Bas ve Boyun En Sık 100 Tanı by Nobel Tip Kitabevi Ltd

PocketRadiologist®

Baş ve Boyun En Sık 100 Tanı H Ric Harnsberger MD Professor of Radiology R C Willey Chair in Neuroradiology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

Patricia A Hudgins MD Professor of Radiology/Neuroradiology Head and Neck Imaging Emory University Hospital Atlanta, Georgia

Richard H Wiggins III MD Assistant Professor of Radiology Head and Neck Imaging University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

H Christian Davidson MD Chief of Radiology, VA Medical Center Salt Lake City, Utah Asistant Professor of Radiology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

Anne G Osborn ve Karen L Salzman’ın katkılarıyla 200 çizim ve radyografik görüntü ile birlikte Çizimler: Lane R Bennion MS James A Cooper MD Görüntülerin hazırlanması: Ming Q Huang MD Melissa Petersen

Çevirenler

Op. Dr. Ayşegül Verim Haydarpaşa Numune E.A. Hastanesi 2nci KBB Kliniği

Op. Dr. Gökçe Dereci

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

POCKETRADIOLOGIST® Baş ve Boyun En Sık 100 Tanı

Çevirenler: Op. Dr. Ayşegül Verim, Op. Dr. Gökçe Dereci ISBN: 978-975-420-813-9 AMIRSYS - W.B. SAUNDERS COMPANY POCKETRADIOLOGISTTM - Head and Neck - Top 100 Diagnoses H Ric Harnsberger MD • Patricia A Hudgins MD • Richard H Wiggins III MD • H Christian Davidson MD ISBN: 0-7216-9697-X Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı W.B. SAUNDERS COMPANY tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır

Kapak:

Hakkı Çakır

Baskı /Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL

Önsöz PocketRadiologist® dizisi, ‘’hizmet noktasındaki’’ profesyonel kişilere, özlü ve güncel bilgi sunmak üzere hazırlanmış, yenilikçi ve pratik bir referans kaynaktır. Size cebiniz kadar yakın olan bu kaynakta her konu, alanlarında uzman ve dünyaca tanınan yazarlar tarafından kaleme alınmıştır. Bu uzmanlar, vücutta belli başlı tüm alanlardaki ‘’en sık görülen 100’’ tanıyı belirlemişler, önemli noktaları vurgulamışlar ve her konuyu yüksek çözünürlüklü görüntülerle açıklamışlardır. Seçilmiş referanslar daha kapsamlı okuma için eklenmiştir. Renkli anatomikpatolojik bilgisayar grafikleri ile pek çok hastalık modellenmiştir. Her PocketRadiologist® konusu aynı formatta yazılmıştır. Aynı bilgi her zaman aynı yerde bulunur ve sizi hızlıca anahtar öğelerden görüntüleme bulgularına, ayırıcı tanı, patoloji, patofizyoloji ve ilgili klinik bilgiye ulaştırır. PocketRadiologist® konuları hem yazılı hem de PDA formatlarında mevcuttur. İlk modüllerimiz Beyin, Baş ve Boyun ve Otropedik (Muskuloskeletal) Görüntüleme üzerinedir. Diğer başlıklar Omur ve Omurilik, Göğüs, Meme, Vasküler, Kardiyak, Pediatri, Acil, Genital Üriner ve Gastrointestinal sistemlerdir. Yararlı olması dileğiyle! Anne G Osborn MD Baş Editör, Amirsys Inc

III

Çevirenlerin Önsözü Değerli meslektaşlarımıza KBB-BBC alanındaki hastalıkları radyolojik açıdan ele alırken kısa ama öz bir şekilde tedavileri konusunda da değerli bilgiler veren bu kitabı sizler için büyük bir zevkle hazırladık. Beklentilerinizi karşılama ve faydalı olması dilekleri ile. Op. Dr. Ayşegül Verim Op. Dr. Gökçe Dereci

PocketRadiologist®

Baş ve Boyun En Sık 100 Tanı

Bu kitaptaki tanılar aşağıdaki sırayla 15 bölüme ayrılmıştır:

SPK-İAK Kafa Tabanı Temporal Kemik Orbita Burun ve Sinüs Faringeal Mukozal Alan Lenf Nodları Larynx Oral Kavite Mastikator Alan Parotid Alan Karotid Alan Orta Hat Boşlukları Viseral Alan Pediatrik Lezyonlar

İçindekiler SPK-İAK

Epidermoid Kist, SPK....................................................................................1

H Ric Harnsberger MD

Akustik Schwannoma................................................................................ 10

H Ric Harnsberger MD

Anevrizma, SPK...............................................................................................7

H Ric Harnsberger MD

Araknoid Kist, SPK..........................................................................................4

H Ric Harnsberger MD

Meningiom, SPK.......................................................................................... 13

H Ric Harnsberger MD

Kafa Tabanı

Anterior Nöropor Anomalileri................................................................ 16

H Ric Harnsberger MD

Meningioma, Juguler Foramen............................................................. 31

H Ric Harnsberger MD

Schwannom, Juguler Foramen.............................................................. 28

H Ric Harnsberger MD

Paraganglioma, Juguler Foramen......................................................... 25

H Ric Harnsberger MD

Kondrosarkom, Kafa Tabanı.................................................................... 22

H Ric Harnsberger MD

Klival Kordoma............................................................................................. 19

H Ric Harnsberger MD

Fibröz Displazi, Kafa Tabanı..................................................................... 34

H Ric Harnsberger MD

Temporal Kemik

DKY Atrezisi................................................................................................... 37

H Ric Harnsberger MD

İç Kulak Schwannomu............................................................................... 58

H Ric Harnsberger MD

Labirintin Ossifikans.................................................................................. 55

H Ric Harnsberger MD

Koklear Displazi........................................................................................... 52

H Ric Harnsberger MD

Glomus Timpanikum................................................................................. 49

Patricia A Hudgins MD

Aberran İnternal Karotid Arter............................................................... 46

