Netter Gastroenteroloji

Netter Gastroenteroloji

Netter Gastroenteroloji Edited by

Martin H. Floch, MD, MACG Neil R. Floch, MD, FACS Kris V. Kowdley, MD C. S. Pitchumoni, MD, FRCP, FACP, MACG, MPH Raul J. Rosenthal, MD James S. Scolapio, MD Illustrations by Frank H. Netter, MD Contributing Illustrators John A. Craig, MD Carlos A.G. Machado, MD Kip Carter, MS David Mascaro, MS Stevven Moon

Çeviri Editörleri Prof. Dr. Cengiz Pata Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›

Yrd. Doç. Dr. Güldal ‹zb›rak Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

© 2011 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

Netter Gastroenteroloji Çeviri: Prof. Dr. Cengiz Pata, Yrd. Doç. Dr. Güldal ‹zb›rak ISBN: 978-975-420-816-0 Netter’s Gastroenterology Martin H. Floch, MD, Kris Kowdley, C.S. Pitchumoni, Neil R. Floch, Raul Rosenthal, James Scolapio.

ISBN-13: 978-1-929007-13-4 © 2005 Elsevier Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› © Elsevier Inc. taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir.

5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.

Düzenleme:

Nobel T›p Kitabevleri Özkan Kaya

Kapak:

Özkan Kaya

Bask› / Cilt:

Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL

‹THAF Günümüzün yo¤un temposunda, bilimsel yaz› yazmak oldukça zaman almaktad›r ki, birçok insan bu süreyi arzu ettikleri u¤rafllara vakit ay›rarak de¤erlendirmeyi tercih eder. Biz bu kitab› toparlayabilmek için ailelerimiz ile geçirece¤imiz zamanlar›m›zdan vazgeçtik.

Bundan dolay›, bu kitab› tamamiyle efllerimiz ve çocuklar›m›za ithaf etmek istiyoruz.

Efllerimize-Gladys Floch, Prema Pitchumoni, Bonnie Kowdley, Robin Zaretsky Floch, Sima Rosenthal ve Elisabeth Scolapio. Çocuklar›m›za-Jeffrey aaron Floch (an›s›na), Craig Lawrence Floch, Lisa Susanne Adelmann, neil Robert Floch, Sheila Pitchumoni, Sara Kowdley, Noam Rosenthal, Dana Rosenthal, Julia Scolapio ve Anthony Scolapio.

v

YAZARLAR Martin H. Floch, MD, MACG Clinical Professor of Medicine Section of Gastroenterology and Nutrition Yale University School of Medicine Norwalk Hospital Norwalk, Connecticut Neil R. Floch, MD, FACS Director of Minimally Invasive and Bariatric Surgery Norwalk Hospital Norwalk, Connecticut Kris V. Kowdley, MD Professor of Medicine Department of Gastroenterology/Hepatology University of Washington Seattle, Washington C. S. Pitchumoni, MD D, FRCP, FACP, MACG, MPH Clinical Professor of Medicine, Robert Wood Johnson Medical School Chief, Division of Gastroenterology/Hepatology, Clinical Nutrition Saint Peter’s University Hospital New Brunswick, New Jersey Raul J. Rosenthal, MD Director, The Bariatric Institute Division of Minimally Invasive Surgery Cleveland Clinic Florida Weston, Florida James S. Scolapio, MD Director of Nutrition Department of Gastroenterology Mayo Clinic Jacksonville, Florida

vi

ÖNSÖZ Son 25 y›l içerisinde t›p ö¤renimi görmüfl her kifli, merhum Dr.Frank H. Netter’in çizimlerinin muazzam de¤erini bilir. Hem ö¤renciler ve hem de hocalar, bu çizimleri her zaman geçerli de¤iflmeyen klasikler olarak kabul ederler, çünkü onlar “göz korkutmaktan ziyade ö¤reticidirler”.

Birgün tasavvur edilemeyecek düzeyde teknolojik ilerlemeler sonucunda baz› e¤itim araçlar› Netter’in çizimlerinin anlafl›labilirlik ve e¤itim aç›s›ndan de¤erini aflabilirler, fakat henüz o gün gelmemifltir. Dünya çap›nda tüm yeni jenerasyon ö¤renciler onun üstün yetene¤ini keflfetmeye devam edeceklerdir.

Ben, kariyerim boyunca daha önce 2 kitap yay›nlad›m – biri ince ba¤›rsak üzerine ilk yaz›lanlardand›r, di¤eri gastrointestinal hastal›klarda beslenme üzerine ilk olanlardand›r. Bir daha asla böyle zor bir ifle kalk›flmayaca¤›ma kendi kendime söz verdi¤im halde bu sahadaki temel görüflleri ve son geliflmeleri kapsayan net ve ayn› zamanda anlafl›labilir bir kitap ihtiyac› ve bu bilgileri illüstre edebilecek meflhur Netter koleksiyonunu kullanma f›rsat›, verdi¤im söze üstün gelmifltir.

Sonuç, Netter’in Gastroenterolojisi’dir.

Yay›nc›m taraf›ndan benden genel dahiliyeye yönelik, ö¤renciler taraf›ndan anlafl›labilir ve gastroentrologlar›n ilgisini çekebilecek bir kitap yazmam istendi. Bu kitab›n öncelikle yaz›l› metne dayanan geleneksel temel kitaplardan daha farkl› bir yaklafl›m› vard›r. Ben, bu kitapta gerekli temel bilgiyi verirken, gastroenteroloji ve beslenme alan›n› içeren ve okuyucular›ma etkin ve anlaml› bir ö¤renme deneyimi sunacak, görsel ve sözel dengeyi bozmadan, ayn› zamanda Dr. Netter’in felsefesine de sad›k kalarak onun çizimlerinin e¤itimdeki gücünü kullanmaya çal›flt›m. Netter’in en iyi çizimlerinden yaklafl›k 300 tanesini seçtim ve di¤er yazarlar›mla, bu çizimlere ek olarak ayd›nlat›c› ve temsil ettikleri kavramlara aç›kl›k getirici yaz›l› metni oluflturduk. Geleneksel bir temel kitapta metin önce yaz›l›r ve sonra ona efllik edecek çizimler yarat›l›r. Bu sefer di¤er yazarlar›m ve ben, bizden önce oluflturulmufl çizimlere göre metni yazd›k ve amac›m›z yaz›l› metin ve resimleri kesintisiz bir bütün olarak sunmakt›. T›p sürekli geliflen bir bilim alan› oldu¤undan, Netter’in stilinde yeni çizimler yaratmak ve di¤er çizimleri gerekli olan yerlerde güncellemek için t›p sanatç›lar› olan Kip Carter, David Mascaro ve Steven Moon’un yeteneklerine baflvurduk.

Bu kitab› gastrointestinal sistemin organlar› ve bu sistemdeki özel konulara cevap verecek flekilde 10 bölüm olarak düzenledim. Bu bölümler daha sonra hastal›k durumlar›na yönelik, anatomi ve fizyolojiyle ilgili girifl bölümlerini de içeren 265 k›sa bölüme ayr›lm›flt›r. Metin, her hastal›k durumu için, “klinik tablo”, tan›, tedavi ve yaklafl›m, süreç ve gidiflat, ve gerekli yerlerde, önlem ve kontrol ile ilgili çekirdek bilgiyi sunar. ‹nan›yorum ki sonuç, bu alandaki hemen hemen tüm klinik konulara genel bir bak›fl olmufltur.

Mide, ince ba¤›rsak, kolon ve enfeksiyon hastal›klar› ile ilgili bölümleri yazarken s›k›nt›m olmamakla beraber, di¤er bölümler için ilgi alanlar› ve deneyimlerine göre meslektafllar›m›z› da davet ettik. Dr. C. S. Pitchumoni, pankreas hastal›klar› alan›nda üstün bir bilim adam›, paknreas ve safra kesesi ile ilgili metinleri yazmay› kabul etti. Karaci¤er hastal›klar› üzerine dünya otoritesi olarak tan›nan, Washington Üniversitesi’nden Dr. Kris Kowdley, karaci¤er bölümünü yazmay› kabul etti. Sonsuz saatler harcayarak minimal invasif cerrahi teknikleri ve Nissan fundoplikasyon prosedürü konusunda ustalaflm›fl bir cerrah olan Dr. Neil Floch, ösefagus bölümünü yazmay› kabul etti. Cleveland Klini¤i’nden Dr. Raul Rosenthal, e¤itim verdi¤i asistanlar› ile iflbirli¤i yaparak, bat›n ile ilgili bölümü yazma iflini kabul etti. Kitab› tamamlamak için, Mayo Klinik’ten Dr. James Scolapio, beslenme bölümünü yazmay› kabul etti. Tüm meslektafllar›ma sadakatleri ve emekleri için minnettar›m. Onlar olmasa idi, bu kitap yay›nlanamazd›. Ümit ederim ki, okuyucular›m›z bu kitaptan memnun kal›rlar ve onu e¤itimlerinin bir parças›na katk› ve yararlanabilecekleri sürekli bir kaynak olarak kabul ederler.

Dr. Martin H. Floch

vii

ED‹TÖRLER‹N ÖNSÖZÜ

Dr. Cevdet Do¤an ‹ZBIRAK

Cevdet Do¤an ‹ZBIRAK 18.05.1950 tarihinde Ankara’da dünyaya gelmifltir. 1967 y›l›nda Türk E¤itim Derne¤i Vakf› Ankara Koleji’nden mezun olmufltur.

1971–1978 y›llar› aras›nda Hamburg Üniversitesi Eppendorf T›p Fakültesi’ne devam etmifltir. 1978 Y›l›nda “Ankara’da Tübitak, Almanya’da Humboldt Burslar› “ n› kazanm›flt›r. 1978–1979 y›llar› aras›nda Prof. Dr.G. Se›fert, Prof. Dr.J. L›ndner ve Prof. Dr. H. Otto’nun Dan›flmanl›¤›nda “ Autorad›ograph›sche Untersuchungen Des Pankreas Und Der Nebenn›erenr›nde M›t 3h Thym›d›n Im Altersverlauf Und Unter Bee›nflussungen” Bafll›kl› Doktora Tezini Hamburg Üniversitesi Moleküler Patoloji Bölümü’nde Tamamlam›flt›r. 1979–1985 Y›llar› Aras›nda Ö¤retim Görevlisi Olarak Görev Yapt›¤› Ayn› Üniversitede ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k E¤itimini, 1985–1987 Y›llar› Aras›nda da Gastroenteroloji Yan Dal Uzmanl›¤›n› Tamamlam›flt›r.

1985–1987 Y›llar› Aras›nda Hamburg Üniversitesi St. Georg Hastanesi Diabetes Mellitus Bölüm Baflkanl›¤› ve E¤itim Okulu Baflkanl›¤› ile ‹ntervensiyonel Endoskopi Baflkan Yard›mc›l›¤›, 1989–1995 y›llar› aras›nda TürkAlman Gastroenteroloji Ve Metabolizma Cemiyeti Baflkanl›¤› ve ‹limsel Koordinatörlük, 1995–1996 Y›llar› Aras›nda Da Türk-Alman T›p Ve Tabii Bilimler Akademisi’nin Kuruluflu Ve Genel Sekreterli¤i Görevlerinde Bulunmufltur.

