PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Prof. Dr. Barış İlerigelen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. PRATİK YAKLAŞIMLA EKG Yazar: Prof. Dr. Barış İlerigelen ISBN: 978-975-420-931-0
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Can Gelgeç
Kapak:
Can Gelgeç
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08
ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03
Bu kitabı katkılarını esirgemeyen, engin bilgi ve deneyimine hayranlık duyduğum Prof. Dr. Sedat Tavşanoğlu’na armağan ediyorum.
ÖNSÖZ EKG’nin pratik yaklaşımla ele alındığı yeni bir kitaba gereksinim olduğunu düşündüm ve kısa yazacak kadar uzun zaman da bulabildim. Sevgili çalışma arkadaşım Prof. Dr. Haşim Mutlu ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu etkinlikleri çerçevesinde üç yıldır düzenlediğimiz EKG kurslarına meslektaşlarımızın, öğrencilerimizin ve hemşirelerimizin gösterdiği olağan dışı ilgi en önemli esin kaynağım oldu. Nobel Tıp Kitabevleri Genel Müdürü Ersal Bingöl ve Dizgi-Baskı Departmanı Yöneticisi Cenk Akay bu projenin titizlikle gerçekleştirilmesinde bana yardımcı oldular. Kitabın az hatayla hazırlanmasında en büyük emek ise Can Gelgeç’e aittir. Kendisi başta olmak üzere Nobel Tıp Kitabevlerinin Dizgi-Baskı Departmanında çalışan tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. EKG aracılığıyla buluşma şansını yakaladığım değerli okurlara yararlı olmasını temenni ederim.
Prof. Dr. Barış İlerigelen İstanbul, Eylül 2012
İÇİNDEKİLER TEMEL EKG Soru 1: Soru 2: Soru 3: Soru 4: Soru 5: Soru 6: Soru 7: Soru 8: Soru 9: Soru 10: Soru 11: Soru 12: Soru 13: Soru 14: Soru 15: Soru 16: Soru 17:
EKG nedir, EKG kayıtları nasıl yapılır? ........................... 1 EKG aletleri arasında ne fark vardır? ............................. 2 EKG kağıdının özellikleri nelerdir? ................................. 3 EKG derivasyonları nasıl oluşur? ..................................... 4 Standart EKG derivasyonları her zaman yeterli olur mu? ................................................................................................... 5 EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini nasıl gösterir? ........................................................................... 5 EKG kayıtlarında görülen defleksiyonlar nasıl adlandırılır? ............................................................................... 6 Normal P dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 6 Normal Q dalgasının özellikleri nelerdir? ................... 7 Normal R dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 8 Normal S dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 8 Normal T dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 9 Normal U dalgasının özellikleri nelerdir? ................... 9 Normal PR intervalinin özellikleri nelerdir?.............10 Normal PR segmentinin özellikleri nelerdir?...........10 Normal QRS kompleksinin özellikleri nelerdir? .....10 QRS ekseni (aksı) neyi ifade eder ve nasıl hesaplanır?...............................................................................12
VII
VIII
PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Soru 18: Normal ST segmentinin özellikleri nelerdir? ...........14 Soru 19: Normal QT intervali değerleri nedir? ..........................14 Soru 20: Derivasyonlara göre normal P, Q, R, S ve T dalgası nasıl tanımlanır? ....................................................................15
EKG BULGULARININ NEDENLERİ Soru 21: P dalgası hangi durumlarda şekil değişikliği gösterir? ....................................................................................17 Soru 22: P dalgası hangi durumlarda yön değiştirir? ............17 Soru 23: P dalgası hangi durumlarda görülmez? .....................18 Soru 24: PR intervali hangi durumlarda kısalır? .......................18 Soru 25: PR intervali hangi durumlarda uzar? ..........................19 Soru 26: PR intervali hangi durumlarda değişkenlik gösterir? ....................................................................................19 Soru 27: PR segmentinde çökme neye işaret eder? ................20 Soru 28: PR segmentinde yükselme neye işaret eder?..........20 Soru 29: Patolojik Q dalgaları hangi durumlarda görülür? .....................................................................................20 Soru 30: QRS kompleksi hangi durumlarda genişler? ...........21 Soru 31: QRS kompleksi hangi durumlarda şekil değişikliği gösterir? ....................................................................................21 Soru 32: QRS voltajının düşük olma nedenleri nelerdir? .....21 Soru 33: QRS voltajının yüksek olma nedenleri nelerdir? ...21 Soru 34: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin erken olması neyi ifade eder? .........................................22 Soru 35: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin geç olması neyi ifade eder? ......................................................22 Soru 36: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin tersine olması neyi ifade eder? ......................................22
