Kronik Hastaliklar ve Bakim by Nobel Tip Kitabevi Ltd

KRONİK HASTALIKLAR VE BAKIM Editör

Prof. Dr. Zehra DURNA Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

Editör Yardımcısı

Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

1. Bask› – Eylül 2002 2. Bask› – ﬁubat 2012

Editör Yardımcısı: Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

ISBN: 978975420-??? ISBN: 978-975-420-909-9

Bu kitab›n, 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince yazar›n yaz›l› izni olmadan bir bölümünden al›nt› yap›lamaz; fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz; resim, flekil, flema, Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakk› Nobel T›p Kitabevleri Ltd fiti’ne aittir. olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme:

Nobel T›p Kitabevleri & Hakk› Çak›r

Kapak: Düzenleme: Bask› / Cilt: Kapak:

Cenk AKAY Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır Nobel Matbaac›l›k, Hakkı Çakır Had›mköy-‹STANBUL Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL

Baskı /Cilt:

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. ﬁT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹ﬂ Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: 0 (242) 238 15 55 BURSA Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21

İÇİNDEKİLER 1.

Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . . 1 Prof. Dr. Zehra DURNA

6-8. Meme Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . 187 Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

Kronik Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

6-9. Kronik Ağrı ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Prof. Dr. Fatma ETİ ASLAN

Kronik Hastalıklarda Ekonomik Sorunlar ve Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Prof. Dr. Adnan KISA

Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . 37 Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN Kronik Hastalıklarda Uyum Süreci. . . . . . . . . . 51 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU

6-10. Epilepsi ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU 6-11. İnme ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Prof. Dr. Zehra DURNA Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK 6-12. Multiple Skleroz ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 261 Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU

Kronik Hastalıklarda Bakım . . . . . . . . . . . . . . 65

6-13. Parkinson Hastalığı ve Bakım . . . . . . . . . . . . 277 Doç. Dr. Sakine MEMİŞ

6-1. Astım ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Doç. Dr. Mağfiret KARA

6-14. Diyabet (Tip 2) ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . 291 Prof. Dr. Nermin OLGUN

6-2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL

6-15. İrritabl Barsak Sendromu ve Bakım . . . . . . . . 333 MSc. Emel HORASAN

6-3. Hipertansiyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER 6-4. Koroner Arter Hastalıkları ve Bakım. . . . . . . . 111 Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN 6-5. Kronik Kalp Yetersizliği ve Bakım . . . . . . . . . 147 Doç. Dr. Aysel BADIR 6-6. Akciğer Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 161 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN 6-7. Kolorektal Kanserler ve Bakım . . . . . . . . . . . 177 Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

6-16. Obezite ve Yönetimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN 6-17. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Bakım . . . . . . . . 381 MSc. Gülay KAÇAR 6-18. Kan Hastalıkları ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 397 Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN 6-19. Osteoporoz ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Doç. Dr. Serap ÜNSAR 6-20. Romatoid Artrit ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 441 Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA 6-21. Sistemik Lupus Eritematozus ve Bakım . . . . . 463 Doç. Dr. Mehtap TAN V

İçindekiler

6-22. Fibromiyalji ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Doç. Dr. Serap ÜNSAR 6-23. Depresyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Prof. Dr. Nesrin AŞTI 6-24. Şizofreni ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN 6-25. Çocuklarda Kronik Hastalıklar ve Bakım . . . . . 503 MSc. Selmin KÖSE 6-26. Yaşlılık Süreci ve Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . 517 Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN

6-27. Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Doç. Dr. Gülbeyaz CAN 6-28. Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi . . . . . . . . 545 Dr. Başak MENDİ MSc. Onur MENDİ 6-29. Kronik Hastalıkların Yönetimi ve Araştırma Alanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

ÖNSÖZ Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma zorluğu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Kronik hastalıklardan korunma stratejilerinin etkin uygulanması ve sunulan hizmetlerden toplumun tüm kesimlerinin yararlanabilmesini sağlamak üzere belirlenen politikalar doğrultusunda işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin kullanımı önerilmektedir.

Tüm yazarların özelleştikleri uzmanlık alanlarında konuları ele aldığı kitabımızda kronik hastalıklar, risk faktörleri ve korunma önlemleri kanıta dayalı uygulamaları kapsayan bakım girişimlerini içerecek biçimde ele alınmıştır.

Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi sağlık ekibinin tüm üyelerinin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada farklı modellerin uygulanması gerekmektedir.

Değerli meslektaşım, Yard. Doç. Dr. Semiha Akın’ın çabaları ile süreci hızlandırdığımızı, “Nobel Tıp Kitabevleri”nin baskı konusundaki uzmanlıkları ile bize çok destek olduklarını belirtmek istiyorum. Dizgi ve tasarımı yapan sayın Hakkı Çakır’a, emeği geçen ve katkıda bulunan tüm meslektaşlarımıza da en içten teşekkürlerimi sunarım.

Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları başta olmak üzere yaygın sağlık problemlerinin bakımında kanıta dayalı rehber ve standartları uygulamak önemlidir. Bu nedenle bu kitapta kronik hastalıkların birincil, ikincil ve üçüncül korunma önlemlerini kapsayan bakımla ilgili bilgi ve uygulamalara yer verilmiştir.

Tüm yazarların yoğun çalışmaları arasında özenle hazırladıkları bölümleri için kendilerine ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım.

Kitabın meslektaşlarımıza katkıda bulunabileceği, yararlanabilecekleri bir kaynak olabileceği ve gözden kaçan hatalarımız olmuşsa hoş görüleceği umuduyla… Prof. Dr. Zehra DURNA

VII

YAZARLAR Prof. Dr. Zehra DURNA Editör Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN Editör Yardımcısı Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Prof. Dr. Fatma Eti ASLAN Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Prof. Dr. Nesrin AŞTI İstanbul Arel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksek Okulu Hemşirelik Bölümü Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu Doç. Dr. Aysel BADIR Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Doç. Dr. Gülbeyaz CAN İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Prof. Dr. Zehra DURNA Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi MSc. Emel HORASAN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu MSc. Gülay KAÇAR Medicana Hastanesi - İstanbul Doç. Dr. Mağfiret KARA Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Prof. Dr. Adnan KISA Zirve Üniversitesi Rektörü İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi MSc. Selmin KÖSE Haliç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Doç. Dr. Sakine MEMİŞ Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu Dr. Başak MENDİ Bahçeşehir Üniversitesi MSc. Onur MENDİ Bahçeşehir Üniversitesi Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Prof. Dr. Nermin OLGUN Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemşirelik Yüksek Okulu Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Yüksekokulu Doç. Dr. Mehtap TAN Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Doç. Dr. Serap ÜNSAR Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü IX

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi Prof. Dr. Zehra DURNA

KRONİK HASTALIKLAR VE ÖNEMİ Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronik hastalığı “uzun süren ve yavaş ilerleme gösteren hastalıklar” olarak ve kronik durumu ise “birkaç yıl veya on yıl boyunca sürekli bakıma ihtiyaç duyulan sağlık sorunları” olarak tanımlar. Bulaşıcı olmayan hastalıklar bir enfeksiyon ajanından kaynaklanmayan genetik yatkınlık, yaşam tarzı veya çevresel maruziyetten kaynaklanan hastalıklar olarak da tanımlanır [1,2]. Kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, obezite, bazı kanserler ve kronik solunum sistemi hastalıkları gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar insan sağlığını etkileyen önemli sorunları oluşturur. Bu hastalıklar her yıl tahminen 35 milyon ölüme neden olmakta (küresel tüm ölümlerin %60’ı) ve bunların 80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir [2,3]. DSÖ öngörülerine göre önümüzdeki 10 yıl içerisinde bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı ölümlerin dünya çapında %17 artış göstereceği, 388 milyon kişinin kronik hastalıklar sebebiyle yaşamını kaybedeceği tahmin edilmektedir [2,4]. DSÖ’nün 2008 yılında yayınladığı Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı raporunda kronik hastalıklara bağlı ölüm oranlarındaki en büyük artışı Afrika bölgesinde (%27) ve Doğu Akdeniz Bölgesinde (%25) görüleceği bildirilmektedir [2]. DSÖ 2002 tarihlerinde yüksek gelir düzeyi olan ülkelerde kronik hastalıklardan ölüm oranlarının (2005 yılı için) %87 olacağı bildirilmektedir. Dünya nüfusunun %57’sini oluşturan yüksek gelir düzeyinde olan ülkelerde %76-%87

gibi yüksek oranlarda toplam ölümler içinde yer alması sağlık alanında kronik hastalıklarla ilgili çalışmaların önemini ortaya koymaktadır [5,6,7,8]. Kalp hastalıklarının, inmelerin, tip 2 diyabetlerin %80’i ve kanserlerin üçte birinden fazlası, tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı gibi ortak risk faktörleri ortadan kaldırılarak önlenebilir [2]. Büyümekte olan yükü önlemek ve kontrol altına almak için maliyet etkinliği kanıtlanmış stratejiler mevcuttur. Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma zorluğu, yirmi birinci yüzyılda kalkınmanın önündeki en büyük sorunlardan birini oluşturmaktadır. Risklerin azaltılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi amacıyla geliştirilen Dünya Sağlık Raporu 2002 [Dünya Sağlık Raporu 2002: Risklerin azaltılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi (World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life)] verilerine göre kronik hastalıkların dünyadaki ölümlerin yaklaşık %60’ına ve küresel hastalık yükünün ise %43’üne katkısı bulunduğu bildirilmektedir [9]. 2020 yılına kadar dünyadaki tüm ölümlerin %73’ünün ve küresel hastalık yükünün %60’ının kronik hastalıklardan kaynaklanacağı tahmin edilmektedir [10]. Ülkelerin gelişmişlik düzeylerine ve sosyal sınıfların yapısına bakılmaksızın kronik hastalıkların günden güne arttığı konusuna dikkat çekilmektedir. Kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %79’nun gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıktığı rapor edilmektedir [10]. Kronik hastalıkların gelişmiş ülkelerde risk faktörleri dağılımında değişkenliğin söz konusu olduğu belirtilmektedir. Örneğin tütün kullanımı 1

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi

oranları gelişmekte olan ülkelerde sosyoekonomik düzeyi düşük gruplarda daha yüksek iken, obezite ise gelişmiş ülkelerde özellikle sosyoekonomik düzeyi yüksek gruplarda daha ciddi bir sağlık sorunu olarak dikkat çekmektedir [1]. Yaşam tarzı ve çevreyle ilgili sağlık sorunları morbidite ile mortalite oranlarını etkilemekte, sağlık harcamaları, üretkenlik ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olan durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaşam tarzı ve çevresel risk faktörlerinin etkisi ile tütün, alkol ve ilaçların kötüye kullanımı, uyuşturucu kullanımı, sedanter yaşam, obezite, kanserler, şiddet, kazalar, güvenli olmayan cinsel davranışlar, kardiyovasküler hastalıklar, ruh sağlığı sorunları, kimyasal maddelere maruziyet ve yeme bozuklukları (anoreksiya ve bulimia gibi problemler) birçok dünya ülkesi için önemli sağlık sorunları haline gelmiştir [1,11]. Kardiyovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ve tip 2 diyabet gibi kronik hastalıkların gelişiminde rol oynayan risk faktörleri; • Davranışsal risk faktörleri (sigara, yanlış beslenme, fiziksel hareketsizlik ve kontrolsüz alkol tüketimi) ve • Biyolojik risk faktörleri (yüksek kan basıncı, hiperkolesterolemi, yüksek kan glukoz düzeyi, aşırı alkol tüketimi ve obezite) olarak iki grupta ele alınabilir. Kronik hastalıklar grubunda çok sayıda hastalık bulunmasına rağmen çoğunun risk faktörleri ve korunma stratejileri ortaktır [9].

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMAYA İLİŞKİN ÇALIŞMALAR Kronik hastalıklara sebep olan risk faktörleri ile mücadele, ancak ulusal politikalar ve uzun soluklu stratejiler ve entegre eylem planları ile başarıya ulaşabilir. Bulaşıcı olmayan hastalıklardan, bir başka ifade ile kronik hastalıklardan korunma yaklaşımının toplumun tüm katmanlarının gündeminde yer alması gerektiği vurgulanmaktadır [11]. Kronik hastalıklardan korunma stratejilerinin etkin uygulanması ve sunulan hizmetlerden toplumun tüm kesimlerinin yararlanabilmesini sağlamak üzere belirlenen politikalar doğrultusunda sektörler arası (örn: sağlık, tarım, finans, ticaret, ulaşım, şehir planlama, eğitim ve spor vb.) işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin kullanılması (örn: reklamlar, medya, halkla ilişkiler, sağlığı geliştirme aktiviteleri ve belirli risk gruplarına yönelik kampanyalar) önerilmektedir [1,11,12]. Korunma önlemleri ve risk faktörleri kontrolüne odaklanan, sağlığı en üst düzeye taşımayı hedefleyen ve sektörler arası işbirliğini esas alan programlar ile kronik hastalıklara bağlı mortalite

ve morbidite oranları önemli oranda kontrol altına alınabilmektedir [9]. Risk faktörlerinin kontrol altına alınması ve diğer temel önlemlerle hastaneye yatış, tedavi edici ve cerrahi işlem gerektiren hastalıklar, bu hastalıklara bağlı işgücü kayıpları ve ölümlerin azalması ile ekonomik yük de azalacaktır [11]. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hızla artan kronik hastalıkların etkin kontrolü ve önlenmesi amacıyla küresel düzeyde işbirliği çalışmalarını desteklemek ve üye ülkelere rehberlik etmek üzere DSÖ liderliğinde birçok program ve strateji geliştirilmektedir (Şekil 1). Bu kapsamda DSÖ Kronik Hastalıklar ve Sağlığı Geliştirme Daire Başkanlığı bünyesinde geliştirilen Entegre Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (WHO Integrated Chronic Disease Prevention and Control Programme)’nın hedefleri: • Risk faktörlerinin kontrolü ile DSÖ tarafından öncelikli sağlık sorunları olarak bildirilen kronik hastalıkların (kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları) önlenmesi ve korunmanın geliştirilmesi, • Kronik hastalıklara bağlı erken mortalite ve morbidite oranlarının azaltılması, • 53. Dünya Sağlık Asemblesi tarafından onaylanan küresel stratejiler doğrultusunda Global Forum ve bölgesel ağlar oluşturarak özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşam kalitesinin geliştirilmesi şeklinde belirlenmiştir [9]. Entegre Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı: • Kronik hastalıklar konusundaki farkındalık düzeyinin yükseltilmesi ve sağlık bakım politikaları içerisinde kronik hastalıklardan korunma yaklaşımına yer verilmesi ve kronik hastalıkların gündeme getirilmesi, • Özellikle gelişmekte olan ülkelerde kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin toplum temelli projeler, ulusal politika, strateji ve programların geliştirilmesi ve bunların uygulanması için gerekli desteğin sağlanması, • DSÖ’ye üye ülkelerde, kronik hastalıklardan korunma ve kontrolüne ilişkin yapılan çalışmalarda koordinasyon ve işbirliğinin geliştirilmesi, • Kronik hastalıklardan korunma ve kontrolü konusunda işbirliğini geliştirmek üzere Global Forum ile uluslararası işbirliği ve bölgesel ağların kurulması, • En iyi bilimsel bilgi, deneyim ve uygulamaların yaygınlaştırılması, • Kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin rehberlerin geliştirilmesi ve • Eğitim düzeyi ve kapasitenin geliştirilmesine yönelik teşvik edici ortamların sağlanması konularında çalışmalar yapılmaktadır [9].

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin üye devletlere ve uluslararası ortaklara rehberlik etmek üzere bir eylem planı taslağı [Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı] hazırlamıştır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı kronik hastalıkların önlenmesine ilişkin geliştirilecek stratejilerin ve kanıta dayalı uygulamaların koordineli, kapsamlı ve entegre bir şekilde özellikle ulusal düzeyde uygulanmasını desteklemeyi amaçlamaktadır. Bu eylem planı ile sektörler arası işbirliği, ortaklık ve ağların oluşturulması, mevcut kapasitenin güçlendirilmesi, kaynak mobilizasyonu ve ortak araştırmalar için stratejik desteğin önemine vurgu yapılmaktadır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı’nın amaçları ve hedefleri aşağıdaki gibi tanımlamıştır. Bu eylem planının amaçları: • Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolünü desteklemek ve izlemek için gerek duyulan politik düzenlemeler, programlar ve mali tedbirler hususunda rehberlik sağlamak üzere bulaşıcı olmayan hastalıkların haritasını çıkarmak ve bunların sosyal, ekonomik, davranışsal ve politik belirleyicilerini analiz etmek, • Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı şeklindeki ortak ve değiştirilebilir risk faktörlerine maruziyeti azaltmak ve bunu yaparken bireylerin ve halkların daha sağlıklı seçimler yapmaları ve sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıkları geliştirmelerine destek vermek, • Maliyet-etkili uygulamalar için kanıta dayalı normlar, standartlar ve rehberler geliştirerek ve kronik hastalıkların etkin yönetimi konusunda danışmanlık sağlamak, kronik hastalıkların önlenmesinde sağlık sistemi ve hizmetlerinin etkinliğini güçlendirmek olarak belirlenmiştir [2].

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı hedefleri: − Hedef 1: Küresel ve ulusal seviyelerdeki kalkınma çalışmaları içerisinde bulaşıcı olmayan hastalıklara atfedilen önceliğin yükseltilmesi ve bu tür hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin çalışmaların tüm hükümet birimlerinin politikaları ile entegre edilmesi, − Hedef 2: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ulusal politikaların ve planların oluşturulması ve güçlendirilmesi,

− Hedef 3: Bulaşıcı olmayan hastalıklar için değiştirilebilir ana risk faktörleri olan tütün kullanımını, sağlıksız beslenmeyi, fiziksel inaktiviteyi ve alkol kullanımını azaltmaya yönelik girişimlerin teşvik edilmesi, − Hedef 4: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin araştırmaların teşvik edilmesi, − Hedef 5: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin ortaklıkların teşvik edilmesi, − Hedef 6: Bulaşıcı olmayan hastalıkların ve belirleyicilerinin izlenmesi ve ulusal, bölgesel ve küresel düzeyde sağlanan ilerlemenin değerlendirilmesi olarak belirlenmiştir [13].

Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı gibi ortak risk faktörlerinin kontrolü ile kardiyovasküler hastalıklar, inmeler, tip 2 diyabet vakaları %80 oranında, kanserler ise %40 oranında önlenebilmektedir. Tüm dünya için ciddi sağlık sorunu haline gelmeye başlayan kronik hastalıklardan korunmanın geliştirilmesi amacıyla 22 Mayıs 2004 yılında düzenlenen 57. Dünya Sağlık Asamblesi’nde “Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji”si [WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS)] kabul edilmiştir. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji eylem planı küresel çapta kronik hastalıklardan korunma ve risk faktörleri kontrolü konusunda tüm dünya ülkelerine rehber olmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu eylem planı sağlık ve sağlık dışı sektörlerin işbirliği ve çabaları ile mevcut alt yapının güçlendirilmesi veya gerekli alt yapının oluşturulması, bu stratejinin uygulanması, mevcut kaynakların etkin kullanılması, uygulanan stratejilerin etkinliğinin izlenmesi ve değerlendirilmesi konularında üye ülkelere tavsiyelerde bulunmayı hedeflemektedir [3]. Bu eylem planının uygulanması ve etkinliğinin izlenmesi sürecinde ülkelere rehber olmak üzere Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uygulama ve İzlem Çerçevesi modeli (Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: A Framework for implementation at country level)] geliştirilmiştir. Bu model, ulusal düzeyde uygulanan politika ve programların toplum davranışları üzerindeki etkilerini ve sağlık, çevre, sosyal yaşam ve ekonomi üzerindeki uzun vadeli yararlarının anlaşılmasını kolaylaştırır (Şekil 2). Sağlık hizmetlerinin sunumunda destekleyici ortamlar oluşturarak, politika ve programlar geliştirerek ulusal düzeyde planlar uygulanabilmelidir. Sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarının kazandırılması ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına ilgili tüm sektör, kurum ve kuruluşların dahil edilmesi önem taşımaktadır. Destekleyici politikaların geliştirilmesi davranış değişikliğini kolaylaştırarak hedef yaşam biçimi alışkanlıklarının

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Ele Alınmasında Küresel Adımlar

2000

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi

2003

Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi

2004

Küresel Beslenme, Fizik Aktivite ve Sağlık Stratejisi

2007

Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü: Küresel Stratejinin Uygulanması konulu Karar WHA60.23

Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tütün Epidemisi, 2008 konulu rapor MPOWER Paketi

2008 Alkolün zararlı kullanımını azaltma stratejileri konulu Karar WHA61.4

Orta Vadeli Stratejik Plan 2008-2013

2008-2013 2009

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi Eylem Planı

Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Ağı* (NCDnet)

*Editörün Notu: NCDnet DSÖ tarafından bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ortaklıkları (savunma, kaynak yaratma ve izleme/değerlendirme fonksiyonları üzerinden) teşvik etme amacıyla 8 Temmuz 2009 tarihinde kurulmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı 24 Şubat 2010 tarihinde gerçekleştirilen Birinci “NCDnet” Küresel Forumu’na katılım sağlamıştır. ŞEKİL 1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Kontrolünde Küresel Adımlar. Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı, Türkiye, 2010. s.8.

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi SÜREÇ

ÇIKTI

SONUÇ

DESTEKLEYİCİ ÇEVRE Diyet ve fiziksel aktivite konusunda ulusal düzeyde stratejik liderlik

Sosyal

Davranış Değişikliği

Destekleyici Politikalar

SAĞLIK

Ekonomik

Destekleyici Programlar

Kontrol, değerlendirme ve izlem ŞEKİL 2. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Stratejisi Şematik Modeli. Kaynak: World Health Organization Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS) A framework to monitor and evaluate implementation. World Health Organization 2008. p.6.

kazanılmasını sağlar. Kurumlar tarafından uygulanan girişimlerin etkinliğinin araştırmalar, izlemler, değerlendirme ve sürveyans çalışmaları ile sınanması önerilmektedir [3]. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uygulama ve İzlem Çerçevesi modelinde ülkelerin üzerinde çalışmalar yapması önerilen aktiviteler beş grupta ele alınmıştır: 1. Ulusal düzeyde stratejik liderlik (National strategic leadership): Her bir üye ülkenin liderlik ve koordinasyon faaliyetlerini üstlenmesi, ulusal planların yapılması ve bütçe çalışmaları 2. Destekleyici çevresel ortamlar (Supportive environments): Sağlıklı seçimlerin yapılmasını kolaylaştıran destekleyici çevresel ortamların oluşturulmasına yönelik çalışmalar 3. Destekleyici politikalar (Supportive policies): Üye ülkeler veya kuruluşlar tarafından geliştirilen ve etkin uygulanması durumunda fiziksel aktivite ve sağlıklı diyet alışkanlıklarını destekleyen politikalar 4. Destekleyici programlar (Supportive programmes): Bir veya daha fazla ilgili taraf/paydaş tarafından gerçekleştirilen her düzeydeki politikaların etkin şekilde uygulanmasını destekleyen etkinlikler 5. Kontrol, izlem ve değerlendirme (Monitoring, surveillance and evaluation): Uygulanan faaliyetlerin işleyişini sağlamak, etkilerini anlamak ve gelecekteki aktivitelere rehber olmak üzere oluşturulmuş mekanizmalardır [3].

Ülkemizde yapılan çalışmalarda kronik hastalıkların tüm ülkelerde görüldüğü, gelir düzeyi düşük ülkelerde ülke ekonomisine de olumsuz etkilerin daha fazla olduğu, her yaş grubunu etkilediği, her iki cinsiyette benzer oranlarda ortaya çıktığı koruyucu yöntem ve stratejilerin etkin olduğu vurgulanmaktadır [14]. Bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların en önemli mortalite ve morbidite nedenleri arasında olmaları nedeniyle sağlık alanında yeni yaklaşımların gereği üzerinde durulmakta giderek büyümekte olan bu gruba ait hastalık yükü konusunun son yıllarda Sağlık Bakanlığının önemli çalışmaları arasında yer aldığı belirtilmektedir [4]. Bu amaçla “Sağlığın Geliştirilmesi” anlayışı Sağlık Bakanlığı resmi politikası ile entegre edilmiş durumdadır. 2009-2013 dönemi için hazırlanan stratejik plan kapsamında Stratejik amaç “Halkımızın sağlığına yönelik tehditleri azaltmak ve sağlığı geliştirmek” şeklindedir. Sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına alan teşkil etmek üzere: • Bulaşıcı olmayan hastalıkların gelişmesine neden olan risk faktörlerinin hastalık sıklıklarının ve bulaşıcı olmayan hastalıklara dayalı ölümlerin azaltılması, • Tütün, alkol ve madde bağımlılığının azaltılması, • Kaza ve yaralanmaların azaltılması, • Sağlıklı ve güvenli fizik çevreye sahip nüfus oranının arttırılması, • Yaşlıların ve özürlülerin korunması ve kendi ihtiyaçlarına uygun sağlık hizmetlerine erişilebilirliğinin kolaylaştırılmasına yönelik hedefler de belirlenmiş durumdadır.

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi

Sağlıkta Dönüşüm Programına destek amacıyla geliştirilen çalışmalar kapsamında Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce [Ocak 2008’de] uygun yapılanma başlatılmıştır [4]. Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi’nde kalp damar hastalıkları, diyabet, kanserler ve kronik solunum yolu hastalıkları ve dört ortak risk faktörünün (tütün kullanımı, fiziksel hareketsizlik, sağlıksız beslenme ve alkol kullanımı) önlenmesi ve kontrolüne ilişkin ortak çalışma kararı (20082013 Eylem Planı) alınmıştır [2]. Yaşam süreci boyunca sağlığın sosyal, ekonomik, politik ve çevresel belirleyicilerine etkili bir şekilde yönelme, çok sektörlü yaklaşımı için uygun ve etkili mekanizmalar kurulması planlanmıştır. Nitekim bu doğrultuda “Dünya Sağlık Örgütü’nün 2008-2013 Eylem Planı”na uygun ve paralel çalışmalar sürdürülmektedir [4]. Kalp Damar Hastalıklarına yönelik birincil korumaya dair “Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Eylem Planı” Ocak 2008’de yayınlanmıştır [11]. Kronik Hava Yolu hastalıklarına yönelik olarak DSÖ’nün “Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, GARD” teşebbüsü Türkiye Projesi, geliştirilmiş ve Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını [Astım-Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)] Önleme ve Kontrol Programı [2009-2013] Eylem Planı Mayıs 2009’de imzalanarak uygulama süreci aktif olarak başlatılmıştır [15]. Türkiye Diyabet Kontrol Programı, 2020 Vizyon ve Hedefleri 2009 Çalıştay Raporu ile belirlenmiştir [16]. Ülkemizde Kanser Kontrol Programı geniş bir çalışma grubu ile gerçekleştirilmekte, kanseri önlemeye ve taramaya ağırlık veren, tedavi standartlarının geliştirilmesi ile birlikte hizmete ulaşımının kolaylaştırılmasını öngören bir programdır [17]. Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı kapsamında, kalp ve damar hastalığı risk faktörlerini ve sosyal ve ekonomik belirleyicileri azaltmak, planın kapsamında en önemli unsurdur [11]. Kapsamlı bir eylem yaklaşımının, yüksek risk altında olan veya yerleşmiş hastalığı bulunan bireyleri hedefleyen stratejilerle, tüm toplum katmanlarında riskleri azaltmaya çalışan yaklaşımların tümünü bir araya getirmesi gerekmektedir. Entegre yaklaşımlar ise kalp ve damar hastalıkları, diyabet ve kanserler gibi bir dizi kronik hastalığın önde gelen ortak risk faktörleri üzerine odaklanan yaklaşım olarak planlanmıştır. Kalp hastalıkları ve inme sebepli erken ölümlerin en az %80’i, sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve tütün dumanından kaçınma yoluyla önlenebileceği belirtilmelidir [2]. Bu planın kapsamı, Türkiye’de kalp ve damar hastalıkları için başlıca risk faktörlerini önlemeye yönelik olarak;

•

Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azaltılması, • Sağlıksız beslenme alışkanlıklarının ve şişmanlığın (obezitenin) önlenmesi • Fiziksel hareketsizliğin giderilmesi çerçevesinde geliştirilmiştir. Kalp ve Damar Hastalıklarına dair ikincil ve üçüncül korumaya yönelik (insan gücü, teknoloji, ilaç, finansman dahil) diğer yaklaşımlar ayrıca geliştirilerek ve ulusal programa dahil edileceği belirtilmektedir [11]. Kronik Hava Yolu Hastalıkları Önleme ve Kontrol Eylem Planı ile kronik hava yolu hastalıklarına [Astım ve KOAH] bağlı morbidite, mortalitenin ve beraberinde getirdiği ekonomik yükün azaltılması hedeflenmektedir [11]. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı ve Eylem Planı’nın altı hedefi aşağıda sıralanmıştır: 1. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı’nın oluşturulması, [Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım-KOAH) Önleme ve Kontrol Programı’nın 2008 Yılı Sonuna Kadar oluşturulması] 2. Oluşturulan programın kamuoyuna benimsetilip, savunulması, [Oluşturulan programın 2009 ve 2010 yılları içerisinde belirlenmiş aktivitelerle [%10] kamuoyuna savunulması, farkındalığın sağlanması] 3. Hastalık gelişiminin önlenmesi, [Astım ve KOAH hastalık gelişiminin 20092013 yılları içerisinde belirlenmiş aktivitelerin yapılması suretiyle (%15) önlenmesi] 4. Hastalıkların erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi, [Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2010 yılları içerisinde belirlenmiş etkinliklerin uygulanması suretiyle (%20) erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi] 5. Hastalıklarının etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik rehabilitasyon hizmetleri sunulması, [Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2013 yılları arasında etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik rehabilitasyon hizmetlerinin mevcuttan (%15) arttırılması] 6. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı’nın izlenmesi ve değerlendirilmesi, [Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programının 2009-2013 yılları içerisinde izlenmesi ve değerlendirilmesi] [15]. Diyabet Kontrol Programı kapsamında Sağlık Bakanlığı, DSÖ, Uluslararası Diyabet Federasyonu ve ülkemizden

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi 25 kuruluşun katıldığı 2009 Çalıştayı’nda mevcut durum ve sorunlar belirlenmiş çözüm yolları hedef ve strateji oluşturmaya yönelik geniş kapsamlı raporlar oluşturulmuştur. Tip 2 diyabet ve risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik olarak hazırlanacak toplum tabanlı programların daha başarılı olabilmesi için toplum ve sorunlarının iyi tanımlanması, toplum katılımının sağlanması, toplumsal mesajları kapsayan iyi hazırlanmış kitle kampanyaları ile desteklenmesi gereği üzerinde durularak tip 2 diyabet ve risk faktörleri ile mücadele konusunda tüm dünyada geliştirilen politikalar doğrultusunda ulusal eylem planları hazırlanmaktadır [16]. Tip 2 diyabet nedeninin birden fazla faktörden oluşması tip 2 diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin de farklı yaklaşımlarla sürdürülmesi gereğini ortaya koymaktadır. Günümüzde global düzeyde hızla artan diyabet ile mücadelede, bireysel mücadelenin yanı sıra kurumsal mücadele de önem kazanmıştır. Bunun için kurumsal düzeyde multisektörel bir yaklaşımla gerekli önlemlerin alınması zorunlu hale gelmiştir [1,16]. Ülkemizde çeşitli kamu kurum ve kuruluşları, üniversiteler, özel sektör, sivil toplum kuruluşları gibi pek çok kurum ve kuruluş tarafından diyabet ve risk faktörlerinin önlenmesine yönelik çeşitli programlar, projeler ve eğitim çalışmaları sürdürüldüğü ancak bu çalışmaların koordinasyon içinde olmaması ve belirli bir yol haritası dahilinde yürütülmemesi, diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin başarı düzeyini olumsuz etkilediği belirtilerek planlanan tüm çalışmaların belirli bir program dahilinde gerçekleştirilmesi, ölçülebilir ve izlenebilir olması planlanmıştır [16]. Kanser Kontrol Programı kapsamında, Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından sürdürülen çalışmalarda stratejik kararlar alınmaktadır. Ortalama bir bakışla 2030 yılına kadar kanser görülme sıklığında tüm dünyada iki misline yakın bir artış öngörülmektedir. Bu artışın %75’inin ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkacak olması bu konuda kanserin sekonder ve tersiyer korunmasının önemini gündeme getirdiği vurgulanmaktadır. Ülkemizdeki Kanser Kontrol Programı’nda sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azaltılması, sağlıklı beslenmenin eğitim yoluyla yaygınlaştırılması hedeflenmektedir. Birincil koruma olarak kanserin önlenmesi konusunun yanında erken tanı ile kanser mortalitesinin azaltılması da hedeflerden birisi olarak belirtilmiştir. Özellikle meme ve serviks kanserinin taranması, ulusal bir program çerçevesi içinde başlatılmış ve 81 ile yaygınlaştırılmaktadır. Bu tarama programları yanında ülkemiz için ayrı bir önemi olan mide kanseri ve kolon kanserleri tarama programları da daha sınırlı bölgelerde başlatılmıştır. Günümüzde halen Avrupa ve dünyanın birçok ülkesinde meme ve serviks kanseri tarama programları içinde ele alındığı belirtilmektedir [17].

