OLGU DOSYALARI Anesteziyoloji
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
OLGU DOSYALARI Anesteziyoloji Lydia Conlay, MD, PhD, MBA Formerly Professor of Anesthesiology Baylor College of Medicine Houston, Texas Currently Russell and Mary Shelden Professor of Anesthesiology University of Missouri College of Medicine Columbia, Missouri Julia Pollock, MD Program Director, Anesthesia Residency Staff Anesthesiologist Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington Mary Ann Vann, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
Eugene C. Toy, MD The John S. Dunn, Senior Academic Chair and Program Director The Methodist Hospital Ob/Gyn Residency Program Houston, Texas Vice Chair of Academic Affairs Department of Obstetrics and Gynecology The Methodist Hospital Houston, Texas Associate Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas–Houston Medical School Houston, Texas Associate Clinical Professor Weill Cornell College of Medicine New York, New York
Sheela Pai, MD Associate Director, Residency Program Assistant Professor Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Çevirenler
Prof. Dr. Yalım Dikmen, Dr. Hülya Özden İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. OLGU DOSYALARI ANESTEZİYOLOJİ Çevirenler: Prof. Dr. Yalım Dikmen, Dr. Hülya Özden ISBN: 978-975-420-943-3 CASE FILES ANESTHESIOLOGY Lydia Conlay, MD, PhD, MBA, Julia Pollock, MD, Mary Ann Vann, MD, Sheela Pai, MD, Eugene C. Toy, MD ISBN: 978-0-07-160639-4 © McGraw-Hill Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©McGraw-Hill tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08
ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03
İTHAF
Bu kitap, eğitim çabalarında kişilere yardım eden Educational Scholars’ Fellowship Program’a (ESFP) ithaf edilmiştir. Bu ESFP sayesinde Dr. Conlay ve Toy karşılaşmış ve kitabın ilk adımları atılmıştır. Bu kitabı aynı zamanda, anesteziyoloji bilgilerini gelecek kuşaklara aktarmak için çaba gösteren tüm eğitimcilere ithaf ediyoruz.
İÇİNDEKİLER
Yazarlar / ix Önsöz / xv Bilgilendirme / xvii Giriş / xix Bölüm I Klinik Problemlere Nasıl Yaklaşılmalı ....................................................................1 1. Kısım. Hastaya Yaklaşım ...........................................................................................2 2. Kısım. Klinik Problem Çözme..................................................................................3 3. Kısım. Okuma .............................................................................................................6 Bölüm II Temel Bilgiler .......................................................................................................... 13 1. Kısım. Anestetikler...................................................................................................14 2. Kısım. Anestezi Prensipleri ve Ekipmanları .........................................................48 3. Kısım. Anestezi Altındaki Hasta ............................................................................68 Olgu 9 Bölüm III Klinik Vakalar ........................................................................................................ 101 Olgu 10........................................................................................................................ 103 Bölüm IV Olgu Listesi ........................................................................................................... 497 Olgu Numarasına Göre Liste ................................................................................... 499 Hastalığa Göre Liste (Alfabetik) .............................................................................. 500 Indeks / 503
ÇEVİRENLERİN ÖNSÖZÜ
Anesteziyolojide olgu dosyaları, öğrenmeye başlamak için iyi bir yer olabilir. Bu kitabın, anesteziyi öğrenmek isteyen mezuniyet öncesi veya mezuniyet sonrası tüm öğrenciler için yararlı bir kaynak olacağını düşünüyoruz. Anestezi ile ilgili çeşitli konuların olgulara dayandırılarak anlatılmış olması bilgi edinmeyi kolaylaştıracak, teorik bilgi ile hasta başı uygulamalar arasında daha rahat ilişki kurulmasını sağlayacaktır. Bu kitap aynı zamanda, öğrencilere anesteziyi tanıtmak konusunda da iyi bir araç olacaktır. Yalnızca sınavlara hazırlanırken değil, gelecekteki yaşam biçimini seçerken önlerindeki seçeneklerden birini oldukça etraflı anlatmaktadır. Belki de içlerinden bazıları burada anlatılan olgularla karşılaşmayı tercih edecektir. Biz bu kitabı tercüme etmek için epey uğraştık ama sonunda çabalarımıza değdiğini düşünüyoruz. Kitabı rahat okunur hale getirmek için güzel dilimizi mümkün olduğunca iyi kullanmaya çalıştık, bu arada gündelik tıp uygulamamıza yerleşmiş sözcükleri değiştirmeye çalışmadık. Bu şekilde ifadeleri yadırgamadan hızlı bir şekilde okuyacağınızı umuyoruz. Prof. Dr.Yalım Dikmen Dr. Hülya Özden
YAZARLAR
Kamardeen Alao, MD Assistant Professor of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Amit Asopa, MD Resident in Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Prasad Atluri, MD Associate Professor of Anesthesiology Baylor College of Medicine Chief, Anesthesiology Service Line Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Heather Ballard, MD Resident in Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Holly Barko, MD Resident in Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Sheila Ryan Barnett, MD Associate Professor of Anesthesiology Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Ruma Bose, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
x
YAZARLAR