IX
Soru 37: Soru 38: Soru 39: Soru 40: Soru 41: Soru 42: Soru 43: Soru 44: Soru 45: Soru 46: Soru 47: Soru 48: Soru 49: Soru 50:
Sol eksen sapmasının nedenleri nelerdir? ................22 Sağ eksen sapmasının nedenleri nelerdir? ..............23 ST segment çökmesinin nedenleri nelerdir? ...........23 ST segment yükselmesinin nedenleri nelerdir? .....23 Yüksek ve sivri T dalgaları hangi durumlarda görülür? .....................................................................................23 T dalgasında düzleşme hangi durumlarda görülür? .....................................................................................24 T dalgasında tersleşme hangi durumlarda görülür?..........................................................................................24 U dalgası hangi durumlarda belirgin olarak görülebilir?...............................................................................24 U dalgasının tersleşmesi ne anlam ifade eder? ......24 QT süresi ne zaman uzar? ..................................................24 QT süresi ne zaman kısalır? ..............................................25 RR intervali hangi durumlarda değişkenlik gösterir? ....................................................................................25 Kalp pili olan hastaların EKG’sinde ne tür değişiklikler görülür?..........................................................25 EKG’de ne tür artefaktlar (parazitler) görülebilir?...............................................................................26
RİTİM BOZUKLUKLARINDA EKG Soru 51: Sinüs ritimleri nasıl tanımlanır? .....................................27 Soru 52: Atriyal vurumlar nasıl tanımlanır ve neden ortaya çıkar? ...........................................................................................28 Soru 53: Atriyoventriküler (AV) kavşak vurumları nasıl tanımlanır ve neden ortaya çıkar? ................................29 Soru 54: Ventriküler vurumlar nasıl tanımlanır ve neden ortaya çıkar? ............................................................................30
X
PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Soru 55: Atriyal erken atımlar (vurumlar) nasıl tanınır? .......30 Soru 56: Atriyoventriküler (AV) kavşak erken atımları (vurumları) nasıl tanınır?...................................................31 Soru 57: Ventriküler erken atımlar (vurumlar) nasıl tanınır? .......................................................................................32 Soru 58: Atriyal ve AV kavşak kaçış vurumları, kaçış ritimleri nasıl tanınır? ............................................................................33 Soru 59: Ventriküler kaçış vurumları ve idiyoventriküler ritim nasıl tanınır?.................................................................34 Soru 60: Supraventriküler taşiaritmiler nasıl sınıflandırılır? ..........................................................................34 Soru 61: Atriyal taşikardi nasıl tanınır?.........................................35 Soru 62: Multifokal atriyal taşikardi nasıl tanınır? ..................36 Soru 63: Atriyal flatter nasıl tanınır? ..............................................37 Soru 64: Atriyal fibrilasyon nasıl tanınır? ....................................38 Soru 65: Atriyoventriküler (AV) kavşak taşikardisi nasıl tanınır? .......................................................................................39 Soru 66: Ventriküler taşikardi nasıl tanınır? ...............................40 Soru 67: Geniş QRS’li taşikardilerde ayırıcı tanı nasıl yapılmalıdır? ...........................................................................41 Soru 68: Ventriküler flatter nasıl tanımlanır? ............................43 Soru 69: Ventriküler fibrilasyon nasıl tanımlanır?...................43 Soru 70: Asistolide EKG’de ne görülür? .........................................43
İLETİM BOZUKLUKLARINDA EKG Soru 71: Soru 72: Soru 73: Soru 74:
Sinoatriyal blok nasıl tanınır? .........................................45 İntra-atriyal blok nasıl tanınır?.......................................46 Atriyoventriküler (AV) blok nasıl tanınır? .................46 İntraventriküler blok nasıl sınıflandırılır? .................47
XI
Soru 75: Soru 76: Soru 77: Soru 78: Soru 79:
Sağ dal bloku nasıl tanınır? ..............................................47 Sol dal bloku nasıl tanınır? ...............................................48 Sol ön fasikül bloku nasıl tanınır? .................................49 Sol arka fasikül bloku nasıl tanınır? .............................49 Bifasiküler ve trifasiküler blok nasıl tanımlanır? ...............................................................................50 Soru 80: Spesifik olmayan intraventriküler iletim bozukluğu neyi ifade eder?......................................................................51
