Rejyonal Anestezi by Nobel Tip Kitabevi Ltd

REJYONAL ANESTEZİ EDİTÖRLER Prof. Dr. Fuat GÜLDOĞUŞ Prof. Dr. Yavuz GÜRKAN

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

ISBN: 978-975-420-953-2 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Baskı / Cilt:

Nobel Tıp Kitabevleri Cenk Akay Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

www.nobeltip.com

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BURSA Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÖNSÖZ Rejyonal anestezi genel olarak anesteziyolojiyi taşıyan genel anestezi, algoloji, yoğun bakımla birlikte en önemli dört sütundan birisidir. Tarihsel süreç içerisinde yüz yılı aşkın bir dönemi kapsayan rejyonal anestezi ülkemizde 1980’ li yılların başına kadar çok sınırlı sayıda, çok az sayıda meslektaşımız tarafından uygulanmıştır. Halbuki rejyonal anestezi anesteziyolojiye gerçek kimliğini kazandıran uygulamalar arasındadır. Bu nedenle anesteziyoloji topluluğuna katılan, özellikle genç hekimlerimiz açısından büyük önem taşımaktadır. Son yıllarda özellikle görüntüleme yöntemlerinin, ultrasonograﬁnin gelişmesiyle birlikte daha fazla ilgili çekmeye, anesteziyolojinin genel kapsamı içerisinde daha fazla uygulama olanağı bulmaktadır. 1992 de kurulan Rejyonal Anestezi Derneği ülkemizde rejyonal anestezi uygulamalarının genç kuşaklar arasında yayılması yönünde bugüne değin önemli çalışmalar yürütmüştür. Özellikle son yıllarda Rejyonal Anestezi Derneğinin yürüttüğü çalışmalar sayesinde ülkemizde bir çok kurslar düzenlenmiş ve düzenlenmekte, böylelikle Rejyonal anestezinin yaygınlaştırılmasına katkıda bulunulmaktadır. Yirminci yılını dolduran Rejyonal Anestezi Derneği bu uzun soluklu bayrak yarışında ülkemiz hekimlerinin karşısına bu kitapla çıkmaktadır. Rejyonal anestezi derneğinin çalışmalarına büyük bir ivme katan, ülkemizde yaygınlaştırılmasını sağlayan her biriyle onur duyduğum Rejyonal Anestezi Derneğinin değerli yöneticilerini kutluyorum. Rejyonal anestezinin tüm güncel konularına değinen bu kitap yeni kuşak meslektaşlarımızın bir ürünü olarak karşımıza çıkıyor. Her bir konu tüm ayrıntılarıyla ele alınmış bir demet bilgi olarak bizlere sunuluyor. Rejyonal Anestezi Derneğinin yirminci yılına verilebilecek bu güzel hediyeden dolayı başta editörler Fuat Güldoğuş ve Yavuz Gürkan olmak üzere tüm yazarları kutluyorum.

Prof. Dr. Serdar ERDİNE Rejyonal Anestezi Derneği Kurucu Başkanı

iii

ÖNSÖZ Son yıllarda Rejyonal Anestezi alanındaki gelişmeler büyük hız kazanmıştır. Özellikle periferik sinir bloklarında ultrasonograﬁk görüntüleme teknolojisinin desteği ile işlem yapmak, hem uygulayıcıyı kör yöntemlerden uzaklaştırmaya hem de komplikasyonlar nedeniyle kısıtlı yapılan işlemlere yeni bir ivme kazandırmaya yol açmıştır. Bu da eğitim çalışmalarına belirgin bir şekilde yansımaktadır. Rejyonal Anestezi Derneği 27 Temmuz 1992 tarihinde kurulmuş, ilk/kurucu başkanı Prof. Dr. Serdar Erdine ve genel sekreteri Dr. N. Süleyman Özyalçın ile çalışmalarına başlamıştır. Bugüne kadar 6 değerli hocamızın başkanlığında eğitim çalışmalarını sürdüren derneğimizin son 2 yılda üniversitelerle işbirliği içinde gerçekleştirdiği 14 kurs programı ile özellikle uygulamalı çalışmalarda önemli yol katetmiştir. Yaklaşık 350 meslektaşımızla birlikte gerçekleştirdiğimiz Rejyonal Anestezi Uzmanlık Sonrası Eğitimlerinin yeni meslektaşlarımızla daha güçlü olarak sürdürüleceğine inanıyoruz. Ulusal kongrelerimizde birçok konuyu tartışmamıza ve paylaşmamıza rağmen, pratik çalışmalarla güçlendirilmiş bu kursların çok daha eğitici ve yönlendirici olduğu kanısındayız. Rejyonal Anestezi; Anesteziyoloji içinde kendi alanında önemli yol almış Algoloji, Pediatrik Anestezi, Kalp-Damar Anestezisi ve Yoğun Bakım gibi kolların her biri ile ortak çalışma alanlarına sahiptir. Bu nedenle, anestezi eğitimi içinde ortak noktaların çok olduğu bir lokasyonda yer almaktadır. Bu kitap hazırlanırken; eğitim çalışmalarında tartışılan konuları aynı dil ve bakış açısıyla meslektaşlarımıza yansıtabilmek, işlemlerdeki püf noktaları paylaşmak ve belki de en önemlisi okurken sanki kendisi yazmış veya yapıyormuş hissini verecek kadar yazının içine çekmek hedeﬂenmiştir. Bu kitap, çok değerleri yazarlarımızın katkısı ile Rejyonal Anestezi Derneği tarafından hazırlanmış ve anestezi camiasına sunulmuştur. Emeği geçen tüm yazarlarımıza, kurucu başkanımız Prof. Dr. Serdar Erdine’ye, derneğimizi bugüne kadar taşıyan başkanlarımız ile yönetim kurullarına ve Nobel Tıp Kitabevi çalışanlarına yönetim kurulumuz adına teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Fuat GÜLDOĞUŞ Rejyonal Anestezi Derneği Başkanı

Prof. Dr. Yavuz GÜRKAN Rejyonal Anestezi Derneği Genel Sekreteri

Prof. Dr. Yeşim ATEŞ anısına …

1962 - 2010

İyi Bir Insan Öldüğünde Ona Ağlamayın. Asıl Onu Kaybeden Topluma Ağlayın. Farabi

İÇİNDEKİLER KISIM I

Tarihçe BÖLÜM 1 Rejyonal Anestezi; Tarihsel Perspektif KOKAİN ANESTEZİSİNİN GELİŞİMİ .................................4 TÜRKİYEDE REJYONAL ANESTEZİ ...................................4 REJYONAL ANESTEZİ TARİHÇESİ .....................................5 KAYNAKLAR ..............................................................................7

KISIM II

Hazırlık BÖLÜM 2 Rejyonal Anestezi Odası MONİTORİZASYON ............................................................. 11 REJYONAL ANESTEZİ EKİPMAN ARABASI ................. 12 İĞNELER ................................................................................... 12 Periferik Sinir Blok İğneleri ............................................. 12 Epidural İğneler ve Kateterler ......................................... 13 Spinal İğneler...................................................................... 14 İnﬁltrasyon İğneleri .......................................................... 14 Kılavuz İğneler ................................................................... 14 SİNİR STİMÜLATÖRÜ .......................................................... 15 ULTRASON .............................................................................. 15 KAYNAKLAR ........................................................................... 16

KISIM III

Farmakoloji BÖLÜM 3 Lokal Anestezikler PERİFERİK SİNİR ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ ............................................................................ 22 FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLERİ ............................... 24 LOKAL ANESTEZİKLERİN ETKİSİ................................... 24 Etki Mekanizması .............................................................. 25 Minimum Bloke Edici Konsantrasyon .......................... 27 Kullanım-Bağımlı Sinir Bloğu ......................................... 27 Kritik Blok Uzunluğu........................................................ 27 Diﬀeransiyel Sinir Bloğu .................................................. 27 FİZİKOKİMYASAL ÖZELLİKLER ...................................... 28 İlaç Disosiasyonu ............................................................... 28 LOKAL ANESTEZİKLERİN FARMAKOKİNETİĞİ ............................................................ 29 Absorbsiyon........................................................................ 29 Dağılım ................................................................................ 30 Difüzyon .............................................................................. 30

Taşiﬂaksi .............................................................................. 30 Metabolizma ...................................................................... 30 TOPİKAL ANESTEZİ ...............................................................31 LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİ .......................................32 Lokal Toksisite......................................................................32 Santral bloklarda nörotoksisite....................................33 Periferik sinir blokları ve lokal toksisite.....................34 Sistemik Toksisite ................................................................36 Santral Sinir Sistemi Toksisitesi ..................................37 Kardiyovasküler Sistem Toksisitesi .............................37 Diğer Sistemik Toksik Etkiler ......................................38 LOKAL ANESTEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI..............................................................39 Aminoamid Lokal Anestezikler.........................................39 Prilokain .........................................................................39 Lidokain .........................................................................41 Etidokain ........................................................................43 Artikain ..........................................................................44 Mepivakain ....................................................................44 Bupivakain .....................................................................44 Ropivakain .....................................................................46 Levobupivakain .............................................................48 Dibukain.........................................................................49 Prokainamid ..................................................................49 Aminoester Lokal Anestezikler .........................................49 Prokain ...........................................................................49 Klorprokain ...................................................................49 Tetrakain ........................................................................50 Benzokain ......................................................................50 LOKAL ANESTEZİKLERE İLAVE İLAÇLAR .......................50 KAYNAKLAR .............................................................................52