Dr. ‹ZBIRAK, 1989–1998 Y›llar› Aras›nda Hamburg Tabip Odas› E¤itim Komisyonu T›pta Uzmanl›k E¤itimi Verme Yetkisi (‹ç Hastal›klar›, Aile Hekimli¤i Asistan E¤itimi) Olup ‹ç Hastal›klar› Uzman› Olarak Görev Yapm›flt›r. 1998 Y›l›na Kadar Bir Çok Uluslararas› Kurs Ve Seminerler Düzenlemifl ve Kongrelere Kat›lm›flt›r.

viii

1999 Y›l›nda Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi’nde Kurucu Ö¤retim Üyesi Olarak Göreve Bafllayan Dr.Cevdet Do¤an ‹ZBIRAK, s›ras› ile 2002 y›l›nda Dahili T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤›, 2003 y›l›nda da Dekan Yard›mc›l›¤› ve Baflkoordinatörlük Görevlerini Üstlenmifl ve Bu Görevlerini Vefat›na Kadar Sürdürmüfltür.

Bu Süreler ‹çinde; Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi’nin Tüm E¤itim Programlar›n› Oluflturmufl ve Kataloglar›n› Haz›rlam›flt›r. Klinik Ölçme Ve De¤erlendirme Laboratuvarlar› Ünitesini Kurmufltur. Alman ‹ç Hastal›klar› Derne¤i, Türk Alman Gastroenteroloji ve Metabolizma Derne¤i ve Alman Gastroenteroloji Cemiyeti’ne Üyedir. “ Der Türkische Patient In Deutschland “ Editio Medica-1992, “Schilddrüsenkrankheiten “, Cd-Rom, Sharping Verlag-1996, Helicobacter Pylori Von Der Grundlage Zur Therapie, Eigenschaften, Pathogenese, Nachweis, Eradikation , P. Malfertheiner-Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York , 1996 “ Atlas Der Schilddrüsenkrankheiten “ Yeditepe Üniversitesi Yay›nlar› – 1999, “ Tiroid Bezi Hastaliklari Atlasi “, Yeditepe Üniversitesi Yay›nlar› – 2000, Patofizyoloji Atlasi Türkçe Çevirisi-2005-Color Atlas Of Pathophysiology, S.Silbernagl, F,Lang. Thieme Verlag, Klinik Beceri I ,Çeviri Editörü (Lecture Notes On Clinical Skills)-2005 “ Kitaplar›n› Yazm›flt›r.

“Netter’s Gastroenteroloji“ Adl› Kitab›n Çevirisi Üzerinde Çal›fl›rken ani rahats›zl›¤› nedeniyle aram›zdan ayr›lmiflt›r.

Do¤an’›n An›s›na...

Güldal ‹zb›rak

ED‹TÖRLER‹N ÖNSÖZÜ Prof. Dr. Cengiz Pata 1993 y›l›nda Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesinden mezun oldu, 2004 y›l›nda Gastroenteroloji Uzman› 2005 y›l›nda Doçent, 2010 y›l›nda Profesör oldu. Mersin Üniversitesi ‹ç Hastal›klar›, Gastroenteroloji ve Yeditepe Üniversite-

si Gastroenteroloji Bilim Dallar›n›n Kuruluflun da aktif rol oynad›. Literatürde ‹rritabl Ba¤›rsak Sendromu ve Çift Balonlu Endoskopi ile ilgili çal›flmalar› a¤›rl›kl› olup, yurt içi ve yurt d›fl› kongrelerde 6 adet ödülü bulunmaktad›r.

Dr. Cevdet Do¤an ‹ZBIRAK’›n An›s›na Üç y›l önce çok sevgili abim ve ifl arkadafl›m Do¤an Hoca heyecanla odaya girerek: “Doktor, Netter’in çevirisini ald›m, ne dersin yapal›m m›”, diye sordu¤unda kim bilebilirdi ki bu yaflama sevinci ile h›nca h›nç dolu, üretkenli¤inin zirvesindeki dostum, çok de¤il birkaç ay sonra aram›zdan ayr›lacak. Daha tan›flmam›z üzerinden bir y›l geçmiflti ama, o çat›k kafllar›n›n, sert ifadesinin, k›zg›n söylevlerinin alt›nda ki p›rlanta kalbi, insan sevgisini ve çal›flma arzusunu hissedebilmek için uzun bir süreydi bu bir y›l. Bu eserin çevirisi çok defa yar›m kald›, çok defa b›rak›lma tehlikesi yafland›, ama bizi her defas›nda Do¤an Hoca’n›n ad›na bu kitab› çevirme ve onun çok istedi¤i ve bafllad›¤› ifli bitirme arzusu kamç›lad›. Ve nihayet son kontrolleri bitirdik, bask›ya haz›r hale ge-

tirdik. Bu çal›flmada eme¤i geçen tüm çal›flma arkadafllar›ma, bizleri sab›rla bekleyen yay›nevine, akflamlar› evde çal›fl›rken tüm deste¤ini esirgemeyen sevgili eflim Dr. Özlem Pata’ya ne kadar teflekkür etsem azd›r.

Netter Gastroenteroloji kitab›n›n özellikle çizimleri ve basit anlat›m› ile Gastroenteroloji e¤itimlerinin bafl›nda olan arkadafllar›m için son derece faydal› olaca¤›n› düflünmekteyim. Türk T›bb›na bu eserin kat›lmas›nda ki öncülü¤ü nedeniyle sevgili abimiz, hocam›z Do¤an ‹zb›rak ve Nobel Kitapevine sonsuz teflekkürler…

Cengiz Pata

ix

Frank H. Netter, MD Frank H. Netter 1906’da New York flehrinde do¤du. 1931’de t›p doktoru derecesini ald›¤›, New York Üniversitesi T›p Fakültesi’ne girmeden önce Art Student’s League ve National Academy of Design’da sanat okudu. Ö¤rencilik y›llar›nda Dr. Netter’in, makale ve kitaplar› resimlendirerek gelirini artt›rmas›na olanak tan›yan not defterindeki çizimleri t›p fakültesinin ve di¤er hekimlerin dikkatini çekti. 1933’de bir ofis açt›ktan sonra, yan u¤rafl olarak çizmeye devam etti ama sonuçta hekimlik prati¤inden vazgeçmeyi seçti ve kendisini tamamen çizimlerine verdi. ‹kinci Dünya Savafl›’nda Amerika Birleflik Devletleri Ordusu’na hizmet ettikten sonra, Dr. Netter CIBA Pharmaceutical Company (bugün Novartis Pharmaceuticals) ile uzun süreli iflbirli¤ine bafllam›flt›r. 45 y›ll›k ortakl›k, dünyan›n her yerindeki hekimler ve di¤er t›p çal›flanlar›n›n aflina oldu¤u ola¤anüstü medikal sanat koleksiyonunun üretilmesi ile sonuçlanm›flt›r.

Icon Learning Systems, Netter Koleksiyonu’nu Haziran 2000’de sat›n alm›fl ve Dr. Netter’in orijinal çizimlerini güncellemeye ve bu koleksiyona Dr. Netter’in stilinde e¤itim görmüfl sanatç›lar›n yapt›¤› yak›n zamanda ›smarlanan yeni çizimler eklemeye devam etmektedir.

Dr. Netter’in çal›flmalar› t›p kavramlar›n›n ö¤retilmesinde resimlemenin kullan›m› ile ilgili en üstün örnekler aras›ndad›r. Dr. Netter taraf›ndan yarat›lan 20.000’den fazla resmin büyük bölümünü içeren, 13 kitapl›k T›bbi Çizimler Netter Koleksiyonu t›p alan›nda bugüne kadar yay›nlanm›fl en ünlü t›bbi çal›flmalardan biri olmufl ve öyle de kalacakt›r. ‹lk kez 1989’da yay›nlanan Netter ‹nsan Anatomisi Atlas›, Netter Koleksiyonu’ndaki anatomik resimlerin örnekleridir. Günümüzde, 11 dile çevrilmifl olup, tüm dünyada t›p ve sa¤l›k çal›flanlar› ve ö¤rencilerin tercih ettikleri anatomi atlas›d›r.

Netter çizimleri sadece estetik niteli¤inden de¤il, daha da önemlisi entellektüel içeri¤inden dolay› takdir edilmektedir. Dr. Netter’in 1949’da yazd›¤› gibi, “...resimlemenin hedef ve amac› bir konunun netlefltirilmesidir.

Belli bir t›bbi noktaya aç›kl›k getirmedikten sonra, ne kadar güzel çizilmifl veya bir konuyu ne kadar özen ve incelikle anlat›yor olursa olsun, t›bbi bir çizim olarak çok az de¤eri vard›r.” Dr. Netter’in çizimlerinin verdi¤i bilgiler ve onlar› entellektüel aç›dan bu kadar de¤erli k›lan, Dr. Netter’in tasar›m ve fikirleri, bak›fl aç›s› ve yaklafl›m›d›r.

Dr.Frank H. Netter, hekim ve sanatç›, 1991 y›l›nda vefat etmifltir.

‹Ç‹NDEK‹LER I. ÖZOFAGUS Neil R. Floch

Bölüm 1: Özofagusun Topografisi ..............................................................................................2 Bölüm 2: Özofagusun Kas Yap›s› ................................................................................................6 Bölüm 3: Özofagusun Arteriyel Kan Ak›m›................................................................................10 Bölüm 4: Özofagus’un Venözz Drenaj›......................................................................................12 Böllüm 5: Özofagusun Parasempatik ve Sempatik ‹nnervasyonu................................................15 Bölüm 6: Sindirim Sisteminin ‹ntrinsik ‹nnervasyonu ................................................................18 Bölüm 7: Özofagus’un Histolojisi..............................................................................................21 Bölüm 8: Gastroözofagial Birleflme ve Diaphragma ..................................................................23 Bölüm 9: Yutma ........................................................................................................................27 Bölüm 10: Yutman›n Nöronal Kontrolü.....................................................................................33 Bölüm 11: Özofagus’un Konjenital Anomalileri ........................................................................37 Bölüm 12: Shatzki Halkas› ........................................................................................................40 Bölüm 13: Plummer-Vinson Sendrromu ....................................................................................42 Bölüm 14: Özofagial Spazm Sendromlar›..................................................................................44 Bölüm 15: Akalazya ..................................................................................................................48 Bölüm 16: Özofagus Divertikülleri ............................................................................................52

xi

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 17: Özofagusdaki Yabanc› Cisimler ...............................................................................57 Bölüm 18: Özofagusun Kostik Yaralanmas›...............................................................................60 Bölüm 19: Özofagial Rüptür ve Perforasyon .............................................................................63 Bölüm 20: Özofagial Varisler ....................................................................................................66 Bölüm 21: Gastroözofagial Reflü Hastal›¤› ................................................................................70 Bölüm 22: Özofajit: Akut ve Kronik .........................................................................................76 Bölüm 23: Özofagus Ülserleri ...................................................................................................79 Bölüm 24: Özofagus Darl›klar›..................................................................................................82 üm 25: Sliding ve Paraözofagial Hiatal Herni ......................................................................84 Bölü Bölüm 26: Barrett Özofagusu ....................................................................................................91 Bölüm 27: Özofagus’un Benign Neoplazmlar› .........................................................................95 un Üst ve Orta K›s›mlar› ........................................98 Bölüm 28: Malign Neoplazmlar: Özofagusu Bölüm 29: Malign Neoplazmlar: Özoffagus Alt uç..................................................................100