Patricia A Hudgins MD

Kolesteatom, Edinsel................................................................................. 43

Patricia A Hudgins MD

Kolesteatom, Konjenital........................................................................... 40

H Ric Harnsberger MD

Endolenfatik Kese Tümörü....................................................................... 61

H Ric Harnsberger MD

Bell Paralizisi................................................................................................. 88

H Ric Harnsberger MD

Hemanjiyom, Fasiyal Sinir........................................................................ 85

H Ric Harnsberger MD

Kolesterol Granülomu, PA........................................................................ 82

H Ric Harnsberger MD

Kolesterol Granülomu, OK....................................................................... 79

H Ric Harnsberger MD

Hapsolmuş Sıvı, Petröz Apeks................................................................ 76

H Ric Harnsberger MD

Apikal Petrozit.............................................................................................. 73

H Ric Harnsberger MD

Geniş Endolenfatik Kese Anomalisi...................................................... 70

H Ric Harnsberger MD

Koklear Otoskleroz..................................................................................... 67

H Ric Harnsberger MD

Fenestral Otoskleroz.................................................................................. 64

H Ric Harnsberger MD

Fasiyal Sinir Schwannomu....................................................................... 91

H Ric Harnsberger MD

Orbita

Orbital Dermoid.......................................................................................... 94

H Christian Davidson MD

Retinoblastom...........................................................................................121

H Christian Davidson MD

Optik Sinir Meningiomu.........................................................................118

Anne G Osborn MD

Tiroid Oftalmopatisi.................................................................................115

Karen L Salzman MD

İdiyopatik Orbital Psödotümör............................................................112

Karen L Salzman MD

Optik Nörit...................................................................................................109

Richard H Wiggins III MD

Orbital Subperiostal Abse......................................................................106

H Christian Davidson MD

Orbital Lenfanjiyoma...............................................................................103

H Christian Davidson MD

Orbital Kapiller Hemanjiom..................................................................100

H Christian Davidson MD

Orbital Kavernöz Hemanjiyom.............................................................. 97

H Christian Davidson MD

Optik Sinir Gliomu....................................................................................124

H Christian Davidson MD

VII

Burun ve Sinüs

Non-İnvaziv Fungal Sinüzit....................................................................127

H Ric Harnsberger MD

Estezionöroblastoma...............................................................................154

H Ric Harnsberger MD

Paranazal Sinüs Osteomu......................................................................151

Patricia A Hudgins MD

İnverted Papillom.....................................................................................148

H Ric Harnsberger MD

Juvenil Anjiyofibrom...............................................................................145

H Ric Harnsberger MD

Ossifiye Fibrom..........................................................................................142

H Ric Harnsberger MD

Wegener Granülomatozisi.....................................................................139

H Ric Harnsberger MD

Sinonazal Polipozis...................................................................................136

H Ric Harnsberger MD

Paranazal Sinüs Mukoseli.......................................................................133

H Ric Harnsberger MD

Antrakoanal Polip.....................................................................................130

H Ric Harnsberger MD

Paranazal Sinüs Yassı Hücreli Kanseri.................................................157

H Ric Harnsberger MD

Faringeal Mukozal Alan

Nazofarinks Kanseri..................................................................................160

H Ric Harnsberger MD

Non-Hodgkin Lemfoma, Tonsiller.......................................................175

H Ric Harnsberger MD

Minör Tükürük Bezi Kanserleri..............................................................172

Richard H Wiggins III MD

Tonsil Apsesi...............................................................................................169

Richard H Wiggins III MD

Thornwald Kisti.........................................................................................166

Richard H Wiggins III MD

Orofarinks Yassı Hücreli Kanseri...........................................................163

H Ric Harnsberger MD

Benign Mikst Tümör, Farinks.................................................................178

H Ric Harnsberger MD

Lenf Nodları

Nodal Yassı Hücreli Karsinom...............................................................181

Richard H Wiggins III MD

Spinal Aksesuar Nod Metastazları......................................................187

VIII

Richard H Wiggins III MD

Nodal Lenfoma..........................................................................................184

H Ric Harnsberger MD

Larynx

Supraglottik YH ca...................................................................................190

Richard H Wiggins III MD

Hipofarinks YH Ca.....................................................................................199

Richard H Wiggins III MD

Subglottik YH Ca......................................................................................196

Richard H Wiggins III MD

Glottik YH Ca...............................................................................................193

Richard H Wiggins III MD

Laringosel....................................................................................................202

H Ric Harnsberger MD

Oral Kavite

Oral Kavite YH Ca.....................................................................................205

H Ric Harnsberger MD

Submandibüler Gland Karsinomu......................................................220

H Ric Harnsberger MD

Submandibüler Gland BMT...................................................................217

H Ric Harnsberger MD

Ranula .........................................................................................................214

H Ric Harnsberger MD

Submandibüler Siyaladenit...................................................................211

Richard H Wiggins III MD

Sublingual Alan Apsesi...........................................................................208

H Ric Harnsberger MD

Ameloblastoma.........................................................................................223

H Ric Harnsberger MD

Mastikator Alan

Mastikator Alan Apsesi...........................................................................226

H Ric Harnsberger MD

Mastikatör Alan Sarkomu......................................................................229

H Ric Harnsberger MD

Parotid Alan

Benign Lenfoepitelyal Lezyonlar.........................................................232

H Ric Harnsberger MD

MECa & ACCa, Parotid Alan...................................................................244

H Ric Harnsberger MD

Wartin Tümörü, Parotid Alan................................................................241

H Ric Harnsberger MD

Benign Mikst Tümör, PA.........................................................................238

H Ric Harnsberger MD

Sjögren Sendromu...................................................................................235

H Ric Harnsberger MD

Parotiste Nodal Malignite......................................................................247

H Ric Harnsberger MD

Karotid Alan

Juguler Ven Trombozu............................................................................250

H Ric Harnsberger MD

Karotid Body Paraganglioma................................................................256

H Ric Harnsberger MD

Glomus Vagale Paraganglioma............................................................253

