Sabiston Textbook Of Surgery by Nobel Tip Kitabevi Ltd

KÇE

TÜR

SABISTON

TEXTBOOK of SURGERY Modern Cerrahi Prati¤in Biyolojik Temeli Courtney M. TOWSEND, Jr., M.D.

B. Mark EVERS, M.D.

Professor and John Harrison Distinguished Chairman Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

Professor and Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery Department of Surgery The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas

R. Daniel BEAUCHAMP, M.D. Kenneth L. MATTOX, M.D.

J. C. Foshee Distinguished Professor of Surgery Chairman, Section of Surgical Sciences Vanderbilt University School of Medicine Surgeon-in-Chief Vanderbilt University Hospital Nashville, Tennessee

Professor and Vice Chairman Department of Surgery Baylor College of Medicine Chief of Staff and Chief of Surgery Ben Taub General Hospital Houston, Texas

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Ali Naki ULUSOY Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›

Ya rd›mc› Çeviri Editörü

Doç. Dr. Koray TOPGÜL Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

Çeviri Editörü: Dr. Ali Naki Ulusoy Yard›mc› Çeviri Editörü: Dr. Koray Topgül ISBN: 978-975-420-684-5 SABISTON TEXTBOOK of SURGERY The Biological Basis of Modern Surgical Practice 17th Edition Courtney M. Townsend, Jr., M.D. • R. Daniel Beauchamp, M.D. • B. Mark Evers, M.D. • Kenneth L. Mattox, M.D. ISBN: 0-8089-2295-5 © 2004 SAUNDERS Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› ©SAUNDERS taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n yaz›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecek hiçbir ifllem yap›lamaz.

Düzenleme:

Nobel T›p Kitabevleri Hakk› Çak›r

Kapak:

Hakk› Çak›r

Bask› / Cilt:

Nobel Matbaac›l›k, Had›mköy-‹STANBUL

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: 0 (242) 238 15 55 BURSA Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21

Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹ﬂ Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29

‹THAF Zanaat›m›z› uygulama ayr›cal›¤›n› bize bahfleden hastalar›m›za, ö¤rencilerimize, asistanlar›m›za, meslektafllar›m›za ve efllerimiz-Mary, Shannon, Karen ve June’a-onlar›n deste¤i olmadan bu imkans›zd›r.

III

ÖNSÖZ “T›p e¤itimi baﬂlanmakla bitmez. T›p ö¤renimi hayat boyu devam eder. T›p ö¤renmenin sonu yoktur. ” Charles H. Mayo (1865-1939)