KALP HASTALIKLARINDA EKG Soru 81: Sol atriyum büyümesinde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................53 Soru 82: Sağ atriyum büyümesinde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................54 Soru 83: Sol ve sağ atriyumun birlikte büyümesi durumunda hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................54 Soru 84: Sol ventrikül hipertrofisinde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?...............................................55 Soru 85: Sağ ventrikül hipertrofisinde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?...............................................56 Soru 86: Sol ve sağ ventrikül hipertrofisinin birlikte olduğu durumlarda hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................58 Soru 87: Kronik iskemik kalp hastalığında hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?...............................................58 Soru 88: Miyokard infarktüsünde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................60 Soru 89: Perikarditlerde hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................63
XII
PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Soru 90: Hipertrofik kardiyomiyopatide hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?...............................................65 Soru 91: Atriyal septal defektte hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................66 Soru 92: Dekstrokardide hangi EKG değişiklikleri gözlenir? ....................................................................................66 Soru 93: Brugada sendromunda hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................67
DİĞER DURUMLARDA EKG Soru 94: Akut cor pulmonale’de (pulmoner emboli ya da diğer nedenlere bağlı) hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................69 Soru 95: Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?........................70 Soru 96: Tiroid hastalıklarında hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................71 Soru 97: Akut nörolojik olaylarda hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................71 Soru 98: Elektrolit bozukluklarında hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir?............................................................................72 Soru 99: İlaçlar EKG’ye nasıl etki eder? .........................................74 Soru 100: Hipotermide hangi EKG değişiklikleri saptanır?....................................................................................74
EKG YORUMUNDA BASAMAKLAR ........................................77 RASTGELE EKG ÖRNEKLERİ ........................................................79 EKG ÖRNEKLERİNİN ÇÖZÜMLEMESİ...................................99 KAYNAKLAR ......................................................................................... 100
1 TEMEL EKG Soru 1: EKG nedir, EKG kayıtları nasıl yapılır? Yanıt EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. EKG kaydı için kişi yatar konumda iken kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır (Resim 1).
Resim 1. EKG kayıtlarında elektrodların yerleşimi
1
2
PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Soru 2: EKG aletleri arasında ne fark vardır? Yanıt Teknolojik gelişmelerle birlikte küçük, kolaylıkla taşınabilir, basit tipte EKG aletlerini (Resim 2) kullanabildiğimiz gibi geniş ekranıyla kayıt sırasında izleme olanağı sağlayan, bilgisayar destekli ölçüm ve yorum yapma programlarına sahip olan daha komplike EKG aletlerinden (Resim 3) de yararlanma şansına sahibiz. Ancak günümüzde en yaygın olarak bu ikisinin arasında yer alan, hem taşınması hem de kullanımı kolay olan klasik tipteki EKG aletleri (Resim 4) kullanılmaktadır. Hangi tipte olursa olsun EKG aletlerinin genel çalışma prensipleri aynıdır.
Resim 2. Basit tipte bir EKG aleti
Resim 3. Gelişmiş tipte bir EKG aleti
Resim 4. Klasik tipteki EKG aletleri
TEMEL EKG
3
Soru 3: EKG kağıdının özellikleri nelerdir? Yanıt EKG kağıdı ısıya duyarlı özel bir kağıttır. EKG aletinin hareketli metal iğnesi (stile) kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini bu kağıt üzerine kaydeder. Kağıdın dönme hızı standart olarak saniyede 25 mm’ye ayarlanmıştır. EKG kağıdının üzerinde 1X1 mm’lik küçük ve 5X5 mm’lik büyük kareler vardır. Kağıdın dönme hızı 25 mm/saniye olduğu için yatay düzlemde her 1 mm 0.04 saniye’de, 5 mm ise 0.2 saniye’de kat edilir. Dikey düzlemde ise elektriksel potansiyelin amplitüdü mm olarak ifade edilir. Standart olarak metal iğnenin hareketi 1 mV’luk uyarı 10 mm’lik defleksiyon (sapma) oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Yine de her kayıt öncesinde bu ayarın doğru olup olmadığı EKG kayıtlarında standart olarak mevcut olan kalibrasyon çizgisine bakılarak kontrol edilmelidir (Resim 5).
