OLGU DOSYALARI Aile Hekimliği Eugene C. Toy, MD The John S. Dunn, Senior Academic Chair and Program Director The Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas Vice Chair of Academic Affairs Department of Obstetrics and Gynecology The Methodist Hospital–Houston Associate Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Donald Briscoe, MD Director, Family Medicine Residency Program and Chair, Department of Family Medicine The Methodist Hospital—Houston Medical Director Houston Community Health Centers, Inc. Houston, Texas Bruce Britton, MD Clinical Associate Professor and Family Medicine Clerkship Director Department of Family and Community Medicine Eastern Virginia Medical School Portsmouth, Virginia Bal Reddy, MD Director of Predoctoral Education Assistant Professor Department of Family Medicine University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Çeviri Editörü Yrd. Doç. Dr. Muharrem AK Indiana Universitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Indianapolis / ABD NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. OLGU DOSYALARI Aile Hekimliği Çeviri Editörü: Yrd. Doç. Dr. Muharrem AK ISBN: 978-605-335-006-4 CASE FILES Family Medicine Second Edition Eugene C. Toy, MD, Donald Briscoe, MD, Bruce Britton, MD, Bal Reddy, MD ISBN: 978-0-07-160024-8 © Mc Graw Hill Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Mc Graw Hill tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınma dan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya an lamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Özkan Kaya Baskı Tarihi : Eylül - İstanbul
İTHAF
Christus Southwest Toplum Sağlığı Kliniğindeki öncümüz Rahibe Rosanne Popp, MD ve Tyrone Springs, DDS dâhil olmak üzere mükemmel iş arkadaşlarıma, seçkin hemşire Bernie, Cornell, Carlisa ve Kathy ve olağanüstü sonografım Patty – yetersiz hizmet alanlara hergün tıbbi bakım götüren siz ve kahraman arkadaşlarınıza —ECT Cal, Casey ve Heather’a —DB EVMS’deki öğrencilerim, asistanlarım, akademik üyeler ve hastalar: Sahip olduğum en iyi öğretmenler. Ve May ve Sean’a: Sonsuz sabır ve sevgileri için. —BB Sevgili anne ve babama, Açıkyürekliliği fedakârlığı ve çok çalışmaları, gayretlerimi gerçekleştirme nedenimdir. —BR
İÇİNDEKİLER Katkıda Bulunanlar / vii Önsöz / ix Teşekkür / xiii Giriş / xvii Bölüm I Klinik Problemlere Yaklaşım......................................................................... 1 1.Kısım..............................................................................................................................2 2.Kısım..............................................................................................................................6 3.Kısım..............................................................................................................................8 Bölüm II Klinik Olgular................................................................................................ 13 Elli-Beş Olgu Senaryosu...............................................................................................15 Bölüm III Olguların Listelenmesi....................................................................................................577 Olgu numarasına göre listeleme............................................................................... 579 Hastalığa göre listeleme (Alfabetik sıralama) . ...................................................... 580 İndex / 583
v
KATKIDA BULUNANLAR
Matthew V. Backens, MD Chief Resident Portsmouth Family Medicine Residency Program Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia Jaundice Menstrual Cycle Irregularity Adverse Drug Reactions and Interactions Acute Low Back Pains Patrick C. Beeman, 2d Lt, USAF Medical Student University of Toledo College of Medicine Toledo, Ohio Arthritis Contraception Family Violence Menstrual Cycle Irregularity Doan T. Do, MD Resident Family Medicine Residency Program The Methodist Hospital—Houston Houston, Texas Adult Male Health Maintenance Dyspnea (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Allergic Disorders Tobacco Use Medical Ethics Health Maintenance in Adult Female Skin Lesions Thyroid Disorders Labor and Delivery Molly K. Dudley Medical Student University of Texas Medical School at San Antonio San Antonio, Texas Anemia Dyspnea (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) vii
viii
KATKIDA BULUNANLAR
Attiyah T. Ismaeli-Campbell, MD Resident Portsmouth Family Medicine Residency Program Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia Acute Causes of Wheezing Other than Asthma in Children Dyspepsia and Peptic Ulcer Disease Breast Diseases Diabetes Mellitus Lauren Laroche Medical Student University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas Pneumonia Cerebrovascular disease Carey J. Lindemann, MD Resident Family Medicine Residency Program The Methodist Hospital—Houston, Houston, Texas Joint Pain Prenatal Care Well-Child Care Geriatric Anemia Acute Diarrhea Musculoskeletal Injuries Hematuria Calcium Disorders Tiffani M. Sealock, MD Faculty Physician Family Medicine Residency Program The Methodist Hospital—Houston, Houston, Texas Developmental Disorders Stephen E. Vandenhoff, MD Resident Department of Family Medicine Eastern Virginia Medical School Portsmouth, Virginia Palpitations Cerebrovascular Accident/Transient Ischemic Attack HIV and AIDS Fever and Rash
ÖNSÖZ
Son üç yıl içerisinde tıp öğrencilerinden gelen her türlü görüş ve önerileri minnettarlıkla karşılıyoruz. Özellikle Olgu Dosyaları serisinin kısa yaşamı göz önünde tutulursa sizin olumlu tepkileriniz bize olağanüstü bir cesaret vermiştir. Olgu Dosyaları: Aile Hekimliği, kitabının bu ikinci baskısında kitabın temel biçimi korunmuştur. Birçok bölümde güncellemelerle gelişmeler yapılmıştır. Yeni olgular sırt ağrısı, hareket bozuklukları ve gelişim bozukluklarını içermektedir. Klinik senaryolar geliştirme amacıyla tekrar gözden geçirilmiştir. Ancak, olguların “gerçek yaşam”daki geliş şekillerinin örüntüsü gerçek klinik deneyimden sonra doğru ve öğreticidir. Çoktan seçmeli sorular dikkatle incelenerek Ulusal Kurul ve USMLE formatına uygun olmasını sağlamak için baştan yazılmıştır. Bu ikinci baskı sayesinde okuyucunun simüle klinik vakalar üzerinden tanı ve tedaviyi öğrenmeyi beğeneceğini ümit ediyoruz. Hiç kuşkusuz çok sayıda öğrenciye öğretmen olmak ayrıcalıktır ve alçakgönüllülük ile bu basımı takdirlerinize arz ediyoruz.
