KANSER HASTASINA YAKLAŞIM TANI, TEDAVİ, TAKİPTE SORUNLAR YENİLENMİŞ 2. BASKI Editörler Dr. NİL MOLİNAS MANDEL
Dr. HALUK ONAT
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ KANSER HASTASINA YAKLAŞIM Yenilenmiş 2. Baskı TANI, TEDAVİ, TAKİPTE SORUNLAR Editörler: Dr. Nil Molinas Mandel, Dr. Haluk Onat 1. Baskı: 2002
ISBN: 978-975-420-872-6
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır
Kapak:
Hakkı Çakır
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL
ÖNSÖZ
Dokuz yıl önce basılan kitabın meslektaşlarımız tarafından beğenilmesi ve yeni bilgiler ile yenilenmesi arzu edilmesi karşısında kitabın tekrar yazılmasına karar verdik. Bu süre içinde yeni bilgilerin eklenmesi, bazı konuların eksikliğinin farkedilmesi ve değişik konuların gündeme gelmesi ile kitabin içeriğinin genişletilmesi gerekti. Okuyucuların günlük gereksimlerinini en üst düzeyde karşılayabilmek, devamlı artan bilginin güncelleştirilebilmesi için yazarlarla uzun süreli sıkı bir işbirliği yapılmıştır. Bu nedenlerle de kitabın hazırlanması ve basılması uzun bir süre almış bulunmaktadır
tedavi programlarının yapılmasında ön planda olan bireysel tedavi seçimleri ve hastaların ön plana çıkan gereksinimlerine karşılık verecek bilgileri yansıtma konusunda hassasiyet verilmiştir. Hasta hekim iletişimi, farmogenomik, gebelik ve yaşlılıkta tedavi, fertilitenin korunması gibi konular bu kitapta ön plana çıkmışlardır. Ayrıca, dil birliği Türkçe terminoloji özel ilgi gösterilen bir konu olmuştur.
Konuların seçilmesi ve yeni konuların eklenmesi ile daha güncel ve daha fazla hasta merkezli bir yaklaşıma çalışılmıştır. Günümüzde kanser hastalarının
Kanser ile ilgilinen her hekimin günlük uygulamalarında başvurabileceği bir kaynak olabilmesi en önemli dileğimizdir.
Bu kitabın yazılmasında emeği geçen tüm meslektaşlarımıza, dizgi ve baskı işlerini sağlayan Nobel Tıp Kitabevi’ne teşekkürü borç biliriz.
İstanbul, Eylül 2011 Dr. NİL MOLİNAS MANDEL – Dr. HALUK ONAT
---
BİRİNCİ BASKININ ÖNSÖZÜ
Bu kitap, kanserlerin spesifik tanı ve tedavilerinin yerine, kanserli bir hastanın tanı, tedavi ve takipleri sırasında karşılaşılabilecek sorunlarını kapsamaktadır. Kanserlerin tanıları ve tedavileri üzerine birçok kitap yazılmıştır; ancak, sorunların tümünü içeren kitap sayısı kısıtlıdır. Bu kitabın yazılmasının asıl amacı, kanserli bir hastanın, hastalığının seyri veya tedavisi sırasında karılaşabilecek sorunlara nasıl davranılacağı konusunda bir başvuru kaynağı sunmaktır.
Bu kitabın yazılmasında önem verdiğimiz konulardan birisi de yazının dilidir. Yazı dili Türkçe olan bu kitapta, olabildiğince Türkçe karşılığı bulunan kelimeleri kullanmaya özen gösterdik. Özellikle, Türkçe’si bulunan, günlük kullanıma girmiş terimleri kullanmaya çalıştık, bunu yaparken hiçbir yeni kelime veya terim yaratmaya çalışmadık. Türkçe’de karşılığı olmayan terimleri, günlük kullanımda kabul görmüş ve yaygın kullanılan halleri ile yazdık.
Literatürde yeterli bilginin olmadığı, kaynak bulma sıkıntısı çekilen, ancak, günlük uygulamada sık görülen bazı konulara özellikle geniş yer vermeye özen gösterdik.
Bu kitabın bölümlerinin yazılmasında emeği geçen tüm yazarlara, editör yardımcıları olan Dr. Mert Başaran ve Dr. Mustafa Özgüroğlu’na, dizgi ve basım işlerini sağlayan Nobel Tıp Kitabevi’ne teşekkürü borç biliriz.
Bu kitabın, kanser hastası ile karşılaşan her hekime hizmet verebileceğini inanıyoruz. İster Onkoloji ile ilgili bir uzman olsun, ister herhangi Onkoloji dışı bir uzman, hatta pratisyen hekim olsun, karşılaşabileceği sorunların çözümünü bu kitapta bulacağını umuyoruz.
Bu kitabın, hekimlerimize ve hastalarımıza yararlı olacağı umuduyla.
İstanbul, 2002 Dr. HALUK ONAT – Dr. NİL MOLİNAS MANDEL
-:
YAZARLAR Prof. Dr. Bülent Acunaş İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Tugan Beşe İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Ziya Akar İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Andaç Argon Medikal Park Hastanesi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. A. Kürşat Bozkurt İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Belir Atalay İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
Doç. Dr. Erdoğan Cicik İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji Ana Bilim Dalı Uz. Dr. Esra Yelkenci Aydın İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Prof. Dr. N. Faruk Aykan İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bilim Dalı Doç. Dr. Barış Bakır İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı
Uz. Dr. Devrim Çabuk Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Doç.Dr. A.Atahan Çağatay İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloij Ana Bilim Dalı Çağatay Demir Diyet Uzmanı Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Prof. Dr. Gökhan Demir Bilim Üniversitesi Medikal Onkoloji Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Gül Başaran Acıbadem Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. Fuat Demirelli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Mert Başaran İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü
Doç. Dr. Haydar Durak İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. E. Sevil Bavbek VKV Amerikan Hastanesi Medikal Onkoloji
Uz. Dr. Meltem Ekenel İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji :
:-
Yazarlar
Prof. Dr. Yeşim Eralp İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Sıdıka Kurul İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü, Plastik Cerrahi
Prof. Dr. Levent Eralp İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Nil Molinas Mandel VKV Amerikan Hasstanesi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. Serdar Erdine İstanbul Ağrı Merkezi, Algoloji
