BÖLÜM 3 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN FİZİK MUAYENESİ
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
43
KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN FİZİK MUAYENESİ Göğüsün ön kısmı muayene edilirken içindeki organ alanlarını hatırlamak gereklidir. Kalbin ön yüzünün büyük bir bölümünü sağ ventrikül kapsar, hemen arkasında pulmoner arter kökü ve sternumun sol tarafı vardır. Sağ ventrikülün alt sınırı sternum ksifoid ekleminde bulunur. Sağ ventrikül yukarıda daralarak sol 3 ncü kosta kıkırdağı düzeyinde sternuma yaklaşır. Sol ventrikül sağ ventrikülün arkasındadır ve solda anteriyor kalp yüzeyinin lateral kenarı yeralır. Apikal vuru burada oluştuğu için klinik olarak önemlidir. Bu vuru kalbin sol kenarını belirler ve 5 inci kosta aralığında ve genellikle sternumun orta hattından 7 – 9 cm uzaklıktadır. Kalbin sağ kenarını sağ atriyum oluşturmaktadır ve fizik muayenede genellikle ayırt edilemez. Sol atriyum çoğunlukla arkadadır ve klinik olarak direkt olarak muayene edilemez. Fakat atriyal appendiks sol kalp kenarında pulmoner arterle sol ventrikül arasında bir segment halindedir.
Kalbin üst kısmında büyük damarlar bulunur. Biraz önce anlatılan pulmoner arter hemen bifurkasyonunu oluşturarak sol ve sağ dallarını oluşturur. Aort kavsi sol ventrikülden sternal açı düzeyin44
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
de önce arter arkaya sola sonra aşağıya yönelir. Sağda superiyor vena kava üst vücut kanını boşaltmak için sağ atriyuma girer. İnferiyor vena kava da alt vücut kanını sağ atriyuma getirir. Yerlerine göre mitral ve triküspit kapaklar sıklıkla atriyoventriküler kapaklar, aort ve pulmoner kapaklar da semilunar kapaklar olarak isimlendirilmektedir. Kalp kapakları kapanırken oluşan kapakçık titreşimleri, kapaklara komşu dokular ve kanın akış titreşimleri normal kalp seslerini oluşturur. Kalp kası bir pompa gibi kasılarak değişik basınçlar oluşturarak boşluklarının kasılması ve gevşemesini sağlayarak kanın vücuttaki dolaşımını sürdürür. Sistol ventriküler kasılmadır ve sol ventrikülün istirahatte 5 mmHg dan az basınc yükseltmesiyle normalde 120 mmHg lık tepe yüksekliği sağlar ve kanı aorta içine fırlatır ve ventrikül içi basıncı düşmeye geçer, ventrikülün gevşemesi diyastol dönemini başlatır. Ventrikül basıncı yine 5 mmHg ya geriler ve kan atriyumdan ventriküle doluşa geçer. Geç diyastolde atriyum kasılmasıyla kanın akışı sırasında ventrikül basıncı hafif yükselir. Sistol sırasında aort kapağı açılır, kan sol ventrikülden aortaya geçer. Mitral kapak sol atriyuma kanın geri kaçmasını önlemek için kapanır. Buna karşılık diyastolde kanın ventriküle geri kaçmaması için aort kapağı kapanır. Mitral kapak açılır kan sol atriyumdan gevşemiş sol ventriküle girer.
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
45
Kalp seslerini anlamak için esas olan sol atriyum, sol ventrikül ve aorta üçlüsünün basıncları, kapakların durum ve sesleriyle ilgili değerlendirmelerini iyi yapmaktır. Basınç ve seslerdeki değişiklikler bir kardiyak siklusu oluşturmaktadır. Oskültasyon sırasında 1 nci ve 2 nci kalp sesi sistol ve diyastol sınırlarını belirtir. Kalb muayenesi çoğunlukla hasta sırt üstü ve göğüs bölgesi yatağın baş tarafı 30 derece kadar yükseltilmiş olarak yapılır ve prekordiyal inspeksiyon ve palpasyonda sağ ve sol ventriküller ve apikal vuru ve stetoskopun çan bölümüyle triküspit alanı değerlendirilir. Muayenelerde sol yana dönülerek daha önce hissedilmemiş olan apikal vuru araştırılır ve otururken hafif öne doğru eğilerek sol sternal kenar ve tepe vurusu dinlenir.
