Özellikleri: • En son tanısal yöntemler ve tedavi protokollerinin çok kullanışlı betimlemeleri • BT taramaları, radyoizotop taramaları ve röntgen filmlerini de içeren 1600’ü aşkın ilüstrasyon ve şekil • Ürolojide robotik cerrahi üzerine YENİ bir bölüm • Ürolojik tümörler, prostat neoplazilerinin kemoterapisi ve vasküler girişimsel radyasyona ilişkin çok kapsamlı güncelleştirilmiş bölümler • Özlü ve kapsamlı bir referansa gereksinme duyan asistanlar ve tıp öğrencileri için ideal bir kaynak • Tıpta Uzmanlık Sınavına (TUS) hazırlananlar için çok yararlı bir kaynak Güncel tıp eğitiminin değişen talepleri ve günlük klinik uygulamalara yabancı kalmayın
GENEL ÜROLOJİ
mith ve Tanagho’nun editörlüklerini yaptığı Genel Üroloji (General Urology) kitabının 18. baskısı ürologlar tarafından tedavi edilen hastalıklar ve bozuklukların tanı ve tedavisini eksiksiz gözden geçirmektedir. Bu güvenilir klasik kitap tüm önemli ürolojik rahatsızlıkların etiyolojisi, patogenezi, klinik bulguları, ayırıcı tanısı, tıbbi ve cerrahi tedavisinin anlaşılır ve özlü bir sunumudur. Bu iyi organize edilmiş kullanıcıya dost tasarım sayesinde önemli klinik bilgiler ve tedavi kılavuzlarının bulunması ve uygulanması kolaylaşmaktadır.
Smith ve Tanagho
S
LANCE
Ürolojik hastalıkların anlaşılması, tanı ve tedavisine yönelik, en son klinik gelişmelerle tamamen güncelleştirilmiş bir kılavuz
McAninch • Lue
Smith ve Tanagho
GENEL ÜROLOJİ Jack W. McAninch • Tom F. Lue
Çeviri Editörü Gürkan Kazancı
Çeviri Editörü Yrd. Doç. Opr. Dr. Gürkan Kazancı
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹
Smith ve Tanagho
Genel Üroloji Editörler Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Professor of Urology University of California School of Medicine Chief, Department of Urology San Francisco General Hospital San Francisco, California
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
Çeviri Editörü Yrd. Doç. Opr. Dr. Gürkan Kazancı Üroloji Uzmanı Tıbbi Çevirmen
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Smith ve Tanagho Genel Üroloji Çeviri Editörü: Yrd. Doç. Opr. Dr. Gürkan Kazancı ISBN: 978-605-335-027-9 Smith & Tanagho’s General Urology, Eighteenth Edition Jack W.McAnich, MD, FACS, FRCS (E) (Hon) ve Tom F.Lue, MD, FACS, ScD (Hon) ISBN 978-0-07-162497-8 © Mc Graw Hill Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Mc Graw Hill tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınla yıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Baskı Tarihi : Aralık 2013 - İstanbul
Dikkat Tip sürekli değişen bir bilim dalıdır. Yeni araştırmalar ve klinik deneyim bilgilerimizi genişlettikçe tedavi ve ilaçların da değişmesi gerekir. Bu kitabın yazarları ve yayımcısı ek siksiz ve genellikle yayım tarihinde kabul ed ilen standartlarla uyumlu bilgiler sağlamak çabalarında güvenilir olduğuna inanılan kay naklarla elde ettikleri bilgileri kontrol etmiştir. Ancak insan hatası ve sağlık bilimlerindeki değişiklikler nedeniyle editörler, yayımcı ve yapıtın hazırlanma ve yayımında katkıda bulunan taraflar bu kitaptaki bilgilerin her bakımdan doğru ve eksiksiz olduğunun güvencesini vermemekte ve bu kitabın içerdiği bilgilerin kullanımına ilişkin hatalar, ihmaller veya sonuçlardan herhangi bir so rumluluk kabul etmemektedir. Okuyucuların bu kitaptaki bilgileri başka kaynaklardan doğrulamaları önerilir. Özellikle okuyucuların bu kitaptaki bilgilerin doğru olduğundan, önerilen doz veya kontrendikasyonlarda her hangi bir değişiklik yapılmadığından emin olmaları için kullanmayı planladıkları ilaçların ürün bilgilerine bakmaları önerilir. Bu öner iler özellikle yeni ve sık kullanılmayan ilaçlar için önem taşımaktadır.
İthaf
Emil A. Tanagho, MD
İçindekiler Yazarlar Önsöz
ix xv
1 Ürojenital Sistem Anatomisi
9 Laparoskopik Cerrahi J. Stuart Wolf Jr., MD, FACS ve Marshall L. Stoller, MD Çeviren: Dr. Selgin Biber
1
Emil A. Tanagho, MD ve Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Çeviren: Dr. Alp Demir Zorlu
2 Ürojenital Sistemin Embriyolojisi
10 Ürolojide Robotik Cerrahi 17
11 İdrar Yollarının Retrograt Enstrümantasyonu
12 Üriner Obstrüksiyon ve Staz
13 Vezikoüreteral Reflü
48
14 Genitoüriner Yolun Bakteriyel Enfeksiyonları
61
15 İdrar Yollarının Spesifik Enfeksiyonları
103
223
Emil A. Tanagho, MD ve Christopher J. Kane, MD Çeviren: Dr. Caner Çelik
Roy L. Gordon, MD Çeviren: Dr. Hakan Çakır
8 Perkütan Endoüroloji ve Üreterorenoskopi
197
Hiep T. Nguyen, MD Çeviren: Dr. Selgin Biber
Scott Gerst, MD ve Hedvig Hricak, MD, PhD Çeviren: Dr. Şükran (Ergin) Tımbıl
7 Vasküler Girişimsel Radyoloji
182
Emil A. Tanagho, MD ve Hiep T. Nguyen, MD Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
Sima P. Porten, MD, MPH ve Kirsten L. Greene, MD, MS Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
6 Üriner Sistemin Radyolojisi
170
Emil A. Tanagho, MD ve Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
41
Maxwell V. Meng, MD, MPH ve Emil A. Tanagho, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
5 Ürolojide Laboratuvar Analizleri
159
Marshall L. Stoller, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
31
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Çeviren: Dr. Caner Çelik
4 Ürojenital Sistemin Fizik Muayenesi
149
Maxwell V. Meng, MD, MPH Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
Emil A. Tanagho, MD ve Hiep T. Nguyen, MD Çeviren: Dr. Alp Demir Zorlu
3 Ürojenital Semptomlar
133
16 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
112
John N. Krieger, MD Çeviren: Dr. Kaya Sarıbeyoğlu
Joachim W. Thüroff, MD ve Rolf Gillitzer, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
v
238
vi
İÇİNDEKİLER
17 Üriner Taş Hastalığı
249
Marshall L. Stoller, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
18 Ürojenital Yol Yaralanmaları
280
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
19 Ürolojik Kanserlerin İmmünoloji ve İmmünoterapisi
298
Eric J. Small, MD Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
Badrinath R. Konety, MD, MBA ve Peter R. Carroll, MD, MPH Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
22 Böbrek Parankimi Tümörleri
330
350
Matthew R. Cooperberg, MD, MPH, Joseph C. Presti Jr., MD, Katsuto Shinohara, MD ve Peter R. Carroll, MD, MPH Çevirenler: Dr. Hakan Çakır ve Dr. Gürkan Kazancı
24 Genital Tümörler
Sherif R. Absoeif, MD ve Emil A. Tanagho, MD Çeviren: Dr. Sedat Zengin
30 Üriner İnkontinans
380
31 Böbrek Üstü Bezi Hastalıkları
480
32 Böbreğin Yapısal Bozuklukları
513
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
33 Tıbbi Böbrek Hastalıklarının Tanısı
529
Brian K. Lee, MD ve Flavio G. Vincenti, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
34 Akut Böbrek Travması ve Oligüri
25 Üriner Diversiyon ve Mesane Replasmanları