II. M‹DE VE DUODENUM Martin H. Floch

Bölüm 30: Mide Anatomisi, Varyasyonlar ve Komfluluklar ......................................................106 Bölüm 31: Duodenum’un Anatomisi ve Komfluluklar›.............................................................109 Bölüm 32: Mide Mukozas› ......................................................................................................112

xii

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 33: Duodenal Mukoza ve Duodenal Yap›lar................................................................115 Bölüm 34: Kar›n Üst Bölgesinde Bulunan Organlar›n Beslenmesi ve Kollateral Dolafl›m ........118 Bölüm 35: Midenin Lenfatik Drenaj› .......................................................................................121 Bölüm 36: Mide ve Duodenum’un ‹nervasyonu .....................................................................124 Bölüm 37: Gastrik Sekresyon ..................................................................................................127 Bölüm 38: Gastrik Aktiviteyi Etkileyen Faktörler.....................................................................130 9: Sindirimde Midenin Rolü .......................................................................................133 Bölüm 39 Bölüm 40: Gastrik Asit Sekresyon Testleri ...............................................................................136 Bölüm 41: ‹laçlar›n Gastrik Fonksiyona Etkileri .......................................................................139 doskopisi: Özofagogastroduodenoskopi .................142 Bölüm 42: Üst Gastrointestinal Sistem End Bölüm 43: Pasl› Dil, Halitozis ve Aft .......................................................................................145 Bölüm 44: Aerofajji ve Erüktasyon ...........................................................................................148 Bölüm 45: Mide Motilitesi.......................................................................................................151 Bölüm 46: Gastroparezi ve Gastrik Motilite Bozukluklar›........................................................154 Bölüm 47: Pilor Obstrüksiyonu ve Kusman›n Etkiileri .............................................................158 Bölüm 48: Bulant› ve Kusma ...................................................................................................161 Böllüm 49: Hipertrofik Pilor Stenozu........................................................................................166

xiii

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 50: Mide Divertikülü....................................................................................................168 Bölüm 51: Duodenum Divertikülü ..........................................................................................170 Bölüm 52: Dispepsi (Fonksiyonel Dispepsi ve Ülseere Ba¤l› Olmayan Dispepsi) ....................174 Bölüm 53: Helicobacter Pylori Enfeksiyonu ............................................................................177 Bölüm 54: Gastrit .....................................................................................................................181 Bölüm 55: Peptik Ülser Hastal›??: Tan›m› ve Patofizyolojisi ....................................................184 Bölüm 56: Peptik Ülser Hastal›¤›: Akut Gastrik ülserler (Eroziv Gastrit)...................................188 Bölüm 57: Peptik Ülser Hastal›¤›: Duodenit ve Duodenal Bulb Ülseri ....................................190 Chapter 58: Peptic Ulcer Disease: Complications ...................................................................193 Chapter 59: Gastrointestinal Bleeding .....................................................................................197 Bölüm 60: Terapötik Gasstrointestinal Endoskopi ...................................................................200 Bölüm 61: Midenin Benign Tümörleri .....................................................................................203 Bölüm 62: Gastrik Lenfoma ve Malt ........................................................................................206 Bölüm 63: Mide Kanserleri......................................................................................................209 Bölüm 64: Duodenum Tümörleri ............................................................................................213 Bölüm 65: Gastrik Cerrahinin Temelleri ..................................................................................215 Bölüm 66: Postgastrektomi Komplikasyonlar› Parsiyel Gastrektomi .........................................218 Bölüm 67: Total Gastrektomi Sonuçlar›...................................................................................222

xiv

‹Ç‹NDEK‹LER III. BATIN DUVARI Raul Rosenthal, David Podkameni, Flavia Soto, Guillermo Higa, Dario Berkowski, Colleen Kennedy, T. Crristina Sardinha, Emanuele Lo Menzo, Elias Chousleb, Samir Yebara

Bölüm 68: Kar›n Ön-Yan Duvar› .............................................................................................226 Bölüm 69: Peritoneum ............................................................................................................229 Bölüm 70: Pelvik Fasya ve Perineopelvik Aral››klar.................................................................233 Bölüm 71: ‹nguinal Kanal.........................................................................................................237 Bölüm 72: Abdominal Bölgeler ve Düzlemler .........................................................................241 Bölüm 73: Abdominal Duvar ve Boflluk: Konjenital Anomaliler ..............................................243 Bölüm 74: Akut Bat›n ..............................................................................................................245 Bölüm 75: Sindirim Yolu Obstruksiyonu .................................................................................248 2 Bölüm 76: Mezenterrik Vasküler Oklüzyon.............................................................................252 Bölüm 77: Di¤er Vasküler Lezyonlar.......................................................................................255 Bölüm 78: Akut Peritonit .........................................................................................................259 Bölüm 79: Kronik Peritonit ......................................................................................................261 Bölüm 80: Peeritoneal Kanser ...................................................................................................263 Bölüm 81: Benign Paroksismal Peritonit (Ailesel Akdeniz Atefli)..............................................266 Bölüm 82: ‹nce Barsa¤›n Abdominal (Bat›n) Yaralanmalar› .....................................................269

xv

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 83: Kolonun Abdominal (Bat›n) Yaralar› ......................................................................272 Bölüm 84: ‹ndirekt ve Direkt Herniler .....................................................................................276 Bölüm 85: Femoral Herniler (F›t›klar) ......................................................................................282 Bölüm 86: Abdominal Duvar: Ventrral Herniler ......................................................................285 Bölüm 87: Lombeer, Obturator, Siyatik ve Perineal F›t›klar......................................................288 Bölüm 88: ‹nternal Herniler: Konjenital ‹ntraperitoneal Herniler .............................................291

IV. ‹NCE BA⁄IRSAK Martin H. Floch

Bölüm 89: ‹nce Ba¤›rsaklar›n Topografisi ................................................................................294 Bölüm 90: ‹nce Ba¤›rsaklar›n Temel Yap›s› .............................................................................296 Bölüm 91: ‹nce Barsa¤›n Mikroskopik Yap›s› ..........................................................................299 Bölüm 92: Terminal ‹leum ......................................................................................................301 Bölüm 93:: ‹nce Ba¤›rsaklar›n Görüntülenmesi ........................................................................303 Bölüm 94: ‹nce Ba¤›rsaklar›n Beslenmesi ve Lenf Drenaj› .......................................................306 Bölüm 95: ‹nce ve Kal›n Ba¤›rsaklar›n ‹nervasyonu.................................................................310 Bölüm 96: Viseral Refleksler ...................................................................................................315 Bölüm 97: ‹nce Ba¤›rsa¤›n Konjeenital Anomalileri .................................................................318 Bölüm 98: Meckkel Divertikülü ................................................................................................320

xvi

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 99: ‹nce Ba¤›rsa¤›n Motilite ve Dismotilitesi ................................................................322 Bölüm 100: ‹nce Barsa¤›n Obstrüksiyonu ve ‹leusu................................................................325 Bölüm 101: Kronik ‹ntestinal Psödoobstrüksiyon.....................................................................328 Bölüm 102: ‹leostomi, Kolostomi ve Gastroenterikk Stomalar ..................................................332 Bölüm 103: ‹nce Ba¤›rsak ‹ntususepsiyyonu.............................................................................335 Bölüm 104: ‹ritaabl Ba¤›rsak Sendromu ve Fonksiyonel Gastrointestinal Bozukluklar..............337 Bölüm 105: ‹nce Baa¤›rsaklar›n Salg›, Sindirim ve Abrospsiyon Fonksiyonlar› .........................341 Bölüm 106: Gasttrointestinal Hormonlar ..................................................................................345 Bölüm 107: ‹nce Ba¤›rsa¤›n De¤erlendirilmesi........................................................................348 Bölüm 108: Disakkarid ‹ntolerans› ..........................................................................................351 Bölüm 109: Çölyak Hastal›¤› ve Malabsorpsiyon ...................................................................355 Bölüm 110: Whipple Hastal›¤› ................................................................................................360 Bölüm m 111: Divertikül.............................................................................................................363 Bölüm 112: Diyare..................................................................................................................366 Bölüm 113: Bakteriyel Afl›r› Geliflim Seendromu......................................................................370 Bölüm 114: K›sa Ba¤›rsak Sendromu......................................................................................3 373 Bölüm 115: Besin Alerjisi ........................................................................................................377

xvii

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 116: Eozinofilik Gastroenterit.......................................................................................381 Bölüm 117: ‹nce Barsa¤›n Benign Tümörleri ...........................................................................384 Bölüm 118: ‹nce Barsa¤›n Malign Tümörleri ...........................................................................388 oendokrin Tümörler...................................................391 Bölüm 119: Karsinoid Sendrom ve Nöro