Ülkemizde artık bir devlet politikası haline gelen kanser kontrol programında ana hedef kanserin doğru ve düzenli kaydedilmesidir. Bunun yanında primer korunma ve sekonder korunma ağırlık kazanmış, her ilde bir kanser tarama ve eğitim merkezi hedeflenmiştir. Bu konuda Avrupa Birliği destekli projelere hız verildiği belirtilmektedir [17]. Kronik hastalıklarının önlenmesi ve yönetimi sağlık ekibinin tüm üyelerinin özellikle aile hekimlerinin, uzman hekimlerin ve hemşirelerin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada farklı protokollerin uygulanması gerekmektedir. Mevcut sağlık hizmetleri sunumundaki eksiklerin saptanması, kronik hastalık bakımı ile ilgili yeni stratejilerin geliştirilmesi önem taşımaktadır [18]. Kronik bakım modelinde topluma dayalı yaklaşım, kanıta dayalı yaklaşım ve hasta merkezli yaklaşım temaları dikkate alınmaktadır. Kronik hastalıklarda bakımın multidisipliner olarak hastaya özgü planlanması, hasta ve ailesinin eğitim ile güçlendirilmesi, etkin konsültasyon ile sürekli izlenmesi önerilmektedir [18]. Uluslararası Hemşireler Konseyi ise kronik hastalıkların kontrolünde hemşirelerin rollerini şu şekilde sıralamaktadır [1]: • Uygun politikaların uygulanması sürecini desteklemek, • İnsan kaynaklarının eğitimini ve gerekli tıbbi ve temel teknolojilere yeterli erişimi sağlamak, • Etkin sevk sisteminin geliştirilmesi ve temel sağlık hizmetlerine ilişkin standartların geliştirilmesinde aktif rol almak, • Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik solunum hastalıkları gibi yaygın sağlık problemlerinin bakımına yönelik kanıta dayalı rehberleri ve standartları kullanmak, • Meme ve serviks kanserleri, diyabet, hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin erken tanısında maliyeti etkin yaklaşımların geliştirilmesinde aktif rol almak, • Hekim, hemşire ve diğer sağlık ekibi üyelerinin eğitilmesi ve uygulama becerilerinin geliştirilmesine yönelik sürekli eğitim programları planlamak, • Kronik hastalığı olan bireylerin sağlık problemlerini daha iyi yönetebilmeleri için desteklemek ve sağlık hizmetlerine erişimde adaletsizlikleri azaltmak amacıyla sürdürülebilir sağlık finansmanı için mekanizmaların geliştirilmesine destek olmak.

KAYNAKLAR 1.

2010 - Delivering Quality, Serving Communities: Nurses Leading Chronic Care. International Nurses Day 2010, Geneva, Switzerland. Erişim adresi: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/ind/indkit2010.pdf Erişim tarihi: Mart 2011.

8 2.

1 Kronik Hastalıklar ve Önemi Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı, Türkiye, 2010. (Tercüme: Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2008- 2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases) Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. A framework to monitor and evaluate implemmentation. World Health Organization. Geneva 2006. Erişim adresi: http://www.who.int/dietphysicalactivity/Indicators%20English.pdf erişim tarihi Ocak 23, 2011 Erişim adresi: Şubat 2011 Aydın, S. Sağlık Bakanlığı Sağlığın Geliştirilmesi Yaklaşımı ve Sağlık Hizmet Sistemi Reformundaki Yeri. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sempozyumu Kitabı. 2008. World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in High Income Countries: Chronic Diseases are The Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/ chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011 World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Upper Middle Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/ chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011 World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Lower Middle Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/ chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011 World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Low Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/ chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011 World Health Organization, Integrated chronic disease prevention

10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17. 18.

and control. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/index.html Erişim tarihi: Mart 2011 World Health Organization, Erişim adresi: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/ Erişim tarihi: Mart 2011 T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı. Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara 2008. Kralik, D., Peterson, V., & Coates, V. (Eds.) (2010). Translating Chronic Illness Research into Practice.. (1st ed.). West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell, A John Wiley & Sons, Ltd. Publication. 2008- 2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Erişim adresi: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf Erişim tarihi: Şubat 2011. Zorlutuna, Y. Sağlığın Teşvikinde Özel Sağlık Sektörünün Rolü. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri ve Sağlığın Teşviki. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sempozyumu Kitabı. 2008. Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım - KOAH) Önleme ve Kontrol Programı (2009 - 2013) Eylem Planı. T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara 2009 Diyabetin Önlenmesi ve Korunma: 1. Çalışma Grubu Raporu. Türkiye’de Diyabet Profili. Diyabet Bakım, İzlem ve Tedavisinde Mevcut Durum Değerlendirmesi. Çalıştay Raporu 2009. Diyabet 2020 Vizyon ve Hedefler. Kanser Kontrolü. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı. Editör A. Murat Tuncer. Yardımcı Editörler: Nejat Özgül, Emire Olcayto, Murat Gültekin. Ankara 2009 Cumbie, S.A., Conley, V.M., & Burman, M.E. (2004). Advanced practice nursing model for comprehensive care with chronic illness: model for promoting process engagement. Adv Nurs Sci. 27(1):70-80.

Kronik Hastalıklarda Primer ve Sekonder Korunma Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN

KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA Dünyada ve ülkemizde değişmekte olan sosyoekonomik özelliklerin paralelinde farklılaşan yaşam tarzları neticesinde bulaşıcı olmayan hastalıkların meydana getirdiği yük hızla artmaktadır [1,2,3]. Dünya ve ülkemiz sağlık gündemi, gerek demografik yapımızdaki değişiklikler, gerekse değişmekte olan sosyoekonomik yapıya paralel olarak, bulaşıcı ve aşı ile önlenebilir hastalıklardan bulaşıcı olmayan hastalıklar ve komplikasyonlarına doğru değişmektedir [4]. Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi faaliyetlerine T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 2009-2013 yıllarını içeren İkinci Beş Yıllık Eylem Planı’nda geniş yer verilerek, Koruyucu ve Temel Sağlık Hizmetleri içerisinde “Halk sağlığı için mevcut tehditlerin azaltılması ve sağlığın geliştirilmesi” stratejik amaç olarak belirlenmiş ve “Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliştirilmesi ve sağlıklı hayat programlarına tüm halkımızın erişimini sağlamak” hedefine geniş yer verilmiştir. Bu amaçla; Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde 18.01.2008 ve 00708 sayılı Makam Onayı ile “Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Daire Başkanlığı” ve “Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire Başkanlığı” kurulmuş ve faaliyetlerine başlamıştır [3].

Dünyada ve Ülkemizde Obezite ile Mücadele Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezite prevalansı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2005 yılında tüm dünyada yaklaşık

1,6 milyar kişi hafif şişman, 400 milyon kişi ise obez olduğu, şu andaki artış hızı devam edecek olursa 2015 yılında hafif şişman yetişkin sayısının 2,4 milyara, obez sayısının ise 700 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir [5,6]. DSÖ başta olmak üzere pek çok uluslararası kuruluş, tüm dünyada beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının yerleştirilmesi ve hareketli yaşam biçiminin benimsenmesi konularında çeşitli programlar geliştirerek tüm dünya ülkelerine öncülük etmekte ve dünyadaki birçok ülke tarafından bu çabalar farklı strateji ve eylem planları ile bireylere ulaştırılmaya çalışılmaktadır. DSÖ tarafından “Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji’nin geliştirilmesi, İkinci Avrupa Beslenme Eylem Planında ‘Çocukluk ve Adolesan Dönemi Obezitesi ile Mücadele’nin dört ana eylem alanı içinde yer alması, Avrupa Komisyonu tarafından Avrupa’da beslenme, hafif şişmanlık ve obezite ile ilişkili hastalıklar konusunda stratejiyi içeren ‘Beyaz Doküman’ın hazırlanması, Avrupa Birliği ‘Beslenme, Fiziksel Aktivite ve Sağlık Platformu’nun oluşturulması bu girişimlere örnek olarak gösterilebilir [5]. Son yıllarda ülkemizde, yetişkinlerde obezite prevalansını geniş çapta araştıran çalışmalarda obezitenin Türk toplumu için önemli sağlık sorunu haline geldiği bildirilmektedir [5,6]. Ülkemizde obezite ve obezite ile ilişkili hastalıkların (kalp-damar hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, kas iskelet sistemi hastalıkları vb.) görülme sıklığının azaltılması amacıyla geniş tabanlı ve multisektörel bir katılım ile Sağlık Bakanlığı tarafından Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele Programı (2010-2014) hazır9

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN

KRONİK HASTALIKLARIN TANIMI VE FAZLARI Hastalıklar akut ve kronik şeklinde sınıflandırılır. Kronik hastalıklar fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik yönden bireyin sağlığını bozan, yıllarca tedavi ve bakım gerektiren uzun süreli hastalıklardır. Yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir, ancak yaş arttıkça kronik hastalık insidansı artmaktadır [1,2]. Hastada, kalıcı şekilde normalden sapmalar ve fonksiyonel yetersizlik vardır; oluşan patolojik değişiklikler geriye dönüşlü değildir. Bu hastalıklar kendiliğinden çözümlenmez, özel bakım ve rehabilitasyon gerektirir ve nadiren tamamen tedavi edilebilir. Kronik hastalıklarda bir ya da daha fazla vücut sistemi etkilenmiştir; duyusal algılamada, harekette, bilişsel fonksiyonlarda ve sosyal becerilerde zayıflama olabilir [2]. Kronik hastalıklar ve komplikasyonları bireylerin fonksiyonel kapasitesini azaltır, aktif hayatlarını sınırlar, çalışma performansı ve iş üretimini düşürür, yaşam kalitesini bozar ve sosyal izolasyona yol açar. Sadece bireyin değil, ailenin yaşam tarzı ve aile üyelerinin birbiri ile ilişkisi de çok etkilenir [1,3]. Kronik hastalıkların şiddeti değişebilir, hafiften çok şiddetliye kadar farklı bir klinik tablo olabilir. Kronik bir hastalıkta remisyon ve alevlenme dönemleri vardır; ancak tüm kronik hastalıklarda bu görülmez. Corbin ve Strauss, kronik bir hastalığın başlangıcından itibaren ölüme kadar olan dönemi başlangıç, stabil (kararlı), akut, geri dönüş, kriz, stabil olmayan (kararsız), aşağı gidiş ve ölüm fazı olmak üzere 7 faza ayırmıştır. Başlangıç fazı, klinik belirti ve bulguların ortaya çıktığı ve hastalık tanısının konul-

duğu dönemdir. Stabil fazda, hastalık önlemlerle kontrol altındadır; birey normal yaşamını sürdürür. Akut faz, hastalığın alevlenme dönemidir; ciddi klinik semptom ve bulgular görülür; semptomlar ya da komplikasyonlar tam olarak iyileşmeyebilir. Bu faz ölüme ya da daha ileri yetersizliğe yol açabilir. Geri dönüş fazında, akut fazdan kabul edilebilir bir yaşam şekline yavaş yavaş geri dönülür. Kriz fazında, yaşamı tehdit eden bir kriz ortaya çıkar ve acil bakım gerektirir. Stabil olmayan fazda, yaşam fonksiyonları etkilenir; tedavi ve bakıma rağmen semptomlar tam olarak kontrol altında değildir. Aşağı gidiş fazında, fonksiyonel yetersizlik, fizik ve mental durumda giderek artan bir kötüleşme vardır. Günlük yaşam aktivitelerinde günden güne bozulma olur. Ölüm fazında, aktiviteler giderek azalır ve günden güne ölüme yaklaşılır [4].

KRONİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ Kronik hastalıkların insidansı ve ülkelere getirdiği ekonomik yük giderek artmakta [5] olup gelecek 10 yıl içinde kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %17 artacağı tahmin edilmektedir [6]. Kronik hastalıkların artmasında temel etmenler; dünya nüfusunun yaşlanması (yaşlılıkla beraber ortaya çıkan Alzheimer, osteoartrit gibi hastalıklar), çevresel etmenlerle birlikte yaşam şeklindeki değişiklikler (kronik akciğer hastalığı (KOAH), obezite, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı (KAH)) ve AIDS gibi epidemilerdir [2]. Büyük miktarda öğünler yeme, taze sebze ve meyve bulamama, sağlıksız besin maddelerini tüketme, sigara 37

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi

içme, aşırı miktarda alkol kullanma, daha az eğitim alma, güvenceli iş bulamama, oturgan yaşam, kırsal kesimde yaşama, stres gibi bazı sosyolojik ve etik sorunlar yaşam şeklini ve alışkanlıkları etkilemekte, kronik hastalıklara neden olmaktadır. Nüfus yaşlandıkça kronik hastalıkların görülme oranı artmakta olup yaşlı nüfusta sıklıkla birden fazla kronik hastalık bulunmaktadır [1]. Ayrıca, özürlü nüfus içinde de kronik hastalık oranı çok yüksektir ve özürlülerin yaklaşık 2/3’ünde en az bir kronik hastalık bulunmaktadır [7]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 108 milyon insanda en az bir kronik hastalık bulunduğu, 25 milyondan fazla insanda birden fazla kronik hastalık olduğu; bu hastalıkların prevalansının hızla arttığı [3]; ölümlerin %70’inin kronik hastalıklara bağlı olduğu ve 2000 yılı rakamlarına göre 1 trilyon ABD dolarının kronik hastalıkların tedavi ve bakımı için harcandığı bildirilmektedir [5]. Türkiye’de kronik hastalık epidemiyolojisine ilişkin sağlıklı bir veri tabanı yoktur [7], ancak ülke nüfusunu temsil eden örneklemde yapılmış bazı çalışmalarda; kalp hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, kronik hava yolu hastalıkları, kanser gibi başlıca kronik hastalıkların prevalansında ve insidansında artış dikkati çekmektedir (Tablo 1) [8,9,10,11,12,13]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, tüm dünyada ilk beş sırada yer alan ölüm nedenlerinden üçü koroner arter hastalıkları (KAH), inme ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi kronik hastalıklardır. Ölüm nedenleri ülkelerin gelişmişlik ve gelir düzeyine göre değişmektedir. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, ölüm neden-

lerinin ilk 10 sırasında yer alan hastalıkların 9’unu kronik hastalıklar oluşturmaktadır. Gelir düzeyi düşük ülkelerde ise ölüm nedenlerinin büyük bir kısmını enfeksiyon hastalıkları oluşturmakta; KAH ikinci, inme ve diğer serebrovasküler hastalıklar beşinci ve KOAH altıncı sırada yer almakta; ancak bu ülkelerde de giderek kronik hastalık prevalansı artmaktadır [14]. Ülkemizde, erkeklerde ilk 10 sırada yer alan kronik hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sırası ile KAH (birinci), inme ve serebrovasküler hastalıklar (üçüncü), trakea, bronş ve akciğer kanserleri (8.), KOAH (9.) ve lösemi (10.)’dir. Kadınlarda ise kronik hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sırası ile KAH (ikinci), inme ve serebrovasküler hastalıklar (üçüncü), diyabet (8.), romatizmal kalp hastalığı (9.) ve hipertansif kalp hastalığı (10.)’dır. Ancak, erişkin nüfustaki ölüm nedenleri incelendiğinde, ilk üç sırada KAH, inme ve serebrovasküler hastalıklar ile KOAH’ın yer aldığı görülmektedir [15]. Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre kronik hastalıklı bireylerin istenen standartlarda bakım almadığı belirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada; diyabetli vakalarda önerilen tetkiklerin yapılma oranı çok yüksek (%97.4) olmakla birlikte, HbA1c hedefine (<%7) %34, arter kan basıncı hedefine (130/80mmHg) %33, LDL- kolesterol hedefine (<100mg) %65.1 vakada ulaşıldığı; her üç hedefi karşılayan hasta oranının sadece %10 olduğu bulunmuştur [16]. Diğer bir çalışmada, kalp yetmezliği olan ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (angiotensin converting enzyme=ACE) inhibitörü verilmesi gere-

TABLO 1. Türkiye’de Kronik Hastalıklarla İlgili Bazı Sonuçlar [8,9,10,11,12,13] Kronik Sağlık Sorunu - Hastalık Koroner arter hastalığı [9]

• KAH prevalansı: 35 yaş ve üzeri erkeklerde %13.9, kadınlarda %12.1 • Her yıl 200 000 yeni vaka

Diyabet [10]

• Diyabet prevalansı: 20 yaş ve üzeri erişkinlerde %13.7 • Her yıl 360 000 yeni vaka • Kadınlarda daha yüksek

Obezite [10]

• Obezite prevalansı: %31.2 (erkeklerde %27.3; kadınlarda %44.2) • Fazla kilolu: %37.5 • TURDEP-I ve TURDEP-II sonuçları karşılaştırıldığında, 12 yıl içinde 20 yaş ve üzeri nüfusta obezitede ciddi oranda artma (kadınlarda %34, erkeklerde %107)

Hipertansiyon [8]

• Hipertansiyon prevalansı: %31.8 (erkeklerde %27.5; kadınlarda %36.1) Hipertansif olguların: • %40’ı hastalığını biliyor • %31.1’inin ilaç tedavisi alıyor • Genelde %8.1’inde, antihipertansif tedavi alanların %20.7’sinde arter kan basıncı kontrol altında • %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde mikroalbuminüri var

KOAH [12]

• Ülkemizde KOAH’lı hastaların %8.4’ü KOAH tanısı almaktadır • Adana ilinde 40 yaş üstü nüfusta KOAH prevalansı: %19.2

Kanser [13]

• İnsidansı: Yüzbinde 156

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi ken vakaların da %68’inin ACE inhibitörü aldığı belirlenmiştir [17]. Ülkemizde, Türk Diyabet Vakfı’nın Raporu’nda diyabetik olguların ortalama HbA1c değerleri tip 1 diyabette %8.6, tip 2 diyabette %8.1; HbA1c değeri hedef değerin (<%7) altında olan olguların oranı tip 1 diyabetlilerde %25, tip 2 diyabetlilerde %37 olarak bildirilmiştir. Paralel bir şekilde, komplikasyon sıklıklarının da yüksek olduğu; Tip 2 diyabet olgularının %90’ında mikrovasküler, yaklaşık yarısında ise makrovasküler komplikasyonlar görüldüğü belirtilmiştir [11]. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından yürütülmüş “Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması”nda; hipertansif olguların sadece %40’ının hastalığını bildiği, %31.1’inin ilaç tedavisi aldığı, genel örneklemin %8.1’inde ve antihipertansif tedavi alanların %20.7’sinde arter kan basıncının kontrol altında olduğu, %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde mikroalbuminüri bulunduğu saptanmıştır [8]. Türkiye’de ve Avrupa’da, koroner arter hastalarında risk faktörlerini, yaşam tarzı ve ilaç tedavilerinin kullanımını ve yeni kılavuzlara uyumunu belirlemek amacıyla yapılan “EUROASPIRE III Çalışması”nda; ülkemizde Avrupa’ya göre kardiyovasküler korunma önlemlerinin düşük, sigaraya devam etme ve hareketsizlik oranlarının yüksek, hastaların eğitim alma ve hekim tarafından izlenme durumunun daha düşük olduğu belirlenmiştir [18]. Bu veriler, ülkemizde hipertansiyon, diyabet, KAH gibi başta gelen kronik hastalık tedavi ve bakımının yeterli olmadığını göstermektedir. DSÖ’ye göre sağlık problemleri kronik olduğunda, ağırlıklı olarak akut bakım hizmeti sunmak üzere yapılandırılmış sağlık sistemi yetersiz kalmaktadır [19]. Dünyada sağlık hizmetlerinin yapılanması değerlendirildiğinde; sağlık hizmetlerinin koruyucu ve önleyiciden çok akut sağlık sorunlarına odaklandığı, uygulamaların tanı ve test ağırlıklı olduğu, tedavi uygulamalarının daha çok ilaç ve teknolojik girişimlerle yapıldığı, ödeme sisteminin de hastalık odaklı olduğu görülmektedir [2,19].Ülkemizdeki sağlık sistemi de benzer şekilde tedavi hizmetleri odaklıdır. Bu durumda, kronik hastalıklı bireyler sağlıkla ilgili şikayetleri olduğunda hastanelere başvurmakta, çok sayıda bireyin hastanelere yönelmesi sağlık sistemine yük getirmekte, daha çok var olan semptomlar ve komplikasyonlar tedavi edilmektedir [3,19]. Ayrıca, bireyler kendi sağlıkları hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıklarından bu bireylerin kendi kendilerini yönetme becerileri de düşük düzeydedir. Çünkü, bakım ve tedavi daha çok sağlık ekibi üyeleri tarafından yönlendirilmekte, hastanın kendi kendini yönetimine ve sağlık ekibihasta etkileşimine çok az önem verilmektedir [3,5]. ABD’de kronik hastalığı olan yaklaşık %15 kişinin aynı semptomlarla farklı hekimlerden tedavi aldığı, bunun sağlık hizmetlerinde bilgi karmaşası yarattığı, ayrıca testlerde ve tedavilerde tekrarlar olduğu belirtilmektedir. Bu, sadece ABD’ye özgü bir durum değildir; yapılan bir çalışmada Avustralya,

Kanada, İngiltere, ve Yeni Zelanda’da da benzer sonuçlar bulunmuştur. Akut bakım ve tedavi ağırlıklı sağlık hizmeti, bakım ve tedavinin bütüncül bir yaklaşımla değil, parçalı şekilde sunulmasına yol açmaktadır [3]. Kronik hasta bakımındaki bu sorunların temelinde, toplumsal kaynakları kullanabilen, bilgili ve güçlü hastalar olmaması, sağlık ekibi üyelerinin bilgi ve diğer araçlarının yetersiz olması, uygulamada kanıta dayalı bilgilerin kullanılmaması ve var olan bilgi sistemlerinin yetersiz olmasının bulunduğu belirtilmektedir [3]. Diğer bir deyişle, kronik hastalıklı bireylerin nitelikli ve yeterli bakım alamamasının esas nedeni organize ve gelişmiş bir bakım sisteminin olmayışıdır [20]. Bu da hükümetleri sağlık hizmetlerinde değişim yapmaya ve yeni bir kronik bakım sistemini oluşturmaya zorlamaktadır [3]. Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi aile hekimlerinin, iç hastalıkları, geriatri ve diğer ilgili uzmanlık alanlarında uzman olan hekimlerin ve hemşirelerin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada ciddi değişim gerektirmektedir [20]. Akut bakım hizmetleri içine kronik bakımla ilgili sistematik değerlendirme, önleme, eğitim ve izlemle ilgili girişimleri adapte etmek oldukça zordur. Bu hastalar için yeni yaklaşımlar organize edilmesi gerekmektedir [3]. Son yıllarda mevcut sağlık hizmetleri sunumundaki bu önemli sorunlar fark edilmiş ve kronik hastalık bakımı ile ilgili yeni stratejiler geliştirilmesi için çaba harcanmaya başlamıştır [5].

KRONİK BAKIM MODELLERİ Kronik hastalıkların yönetiminde kaliteyi sağlamak üzere ilk geliştirilen model kronik bakım modelidir [21]. Daha sonra bu modelde bazı yenilikler yapılarak geliştirilen “genişletilmiş kronik bakım modeli” ve “yenilikçi bakım modeli” bulunmaktadır [19,20].

KRONİK BAKIM MODELİ Wagner ve arkadaşları, kronik hastalığı olan bireylerin ve grupların bakımında kullanılmak üzere bir “Kronik Bakım Modeli (KBM)” geliştirmiştir [21]. Model; toplumsal kaynaklar, klinik bilgi sistemleri, kendi kendini yönetme eğitimi, hizmet sunum sisteminin yeniden tasarımı ve karar destek sistemleri ile sağlık bakımının organizasyonunu kapsamaktadır (Tablo 2) [21,22]. Kronik Bakım Modeli içindeki bölümler, kanıta dayalı, verimli ve etkin girişimleri uygulamak üzere bilgili, farkında ve aktif bir hasta ile bilgili ve proaktif sağlık ekibi arasında sürekli etkileşimi sağlamaktadır. Diğer bir deyişle bu modelde; donanımlı,

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi

Tablo 2. Kronik Bakım Modelinin Temel Elementleri [20,21,22]. Toplumsal kaynaklar ve politikalar • Hastalar ve toplum Sağlık kuruluşları (Sağlık bakım organizasyonu) • Liderlik • Sistemin iyileştirilmesi • Çalışanların katılımının sağlanması Sağlık sunum sisteminin yeniden tasarımı • Vaka yönetimi yöntemi / bakımın yönetimi • Proaktif hasta izlemi, planlı vizitler, vizit sisteminin değişimi • Kronik bakım ekibinin oluşturulması ve bakımın koordinasyonu Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği • Hasta eğitim programları (bilgi, teknik beceri ve problem çözme becerisi kazandırma) • Hastalarla ortak karar verme • Kendi kendini yönetme kılavuzları ya da araçları verme Karar destek sistemleri • Klinik uygulama kılavuzları, kurumsal prosedür ve talimatlar • Sağlık ekibi üyelerinin eğitimi • Uzman konsültasyon desteği Klinik bilgi sistemleri • Hasta kayıtları • Bakımın yönetimi için bilgilerin aktarımı/paylaşımı • Performans geri bildirimi

deneyimli proaktif sağlık ekibi üyeleri (hekimler, hemşireler, solunum terapistleri, eczacılar, vb.) ile etkileşimde olan bilgilendirilmiş ve aktif bir hasta vardır [23]. Kronik bakım modeli, aynı zamanda hastalığın ilerlemesini ve komplikasyonların ortaya çıkmasını önleyici girişimlerin de etkin şekilde uygulanmasını sağlar [20]. Bu modelde hastalar; mevcut kaynakları kullanmaları, problem çözmeyi öğrenmeleri ve kendi kendilerini izlemeleri için eğitim verilerek desteklenir; ortak belirlenmiş hedeflere yöneltilir; değişime karşı olası engeller belirlenir ve değişim planları yapılır [3,24]. Kendi bakımlarına bilinçli şekilde katılan hastalar ile hastalık daha iyi biçimde kontrol altında tutulur. Sağlık ekibi üyeleri arasında da daha verimli bir ortak çalışma sürdürülür (Şekil 1) [20]. Böylece hizmet sunumu daha etkin hale gelir ve hasta ile ilgili klinik çıktılarda düzelme olur ve maliyetler düşer. Yapılan araştırmalarda; KBM’nin diyabet, depresyon, astma, konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi hastalıklarda uygulanması ile klinik çıktıların iyileştirilmesinde ve komplikasyonların önlenmesinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir [22,25].