PREKORDİYAL İNSPEKSİYON
TEPE VURUMU VE PULSASYONLAR: Kalbin büyümesine ait tepe vurumu (impuls) midklaviküler hattaki ve 5 nci interkostal aralıktaki normal yerinin biraz dışında (sola doğru) ve altında yer alır. Assendan aort anevrizmasında sağ ikinci interkostal aralığın sternum kenarında çıkıntı görülebilir. Dessendan aort anevrizmasında sol skapula açısının mediyal ve inferiyor bölümünde pulsasyon oluşabilir. Çok seyrek olarak, zayıf kişilerde, aort koarktasyonunda kostaların alt kenarlarında interkostal arter pulsasyonları görülebilir. Büyük ventriküler septal defekti olan çocuklarda prekordiyumda çıkıntı (kabarıklık) oluşabilir. Deri veya mukozaların siyanotik, mavi renkteki değişimi genellikle ortalama kapiller veya subkapiller venöz pleksustaki 100 ml kanda 5 gram indirgenmiş (oksijenlenmemiş) hemoglobin bulunması demektir. İleri derecede anemisi olan hastalarda yeterli hemoglobin bulunmadığından siyanotik olmaları da olası değildir. Siyanoz akciğer hastalığı, sağ-sol kalp şöntleri, pulmoner 46
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
şöntler gibi arteriyel oksijenin azaldığı (santral siyanoz) veya düşük oksijen basınçlı hava veya gazları solumak durumunda kalmakla oluşmaktadır. Ayrıca siyanoz arteriyel oksijen satürasyonu normal olduğu halde venöz staza bağlı olarakta oluşabilir. Buna periferik siyanoz denilmektedir. Santral siyanozda genellikle venöz stazda görülmeyen ağız mukozasının siyanozu oluşmaktadır. Venöz staz Raynaud sendromu, akrosiyanoz veya soğuk havaya maruz kalmak gibi lokal nedenlere bağlı olabilir. ELLER: Eller siyanoz ve çomak parmak dışında da kalp hastalığı hakkında bilgi verebilir. Tırnak altındaki hemorajilerin en sık görülen nedeni bakteriyel endokarditten daha çok travmadır. Avuç içinin maymundakine benzer çizgileriyle birlikte kısa küçük parmak Down sendromunda görülür. Jaccoud artriti yani metakarpofalengeal eklemlerin subluksasyonu nedeniyle parmakların ulnar deviyasyonu romatizmal kalp hastalığını; romatoid artrit bulguları ise perikardiyal, valvüler, miyokardiyal hastalıkları düşündürür. Marfan sendromunun araknodaktilisi parmakların aşırı derecede uzaması ile birlikte bulunabilir. Sistemik sklerozda parmak derilerinin elastikiyetini kaybettiği görülebililr. Bu hastalığa miyokard, perikard, kapak veya koroner arter hastalıklarından bir veya birkaçı eşlik edebilir. Ağrılı Osler nodülleri veya ağrısız Janeway lezyonları bakteriyel endokarditte oluşabilir. Baş parmağın yokluğu veya üç falankslı baş-parmak Holt-Oram sendromunda görülebilir. Bu durum genellikle atriyal veya ventriküler septal defektle birliktedir seyrek olarakta siyanotik doğumsal kalp hastalıklarında görülür. Ellis-Van Creveld sendromunda polidaktili bulunabilir. ÇOMAK PARMAK: Çomak parmak (clubbing) akciğer kanseri, akciğer absesi, siyanozlu doğumsal kalp hastalıkları ve bakteriyel endokarditte hastalıkların erken tanınması ve tedavi edilmesi nedeniyle giderek daha az görülmektedir. Çomak parmağın erken görülen işaretleri hakkında deri ile tırnak yatağı arasındaki açının azalması veya tırnak yatağının yumuşaması gibi pekçok yazı yazılmıştır. En doğrusu çomak parmak tanısını parmağın distal falanksının genişlemesi olarak sınırlamaktadır. Birde çomak parmağın özellikle zencilerde görülen gaga tırnakla (papağan tırnağı) karıştırılmamasına dikkat edilmelidir.