V. KOLON, REKTUM VE ANÜS Martin H. Floch

Bölüm 120: Kolonun Yap›s› ve Histolojisi ...............................................................................396 Bölüm 121: Sigmoid Kolon .....................................................................................................399 Bölüm 122: Rektal Bölüm .......................................................................................................401 Bölüm 123: Kal›n Ba¤›rrsaklar›n Beslenmesi, Lenfatik Drenaj› ve Sinirsel ‹nervasyonu............407 Bölüm 124: Kolonun Sekrretuvar, Sindirim ve Absorpsiyon Fonksiyonlar› ve Kolon Floras› ................................................................................................411 Bölüm 125: Probiyotikler ........................................................................................................414 Bölüm 126: Anoskopi, Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi ...........................................................417 Bölüm 127: Laparoskopi .........................................................................................................420 Bölüm 128: D›flk› ‹ncelemesi ..................................................................................................423 Bölüm 129: ‹ntestinal Kanama ................................................................................................426 9 Bölüm 130: Kal›n Ba¤›rsak Motilitesi ve Motilite Bozukluklar› ...............................................429

xviii

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 131: Defekasyon ..........................................................................................................433 Bölüm 132: Defekasyon ve ‹nkontinans›n Patofizyolojisi ........................................................436 Bölüm 133: Konstipasyon........................................................................................................439 Bölüm 134: ‹laçlar›n Kolon Üzerindeki Etkileri ......................................................................442 Bölüm 135: Megakolon...........................................................................................................445 Bölüm 136: Sigmoid Volvulus .................................................................................................448 Bölüm 137: Çekum Volvulusu ................................................................................................450 Bölüm 138: Apendiks Hastaal›klar›: ‹nflamasyon, Mukosel ve Tümörler.................................452 Bölüm 139: Divertiküllozis: Ba¤›rsa¤›n Divertiküler Hastal›¤› .................................................455 40: Divertikülozis: Divertikülit ve Komplikasyonlar› Bölüm 14 ve Divertiküler Kanama ..........................................................................................................458 Bölüm 141: Ülserratif Kolit: Tan›m› ve Genel Anlat›m› ...........................................................462 Bölüm 142: Ülseratif Kolit: Ekstraintestinal Bulgular ve Komplikasyonlar ................................465 Bölüm 143: Ülseratif Kolit: Histolojik Tan› ve Displazi ...........................................................468 Bölüm 144: Ülseratif Kolit: Cerrahi Tedavi ..............................................................................471 Bölüm 145: ‹leostomi ve Kolostomi.........................................................................................474 Bölüm 146: ‹leal Pofl, Anal Anaastomoz ve Poflit .....................................................................477 Bölüm 147: Ülseratif Kolit ve Crohn Hastal›¤›n›n Ay›rc› Özellikleri .......................................480

xix

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 148: Crohn Hastal›¤› ....................................................................................................484 Bölüm 149: Crohn Hastal›¤›: Komplikasyonlar ve Cerrahi Tedavi ...........................................487 Bölüm 150: Crohn Hastal›¤nda Perianal Tutulum ...................................................................490 Bölüm 151: ‹nflamatuvar Ba¤›rsak Hastal›¤›nda ‹laaç Tedavisi.................................................492 Bölüm 152: Mikroskopik Kolit (Lenfosiitik veya Kollajenöz Kolit) ...........................................496 Bölüm 153: Kal›n Ba¤›rsak Neoplazileri: Kolon Polipleri .......................................................499 Bölüm 154: Kaal›n Barsa¤›n Tümörleri: Kolon Poliplerinin Tarama ve Tedavisi ................................................................................................................502 denomatöz Polipozis ve Polipozis Sendromlar› ..................................505 Bölüm 155: Familyal Ad Bölüm 156: Kolon Kaanseri: Klinik Tablo ve Tan› ...................................................................508 ölüm 157: Kolon Kanseri: Evreleme Tedavi ve Sonuçlar› ......................................................511 Bö Bölüm 158: Rektal Kanser .......................................................................................................514 Bölüm 159: Hemoroid ............................................................................................................516 Bölüm 160: Rektal Prolapsus ve Procidentia ..........................................................................519 Bölüm 161: Anal Fissür, Pruritis Ani, Papillit ve Kriptit............................................................522 Bölüm 162: Anorektal Abse ve Fistül ......................................................................................525 Bölüm 163: Lenfogranüloma Venerum ve Cinsel Yolla Bulaflan Proktit...................................528 Bölüm 164: Fekal ‹nkontinans .................................................................................................531

xx

‹Ç‹NDEK‹LER VI. S‹ND‹R‹M S‹STEM‹N‹N ENFEKS‹YÖZ VE PARAZ‹T‹K HASTALIKLARI Martin H. Floch

Bölüm 165: Özofageal ‹nfeksiyonlar .......................................................................................536 Bölüm 166: Tifo Atefli (Paratifo Atefli, Enterik Atefl) .................................................................539 Bölüm 167: Besin Zehirlenmesi ve Enterik Patojenler .............................................................543 membranöz Enterokolit ........................................548 Bölüm 168: Clostridium Difficile ve Psödom Bölüm 169: Gastrointestinal Tüberkülloz ................................................................................550 dominal Aktinomikoz ......................................................................................553 Bölüm 170: Abd Bölüm 171: Amebiyazis ..........................................................................................................556 Bölüm 172: Giardia Lamblia ve Di¤er Protozoon Enfeksiyonlar› ............................................559 Bölüm 173: Trikuriyazis ..........................................................................................................563 Bölüm 174: Enterobiyaziis........................................................................................................565 Bölüm 175: Askariyazis...........................................................................................................567 Bölüm 176: Strongiloidiazis ....................................................................................................569 Bölüm 177: Çengelli Solucan Haastal›¤› (Nekatoryazis ve Ankilostamiyazis) ...........................572 Bölüm 178: fierit (Sestod) Enfeksiyonu: Taenia Saginata .........................................................575 Bölüm 179: fierit Enfeksiyonu: Taenia Solium .........................................................................578 Bölüm 180: fierit Enfeksiyonu: Hymenolepis nana ..................................................................580

xxi

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 181: fierit Enfeksiyonu: Diphyllobothrium latum ..........................................................582 Bölüm 182: Di¤er Helmint Enfeksiyonlar›: Trichinella Spiralis ve Solucanlar ..........................584 Bölüm 183: HIV ve Gastrointestinal Sistem .............................................................................587

VII. PANKREAS C. S. Pitchumoni

Bölüm 184: Pankreas›n Geliflimi ve Anatomisi ........................................................................592 Bölüm 185: Pankreatik Kanallar ..............................................................................................595 Bölüm 186: Pankreas Fizyolojisi .............................................................................................597 600 Bölüm 187: Kistik Fibroz .........................................................................................................6 Bölüm 188: Akut Pankreatit: Etyoloji ve Klinik Tablo .............................................................603 Bölüm 189: Akut Pankreatit: Tan›, Tedavi ve Prognoz ............................................................606 Bölüm 190: Akut Pankreatit: Komplikasyonlar ........................................................................610 Bölüm 191: Kronik Pankreatit: Hastal›k Formlar› ve Klinik Tablo ...........................................613 Bölüm 192: Kronik Pankreatit: Tan›, Komplikasyonlar ve Tedavi ...........................................616 Bölüm 193: Pankreas Kanseri: Klinik Tablo ............................................................................620 4: Pankreas Kanseri: Tan› ve Tedavi........................................................................623 Bölüm 194 Bölüm 195: Pankreas Kistik Tümörleri.....................................................................................625 Bölüm 196: Adac›k Hücreli Tümörler .....................................................................................628

xxii

‹Ç‹NDEK‹LER VIII. SAFRA KESESI VE SAFRA C. S. Pitchumoni

Bölüm 197: Safra Kesesi Anatomisi ve Fonksiyonu..................................................................634 Bölüm 198: Safra tafl› Oluflumu...............................................................................................636 Bölüm 199: Kolelityazis (safra tafllar›) & Kolesistit ..................................................................640 Bölüm 200: Akut Kolesistit ......................................................................................................643 Bölüm 201: Kolesistit: Komplikasyonlar ..................................................................................646 Bölüm 202: Koledokolityazis ve Kolanjit.................................................................................648 Bölüm 203: Oddi Sfinkter Disfonksiyonu ................................................................................653 Bölüm 204: Ampüller Bölge ve Safra Keseesi Karsinomlar› ......................................................656 Bölüm 205: Kolanjiokarsinom m ................................................................................................659

IX. KARAC‹⁄ER Kris Kowdley

Bölüm 206: Karaci¤erin Topografisi ........................................................................................662 Bölüm 207: Karaci¤erin Yüzleri ve Karaci¤er Yata¤› ...............................................................664 Bölüm 208: Karaci¤erde Görülen Varyasyonlar ve Omentus Minus .......................................666 Bölüm 209: Karaci¤erdeki Hücre Tipleri ................................................................................668 Bölüm 210: Damarlar ve Kanal Da¤›l››m› ve Karaci¤er Segmentleri........................................673

xxiii

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 211: Karaci¤er, Biliyer Sistem ve Pankreas›n Arterial Kan Temini ................................675 Bölüm 212: Hepatik Arter Varyasyonlar› ................................................................................679 Bölüm 213: Portal Ven Aya¤› ve Portakaval Anastomoz .........................................................681 Bölüm 214: Portal Ven Varyasyon ve Anomaliler....................................................................683 Bölüm 215: Karaci¤er Fonksiyon Testleri ................................................................................685 ntezi .............................................................................................687 7 Bölüm 216: Protrombin Sen Bölüm 217: Bilirubin ve Safra Asidi Metabolizmas›.................................................................689 Bölüm 218: Sirozun Klinik Manifestasyonlar› ..........................................................................693 Bölüm 219: Karaci¤er Hastal›¤›n›n Fiziksel Tan›s› ...................................................................695 Bölüm 220: Portal Hipertansiyon Nedenleri............................................................................697 Bölüm 221: Asit .......................................................................................................................699 Bölüm 222: Hepatik Ensefalopati ............................................................................................702 Bölüm 223: Hepatorenal Sendrom ..........................................................................................705 Bölüm 224: Varis Kanamas› ...................................................................................................707 Bölüm 225:: Transjuguler ‹ntrahepatik Portosistemik fiant ........................................................712 Bölüm 226: Karaci¤er Biyopsisi...............................................................................................714 Bölüm 227: Karaci¤er Nekrozu ...............................................................................................717

xxiv

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 228: Siroz ....................................................................................................................719 Bölüm 229: Karaci¤er Görüntüleme Yöntemleri......................................................................723 Bölüm 230: Alkolik Karaci¤er Hastal›¤›...................................................................................727 Bölüm 231: Alkolik Olmayaan Ya¤l› Karaci¤er Hastal›¤› ve Beslenmeye Ba¤l› Karaci¤er Hastal›klar› ..............................................................................................................................732 Bölüm 232: Ekstrahepatik Biliyer T›kan›kl›k ............................................................................735 Bölüm 233: Primer Biliyer Siroz ..............................................................................................739 Bölüm 234: Primer Sklerozan Kolanjit....................................................................................747 Bölüm 235: Otoimmün Hepatit...............................................................................................751 Böllüm 236: Akut Viral Hepatit (Hepatit A, E, D) ....................................................................753 Bölüm 237: Hepatit B .............................................................................................................758 Bölüm 238: Hepatit C .............................................................................................................761 Bölüm 239: Di¤er Virrüslerin Sebep Oldu¤u Hepatitler...........................................................764 Bölüm 240: Hepatotoksisite ....................................................................................................767 Bölüm 241: Bilirubin Transport Bozukluklar› ..........................................................................771 Bölüm 242: Alfa1-Antitripsin Eksikli¤i .....................................................................................774 Bölüm 243: Herediter Hemokromatoz ....................................................................................775 Bölüm 244: Gebelikte Karaci¤er Hastal›¤›...............................................................................779

xxv

‹Ç‹NDEK‹LER Bölüm 245: Benign Karaci¤er Tümörleri .................................................................................783 Bölüm 246: Granülomatöz Karaci¤er Hastal›klar› ...................................................................786 Bölüm 247: Amibiyazis ...........................................................................................................790 Bölüm 248: Wilson Hastal›¤› ..................................................................................................792 üm 249: Hepatoselüler Karsinom .......................................................................................795 Bölü Bölüm 250: Karaci¤er Nakli ....................................................................................................799 Bölüm 251: Spiroketal Enfeksiyonlar .......................................................................................802 04 Bölüm 252: Aktinomikoz ........................................................................................................80 Bölüm 253: Ekinokokozis (Hidatik Kist Hastal›¤›) ....................................................................806 Bölüm 254: fiifltozomiyazis .....................................................................................................808 Bölüm 255: Kalp Yetmezli¤inde Karaci¤er ..............................................................................810 Bölüm 256: Portal Ven Obstrükssiyonu ...................................................................................812 57: Budd-Chiari Sendromu ........................................................................................814 Bölüm 25 Bölüm 258: Safra Yollar› Kanseri.............................................................................................816 Bölüm 259: Metastatik Kanser .................................................................................................819 821 Bölüm 260: Travma.................................................................................................................8

xxvi

‹Ç‹NDEK‹LER X. GASTRO‹NTES‹NAL HASTALIKTA BESLENME James S. Scolapio

Bölüm 261: Diyet ve Nütrisyon De¤erlendirmesi ....................................................................824 Bölüm 262: Makrobesinler ve Enerji .......................................................................................829 Bölüm 263: Mikrobesin ve Vitamin Eksikli¤i ...........................................................................830 Bölüm 264: Enteral Nütrisyon ................................................................................................837 Bölüm 265: Diyyet Lifleri .........................................................................................................839 Bölüm 266: Parenteral Nütrisyon ............................................................................................844 Bölüm 267: Malnütrisyon........................................................................................................846 Bölüm 268: Obezite.................................................................................................................848 Bölüm 269: Nütrisyonla ‹lgili Gastrointestinal Hastal›klar .......................................................850