Brian K. Lee, MD ve Flavio G. Vincenti, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
393
498
Christopher J. Kane, MD, FACS Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
Joseph C. Presti, Jr., MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
Badrinath R. Konety, MD, MBA, Susan Barbour, RN, MS, WOCN ve Peter R. Carroll, MD, MPH Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
458
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) ve Emil A. Tanagho, MD Çevirenler: Dr. Sedat Zengin ve Dr Gürkan Kazancı
Badrinath R. Konety, MD, MBA, Daniel A. Vaena, MD ve Richard D. Williams, MD Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
23 Prostat Neoplazileri
442
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) ve Emil A. Tanagho, MD Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
29 Ürodinamik Çalışmalar
21 Ürotelyal Karsinom: Mesane, Üreter ve Böbrek Pelvisi Kanserleri 310
429
Karl-Erik Andersson, MD, PhD Çeviren: Dr. Şule Gülmen
28 Nöropatik Mesane
303
408
Alexander R. Gottschalk, MD, PhD, Joycelyn L. Speight, MD, PhD ve Mack Roach III, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
27 Alt İdrar Yolları Nörofizyolojisi ve Farmakolojisi
Eric J. Small, MD Çeviren: Dr. Selgin Biber
20 Ürolojik Tümörlerin Kemoterapisi
26 Ürolojik Tümörlerin Radyoterapisi
35 Kronik Böbrek Hastalığı ve Renal Replasman Tedavisi Brian K. Lee, MD ve Flavio G. Vincenti, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
540
545
İÇİNDEKİLER 36 Böbrek Nakli
550
Stuart M. Flechner, MD, FACS Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
37 Üreter ve Üreteropelvik Bileşek Hastalıkları
570
583
596
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
647
617
687
Thomas J. Walsh, MD, MS ve James F. Smith, MD, MS Çeviren: Dr. Selgin Biber
720
James F. Smith, MD, MS ve Thomas J. Walsh, MD, MS Çeviren: Dr. Yeliz Hısım
731
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
İndeks 633
654
Laurence S. Baskin, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
Ek: Normal Laboratuvar Değerleri
Donna Y. Deng, MD, MS ve Alan W. Shindel, MD Çeviren: Dr. Hakan Çakır
41 Penis ve Erkek Üretrası Hastalıkları
43 Cinsel Gelişim Bozuklukları
45 Yaşlanan Erkek
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
40 Kadın Ürolojisi ve Kadın Cinsel İşlev Bozukluğu
vii
42 Kadın Üretrası Hastalıkları
44 Erkek İnfertilitesi
Katsuto Shinohara, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
39 Erkeklerde Cinsel İşlev Bozukluğu
Donna Y. Deng, MD, MS ve Emil A. Tanagho, MD Çeviren: Dr. Gürkan Kazancı
Barry A. Kogan, MD Çeviren: Dr. Fikret Vatandaşlar
38 Mesane Prostat ve Seminal Veziküllerin Hastalıkları
735
Yazarlar Sherif R. Aboseif, MD
Stuart M. Flechner, MD, FACS
Director, West Coast Center for Urinary Incontinence and Reconstructive Urology St. John Medical Center Oxnard, California
Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio
Karl-Erik Andersson, MD, PhD
Scott Gerst, MD
Institute for Regenerative Medicine Wake Forest University School of Medicine Winston Salem, North Carolina
Associate Attending Radiology Memorial Hospital, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York
Susan Barbour, RN, MS, WOCN
Clinical Nurse Specialist University of California Medical Center San Francisco, California
Rolf Gillitzer, MD
Associate Professor Department of Urology Johannes Gutenberg University Mainz, Germany
Laurence S. Baskin, MD
Chief of Pediatric Urology Department of Urology University of California Children’s Medical Center San Francisco, California Attending Urologist Children’s Hospital Oakland Oakland, California
Roy L. Gordon, MD
Professor of Radiology Department of Radiology University of California San Francisco, California
Peter R. Carroll, MD, MPH
Professor Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
Alexander R. Gottschalk, MD, PhD
Matthew R. Cooperberg, MD, MPH
Kirsten L. Greene, MD, MS
Associate Professor Director of Cyberknife Department of Radiation Oncology University of California, San Francisco San Francisco, California
Assistant Professor Department of Urology UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center San Francisco, California
Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California
Hedvig Hricak, MD, PhD
Donna Y. Deng, MD, MS
Chairman Department of Radiology Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Professor of Radiology Cornell University New York, New York
Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
ix
x
ď °
YAZARLAR
Christopher J. Kane, MD, FACS
Associate Professor of Urology University of California School of Medicine Chief Department of Urology Veterans Affairs Medical Center San Francisco, California
Barry A. Kogan, MD
Professor, Surgery and Pediatrics Falk Chair in Urology Albany Medical College Albany, New York
Badrinath R. Konety, MD, MBA
Assistant Professor of Urology and Epidemiology Department of Urology University of Iowa Iowa City, Iowa
John N. Krieger, MD
Hiep T. Nguyen, MD
Associate Professor Surgery and Urology Harvard Medical School and Children’s Hospital Boston, Massachussets
Sima P. Porten, MD, MPH Urology Resident Department of Urology University of San Francisco San Francisco, California
Joseph C. Presti, Jr., MD
Associate Professor of Urology Director, Genitourinary Oncology Program Department of Urology Stanford University School of Medicine Stanford, California
Mack Roach III, MD
Professor of Urology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington
Professor of Radiation Oncology and Urology Department of Urology University of California School of Medicine, San Francisco Comprehensive Cancer Center San Francisco, California
Brian K. Lee, MD
Alan W. Shindel, MD
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
Katsuto Shinohara, MD
Assistant Clinical Professor The Connie Frank Kidney Transplant Center UCSF Medical Center San Francisco, California Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Professor of Urology University of California School of Medicine Chief Department of Urology San Francisco General Hospital San Francisco, California
Maxwell V. Meng, MD, MPH
Associate Professor Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
Assistant Professor Department of Urology University of California, Davis Sacramento, California Professor Helen Diller Family Chair in Clinical Urology Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California
Eric J. Small, MD
Professor of Medicine and Urology Urologic Oncology Program University of California School of Medicine Program Member UCSF Comprehensive Cancer Center San Francisco, California
James F. Smith, MD, MS
Assistant Professor-in-Residence Director, Male Reproductive Health Departments of Urology, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of California, San Francisco San Francisco, California