Asher Cantor, MD Resident in Anesthesiology Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Corey E. Collins, DO Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Assistant Anesthesiologist Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts Lydia A. Conlay, MD, PhD, MBA Formerly Professor of Anesthesiology Baylor College of Medicine Houston, Texas Currently Russell and Mary Shelden Professor of Anesthesiology University of Missouri College of Medicine Columbia, Missouri Melanie Darke, MD Anesthesiologist St John Hospital and Medical Center Detroit, Michigan Thomas Dean, MD Resident in Anesthesiology Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Christina Fidkowski, MD Attending Anesthesiologist Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Paul G. Firth, MBChB Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Attending in Anesthesia, Massachusetts General Hospital Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts Adam Fleckser, MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania
xi
YAZARLAR
Matthew Fritsch, MD Clinical Fellow in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Matthew Hansen, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Ellen Hauck, MD, PhD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania James D. Helman, MD Staff Anesthesiologist Section Head, Cardiac Anesthesiology Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Raegan Hicks, MD Resident in Anesthesiology Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Stephanie B. Jones, MD Associate Professor of Anesthesia Harvard Medical School Residency Program Director and Vice Chair for Education Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Ihab Kamel, MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Swaminathan Karthik, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts
xii
YAZARLAR
David Kim, MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Lisa Kunze, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Julia Labovsky, MD Department of Anesthesia and Surgical Services National Institutes of Health Clinical Center Bethesda, Maryland Laura Leduc, MD Clinical Fellow in Anesthesia Children’s Hospital of Boston Boston, Massachusetts Susan Lin, MD Anesthesiologist Good Samaritan Medical Center Brockton, Massachusetts Devi Mahendren, MBChB Resident in Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts John D. Mitchell, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Associate Residency Program Director Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Vivek Moitra, MD Assistant Professor of Anesthesiology, Division of Critical Care Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Jennifer D. Nguyen, MD, MEd Associate Professor of Anesthesiology Baylor College of Medicine Director of Pre-Operative Evaluation Clinic Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas
xiii
YAZARLAR
Sheela Pai, MD Associate Director, Residency Program Assistant Professor, Department of Anesthesiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Julia Pollock, MD Staff Anesthesiologist Program Director Anesthesia Residency Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Norma J. Sandrock, BSChE, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Director, Acute Pain Service Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Wyndam Strodtbeck, MD Staff Anesthesiologist Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Lila Sueda, MD Staff Anesthesiologist Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Eswar Sundar, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Director of Post-Anesthesia Care Units Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Eugene C. Toy, MD The John S. Dunn, Senior Academic Chair and Program Director The Methodist Hospital Ob/Gyn Residency Program, Houston, Texas Vice Chair of Academic Affairs Department of Obstetrics and Gynecology The Methodist Hospital-Houston Associate Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas–Houston Medical School Houston, Texas Associate Clinical Professor Weill Cornell College of Medicine New York, New York
xiv
YAZARLAR
Mary Ann Vann, MD Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts Anu Vasudevan, MD, FRCA Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Sherien Verchere, MD Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Baylor College of Medicine Staff Anesthesiologist Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Wade Weigel, MD Staff Anesthesiologist Virginia-Mason Medical Center Seattle, Washington Zdravka Zafirova, MD Associate Director, Anesthesia Perioperative Medicine Clinic Assistant Professor, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago Chicago, Illinois
ÖNSÖZ
Geçtiğimiz 7 yılda çok sayıda tıp fakültesi öğrencisinden Case Files® serisi için bildirilen görüş ve önerilere teşekkür ederiz. Sizlerin Case Files® serisine gösterdiğiniz ilgi, özellikle yayının kısa ömrü göz önüne alındığında cesaret vericidir. Case Files®: Anesteziyoloji’nin bu ilk baskısında, serinin diğer kitaplarındaki basit şekil korunmuş olmakla birlikte, anesteziyoloji alanına daha iyi uyum sağlaması için bazı küçük değişiklikler yapılmıştır. Kitaptaki ilk 9 olgu Anesteziyolojiye Giriş olarak değerlendirilebilir; bu bölümde, anestezi cihazının hazırlanması, ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sırasında oluşan acil sorunların giderilmesi gibi temel bilgiler ele alınmaktadır. Başlangıçta bu ilk bölüm bir kaç ana konuyu içermekteydi, ancak okuyucuların, bu konuların önemini anlaması gereksinimi, 9 ayrı olgu sunumunu gerektirdi. Geri kalan olgular, okuyucuların genel fizyoloji ve fizyopatolojiyi kavramalarını kolaylaştırmak amacıyla cerrahi girişim veya organ sistemlerine göre düzenlenmiştir. Kitabın arkasındaki olgu listesi ve indeks okuyucunun benzer olgulara ulaşması ve karşılaştırmasını kolaylaştıracaktır. Çoktan seçmeli sorular dikkatle gözden geçirilmiş ve Ulusal Board sınavları ve USMLE 2. Basamak sınavı şekillerine uygun olmaları için tekrar yazılmışlardır. Her ilk baskıda olduğu gibi, kitabın hazırlanması büyük çaba gerektirmiş, ancak ortaya çıkan ürün bütün yorgunluğa değmiştir. Okuyucuların, bu simüle klinik olgular yoluyla anesteziyoloji okumaktan keyif alacağını ve bu kitabın bilgilerin ve klinik yaklaşımın düzenlenmesine yardım edeceğini umuyoruz. Bir çok öğrenci yetiştirmiş öğretmenler olmak gerçekten bir ayrıcalık ve bu kitabı bütün tevazuumuz ile sizlere sunuyoruz.
