusu olmuştur (Yalisove ve Dietz 1977). Özellikle çok sayıda diş eksikliği ve orta ve ileri düzeyde kemik kaybı olan sorunlu dişlerin tedavisinde
8
İmplant Üstü Restorasyonlar
Şekil 1.10. Modellerin operasyon öncesinde teşhis amaçlı artikülatöre alınması. Oklüzal dikey boyut değişmemiştir.
Şekil 1.11. Teşhis amaçlı mum maket; alt dişlerin kesici yüzeyleri modifiye edilmiştir.
geleneksel sabit ve hareketli protezlerin uygulanabilirliği düşüktü. Amsterdam bu hastaların tedavisi için periodontal protezler yapılmasını önermiştir (Amsterdam 1974). Periodontal protez, çok sayıda dişin ve alveol kemiğinin kaybı nedeniyle sabitlenerek korunması gereken dişlerin tedavisinde kullanılır. Geçmişte, bu tip protezler aşırı derecede sorunlu dişlerin tedavisinde başvurulabilecek tek tedavi yaklaşımıydı. Bugün ise implantlar sayesinde periodontal protezler ile tedavi edilen hastaların sayısı azalmıştır (Nevins 1993). Burada sunulan hasta yazarın kliniğine 1988 yılında çok sayıda eksik diş, sadece ön bölgede kanin dişlerinde iki nokta teması ile sağlanan oklüzyon, orta ve ileri düzeyde