TOPLUMSAL KAYNAKLAR Tüm hizmet sunan kuruluşlar ya da organizasyonlar (hastaneler, evde bakım şirketleri, aile sağlığı hizmetleri, vb.) ile hasta arasındaki ilişkilerin geliştirilmesidir. Kronik hastalıklı bireylerin bu kaynaklardan iyi yararlanabilmesi için hizmet sunan bu kurumların özellikleri çok önemlidir. Eğer bu kurumlar kronik bakımı önemsiyor ise ilerleme daha hızlı olur [23].

HİZMET SUNUMUNUN YENİDEN TASARIMI Hizmet sunumunun yeniden tasarımı içinde; planlı vizitler yapılması, vaka yönetimi yönteminin uygulanması ve kronik hastalıkla ilgilenen primer bakım ekibinin oluşturulması yer almaktadır [21,23]. Uygulama yapısı değiştirilmeli, kronik bakım ekibi akut bakım ekibinden ayrılmalıdır. Yüksek riskli vakalarda vaka yönetimi yöntemi kullanarak ve planlı vizitler yaparak uygulamaya yeni bir bakış açısı getirilmelidir [23].

KENDİ KENDİNİ YÖNETME EĞİTİMİ/DESTEĞİ Kronik hastalıklı bireyler hastalığın akut dönemlerinde (alevlenme dönemlerinde) hastaneye yatabilirler. Ancak, bakım primer olarak evde sürdürülür, bu nedenle kronik hastalıklı bireyler kadar aileler de çok etkilenir. Ailenin durumu nasıl algıladığı çok önemlidir; ailenin hastalığa ya da duruma verdiği tepkiler bireyin hastalığa bakış açısını etkiler. Kronik hastalıkta her bireyin tepkisi farklı olabilir, bu tepkiyi etkileyen pek çok faktör vardır. Bunlar; hastalığın yaşamın hangi döneminde ortaya çıktığı, fonksiyonel yetersizlik düzeyi, hastalığın getirdiği sınırlamaların düzeyi, hastalığa yol açan patofizyoloji, sosyal rollerdeki değişim gibi faktörlerdir. Bu faktörler hayli karmaşık olup her bireyde farklı gereksinimler ortaya çıkarabilir. Bu gereksinimleri standart hale getirmek güç olmakla birlikte tüm kronik hastalıklı bireylerin mümkün olduğunca duruma uyum sağlaması ve normal yaşamayı öğrenmesi gerekir. Bazı insanlar kronik hastalığa daha çabuk uyum sağlamaktadır. Hastalığa uyumda; bireyin yaşı, depresyonda olması, durumu inkar etmesi, kendine güvenmesi, kontrol hissi, fonksiyonel yetersizlik derecesi ve hangi zorlukları yaşadığı önemlidir. Öncelikle semptomların tedavi edilmesi ve ortadan kaldırılması bireyde bir rahatlık sağlayacaktır [2]. Hastanın hastalığa uyum sağlayabilmesi ve normal yaşamını sürdürebilmesi için hasta ve ailesi birlikte ele alınmalı; hasta, ailesi ve bakım vericilere özel eğitim ve-

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi

Sağlık Sistemi

Toplum Kaynaklar ve politikalar

Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu

Kendi kendini yönetme desteği

Bilgilendirilmiş, aktif hasta

Hizmet sunum sisteminin tasarımı

Karar destek sistemleri

Üretken, verimli etkileşim

Klinik bilgi sistemleri

Hazırlıklı, proaktif ekip

Fonksiyonel ve klinik çıktılar ŞEKİL 1. Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Glasgow, R. E., Orleans, C. T., Wagner, E. H. (2001). Does the chronic model serve also as a template for improving prevention. The Milbank Quarterly, 79(4), 579-612.

rilmelidir. Hasta eğitimi; kronik hastalığa yönelik bilgi ve teknik beceri eğitimi, davranış değişikliğinde yardımcı olacak problem çözme becerisi kazandırmaya yönelik eğitim olmak üzere iki önemli bölümden oluşmaktadır. Hasta eğitimi ile hastanın problem çözme, hedefe odaklanma becerilerinin geliştirilmesi gerekir, çünkü kronik bakımda merkezde hasta birey vardır ve kontrol hastada olmalıdır [23]. Ayrıca, hastanın aynı hastalıkla mücadele eden diğer bireylerle ya da gruplarla etkileşimi sağlanmalıdır. Hasta [2]; • • • • • •

Günlük yaşam aktivitelerini yalnız yapmayı öğrenmeli, Fiziksel yeterliliğini, sosyal rollerini sürdürebilmeli ve gelir durumunu koruyabilmeli, Hastalığın tedavi ve bakımında bireysel sorumluluklarını alabilmeli, Kendine güvenini kazanmalı, Kontrolün kendinde olduğunu hissetmeli, Ölüme karşı dik durabilmelidir.

KARAR DESTEK SİSTEMLERİ Karar destek sistemleri klinik uygulama kılavuzları ve sağlık ekibi üyelerinin eğitimi olmak üzere iki bölümden oluşur [23]. Uygulama kılavuzları, bir hastalığın, sorunun ya da sürecin/işlemin yönetiminin kabul edilmiş kanıta dayalı özetidir. Bu rehberler ilgili konuda “doğru yapılacak işlemi” tanımlamakta olup kalite geliştirme sürecinin önemli bir parçasıdır [26]. Klinik uygulamaya rehberlik edecek kanıta dayalı bilgilere sağlık ekibi üyeleri kolayca ulaşabilmeli, bu tür karar destek sistemlerinden yararlanabilmelidir [23].

KLİNİK BİLGİ SİSTEMLERİ Hem hastalar hem de sağlık ekibi üyelerine üç yolla bu sağlanabilir; uygulama kılavuzunda yer alan uygulamalar sağlık bakım ekibine hatırlatıcı olarak gönderilebilir; hekimlere her bir uygulama sonucu ulaştırılabilir (örneğin HbA1c sonuçları, lipid profili sonuçları); hasta için bireysel bakım

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi

planı bilgisayara girilerek bunların o grup hasta için hazırlanan standartlarla karşılaştırması yapılabilir [23].

KRONİK BAKIM MODELİNİ DESTEKLEYEN KANITLAR NELERDİR? HİZMET SUNUM SİSTEMİNİN YENİDEN TASARIMI Planlı vizitler; amacı, akut gelişebilecek durumların erken fark edilmesidir. Hekimler, hemşireler, eczacılar ya da diğer sağlık ekip üyeleri tarafından bireylere ya da gruplara yapılabilir [23]. Grup vizitleri tüm hastalar için uygun değildir; özellikle davranış değişikliği yapmaya karar vermiş, motivasyonu yüksek ve grup içinde rahat konuşabilen hastalar için kullanımı önerilir [27]. Planlı vizitlerin klinik çıktılar üzerine olumlu etkilerini gösteren çok az sayıda çalışma vardır. Kontrollü bir çalışmada, planlı vizit yapılan diyabetik vakalarda HbA1c düzeylerinin önemli oranda düştüğü ve hastane yatışlarının azaldığı gösterilmiştir. Kronik hastalığı olan yaşlı bireylere evde bakım vizitleri yapılan bir çalışmada, hastane kullanımında azalma bulunmamıştır. Ancak bunlar vaka yönetimi değildir [23]. Özellikle daha çok sayıda girişim gerektiren vakalarda vaka yönetimi yönteminin kullanılması daha yararlı olabilir. Vaka yönetimi; gerek akut gerekse kronik bakımda diyabet, KAH, KKY, şizofreni gibi pek çok hastalığın yönetiminde kullanılabilen bir yöntemdir. Yüksek riskli vakalarda yoğun proaktif girişim yapılmasını sağlar [28]. Bu yöntemde, bakıma katılan tüm sağlık ekibi üyelerinin ortak olarak hazırladığı bakım protokollerinden (bakım haritası) yararlanılır. Bakım protokollerinde hasta için tüm ekip tarafından yapılması gereken aktiviteler yer alır ve bu aktiviteler zaman çizelgesi içinde verilir. Vaka yöneticiliği görevi sıklıkla hemşireler tarafından yürütülür. Vaka yöneticisi doğrudan hasta bakımında rol alabilir ya da almayabilir; bu sağlık hizmetinin organizasyonu ile ilgili bir durumdur. Ancak, bakımın koordinasyonunu vaka yöneticisi yürütür [29]. Kronik hastalarda vaka yönetimi uygulanacak ise bakım hastaneden çıkar çıkmaz başlatılmalıdır [28]. Vaka yönetiminde; uygun vaka grubunun belirlenmesi, vakaların değerlendirilmesi, bireysel bakım planının oluşturulması, planın uygulanması, sonuçların değerlendirilmesi şeklinde 5 temel bileşen bulunur. Özellikle aşırı kaynak kullanılan, hedefleri benimsemede zorlanan ve hizmetleri koordine edemeyen hastalar bu yöntem için adaydır. Bu yönden bakıldığında özellikle glisemik kontrolde zorlanan diyabetik vakalar hedef kitledir. Vaka yönetiminde vaka detaylı değerlendirildikten sonra bireye özgü bir bakım planı oluşturulur; planlanan sıklıklarla hastalar vaka

yöneticileri tarafından değerlendirilir [28]. Bu değerlendirmeler; telefon viziti, klinik vizitler ve ev vizitleri şeklinde olabilir. Vizitler sırasında bakım haritasında yer alan uygulamaların yapılıp yapılmadığı, hastanın sağlık durumu, var olan semptomları, tetkiklerin sonuçları, yaşam kalitesi, memnuniyeti, davranış değişimi olup olmadığı, ilaçların etkin kullanılıp kullanılmadığına bakılır ve ekonomik hedeflere ulaşma durumu değerlendirilir. Eğer hasta kötü durumda ise vaka yöneticisi acil vizitler düzenler; hekim ve gerekirse diğer sağlık ekibi üyeleri ile bağlantı sağlar. Sağlık ekibi üyeleri ile alınan ortak kararlar doğrultusunda bakım planında değişiklik yapar; gerekirse ilaçların değiştirilmesini ve hasta, ailesi ve bakım vericilerin değişen plana uyumunu sağlar [23,29]. Vaka yönetimi içinde kendi kendine bakım eğitimi, ev ziyaretleri, telefonla takip, teletıp uygulamaları ve hasta hatırlatıcıları ile birlikte klinik bilgi sistemleri, uygulama kılavuzları, sağlık ekibinin eğitimi yer alabilir. Pek çok girişimle birlikte uygulandığı için tek başına vaka yönetiminin etkisini değerlendirmek güç olmakla birlikte [28]; vaka yönetimi uygulanan birçok çalışmada hasta çıktılarının iyileştiği gösterilmiştir. Akut miyokard infarktüsü geçirmiş 585 hastada yapılan bir çalışmada, vaka yöneticisi olarak hemşirenin rol aldığı vaka yönetimi yöntemi uygulanmış, koroner risk faktörlerinin eliminasyonu değerlendirilmiştir. Vaka yönetimi uygulanan grupta hastanede rutin takip edilen vakalara göre sigara içme oranında azalma, LDL-kolesterol düzeyinde düşme olduğu ve deney grubunun fonksiyonel kapasitelerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur [30]. Norris ve arkadaşlarının yayınladığı sistematik inceleme yazısında, diyabetik vakalarda hastalık yönetimi ve vaka yönetimi yönteminin klinik sonuçlar üzerinde etkinliği, maliyetlere etkisi ve bu yöntemlerin uygulanabilirliği değerlendirilmiştir [28]. Hastalık/vaka yönetimi uygulanan ve incelemeye alınan 27 çalışmaya göre; 15 çalışmada vaka yönetimi yöntemi kullanılmıştır. Hastalık yönetimi ile beraber ya da tek başına vaka yönetimi yöntemi uygulanan bu çalışmalarda; hastaların HbA1c, retinopati, ayak muayenesi, lipid profili, proteinüri taramalarının daha düzenli yapıldığı, HbA1c düzeylerinde iyileşme olduğu ve hastaların yaşam kalitesinde artma olduğu belirlenmiştir. Vaka yönetimi yönteminin bakım yönetim organizasyonlarında, akademik merkezlerde, toplum sağlığı kliniklerinde rahatlıkla uygulanabileceği belirtilmiştir [28]. Primer bakım ekibi; tanımlanmış hasta grubu için bir arada çalışan, birbirleri ile sürekli etkileşimde bulunan ekiptir. Hekim, bazı girişimleri diğer sağlık ekibi üyelerine delege eder. Primer hekim, hemşire, eczacı ve sosyal hizmet uzmanının birlikte ekip çalışması yaptığı çalışmalarda hastane yatışlarının, hekim muayenelerinin, sağlık harcamalarının

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi azaldığı ve hastaların sosyal aktivitelerin arttığı belirlenmiştir. Sağlık ekibi içinde solunum terapistleri ve tıbbi sekreterler (vizitleri hatırlatmak, vb) de rol alabilir [23].

Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği Kronik hastalıklarda hasta eğitiminin etkilerini değerlendiren meta-analiz çalışmalarında; diyabetiklerde eğitimin HbA1c düzeyini düşürdüğü; hipertansif olgularda ise sistolik kan basıncının ortalama olarak 5mmHg, diyastolik kan basıncının 4.3mmHg düşmesini sağladığı, KOAH’lı vakaların akut atak geçirme sıklıklarını azalttığı, ancak artritli olgularda fonksiyonel yetersizliği ve ağrı görülme durumunu etkilemediği bulunmuştur [31,32]. Diğer bir meta-analiz çalışmasında; diyabete yönelik yapılan bilgi ve beceri eğitiminin hastanın bilgi düzeyini artırdığı, ancak hasta sonuçlarını etkilemediği görülmüştür. Hasta eğitimine, problem çözme becerisine yönelik eğitimin eklenmesi ile glisemik kontrolün daha iyi sağlandığı belirlenmiştir [33]. Kronik hastalar için yapılacak eğitimlerin sadece kuramsal eğitimler yerine hastaların alışkanlıklarını ve davranışlarını değiştirmeye yönelik birebir eğitimin hasta ile birlikte planlanması, eğitimin planlanmasında hastaların inançları, algıları ve tutumlarının göz önünde bulundurulması ve eğitimin ulusal/uluslararası standartlara göre yapılması çok önemlidir [34]. Eğitimde hasta için hazırlanmış materyallerden yararlanılabilir ve kendi kendini izlemekte kullanabileceği dokümanlar verilebilir. Ayrıca, hasta eğitimi KBM’nin düzenli hasta viziti gibi diğer komponentleri ile birlikte yürütülebilir [23]. Özellikle motivasyonu yüksek ve grup içinde konuşma sorunu olmayan olgularda grup eğitimi yapılabilir [27]. Yapılan birçok çalışmada, eğitimi hemşirelerin veya eğitilmiş diğer sağlık ekibi üyelerinin daha iyi yaptığı belirlenmiştir [35].

Karar destek sistemleri Kronik hastalıkların bakım ve tedavisinde kullanılabilecek ulusal ve uluslararası düzeyde çok sayıda klinik uygulama kılavuzu bulunmaktadır. Bu kılavuzların hekimlerin kolayca ulaşabileceği şekilde bulundurulmasının uygulamayı değiştirmediği görülmüştür [Bodenheimer 2003]. Kılavuzların kolay anlaşılır ve uygulanabilir olması ve uygulanırken çok kaynak gerektirmemesi; kılavuzların klinik yöneticiler ve kullanıcılar tarafından benimsenmiş ve hizmet sunumuna entegre edilerek klinik karar sistemlerinde yer alması; ortak karar verme ve çalışma bilincinin olması kılavuzların uygulamada kullanımını artırmaktadır. Zaman ve insan kaynaklarının yetersiz olması ve bunlara bağlı olarak iş baskısının yaşanması da kılavuzların kullanımını olumsuz etkilemektedir [36]. Sağlık ekibi üyelerinin eğitiminin

performansı artırdığı, ancak sürekli eğitim kapsamında yapılan konferansların, didaktik sunumların, hazır eğitim materyallerinin verilmesinin etkin olmadığı; daha çok eğitimciler ile interaktif şekilde yapılan eğitim çalıştaylarının, yüz yüze yapılan eğitimlerin ve uzman konsültasyon desteğinin etkin olduğu belirtilmiştir [23,36].

Klinik bilgi sistemleri Hastaların hastalık durumuna göre hekime, diğer sağlık ekibi üyelerine ve hastalara hatırlatma yapmak üzere bilgi sistemlerinden yararlanılabilir. Örneğin diyabet için HbA1c, LDL-kolesterol, idrarda mikroalbuminüri, kan basıncı, göz ve ayak muayeneleri bir önceki kontrol sonuçları ile beraber yapılması gerekli tetkikler hatırlatma sistemi ile ilgili ekip üyesine ulaşabilir [23]. Hatırlatma; veri geri bildiriminden daha çok hatırlatıcıların hekim performansını olumlu etkilediği görülmüştür. Ancak tek başına hatırlatıcılar kullanıldığında, bunlar da unutulabilir. Bu nedenle, hatırlatıcıların hizmet sunum sistemi ile bütünleştirilmesi daha yararlı olabilir [23]. Klinisyen geri bildirimi; bilgi sistemlerinden yararlanarak hasta verilerinden elde edilen sonuçlar hekim veya ekibin performansını değerlendirmede kullanılabilir. Örneğin takip edilen “diyabet hastalarının kaçının HbA1c düzeyi normal seviyede?”, “kronik astım hastalarının ne kadarı steroid kullanıyor?”, “lipid profili normal olan hastaların oranı ne kadar?” gibi klinik hedeflere ulaşma oranları kıyaslanabilir [23].

Kronik bakım modelinde çok sayıda elementin birlikte kullanımı KBM elementlerinin birlikte kullanılması daha faydalı olabilir. 970 diyabetik vakanın 6 yıl süre ile izlendiği bir çalışmada; 474 uygulayıcı ile birlikte karar destek sistemi, hatırlatıcılar, planlı vizitler, kendi kendine yönetim eğitimleri kullanılmış ve sistem içersisinde rutin bakım alan hastalara göre HbA1c, kan basıncı, lipid değerleri anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur [37]. Adams ve arkadaşlarının yaptığı sistematik incelemede; KOAH’lı ve kronik bakım modelinin en az iki komponentinin kullanıldığı olgularda kontrol grubuna göre hastaneye yatma ya da acil servise başvurularda azalma olduğu, hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada; semptomlar, yaşam kalitesi, akciğer fonksiyonları ve fonksiyonel durum yönünden fark olmadığı belirlenmiştir [25]. Wagner ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada; temel sağlık hizmetleri içinde diya-

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi

bet vakaları için “Kronik Bakım Klinikleri” oluşturulmuş ve vakalar 3-6 ay aralıklarla iki yıl izlenmiştir. Hastalara detaylı değerlendirme yapılmış, primer bakım hekimi tarafından vizit yapılmış, klinik eczacı ve hemşire ile eğitim verilmiş ve hastaya destek sistemi kurulmuştur. Hastaya eğitim bire bir yüz yüze yöntemi ile uygulanmıştır. 24 aylık izlemde deney grubunda koruyucu önlem girişim sayısı, mikroalbuminüri testi yapılması, hastaya verilen eğitimler (yüz yüze, ya da sınıf eğitimi) yönünden anlamlı fark olduğu belirlenmiştir. Yine deney grubunda, hastalar genel sağlık durumlarını daha iyi bulduklarını (anlamlı), yatakta geçirdikleri gün (sınırlayıcı gün) sayısının ve acil servise başvurularının daha az olduğunu (ancak anlamlı fark yok) belirtmiştir. Özellikle temel sağlık hizmetleri içinde hizmet sunumunun organizasyonu, ekibin yönlendirilmesi ve delege etme yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir [38].

GENİŞLETİLMİŞ KRONİK BAKIM MODELİ Kronik bakım modeli klinik odaklı bir yöntem olup hasta bireylerin tedavi ve bakımında iyileşme sağlamaktadır. Kronik hastalıkların artış hızı ve getirdiği yük dikkate alındığında, sadece hasta bireylerin değil sağlıklı bireylerin de

sağlığının korunması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Genişletilmiş KBM, Glasgow ve ark.(2001) tarafından ortaya konmuş ve KBM’ne toplum sağlığının koruma ve geliştirme girişimlerinin adapte edildiği bir modeldir. Özellikle bireyin ve tüm toplumun sağlığını korumada ve geliştirmede politikaların değiştirilmesi ve toplumsal kaynakların harekete geçirilmesine odaklanır. Çünkü sağlığı etkileyen sosyal, kültürel, çevresel ve ekonomik etmenlerle ilgili engeller aşılmadan verilen çabalar sonuç vermeyebilir [39]. Sağlığın geliştirilmesine yönelik Ottowa Sözleşmesi’nde bireysel becerileri geliştirme, sağlık sistemlerini yeniden uyarlama, devlet sağlık politikalarını oluşturma, destekleyici çevreleri yaratma ve toplum hareketini güçlendirme olmak üzere 5 konu önemle vurgulanmaktadır. Genişletilmiş KBM bu beş konu ile birleştirilerek iki alanın ismi yenilenmiş ve toplumu belirten çember detaylandırılmıştır. Ayrıca, modelin alt bölümünde de uyarlama yapılmıştır (Şekil 2). Genişletilmiş KBM’nin temel etmenleri; kendi kendini yönetme desteği/bireysel becerileri geliştirme, sağlık hizmet sunum sisteminin tasarımı/sağlık sistemlerini tekrar uyarlama, karar destek sistemleri, bilgi sistemleri, yaratıcı ve destekleyici çevrenin yapılandırılması, toplumun güçlendirilmesi ve harekete geçirilmesi, sağlıklı toplum yaratma politikalarının oluşturulmasıdır. Kronik bakım modelinde olduğu gibi genişletilmiş KBM’de de beklenen

Toplum Sağlıklı Toplum Oluşturma Politikaları

Sağlık Sistemi

Yaratıcı ve Destekleyici Çevre

Güçlendirilmiş Toplum

Aktif Toplum

Kendi Kendini Yönetme Kişisel Becerileri Geliştirme

Bilgilendirilmiş, Aktif Hasta

Sağlık Hizmet Sunum Sisteminin Tasarımı Sağlık Sistemini Uyarlama

Bilgi Sistemleri Karar Destek Sistemleri

Verimli Etkileşim ve İletişim

Hazırlıklı, Proaktif Ekip

Hazırlıklı, Proaktif Toplumsal Ortaklar

Toplumda Sağlık Çıktıları Fonksiyonel ve Klinik Çıktılar ŞEKİL 2. Genişletilmiş Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Barr, V., Robinson, S., marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D., Salivaras, S. (2003). An integration of concepts and strategies from population health promotion and chronic care model. Hospital Quarterly, 7(1):73-82.

4 Kronik Hastalıklar ve Önemi sonuç; bireylerin, grupların, sağlık ekibi üyelerinin ve organizasyonların pozitif ve verimli etkileşimi ile daha iyi fonksiyonel ve klinik sonuçların elde edilmesi ve toplumun sağlığının yükseltilmesidir [39].

KRONİK HASTALIK YÖNETİMİNDE SAĞLIK EKİBİNİN ROL VE SORUMLULUKLARI KRONİK HASTALIK BAKIM EKİBİNDE KİMLER YER ALIR?

YENİLİKÇİ KRONİK BAKIM MODELİ

Kronik hastalık bakım ekibi; diyabet, kalp hastalıkları, KOAH, kanser gibi tanımlanmış hastaların bakımında rol alan ve kendi aralarında sürekli iletişimde bulunan kllinisyen ve bakım destek grubudur. Çoklu disiplinlerden oluşan bu ekipte hangi disiplinlerin bulunacağı, bakımda hangi fonksiyonların yer alacağına ve bu fonksiyonların kimler tarafından yürütüleceğine bağlıdır. Ekipte yer alacak kişiler fonksiyonel performanslarına göre üç ana sınıfa ayrılır. Bunlar; tanı ve tedaviyi belirleyen hekim/uzman hekimler; davranış değişikliğine yönelik danışmanlık ve eğitim veren

Bu model, DSÖ tarafından, düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerin kullanması için KBM’nin genişletilmiş ve yeniden yapılandırılmış şeklidir (Şekil 3). Mikro düzeyde hasta ve ailenin; orta düzeyde toplumun ve sağlık bakım organizasyonlarının; makro düzeyde politika ve finansman durumunun değerlendirilmesini kapsar. Bu modelin merkezinde bulunan üçgende; bilgili, farkında ve motivasyonu yüksek hasta ve aileleri, sağlık bakım ekibi ve toplumdaki ortaklar yer almaktadır [19].

Olumlu politikalar • Güçlendirilmiş ortaklar • Destekleyici yasal düzenlemeler

• Bütünlüklü politikalar

• Devamlı finansal destek

• Liderlik ve savunuculuk

• İnsan kaynaklarını oluşturma ve geliştirme

Bağlantılar Toplum • Farkındalıkta artma • Liderlik ve destek ile daha iyi çıktılar elde etme • Kaynakları koordine etme ve mobilize etme • Tamamlayıcı/destek hizmetleri sağlama

Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu

H a z ı r l a n m ı ş

da iş lum irilm p To end r kla gil bil orta

yü Mot kse iva k s syo ağ n lık u ek ib

Hasta ve aileleri

• Koordinasyonu sağlama ve devamlılığı sürdürme • Liderlik ve yenilikçi yaklaşımlarla kaliteyi geliştirme • Yeterli ekipmanı olan ve organize çalışan sağlık ekibi • Bilgi sistemlerini kullanma • Kendi kendini yönetmeyi ve önlemeyi destekleme

Kronik Durumlarda Daha İyi Çıktılar ŞEKİL 3. Yenilikçi Kronik Bakım Modeli. World Health Organization (WHO). (2002). Innovative care for chronic conditions. Genava, Switzerland: WHO. Retrieved from http://www.who.int/diabetesactiononline/about/iccc_exec_summary_eng.pdf

6-1 Astım ve Bakım ri ile nasıl baş ettiğine ilişkin hastayı değerlendirmelidir. Hemşire önleyici tedbirlerin alınması, reçete edilen ilaçların alınması ve ilgili sağlık bakım profesyoneli ile görüşmelerin devam etmesi konularını vurgulamalıdır. Tekrarlayan atakları olan hastalar için ev ortamının alerjenlere yönelik değerlendirilmesi için ev ziyareti yapılabilir. Hemşire hastayı hasta gruplarına katılmaya yönlendirebilir [1,4].

İLAÇ TEDAVİSİ VE YAN ETKİLERİNİN KONTROLÜ Astımda ilaç tedavisi hastalığın semptomlarının sıklığına ve şiddetine bağlıdır. Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar iki ana grupta toplanmaktadır. 1. Antienflamatuar ilaçlar (uzun süreli kontrol sağlayanlar). 2. Bronkodilatatör ilaçlar (rahatlatıcı ilaçlar) Astımın altta yatan nedeni olan inflamasyonun öncelikli olarak antienflamatuar ilaçlar kullanarak kontrol altına alınması gereklidir. Ölçülü doz inhaler ilaçların kullanımı ilaçların topikal kullanımına fırsat vermektedir. Bu ilaçlar uzun süre kullanıldıklarında sistemik yan etkilere neden olabilmektedir. Eğer hastanın ölçülü doz inhaler ilaç cihazlarının kullanımına ilişkin sıkıntıları varsa spacer kullanılabilir.

Astım İlaçlarını Kullanma Yolları

TABLO 1. İlaç Tedavisi İlaç Tedavi Bronkodilatatörler (Semptom Gidericiler) - β2 agonistler - Antikolinerjikler

Antiinflamatuvarlar (Kontrol Ediciler) - Kortikosteroidler - Sodyum Kromoglikat - Nedokromil Sodyum - Teofilin - Lökotrien Reseptör Antagonistleri - Oral Uzun Etkili Teofilin - Uzun Etkili β2 agonistler

(Derneği Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2000, Global Initiative for Asthma 2006, Çakmak 2010, Tokem 2010 ).

Solunum Yoluyla Kullanılan İlaçlarda Dikkat Edilecek Noktalar Solunum yoluyla kullanılan ilaçların ağızda acı tat, yüzeysel mantar infeksiyonu (pamukçuk), boğazda ses kısılması gibi yan etkileri olabilir. Bunları önlemek için ilacı nefese çektikten sonra hastanın ağzını ve boğazını su ile gargara yapıp çalkalaması, hatta diş fırçası ile diş etlerini ve dilini fırçalaması önerilir. Bu şekilde ilacın ağızda kalan kısmı temizlenmiş ve yutulmamış olur, yan etkiler de azalır. Bu önleme rağmen bir yan etki oluşursa hekime başvurmalıdır [28,30,31,32].