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
47
DOĞUMSAL ÇOMAK PARMAK: Doğumsal çomak parmak klinik önemi olmayan tek başına doğumsal bir durum olabilir. Siyanozlu doğumsal kalp hastalığında çomak parmak erken bebeklik döneminde yoktur, fakat bir kaç ay veya yıl sonra ortaya çıkabilir. Çomaklaşmadan önce tırnaklar kırmızı veya kırmızımsı mor olurlar. Çomak parmakta parmak uçlarında kan akımı artışı vardır. Sağdan-sola şönte bağlı doğumsal anomalilerden Fallot, Eisenmenger kompleksi, Ebstein anomalisi ve triküspid atrezisi gibi hastalarda ellerde olduğu gibi ayaklarda da çomak parmak görülmektedir. Duktus arteriyozus açıklığı çomak parmağın görülmediği siyanozsuz bir doğumsal hastalıktır. Bununla beraber pulmoner hipertansiyon gelişirse ve şönt ters dönerse ayaklarda siyanoz ve el ve ayaklarda çomaklaşma bulunabilir. Büyük arterlerin transpozisyonu ve duktus arteriyozus açıklığında oksijienlenmiş kanın aortaya akışı ayak parmaklarında değil ama el parmaklarında çomaklaşmaya neden olabilir.
EDİNSEL ÇOMAK PARMAK: Edinsel çomak parmak subakut bakteriyel endokardit, akciğer kanseri ve akciğer absesinde görülebilir. Akciğer kanseri ve akciğer absesi ağrılı çomak parmakla birlikte olabilir ve genellikle tibia, radius ve ulna’nın periyostal proliferasyonu (hipertrofik pulmoner osteoartropati) ile birliktedir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında genellikle çomaklaşma görülmemektedir. Ağır hipoksiyle seyreden kronik restriktif akciğer hastalığında siyanoz, polisitemi ve çomak parmak birliktedir. Ağır pulmoner hipertansiyon foramen ovale açıklığından sağdansola şönt oluşturarak siyanoz ve çomak parmak yapabilir. Ayrıca bilyer siroz veya rejyonal enteritlerde çomak parmak görülebilir. YÜRÜME VE ALT EKSTREMİTELER: Pes cavus ve ağır ataksinin bulunduğu Friedreich ataksisi kardiyomiyopati ve koroner arter hastalığı ile birliktedir. Ördek yürüyüşü, oturduğu yerden kalkmakta zorluk çekme ve baldır kaslarının yalancı hipertrofisi pseudohipertrofik kas distrofisinde görülmektedir. Doğumsal femoral A-V fistüllerde alt ekstremiteler çok uzun olmaktadır. Araknodaktili (örümcek parmak) ve ileri derecede dışa bükülebilen (hipereks48
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
tansör) eklemler Marfan sendromunda vardır. Yüksek debili Paget hastalığında tibia’lar yay şeklindedir. Aort koarktasyonlu hastaların az bir kısmında alt ekstremitelerin iyi gelişmedikleri görülür.
PREKORDİYAL PALPASYON Prekordiyumun inspeksiyonundan sonra palpasyonla muayeneye devam edilmektedir. Prekordiyal muayenede yedi alan ayırdedilmektedir. Bunlar sternoklavikuler, aort, pulmoner, sağ ventrikül, apikal, epigastrium ve ektopik alanlar olarak isimlendirilmektedir.