BÖLÜM 4 Rejyonal Anestezide Adjuvan Kullanımı ADJUVAN NEDİR ................................................................... 55 Opioid Adjuvanlar............................................................. 55 Nonopioid Adjuvanlar...................................................... 55 OPİOİD ADJUVANLAR ........................................................ 55 Morﬁn .................................................................................. 55 Fentanil ................................................................................ 56 Sufentanil ............................................................................ 56 NONOPİOİD ADJUVANLAR .............................................. 56 Alfa -2 Reseptör Agonistleri: Klonidin, Deksmedetomidin ............................................................. 56 Adrenalin ..............................................................................57 Ketamin.................................................................................57 Neostigmin ...........................................................................58 Midazolam ............................................................................58 Tramadol ...............................................................................58 Magnezyum ..........................................................................58 Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAII) .................59 Kas Gevşeticiler....................................................................59 Deksametazon ......................................................................59 Adenozin...............................................................................59 KAYNAKLAR .............................................................................60 ix

x İçindekiler

BÖLÜM 5 Rejyonal Anestezi ve Sedasyon SEDASYON ............................................................................... 63 SEDASYONDA MONİTORİZASYON VE HAZIRLIK ................................................................................. 64 Hastanın Değerlendirilmesi ............................................ 64 Hastanın Monitorize Edilmesi........................................ 64 SEDASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR ....................... 65 Opioidler ............................................................................. 65 Benzodiazepinler ............................................................... 65 Santral Alfa-2 Adrenerjik Reseptör Agonistleri .......... 67 Barbitüratlar ....................................................................... 67 Propofol ............................................................................... 67 Ketamin ............................................................................... 68 Sedasyon Derinliğinin Değerlendirilmesi .................... 68 Sedasyona Ait Komplikasyonlar .................................... 68 KAYNAKLAR ........................................................................... 69

KISIM IV

Lokal Anestezi – İnfiltrasyon ve İntravenöz BÖLÜM 6 Lokal İnfiltrasyon Anestezisi LOKAL İNFİLTRASYON ANESTEZİSİ ............................. 73 Direkt inﬁltrasyon ............................................................. 73 Alan bloğu........................................................................... 73 AVANTAJLAR .......................................................................... 74 DEZAVANTAJLAR ................................................................. 74 ENDİKASYONLAR................................................................. 75 KONTRİNDİKASYONLAR .................................................. 75 KOMPLİKASYONLAR .......................................................... 75 HASTA BİLGİLENDİRMESİ....................................................75 EKİPMAN ...................................................................................75 TEKNİK .......................................................................................75 Epinefrin eklenmesi ............................................................76 Allerjik hastalar....................................................................77 İnjeksiyon ağrısının azaltılması .........................................77 Tümesan anestezi .................................................................77 KAYNAKLAR .............................................................................78

BÖLÜM 7 Rejyonal İntravenöz Anestezi (RİVA) TARİHÇE................................................................................... 79 ENDİKASYON ......................................................................... 80 KONTRENDİKASYON ......................................................... 80 AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI ..................................... 80 ETKİ MEKANİZMASI ........................................................... 81 TEKNİK ..................................................................................... 82 Turnikeler............................................................................ 82 Kanın Boşaltılması ............................................................ 84 Basınç Değerlendirmesi ................................................... 84 Turnikenin Açılması ......................................................... 86 KULLANILAN İLAÇLAR ........................................................88 KAYNAKLAR .............................................................................89

KISIM V

Santral Sinir Blokları BÖLÜM 8 Santral Sinir Blokları TARİHÇE................................................................................... 93 ANATOMİ................................................................................. 94 Vertebral kolon .................................................................. 94 Ligamentler......................................................................... 95 Epidural aralık .................................................................... 96 Spinal kordun zarları ........................................................ 97 Beyin omurilik sıvısı ......................................................... 99 Spinal kord ve sinirler ....................................................... 99 Spinal kordun kanlanması ............................................. 100 Spinal venler ..................................................................... 101 Yüzey anatomisi ............................................................... 101 Dermatomlar .................................................................... 102 SPİNAL ANESTEZİ ............................................................... 103 Endikasyonları .................................................................. 103 Kontrendikasyonları......................................................... 103 Hasta hazırlığı ve teknik .................................................. 103 Blok seviyesi ...................................................................... 109 Spinal anestezi tipleri ....................................................... 111 Hasta takibi ........................................................................ 112 Fizyolojik etkiler ............................................................... 112 Spinal Anestezi Komplikasyonları.................................. 115 KAYNAKLAR .......................................................................... 120

BÖLÜM 8A Epidural Anestezi EPİDURAL ANESTEZİ ........................................................ 123 Epidural ponksiyon iğneleri, kateterler ve ﬁltreler ............................................................................... 123 Epidural blok endikasyonları ........................................ 124 Epidural blok kontrendikasyonları .............................. 125 Hasta hazırlanması ve teknik ........................................ 125 Epidural Aralığı Tanıma Yöntemleri ............................ 126 Epidural blok yayılımı ..................................................... 129 Epidural anestezide etki mekanizması ........................ 130 Epidural anestezinin etki hızı ve süresi ....................... 130 Epidural anestezinin sistemler üzerine etkileri ......... 130 Epidural anestezide adjuvan ilaç kullanımı ................ 132 Epidural anestezi komplikasyonları ............................. 132 KAUDAL ANESTEZİ ............................................................. 134 Epidural ponksiyon iğneleri, kateterler ve filtreler....... 134 Kaudal blok endikasyonları ............................................. 135 Kaudal blok kontrendikasyonları ................................... 135 Hasta hazırlanması ve teknik .......................................... 135 Kaudal bloğu etkileyen faktörler .................................... 137 Kaudal bloğun fizyolojik etkileri .................................... 137 Kaudal blokda adjuvan ajan kullanımı .......................... 137 Kaudal blok komplikasyonları ........................................ 138 KAYNAKLAR .......................................................................... 138

BÖLÜM 8B Kombine Spinal Epidural Anestezi (KSEA) KSEA’de Kullanılan İğneler ve Setler .................................. 142 KSEA Endikasyonları ve Kontrendikasyonları ................. 143 Hasta Hazırlanması ve Teknik ............................................. 143 KSEA’de Test Dozu Uygulaması .......................................... 143 KSEA’de Lokal Anestezik Uygulamaları ............................ 144 Yan Etki ve Komplikasyonlar ............................................... 144 KAYNAKLAR ......................................................................... 145

İçindekiler xi

BÖLÜM 8C

Sürekli Spinal Anestezi (SSA)

Spinal İğne ve Kateterler ....................................................... 148 SSA Endikasyonları ve Kontrendikasyonları .................... 148 Hasta Hazırlanması ve Teknik ............................................. 149 SSA Komplikasyonları........................................................... 149 KAYNAKLAR ......................................................................... 151

KISIM VI

Periferik Sinir Blokları – Üst Ekstremite

BÖLÜM 11 Supraklaviküler Bölgede Brakiyal Pleksus Blokajı (Modifiye Yöntem) ENDİKASYON ....................................................................... 184 KONTRENDİKASYON ....................................................... 184 UYGULAMA YÖNTEMİ .................................................... 184 Hasta bilgilendirme......................................................... 184 Uyarı................................................................................... 184 Hasta pozisyonu .............................................................. 185 İğne giriş noktasının belirlenmesi ................................ 185 Blokaj uygulanması ......................................................... 185 İLAÇLAR .................................................................................. 188 KOMPLİKASYON .................................................................. 189 KAYNAKLAR .......................................................................... 190

BÖLÜM 9 Ultrasonografide Temel Prensipler PROB (TRANSDUSER) ........................................................ 156 Prob seçimi ....................................................................... 156 ULTRASON FİZİĞİ .............................................................. 157 Görüntü çözünürlüğü (Rezolüsyon) ............................ 157 Doppler.............................................................................. 158 ULTRASONOGRAFİDE GÖRÜNTÜ OPTİMİZASYONU............................................................... 158 Fokus (Odak) .................................................................... 161 Kazanç (Gain)................................................................... 161 Derinlik .............................................................................. 161 Frekans ............................................................................... 161 Derinlik kazanç ayarı (Time gain compensation) ........ 161 Doku Harmonik Görüntüleme ....................................... 161 Bileşik (Compound) Görüntüleme ................................ 161 Elektronik ışınların açılandırılması (Steering) ............. 161 Trapezoid görüntü ............................................................ 161 PROB HAZIRLIĞI VE STERİLİZASYONU ....................... 162 KAYNAKLAR .......................................................................... 162

BÖLÜM 10 Brakial Pleksus Blokları BRAKİAL PLEKSUS ANATOMİSİ .................................... 163 İNTERSKALEN BLOK ......................................................... 164 Endikasyonlar................................................................... 164 Kontrendikasyonlar ........................................................ 164 Komplikasyonlar.............................................................. 164 Teknik ................................................................................ 165 SUPRAKLAVİKULAR BLOK ............................................. 167 Endikasyonlar................................................................... 167 Kontrendikasyonlar ........................................................ 167 Komplikasyonlar.............................................................. 167 Teknik ................................................................................ 167 İNFRAKLAVİKULAR BLOK .............................................. 169 Endikasyonlar................................................................... 170 Kontrendikasyonlar ........................................................ 170 Komplikasyonlar.............................................................. 170 Teknik ................................................................................ 170 AKSİLLER BLOK .................................................................... 173 Endikasyonlar ................................................................... 173 Kontrendikasyonlar .......................................................... 173 Komplikasyonlar ............................................................... 173 Teknik................................................................................. 173 MİDHUMERAL BLOK .......................................................... 176 RADİAL SİNİR BLOĞU ........................................................ 177 MEDİAN SİNİR BLOĞU ....................................................... 178 ULNAR SİNİR BLOĞU.......................................................... 179 KAYNAKLAR .......................................................................... 181

KISIM VII

Periferik Sinir Blokları – Alt Ekstremite BÖLÜM 12 Lomber-Sakral Pleksus Anatomisi LOMBER PLEKSUS............................................................... 193 Pleksustan çıkan sinirler ................................................ 194 SAKRAL PLEKSUS................................................................ 196 Pleksustan çıkan sinirler ................................................ 196 KAYNAKLAR ......................................................................... 198