ix
ÇEVİRİ EDİTÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ
Değerli Okuyucular; Bu kitabı değerli kılan, başka tıp kaynaklarında da bulunabilecek temel tıbbi bilgiden de öte, aile hekimlerinin her gün karşılaştığı hastaları, aile hekimliği disiplinine özgü klinik yaklaşımı, hastanın ilk görüldüğü andan başlayan, takip ve tedavi aşamalarını da içine alan bir yaklaşımla “bireye bütüncül yaklaşımı” somutlaştırmış olması üzerine kurgulanmasıdır diyebiliriz. Bu kitabın farklı öğrenici gruplarına katkısı ise; tıp fakültesi öğrencilerine, aile hekimliği disiplinini ve klinik alanının ne olduğu konusunda fikir vereceği, yoğun ve detaylı teorik bilgiden bir nebze olsun başlarını kaldırıp tıp fakültesinde öğrendikleri “ayrışmamış” ve “organize olmamış hastalıkların” nasıl olduğu konusunda farkındalık oluşturacağıdır. Aile hekimliği asistanlarına; asistanlıkları süresince karşılaştıkları her farklı klinik duruma kitaptaki olgularda kullanılan akış ile yaklaşarak, hasta başında pratik bilgiye ve duruma özel teorik bilgiye, “birincil bakım” yaklaşımı ile eğitimlerinde yeni sentez fırsatı sunacağı gerçeğidir. Aile hekimliği uygulamasında bulunan hekimlere ise her gün karşılaştıkları hastaların şikâyetlerinin “kanıta dayalı” yönetiminde başucu kitabı olacağı kanaatindeyim. Bu çevirinin, kendi ülkemize özgü olgu, tanı tedavi ve takip unsurlarını dikkate alınarak yazılabilecek olgu dosyaları kitabından bir önceki tercüme kitap olması dileğimdir. Çeviri sürecinde desteğini hep yanımda hissettiğim eşime ve kitabın türkçemize kazandırılmasındaki katkılarından ötürü Nobel Tıp Kitapevleri ailesine de teşekkür ederim. Sonsöz olarak, bu kitabın Türkçesi de tıpkı aile hekimliği disiplini gibi tümevarım ile oluşturuldu. Kitabın çevirisine emek veren uzmanların bulundukları kurum ve şehirlere dikkat edildiğinde görüleceği üzere, ülkemizin dört bir yanında birinci basamağın gelişmesine emek veren değerli aile hekimliği uzmanlarının kitabın aile hekimliği disiplinine kazandırılmasındaki katkıları takdir edilecektir. Yrd. Doç. Dr. Muharrem AK Çeviri Editörü 29.03.2013 Indiana Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Indianapolis / ABD
xi
TEŞEKKÜR
Bu seri için geliştirilen müfredat tıp fakültesinden mezun hünerli ve candan iki öğrenci Philbert Yau and Chuck Rosipal tarafından esinlenilenerek ortaya çıkarıldı. Harikulade, şefkatli ve adanmış bir öğretmen olan Dr.Don Briscoe ve mükemmel bir öğretmen ve iletişimci Dr. Bruce Britton ile çalışmak çok keyif vericiydi. Aynı şekilde tıp eğitimi konusunda tutkulu ve enerjik olan Dr. Bal Reddy çalışmak da memnuniyet vericiydi. Coşkunluğu, tecrübesi ve ufkuyla bu serinin şekillenmesine yardımcı olan editörüm Catherine Johnson’a fazlasıyla minnetarım. Klinik olgular üzerinden öğretme kavramına inanan McGraw-Hill’i takdir ediyorum. Catherine Sagges’e mükemmel üretkenlik ekspertizi için ve Cindy Yoo’ya bu kitabı harikulade bir şekilde yayına hazırlamasından ötürü minnettarım. Arkadaşlığına ve yeteneğine çok değer verdiğim titiz ve çok organize kıdemli proje yöneticisi Gita Raman’ı sevgiyle anıyorum; beni yazımdan basıma kadar beslemiş ve kitaba odaklanmamı sağlamıştır. Asistanlık programına samimiyetini ekleyen Marla Buffington’a minnet duyuyorum. Üç tıp öğrencisi Molly Dudley, Lauren Laroche, and Patrick Beeman’a taslak yazının bütününü içeriğin uygunluğu açısından okuyarak yardımcı oldukları için minnetdarım. Patrick’e kılık kırk yararak okuması, düşündürücü yorumları ve soru ve cevapları uzmanca kritik ettiği için özel teşekkür borçluyum. Patrick ve eşi Christine’e müfredat dışı faaliyetlerde destek olduğu için Dr. Edmund Pellegrino’ya yorulmaz ve ilham verici bir doktor örneği olduğu için teşekkür oldukları. Methodist hastanesindeki doktorlar Drs. Marc Boom, Dirk Sostman, Judy Paukert, Alan Kaplan, and Ms. Ayse McCracken and Mr. Reggie Abraham’a olağanüstü destekleri için teşekkür ederim. St. Joseph Tıp Merkezindeki Philip Robinson, Patrick Mathews, Laura Fortin, Marivel Lozano ve Dr. Thomas Taylor’a önderlikleri ve desteklerini takdir eder, özellikle sevgili eşim Terri’ye, ve dört harika çocuğum Andy, Michael, Allison, and Christina’ya sabır ve destek ve anlayışları için minnettarlığımı ifade etmek isterim. Eugene C. Toy, MD
xiii
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Olgu Sıra Numarasına Göre 1. 2.
3. 4. 5.
6.