STERNOKLAVİKÜLER ALAN: Sternoklaviküler eklemlerde pulsasyon saptanması sifilitik, arteriyosklerotik ve dissekan aort anevrizmasını düşündürür. AORT ALANI: Sternumun hemen yanında sağ ikinci interkostal aralıktadır. Buradaki gözle görülebilen ve palpe edilebilen pulsasyon aort anevrizmasına işaret eder. Bu alanda alınan, bazen karotis arterlerine yayılan çok şiddetli sistolik tril genellikle aort darlığını göstermektedir. Ayrıca aort darlığı olmadan da ağır aort yetersizliklerinde artan sol ventrikül atım hacminin oluşturduğu türbülansa bağlı olarak bu alanda sistolik tril saptanabilir. Sistolik tril en iyi şekilde hasta öne doğru eğilerek ekspiryumda nefesini tutarsa saptanabilmektedir. Bu alandaki titreşimler metakarpal eklemlerin el ayası tarafında parmak uçlarıyla olandan daha iyi hissedilmektedir. Bazen örneğin perfore aort kapakcığı veya dönük aort kapakcıklarının sebep olduğu aort yetersizliklerinde üfürüm daha fazla titreşimli ise diyastolik tril hissedilebilir. PULMONER ALAN: Pulmoner alan solda sternumun yanında ikinci ve üçüncü interkostal aralıklardadır. Buradaki çok şiddetli sistolik tril genellikle doğumsal pulmoner kapak darlığına işaret eder. Devamlı sistolik ve diyastolik tril sıklıkla duktus arteriyozus açıklığını gösterir. Burada pulmoner hipertansiyonlularda ve seyrek olarak Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
49
ön-arka çapı dar göğüs kafesli normal gençlerde pulmoner kapağın kapanması hissedilebilmektedir. Pulmoner hipertansiyonlu veya atriyal septal defektlilerde bu alanda sistolik pulsasyon da bulunabilir. ANTERİYOR PREKORDİYUM VE SAĞ VENTRİKÜLER ALAN: Bu bölgenin muayenesi hasta yatarken yapılmalıdır. Sağ ventrikül büyümelerinde solda sternumun yanında üçüncü, dördüncü ve beşinci aralıklarda erken sistolik kaldırma hareketi bulunmaktadır.
Seyrek olarak göğüs kafesi ince ve hiperdinamik dolaşımı olan sağlıklı gençlerde sağ ventriküle ait bir vuru alınabilir. Ağır mitral yetersizliğinde bu bölgede geç sistolik kaldırma bulunabilir. Konstriktif perikarditli bazı hastalarda diyastolde dışarıya doğru prekordiyal bir hareket vardır. Bu alanda bulunan devamlı tril aort sinus anevrizmasının sağ kalbe rüptürü veya koroner arteriyovenöz fistüle ait olabilir. Sol dördüncü ve beşinci interkostal aralıkta alınan kuvvetli bir sistolik tril ventriküler septal defekti düşündürür. 50
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
APİKAL ALAN (KALP TEPE ALANI): Normalde kalbin apikal (tepe) vurumu genellikle midklaviküler hattın üzerinde veya yakınında solda beşinci interkostal aralıkta bulunmaktadır. Normal olarak itici nitelikte ve 2.5 cm’den daha küçük bir çaptadır. 3 cm veya daha büyük çapta olup sola ve aşağıya doğru yer değiştirirse sol ventrikülün büyüdüğü anlaşılır. Sağ ventriküle ait hipertrofide apikal vuru oldukça hafiftir. Apikal vurunun palpe edilememesi sık görülmektedir. 40 yaşın üzerindekilerin % 50 sinde farkedilmeyebilir. Sol ventrikül hipertrofi ve dilatasyonundaki kuvvetli atriyal sistolün oluşturduğu sol taraftaki S4 presistolik ve sistolik bir vuruya sebep olabilir. Burada S3 gallop olduğu zaman sistolik vuruyu izleyen bir diyastolik vuru bulunabilir. Sistolik tepe vurumunun çiftleşmesi hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide bulunur; bu durum ayrıca presistolik veya diyastolik apikal vuruyla birlikte de olabilir. Sistolik apikal tril genellikle ağır mitral yetersizliğini diyastolik apikal tril ise genellikle