H Ric Harnsberger MD

Karotid Alan, Vagal Schwannomu......................................................259

H Ric Harnsberger MD

Orta Hat Boşlukları

Retrofaringeal Alan Apsesi....................................................................262

H Ric Harnsberger MD

Prevertebral Apse.....................................................................................268

H Ric Harnsberger MD

RFA Nodal Malignite................................................................................265

H Ric Harnsberger MD

Prevertebral Metastazlar........................................................................271

H Ric Harnsberger MD

Viseral Alan

Multinodüler Guatr..................................................................................274

H Ric Harnsberger MD

Diferansiye Tiroid Karsinom..................................................................277 H Ric Harnsberger MD

Anaplastik Tiroid Karsinom...................................................................280

H Ric Harnsberger MD

Pediatrik Lezyonlar

Birinci Brankial Yarık Kisti.......................................................................283

Patricia A Hudgins MD

Rabdomiyosarkom...................................................................................298

Patricia A Hudgins MD

Servikal Timik Kist.....................................................................................295

Patricia A Hudgins MD

Kistik Higroma............................................................................................292

Patricia A Hudgins MD

Tiroglosal Duktus Kisti.............................................................................289

Patricia A Hudgins MD

İkinci Brankiyal Yarık Kisti.......................................................................286

Karen L Salzman MD

Uyarı ve Yasal Sorumluluk Bu üründeki (‘’Ürün’’) bilgi, sadece lisanslı tıp profesyonelleri için bir referans olarak verilmiştir. Herhangi bir tıbbi tanı ya da herhangi bir konu hakkında profesyonel bir tıbbi öneri olarak yorumlanamaz ve yorumlanmamalıdır. Bu Ürünün kullanımı, kısmen ya da bütünüyle-, bir doktor-hasta, terapist-hasta ya da Amirsys Inc. (‘’Amirsys’’) ve herhangi bir alıcı arasında profesyonel sağlık ilişkisi yaratmaz. Bu Ürün, en güncel tıbbi gelişmeleri yansıtmayabilir, ve Amirsys, bu Üründe bulunan ya da Ürünle bağlantılı herhangi bir bilginin kesinliği, tamlığı ve yeterliliği konusunda hiçbir hak iddia etmez, söz vermez ve garantide bulunmaz. İlaç ve diğer kimyasal maddelerin reçete edildiği durumlarda, okurların, önerilen dozu, uygulama yöntemi ve süresini ve kontrendikasyonlarını teyid etmek için uygulanacak ilacın üretici tarafından sağlanan bilgilerini gözden geçirmesi önerilir. Deneyimleri ve hasta bilgisine dayanarak, dozların ve en uygun tedavinin belirlenmesi, tedavi eden doktorun sorumluluğundadır. Uygulanabilir hukuk kurallarına göre, Amirsys Ürünü OLDUĞU GİBİ VE TÜM HATALARIYLA hazırlar, VE DOLAYISIYLA, İSTER İFADE EDİLMİŞ, İSTER İMA EDİLMİŞ, İSTER YASALTÜM GARANTİ VE DURUMLARDAN, TÜM (EĞER VARSA), TİCARİ, BELLİ BİR AMAÇ İÇİN UYGUNLUK, VİRÜSLERİN YOKLUĞU YA DA YANITLARIN VEYA SONUÇLARIN KESİNLİĞİ VEYA TAMLIĞI, VE İHMAL YOKLUĞU VEYA İNSAN GÜCÜ YOKLUĞU GİBİ TÜM GARANTİ VE DURUMLARDAN SORUMLULUK KABUL ETMEZ. AYRICA, BU ÜRÜN İÇİN, BAŞLIK, YARAR SAĞLAMA, SAHİPLENME, AÇIKLAMA VEYA İHLAL OLMAMASI DURUMUNA UYGUNLUK GARANTİSİ VEYA DURUMU YOKTUR. ÜRÜNÜN KULLANIMI VE PERFORMANS KALİTESİNE AİT TÜM RİSKLER OKUYUCUYA AİTTİR. Amirsys, bu Ürün üçüncü şahıslar tarafından uyarlanmış, yeniden paketlenmiş veya değiştirilmiş ise hiçbir sorumluluk kabul edilmez

PocketRadiologist® Baş ve Boyun En Sık 100 Tanı

SPK-İAK

Epidermoid Kist, SPK

SPK sisternasında epidermoid kist. SPK sisternasındaki epidermoid kist grafiği cerrah tarafından görülen ‘’inci yatağı’’nı göstermektedir. Bu lezyonun VII. ve VIII. Kraniyal sinirleri sarma eğilimi tasvir edilmiştir.

Anahtar Öğeler

• • •

•

Eşanlamlılar: Epidermoid tümör; non-neoplastik inklüzyon kisti Tanım: Embriyonik yaşamın 3üncü ve 5inci haftaları arasında nöral tüpün kapanması sırasında ektodermal epitelyal elemanların inklüzyonundan kaynaklanan, epiblastik hücrelerde migrasyon anormallikleri ile sonuçlanan konjenital bir lezyon Görüntülemede klasik görünüm: BOS’unkine yakın, düşük T1, yüksek T2 sinyali veren, sisternalar boyunca yavaş ilerleyerek yayılan bir lezyon. tam olmayan azalma ya da azalmanın olmaması ° FLAIR’de ağırlıklı görüntülemede, epidermoid kist (EpK) sınırlı difüzyon ° Difüzyon gösterir (yüksek-sinyal lezyonu) Diğer anahtar öğeler en sık SPK-İAK kitlesi ° Üçüncü Tüm intrakraniyal tümörlerin %1’i