xv
BİLGİLENDİRME
Bu serilerin ortaya çıkmasına yol açan öğrenme listesi iki yetenekli ve açık sözlü öğrenci tarafından ortaya atılmıştır; artık tıp fakültesinden mezun olmuş olan Philbert Yao ve Chuck Rosipal. Arkadaşım ve meslektaşım olan anesteziyoloji uzmanı ve eğitimci Linda Conlay ve katkıda bulunan diğer mükemmel insanlarla birlikte çalışmak büyük bir zevkti. Deneyimi, vizyonu ve sabrı ile bu serilerin oluşmasında büyük katkısı olan editörüm Cathrine Johnson’a çok şey borçluyum. Bu klinik seriler yoluyla öğretme fikrime inanan McGraw-Hill’e teşekkür ederim. Ayrıca, Catherine Saggese’ye prodüksiyon tecrübesi nedeniyle müteşekkirim. Methodist Hastanesinden doktorlar Marc Boom, Dirk Sostman, Alan Kaplan ve Karin Larsen-Pollock’un büyük yardımları oldu. Benzer şekilde, Ayse McCracken, David Campbell ve Linda Swagger’in katkıları olmasaydı bu kitap hiç yayınlanamayabilirdi. Sevgili meslektaşlarım doktrolar Konrad Hams, Jeané Holmes ve Priti Schachel olmasaydı bu kitap hiç yazılamazdı. Her şeyden fazla, sevgili eşim ve dört harika çocuğum, Andy, Michael, Allison ve Christina’ya sabır ve anlayışları için teşekkür ederim. Eugene C. Toy
xvii
GİRİŞ
Anesteziyoloji gibi bir alanda bilişsel birikim geliştirmek, özellikle öğrenmeye yeni başlayanlar için zor bir görevdir. Bu bilgileri klinik ve laboratuar verileri ile süzmek, ayırıcı tanı yapmak ve akılcı bir tedavi planı oluşturmak daha da zordur. Bu yetenekler genellikle yatak başında (anestezi için ameliyat masasında) deneyimli öğretmenlerin katkıları ve yol göstermesi ile ve bol miktarda okumak ile geliştirilebilir. Ameliyathane veya yatak başındaki eğitimin yerini hiç bir şeyin tutamayacağı açıktır. Yazık ki, karşılaşılan klinik durumlar, uzmanlık alanında söz konusu olacak bütün durumları kapsamaktan çok uzaktır. Herhalde en iyi alternatif, klinik karar verme yeteneklerini geliştirmek üzere özenle hazırlanmış hasta olgularıdır. Bu amaca yönelik olarak, anestezi ile ilgili tanı ve tedavi yaklaşımlarını öğretmek için klinik olgu hikayeleri oluşturduk. Bu hikayeler yalnızca soru ve yanıtları içermek yerine altta yatan ilkeler ve mekanizmaları ortaya çıkartmaktadır. Bu kitabın önemli özelliklerinden biri de çok yönlü olması; böylece okuyucu senaryolar arasında hızla gezebilecek, yanıtları bulabilecek ve eğer isterse detaylı bilgilere ulaşabilecektir. Yanıtlar basitten karmaşığa doğru sıralanmıştır: önemli noktaların özeti, soruların yanıtları, olgunun incelenmesi, konunun genel anlatımı, güçlendirmek amacıyla hazırlanmış bir test ve daha ileri okuma için kaynak listesi. Klinik hikayeler okuyucunun öğrenmesini ve mekanizmalar arasındaki ilişkileri kavrayabilmesi için özenle düzenlenmiştir. Dördüncü bölümde olguların bir listesi verilmiştir, böylece okuyucu belirli bir konuda bilgisini sınayabilecek ve temel bilgiler de dahil olmak üzere herhangi bir konuya erişip tekrarlayabilecektir. Son olarak, çoktan seçmeli soruları öncelikli olarak tercih etmedik, çünkü gerçek hayatta ip uçları (veya yanıltıcılar) mevcut değildir. Buna karşın her konunun sonunda, belirli kavramları vurgulamak veya ilgili konuları belirtmek için bir kaç çoktan seçmeli soru eklenmiştir.
BU KİTAPTAN EN FAZLA YARAR ELDE ETMEK İÇİN NE YAPMALI? Her olgu bir simüle hasta ile karşılaşma şeklindedir ve açık uçlu sorular içermektedir. Bazı durumlarda, hastanın durumu, bir çoklarının beklediğinden farklı gelişmekte, bezen de gereksiz bilgiler yer almaktadır. Yanıtlar dört ayrı bölüm halinde düzenlenmiştir.
xix
xx
GİRİŞ
I. BÖLÜM 1. Özet: Gereksiz bilgiler süzülerek olgunun öne çıkan özellikleri belirlenmektedir. Okuyucu yanıtlara bakmadan önce olguyu kendisi de özetlemelidir. Yanıttaki özet ile kendi özetinin karşılaştırılması klinik problem çözme açısından çok önemli bir yetenek olan gereksiz bilgilerin süzülmesi konusunda yardımcı olacaktır. 2. Açık bir yanıt; her açık uçlu sorunun ardında yer almaktadır. 3. Olgunun incelemesi; iki bölümden oluşur: a. Amaçlar. Hastanın tedavisinde önemli iki veya üç prensibin sıralanması. Okuyucunun olguyu okuduktan sonra ne ile ilgili olduğunu tahmin etmeye çalışması tekrar önerilir, böylece klinik ve analitik yetenekleri gelişecektir. b. Önemli konular. İlgili konuların ve spesifik hastaya yaklaşımın kısa tartışması. II. BÖLÜM İki farklı bölümden oluşan, hastalık sürecine yaklaşım. 1. Tanımlar: Hastalık ile ilgili terminoloji 2. Klinik yaklaşım: Klinik problem ile ilgili genel tartışma, tablolar, şekiller ve algoritmalar. III. BÖLÜM Alıştırma Soruları: Her olgu, anlatımı güçlendirmek veya yeni ya da ilgili kavramları tanıtmak için çoktan seçmeli sorular içermektedir. Yanıtları ana bölümlerde bulunmayan sorular bu bölümlerde açıklanmaktadır. IV. BÖLÜM Klinik Öğretiler: Klinik olarak önemli noktalar yazının sonunda sıralanmıştır, bu şekilde sınavlardan önce tekrarlamak kolaylaşmaktadır.