7. 8.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
Doç Dr. Ümit Aydoğan, Polat Nerkiz Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Yrd. Doç. Dr. Özgür Enginyurt Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, Ordu Doç Dr. Ümit Aydoğan, Polat Nerkiz Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Doç. Dr. Ümit Aydoğan Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ankara Doç. Dr. Rabia Kahveci, Uzm. Dr. Pınar Döner, S.B.Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Ankara Uzm. Dr. Hülya Parıldar Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD İstanbul Uzm. Dr. Erdinç Yavuz 1Nolu ASM Rize Yrd. Doç. Dr. Mehmet Karataş İ.Ü. Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Deontoloji AD Malatya Uzm. Dr. Sevilay Aykın, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD İstanbul Doç. Dr. Didem Sunay S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara Uzm. Dr. Aylin Baydar S.B Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Ankara Yrd. Doç. Dr. Tahsin Çelepkolu Dicle Üniversitesi Aile Hekimliği AD Diyarbakır Doç. Dr. Davut Balta Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Düzce Yrd. Doç. Dr Zeynep Avşar Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Erzurum
15. Yrd. Doç. Dr. Ayşe Semra Demir Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Zonguldak 16. Yrd. Doç. Dr. Ramazan Tetikçok GOP Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Tokat 17. Uz. Dr. Bengü Pala Kargı Devlet Hastanesi, Kargı, Çorum 18. Yrd. Doç. Dr. Ümit Avşar Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Erzurum 19. Doç. Dr. Hülya Akan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD İstanbul 20. Uzm. Dr. Özgür Erdem 1 Nolu ASM Diyarbakır 21. Uzm. Dr. İrfan Şencan, Uzm. Dr. Sümeyye Çiçek S.B. Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği, Ankara 22. Doç. Dr. Seçil Günher, Doç. Dr. Cahit Özer Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Mersin 23. Uzm. Dr. Halil Balta Ağrı Askeri Hastanesi, Aile Hekimliği Birimi 24. Uzm. Dr. Sibel AK Indiana Universitesi Mikrobiyoloji ve İmmunoloji AD Indianapolis 25. Uzm. Dr. Elif Ateş 100.Yıl ASM Çankaya Ankara 26. Uzm. Dr. Işık Gönenç Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul 27. Uzm. Dr. Özlem Ciğerli, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD xv
xvi
28. Uzm. Dr. Ayşegül Aydoğan, Family Medicine Community Health Center Chicago 29. Uzm. Dr. Mustafa Selçuk Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi AD Samsun 30. Yrd. Doç. Dr. Selda Tekiner Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Ankara 31. Doç. Dr. Turan Set Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Erzurum 32. Uzm. Dr. İrep Karataş, Uzm. Dr. Ayşe Nur Danışman, S.B Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Ankara 33. Yrd. Doç. Dr. İsmail Arslan, S.B Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği, Metin Canbal Turgut Özal Üniversitesi Aile Hekimliği Kliniği 34. Yrd. Doç. Dr. Kenan Topal Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Denizli 35. Doç. Dr. Serdar Öztora Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Edirne 36. Yrd. Doç. Dr. Edibe Prinççi Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Elazığ 37. Uzm. Dr. Fatih Yüksel Kepsut ASM Balıkesir 38. Yrd. Doç. Dr. Halis Tanrıverdi Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Diyarbakır, Yrd. Doç. Dr. Cemal Taşdemir İ.Ü Tıp Fakültesi Üroloji AD Malatya 39. Yrd. Doç. Dr. Gamze Bucak Erten Dicle Üniversitesi Aile Hekimliği AD Diyarbakır 40. Yrd. Doç. Dr. Gülsen Ceyhun Peker Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Ankara
ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR 41. Yrd. Doç. Dr Gökhan Usman Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Adıyaman 42. Yrd. Doç Dr. Murat Yüksel Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Diyarbakır 43. Uzm. Dr. Halil Akbulut 4. Ana Jet Us Komutanlığı ASM Kazan-Ankara 44. Uzm. Dr. Hülya Yıkılkan Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Ankara 45. Uzm. Dr. İsmail Kasım S.B.Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Aile hekimliği Ankara 46. Uzm. Dr. Adem Parlak Ağrı Asker Hastanesi Birinci Basamak Muayene ve ASM Ağrı 47. Yrd. Doç. Dr Haki Sucaklı Kahramanmaraş Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 48. Yrd. Doç. Dr. E. Burak Selçuk İ.Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Malatya 49. Yrd. Doç. Dr. Nagehan Yıldız Çeltek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Tokat 50. Uzm. Dr. İmran Tekgöz 2 Nolu ASM Aksaray 51. Yrd. Doç. Dr. Nazlı Şensoy Afyon Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Afyonkarahisar 52. Yrd. Doç. Dr. Yasemin Bozkurt Kütahya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Kütahya 53. Yrd. Doç. Dr. Zeliha Cansever Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi AD Erzurum 54. Uzm. Dr. Cemil Işık Sönmez Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara 55. Uzm. Dr. Yaşar Koşar 2 Nolu ASM Malatya, Uzm. Dr. Tuncer Kılıç Halk Sağlığı Müdürlüğü Çorum
GİRİŞ
Aile hekimliği gibi bir disiplinde kavramsal bilgide ustalaşmak zorlu bir iştir. Hatta bu bilgi üzerinden klinik ve laboratuar verileri süzerek, ayırıcı tanı geliştirmek ve nihayet rasyonel bir tedavi planı oluşturmak için izlenecek bir yol çizmek daha da zordur. Bu beceri öğrenci için en iyi, hasta başında deneyimli hocalar tarafından rehberlik ve bilgilendirilme yapılarak ve öğrenciye kendi kendine dikkatli okuması ilhamı verilerek kazandırılabilinir. Hiç kuşkusuz hasta başında eğitimin yeri bir başkasıyla değiştirilemez. Ne yazık ki hastanede görülen klinik durumlar Aile hekimliği disiplinin genişliğini genellikle kapsamaz. Belki de klinik yaklaşım ve karar vermeyi teşvik etmek için dikkatle hazırlanarak tasarlanmış hasta olgusu klinik yeteneğin kazanılmasında en iyi seçenek olabilir. Bu amaca ulaşmak, aile hekimliği ile ilgili tanı ya da tedavi yaklaşımlarını öğretmek için klinik kısa hikâyelerden oluşan bir derleme oluşturma girişiminde bulunduk. En önemlisi sadece ezberci sorular ve cevaplardan ziyade, olgulardaki açıklamalarla mekanizmaları ve temel ilkeleri vurgulamayı amaçladık. Bu kitap çok amaçlı olarak düzenlenmiştir: “telaş içindeki” öğrenciye senaryolar üzerinden hızlı gitmeye olanak sağlama ve ilgili cevapları kontrol etme olduğu kadar, düşündürücü açıklamalarla daha yavaş bir yol almak isteyen öğrenciye de istediğini vermektedir. Cevaplar basitten karmaşığa düzenlenmiştir: ilgili noktaların özeti, basit cevaplar, vaka analizi, konuya yaklaşım, takviye ve vurgu için sonunda bir kavrama testi ve daha fazla okuma için kaynakların listesi verilmiştir. Klinik kısa hikâyeler, bilerek gerçek hastaların hekime gelme şeklini taklit etmek için rastgele sırayla yerleştirilmiştir. Bölüm III, belli bir kısımdan öğrencinin bilgisini test etmek isteğine yardımcı olmak, ya da temel tanımları içeren bir konuyu gözden geçirmek için olguların listesini içermektedir. Son olarak, öncelikle isteyerek çoktan seçmeli soru (ÇSS) biçimini kullanmadık. Çünkü ipuçları (veya dikkati başka tarafa çekme) gerçek hayatta mevcut değildir. Ancak, kavramları güçlendirmek veya ilgili konular tanıtmak için birden fazla çoktan seçmeli soru her senaryonun sonunda yer almaktadır.