YAZARLAR
Joycelyn L. Speight, MD, PhD
Daniel A. Vaena, MD
Marshall L. Stoller, MD
Thomas J. Walsh, MD, MS
Emil A. Tanagho, MD
Richard D. Williams, MD
Clinical Instructor of Radiation Oncology University of California School of Medicine Member UCSF Comprehensive Cancer Center San Francisco, California Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California
Joachim W. ThĂźroff, MD Professor Department of Urology University Medical Center Mainz, Germany
Flavio G. Vincenti, MD
Clinical Professor The Connie Frank Kidney Transplant Center UCSF Medical Center San Francisco, California
ď °
Associate Professor Hematology, Oncology & BMT Service Departments of Internal Medicine and Urology University of Iowa Iowa City, Iowa Assistant Professor Department of Urology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Professor and Head Rubin H. Flocks Chair Department of Urology University of Iowa Iowa City, Iowa
J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS
The David A Bloom Professor of Urology University of Michigan Ann Arbor, Michigan
xi
Çevirenler Uz. Dr. Selgin Biber Nörolog
Opr. Dr. Hakan Çakır Ürolog
Opr. Dr. Caner Çelik Ürolog
Dr. Şule Gülmen Aile Hekimi
Rad. Dr. Yeliz Hısım Radyolog
Yrd. Doç. Dr. Gürkan Kazancı Ürolog ve Tıbbi Çevirmen
Opr. Doç. Dr. Kaya Sarıbeyoğlu Genel Cerrahi
Rad. Dr. Şükran (Ergin) Tımbıl Radyolog
Prof. Dr. Fikret Vatandaşlar Ürolog
Opr. Dr. Sedat Zengin Ürolog
Opr. Dr. Alp Demir Zorlu Ürolog
xiii
Önsöz Smithve Tanagho’nun Genel Üroloji kitabının 18. baskısı ürologlar tarafından tedavi edilen hastalıkların anlaşılması, tanı ve tedavisi için gerekli bilgileri özlü bir formatta sunmaktadır. Hedefimiz kitabı güncel, maksada uygun ve okunabilir bir biçemde sunmak olmuştur. Tıp öğrencileri bu kitabı özlü, kolay izlenebilir formatı, mizanpajı ve bilgi kapsamı açısından yararlı bulacaklardır. Stajyerler, asistanlar kadar üroloji ve pratisyen hekimler de özellikle tanı ve tedaviyi vurgulaması nedeniyle bu kitabın güncel ve kullanışlı bir kaynak olduğunu saptayacaklardır. On sekizinci baskıda kitap klinik bilgiler ve yeni kaynaklarla tümüyle güncelleştirilmiştir. Okuyucu bu basımda, ürolojik hastalıkların tanı ve tedavisine ilişkin önemli klinik bilgiler ve kılavuzların karmaşık olmayan basit bir biçemde yazıldığını görecektir. Özellikle ürolojik tümörlerin kemoterapisi, prostat neoplazileri ve vasküler girişimsel radyoloji bölümleri kapsamlı olarak gözden geçirilmiştir. Bu baskıya güncel ürolojide robotik cerrahi bölümünü de ekledik. Kitabın bu basımı 11. baskıdan beri baş editör görevini sürdürmüş olan Profesör Emil A. Tanagho’ya ithaf edilmiştir. Bitmek tükenmek bilmeyen çabaları bu kitabın dünya ölçeğinde öğrenciler, asistanlar ve ürologlar için önde gelen bilgi kaynaklarından biri olmasını sağlamıştır. Bu kitap İngilizce’den başka Çince, Fransızca, Yunanca, İtalyanca, Japonca, Korece, Portekizce, Rusça, İspanyolca ve Türkçe dillerinde de yayımlanmıştır. McGraw-Hill çalışanlarının sabrı ve çabalarını, katkı sağlayanların uzmanlıkları ve okuyucularımızın desteğini büyük bir minnettarlıkla takdir ediyoruz. Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) San Francisco, California Ağustos 2012
xv
CHAPTER 00
Ürojenital Sistem Anatomisi Emil A. Tanagho, MD ve Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Çeviren: Dr. Alp Demir Zorlu
Üroloji erkek ürojenital ve kadın üriner sistemin hastalıklarıyla ilgilenir. Böbrek üstü bezinin cerrahi hastalıkları da bu kapsama dahildir. Bu sistemler Şekil 1-1 ve 1-2 gösterilmiştir.
BÖBREK ÜSTÜ BEZLERİ Makroskopik Görünümü A. Anatomisi Her bir böbrek böbrek üstü bezi (sürrenal) tarafından başlık şeklinde sarılmıştır ve her iki organ Gerota (perirenal) fasyasıyla kaplıdır. Her bir böbrek üstü bezi yaklaşık 5 gr ağırlığındadır. Sağ böbrek üstü bezi üçgen şeklinde olup sol daha yuvarlak ve yarımay şeklindedir. Her bir bez aslında hipofiz bezi tarafından etkilenen bir korteks ve kromafin dokusundan türemiş medulladan ibarettir (Avisse ve ark., 2000; O’Donoghue ve ark., 2010).
B. Komşulukları Şekil 1-2 böbrek üstü bezlerin diğer organlarla ilişkilerini göstermektedir. Sağ sürrenal karaciğerle vena kava arasında bulunur. Sol sürrenal aortaya ve alt yüzü pankreas, üst ve dışyandan dalağa komşudur.
Histolojisi Böbrek üstü bezi korteksi böbrek üstü bezinin % 90’a varan bölümünü oluşturur. En dışta glomerüler zon, ortada fasiküler zon ve en içte retiküler zon olmak üzere 3 farklı tabakadan yapılıdır. En içteki medulla eozinoilik granüler sitoplazmalı polihedral hücrelerden yapılıdır. Bu kromafin hücreler gangliyoner ve küçük yuvarlak hücrelerle yanyanadır.
Kan Damarları A. Arterleri Her bir böbrek üstü bezine biri inferior frenik, biri aorta diğeri renal arterden olmak üzere üç arter gelir.
1
1
B. Venleri Sağ sürrenal, vena kavaya boşalan çok kısa bir venle drene olur. Sol sürrenal ven ise sol renal vende sonlanır.
Lenfatikleri Lenfatik damarlar suprarenal vene eşlik eder ve lomber lenf nodüllerine boşalır.
BÖBREKLER Makroskopik Görünümü A. Anatomisi Böbrekler psoas kası boyunca yerleştiklerinden oblik konumdadır. Karaciğerin konumu sağ böbreğin sola göre daha aşağıda yerleşmesine neden olur (Şekil 1-2 ve 1-3). Yetişkin böbreği yaklaşık 150 gr’dır. Böbrekler perirenal yağ dokusu (perirenal fasya içinde), böbreğin vasküler pedikülü, karın kası tonüsü ve karıniçi organların genel kütlesinden destek alır (Rusinek ve ark., 2004). Bu faktörlerdeki değişkenlikler böbreğin hareketliliğine (mobilite) olanak tanır. Soluk alındığında veya ayağa kalkıldığında ortalama 4-5 cm’lik bir alçalma (desensus) meydana gelir. Mobilitenin olmaması anormal bir fiksasyonu (örneğin perinefrit) akla getirirse de aşırı hareketlilik mutlaka patolojik değildir. Uzunlamasına kesitte (Şekil 1-4) böbreğin dışta korteks, en içte medulla ve internal pelvis ve kalislerden oluştuğu görülür. Korteksin görünümü homojendir. Korteksin pelvise doğru papillalarla forniksler arasından gönderdiği uzantılara Bertini kolonları denilir. Medulla birbirlerine yaklaşan ve minör kalislere boşalan toplayıcı renal tübüllerin oluşturduğu sayısız piramit içerir.
2
Üst yol Böbrekler Üreterler
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ Böbrek üstü bezi
Böbrek üstü bezi
Böbrek damar pedikülü Spermatik arter veya over arteri
Spermatik ven veya over veni
Spermatik arter veya over arteri
Spermatik ven veya over veni
Psoas kası
Orta yol Mesane
Alt yol Vas deferens Seminal vezikül Verumontanum Prostat Üretra
Trigon
Kavernöz cisim
Testis
Şekil 1–1. Erkek ürojenital yolunun anatomisi. Üst ve orta idrar yollarınin yalnızca ürolojik fonksiyonları vardır. Alt idrar yolları ise hem jenital hem de üriner fonksiyonlara sahiptir.