Astım ilaçları solunum yolu ile alınmaktadır. Böylece hastalığın tuttuğu nefes borucuklarına ilacı doğrudan uygulayabiliriz. Etki daha çabuk ortaya çıkar, ilaç çok az miktarda İnhaler Tedavi Yöntemleri Astm Astm Astm ilaçlar ilaçlar ilaçlar solunum solunum solunum yolu yolu yolu ileilealnmaktadr. ilealnmaktadr. alnmaktadr. Böylece Böylece Böylece hastal n hastal n hastal n tuttu u tuttu u tuttu u nefes nefes nefes kan dolaşımına geçer, böylece yan etki azalır. Astım tedavisinde; oral, parenteral yola kıyasla aerosol teSolunum yolu ile uygulamada üç tipuygulayabiliriz. cihaz kullanılır. borucuklarna borucuklarna borucuklarna ilac ilac ilac do rudan do rudan do rudan uygulayabiliriz. uygulayabiliriz. Etki Etki Etki daha daha daha çabuk çabuk çabuk ortaya ortaya ortaya çkar, çkar, çkar, ilaç ilaç ilaç çok çok çok az az az davisi tercih edilmelidir. İnhalasyon cihazlarıyla uygula• miktarda Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) mada; miktarda miktarda kan kan dola mna kan dola mna dola mna geçer, geçer, geçer, böylece böylece böylece yan yan etki yan etki azalr. etki azalr. azalr. • Ölçülü doz inhaler+spacer • İlaç aerosol veya partikül halinde ağızdan solunum Solunum Solunum Solunum yolu yolu yolu ileile uygulamada ile uygulamada uygulamada üçüç tip üç tip cihaz tip cihaz cihaz kullanlr. kullanlr. kullanlr. • Kuru toz inhaler (KTİ) yollarına ilerler, * Ölçülü * Ölçülü *- Ölçülü doz doz inhaler doz inhaler inhaler (ÖD ) (ÖD ) (ÖD ) Aerolizer • Yeterli miktarda ilacın distal havayollarına kadar * Ölçülü * Ölçülü *- Ölçülü doz doz inhaler+spacer doz inhaler+spacer inhaler+spacer Turbuhaler ulaşabilmesi için aerosol partiküllerinin 5 mikronDiskus * Kuru * Kuru *- Kuru toz toz inhaler toz inhaler inhaler (KT ) (KT ) (KT ) dan küçük olması gerekir, Handhaler - Aerolizer - Aerolizer - Aerolizer - Turbuhaler - Turbuhaler - Turbuhaler - Diskus - Diskus - Diskus - Handhaler - Handhaler - Handhaler

Solunum Solunum Solunum Yoluyla Yoluyla Yoluyla Kullanlan Kullanlan Kullanlan laçlarda laçlarda laçlarda Dikkat Dikkat Dikkat Edilecek Edilecek Edilecek Noktalar Noktalar Noktalar Solunum Solunum Solunum yoluyla yoluyla yoluyla kullanlan kullanlan kullanlan ilaçlarn ilaçlarn ilaçlarn a zda a zda a zda acactat, ac tat,yüzeysel tat, yüzeysel yüzeysel mantar mantar mantar infeksiyonu infeksiyonu infeksiyonu

6-2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Bakım III. Antibiyotikler

*Turbuhaler Kullanımı

Bakteriyel enfeksiyonlarda balgamın miktarı artıp rengi Kapağı çıkarıp turbuhaleri dik tutarak tabanı bir kez ileiyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. Antibiyoti i erken kesme baz bakterilerin canl yeşil olduğunda kullanılır. Bu ilaçlarda doktorun önerdi- ri bir kez geri çevirdikten sonra tık sesi duyulacaktır. Bu ği doz ve miktarlarda, düzenli Kişi ilacın hazneye ba ka geldiğinin göstergesidir. Nefesi verip akci-olabilir kalmasna veşekilde ileridekullanılmalıdır. ciddi enfeksiyonlar olu turan bakterilerin üremesine neden iyi hissetse bile kullanmaya devam Antibiyoti i erken kesme baz ağza bakterilerin canl kendini iyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. An- etmelidir. ğerleri tamamen boşalttıktan sonra turbuhaler alınıp tamamen bo alttktan sonra turbuhaler a [29,54]. tibiyotiği erken kalmasna kesme bazı bakterilerin canlı kalmasına mümkün oldukça derin, hızlı ve kuvvetli bir nefessonra almalı ve olabilir a tamamen bo alttktan turbuhaler ve ileride ciddi enfeksiyonlar olu turan ba ka bakterilerin üremesine neden tamamen bo alttktan sonra turbuhaler a ve ileride ciddi enfeksiyonlar oluşturan başka bakterilerin nefesi 10sn tutuktan sonra verilmelidir. bir nefes almal ve nefesi 10sn tutuktan s bir üremesine neden[29,54]. olabilir [29,54]. birnefes nefesalmal almalve venefesi nefesi10sn 10sntutuktan tutuktanso s

Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri

Solunum Yolu ile Tedavide İlaçların Kullanımı Şekilleri *Ölçülü Doz nhaler (ÖD ) Kullanm

Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri

*Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ) Kullanımı

*Ölçülü Doz nhaler (ÖD ) Kullanm

*Diskus Kullanm *Diskus Kullanm *Diskus Kullanm *Diskus Kullanımı Sol el ile diskusu tutarken di er e Solel el tutarken elile ilediskusu diskusu tutarkendi er di eree Sol el ile diskusu tutarken diğerSol başparmağı ile parmak diskus a zl  ki iye do ru tutularak “ Doğru kullanım çok önemlidir. Aksi takdirde ilacın akciğe- tutacağı ileri doğru itilmeli, diskus ağızlığı kişiye do ru doğru tua zl  ki iye tutularak “k Do ru kullanm çok önemlidir. Aksi takdirdediskus ilacn akci ere ula mas mümkün diskus a zl  ki iye do ru tutularak “ re ulaşması mümkün olmayabilir. İyi bir el-ağız manevrası tularak “klik” sesi gelinceye mandal aşağı çekilmelidir. Nefesdekverdikten sonra dudaklarn aras verdikten dudaklarn arasn gerektirir. Cihazın kapağı çıkarılmalı birkaç kez sallayıp gerektirir. olmayabilir. yi bir el-a z manevras Cihazn kapa  çkarlmal birkaç kez Nefes verdikten sonraNefes dudakların arasınasonra yerleştirip kuv-sallayp Nefes verdikten sonra dudaklarn arasn Do ru kullanm çok önemlidir. Aksi takdirde ilacn akci ere ula mas mümkün ve sonra verilmelidir. derin bir nefes aldıktan sonra nefesi tam olarak verilerek vetli ve derin bir nefestutulmal alıp 10snve tutulmalı verilmelidir. ve sonra veriltutulmal derin bir nefes aldktan sonra nefesi tam olarak verilerek akci erlerdeki hava bo altlmaldr. tutulmal vesonra sonra verilmelidir. akciğerlerdeki hava boşaltılmalıdır. Dik durup, cihazı ağza melidir. olmayabilir. yi bir el-a z manevras gerektirir. Cihazn kapa  çkarlmal birkaç kez sallayp yerleştirerek derin yavaşça cihaz nefes alırken basıp, ne- derin ve yava ça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya Dikvedurup, a zatüpe yerle tirerek bir nefes aldktan fes almaya devamderin edilmeli, sonra nefes 10 sn sonra tutulupnefesi bu- tam olarak verilerek akci erlerdeki hava bo altlmaldr. edilmeli, nefes 10azsn30tutulup burundan yava ça verilmelidir. kinci kullanm için rundan yavaşçadevam verilmelidir. İkinci sonra kullanım için en Dik durup, cihaz a za yerle tirerek derin ve yava ça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya saniye beklenmelidir. en az 30 saniye beklenmelidir. devam edilmeli, sonra nefes 10 sn tutulup burundan yava ça verilmelidir. kinci kullanm için Kuru Toz nhaler en az 30 saniye beklenmelidir. Kuru Toz İnhaler *Aeresol Kullanm *Aeresol Kullanm lacn kuru toz içeren eklidir.*Aeresol Handihaler, turbuhaler, aerosol, diskus gibi çe itleri *Aeresol Kullanm Kullanımı Kuruşeklidir. Toz nhaler İlacın kuru toz içeren Handihaler, turbuhaler, aeKapa  çkarlp, a zl  ok yön Kapa  çkarlp, a zl  ok gerektirmezler bu nedenle nefes gücü açılmalı, çok az olan rosol, diskus gibivardr. çeşitleri Çok vardır. iyi Çok manevra iyi manevra kabiliyeti kabiliyeti Kapağı çıkarılıp, ağızlığı ok yönünde döndürülüp Kapa  çkarlp, a zl  ok yönü yön lacn kuru toz içeren eklidir. Handihaler, turbuhaler, aerosol, diskus gibi çe itleri bo lu a koyup a zl  kapatmal, inhall gerektirmezler bu nedenle nefes gücü çok az olan hasta- kapsülü aerosol içindeki boşluğa koyup ağızlığı kapatmalı, bo lu a koyup a zl  kapatmal, inhalle hastalarda bile fayda sa larlar. Baz hastalar ilac hissetmediklerinden yaknrlar ki bu ilacn bo lu a koyup a zl  inhall larda bile fayda sağlarlar. ilacı hissetmedikyandaki iki bu düğmeye basıp, bırakılmalıdır. Nefesarasna vardr. Bazı Çok hastalar iyi manevra kabiliyeti inhalleri gerektirmezler nedenle nefes gücü kapatmal, çok az olan verdikten sonra dudaklarn yer lerinden yakınırlar ki bu ilacın tatsız ve kokusuz kuru toz verdikten dudaklarn arasna yerl verdikten sonra dudakların arasınasonra yerleştirilip kuvvetli ve tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna ba ldr. verdikten sonra dudaklarn arasna yer bile fayda sa larlar. Baz hastalar ilacalınarak hissetmediklerinden ki bu ilacn tutulmal ve sonra vermelidir [29,54]. halinde olmasınahastalarda bağlıdır. derin bir nefes 10sn tutulmalı ve yaknrlar sonra vermelidir tutulmal ve sonra vermelidir [29,54]. *Handihaler Kullanm tutulmal ve sonra vermelidir [29,54]. [29,54]. ba ldr. tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna *Handihaler Kullanımı *Handihaler Kullanm

Kapa  açp, kapsül handihaler içindeki bo lu a yerle tirilip, a z kapatlmal, Her muayene srasnda ye il hastalar Her muayene sırasında hastalar ilaçlarını da yanlarında Her muayene srasnda hastalar Her muayene srasnda hastalar dü meye bir içindeki kez basp braktktan sonra kuvvetli Muayeneden ve derin birsonra nefes alp nefesi 10sn tutuktan götürmelidir. bireylerine de sonra aileaile bireylerine de ilaç ilaç listesin Kapağı açıp, kapsül handihaler yerleştiriKapa  açp,boşluğa kapsül handihaler içindeki bo lu a yerle tirilip, a z kapatlmal, ye il sonra aile bireylerine de ilaç listesini listesini göstererek evde herkesin bulabileceği bir yerde busonra aile bireylerine de ilaç listesini lip, ağzı kapatılmalı, düğmeye bir kez basıp bıraktıksonrayeşil verilmelidir. bulundurmaldrlar. Kontrolleri aksatma lundurmalıdırlar. iyi hissedilse kezalıp basp kuvvetli veKontrolleri derin biraksatmamalı nefes alp ve nefesi 10sn tutuktan tan sonra kuvvetlidü meye ve derin birbir nefes nefesibraktktan 10sn tutuk- sonra bulundurmaldrlar. Kontrolleri aksatma bulundurmaldrlar. Kontrolleri aksatma bile yılda iki kez kontrole gitmelidirler[55]. [55]. *Turbuhaler Kullanm tan sonra verilmelidir. gitmelidirler sonra verilmelidir. gitmelidirler [55]. gitmelidirler [55]. Kapa  çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir kez ileri bir kez geri çevirdikten sonra *Turbuhaler Kullanm 9. GENEL BAKIM LKELER tk sesi duyulacaktr. Bu ilacn hazneye geldi inin göstergesidir. Nefesi verip akci erleri 9. GENEL BAKIM LKELER LKELER Kapa  çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir 9. kezGENEL ileri bir BAKIM kez geri çevirdikten sonra

6-3 Hipertansiyon ve Bakım Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN, Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER

HİPERTANSİYONUN ÖNEMİ Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde devam eden gelişmelere karşın insanlar hala, daha ileri yaşlara ulaşmakla birlikte, bu hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar birçok ülkede tüm etnik gruplardaki erkek ve kadınlarda ölüm nedeni olarak ilk sırada yer almakta ve aynı derecede önemli olarak yaşamı kısıtlamaktadır. Son 10 yılda ölüm oranları azalmasına karşın, tüm dünyada özellikle de gelişmiş ülkelerde epidemik olmaya başlayan kardiyovasküler hastalıklar [1,2,3,4] hastalık yükünün %19.8’ini oluşturmaktadır. Hipertansiyon da, tek başına bir kronik hastalık olması yanında, altta yatan nedenlerle birlikte sağlığı tehdit eden kardiyovasküler hastalıklar için en yaygın bilinen düzeltilebilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon yüksek prevalansı ve yol açtığı hastalık riski artışına bağlı olarak, bütün dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Bu hastalık, mortalite risk faktörleri listesinin ilk sırasında yer alırken hastalık yüküne ilişkin risk faktörleri arasında da üçüncü sıradadır [5]. Hipertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır [6,7]. Dünyada en yaygın kardiyovasküler hastalık olan hipertansiyon tam yetişkin popülasyonun %25-30’unu (%60’a kadar), yedinci dekattan sonraki bireylerin ise %70’ini etkilemektedir [8]. Yaygın olarak görülmesinin yanı sıra tedavi edilmediği takdirde kardiyak, serebrovasküler, vasküler, renal mobidite ve mortalite sebebi olması, kalıcı sakatlıklara ve ölüme yol açması bakımından da hipertansiyon önemi giderek

artan bir sorundur. Bilindiği üzere, hipertansiyon inme vakalarının üçte ikisinden ve iskemik kalp hastalıklarının da yarısından sorumludur. Sistolik kan basıncındaki her 20 mmHg’lık ve diyastolik kan basıncındaki her 10 mmHg’lık artış, hem iskemik kalp hastalığına hem de inmeye bağlı ölüm oranlarını iki katına çıkarmaktadır [5,9]. Bununla beraber, hipertansif olduklarının farkında olan, tanı konulan ve düzenli tedavi ile kontrol altında olan hipertansif bireylerin oranlarının kabul edilebilir düzeylerde olmaması (düşük düzeylerde olması) bu denli yüksek prevalansa rağmen oldukça ciddi bir sorun oluşturmaktadır [5,10,11]. Amerika Birleşik Devletlerinde 62 milyondan fazla kişide hipertansiyon olduğu dikkate alındığında bu bireylerin ancak %70’inin durumlarından haberdar olduğu, her dört hipertansiften yalnızca birinde kan basıncının kontrol altında (140/90 mmHg’nın altında) bulunduğu bildirilmektedir [9,12]. Kontrolsüz hipertansiyon bayanlarda, yaşlılarda ve Meksikan-Amerikalılarda daha sık görülmektedir [8]. Türkiye’de en son yapılmış olan Türkiye Hipertansiyon Prevalans (PatenT) Çalışması verileri ile Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneğinin Türk Hipertansiyon İnsidans (HinT) Çalışması verileri hipertansiyonun son derece sık görülen ancak yeterince tedavi edilemeyen bir sorun olduğunu, kontrol oranının tüm hipertansiflerde 2003 yılında %8 iken, 2007 yılında %14’e ulaştığını göstermiştir. Antihipertansif tedavi alanlarda ise bu oranın 2003 verileri (%21) ile kıyaslandığında, 2007 verilerinde (%27) arttığı göze çarpmaktadır. 2003 yılında bu oranların düşük olmasında, farkındalık düzeyinin düşük olmasının yanı sıra, bireylere tedavi verilmemesi ya da etkin ve yeterli te95

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

davi verilmemesi de rol oynamaktadır [13,14]. Sonuç olarak rakamlardan da anlaşıldığı üzere hem dünyada hem de Türkiye’de hipertansiyonun kontrol altına alınma oranları çok düşüktür. Farkındalık ve kontrol oranlarının düşük olması bu hastalığın önemini daha da arttırmaktadır. Hipertansiyon hastaların genellikle zaman içinde günlük yaşam aktivitelerini etkilemekte ve kısıtlılıklara neden olmaktadır. Ayrıca kronik bir hastalığa sahip olma psikolojisini yaşatmakta ve kişinin yaşam şeklini değiştirmesini gerektirdiğinden zorluk yaratmaktadır. Tüm bu nedenlerle bireyin ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Hipertansiyon başlangıçta sessiz seyrine rağmen, ileri evrelerde kişilerin yaşam kalitesini bozmakta ve yaşam süresini kısaltmaktadır [15]. Hastalığın bahsedilen sonuçlarından dolayı hastalar yüksek kan basıncını etkili bir şekilde düzenleyebilmek için açık, pratik ve gerçekçi bir rehberliğe ihtiyaç duymaktadırlar. Rehberlik, hastanın hastalık hakkındaki bilgisini ve hastalıkla baş edebilmesini içermektedir. Hasta eğitiminde ve diğer hastalıklarla bireysel olarak başa çıkmada sağlık bakım profesyonellerinin tamamlayıcı rolleri bulunmaktadır. Hemşireler, eczacılar, halk sağlığı çalışanları, sağlık eğitmenleri ve egzersiz fizyologları gibi sağlık bakım profesyonelleri özellikle komplike hale gelmemiş hipertansif hastaların bakımında önemli ve etkin bir rol oynamaktadırlar. Bireylerin sağlıklarının korunmasında, hastalık halinde en kısa zamanda sağlığına kavuşturulmasında önemli sorumluluk alan hemşirelerin hipertansiyon yönetimindeki rolleri sadece kan basıncının ölçülmesi ile sınırlı kalmamaktadır [16]. Hemşireye, hipertansiyonu saptama ve takip etmede, ilaç yönetiminde, hasta eğitimi, danışmanlık ve yetenek geliştirmede (bu kapsamda hasta bilgisini, tavırlarını, inançlarını ve deneyimlerini tanımlama, hastayı şartlar ve tedavi hakkında eğitme, tedavi rejimini bireyselleştirme, desteği temin etme, sosyal destek sağlama ve diğer uzmanlarla işbirliği yapma yer almaktadır), bakımın düzenlenmesinde, klinik veya ofis yönetiminde önemli sorumluluklar düşmektedir. Hemşirenin bütün bu sorumlulukları yerine getirmesi için gerekli olan girişimleri uygun kanıtlar üzerine temellendirerek uygulaması oldukça önemlidir [17,18].

HİPERTANSİYONUN TANIMI Hipertansiyon arter içi kan basıncının artması ile karakterize genetik, edinsel etmenler ve metabolik bozuklukların birlikte rol oynadığı bir sendromdur. Arterial hipertansiyon veya yüksek kan basıncı, genel olarak “sistolik kan basıncının 140 mmHg ve diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde sürekli yükselişi” olarak tanımlanmaktadır. Ortak Ulusal Yüksek Kan Basıncı Saptama, Değerlendirme ve Tedavi Komitesi (Joint National Committe on the Detection Evaluation and

Treatment of High Blood Pressure-JNC) 7 raporunda da hipertansiyon; sistolik ve diyastolik kan basıncının belirtilen değerlerin üzerinde olmasının yanı sıra “kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması” olarak ifade edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü Uluslar arası Hipertansiyon Komitesi ise; hipertansiyon için “antihipertansif ilaç kullanmayanlarda sistolik kan basıncının 140 mmHg veya üzerinde, diyastolik kan basıncının 90 mmHg veya üzerinde olmasıdır” şeklinde bir tanımlama yapmaktadır [19,20,21,22,23,24,25].

HİPERTANSİYONUN TARİHÇESİ Hipertansiyon özel bir kavram olarak tıp diline 19-20. yüzyıl arasında girmiştir. Hipertansiyon, yüksek arterial basınç, başta kronik renal hastalıklarla ilişkili olarak düşünülmüş sonraları yalnızca sağlıklı kişiler arasında yaygın geçiş gösteren renal ve kardiyovasküler hastalıkların göstergesi olarak kabul edilmiştir. Hipertansiyon tarihindeki dönemler; tedavi öncesi dönem, hipertansiyonun patoloji ve patofizyolojisinin belirlendiği dönem ve tedavi dönemi, hipertansiyonda medikal tedavinin faydalarının kanıtlandığı dönemler olarak ayrılmaktadır. Klinik deneme ve meta analizler modern antihipertansif tedavinin fevkalade değerinin olduğunu kanıtlamıştır. Genetikteki gelişmeler ise; bazı nadir hipertansif sebeplerin de özelliklerinin tam olarak belirlenmesini sağlamıştır. Kan basıncı ölçümündeki teknolojik gelişmeler, 24 saatlik kan basıncı ölçümü hipertansiyonun çok iyi teşhis edilmesine olanak sağlamış ve ortalama kan basıncı değerinin kardiyovasküler hastalık riski açısından önemli olduğu vurgulanmıştır. Kan basıncı ölçüm cihazlarının keşfi Scipione Riva Rocci’nin 1896 yılında çağdaş sfigmomanometrenin ilk örneğini geliştirmesiyle başlamıştır. Bu aygıtla yapılan arter basıncı ölçümleri, hipertansiyonun 20. yüzyılın en önemli hastalığı olduğunu ortaya koymuştur. Arter kan basıncını ilk ölçen Stephen Hales adında bir İngiliz din adamıdır. Bu ölçümü 1735 yılında bir kısrakta uygulamıştır. Civalı manometre kullanan 19. yüzyıl araştırıcıları kan basıncını ölçmek için çeşitli yollara başvurmuşlardır. Richard Bright (1789-1858) adını taşıyan böbrek hastalığını incelerken saptadığı sol ventrikül hipertrofisi ve aort genişlemesini şöyle açıklamıştır: “Bu hastalık kan akımına karşı artan bir direnç oluşturmaktadır. Bu direnç arterlerin hasarına ve bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır”. Ancak o yıllarda Bright bu açıklamayı elinde kan basıncını ölçecek bir cihaz bulunmadan yapmıştır. Hipertansiyonun tarihçesiyle ilgili anahtar noktalar vurgulanacak olursa özetle şunları söylemek mümkündür. 1967’den önce hipertansiyon etkili bir tedavisi olmadan tanımlanmıştır. 1967’den beri etkili ve faydalı ilaç tedavileri

6-3 Hipertansiyon ve Bakım geliştirilmiştir. Son gelişmeler yüksek riskli hipertansiyon türleri ve bunun sebebi olan genetik mutasyonlar üzerine olmuştur. Bilgisayar teknolojileri hipertansiflerin bakımında günlük kan basıncı ortalamalarını belirlemede önemli katkı sağlamıştır [26,27].

da; esansiyel hipertansiyonun gelişimini etkileyen pek çok faktör gösterilmiştir. Diyet, fiziksel aktivite, stres, genetik yapı, hormonal ve hemodinamik değişikliklerin esansiyel hipertansiyonda etken olduğu bilinmektedir.

Sekonder Hipertansiyon

HİPERTANSİYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ Dünya Sağlık Örgütünün 2002 yılı sağlık raporuna göre; hipertansiyon ülkeden ülkeye prevelansı değişmekle birlikte tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenleri arasında en önde gelen sorunlardan birisidir [19,20]. Hipertansiyonun dünyadaki prevalansına bakıldığında; genel popülasyondaki prevalansın %26.4, erkeklerdeki oranın %26.5, kadınlardaki oranın ise %26.1 olduğu görülmektedir [28]. Ülkemizdeki durum değerlendirildiğinde; yaklaşık 15-16 milyon hipertansif bireyin olduğu öngörülmektedir. Ulusal çapta yapılmış üç büyük çalışmaya göre Türkiye’deki genel hipertansiyon prevalansı %33.7 (TEKHARF çalışması), %31.8 (PatenT çalışması) ve %41.7 (METSAR çalışması) olarak bulunmuştur [13,29,30,31].

HİPERTANSİYONUN ETYOLOJİSİ Hipertansiyonun nedeni, %90-95 hastada başka bir hastalığa bağlı değildir (primer hipertansiyon, esansiyel hipertansiyon). Hastaların %5-10’unda ise hipertansiyon bir başka hastalığa bağlıdır (sekonder hipertansiyon) [32].

Esansiyel Hipertansiyon Henüz tam açıklanmamış nedenlerle arterial kan basıncının sürekli normal kabul edilen değerlerden yüksek olmasıdır. Bu durum için belirli bir neden tanımlanmamış olsa

Belirlenebilen bir nedeni olan hipertansiyondur. En sık nedenler; renal (%6-8), endokrin (< %1) nedenler, aort koarktasyonu (< %1), akut stresler, iyatrojenik nedenler, nörolojik hastalıklar, intravasküler hacim artışı, gebelik, kalp debisini arttıran durumlar ve aortta rijidite artışı (senil hipertansiyon) olarak sıralanabilir. Sekonder hipertansiyonun nedeni saptanabilir ve daha çok 20 yaşından küçük ve 50 yaşından büyük bireylerde görülür [24,25,32,33,34,35].

HİPERTANSİYONUN SINIFLANDIRILMASI Erişkinlerde kan basıncı derecesinin sınıflandırılması niteldir. Ancak, tedaviye yaklaşımda kolaylık sağlamak için kan basıncı derecelerinin ve hedef organ tutulumunun dikkate alınması yararlıdır.

Kan Basıncı Değerlerine Göre Sınıflandırma Hipertansiyonu sistolik ve diyastolik değerlere göre sınıflamanın tedaviyi planlama açısından yararı vardır. JNC-7 raporu, 2003 yılında yüksek kan basıncı tedavisini tanımlamada yeni bir yapı oluşturmuştur. Hipertansiyon sınıflandırması revize edilerek daha önceki “yüksek normal” veya “normal kan basıncı (120-139/80-89 mmHg)”, “prehipertansiyon” şeklinde yeniden kategorize edilmiştir. Bu kategorizasyona göre kan basıncı sınıflandırması Tablo 1’de verilmiştir [12,22].

TABLO 1. JNC 7 Kan Basıncı ve Tedavi Önerileri Sınıflandırması Kan Basıncı

Sistolik

Diyastolik

Başlangıçtaki İlaç Tedavisi

Yaşam Şekli Düzenlemesi

Normal

<120

<80

Zorunlu endikasyonlar bulunmuyorsa gereksiz

Danışmanlık

Prehipertansiyon

120-139

80-89

Evre 1 Hipertansiyon

140-159

90-99

Çoğu hasta için tiyazid diüretiği

Evre 2 Hipertansiyon

≥160

≥110

İki-ilaç kombinasyonu

Evet Evet Evet

Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7 report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72.

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

Hedef Organ Tutulumuna Göre Sınıflandırma

HİPERTANSİYONUN PATOFİZYOLOJİSİ

Yüksek kan basıncını tespit ve tedavi etmenin amacı kardiyovasküler hastalığı ve bu hastalıkla ilişkili olabilecek mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ya da yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle sınıflandırma yaparken ortalama kan basıncı düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk faktörleri de dikkate alınmalıdır. Prehipertansiyonu ve evre 1, 2 hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C risk gruplarına göre değerlendirilmektedir. Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun, klinik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve diğer risk faktörleri yoktur. Risk grubu B’de klinik olarak kardiyovasküler hastalık ve hedef organ hasarı olmamakla birlikte diyabet dışında bir veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C’de ise hastalarda klinik kardiyovasküler hastalık ve hedef organ tutulumu mevcuttur. Kan basıncı düzeyi ve risk grupları ile yapılan sınıflandırma doğrudan tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile bağlantılıdır [32,36,37,38].

Kan basıncı (KB); kardiyak debi (KD) ve periferik vasküler direnç (PVD) tarafından oluşturulur ve şu şekilde formülize edilir. KB= KD×PVD= (Kalp hızı (KH) stroke volüm (SV)×vazokonstrüksiyon Kardiyak debi ise kalp hızı ve stroke volümden etkilenmektedir. Bu denklemi bozacak herhangi bir etmen KB’da değişikliklere ve otoregülasyonun devreye girmesine neden olur. İntravasküler volümün artışı ve artmış sempatik aktivite kalp debisini arttırarak KB artmasına neden olur. Periferik vasküler direnç ise KB’nı kontrol altına almak için barorefleks mekanizma tarafından azaltılmaya çalışılır. Bu temel ilke, hipertansiyon oluşumunda işlemektedir. Kan basıncındaki artış lokal ve sistemik mekanizmaları tetikleyerek (Şekil 1), gerek endotel hasarı sonucu oluşturduğu doku iskemisine, gerekse açığa çıkan lokal ve sistemik etmenlerin etkisine bağlı olarak kan basıncının daha da artmasına neden olmaktadır. Renin-anjiotensin-aldesteron

Kan Basıncında Yükselme

Lokal Etkiler (Prostaglandinler, serbest radikaller vs.)

Sistemik Etkiler (Renin-anjiotensin, katekolamin, vazopressin vb.)

Endotel Hasarı •

• SSS dipsojeni

Kategori

Sistolik

Diyastolik

Normal

<120

<80

Prehipertansiyon

120-139

80-89

Evre 1 HT

140-159

90-99

Evre 2 HT

≥160

≥110

ve Vasküler Hasar

Doku İskemisi ŞEKİL 1. Hipertansiyonda Patoﬁzyoloji. Kaynak: Zungur, M., Yıldız, A. (2004). Hipertansif hastaya yaklaşım. STED, 13(8), 297-303.