BU KİTAPTAN EN İYİ NASIL YARARLANILIR ? Her olgu açık uçlu sorularla simüle bir hasta ile karşılaşılması üzerine tasarlanmıştır. Zaman zaman hastalar, şikayetleri ile en ilgili konudan farklı ve bazen de konuyla ilgisi olmayacak kadar fazla bilgi verirler. Cevaplar dört farklı bölümde tertip edilmiştir.
xvii
xviii
GİRİŞ
BÖLÜM I 1. Özet gereksiz bilgileri filtreleyerek, olgunun belirgin yönlerini tanımlar. Öğrenci yanıtlara bakmadan önce olgunun özetini hazırlamalıdır. Cevapların özetlenmesindeki karşılaştırma, klinik problem çözmede temel bir beceri olan ilgisiz bilgileri uygun olarak ayıklama ve kişinin önemli bilgilere odaklanma yeteneğini geliştirmesinde yardımcı olacaktır. 2. Her açık uçlu soruya kolay anlaşılır basit bir cevap verilmektedir. 3. Olgunun analizi iki bölümden oluşmaktadır. a. Olgunun Hedefleri: Hastanın takibinde hekim için can alıcı olan iki ya da üç temel ilkenin listelenmesidir. Yine, öğrencinin olgu senaryosunu ilk değerlendirme üzerinden olgunun hedefleri konusunda eğitimli “tahmin” yapması gibi zorlu bir iş, klinik ve analitik becerilerini geliştirmelerine yardım amaçlıdır. b. Düşünceler, Değerlendirmeler: İlgili noktaların tartışılması ve belirli hastalara kısa ve öz yaklaşım anlatılmaktadır. BÖLÜM II Hastalık Sürecine Yaklaşım İki farklı bölümden oluşur. a. Tanımlar veya patofizyoloji: Hastalık süreci ile ilgili terminoloji veya temel bilim arasındaki ilişkiyi gösterir. b. Klinik Yaklaşım: Genel olarak klinik duruma yaklaşımın tartışıldığı tablolar, rakamlar ve algoritmaları içeren bölümdür. BÖLÜM III Kavrama Soruları her olgu için birbirinden farklı çoktan seçmeli sorularla ya olguyu anlamayı pekiştirmek ya da yeni ve ilgili kavramları tanıtmak/öğretmek üzere oluşturulmuştur. Ana metinde olmayan olgu sorularının açıklamaları burada cevaplanmıştır. BÖLÜM IV Klinik İnciler metni özetleyen birbirinden farklı klinik olarak önemli listelerdir ve olguyu muayeneden önce olduğu gibi kolay şekilde gözden geçirmeyi sağlar.
KISIM
Klinik Problemlere Yaklaşım ➤
1.Bölüm. Hastaya yaklaşım
➤
2. Bölüm. Klinik Problem Çözümüne Yaklaşım
➤
3. Bölüm. Okumaya Yaklaşım
I
2
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
Bölüm 1 Hastaya Yaklaşım Tıpta en zor görevlerden biri “kitaptan öğrenme” yi özel bir klinik durumda uygulamaktır. Bunu yapmak için klinisyen sadece bilgileri aklında tutmak, bilgileri düzenlemek ve fazla miktarda bilgiyi hatırlamak değil aynı zamanda bunların tümünü hastaya uygulayabilmelidir. Bu metnin amacı bu süreci kolaylaştırmaktır. İlk adım bilgileri toplamayı içerir, aynı zamanda veritabanı oluşturmak olarak da bilinir. Bu anamnez almayı, fizik muayene uygulamayı, seçici laboratuar tetkiklerini istemeyi, özel çalışmaları ve/veya görüntüleme yöntemlerini içerir. Hastayla görüşme esnasında her zaman saygılı ve duyarlı olunmalıdır. İyi bir klinisyen farklı terminoloji kullanarak aynı soruyu farklı yollardan nasıl soracağını da bilir. Örneğin, hasta “konjestif kap yetmezliğini” inkâr edebilir fakat “akciğerlerde sıvı” için tedavi aldığını onaylayabilir.
Klinik İnci ➤ Anamnez genellikle tanı koymada tek en önemli araçtır. Anamnez alma sanatını uygularken abartmadan, yargılamadan hassas bir davranış yöntemi seçmek gerekir.
ANAMNEZ 1. Temel Bilgiler a. Yaş: Bazı durumlar belli yaşlarda daha yaygın görülür; örneğin koroner arter hastalığı için göğüs ağrısı yaşlı bir hastada aynı durumda olan genç bir hastaya göre daha endişe vericidir. b. Cinsiyet: Bazı rahatsızlıklar erkeklerde daha yaygın görülür, abdominal aort anevrizması gibi. Aksine kadınlarda idiyopatik trombosipenik purpura veya sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün problemler daha yaygın görülür. Ayrıca çocuk doğurma yaşındaki her kadının gebelik olasılığı dikkate alınmalıdır. c. Etnik Köken: Bazı hastalık süreçleri bazı etnik gruplarda daha yaygın görülür. (Hispanik toplumundaki tip 2 diyabetes mellitus gibi)
Klinik İnci ➤ Aile hekimliği longitudinal (uzunlamasına) bakımın önemini resmeder; yani hastayı yaşamın değişik dönem ve evrelerinde görür. 2. Asıl Şikâyet: Hastayı hastaneye getiren başlıca şey nedir? Kronik veya tekrarlayan bir durumda değişiklik mi olmuş veya bu tamamen yeni bir problem
Klinik Problemlere Yaklaşım
3
mi? Şikâyetin süresi ve karakteri eşlik eden semptomların ilişkisi ve alevlendiren/rahatlatan faktörler kaydedilmelidir. Ana şikâyet ayırıcı tanıyı ortaya çıkarır ve muhtemel etiyolojiler ileri incelemelerle araştırılmalıdır.