ditörlü¤ünü Courtney Townsend’in üstlendi¤i Sabiston Textbook of Surgery 17. bask›s› tarihi bir dönüm noktas›n› temsil etmektedir. ‹ngilizce dilinde sürekli yay›mlanan en eski cerrahi ders kitab›d›r. Uzun bir listeye sahip seçkin yazarlar› aras›nda Christopher, Davis, Sabiston ve flimdi de Townsend yer almaktad›r. Bafl editörün yan›nda cerrahi cemiyetinin üç yeni seçkin üyesi daha kat›lm›flt›r; bunlar R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, ve Kenneth L. Mattrox’dur. Ulusal s›n›rlar›n, uzmanl›k alanlar›n›n ötesinde, yafla ve cinsiyete bak›lmaks›z›n çeflitli kat›l›mc›lardan oluflan seçkin bir grup meydana getirmifllerdir. Hepsi yazd›klar› bölümlerle ilgili alanlara tan›nm›fl ve güvenilir önemli katk›larda bulunmufllard›r. Editörler bu bask›da birçok yenilikçi fikri hayata geçirmifllerdir. Bu tarihi belgenin önceki bask›s›n› kalite, do¤ruluk ve uygunluk yönünden de¤erlendirmek üzere de¤iflik pek çok enstitüye ba¤l› genel cerrahi uzmanlar›ndan isimsiz olarak görüfl ve önerilerini bildirmeleri rica edilmifltir. Bu bask›n›n verimlili¤ini ve uygunlu¤unu gelifltirmek için yap›lan söz konusu verimli uygulama baflar›l› oldu. Yerleflik baflar›l› ticari bir kavram olan “müflteri memnuniyet garantisi” anlay›fl› editörler ve yay›mc›lar taraf›ndan benimsenerek, okuyucular› için ifllevsellefltirilmifltir. Efl editörler bu cesur ilerlemeyi önceki bask›lardaki önemli klinik ve araflt›rma deneyimi ve dengeli ifllevselli¤in önemli yap› tafllar›yla kaydetmifllerdir. ‹yi odaklanm›fl 76 bölüm pratisyen hekim, uzman hekim ve ö¤rencilere faydal› bilgiler sunmaktad›r. Geniflleyen bilgi taban›n› takip edebilmek amac›yla 17. bask› Sonuçlar›n Elefltirel De¤erlendirmesi, Cerrahlar için Ultrason, yafll›larda Cerrahi, Yeni Teknoloji, Enformatik ve Al›fl›lagelmemifl ‹nsanl›k Felaketlerinde Cerrah›n Rolü ile ilgili geniflletilmifl bölümler içermektedir. Bütün flekil ve resimleri içeren her bir nüshaya eklenmifl olan faydal› CD-ROM kay›tlar›n›n Powerpoint sunumlar› halinde indirilebilmeleri mümkündür. Townsend’in 17. bask›s›: Sabiston Textbook of Surgery bütün referanslar› PubMed ile ba¤lant›l› olan bir internet adresi bulunmaktad›r. Bu yay›m›n önceki ders kitaplar›ndan farkl› olmas› bir sebebe dayanmaktad›r. Theodore Billroth’e hak vermemek mümkün de¤ildir: “Ders kitaplar›m›z›n bu kadar çabuk antikalaflmas› zaman›m›z›n ne kadar h›zl› geliflti¤inin en iyi örne¤idir.” CLAUDE ORGAN, M.D.

SUNU errahi, yeni teknoloji, teknik ve bilginin cerrahi hastalar›n›n bak›m›nda kullan›lmas›yla geliflmeye devam etmektedir. Kitlesel felaket durumlar›n›n geleneksel liderleri olarak cerrahlar, bioterrorizm ça¤›nda yeni sorun ve zorluklarla karfl› karfl›ya kalmaktad›rlar. Robotik ve telementoring teknolojisi kullan›larak yap›lan uzaktan ameliyatlar art›k birer gerçekliktir. En az invasiv teknikler hemen hemen bütün invasiv ifllemlerde kullan›lmaktad›r. Moleküler genetik anomalileri daha iyi anlafl›lmaya baflland›kça, kanser önleyici cerrahi operasyonlar›n uygulanabilirlik alan› genifllemektedir. Bu ilginç de¤iflimleri ve yeni bilgileri yans›tan Sabiston Textbook of Surgery 17. bask›s› en güncel bilgilerin sunulmas› amac›yla kapsaml› bir flekilde gözden geçirilmifl ve güncellenmifltir. Önceki bask›larda mevcut bölümler için 31 yeni yazar daha katk›da bulunmufl, bununla birlikte 6 yeni bölüm daha eklenmifltir. Bu yeni bask›n›n amac› cerrahinin prensiplerini ve tekniklerini sunan en eksiksiz, kullan›fll›, okunakl› ve anlafl›l›r ders kitab› olarak varl›¤›n› sürdürmektir. Ö¤rencilerin, stajyerlerin ve alan›nda uzman olan kiflilerin eflit bir flekilde yararlanabilmesi için tasarlanm›flt›r. 1936 y›l›nda bafllayan bu mükemmeliyet gelene¤ini sürdürmeyi görev bilmekteyiz. Bütün bunlardan sonra cerrahi, cerrah›n bilgi ve yetene¤inin hastalar›m›z›n sa¤l›¤› için bir araya getirildi¤i bir bilim dal› olarak ortaya ç›kmaktad›r.

COURTNEY M. TOWNSEND, JR., M.D.