Görüntüleme Bulguları

Genel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: Sisternal yayılım Sinir ve damarları sarar • °Kitle, sisternaların içine doğru yayılır, kraniyal sinir ve damarları çevreler • Sınırlar genellikle düzensiz BT Bulguları • NECT taramalarında BOS’a benzer • %20’sinde kalsifikasyon • Genişleme olmaması kuraldır; ancak bazen kistin kenarı minimal olarak genişleme gösterebilir • ‘’Yoğun epidermoid’’= nadir görülen bir varyanttır MR Bulguları • Tüm standart MR sekanslarında BOS’unkine yakın sinyal düşük, T2’de yüksek sinyal ° T1’de T1 C+ görüntüleri EpK’nin genişlemediğini gösterir ° • ’’Kirli BOS’’= MR tanımı

Epidermoid Kist, SPK

Alt SPK sisternasının aksiyal MR görüntüleri. T2 (A), T1 C+ (B) ve difüzyon (D) sekansları gösterilmiştir. Yüksek T2 sinyali, FLAİR’de atenüasyon olmaması ve difüzyon kısıtlanması(D’deki yüksek lezyon sinyali) EpK için karakterisiktir. Kıvrımlı ve ince kenarlar da (B’deki ok) tipiktir

•

FLAIR/CISS ve difüzyon MR tanısaldır veya CISS’de sıfırlanmaz ° FLAIR Difüzyon taramalarında yüksek sinyal (sınırlı difüzyon) ° • ’’Beyaz EpK’’ (T1’de yüksek sinyal) nadirdir Görüntüleme için öneriler • Rutin geliştirilmiş MR görüntüleme ile başlayın • Tanıyı doğrulamak için FLAIR ve difüzyon sekanslarını ekleyin • Rekürrens açısından izlem için FLAIR ve difüzyon sekanslarını kullanın

Ayırıcı Tanı: Kistik SPK Kitlesi

Araknoid Kist • Komşu yapıları iter, yayılım göstermez • FLAIR sekanslarında azalma görülür • Difüzyon ağırlıklı görüntülemede kısıtlama görülmez Benin Kistik Neoplazma • Kistik meningiom ve schwannoma, T1 C+ MR’da bazı bölgelerde tutulum gösterecektir Malin Kistik Neoplazma • Ependimom ve astrositom, sırasıyla, beyin sapı ve 4. ventrikülden pedinküle olur • T1 C+ MR’da bazı tutulum odakları görülür

Patoloji

Genel • Etiyoloji-Patogenez tüpün kapanması sırasında ektodermal elemanların ° Nöral inklüzyonlarından • Epidemiyoloji

Epidermoid Kist, SPK sık bölge posterior fossa ° En %75 SPK’da, %25 4. ventrikülde ° Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler • İnci beyazı, ‘’güzel tümör’’ • Lobüle, karnabahar seklinde yüzey • Sisternalar içine yayılma paterni, damar ve sinirleri sarar

Mikroskopik Özellikler • Kist duvarı: Basit çok katlı küboidal skuamoz epitel • Kist içeriği: Solid kristal kolesterol, keratinöz debris Dermoidin aksine, kıl folikülleri, sebase gland veya yağ içermez • °Kist duvarından deskuamasyonla pek çok tabaka halinde büyür

Klinik

Prezentasyon • Başvuruda ana semptom: Sersemlik hissi (dizziness) • Geniş yaş aralığı, 20-70 yaş: Ortalama yaş = 40 • Diğer semptomlar: Yerine ve büyüme paternine bağlı ağrısı ° Baş nöralji (tic douloureux) ° Trigeminal nöralji (hemifasiyal spazm) ° Fasiyal ° Sensörinöral işitme kaybı Doğal Seyir • Yavaş büyür, yıllarca sessiz kalır Tedavi • Amaç cerrahi olarak tamamen çıkarılmasıdır • Rekürrens olursa, büyümesi yıllar alır Prognoz • Küçük sisternal lezyonlar, hali hazırda cerrahiyle tedavi ediliyor • Supratentoriyal herniyasyon gösteren daha büyük lezyonlarda tamamen çıkarılması daha zordur. Seçilmiş Referanslar 1. Dechambre S et al: Diffusion-weighted MRI postoperative assessment of an epidermoid tumor in the cerebellopontine angle. Neuroradiology 41:829-31, 1999 2. Ikushima I et al: MR of epidermoids with a variety of pulse sequences. AJNR 18:1359-63, 1997 3. Gao P et al: Epidermoid tumor of the cerebellopontine angle. RadioGraphics 13:863-72, 1992

Araknoid Kist, SPK

SPK sisternasındaki araknoid kistin çizimi. Bu olgudaki translusen kistin 7. Ve 8. Kraniyal sinirleri deplase ettiği gösterilmiştir. Çoğu olguda, AK, hastanın semptomlarından bağımsız olarak, insidetal olarak saptanır. Sol alt köşedeki resimde aksiyal T2-FSE MR’da bir AK (ok) görülmektedir.

Anahtar Öğeler

• • • • • •

Eşanlamlılar: Primer veya konjenital araknoid kist (AK) Tanım: Ventriküler sistem veya subaraknoid boşukla doğrudan ilişkisi olmayan, araknoid veya kolajenle döşeli kaviteler Görüntülemede klasik görünüm: BOS dansitesinde (BT) ya da intansitesinde (MR), duvarları neredeyse fark edilemeyen kistik sisternal kitle. Ayrılmış araknoid BOS içerir AK’lerin %10’u posterior fossada görülür SPK = En sık infratentoriyal bölge °Sıklıkla, beyinin MR görüntülenmesinde insidental olarak saptanır

Görüntüleme Bulguları

Genel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: FLAIR’de tam sıvı zayıflaması (düşük sinyal). MR görüntülemede, difüzyon sekansında difüzyon kısıtlamasının olmaması • Dansite (BT) ve sinyal intansitesinin (MR) BOS’a benzemesi • Sisternal yapıları iten ancak yayılım göstermeyen fokal lezyon • Keskin sınırlı yuvarlak veya ovoid lezyon BT Bulguları • BOS’la aynı dansitede • Nadiren, hemoraji ve proteinöz sıvıdan yüksek dansite • Kavite ve duvarda tutulumun olmaması • Nadiren, bitişik kemikte basınç erozyonu MR Bulguları • Tüm sekanslarda BOS’a paralel sinyal • FLAIR’de tamamen baskılanır (düşük sinyal) • Difüzyon MR’da kısıtlanma yoktur (düşük sinyal)

Araknoid Kist, SPK

SPK araknoid kisti. Aksiyal T2 (A), T1 C+ (B), FLAİR (C) ve difüzyon (D) sekansları gösterilmiştir. T2 görüntüsündeki yüksek sinyalli AK (A’daki ok) kontrast tutmaz (B). FLAİR sekansındaki düşük sinyal (C) sıvı atenüasyonunun olduğunu gösterir. Difüzyo sekansında, difüzyon kısıtlanması ya da düşük sinyal görülmez (D).