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
BÖLÜM 1
3
Böbrek üstü bezleri k Dala
Aorta
Vena kava
İnen kolon
Çıkan kolon
Karaciğer
Mesane
Şekil 1–2. Böbrekler, üreterler ve mesanenin komşulukları (önden görünüş).
B. Komşulukları Şekil 1-2 ve 1-3 böbreklerin komşu organ ve oluşumlarl ilişkilerini göstermektedir. Periton içi organlarla yakınlığı ve bu organlarla paylaştığı otonom sinir ağları kısmen ürojenital hastalıklara eşlik eden gastrointestinal semptomların bir bölümünü açıklar (Glassberg, 2002).
Histolojisi A. Nefron Böbreğin fonksiyonel birimi hem sekretuvar (salgılama) hem de ekskretuvar (boşaltım) fonksiyonları olan bir tü-
bülden ibaret nefrondur (Şekil 1-4). Sekretuvar bölüm geniş ölçüde korteks içinde bulunmakta olup bir böbrek cisimciği ve böbrek tübülünün salgılayıcı kısmından ibarettir. Bu kanalın sekretuvar kısmı medulla içindedir. Böbrek cisimciği proksimal tubuli kontorti epiteli ile devam eden Bowman kapsülü içine uzanan vasküler glomerülden oluşur. Böbrek tübülünün sekretuvar bölümü proksimal tubuli kontorti, Henle kangalı ve distal tubuli kontortiden oluşmuştur. Nefronun ekskretuvar bölümünü tubuli kontortinin çıkan bacağının distal ucuyla devam eden toplayıcı tübül oluşturur. Toplayıcı tübüller piramidin ucundan (papilla)minör kalislere boşaltır.
4
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ
lb öb re k So
ğe
i rac
Ka
rek öb ğb
Da
Sağ akciğer
Sa
lak
Sol akciğer
r
Şekil 1–3. Böbreklerin komşulukları (posterior görünüm). Kesintili çizgiler üstteki oluşumlarla örtülmüş böbrek sınırla rını göstermektedir.
B. Destek Dokusu Böbrek stroması gevşek bağ dokusundan ibarettir ve kan damarları, kapillerler, sinirler ve lenfatikleri içerir.
kıvrılır. Bu damarlardan çıkan daha küçük (aferent) dallar glomerüllere gider. Glomerüler yumaktan çıkan eferent arteriyoller stroma içindeki tübüllere giderler.
B. Venleri
Kan Damarları (Şekil 1-2, 1-4 ve 1-5) A. Arterleri Genellikle böbreğin aortun dalı olan tek bir arteri vardır. Arter normalde posterior yerleşimli pelvis ile renal ven arasından böbrek pedikülüne girer. Böbreğe gelmeden 2 veya daha fazla dala ayrılabilir (Budhiraja ve ark., 2010). Pelvis ve üreter duplikasyonunda her bir böbrek segmentinin sıklıkla kendi arteri vardır. Renal arter anterior ve posterior dallara ayrılır. Posterior dal arka yüzün orta segmentine gider. Anterior dal hem alt hem üst polleri hem de ön yüzün tamamını besler. Böbrek arterlerinin tümü endarterlerdir. Böbrek arteri daha sonra piramitler arasındaki Bertini kolonları içinde yükselen ve ardından piramidlar tabanında bir kavis yapan (arkuat arterler) interlober arterlere bölünür. Bu arterler daha sonra interlobüler arterler adıyla yukarıya
Renal venler arterlere eşlik eder. Diğerleri bağlansa bile herhangi bir ven böbreğin tümünü drene edebilir. Renal arter ve ven böbreğin biricik kan damarları olmasına karşın aksesuar böbrek damarlarının bulunması olağandır. Bu arterler üreteri baskılayacak ve sonuçta hidronefroza yol açabilecek konumda bulunduklarında klinik önem taşıyabilirler.
Sinirleri Böbreğin sinirleri renal pleksustan gelir ve renal parankim içindeki böbrek damarlarına eşlik ederler.
Lenfatikleri Böbreğin lenfatikleri lomber lenf nodüllerine drene olur.
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
BÖLÜM 1
5
Eferent arteriyol
Bowman kapsülü
Afferent arteriyol
Medüller pleksus Venül
Çıkan bacak
Toplayıcı kanal
İnen bacak
Henle kangalı
Böbrek pelvisi
Majör kalis
Böbrek arteri Böbrek veni Üreteropelvik bileşek Böbrek papillası (minör kalis)
Değişici epitel
Minör kalisler
Lamina propria Uzunlamasına dairesel ve sarmal düz kas demetleri
Şekil 1–4. Böbrek ve üreterin anatomi ve histolojisi. Sol üst: Nefron ve kan damarlarının şeması (Merck, Sharp ve Dohme’nin izniyle Seminer: 1947; 9 [3]). Sağ üst: Pelvis kaliseal sistemin ve böbreğin arteriyel sisteminin kalıbı. Orta: Böbrek kalisleri, pelvis ve üreter (arka yüzü) Sol alt: Üreterin histolojisi. Düz kas demetleri hem sarmal hem de uzunlamasına dizilmişlerdir. Sağ alt: Böbreğin uzunlamasına kesidi kalisleri, pelvisi, üreteri ve böbrek kan damarlarını göstermektedir (arka yüzü).
6
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ İnterlobüler arter İnterlober arter
Arkuat arter
Posterior segmental arter
Segmental arter
Posterior vasküler segment
Brödel hattı
Şekil 1–5. A: Böbrek arterinin posterior dalı ve böbreğin arka yüzün orta segmentine doğru dağılımı. B: Böbreğin tüm ön yüzüne, her iki yüzeyinin üst ve alt kutuplarına giden böbrek arterinin ön dalları. Segmental dallar interlober, arkuat ve interlobüler arterlere dallanır. C: Böbreğin lateral konveks kenarı. Konveks kenardan 1 cm. uzaklıktaki Brödel hattı böbrek arterinin posterior dallarıyla sınırlanan kansız düzlemdir.
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
KALİSLER, BÖBREK PELVİSİ VE ÜRETER
BÖLÜM 1 Üreter
Makroskopik Görünümü
7
Vas deferens
A. Anatomisi 1. Kalisler—Minör kalislerin (8-12 adet) uç kısımları piramitlerin uzantılarıyla çentiklenmiştir (Şekil 1-4). Bu kalisler, birleşerek böbrek pelvisine boşalan 2 veya 3 major kalisi oluşturur Sozen ve ark., 2008). 2. Böbrek Pelvisi—Pelvis bütünüyle intrarenal veya kısmen intrarenal kısmen de ekstrarenal olabilir. Aşağı-içyanda incelerek üreteri oluştururlar. 3. Üreter—Yetişkin üreterin uzunluğu yaklaşık 30 cm uzunlukta olup bireyin boyuyla doğrudan ilişkili olarak değişir. Oldukça düzgün bir S eğrisi çizer. Göreceli darlık alanları (1) üreteropelvik bileşek (2) üreterin iliyak damarları üstten çaprazladığı bölge ve (3) mesane içine girdiği yerdir.
B. Komşulukları
Üreter orifisi
Seminal vezikül Trigon
Prostatik üretra Veru montanum Membranöz üretra
Dış üriner sfinkteri çevreleyen ürojenital diyafram
Şekil 1–6. Üreterler, mesane, prostat, seminal veziküller ve vas deferenslerin anatomisi ve komşulukları (önden görünüş).