Prof. Dr. Haluk Onat Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. Sabri Ergüney İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Doç. Dr. Gökhan Erkol İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Prof. Dr. İsmail Ermiş İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi Ana Bilim Dalı Uz. Dr. Ezel Erşen Kocaeli Devlet Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği Prof. Dr. Burhan Ferhanoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Ahmet Öber İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi Uz. Dr. Özgür Öktem VKV Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Prof. Dr. Mustafa Özgüroğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Sedat Özkan İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiatri Ana Bilim Dalı, Liyezon Psikiyatrisi Prof. Dr. Halit Özsüt İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloij Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Güzin Gonüllü 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. İzzet Rozanes İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Koray Güven İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Sezer Sağlam Tansan Tıp Merkezi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. Yalçın İlker Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Üroloji Kliniği
Prof. Dr. Pınar Saip İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Esra Kaytan İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Radyasyon Onkolojisi Bilim Dalı
Prof. Dr. Haluk Burçak Sayman İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Uz. Dr. Serkan Keskin İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Aksel Siva İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı
Yazarlar
Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Bülent Urman Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Faruk Taş İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Nesrin Uygun İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi
Prof. Dr. Coşkun Tecimer Metropolitan Hastanesi Medikal Onkoloji
Prof. Dr. Necdet Üskent Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Medikal Onkoloji
Uz. Dr. Serkan Teksöz İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Serhat Yalçın İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
Prof. Dr. Erkan Topuz Yeni Yüzyıl Üniversitesi
Prof. Dr. Deniz Yamaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi
Doç. Dr. Hande Turna İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Uz. Dr. Yeşim Yıldırım Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Medikal Onkoloji
Doç. Dr. Erdem Tüzün İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı
Doç. Dr. Hürriyet Yılmaz Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. Hasan Tüzün İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Prof. Dr. P. Fulden (Öncü) Yumuk Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Doç. Dr. Başak Oyan Uluç Yeditepe Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. İdris Yücel Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı
:--
İÇİNDEKİLER
BÖLÜM 1 Kanserli Hastalarda Anamnez . . . . . . . . . . . . . . . 1 Fuat Demirelli BÖLÜM 2 Kanser Hastalarında Fizik Muayene . . . . . . . . . . . 3 Gül Başaran, Devrim Çabuk BÖLÜM 3 Onkolojide Biyokimya ve Tümör Belirteçleri. . . . . . 11 Sezer Sağlam BÖLÜM 4 Kanserde Görüntülemenin Yeri . . . . . . . . . . . . . . 17 Barış Bakır, Bülent Acunaş BÖLÜM 5 Onkoloji Hastalarında Girişimsel Radyoloji . . . . . . 29 Koray Güven, İzzet Rozanes BÖLÜM 6 Onkolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - I PET/BT Görüntüleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Kerim Sönmezoğlu BÖLÜM 7 Onkolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - II Sintigrafi ve Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Haluk Burçak Sayman BÖLÜM 8 Kanserde Patoloji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Haydar Durak BÖLÜM 9 Kanserde Sitopatoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Nesrin Uygun
BÖLÜM 12 Kanser Tanısından Tedaviye Geçiş Süreci (Onkolojik Karar Verme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Haluk Onat BÖLÜM 13 Kanserli Hastada Hematolojik Sorunlar. . . . . . . . 137 Coşkun Tecimer BÖLÜM 14 Kanserli Hastalarda Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Necdet Üskent BÖLÜM 15 Hematopoietik Büyüme Faktörlerinin Kullanımı ve Yüksek Doz Kemoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Serkan Keskin, E. Sevil Bavbek BÖLÜM 16 Kanserli Hastada Tromboz. . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Nil Molinas Mandel BÖLÜM 17 Kanser ve İnfeksiyonlar Febril Nötropeni. . . . . . . 171 Halit Özsüt, A.Atahan Çağatay BÖLÜM 18 Kanserli Hastalarda Gastrointestinal Sorunlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Nil Molinas Mandel BÖLÜM 19 Kanserli Hastalarda Karaciğer Sorunları . . . . . . . 197 N. Faruk Aykan
BÖLÜM 10 Farmakogenomik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Meltem Ekenel, Pınar Saip
BÖLÜM 20 Kanserli Hastada Nefrolojik Sorunları . . . . . . . . . 203 Başak Oyan Uluç
BÖLÜM 11 Paraneoplastik Sendromlar . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Erkan Topuz, Faruk Taş
BÖLÜM 21 Kanserli Hastada Ürolojik Sorunlar . . . . . . . . . . . 221 Yalçın İlker -<
<
İçindekiler
BÖLÜM 22 Kanserli Hastada Sıvı ve Elektrolit Sorunları. . . . . 227 Mert Başaran
BÖLÜM 35 Primeri Bilinmeyen Kanserlere Yaklaşım . . . . . . . 371 Mustafa Özgüroğlu
BÖLÜM 23 Kanserli Hastada Kardiyolojik Sorunlar . . . . . . . . 235 Yeşim Eralp
BÖLÜM 36 Yaşlılık ve Kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Güzin Gonüllü, İdris Yücel
BÖLÜM 24 Kanserli Hastalarda Pulmoner Sorunlar. . . . . . . . 245 Hande Turna
BÖLÜM 37 Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi . . . . . 385 Orhan Bilge
BÖLÜM 25 Kanserli Hastada Kemik Sorunları. . . . . . . . . . . . 257 Meltem Ekenel, Pınar Saip
BÖLÜM 38 Akciğer Metastazlarına Yaklaşım . . . . . . . . . . . . 391 Hasan Tüzün
BÖLÜM 26 Kanserli Hastada Ortopedik Sorunlar . . . . . . . . . 271 Levent Eralp
BÖLÜM 39 Beyin Metastazlarına Yaklaşım. . . . . . . . . . . . . . 395 Ziya Akar
BÖLÜM 27 Kanserli Hastada Nörolojik Sorunlar . . . . . . . . . . 275 Gökhan Erkol, Erdem Tüzün ve Aksel Siva
BÖLÜM 40 Kanserli Hastada Rekonstrüksiyon . . . . . . . . . . . 405 Sıdıka Kurul, İsmail Ermiş
BÖLÜM 28 Kanserli Hastada Dermatolojik Sorunlar . . . . . . . 301 Ertuğrul H. Aydemir
BÖLÜM 41 Kanserli Hastalarda Kullanılan Kateterler ve Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Ezel Erşen, A. Kürşat Bozkurt
BÖLÜM 29 Kanserli Hastada Okuler Sorunlar. . . . . . . . . . . . 311 Erdoğan Cicik, Esra Yelkenci Aydın
BÖLÜM 42 Kanserli Hastada Acil Radyoterapi . . . . . . . . . . . 423 Ahmet Öber
BÖLÜM 30 Kanserli Hastada Fertilite Koruyucu Cerrahi Yaklaşımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Tugan Beşe