Ayırıcı Tanı: Kistik SPK Kitlesi

Epidermoid Kist • Difüzyon MR’da kısıtlanma gösterir (yüksek sinyal) • Komşu BOS boşluklarına ve yapılarına ilerleyerek yayılır Kistik Neoplazma • Kistik meningiom, schwannoma, ependimom ve astrositomun hepsinde, T1 C+ MR’da tutulum odakları görülür Nörenterik Kist • Çok nadir bir lezyon • Sıklıkla proteinöz bir sıvı içerir (T1 MR sekanslarında yüksek sinyal)

Patoloji

Genel • Etiyoloji-Patogenez meninksler birleşemez ° Embriyonik BOS içeren, araknoidle sarılı, non-komünikan bir sıvı kompartmanı oluşur • °Epidemiyoloji ° İntrakraniyal kitlelerin %1’ini oluşturur Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler • Işık geçirgen membranlı, sıvı içeren kist • Komşu damar veya kraniyal sinirleri sarmaz ancak deplase edebilir Mikroskopik Özellikler • Normal fakat yassılaşmış araknoid hücrelerden oluşan ince bir duvar • İnflamasyon ya da neoplastik değişim görülmez

Araknoid Kist, SPK Klinik

Prezentasyon • Başvuruda ana semptom: Yok, MR’da insidental bulgu • Herhangi bir yaşta görülebilir AK’nin %75’i çocuklarda görülür • °Diğer semptomlar: Bulunduğu yere bağlıdır ağrısı ° Baş SNİK ° Sersemlik, Hemifasiyal spazm ya da trigeminal nöralji ° Doğal Seyir • Genellikle zamanla büyümez Tedavi • Çoğu olguda tedavi gerekmez • Cerrahi rezeksiyon çok selektif bir işlemdir semptomların doğrudan AK’nın anatomik lokalizasyonu ile ilişkili ° Belirgin olduğu durumlarda Prognoz • Semptomların kesin olarak ilişkili olduğu AK olguları için uygulanan cerrahide prognoz çok iyidir Seçilmiş Referanslar 1. Choi JU et al: Pathogenesis of arachnoid cyst: congenital or traumatic? Pediatr Neurosurg 29:260-6, 1998 2. Flodmark O: Neuroradiology of selected disorders of the meninges, calvarium and venous sinuses. AJNR 13:483-91, 1992 3. Weiner SN et al: MR imaging of intracranial arachnoid cysts. JCAT 11:236-41, 1987

Anevrizma, SPK

SPK anevrizması grafik illüstrasyonları. Çizimde, anevrizmanın SPK sisternasında 7. ve 8. kraniyal sinirlere bası yapması tasvir edilmiştir. 8. Sinir basıya daha hassas olduğundan, anevrizma SNİK’nın nedeni aranırken bulunacaktır. Küçük resimde, anjiyografideki PİKA-AİKA anevrizması görülmektedir (ok).

Anahtar Öğeler

• • • •

Tanım: SPK anevrizması, posterior inferior serebellar arterin (PICA), vertebral arterin (VA) veya anterior inferior serebellar arterin (AICA) duvarından kaynaklanan fokal bir balonlaşmadır. Görüntülemede klasik görünüm: SPK sisternasında, IAC’a girmeyen kalsifiye kenarlı (BT) ve kompleks katmanlı sinyal veren (MR) ovoid kitle. İntrakraniyal anevrizmaların %10’u vertebrobaziler sirkülasyonda görülür SPK anevrizmaları arterlerde şu sıklık sırasına göre görülür: PICA > VA > AICA

Görüntüleme Bulguları

Genel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: Kalsifiye kenar (BT) veya katmanlı kompleks sinyal (MR) • Bir artere bitişik ovoid SPK kitlesi BT Bulguları • Patent anevrizma hiperdense kadar değişen, iyi sınırlı, güçlü, üniform tutulum ° İzo-‘dan gösteren ekstra-aksiyal kitle. • Kısmen tromboze anevrizma veya eksantrik tutulum gösteren lümeni olan kompleks kitle, ° Santral tutulum göstermeyen mural trombüs. Sıklıkla kalsifiye kenarı bulunur • °Tamamen tromboze anevrizma ° Yukarıdaki gibi ancak tutulum gösteren bir lümen yoktur MR Bulguları • Sinyal, akım hızı, luminal trombüs varlığı ve yaşına göre, hipointens ‘’flow void’’den kompleks mikst sinyale kadar değişebilir. • Subakut luminal pıhtı, methemoglobin T1 kısalmasına bağlı olarak, T1 MR’da yüksek sinyal verir

Anevrizma, SPK

Farklı SPK anevrizmalarının aksiyal BT (A) ve MR’da (B-D) görünümü. Kontrastlı BT’de (A), sağ SPK sisternasında ovoid, yüksek dansiteli kitle (ok). T1 aksiyal MR’da (B) fuziform, yüksek sinyalli kitle (methemoglobin) görülürken T2’de (C) katmanlı pıhtı saptanır. T2-FSE’de (D) 8. Kraniyal siniri iten anevrizma görülür (ok).