Resim 5. EKG kağıdı
4
PRATİK YAKLAŞIMLA EKG
Soru 4: EKG derivasyonları nasıl oluşur? Yanıt Standart EKG kayıtlarında elektrodların dört ekstremiteye (her iki kol ve her iki bacak) ve göğüs duvarındaki belirli bölgelere yerleştirilmesiyle oluşan ve böylece kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini farklı konumlardan değerlendirmeyi sağlayan 12 standart derivasyon vardır. Tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar, elektrodlardan birinin pozitif, diğerinin negatif pozisyonda olmasıyla elde edilenler ise bipolar olarak adlandırılır. Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerine göre isimlendirilir. Pozitif elektrod aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left, sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacaktadir. Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olup özel olarak güçlendirildiği için adlandırmanın başında a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. Diğer unipolar derivasyonlar ise pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde yerleştirilmesiyle elde edilir. Pozitif elektrod V1 için sternumun sağ kenarında dördüncü interkostal aralığa, V2 için sternumun sol kenarında dördüncü interkostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine yerleştirilir. Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektrod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır. Bu 12 derivasyondan altısı frontal düzlemde (I, II, III, aVR, aVL ve aVF) diğer altısı (V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 ) horizontal düzlemde yer almaktadır (Resim 6). Frontal düzlemdeki derivasyonlar ekstremite derivasyonu, horizontal düzlemdeki derivasyonlar ise göğüs derivasyonu olarak adlandırılır.
Resim 6. Frontal düzlem (A) ve horizontal düzlem (B) derivasyonları
TEMEL EKG
5
Soru 5: Standart EKG derivasyonları her zaman yeterli olur mu? Yanıt Standart derivasyonlar genellikle yeterlidir. Ancak bunların içerisinde kalbin posterior (arka) yüzünü doğrudan gören bir derivasyon yoktur. Benzer şekilde sağ ventrikülü gören standart derivasyonlar da sınırlıdır (V1- V2). Bu nedenle bazan (özelikle miyokard infarktüsünde) kalbin posterior bölümünün değerlendirilmesi için V7- V9 derivasyonları (elektrodlar V7 için V6 ile aynı seviyede sol arka koltuk altı çizgisine, V8 için sol skapulanın altına ve V9 için aynı seviyede V8’in hemen yanına yerleştirilir), sağ ventrikülün değerlendirilmesi için ise V3R- V6R derivasyonları (R=right, elektrodların sağ göğüs duvarında, V3, V4, V5 ve V6 ‘ya simetrik olarak yerleştirildiğini ifade ediyor) kullanılmaktadır.
Soru 6: EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini nasıl gösterir? Yanıt Kalpteki elektriksel potansiyel değişiklikleri pozitif ya da negatif defleksiyonlara yol açar. Kural olarak bu değişiklikler (depolarizasyon ve repolarizasyon) pozitif elektrodun yerleştirildiği bölgeye doğru ise pozitif, o bölgeden uzaklaşıyorsa negatif bir defleksiyon oluşturur (Resim 7). Elektriksel potansiyel değişikliklerinin durakladığı dönemde ise düz çizgi görülür. Herhangi bir derivasyonun, unipolar ya da bipolar olmasına bakılmaksızın pozitif elektrodun yerleşim yerine göre değerlendirilmesi gerekir. Buna göre II, III ve aVF inferior bölgeye, I ve aVL yüksek lateral bölgeye, V1-V4 anteroseptal bölgeye, V5-V6 anterolateral bölgeye bakar, aVR ise belirli bir bölgeye bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumundan görür.
Resim 7. Elektriksel aktivasyonun yönüne göre, oluşan defleksiyon.