BÖLÜM
Klinik Problemlere Nasıl Yaklaşılmalı ➤
1. Kısım: Hastaya yaklaşım
➤
2. Kısım: Klinik problem çözme
➤
3. Kısım: Okuma
I
2
OLGU DOSYALARI: Anesteziyoloji
1. Kısım. Hastaya Yaklaşım Ders kitabı veya dergideki bir makaleden elde edilen bilgilerin, belirli bir klinik duruma uygulanması tıbbın önemli zorluklarından biridir. Bunun için bilgi birikimi, olguların düzenlenmesi ve çok sayıda veri arasından hastaya uygun olanların seçilebilmesi gerekir. Anesteziyoloji konu olduğunda bilgilerin düzenlenmesi ve kullanılmasında bir başka boyut daha vardır, zaman. Anestezi uzmanı için zaman hep bir sorundur, çünkü hava yolunun sağlanamadığı ya da kalp debisinin sabit tutulamadığı zor durumlarda hastanın hayatı saatlere değil, dakikalara bağlıdır. Bu yazının amacı bu süreçleri kolaylaştırmaktır. İlk adım bilgi edinmedir, buna veri tabanı oluşturmak da denebilir. Bunun içeriğinde, hastanın anamnezinin kaydedilmesi, fizik muayene ve uygun laboratuar incelemesi ve görüntüleme testlerinin elde edilmesi vardır. Bunlar arasında hasta için söz konusu risklerin belirlenmesi ve bu risklerin azaltılması için uygun yolların belirlenmesinde anesteziste en çok yardımcı olacak olan anamnezdir. Ancak birçok uzmanlık alanından farklı olarak, anestezi sırasında acil bir durum meydana geldiğinde hasta genellikle şuursuzdur ve sözel olarak bilgi veremez. Bu durumda yaşamsal bulguların, kan gazı incelemeleri, laboratuar testleri ve görüntüleme tanıya götürecektir.
Klinik Öğreti ➤ Anestezi altındaki bir hastada akut bir problem oluştuğunda, yaşamsal bulgular, gaz analizleri, laboratuar testleri ve görüntüleme tanıya gitmekte yardımcı olacaktır.
Anestezi uzmanlarının bir başka zorluğu da, hasta hekim ilişkisi için kısıtlı zamanları olmasıdır. Hastalar ameliyatları öncesi, doktorlarının bir çoğu ile birden çok kere bir araya gelmişlerdir, oysa anestezist birden bire ortaya çıkan ve ne iş yaptığı hastaların bir çoğu tarafından bilinmeyen bir yabancıdır. Bu durumda, anestezistin acele etmeden, kendini tanıtmak için zaman ayırması hastanın güveninin kazanılması için yararlı olacaktır. Sıcak bir battaniye verilmesi veya hastanın korkuları üzerine kısa bir konuşma gibi “küçük şeyler” çok yararlı olabilir. Anestezistlerin, kişilere ilgisiz oldukları ve sadece fizyolojik değişiklikleri izledikleri yönündeki yaygın kanının aksine, usta bir anestezist stresli zamanlarda, farklı hasta tiplerini “okuyabilmeli” ve kısa bir sürede güvene dayalı bir ilişki kurabilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde, hastalar genellikle endişelidirler ve anestezist ile veya diğerleri ile iletişim onlar için çok önemlidir.
KLİNİK PROBLEMLERE NASIL YAKLAŞILMALI
3
Klinik Öğreti ➤ Anestezistlerin hekim-hasta ilişkisi kurabilmek için kısa bir zamanları olduğu için bu konuya özel önem verilmelidir.
2. Kısım. Klinik Problem Çözme Anestezi uzmanı klinik problemlere genellikle yedi adımda yaklaşır. Bunlar: 1. Uyanık olmak. Normal olmayan, nadir olan veya değişim gösteren durumların tespit edilmesi. 2. Durumun değerlendirilmesi. 3. Daha tanıya bile varmadan klinik bulguların tedavisinin düşünülmesi. 4. Ayırıcı tanı oluşturulması. 5. Görülebilme olasılığı göz önüne alınarak tedaviye başlama. 6. Bir B planı oluşturma. 7. Hastanın yanıtını değerlendirme. Sonra, bu döngü en başından tekrar başlayabilir.