BÖLÜM 12B Lomber Pleksus ve Uç Dallarının Blokları LOMBER PLEKSUS BLOKLARI ........................................ 200 Endikasyonlar................................................................... 200 Kontrendikasyonlar ........................................................ 200 Komplikasyonlar.............................................................. 200 Teknik ................................................................................ 201 FEMORAL SİNİR BLOĞU .................................................. 205 Endikasyonlar................................................................... 205 Kontrendikasyonlar ........................................................ 206 Komplikasyonlar.............................................................. 206 Teknik ................................................................................ 206 FASİA İLİAKA KOMPARTMAN BLOĞU ...................... 209 Endikasyonlar................................................................... 209 Kontrendikasyonlar ........................................................ 209 Komplikasyonlar.............................................................. 210 Teknik ................................................................................ 210 LATERAL FEMORAL KÜTANÖZ SİNİR BLOĞU ........... 211 Endikasyonlar ................................................................... 211 Kontrendikasyonlar .......................................................... 211 Komplikasyonlar ............................................................... 211 Teknik................................................................................. 211 OBTURATOR SİNİR BLOĞU .............................................. 212 Endikasyonlar ................................................................... 212 Kontrendikasyonlar .......................................................... 212 Komplikasyonlar ............................................................... 212 Teknik................................................................................. 212 SAFEN SİNİR BLOĞU ........................................................... 214 Endikasyonlar ................................................................... 214 Kontrendikasyonlar .......................................................... 214 Komplikasyonlar ............................................................... 214 Teknik................................................................................. 214 KAYNAKLAR .......................................................................... 215

xii İçindekiler

BÖLÜM 12C Siyatik Sinir Bloğu ANATOMİ............................................................................... 217 ANTERİOR YAKLAŞIM ...................................................... 217 Beck tekniği ...................................................................... 218 Meier tekniği .................................................................... 219 Kateter tekniği.................................................................. 219 LATERAL YAKLAŞIM ......................................................... 219 Kateter tekniği.................................................................. 220 POSTERİOR YAKLAŞIMLAR ............................................ 221 Posterior transgluteal yaklaşım .................................... 221 Labat tekniği ..................................................................... 221 Winnie tekniği.................................................................. 221 Kateter tekniği.................................................................. 221 PARASAKRAL YAKLAŞIM (MANSOUR TEKNİĞİ)... 222 Kateter tekniği.................................................................. 223 DORSODORSAL YAKLAŞIM (RAJ TEKNİĞİ) ............. 223 SUBGLUTEAL YAKLAŞIM (Dİ BENEDETTO TEKNİĞİ) .............................................. 223 Kateter tekniği.................................................................. 224 POSTERİOR FEMORAL KÜTANÖZ SİNİR (PFKS)..... 225 ULTRASON EŞLİĞİNDE SİYATİK SİNİR BLOĞU....... 226 Anterior yaklaşım ............................................................ 226 Posterior subgluteal yaklaşım ....................................... 227 KAYNAKLAR ......................................................................... 228

BÖLÜM 12D Diz ve Diz Altında Periferik Sinir Blokları POPLİTEAL BLOK ............................................................... 229 Posterior yaklaşım ........................................................... 230 Lateral yaklaşım ............................................................... 232 Sürekli kateter tekniği..................................................... 234 SAFEN SİNİR BLOĞU.......................................................... 234 FİBULAR (PERONEAL) SİNİR BLOĞU .......................... 236 AYAK BİLEĞİ BLOKLARI .................................................... 237 Tibial sinir bloğu............................................................... 237 Derin peroneal sinir bloğu .............................................. 238 Yüzeyel peroneal sinir bloğu ........................................... 238 Safen sinir bloğu ............................................................... 239 Sural sinir bloğu ................................................................ 240 KAYNAKLAR .......................................................................... 240

KISIM VIII

Periferik Sinir Blokları – Baş Boyun BÖLÜM 13 Baş ve Boyun Bölgesi Periferik Sinir Blokları BAŞ-BOYUN SENSORİYEL ANATOMİSİ ..................... 243 Trigeminal Sinir ............................................................... 243 BAŞ VE BOYUNUN ANA DUYUSAL SİNİRLERİ İÇİN BLOK TEKNİKLERİ................................................... 245 Supraorbital, supratroklear ve infratroklear sinir blokları...................................................................... 245 İnfraorbital Sinir Bloğu .................................................. 246 Zigomatikotemporal ve zigomatikofasiyal sinir blokları...................................................................... 247 Total Maksiller Sinir Bloğu............................................ 248 Mental Sinir Bloğu .......................................................... 249

Inferior Alveolar Sinir Bloğu ......................................... 250 Mandibular Sinir Bloğu .................................................. 250 Skalp Bloğu ....................................................................... 251 Posterior skalp anestezisi için oksipital blok ............. 251 Servikal pleksus innervasyonu...................................... 252 Servikal pleksusun yüzeyel dalları ............................... 252 Servikal Pleksus Bloğu.................................................... 253 KAYNAKLAR ......................................................................... 253

KISIM IX

Periferik Sinir Blokları - Gövde BÖLÜM 14A Torakal Bölge İNTERKOSTAL SİNİR BLOĞU ......................................... 257 Anatomi............................................................................. 257 Endikasyonlar................................................................... 259 Kontrendikasyonlar ........................................................ 259 Teknik ................................................................................ 259 Komplikasyonlar.............................................................. 261 TORASİK PARAVERTEBRAL BLOK ............................... 262 Tarihçe ............................................................................... 262 Anatomi............................................................................. 262 Endikasyonlar................................................................... 263 Kontrendikasyonlar ........................................................ 263 Teknik ................................................................................ 263 Komplikasyonlar.............................................................. 267 İNTERPLEVRAL BLOK ....................................................... 267 Anatomi ............................................................................. 267 Teknik................................................................................. 268 Endikasyonlar ................................................................... 270 Kontrendikasyonlar .......................................................... 271 Komplikasyonlar ............................................................... 271 KARŞILAŞTIRMALI TEKNİK VE YÖNTEMLER ............ 271 Epidural analjezi ............................................................... 271 İnterkostal blok ................................................................. 271 İntraplevral analjezi .......................................................... 271 KAYNAKLAR .......................................................................... 272

BÖLÜM 14B Transversus Abdominis Plane Blok TRANSVERSUS ABDOMİNUS PLANE BLOK ............. 275 Anatomi............................................................................. 276 Endikasyon........................................................................ 276 Kontrendikasyon ............................................................. 276 Komplikasyon .................................................................. 276 Teknik ................................................................................ 276 Konvansiyonel Teknik .................................................... 277 Ultrason Tekniği .............................................................. 277 Lokal Anestezik Seçimi .................................................... 279 Kateterizasyon ................................................................... 279 KAYNAKLAR .......................................................................... 279

BÖLÜM 14C İlioinguinal ve İliohipogastrik Sinir Blokları İLİOİNGUİNAL ve İLİOHİPOGASTRİK SİNİR BLOKLARI .................................................................. 281 Anatomi............................................................................. 281 Endikasyon........................................................................ 282 Kontrendikasyon ............................................................. 282

İçindekiler xiii Komplikasyon .................................................................. 282 Teknik................................................................................. 282 Konvansiyonel Teknik ...................................................... 282 Ultrason Tekniği ............................................................... 284 Subkostal TAP Bloğu........................................................ 284 Lokal Anestezik Seçimi .................................................... 285 İlioinguinal ve İliohipogastrik Kateterizasyon.............. 285 KAYNAKLAR .......................................................................... 285

BÖLÜM 14D Lomber Paravertebral Blok LOMBER PARAVERTEBRAL BLOK ................................ 287 Endikasyon........................................................................ 287 Kontrendikasyon ............................................................. 287 Komplikasyon .................................................................. 287 Anatomi............................................................................. 288 Teknik ................................................................................ 289 Klasik Yaklaşım ................................................................ 289 Ultrason Tekniği .............................................................. 290 Lokal Anestezik Seçimi .................................................. 290 KAYNAKLAR ......................................................................... 291

Komplikasyon ............................................................ 313 Lumbar sempatik blok ..................................................... 313 Endikasyon ................................................................. 313 Kontrendikasyon........................................................ 313 Anatomi ...................................................................... 313 Teknik .......................................................................... 314 Klinik detaylar ............................................................ 315 Komplikasyon ............................................................ 315 Superior hipogastrik pleksus bloğu ................................ 315 Endikasyon ................................................................. 316 Kontrendikasyon........................................................ 316 Anatomi ...................................................................... 316 Teknik .......................................................................... 316 Klinik detaylar ............................................................ 317 Komplikasyon ............................................................ 318 İmpar (Walther) Ganglion Bloğu ................................... 318 Endikasyon ................................................................. 318 Kontrendikasyon........................................................ 318 Anatomi ...................................................................... 318 Teknik .......................................................................... 318 Klinik detaylar ............................................................ 319 Komplikasyon ............................................................ 320 KAYNAKLAR .......................................................................... 320

KISIM X

Sempatik Sinir Blokları BÖLÜM 15 Sempatik Sinir Blokları ANATOMİ............................................................................... 295 SEMPATİK SİNİR BLOKLARI ........................................... 297 Sfenopalatin Ganglion Bloğu ........................................ 297 Endikasyon................................................................. 297 Kontrendikasyon ...................................................... 297 Anatomi ...................................................................... 297 Teknik ......................................................................... 298 Klinik detaylar ........................................................... 299 Komplikasyon............................................................ 300 Stellat Ganglion Bloğu .................................................... 300 Endikasyon................................................................. 300 Kontrendikasyon ...................................................... 300 Anatomi ...................................................................... 300 Teknik ......................................................................... 301 Klinik detaylar ........................................................... 303 Komplikasyon............................................................ 304 Torasik sempatik blok..................................................... 304 Endikasyon................................................................. 304 Kontrendikasyon ...................................................... 304 Anatomi ...................................................................... 305 Teknik ......................................................................... 305 Klinik detaylar ........................................................... 306 Komplikasyon............................................................ 307 Çölyak pleksus bloğu ...................................................... 307 Endikasyon ................................................................. 307 Kontrendikasyon........................................................ 307 Anatomi ...................................................................... 307 Teknik .......................................................................... 308 Klinik detaylar ............................................................ 310 Komplikasyon ............................................................ 310 Splanknik Blok .................................................................. 310 Endikasyon ................................................................. 311 Kontrendikasyon........................................................ 311 Anatomi ...................................................................... 311 Teknik .......................................................................... 311 Klinik detaylar ............................................................ 313