mitral darlığını gösterir. Konstriktif perikarditte apikal vurunun geri çekilmesi (retraksiyonu) tanımlanırsa da çoğunlukla bu hastalıkta apikal vuru palpe edilemez. Seyrek olarak bazı hastalarda kalp sağ tarafta (dekstrokardi) olabilir ve apikal vuru sağda bulunabilir. Bu durumda kalp, karaciğer ve mide fundus perküsyonu yapılır. Genel olarak diğer organlar normal yerlerinin zıt tarafında olurlar. EPİGASTRİK ALAN: Bu bölgenin muayenesi özellikle kronik obstruktif akciğer hastalığı ve kor pulmonale nedeniyle düşük diyaframlı hastalarda sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ ventriküler galop ses ve vurularını araştırmak için önemlidir. Normal, zayıf kişilerde ve özellikle karın duvarı gevşek kadınlarda bu bölgede aort pulsasyonu da araştırılabilir. Burada aortik pulsasyonun saptanması anevrizma, aort yetersizliği veya uzamış arteriyosklerotik aortayı düşündürür. Triküspit yetersizliklerinde bu alanda sistolik hepatik vuru, darlıklarında ise presistolik hepatik vuru alınmaktadır. EKTOPİK ALANLAR: Akut miyokard infarktüsünden sonra veya ventrikül anevrizmalılarda kalp tepe vurusunun yukarısında veya mediyal tarafında ektopik bir sol ventriküler vuru bulunabilir. Genellikle bu ektopik vuru akut miyokard infarktüsünde iskemik miyokardın sistolde yaptığı kabarıklık şeklindedir. İnfarktüsün iyileşmesi sırasında ventriküler anevrizma gelişmezse kaybolmaktadır. Ektopik vuru angina pektoris nöbeti sırasında da çok kısa bir süre için hissedilebilir. Seyrek olarak ektopik vurular dilate kardiKardiyolojik Semiyoloji
EKG
51
yomiyopati veya bir başka nedenle sol ventrikülün çok büyüdüğü zamanlarda saptanmaktadır. Diyastolik seslerle A2 nin zaman ilişkisi A2 den sonraki aralıkların süresiyle ilgilidir (perikard sesi 0.03-0.12 sn, normal P2 0.02-0.08 sn, mitral veya triküspid açılma sesi 0.04-0.12 sn, S3 gallop 0.10-0.18 sn, sol atriyum tümörü “plop” 0.10-0.13 sn).
PREKORDİYAL PERKÜSYON: Birçok hastada palpasyon kalbin büyüklüğünün saptanmasında perküsyonun yerini almaktadır. Apikal vuru hissedilmezse perküsyonla onun yerinin neresi olduğu belirlenebilir. İleri derecede dilate olmuş kalplerde kalp hipokinetik olabilir ve apikal vuru sola doğru oldukça fazla yer değiştirmiştir. Büyük miktarda perikard sıvısı vurunun hissedilmemesine neden olur. Perküsyon yapılırken göğüsün sol tarafından başlanır ve kalbin matitesine ulaşıncaya kadar 3 ncü, 4 üncü, 5 inci hatta 6 ıncı interkostal aralıklarda hissedilen rezonans ve matiteye göre büyüklüğü saptanır. PREKORDİYAL OSKÜLTASYON: İyi bir stetoskop çok önemlidir, çan ve diyafragmlı kısımlarının olması gereklidir. Çocukları ve zayıf hastaları küçük çanlı bir stetoskopla muayene etmek uygundur. Stetoskopun lastik borularının boyu ortalama 25 cm ve iç çapları da 0.3 mm olmalıdır. Kulaklıklar rahat olmalı ve dış kulak yoluna çevredeki gürültüleri işittirmeyecek şekilde uymalıdır. Stetoskopun diyaframı prekordiyuma sıkıca basılarak dinleme yapılır. Diyafram S1, S2, aort ve mitral yetersizliği üfürümleri, perikard frotmanı gibi yüksek frekanslı seslerin daha iyi duyulmasını sağlar. Çan kısmı S3, S4 ve mitral darlığı üfürümü gibi düşük frekanslı seslerin daha iyi duyulmasını sağlar. Çan kısmını apekste ve sternum alt kenarı boyunca hafif basılı olarak kullanmak uygundur. Çan kısmı göğüse iyice bastırılınca altındaki deri gerilerek diyafram gibi fonksiyone eder. Bu teknikle S3, S4 kaybolur ve bu gözlem onların tanınmasına yardımcı olur.