Klinik İnci ➤ Herhangi bir hasta sunumunun ilk satırı yaş etnik köken, cinsiyet, medeni durum ve ana şikâyeti içermelidir. Örnek:”32 yaşında evli beyaz erkek 8 saattir devam eden alt karın ağrısından şikayetçi”gibi olabilir. 3. Geçmiş Tıbbi Öykü a. Hipertansiyon, diyabet, reaktif solunum yolu hastalıkları, konjestif kalp yetmezliği, anjina, veya inme gibi major hastalıklar ayrıntılı sorgulanmalıdır. i. Başlangıç yaşı, ciddiyeti, hedef organ tutulumu. ii. Belirli hastalık için alınan ilaçlarda yapılan değişiklik ve değişimin nedeni. iii. Hastalığın son durumunun değerlendirilmesi(ör: anjinalı hastada kardiyak katetetizasyon ve stres test en son ne zaman yapıldı?) iv. Hastayı hangi hekim yada klinik takip ediyor? b. Üst solunum yolu enfeksiyonu gibi minor hastalıklar c. Hastaneye yatış ne kadar önemsiz olursa olsun sorgulanmalı. 4. Geçmiş cerrahi öyküsü: Tarih, uygulanan prosedürün tipi, endikasyon ve sonucu içermelidir. Laparoskopi mi laparotomi mi yapıldığı ayırt edilmelidir. Cerrah ve hastane adı/yeri kaydedilmelidir. Bu bilgi hastanın vücudundaki cerrahi skarla ilişkilendirilmelidir. Anestezi komplikasyonları ve zor entübasyon vb. komplikasyonlar tarif edilmelidir. 5. Allerjiler: İlaçlara reaksiyon kaydedilmeli ve ilacın zamansal ilişkisi ve ciddiyetini de içermelidir. Ani hipersensitivite çapraz reaksiyondan ayırt edilmelidir. 6. İlaçlar: İlaçların listesi, dozu, uygulama yolu ve sıklığı ve kullanım süresi kaydedilmelidir. Reçeteli, reçetesiz ve bitkisel ilaçların hepsi anlamlıdır. Eğer hasta şu anda antibiyotik alıyorsa ne tip bir enfeksiyonun tedavi edildiğinin not edilmesi önemlidir. 7. Bağışıklanma Öyküsü: Aşılama ve hastalığı önleme aile hekiminin temel bir hedefidir. Bundan dolayı, varsa tarihleri, yaşı, uygulama yolu ve yan etkiler de dâhil olmak üzere yapılan aşıların kaydedilmesi hassasiyet arz etmektedir. 8. Tarama Öyküsü: Yaygın hastalıklar veya maligniteler için maliyet etkin gözetim aile hekiminin bir diğer temel sorumluluğudur. Bu alanda etkili bir yaklaşım için organize bir şekilde kayıt tutmak önemlidir. 9. Sosyal Öykü: İş, medeni durum, aile desteği, anksiyete veya depresyon eğilimleri önemlidir. Yasadışı ilaçlar tütün veya alkol kullanımı veya kötüye kul-
4
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
lanımı da kaydedilmelidir. Sosyal öykü evlilik stresörlerini, cinsel bozukluğu, cinsel tercihleri de içermektedir. 10. Aile Öyküsü: Birçok major tıbbi problem genetik geçiş gösterir. (Örneğin hemofili, orak hücreli anemi) Buna ek olarak aile hikâyesinde akciğer kanseri, iskemik kalp hastalıkları gibi hastalıkların bulunması, bu hastalıkların gelişmesi için risk faktörü olabilir. 11. Sistemlerin İncelenmesi: Sistematik inceleme yapılmalı ancak hayatı tehdit eden ve daha yaygın görülen hastalıklara odaklı olmalıdır. Örneğin testiküler kitlesi olan genç bir adamda; bu alana travma, kilo kaybı ve enfeksiyon semptomlarının not edilmesi önemlidir. Genel bir zayıflıkla gelen yaşlı bir kadında göğüs ağrısı, nefes darlığı, yorgunluk, çarpıntı gibi kardiyak hastalık düşündüren semptomlar ortaya çıkarılmalıdır.
FİZİK MUAYENE 1. Genel Görünüm: Mental durum, uyarana karşı tepki, endişeli, ağrı içinde, sıkıntılı, diğer aile üyeleri ile ve muayeneyi yapanla (endişeli, ağrı içinde, sıkıntılı) etkileşimini içermelidir. 2. Vital Bulgular: Ateş, kan basıncı, kalp atımı ve solunum sayısı kaydedilir. Solunumsal semptomları olan hasta için oksijen saturasyonu yararlıdır. Boy ve kilo genellikle hesaplanan vücut kitle indeksi ile buraya yazılır.(kilogram olarak ağırlık / metrekare olarak boy: kg/ m2 ) 3. Baş Boyun Muayenesi: Travmaya ait kanıt, tümör, fasial ödem, guatr ve tiroid nodülleri ve karotid üfürüm aranmalıdır. Mental durum değişimi olan hastada veya baş yaralanması olan hastada papillaların boyutu, simetrisi ve reaktivitesi önemlidir. Müköz membranlar solgunluk, sarılık ve dehidratasyon bulgusu için incelenmelidir. Servikal ve supraklavikular nodüller palpe edilmelidir. 4. Meme Muayenesi: Simetri ve deride meme ucunda retraksiyon incelenmeli, hem de kitle için palpasyon yapılmalıdır. Meme ucu akıntısı açısından değerlendirilmeli ve aksiler, supraklavikular bölgeler muayene edilmelidir. 5. Kardiyak Muayene: Tepe atım noktası tespit edilmeli ve kalp apeksten ve bazalden dinlenmelidir. Dinlenilen ritmin düzenli veya düzensiz olduğunun not edilmesi önemlidir. Kalp sesleri (S3 ve S 4 dâhil), üfürümler, klikler ve sürtünme sesleri karakterize edilmelidir. Sistolik akım üfürümleri kardiyak atım artışının bir sonucu olarak oldukça yaygın olarak görülür, fakat anlamlı olan diyastolik üfürüm nadir bulunmaktadır. 6. Akciğer Muayenesi: Akciğer alanları sistematik ve en ince ayrıntısına kadar muayene edilmelidir. Stridor, hışıltı, ral ve ronküs kaydedilmelidir. Klinisyen konsalidasyona yönelik kanıt aramalıdır(bronşial solunum sesleri, egofoni) ve nefes alışverişinde artışa yönelik kanıt aramalıdır.(retraksiyon, karın solunumu, aksesuar kas kullanımı) 7. Karın Muayenesi: Karın yara izleri distansiyon, kitle ve renk değişikliği açısından kontrol edilmelidir. Örneğin, böğür bölgesindeki morarmanın işareti olan
Klinik Problemlere Yaklaşım
8. 9.
10. 11.