XVII

B Ö L Ü M

CERRAH‹N‹N TAR‹HÇES‹ Ira M. Rutkow, M.D., M.P.H., Dr.P.H. Çeviri: Dr. Göktürk Maralcan

Cerrahl›¤›n Tarihçesini Anlaman›n Önemi Cerrah ve Ameliyat Aras›ndaki Tarihsel ‹liflki ‹nsan Anatomisi Bilgisi Kanamay› Kontrol Etme Metodu Ameliyatla ‹lgili Hastal›klar›n Patofizyolojik Temeli Anestezi Antisepsi, Asepsi ve Enfeksiyonun Do¤as›n› Anlay›fl Röntgen Ifl›nlar› Yirminci Yüzy›l Dönemi Bilimsel Cerrahl›¤›n Yükselifli

CERRAHLI⁄IN TAR‹HÇES‹N‹ ANLAMANIN ÖNEM‹ Cerrahl›¤›n tarihçesini anlaman›n, bir cerrah›n e¤itiminde, e¤itiminin süreklili¤inde ve olgunlaflmas›ndaki önemi yan›tlanamayan bir soru olarak kalmaktad›r. Tam tersi olarak, tarihi takdir etmek, insanc›l, edebi ve de filozofik geliflmelerde keflfe dayal› de¤erler üzerinde yo¤unlaflmaya da gerek yoktur. Aç›kças›, t›p yaflam boyu süren ö¤renim, zevkli ve de ödüllendirici bir tecrübe olmal›d›r. Cerrahl›¤›n tarihçesini çal›flmak bir cerrah için bu e¤itimsel çabay› daha zevkli hale getirebilir ve sürekli bir canl›l›k sa¤layabilir. Bir kiflinin günlük olarak neler yapt›¤› ile ilgili geliflmeleri izlemek ve bunu tarihsel çerçeveden anlamak özenilecek amaçlar olabilir. Gerçekte, bugünkü cerrahl›¤› ve bireysel cerrahl›¤› di¤er tüm cerrahlar›n deneyimlerinden ve daha önce geçen bütün y›llardan ay›rman›n bir yolu yoktur. Yeni yetiflmekte olan cerrahlar için, ö¤renmekte olduklar›n›, geçmifl ve gelecek kültür, ekonomik, politik ve sosyal kurumlar çerçevesinde ö¤renmek büyüleyici bir macera olabilir. Tüm insanl›kla ilgili koflullarla ilgilenerek mesleki çal›flma yapmak, aktif bir pratisyene, flu anki klinik fikirlere daha önce yap›lmad›¤› gibi bir yaklafl›mla yaklaflmas› için mükemmel f›rsatlar sunar.

Uluslararas› Olma, Cerrahi Topluluklar› ve Dergileri Birinci Dünya Savaﬂ› Amerikan Cerrahlar› Toplulu¤u Kad›n Cerrahlar Afrika Kökenli Amerikan Cerrahlar Modern Ça¤ Yirminci Yüzy›l›n Son Yar›s› Kardiyak Cerrahi ve Organ Nakli Politik ve Sosyoekonomik Etkiler Yirminci Yüzy›ldaki Cerrahi Baﬂar›lar Gelecekteki E¤ilimler

Kendi mesleki geçmiflimizi çal›fl›rken, modern cerrahl›¤›n tarihçesini geçmifl yüzy›la veya yüzy›la yak›n bir zamana ba¤lamak kesinlikle “ilkel” denebilecek daha önceki dönemlere ba¤lamaktan daha kolay olacakt›r, çünkü tarih günümüze daha yak›n oldukça, o günlerde yap›lan ameliyatlar günümüzde yap›lanlarla daha çok benzerlik gösterecektir. Ancak, modern cerrahl›¤›n tarihçesini yazmak, 19. yüzy›l (yy)’dan önceki cerrahl›ktaki geliflmeleri yazmaktan birçok bak›mdan daha zordur. Bunun önemli nedenlerinden birisi, mesle¤in içindeki hofl olmayan parçalanmalar (uzmanl›k ve alt uzmanl›k alanlar› gibi) ile ortak e¤ilimde, h›zla artmakta olan bilimsel geliflmelerdir. Cerrahl›k mesle¤i sürekli ve h›zl› bir de¤iflim içinde oldu¤undan tatmin edici bir tarihsel perspektif sa¤lamak zor olmaktad›r. Sadece belirli uzunluktaki bir zaman dilimi gerçek ve geçerli bir tarihsel analiz için olanak tan›maktad›r.