‹ndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

xxvii

ÇEV‹R‹ KURULU Editörler Prof. Dr. Cengiz PATA Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›

Yrd. Doç. Dr. Güldal ‹ZBIRAK Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›

Çevirenler Prof. Dr. Mehmet Ça¤l›külekçi Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD Prof. Dr. Sedat Çölo¤lu Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD Prof. Dr. Ece Genç Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Farmakoloji AD Prof. Dr. Özcan Gökç çe Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD Prof. Dr. Sesin Kocagöz Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji AD Prof. Dr. Sunay Sand›kç› Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD Prof. Dr. Ayça Vitrinel Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD Prof. Dr. Bayrram Y›lmaz Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fizyoloji AD Prof. Dr. Alp Demira¤ Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD Doç. Dr. Belgin Bamaç Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi AD

Doç. Dr. Ifl›n Do¤an Ekici Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD Doç. Dr. Sina Ercan Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi AD Doç. Dr. Yusuf Ziya Erzin Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji BD Doç. Dr. Jale Karabaflo¤lu Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Biyokimya AD Doç. Dr. Ferda Özkan Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD Doç. Dr. Murat Saruç Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji BD Doç. Dr. Selami Sözübir Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD Yrd. Doç.. Dr. Hülya Akan Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i AD Yrd. Doç. Dr. Ümit Akyüz Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD Yrd. Doç. Dr. Müge B›çakç›gil Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Romatoloji BD Yrd. Doç. Dr. Baki Ekçi Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD

Doç. Dr. Tuncay Çolak Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi AD

Yrd. Doç. Dr. Bahar Eken Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri

Doç. Dr. Nil Çomuno¤lu Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD

Yrd. Doç. Dr. Ayflen Fenercio¤lu Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i AD

xxviii

Yrd. Doç. Dr. Mahir Gülcan Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD Gastroentereloji, Hepatoloji ve Beslenme Yrd. Doç. Dr. Yeflim Gürol Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji AD Yrd. Doç. Dr. Murat Kalayc› Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD Yrd. Doç. Dr. Hande Özgün Karatepe Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD Yrd. Doç. Dr. Nilgün Mutlu Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Biyokimya AD Yrd. Doç. Dr. Özlem Tanr›över Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i AD Dr. P›nar Ergenekon Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD Dr. Coflkun Saf Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD Dr. Volkan fienkal Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD Dr. Zuhal Tekkanat Tazegün Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji AD Dr. Emrah Turunç Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› A.D Dr. Fevzi F›rat Yaln›z Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› AD

K›s›m I ÖZOFAGUS

Bölüm 1

Özofagusun Topografisi Neil R. Floch, MD Çeviri: Doç. Dr. Tuncay Çolak Cartilago cricoidea ve alt›nc› servikal vertebra hizas›nda farinksin son k›sm›ndan özofagus geçilir (fiekil. 1-1). Özofagus üst kesici difllerden midenin kardias› aras›nda ortalama 40 cm uzunlu¤undad›r fakat uzun boylu veya uzun gövdeli kiflilerde 43 cm kadar olabilir. Özofagusun ilk bölümü 16 cm dir ve üst kesici difllerden musculus (m) cricopharyngeus’un alt kenar› hizas›na kadar uzan›r, geriye kalan bölümü 24 cm uzunlu¤undad›r.

Arcus aorta özofagusu sol taraftan çaprazlar; buras› kesici difllerden 23 cm uzakl›ktad›r ayr›ca m.cricopharyngeus’un 7 cm alt›ndad›r.

Bu seviyenin 2 cm alt›nda bronchus principalis sinister özofagusu ön taraftan çaprazlar. Alt özofagial sfinkter kesici difllerden 37-38 cm mesafede bafllar. Özofageal aç›kl›k (hiatus özofagus) bunun 1 cm alt›ndad›r. Midenin kardias› ise daha afla¤›dad›r. Çocuklarda bu boyutlar nispeten daha küçüktür. Yeni do¤anda kesici difllerden kardiaya olan mesafe yaklafl›k 18 cm; 3 yafl›nda 22 cm ve 10 yafl›nda da 27 cm’dir. Özofagus sol-sa¤-sol muntazam ad›mlar›yla yol alan, “iyi bir asker” gibi columna vertebralis’in ön-arka e¤rili¤ini takip ederek afla¤› do¤ru iner. Bu inifl esnas›nda boynun alt k›sm›ndan geçerek önce mediastinum superius’ta; daha sonra da mediastinum posterius’ta uzan›r. Özofagus iki lateral e¤rilik yapar. Bu e¤riliklere önden bak›ld›¤›nda ters dönmüfl S fleklinde görülür: üst özofagus sol tarafa do¤ru konveksite gösterir; alt özofagus ise sa¤a do¤ru bir konveksiteye sahiptir. Bafllang›c›nda özofagus tracheal kenar›n sol taraf›na do¤ru dörtte bir inç kadar k›vr›l›r. Dördüncü torakal vertebra hizas›nda arcus aorta’n›n arkas›nda orta hatt› çaprazlar.

Daha sonra 7. torakal vertebra hizas›nda sa¤ tarafa kayar ve sonra keskince sola do¤ru yönelerek gastrosephageal birleflkede midenin kardias› ile birleflmek üzere diafragman›n hiatus özofagusundan geçerek abdomene girer.

Özofagusun pars cervicalis, pars thoracica ve pars abdominalis olmak üzere üç bölümü vard›r. Pars cervicalis’in ön taraf›nda trachea’n›n membranöz duvar› bulunur. Gevflek areolar doku ve kas lifleri özofagus ile trachea’y› birbirine ba¤lar ve nervus laryngeus recurrens’ler ikisi aras›ndaki oluklarda yukar› do¤ru ç›karlar. Özofagusun arka taraf›nda m.longus colli, fascia prevertebralis ve vertebra gövdeleri bulunur. Pars cervicalis carotis k›l›flar› aras›nda bulunur fakat sol karotid k›l›fla daha yak›n komfluluk yapar. Glandula thyroidea her iki tarafta özofagusun k›smen üzerinde yerleflmifltir.

Pars thoracica trachea’n›n arkas›nda uzan›r.

Trachea’n›n ikiye ayr›ld›¤› yer olan 5. torasik vertebra hizas›na kadar uzan›r. Trachea, ikiye ayr›ld›¤› yerde sa¤a do¤ru kavis yapar, bu yüzden sol ana bronfl özofagusun önünden geçer.

Bunun alt k›sm›nda pericardium özofagusu ön ve alt taraf›nda uzanan kalbin sol atriumundan ay›r›r. Pars thoracica’n›n en alt k›sm› diafragmadan geçerek abdomene girer. Özofageal duvar›n sol taraf›nda, üst torasik bölgede, sol arteria subclavia’n›n ç›kan bölümü ve parietal plevra bulunur. Yaklafl›k olarak 4. torasik vertebra hizas›nda arcus aorta özofagusun arkas›ndan ve yan taraf›ndan geçer. Bunun alt›nda aorta descendens sol taraf›nda uzan›r, fakat damarlar özofagusun arkas›na geçti¤i zaman sol mediastinal plevra tekrar özofagus duvar›na yanafl›r. Sa¤ tarafta parietal

ÖZOFAGUS 2

ÖZOFAGUSUN TOPOGRAF‹S‹ fiekil 1-1A

Özofagusun Normal Yap›s› ve Topografik Komfluluklar› Oesophagus’un Topografisi Yerleşimi ve Komşulukları

T2

T3

T4

T5

T6

T7

Crus sinistrum

Crus dextrum

Özofagus

Aorta T8 Özofagus T9 Diaphragma

Hiatus özofagus Fundus Truncus vagalis anterior Oesophagogastrik birleşke (T11) Crus dextrum diaphragmatis Crus sinistrum diaphragmatis Lig. arcuata mediana Aort’un girişi (T12) L1 Aorta L2 Duodenum

ÖZOFAGUS 3

ÖZOFAGUSUN TOPOGRAF‹S‹ fiekil 1-1B

Özofagusun Normal Yap›s› ve Topografik Komfluluklar› Dens incisivus

0

Inferior pharyngeal constrictor muscle Oropharynx

Thyroid cartilage

Epiglottis Cricoid cartilage Fossa priformis

Constrictio pharyngooesophagealis

Ortalama Uzunluk

16 Constricto bronchoaorticaoesophagealis

Cartilago thyroidea Cartilago cricoidea

Trachea Pars (musculus) cricopharyngea Esophagus m. constrictoris pharyngis Arch of aorta inferioris

C4 C6 T1

T3

2

Trachea

23

Cricopharyngeus (muscle) part of inferior pharyngeal constrictor

Sternum

T5 3

Arcus aortae

4 Bronchus principalis sinister

T7

Perikard içinde kalp

5 T9 6 7 Diaphragm

38 40

Constrictio diaphragmaticaoesophagealis Pars abdominalis oesophagealis

Lateral görünüm

T11

L1

Diaphragma

L3 Fundus gastricus

Pars cardiaca

ÖZOFAGUS 4

ÖZOFAGUSUN TOPOGRAF‹S‹ plevra, 4. torasik vertebra hizas›nda, vena (v) azygos’un ön tarafa dönerken araya girmesinin d›fl›nda, özofagusa oldukça yaklafl›r.