5
grey turner, intraabdominal ya da retroperitoneal kanamayı göstermektedir. Oskültasyon normale karşı tiz sesi hiperaktif sese karşı hipoaktif barsak sesini belirlemelidir. Karına matite varlığı açısından perküsyon yapılmalıdır (asit açısından). Sonra ağrının olduğu bölgenin uzağından dikkatli bir şekilde palpasyona başlanmalı ve devamında tüm abdomen hassasiyet, kitleler, organomegali (dalak veya karaciğer) ve peritoneal işaretler açısından değerlendirilmelidir. İstemli veya istemsiz defans olup olmadığı kaydedilmelidir. Sırt ve Omurga Muayenesi: Sırt simetri, hassasiyet ve kitleler açısından değerlendirilmelidir. Renal hastalığı gösterebileceği için özellikle böğür bölgesinin ağrı açısından perküsyonla değerlendirilmesi özellikle önemlidir. Genital Muayene: a. Kadın: Dış genital bölge inspeksiyonu yapılmalı, sonra spekulum kullanılarak serviks ve vajina görülmelidir. Bimanuel muayeneyle servikal harekette hassasiyet uterus boyutu ve over kitleleri olasılığı dikkatle değerlendirilmelidir. b. Erkek: Penis, hipospadias, lezyon ve akıntı açısından muayene edilmelidir. Skrotum hassasiyet ve kitle açısından palpe edilmelidir. Eğer bir kitle mevcutsa kistik ya da solid ayrımı transluminasyonla yapılabilir. Kasık bölgesi şişkinlik herni açısından istirahatte ve provakasyonda(öksürme, ayakta durma) dikkatli bir şekilde palpe edilmelidir. c. Rektal Muayene: Rektal muayene arka pelvisteki kitleleri ortaya çıkarabilir ve dışkıda aşikar yada gizli kanı belirleyebilir. Kadınlarda, uterosakral ligamentte nodülarite ve hassasiyet endometriozis bulgusu olabilir. Rektal muayeneyle posterior uterus ve cul de sac’taki ele gelen kitleler gösterilebilir. Erkeklerde prostat bezi hassasiyet, nodülarite ve büyüme açısından palpe edilmelidir. Ekstremiteler / Deri: Eklem efüzyonları, hassasiyet, döküntü, ödem ve siyanoz kaydedilmelidir. Kapiller dolum ve periferal nabızları da not etmek önemlidir. Nörolojik Muayene: Nörolojik şikâyetlerle başvuran hastalarda mental durum, kranial sinirler, kuvvet, duyu, refleksler ve serebellar işlevler de dâhil olmak üzere kapsamlı bir değerlendirme gerekir.
Klinik İnci ➤ Fizik muayenenin bulgularının en iyi düzeyde yorumlanabilmesi için fonksiyonel anatominin kapsamlı bir şekilde bilinmesi önemlidir. 12. Koşullara Bağlı Laboratuar Değerlendirme a. CBC, veya tam kan sayımı anemi, lökositoz(enfeksiyon) ve trombositopeniyi değerlendirebilir. b. Temel metabolik panel: Elektrolitler, glukoz, BUN( kan üre nitrojeni)ve kreatinin(renal fonksiyon)
6
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
c. İdrar tahlili ve/veya idrar kültürü hematüri, piyüri ve bakteriüriyi değerlendirir. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda gebelik testi önemlidir. d. Aspartat amino transferaz(AST),Alanin amino transferaz(ALT), bilirubin, alkalen fosfataz karaciğer fonksiyonlarını; amilaz ve lipaz pankreası değerlendirir. e. Kardiyak belirteçler( Kreatin kinaz myokardiyal band[CK-MB],troponin, myoglobin)Koroner arter hastalığı veya diğer kardiyak disfonksiyonlarından şüphelendirir. f. Aşırı doz ihtimaline karşı asetaminofen gibi ilaç düzeylerinin çalışılması gerekebilir. g. Arteriyal kan gazı ölçümleri oksijenlenme karbondioksit ve pH hakkında bilgi verir. 13. Tanısal Girişimler a. Kardiyak iskemi, disritmi, veya diğer kardiyak disfonksiyonlardan şüpheleniliyorsa elektrokardiyografi çekilmelidir. b. Ultrason muayenesi kadın hastalarda pelvik durumu değerlendirmek açısından(ör: pelvik inflamatuvar hastalık, tubaovaryan apse) ve safra taşları ve diğer safra kesesi hastalıklarının teşhisinde faydalıdır. Renkli doppler ile, derin ven trombozu ve ovaryan ve testiküler torsiyon belirlenebilir. c. Bilgisayarlı Tomografi(BT) kitleler, kanama, inme, kafatası kırıkları açısından beyin değerlendirilmesinde yararlıdır. Toraks BT kitleler, sıvı koleksiyonları, aort diseksiyonu, ve pulmoner emboliyi değerlendirebilir. Batın BT enfeksiyon (apse, apandisit, divertikülit), kitleler, aort anevrizması, ve üretral taşları ortaya çıkarabilir. d. Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRI) yumuşak doku alanlarını tanımlamak için çok iyi yardımcı olur. Acil serviste spinal kord basısı, kauda equina sendromu, ve epidural apse veya hematomu ekarte etmek için yaygın bir şekilde kullanılır. e. Tarama Testleri: Açlık lipid paneli koroner kalp hastalığında prognositik önemi olan düşük dansiteli lipoprotein(LDL) düzeyleride dahil olmak üzere kolesterol seviyelerini gösterebilir; açlık kan şekeri ve tiroid fonksiyon testleri önemli olabilir, pek çok merkezde dual-enerji x ray absorbsiyometri (DEXA) kemik mineral dansitesini görüntülemek için seçilir; subklinik meme kanseri muayenesi için mamografi seçilebilir; kolon polipleri ve maligniteleri için çift kontrastlı baryumlu lavman ve kolonoskopi kullanılır.
Bölüm:2 Klinik Problem Çözümüne Yaklaşım KLASİK KLİNİK PROBLEM ÇÖZME Genellikle aile hekimi klinik problemi sistematik olarak çözmede dört farklı yol kullanır:
Klinik Problemlere Yaklaşım
1. 2. 3. 4.
7
Tanı koymak Hastalığın ciddiyetinin belirlemek Hastalığın evresine göre tedaviyi belirlemek Hastanın tedaviye yanıtını izlemek
Tanı Koyma Tanı koymak dikkatli bir şekilde hastayı değerlendirmek, bilgileri analiz etmek, risk faktörlerini değerlendirmek ve gelişebilecek olası tanıların(ayırıcı tanı) listesini yaparak mümkündür. Genellikle olası tanıların uzun bir listesi görülmesi daha olası ve daha ciddi olanlara indirgenebilir ki bu klinisyenin bilgisine tecrübesine ve selektif testlere bağlıdır. Örneğin üst abdominal ağrı şikâyeti olan ve anamnezinde nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımı olan hasta peptik ülser hastalığına sahip olabilir; abdominal ağrısı, yağlı yiyeceklere intoleransı ve karında şişliği olan bir diğer hasta kolelitiazis olabilir. Bir günlük periumblikal ağrı ve halen sağ alt kadranda sınırlandırılmış ağrısı olan bir başka kişi akut apandisit olabilir.
Klinik İnci ➤ Klinik problemi çözmede birinci adım tanı koymaktır.
Hastalığın Ciddiyetinin Belirlenmesi Tanı konulduktan sonra bir sonraki adım hastalığın gidişatının ciddiyetini tanımlamaktır; diğer bir deyişle, hastalığın “ne kadar kötü’’ olduğunu tarif etmektir. Hastanın “hasta” veya “hasta değil” olduğunu belirlemek oldukça basit olabilir. Üriner sistem enfeksiyonu olan hasta septik mi veya ayaktan tedavi alacak kadar stabil mi? Diğer durumlarda daha özgün evreleme kullanılabilir. Örneğin kanser evrelemesi malignite ölçüsünün sıkı bir şekilde değerlendirilmesi için kullanılır.