BÖLÜM 43 Radyoterapiye Bağlı Geç Yan Etkiler . . . . . . . . . . 429 Esra Kaytan
BÖLÜM 31 Gebelik ve Kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Yeşim Yıldırım, Haluk Onat
BÖLÜM 44 Kemoterapiye Bağlı Geç Yan Etkiler . . . . . . . . . . 441 Nil Molinas Mandel
BÖLÜM 32 Kanserli Hastalarda Fertilite Sorunları. . . . . . . . . 337 P. Fulden (Öncü) Yumuk
BÖLÜM 45 Kemoterapiye Bağlı Sekonder Lösemiler . . . . . . . 447 Burhan Ferhanoğlu
BÖLÜM 33 Kanserli Hastada Fertilitenin Korunması . . . . . . . 345 Özgür Öktem, Bülent Urman
BÖLÜM 46 Cerrahiye Bağlı Geç Yan Etkiler. . . . . . . . . . . . . . 451 Sabri Ergüney, Serkan Teksöz
BÖLÜM 34 Kanserli Hastada Oral ve Dental Problemler. . . . . 355 Serhat Yalçın, Belir Atalay
BÖLÜM 47 Lenfödem ve Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Hürriyet Yılmaz
İçindekiler
<-
BÖLÜM 48 Kanserde Hedefe Yönelik Tedaviler ve Biyolojik Ajanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Gökhan Demir
BÖLÜM 53 Kanserli Hastada Psikiyatrik ve Psikososyal Destek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 Sedat Özkan
BÖLÜM 49 Kanserli Hastada Beslenme – I . . . . . . . . . . . . . . 489 Çağatay Demir, Haluk Onat
BÖLÜM 54 Kanserli Hastada Palyatif Bakım . . . . . . . . . . . . . 543 Serdar Erdine
BÖLÜM 50 Kanserli Hastada Beslenme - II Kanser Kaşeksisi, Enteral ve Parenteral Beslenme. . 505 Serkan Keskin, E. Sevil Bavbek
BÖLÜM 55 Kanser Tedavisi Sonrası Takip ve Gözetim İlkeleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Fuat Demirelli
BÖLÜM 51 Kanserli Hastada Yorgunluk. . . . . . . . . . . . . . . . 513 Andaç Argon, Haluk Onat
BÖLÜM 56 Kanser Hastası ve Yakını ile İletişim. . . . . . . . . . . 557 Deniz Yamaç
BÖLÜM 52 Kanser Ağrıları ve Tedavisi. . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Serdar Erdine
BÖLÜM 57 Kanser Hastaları ve Etik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 N. Faruk Aykan
İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
BÖLÜM
Kanserde Patoloji
8
Haydar Durak
Bu bölümde patolojinin temel ilkelerini, onkolog ve onkolojiyle ilgilenen hekimlerin patologları, patologların kullandıkları yöntemleri, patologlarla iletişimlerinde ve patoloji raporlarının değerlendirilmesinde daha iyi yararlanmalarına yardım etmek amaçlanmıştır. Hızla gelişen moleküler ve genetik tekniklere rağmen histopatolojik inceleme halen onkolojik tedaviyi yönlendirmede temel taşlardan biridir. Tanı için gerekli dokular çeşitli yöntemlerle elde edilmektedir. Bunu belirleyen tümörün yeri, ulaşılabilirliği, yaygınlığı, kitlenin tamamının çıkarılabilirliği, hastanın klinik durumu gibi çok sayıda etken mevcuttur. Yeterli cerrahi sınır ile çıkarılmış eksizyonel biyopsi öncelikle tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemin tercih edilme nedeni tanı için yeterli materyal içermesi aynı zamanda tümörlerin büyük kısmında tedavi edici olmasıdır. Ancak inoperabl olgularda ve tümör kitlesine doğrudan ulaşmanın riskli olduğu durumlarda ince iğne aspirasyon biyopsisi ve/veya kesici iğne biyopsileri yapılmaktadır. Bu yöntemlerde alınan doku örneklerinin sınırlı olması nedeniyle bazen kesin tanı koydurucu olmayabilir. Alınan doku örneklerinin uygun koşullar ve süre içerisinde olgunun klinik öyküsü, ilgili laboratuvar sonuçlarıyla patoloji laboratuvarına ulaştırılması gereklidir. Dokuların çoğunluğu %10’luk formaldehit içinde gönderilebilir. Ancak mikrobiyolojik inceleme, bazı özel immünhistokimyasal inceleme, akımsitometri incelemeleri gereken durumlarda tespit sıvısına konmadan patolog ile iletişime geçilmesi önerilir. Gönderilen dokuyla birliktee gönderme formunda dokunun alındığı yer, alınma şekli belirtilmeli, doku üzerinde oryantasyonu sağlayacak işaretler (sutur, boya vs) konulmalıdır. Bazı biyopsi ve rezeksiyonlarda lezyonun grafisi veya spesimen grafileri birlikte gönderilmelidir.
MAKROSKOPİK İNCELEME Patolog tarafında makroskopik inceleme yapılmadan once eksizyonel bıopsilerde cerrahi sınırları belirlemek icin doku degişik boyalarla boyanır. Dokunun türüne göre 0.5-1cm kalınlıkta dilimler halinde kesilerek makroskopik inceleme yapılır. Tümörden, çevreden ve cerrahi sınırları göstertecek 2-3 mm kalınlıklarda örnekler alınır. Alınan doku örneklerinin mikroskop altında incelenebilmesi için gerekli 3-4 mikronluk kesitler alınabilmesi ve gerekli boyaların yapılabilmesi için örneklerin tespit, dehidratasyon ve parafine gömülmesi işlemleri yapılmaktadır. Bu işlemler coğunlukla 12-24 saat süren otamatik özel takip cihazlarıyla yapılmaktadır. Bazı durumlarda (örneğin kemik, kalsifiye dokularda) bu süre uzayabilir. Değişik teknikler (mikrodalga uygulaması) uygulanan daha kısa süreli takip sistemleride mevcuttur. İyi tespit ve uygun işlemlerde geçmemiş dokularda sağlıklı değerlendirme yapılabilecek kesitler elde etmek bazen mümkün olmayabilir ve biyopsi tekrarı gerekebilir.
İNTRAOPERATİF DEĞERLENDİRME (FROZEN KESİTLERLE DEĞERLENDİRME) İntraoperatif konsültasyon ameliyat sırasında çoğunlıkla operasyona yön vermek amaçlı yapılan patolojik değerlendirmedir. Çoğunlukla doku kesitleri kriyostatlarda dondurularak alındığı için yaygın olarak “frozen kesit’’ olarak adlandırılmaktadır. Ancak her zaman kesit alınmayabilir. Patologun makroskopik incelemesi, dokundurma ve/veya tümör yüzeyinde kazınarak alınan sitolojik preperatları incelenmesiyle de sonuca varı91
%g/h0 Kanserde Patoloji
labilir. BazÄą durumlarda dondurulmuĹ&#x; dokudan kesit yapmaksÄązÄąn yorum yapmak mĂźmkĂźn olmayabilir. Ä°ntraoperatif konsĂźltasyon yerinde uygulandÄąÄ&#x;Äąnda hÄązlÄą ve yĂźksek oranda doÄ&#x;ru (%97-99) tanÄą alÄąnabilir. Bu yĂśntem operasyonu yĂśnlendirebilmek, patolojik evreleme, cerrahi sÄąnÄąrlar, yeterli uygun biyopsi alÄąnmasÄąnÄą saÄ&#x;lamak, diÄ&#x;er laboratuar incelemleri için gerekli uygun taze dokuyu belirliyebilmek için kullanÄąlmalÄądÄąr. EÄ&#x;er operasyonu yĂśnlendirmeyecek, lezyon frozen incelemede kaybolabilecek boyutta ise kullanÄąlmamalÄądÄąr. Ä°ntraoperativ inceleme, hÄązlÄą tanÄą veya merak amaçlÄą olmamalÄądÄąr. Dondurularak kesit alÄąndÄąÄ&#x;Äąnda bu Ăśrnekte kalÄącÄą kesitlerde donma artefaktÄą nedeniyle degerlendirmeyi zorlaĹ&#x;tÄąrabilir. BĂźyĂźk boyutlu tĂźmĂśrlerde veya çok kesit alÄąnmasÄą gereken durumlarda (Ă&#x2013;rneÄ&#x;in tiroid folĂźkĂźler neoplazilerinde) yanlÄąĹ&#x; tanÄąlara yol açabilir.