Thorax’›n üst k›sm›nda özofagus m.longus colli’nin, fascia prevertebralis’in ve vertebra gövdelerinin üzerinde uzan›r. Sekizinci torasik vertebra hizas›nda aorta özofagusun arka taraf›na geçer. V.azygos, öne do¤ru döndü¤ü 4. vertebra gövdesi hizas›na kadar özofagusun arka ve sa¤ taraf›nda yükselir. V.hemiazygos ve üst befl sa¤ interkostal arter özofagusun arkas›nda soldan sa¤da do¤ru geçerler. Ductus thoracicus, arkas›na geçmeden önce özofagusun sa¤ taraf›nda bulunur. Yukar› do¤ru ç›kt›kça arka taraf›na geçer ve 5. vertebra gövdesi hisaz›nda da sol taraf›nda uzan›r. Bu seviyeden sonra özofagusun sol taraf›nda yükselmeye devam eder.

Küçük bir bölüm olan pars abdominalis diafragman›n crus’u üzerinde uzan›r ve karaci¤erin alt k›sm›nda iz oluflturur. Tracheal bifurkasyonun alt›nda özofageal sinir a¤› ile truncus vagalis anterior ve posterior özofagusa yap›fl›k olarak bulunurlar. Özofagus boyundan abdomene geçerken birkaç iz ve darl›k yapar. Birinci daralma m.cricopharyngeus ve cartilago cricoideci da oluflur.

Arcus aorta özofagusun sol taraf›nda bir iz ya-

par ve aortan›n at›mlar› özofagoskopi s›ras›nda burada görülebilir. Bu noktan›n alt›nda bronchus principalis sinister özofagusun sol-ön yüzünde bir iz oluflturur. ‹kinci daralma ise alt özofageal sfinkterde oluflur. Özofagus bir tüp fleklinde tan›mlansa da oval flekillidir; genifl bir transvers ekseni ve düz bir anterior-posterior ekseni vard›r. Dinlenme halinde özofagusun duvarlar› birbirine yaklafl›r ve geniflli¤i 2 cm olur. Tonus durumuna ba¤l› olarak ise büzülür ve yay›l›m gösterir.

KAYNAKLAR Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 6th ed. St Louis, MO: CV Mosby, 1998:1–74.

Gray H, Bannister LH, Berry MM, Williams PL, eds. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995.

Netter FH, Som MX, Wolf BS. Diseases of the esophagus.

In: The Netter Collection of Medical Illustrations. Vol 3.

Digestive System, I: Upper Digestive Tract. Netter FH, Ernst Oppenheimer, eds, with collaborators W.H. Bachrach, N.A. Michels, G.A.G. Mitchell, R. Nissen, M.L. Som, B.S. Wolf; Teterboro, NJ: Icon Learning Systems; 1979: 137–156.

Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, eds. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999: 1081–1179.

ÖZOFAGUS 5

Bölüm 2

Özofagusun Kas Yap›s› Neil R. Floch, MD Çeviri: Doç. Dr. Tuncay Çolak Özofagus d›flta longitudinal, içte de sirküler kas tabakalar›ndan oluflmufltur (fiekil 2-1). Cartilago cricoidean›n dorsal yüzündeki vertikal kabar›nt› üzerinde, birbirinden uzaklaflarak özofagusun arka yüz kenarlar› çevresine afla¤› do¤ru inen iki tendon bafllar. Bu tendonlar ön tarafta orta hatta iki kas aras›nda V flekilli bir aral›k oluflturur; buna Laimer’in V flekilli alan› denilir. Bu aral›k ya da aç›k alan›n alt›ndan sirküler kas ortaya ç›kar. Bu alan›n üst k›sm›nda m.(musculus) cricopharyngeus bulunur. M. cricopharyngeus’un alt yüzeyinden aksesusar lifler olarak gelen longitudinal kaslar bu alanda seyrek olarak bulunurlar. Özofagusun bafllang›ç k›sm›nda longitudinal kaslar yüzeyde eflit olarak da¤›lmayan demetler fleklindedir. Kas›n en ince tabakalar› ön tarafta bulunur ve trachean›n arka duvar›na bitifliktir. Özofagusun longitudinal kas› her iki yanda cartilago cricoidea’n›n posterolateral yüzeyinden ve m.cricopharygeus’un derin bölümünün kontralateral taraf›ndan bafllayan aksesuar bir kastan lifler al›r. Longitudinal kas afla¤› doru inerken lifler özofagusun tamam›n› saracak flekilde her taraf›na eflit olarak da¤›l›r. ‹çte bulunan sirküler tabaka d›fltaki longitudinal tabakadan daha incedir. Bu durum gastrointestinal traktusun di¤er k›s›mlar›nda tam tersinedir. Özofagusun üst k›sm›nda sirküler kas m.cricopharyngeus’un en alt lifleri ile oldukça yak›n seyreder. Üst özofageal lifler sirküler de¤ildir, elips fleklindedir. Elipsin ön k›sm› arka k›sm›n›n alt hizas›nda bulunur. Özofagusun alt k›sm›na do¤ru indikçe elips flekilli lifler sirkülerleflir. Özofagusun orta 1/3’lük bölümünün bafllang›c›nda lifler horizontal düzlemde bulunur. Bir santimetrelik bir segmentte kas lifleri gerçek sirküler kas lifleri halindedir. Bunun alt k›sm›nda lifler tekrar elips fleklini al›r fakat art›k elipsler ters e¤imdedir. Bu yüzden elipsin arka k›sm› ön k›sm›ndan daha alt seviyededir. Özofagusun alt 1/3’lük bölümünde lifler afla¤›-

ya kadar spiral bir seyir takip eder. Bu tabakan›n elips, sirküler ve spiral lifleri tamamen birbiriyle ayn› tarzda ve paralel de¤ildir; birbirlerini çaprazlarlar, üst üste binerler veya aralar›nda yar›klar oluflabilir. Özofagusun alt 2/3’lük bölümündeki lifler di¤er seviyelerdeki kas liflerine kat›lmak amac›yla yukar› veya afla¤› do¤ru, diagonal veya dikey yönde geçifller gösterirler. Bu lifler 2-3 mm geniflli¤inde ve 1-5 cm uzunlu¤undad›r ve devaml›l›k göstermezler.

M. cricopharyngeus pharynx’den özofagusa geçifl yerini iflaret eder. Bu kas pharynx’in m.constrictor pharyngis inferior’unun en alt k›sm›d›r ve cartilago cricoidea’n›n arka-yan kenarlar›ndan bafllayan ve ince bir bant fleklinde görülen kas liflerinden oluflur. Bu kas faringoözofageal birleflkenin arka yüzü etraf›ndan geçer. Kas›n üst lifleri yukar› do¤ru ç›kar ve arka tarafta m.constrictor pharyngis inferior’un median raphe’sine (raphe pharygis) kat›l›r. Alt lifleri ise median raphe’ye kat›lmaz, faringoözofageal birleflkenin arka yüzüne geçer. Bu liflerden bir bölümü afla¤› yönde özofagusa geçer. M.cripcopharyngeus özofagusun bafllang›ç k›sm›nda bir sfinkter olarak fonksiyon görür. Özofageal lümenin kas tonusunun en fazla oldu¤u yer m.cripcopharyngeus seviyesidir ve bu

ÖZOFAGUS 6

ÖZOFAGUSUN KAS YAPISI fiekil 2-1A

Thyroid cartilage

Özofagusun Kas Yap›s›

Inferior pharyngeal constrictor muscle Pharyngeal raphe Kas fiberleri zonu Cricopharyngeus (muscle) part of inferior pharyngeal constrictor Cricoid kartilajın arka orta yüzüne ulaşan ana longitidunal kas demeti

Cricoid cartilage

Cricoid kartilajın posterolateral yüzeyindeki kas bandı İnferior farinksin cricofaringial kısmının kontralateralındeki ek fiberleri

Trachea

Kanca

V şekilli bölgede longitidunal fiberlerle birlikte sirkuler kas tabakası Özofagusun ön yüzü Longitidunal kasların lateral kısmı Seyrek kas fiberlerinden oluşan fibroelastik membran

Longitidunal kas tabaka Sirkuler kas tabaka

Sol ana bronş

ÖZOFAGUS 7

ÖZOFAGUSUN KAS YAPISI fiekil 2-1B

Özofagusun Kas Yap›s› Superior pharyngeal constrictor kaslar Dil kökü Epiglottis Middle pharyngeal constrictor kaslar Palatopharyngeus kaslar

Longitudinal pharyngeal Stylopharyngeus kaslar kaslar Pharyngoepiglottic fold Laryngeal inlet (aditus) Thyroid cartilage (superior boynuz) Thyrohyoid membrane Internal branch of superior laryngeal nerve and superior laryngeal artery and vein Oblique arytenoid kaslar Transverse arytenoid kaslar Thyroid cartilage Posterior cricoarytenoid kaslar Inferior pharyngeal constrictor kaslar Pharyngeal aponeurosis (cut away) Sparse kas fiberleri Cricopharyngeus (muscle) part of inferior pharyngeal constrictor Cricoid cartilage (lamina) Cricoesophageal tendon Mukoza kaldırıldıktan sonra Pharynx’in arkadan görünümü

Sirkuler Özofagus Kasları Ozofagial mukoza ve submukoza Circular muscle in V-shaped bölge (Laimer) Sağ recurrent laryngeal nerve

Longitudinal ozofagial kaslar

Longitunal kas tabakasında alttaki sirkuler tabakağı gösteren pencere kesim

ÖZOFAGUS 8

ÖZOFAGUSUN KAS YAPISI kas›n gevflemesi yutma eylemi için gereklidir.

M. cricopharyngeus ile m.contrictor pharygis inferior’un ana bölümü aras›nda Zenker divertikülünün geliflebildi¤i zay›f bir alan bulunur. Özofagusun üst %25-%30’lük bölümü çizgili kas liflerinden oluflurken bunun alt›nda kalan bölüm düz kas liflerinden meydana gelmifltir. Özofagusun 2/4 bölümünde hem çizgili hem de düz kaslar›n bulundu¤u bir geçifl bölgesi bulunur. Alt yar›s› ise tamamen düz kas lifleri içerir. ‹ki kas tabakas› aras›ndaki ince ba¤ dokusu içinde Auerbach pleksusu (plexus myentericus) bulunur.

KAYNAKLAR Gray H, Bannister LH, Berry MM, Williams PL, eds. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. Churchill Livingstone; 1995.

Netter FH, Som MX, Wolf BS. Diseases of the esophagus.

In: The Netter Collection of Medical Illustrations. Vol 3.

Digestive System, I: Upper Digestive Tract. Netter FH, Ernst Oppenheimer, eds, with collaborators W.H. Bachrach, N.A. Michels, G.A.G. Mitchell, R. Nissen, M.L. Som, B.S. Wolf; Teterboro, NJ: Icon Learning Systems; 1979: 137–156.

Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, eds. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999: 1081–1179.