TIP VE CERRAHLIK ARASINDAK‹ TAR‹HSEL ‹L‹ﬁK‹ Tuhaf olsa da, cerrahl›k 19. yüzy›l›n son on y›l›na dek tüm t›p alan›nda farkedilen ve de sayg›nl›k duyulan bir hekim-

KISIM I

CERRAH‹N‹N TEMEL PRENS‹PLER‹

lik olarak görülmemifltir. Ayn› flekilde, 20. yüzy›l›n ilk on y›l›na dek, cerrahl›k geçerli bir meslek statüsü kazanm›fl olarak görülmemektedir. Bundan önceki dönemde de cerrahl›¤›n alan› k›s›tl› olarak görülmektedir. Cerrahlar ya da “cerrah” lakab›n› kullanan, gerek üniversitelerde gerekse özel olarak e¤itilmifl, t›p alan›ndaki kifliler en fazla, baz› k›r›k ya da ç›k›klar› ve apseleri ve nadiren beceri ile fakat ço¤unlukla ölümle sonuçlanan organ kesimlerini yapm›fllard›r. Onlar, ortak ve kolay bulunan anevrizmalar için major arterleri ba¤lam›fllar ve baz› d›fl tümörleri kesip ç›karmakta kahramanca at›l›mlarda bulunmufllard›r. Baz› kifliler anal fistüller, f›t›klar, kataraklar, ç›k›klar, kese tafllar› üzerinde durmufllard›r. ‹nkarsere ve strangüle f›t›klar›n redüksiyonuyla ilgili baz› baflar›s›z at›l›mlar olmufltur. Uzun süreli ba¤›rsak obstrüksiyonunun son dönemini gösteren büyümüfl intraabdominal kitle üzerindeki cildin basitçe insizyonuyla oldukça rudimenter kolostomiler veya ileostomiler oluflturulmufltur. Çoklu ve sepsisli kol-bacak k›r›klar› genellikle bafledilemez, sars›c› hastal›k ve cerrahi durumlar olmufllard›r. Kar›n bölgesini t›kal› ve yap›fl›k bölümleri ay›rmak için kesme cesaretini gösteren birkaç cerrah olmas›na ra¤men, kar›n bölgesi ve di¤er iç beden ile ilgili ameliyatlar pek bilinmemektedir. Bütün bunlara ra¤men, anestezi ve antisepsinin bilgisizli¤inden dolay› ameliyata ba¤l›, ac› çekme ve/veya dayanamaman›n sonucu güç kazanan cerrahl›k t›bbi olarak geçerli ve önemli bir tedavi olarak düflünülmüfltür. Bu görünen ikilem, cerrahi müdahalenin korkunç yap›s›, k›s›tl› teknik alan›, ve modern koflullar›n gelifliminden önceki kahredici sonuçlar› basit olarak cerrahi müdahalelerin sadece objektif anatomik teflhifle izin veren d›fl bedensel hastal›klarda yap›ld›¤›n› aç›klamaktad›r. Cerrahlar ya da cerrahi nedenlerin takipçileri onar›labilir (apseler, k›r›k kemikler, fliflen tümörler, kataraklar, f›t›klar) türden olanlar› gördüler ve zaman›n elverdi¤ince ve mant›ksal olarak problemleri tedavi ettiler. Tam tersi olarak, hekimler de görülemeyen ya da anlafl›lamayan hastal›klar› subjektif olarak iyilefltirmeye zorlanm›fllard›r. Sonuç olarak, eklem iltihab›, ast›m, kalp yetmezli¤i, ve fleker hastal›¤› gibi hastal›klar›n tedavisi de e¤er bu hastal›klara neden olufltu¤u hakk›nda patolojik ya da fizyolojik temel bilgiler yoksa zor bir ifltir. 18. yy ve 19. yüzy›l›n ilk yar›s›ndaki, anatomik patoloji ve deneysel fizyolojideki memnuniyet verici ilerlemelerle, hekimler, cerrahlar aras›nda uzun süreden beri varolan terapötik bak›fl aç›s›n› hemen benimsediler. Sadece belirtileri tedavi etmek sorun olmaktan ç›km›fl ve de esas patolojik neden de anlafl›lm›flt›r. Kendilerini d›fl bedensel belirtilerle ve iflaretlerle gösteren tedavisi zor iç hastal›klar da fizyolojik deneylerle ya da patolojik olarak mikroskop arac›l›¤› ile sonunda tan›mlanm›flt›r. Çünkü bu iç hastal›klar› t›bb›n›n yeniden oryantasyonu oldukça k›sa bir zaman içinde olmufl, hastal›¤›n tedavisi, teflhisi ve de s›n›fland›rmas› ile ilgili dramatik sonuçlar olmufltur. Ondokuzuncu yüzy›l ortalar›ndaki iç hastal›klarla ilgili bu h›zl› yükselme, cerrahinin yavafl fakat düzenli ilerlemesinden çok daha etkileyi-