MÄ°KROSKOPÄ°K Ä°NCELEME Mikroskopik incelemede Ăśncelikle lezyonun neoplazi olup olmadÄąÄ&#x;Äąna karar verilir. Neoplazi ile karÄąĹ&#x;abilen iltihabi durumlar, abartÄąlÄą onarÄąm, hipertrofi, hiperplazi, hamartom dÄąĹ&#x;lanÄąr. Bazen ilihabi infiltrasyon tĂźmĂśrĂź gĂśrĂźlmesini zorlaĹ&#x;tÄąracak kadar yoÄ&#x;un olabilir. Neoplazi tanÄąsÄąna karar verildikten sonra tĂźmĂśrĂźn sÄąnÄąflamasÄą aĹ&#x;amasÄąna geçilir. TĂźmĂśrler benign, borderline ve malign olarak ßçe ayrÄąlmaktadÄąr. Bu ayÄąrÄąm genellikle cevreye invazyon ve metaztaz yapma potansiyellerine dayanÄąlarak yapÄąlmaktadÄąr. TĂźmĂśrĂźn benign veya malign olduguna destekleyen genel bulgular mevcuttur. TĂźmĂśr iyi sÄąnÄąrlÄą, kapsĂźllĂź, normal dokuya benzer, infiltratif deÄ&#x;il, anaplazi kriterleri içermiyorsa çoÄ&#x;unlukla benigndir. Malign tĂźmĂśrlerde kitle genelde daha bĂźyĂźk, infiltratif bĂźyĂźme paternine sahip, gerçek kapsĂźlleri olmayan, nekroz ve belirgin anaplazi kriterleri içeren tĂźmĂśrlerdir. Malign tĂźmĂśr hĂźcreleri kaynak aldÄąÄ&#x;Äą hĂźcreye gĂśre daha bĂźyĂźk, pleomorfizm (deÄ&#x;iĹ&#x;ik boyut ve sekilerde) gĂśsteren, çekirdek sitoplazma oranÄą çekirdek lehine artmÄąĹ&#x;, çekirdeklerde kromatin daÄ&#x;ÄąlÄąmlarÄą dĂźzensiz, kaba kromatinli belirgin bĂźyĂźk tek veya çok sayÄąda çekirdekçikli hĂźcrelerdir. Ă&#x2021;oÄ&#x;unlukla birden fazla çekirdek içeren dev hĂźcreler, artmÄąĹ&#x; mitoz ve atipik mitoz içermektedirler. Epitel hĂźcresi kaynaklÄą benign tĂźmĂśrler adenom veya papillom, malign tĂźmĂśrler karsinom olarak sÄąnÄąflanÄąr kĂśken aldÄąklarÄą dokuya gĂśre de adlandÄąrÄąlÄąrlar. Mezenkimal kaynaklÄą malign tĂźmĂśrler ise sarkom olarak adlandÄąrÄąlÄąr. Sonu -oma ile biten adlÄą tĂźmĂśrler genelde benign tĂźmĂśrleri tanÄąmlar. Ancak lenfoma, melanoma, teratoma, seminoma gibi istisnalarÄąda mevcuttur. Malign tĂźmĂśrlerin yaklaĹ&#x;Äąk %80â&#x20AC;&#x2122;ni karsinomlardan oluĹ&#x;maktadÄąr. TĂźmĂśrlerin çoÄ&#x;unluÄ&#x;u tek tip neoplastik
hĂźcreden oluĹ&#x;makla birlikte az sayÄąda birden fazla germ tabakasÄąndan kaynaklÄą hĂźcreler içeren tĂźmĂśrlerde (ĂśrneÄ&#x;in Teratom, Wilms tĂźmĂśrĂź, mikst MĂźllerian tĂźmĂśr) mevcuttur. Malign epitelial tĂźmĂśrlerde tĂźmĂśr hĂźcreleri dÄąĹ&#x;Äąnda tĂźmĂśrĂźn beslenmesi, destek ve atÄąk ĂźrĂźnlerinin alinmasÄą için gerekli stromal doku kompenenti mevcuttur. BazÄą tĂźmĂśrlerde stromal komponent abartÄąlÄą olup tĂźmĂśr hĂźcrelerinin tanÄąnmasÄąnÄą zorlaĹ&#x;tÄąrabilir.
BÄ°R PATOLOJÄ° RAPORUNDA NELER OLMALIDIR? Patoloji raporunda tedaviyi etkileyebilecek, hastanÄąn prognozu belirleyebilen tĂźm parametrelerin mĂźmkĂźn olduÄ&#x;u Ăślçßde tamamÄą bulunmalÄądÄąr. Bunlar makroskopik, mikroskopik bulgular, gerekli immĂźnhistokimyasal, molekĂźler ve genetik inceleme sonuçlarÄąnÄąn bir bileĹ&#x;eninde oluĹ&#x;malÄądÄąr. RaporlarÄąn içeriÄ&#x;inin giderek karmaĹ&#x;ÄąklaĹ&#x;masÄą ve çok sayÄąda deÄ&#x;iĹ&#x;ken içermesi nedeniyle bu konuda bazÄą uluslararasÄą organizasyonlarÄąn ĂśnerdiÄ&#x;i rapor formatlarÄą mevcuttur. Bunlardan CAP (College of American Pathologists Cancer Committee) ve Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathologists gibi ĂśrgĂźtlerin yayÄąnladÄąklarÄą rapor formatlarÄą en yaygÄąn bilinenlerdir. Hangi formatÄą kullanÄąlÄąrsa kullanÄąlsÄąn raporlar muhakkak tĂźmĂśrĂźn olup olmadÄąÄ&#x;Äą, boyutlarÄą, histolojik tipi, gradeâ&#x20AC;&#x2122;i patolojik evresi, cerrahi sÄąnÄąrlarÄąn durumu, tanÄąyÄą destekleyen veya prognoz ve tedaviyi etkileyen immĂźnhistokimyasal inceleme ve molekĂźler genetik test sonuçlarÄąnÄą içermelidir. Raporlarda kullanÄąlan terminoloji ve yĂśntemler hakkÄąnda kÄąsa yorumlar yapmak rapor deÄ&#x;erlendirmede yardÄąmcÄą olabilir. TĂźmĂśr sÄąnÄąflamalarÄą klasik olarak biyolojik davranÄąĹ&#x;Äąna gĂśre benign, borderline ve malign, kĂśken aldÄąÄ&#x;Äą veya benzediÄ&#x;i dokuya gĂśre çok geniĹ&#x; gruplarÄą içermektedir. Bu sÄąnÄąflamalarÄą geliĹ&#x;en teknikler ve tedaviye verilen yanÄątlar, yeni tedavi yĂśntemlerinin eklenmesi, yeni olgularÄąn tanÄąmlanmasÄąyla zamanla deÄ&#x;iĹ&#x;iklik gĂśstermektedir. Bunun en klasik ĂśrneÄ&#x;i lenfoma sÄąnÄąflamasÄąndaki deÄ&#x;iĹ&#x;ikliklerdir. Geçerli kullanÄąlan sÄąnÄąflamalarÄą bazÄą uluslararasÄą organizasyonlar standart hale getirmek için ĂśncĂźlĂźk etmekte ve bunlar yaygÄąn olarak kullanÄąlmaktadÄąr. Bunlardan DĂźnya SaÄ&#x;lÄąk Ă&#x2013;rgĂźt (WHO), AFÄ°P (Armed Forces Ä°nstitue of Pathology), sÄąnÄąflamalarÄą en yaygÄąn bilinenlerdir. Bu amaçlÄą kitaplar yayÄąnlanmakta ve son serilerde artÄąk genetik Ăśzelliklerde sÄąnÄąflamalarda Ăśnemli Ăślçßde kullanÄąlmaktadÄąr. Patolojik evreyi tĂźmĂśrĂźn boyutu, uzandÄąÄ&#x;Äą ve/ veya yayÄąldÄąÄ&#x;Äą anatomik bĂślge belirler. YaygÄąn olarak kullanÄąlan TNM sisteminde T tĂźmĂśrĂźn boyutunu, N lenf dĂźÄ&#x;ĂźmĂź metaztazÄąnÄą, M ise uzak metaztazÄą simgeler. BazÄą tĂźmĂśrlerde bunlara ek olarak tedaviye yanÄątÄą de-