ÖZOFAGUS 9

Bölüm 3

Özofagusun Arteriyel Kan Ak›m› Neil R. Floch, MD Çeviri: Dr. Emrah Turunç Özofagusun kan ak›m› de¤iflik kaynaklardan sa¤lan›r. (Fig. 3-1). ‹nferior tiroid arter, servikal özofagus’u besleyen ana arterdir. Özofagus’u besleyen damarlar, arterin her iki taraf›ndaki dallar›ndan ve bu dallar›n uçlar›ndan kaynak al›r. Anterior servikal özofagial arter ise özofagus ve trakea’y› küçük dallar›yla besler. Servikal özofagusu besleyen aksesuar arterler ise kosotoservikal, superfisiyal servikal, asendan faringeal, vertebral, karotid ve subklaviyan arterlerden kaynaklan›r.

Sa¤ interkostal arter, aort ve bronfliyal arterlerin’in özofagial dallar› torasik özofagus’u besler. Bronflial arterler, özellikle sol inferior, trakeal bifurkasyon bölgesi veya alt›nda dallara ayr›l›r. Bronflial arter dallanmalar› çeflitlidir. En s›k görüleni, iki sol ve bir sa¤ dal, toplumun sadece yaklafl›k %50’sinde görülür. Anormal dallanma paternleri; toplumun %25’inde görülen bir sol ve bir sa¤ dal, %15 s›kl›kla görülen iki sa¤ ve bir sol dal, ve %8 oranla görülen bir sol ve iki sa¤ dald›r. Nadiren üç sa¤ veya üç sol arter görülebilir.

Trakeal bifurkasyonda, özofagus; karotis, iç meme arteri, üst seviyelerdeki interkostal arter, aortik kemer ve aort’dan kaynaklanan dallardan beslenir. Aort’un torasik özofagusu besleyen dallar› genelde iki adet simetrik olmayan damardan oluflur. Kranial dal, genelde T6-T7 seviyesinden ç›kar ve 3-4 cm uzunlu¤undad›r.

Kaudal dal ise daha uzun olup, 6-7 cm, T7-T8 vertebral seviyesinden ç›kar.

Her iki arterde özofagus’un arkas›ndan dolan›p asendan ve desendan dallar›n› verirler.

Bu dallar, özofagus boyunca, inferior tiroid ve bronflial arterin desendan dallar› ve sol gastrik ve sol inferior diafragmatik arterin asendan dallar› ile anastomoz olufltururlar. Sa¤ interkostal arterler, özellikle beflinci, toplumun yaklafl›k %20’sinde özofagial dallar› sa¤lar.

Abdominal özofagus’un kan ak›m› ise sol gastrik arterin dallar›, k›sa gastrik arter, ve sol inferior diafragmatik arterin rekürren dal›ndan sa¤lan›r. Sol gastrik, kardiyoözofagial dallar› ya kendi içinde bölünen tek bir daldan veya anterior ve posterior gastrik dallara bölünen 2 ila 5 daldan besler. Abdominal özofagus’un di¤er arteryel kaynaklar›, 1) sol gastrikden köken alan aberran bir sol hepatik arter, sol hepatik arterden kaynaklanan aksesuar sol gastrik arter veya persistan primitif gastrohepatik arteryel ark; 2) splenik gövdeden kaynaklanan kardiyoözofagial dallar, superior polar, terminal bölümleri (k›sa gastrikler) ve bazen büyük posterior gastrik arter; 3) splenik arterin ilk bölümü, çölyak veya aort’dan direkt ç›kan ince kardiyoözofagial bir dald›r.

Her rezeksiyon operasyonu ile, devaskülarizasyon alanlar› 1) her daim inferior tiroidden beslenen servikal segmentin oldukça afla¤›dan rezeksiyonu; 2) bronflial arter kesisi ve özofagusun trakeal bifurkasyonda oldukça mobilize edilmesi ve 3) gastrik mobilizasyonu kolaylaflt›rmak için inferior diafragmatik arterin rekürren dal›n›n ve sol gastrik arterin oldukça çok oranda gözden ç›kar›lmas› ile uyar›labilir. Özofagusun abdominal kesimindeki anastomozlar genelde say› olarak oldukça çoktur ama baz› durumlarda az say›da da olabilir.

ÖZOFAGUS 10

ÖZOFAGUSUN ARTER‹YEL KAN AKIMI Özofagusun Arteriyel Kan Ak›m›

fiekil 3-1 Özofagial dal

Özofagial dal İnferior tiroid arter Özofagusun servikal kısmı Tiroservikal gövde

İnferior tiroid arteri Ana karotid arteri Supklavian arter

Subklavian arter Vertebral arter İnternal torasik arter Ana karotis arter Brakiosefalik gövde Trakea Arkus aorta 3. sağ posterior interkostal arter Sağ bronşiol arter Superior sol bronşial arter Sağ bronkial arterin özofagial dalı İnferior sol bronşiyal arter ve özofagial dal Torasik (desendan) aort Torasik aortun özofagial dalları

Özofagusun torasik bölümü Özofagusun abdominal bölümü Diafram Mide

Sol gastrik arterin özofagial dalı

İnferior diafragmatik arter Ana hepatik arter

Sık rastlanan varyasyonlar: Özofagial dallar sol inferior diafragmatik arter ve/veya direkt olarak çölyak gövdeden çıkar.

Abdominal özofagusu besleyen dallar splenik veya kısa gastrik arterlerden de çıkabilir

Sol gastrik arter Çölyak gövde Splenik arter

KAYNAKLAR Gray H, Bannister LH, Berry MM, Williams PL, eds. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. Churchill Livingstone; 1995.

Netter FH, Som MX, Wolf BS. Diseases of the esophagus. In: The Netter Collection of Medical Illustrations. Vol 3. Digestive System, I: Upper Digestive Tract. Netter FH, Ernst Op-

penheimer, eds, with collaborators W.H. Bachrach, N.A. Michels, G.A.G. Mitchell, R. Nissen, M.L. Som, B.S. Wolf; Teterboro, NJ: Icon Learning Systems; 1979:137–156.

Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, eds. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999: 1081–1179.

ÖZOFAGUS 11

Bölüm 4

Özofagus’un Venöz Drenaj› Neil R. Floch, MD Çeviri: Dr. Emrah Turunç Özofagus’un drenaj›, azigos ve hemiazigos venlerine dökülen küçük kollarda bafllar (Fig 4-1). Drenaj, özofagus’un yüzeyinde sonlanan bir submokazal venöz pleksusta bafllar. Servikal periözefagial venöz pleksustan kollar, sa¤ veya sol brakiosefalik (isimsiz) ven veya her ikisine de boflalan, inferior tiroid ven’e drene olur. Torasik periözofagial pleksusun sa¤ taraftaki kollar› azigos, sa¤ brakiosefalik ve bazen vertebral venle birleflirken; sol taraftaki kollar ise hemiazigos, aksesuar hemiazigos, sol brakiosefalik ve bazen de vertebral venle birleflir. K›sa abdominal özofagusun kollar› midenin sol gastrik (koroner) venine drene olur. Di¤er kollar ise k›sa gastrik, splenik ve sol gastroepiploik venlerle devaml›l›k gösterir. Sol inferior diafragmatik venin dallar›na da drene olup direkt inferior vena cava ile veya renal venle birleflmeden önce suprarenal venle birleflebilirler.

Azigos ven sisteminin yap›s› de¤iflkendir.

Azigos venleri kar›n bölgesinde, birinci ve ikinci lumbar ve subkostal venlerin drene oldu¤u asendan sa¤ lumbar venden kaynak al›r. Direkt olarak inferior vena kavadan ç›kabildi¤i gibi, sa¤ ana iliak veya renal ven ile de ba¤lant›lar› olabilir. Toraksta, dördüncü ila onbirinci boflluklar aras›ndaki sa¤ posterior interkostal venleri drene eder ve superior vena kavada sonlan›r. ‹lk üç interkostal ven ise sa¤ brakiosefalik ven veya vertebral ven’e drene olur. ‹kinci ve üçüncü boflluklardaki venler ortak bir gövde, sa¤ superior interkostal, oluflturarak azigosun terminal ark›nda sonlan›r.

Hemiazigos veni sol asendan lumbar veya sol renal venin devam› olarak ortaya ç›kar. Sol subkostal ven ve sekiz ila onbirinci boflluktaki interkostal venlerin drenaj›n› alarak, özegafus posteriorundan vetebray› çaprazlar ve azigos veni ile birleflir.

Aksesuar hemiazigos veni dördüncü ila sekizinci interkostal venlerin interkostal dallar›n›n›n drenaj›n› al›r ve özofagusun alt›ndan omurili¤i çaprazlay›p hemiazigos veya azigos veni ile birleflir. Üst k›s›mlarda, ikinci ve üçüncü boflluklar› drene eden sol superior interkos-

tal ile birleflir ve sol brakiosefalik vende sonlan›rlar. ‹lk boflluktaki interkostal ven ise sol brakiosefalik veya vertebral vene drene olur. Ço¤unlukla, hemiazigos, aksesuar hemiazigos ve superior interkostal gövde; azigos ile ba¤lant›s› olmayan uzunlamas›na ve devaml› bir kanal olufltururlar. Sol azigosta kendi aras›nda üç ila befl aras› ba¤lant› oldu¤u durumlarda hemiazigos ve aksesuar azigos venleri oluflmaz.

E¤er sol azigos sistemi çok küçükse, özofagusun sol venöz drenaj› kendi interkostal venleri arac›l›¤›yla olur. Sol ve sa¤ azigos venleri aras›ndaki ba¤lant› yedinci ve dokuzuncu interkostal boflluklar aras›nda, genelde sekizinci bofllukta, oluflur. Gastroözofagial (GÖ) bileflkede, sol gastrik koroner venin dallar›, alt özofagial dallarla birleflir ki böylece kan ak›m› azigos ve hemiazigos venlerden superior venas kavaya iletilebilir. Bu bileflkede ayr›ca kan; splenik, retroperitoneal ve inferior diafragmatik venlerle kaval sisteme de iletilebilir. Venöz kan›n retrograd ak›m› özofagial venlerde geniflleme ve varis oluflumuna yol açar. K›sa gastrik venlerin dalaktan GÖ bileflkesine uzanmas›ndan ötürü, splenik ven trombozu özofagus varisleri ve ölümcül kanamalara yol açabilir.

ÖZOFAGUS 12

ÖZOFAGUS’UN VENÖZ DRENAJI Özofagus’un Venöz Drenaj›

fiekil 4-1 İnferior tiroid ven İnternal jugular ven

İnferior tiroid ven İnternal jugular ven

Eksternal jugular ven Subklavyan ven Vertebral ven

Sağ brakiosefalik ven Superior vena kava Sağ superior interkostal ven Özofagus 6.sağ posterior interkostal ven Azigosveni Hemiazigos ve azigos veni bileşkesi İnferior vena kava

Subklaviyen ven Torasik kanal Sol brakiosefalik ven Sol superior interkostal ven Özofagial venler pleksus = ağ Aksesuar hemiazigos veni Vagus sinirine eşlik eden venler

Submuköz venöz pleksus Hemiazigos ven Sol inferior diafragmatik ven Kısa gastrik venler

Diafram Karaciğer

Hepatik venler İnferior vena kava Hepatik portal ven

Splenik ven Sol suprarenal ven Sağ venal ven Sol gastrik ven Sağ gastrik ven

Sol gastrik venin özofagial dalları

Sol renal ven

Omental (epiploik) venler Sol gastro-omental (gastroepiploik ven)

İnferior mezenterik ven Superior mezenterik ven Sağ gastro-omental (gastroepiploik ven)

ÖZOFAGUS 13

ÖZOFAGUS’UN VENÖZ DRENAJI KAYNAKLAR Gray H, Bannister LH, Berry MM, Williams PL, eds. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. Churchill Livingstone; 1995.