ci olmufltur. Ondokuzuncu yüzy›l›n bilimsel ve sosyal gerçe¤inin tersine, t›p cerrahiyi de arkas›ndan sürükleyen en fazla geliflme gösteren dal olmufltur. Cerrahl›k mesle¤i ve sanat›, 1846 y›l›ndaki anestezinin bulunufluna ve 1870’lerde ve 1880’lerde cerrahi antiseptiklerin, asepsinin anlafl›lmas› ve kabulüne kadar büyük ölçüde k›s›tlanm›flt›r. Hala, cerrahlar bir hekim gibi teflhise dayal› ve patolojik bir devrim gere¤i duymamaktad›r. Cerrahlar, bilimsel olarak kendilerinin tam olmayan bilimsel bilgilerine ra¤men, modern ça¤›n bafllar›nda, baz› tedavileri teknik özgüvenle yapm›fllard›r. 1880 ve 1890’larda yeni teknik geliflmelerin tan›t›m› ile cerrahinin geliflimi de zirveye do¤ru yerini almaya bafllam›flt›r. Cerrahi müdahaleden önce gerekli olan ve istenen 4 temel klinik önflart, terapötik prosedür olarak tan›mlanm›fl ve de anlafl›lm›flt›r. (1) ‹nsan anatomisi bilgisi (2) Kanaman›n durdurulmas› ile ilgili metod ve kanamay› durdurmaya yönelik içsel operasyonun oluflumu (3) Ac›s›z prosedürü sa¤layacak anestezi (4) Enfeksiyonun do¤as›n›, antiseptik ve aseptik ameliyat odas› flartlar›n› sa¤layacak bilgiler paralelinde aç›klamak. ‹lk iki önflart 16. yy’da çözüme ulaflm›flt›r, sonraki iki önflart ise 19. yüzy›l›n son y›llar›na kadar çözüme kavuflmam›flt›r. Buna ba¤l› olarak 20. yüzy›ldaki bilimsel cerrahinin yükselifli cerrahl›¤›n birleflmesi ve hangi alan›n sanat, hangi alan›n ö¤renilmifl bir meslek olmas› gerekti¤ini belirlemifltir. Standardize edilmifl cerrahi, yüksek ihtisas ve e¤itim programlar› bilimsel olarak donan›ml› hekimler kadrosunun oluflturulmas› için düflünülebilirdi. Bilimsel olmayan geçmifle son bir bak›flla, yeni kurulmufl temel cerrahi araflt›rma laboratuarlar›; cesur, heyecanland›r›c› klinik keflfin ilk ad›mlar› için test temelleri sa¤larken, son teorilerin de kan›tlay›c› ya da tez çürütücü araçlar›n› sunmaktad›r.