%g/h0 Kanserde Patoloji
Ä&#x;erlendirmek amaçlÄą parametrelerde kullanÄąlmaktadÄąr. Buna Ăśrnek olarak osteosarkomlarda tedaviye yanÄątÄą belirlemek için kullanÄąlan nekroz oranÄą verilebilir. Patolojik evre çoÄ&#x;u malign tĂźmĂśrde prognozu belirleyen en Ăśnemli belirleyicidir. Ancak birçok yumuĹ&#x;ak doku sarkomunda her zaman en Ăśnemli belirleyici olmayabilir. TĂźmĂśr derecesi (Gradeâ&#x20AC;&#x2122;i) tĂźmĂśrĂźn diferansiasyonun kaynak aldÄąÄ&#x;Äą dokuya benzerliÄ&#x;ine gĂśre yapÄąlan yarÄą nicel bir deÄ&#x;erlendirmedir. Ä°yi diferansiye tĂźmĂśr kaynak aldÄąÄ&#x;Äą dokuyu çok iyi taklit eden, az diferansiye tĂźmĂśr ise kaynak aldÄąÄ&#x;Äą dokuya benzerliÄ&#x;i zor seçilebilen tĂźmĂśrdĂźr. GĂźnĂźmĂźzde tĂźm malign tĂźmĂśrler için kullanÄąlan ortak bir derecelendirme sistemi mevcut degildir. Ă&#x2021;oÄ&#x;unlukla tĂźmĂśre spesifiktir. BazÄą tĂźmĂśrlerde derecelendirme sitojik atipiye (ĂśrneÄ&#x;in bĂśbrek hĂźcreli karsinom, sarkomlarÄąn çoÄ&#x;unluÄ&#x;u), bazÄą tĂźmĂśrlerde histolojik paterne (ĂśrneÄ&#x;in prostat karsinomunda Gleason gradeleme sistemi), bazÄąlarÄąnda ise hem sitolojik atipi
ve histolojik paternin birlikte kullanÄąlmasÄąyla yapÄąlÄąr. (Meme duktal karsinom, endomerial adanokarsinom vb). BazÄą tĂźmĂśrler tanÄąm olarak yĂźksek gradeâ&#x20AC;&#x2122;li kabul edilir derecelendirme uygulanmaz. Bunlara kßçßk hĂźcreli akciÄ&#x;er karsinomu, Ewing sarkomu, anaplastik tiroid karsinomu Ăśrnek verilebilir. BazÄą tĂźmĂśrler de tanÄąm olarak dĂźĹ&#x;Ăźk dereceli kabul edilir. Bunlara Ăśrnek olarak akciÄ&#x;erde karsinoid tĂźmĂśr, kßçßk lenfositik lenfoma verilebilir. Genelde derece yĂźkseldikçe tĂźmĂśr davranÄąĹ&#x;Äą daha agresif olduÄ&#x;u kabul edilmekle birlikte tĂźmĂśre Ăśzel olarak deÄ&#x;iĹ&#x;ebilir. Ă&#x2013;rneÄ&#x;in yumuĹ&#x;ak doku sarkomlarÄąnda tĂźmĂśr evresi derecesinden daha Ăśnemli olabilir.
Ä°MMĂ&#x153;NHÄ°STOKÄ°MYASAL Ä°NCELEME Patoloji pratiÄ&#x;inde immĂźnhistokimyasal inceleme gĂźnĂźmĂźzde yaygÄąn kullanÄąlan ve vazgeçilemez Ăśnemli teknik-
A
B
C
D
5(6ø0 $ % 3URVWDWLN DGHQRNDUVLQRP + ( ; & 3URVWDW DGHQRNDUVQRPXQGD W P|UDO JODQODUGD LPP QKLVWR NLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ +0:&. EHOLUOH\LFLVL LOH ED]DO K FUH \|Q QGH ER\DQPD \RNNHQ oHYUH EHQLJQ JODQODUGD ED]DO K FUHOHUGH ER\DQPD PHYFXW ' 3URVWDW DGHQRNDUVLQRPXQGD W P|UDO JODQODUGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ S LOH ED]DO K FUH \|Q QGH ER\DQPD \RNNHQ oHYUH EHQLJQ JODQODUGD ED]DO K FUHOHUGH Q NOHHU ER\DQPD PHYFXW
%g/h0 Kanserde Patoloji
TABLO 8-2.
TABLO 8-1. Antikor
Keratin
EMA
Karsinom
+
+
Lenfoma
-
-
Malign melanom
Germ hĂźcreli tĂźmĂśr
-
Embriyonal karsinom, Yolk sac +, Seminom -
-
Embriyonal karsinom, Yolk sac +, Seminom -
Vimentin
-
+/-
+
-
LCA
-
+
-
-
S-100
_
-
+
-
HMB 45
-
-
+
+
PLAP
-
-
-
SALL-4
-
-
-
+
lerinden biridir. TekniÄ&#x;i kÄąsaca Ăśzetlemek gerekirse varlÄąÄ&#x;ÄąnÄą gĂśstermek istediÄ&#x;imiz maddeye karĹ&#x;Äą geliĹ&#x;tirilmiĹ&#x; antikoru gerekli iĹ&#x;lemlerden geçirilmiĹ&#x; doku kesitleriyle iĹ&#x;leme tabii tutmak, ilgili antikor antigene baÄ&#x;landÄąktan sonra bunu mikroskopta gĂśrĂźnebilir hale gelmesi için ikincil antikor ve antikorlara baÄ&#x;lanan boyalarÄą uygun tekniklerle uygulayÄąp mikroskop altÄąnda incelemektir. En yaygÄąn kullanÄąlan immĂźnistokimyasal teknikler spesifik antikorlarÄąn boyar maddeye baÄ&#x;lanmasÄąnÄą saÄ&#x;layan horseradish peroksidaz, alkalen fosfataz gibi enzimatik yĂśntemlerdir. Avidinâ&#x20AC;&#x201C;biotin kompleks (ABC) tekniÄ&#x;inin varyasyonlarÄą gĂźnlĂźk pratikte en sÄąk kullanÄąlan yĂśntemlerdir. Bu yĂśntem kÄąsaca dĂśrt basamaktan oluĹ&#x;ur; 1. Ä°lgili antigene karĹ&#x;Äą geliĹ&#x;tirilen antikor uygulamasÄą, 2. Biotinle iĹ&#x;aretlenmiĹ&#x; anti-immĂźnglobin ikincil antikorun uygulanmasÄą (Resim 8-1), 3. HazÄąr avidin-biotin peroksidaz kompleksinin uygulanmasÄą 4. Peroksidazla gĂśrĂźnĂźr hale gelen boyar maddenin uygulanmasÄą. Streptavidin avidinâ&#x20AC;&#x201C;biotin kompleksi (SABC) daha az nonspesifik boyanma gĂśrĂźlen daha duyarlÄą ABC çeĹ&#x;ididir. Ticari olarak çok sayÄąda grup tarafÄąndan Ăźretilen çok çeĹ&#x;itli antikorlar mevcuttur. YaygÄąn olarak bu yĂśntemi otomatik olarak uygulayabilen sistemler de mevcuttur. Ä°mmĂźnhistokimyasal yĂśntemleri uygulanÄąp ve deÄ&#x;erlendirirken belirli standartlarÄą uygulayabilmek gereklidir. Yetersiz veya gereÄ&#x;inden fazla tespit dokunun