1. Kalisler—Kalisler intrarenal olup böbrek parankimi ile yakın ilişki içindedir. 2. Böbrek Pelvisi—Pelvis kısmen ekstrarenal ise psoas ve kuadratus lumborum (bel dörtgen kası) kasının dışyan kenarı boyunca uzanır. Böbreğin damar pedikülü onun hemen önyüzüne yerleşmiştir. Sol renal pelvis 1.nci ve 2.nci lomber vertebra düzeyinde, sağ pelvis ise biraz daha aşağıdadır. 3. Üreter—Yukarıdan aşağıya doğru üreterler psoas kasının üstünden sakroiliyak eklemlerin içyanına geçer. Daha sonra mesane tabanına girmek üzere içyana dönmeden önce dışyana doğru seyrederek iskiyal çıkıntıların yakınından geçer. (Şekil 1-2) Kadınlarda uterus arterleri üreterlerin mesane üstü (jukstavezikal) segmentiyle yakın komşuluk içindedir. Üreterler posterior peritonla örtülüdür, en alt bölümleri posteror peritona sıkıca bağlanmış olmasına karşın jukstavezikal kısmı retroperitoneal yağ dokusu içine gömülmüştür (Koff, 2008). Vas deferensler inguinal halkayı geçerken üreterlerin ön yüzündeki lateral pelvik duvarlar üzerinden seyrederler (Şekil 1-6). Seminal veziküllerle birleşmeden ve prostat tabanını delip ejakülatuvar kanalları oluşturmadan önce üreterin içyanında lokalizedirler.
Histolojisi (Şekil 1-4) Kalislerin, pelvisin ve üreterlerin çeperleri, altında gevşek bağ dokusu, elastik dokunun (lamina propria) bulunduğu transizyonel hücre epitelinden yapılmıştır. Bu oluşumların dışında sarmal ve uzunlamasına düz kas lifleri bulunur. Bunlar birbirlerinden ayırdedilebilen tabakalar halinde sıralanmazlar. En dıştaki adventis tabakası fibröz bağ dokusundan ibarettir.
Kan Damarları A. Arterleri Böbrek kalisleri, pelvis ve üreter üst bölümü renal arterden beslenir. Üreterin orta bölümleri internal spermatik (veya over) arterlerle beslenir. Üreterin en alt bölümü ana iliyak, internal iliyak (hipogastrik) ve vezikal arter dallarından kanlanır.
B. Venleri Böbrek kalislerinin, pelvis ve üreterlerin venleri arterlere eşlik eder.
Lenfatikleri Üreterlerin üst kısımlarının pelvis ve kalislerin lenfatikleri lomber lenf nodüllerine boşalırlar. Orta üreterin lenfatikleri internal iliyak (hipogastrik) ve ana iliyak lenf nodüllerine gider. Alt üreterin lenfatikleri ise vezikal ve hipogastrik lenf nodüllerine drene olur.
MESANE Makroskopik Görünümü Mesane bir idrar deposu görevini üstlenen içi boş, kastan ibaret bir organdır. Kadınlarda arka duvarı ve kubbesi uterusla kaplıdır. Yetişkin mesanesi ortalama 400-500 ml’lik bir kapasiteye sahiptir.
8
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ
A. Anatomisi Yetişkin mesanesi boş iken senfiz pubisin arkasında, büyük ölçüde bir pelvik organ görünümündedir. Süt çocukları ve çocuklarda daha yukarıda lokalizedir (Berrocal ve ark., 2002). Dolu iken senfizin çok üstüne yükselir ve kolaylıkla ele gelebilir veya perküte edilebilir. Akut veya kronik retansiyonda olduğu gibi aşırı gerildiğinde karnın alt bölümünü görünür şekilde bombeleştirebilir. Körelmiş urakusu temsil eden median göbek bağı göbekten mesane kubbesine doğru uzanan fibröz bir bağdır. Üreterler, mesaneye postero-inferior (ark-alt) yönde birbirlerinden yaklaşık 5 cm uzakta olmak üzere oblik (eğimli) girerler (Şekil 1-6). Trigonun proksimal kısmını oluşturan yarımay şeklindeki üreterlerarası tümseğin en uç noktalarında bulunan orifisler birbirlerinden 2.5 cm uzaklıktadır. Bu tümsek ile mesane boynu arasındaki alana trigon denir. İnternal sfinkter veya mesane boynu gerçek bir dairesel sfinkter değildir. Üretranın düz kas yapılanmasını teşkil etmek üzere distal yöne giden detrüsorün birbirlerine yaklaşan iç içe girmiş kas liflerinin oluşturduğu bir kalınlaşmadır.
arterlerin daha küçük dallarıyla beslenir Kadınlarda uterin ve vajinal arterler de mesaneye dallar gönderir.
B. Venleri Mesane çevresinde internal iliyak (hipogastrik) venlere boşalan zengin bir ven ağı vardır.
Sinirleri Mesaneye sempatik ve parasempatik sinir sistemlerinden sinirler gelir. Mesanenin duysal aferentleri hem subepitelyal sinir uçları hem de detrüsör kas demetleri arasından geçen sinirlerden oluşur (Andersson, 2010; Birder ve ark., 2010; McCloskey, 2010).
Lenfatikleri Mesanenin lenfatikleri vezikal, eksternal iliyak, internal iliyak (hipogastrik) ve ana iliyak lenf düğümlerine boşalır.
B. Komşulukları Erkeklerde mesane arka yüzde seminal veziküller, vas deferensler, üreterler ve rektumla komşudur (Şekil 1-7 ve 1-8). Mesane ile rektum arasına kadınlarda uterus ve vajina yerleşmiştir (Şekil 1-9). Kubbe ve arka yüzeyleri peritonla kaplı olduğundan bu bölgede mesane ince bağırsak ve sigmoid kolonla yakın komşuluk içindedir. Hem erkek hem de kadınlarda mesane senfiz pubisin arka yüzüne komşu olup dolup gerildiğinde alt karın duvarıyla temas halindedir.
Histolojisi (Şekil 1-10) Mesane mukozası değişici epitel hücrelerinden oluşmuştur. Bu tabakanın altında iyi gelişmiş submukoza, bağ ve elastik dokulardan ibarettir. Submukozanın dışında internal mea yakınında rastgele, uzunlamasına, dairesel ve sarmal biçimde düzenlenmiş, herhangi bir katmanlaşma veya belli bir düzen göstermeyen düz kas liflerinin karışımından ibaret detrüsor kası bulunur. Detrüsör kası birbirlerinden ayrı içte uzunlamasına, ortada dairesel ve dışta uzunlamasına üç katman içerir (John ve ark., 2001).