KISIM XI

Obstetride ve İleri Yaş Grubu Hastalarda Rejyonal Yöntemler BÖLÜM 16 Obstetrik Olgularda Rejyonal Anestezi GEBELİKTEKİ FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ............. 323 Solunum Sistemi.............................................................. 323 Kardiyovasküler Sistem .................................................. 323 Üriner Sistem ................................................................... 324 Gastrointestinal Sistem .................................................. 324 GEBELİKTE SANTRAL BLOK ANATOMİSİ................. 324 DOĞUM VE SEZARYENDE AĞRI YOLLARI................ 324 DOĞUM ANALJEZİSİ ......................................................... 324 SEZARYENDE REJYONAL ANESTEZİ ........................... 325 Obstetrik hastalarda santral blok tekniklerinin kontrendike olduğu durumlar ...................................... 325 Sezaryende Rejyonal Anestezinin Avantajları ........... 325 Sezaryende Spinal Anestezi........................................... 326 Sezaryende Epidural Anestezi ...................................... 326 Sezaryende Kombine Spinal Epidural Anestezi ........ 327 KAYNAKLAR ......................................................................... 327

BÖLÜM 17 Yaşlı Olgularda Rejyonal Anestezi SANTRAL VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ .................... 330 OTONOMİK SİNİR SİSTEMİ ............................................ 330 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ......................................... 330 SANTRAL NÖROAKSİYEL BLOKLAR........................... 330 Epidural Anestezi ............................................................ 330 Spinal Anestezi ................................................................ 332 Selektif spinal anestezi.................................................... 332 Kontinü spinal anestezi ile kombine spinal epidural anestezi .............................................................. 332 REJYONAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI .......... 333 Hipotansiyon .................................................................... 333 Hipotermi ......................................................................... 333

xiv İçindekiler PERİFERİK SİNİR BLOKLARI ........................................... 333 FARMAKOLOJİ ..................................................................... 335 GENEL VE REJYONAL ANESTEZİ .................................. 335 KAYNAKLAR ......................................................................... 336

KISIM XII

Santral ve Periferik Sinir Blokları – Pediatrik Yaş Grubu BÖLÜM 18 Pediyatrik Santral Bloklar SPİNAL ANESTEZİ .............................................................. 339 Anatomi............................................................................. 340 Teknik ................................................................................ 341 Komplikasyon .................................................................. 343 EPİDURAL ANESTEZİ ........................................................ 344 Lumbar epidural anestezi .............................................. 345 Lumbar-torasik epidural kateterizasyon .................... 345 Torasik epidural analjezi ................................................ 345 Kaudal Epidural Anestezi .............................................. 345 Anatomi............................................................................. 346 Teknik ................................................................................ 347 Kaudal epidural kateterizasyon .................................... 348 İlaç Seçimi......................................................................... 349 Adjuvan Analjezikler ...................................................... 351 Komplikasyonlar.............................................................. 353 PEDİYATRİK SANTRAL BLOKLARDA USG ................ 354 KAYNAKLAR ......................................................................... 355

BÖLÜM 19 Pediatrik Hastalarda Ultrason Rehberliğinde Periferik Sinir Blokları ÜST EKSTREMİTE BLOKLARI ......................................... 358 İnterskalen blok ............................................................... 358 Supraklavikular blok ....................................................... 360 Endikasyonlar ............................................................. 360 Kontrendikasyonlar ................................................... 360 Sonoanatomi ............................................................... 361 Teknik .......................................................................... 361 Klinik detaylar ............................................................ 362 Komplikasyonlar ........................................................ 362 İnfraklavikular blok ......................................................... 362 Endikasyonlar ............................................................. 362 Kontrendikasyonlar ................................................... 362 Sonoanatomi ............................................................... 362 Teknik .......................................................................... 363 Klinik detaylar ............................................................ 363 Komplikasyonlar ........................................................ 363 Aksiller blok...................................................................... 364 Endikasyonlar ............................................................. 364 Kontrendikasyonlar ................................................... 364 Sonoanatomi ............................................................... 364 Teknik .......................................................................... 364 Klinik detaylar ............................................................ 365 Komplikasyonlar ........................................................ 365 ALT EKSTREMİTE BLOKLARI ......................................... 365 Lumbal pleksus bloğu ..................................................... 365 Endikasyonlar ............................................................. 365 Kontrendikasyonlar ................................................... 366 Sonoanatomi ............................................................... 366 Teknik .......................................................................... 366 Klinik detaylar ............................................................ 367

Komplikasyonlar ........................................................ 367 Femoral sinir bloğu ......................................................... 368 Endikasyonlar ............................................................. 368 Kontrendikasyonlar ................................................... 368 Sonoanatomi ............................................................... 368 Teknik .......................................................................... 368 Klinik detaylar ............................................................ 368 Komplikasyonlar ........................................................ 369 Siyatik sinir bloğu ............................................................ 369 Endikasyonlar ............................................................. 369 Kontrendikasyonlar ................................................... 369 Sonoanatomi ............................................................... 369 Teknik .......................................................................... 370 Klinik detaylar ............................................................ 371 Komplikasyonlar ........................................................ 371 GÖVDE BLOKLARI ............................................................. 371 İlioinguinal/İliohipogastrik sinir blokları ................... 371 Endikasyonlar ............................................................. 371 Kontrendikasyonlar ................................................... 371 Sonoanatomi ............................................................... 372 Teknik .......................................................................... 372 Klinik detaylar ............................................................ 373 Komplikasyonlar ........................................................ 373 Rektus kılıfı ve Umbilikal sinir blokları ....................... 373 Endikasyonlar ............................................................. 373 Kontrendikasyonlar ................................................... 373 Sonoanatomi ............................................................... 373 Teknik .......................................................................... 374 Klinik detaylar ............................................................ 375 Komplikasyonlar ........................................................ 375 Transversus abdominus plan bloğu ............................. 375 Endikasyonlar ............................................................. 375 Kontrendikasyonlar ................................................... 375 Sonoanatomi ............................................................... 375 Teknik .......................................................................... 375 Klinik detaylar ............................................................ 377 Komplikasyonlar ........................................................ 377 KAYNAKLAR ......................................................................... 377

KISIM XIII

Özel Durumlarda Rejyonal Anestezi BÖLÜM 20 Günübirlik Olgularda Rejyonal Anestezi SANTRAL BLOKLAR .......................................................... 382 Spinal anestezi.................................................................. 383 Unilateral spinal anestezi ........................................ 383 Selektif spinal anestezi............................................. 384 Epidural anestezi ............................................................. 386 Kombine spinal-epidural anestezi................................ 387 Kullanılan lokal anestetikler ve ek analjezikler.......... 387 ÜST EKSTREMİTE SİNİR BLOKLARI ............................ 392 İnterskalen Brakial Pleksus Bloğu ................................ 392 Supraklaviküler ve İnfraklaviküler Brakial Pleksus Bloğu...................................................... 393 Aksiller Brakial Pleksus Bloğu ...................................... 393 ALT EKSTREMİTE SİNİR BLOKLARI............................. 393 Psoas Kompartman Bloğu ............................................. 393 Femoral Sinir Bloğu ........................................................ 394 Siyatik Sinir Bloğu ........................................................... 394 İVRA (İntravenöz Rejyonal Anestezi) ................................ 395 PARAVERTEBRAL BLOK ................................................... 395

İçindekiler xv TAP (Transversus Abdominis Plane) BLOK .................... 396 SÜREKLİ PERİFERİK SİNİR BLOĞU (SPSB).................. 396 TABURCULUK KRİTERLERİ............................................. 397 KAYNAKLAR ......................................................................... 398

BÖLÜM 21 Kardiyovasküler Hastalığı Olan Olgularda Rejyonal Anestezi PERİOPERATİF MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN TETİKLEYİCİLERİ ......................... 404 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME ................................. 405 SEMPATİK SİNİR LİFLERİNİN BLOKAJININ HEMODİNAMİK ETKİLERİ .............................................. 406 KORONER ARTER HASTALIĞI ....................................... 406 Koroner Arter Hastalarında Torakal Epidural Anestezi ............................................................ 407 Koroner Arter Hastalığında Lomber ve Torakal Epidural Anestezi ............................................. 408 VALVÜLER KALP HASTALIKLARI ................................. 408 REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN KULLANIMI ........................................................................... 411 PERİFERİK SİNİR BLOKLARI ........................................... 412 REJYONAL ANESTEZİDE KULLANILAN İLAÇLAR ................................................................................. 412 REJYONAL ANESTEZİNİN HASTA SONUÇLARINA ETKİSİ ..................................................... 412 KAYNAKLAR ......................................................................... 413

BÖLÜM 22 Nörolojik Hastalıklarda Rejyonal Anestezi REJYONAL ANESTEZİ SIRASINDA SİNİR HASARI ................................................................................... 415 NÖROLOJİK HASTALIKLARDA REJYONAL ANESTEZİ............................................................................... 415 İntrakranial Tümörler, Anevrizmalar ve Arteriovenöz Malformasyonlar .................................... 417 Epilepsi .............................................................................. 417 Major Spinal Cerrahi Geçirmiş Hastalarda Nöroaksiyal Anestezi ...................................................... 418 Majör spinal kord hasarı ................................................ 418 SPESİFİK NÖROPATİLER................................................... 419 Diabetik Periferik Nöropati ........................................... 419 Multipl Skleroz................................................................. 420 Post – Polio Sendromu ................................................... 421 Guilain Barre Sendromu ................................................ 422 Miyastenia gravis ............................................................. 422 Miyopati ............................................................................ 423 PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA RİSKİ AZALTMA STRATEJİLERİ ................................................. 423 Preoperatif değerlendirmeve rejyonal anestezi yöntemi seçimi ................................................. 423 Lokal anestezik seçimi ve adjuvanların rolü .............. 424 NÖROAKSİYAL BLOKLARDA RİSKİ AZALTMA STRATEJİLERİ ................................................. 424 Lokal anestezik seçimi ve adjuvanlar .......................... 424 KAYNAKLAR ......................................................................... 425

BÖLÜM 23 Kritik Hastalarda Bölgesel Anestezi ve Analjezi Uygulamaları İNTRAOPERATİF BAŞLAYAN VE YOĞUN BAKIMDA DEVAM EDEN REJYONAL ANALJEZİ/ANESTEZİ UYGULAMALARI .................... 430