Antikor
Pozitif olduÄ&#x;u tĂźmĂśrler
Prostat spesifik antijen (PSA)
Prostat kanseri
GCDFP-15
Meme karsinomu, Apokrin diferansiasyon gĂśsteren deri tĂźmĂśrleri
HMB-45
Melanom, Anjiyomiyolipom
SMA
Dßz kas ve çizgili kas tßmÜrleri
Myoglobin, Myo D1
Ă&#x2021;izgili kas tĂźmĂśrleri
Tiroglobulin
Tiroid folikĂźler ve papiller neoplazileri
TTF-1
Tiroid neoplazileri, Akciger AdenokarsinomlarÄą
CD117
Gastrointestinal stromal tĂźmĂśr, Seminom
GFAP
Glial tĂźmĂśrler
Ä°nhibin
Seks kord stromal tĂźmĂśrler, SĂźrrenal korteks neoplazileri
CDX-2
Kolon adenokarsinomu, Mide adenokarsinomu, daha az olasÄąlÄąkla Mesana kaynaklÄą adenokarsinom
Hepar-1
Hepatoseluler karsinom
RCC
BĂśbrek HĂźcreli Karsinom
Ă&#x153;roplakin
DeÄ&#x;iĹ&#x;ici epitel hĂźcreli karsinom
antijenitesini kaybolmasÄąna ve yanlÄąĹ&#x; sonuçlar vermesine neden olabilir. BazÄą antijenler tespit tĂźrĂźne baÄ&#x;lÄą olarak antigenitesini kaybedebilir. En yaygÄąn kullanÄąlan tespit solĂźsyonu formol bazÄą antijenlerin gĂśsterilmesi için en uygun solĂźsyon deÄ&#x;ildir. AntikorlarÄąn bazÄąlarÄąnda yalnÄąz taze doku veya sitolojik preperatlara uygulanÄąnca saÄ&#x;lÄąklÄą sonuç alÄąnabilir. DeÄ&#x;erlendirmenin internal veya eksternal pozitif ve negatif kontrollerle birlikte yapÄąlmasÄą sonucu doÄ&#x;ru yorumlamak açĹsÄąndan Ăśnemlidir. Ä°mmĂźnhistokimyasal incelemeler yaygÄąn kullanÄąldÄąkça bu konudaki bilgi birikimi artmakta daha Ăśnceleri spesifik kabul edilen bazÄą antikorlarÄąn spesifik olmadÄąÄ&#x;Äą anlaĹ&#x;ÄąlmaktadÄąr. Bu nedenle immĂźnhistokimyasal incelemeler morfolojik bulgulardan baÄ&#x;ÄąmsÄąz bir tanÄą yĂśntemi olarak deÄ&#x;erlendirilmemelidir. YanlÄąĹ&#x; gereksiz bir uygulama morfolojik ve diÄ&#x;er bulgular gĂśz ardÄą edilerek kullanÄąlÄąrsa yanlÄąĹ&#x; tanÄą ve istenmeyen sonuçlara neden olabilir. Bir antikorun pozitif veya negatif oluĹ&#x;u bir tanÄą için yeterli olmayabilir. AynÄą dĂźĹ&#x;Ăźnceyi destekleyecek veya dÄąĹ&#x;layacak birden fazla antikoru morfolojik ve klinik bulgularÄąn ÄąĹ&#x;ÄąÄ&#x;Äąnda kullanmak gerekebilir.
%g/h0 Kanserde Patoloji
Ä°mmĂźnhistokimyasal incelemeler tĂźmĂśr tanÄąsÄąnda, tĂźmĂśrĂźn tĂźrĂźnĂź, kaynaklandÄąÄ&#x;Äą dokuyu belirlemede, metaztaz varlÄąÄ&#x;ÄąnÄą gĂśstermede, prognozu tahminde kullanÄąlabilir. GĂźnlĂźk pratik uygulamada kullandÄągÄąmÄąz uygulamalardan Ăśrnekler vermek faydalÄą olacaktÄąr. Ä°ndiferansiye malign tĂźmĂśrler Hematoksilenâ&#x20AC;&#x201C;Eozin kesitler ve klasik histokimyasal incelemelerde malign tĂźmĂźr diyebildiÄ&#x;imiz ancak kĂśken aldÄąÄ&#x;Äą dokuyu belirleyemediÄ&#x;imiz ancak tedavisi için sÄąnÄąflamasÄą Ăśnemli olan tĂźmĂśrlerdir. BunlarÄą bĂźyĂźk kÄąsmÄą bĂźyĂźk kÄąsmen epiteloid olan belirgin bir yapÄą paterni oluĹ&#x;turmayan tĂźmĂśrlerdir. En sÄąk indiferansiye karsinom, malign melanom, lenfoma, germ hĂźcreli tĂźmĂśr, kßçßk yuvarlak hĂźcreli malign tĂźmĂśrler ayÄąrÄącÄą tanÄą içine girer. BunlarÄąn ayÄąrÄąmÄąnda çok geniĹ&#x; paneller uygulanabilir ancak Ăśncelikle tablo 8-1â&#x20AC;&#x2122;deki panel kullanÄąlabilir. Ancak bu antikorlar
uygun baÄ&#x;lamda kullanÄąlÄąp deÄ&#x;erlendirilmeli. Ă&#x2013;rneÄ&#x;in, vimentinin bazÄą karsinomlarda pozitif olabileceÄ&#x;i de akÄąlda bulundurulmalÄą deÄ&#x;erlendirme bu baÄ&#x;lamda yapÄąlmalÄą. TĂźmĂśrĂźn kaynak aldÄąÄ&#x;Äą dokuyu belirleyebilmek için her geçen gĂźn araĹ&#x;tÄąrmacÄąlar tarafÄąndan yeni belirleyiciler bulunmakta, mevcut bazÄąlarÄąnÄąn spesifik olmadÄąÄ&#x;Äą ortaya çĹkmaktadÄąr. Bunlardan sÄąk kullanÄąlanlar Tablo 8-2â&#x20AC;&#x2122;de verilmiĹ&#x;tir (Resim 8-2). AyÄąrÄącÄą tanÄąya gidilirken çoÄ&#x;unlukla birden fazla antikor içeren paneller kullanÄąlÄąr. Karsinom tanÄąsÄą alÄąndÄąktan sonra tablo 8-3â&#x20AC;&#x2122;de belirtilen belirleyicilerle ek olarak keratin alt tipleri kullanÄąlarak da alt tip tayini ve kĂśken aldÄąÄ&#x;Äą dokuyu bulmaya çalÄąĹ&#x;Äąlabilir. AĹ&#x;aÄ&#x;Äąda sÄąk kullanÄąlan tĂźmĂśr kĂśkenini belirlemeye yarayan belirleyici kombinasyonlarÄąna kÄąsa Ăśrnekler mevcuttur.