Kan Damarları A. Arterleri Mesane internal iliyak (hipogastrik) arterden çıkan süperior, orta ve inferior vezikal arterler ve obturator ve inferior gluteal
PROSTAT BEZİ Makroskopik Görünümü A. Anatomisi Prostat mesanenin hemen alt bölümünde bulunan fibromüsküler ve glandüler yapıda bir organdır (Şekil 1-6 ve 1-7). Normal prostat yaklaşık 20 gr gelir ve aşağı yukarı 2.5 cm uzunluğundaki posterior üretrayı içerir. Önden puboprostatik bağlar, altyüzden ürojenital diyaframla desteklenir (Şekil 1-6). Prostata arkayüzden giren ejakülatuvar kanallar veru montanum içinden eğimli geçerek posterior üretraya çizgili eksternal üriner sfinkterin hemen proksimaline boşalır (Şekil 1-11). Lowsley sınıflandırmasına göre prostat ön, arka, orta, sağ ve sol dışyan olmak üzere 5 lobdan ibarettir. Beş yüz prostatın kapsamlı bir analizinden sonra McNeil (1981) prostatı periferik, santral (ejakulatuvar kanalları saran) , transizyonel (üretrayı sarar) ve bir anterior fibromüsküler zona bölmüştür (Myers ve ark., 2010) (Şekil 1-12). Prostatın içinden geçen üretra segmentine prostatik üretra denir. İç yüzeyi mesane boynuna doğru devam eden uzunlamasına kas tabakasıyla kaplıdır. Prostat bezi esasen mesanenin dış uzunlamasına kaslarından gelen yoğun düz kas yapılanmasına sahiptir. Bu kas yapılanması erkeklerde arka üretranın gerçek istemsiz düz kas sfinkterini oluşturur.
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
BÖLÜM 1
9
Vas deferens
Genitoüriner diyafram
Seminal vezikül
İnterstisyel hücreler
Cowper bezi
Sertoli hücreleri
Seminifer hücreler
Crus
Kavernöz cisim
Süngersi cisim
Spermatik kord Epididim başı
Vas deferens
Mediastinum testis
Vas deferens
Epididim gövdesi Epididim Seminifer tübül Kuyruk Tunika vajinalis
Tunika albugine
Şekil 1–7. A: Mesane, prostat prostatomembranöz üretra ve penis kökünün anatomik komşulukları. B: Testis histolojisi. Seminifer tübüller Sertoli ve spermatojenik hücreler için destekleyici bazal membranla döşelidir. Spermatojenik hücreler değişik gelişim evrelerindedir C: Testis ve epididimin enine kesitleri (A ve C Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Campbell’s Urology: 6.ncı Baskı Cilt 1. Walsh PC ve ark (editörler) Saunders, 1992 izniyle yayınlanmıştır).
10
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ
Mesane Rektovezikal poş Prostat
Rektum
Pubik senfiz
Ürojenital diyafram
Suspensory ligament of penis Süngersi cisim Üretra Süngersi cisim Süngersi cisim
Glans penis Fossa navicularis
Denonvilliers fasyası
Skrotal septum Scarpa fasyası Tunika albugine Buck fasyası
Kavernöz cisimler
Buck fasyası
Colles fasyası
Süngersi cisim Üretra
Colles fasyası
Deri
Dartos fasyası
Şekil 1–8. Üst: Mesane, prostat, seminal veziküller, penis, üretra ve skrotal içeriklerin komşulukları Sol alt: Penisin enine kesidi. Üstteki çift oluşum kavernöz cisimlerlerdir. Üretrayı çevreleyen altaki oluşum süngersi cisimdir. Sağ alt: Alt idrar yollarının fasiyal düzlemleri (Wesson’dan) (Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. In: Walch PC et al [eds] Campbell’s Urology. 6th edn., Vol. 1. Saunders, Philadelphia, PA, 1992.)
B. Komşulukları
Histolojisi (Şekil 1-10)
Prostat bezi senfiz pubis arkasında bulunur. Arkaüst yüzeyinde vas deferensler ve seminal veziküllerle komşudur (Şekil 1-7). Arka yüzde Douglas çıkmazının serozal kalıntıları olan ürojenital diyaframa kadar uzanan Denonvilliers fasyasının 2 katmanıyla prostat rektumdan ayrılır (Raychaudhuri ve Cahill, 2008) Şekil 1-8).
Prostat, dairesel düz kas lifleri ve üretrayı çevreleyen kolajen dokudan (istemsiz sfinkter) ibaret ince fibröz bir kapsülle sarılıdır. Bu tabakanın altında içinde epitelyal bezlerin yerleştiği bağ dokusu, elastik doku ve düz kas liflerinden ibaret prostatik stroma bulunur. Bu bezler, veru montanumla mesane boynu arasındaki üretra tabanına açılan yaklaşık 25 kadar
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
BÖLÜM 1
11
Over
Uterus Mesane
Rektum
Üretra Vajina
Şekil 1–9. Mesane, üretra, uterus, over, vajina ve rektumun anatomisi ve komşulukları.
Şekil 1–10. Sol: Prostatın histolojisi Bağ dokusu, elastik doku ve düz kas karışımı içine gömülü epitel bezler. Sağ: Me sane histolojisi. Mukoza değişici epitel hücrelerinden oluşmuştur. Mukozanın altında bağ dokusundan ibaret iyi gelişmiş submukoza bulunur. Detrüsor kası içiçe girmiş uzunlamasına, dairesel ve sarmal düz kas demetlerinden yapılıdır.
12
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ Prostat kapsülü
Verumontanum Santral zon
Preprostetik sfinkter
Endopelvik fasya Genitoüriner diyafram
Şekil 1–11. Prostat bezinin kesidi prostatik üretra, veru montanum ve üretral kristayı ayrıca prostat utrikülünün ve ejakülatuvar kanalların orta hattaki açınımını göstermek tedir. Prostatın endopelvik fasyadan türeyen başka bir prostatik kılıfın örttüğü prostat kapsülüyle sarılı olduğuna dikkat edin. Prostat ürojenital diyafram üzerinde lokalize dir (Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Walsh PC ve ark (editörler) Campbell’ sb Urology: 6. ncı Baskı Cilt 1 Saunders, 1992 izniyle yayınlanmıştır).
ana ekskretuvar kanalla drene olurlar. Prostatik üretranın değişici (transizyonal) epitelinin hemen altında periüretral bezler bulunur.
Periferik zon
Transizyonel zon Anterior fibromüsküler stroma
Şekil 1–12. Prostat bezinin anatomisi (McNeal’den uyarlanmıştır. Prostate 1981;2: 35-49) (Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Bölüm 1 s 40-69 Campbell’ Urology: 6.ncı Baskı Cilt 1. Walsh PC ve ark (editörler) Saunders, 1992 izniyle yayınlanmıştır). Prostat adenomu orta veya dışyan loplardan gelişir. Ancak posterior lop kenserleşme eğilimindedir.
Kan Damarları A. Arterleri Prostatın arterleri inferior vezikal, internal pudendal ve orta rektal (hemoroidal) arterlerden gelir.
B. Venleri Derin dorsal penis veni ve internal iliyak (hipogastrik) venlerle bağlantıları olan periprostatik pleksusa boşalır.
Sinirleri Prostat, sempatik ve parasempatik sinir pleksuslarından gelen zengin bir sinir ağından yararlanır.
Lenfatikleri Prostatın lenfatikleri internal iliyak (hipogastrik), sakral, vezikal, eksternal iliyak lenf düğümlerine boşalır (Saokar ve ark., 2010).
SEMİNAL VEZİKÜLLER Makroskopik Görünümü Seminal veziküller mesane tabanının altında prostatın hemen ön kısmında bulunur (Şekil 1-6 ve 1-7). Yaklaşık 6 cm uzunluğunda olup oldukça yumuşaktır. Her vezikül kendi vas deferensiyle birleşerek ejakülatuvar kanalları oluşturur. Üreterler her bir kanalın içyanında bulunur ve arka yüzeyleri rektumla komşudurlar.
Histolojisi Mukoza gerçek bir tabakalaşma göstermez. Submukoza, bir bağ dokusuyla çevrelenmiş ince bir kas tabakasıyla kaplı kalın bağ dokusundan ibarettir.
Kan Damarları Prostat bezinin kan damarlarıyla beslenirler.