6-3 Hipertansiyon ve Bakım sistemi (RAAS) kan basıncının kontrolünde merkezi rol oynar. Kan basıncının yükselmesi sonucu böbrekler tarafından üretilen renin, potent vazokonstrüktör olan anjiotensin II’nin aşırı üretimine ve bu da PVD ve KB’da artışa yol açar. Renin-anjiotensin artışı, vasküler hasara, doku iskemisine ve buna bağlı renin-anjiotensin üretimine ek olarak kısır bir döngü oluşturur. Bu kısır döngü RAAS’ni bloke eden ilaçlarla ya da iskemik böbreğin çıkartılmasıyla önlenebilir. Devamlı hipertansiyon kalpte iki sonuca neden olur. Yüksek rezistansa karşı kalbin iş yükünün artması miyokard hücrelerinin hipertrofisiyle sonuçlanır. Bu olay ilerledikçe miyokard hipertrofisi koroner kan akımının önüne geçer ve bu özellikle iskemiye en duyarlı olan subendokardial tabakalarda görülür. Periferik dokularda olduğu gibi subendokardda fibröz doku depolanır ki bu da ventriküler kompliansı azaltarak kalp yetersizliğine neden olur. Hipertansiyonun ikinci etkisi ateroskleroz gelişimini hızlandırmaktır. Bu durum sadece koroner arterlerde değil bazal gangliayı da içeren serebral arterler ve renal arterlerde de görülür. Bu durumun mekanizması çok açık değildir ancak uzun süreli mekanik stresle ilişkili olabilir. Deneysel çalışmalarda sigara içiciliği ve hiperkolesterolemi gibi hipertansiyonun da koroner arterlerin endotel tabakasının disfonksiyonunu indüklediği gösterilmiş ve böylece ateroskleroza neden olabileceği düşünülmüştür. Hipertansiyonun kalpteki patofizyolojik etkileri açısından ırklar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Zencilerde ciddi sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül yetmezliği ile beraber basınç etkileri daha sık görülür [23,36,39,40].

HİPERTANSİYONUN BELİRTİLERİ Hastaların önemli bir kısmında hipertansiyon sinsi bir seyir izler. Hipertansiyona ilişkin ciddi hedef organ hasarları oluşana kadar çok az belirti ve bulgu görülür ya da hiçbir belirti yoktur. Hipertansiyona ilişkin tek bulgu çoğunlukla Tablo 1’de belirtilen değerlerde arter kan basıncının yüksek bulunmasıdır. Arter kan basıncı yüksekliğine ek olarak görülebilecek başlıca belirtiler ise; baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk, burun kanaması, kulaklarda çınlama, yürüme ve merdiven çıkmada zorlanma, bazen çok sık idrara çıkma, noktüri ve bacaklarda şişliktir. Kan basıncının çok yükseldiği durumlarda da çift görme, dilde peltekleşme, yüzde veya vücutta karıncalanma olabilir. Ancak bu belirtilerin hiçbirisi hipertansiyona özgü değildir, başka hastalıklarda da izlenebilir. Hipertansiyonun damarlarda, kalpte, beyinde, böbreklerde ve gözde hasarlara neden olması hedef organ hasarı olarak adlandırılmaktadır. Eğer hedef organ hasarı gelişmişse bu hasara ilişkin belirtiler ortaya çıkabilir. Örneğin

TABLO 2. Hipertansiyonda Kardiyovasküler Risk Belirlemesi Majör Faktörler • Yaş: Erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaşını aşmış olmak • Sigara • Hiperkolesterolemi (total kolesterol > 240 mg/dl veya LDL-kolesterol > 160 mg/dl) • Diabetes mellitus • Serebrovasküler veya kardiyovasküler hastalıklara ilişkin aile anamnezi Minör Faktörler • Yaş: Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşını aşmış olmak • Ilımlı hiperkolesterolemi (total kolesterol >200 mg/dl veya LDL-kolesterol >130 mg/dl) • Düşük HDL-kolesterol (< 35 mg/dl) • Hipertrigliseridemi (> 200 mg/dl) • Şişmanlık • Azalmış glikoz toleransı • Sedanter yaşam tarzı Hedef Organ Hasarı/Klinik Kardiyovasküler Hastalık • • • • • • • • •

Kalp hastalıkları Sol ventrikül hipertrofisi Angina/geçirilmiş miyokard infarktüsü Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon Kalp yetersizliği İnme veya geçici iskemik atak Nefropati Periferik arter hastalığı Retinopati

Kaynak: DeMartinis, J. E. (2009). Management of clients with hypertensive disorders. In: Black, J. M., Hawks, J. H. (eds), MedicalSurgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes, Eighth Edition, Saunders Elsevier, 1290-1306.

gözü etkilemişse görme kaybı, kalp damarlarını etkilemişse göğüs ağrısı izlenebilir. Kalp yetersizliği gelişmişse hasta sırt üstü yatamaz, iki-üç yastık kullanmak zorunda kalabilir. Bu belirtilerin ortaya çıkması için genellikle uzun bir süre geçmesi ve hastanın tedavisinin etkin bir şekilde yapılmaması gereklidir. Gerekli tedavi yapılmazsa bu belirtilerin ortaya çıkması daha hızlı olabilir. Tüm bu nedenlerle hipertansiyon araştırması yapılırken arter kan basıncı değerlerinin yanı sıra organ hasarlarının olup olmadığı da kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Arter kan basıncı yüksek bulunanlarda ateroskleroz risk faktörleri ve hedef organ hasarları yönünden tüm faktörlerin varlığı incelenmelidir (Tablo 2) [22,23,24,36,41].

HİPERTANSİYONUN TANISI Hipertansif bir hastanın değerlendirilmesi, sistemik olarak yapılmalıdır. Böylelikle hastanın uzun süreli izlemi

100

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

için gerekli veriler toplanarak daha sağlıklı bir tedavi planı yapılması sağlanır. Bu bağlamda tanıya yönelik işlemlerin hedefi; kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunun doğrulanması ve düzeyinin saptanması, hipertansiyonun ikincil nedenlerini saptamak, diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını ve eşzamanlı hastalıkları veya eşlik eden klinik durumları araştırarak toplam kardiyovasküler riski değerlendirmektir. Tanıya yönelik işlemler kan basıncı ölçümü, tıbbi öykü, fizik değerlendirme ve laboratuar incelemelerini içermektedir [19].

Kan Basıncı Ölçümü Günümüzde hipertansiyon pratiğinde en yaygın kullanılan kan basıncı ölçüm tekniği, civalı sfigmomanometre kullanımına dayalı Krotkoff tekniğidir. 1900’lü yılların başında kullanıma giren bu teknik önemli prensip değişiklikleri yaşamadan günümüze kadar ulaşmıştır. Bu teknikte kan basıncı ölçümünde şu koşullar yerine getirilmelidir; • Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukurunun 2.5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır. • Ölçüm için manşonun kesesi brakial arter üzerine yerleştirilir, havası radial nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üstüne kadar şişirilir. Stetoskop brakial arter üzerine yerleştirilir ve kontrol valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir. • Manşon uzun süre şişirilmiş halde bırakılırsa venöz sistemde dönüş azalacağı için sesler güç duyulur. Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında en az bir dakika beklenmelidir. Bunun tersine, sesler zor duyuluyorsa hastanın kolu baş seviyesinin üstüne kaldırılır, eli 5-10 kez açıp kapattırılarak venlerin boşalması sağlanır ve ölçümler tekrarlanır. • Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve

diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için birkaç ölçüm yapmak gerekir. • İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. • Yaşlılarda (65 yaş üzeri bireylerde), diabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz ve ayağa kalktıktan iki dakika sonra yapılmalıdır. Gençlerde (30 yaşın altında) kan basıncı yüksek bulunmuş ise koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan da ölçümler yapılmalıdır. Prognostik önemi açıklık kazanmadığı için izometrik egzersiz ile kan basıncı ölçümlerinin rutin uygulamada yeri yoktur. Ölçümün hangi koldan ve hangi pozisyonda yapıldığı, sistolik ve diyastolik kan basınçları kaydedilmelidir. Ölçülen değer hakkında hasta bilgilendirilmeli ve bulunan değerlere göre periyodik ölçümlerin ne kadar zamanda bir yapılacağı belirtilmelidir. Ayrıca ölçüm sırasındaki koşullar kan basıncını önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle; • Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmelidir. • Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. • Ölçüm, hasta sessiz bir odada en az beş dakika istirahat ettikten sonra yapılmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır. • Hasta sırtını yaslayarak oturmalı, kan basıncı ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir [12,19,22,36,37,38,42,43,44].

Klinik Değerlendirme Hipertansiyon tanısına yönelik işlemlerin kan basıncı ölçümünden sonraki ikinci basamağı da tıbbi öykü ile başlayan süreçtir. Bu sürece ilişkin bilgiler Tablo 3’de verilmiştir. Bu tablo etyolojiyi, hedef organ hasarını ve kardiyovasküler risk faktörlerini tanımlamaya yardımcı olmak amacıyla kullanılmaktadır [9,19,45].

HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ Hipertansiyonda birincil korunma, hipertansiyon ve komplikasyonlarıyla başa çıkmanın sürekli ve masraflı döngüsünü kesmek ve önlemek için ideal bir fırsat sağlamaktadır.

6-3 Hipertansiyon ve Bakım

101

TABLO 3. Hipertansiyonun Klinik Değerlendirmesi Tıbbi Öykü

Hipertansiyonun Başlangıç Değerlendirmesinde Uygun Tıbbi Öykü • • • • • • • • • •

Fizik Değerlendirme

Fizik Değerlendirme İle İlgili Özellikler • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Laboratuar İncelemeleri

Sekonder hipertansiyonu düşündüren semptomlar Süre ve düzeyleri içeren yüksek kan basıncı öyküsü Daha önceden kullanılan antihipertansif tedavinin sonuçları ve yan etkileri Oral kontraseptifler, steroidler, non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar, nazal dekonjestanlar, iştah azaltıcılar, trisiklik/tetrasiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, kokain ve diğer yasadışı uyuşturucular, alkol ve/veya bitkisel takviyelerin kullanımı Sigara kullanma, diabet ve hiperlipidemi öyküsü Kilo artışı, egzersiz, sodyum ve yağ alımı öyküsü İnme, geçici iskemik atak, anjina, önceki miyokard infarktüsü, koroner revaskülarizasyon prosedürü, kalp yetersizliği, topallama ve böbrek hastalığı belirtileri veya öyküsü Ailede koroner arter hastalığı, inme, renal hastalık ve hipertansiyon öyküsü Kan basıncını etkileyebilen psikososyal ve çevresel faktörler Horlama, gündüz uyuklama

Taşikardi Kollar arasında eşit olmayan kan basınçları (10 mmHg’dan fazla) Cushing görünümü Obezite İki dakika ayakta kaldıktan sonra ortostatik düşüş Arterioler daralma, papilla ödemi, hemoraji veya fundi eksüdası Tiromegali veya tiroid nodülleri Karotid oskültasyonunda patolojik ses veya azalmış yukarı vuruş Kardiyomegali Üfürüm, gallop veya aritmiler Kalp yetersizliği belirtileri Abdominal kitle Gecikmiş veya azalmış periferal nabızlar Anevrizma Periferal ödem Nörolojik defisitler Radial/femoral nabızda gecikme Oral fasial nöroma Nörofibrom Marfinoid habitus

Rutin Laboratuar Testleri • • • • • • • • •

12 derivasyonlu EKG İdrar analizleri Kan glikozu veya A1c Hematokrit Serum sodyumu Potasyum Kreatinin (tahmini glomeruler filtrasyon hızı) Kalsiyum Lipid profili

Kaynak: Instıtute For Clinical Systems Improvement. (2010). Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, Thirteenth Edition, November.

Buna rağmen, bir kez ortaya çıktıktan sonra, hipertansiyon yaşam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi de dahil olmak üzere, tüm mevcut yöntemlerle tedavi edilmelidir. Herhangi bir kan basıncı düşürme tedavisinin esas amacı,

kardiyovasküler ve renal hastalık mortalitesi ve morbiditesinin düşürülmesidir [46]. Hipertansiyon tedavisi aşağıda verilen algoritma doğrultusunda yapılmalıdır (Şekil 2). Bu algoritmaya göre; ya-

102

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM Yaşam Şekli Değişiklikleri

Kan Basıncı Hedeflenen Düzeyde Değil ise (hedef düzey <140/90 mmHg) (diabetli veya kronik böbrek hastalıklı hastalar için ise <130/80 mmHg)

Başlangıç İlaç Seçimi

Zorlayıcı Endikasyonlar Yok

Evre 1 Hipertansiyon Çoğu hasta için tiyazid diüretiği ACE inhibitörü (ACE-İ), Anjiotensin reseptör blokeri (ARB), Beta bloker (BB), Kalsiyum kanal blokeri (KKB), veya kombinasyonu

Evre 2 Hipertansiyon Çoğu hasta için iki ilaç kombinasyonu (tiyazid diüretiği ve ACE-İ veya ARB veya BB veya KKB)

Zorlayıcı Endikasyonlar Var

Zorlayıcı endikasyonlar için ilaçlar Gerekli olduğunda diğer antihipertansif ilaçlar (diüretikler, ACE-İ, ARB, BB, KKB)

Kan Basıncı Hedeflenen Düzeyde Değil ise

Hedef kan basıncına ulaşılıncaya kadar ek ilaçlar eklenir veya dozlar optimize edilir. Hipertansiyon uzmanından konsültasyon istenir. ŞEKİL 2. Hipertansiyon Tedavi Algoritması. Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7 report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72.

6-3 Hipertansiyon ve Bakım şam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi hipertansiyon tedavisinin içeriğini oluşturmaktadır [22].

Yaşam Şekli Değişiklikleri Kan basıncı düzeyi yüksek normal olan ve ilaç tedavisi gerektiren hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalarda, uygun olduğunda, yaşam şekliyle ilgili önlemler alınmalıdır. Bunun amacı kan basıncını düşürmek, diğer risk faktörlerini ve klinik durumları kontrol altına almak ve daha sonra kullanılması gerekebilecek antihipertansif ilaç sayısını ve dozunu azaltmaktır. Kan basıncını veya kardiyovasküler riski düşüreceği yaygın kabul gören ve tüm hastalarda düşünülmesi gereken yaşam şekli önlemleri şunlardır; [19,24,32,36,47,48,49].

Sigaranın Bırakılması Sigara ateroskleroz, koroner arter hastalığı, akut miyokard infarktüsü ve aynı zamanda ani ölümü de içeren kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Sigara kullanmayanlarda nikotin kısa süreli (15-30 dk) bir kan basıncı yükselmesi yaratırsa da, epidemiyolojik araştırmalara göre, sigara kullananlarda hipertansiyon insidansı kullanmayanlara göre daha yüksek değildir. Ancak fazla sigara kullanımında nikotinin vazokonstrüktör etkisinin serebral, kardiyak ve periferik dolaşım üzerinde risk yaratacağı unutulmamalıdır. Sigara içimi kardiyovasküler riski iki-üç kat arttıran bir faktördür. Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün içiminin bırakılmasından sonraki bir yıl içinde görülür. Nikotin bandları kan basıncını yükseltmemektedir ve sigarayı bırakmak için kullanılabilir. Nikotin burun spreyinin kan basıncı üzerine etkisi ise bilinmemektedir

103

alımının azaltılması kan basıncının düşürülmesi ve hipertansiyonun kontrolünde en önemli ve efektif yaşam şekli değişikliğidir. Sodyum alımını günde yaklaşık 180 mmol’lük başlangıç düzeyinden (10.5 g sodyum klorür) 80-100 mmol’e (4.7-5.8 gr sodyum klorür) azaltmanın kan basıncını ortalama 4-6 mmHg düşürdüğü belirtilmektedir. Sodyum kısıtlaması diyet konusundaki diğer tavsiyelerle birlikte ele alınırsa daha büyük antihipertansif etki gösterebilir ve kan basıncını kontrol etmek için kullanılan antihipertansif ilaç dozunun ve sayısının azaltılmasına olanak sağlayabilir.

Diyetle İlgili Diğer Değişiklikler Son on yılda, potasyum alımında artış ve DASH diyetine (meyve, sebze ve düşük yağ içeren süt ürünlerinden zengin, diyetle alınan kolesterol, doymuş yağ ve toplam yağ içeriği azaltılmış bir diyet) dayalı diyet paternlerinin kan basıncını düşürücü etkileri olduğu ortaya çıkmıştır. DASH diyeti uygulayan hipertansif hastalarda altı hafta içerisinde sistolik kan basıncında 5 mmHg’lık, günde ortalama 14 gr lif alımı ile de 1.2-1.8 mmHg’lık düşme sağlanabilir. Omega 3 çoklu doymamış yağ asidi alımı ile sistolik kan basıncında 4 mmHg, diyastolik kan basıncında 3 mmHg düşme elde edilebilir. Kafein alımı, birkaç saat süre ile arter kan basıncını 5-15 mmHg yükseltir. Ancak, alınan kafeine tolerans geliştiği için kan basıncında ilave bir artış olmaz. Hipertansif hastalarda kafein alımı kısıtlanırken, taze sebze, meyve ve lifli gıdalarla beslenme önerilir. C vitamininin kan basıncını düşürdüğüne ilişkin araştırmalar olmakla birlikte henüz kesin bir kanıt yoktur.

Kilo Kontrolü

Kesitsel ve prospektif çalışmalar devamlı olarak yaş, cinsiyet, etnik grup, sigara içimi, diğer potansiyel etkileyicilerden bağımsız olarak kan basıncıyla alkol alımı arasında direkt bir ilişki göstermişlerdir ve tüm bunlar alkol tüketiminin hipertansiyonda en önemli değiştirilebilir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Alkol, hipertansiyon tedavisi için kullanılan ilaçların etkisini azaltırken inme riskini arttırır. Günlük alkol kullanımı; 60 ml viski, 300 ml şarap ve 720 ml bira ile sınırlandırılmalıdır.

Beden kitle indeksinin 27 ve üzerinde olması ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki vardır. Kilo vermenin obez hastalarda kan basıncını düşürdüğüne ve insülin direnci, diabet, hiperlipidemi, sol ventrikül hipertrofisi ve obstrüktif uyku apnesi gibi ilişkili risk faktörleri üzerinde yararlı etkileri olduğuna ilişkin kesin kanıtlar da bulunmaktadır. Ortalama 5.1 kg kilo kaybı ile ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncında meydana gelen azalma, sırasıyla 4.4 ve 3.6 mmHg’dır. Tuz kısıtlamalı veya tuz kısıtlaması olmaksızın hafif düzeyde kilo kaybı, kan basıncı yüksek normal olan fazla kilolu bireylerde hipertansiyonu önleyebilir ve ilaçta basamaklı azalmayı ve kesmeyi kolaylaştırabilir.

Sodyum Kısıtlaması

Fizik Aktivite

Yüksek tuz alımının kan basıncı artışına neden olduğu yönünde çok fazla kanıt mevcuttur. Gerçekten, sodyum

Sedanter yaşam süren kişilerde hipertansiyon gelişme riski, düzenli fizik aktivitesi olanlara göre %20-50 daha fazladır.

Alkolün Azaltılması

Endike Durumlar

Yaşlılıkta intraserebral hemoraji Kalp yetersizliği Diabetes Yüksek koroner risk

Önceki miyokard infarktüsü (MI) (intrensek sempatomimetik aktivitenin olmaması) Kalp yetersizliği Diabetes Yüksek koroner risk

İlaç

Tiyazid Diüretikler Komplike olmayan hipertansiyonlu hastalar için çoğunlukla başlangıç tedavisi olarak tercih edilmektedir.

Beta Blokerler Anjina pektoris Supraventriküler aritmiler Ventriküler erken atımların supresyonu Migren profilaksisi Hipertrofik kardiyomiyopati Anksiyete Önemli tremor Glakom

Ödem durumları Renal yetersizlik (kreatinin >2.0 mg/dl olduğunda loop diüretikleri)

Yararlı Durumlar

TABLO 4. Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Orta dereceli bronkospazmın (kardiyoselektif ajanların kullanımı) olduğu kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) Rinit Variant anjina Reynaud hastalığı Periferal vasküler hastalık Hiperlipidemi Feokromasitoma Depresyon Orta dereceli astma (kardiyoselektif ajanların kullanımı)

Kardiyak aritmiler Glikoz intoleransı Yükselmiş trigliseridler Gut Hipertrofik kardiyomiyopati

Dikkat Gerektiren Durumlar

Orta dereceli veya ciddi astma Önemli bronkospazmın olduğu KOAH Sinüs bradikardisi 2. veya 3. derece kalp bloğu Beta blokerlere duyarlılık Hipoglisemi-insüline bağımlı diabete yatkınlık

Tiyazidlere duyarlılık

Kontrendikasyonlar

Simetidin ve nikotin karaciğerde metabolize olan ilaçların biyoyararlılığını azaltır. Karaciğerde metabolize olan BB warfarin aktivitesini arttırabilir. Verapamil ile additif negatif inotropik etki Rezerpine artışıbradikardi ve senkop Verapamille kombinasyon tam kalp bloğuna neden olabilir.

Lityum kan düzeylerinde artış NSAİİ ile bloke olan aktivite Hipokalemi digoksin toksisitesini arttırır. ACE-İ hipokalemiyi azaltır.

İlaç Etkileşimleri

Erektil disfonksiyon Yorgunluk Sersemlik Baş dönmesi Dispne Wheezing Ekstremitelerde soğukluk Klodikasyon Konfüzyon Canlı rüyalar görme İnsomnia Depresyon Diyare Bradikardi

Hipokalemi Hiperürisemi Hiponatremi Hiperglisemi Baş dönmesi Yorgunluk Erektil disfonksiyon Ağız kuruluğu Bulantı Konstipasyon Ortostatik hipotansiyon Rashlar

Potansiyel Yan Etkiler

104

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

60 yaş üzerinde intraserebral hemoraji Diabet Yüksek koroner risk

Renal hastalıkla birlikte tip II diabet Proteinürili non-diabetik renal hastalık Kalp yetersizliği Sol ventrikül hipertrofisi

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Anjiotensin Reseptör Blokerleri Kronik kalp yetersizliği Renal tutulumlu tip I diabet Nefrotik sendrom Unilateral renovasküler hipertansiyon

Anjina pektoris Variant anjina pektoris Migren profilaksisi (verapamil) Reynaud hastalığı (nifedipin) Özefagal spazm Obstrüksiyon olmaksızın hipertrofik kardiyomiyopati (verapamil, diltiazem) Supraventriküler taşikardi (verapamil) Pulmoner hipertansiyon (nifedipin)

Nefrotik sendrom Unilateral renovasküler hipertansiyon Renal hastalıkla birlikte tip II diabet

Renal yetersizlik (renal fonksiyon ve hiperkalemi) Bilateral renal arter stenozu Tek böbrekte renal arter stenozu Hipertrofik kardiyomiyopati

Orta derecede kalp yetersizliği (verapamil>diltiazem> dihidropiridin) Karaciğer hastalığı Yüksek kalp yetersizliği riski

Renal yetersizlik (renal fonksiyon ve hiperkalemi) Bilateral renal arter stenozu Tek böbrekte renal arter stenozu Hipertrofik kardiyomiyopati Afrikalı Amerikalılarda monoterapi düşük etkinlik

Gebelik Anjiotensin reseptör blokerlerine duyarlılık

Ciddi kalp yetersizliği (verapamil) 2. veya 3. derece kalp bloğu Hasta sinüs sendromu (verapamil, diltiazem) Wolf-Parkinson White sendromu (verapamil) Kalp yetersizliği ile birlikte önceki MI (diltiazem) KKB’lerine duyarlılık

Gebelik ACE-İ’ne duyarlılık

NSAİİ tarafından bloke edilen antihipertansif etki NSAİİ (hiperkalemi) Potasyum ilaveleri (hiperkalemi) Potasyum tutucu diüretikler (daha az hipokalemi veya hiperkalemi)

Beta blokerlerle additif negatif inotropik etki (verapamil) Verapamil kan digoksin düzeylerini arttırır. Simetidin kan nifedipin düzeylerini arttırır.

NSAİİ ile bloke edilen antihipertansif etki NSAİİ (hiperkalemi) Potasyum ilaveleri (hiperkalemi) Potasyum tutucu diüretikler (daha az hipokalemi veya hiperkalemi)

Kaynak: Instıtute For Clinical Systems Improvement. (2010). Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, Thirteenth Edition, November.

Renal hastalıkla birlikte tip I diabet Kronik kalp yetersizliği Bozulmuş sol ventrikül fonksiyonlu önceki MI Proteinüri ile ilgili nondiabetik renal hastalıklar Yüksek koroner risk

ACE-İ

Anjioödem Taşikardi Serum kreatininde artış Serum potasyumunda artış Hipotansiyon Yorgunluk

Baş dönmesi Periferal ödem Baş ağrısı Flushing Konstipasyon (verapamil) Kalp bloğu (verapamil) Rash Karaciğer enzimlerinde anormallik Hipotansiyon

Anjioödem Öksürük Taşikardi Serum potasyumunda artış Bulantı Hipotansiyon Diyare Yorgunluk Tat değişiklikleri Agranülotoz

6-3 Hipertansiyon ve Bakım 105

6-19 Osteoporoz ve Bakım Doç. Dr. Serap ÜNSAR

HASTALIK TANIMI VE ÖNEMİ Osteoporoz, total kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunun yapısal olarak bozulması sonucu kemik kırılganlığı ve buna bağlı olarak kemik kırılma riskinde artma ile karakterize bir kemik hastalığı olarak tanımlanır [1,2]. 2003 yılında Dünya Sağlık Örgütü Osteoporoz Çalışma Grubu (DSÖ-OÇG) yapılan yeni çalışmalar doğrultusunda osteoporozu “kemik kırılganlığında artışa neden olan düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro-mimari bozukluğu” şeklinde tanımlamıştır [1]. Osteoporoz, en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır [3]. Osteoporoz uzayan yaşam süresinin doğal sonucu olarak ortaya çıkan kronik ve dejeneratif hastalıklardan birisidir [4,5].

ŞEKİL 1. Kemikte meydana gelen yapısal değişiklikler [6] (a) Normal Kemik Yapısı; (b) Osteopeni, (c) Osteoporoz.

Kemik kütlesi kemik gücünün başlıca belirleyicisi olduğundan kemik kaybı kırık riskini önemli ölçüde artırır. Dolayısı ile, “kemik dokusunun her hacim birimine düşen kemik kütlesinde azalma” olarak da tanımlanan bu hastalığın gelişimindeki anahtar sözcük “kemik kütlesi”dir. Yetişkinde kemik kütlesi; iskelet gelişimi sırasında varılan en yüksek, en fazla kemik miktarına, yani “doruk kemik kütlesi” ne ve yaşamın daha sonraki dönemlerinde meydana gelen “kemik kaybı” ya da “kemik yıkımı” derecesine bağlıdır [4]. Osteoporozda kemikte meydana gelen yapısal değişiklikler Şekil 1’de gösterilmiştir [6].

İNSİDANS VE PREVELANS (EPİDEMİYOLOJİ)

Türkiye Osteoporoz Derneği tarafından ülke çapında 26 Osteoporozda kemikteFRAKTÜRK meydana2010gelen yapsal bin 500 kişinin tarandığı çalışma sode i iklikler ekilgöre, 1’de50gösterilmi tir nuçlarına yaş üzerindeki [6]. bireylerin yarısında osteoporoz riski, dörtte birinde osteoporoz bulunduğu bildirildi. Aynımeydana çalışmada Türkiye’ e, son 20 de i iklikler yılda osteoporoza ekil 1. Kemikte gelendyapsal [6] bağlı kalça kırıklarında 5 kat artış olduğu belirlendi. Risk a. Normal Kemik Yaps arasında Türk kadınlarının kilolu olduğu, D vitab.faktörleri Osteopeni mini eksikliği görüldüğü rapor edildi [7]. c. Osteoporoz Amerika’da 8 milyon kadın ve 3 milyon erkekte osteoporoz olduğu tahmin edilmektedir [8]. Her yıl 1.5 milyondan fazla Amerikalı osteoporoza bağlı kırıklara ve bunların neden olduğu ağrı ve sakatlıklara maruz kalmaktadır. Kırıklar iskelet sisteminde en çok vertebra, kalça kemiği ve ön kolda görülmektedir. Osteoporozda vertebra kırık423

424

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

25 yıl 10 yl Postmenopozal Postmenopozal ŞEKİL 2. Osteoporoz ve yaşlanmaya bağlı tipik boy kısalması [2]. Boy ksalmas: 3,8 cm

10 yıl Postmenopozal Boy kısalması: 3,8 cm

15 yıl Postmenopozal Boy kısalması: 8.9 cm

Dünya’da ve Türkiye’de yaşlı nüfus oranları giderek artmaktadır. Türkiye’de kadınlar için beklenen yaşam süresi 2009 yılında 76.1, erkekler için 71.5 olarak belirlenmiştir [10]. Yaşlı nüfusun yaklaşık yarısını oluşturan kadınların yaşlılık sorunlarının yanında menapozun getirdiği sorunlarla baş etmesi gerekmektedir. Menapozun ortalama görülme yaşı 51.4’tür [11]. Kadınlardaki menapoz süreci ve zirve kemik kütlesinin erkeklere göre daha düşük olması, kadınların beklenen yaşam süresinin daha uzun olması ve bunun sonucunda kemik kütlesinin daha fazla azalması gibi nedenlerle osteoporoz, kadınlarda, erkeklere göre 3 kat daha fazla görülmektedir [1]. Osteoporoz sorunu yaşayan kişilerin %80’inin kadın olması ve dünyadaki postmenopozal dönemdeki kadınların %30’unun etkilendiği bir problem olması nedeniyle osteoporoz, özellikle kadın sağlığı açısından önemli bir sağlık problemidir [5,12]. Osteoporozun kadınlara oranla erkeklerde daha nadir görülmesinin nedenleri arasında kısa yaşam beklentisi, iskelet gelişimi sırasındaki yüksek kemik kütlesi oranı ve kemik yıkımının menopoz eşdeğeri 15 hızlandırıcı yl 25biryldurumun olmaması sayılabilir. Kadınlarda görülen osteoporoz patogenezinde goPostmenopozal postmenopozal nadal disfonksiyon sorumluyken erkeklerde çeşitli risk faktörboyveyaksalmas: 8.9nedenler cm ön plana çıkmaktadır [13]. leri sekonder bazı

ekil 2. Osteoporoz ve ya lanmaya ba l tipik boy ksalmas [2] OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI

ları sonucunda hastalarda kifoz ve boyda kısalma görülür (Şekil2) [2]. Amerika’da kalça, omurga veya ön kol kırığının yaşam boyunca görülme riski 50 yaş üzerindeki beyaz kadınlara %40, erkeklerde %13’tür [9].