1. NORMAL OLMAYAN, NADİR OLAN VEYA DEĞİŞİM GÖSTEREN DURUMLARIN TESPİT EDİLMESİ Anestezi uyanıklık disiplinidir. Ameliyat sırasında, devamlı olmasa bile sık sık, anestezi makinasını gözler ve hastanın yaşamsal bulgularını, oksijen satürasyonunu, soluk sonu gaz konsantrasyonunu (soluk sonu CO2 veya anestezi ajanı konsantrasyonu) ve pupil büyüklüğü, terleme gibi fiziksel belirtileri, nöromüsküler bloğun düzeyini ve cerrahi girişimin safhasını değerlendirir.
Klinik Öğreti ➤ Anestezi sırasında klinik problem çözme sürecinin en önemli parçası uyanıklıktır. Uyanıklık sayesinde, anestezistin hızla tepki vermesi gereken anormal durumların saptanması mümkün olur.
2. DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ Bir şey normalden farklı olduğunda, anestezist hızla durum değerlendirmesi yapar. Bunun için hastanın o andaki durumu, ameliyat öncesi durumu hakkında elde edilen bilgilerle birlikte değerlendirilir. Durumun “ne kadar kötü” olduğu-
4
OLGU DOSYALARI: Anesteziyoloji
nun ve problemin büyük mü (hayatı tehdit eden ya da hayatı tehdit edecek şekle gelebilecek bir durum) yoksa küçük mü (ince ayarlarla geçiştirilebilecek) olduğunun saptanması çok önemlidir. Örneğin, yeni başlayın ektopik ventrikül atımları, miyokardiyuma ait ciddi bir problemi gösterebileceği gibi, edotrakeal tüpün karinayı uyarması veya ventilatör ayarlarının değiştirilmesi ile kolayca düzeltilebilecek bir olay olan hipoventilasyona bağlı hiperkarbi benzeri küçük olaylar olabilir. Benzer şekilde, dakikada 3 veya 5 kez gelen prematüre ventrikül kompleksleri, yeni başlayan sık ventrikül taşikardisi geçişlerinden çok farklı bir durumdur.
Klinik Öğreti ➤ Anesteziyolojide klinik problem çözme konusunda ikinci adım, durumun ve problemin ağırlığının değerlendirilmesidir.
3. ANORMAL KLİNİK BELİRTİNİN TEDAVİSİ Komplikasyonlarının acil ve tehlikeli karakteri nedeniyle anesteziyoloji, daha tanı konmadan, hatta ayırıcı tanı listesi oluşturulamadan tedavinin başlandığı nadir uzmanlık alanlarından biridir. Bu uygulama, kan basıncı, kalp hızı veya oksijen satürasyonu gibi fiziksel belirtilerde meydana gelen anormalliklerin kendi başlarına zararlı, hatta hayatı tehdit edici özellik taşımasının sonucudur. Örneğin, eğer koroner arter hastalığı olan bir hastanın tansiyonu düşecek olursa, hipotansiyon miyokardın hassas bölgelerine kan akımını azaltabilir ve iskemi gelişebilir. Bu nedenle, daha hipotansiyonun nedeni ortaya çıkartılamadan vazopresör başlanması gerekebilir. Hipotansiyonun bu şekilde tedavi edilmesi yalnızca iskeminin engellenmesini sağlamaz, aynı zamanda ayırıcı tanının oluşturulması için zaman kazandırır.
Klinik Öğreti ➤ Klinik problem çözmek için üçüncü basamak, herhangi bir olası komplikasyonun gelişmesini engellemek ve ayırıcı tanı oluşturmak için zaman kazanmak amacıyla anormal klinik belirtinin tedavisidir.
4. AYIRICI TANI OLUŞTURMA Herhangi bir anormal duruma, mevcut bilgilerin incelenmesi, risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve olası durumların sıralanması (ayırıcı tanı oluşturulması) ile tanı konur. Deneyim, bilgi ve yıllarca süren eğitim, anestezistin en önemli olası-
KLİNİK PROBLEMLERE NASIL YAKLAŞILMALI
5
lıklar üzerine yoğunlaşmasını sağlar. Uzun bir olası tanılar listesi, ilgili durum için en olası görülen iki veya üç olasılığa indirgenir. Örneğin anestezi altında bir hastada taşikardi, anestezinin yüzeysel olduğu ve derinleştirilmesi gerektiğini veya ameliyat öncesi bağırsak temizliğine bağlı olarak hipovolemik olduğu ve sıvı verilmesi gerektiğini ya da, eğer hastada kas distrofisi de varsa, daha olası olan malign hipertermi gelişmekte olduğunu gösterebilir.
Klinik Öğreti ➤ Klinik problem çözmenin dördüncü adımı ayırıcı tanı oluşturulmasıdır.
5. GÖRÜLEBİLME OLASILIĞI GÖZ ÖNÜNE ALINARAK TEDAVİYE BAŞLAMA Hastalıklar ağırlıklarına göre sıralanır, çünkü prognozları ve tedavileri genellikle durumun ciddiyetine göre değişir. Anesteziyolojide, hayatı tehdit eden durumlarda zaman çok önemli olduğundan, tedaviye en olası tanıya yönelik olarak başlanır. Ancak, en olası tanı her zaman doğru tanı olmayacağından hastanın tedaviye yanıtı dikkatle izlenmelidir. Örneğin bir kolektomi girişiminin ilk anlarında gelişen hipotansiyon durumunda en olası tanı, izofluran gibi bir inhalasyon ajanının yüksek konsantrasyonda verilmesi olabilir, ancak bu durumda hastanın kan basıncının, ilaç konsantrasyonunun azaltılması ile yükselip yükselmediğinin gözlenmesi önemlidir.