AA
B
C
D
5(6ø0 $ %DáĂ&#x2022;UVDNWD PDOLJQ PHODQRP LQÂżOWUDV\RQX + ( ; % 0DOLJQ PHODQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ SDQVLWRNHUDWLQ EHOLUOH\LFLVL LOH QHJDWLĂ&#x20AC;LN [ & % 0DOLJQ PHODQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ 6 SURWHLQ EHOLUOH\LFLVL LOH \D\JĂ&#x2022;Q NXYYHWOL VLWRSOD]PLN ER\DQPD [ ' 0DOLJQ PHODQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO ROD UDN X\JXODQDQ 0$57 EHOLUOH\LFLVL LOH \D\JĂ&#x2022;Q NXYYHWOL VLWRSOD]PLN ER\DQPD [
%g/h0 Kanserde Patoloji
TABLO 8-3. Karsinom alt tiplerinde sitokeratin 7(CK 7) ve sitokeratin 20 (CK20) ekspresyonu CK7+/CK20+
CK7+/CK20-
CK7-/CK20+
CK7-/CK20-
Ă&#x153;rotelial karsinom Pankreas adenokarsinomlarÄąnÄąn 2/3â&#x20AC;&#x2122;Ăź Overin mĂźsinĂśz adenokarsinomlarÄą Mesane adenokarsinomlarÄą Gastrik adenokarsinomlar KolanjiyokarsinomlarÄąn az bir kÄąsmÄą
Meme karsinomu Akciger adenokarsinomlarÄą Kßçßk hĂźcreli Akciger karsinomlarÄą Endometrial adenokarsinomlar Endoservikal adenokarsinomlar Serviksin skuamĂśz hĂźcreli karsinomu Overin serĂśz adenokarsinomlarÄą TĂźkrĂźk Bezi tĂźmĂśrleri Tiroid karsinomlarÄą MesoteliomalarÄąn 2/3â&#x20AC;&#x2122;Ăź Kolanjiyokarsinomlar Ă&#x153;rotelial karsinomlarÄąn bir kÄąsmÄą Pankreas ve gastrik adenokarsinomlarÄąn bir kÄąsmÄą
Kolorektal adenokarsinomlar Merkel hĂźcreli karsinom Gastrik adenokarsinomlarÄąn az bir kÄąsmÄą
Prostat adenokarsinomlarÄą Non seminomatĂśz germ hĂźcreli tĂźmĂśrler SkuamĂśz hĂźcreli karsinom MezoteliomalarÄąn 1/3â&#x20AC;&#x2122;Ăź Berrak hĂźcreli bĂśbrek karsinomu HepatoselĂźler karsinom Adrenokortikal karsinom Gastrik adenokarsinomlarÄąn az bir kÄąsmÄą Kßçßk hĂźcreli karsinomun bir kÄąsmÄą
A
B
C
D
5(6ø0 $ 0HVDQHGH N o N K FUHOL NDUVLQRP LQÂżOWUDV\RQX + ( [ % 0HVDQHGH N o N K FUHOL NDUVLQRP LQÂżOW UDV\RQX + ( [ & 0HVDQHGH N o N K FUHOL NDUVLQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ &' EHOLUOH\LFLVL LOH W P|U K FUHOHULQGH \D\JĂ&#x2022;Q NXYYHWOL SR]LWLĂ&#x20AC;LN [ ' 0HVDQH GH N o N K FUHOL NDUVLQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ VLQDSWRÂż]LQ EHOLUOH\LFLVL LOH W P|U K FUHOHULQGH \D\JĂ&#x2022;Q NXYYHWOL SR]LWLĂ&#x20AC;LN [
%g/h0 Kanserde Patoloji
Germ hĂźcreli tĂźmĂśr SALL4: YĂźksek oranda sensitif ve spesifik PLAP: YĂźksek oranda sensitif, orta derecede spesifik OCT4: Embriyonel karsinom ve seminom için yĂźksek oranda sensitif ve spesifik AFP: Yolk sac tumorĂź bHCG: Koriyokarsinom SkuamĂśz hĂźcreli karsinom CK5/6 ve p63: SkuamĂśz hĂźcreli karsinom ve bazal hĂźcreli karsinom için %90 sensitiv, p63: DeÄ&#x;iĹ&#x;ici epitel hĂźcreli karsinom için yĂźksek oranda sensitif NĂśroendokrin karsinomlar Kromogranin, Sinaptofizin: yĂźksek oranda spesifik, orta derecede sensitif CD56: yĂźksek oranda sensitif spesifikligi daha dĂźĹ&#x;Ăźk
HepatoselĂźler karsinom Hepar-1: %55-99 sensitiv yĂźksek oranda spesifik Glypican 3: YĂźksek oranda sensitiv, spesifivitesi dĂźĹ&#x;Ăźk AFP: YĂźksek oranda spesifik, sensitivitesi dĂźĹ&#x;Ăźk BĂśbrek hĂźcreli karsinom RCC: Sensivitesi orta derecede spesifitesi yĂźksek CD10: Sensivitesi yĂźksek, spesivitesi dĂźĹ&#x;Ăźk Tiroid papiller ve folikĂźler karsinomlarÄą TTF1: YĂźksek oranda sensitiv, orta derecede spesifik Tiroglobulin: YĂźksek oranda sensitif ve spesifik Adrenal korteks karsinomu Alfa Ä°nhibin: %50-100 sensitif, yĂźksek oranda spesifik Melan-A(A103): %68-100 sensitif yĂźksek oranda sensitif (Resim 8-3, 8-4, 8-5).
A
B
C
D
5(6ø0 $ %URQNRVNRSLN EL\RSVLGH N o N K FUHOL GĂ&#x2022;ĂşĂ&#x2022; NDUVLQRP 6NXDP|] K FUHOL NDUVLQRP + ( [ % . o N K FUHOL GĂ&#x2022;ĂşĂ&#x2022; NDUVLQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ 77) EHOLUOH\LFLVL LOH W PRUGH QHJDWLĂ&#x20AC;LN EURQĂş HSLWHOLQGH Q NOHHU SR]LWLĂ&#x20AC;LN [ & . o N K FUHOL GĂ&#x2022;ĂşĂ&#x2022; NDUVLQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ S EHOLUOH\LFLVL LOH W PRU K FUHOHULQGH Q NOHHU SR]LWLĂ&#x20AC;LN [ ' . o N K FUHOL GĂ&#x2022;ĂşĂ&#x2022; NDUVLQRPGD LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\JXODQDQ &. EHOLU OH\LFLVL LOH W P|UGH IRNDO ]D\Ă&#x2022;I SR]LWLĂ&#x20AC;LN [
%g/h0 Kanserde Patoloji
A
B
C
D
5(6ø0 $ *OXWHDO E|OJHGHNL NLWOHGHQ NHVLFL LáQH EL\SRVLVL % K FUHOL 1RQ +RGJNLQ OHQIRPD .Ă&#x2022;VPHQ \XYDODU NLWOHOHU ROXĂşWXUDQ NĂ&#x2022;VPHQ EHUUDN \XYDUODN K FUHOL W P|U LQÂżOWUDV\RQX + ( ; % $\QĂ&#x2022; W P|UGH LPP QKLVWRNLP\DVDO RODUDN X\ JXODQDQ &' EHOLUOH\LFLVL LOH \D\JĂ&#x2022;Q PHPEUDQ|] ER\DQPD [ & $\QĂ&#x2022; W P|UGH 3DQVLWRNHUDWLQ EHOLUOH\LFLVL LOH QHJDWLĂ&#x20AC;LN [ ' $\QĂ&#x2022; W P|UGH +0% LOH QHJDWLĂ&#x20AC;LN ;
BazÄą durumlarda immĂźnhistokimya malign tanÄąsÄąna ulaĹ&#x;mada yardÄąmcÄą olabilir. Prostat iÄ&#x;ne biyopsilerinde az sayÄąda tĂźmĂśral gland varlÄąÄ&#x;Äąnda kesin tanÄąya gitmek için tĂźmĂśral glanlarda bazal hĂźcre olmadÄąÄ&#x;ÄąnÄą belirleyebilmek için p63 ve HMWCK gibi bazal hĂźcreyi gĂśsteren belirleyiciler kullanÄąlÄąr. Ä°mmĂźnhistokimya lenf dĂźÄ&#x;Ăźmlerinde gĂśzden kaçabilecek mikrometaztazlarÄą tespit edebilmek içinde kullanÄąlmaktadÄąr. Malign melanomlarda sentinal lenf dĂźÄ&#x;Ăźmlerine HMB-45, meme karsinomlarÄąnda sentinal lenf dĂźÄ&#x;Ăźmlerine sitokeratin uygulanmasÄą buna Ăśrnek verilebilir. Alt tip ayÄąrÄąmÄąnda da immĂźnhistokimya kullanÄąlabilir Germ hĂźcreli tĂźmĂśrde seminom ve embriyonel karsinom ayÄąrÄącÄą tanÄąsÄąnda sorun yaĹ&#x;andÄąÄ&#x;Äąnda seminomun CD117(+) CD30(-), embriyonel karsinomun CD30(+), CK(+) oluĹ&#x;u ayÄąrÄącÄą tanÄąda kullanÄąlabilir (Resim 8-6).