• • •

Patent anevrizma görüntüsünde faz artefaktı sık görülür Yavaş akım varsa lümen kontrast tutabilir MRA, kaynaklandığı arterle lezyon arasındaki ilişkiyi gösterir Anjiyografik Bulgular • Pıhtı varsa, görünen lümen anevrizmadan daha küçük olabilir Anjiyogram anevrizma boyutunu olduğundan daha küçük gösterebilir • °Vasküler ilişkileri ayrıntılı olarak gösterir Görüntüleme için öneriler • BT veya MR’da anevrizma olabileceğinden şüphelenilen bir SPK lezyonu saptanırsa, MRA veya anjiyografi yapılması gerekir • Halen cerrahların çoğu, bir anevrizmayı ‘kliplemeden’ önce anjiyografi istemektedir. • Artan sayıda bir grup cerrah ise sadece MRA sonucuna göre operasyon yapmaktadır

Ayırıcı Tanı: Vasküler SPK Kitleleri

Vertebrobaziler Dolikoektazi • Görüntüleme: MRA reprojeksiyonlarında ya da kaynak görüntülerde anevrizma görülmez • Klinik: Yaşlı, vaskülopatisi olan hastalarda görülür Venöz Varisler • Görüntüleme: Anjiyografide dural AVF C+ MR’da tam kontrast tutulumu gösteren ovoid kitle ° T1 MR venografi ayırımda yardımcı olabilir ° • Klinik: Objektif pulsatil tinnitus

Patoloji

Genel • Genetik Anevrizmaya yatkınlığı kalıtsal faktörlere bağlıdır

Anevrizma, SPK

•

Etiyoloji-Patogenez faktörler + damar duvarındaki hemodinamik kaynaklı dejeneratif ° Kalıtsal değişiklikler sıklıkla bir araya gelerek anevrizma oluşumuna neden olur. • Epidemiyoloji SPK kitlesi; SNİK’nın nadir rastlanan nedenlerinden biri ° Nadir anerizmaların %10’u vertebrobaziler sirkülasyonda bulunur ° İntrakraniyal SPK sisternasında anevrizma, SPK kitlelerinin yaklaşık %1’inin oluşturur. ° Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler • Sakküler: Arter duvarında, yuvarlak, böğürtlen şeklinde keseleşme • Fuziform: Aterosklerozun gross değişikliklerini gösteren ektatik damar Mikroskopik Özellikler • İnternal elastik lamina ve düz kas tabakası yoktur • Kaynaklandığı damarda dejeneratif değişiklikler yaygın olarak görülür • Trombüs ve ateroskleroz sık görülür

Klinik

Prezentasyon • Başvuruda ana semptom: SNİK (%70) • Diğer semptomlar: Fasiyal sinir paralizisi (%60), subaraknoid kanama (%50) ve hemifasiyal spazm • En sık görüldüğü yaşlar = 40-60 yaş Doğal Seyir • Büyük lezyonlarda olduğundan daha az sıklıkta olmak üzere <1cm rüptür • Kısmi ya da tam tromboz ° Posterior fossa inmesi veya kraniyal sinir paralizisi ile sonuçlanır Tedavi • Halen altın standart tedavi anevrizma tabanının cerrahi olarak ‘kliplenmesidir’. Prognoz • ‘Kliplenmeden’ bırakılırsa, anevrizma rüptür olasılığı her geçen gün artar Seçilmiş Referanslar 1. Bonneville F et al: Unusual lesions of the cerebellopontine angle: a segmental approach. RadioGraphics 21: 419-38, 2001 2. Hancock JH et al: Spontaneous dissection of the anterior inferior cerebellar artery. 3. Morris DP et al: Thrombosed PICA aneurysm: a rare cerebellopontine angle tumor. J Laryngol Otol 109:429-30, 1995

Akustik Schwannoma

Büyük bi akustik schwannomun çizimi. Aksiyal plandaki bu illüstrasyonda SPK’yı dolduran ve internal akustik kanalı genişleten AS görülmektedir. Lezyon brachium pontise bası yapan, üzerinde büyük bir top dondurma olan (SPK komponenti) küçük bir külaha (İAK komponenti) benzemektedir.

Anahtar Öğeler

• • • • • •

Eşanlamlıları: Akustik nöroma, vestibüler schwannoma Tanım: SPK-İAK’da, vestibülokoklear siniri saran Schwann hücrelerinden kaynaklanan benign tümör. Görüntülemede klasik görünüm: C+ MR: SPK-İAK sisternasında, fokal kontrast tutan kitle. ° T1 MR: SPK-İAK sisternasında, yüksek sinyal gösteren BOS içinde ° FSE-T2 ‘’dolum defekti’’ En sık görülen SPK-İAK kitlesi (tüm lezyonların %85’ burada görülür) Yetişkinlerde ikinci en sık görülen ekstra-aksiyal neoplazma Yetişkinlerde tek taraflı sensörinöral işitme kaybıyla (SNİK) kendini gösterir.

Görüntüleme Bulguları

Genel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: SPK-İAK sisternasında, iyi sınırlı ovoid kitle • Küçük ve intrakanalikülerken, ovoidden tübüler şekle kadar değişen bir kitle olarak görülebilir. • Daha büyük lezyonlar ‘’külahta (İAK) dondurma (SPK)’’ gibi görünebilir BT Bulguları • SPK-İAK sisternasında, iyi sınırlı, kontrast tutulumu gösteren kitle • Kalsifikasyon yoktur (meningiomun aksine) • Daha büyük olursa İAK’ı genişletebilir MR Bulguları • T1 C+ MR çok güçlü kontrast tutar. ° %100’ü %15’inde intramural kistler bulunur (düşük sinyal odakları) ° • FSE-T2 MR lezyon: İAK’ın yüksek sinyal veren BOS’u içinde ovoid dolum ° Küçük defekti lezyon: SPK-İAK’da ‘’külahta dondurma’’ şeklinde dolum defekti ° nBüyük FSE, Antoni A ve B yoğunluk değişikliklerine daha hassas olduğundan sıklıkla mikst intansiteli sinyaller saptanır • Diğer MR bulguları