‹NSAN ANATOM‹S‹ B‹LG‹S‹ Brüksel do¤umlu Andreas Vesalius’un (1514-1564) (fiekil 1-1) a¤›rl›kl› oldu¤u gibi cerrahl›k tarihinde birkaç kifli etkin olmufltur. ‹talya’n›n Padua flehrinde cerrah ve anatomi profesörü olan Vesalius anatominin ancak insan diseksiyonu sonucu elde edilen yap›lar üzerinden ö¤renilebilece¤ini ö¤retmifltir. Özellikle, büyük eseri De Humani Corpoise Fabrica Libri Septem (1543) insan anatomisi ile ilgili kendisinden önceki birçok ünlü isimden daha fazla bilgi sa¤lam›flt›r. Daha da önemlisi, Vesalius, kendisinden 13 yy önce Yunan ve Romal› anatomi otoritelerin insan yap›s› üzerinden çok, hayvanlar üzerindeki araflt›rmalar›na dayanarak vermifl olduklar› yanl›fl bilgileri düzeltmifltir. Daha da radikal olan› Vesalius’un, hekimler yüksek bir yerde oturarak ortodoks pasajlardan okuyarak ders verirken bu korkunç ve tiksindirici bir ifllem olan anatomik incelemenin öncü denilen baflka kifliler taraf›ndan yap›lmas›ndan vazgeçilip, anatomik incelemenin hekimler/cerrahlar›n bizzat kendileri taraf›ndan yap›lmas›n› ileri sürmesidir. Bu e¤itimin bizzat el-

BÖLÜM 1

CERRAH‹N‹N TAR‹HÇES‹

ﬁEK‹L 1-2. Ambroise Paré (1510-1590).

lerle yap›lmas› gerekti¤ini savunmas› Vesalius’un anatomi ö¤retimine yapt›¤› en önemli ve uzun süreli katk›d›r. Vesalius’un Latin Literae Scriptae isimli eseri günümüzün en ünlü bilim insanlar› ve hekimleri için en uygun eser oldu¤unu kan›tlam›flt›r. Latince entellektüel çevrenin en popüler dili oldu¤u için Fabrica çok çabuk popüler oldu. Bu, do¤al olarak onun sonraki iki yüzy›l içinde çok çeflitli çevirilerinin, yorumlar›n›n, düzenlemelerinin her zaman otorite bir kaynak olarak kalmas›n› sa¤lam›flt›r.

¤›ndan oluflan yumuflat›c›s› ve neft ya¤› ona sonsuz ününü ve de zaferini getirmifltir. Onun bu gibi bulgular› birçok ders kitab›nda ve halk dilinde yazmas› sadece e¤itimli elit kesime ulaflmas›ndan daha çok genifl bir kesime ulaflmas›n› da sa¤lam›flt›r. Pare’nin önemli sonuç gözlemlerinin aras›nda organ kesimi s›ras›nda kan› durdurmak için dokuyu tümden ba¤lamak ya da s›cak ya¤ ile durdurmaktan öte damarlar› tek tek ba¤laman›n daha etkili oldu¤udur. Dix Livres de la Chirirgue avec le Magasin des Instruments Necessaires a Icella (1564) lokal irin toplamas› sonucu kesilen damar›n ucu iki kez ba¤lanarak oldu¤u yerde b›rak›ld›¤› tarif edilmifltir. Pare alçakgönüllülükle hastalar›ndaki baflar›s›n› tanr›ya atfetmifl ve ünlü sözünde “ben tedavi ettim, tanr› iyilefltirdi” demifltir.

KANAMAYI KONTROL ETMEN‹N METODU

CERRAH‹ HASTALIKLARIN PATOF‹ZYOLOJ‹K TEMEL‹

Ambroise Pare’in (1510-1590) (fiekil 1-2) cerrahl›¤›n geliflimindeki yeri çok önemlidir.Günümüz modern ça¤› ile önceki dönemin teknikleri ve cerrahi düflünce aras›nda son bir ba¤lant› oluflturmas› ve rönasans›n modernlefltirilmesi, desteklenmesi aç›s›ndan önemli bir rolü vard›r. 1536’da ölümünden az önceye kadar, Pare ya Frans›z ordusunun hareketlerinde ya ordu cerrah› olarak ameliyatlarla ya da Paris’te sivil halk ameliyatlar› ile meflguldü. Di¤er cerrahlar›n da kurflun yaras› gibi yaralarda kaynam›fl ya¤ kullan›m› gibi zor ve mant›kl› olmayan denemeleri gibi baz› gözlemler vard›. Pare’nin daha az ac› verici yumurta sar›s› ve gül ya-