Kardiyovasküler Sistem .................................................. 431 Solunum Sistemi.............................................................. 432 Gastrointestinal Sistem .................................................. 434 Santral Sinir Sistemi........................................................ 435 Stres Yanıt ve İmmün Sistem ........................................ 435 YOĞUN BAKIMDA İZLENEN KRİTİK HASTALARDA BÖLGESEL ANESTEZİ UYGULAMALARI ................................................................ 436 Toraks Travması .............................................................. 438 Akut Pankreatit ................................................................ 440 KAYNAKLAR ......................................................................... 440

BÖLÜM 24 Antikoagülan İlaç Kullanımı ve Rejyonal Anestezi SPİNAL EPİDURAL HEMATOM RİSKİ.......................... 443 TROMBOPROFİLAKSİ ZAMANLAMASI..................... 444 ANTİTROMBOTİK İLAÇLAR .......................................... 445 Heparinler ......................................................................... 445 Unfraksiyone Heparinler ........................................ 445 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler ..................... 447 Anti Xa İlaçlar .................................................................. 448 Fondaparinux ............................................................ 448 Idrabiotaparinux ....................................................... 448 Rivaroxaban ............................................................... 449 Apixaban .................................................................... 449 Danaparoid ................................................................ 450 Direkt Trombin İnhibitörleri ........................................ 450 Desirudin, lepirudin ................................................. 450 Argatroban ................................................................. 451 Dabigatran ................................................................. 451 Vitamin K Antagonistleri ............................................... 451 Trombosit Agregasyon İnhibitörleri ........................... 453 Asetilsalisilik Asit ve Kanama Riski ...................... 453 Aspirin ve Kardiyovasküler Olay Riski ................. 454 Tienopiridinler .......................................................... 454 Tiklopidin ................................................................... 454 Klopidogrel ................................................................ 454 Tienopridinler ve Kanama riski ............................. 455 Prasugrel..................................................................... 455 Ticagrelor ................................................................... 455 Cilastazol .................................................................... 456 Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri ................. 456 Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri................................ 457 NÖROAKSİYAL ANESTEZİ VE TROMBOLİZ ............. 457 ALTERNATİF TIP ................................................................. 458 OBSTETRİK HASTALARDA SPİNAL HEMATOM ..... 458 PERİFERİK SİNİR BLOKLARI ........................................... 458 KAYNAKLAR ......................................................................... 459

KISIM XIV

Komplikasyonlar ve Tedavi Yaklaşımları BÖLÜM 25 Postspinal Baş Ağrısı TANI VE AYIRICI TANI ...................................................... 466 PATOFİZYOLOJİ ................................................................... 467 RİSK FAKTÖRLERİ............................................................... 467 Değiştirilemeyen Risk Faktörleri .................................. 467 Değiştirilebilen Risk Faktörleri ..................................... 468 TEDAVİ .................................................................................... 469 Konservatif tedavi ........................................................... 469 Agresif medikal tedavi .................................................... 469

xvi İçindekiler Konvansiyonal invaziv tedavi ........................................ 470 Agresif invaziv tedavi...................................................... 470 KAYNAKLAR ......................................................................... 471

BÖLÜM 26 Epidural/Spinal Hematom Tanı ve Tedavisi EPİDURAL / SPİNAL HEMATOM ETİYOLOJİSİ VE YERİ ......................................................... 473 SIKLIK ...................................................................................... 474 ÖYKÜ VE FİZİK BAKI ......................................................... 475 TANI ......................................................................................... 475 ÖNLEM, TEDAVİ VE PROGNOZ .................................... 476 ANTİTROMBOTİK TEDAVİ ............................................... 477 Trombolitik ve fibrinolitik tedavi ................................... 478 Oral antikoagülanlar ........................................................ 478 İntravenöz ve subkutan standart (anfraksiyone) heparin ............................................................................... 479 Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)................... 480 Antiplatelet medikasyonlar ............................................. 481 Herbal medikasyonlar ...................................................... 481 TANI VE TEDAVİ .................................................................. 483 KAYNAKLAR .......................................................................... 484

BÖLÜM 27 Periferik Sinir Bloklarında Nörolojik Komplikasyonlar PERİFERİK SİNİR HASARLANMASINDA FİZYOPATOLOJİ ................................................................... 485 Periferik sinir yapısı ........................................................ 486 Sinir Hasarının Sınıﬂandırılması .................................. 487 NÖRAL HASARIN DERECESİNE GÖRE DERLENME ............................................................................ 487 NÖRAL HASAR NEDENLERİ ........................................... 487 Mekanik............................................................................. 488 Vasküler ............................................................................. 490 Basınç................................................................................. 491 NÖRAL HASARIN TANISI ................................................ 492 Fizik bakı ........................................................................... 492 Tanısal testler ................................................................... 493 TEDAVİ .................................................................................... 494 NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLARDAN KORUNMA ............................................................................. 494 KAYNAKLAR ......................................................................... 495

BÖLÜM 28 Rejyonal Anestezide Enfeksiyon Kontrolü REJYONAL ANESTEZİ SONRASI GELİŞEN ENFEKSİYONLARIN PATOGENEZİ ............................... 497 Epidural blokla ilişkili enfeksiyonlar............................ 499 Subaraknoid blokla ilişkili enfeksiyonlar .................... 501 Kombine subaraknoid ve epidural blokla ilişkili enfeksiyonlar .................................................................... 502 Periferal sinir bloklarıyla ilişkili enfeksiyonlar........... 502 REJYONAL ANESTEZİYLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ ................................. 503 Aseptik teknikler ............................................................. 503 Rejyonal anestezide antiseptik solüsyonlar ................ 507 Antiseptik Uygulama Metodları ................................... 509 ÖNERİLER ............................................................................... 511 KAYNAKLAR .......................................................................... 513

KISIM XV

Postoperatif Analjezi BÖLÜM 29 Postoperatif Analjezi EPİDURAL ANALJEZİ ......................................................... 519 Morbidite ve mortalite üzerine etkileri....................... 519 Analjezik etkinliği belirleyen faktörler ........................ 521 Risk ve komplikasyonlar ................................................ 523 İNTRATEKAL ANALJEZİ................................................... 523 Opioid analjezikler .......................................................... 524 Alfa-2 reseptör agonistleri ............................................. 525 Diğer adjuvan analjezikler ............................................. 525 PERİFERİK SİNİR BLOKLARI ............................................. 526 Sürekli periferik sinir blokları ......................................... 526 Periferik sinir bloğu yöntemleri...................................... 529 YARA YERİ İNFİLTRASYONU............................................ 531 KAYNAKLAR .......................................................................... 532

Dizin .............................................................535

YAZARLAR Dr. Alparslan Kuş Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Fuat Güldoğuş Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Arash Pirat Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Gürkan Türker Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Bilge Karslı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Hakan Erbay Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Coşkun Araz Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Hayri Özbek Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Deniz Karakaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. İsmet Topçu Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Derya Özkan Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH

Dr. K. Sanem Çakar Turhan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Dilek Ceyhan Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. M. Erdal Güzeldemir Özel

Dr. E. Alp Yentür Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Mehmet Emin Orhan Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Dr. Ebru Kelsaka Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Murat Tekin Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Erdem Nail Duman Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. N. Süleyman Özyalçın Özel

Dr. Ersel Güleç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Nurten Kayacan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Fatma Sarıcaoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Oğuz Kılıçkaya Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Dr. Feyhan Ökten Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Osman Nuri Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Figen Leblebici Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Ö. Taylan Akkaya Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH xvii

xviii Yazarlar

Dr. Ruhiye Reisli Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Dr. Sacit Güleç Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Selim Candan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Sema Tuncer Uzun Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Dr. Semra Karaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Serdar Erdine Özel

Dr. Serkan Şenkal Gülhane Askeri Tıp Akademisi Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Şebnem Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Tarık Purtuloğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Dr. Yavuz Gürkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Zeynep Eti Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

GİRİŞ Derneğimizin 20. Yılını doldurduğu dönemimizde yönetim kurulumuz ve eğitimci kadromuzla yaptığımız eğitim çalışmalarının gururunu yaşıyoruz. Bu dönemde planladığımız eğitici eğitimi temel ve ileri düzey kursları başarı ile tamamlanmıştır. Eğitim çalışmalarına devam ederken, eğitim camiasına yeni katılan meslektaşlarımızın hedeﬁnin daha ileriye gitmek olacağına inanıyoruz. Eğitim çalışmalarında merkez olması amacıyla aldığımız dernek merkezi yeni binamızın etkin kullanımını ve bu kitabın eğitim çalışmalarına ivme kazandırmasını diliyoruz. Bu bölüm derneğimizin kısa tanıtımı ve 20. yıl nedeniyle kendilerine, derneğimiz adına, şükran duygularımızı sunma fırsatı bulduğumuz geçmiş dönem başkanlarımızın emeklerinin her okuyucumuz tarafından bilinmesi ve takdir edilmesi dileği ile kaleme alınmıştır.