Klinik Öğreti ➤ Olguların çoğunda sonraki adım, en olası tanıya yönelik tedavi başlanmasıdır.
6. BİR B PLANI OLUŞTURMA Olasılığa göre tedavi başlama ve B planı oluşturma adımları birbirine bağlıdır. En olası tanı belirlenip ona yönelik tedavi başlandığında hemen ardından bu tedavinin etkisiz kalması durumunda ne yapılacağının düşünülmesi doğaldır. Anestezist başladığı tedavinin beklediği etkiyi yapmaması durumunda ne yapacağını belirlemiş olmalıdır. Bir sonraki adım yeniden tedavi uygulamak mıdır ve eğer öyleyse nasıl ve ne zaman? Veya sonraki adım tanıyı yeniden değerlendirmek veya
6
OLGU DOSYALARI: Anesteziyoloji
daha spesifik bir test ile izlemek olabilir. Örneğin, kolektomi uygulanan hasta izofluran konsantrasyonunun azaltılmasına yanıt vermeyecek olursa, belki de bağırsak hazırlığına bağlı dehidratasyon sonucu hipovolemik olabilir. Fiziksel belirtilerin bozulması zararlı olabileceği için, tedavi planı ile B planının eş zamanlı olarak düşünülmesi normaldir. Ancak bu kez B planının da yedek bir planı olmalıdır. Satranç oyununda olduğu gibi anestezist de tüm olasılıkları düşünmek ve bir kaç adım sonrasının olanlarını yapmak üzere eğitilmelidir. Örneğin, kolektomi hastasında izofluran konsantrasyonunun azaltılması ile sıvı verilmesi hemen hemen aynı zamanda uygulanır.
Klinik Öğreti ➤ Anesteziyolojide klinik problem çözme bir kaç adım sonrasının planlanmasını gerektirir.
7. HASTANIN YANITINI DEĞERLENDİRME Hastalığın tedavisinin son adımı hastanın tedaviye yanıtının takip edilmesidir. Yanıtın “ölçüsü” izlenir ve kaydedilir. Bu yanıtların bazıları, hastanın kan basıncının veya oksijen satürasyonunun düzelmesi (ya da düzelmemesi gibi) kliniktir. Pulmoner arter uç basıncı, devamlı kalp debisi veya transözofageal ekokardiyografi gibi invazif monitörler ile izlenebilirler.
Klinik Öğreti ➤ Klinik problem çözümünün yedinci basamağı tedavi yanıtının veya etkinliğinin izlenmesidir, bu çok farklı şekillerde yapılabilir.
3. Kısım. Okuma Klinik probleme yönelik okuma, bir hastanın klasik “sistematik” araştırılmasından farklıdır. Hastanın ortaya çıkış şekli nadiren belirli bir tanıyı işaret eder; bu nedenle öğrenciler ders kitabı bilgilerini klinik durumlara uyarlayabilmelidirler. Dahası bir amaca yönelik olarak okuma daha fazla bilginin akılda kalmasını sağlar. Başka bir deyişle öğrenci belirli soruları yanıtlamak amacıyla okumalıdır. Klinik düşünce oluşturmayı kolaylaştıran yedi esas soru mevcuttur. 1. En olası tanı nedir? 2. Tanı nasıl kesinleştirilebilir?
KLİNİK PROBLEMLERE NASIL YAKLAŞILMALI
7
3. 4. 5. 6.
Bir sonraki adım ne olmalıdır? Bu hastalık sürecinde en olası mekanizma nedir? Bu hastalık sürecinde en olası risk faktörleri nelerdir? Bu hastalık sürecinde görülme olasılığı en yüksek olan komplikasyonlar nelerdir? 7. En iyi tedavi hangisidir?
Klinik Öğreti ➤ Yedi esas klinik sorunun yanıtını bulmak amacıyla okumak, daha fazla bilgi edinilmesini ve kitap bilgilerinin kliniğe uygulanmasını kolaylaştırır.
EN OLASI TANI NEDİR? Tanı konması ile ilgili yönteme bir önceki bölümde değinilmişti. Bu problemle başa çıkmanın bir yolu, sık karşılaşılan durumlara karşı standart yaklaşımlar geliştirmektir. Belli durumların sık görülen nedenlerinin sıralanması faydalıdır, örneğin “soluma devresinden kaçakların en sık oluştuğu yer hastaya en yakın olan bölgedir, hastadan uzaklaştıkça ve anestezi cihazına yaklaştıkça sıklığı azalır.” Klinik senaryo şu şekilde olabilir: “Meme biyopsisi için genel anestezi uygulanan 38 yaşında kadın hastada, ventilatör körüğünün yükselmemesi ile fark edilen bir kaçak gelişir. Hastaya yeterli soluk hacmi verilememektedir ve oksijen satürasyonu düşmeye başlamıştır. Öğrenci önce nereyi kontrol etmelidir? Kaçağın en olası olduğu yer neresidir? Daha fazla bilgi mevcut olmadığından, öğrenci “en olası neden” bilgisini kullanır ve eğitimine dayanarak hastanın endotrakeal tüpünün balonu etrafından kaçak olduğu tahmini ile balona bir miktar daha hava verir. Sonraki adımda öğrenci “hava kaçağını araştırırken hastadan başla, geriye, anestezi cihazına doğru devam et” klinik öğretisini kullanır.