Klinik İnci ➤ Klinik problemin çözümünde ikinci adım hastalığın evresini veya ciddiyetini ortaya koymaktır. Bu genellikle tedaviyi ve/veya prognozu etkiler.
Evreye Göre Tedavi Birçok hastalık evre veya ciddiyete göre tanımlanır çünkü bu prognozu ve tedaviyi etkiler. Örneğin pnömonisi olan ve solunum problemi olmayan genç sağlıklı bir adam oral antibiyotikle evinde tedavi edilebilir. Amfizemi ve pnömonisi olan yaş-
8
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
lı bir adam IV antibiyotik tedavisi için hastaneye yatırılmalıdır. Pnömonisi ve solunum yetmezliği olan bir hasta daha ileri tedavi için büyük olasılıkla entübe edilebileceği için yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.
Klinik İnci ➤ Klinik problemi çözmede üçüncü adım hastalığın ciddiyetine veya “evresine” uygun tedavinin planlanmasıdır.
Hastanın Tedaviye Yanıtını İzleme Hastalığa yaklaşımda son adım hastanın tedaviye yanıtını izlemektir. Bazı yanıtlar hastanın ağrısının ilerlemesi (veya ilerlememesi) gibi kliniktir. Diğer yanıtlar testlerle izlenebilir(ör: diyabetik ketoasidozu olan bir hastada anyon açığının izlenmesi). Klinisyen, hastanın tedaviye beklendiği gibi yanıt vermemesi durumunda ne yapacağını bilmeli ve hazırlıklı olmalıdır. Sonraki adım tedaviyi tekrarlamak mı, tanıyı tekrar gözden geçirmek mi, veya farklı özellikli bir testle izlemek mi? sorularına cevap aramak olmalıdır.
Klinik İnci ➤ Klinik problemi çözmede dördüncü adım tedaviye cevabı veya etkinliği izlemektir. Tedaviye yanıt semptomatik,fizik muayene veya yeni testlerle ölçülebilir. Acil hekimi için vital bulgular, oksijenizasyon, idrar çıkışı, mental durum anahtar verilerdir.
Bölüm 3. Yoruma Yaklaşım Klinik problem yönelimli yoruma yaklaşım klasik “sistematik” hastalık araştırmasından farklıdır.Hastalar nadiren net bir tanı alırlar; bunun için öğrenci ders kitabı bilgisini klinik senaryoya uyarlamada becerikli olmalıdır. Amaçlı okuma bilginin akılda tutulmasını geliştirdiği için, öğrenci belirli sorulara cevap verme amacıyla okumalıdır. Klinik düşünceyi kolaylaştıracak birkaç temel soru vardır. Bunlar: 1. En olası tanı nedir? 2. Tanıyı nasıl doğrularsınız? 3. Sonraki adım ne olmalıdır? 4. Bu durumda en iyi tarama stratejisi nedir?
Klinik Problemlere Yaklaşım
9
5. Bu durumun risk faktörleri nelerdir? 6. Hastalık süreci ile ilgili komplikasyonlar nelerdir? 7. En iyi tedavi nedir?
Klinik İnci ➤ Bu temel yedi klinik soruya cevap verme amacıyla okuma bilginin akılda tutulmasını sağlar ve “kitap bilgisinin” “klinik bilgiye” dönüşmesini kolaylaştırır.
EN OLASI TANI NEDİR? Tanı koyma metodu önceki bölümde ele alındı. En olası tanıyı saptama yollarından biri yaygın klinik problemlere herkesçe kabul edilmiş “yaklaşım” geliştirmektir. Farklı başvuru nedenlerinin en yaygınlarını anlamada yardımcıdır “hastanın yaşamındaki en kötü baş ağrısı subaraknoid kanama için endişe vericidir” de olduğu gibi.(her olgunun sonundaki Klinik İncilere bakınız). Klinik senaryo şu şekilde olabilir: 38 yaşında bir kadının 2 günlük tek taraflı zonklayıcı tarzda fotofobiyle birlikte olan baş ağrısı mevcut. En olası tanı nedir? Devam etmek için başka bilgi yoktur, öğrenci bu kadının tek taraflı fotofobili baş ağrısı olduğunu not etmelidir. “En yaygın neden” bilgisini kullanarak hastanın migren ağrısı olduğunu eğitimsel tahmin ile bilebilir. Eğer hasta “ hayatının en kötü baş ağrısı”na sahip olarak kaydedilirse, öğrenci Klinik İnciyi kullanmalıdır. Hasta yaşamındaki en kötü baş ağrısı subaraknoid kanama için endişe vericidir.
Klinik İnci ➤ Tek taraflı, zonklayıcı fotofobili baş ağrısının en yaygın nedeni migrendir, fakat temel kaygı subaraknoid kanamadır. Hasta bunu “hayatımdaki en kötü baş ağrısı” olarak tanımlarsa, subaraknoid kanama için endişe artar.