REJYONAL ANESTEZİ DERNEĞİ Rejyonal Anestezi Derneği 27 Temmuz 1992 tarihinde, merkezi İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalında, kurucu üyeler Prof. Dr. Cemalettin Öner, Prof. Dr. Kutay Akpir, Prof. Dr. Serdar Erdine, Doç. Dr. Osman Bayındır, Dr. Ayşen Yücel, Dr. Nihal Ekmekçi, Dr. Süleyman Özyalçın tarafından kurulmuştur. Kurucu üyeleri arasında yapılan seçimle ilk başkanı Prof. Dr. Serdar Erdine ve genel sekreteri Dr. N. Süleyman Özyalçın olarak belirlenmiştir. İlk olağan kongresi 9 Nisan 1993 tarihinde yapılmış ve Prof. Dr. Serdar Erdine tekrar dernek başkanı seçilmiştir. Dernek başkanlığına sırasıyla Prof. Dr. Işık Aydınlı, Prof. Dr. İbrahim Yegül,

Prof. Dr. Serdar Erdine (tekrar), Prof. Dr. ŞükranŞahin, Prof. DrYılmaz Göğüş, Prof. Dr. N. Süleyman Özyalçın ve Prof. Dr. Fuat Güldoğuş seçilmiştir. Derneğin ilk ulusal bilimsel kongresi 26 Eylül 1993 tarihinde yapılmıştır. Derneğin ilk Bülteni de bu kongrede dağıtılmıştır. Bir dönem bilimsel faaliyetlerini Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Kongreleri çatısı altında sürdüren Rejyonal Anestezi Derneği, 29 Eylül 2 Ekim 2011 tarihleri arasında 12.Ulusal kongresini gerçekleştirecektir. Ulusal kongreler dışında, bilimsel gelişmeleri aktaran ve düzenli olarak yayınlanan Bülten, kitap yayını ve internet yoluyla ülkemizdeki anesteziyologların rejyonal anestezi alanındaki eğitimine katkı sağlamayı hedeﬂeyen derneğimiz bu alandaki çalışmalarını sürdürmektedir. Kongreler içinde ve kongre haricinde bölgesel “Rejyonal Anestezi Eğitici Eğitimi” kurslarında kadavra, maket, canlı mankenler ve operasyon ortamında gerçekleştirilen işlemlerle katılımcı eğitimleri pekiştirilmektedir. Büyük emeklerle hazırlanan, bölgesel kursların temel amacı bu alanda eğiticilerin yetişmesini sağlamaktır. Avrupa Rejyonal Anestezi Derneği (ESRA) ile ilişkilerin geliştirilmesi kararı 13 Haziran 1994 tarihi dernek yönetim kurulu toplantısında alınmış ve ESRA ile ilgili olarak derneğimizin gerekli tanıtımları yapması ve ortak çalışmalar düzenlemesi planlanmıştır. Bu çalışmalar sonucunda Ülkemizin çeşitli hastanelerinde çalışan 100 anestezi uzmanının ESRA üyesi olması sağlanmıştır. Bu çalışmaların etkinliği sayesinxix

xx Giriş

de çeşitli ESRA bölgesel toplantılarının yanı sıra 29 Eylül - 2 Ekim 1999 tarihleri arasında 18.ESRA toplantısının ülkemizde, İstanbul’da, düzenlenmesi de sağlanmıştır. Dernekler yasası gereği 2010 Aralık ayında Derneğimizin Ticari ve İktisadi işletmesi kurulmuştur. Rejyonal Anestezi Derneği 2010-2013 dönemi Yönetim Kurulu;

Prof. Dr. Fuat Güldoğuş, Prof. Dr. Süleyman Özyalçın, Prof. Dr. Alp Yentur, Prof. Dr. Yavuz Gürkan Uzm Dr. Ayşegül Bilen

BAŞKANLARIMIZ Prof. Dr. Serdar ERDİNE (1992-1995/1999-2001/2001-2003) 1954 yılı Tosya doğumlu. 1978 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesini bitirmiş ve aynı yıl İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalında asistan olmuştur. 1982 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı olmuştur. 1982-86 yılları arasında Askerlik ve mecburi hizmet görevlerini yerine getirmiştir. 1986 yılında Doçentlik ünvanını alarak İstanbul Tıp Fakültesine geri dönmüş ve Türkiye’nin ilk ağrı ünitesini kurmuştur. 1991 yılında Profesörlük ünvanını almış, aynı yıl ülkemizin ilk Algoloji Bilim Dalını kurmuş ve başkanı olmuştur. 1991-2011 yılları arasında

bu görevini sürdürmüştür. 2011 yılında kendi isteği ile İstanbul Tıp Fakültesinden emekli olmuştur. 2011 yılında Algoloji uzmanı ünvanını almıştır. ESRA (European Society of Regional Anesthesia) Türkiye Temsilcisi ve Yönetim kurulu üyeliği; Neuromodulation Society Yönetim Kurulu üyeliği; EFIC (European Fedaration of IASP Chapters) Yönetim Kurulunda Muhasip üye, genel sekreter, gelecek dönem başkanlığı, dönem başkanlığı ve geçmiş dönem başkalığı; WIP (World Institute of Pain) Kurucu üyeliği, Genel Sekreterliği, Başkan Yardımcılığı, Gelecek Dönem Bşk, Dönem Başkanlığı ve Fellow of Interventional Pain Practice Sınav Komisyonu Başkanlığı; Dünya Sağlık Teşkilatı İlaç Bağımlılığı Uzmanlık Kurulu üyeliği; Dünya Ağrı Enstitüsü Vakfı CEO’su; Italya Procacci Foundation kurucu üyesi; Avrupa Ağrı Teşkilatları Federasyonu, Dünya Ağrı Klinisyenleri Derneği, Dünya Ağrı Enstitüsü,Dünya Ağrı Enstitüsü Konsorsiyumu Koordinatörlüğü görevlerinde bulunmuştur. Prof. Dr. Işık AYDINLI (1995-1997) 1953 yılı Bursa doğumlu. 1977 yılı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi mezunu, 1984 yılı Würzburg Üniversitesi Coburg Akademik Eğitim Hastanesi / Almanya; Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlığı ve 1985 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi; Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlık Eşdeğerliği ve aynı yıl İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Uzman Dr. olarak görevine devam etmiştir. 1988 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Doçent, 1996 yılında Profesör ünvanını almıştır. 1993 yılında Algoloji Bilim Dalı Başkanlığı görevini almıştır. Halen aynı alanda çalışmalarını sürdürmektedir. 2011 yılında Algoloji Uzmanı ünvanı onaylanmıştır. Üye olduğu

Giriş xxi

dernekler Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD), Türk Algoloji Derneği, Rejyonal Anestezi Derneği (RAD), Türk Palyatif Tedavi Derneği (Kurucu üye) ve International Association for the Study of Pain (IASP)

Doçent olmuştur. 1991’de Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Profesör olarak atanmıştır. 1993 yılında Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Algoloji Bilim Dalı’nı kurmuş, 1999-2001 yılları arasınProf. Dr. İbrahim YEGÜL (1997-1999) da Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne1947 yılı İzmir do- ği Genel Sekreterliği, 1999-2003 yılları arasında ğumlu. 1972 yılı Ege European Society of Anesthesiologists (ESA) Üniversitesi Tıp Fakülte- Türkiye Konsüllüğü görevlerini yapmıştır. 2003 si mezunu, 1972-75 yıl- yılı Nisan ayında Rejyonal Anestezi Derneği larında Ege Üniversitesi (RAD) Başkanlığına seçilmiş ve iki yıl bu görevi Tıp Fakültesi Anestezi- sürdürmüştür. Aynı yıl Mayıs ayında ESA Yöyoloji ve Reanimasyon netim Kuruluna seçilmiş ve iki yıl burada çalışAnabilim Dalı Araştırma mıştır. 2010- 2012 yılları arasında Türk AnesGörevlisi, 1975-82 yılları teziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) arası Ege Üniversitesinde Uzman, 1982-83 yıl- Başkanlığı yapmıştır. 1993 yılından beri Uludağ larında Yardımcı Doçent iken 1983’de doçent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı olarak görevini sürdürmüştür. 1988 de Profesör başkanlığını ve 2009 yılından beri European ünvanını almıştır. 1991 yılından beri Algoloji Society of Regional Anaesthesia (ESRA) TürkiBilim Dalı Başkanlığı ve 1994-2000 yılları ara- ye konsüllüğü görevlerini sürdürmektedir. sında Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanlığı görevini sürdürmüştür. 2002 Prof. Dr. F. Yılmaz GÖĞÜŞ (2005-2007) de Fellow of The Interventional Pain Practice 1951 Ankara doğum(FIPP) sertiﬁkası ve 2006 da Ulusal Ağrı Yeterlilu. 1968-74 yılları aralik Sertiﬁkası almıştır. 2011 yılında Algoloji uzsı Ankara Üniversitesi manı ünvanını almıştır. Üye olduğu dernekler; Tıp Fakültesi, 1974-77 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği yıllarında Hacettepe (TARD), Türk Algoloji Derneği, Rejyonal AnesÜniversitesi Tıp Fakültezi Derneği (RAD), International Association tesi Anesteziyoloji ve for the Study of Pain (IASP) üyesi ve 2005-2008 Reanimasyon Anabilim Türkiye Bölüm Başkanlığı, European Society of Dalı Araştırma GörevRegional Anaesthesia (ESRA) üyesi ve Yöne- lisi, 1982-84 arası Hacettepe Üniversitesinde tim Kurulu 2004-2009 Türkiye temsilcisi, APS Öğretim Görevlisi iken 1984’de doçent olarak (American Pain Society) görevini sürdürmüştür. 1986 yılında Marmara Üniversitesinde göreve başlamış ve 1991 de Prof. Dr. Şükran ŞAHİN (2003-2005) Profesör ünvanını almıştır. 1986 yılından beri 1973 yılında İstanbul Anabilim Dalı Başkanlığını sürdürmektedir. Üniversitesi, İstanbul Üye olduğu dernekler; Türk Anesteziyoloji ve Tıp Fakültesinden me- Reanimasyon Derneği, Yoğun Bakım Derneği, zun olmuş, 1976 yılın- Rejyonal Anestezi Derneği, Türk Algoloji (Ağrı) da Bursa Tıp Fakültesi Derneği, Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Anesteziyoloji ve Rea- Bakım Derneği, Enteral ve Parenteral Beslenme nimasyon Kürsüsünde Derneği, European Society of Parenteral and başladığı asistanlığını ta- Enteral Nutrition, International Association mamlayarak 1979 yılın- For the Study of Pain, European Society of Reda Uzman, 1982’de Yardımcı Doçent, 1986’da gional Anaesthesia, European Society of Anaesthesiologists.

xxii Giriş

Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN (2007-2010) 1978-84 yılları arası İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde eğitimini tamamlamış, 1986-91 yıllarında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Araştırma Görevlisi olarak çalışmıştır. 1992 yılında Rejyonal Anestezi Kurucu Üyeleri arasında yer almıştır. Uzmanlık dönemi sonrası Algoloji alanında çalışmalarını sürdürmüştür. 1997’de doçent ve 2003 de Profesör ünvanını almıştır. . 2011 yılında kendi isteği ile İstanbul Tıp Fakültesinden emekli olmuştur. 2011 yılında Algoloji Uzmanlığı onaylanmıştır. Üye olduğu dernekler ; İstanbul Tabip Odası, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD), Rejyonal Anestezi Derneği (RAD), Türk Algoloji (Ağrı) Derneği, International Association For the Study of Pain (IASP), European Society of Regional Anaesthesia (ESRA).