Klinik Öğreti ➤ Soluma devresinde kaçak araştırırken hastadan başlanır ve geriye anestezi cihazına doğru devam edilir. Böylece, kaçak yerinin bulunması için ilk adım endotrakeal tüp balonunun şişirilmesidir. Eğer kaçak devam edecek olursa, anestezi cihazına doğru bir adım daha gidilir ve endotrakeal tüp bağlantıları ve soluk sonu CO2 tüplerinin bağlantıları vb kontrol edilir.
8
OLGU DOSYALARI: Anesteziyoloji
TANI NASIL KESİNLEŞTİRİLEBİLİR? Önceki bölümde yer alan tartışmada yer alan olguda kaçağın endotrakeal tüp balonu etrafından olduğu düşünülmüştü. Balon şişirildiğinde bütün gözler soluk sonu CO2’nin mevcut olduğunu gösteren kapnograftadır. Tanı göğüsün yükselmediğinin gözlenmesi ve oskültasyonda soluk seslerinin duyulmaması ile kesinleştirilir. Bu hastada sorun, özofagus entübasyonudur ve kapnografın ölçtüğü CO2 akciğerlerden değil mideden gelmektedir. Klinisyen, özellikle hayatı tehdit eden, ciddi durumlarda, farklı tanı testlerinin ve ekipmanının hata yapma olasılığının farkında olmalıdır.
BİR SONRAKİ ADIM NE OLMALIDIR Bu sorunun yanıtı zordur çünkü, bir sonraki adım, daha fazla tanısal girişim yapmaktan, yeni bir tedavi uygulamaya veya başka bir alandan uzmanın görüşünü istemeye kadar değişebilir. Genellikle “en olası tanı nedir?” sorusundan daha zor bir sorudur, çünkü tanı koymak için yeterli bilgi yoktur ve bir sonraki adım daha fazla bilgi edinmek olabilir. Ya da uygun yanıt tedavi başlanması olabilir. Böylece klinik veriler göz önünde tutularak karar verme süreci aşağıdaki serinin neresinde bulunulduğuna göre değişir. (1) Tanı koy → (2) Durumun ciddiyeti ve aciliyetini değerlendir → (3) Tedavi etmeyi veya desteklemeyi düşün → (4) Yanıtı izle. Öğrencilere genellikle, belirli bir hastalıkla ilgili okudukları bilgileri “regürjite” etmeleri öğretilir ancak, bir sonraki adımı belirleme yeteneği verilmez. Bu yetenek yatak başında, destekleyici bir ortamda, bilgiye dayalı tahminlerde bulunması ve yapıcı eleştiri alması ile geliştirilebilir. Anesteziyoloji, ameliyathanede öğrenilir, bu ortam olası zararlar nedeniyle diğerleri kadar özgür olamayabilir. Her şeye karşın, öğrencinin düşünme süreçlerine örnek olması açısında olası bir senaryo aşağıda yazılmıştır. 1. Tanı koy. “Mevcut bilgilere dayanarak Bay Smith’in kan basıncının yüksek olmasının yüzeysel anesteziye bağlı olduğunu düşünüyorum.” Kalp hızı da yüksek ve gözlerinin kenarında yaşlar var. 2. Durumun ciddiyeti ve aciliyetini değerlendir. “Kan basıncı yalnızca 160/80 olduğu için hipertansiyonun çok ciddi olduğunu sanmıyorum ancak başlangıç değeri 120/65’ti.” Bu kan basıncını tedavi etmek acil değildir (eğer hasta genişlemekte olan torakal anevrizma nedeniyle izlenmekte olsaydı bu yanıt başka şekilde olacaktı). 3. Tedavi etmeyi veya desteklemeyi düşün. “Bu nedenle, benim bundan sonraki adımım, izofluran konsantrasyonunu arttırarak anesteziyi derinleştirmek olacaktır.” 4. Yanıtı izle. “Kan basıncını, kalp hızını ve göz yaşarması, terleme veya pupil genişlemesi gibi sempatik uyarıyı gösteren diğer belirtileri kullanarak tedaviyi izlemek istiyorum.”
KLİNİK PROBLEMLERE NASIL YAKLAŞILMALI
9
Klinik durumun bu kadar açık olmadığı benzer bir olayda sonraki adımın, bispektral EEG’nin kontrol edilmesi gibi başka tanı testlerine başvurmak olması daha uygun olabilir.
Klinik Öğreti ➤ “Sonraki adım ne olmalı” sorusu genellikle en zor olanıdır, çünkü sonraki adım, tanı girişimleri uygulamak, destekleyici önlemler almak veya tedavi etmek olabilir.
BU HASTALIK SÜRECİNDE EN OLASI MEKANİZMA NEDİR? Bu soru tanı koymanın ötesine geçer ve bu tanıyı oluşturan süreçlerin ortaya çıkmasına neden olan mekanizmanın öğrenilmesini içerir. Örneğin, aşağıdaki klinik senaryoda 22 yaşında, non-Hodgkin lenfoması olan, nefes darlığı çeken ve düz yatamayan bir hasta vardır. Anestezist tarafından ilk görüldüğünde yatağında oturmaktadır. Hastanın düz yatamaması mediyastende kitle oluşumunu düşündürmektedir ve nefes darlığı da trakea veya bronşların büyük bir mediyasten tümörü ile sıkışmasına bağlıdır. Eğer bu sıkışma endotrakeal tüpün distalinde ise, anestezi indüksiyonu ve hastanın sırtüstü yatırılması hızla ölüme götürebilir. Daha akılcı bir yaklaşım, hastanın kasık bölgesinin lokal anestezi altında kanüle edilmesi ve eğer hasta solutulamazsa hızla kardiyopulmoner baypasa geçilmesi olabilir. Bu şekilde öğrenci yalnızca her hastalık ile ilgili semptomlar topluluğunu hatırlamakla kalmamalı, sürecin etkin olan mekanizmalarını da öğrenmelidir. Bundan başka anesteziyoloji öğrencileri organ sistemlerinin anatomisi, işlevleri ve problemlerin nasıl düzeltilebileceğini de öğrenmelidir.