TANIYI NASIL DOĞRULARSINIZ? Yukarıdaki senaryoda, “en kötü başağrısı” ile gelen kadının subaraknoid kanama şüphesi vardır. Bu tanı kafa BT ve/veya lumbar ponksiyon aracılığıyla doğrulanabilir. Öğrenci çeşitli tanı testlerinin sınırlamalarını özellikle hastalık sürecin-
10
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
de daha erken kullanıldığında öğrenmelidir. Lumbar ponksiyon(LP) da ksantrotomi görülmesi(kırmızı kan hücreleri) subaraknoid kanama tanısı için” altın standart” testtir, fakat hastalığın erken döneminde negatif olabilir. Sonraki adımınız ne olmalıdır? Bu soru zordur çünkü sonraki adım birçok olasılık içerir; cevap daha fazla tanısal bilgi, hastalığın evresi veya tedavi sunumunu içerebilir. Bu sıklıkla “En olası tanı nedir?” sorusundan daha zordur çünkü tanı koymak için bilgiler yetersiz olabilir ve sonraki aşamada daha fazla tanısal bilgi gerekebilir. Bir diğer ihtimal olası tanı için yeterli bilginin bulunmasıdır ve Hastalığın evrelemesi sonraki adımdır. Son olarak en uygun cevap tedavi olabilir. Bundan dolayı, klinik veriden, aşağıdaki yol üzerinde ne kadar uzakta olduğunun karar verilmesine gereksinim vardır: 1.Tanı koymak → 2.Hastalığı evrelemek → 3.Evreye bağlı tedavi → 4.Yanıtı takip etmek Çoğu kez öğrencilere sürekli belli bir hastalıkla alakalı aynı bilginin kitaplarda yazıldığı gibi tıpatıp “regurjite etmesi/geri çıkarması” öğretilir, ancak öğrenci bir sonraki adımda neyi teşhis edeceği konusunda yetenekli değildir. Bu yetenek en iyi destekleyici bir ortamda özellikle yatak başında eğitici eleştirilerin yapıcı geribildirimlerle özgürce yapılabildiği ortamlarda kazanılabilir. Örnek bir senaryo ile bir öğrencinin düşünme süreci aşağıdaki gibi anlatılabilir. 1. TANI KOYMAK: “Sahip olduğum bilgiye dayanarak şuna inanıyorum ki hastada yapışıklıktan kaynaklanan ince bağırsak obstrüksiyonu mevcut çünkü bulantı ve kusma, abdominal distansiyon ve artmış bağırsak sesleri ile başvurdu ve filmin de de genişlemiş bağırsak lupları var”. 2. HASTALIĞIN EVRELENDİRİLMESİ: “Ciddi bir hastalık olduğunu sanmıyorum, çünkü ateşi, sepsis bulgusu, tedaviye cevap vermeyen ağrısı, peritoneal bulguları ve lökositozu yok”. 3. EVREYE BAĞLI TEDAVİ: Bu yüzden bir sonraki adımım oral tedavi vermeksizin nazogastrik(NG) tüp drenajı, IV sıvı tedavisi ve gözlemlemedir. 4. YANITI TAKİP ETMEK: Tedaviyi hastanın ağrısını (ağrı derecesini günlük 1 ile 10 arasında değerlendirmesini isteyeceğim), bağırsak fonksiyonlarını (bulantı ve kusma veya gaz çıkışının olup olmadığını soracağım), ateşini, batın muayenesini, serum bikarbonatını (metabolik asidoz için), beyaz kan hücresi sayımını inceleyerek takip etmek istiyorum ve sonra hastayı 48 saat gözlem altında tutacağım. Benzer bir hastada, klinik veriler net olmadığında muhtemelen en iyi “sonraki adım” bağırsak obstrüksiyonunu incelemek için tanısal amaçlı oral kontrastlı radyolojik çalışma olabilir.
Klinik Problemlere Yaklaşım
11
Klinik İnci ➤ Genellikle “bir sonraki adımınız nedir?” gibi belirsiz bir sorgulama en zor sorudur çünkü yanıt tanısal, evrelemeli veya tedavi edici olabilir.
BU DURUMDA EN İYİ TARAMA YÖNTEMİ NEDİR? Aile hekiminin ana rolü hastalığı hafifletmek için müdahale edilebilecek durumlarda yaygın ve/veya tehlikeli durumlar için tarama yapmaktır. Maliyet etkinliği, tarama yönteminin kolaylığı, kolay ulaşılabilirlik ve müdahalenin bulunması önemli konulardan bazılarıdır. Yaş, cinsiyet ve hastalık sürecindeki risk faktörleri sorunun gelişmesinde rol oynar. Genel olarak yaş kanser için en önemli risk faktörlerinden biridir. Örneğin meme kanseri için 50 yaş üzeri kadınlara yıllık mamografi önerilir. Bu görüntüleme tekniği daha ulaşılabilir, ucuz, güvenli, mortalitesi düşük ve maliyet etkindir.
BU SÜREÇTEKİ RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR? Risk faktörlerini anlama tanıyı tespit etmek ve testleri nasıl yorumlayacağını göstermekte hekime yardım eder. Örneğin risk faktörlerini anlama analizleri, anemisi olan 55 yaşında kadın hastanın yönetiminde yardımcı olabilir. Eğer hastada endometrium kanseri için risk faktörleri ( diyabet, hipertansiyon, anovulasyon gibi) ve postmenapozal kanama varsa, onda muhtemelen endometrial karsinom vardır, ve endometrial biyopsi yapılmalıdır. Aksi takdirde gizli kolon kanaması yaygın bir etiyolojidir. Eğer NSAİİ veya aspirin alıyorsa o zaman peptik ülser hastalığı en olası nedendir.
Klinik İnci ➤ Risk faktörlerini belirleyebilme, ayırıcı tanıyı geliştirmeye ve hangi testi yapacağımızı yönlendirmeye yardım eder.
HASTALIK SÜRECİ İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR NELERDİR? Klinisyenler hastalığın komplikasyonlarının farkında olmalıdırlar, bu şekilde hastayı nasıl görüntüleyeceğini ve takip edeceğini anlayacaklardırlar. Bazen öğrenci klinik ipuçlarından tanıyı koymalı ve sonra patolojik sürecin sonuçlarını uygulamalıdır. Örneğin, “26 yaşında erkek hasta trans-Atlantik uçuşu sonrası sağ alt ekstremitesinde ağrı ve şişlik” mevcut ve doppler ultrasonunda derin ven trombozu ortaya çıkar. Bu sürecin komplikasyonları pulmoner emboli(PE)’yi içerir. Klinis-
12
OLGU DOSYALARI: Aile Hekimliği
yenin bazı sonuçları anlayabilmesi hastanın içinde bulunduğu tehlikenin farkına varabilmesinde yardımcı olabilir. Eğer hastada PE ile uyumlu herhangi bir semptom varsa, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi veya göğüs BT anjiyo görüntülenmesi gerekli olabilir.
EN İYİ TEDAVİ NEDİR? Bu soruya cevap vermek, klinisyen için sadece doğru tanıya ulaşmak ve durumun ciddiyetini belirlemek değil, aynı zamanda uygun müdahaleyi belirlemek için durumu tartmak olmalıdır. Öğrenci için kesin dozajı bilme, en iyi ilaç tedavisini anlama, veriliş yolu, mekanizması ve olası komplikasyonlar kadar önemli değildir. Öğrenci için önemli olan tanıyı ve tedavinin gerekçesini dile getirebilmektir.
Klinik İnci ➤ Tedavi, mantıklı hastalığın ciddiyetine dayanan ve belli tanıya yönelik olmalıdır. Bu kuralın, bir istisnası solunum yetmezliği veya şok gibi acil durumda etiyoloji araştırılırken bile hastanın tedaviye ihtiyaç duymasıdır.
Özet 1. Titiz bir anamnez ve fizik muayenenin yerini alacak bir şey yoktur. 2. Aile hekiminin hastasına klinik yaklaşım: tanı koyma; önem derecesini belirleme; önem derecesine göre tedavi ve cevabı takip etme basamaklarından oluşan dört adımdan oluşur. 3. Klinik alan ile ders kitabı arasındaki boşluğa köprü kurmaya yardım eden yedi temel soru vardır.
KAYNAKLAR Taylor RB, David AK, Fields SA, Phillips DM, Scherger JE. Family Medicine, Principle and Practice. 7th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2007