Prof. Dr. Fuat GÜLDOĞUŞ (2010 – 2013) 1960 Iğdır doğumlu. 1978-84 yılları arası Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1984-87 yılları arasında zorunlu hizmetini tamamladıktan sonra 1987-91 yıllarında Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi, 1991-95 yılları arası Ondokuzmayıs Üniversitesinde Yardımcı Doçent ünvanı ile çalışır iken 1995’den itibaren doçent olarak görevini sürdürmüştür. 2002 yılında aynı üniversitede Profesör ünvanını almıştır. 1988 yılında asistan iken İstanbul Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ağrı Ünitesinde rotasyonunu tamamladıktan sonra kendi üniversitesinde ağrı ünitesini kurmuş ve ağrı ile ilgili çalışmalara başlamıştır. 2000 yılında Algoloji Bilim Dalını kurmuş ve çalışmalarına bu alanda devam etmiştir. 2011 yılında Algoloji Uzmanı belgesini almıştır. Üye olduğu dernekler ; Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD), Rejyonal Anestezi Derneği (RAD), Türk Algoloji (Ağrı) Derneği, International Association For the Study of Pain (IASP), European Society of Regional Anaesthesia (ESRA).

GENEL BİLGİLER Periferik Sinir Bloğu. Bir sinir çevresine lokal anestezik enjeksiyonu ile sinir iletiminin Rejyonal Anestezi. Vücudun herhangi bir geçici olarak durdurulması. bölgesinden veya bölgelerinden gelen sensorLokal İnfiltrasyon. İnsizyon veya lezyon yal sinir iletiminin geçici olarak kesilmesidir. alanına direk lokal anestezik infiltrasyonu ile Motor fonksiyon kaybı olabilir veya olmayabilir. Sonuçta iletimin kesildiği sürece o bölgeden oluşturulan rejyonal anestezi şeklidir. kaynaklanan ağrılı uyarıların değerlendirme Alan (saha) Bloğu. Operasyon alanının merkezlerine ulaşması ve ağrı olarak hissedil- çevresine bir çerçeve oluşturacak şekilde lokal mesi önlenmiş olur. Rejyonal Analjezi ifadesi de anestezik infiltrasyonu yapılması ile sağlanan kullanılmaktadır. rejyonal anestezidir.

TANIMLAR

Sinir Sistemi. Çok hücreli canlılarda, iletiSpinal kanal. Foramen magnumdan başlaleri çevreden organizmaya ya da vücudun bir yarak, sakrokoksigeal membrana kadar uzanan kısmından diğer kısmına taşımakla görevli bir kanaldır. sistemdir. Vücut ağırlığına göre oranı % 2 dir. Spinal kord. Foramen magnum hizasında Periferik Sinir Sistemi ve Santral Sinir Sistemi başlar, üstte medülla oblangata ile devam eder, olarak iki bölümde incelenir. altta ise konus medullaris halinde sonlanır. Santral Sinir Sistemi. Beyin ve omirilikten Spinal sinir. Spinal korda 2 kök aracılığı ile oluşur. simetrik olarak tutunan 31 çift spinal sinir buluPeriferik Sinir Sistemi. Organlardan sant- nur. Ön ve arka köklerin birleşmesinden oluşan ral sinir sistemine uyarı getiren ve santral sinir 31 çift sinir, üst kısımlarda hemen hemen kendi sisteminden organlara emir ileten sinirlerden hizalarında vertebral kanalı terk ederken, aşağıoluşur. da kendi intervertebral foremenlerine ulaşmak Sinir Bloğu. Bir sinir veya sinir grubu çev- üzere giderek artan eğimli bir yol izlerler. resine veya içine lokal anestezik verilerek oluşSpinal Epidural Alan. Foramen magnumturulan rejyonal anestezi yöntemidir. Periferik dan hiatus sakralise kadar devam eden, anterisinir blokları gibi tek sinir çevresine uygulama orunda posterior longitudinal ligament, lateralveya epidural/subaraknoid gibi lokal anestezik de pediküller, posteriorda ligamentum ﬂavum solusyonu verilerek bir çok liﬁn etkilenmesi ve laminalar olan potansiyel bir boşluktur. Dusağlanabilir. ral kılıf ve içeriğini saran epidural alan, işlevSantral Sinir Bloğu. Spinal, epidural ve ka- sel yönden anterior ve posterior epidural aralık udal bloklar “Santral Sinir Blokları” olarak ta- olarak tanımlanır. nımlanmaktadır. xxiii

xxiv Genel Bilgiler

Anterior Epidural Aralık. Posterior longuAdjuvan. Latince kökenli bir kelime olup tudinal ligament ile dura arasında yer alır. anlamı ‘yardımcı olan, yardım eden’ olarak bePosterior Epidural Aralık. Ligamentum lirtilmektedir. ﬂavum ile dura arasında yer alır. Epidural Anestezi. Epidural alana enjekte edilen lokal anestezik solusyon ile etkilenen segmentlerde sinir iletiminin geçici olarak durdurulması

Dermatom. Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar Ultrason. Çok yüksek frekanslı ses dalgası

Ultrasonik prob. Elektrik sinyalini ultrasoSubaraknoid aralık. Araknoid membran ile nik sese, ultrasonik sesi de tekrar elektrik sinyapia mater arasında yer alır. BOS ile doludur. line dönüştürür. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS). Lateral ve 3. ventriküllerdeki koroid pleksuslarda, kanın ultraﬁltrasyonu sonucu oluşur. Berrak, renksiz bir sıvı olan BOS, spinal ve kranyal subaraknoid bölgede ve beyin ventriküllerinde bulunur. Toplam miktarı 120-150 ml olup, bunun sadece 25-35 ml’si spinal kompartmandadır.

Doppler. Hareketli bir kaynaktan oluşan sesin algılanan frekansındaki değişikliktir.

Lokal Anestezik. Sinir liﬂeri ile uygun konsantrasyonlarda temas ettiklerinde, sinir liﬂerindeki impuls iletimini reversible olarak bloke eden ilaçlardır.

gelişmesi veya yapılan rejyonal işlemin başarısız olduğu ve genel anesteziye geçildiği durumlarda midesi dolu hastanın benzer komplikasyonlarının görülmesi gibi iki önemli gerekçesi vardır.

Percutaneous Electrode Guidance (PEG). Periferik sinir bloğunda sinir stimülatörüne bağlanan ve uyarı iletimini sağlayan bir alet ile ciltten uyarı verilip, ilgili sinire ait motor yanıt oluşturularak iğnenin ciltten gireceği en optiAnterior spinal arter. Her vertebral arterin mal nokta bulunur. terminal kısımlarının oluşturduğu dalların birleşiminden, medulla oblangatanın piramidleri PREOPERATİF HAZIRLIK içerisinde oluşan orta hatta anterior longitudiPreoperatif vizit. Acil olgular dışındaki nal sulkus içinde ﬁlum terminaleye kadar inen, major elektif cerrahi planlanan hastalar, cerratek bir arterdir. hi öncesi gün yatışı döneminde öykü, muayene Posterior spinal arterler. Posterior inferior ve laboratuar bulguları incelenmeli ve hastaya serebellar arterlerden kaynaklanır ve kordun yapılacak anestezi işlemi hakkında bilgi verilpostero-lateral yüzünde, arka köklerin mediamelidir. Preoperatif vizit sırasında planlanan linde aşağı iner. Posterior spinal arterler spinal rejyonal işlemin uygulama alanında işlem yapılkordun 1/3’ünü oluşturan arka alanının kanlanmasına engel lokal sorun ve/veya işleme engel masını sağlar. koagülasyon bozukluğu gibi sistemik bir soruSpinal Anestezi. Beyin omurilik sıvısı içine nun varlığı değerlendirilmelidir. Hastanın yapıenjekte edilen lokal anestezik solusyonu ile sinir lacak işlemi kabulü konusunda mutlaka oluru sistemi iletiminin geçici olarak durdurulması alınmalıdır. RİVA (Rejyonal İntravenöz Anestezi). DoOral alım. Rejyonal anestezi planlanan haslaşımı turnike ile engellenen ekstremitede, bir taların işlemden en az 6 saat önce oral alımı ven içine lokal anestezik solüsyon enjeksiyonu kesilmelidir. Bunun; blok sırasında kullanılan ile sinir iletisi ve ağrı duyusunun ortadan kaldı- ilaçlara karşı gelişebilecek bir toksik reaksiyonrılmasıyla oluşturulan rejyonal blok tipidir. da bulantı-kusma ve aspirasyon sonucu hipoksi

Barisite. Barisite lokal anestezik yoğunluğu (dansitesi=kütle/hacim) nun BOS yoğunluğuna oranı olarak tanımlanır.

Premedikasyon. Uygulanacak premedikasyonun sedasyon sağlarken, uygulayıcı ile bağ-

Genel Bilgiler xxv

çalışan cihazlardan veya odada bulunan ekipten kaynaklanabilir. Eğitim amaçlı uygulamalarda, uygulayıcı düşük ses tonu ile işlemini anlatmalı ve sorulacak sorularda benzer tonda tartışılmalıdır. İşlem sırasında odada başka işlem yapılBacağın sarılması. Hastalara preoperatif mamalı ve alet/cihaz taşıması yapılmamalıdır. uygulanan tedaviler periferal vazodilatasyona Hasta ile ilgili sorgulamalar tıbbi düzeyde ve neden olabilmektedir. Ayrıca sempatik sistemi hastayı rahatsız etmeyecek düzeyde olmalıdır. etkileyen spinal, epidural, kaudal ve sempatik Blok başarısızlığı veya komplikasyon durumları sinir blokları uygulandığında artan periferal hastada panik yaratacak şekilde odada paylaşılvazodilatasyona karşı gerekli elastik bandaj/ mamalıdır elastik çorap ve bacak elevasyonu önlemleri alınmalıdır. POSTOPERATİF İZLEM lantısını koparacak düzeyde derinleşmemesi tercih edilmelidir. Özellikle hemen işlem öncesi sedasyon amacıyla uygulanan sedatif ve opioidlerin doz ve uygulama yolu hastanın genel durumuna göre özenle seçilmelidir.