BU HASTALIK SÜRECİNDE EN OLASI RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR? Risk faktörlerinin bilinmesi klinisyenin tanı koymasını ve test sonuçlarını yorumlamasını kolaylaştırır. Örneğin, risk faktörlerinin bilinmesi özofajektomi için genel anestezi uygulanmaktayken ani hipotansiyon gelişen 55 yaşında erkek hastanın tedavisinde yardımcı olabilir. Eğer bu hastada, amfizeme bağlı büller veya bu olguda ameliyatın kendisi gibi pnömotoraks oluşturacak risk faktörleri varsa, bir toraks direninin yerleştirilmesi uygun olabilir. Diğer yandan hipovolemi en yaygın etiyolojidir. Eğer yakın zamanda fentanil uygulanmışsa bu da neden olabilir.
Klinik Öğreti ➤ Risk faktörlerinin bilinmesi, testlerin değerlendirilmesinde veya ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
10
OLGU DOSYALARI: Anesteziyoloji
BU HASTALIK SÜRECİNDE GÖRÜLME OLASILIĞI EN YÜKSEK OLAN KOMPLİKASYONLAR NELERDİR? Klinisyenler herhangi bir hastalık sürecinin komplikasyonlarının bilincinde olmalıdır, böylece hastada hangi özelliklerin izleneceği, nasıl monitörize edileceği anlaşılabilir ve cerrahi girişim için en uygun anestezi yöntemi seçilebilir. Bazı durumlarda, klinik ip uçları kullanılarak tanı konulur, daha sonra patolojik süreç ile ilgili bilgiler bu tanıya uyarlanmalıdır. Örneğin nefrektomi yapılmak üzere yatırılan 68 yaşında kadın hasta, 7 aydır süren sersemlik ve zaman zaman şuur kaybı anamnezi vermektedir. Hastanın EKG’si değerlendirildiğinde bifasiküler bloğu olduğu saptanır. Bu durumun uzun dönemde görülebilecek komplikasyonlarından biri tam kalp bloğudur ve inhalasyon anestetikleri kalpte iletiyi baskılarlar. Belirli bir durumun neden olabileceği sonuçların bilinmesi, klinisyenin hasta için söz konusu olabilecek tehlikelerin farkında olmasını sağlar. Yukarıdaki hasta için eksternal veya transvenöz pace uygulama imkanlarının hazırlanması ve kullanımı söz konusu olabilir.
EN İYİ TEDAVİ HANGİSİDİR? Bu soruya doğru yanıt verebilmek için, yalnızca doğru tanı koymak ve ağırlığını saptanmak yetmez, aynı zamanda durum değerlendirilmeli ve en uygun girişim saptanmalıdır. Öğrenci açısından bir ilacın doğru dozların bilinmesi, en uygun ilacın seçilmesi, uygulama yolunun, etki mekanizmasının ve olası komplikasyonlarının bilinmesi kadar önemli değildir. Öğrenci, tanıyı ve tedavi seçeneğini ve bu tedaviyi neden seçtiğini söyleyebilmelidir.
Klinik Öğreti ➤ Tedavi, hastalığa koyulan tanı ve durumun ağırlığı ile uyumlu olmalıdır. Ciddi hipotansiyon gibi, nedenlerini bulmak için inceleme devam ederken, düşük kan basıncının tedavi edilmesi gibi acil durumlar bu kuralın dışında tutulmalıdır.
ÖZET 1. Anestezist, hastanın kaygılarını ve korkularını fark etmek ve güven uyandırmakta becerikli olmalıdır. 2. Ayrıntılı bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayenenin yerini hiç bir şey tutamaz. Ancak acil durumlarda, anestezist ayırıcı tanıya varmak için başka yollara baş vurmak zorunda kalabilir.
KLİNİK PROBLEMLERE NASIL YAKLAŞILMALI
11
3. Bir hastanın klinik durumunun değerlendirilmesinde yedi basamak vardır; normal olmayan veya değişen durumun saptanması, durumun değerlendirilmesi, klinik belirtinin tedavisinin değerlendirilmesi, ayırıcı tanı oluşturulması, görülme olasılığı en yüksek olan duruma göre tedaviye başlanırken bir B planının oluşturulması ve hastanın tedaviye yanıtının izlenmesi. 4. Ders kitabı ile klinik arasındaki mesafenin kapatılmasında yardımcı olabilecek yedi soru vardır.
KAYNAKLAR Doherty GM. Preoperative care. In: Doherty GM, Way LE, eds. Current SurgicalDiagnosis and Treatment. 12th ed. New York, NY: McGraw-Hill Publishers; 2005: 6-13. Englebert JE, Way LW. Approach to the surgical patient. In: Doherty GM, Way LE, eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th ed. New York, NY: McGraw-Hill Publishers; 2005: 1-5.