Akustik Schwannoma

Aksiyal MR’da görülen 4 farklı AS. (A) FSE T2 MR’da, yüksek sinyalli BOS içinde dolum defekti olarak görülen, intrakanaliküler bir AS görülmektedir. (B) Aksiyal T1 C+ MR’da İAK-SPK’da kontrast tutan AS görülmektedir. (C) İntramural kist (ok). (D) AS ile birlikte araknoid kist (ok).

araknoid kistlerle ilişkili ° %0.5’i %0.5’inde hemorajik odaklar; T1, kontrastsız MR’da yüksek sinyal mevcut ° Dural kuyruklar nadiren görülür (meningiomanın aksine) ° Görüntüleme için öneriler • SPK-İAK’ın T1 C+ MR görüntülenmesi ile birlikte tüm beyin MR’ı altın

•

standarttır SPK-İAK’ın sadece yüksek rezolüsyonlu FSE-T2 MR le görüntülenmesi, akustik schwannom (AS) için tarama amacıyla kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı: SPK-İAK Kitlesi

Epidermoid Kist • Nadir görülen, kistik akustik schwannomayı taklit edebilir • Yayılma gösteren bir morfolojisi vardır • FLAIR’de zayıflama göstermez, difüzyon sekansında difüzyon kısıtlanması görülür Araknoid Kist • Tüm MR sekanslarında BOS sinyalini izler; T1 C+’de kontrast tutulumu göstermez • İAK’a girmeyen, itici lezyon Nörosarkoidoz • Kontrast tutan, multipl, meningeal nodüller Meningiom • Akustik porusa eksantrik yerleşimli, kalsifiye, dural tabanlı kitle • İntrakanaliküler meningiom AS’yi taklit edebilir (nadir) Fasiyal Sinir Schwannomu • SPK-İAK’da bulunduğunda, tam olarak AS’yi taklit edebilir. • Ayırım için labirentin segment tutulumuna bakın (kuyruk) Metastaz & Lenfoma • Bilateral olabilir; multifokal meningeal tutulum gösterir

Patoloji

Genel • Genetik

Akustik Schwannoma

Sporadik schwannomların %60’ında NF-2 tümör supresör geninde inaktive edici mutasyonlar kromozom kaybı da gösterilmiştir ° 22q Multipl schwannom = NF-2 • °Etiyoloji-Patogenez Sinir vestibüler bölümünde, oligodendrosit-Schwann hücre ° VIII. bileşkesinen kaynaklanan, yavaş büyüyen benign tümör. • Epidemiyoloji taraflı SNİK olan hastalarda en sık rastlanan lezyon (>%90) ° Tek SPK-İAK’da en sık görülen lezyon (%85) ° Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler • Bronz, yuvarlak-ovoid, enkapsüle kitle • Sinirden ekzantrik olarak kaynaklanır Mikroskopik Özellikler • Farklılaşmış neoplastik Schwann hücreleri • Kompakt, uzamış hücre alanları = Antoni A • Tümörün gevşekçe düzenlendiği, daha az yoğun hücreli diğer alanlar, +/lipid-laden kümeleri = Antoni B • Güçlü, yaygın S-100 protein ekspresyonu • Nekroz görülmez ancak intramural kistler ve nadiren kanama görülebilir. Derecelendirme • WHO 1. derece lezyon

Klinik

Prezentasyon • Başvuruda ana semptom: Tek taraflı SNİK • Diğer semptomlar: AS: Tinnitus (çınlama) ° Küçük Büyük AS: Trigeminal ve/veya fasiyal nöropati ° • Yetişkinlerde görülür (NF-2 değilse çocuklarda nadir) • En sık görüldüğü yaşlar = 40-60 yaş Doğal Seyir • AS’ların % 75’i tedavi edilmediğinde, aşamalı olarak büyür • AS’ların %10’u hızla büyür • AS’ların %15’i çok yavaş büyür ve yaşlılarda müdahale gerekmeyebilir Tedavi • İşitmeyi koruma mümkün değilse translabirentin rezeksiyon • İntrakanaliküler AS için orta kraniyal fossa yaklaşımı • SPK parçası varsa retrosigmoid yaklaşım Prognoz • İşitme yoksa, ya da çok kötü ise, AS’un başarılı bir şekilde çıkarılması, zaten kaybedilmiş olan işitmeyi geri getirmeyecektir • İşitmeyi koruma, en iyi, tümör <2cm ise ve İAK fundusu veya koklear apertürü tutmamışsa sağlanabilir. Seçilmiş Referanslar 1. Somers T et al: Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in hearing preservation surgery for vestibular schwannoma. Otol Neurotol 22:87-94, 2001 2. Dubrulle F et al: Cochlear fossa enhancement at MR evaluation of vestibular schwannoma: correlation with success at hearing-preservation surgery. Radiology 215:458-62, 2000 3. Allen RW et al: Low-cost high-resolution fast spin-echo MR of acoustic schwannoma: an alternative to enhanced conventional spin-echo MR? AJNR 17:1205-10, 1996

Meningiom, SPK

Büyük bir SPK meningiomunun çizimi. Tümör geniş dural bir tabana sahiptir ve İAK akustik porusuna eksantrik yerleşimlidir. Tümörü komşu beyin dokusundan ayıran BOS yarığına dikkat edin (oklar). Dural kalınlaşma= kuyruklar (açık oklar) tümör kenarları boyunca bulunur.