Osteoporozda günümüzde en sık kullanılan sınıflandırma etyolojik faktörlere göre yapılan sınıflandırmadır (Tablo 1).

TABLO 1. Osteoporozda Etyolojiye Göre Sınıflandırma [4,14] Primer

İdiyopatik

Juvenil Erişkin

Postmenopozal Senil Sekonder

Endokrin Nedenler

Hipogonadizim Hipertiroidi Cushing hastalığı

Over agenezisi Hiperparatiroidi Diyabetes mellitus

Gastrointestinal Nedenler

Subtotal gastrektomi Kr. Obstrüktif sarılık Primer biliyer siroz

Malabsorbsiyon Ağır malnütrisyon

Bağ dokusu hastalıkları Romatoid artrit Osteogenezis İmperfekta Marfan sendromu

Ehler Danlos sendromu Homosisitinüri

Diyetle ilgili

Diyette Ca azlığı Artmış protein tüketimi

İmmobilizasyon Malign hastalıklar

Multipl myeloma Lenfoma Yaygın karsinom

Sistematik mastositozis Lösemi

İlaç kullanımı

Heparin Antikonvülzanlar Alkolizm Skorbüt

Glikokortikoidler Metotreksat KOAH Sigara

6-19 Osteoporoz ve Bakım

425

TABLO 2. Tip I ve Tip II Osteoporoz Karşılaştırması [4, 13-16] Yaş Kadın-Erkek oranı Tutulan kemik Kırık lokalizasyonu Olası etyopatogenez Kemik kayıp hızı PTH fonksiyon Kalsiyum emilimi

Tip I

Tip II

51-75 6:1 Trabeküler Vertebra, el bileği Östrojen eksikliği Hızlı Azalmış Azalmış

75 yaş ve üzeri 2:1 Kortikal + trabeküler Kalça, pelvis, tibia, humerus üst uç Yaşlanma, sekonder hiperparatiroidi Hızlı değil Artmış Azalmış

TABLO 3. Değişik açılardan yapılan osteoporoz sınıflandırması [4,13-16 ] Yaşa göre

Juvenil Yetişkin Senil

Lokalizasyona göre

Genel Bölgesel

Tutulan kemik dokuya göre

Trabeküler Kortikal

Nedene göre

Primer Sekonder

Histolojik görünümüne göre

Hızlı turnoverli (devirli) Yavaş turnoverli (devirli)

Primer osteoporozda neden olabilecek bilinen bir hastalık yoktur. Sekonder osteoporozda ise altta yatan birçok hastalık veya neden olabilir. Primer osteoporoz kendi içinde 3 grupta değerlendirilebilir; bunlar postmenopozal, senil ve idiyopatik osteoporozdur. Juvenil ve erişkin tipleri mevcut olan idiyopatik tipte menopoz veya yaşlanma gibi bir sebep bulunmaz. Tip I osteoporoz 65 yaşın altında oluşur. El bileği ve vertebra kırıkları ile karakterizedir. Tip II osteoporozda 75 yaş üzerinde görülür ve kalça kırıkları ile karakterizedir (Tablo 2) [4,13-16]. Osteoporozun lokalizasyonuna göre sınıflandırmasında; 1. Genel osteoporoz (tüm kemikleri içerir) 2. Bölgesel osteoporoz (kırıklar, romatoid artrit, osteomiyelit, primer ve sekonder tümörler, immobilizasyon, müsküler paralizi, tendon rüptürü, kalçanın geçici osteoporozu, orak hücreli anemi). Değişik açılardan yapılan osteoporoz sınıflandırması Tablo 3’te sunulmuştur [4,13-16].

der korunmanın ilk adımıdır. Osteoporozda en önemli faktör doruk kemik kütlesi ve kemik kaybıdır [3]. Osteoporozda risk Faktörleri ve risk faktörlerinin kemik üzerine etkileri Şekil 3’te gösterilmiştir [2]. Osteoporozda risk faktörleri [1-4,13-26]: 1. Yapısal ve genetik faktörler • Yaşlanma • Düşük kemik kütlesi • Kadın cinsiyet • Beyaz ırk • Maternal geçmiş • Narin yapı • Erken menapoz • Genetik faktörler (ailede menapoz varlığı) 2. Yaşam biçimi ve beslenme • Kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet • Sedanter ve inaktif yaşam • Aşırı kahve tüketimi • Alkol alımı • Aşırı tuz, protein alımı • Sigara tüketimi 3. Tıbbi Koşullar • Cerrahi menapoz • Hiperparatiroidizm • Malabsorbsiyona neden olan GİS sorunları • Kronik böbrek yetmezliği • Tirotoksikoz • İlaçlar (Tiroid ekstreleri, kortikosteroid, heparin, diüretik, metotreksat, antikonvülzan, siklosporin, fosfat bağlayan antiasitler, fenitoin)

Yapısal ve genetik faktörler

RİSK FAKTÖRLERİ Gerek osteoporoz gerekse osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin belirlenmesi bu hastalıktan primer ve sekon-

Yapısal ve genetik faktörlerin çoğu değiştirilemeyen risk faktörleridir. Osteoporozda en önemli faktör doruk kemik kütlesi ve kemik kaybıdır. Bu iki faktör genetik ve çevresel değişikliklerle ilişkilidir [3].

426

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

Genetik • Kadın • Aile öyküsü • İnce kemik yapısı

Yaşam biçimi ve beslenme Kemik kitlesi kaybını predispoze eder

Yaş • Postmenopozal • İleri yaş • Erkeklerde düşük testesteron • Kalsitonin düzeyinde azalma

Hormonlar (östrojen, kalsitonin ve testesteron) kemik kaybını engeller

Beslenme • Düşük Ca alımı • Yetersiz D vit. Alımı • Aşırı fosfat alımı • Yetersiz kalori

Kemiğin yenilenmesi için besinlere ihtiyaç vardır

Fiziksel egzersiz • Sedanter yaşam • Zayıflık • Yetersiz egzersiz

Yaşam şekli tercihleri • Kafein tüketimi • Alkol • Sigara • Yetersiz güneş ışığı İlaçlar • Kortikosteroid • Antikolvülsan • Heparin • Tiroid hormonu Eşlik eden hastalıklar • Anoreksiya nevroza • Hipertiroidizm • Böbrek yetmezliği • Malabsorbsiyon sendromu

Kemik yapısını güçlendirir

Kemik yenienmesinde osteogenezisi azaltır

Yapılan bir çok çalışmada büyüme sırasında alınan kalsiyum ile kemik mineral yoğunluğu ve kemik kütlesi doğrudan ilişkili bulunmuştur. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde, süt ve süt ürünleri açısından zengin beslenen hastalarda osteoporoz kırık riskinin azaldığı gösterilmiştir [16]. Fiziksel aktivite iskelet üzerinde koruyucu etkiye sahiptir. Uzun süreli hareketsizlik, sedanter yaşam biçimi ve uzun süreli kesin yatak istirahati kemik kütlesinde azalmaya yol açmaktadır [11,14,16]. Sigaranın kemikler üzerinde toksik etkileri vardır. Sigara içenlerde barsaklardan kalsiyum emilimi azalmakta, sekonder hiperparatiroidi gelişmekte ve kemik rezorpsiyonu artmaktadır. Aşırı alkol tüketimi ile barsaklardan kalsiyum emilimi azalmakta, atılımı artmaktadır. Aşrı miktarda kahve tüketimi üriner ve barsak boşaltımı ile kalsiyum atılımını artırmaktadır [20]. Proteinden zengin diyetler, kalsiyumun idrarla atılımını arttırmaktadır. Bu etki yüksek fosfat içeriği nedeniyle hayvansal proteinlerde daha fazladır. Diyette aşırı tuz yüklenmesi, kandaki iyonize kalsiyum düzeyini azaltarak ve idrarla kalsiyum atılımını arttırarak kemik üzerinde olumsuz etkiler oluşturabilmektedir [15,16].

Tıbbi Koşullar

Ca emilimini ve metabolizmasını etkiler

ŞEKİL 3. Osteoporozda Risk Faktörleri ve Risk Faktörlerinin Kemik Üzerine Etkileri [2].

Yaş, cinsiyet ve ırk düşük kemik kütlesi ve kırık riski için en güçlü belirleyicilerdir. Genellikle kemik kütlesi 20 yaşa kadar artarak maksimum kemik kütlesine ulaşılmaktadır. Bu maksimal kemik kütlesi 40 yaş civarına kadar korunur. 40 yaşından sonra fizyolojik olarak kemik kütlesinde kayıp başlar. Kadınlarda postmenopozal dönemde ilk on yıl içinde kemik kütlesinde %15 kayıp söz konusur. Erkeklerde tüm yaşam boyunca oluşacak kayıp %20-30 civarındadır. Kemik kütlesindeki her %10’luk kayıp kırık riskini 2 kat arttırmaktadır [3,15,16, 26]. Gerek doruk kemik kütlesi, gerekse kemik kaybı üzerine etkili genetik faktörlerin varlığı %60-80 arasında olduğu kanıtlanmıştır [2,13].

Uzun süreli kortikosteroid tedaviler özellikle postmenopozal kadınların %50’sinde kırığa yol açmaktadır[15,16]. Erken menapoza giren kadınlarda östrojen azalmasına bağlı olarak osteoporoz riski artar. Uzun süreli furosamid, antikonvülzan veya yüksek doz tiroid hormon tedavisi kemik kütlesinin azalmasına yol açar[11].

Sekonder Osteoporoz Sekonder osteoporoz tanısının konması çoğu koşulda hastalığa özgü tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi açısından önem taşır. Sekonder osteoporozun en sık rastlanan nedeni glukokortikoid fazlalığıdır [4,14]. Sekonder osteoporoz nedenleri [2, 4, 14-16]: 1. Endokrin ve metabolik hastalıklar • Diyabetes mellitus • Hipertiroidi • Hemakromotoz • Akromegali • Primer hiperparatiroidi 2. Hematolojik Hastalıklar • Multipl miyelom • Sistemik mastositoz • Lenfoproliferatif hastalıklar

6-19 Osteoporoz ve Bakım 3. Hipogonadal durumlar • Turner sendromu • Anoreksiya nevroza • Atletik amenore • Hiperprolaktinemi • Panhipopituitarizm 4. Genetik hastalıkar • Hipofosfatemi • Marfan sendromu • Homosistinüri • Glikojen depo hastalığı 5. İlaç kullanımı • Glukokortikoidler • Antikonvülziv ajanlar • Antikoagülanlar • Kemoterapi/immunosupresifler • Tiroid ekstreleri 6. Alkol 7. Diğer nedenler • İnflamatuar barsak hastalıkları • İmmobilizasyon • Çölyak hastalığı • Renal hastalıklar • Hepatik hastalıklar • Romatolojik hastalıklar • Organ transplantasyonu • Gebelik • KOAH • Malnütrisyon • Radyoterapi • Postgastrektomi

KORUNMA Osteoporozun erken dönemde tanılanmasında risk faktörlerinin bilinmesi ve gerekli yaşam şekli değişiklikleri ile hastalığın ortaya çıkmasını önlemek konusunda yeterli bilgiye sahip olunması özel önem taşımaktadır. Türkiye’de 310 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların osteoporoz bilgilerinin yetersiz bulunması ve kendilerini osteoporoz olmaya yatkın hissetmedikleri belirlenmiştir [5]. Osteoporozdan korunma kemiğin doğal gelişimine ve ardından da zayıflamasına uygun olarak iki yaklaşım söz konusudur:

1. Primer Korunma Bebek, çocuk, adölesan ve genç erişkinlere yönelik korunmayı içerir. Kemiğin tam potansiyeli ile gelişmesi için yeterli kalsiyum, D vitamini ve protein içeren dengeli bir diyet, ço-

427

cukluk ve adölesan dönemden itibaren kemiklere stres oluşturan düzenli fiziksel egzersiz gereklidir. Normal yaşta puberteyi takiben kızlarda düzenli menstruasyon ve östroidol seviyesi erkeklerde normal testesteron düzeyi sağlanmalıdır. Kızlarda 3 aydan uzun süren amenore, sigara kullanımı, steroid kullanımına gerek duyulan bazı kronik hastalıklar, genetik defektler bu dönemde doruk kemik kütlesini olumsuz yönde etkilemektedir [3,4,14].

2. Sekonder korunma Osteoporozda esas amaç doruk kemik kütlesinin korunması ve kemik kaybının önlenmesidir. Bu amaçla risk grubundaki kişilerde osteoporoz gelişiminin önlenmesi ve oluşabilecek komplikasyonların azaltılması için bazı hazırlayıcı faktörlerin kontrol altına alınması gerekmektedir. Sedanter yaşam tarzı olan bireylere daha aktif bir yaşam tarzı önerilir. Alkol, kahvenin aşırı kullanılması önlenmeli, sigara kullanımı engellenmelidir. Yüksek risk grubunda yer alan bireylere yönelik bireysel programlar düzenlenmesi, fizik aktivitenin düzenlenmesi, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanması, gerekirse hormon replasman tedavisi uygulanmalıdır [3,4,14]. Hemşireler, çalıştığı toplumda yer alan kadınların demografik ve kültürel özellikleri ile birlikte osteoporoza ilişkin sağlık inançlarını, ve davranışlarını bilmeleri önemlidir. Hemşireler toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesinde, kadınların osteoporoza ilişkin olumsuz sağlık inançlarını, davranışlarını ve bilgilerini değiştirmek için sağlık eğitim modellerinden yararlanabilir [5].

FİZYOPATOLOJİ Osteoporoza yol açan kesin fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak aydınlanmamıştır ancak bir çok nedenin katkıda bulunduğu kompleks bir fizyopatolojik sürecin söz konusu olduğu düşünülmektedir [1,6,24]. Kemik, kıkırdakla birlikte iskeleti oluşturan özel bir bağ dokusudur. Mekanik (destek işlevi ve kaslar için yapışma yeri oluşturarak vücut hareketlerinin sağlanması), koruma (tüm organlar ve kemik iliği için) ve metabolik (fosfat, kalsiyum ve diğer çeşitli iyonların deposu) olmak üzere 3 temel işlevi vardır [16]. Östrojen eksikliğine bağlı kemik kaybının hızlandırılmış fazı menapozdan hemen sonra başlar. En hızlı yeniden yapılanan kompartman olan trabeküler kemikte belirgindir. Postmenopozal kadınlarda spinal trabeküler kemiğin aşağı yukarı %5-20’si bir yılda kaybedilebilir ve erken postmenopozal kadınlardaki osteoporotik kırıklar trabeküler kemik yerleşim yeri olan omurgalarda sıktır. 5-15 yıl sonra

428

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

kemik kaybı hızı yavaşlar böylece 65 yaştan sonra her iki cinsiyet de benzerdir [24]. Kemik kütlesinde kayba neden olan ve her biri çevresel ve genetik ögeler taşıyan 3 temel fizyopatolojik süreç söz konusudur [1]: 1. Pik kemik kütlesinin oluşmasındaki yetersizlik: Genetik olarak belirlenir. Yaşam şekli, kalsiyum alımı ve iskelet büyümesi sırasındaki fiziksel aktivite bu süreci etkilemektedir. 2. Kemik yıkımının (resorpsiyon) artması: Özellikle menapoz sonrası dönemde östrojen eksikliği çok önemli bir faktördür. Yaşlı bireylerde ise negatif kalsiyum dengesi ve D vitamini eksikliği nedeniyle sekonder hiperparatiroidi ve osteoblast aktivitesindeki azalma kemik kaybına sebep olmaktadır. 3. Kemik yapımının (formasyon) azalması: Aşırı resorpsiyon ile kemik elmanlarının tam kaybına, yaşa bağlı osteoblast fonksiyonu kaybına veya kemik yapımında rol oynayan lokal ve sistemik faktörlerin değişikliklerine bağlı gelişebilir. Kemik canlı, yaşayan ve büyüyen bir dokudur. Kemiğin kesiti incelendiğinde trabeküler ve kortikal olmak üzere iki tip yapı gösterdiği görülür. Kemiğin hem kortikal hem trabeküler yapısı sürekli olarak yenilenir. Ölü ve ölmekte olan kemik dokusu sürekli yok edilirken “rezorpsiyon”, yeni kemik “formasyon” oluşur. Rezorpsiyon fazında, kemiği yıkan hücreler “osteoklastlar” kemik yüzeyini oyarak kaviteler oluştururlar. Formasyon fazında ise kemik yapan hücreler “osteoblastlar”, bu kaviteleri kemik yüzeyi onarılıncaya kadar, yeni kemik matriksi ile doldururlar. Sürekli olarak gerçekleşen bu olaya “kemik remodeling”i (kemik yenilenmesi) ya da “kemik döngüsü” adı verilir. Normal bir kemik yenilenme sürecinde osteoklastik ve osteoblastik aktivite fizyolojik bir çift gibi hareket ederek kemik yıkımı ve yapımına dengeli bir şekilde devam eder. Çeşitli metabolik hastalıklarda, yaşlılıkta ve menopozda kemik döngüsündeki yıkım ve yapım dengesi bozulur. Osteoporoz, kemik döngü hızının çok yüksek olduğu veya kemik rezorpsiyon hızının kemik formasyon hızından daha fazla olduğu zaman meydana gelir. Özellikle trabeküler kemiklerde hızlı bir kemik kitle kaybı ile trabeküler yapıda incelme ve bozulma meydana gelir. Normalde kemiğin güçlenmesine yardımı olan çok hafif bir yük ya da ağırlık incelen ve yapısı bozulan kemiklerde, kırıklara neden olabilir [2,11,24].

TANILAMA VE DEĞERLENDİRME Osteoporotik hastaya yaklaşım risk faktörlerinin sorgulanması ile başlamalıdır. Risk faktörleri değerlendirildikten sonra rutin laboratuar tetkikleri, torakal ve lomber kon-

vansiyonel grafiler, kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalı ve biyokimyasal belirleyicilere bakılmalıdır. Osteoporoz tanısı zor bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Fraktür olmadığı sürece asemptomatik seyrettiği için bazı yardımcı tanı yöntemlerinden yararlanılmaktadır [3].

Osteoporozlu Hastanın Değerlendirilmesi ve Takibi [2,4,14,15,16,20] A. Öykü: • Hastada risk faktörlerinin varlığını sorgulamak ve saptamak • Hastalığın ilk tanı tarihi ve süresi • Başlangıç belirtileri • Hastanın osteoporoz için kullandığı ilaçlar ve dozları • Sekonder hastalıkların belirlenmesi • Düşme olasılığını artıracak hastalıkların veya ilaçların varlığının saptanması • Kemik yıkımına yol açabilecek (kortikosteroidler vb.) ilaç kullanımının araştırılması • Ailede osteoporoz öyküsünün sorgulanması • Beslenme ile kalsiyum alımının araştırılması B. Fizik Muayene: • Kilo ve boy ölçümü • Hipertirodi ve cushing hastalığının araştırılması • Kifoz derecesinin saptanması • Postür analizinin yapılması • Dişlerin incelenmesi, periodontal sorunların araştırılması • Yürüyüş, mobilite ve adele gücünün değerlendirilmesi • Hastanın düşme öyküsü (işitme kaybı, yaşlılık, görme kaybı, postural bozukluklar) C. Görüntüleme Yöntemleri • Torakolomber vertebra grafileri, pelvis grafileri • Metastatik osteolizis veya inflamatuar lezyonları ekarte etmek amacıyla radyonükleid sintigrafiler • Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri (dual veya single foton absorbsiyometri; DEXA, kantitatif tomografi, mikro kesit MRG, ultrason gibi) E. Sekonder osteoporoza neden olabilecek faktörlerin ekarte edilmesi ve ayırıcı tanı açısından • Miyeloma ve lösemiyi ekarte etmek için; tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, serum protein elektroforezi, idrar immünoelektroforezi • Kemik biyopsisi: osteoporoz ile birlikte seyreden osteomalazi veya diğer metabolik kemik hastalık-

6-19 Osteoporoz ve Bakım larının varlığından şüphelenildiğinde tetrasiklinle işaretlenen kemikte histomorfometrik çalışma yapılmalıdır. • Hiperparatiroidizm ve osteomalazi için; kalsiyum, fosfor, alkalen fosfotaz ve 24 saatlik idrar kalsiyumuna bakılır. Serum kalsiyum düzeyi yüksek ise parathormon düzeyine bakılmalı; serum kalsiyum, fosforu ve idrar kalsiyumu düşük buna karşın serum alkalen fosfatazı yüksek ise plazmada 25 hidroksi Vit D düzeyi araştırılmalıdır [4,13-16,20].

Görüntüleme Yöntemleri [2,4,13,15,16] 1. Radyografiler: Spinal kolonu tümüyle incelemek için torakal ve lumbosakral vertebraların lateral ve anteroposterior grafilerinin mutlaka çekilmesi gerekir. 2. Radyoizotop kemik sintigrafisi: Bir vertebrada kırık varsa radyoizotop madde ve ilacın (Tc 99m MDP) tutulumu artar, kırıkların erken tanısında ve ayırıcı tanısında güvenilir bir yöntemdir.

429

Kemik yoğunluğu ölçüm endikasyonları şunlardır [3]: 1. Premenopozal dönemde yüksek risk grubundaki kadınlar 2. Postmenopozal dönemde 2 veya daha fazla risk faktörü olan kadınlar 3. Düşük testesteron seviyesi, osteopeni, minör travma ile kırıkları olan ve aşırı alkol tüketen erkekler 4. Cerrahi menapoz 5. Kemik kaybına neden olan ilaç tedavileri (kortizon, metotreksat gibi) 6. Hipertiroidi veya tiroid replasman tedavisi uygulanan hastalar 7. Uzun süren immobilizasyon 8. Osteoporoz tedavisinin izlenmesi (bir yıllık takip şeklinde)

Osteoporoz Tanısında DSÖ Kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DEXA) yöntemi kullanılarak elde edilen kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlerine ve kırık varlığına göre yapılan osteoporoz tanımını onaylamıştır [4,6,7,12,17,20]. Normal T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -1 standart sapmaya (SS) kadar olan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor < -1)

3. Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri: Kemik mineral dansitesi ölçümleri düşük kemik yoğunluğu ve kırık sendromu ile ortaya çıkan osteoporoz tanısını kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık riski bağlamında osteopeni derecesini saptamak, tedaviye karar vermek ve tedavinin etkinliğini saptamak ama- Ostoepeni (düşük kemik kütlesi): T skoru genç yetişkin göre -1düşük ve -2.5kemik SS arasında olan kemik mine3.Kemik mineral dansitesi ölçümDual yöntemleri: Kemik mineralortalamasına dansitesi ölçümleri cıyla kullanılan yöntemlerdir. enerji x-ray abzorral yoğunluğu değerleri ( -1>T skor<-2.5). yoğunluğu ve kırık sendromu ortaya çıkan osteoporoz bsiyometri /DEXA), en sıkilekullanılan tekniktir (Şekiltanısını kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça kırıkuygulanır riski bağlamında osteopeni derecesini tedaviye karargenç vermek ve ortalamasına göre -2.5 4), kısaartan sürede (2-5 dakika). Lumbal bölge, saptamak, Osteoporoz: T skoru yetişkin femur etkinliğini veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1-3 SS altında tedavinin saptamak amacıyla kullanılan yöntemlerdir. Dual enerji x-ray abzorbsiyoolan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor mrem’ dir. Duyarlılık hızı yüksektir. yoğunluk metri /DEXA), en sık kullanılan tekniktirKemik (Şekil 3), kısa sürede> uygulanır (2-5 dakika). Lumbal -2.5) ölçümleri 1.5-2 yılvücut ara ile yapılan Radyasyon incelemelerdir bölge, femur veya tüm ölçülebilir. dozuve 1-3 mrem’dir. Duyarlılık hızı yüksektir. osteoporoz): T skoru genç kontrollerde yapılabilmesi açısından aynı Ciddi Kemik yoğunlukkarşılaştırma ölçümleri 1.5-2 yıl ara ile yapılan incelemelerdir ve osteoporoz kontrollerde(yerleşmiş karşılaştırma yetişkin ortalamasına göre -2.5 SS altında olan kemik mialetle yapılması önerilmektedir. yapılabilmesi açısından aynı aletle yapılması önerilmektedir. ŞEKİL 4. Kemik yoğunluk ölçümü (DEXA cihazı) [28].

430

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

neral yoğunluğu değerleri ve bir veya daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti (T skor > -2.5). T skor: Kemik kütlesinin genç erişkin referans popülasyonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslanmasının standart sapma olarak tanımlanmasını ifade eder. Z skor: Hastanın kemik kütlesinin yaş ve cinse göre referans değer ile kıyaslanarak standart sapma olarak tanımlanmasıdır

Osteoporozda Laboratuvar Testleri Primer osteoporoz tanısını koymak için kesin bir laboratuvar testi yoktur. Osteoporozda altta yatan nedenin saptanması, kemik yapım yıkım döngüsünün değerlendirilmesi, diğer metabolik kemik hastalıklarından ayrılabilmesi ve primer/sekonder osteoporoz ayrımının yapılabilmesi için laboratuvar incelemeleri gereklidir[2,4,20,13-16]. Bunlar; • Kan sayımı • Sedimantasyon hızı • Açlık kan şekeri • Serum proteinleri • Protein elektroforezi • Kan kalsiyum ve fosforu • Total alkalen fosfataz • Böbrek fonksiyon testleri • Karaciğer fonksiyon testleri • Paratiroid hormonlar (PTH) • 25 (OH) D, gerektiğinde 1,25 (OH)2D3 • TSH, Serbest T4- Serbest T3 • LH, FSH, Prolaktin • Serum kortizol düzeyi • Plazma testesteron ve östradiol düzeyleri • Bence Jones proteinürisi [2,4,20,13-16].

• • •

Total ve kemiğe spesifik alkalen fosfataz, Osteokalsin, Prokollajen peptidler’dir [1,2,20,23].

Kemik yıkım belirleyicileri: Kan ve idrar yoluyla ölçümleri yapılan, osteoklast fonksiyonlarının göstergeleri ve kemik matriksinin yıkım ürünleridir. Bunlar: • Tartarata dirençli asit fosfataz, • Hidroksipirolin, • Pridinolin ve deoksipridinolin, • Tip I kollajenin telopeptidleri’dir [1,2,20,13-15]. Kemik Histomorfometrisi (Biyopsi) [2,20].

veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1yo unluk ölçümleri 1.5-2 yl ara ile yaplan BELİRTİ VEyaplabilmesi BULGULAR açsndan ayn aletle yaplmas ön Hastalığın tek objektif bulgusu kırıklar olduğu için epidemiyolojik çalışmalar kırıklar üzerine yoğunlaşmıştır. Kırıklar hayatın iki uç döneminde dikkati çekmektedir; 1. Hızlı kemik şekillenmesinin ve yetersiz birikimin olduğu puberte dönemi 2. Kemik kaybının fazla olduğu yaşlılık dönemi [3]. Osteoporozda en önemli sorun, kemik kaybının çok yavaş olması ve kırıkların sıklıkla ilk belirti olarak ortaya çıkmasıdır. Osteoporoz tüm iskelet sistemini etkilemekle birlikte osteoporotik hastalarda en sık görülen kırıklar; kalça kırıkları (femur boyun ve intertrokanterik kırıklar), vertebra kompresyon kırıkları ve radius distal uç (Colles kırığı) kırıklarıdır. Kırıklar genellikle öksürme, hapşırma, eğilme ve yük taşıma gibi çok az bir zorlanma veya düşmeler sonucu meydana gelmektedir [2,13,16]. ekil 3: Kemik yo unluk ölçümü (DEXA Osteoporotik kırıklar ile ilişkili en önemli komplikasyonlar; ağrı, deformite, postür değişiklikleri ve harekette azalmadır. Osteoporotik kırıklar sonrası gelişen düşme

cihaz

Primer osteoporozun tanısında, tedavinin planlanmasında ve izlenmesinde, kırık riskinin belirlenmesinde kemik döngüsünün ölçülmesi önemlidir. Kemik döngüsü osteoblast ve osteoklastların enzimatik aktivitelerinin ve yapım yıkım sırasında dolaşıma geçen kemik matriksi elemanlarının ölçülmesi ile saptanır. Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri kemik metabolizmasındaki akut değişiklikleri hemen saptayarak kemik yapımı ve yıkımı hakkında yeterli bilgi verebilirler. Bu ölçümler ayrıca osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliğini izlemek için de kullanılabilirler [2,20,22,25,26].

Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri; Kemik yapım belirleyicileri: Osteoblastların ürünleridir, ölçümleri kanda yapılır. Bunlar:

ŞEKİL 5. Sırt omurlarındaki kırıklara bağlı boyda kısalma [28].

ekil 4: Srt omurlarndaki krklara ba l boyda

6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

GİRİŞ Kronik hastalıklarda tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) yaklaşımları nelerdir? Bu sorunun cevabını yazmadan önce her iki terimin “tamamlayıcı” ve “alternatif ” ne anlama geldiğini tanımlamak uygun olacak. “Tamamlayıcı” yaklaşımlar, standart tedaviye destek olarak, semptom kontrolünü sağlamada ve hastanın iyilik halini ve bakımını güçlendirmede kullanılan yaklaşımlar iken, “Alternatif ” yaklaşımlar genellikle bilimsel geçerliliği onaylanmamış ve standart tedavinin yerine kullanılan yaklaşımlardır [1]. Bu nedenle, bu bölümde kullanımı önerilen tüm yaklaşımlar, hastaların tedavi süreci boyunca iyilik halini ve bakımını güçlendirmede standart tedaviye destek olarak kullanabileceği, bilimsel etkinliği kanıtlanmış “tamamlayıcı” yaklaşımlardır. Bunun nedeni zaman içinde TAT kullanımına ilişkin yapılan bazı çalışmaların hastalarımız tarafından kullanılan pek çok yaklaşımın bilimsel dayanağının olmadığını, hatta bazen hastaya zarar verebilecek yaklaşımlar olduğunu bildirmesidir [2]. Sağlık ekibinin bir üyesi olarak temel görevlerimizden birisi hastalarımızı TAT kullanımı konusunda sorgulayarak, kullandıkları yaklaşımların tedavi ile etkileşimi ve kullanılabilirliği hakkında bilgilendirmektir [1].

ÜLKEMİZDE GÜNCEL DURUM Ülkemizde son 10 yıl içinde yapılan çalışmalar farklı hastalıklarda [3-8] ve özellikle kanser hastalarında [9-13] TAT

kullanım sıklığının %17-85 ile oldukça yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu çalışmalarda en sık kullanılan yöntemin bitki karışımları olduğu da bildirilmiştir. Bitkisel yaklaşımları tanı konduktan sonra kullanmaya başlayan çoğu hasta, bu yaklaşımların yararlı olduğunu ya da zarar vermediğini düşündükleri için kullanmaya başladığını ifade etmişlerdir. Ayrıca hastalar bu yaklaşımları immün sistemini güçlendirmek, doğrudan kanserle savaşmak, hastalığın ilerlemesini önlemek ve tedaviyi desteklemek ve kür sağlamak için de kullandıklarını bildirmişlerdir. Yapılan bu çalışmalarda, hastaların çoğunun TAT yaklaşımları hakkında bilgiyi genellikle yakınlarından, arkadaşlarından ve diğer hastalardan aldığını, sadece 1/10 gibi az sayıda hastanın hekim veya hemşiresi ile bu konuda konuştuğunu, büyük bir kısmının ise kullandıkları TAT yaklaşımları konusunda sağlık uzmanlarına bilgi vermediği saptanmıştır [9-14]. Dünya literatürünü incelediğimizde, farklı hastalık gruplarından TAT kullanımına ilişkin pek çok rehber oluşturulduğunu görmekteyiz [15-17] Ancak, tüm bu rehberlerden farklı olarak araştırma sonuçlarının kanıt düzeylerini temel alarak, Deng ve ark. tarafından 2007 yılında sağlık uzmanları için hazırlanan [18] ve 2009 yılında revize edilen [1] TAT rehberinde, kanser hastaları tarafından sıkça kullanılan farklı TAT yaklaşımlarının etkinliğini tartışılıp hangi yaklaşımların kullanılabileceği ve hangilerinin kullanımının tartışmalı olduğunu bildirerek, 20 önerinin çerçevesinde sağlık uzmanlarının hastaları yönlendirirken dikkate alması gereken noktaları bildirmişlerdir [1,18]. 539

540

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

Hastalık tanısı konur konmaz tüm hastalar standart tedavinin yanı sıra TAT kullanımına başladıklarından dolayı, bu rehberde yer alan ilk iki öneri sadece kanser hastaları için değil tüm hastalar için göz önüne alınmalıdır [3-6,713]. Bu doğrultuda, hastalık tanısının konması ile birlikte tüm hastalar TAT kullanımı konusunda sorgulanmalıdır. Ayrıca, hastalığın türüne ve gelişim sürecine dayanarak kullanabileceği TAT yaklaşımları konusunda en doğru bilgiyi kendisini tedavi eden sağlık uzmanından alacağından, TAT’nın avantaj ve dezavantajları hakkında sağlık uzmanları tarafından bilgilendirilmesi iyi bir tedavi sürecinin tamamlanmasında en önemli adımlardan biri olduğu unutulmamalıdır [1].

1. Öneri

Tüm hastalar tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımların kullanımı konusunda sorgulanmalıdır

2. Öneri

Sağlık uzmanları TAT’ın avantaj ve dezavantajları hakkında tüm hastalara bilgi vermeli ve rehberlik etmelidir

TAT yaklaşımları hakkında bilgilendirme üniversite eğitimi sırasında başlamalı ve hemşirelik ve tıp öğrencilerinin müfredat programı içinde yer almalıdır. Yıldırım ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, hemşirelik ve tıp öğrencilerinin bu konuda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu göstererek, bunun gerekliliğini ortaya koymuştur [19]. Ayrıca Özçakır ve arkadaşları hekimlerin %60.8’nin bu konuda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu ve %96.5’inin bu konuda eğitim almadığını bildirerek bu konunun ele alınmasının gerekliliğini daha da güçlendirmiştir [20].

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIP YAKLAŞIMLARI Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünde [National Institutes of Health (NIH)] bulunan Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Merkezi [National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)] hastalar tarafından kullanılan tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımları etki mekanizmalarını temel alınarak beş grup altında incelemiştir: 1. Bilişsel-davranışsal yaklaşımlar 2. Manipulatif yaklaşımlar 3. Enerji yaklaşımları [terapötik dokunma, reiki, akupressur, refleksoloji] 4. Alternatif tıbbi sistemler [akapunktur, ayurveda, homeopati]

5. Biyolojik yaklaşımlar [aromaterapi, bitkiler, vitaminler ve gıda takviyeleri] [2].

Bilişsel-Davranışsal Yaklaşımlar Meditasyonu, hipnozu, gevşeme egzersizlerini, bilişseldavranışsal terapileri [BDT], biofeedback ve hayal kurmayı içeren bilişsel-davranışsal yaklaşımların hastalarda anksiyete, duygu-durum bozukluklarını ve kronik ağnyı azaltmada ve yaşam kalitesini iyileştirmede etkili olduğu çalışmalarla gösterilerek bu girişimlerin multidisipliner ekip yaklaşım ile kullanımının güvenilir olacağı bildirilmiştir [1]. Akyüz ve arkadaşlarının Marmara, Ege, İç Anadolu, Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgesinden katılan 126 kanser hasta ile yaptığı çalışmada hastaların en fazla kullandığı bilişsel yaklaşımların %94,7 ile dua etme, %95,1 ile ibadet etme, %43,3 ile hayal etme, %12,5 ile gevşeme egzersizleri, %8,1 ile meditasyon ve %6 ile psikolojik terapiler olduğu bildirilmiştir [14]. İstanbul’da Can ve arkadaşları tarafından yapılan farklı bir çalışmada ise yukarıda yer alan yaklaşımların yanı sıra kanser hastalarının hastalıkları ile baş etmek için ayrıca yatır ziyaretinde (%6.1) bulunduğu, hocaya gittiği (%3.9) ve muska taşıdığı (%2.2) da bildirilmiştir [12]. Yapılan bu çalışmalarda kanser hastalarında bilişsel yaklaşımlardan özellikle dini yaklaşımların kullanımın yoğun olduğu görülmektedir. Kanser hastalığı ölümle bağdaştırıldığından, bu tür yaklaşımların özellikle bu hasta grubu tarafından yoğunlukla kullanılması şaşırtıcı değildir ve bu tür yaklaşımların kullanımı hastalar açısından riskli olmamakla birlikte, kullanımı özellikle anksiyete ve depresyonla baş etmede tavsiye edilmektedir. Yapılan bir çalışmada özellikle kanser hastalarında bireysel bilişsel davranışsal yaklaşımların kullanımının anksiyete ve depresyonu azaltmada ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde etkili bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir [21]. Ancak, dini yaklaşımların kullanımının kanser hastalarına olan etkisini araştıran bir çalışmada dini uygulamaların başetme yaklaşımı olarak kullanımı psikolojik distresi yüksek ve hastalığa psikolojik uyumu düşük olan hastalarda yoğun olduğundan ve özellikle meme kanserli hastalarda anksiyete artışı ile bağdaştırıldığından bu hastalarının psikolojik açıdan da değerlendirilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır [22]. Bu tür hastaların liyazon psikiyatrisine yönlendirilerek tedavi süreci boyunca psikolojik desteğinin sağlanması uygun olabilir. Son dönemde yapılan bir meta-analizde bilişsel yaklaşımlardan biri olan müzik dinlemenin ağrı yoğunluğunu ve opioid gereksinimini azalttığı bildirilerek bu yaklaşımın kanser ağrısının kontrolünde kullanılabileceği bildirilmiştir. Ancak, sağlanan yararın az olması nedeni ile bu sonucun klinik öneminin tam olarak açık olmadığı ifade edilmiş ve bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapılmasının gerekliliği de vurgulanmıştır [23].

6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım Nadiren de olsa, ülkemizde yapılan çalışmalarda bilişsel davranışsal terapilerden yoganın akciğer, [5] meditasyonun ise diabetus mellitus tanısı alan hastalar tarafından da kullanıldığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar psikososyal girişimlerin diyabetli hastalarda HgA1C ve mental sağlığı orta derecede iyileştirdiğini [24] ve kalp hastalarında da psikososyal destek alan hastalarda 2 yıllık hastalık nükslerini ve mortalite oranlarını azaltarak psikolojik distres, sistolik kan basıncı, kalp hızını ve kolesterol düzeyini anlamlı derecede azalttığını göstermiştir [25]. Ayrıca hipertansif hastalarla yapılan farklı çalışmalarda kan basıncının kontrolünde biofeedbackin, hipnoterapinin ve yoganın kullanımının etkili olduğu ifade edilerek, bu tür yaklaşımların bu hasta grubunda güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir [26]. Sistematik review ve meta-analiz sonuçları Buteyko solunum tekniğinin astımlı hastalarda bazı parametreleri düzelttiği konusunda umut verici olsa da, yapılan çalışmalarda örneklem sayısı az, çalışmaların heterojenitesi düşük olduğundan bu yaklaşımların yaygın kullanımını engellemiştir [27].

3. Öneri

Kronik ağrıyı, duygu-durum bozukluklarını azaltmada ve QOL iyileştirilmesinde BDT’in kullanımı önerilebilir

Manipulatif Yaklaşımlar Manipulatif yaklaşımlar masaj, refleksoloji ve egzersiz gibi beden temelli tedavilerin kullanımını içeren yaklaşımlardır. Ülkemizde farklı hastalık gruplarında manipulatif yaklaşımların kullanımı incelendiğinde: Diyabet ve kalp hastalığı tanısı almış hastalarının bu yaklaşımları kullanmadığı görülürken [6, 28]; hastalığa bağlı şikâyetlerini azaltmada kanser hastalarının egzersiz (%30.2), masaj (%28,33) ve aromaterapiyi (%4,3) [12,14]; ve artrit tanısı almış hastaların ise termal terapileri (%62.6), sıcak uygulamayı (%40.5), masaj (%28.4) ve soğuk uygulamayı (%12,6) [7] kullanmayı tercih ettiği saptanmıştır. Kanser hastalarında yapılan çalışmalarda, anksiyete veya ağrının giderilmesinde manipulatif yaklaşımlardan biri olan masajın etkili olabileceği ileri sürülmektedir, ancak kanser lezyonuna yakın bölgelere, büyümüş lenf nodlarına, ameliyata bağlı bölgesel değişiklik olmuş alanlara, kanama riski olan hastalara masaj sırasında derin ve yoğun basınç uygulamasından kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır [1]. Masajın yanı sıra, iki meta-analiz ve beş sistematik reviewda kanser tedavisi sırasında ve takiben oluşan yorgunluğun yönetiminde haftada 3 kez, 10-90 dakika boyunca yürüme, bisiklete binme gibi orta yoğunlukta yapılan egzersizin yararları olabileceği vurgulanmaktadır.

541

Ayrıca, hastalarda omurga veya kemik metastazı yok ise önerilmesi gereken bir girişim olarak desteklenmektedir [29]. Fiziksel aktivite, kanser tedavisi sırasında ve sonrasında kardiyo-pulmoner kapasiteyi; tedavi sırasında fizyolojik etkileri, semptomları, immun değişkenleri ve tedavi sonrası zindeliği iyileştirmektedir [30].

Enerji Yaklaşımları Reiki, akupressur, refleksoloji ve törapötik dokunma enerji yaklaşımlarıdır. Akyuz ve ark. hastaların %6,8 elektromanyetik terapi ve %5,3 terapötik dokunmayı kullandıklarını bildirmişlerdir [14]. Biyoenerji alanlarına yapılan terapiler güvenlidir ve yararlarım gösteren bazı kör, plasebo-kontrollü çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda bu girişimlerin hastaların yaşam kalitesinin bazı boyutlarını iyileştirdiği, hastanın kontrol duygusunu arttırdığı ve umut sağladığı ifade edilmiştir. Ancak çalışma sayısı az ve etkinliği ile ilgili bulgular kısıtlı olduğundan dolayı önerilmemektedir [1]. Kemoterapi hastalarında, acupressur’ın kullanımı akut bulantının şiddetini azalttığı bildirilirken, akut kusmada veya gecikmiş şikâyetlerde etkisi olmadığı bildirilmiştir [10,31].

Alternatif Tıbbi Sistemler Akapunktur, ayurveda ve homeopati alternatif tıbbi sistemleri oluşturan yaklaşımlardır. Akupunktur, geleneksel Çin Tıbbı’nın temel tedavi yöntemlerinden birisidir. Akupunktur, yurt dışında yapılan çalışmalarda hastalar tarafından sık kullanılan ve tamamlayıcı ve alternatif tıp yaklaşımlarının kullanımını açıklayan rehberlerde [1, 15-17] sıklıkla kullanımı önerilen bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak ülkemizde bu yaklaşım pek çok hasta tarafından kullanılmamakla birlikte sadece kanser hastalarının %0.6’nın deneyimlediği bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanser hastalarında, akapunktur konusunda uzman kişi ve merkezler tarafından uygulandığında bu yaklaşımın ağrının, radyoterapiye bağlı kserostominin, bulantı-kusmanın, yorgunluğun, dispne ve kemoterapiye bağlı nöropatinin kontrolünde, sigarayı bıraktırmada önerilebilir ve kanser hastaları tarafından kullanımının yararlı bir girişim olabileceği belirtilmektedir [1, 31]. Ancak, yapılan bazı çalışmalarda astım veya riniti [32], diyabeti [17] ve kardiyovasküler hastalığı [15] olan hastalarda kullanımının tartışmalı olduğu ve etkili olmadığı ifade edilmiştir. Kanser hastalarında kullanımı kesin olarak önerilmemekle birlikte çeşitli klinik çalışmalar kanser hastalarının homeopatiden yarar görebileceğini göstermektedir [1]. Bununla birlikte, astımlı hastalarda homeopatinin kullanımı güvenliymiş gibi görünse de, plasebo’ya kıyasla üstün olmadığı bildirilmiştir [27].

542

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

Biyolojik Yaklaşımlar Bitkiler, vitaminler ve gıda destekleri biyolojik yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Hastaların çoğu farklı bitkisel yaklaşımlar kullanmaktadır. Ancak unutulmaması gereken nokta bitkisel ürünler karaciğer ve barsaklardan atılırken sitokrom P450 isozymlerin aktivitesini veya ATP taşıyıcı proteinlerin işlevini arttırabilir veya baskılayabilir. Bu da eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların etkinliğini azaltabilir veya toksisite oranlarını arttırabilir [33]. Yapılan çalışmalarda tüm hastalar tarafından genellikle kullanılan bitkisel yaklaşımlar ısırgan, kuşburnu, kekik, ıhlamur ve ada çayıdır. Bunun yanı sıra kalp hastalarının sıklıkla sarımsak (%27.8), limon (%25), greyfurt (%25), oğul otu (%14.2) ve kedi otu (%4.2); akciğer hastalarının papatya, arı sütü, bıldırcın yumurtası, katır sütü, kaplumbağa kanı, köstebek eti; diyabet hastalarının nar (%14.3), maydanoz (%2.9), tarçın (%2.9), acı badem (%2.5); ve kanser hastalarının %34.6’sının yeşil çay ve %20’den azının üzüm çekirdeği ekstresi, çörek otu, arı sütü, zerdeçal, papatya, zencefil, omega 3, keten tohumu, astragalus ve daha pek çok bitki kullandığı bildirilmiştir [5,6,12,13,28]. Dermatoloji hastaları ile yapılan bir çalışmada ise en fazla kullanılan yaklaşımların kaşıntıyı önlemek için kolonya, fungal enfeksiyonların önlenmesinde kına, saç dökülmesinin önlenmesinde sarımsak ve sivilcelerin tedavisinde limon suyunun kullanıldığı bildirilmiştir [8]. Hastalarımız tarafından kullanılan bu bitkisel ürünlerin gösterilmiş önemli bir zararlı etkisi yoktur. Hatta bazıların hastalığa veya tedaviye bağlı sorunları azaltmada etkili olabileceği vurgulanmıştır [1,5,6,15]. Ancak ağızdan alınan bazı besin destekleri (bitkisel ürünler ve yüksek doz vitamin ve mineral) yan etkileri arttırma ve ilaçlarla etkileşime girerek ilacın etkinliğini yok etme olasılığı açısından dikkatli kullanılması ve kullanılmadan önce hekime danışılması oldukça önemlidir. Tedavi sırasında da biyolojik yaklaşımların kullanılmaması en doğru yaklaşımdır [1].

4. Öneri

Hastalara bitkisel yaklaşımların tedavi amaçla kullanımı önerilmemelidir

TAMAMLAYICI TIP YAKLAŞIMLARINDA MEDYANIN ETKİSİ Sonuç olarak hastalık tanısının konması ile hastanın yakından izlenmesi ve her tedaviye geldiğinde TAT yaklaşımlarının kullanımı hakkında değerlendirilmesi ve bilgilendirilerek yönlendirilmesi önemli sorumluluklarımızdan biri olup tedavinin sürdürülmesinde önemli bir yaklaşımdır. 2008 yılında medyada 4 ay boyunca TAT yaklaşımlarının yarar ve zararları yoğun tartışıldıktan sonra hastalarımızda medyanın TAT kullanımı üzerinde etkisini değerlendirmek üzere İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsünde yaptığımız bir çalışmada tüm hastalarımızın genellikle tedavi sırasında kullanımı güvenli olan manipulatif, biyolojik, ruhsal-bedensel TAT yaklaşımından herhangi birini kullandığını ve %49,1’nin bu konuda hekimine danıştığını belirledik [12]. Daha önce 2001 yılında aynı Enstitüde yaptığımız benzer bir çalışmada hastalarımızın yaklaşık %43’ü bitkisel yaklaşım kullanan hastalarımızın kantaron ve oğulotu gibi bazı toksik olabilecek bitkiler de kullandıklarını belirlemiştik [13]. Eski çalışmamızda en sık kullanılan bitkisel yaklaşımımız %55.3 ile ısırgan otu iken, son dönemde yaptığımız bu çalışmada en sık kullanılan bitkisel yaklaşımın %31.3 ile yeşil çay olduğu, ısırgan kullanım oranlarının %21,2’lere düştüğü (eskiden ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda oldukça yüksektir) ve hastalarımızın kullandığı bitkilerin tedavi sırasında kullanımının güvenli olduğu gözlenmiştir. Bunun yanı sıra dinsel yaklaşımların kullanımının oldukça yüksek olduğu ve hastaların büyük bir kısmının egzersiz yaptığı saptanmıştır. Eskiden yaptığımız çalışmada ve bu konuda yapılan diğer çalışmalarda hastalarımızın kaplumbağa kanı ve köpek balığı kıkırdağı kullanmaktaydı. Bu çalışmada özellikle sorgulanmasına rağmen hastalarımızın artık bu yaklaşımlara yönelmediği belirlenmiştir. Yaklaşık %40 TAT ile ilgili bilgiyi gazete ve televizyonlardan takip ettiğini bildirdiğinden, hastalarımızın medya kullanılarak bilim adamları tarafından doğru yönlendirilmesinin ve bilgilendirilmesinin ne kadar önemli olduğu görülmüştür [12,13].

KAYNAKLAR

5. Öneri

Tedavisi sırasında bitkisel yaklaşım kullanmak isteyen hastalar bu yaklaşımların yarar ve zararı açıklayacak uzman kişilere yönlendirilmeli ve etkileri hakkında bilgilendirilmelidir. Kullanılan bitkisel yaklaşımların etkinliği ve yan etkileri yakından izlenmelidir

2. 3.

Deng, G.E., Frenkel, M., Cohen, L., Cassileth, B.R., Abrams, D.I., Capodice, J.L., Courneya, K.S., Dryden, T., Hanser, S., Kumar, N., Labriola, D., Wardell, D.W., Sagar, S. & Society for Integrative Oncology. (2009). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Integrative Oncology: Complementary Therapies and Botanicals. Journal of the Society for Integrative Oncology, 7(3), 85–120. What Is CAM? National Center for Complementary and Alternative Medicine, U.S. Department of Health and Human Services, http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/pdf/ D347.pdf Genc, R.E., Senol, S., Turgay, A.S., & Kantar, M. (2009). Complemen-

6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım 4. 5.

7. 8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16. 17.

18.

tary and alternative medicine used by pediatric patients with cancer in western Turkey. Oncology Nursing Forum. 36(3), E159-64. Kav, T. (2009). Use of complementary and alternative medicine: a survey in Turkish gastroenterology patients. BMC Complement Alternative Medicine, 9, 41. Argüder, E., Bavbek, S., Sen, E., Köse, K., Keskin, O., Saryal, S., & Misirligil, Z. (2009). Is there any difference in the use of complementary and alternative therapies in patients asthma and COPD? A cross-sectional survey. The Journal of Asthma, 46(3), 252-8. Ceylan, S., Azal, O., Taşlipinar, A., Türker, T., Açikel, C.H., & Gulec, M. (2009). Complementary and alternative medicine use among Turkish diabetes patients. Complementary Therapies in Medicine, 17(2), 78-83. Unsal, A., & Gözün, S. (2010). Use of complementary and alternative medicine by patients with arthritis. Journal of Clinical Nursing, 19(78), 1129-38. Gönül, M., Gül, U., Cakmak, S.K., & Kiliç, S. (2009). Unconventional medicine in dermatology outpatients in Turkey. International Journal of Dermatology, 48(6), 639-44. Kav, S., Pinar, G., Gullu, F., Turker, T., Elibol, S., Dogan, N., & Algier, L. (2008). Use of complementary and alternative medicine in patients with gynecologic cancer: is this usage more prevalent? The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 14(4), 347-9. Mazicioglu, M.M., Serin, M.S., & Sahan, H. (2006). Attitude of patients with gynaecologic malignancies in selecting alternatiye and complementary Therapies. Middle East Journal of Family Medicine, 14, 12-15. Yıldırım, Y., Tinar, S., Yorgun, S., Toz, E., Kaya, B., Sonmez, S., & Balsak, D. (2006). The use of complementary and alternatiye medicine (CAM) therapies by Turkish women with gynecological cancer. European Journal of Gynaecological Oncology, 27, 81-5. Can, G., Erol, O., Topuz, E., & Aydiner, A. (2009). Quality of life and complementary and alternatiye medicine use among cancer patienis in Turkey. European Journal of Oncology Nursing, 13, 287-294. Tas, F., Ustuner, Z., Can, G., Eralp, Y., Camlica, H., Basaran, M., Karagol, H., Sakar, B., Disci, R., & Topuz, E. (2005). The prevalence and determinants of the use of complementary and alternatiye medicine in adult Turkish cancer patients, Acta Oncologica, 44(2), 161-167. Akyuz, A., Dede, M., Cetinturk, A., Yavan, T., Yenen, M.C., Sarici, S.U., & Dilek, S. (2007). Self-Application of Complementary and Alternative Medicine by Patients with Gynecologic Cancer. Gynecologic and Obstetric Investigation, 14(64), 75-81. Vogel, J.H., Bolling, S.F., Costello, R.B., Guarneri, E.M., Krucoff, M.W., Longhurst, J.C., & et al. (2005). Integrating Complementary Medicine Into Cardiovascular Medicine: ACCF Complementary Medicine Expert Consensus Document. Journal of the American College of Cardiology 46 (1), 184–221. ____ (2008). British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 63(Suppl IV), iv1–iv121. Mechanick, J.I., Brett, E.M., Chausmer, A.B., Dickey, R.A., Wallach, S. & American Association of Clinical Endocrinologists. (2003). American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for The Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals. Endocrine Practice 9(5), 418-470. Deng, G.E., Cassileth, B.R., Cohen, L., Gubili, J., Johnstone, P.A.S., Kumar, N., & Vickers, A. (2007). Integrative Oncology Practice Guidelines. Journal of the Society for Integrative Oncology, 5(2), 65-84.

543

19. Yildirim, Y., Parlar, S., Eyigor, S., Sertoz, O.O., Eyigor, C., Fadiloglu, C., & Uyar, M. (2010). An analysis of nursing and medical students’ attitudes towards and knowledge of complementary and alternatiye medicine (CAM). Journal of Clinical Nursing, 19(7-8), 1157-66. 20. Ozcakir, A., Sadikoglu, G., Bayram, N., Mazicioglu, M.M., Bilgel, N., & Beyhan, I. (2007). Turkish general practitioners and complementary/alternative medicine. Journal Of Alternative and Complementary Medicine, 13(9), 1007-10. 21. Osborn, R.L., Demoncada, A.C., & Feuerstein, M. (2006). Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. International Journal of Psychiatry in Medicine, 36(1), 13-34. 22. Thuné-Boyle, I.C., Stygall, J.A., Keshtgar, M.R., & Newman, S.P. (2006). Do religious/spiritual coping strategies affect illness adjustment in patients with cancer? A systematic review of the literature. Social Science & Medicine, 63(1), 151-64. 23. Cepeda, M.S., Carr, D.B., Lau, J., & Alvarez, H. (2006). Music for pain relief. Cochrane Database of Systematic Reviews, 19(2), CDO04843. 24. Harkness, E., Macdonald, W., Valderas, J., Coventry, P., Gask, L., & Bower, P. (2010). Identifying psychosocial interventions that improve both physical and mental health in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care, 33(4), 926-30. 25. Linden, W., Stossel, C., & Maurice, J. (1996). Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 156(7), 745-52. 26. Ernst, E. (2005). Complementary/alternative medicine for hypertension: a mini-review. Wiener Medizinische Wochenschrift, 155(17-18), 386-91. 27. Györik, S.A., & Brutsche, M.H. (2004). Complementary and alternative medicine for bronchial asthma: is there new evidence? Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10(1), 37-43. 28. Yilmaz, M.B., Yontar, O.C., Turgut, O.O., Yilmaz, A., Yalta, K., Gul, M., & Tandogan, I. (2007). Herbals in cardiovascular practice: are physicians neglecting anything? International Journal of Cardiology, 122(1), 48-51. 29. Cramp, F., & Daniel, J. (2008). Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 16(2), CDO06145. 30. Schmitz, K.H., Holtzman, J., Courneya, K.S., Masse, L.C., Duval, S., & Kane, R. (2005). Controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic reviewand meta-analysis. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 14(7), 1588-95. 31. Ezzo, J.M., Richardson, M.A., Vickers, A., Allen, C., Dibble, S.L., Issell, B.F., Lao, L., Pearl, M., Ramirez, G., Roscoe, J.A., Shen, J., Shivnan, J.C., Streitberger, K., Treish, I., & Zhang, G. (2006). Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD002285. 32. Passalacqua, G., Bousquet, P.J., Carlsen, K.H., Kemp, J., Lockey, R.F., Niggemann, B., Pawankar, R., Price, D., & Bousquet, J. (2006). ARIA update: I--Systematic review of complementary and alternative medicine for rhinitis and asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 117(5), 1054-62. 33. Sparreboom, A., Cox, M.C., Acharya, M.R., & Figg, W.D. (2004). Herbal remedies in the United States: potential adverse interactions with anticancer agents. Journal of Clinical Oncology, 22(12), 2489-503.