Netter FH, Som MX, Wolf BS. Diseases of the esophagus.

In: The Netter Collection of Medical Illustrations. Vol 3.

Digestive System, I: Upper Digestive Tract. Netter FH,

Ernst Oppenheimer, eds, with collaborators W.H. Bachrach, N.A. Michels, G.A.G. Mitchell, R. Nissen, M.L. Som, B.S. Wolf; Teterboro, NJ: Icon Learning Systems; 1979: 137–156.

Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, eds. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999: 1081–1179.

ÖZOFAGUS 14

Bölüm 5

Özofagusun Parasempatik ve Sempatik ‹nnervasyonu Neil R. Floch, MD Çeviri: Doç. Dr. Tuncay Çolak Özofagus parasempatik ve sempatik sinirlerin oluflturdu¤u bir kombinasyon taraf›ndan innerve edilir (fiekil 5-1). Özofagu mukozas›, bezleri ve damarlar›ndan uyar›lar› götüren ve yine bu yap›lara uyar›lar› ileten afferent ve efferent lifler aras›nda sürekli bir iletiflim vard›r.

Anterior ve posterior n (nervus) vagus’lar özofagusa gelen parasempatik efferent ve özofagustan ç›kan afferet lifleri tafl›rlar. Lifler, visseral efferent ve afferent hücreler içeren nucleus dorsalis nervi vagi’de sonlan›rlar. Pharynx’in çizgili kaslar› ve özofagusun üst k›sm› nucleus ambiguous’tan ç›kan parasempatik liflerle innerve edilir. N.vagus’lar paravertebral sempatik trunkusdan gelen sinir lifleriyle kar›fl›rlar ve bu kar›fl›mdan ç›kan dallar boyunda ve boynun alt k›sm›nda parasempatik ve sempatiklerin bir kombinasyonu olarak bulunurlar. Özofagus boyunda n.laryngeus recurrens’den lifler al›r. Ayr›ca özofagusa karotis k›l›f› içinde bulunan arteria, carotis communis ile vena jugularis interna’n›n aras›nda ve arkas›nda yerleflmifl olan n.vagus’tan ç›kan n.laryngeus recurrens afla¤› do¤ru iner; önce sa¤ a.subclavia etraf›nda dolan›r ve daha sonra da özofagus ile trachea aras›ndaki olukta yukar› do¤ru ç›kar. Sol tarafta, sol n.vagus’tan ç›kan n.laryngeus recurrens afla¤› do¤ru iner ve önce arcus aorta’n›n etraf›nda dolan›r ve daha sonra trachea ve özofagus aras›nda yukar› do¤ru ç›kar. Sol tarafta, sol n.vagus’tan ç›kan n.laryngeus recurrens afla¤› do¤ru iner ve önce arcus aorta’n›n etraf›nda dolan›r ve daha sonra trachea ve özofagus aras›nda yukar› do¤ru ç›kar.

Superior mediastinumda özofagus her iki n. vagus’tan ve sol n.laryngeus recurrens’den lifler al›r. N.vagus’lar afla¤› do¤ru inerken truncus symphaticus’tan gelen küçük dallarla kar›fl›r ve küçük anterior ve daha büyük olan posterior pulmonal pleksusu oluflturur. Bronchus ana gövdesinin (bronchus principalis) alt›nda n.va-

gus’lar 2 ila 4 dal verirler ve bu dallar posterior mediastinum’da özofagusa oldukça s›k› bir flekilde tutunurlar. Sa¤ ve sol n.vagus’lar›n dallar›n›n anterior ve posterior komponentleri vard›r. Bunlar da dallanarak birbirine kar›fl›r ve içinde küçük ganglionlar bulunan bir sinir a¤› olufltururlar.

Hiatus özofagusun üst k›sm›nda de¤iflik mesafelerde bu sinir a¤› bir veya iki vagal trunkus oluflturmak üzere yeniden yap›lan›r. N.vagus abdomene özofagus duvar›na gömülü olan bir anterior vagus ve özofagus duvar›na tutunmadan ya¤ dokusu tabakas› içinde uzanan bir posterior vagus olarak girer (truncus vagalis anterior ve truncus vagalis posterior). Pleksusdan ç›kan küçük dallar ve n.vagus özofagus duvar›na girerler. Vagatomi uygulan›rken n.vagus’lar ve pleksuslarla ilgili varyasyonlar cerrahlar için önemlidir çünkü birden fazla anterior veya posterior vagal sinir bulunabilir.

Sempatik preganglionik lifler 4-6 torakal medulla spinalis segmentlerinde bulunan columna intermeriolateralis’deki aksonlardan ç›kar. Spinal sinirlerin ön kökleri bunlar›n kaynakland›¤› hücreleri içeren segmentlere karfl›l›k gelir. Preganglionik lifler spinal sinirleri beyaz (ramus albus) veya kar›fl›k rami communicans olarak terkederler ve paravertebral sempatik ganglionlara girerler. Baz› lifler midtorasik ganglionlardaki hücrelerle sinaps yaparlar ve sonra truncus symphaticus içinde daha üst ve alt seviyelerdeki ganglonlara giderler. Ganglionik hücrelerin aksonlar› özofagusa ulaflan postganglionik lifler içerir. Afferent lifler ise tersine olarak ayn› yolu izlerler fakat bunlar

ÖZOFAGUS 15

ÖZOFAGUSUN PARASEMPAT‹K VE SEMPAT‹K ‹NNERVASYONU fiekil 5-1

Özofagusun Parasempatik ve Sempatik ‹nnervasyonu Önden görünüş

Gang.superius n.vagi Gang.cervicale superius Gang.inferius n.vagi

Özofagus

R.pharyngeus n.vagi N.vagus (X)

N.laryngeus recurrens N.laryngeus recurrens sağ

N.laryngeus superior Truncus symphaticus (pars cervicalis) Gang. cervicale medium Rr.cardiaci cervicalis (sempatik ve vagal) Truncus symphaticus cervicalis’in gang. vertebrale’si

Ansa subclavia

Ansa subclavia Gang. stellatum’un oesophageus ve n.laryngeus ve currens’e verdiği dal Gang. cervicothoracicum

N.intercostalis III R.communicans griseus ve albus

Sol N.larynageus recurrens Pır. cardiaci thoracici (sempatik ve vagal)

Arka yüz

Plex. cardiacus Gang. thoracicum 3th Truncus sympathicus N.splanchnicus major dextra A.phrenica inferior sinistra boyunca giden sempatik lifler Truncus vagalis posterior’un plex. cardiacus’a verdiği dal

Plex. pulmonalis Plexus oesophageus (ön kısım) Truncus symphaticus, n.splanchnicus majör ve plex aorticus thoracicus’tan, plex. oesophageus’a giden dallar N.splanchnicus majör sinistra Truncus vagalis anterior Omentum minüs aracılığıyla plex hepaticus’a giden r.vagalis Curvatura minör gastricae’ye giden r.vagalis anterior Midenin pars cardiaca ve fundus’una giden r.vagalis

N. splanchnicus majör A.gastrica sinistra, r. oesophagealis’i boyunca uzanan sempatik lifleri Plex.coeliacus, ggl.coeliaca

Plexus coeliacus’a giden r.vagalis Truncus vagalis posterior Plexus coeliacus’a giden r.vagalis

Midenin pars cardiaca ve fundus’una giren r.vagalisler

Curvatura minör gastricae’ye giden r.vagalis posterior

ÖZOFAGUS 16

ÖZOFAGUSUN PARASEMPAT‹K VE SEMPAT‹K ‹NNERVASYONU yeniden truncus symphaticus’a geçmezler, medulla spinalis’e spinal sinirlerin arka kökleri vas›tas›yla girerler. Afferent sinirlerin hücre gövdeleri spinal sinirlerin arka kök gaglionlar›nda bulunur. Özofagus’un üst k›sm›n› plexus pharyngeus innerve eder. Özofagus afla¤› do¤ru indikçe ganglion cervicale superius’un kardiak dallar›ndan (n.cardiacus cervicalis superior) lifler al›r. Ganglion cervicale medium veya truncus symphaticus’un vertebral ganglionlar›ndan ise nadiren lif gelir. Özofagusa arterlerle birlikte gelen sinir pleksusdan da lifler gelebilir.

Toraks›n üst k›sm›nda özofageal filamentleri ansa subclacia olarak adland›r›lan ve ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum)dan kaynaklanan lifler innerve eder. Ayr›ca torasik kardiak sinirler özofagustan, trachea’dan, aorta’dan ve pulmonal yap›lardan gelen liflerle birleflebilir.

Toraks›n alt k›sm›nda sinir lifleri plexus esophagealis’e gelen n.splanchnicus major’larla ba¤lant› kurar. N. splanchnicus major’lar üç ila dört adet büyük yolla ç›karlar; 5-10. torasik ganglionlardan ve truncus symphaticus’tan de¤iflen say›larda ve daha küçük kökçükler halinde do¤arlar. Kökler, büyük siniri oluflturmak

üzere torasik omur gövdelerinin ve diskuslar›n her iki yan›nda, çok yönlü olarak yol al›rlar.

Her iki tarafta sinir, diafragma kruslar›n›n d›fl kenarlar› ile ligamentum arcuctum mediale aras›ndan gereçerek kar›n bofllu¤una girer.

Abdomende sinirler plexus coeliacus içinde dallara ayr›l›rlar. N. splanchnicus minor ganglion aorticorenale’de sonlan›r, n.splanchnicus imus ise plexus renalis’de sonlan›r. N, splanchnicus major’un son bölümünden ve sa¤ inferior phrenik pleksusdan gelen lifler özofagusun abdominal bölümüne ulafl›rlar.

KAYNAKLAR Gray H, Bannister LH, Berry MM, Williams PL, eds. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. Churchill Livingstone; 1995.

Netter FH, Som MX, Wolf BS. Diseases of the esophagus.

In: The Netter Collection of Medical Illustrations. Vol 3.

Digestive System, I: Upper Digestive Tract. Netter FH, Ernst Oppenheimer, eds, with collaborators W.H. Bachrach, N.A. Michels, G.A.G. Mitchell, R. Nissen, M.L. Som, B.S. Wolf; Teterboro, NJ: Icon Learning Systems; 1979:137–156.

Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, eds. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999: 1081–1179.

ÖZOFAGUS 17