Anahtar Öğeler

• • •

Tanım: SPK-İAK durası ile ilişkili araknoid hücrelerden kaynaklanan, benign, enkapsüle neoplazma. Görüntülemede klasik görünüm C+ MR’da, temporal kemik arka duvarı boyunca yerleşmiş dural ° T1 kuyruklarıyla, kontrast tutan, dural tabanlı kitle görülür BT’de tümör kalsifikasyonları görülür °Diğer anahtar öğeler en sık görülen ikinci kitle ° SPK-İAK’da en sık görülen primer intrakraniyal tümör ° İkinci + schwannom = NF-2 ° Meningiom Sporadik olguların %10’unda multipl meningiomlar görülür

Görüntüleme Bulguları

Genel Görüntüleme Özellikleri • En iyi ipucu: Dural tabanlı kitle • İAK, akustik porusa asimetrik, ekstra-aksiyal kitle • Geniş tabanıyla temporal kemiğe oturan ‘’mantar şapkası’’ • Kitle ve beyin arasında BOS-vasküler ‘’yarığı’’ BT Bulguları • NECT’de %75 oranında hiperdens • %25’i kalsifiye (kum gibi veya yoğun birikintiler) • %90 güçlü, üniform kontrast tutulumu; %10 heterojen tutulum • İAK genellikle genişlememiştir • Hiperosteotik veya geçirgen kemik değişiklikleri olabilir MR Bulguları • %75’i, tüm sekanslarda gri maddeyle izointenstir • %25’inde atipik görünüm (nekroz, kist, hemoraji) • T1 C+ MR: %95’i güçü kontrast tutulumu gösterir; heterojen tutulum özellikle büyük lezyonlarda yaygındır

Meningiom, SPK

İAK penetrasyonu gösteren SPK meningiomu. (A) Aksiyal T2 MR’da BOS yarığı yüksek sinyalli hilal şeklinde görülüyor (açık oklar). (B) Aksiyal T1 C+ MR’da lateral bir ‘’kuyruğu’’ olan geniş dural taban görülüyor (ok). (C) Koronal T1 C+ MR’da İAK’a uzanım görülüyor (ok).

%60’ında dural kalınlaşma (‘’kuyruk’’) • °T2 MR: BOS-vasküler yarığı beyin ödemi pial kanlanma ile uyum gösterir ° Peritümöral güvenli rezeksiyon konusunda sorunlara ve erken rekürrense ° Varlığı, işaret edebilir. • MR ve tümör derecesi meningiomlar ‘’mantar’’, beyni invaze eder. ° Anaplastik MR spektroskopi yararlıdır (Cho/Cr, lipid) ° Anjiyografik Bulgular • Dural damarlar merkezi beslerken, pial damarlar kenarları besler • Genişlemiş dural damarlarda ‘’Japon bayrağı’’ paterni sık olarak görülür • Venöz fazda uzamış vasküler ‘’boyanma’’ • Arteriovenöz şant oluşabilir

Ayırıcı Tanı: Solid SPK-İAK Bölge Kitlesi

Sarkoidoz • Sıklıkla multifokal, dural tabanlı odaklar • İnfundibuler sap tutulumu arayın Akustik Schwannom • Önce intrakanaliküler sonra SPK yayılımı • İntrakanaliküler meningiom AS’yi taklit edebilir (nadir) Metastaz & Lenfoma • Bilateral olabilir; multifokal meningeal tutulum İdiyopatik Hipertrofk Pakimenenjit (nadir) • Diffüz meningeal kalınlaşma ve kontrast tutulumu

Patoloji

Genel • Genetik 22. Kromozomda uzun kol delesyonu yaygındır

Meningiom, SPK olguların %60’ında NF-2 geni inaktivedir ° Sporadik faktörler (FGF-2, VEGF, integrinler) eksprese edilmiştir ° Anjiojenik ve prolaktin reseptörlerine sahip olabilir ° Progesteron Büyüme hormonu salgılayabilir • °Etiyoloji-Patogenez Duradan değil, araknoid ‘’şapka’’ hücrelerinden kaynaklanır • °Epidemiyoloji

intrakraniyal tümörlerin %15-25’ini oluşturur ° Primer veya görüntülemede prevalans %1-1.5 ° Otopsi posterior fossada görülür ° %10’u ° %10’u multipl (NF-2; multipl meningiomatozis) Gros Patoloji, Cerrahi Özellikler • SPK’da ‘’mantar şapkası’’ veya ‘’plak’’ sık görülür • Keskin sınırlı, enkapsüle • Kitle ve komşu beyin dokusuyla arasında belirgin BOS-vasküler ‘’yarık’’ • Bitişik dural kalınlaşma (boyun veya ‘’kuyruk’’) neoplastik değil, genellikle

reaktiftir Mikroskopik Özellikler • WHO Sınıflaması (klasik, benign) = %90 ° Meningiom meningiom = %9 ° Atipik Anaplastik (malign) meningiom = %1 • °Alt tipler (sonucu pek etkilemeyen geniş bir çeşitlilik gösteren histoloji!) (meningoteliyal hücre lobülleri) ° Meningoteliyal (birbiri içine geçmiş, paralel iğsi hücre demetleri) ° Fibröz (mikst form); ‘’soğan’’ halkası ve lobüller ° Transizyonel (çok sayıda küçük kalsifikasyonlar) ° Psammomatöz Anjiyomatöz (pek çok sayıda vasküler kanallar) Artık kullanılmayan bir ° terim olan ‘’anjiyoblastik meninjiyomla’’ aynı şey değildir. formlar (mikrokistik, korkoid, berrak hücreli, sekretuar, ° Diğer lenfoplasmasitten zengin, vs.)

Klinik

Prezentasyon • Başvuruda ana semptom: En sık insidental olarak saptanır • Kadın: Erkek = 3:1 • Orta yaşlı, yaşlı hastalar; en sık görüldüğü yaş = 60; çocuklarda, NF-2 düşünün Tedavi • Medikal olarak güvenli ise, cerrahi rezeksiyon Prognoz • Peritümöral ödem, T2’de hiperintansite, kortikal penetrasyon, pial vasküler kanlanma varsa tam rezeksiyon şansının düşük olduğu öngörülebilir. Seçilmiş Referanslar 1. Ildan F et al: Correlation of relationships of brain-tumor interfaces, magnetic resonance imaging, and angiographic findings to predict cleavage of meningiomas. J Neurosurg 91:38490, 1999 2. Buetow M et al: Typical, atypical and misleading features in meningioma. RadioGraphics 11: 1087-1106, 1991 3. Goldsher D et al: Dural “tail” associated with meningiomas on Gd-DTPA-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value and possible implications for treatment. Radiology 176:447-50, 1990