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ
Sinirleri
BÖLÜM 1
13
Lenfatikleri
çok kıvrımlı bir kanaldan ibarettir. Alt kutbu (globus minor) vas deferensle devam eder. Üst kutbunda sıklıkla bir epididim apendiksi görülür. Bazı olgularda saplı bazılarında kolayca parçalanan kistik bir cisimciktir.
Prostat ve seminal vezikülün lenfatikleri aynıdır.
B. Komşulukları
Birincil olarak sempatik sinir sisteminden gelir
SPERMATİK KORDON Makroskopik Görünümü İki spermatik kordon inguinal kanallardan geçerek internal halkalardan testislere gider (Şekil 1-7). Her bir spermatik kordon vas deferens, internal ve eksternal spermatik arterler, vas arteri, venöz pampiniform pleksus (superiorda spermatik veni oluşturur), lenf damarları ve sinirlerini içerir Jen ve ark., 1999). Yukarıdaki oluşumların hepsi ince bir fasyal tabaka ile kaplıdır. Kremaster kasının bir kaç lifi inguinal kanal içindeki spermatik kordonlara tutunur (Bhosale ve ark., 2008; Kim ve ark., 2009).
Histolojisi Kordonu örten fasya arterleri, venleri ve lenfatikleri destekleyen gevşek bağ dokusundan oluşmuştur. Vas deferensler, bir fibröz doku kapsülü içindeki 3 iyice belirlenmiş düz kas tabakasıyla çevrili internal mukoza ve submukozadan ibaret dar, ince duvarlı tüp şeklindeki bir oluşumdur. Testislerin yukarısında bu kordon düz bir seyir izler. Proksimal 4 cm’lik kısmı kıvrımlı olmaya eğilimlidir.
Kan Damarları A. Arterleri İnferior epigastrik arterin dalı olan eksternal spermatik arter kordonun fasyal tabakalarını kanlandırır. İnternal spermatik arter kordon içinden geçerek testise gider. Deferansiyel arter vaza komşudur.
B. Venleri Testis ve spermatik kordon kılıflarından gelen venler iç inguinal halka hizasında birleşerek spermatik veni oluşturan pampiniform pleksusu meydana getirirler.
Lenfatikleri Spermatik kordonun lenfatikleri eksternal iliyak lenf düğümlerine boşalır.
EPİDİDİM Makroskopik Görünümü
Epididim testisin arka dışyanında bulunur ve testise en yakın bölümü üst kutbudur. Alt kutbu tesise fibröz bir dokuyla bağlantılıdır. Arka içyanında vas bulunur.
Histolojisi Epididim serozayla kaplıdır. Epididim kanalı (duktus) tüm uzunluğu boyunca tam katmanlaşmamış kolonumsu epitel ile döşelidir.
Kan Damarları A. Arterleri Epididim arterleri internal spermatik ve vas arterinden (deferansiyel arter) gelir.
B. Venleri Spermatik veni oluşturan pampiniform pleksusa boşalır.
Lenfatikleri Eksternal iliyak, internal iliyak (hipogastrik) lenf düğümlerine boşalır.
TESTİS Makroskopik Görünümü A. Anatomisi Testis ortalama 4 x 4 x 2,5 cm boyutlarındadır (Şekil 1-7). Tunika albugine testis denilen kalın bir fasyal örtüye sahiptir. Bu fasyal örtü posteriordea testis dokusu içine bir miktar sokularak mediastinum testisi oluşturur. Bu fibröz mediasten, testis içine fibröz septalar göndererek testisi yaklaşık 250 kadar lobüle böler. Testisin önyüzü ve dışyanı seröz tunika vajinalisin iç yaprağı ile kaplıdır. Bu yaprak daha sonra testisi skrotal duvardan ayıran pariyetal yaprak ile devam eder (Bidarkar ve Hutson, 2005). Normalde tunika vainalis kesesi içinde az miktarda sıvı vardır. Testisin üst kutbunda kolayca parçalanabilen küçük saplı, epididimin apandiksine benzer bir apandiks testis bulunur.
A. Anatomisi
B. Komşulukları
Epididimin üst kutbu (globus major) testisten çıkan sayısız efferent kanalla testise bağlanır (Şekil 1-7). Epididim aslında
Testis arka dışyandan sıkıca epididimin özellikle üst ve alt kutbuna bağlıdır (Klonisch ve ark.,2004).
14
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ
Histolojisi (Şekil 1-7)
Kan Damarları
Her lobül 1 ile 4 adet belirgin derecede kıvrımlı ve her biri 60 cm uzunluğunda seminifer tübüller içerir. Bu tübüller mediastinum testis hizasında birbirlerine yaklaşır ve epididim içine drene olan eferent kanallarla bağlantı kurar. Seminifer tübüllerin bağ dokusu ve elastik dokudan ibaret ve seminifer hücrelere destek sağlayan bir bazal membranı vardır. Bu hücreler (1) Sertoli (destekleyici) ve (2) spermatogenetik hücreler olmak üzere iki tiptir. Seminifer tübüller arasında interstisyel Leydig hücrelerini içeren bir bağ dokusu bulunur.
A. Arterleri
Kan Damarları
Lenfatikleri yüzeyel inguinal ve subinguinal lenf düğümlerine drene olur.
Ortak embriyolojik kökenleri nedeniyle böbrek ve testislerin damarları yakın bir ilişki içindedir.
A. Arterleri Testislerin arterleri (internal spermatikler) aorttan renal arterlerin çıkış yerinin hemen altından doğar. Spermatik kordon içinde geçerek testislere ulaşır. Burada internal iliyak (hipogastrik) arterden çıkan deferensiyel arterlerle ağızlaşır.
B. Venleri Testisin venleri spermatik kordon içindeki pampiniform pleksusa boşalır. İnternal inguinal halka düzeyinde pampiniform pleksus spermatik veni oluşturur. Sağ spermatik ven vena kavaya sağ renal venin hemen altından girer. Sol spermatik ven sol renal vene boşalır.
Lenfatikleri Testislerin lenfatik damarları mediasten lenfatiklerine boşalan lomber lenfatiklere drene olur.
SKROTUM Makroskopik Görünümü Skrotumun buruşuk cildi altında dartos kası bulunur. Bunun altında testisin inişi (desensus) sırasında karın duvarından gelen 3 fasyal tabaka vardır. Bunların altında da vajinal tunikanın pariyetal yaprağı bulunur (Kim ve ark., 2007). Skrotum bir bağ dokusu septumu ile 2 kompartımana ayrılır. Skrotum yalnızca testisleri desteklemekle kalmaz aynı zamanda kas tabakasının gevşeme ve kasılmasıyla çevre ısısını düzenlemeye yardımcı olur.
Histolojisi Skrotum cildi altında çizgisiz dartos kası vardır. En derin tabakası bağ dokusundan ibarettir.