Üçüncü aran›lan vas›ftan (ac›s›z prosedürü sa¤layacak anestezi) 3 yüzy›l öncesinde, anestezi keflfedilmesine ra¤men cerrahi müdahale sonucu oluflan rahats›zl›¤›n dindirilmesi çabalar›n›n ço¤u 18. yy’da ‹ngiltere’nin öncü bilim adam›, cerrah› John Hunter’›n (1728-1793) eserine dayan›larak yap›lmakta idi. Tüm zamanlar›n en iyi cerrahlar›ndan birisi olarak tan›nan Hunter, çok say›da yaz›lar›, araflt›rmas›n›n kalitesi ve hastal›klar›n patolojik nedenlerini anlamak için özellikle hayvanlar üzerinde yapt›¤› deneysel ameliyatlarla ilgili çabalar› ile tan›nm›flt›r. En etkileyici olan taraf› ise Hunter kendisinden önceki otoritelere fazla güvenmeyip ilk olarak ünlü

ﬁEK‹L 1-1. Andreas Vesalius (1514-1516).

KISIM I

CERRAH‹N‹N TEMEL PRENS‹PLER‹

ﬁEK‹L 1-3. John Hunter (1728-1793).

kitab›nda A Treatise on the blood, Inflammation, and Gunshot Wounds (1794) tan›mlad›¤› patolojik çal›flmalar›ndaki kiflisel gözlemlerine güvenmifltir. Sonunda da onun yapt›¤› muazzam araflt›rma ve klinik çal›flma 13.000 örnekten oluflan bir kolleksiyon olarak dünya cerrahl›¤›n›n en önemli yap›tlar›ndan birisi olmufltur. Bu kolleksiyon, en basit bitki ve hayvan yap›lar›n› ve fonksiyonlar›n› örnekleyerek ayr› ayr› organ sistemlerinin ve bu sistemlerin karfl›laflt›r›lmas›ndan oluflan eflsiz bir antrepodur. Onlarca y›l, Hunter’›n kolleksiyonu ‹ngiltere’de cerrahlar›n kraliyet okulunda dünyadaki k›yaslamal› anatomi ve patoloji müzesi olarak yerini alm›flt›r. ‹kinci Dünya Savafl›’nda Naziler’in Londra’y› bombalamas› sonunda oluflan yang›nda Hunter’›n koleksiyonunun büyük bir bölümü zarar görmüfltür.

ANESTEZ‹ Bilinmeyecek kadar eski zamanlardan bu yana cerrahlar›n ac› duyulmaks›z›n ameliyat yapamamalar› t›bb›n en korkunç problemlerinden biri olarak kalm›flt›r. Anestezi öncesi ça¤da, cerrahlar ameliyatlar› tamamlama süresindeki h›zlar› klinik disseksiyon etkilerinden daha ön plana ç›kartmalar› için zorlanm›fllard›r. Ayn› çizgide hastalar da cerrahlar›n b›çaklar›ndan ve ameliyat prosedürünü olabildi¤ince geciktirmifl ya da reddetmifllerdir. Esrar, afyon, adamotu (kankurutan) gibi maddeler a¤r› kesici, uyuflturucu, uyutucu olarak yüzy›llarca kullan›lm›fllard›r. Ancak, vücut boflluklar›n›n sistematik olarak keflfi ve cerrahl›¤›n tarihindeki kaç›n›lmaz ilerleme, hastan›n a¤r›s›n›n azalt›labildi¤i etkin araçlar›n keflfine kadar mümkün olamam›flt›r.