5(6ø0 0DOLJQ 0HODQRPOX KDVWDGD VHQWLQDO OHQI G á P QGH + ( LOH VHoLOHPH\HQ LPP QKLVWRNLP\DVDO +0% EHOLUOH\LFLVL LOH VDSWDQDQ PLNUR PHWDVWD] [
%g/h0 Kanserde Patoloji
GĂźnĂźmĂźzde immĂźnhistokimya prognostik faktĂśrleri belirlemede ve tedaviye yĂśnlendirmede de kullanÄąlmaktadÄąr. Bunun en yaygÄąn kullanÄąlan iki ĂśrneÄ&#x;i meme karsinomlarÄąnda Ăśstrojen ve progesteron reseptor ve HER2 onkogen protein ĂźrĂźnĂźnĂźn bakilmasÄą ve çok sayÄąda tĂźmĂśrde Ki-67 skorunun araĹ&#x;tÄąrÄąlmasÄądÄąr. GĂźnĂźmĂźzde elektron mikroskopik incelemenin onkolojik patolojide yaygÄąn kullanÄąmÄą yoktur. Ancak Ä°ndiferansiye tĂźmĂśrlerde kĂśkeni belirlemek için nadir olarak bazÄą merkezlerde kullanÄąlmaktadÄąr. GĂźnlĂźk uygulamalarda Ăśnemli bir yeri olan sitopatoloji uygulamalarÄą baĹ&#x;ka bir bĂślĂźmde deÄ&#x;erlendirildiÄ&#x;inde bu bĂślĂźmde bahsedilmeyecektir. Otopsinin gĂźnĂźmĂźzĂźn geliĹ&#x;miĹ&#x; gĂśrĂźntĂźleme yĂśntemlerinde sonra onkoloji pratiÄ&#x;inde sÄąklÄąÄ&#x;Äą oldukça azalmÄąĹ&#x;tÄąr. Otopsinin yapÄąlana faydasÄą olmamakla birlikte klinik ve tÄąbbÄąn kendisini deÄ&#x;erlendirebilmesi için halen Ăśnemi devam etmektedir. Amerika BirleĹ&#x;ik Devletlerinde da yakÄąn zamanlarda yapÄąlan çalÄąĹ&#x;malar da otopsilerde konan tanÄą ile klinik tanÄąlar arasÄąnda %8-25 arasÄąnda deÄ&#x;iĹ&#x;en majĂśr tanÄą uyumsuzluklarÄą olduÄ&#x;u bildirilmektedir. MolekĂźler teknikler giderek artan oranlarda gĂźnlĂźk rutin uygulamalarda kullanÄąlmaktadÄąr. Bu tekniklerin bir kÄąsmÄą dokudan DNA ve RNA ekstraksiyonuna (PCR, DNA sekanslama, Southern Blotting vb), bir kÄąsmÄą ise klasik sitogenetik (Karyotip) veya molekĂźler sitogenetik (FISH, M-FISH, CGH, aCGH) yĂśntemlerdir. Bu yĂśntemler tĂźmĂśr tanÄąsÄąnda, tedavi seçiminde, tedaviye cevabÄą deÄ&#x;erlendirmede, tedaviye direnci gĂśstermede kullanÄąlmaktadÄąr. Meme ve mide karsinomlarÄąnda HER2, kolon karsinomlarÄąnda K-ras mutasyonu bakÄąlmasÄą gĂźnlĂźk patikte kullanÄąlmaktadÄąr. KiĹ&#x;iye Ăśzel tedavi dĂźĹ&#x;Ăźncesi ve pratiÄ&#x;i giderek molekĂźler tekniklere dayanma eÄ&#x;ilimindedir. Bu amaçla ticari ĂźrĂźnlerde gĂźnĂźmĂźzde mevcuttur. (Meme karsinomlarÄąnda Oncotype DX, Mammoprint gibi). Bu konuda bilgi birikimi her geçen artmakta ve kullanÄąm alanÄą geniĹ&#x;lemekte. Bu alanda
uluslararasÄą ilaç ve biyomedikal sektĂśr çoÄ&#x;u zaman yĂśnlendirici ve belirleyici olmaktadÄąr. Bu bĂślĂźmde bu yĂśntemlerin metod ve kullanÄąm detaylarÄąna giremeyeceÄ&#x;iz. Ancak bu yĂśntemlerin patolojinin kÄąlavuzluÄ&#x;unda ve denetiminde kullanÄąlmasÄąnÄąn gerekliliÄ&#x;ini vurgulamak istiyoruz. Ă&#x2013;rneÄ&#x;in solid bir tĂźmĂśrde FISH metoduyla bir inceleme yapÄąlÄąyorsa deÄ&#x;erlendirme tĂźmĂśr dÄąĹ&#x;Äąnda bir alan Ăźzerinde yapÄąlÄąyorsa yanlÄąĹ&#x; sonuçlara ulaĹ&#x;Äąlabilir. DNA ekstraksiyonu uygun olmayan tĂźmĂśr dokusunda (ĂśrneÄ&#x;in nektotik tĂźmĂśrden) yapÄąlÄąrsa negatif veya yanlÄąĹ&#x; sonuçlara neden olabilir. KullanÄąlan molekĂźler yĂśntemlerin bir kÄąsmÄą sadece tespit olmayan taze dokularda yapÄąlabilmektedir. Bu nedenle biyopsi Ăśrneklerini ilgili laboratuvara uygun yĂśntem ve uygun zaman içinde gĂśnderilmesi gereklidir. Materyalin gĂśnderildiÄ&#x;i laboratuvarlarla iletiĹ&#x;im içinde olmak saÄ&#x;lÄąklÄą sonuç alabilmek için Ăśnemlidir. BĂślĂźmĂź patolog, cerrah, onkolog, radyolog, radyoterapist, ve diÄ&#x;er klinisyenlerin yakÄąn iliĹ&#x;ki içinde bulunmasÄą, gĂśnderilen biyopsi Ăśrneklerinin, yeterli klinik bilgi, uygun koĹ&#x;ullarda gĂśnderilmesinin onkolojide tanÄą ve tedavinin vazgeçilmez koĹ&#x;ulu, gerekliliÄ&#x;i olduÄ&#x;unu, gĂźnlĂźk pratikte bunun gereklerinin yerine getirilmesinin unutulmamasÄąnÄą vurgulayarak sonlandÄąrmanÄąn yararlÄą olacaÄ&#x;ÄąnÄą dĂźĹ&#x;Ăźnmekteyiz.
KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5.
Robbins & Cotran, Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Jon Aster. Saunders- Elsevier 2010. Holland-Frei, Cancer Medicine., 8th ed People Medicine Publishing House â&#x20AC;&#x201C;USA 2011. Abeloff â&#x20AC;&#x2122;s Clinical Oncology, 4th ed. by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc 2008. Oien KA. Review, Pathologic Evaluation of Unknown Primary Cancer. Semin Oncol. 2009 Feb;36(1):8-37. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and Genomic Applications, 3th ed, David J. Dabbs Saunders- Elsevier 2010.