Skrotuma femoral, pudendal ve inferior epigastrik arterlerden kan gelir
B. Venleri Venleri arterlere eşlik eder.
Lenfatikleri
PENİS VE ERKEK ÜRETRASI Makroskopik Görünümü Penis 2 kavernöz cisim ve 8 ile 9 mm çapındaki üretrayı içeren süngersi cisimden (sponjiyöz cisim) ibarettir. Süngersi cisim distalde genişleyerek penis başını (glans) başlık gibi sarar. Her bir korpus bir fasiyal kılıf (tunika albugine) içindedir ve bütünüyle kalın fibröz bir fasyayla (Buck fasyası) çevrelenmiştir. Yağdan fakir bir deri örtüsü bu korporaya gevşekçe bağlanmıştır. Prepisyum (sünnet derisi) glansı (penis başı) bir kapşon gibi sarar. Penis (ve skrotum) derisi altında glansdan ürojenital diyaframa kadar uzanan ve alt karın kadranında Scarpa fasyası ile devam eden Colles fasyası bulunur (Şekil 1-8). Kavernöz cisimlerin proksimal uçları iskiyadik çıkıntıların hemen önünde pelvis kemiklerine bağlanır. Proksimalindeki membranöz üretradan çıkan ürojenital diyaframın alt yüzeyine bağlanan süngersi cisim penisin ventral yüzeyinde bulunan orta hattaki oluğu işgal eder. Süngersi cismin bu bölümü bulbosponjiyöz kasla sarılıdır. Penisin asıcı bağları linea alba ve senfiz pubisten köken alır. Asıcı bağlar kavernöz cisimlerin fasyal kılıfına tutunur.
Histolojisi A. Korpuslar ve Penis Glansı Kavernöz cisimler, süngersi cisim ve penis glansı, vasküler boşlukları saran düz kas septası ve erektil dokuyu içerirler.
B. Üretra Penis glansının içinden geçen üretral mukoza yassı epitel hücreli epitelden yapılıdır. Glansın proksimalinde mukoza değişici epitel hücreleri içerir. Mukozanın altında bağ do-
ÜROJENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ kusu, elastik doku ve düz kastan ibaret submukoza bulunur. Submukozada üretra lümenine açılan çok sayıda Littre bezi bulunur. Üretra vasküler süngersi cisim ve penis glansı ile çevrelenmiştir.
Kan Damarları A. Arterleri Penis ve üretra internal pudental arterden kanlanır. Her bir arter bir derin penis arteri (kavernöz cisimlere gider), bir penis dorsal arteri ve bulboüretral artere dallanır. Bu dallar süngersi cisim, penis glansı ve üretrayı kanlandırır. Aksesuar puden, dal arterler inferior vezikal ve obturator arterlerden çıkar. Başka arterler de penisi kanlandırabilir.
B. Venleri Yüzeyel dorsal ven Buck fasyasının dışyanında bulunur. Derin dorsal ven Buck fasyasının altında, dorsal arterlerin arasındadır. Bu venler internal pudendal vene drene olan pudendal pleksusla bağlantı halindedir.
Lenfatikleri Penis cildinin lenfatikleri yüzeyel inguinal ve subinguinal lenf düğümlerine boşalır. Penis başının lenfatikleri kasık kanalının altından geçip eksternal iliyak düğümlere boşalır. Proximal üretradan gelen lenfatikler internal iliyak (hipogastrik) ve ana iliyak lenf düğümlerine drene olurlar (Wood ve Angermeier, 2010).
KADIN ÜRETRASI Makroskopik Görünümü Yetişkin kadın üretrası aşağı yukarı 4 cm uzunluğunda ve 8 mm çapındadır. Hafifçe kavisli olup senfiz pubisin altında, vajinanın hemen önünde lokalizedir.
Histolojisi Kadın üretrasının iç yüzey epiteli distal bölümde yassı epitel geri kalan kısımda transizyonel tiptedir. Submukozal bağ dokusu elastik doku ve süngersi venöz boşluklardan ibarettir. İçinde pek çok periüretral bez vardır. Bu bezler en çok distal kısımda bulunur. Bunların en genişleri meanın hemen iç kısmından üretraya açılan periüretral Skene bezleridir. Submukozanın dışında daha sonra mesanenin iç uzunlamasına tabakası ile devam eden bir uzunlamasına düz kas tabakası vardır. Bunun çevresinde mesanenin dıştaki kas
BÖLÜM 1
15
tabakasından uzanan kalın dairesel düz kas lifleri bulunur. Bunlar gerçek istemdışı üretra sfinkterini oluştururlar. Bu oluşumların dışyanındaki dairesel çizgili (istemli) sfinkter üretranın orta üçte birini sarar. Orta üretradaki düz ve çizgili kaslar eksternal üretra sfinkterini oluşturur (Ashton-Miller ve Delancey, 2009; Thor ve de Groat, 2010).
Kan Damarları Kadın üretrasının arterleri inferior vezikal, vajinal ve internal pudendal arterlerden gelir. Üretranın venleri internal pudendal venlere boşalır.
Lenfatikleri Üretranın eksternal bölümünün lenfatikleri inguinal ve subinguinal lenf düğümlerine boşalır. Üretranın derinindeki oluşumlar ise internal iliyak (hipoastrik) lenf düğümlerine drene olur.
KAYNAKLAR Böbrek Üstü Bezleri Avisse C et al: Surgical anatomy and embryology of the adrenal glands. Surg Clin North Am 2000;80:403–415. O’Donoghue PM et al: Genitourinary imaging: Current and emerg ing applications. J Postgrad Med 2010;56:131–139
Böbrekler Budhiraja V et al: Renal artery variations: Embryological basis and surgical correlation. Rom J Morphol Embryol 2010;51:533– 536. Glassberg KI: Normal and abnormal development of the kidney: A clinician’s interpretation of current knowledge. J Urol 2002; 167:2339. Rusinek H et al: Renal magnetic resonance imaging. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004;13:667–673.
Mesane Andersson KE: Detrusor myocyte activity and afferent signaling Neurourol Urodyn 2010;29(1):97–106. Berrocal T et al: Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: Embryologic, radiologic, and pathologic features. Radiographics 2002;22:1139. Birder L et al: Neural control of the lower urinary tract: Peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn 2010;29(1):128–139. John H et al: Ultrastructure of the trigone and its functional implica tions. Urol Int 2001;67(4):264–271. McCloskey KD: Interstitial cells in the urinary bladder—localization and function. Neurourol Urodyn 2010;29(1):82–87.
16
SMITH ve TANAGHO GENEL ÜROLOJİ
Prostat
Testis, Skrotum ve Penis
McNeal JE: The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981;2:35–49. Myers RP et al: Making anatomic terminology of the prostate and contiguous structures clinically useful: Historical review and sug gestions for revision in the 21st century. Clin Anat 2010;23:18–29. Raychaudhuri B, Cahill D: Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:633–637. Saokar A et al: Detection of lymph nodes in pelvic malignancies with computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Imaging 2010;34:361–366.
Bidarkar SS, Hutson JM: Evaluation and management of the abnor mal gonad. Semin Pediatr Surg 2005;14:118. Kim W et al: US MR imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics 2007;27(5):1239–1253. Klonisch T et al: Molecular and genetic regulation of testis descent and external genitalia development. Dev Biol 2004;270:1. Wood HM, Angermeier KW. Anatomic considerations of the penis, lymphatic drainage, and biopsy of the sentinel node. Urol Clin North Am 2010;37(3):327–334
Spermatik Kordon ve Seminal Veziküller
Kadın Üretrası
Bhosale PR et al: The inguinal canal: Anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics 2008; 28(3):819–835. Jen PY et al: Colocalisation of neuropeptides, nitric oxide synthase and immunomarkers for catecholamines in nerve fbres of the adult human vas deferens. J Anat 1999;195(Pt 4):481–489. Kim B et al: Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. Radiographics 2009;29(4):1105–1121
Ashton-Miller JA, Delancey JO: On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae. Annu Rev Biomed Eng 2009;11: 163–176. Delancey JO: Why do women have stress urinary incontinence? Neurourol Urodyn 2010;29(Suppl 1):S13–S17. Thor KB, de Groat WC: Neural control of the female urethral and anal rhabdosphincters and pelvic foor muscles. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010;299:R416–R438.