6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi Dr. Başak MENDİ, MSc. Onur MENDİ

GİRİŞ Bilgi ve iletişim teknolojilerindeki küresel gelişmelerin sonucu olarak, sağlık bakımı ve hizmetinde dönüşüm yaşanması kaçınılmaz hale gelmiştir. Amerika ve Kanada başta olmak üzere çoğu ülkede sağlıkta bilişim teknolojilerinin1 kullanılması ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Ülkemizde ise 2003 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından e-Sağlık2 çalışmalarına başlanmıştır. E-Sağlık kapsamında yapılabilecekler arasında, eskiden kağıt üzerinde saklanan verilerin günümüzde bilgisayar ortamında tutulmasından, bazı hastalıkların uzak mesafelerden, bilgisayar ve iletişim teknolojileri kullanılarak takibine kadar birçok etkili ve hastaların yaşam kalitesini yükselten uygulama yer almaktadır. Bu uygulamaların ve bazı sistem tasarımlarının kullanımı için öncelikle sağlık çalışanlarının ve daha sonra da hastaların değişimi kabullenmesi ve uyum sağlaması önem taşımaktadır. Başta genetik ve biyoenformatik olmak üzere, tüm sağlık alanlarında yaşanan önemli gelişmeler ile kişiselleştirilmiş sağlık bakımı uygulanabilmekte, özellikle kronik hastalıklarda evde bakım hizmetleri, teletıp ve mobil uygulamalar ile desteklenmektedir. Yeni teknolojiler kullanılarak; ortak ulaşım imkanı veren elektronik sağlık kayıtları, görüntü işleme yazılımları ve arşivleme sistemleri, robotik cerrahi yöntemleri, hastaların istenilen yerde ve zamanda 1 Bilişim Teknolojileri: Bilginin derlenmesi, edinimi, örgütlenmesi, dağıtımına ilişkin tüm hizmetler, yazılım ve donanım (Bilişim Sözlüğü) 2 Elektronik Sağlık

takibinin sağlanması gibi uygulamalar mümkün olmaktadır. Yaşlı nüfus ve kronik hastalıklardaki artış sebebi ile başta teletıp olmak üzere sağlık bilişim teknolojilerinden yararlanmak, hem hastalar hem de sağlık bakım hizmeti verenler için etkili ve kolaylaştırıcı olmaktadır. 2011 yılında Amerika’da yapılan bir araştırmanın sonuçları, yaşlıların teknoloji tabanlı girişimlerde yer almaya ve bilişim teknolojileri ile ilgili enformasyon edinmeye istekli olduğunu göstermiştir. Çalışmada, bilişim teknolojilerinin yaşlıların sağlık bakımını geliştirmede ve sağlık durumları ile ilgili bütüncül bir değerlendirme oluşturmada etkili olacağı belirtilmiştir [1]. 2020 yılı itibari ile yaşlı nüfusun genç nüfustan daha fazla olacağı ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kronik hastalıklardaki artışın da buna ekleneceği belirtilmektedir. Bu durumun sonucu olarak da sınırlı olan para ve personel kaynağına olan talep artacaktır. Bilişim teknolojileri bu kapsamda oluşacak sorunların çözümüne destek olacak temel faktörlerdendir. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Genişbant Planı3 (National Broadband Plan) bilişim teknolojilerine sağlığı ve sağlık bakımını geliştirmede kilit roller tanımlamış ve buna yönelik birçok araştırma yapılmıştır [2]. Başta kronik hastalıkların tedavi ve izleme süreci olmak üzere, tüm sağlık hizmetlerinde hataları azaltacak, işlemleri kolaylaştıracak, hastanın yaşam kalitesinin yükselmesine katkıda bulunacak ve sağlık çalışanlarının iş yü3 Federal Communications Commission, Broadband.gov

545

546

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

künün azalmasına yardımcı olacak sağlık bilişim sistemleri ile ilgili çalışmalar ülkemizde ve dünyada artarak sürdürülmekte; bu sistemleri kullanacak sağlık çalışanlarının eğitimi için planlar ve uygulamalar yapılmaktadır.

SAĞLIK BİLİŞİMİ VE E-SAĞLIK Sağlık Bilişimi Sağlık sektöründe bilgisayar kullanımı 1960’lı yıllarda başlamıştır. Öncelikle hasta ücretleri, tıbbi istatistikler gibi belirli alanlarda kullanılırken, 1970’li yılların sonlarında hasta bilgilerinin merkezi olarak depolanması, bilgiye çabuk ulaşma, gizlilik, kolay kullanım ve tüm sağlık kayıtları arasında bilgi alışverişi olması gibi ölçütler temel alınmıştır. 1980’li yıllarda ise bilgisayar, tıbbi kimya laboratuvarlarının otomasyonu, hastaların tıbbi kaydı, kritik durumdaki hastaların izlenmesi gibi amaçlarla kullanılmaya başlanmıştır [3]. Günümüzde ise, bilgisayar ve iletişim teknolojileri birlikte kullanılarak sağlıkta dönüşümün temelini oluşturmakta, sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojilerde önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Bilişim teknolojileri toplumu değiştirmiş ve bunun sonucu olarak insanların sağlık hizmetindeki kalite anlayışı da değişmiştir. Bilginin sistematik olarak işlenmesi ile kanıta dayalı tıp uygulamalarına olan ilgi ve gereksinimin artmasına bağlı olarak sağlık bilişimi, yönetim, karar desteği, kalite göstergelerini üretmek, takip ve tedavi, ve verimlilik için son derece önem arz etmektedir [4].

Çoğunlukla yeni bir disiplin olarak tanımlanan sağlık bilişimi, teknolojide süregelen gelişmelere paralel olarak donanımların giderek ucuzlaması, daha güçlü yazılımların ve mikrobilgisayarların gelişiyle başlangıçta tıp ve hemşirelik bilişimi adı altında 1970’li yıllarda ortaya çıkmış bir kavramdır [5]. Sağlık bakımında bilişim teknolojilerinin kullanımına bağlı olarak oluşan, elektronik veri işleme ile başlayıp sağlık bilişimine uzanan aşamalı değişim, ilki 1974 yılında Stockholm’de yapılan Sağlık Bilişimi Dünya Kongresi (World Congresses on Medical Informatics - Medinfo) ‘nde sunulan bildirilerde görülmektedir. Tıbbi karar sürecini destekleme amaçlı bilgisayar kullanımı (yapay zeka vb.) 1980’li yıllarda önem kazanmaya başlamıştır. Sistemlerin birbirlerine bağlanması, farklı disiplinlerin yeni veritabanı teknolojisini ve ağ gücünü kullanan entegre sistemler geliştirme amacıyla birlikte çalışması sonucu, 1989 yılında ortaya çıkmıştır [5]. Sağlık bilişiminin klinik bilişim, hemşirelik bilişimi, halk sağlığı bilişimi, diş hekimliği bilişimi, biyoinformatik ve tıbbi görüntüleme bilişimi gibi alt alanları bulunmaktadır (Şekil 1) [6]. Klinik bilişim (clinical informatics) hastalıkları önlemek, daha etkili ve güvenli sağlık bakım hizmeti sunmak, araştırmaların etkililiğini arttırmak ve biyomedikal bilgi erişimini geliştirmek için bilişim teknolojilerini, bilgisayar bilimini ve bilgi yönetim metodolojilerini bir arada kullanan bir disiplindir [7].

Sağlık Bilişimi

(Yöntem, Teknik ve Teoriler)

Biyoinformatik

Moleküler ve hücresel süreçler

Tıbbi Görüntüleme Bilişimi

Doku ve organlar

Klinik Bilişim Hemşirelik Bilişimi Diş Hekimliği Bilişimi Bireyler (Hastalar)

Halk Sağlığı Bilişimi

Toplum

ŞEKİL 1. Sağlık Bilişimi Alanları. Kaynak: Shortliffe, E.H., Cimino, J.J. (2006) “Biomedical Informatics Computer Applications in Health Care and Biomedicine”, Third Edition, Springer, s.34.

6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi Hemşirelik bilişimi (nursing informatics), Graves ve Corcoran tarafından, “hemşirelik bakımını sağlamak ve hemşirelik uygulamalarını desteklemek için hemşirelik verisinin ve enformasyonunun işlenmesinde ve yönetilmesinde yardımcı olmak amacı ile bilgisayar biliminin, bilgi biliminin ve hemşirelik biliminin bir kombinasyonu” olarak tanımlanmıştır [3]. Sağlık bilişiminde önemli faaliyetler 1970’li yıllarda Uluslararası Tıp Bilişimi bünyesinde başlatılmış, takip eden yıllarda da hemşirelik bilişimi Uluslararası Tıp Bilişimi Birliği’nin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmiştir. Avrupa’da ise kapsamlı projeler 1995 yılında başlatılmış, ilk projeler eğitim materyalleri hazırlamak amacına yönelikken, kanser hastalarının bakımına yönelik WISECARE (The Workflow Information Systems for European Nursing Care) projesi yaşlı hastaların bakımı ile ilgili ACTION (The Assisting Carers Using Telematics Interventions to Meet Older Person’s Needs) projesi gibi öncelik oluşturan konularda çok sayıda bilişim projesi geliştirilmiştir [8]. Hemşirelik bilişimi Amerika’da 1992 yılında bu yana bir uzmanlık alanı olarak görülmüş, temel olarak hemşireliğin tüm alanlarında bilgisayar kullanılması olarak tanımlanmıştır. 1994 yılında Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) tarafından hemşirelik bilişimi şu şekilde tanımlanmıştır: “hasta bakımında ya da hemşirelik uygulamasını destekleyerek araçların, uygulamaların, aşamaların ve planların değerlendirilmesine ve geliştirilmesine veri yönetimi ile yardım eder” [9]. Günümüz sağlık alanında çalışan hemşireler için, bilişim teknolojilerini kullanma becerisi önemli ve gerekli bir unsur haline gelmiştir. Bilişim teknolojilerinin hemşirelik eğitimine ve mesleğine olan etkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Amerika’da, hem lisans hem de lisansüstü eğitim müfredatında, bilişim eğitimi gerekli görülmeye başlanmıştır. Yapılan çalışmalarda, tüm dünyada hemşirelerin kullandığı ve hemşirelik eğitimi programında yer alabilecek özel bilişim becerilerinin bulunduğu belirtilmiştir. Hemşirelerin bilişim yeterlilikleri ile ilgili yenilenmiş son çalışmalar 2000’li yılların başında başlamıştır. Staggers ve arkadaşları hemşirelerin bilişim yeterliliklerini başlangıç, deneyimli, uzman, yenilikçi olmak üzere 4 seviye olarak tanımlamıştır. Bu çalışmada yazarlar, bilişim yeterliliğini hasta güvenliğini ve hemşirelik uygulamalarını geliştirecek bir faktör olarak ele almışlardır [10]. Hemşireler sağlık bakım sisteminde bilişim teknolojilerini de kullanmak durumunda olacaklarından, hemşirelerin bu alandaki eğitimleri önem taşımaktadır. Hemşirelik bilişimi için gerekli becerileri tanımlayan bir çalışma henüz yapılmamıştır. Amerikan Hemşireler Birliği (The American Nurses Association) hemşirelik bilişimi ve bunun için gerekli becerileri Hemşirelik Bilişimi Uygulamaları-

547

nın Kapsam ve Standartlarında tanımlayarak bir başlangıç yapmıştır (2008). “TIGER Initiative (Technology Informatics Guiding Educational Reform/Teknoloji ve Enformatik Rehberliğindeki eğitim Reformu)” ise web sayfasında uzman ve yeni hemşireler için beceri taslağı yayınlamıştır (2008) [11]. Bu kapsamda yapılan çalışmaların, eğitimcilerin de desteği ile artırılması önem taşımaktadır. Halk sağlığı bilişimi (public health informatics) halk sağlığı uygulama, araştırma ve öğreniminde bilgisayar biliminin ve teknolojisinin sistematik olarak uygulanması olarak tanımlanmaktadır. Halk sağlığı bilişiminin esas ilgi alanı sendromik gözetim ve salgın hastalıkların tespitidir. Sendromik gözetim sistemleri birçok salgın hastalığı hızlı ve yüksek hassasiyette tespit etme becerisine sahiptir [12]. Halk sağlığı bilişimi hükümetlerin halk sağlığı politikaları doğrultusunda toplum-tabanlı enformasyonun kalitesini arttırmak üzere destek vermekte, hastalık önleme, sağlığın geliştirilmesinde ve küresel çapta sağlığı tehdit eden unsurların tespiti ve önlenmesinde önemli rol oynamaktadır [13]. Diş hekimliği bilişimi (dental informatics) diş hekimliği ile ilgili uygulama, araştırma, eğitim ve yönetimin geliştirilmesi için diş hekimliği alanında bilgi teknolojisinin uygulanması olarak tanımlanmaktadır [14]. Diş hekimliği bilişiminin temel amacı; tanı, tedavi, ve hastalığın ve travmatik yaralanmaların önlenmesi; ağrının dindirilmesi; ağız sağlığının korunması ve geliştirilmesi, ve fayda-maliyet oranlarını iyileştirerek diş bakım hizmetlerinin etkililiğinin arttırılmasıdır [15]. Biyoinformatik (bioinformatics) biyolojik sistemlerde moleküler seviyeden başlayarak enformasyonun ne şekilde temsil ve analiz edildiğini inceleyen bir bilimdir. Klinik bilişim sağlık bakımının sunumu ile ilgili enformasyonun yönetimi ile ilgilenirken, biyoinformatik temel biyolojik bilimler ile ilgili enformasyonun yönetimine odaklanmaktadır. Bu alandaki temel araştırma konuları sekans hizalama (sequence alignment), gen bulma (gene finding), genom birleştirme (genome assembly), protein yapı hizalama (protein structure alignment), protein yapı tahmini (protein structure prediction), gen ekspresyon tahmini ve protein-protein etkileşimi ile evrimin modellenmesidir [16]. Tıbbi görüntüleme bilişimi (medical imaging informatics) görüntülerin oluşturulması, işlenmesi, kullanılması, saklanması, iletilmesi, güvenliğinin sağlanması, yönetimi, dağıtımı, görselleştirmesi, resim-destekli tanı, teşhis, tedavi ve büyük ölçekli görüntü/veri setlerinden bilgi keşfi konularında destek sağlayan sağlık bilişiminin bir alt dalıdır [17].

6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM

548

E-Sağlık

•

AB’nin e-sağlık için genel tanımı: “Enformasyon ve iletişim teknolojilerinin - özellikle internetin - vatandaşların, hastaların, sağlık profesyonellerinin, sağlık kuruluşlarının ve karar alıcıların ihtiyaçlarını karşılamak üzere kullanılması” şeklindedir [18]. DSÖ’nün e-sağlık için yaptığı daha kapsamlı tanım ise şu şekildedir: “Sağlığın desteklenmesinde ve sağlık bakım servisleri, sağlık gözetimi, sağlık literatürü, sağlık eğitimi, sağlık bilgisi ve sağlık araştırmaları gibi sağlıkla ilişkili tüm alanlarda enformasyon ve iletişim teknolojilerinin maliyetetkin ve güvenli kullanımıdır” [19]. Bir sağlık araştırmacısı olan Gunter Eysenbach ise, esağlık kavramını “internet ve benzer teknolojilerin, hizmete ait verilerin elde edilmesi, aktarılması ve geliştirilmesi suretiyle sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini sağlayan ve medikal informatik, sağlık hizmetleri ve süreçlerinin kesişim kümesini oluşturan önemli bir alan” olarak tanımlamıştır [20]. Bilgi ve iletişim teknolojilerinde yaşanan gelişmelerin sonucu olarak ortaya çıkan, mevcut bilişim teknolojilerinin sağlık hizmetini iyileştirmede ve ulaşılabilirliğini artırmada kullanılmasını kapsayan e-Sağlık kavramı tüm ülkelerde önem kazanmıştır. E-Sağlık sistemlerinin üstünlükleri aşağıdaki maddelerde belirtilmektedir [21]. • •

•

Sağlık ile ilgili doğru kararlar alınmasını sağlayarak sağlığın gelişmesine katkıda bulunur, Sağlık bakım hizmetlerinde, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırır ve maliyetlerin düşmesinde etkili olur, Sağlık durumları ile ilgili daha bilinçli kararlar alan kişiler, sağlıklarını kontrol altında tutabilirler,

•

Sağlık çalışanlarının iş ve iletişim süreçlerini kolaylaştırarak, klinik bakım hizmetine katkıda bulunur, Sağlık bakım hizmetlerinden faydalanamayan kişilerin sağlıklarının geliştirilmesi ile ilgili yeni uygulamalar sağlayarak, eşitsizliklerin azaltılmasına yardımcı olur, E-Sağlık kaynaklarının ulaşılabilirliği ve kalitesi ile, sağlıklı bir gelecek oluşturulmasında önem taşır.

Sağlık bakım hizmetlerinde bilgisayar ve iletişim teknolojilerini kullanmanın, hastanın yaşam kalitesi ve sağlık bakım hizmetinin kalitesini artırması yanında, ekonomik açıdan da sağlık kurumlarına katkısı bulunmaktadır. Şekil 2’de AB Komisyonu tarafından hazırlanan, e-Sağlık ekonomik fayda analizini kapsayan grafik görülmektedir. Grafikte yıllık gelir ve gider değerlerinin seneler ilerledikçe, teknolojinin gelişerek sağlık sektöründe kullanılmaya başlanması ile nasıl değişiklik gösterdiği görülmektedir [22]. Sağlık kurumlarında kullanılan bilişim sistemlerinin etkili ve doğru olarak kullanılması için, sağlık çalışanlarının bu konudaki eğitim gereksinimlerinin karşılanması gerekmektedir. Uluslararası Tıp Bilişimi Derneği (The International Medical Informatics Association; IMIA) sağlık ve tıp bilişimi eğitimi üzerine önerilerinde, tıp bilişimi eğitiminin gerekliliği ile ilgili aşağıdaki maddelere yer vermiştir [23]: “ 1. Bilgi işleme, bilgi ve iletişim teknolojisindeki ilerlemeler toplumlarımızı değiştirmektedir; 2. Sağlık ve tıp bilgisi öyle bir hızla artmaktadır ki, yeni bilgi işleme metodolojileri ve bilgi teknolojilerini kullanmadan eski ve yeni bilgileri takip etmek, depolamak, düzenlemek ve istediğimiz bilgiye ulaşmak mümkün görünmemektedir;

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Yıllık giderlere ait güncel değer

Yıllık yararlara ait güncel değer

ŞEKİL 2. E-Sağlık ekonomik fayda analizi. Kaynak: Yurt, N., (2008) “E-Sağlık ve Teletıp”, E-Sağlıkta Hukuk Çalıştayı Raporu, Ankara

6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi 3. Tıp ve sağlık hizmetlerine yardımcı olacak bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanımı ile önemli ekonomik kazançlar olacaktır; 4. Bilgi isleme, bilgi ve iletişim teknolojilerinin sistematik kullanımı ile sağlık hizmetinin kalitesi artacaktır; 5. Bu gelişmelerin, en az günümüzde gözlendiği hızda devam etmesi beklenmektedir; 6. Tıp ve sağlık hizmetinde bilginin sistematik olarak işlenmesi, bilgi ve iletişim teknolojilerinin uygun şekilde ve sorumluluk içinde kullanılması için sağlık çalışanlarının iyi bir sağlık veya tıp bilişimi eğitimi almaları gerekmektedir; 7. Sağlık ve tıp bilişimi alanında kaliteli eğitimin öneminin anlaşılması sonucu, tüm dünyada iyi eğitim almış sağlık çalışanlarının etkisiyle sağlık hizmetinin niteliğinin ve verimliliğinin artması beklenmektedir.”

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KULLANILAN BİLİŞİM SİSTEMLERİ “Sağlık Bilişim Sistemleri (SBS), tıp alanındaki gelişmelerin ortaya çıkardığı bilgi ve verilerin oluşturulması, biçimlendirilmesi, paylaşılması ve sonuçta hastaların bakım ve tedavilerinin belirlenmesi, seçilmesi ve geliştirilmesi işlemlerinin bütününe verilen isimdir.” Sağlık hizmeti veren kurumlar, karar verme sürecinde verileri daha bilinçli değerlendirmek, verimliliği artırmak, maliyetleri düşürmek, hizmeti iyileştirmek, kaynakların daha iyi yönetilmesini sağlamak gibi amaçlarla sağlık bilişim sistemlerinden faydalanmalıdırlar. SBS, tedavilerin tanımlanması, seçilmesi ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir çalışmadır. Tablo 1’de sağlık bilişim sistemlerinde kullanılan uygulamalar ve sık kullanılan terimler görülmektedir [2]. SBS temel olarak; Klinik Bilgi Sistemleri (KBS) ve Teşhis ve Tedavi Sistemleri (TTS) olmak üzere 2 ana başlık altında incelenebilmektedir.

549

Klinik Bilgi Sistemleri The Institute of Medicine (IOM) Klinik Bilgi Sistemleri’ni “hastalara ait önemli klinik bilgileri toplayan, saklayan ve kullanılabilir hale getiren bir sistem” olarak tanımlamaktadır. IOM, KBS’nin odak noktasının parasal ve fatura bilgilerinden çok klinik veriler olduğunu vurgulamaktadır. KBS yalnızca klinik bilgi bakımından sınıflandırılabileceği gibi, geniş çaplı olarak tedavinin tüm yönlerini içine alacak şekilde de sınıflandırılabilir. Klinik bilgi sistemlerinin başlıca bileşenleri aşağıda belirtilmiştir [24]:

Elektronik Sağlık/Hasta Kayıtları “Elektronik sağlık kaydı kişilerin geçmişteki, halen ve gelecekteki fiziksel veya ruh sağlığı veya hastalıkları ile ilgili elektronik sistemler kullanarak elde edilen, saklanan, iletilen, erişilen, ilişkilendirilen ve işlenen her türlü enformasyon olarak tanımlanabilir.” İhtiyaç duyulduğunda kolayca ulaşabilen ve bakımın devamlılığını sağlamada kullanılabilen elektronik hasta kayıtları sağlık bilişim sistemlerinin çekirdeği haline gelmektedir. Şekil 3’te yaşam boyu elektronik sağlık kayıtlarının vizyonu görülmektedir [21]. Elektronik sağlık kayıtlarının insanların sağlığını geliştirmeye katkısı olacağı ve yaşam kurtarıcı olabileceği belirtilmektedir. Elektronik sağlık kayıt sistemleri 1990’lı yılarda kullanılmaya başlanmıştır [25]. 1996 yılında, elektronik ortamda verilerin saklanması ve transferi ile ilgili ulusal standartlar belirlemek amacıyla, Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve İzlenebilirliği Yasası kanunlaştırılmıştır. 2004 yılında ise Avrupa e-Sağlık uygulamaları kapsamında, elektronik sağlık kayıtlarının paylaşım güvenliği ile ilgili Avrupa Birliği Eylem Planı yayımlanmıştır [26]. Elektronik Sağlık Kaydı sisteminin temel özellikleri ve üstünlükleri aşağıdaki gibidir [25]: • Kayıt numarası • Gizlilik • Güvenlik • Sayılabilirlik ve hesaplanabilirlik • Veri bütünlüğü

TABLO 1. Sağlık Bilişim Sistemlerinde Kullanılan Uygulamalar ve Sık Kullanılan Terimler Bilişim Sistemi

Uygulamalar

Sık Kullanılan Terimler

Telefon

Sabit hat

İnternet

Bilgisayar-tabanlı

Uydu televizyonu

Televizyon-tabanlı

Telefon paylaşım önceliği, telebakım, telesağlık, telegörüntüleme, teletıp, sağlık portalları, Mobil sağlık, avuçiçi bilgisayar (PDA), akıllı telefonlar

Mobil teknolojiler

Mobil aygıtlar

Kaynak: Whike, A., Dewsbury, G., (2011) “Nursing and Information and Communication Technology (ICT): A discussion of trends and future directions”, International Journal of Nursing Studies.

550

yaďż˝am boyu elektronik saďż˝lďż˝k kayďż˝tlarďż˝nďż˝n vizyonu gĂśrĂźlmektedir [21]. 6 KRONÄ°K HASTALIKLARDA BAKIM

ďż˝ekil 3. Yaďż˝am boyu elektronik saďż˝lďż˝k kaydďż˝ vizyonu Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf, T.C. Saďż˝lďż˝k Bakanlďż˝ďż˝ďż˝ Bilgi

Ĺ&#x17E;EKÄ°L 3.â&#x20AC;&#x201A; YaĹ&#x;am boyu elektronik saÄ&#x;lÄąk kaydÄą vizyonu.â&#x20AC;&#x201A;Kaynak:â&#x20AC;&#x201A;http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf,â&#x20AC;&#x201A;T.C.â&#x20AC;&#x201A;SaÄ&#x;lÄąkâ&#x20AC;&#x201A;BakanlÄąÄ&#x;Äąâ&#x20AC;&#x201A; ďż˝ďż˝lem Daire Baďż˝kanlďż˝ďż˝ďż˝, TĂźrkiye Saďż˝lďż˝k Bilgi Sistemi Eylem Planďż˝, Ocak 2004 Bilgiâ&#x20AC;&#x201A;Ä°Ĺ&#x;lemâ&#x20AC;&#x201A;Daireâ&#x20AC;&#x201A;BaĹ&#x;kanlÄąÄ&#x;Äą,â&#x20AC;&#x201A;TĂźrkiyeâ&#x20AC;&#x201A;SaÄ&#x;lÄąkâ&#x20AC;&#x201A;Bilgiâ&#x20AC;&#x201A;Sistemiâ&#x20AC;&#x201A;Eylemâ&#x20AC;&#x201A;PlanÄą,â&#x20AC;&#x201A;Ocakâ&#x20AC;&#x201A;2004.

Elektronik SaÄ&#x;lÄąk KaydÄą ile toplanabilecek veriler ise [25]: â&#x20AC;˘ Kimlik Bilgileri â&#x20AC;˘ Alerjiler â&#x20AC;˘ Laboratuvar sonuĂ§larÄą â&#x20AC;˘ TanÄą ve tedavi merkezleri sonuĂ§larÄą â&#x20AC;˘ BakÄąm planlarÄą ve Ăśnerileri vb. Ăśnemli verilerdir. Amerika BirleĹ&#x;ik Devletleri SaÄ&#x;lÄąk ve Ä°nsan Hizmetleri DepartmanÄą tarafÄąndan, saÄ&#x;lÄąk biliĹ&#x;im teknolojileri, Ăśzellikle de elektronik saÄ&#x;lÄąk kayÄątlarÄąnÄąn kullanÄąlmasÄą ile saÄ&#x;lÄąk bakÄąm kalitesinin artacaÄ&#x;Äą ve harcamalarÄąnÄąn azalacaÄ&#x;Äą belirtilmiĹ&#x;tir. Bu sebeple, departman kapsamÄąnda, Ăźlke Ă§apÄąnda enformasyon aÄ&#x;Äą kurulmasÄą amacÄą ile SaÄ&#x;lÄąk BiliĹ&#x;im Teknolojileri Ulusal KoordinatĂśrlĂźk Ofisi oluĹ&#x;turulmuĹ&#x;tur. Devlet, elektronik saÄ&#x;lÄąk kayÄąt sistemini kullanmaya teĹ&#x;vik amacÄą ile klinik saÄ&#x;lÄąkta saÄ&#x;lÄąk biliĹ&#x;im sistemlerinin kullanÄąlmasÄą ile ilgili programlar sunmaktadÄąr [27].

Klinik Karar Destek Sistemleri Klinik karar destek sistemleri, hekimlere veya diÄ&#x;er saÄ&#x;lÄąk personeline alacaÄ&#x;Äą klinik kararlarda destek saÄ&#x;layan bilgisayar programlarÄądÄąr [28]. GĂźnĂźmĂźzde hekimler tÄąbbi bilgi miktarÄąndaki yoÄ&#x;un artÄąĹ&#x;a baÄ&#x;lÄą olarak bu bilgileri etkin bir Ĺ&#x;ekilde deÄ&#x;erlendirebilmek ve uzman yokluÄ&#x;unda uygun seĂ§enekler arasÄąnda karar verebilmek iĂ§in karar desteÄ&#x;ine ihtiyaĂ§ duymakta ve bu amaĂ§la kritik konularda akÄąl yĂźrĂźtme ĂśzelliÄ&#x;ine sahip KKDSâ&#x20AC;&#x2122;lerden faydalanmaktadÄąrlar. KKDS â&#x20AC;&#x153;bilgi yĂśnetimi iĂ§in araĂ§larâ&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;uyarÄą ve dikkatin bir alana odaklanmasÄą iĂ§in sistemlerâ&#x20AC;? ve â&#x20AC;&#x153;teĹ&#x;hise yardÄąmcÄą ol-

mak veya hastalara Ăśzel tedavi tavsiyelerinde bulunmak iĂ§in sistemlerâ&#x20AC;? olmak Ăźzere ĂźĂ§ baĹ&#x;lÄąk altÄąnda incelenebilir [29].

HemĹ&#x;irelik Bilgi Sistemleri Bu sistemler, bilgilerin iĹ&#x;lenmesini ve yĂśnetimini kolaylaĹ&#x;tÄąrarak hastanÄąn deÄ&#x;erlendirilmesi, izlenmesi, hastalÄąÄ&#x;Äąn hemĹ&#x;irelikle ilgili yĂśnlerinin tanÄąmlanmasÄą, bakÄąm planlarÄąnÄąn hazÄąrlanmasÄą, bakÄąmÄąn sunulmasÄą ve deÄ&#x;erlendirilmesi gibi hemĹ&#x;irelik iĹ&#x;lemlerinin kolay ve hÄązlÄąca yapÄąlmasÄąna olanak saÄ&#x;lamaktadÄąr [30]. BiliĹ&#x;im sistemleri hemĹ&#x;irelik alanÄąnda; klinik uygulamalar, yĂśnetim hizmetleri ve eÄ&#x;itim olmak Ăźzere ĂźĂ§ alanda kullanÄąlmaktadÄąr. Klinik uygulamalarda HEBS; hastanÄąn deÄ&#x;erlendirilmesi, izlenmesi, hastalÄąÄ&#x;Äąn hemĹ&#x;irelikle ilgili yĂśnlerinin tanÄąmlanmasÄą, bakÄąm planlarÄąnÄąn hazÄąrlanmasÄą ve bakÄąmÄąn sunulmasÄą; yĂśnetim ile ilgili olarak bĂźtĂ§e yapma, nĂśbet Ă§izelgelerinin hazÄąrlanmasÄą, personelin kontrolĂź ve denetimi gibi iĹ&#x;lemler iĂ§in, eÄ&#x;itim ile ilgili olarak ise eÄ&#x;itim programlarÄąnÄąn hazÄąrlanmasÄą ve uygulanmasÄą iĂ§in kullanÄąlmaktadÄąr [29].

TÄąbbi GĂśrĂźntĂź YĂśnetim ve Depolama Sistemleri GĂźnĂźmĂźzde radyoloji bĂślĂźmlerinde kullanÄąlan biliĹ&#x;im sistemlerinin baĹ&#x;Äąnda PACS (Picture Archiving and Communications System - Resim ArĹ&#x;ivleme ve Ä°letim Sistemi) gelmektedir. Dijital tÄąbbi gĂśrĂźntĂźlerin sayÄąsal olarak depolanmasÄąnÄą, aktarÄąmÄąnÄą ve gĂśsterimini saÄ&#x;layan PACS, rad-