Pozisyon. Hasta pozisyonunun hem blok yapıldıktan sonra bekleme döneminde hem de cerrahi işlem sürecinde ve sonrasında kontrolü ve takibi önemlidir. Blok yapılmış bir ekstremitenin anatomik pozisyonu dışında şekillendirilmesi veya sinirlerin yüzeyelleştiği noktaların bası altında kalması ciddi sinir hasralarına yol açabilir. Sessizlik. İşlem yapılan blok odasında gürültü nitelikli sesler en az olmalıdır. Bu sesler

Nörolojik Muayene. Postoperatif dönemde blok etkisinin geçtiği en erken dönemde özellikle periferik sinir bloğu uygulamalarına bağlı olası sinir hasarı değerlendirilmeli ve yapılan muayene işlem öncesi nörolojik muayenesi ile karşılaştırılmalıdır. Yapılan blok işlemine, cerrahiye veya pozisyona bağlı nöropraksi ile nörotmezis arası değişen sinir hasarı durumları görülebilir.

Periferik Sinir Blokları – Alt Ekstremite Bölüm 12

Alt ekstremite sinir blokları

Bölüm 12A

Lomber-Sakral Pleksus Anatomisi

Bölüm 12B

Lomber Pleksus ve Uç Dallarının Blokları

Bölüm 12C

Siyatik Sinir Bloğu

Bölüm 12D

Diz ve Diz Altında Periferik Sinir Blokları

KISIM

VII

B Ö LÜ M 12 A KISIM VII

Lomber-Sakral Pleksus Anatomisi Dr. Tarık Purtuloğlu

LOMBER PLEKSUS Pleksustan çıkan sinirler SAKRAL PLEKSUS Pleksustan çıkan sinirler KAYNAKLAR

yük bölümünün birleşmesi ile oluşur. Pleksusa 12’nci torakal spinal sinirin ön dalından (subkostal sinir) gelen bir dal da katılır. Psoas major kasının arka parçasının içinde yer alır (Resim 12A.1). Lomber pleksusun en önemli dalları kuadratus lumborum, psoas major ve iliyak kaslar tarafından çevrilen fasiyal kompartman(psoas kompartmanı) arasında yer alır. LOMBER PLEKSUS Birinci lomber sinir 12’nci torakal sinirden İlk üç lomber spinal sinirin ön dalları ile de bir dal alarak üst dala ve alt dala ayrılır. Üst dördüncü lomber spinal sinirin ön dalının bü- dal da kendi arasında ikiye ayrılarak iliohipo-

Üst ekstremitenin inervasyonunda tek pleksus görev alırken alt ekstremitenin inervasyonu iki pleksus tarafından gerçekleştirilir. Lomber pleksus öncelikli olarak alt ekstermitenin ön yüzünün, sakral pleksus ise arka yüzününün inervasyonunda görev alır.

Şekil 12A.1. Kadavrada psoas major kasının arkasında lomber pleksusun görünümü.

193

Bölüm 12A. Lomber-Sakral Pleksus Anatomisi 195

Şekil 12A.2. Femoral sinirin kadavrada görünümü.

nir, diz ekleminin altına kadar uyluğun medial bölgesinin, intermedial femoral kutanöz sinir ise diz eklemine kadar uyluk ön yüzünün deri duyusunu taşır. Safen sinir: Femoral sinirin en büyük deri dalıdır. Adduktor kanal içinde femoral arter ve ven ile birlikte seyreder. Femoral arteri önden çaprazlayıp, kanalın alt ucuna yakın sartorius ile grasilis kaslarının tendonları arasından fasya lata’yı delerek deri altına çıkar ve vena safena magna ile beraber bacağın iç yüzü ve ayağın medialinde birinci metatarsofalangeal ekleme kadar seyreder. Seyrettiği alanların deri duyusunu alır. Safen sinir adduktor kanalı terk ettiği yerde bazen basıya uğrayabilir. Femoral sinirin kompresyonları görülmez. Ancak retroperitoneal tümörler ya da antikoagulan kullanan hastalardaki retroperitoneal hemorajilerde bası altında kalabilir. Sinir, en sık silah ya da bıçakla yaralanır. Femoral nöropatinin en belirgin özelliği, kuadriseps femoristeki fonksiyon kaybı sonucu bacak ekstansiyonundaki güçlük nedeniyle olan yürüme zorluğudur. Ayrıca uyluğun ön ve iç yüzünün deri duyusu ile bacağın ve başparmağın ucuna kadar ayağın medial kenarı boyunca duyu kaybı da olabilir. Patella reﬂeksi kaybolur. Obturator sinir (L2,3,4 ): İkinci, üçüncü ve dördüncü lomber sinirlerin ön dallarından çıktıktan sonra aynı isimli damarlarla birlikte iliak damarların ve ovaryumun arkasından geçer.

Daha sonra küçük pelvisin lateral duvarında obturatorius internus kasın üzerinden geçip, obturator kanala girer. Obturator foramen yakınında ön ve arka olarak iki dala ayrılır. Ön dal, adduktor longus ile adduktor brevis kasları arasında aşağıya doğru iner ve adduktor longus kasının alt kenarında femoral sinir, medial femoral kutanöz sinir ve safen sinirinin deri dallarından gelen dallarla birlikte pleksus subsartorius denilen bir pleksus oluşturur. Bu pleksustan çıkan dallar, uyluğun medialinde ovoid şekilli bir alanın deri duyusunu alırken ön dal aynı zamanda anterior adduktor kasların motor inervasyonunu da sağlar. Arka dal, obturatorius eksternus kasını deler. Adduktor brevis kasının arkasından, adduktor magnus kasının önünden geçer ve derin adduktor kasların motor inervasyonunu sağlar. Popliteal fossaya kadar uzanır. Obturator sinir, kalça ve diz ekleminden de duyu taşır Obturator sinirin lezyonları çok nadirdir. Bazen doğumda büyük başlı fetus siniri yaralayabilir. Yaralanması durumunda uyluk adduksiyonu ve dış rotasyonu zayıﬂar. Uyluğun iç yüzünde yumurta şeklinde küçük bir alanda duyu kaybı da olur. Aksesuar obturator sinir (L3,4 ): %20 kadar hastada aksesuar obturator sinir de bulunabilir. Bulunduğu zaman pektineus kasını inerve eder.

Bölüm 12A. Lomber-Sakral Pleksus Anatomisi 197

Şekil 12A.4. Siyatik sinirin uç dallarına ayrıldığı noktanın kadavrada görünümü.

Medial plantar sinir daha büyük olan uç dalıdır. Metatarsal kemiklerin bazislerinde üç tane plantar digital kommunis sinirlere ayrılır. Bu dalların her birisi parmakların yanlarında distale doğru giden iki tane olan plantar digital propri sinirine ayrılır. Lateral plantar sinir yüzeyel ve derin denilen iki dalına ayrılır. Yüzeyel dal iki tane plantar digital kommunis sinire bunların her birisi de iki tane plantar digital propri sinirlerine ayrılır. Bu dallar aynı isimli damarlarla ayak tabanındaki kaslarda ve deride dağılır. Fibular (peroneal kommunis) sinir (L4, 5-S1, 2): Popliteal fossanın lateral kenarında fibula başına doğru biseps femoris kasının tendonu ile gastroknemius kasının lateral başının arasında oblik olarak seyreder. Fibulanın boynunun dış tarafından geçip, fibularis longus kasının altında uç dallarına ayrılır. Yüzeyel fibular (peroneal) sinir; ayağa eversiyon yaptıran (fibular) kasların siniridir. Bacağın proksimalinde fibular kaslar ile ekstansor hallusis longus kasının arasındadır. Bacağın distal 1/3’de fasya krurisi deler ve yüzeye çıkar. Bacağın alt 1/3 ‘ünün ve ayak sırtının duyusunu taşır. Ayağın dorsal yüzünde medial dorsal kutanöz ve intermedial dorsal kutanöz sinir denilen dallarını verir. Bu dallarda parmak sırtlarında dorsal dijital sinir denilen dalları verir.

Derin fibular(peroneal) sinir; anterior tibial arter ile birlikte ekstansor hallusis longus kası ile anterior tibial kas arasında aşağı doğru seyreder. Bacaktaki ekstansor kasları ve fibular (peroneal) tertius kasını inerve eder. Dorsal dijital sinir denilen dalları başparmak ile ikinci parmak arasını örten derinin duyusunu taşır. Sural sinir: Tibial sinirden ayrılan bir dal (medial sural kutanöz) ile fibular (peroneal) kommunisden gelen (lateral sural kutanöz) bir dalın bacak ortalarında birleşmesi ile oluşur. Genellikle greft olarak kullanılan bu sinir, bacak arka yüzünde küçük safen ven ile birlikte seyreder. Kalkaneal tendonun lateralinden ve lateral malleolun arkasından geçer ve lateral dorsal kutanöz sinir olarak ayağın dış kenarında küçük parmağa kadar seyreder. Bacağın 1/3 distalinin dış ve arka bölgesi ile ayağın lateral kenarının küçük parmağa kadar olan deri duyusunu taşır. Lateral dorsal kutanöz sinir ayağın lateral kenarının deri duyusunu taşıyan dalıdır. Pudental sinir (S2, 3, 4 ): Perine bölgesinin temel siniridir. Sinirin medulla spinalisden çıktığı sakral segmentlerde bulunan çekirdeğine Onuf çekirdeği adı verilir. Seyri sırasında internal pudental arter ve ven ile birlikte hem büyük siyatik delikten hem de küçük siyatik delikten geçer. Priformis ile koksikeal kaslar arasından ve alt piriform delikten geçip, pelvisi terk eder ve gluteal bölgeye gelir. Daha sonra aynı vaskü-