52
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
HASTANIN DURUMU: Stetoskop - Çan - Diyafram İdeal olarak oskültasyon sessiz, iyi ışıklandırılmış ve uygun sıcaklıktaki bir odada yapılmalıdır. Muayene masası hastanın başı ve gövdesinin uygun bir açıya getirilmesine olanak vermelidir. Toraks bütünüyle görülebilecek şekilde çıplak olmalı, gereğinde örtü ile örtülmelidir. Muayenede mitral darlığı diyastolik üfürümü, S3 veya S4 gallop seslerini daha iyi duymak için hasta sol yanına yatırılabilir. Aort yetersizliğine ait diyastolik üfürüm hasta oturduğu hatta otururken biraz öne doğru eğildiği ve nefesini tuttuğu zaman daha iyi duyulur.Valsalva manevrası hipertrofik obstruktif kardiyomiyopatinin üfürümünün ortaya çıkmasına veya kuvvetlenmesine sebep olur. El ergometresi veya çömelme mitral veya aort yetersizliği üfürümünün şiddetini arttırmaktadır. Amylnitrite koklatılması da mitral darlığının üfürümünü şiddetlendirmekte; Austin Flint üfürümünü ise hafifletmektedir. S4 gallop sesini duyabilmek için egzersizden sonra muayene yararlıdır. ÖZEL İŞLEMLER: İlk oskültasyon pekçok sebepten ötürü doyurucu olmayabilir. Örneğin hasta soluğunu tutamayabilir ve solunum sesleri kalp sesleriyle karışabilir. Raller veya wheezing nedeniyle solunum gürültülü olabilir. Amfizem kalbin oskültasyonunu güçleştirir. Kalp ritmi düzensiz ve hızlı olduğunda (atriyal fibrilasyon), ekstrasistollerin sık olduğu durumlarda oskültasyon durum düzeltildikten sonra tekrarlanmalıdır. Kalp üfürüm ve sesleri solunumdan çok etkilenirler. Sağ kalpten kaynaklanan üfürümlerin şiddeti inspirasyonda artmaktadır, örneğin triküspit yetersizliği, triküspit darlığı, pulmoner kapak yetersizliği gibi. Perikard sürtünme sesi de solunumdan etkilenmektedir, inspirasyonda şiddeti artar. Seyrek olarak ekspirasyon sırasında daha iyi işitme olabilir. Stetoskopun çan veya diyafragmı hafif bastırmakla perikard sürtünme sesi daha iyi duyulabilir. Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
53
OSKÜLTASYON YERLERİ: Stetoskopla sağ 2 nci interkostal aralığın sternuma yakın yerinden başlayarak sol sternal kenar boyunca 5 inci interkostal aralığına kadar olan aralıkları dinleyerek apekse ulaşılır. Oskültasyon alanları ikinci sağ interkostal aralıkta (aort odağı) ikinci sol interkostal aralıkta (pulmoner odak), kalbin tepesinde (mitral odağı) ve solda dördüncü ve beşinci interkostal aralıkların sternumla birleştiği yerde (triküspit odağı) olmak üzere dört tanedir. Triküspit kapak üfürümlerine ek olarak aynı yerde ventriküler septal defektin sistolik üfürümü veya koroner arteriyovenöz fistülün devamlı üfürümü veya aort sinus anevrizmasının sağ kalbe açılmasıyla oluşan üfürümler de işitilmektedir. Aort kökü genişlemesiyle birlikte olan aort yetersizliğinde üfürüm