Anatomik bilgi ve cerrahi teknikler ilerledikçe, a¤r›y› önleyici güvenilir metodlar için araflt›rmalar daha bask›n ç›km›flt›r. 1830’larda klorofom, eter, nitrojenli oksit gaz› keflfedilmifl ve “gülme gaz› partileri” “eter e¤lenceleri” özellikle Amerika’da moda olmufltur. Gençler, gezgin kimya profesörler olarak küçük köyleri, kasabalar›, flehirleri gezerek bu birleflimi bu gazlar›n memnuniyet verici yanlar›n› sergilemekte, dersler vermekteydi. Çok geçmeden birçok hekime ve difl doktoruna eter ve nitrojenli oksit gaz›n›n a¤r›-dindirici özellikleri ameliyatlarda ya da difl çekimlerinde kullan›labilirli¤ini kan›tlam›flt›. Boston’lu bir difl doktoru olan William T.G. Morton (1819-1868) 16 Ekim1846’da Massachusette Halk Hastanesi’nde cerrah profesör olan John Collins Warren’› bir hastan›n boyun bölgesinden küçük kongenital vasküler tü mör ç›kart›lmas›n›n a¤r›s›z olmas› için hastaya sülfirik eter vermeye izin vermesi için ikna etti. Ameliyat sonras› Warren yeni bulufltan çok etkilenmifl ve ünlü sözü “Baylar bu bir yalan de¤ildir” söylemifltir. ‹nhalasyon anestezisinde oldu¤u flekliyle, t›pta ancak birkaç yeni bulufl bu kadar h›zla kabul görmüfltür. Bu anl›k olay›n haberleri h›zla Amerika’da ve Avrupa’da yay›lm›flt›r. Cerrahl›k tarihinde yeni bir ça¤ aç›lm›flt›r. Eter, dünyadaki hastanelerde Boston’daki halka aç›k ilk gösteriden sonraki birkaç ay içinde kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Ancak, ameliyat s›ras›nda hangi oranda a¤r›y› azaltt›¤› ve cerrahlar›n endiflesini azaltt›¤›na bak›lmaks›z›n, yeni bulufl seçmeli cerrahiyi daha fazla ilerletmemifltir. Bu tür teknik zaferler antisepsi ve asepsinin kabulü ve farkedilmesine dek beklemifltir. Anestezi, ameliyat tedavilerini daha cezbedici k›lmakla beraber, son ve en önemli önflart› ’hijyen reform’ unu beraberinde getirememifltir. Hala, 19. yy’›n ortalar›nda, hem doktorlar hem de hastalar cerrahinin pratik nedenlerinden, teknik meziyetlerinden ve karmafl›k olmayan-ölçülebilen sonuçlar›ndan ötürü yüksek itibar› ile iliflkili olarak ona inand›lar. Sonuç olarak, cerrahl›k mistik bir elbecerisi olarak ortaya ç›km›flt›. Bir baflkas›n›n vücudunu keserek hastan›n ac›s›n›n derinliklerine gözatmak ve hastal›¤›n nedeni olan fleytan› kesip almak hayranl›k uyand›r›c› bir sorumluluk olarak görülmüfltür. Ancak bu mistisizm dini fikirbirli¤i de halk› etkiledi, kendi korkular› ve birgün cerrah›n b›ça¤› ile karfl›lafl›labilece¤i kaç›n›lmaz tarih ile de desteklendi. Cerrahlar kendilerini sanat ve do¤an›n birleflimi olarak görmeye bafllad›lar, asl›nda kendileri do¤an›n sürekli harap oluflunda yeniden yap›lanmas› için yard›m ediyorlard›. Bu görüfl, asl›nda do¤al d›fl› yavaflça, Joseph Lister’›n (1827-1912) anlay›fl› ve tekniklerini kullanmakla da ortaya ç›km›flt›r (fiekil 1-4).

ANT‹SEPS‹, ASEPS‹, VE ENFEKS‹YONUN DO⁄ASINI ANLAYIfi Birçok bak›mdan antisepsi, asepsinin bulunuflu, cerrahl›k geliflimi tarihinde solunum yoluyla al›nan anesteziden daha