üçüncü interkostal aralığın sternumla birleştiği yerde (sekonder aort odağı- Erb odağı) en iyi şekilde duyulur. Ayrıca aort yetersizliğine ait üfürümlerin yine iyi bir şekilde duyulabileceği sağ üçüncü interkostal aralığın muayene edilmesi unutulmamalıdır. Karotis arterleri karotisin kendi üfürümleri ve örneğin aort darlığında olduğu gibi karotislere yayılan üfürümler bakımından dinlenmelidir. Yine göğüs kafesinin yan (lateral) ve arka (posteriyor) kısımları ekstrakardiyak üfürümler (pulmoner arter darlıkları, aort koarktasyonu, aort diseksiyonu, pulmoner A-V fistül ve bronşiyal kollateral dolaşımın artmasına yol açan pulmoner atrezileri gibi) yönünden dinlenmelidir.
54
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
Oskültasyon alanları kesin sınırlar diye düşünülmemelidir. Anormalite saptanan her alan, komşu alanlar seslerin kuvveti ve yayılımına dikkat edilerek dinlenebilir. Oskültasyon herhangi bir sıraya tabi değildir; dinlemeye apeks veya diğer alanlardan başlanabilir. Kardiyak Olayların ve Seslerin Birbiriyle İlişkileri
KALP SESLERİ: Oskültasyon sistemik bir şekilde yapılmalıdır. Birinci ve ikinci kalp sesini iyi ayırd etmek gerekir. Buda üç şekilde yapılabilir. Kalp hızının yavaş olduğu durumlarda birinci ve ikinci kalp sesi arasındaki aralık (sistol ); ikinci ve birinci kalp sesi arasındaki aralıktan (diyastol) daha kısadır. Kalp hızının hızlı olduğu (dakikada 90-100 veya daha fazla) durumlarda birinci sesi dinleme sırasında karotis nabızı veya kalp tepe vurumu izlenerek anlaşılabilir. Hızlı ritimlerde ikinci sesi ayırdetmek için en iyi yol aort alanını dinlemektir. Sonra stetoskop “ kalp sesleri aralarındaki aralık imajı hafızada bulundurulmak koşuluyla ” ufak ufak kalbin apeksine doğru götürülür. Bu şekilde 1 ve 2 nci sesleri kalbin apeksinde ayırdetmek kolaylaşır. Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
55
Üçüncü derece AV blok Üfürümler V Vagal afferentler Vazodepressör Vazodilatasyon Vazospazm Venöz basınç Venöz basıncın ölçülmesi Venöz damarlar Venöz damarların muayenesi Venöz kapakçıklar Venöz nabız eğrisini etkileyen şartlar Venöz obstruksiyon Venöz staz Ventriküler erken atımlar Ventriküler erken atımlar ve bigemini Ventriküler fibrilasyon Ventriküler pacemaker ritmi Ventriküler septal defekt Vibrasyon Vital bulgular Vital kapasite Von Recklinghausen Vücut ağırlığı Vücut dili W Weber testi Wenger Wenkwbach tipi kalp bloku Williams sendromu Wheezing Wolf Parkinson White (WPW)
134 64 22 22 21 22 16 81, 82 33 79, 80 16 82 20 16 127 127 155, 156 134 20, 69 41 33 10 81 5 23 37 6 132, 133 36, 37 12, 19, 35, 38, 39 131
Y Yaş Yaşa bağlı değişiklikler Yalancı kalp hastalığı
3 95 39
Z Zor bulunan nabızlar için öneriler
172
105
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG