Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Klaus Miksits

Helmut Hahn

Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji - Temel Bilgiler Tümüyle Güncelleştirilmiş Üçüncü Baskı

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Özdem Anğ

Çevirenler Prof. Dr. Emel Tümbay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Zayre Erturan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Mine Anğ Küçüker Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Lütfiye Mülazımoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Özdem Anğ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji -Temel BilgilerÇeviri Editörü: Prof. Dr. Özdem Anğ ISBN: 978-975-420-928-0 Basiswissen Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie Dr. Klaus Miksits, Prof. Dr. Helmut Hahn Institut für Infektionsmedizin, Abteilung für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsimmunologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin, Deutschland ISBN: 3-540-01525-6 © 2003, Springer. Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © Springer tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı Yayımcı Sertifika No Baskı / Cilt

Matbaa Sertifika No Sayfa Tasarımı - Düzenleme Kapak Tasarım Baskı Tarihi

: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul : 15710 : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul : 12565 : Nobel Tıp Kitabevleri, Can Gelgeç : Can Gelgeç : Temmuz 2013 - İstanbul

Üçüncü Baskının Önsözü Bundan önceki baskılarda olduğu gibi, bu baskı da, mikropların etken olduğu hastalıklara klinikle ilişkilendirilmiş bir giriş yapmayı ve Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyolojinin en önemli konularının bütüncül bir özetini vermeyi amaçlayan aynı anlayışla gerçekleştirilmiştir. İçerik güncelleştirilmiş ve eksikler tamamlanmıştır. Bu, özellikle İnfeksiyondan Korunma Yasası, aşı takvimi ve biyoterörizmle mücadele konuları için geçerlidir. Ektoparazitler ile ilgili bir bölüm eklenmiştir. Sınavlar için bazı konulara ağırlık verilmiştir Şekiller ayrıntılı olarak verilmiştir. Patojenite aşamaları daha açık olarak ele alınmıştır. Parazit döngüleri, patogeneze ilave olarak, basitleştirilmiş biçimde yinelenmiştir. Çok sayıda tablo, etkenlerin coğrafi yayılımlarına ilişkin bilgileri içermektedir.

Klaus Miksits, Helmut Hahn

Berlin, Mart 2003

İkinci Baskının Önsözü “Tıbbi Mikrobiyoloji –Temel Bilgiler” adlı elinizdeki bu kitap “Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji” kitabının ikinci baskısıdır. İlk baskıda olduğu gibi Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji’nin pratikle uyumlu bilgileri ön plandadır. Bu nedenle kitap, infeksiyonla başlamaktadır. Mikroorganizmalar tanımlanırken bunların hastalık etkeni olarak rolleri vurgulanmaktadır. Antimikrobik maddeler tanıtılırken bu maddelerin terapötik olarak rolleri ortaya konmaktadır. Etkenlerin neden olduğu hastalıkların tanısı ve infeksiyonların yol açtığı sendromların ele alındığı bölümlerde klinik ve laboratuvarın disiplinlerarası ortak çalışmalarının önemi özellikle belirtilmiştir. İlk baskıda en çok eleştirilen nokta, özet bir içerik veren şekillerin eksikliğiydi. Bu baskıda bu eksiklik giderilmiş ve kapsamlı bir kolaylık sağlanmıştır. Öğrenciler, bu kitap yardımıyla etkenlerin neden olduğu hastalıklara klinikle uyumlu bir giriş yapacaklardır; klinikte görev yapan hekimler, güncel bir problemin çözümüne ilişkin bilgi edinecekler ve aynı zamanda temel bilgileri de elde edeceklerdir. Tıbbi mikrobiyoloji ve infeksiyoloji’nin en önemli konularının bütüncül bir biçimde özetlenmesiyle, hem başlangıç için hem de sınavlara hazırlık için değerli bir kitap olmuştur.

Klaus Miksits, Helmut Hahn

Berlin, Şubat 1999

III

Çeviri Editörünün Önsözü İnfeksiyon hastalıklarına neden olan mikroorganizmaları konu alan Tıbbi Mikrobiyoloji’nin ve bu hastalıkların oluşum mekanizmalarıyla, klinik tablolarını, tanı ve tedavileri ile korunma önlemlerini konu alan İnfeksiyoloji’nin temel bilgilerini birbirleriyle ilişkilerini vurgulayarak ele alan bu kitabı meslektaşlarımla birlikte dilimize kazandırmış olmaktan büyük mutluluk duyuyorum. Başta öğrenciler olmak üzere ilgilenen tüm hekim ve uzmanlara yönelik olarak hazırlanmış bu kitapta, yazarların da önsözlerinde belirttikleri gibi, Tıbbi Mikrobiyoloji ve İnfeksiyoloji’nin temel bilgileri aktarılırken tablolara ve şematik açıklamaları içeren şekillere özellikle önem verilmiştir. Bu kitapta 2003 yılına dek Almanya’da uygulanan tedavi yöntemlerine, kemoterapötiklere değinilmiştir; kemoterapi konusunda bu yıldan sonraki sayısı az olan yeniliklere ilişkin eksiklerin, doğal olarak, derslerde giderilmesi beklenmelidir. Kitabın ilgilenen herkes için yararlı olması içten dileğimizdir.

Özdem Anğ

İstanbul, Ağustos 2012

İçindekiler 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8

İnfeksiyon.......................................................................................... 3 Bir infeksiyonun gelişmesi: bulaşma ve patogenez ................................. 3 Bulaşma......................................................................................................... 5 Kolonizasyon ................................................................................................ 7 İnvazyon........................................................................................................ 7 Yayılma .......................................................................................................... 9 Hasar ........................................................................................................... 11 Etkenlerin neden olduğu hastalıkların temel tipleri ............................. 14 Konak: İnfeksiyon Etkenlerine Karşı Savunma ............................. 17 Direnç.......................................................................................................... 17 Bağışıklık (İmmünite) ............................................................................... 25 Hümoral bağışıklık: antikorlar.................................................................27 Hücresel bağışıklık (hücresel immünite)................................................ 33 İmmünopatoloji (immunpatoloji) ........................................................... 37 Transplant reddi ......................................................................................... 40 Predispozan faktörler, immun defektler ................................................. 41 Etkenler ........................................................................................... 45 Genel özellikler .......................................................................................... 45 İnfeksiyözite................................................................................................45 Patojenite .................................................................................................... 45 Virulans....................................................................................................... 47 Henle-Koch postülaları............................................................................. 47 Etkenlerin sınıflandırılması...................................................................... 48 Virüsler ....................................................................................................... 51 Poxvirüsler .................................................................................................. 55 Adenovirüsler............................................................................................. 55 Herpesvirüsler ............................................................................................ 58 Herpesvirüsler: Herpes simplex virüsleri (HSV) .................................. 58 Herpesvirüsler: Varicella-zoster virüsü (VZV) ..................................... 61 Herpesvirüsler: Sitomegalovirüs (CMV) ............................................... 64 Herpesvirüsler: Epstein-Barr virüsü (EBV) ........................................... 66 Diğer Herpesvirüsler ................................................................................. 67 V

3.2.9 3.2.10 3.2.11 3.2.12 3.2.13 3.2.14 3.2.15 3.2.16 3.2.17 3.2.18 3.2.19 3.2.20 3.2.21 3.2.22 3.2.23 3.2.24 3.2.25 3.2.26 3.2.27 3.2.28 3.2.29 3.2.30 3.2.31 3.2.32 3.2.33 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 VI

Parvovirus B19 ........................................................................................... 69 Papillomavirüsler ....................................................................................... 71 Picornavirüsler ........................................................................................... 71 Picornavirüsler: Poliovirüs ....................................................................... 73 Picornavirüsler: Coxsackie virüsleri ....................................................... 76 Hepatit virüsleri ......................................................................................... 77 Hepatit A virüsü (HAV)...........................................................................77 Hepatit B virüsü (HBV) ........................................................................... 79 Hepatit-D-virüsü (HDV)..........................................................................85 Hepatit C virüsü (HCV) ........................................................................... 87 Hepatit E virüsü (HEV) ............................................................................ 88 Toga-, Flavi- ve Bunya virüsler ................................................................ 88 Kızamıkçık virüsü...................................................................................... 90 İnfluenza (grip) virüsleri .......................................................................... 91 Paramyxovirüsler ....................................................................................... 95 Paramyxovirüsler: Parainfluenza virüsleri ............................................. 95 Paramyxovirüsler: Kabakulak virüsü ...................................................... 97 Paramyxovirüsler: Kızamık virüsü .......................................................... 98 Paramyxovirüsler: Respiratory syncytial virüsler (RSV)....................100 Rotavirüsler ..............................................................................................101 Norovirüsler (eskiden “Norwalk agent”) ..............................................103 Coronavirüsler .........................................................................................104 Kuduz virüsü ............................................................................................104 İnsan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) .............................................107 Diğer virüsler ...........................................................................................112 Bakteriler ....................................................................................115 Streptokoklar ............................................................................................119 Enterokoklar .............................................................................................125 Stafilokoklar .............................................................................................127 Neisseria....................................................................................................133 Corynebacterium cinsi ...........................................................................135 Listeria: Listeria monocytogenes ...........................................................139 Mikobakteriler .........................................................................................140 Aktinomiçetler (Actinomycetes) ...........................................................147

3.3.9 3.3.10 3.3.11 3.3.12 3.3.13 3.3.14 3.3.15 3.3.16 3.3.17 3.3.18 3.3.19 3.3.20 3.3.21 3.3.22 3.3.23 3.3.24 3.3.25 3.3.26 3.3.27 3.3.28 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5

Bacillus ......................................................................................................149 Clostridium ..............................................................................................151 Enterik bakteriler (enterobacteriaceae) ................................................157 Pseudomonas: Pseudomonas aeruginosa .............................................169 Vibrio: Vibrio/El Tor ...............................................................................171 Campylobacter .........................................................................................175 Helicobacter pylori ..................................................................................177 Haemophilus cinsi ...................................................................................179 Bordetella: Bordetella pertussis .............................................................181 Legionella: Legionella pneumophila .....................................................183 Brucella .....................................................................................................185 Francisella tularensis ...............................................................................186 Sporsuz zorunlu anaeroplar ...................................................................187 Spiral şekilli bakteriler: Borrelia ............................................................189 Spiral şekilli bakteriler: Leptospira........................................................191 Spiral şekilli bakteriler: Treponema ......................................................193 Mikoplazmalar, Ureaplasma urealyticum ............................................197 Rickettsia, Orientia, Coxiella ve Ehrlichia............................................199 Chlamydia’lar ...........................................................................................203 Diğer bakteriler ........................................................................................206 Mantarlar ....................................................................................213 Candida .....................................................................................................215 Cryptococcus neoformans .....................................................................219 Aspergillus ................................................................................................221 Dermatofitler............................................................................................223 Dimorfik mantarlar .................................................................................225 Diğer mantarlar........................................................................................228 Pneumocystis jiroveci .............................................................................230 Parazitler .....................................................................................233 Toxoplasma gondii ..................................................................................237 Kriptosporidyumlar ................................................................................241 Plazmodyumlar........................................................................................242 Tripanozomalar........................................................................................247 Layşmanyalar ...........................................................................................249 VII

3.5.6 3.5.7 3.5.8 3.5.9 3.5.10 3.5.11 3.5.12 3.5.13 3.5.14 3.5.15 3.5.16 3.5.17 3.5.18 3.5.19 3.5.20 3.5.21 4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 VIII

Trichomonas vaginalis ............................................................................251 Giardia lamblia.........................................................................................253 Entamoeba histolytica .............................................................................255 Balantidium coli.......................................................................................257 Mikrosporidyumlar .................................................................................257 Filaryalar ...................................................................................................259 Ascaris lumbricoides ...............................................................................261 Trichinella spiralis ...................................................................................263 Enterobius vermicularis ..........................................................................265 Çengelli solucanlar ..................................................................................267 Strongyloides stercoralis .........................................................................267 Trichuris trichiura ...................................................................................269 Schistosoma türleri ..................................................................................271 Taenia, Diphyllobothrium, Hymenolepis.............................................273 Ekinokoklar (Echinococcus türleri)......................................................275 Ektoparazitler ...........................................................................................277 İnfeksiyon Tanısı ............................................................................283 Klinik tanı .................................................................................................283 Mikrobiyolojik tanıda klinik örnekler ..................................................283 Örneklerin alınması ve işlemi ................................................................283 Örneklerin gönderilmesi (transport) ....................................................287 Mikrobiyolojik laboratuvar tanısı ..........................................................291 Etkenin saptanması .................................................................................291 Etkene özgü immün reaksiyonun saptanması .....................................306 Olasılık saptayan tanı deneyleri (testleri) .............................................313 Antimikrobik Kemoterapi .............................................................317 Genel antimikrobik kemoterapi ............................................................317 Antimikrobik kemoterapinin etki mekanizmaları ..............................317 Mikroorganizma direnci.........................................................................321 Yan etkiler .................................................................................................325 Antimikrobik maddelerin seçimi: indikasyon .....................................325 Antimikrobik kemoterapötikler ............................................................333 Penisilinler ................................................................................................333 Penisilin G, V ...........................................................................................333

5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.2.10 5.2.11 5.2.12 5.2.13 5.2.14 5.2.15 5.2.16 5.2.17 5.2.18 5.2.19 5.2.20 5.2.21 5.2.22 5.2.23 5.2.24 5.2.25 5.2.26 5.2.27 5.2.28 5.2.29 5.2.30 5.2.31 5.2.32 5.2.33 5.2.34 5.2.35

Flukloksasilin ...........................................................................................335 Ampisilin, Amoksisilin ...........................................................................335 Mezlosilin .................................................................................................336 Piperasilin .................................................................................................336 Sefalosporinler .........................................................................................337 Sefazolin ....................................................................................................337 Sefaklor .....................................................................................................337 Sefotiam ....................................................................................................339 Seftriakson, sefotaksim, sefiksim...........................................................339 Seftazidim .................................................................................................341 Karbapenemler: imipenem, meropenem, ertapenem ........................341 Betalaktamaz inhibitörleri ......................................................................342 Glikopeptidler: vankomisin, teikoplanin .............................................343 Fosfomisin ................................................................................................343 Tetrasiklinler ............................................................................................345 Kloramfenikol ..........................................................................................345 Klindamisin ..............................................................................................346 Aminoglikozidler.....................................................................................347 Makrolidler ...............................................................................................348 Diğer protein biyosentezi inhibitörleri .................................................348 Folik asid antagonistleri: kotrimoksazol...............................................349 Florokinolonlar (jiraz inhibitörleri) ......................................................351 Metronidazol ............................................................................................353 Tüberkülostatikler (Antitüberküloz ilaçlar) .........................................353 Antimikotikler (antifungal ilaçlar) ........................................................355 Virüslere etkili (antiviral) ilaçlar ...........................................................359 Sıtma ilaçları .............................................................................................363 Tripanosoma’lara Etkili ilaçlar ...............................................................364 Leishmania ilaçları: 5 değerli antimon bileşikleri ...............................366 Filaria ilaçları: dietilkarbamazin, İvermektin ......................................366 Albendezol, Mebendazol, tiabendazol ..................................................367 Prazikantel ................................................................................................367 Niklozamid ...............................................................................................368

6 6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.7 7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14

Korunma ........................................................................................371 Temel bilgiler ............................................................................................371 Aşılar .........................................................................................................373 Sterilizasyon ve dezenfeksiyon ...............................................................377 Sterilizasyon .............................................................................................377 Dezenfeksiyon ..........................................................................................379 İzolasyon yöntemleri ...............................................................................381 Kemoproflaksi ..........................................................................................383 İnfeksiyon epidemiyolojisi......................................................................384 Temel kavramlar ......................................................................................384 Çalışma tasarımı ......................................................................................385 Çalışmaların değerlendirilmesi .............................................................387 Hastane infeksiyonları ............................................................................388 Biyoterörizmle savaş................................................................................389 İnfeksiyon Sendromları .................................................................393 Merkez sinir sistemi infeksiyonları .......................................................393 Meninjit.....................................................................................................393 Beyin absesi ..............................................................................................397 Göz infeksiyonları ...................................................................................399 Odontojen infeksiyonlar, boyun bölgesi infeksiyonları ......................403 Üst solunum yolları infeksiyonları ........................................................405 Alt solunum yolları infeksiyonları: pnömoni ......................................409 İdrar yolu infeksiyonları .........................................................................413 Genital sistem infeksiyonları..................................................................417 Gastrointestinal sistem infeksiyonları...................................................421 Peritonit ....................................................................................................427 Deri ve yumuşak doku infeksiyonları ...................................................428 Yara infeksiyonları ...................................................................................431 Kemik ve eklem infeksiyonları...............................................................433 Sepsis ve endokardit ................................................................................437 Embriyo, fetus ve yenidoğanın infeksiyonları......................................443 İndeks........................................................................................................447

Okunması Önerilen Yayınlar L. R. Ash, T. C. Orihel. Atlas Of Human Parasitology. 3rd ed., ASCP Press, Chicago, 1990. G. L. Mandell, J. E. Bennett, R. Dolin (eds.) G. L. Mandell, R. G. Douglas Jr., J. E. Bennett’s Principles And Practice Of Infectious Diseases, 5th ed., Churchill Livingstone, 2000. G. C. Cook, A. I. Zumla (eds.). Manson’s Tropical Diseases. 21th ed., Saunders/Elsevier Science Ltd., 2003. H. Hahn, D. Falke, S. H. E, Kaufmann, U. Ullmann. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. Gestaltung und Fachreaktion: K. Miksits, Unter Mitarbeit von K. Vogt. 4. Aufl., 2001, Springer Verlag, Heidelberg, New York N. R. Krieg, J. G. Holt (eds.). Bergey’s Manuel Of Systematic Bacteriology. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1984. P. R. Murray, E. J. Barron, M. A. Pfaller, F. C. Tenover, R. H. Yolken (eds.). Manuel Of Clinical Microbiology. 7th ed., American Society for Microbiology, Washington, D. C., 1999. W. Paul (ed.) Fundamental Immunology. 4th ed., Raven Press, NY, 1998. R. F. Betts, S.W. Chapman, R. L. Penn. Reesand Betts’ A Practical Approach to Infectious Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 5th ed., 2003. C. Simon, W. Stille. Antibiotika Therapie in Klinik und Praxis. 10. Aufl., Schattauer Verlag, Stuttgart, 1998.

klasik yoldan aktivasyon

C1q–C1s–C1r

Mannan bağlayan lektinlerle aktivasyon

alternatif yoldan aktivasyon

(MBL–MASP-1–MASP-2)

C3bB

C4b

C3bBb Properdin

C4b2b

OPSONİN

Opsonizasyon

Terminal effektör yol

İnflamasyon

Kompleman: Effektör işlevler

C3b+Bb-P veya C4b2b Hücre membranı Por Kompleman: polyC9-por ile terminal effektör yol=membran-atak kompleksi

Konak: İnfeksiyon Etkenlerine Karşı Savunma

Vücuda giren etkene karşı direnç

Etken akciğere daha kolay erişir ve infeksiyona neden olabilir. Bir etken, örneğin bir bakteri konağa girince yangısal reaksiyon ortaya çıkar; bu reaksiyon sonucunda etken öldürülür veya yayılması engellenir. Kompleman sistemi. Bu, sıcaklığa duyarlı plazma proteinlerinden ibaret bir sistemdir. Bu sistemde, Vücuda giren etkenler, kompleman sistemini yüzey molekülleri aracılığıyla spesifik olmayan biçimde (alternatif yol: C3, B, D’nin bağlanması) veya mannan bağlayan lektinlerin bağlanmasından sonra (MASP1/MASP2, sonra C4, C2: klasik yolla aktivasyona homolog) aktive ederler. Klasik aktivasyon, antijen-antikor kompleksleriyle olur (C1q, C1s/C1r, C4, C2 bağlanması). C1q doğrudan etkenin yüzeyine de bağlanabilir. Her üç aktivasyon yolu da bir C3-konvertazla sonlanır. Bu enzim, kompleman kaskadının devamını katalize eder: Kemotaktik parçalanma ürünleri (C5a, C3a: anafilatoksinler), bakteri yüzeyine bağlanan opsonin (C3b) ve C9’un C5b-C9 kompleksinde polimerizasyonuyla bakteri sitoplazma zarında por oluşumuna yol açarak bakteriyi öldüren bir membran atak kompleksi oluşur. Fagositoz. Fagositler, vücuda giren etkene karşı direncin en önemli bileşenleridir. “Profesyonel fagositler”, polimorf nüveli nötrofil granülositler ve monositler/makrofajlardır. Hücreler, bakterileri veya mantarları fagosite ederler ve onları fagolizozomda enzimler ve toksik oksijen ürünleriyle öldürürler. Fagositozda ilk adım, fagositlerin mikroorganizmaya tutunmalarıdır. Fagosit reseptörleri, yani C3b reseptörü (CR1=CD35), Fcγ-reseptörü (İgG’nin Fc kısmına bağlanır; aşağıda) ve mannoz-fukoz reseptörü, mikropların ligandlarına (örneğin lektin) veya mik-

Man-Fucreseptörü

Hücre membranı

Fagositoz: fermuar modeli Direnç

LPS

Selektin dönerek adhezyon

Konak: İnfeksiyon Etkenlerine Karşı Savunma

Fagositoz Öldürme

İnflamasyon reaksiyonu

Odak 0-5 s: C5a, IFN-γ, LTB4 5-24 s: IL: 8, İL-6 8-24 s: İL-1β, GM-CSF, TNF-α

Eksuda

Endothel

Yönlenmiş yer değiştirme (kemotaksis)

Gradient yönünde reseptör-kapma

Transmigrasyon

Platelet endotel hücreleri adhezyon molekülü

Vazodilatasyon Geçirgenlik

Tumor (şişlik)

Granülosit

İntegrin sabit adhezyon

Bradikinin

Prostaglandin Lökötrien

Rubor (kızarıklık) Kolor (aşırı ısınma)

Kemik iliği Kök hücreleri GM-CSF, G-CSF

P: LPS, CSa, TNF-α lökotrien 84 E: LPS, TNF-α

Odak

Prostasiklin

Dolor (ağrı)

Endotoksin (LPS) Akut faz reaksiyonu

Ateş Katabolizma

Karaciğer: Akut-Faz-proteinleri CRP ↑ Mannan bağlayan protein ↑ TSH ↑, İnsülin ↑, Glukagon ↑, Yüzey proteinleri A,D ↑ Savunma hücreleri ↑ Transferrin ↑ ( Demir)

roorganizmaya bağlanmış opsonine (C3b, İgG) bağlanırlar. İlk bağlanma yerinden başlayarak mikroorganizma fermuara benzer şekilde fagositin yalancı ayakları tarafından bir bağlanma yerinden diğerine çepeçevre sarılır (fermuar modeli). Nihayet bir (hücre içi) fagozom oluşur; bu fagozom, sürecin devamında lizozomla birleşir ve fagolizozom ortaya çıkar. Fagolizozomda lizozom enzimleri, toksik oksijen ürünleri ve NO mikroorganizmayı öldürür. Lizozom enzimlerinin serbest kalması daha henüz fagozom oluşumunun tamamlanmasından önce başlar; konak dokularına da erişerek onları tahrip eder. Toll- (benzeri) Reseptörler (TLR). Makrofajların üzerindeki bu reseptörler bakteriye ait yapıları tanırlar ve bir reaksiyon başlatırlar. TLR-4, LPS-LPS-bağlayan protein ve hücredeki reseptör CD14’den oluşan kompleksi tanır; TLR-4 bu sinyali iletir. Bu sinyalin bir septik şok gelişiminde ve Gram negatif bakterilere karşı savunmada önemi vardır. TLR-2, bakterilerin proteoglikanlarını tanır. TLR-9, metillenmemiş CpG-motifini tanır; bunlar, sadece bakterilerde bulunan DNA parçalarıdır. TLR-9 dendritik hücreler ve B hücrelerinde bulunur. Bağlanmaya reaksiyon olarak proinflamatuar sitokinler salgılanır; NK -hücrelerinin aktivasyonu ve B - hücre çoğalması (proliferasyon) gerçekleşebilir. NK-hücreler. Büyük granüllü lenfositler (LGL) doğal öldürücü (natural killer) hücreler (NK-hücreler) olarak MHC-bağımsız olarak hücre-hücre teması (iletişimi) ile apoptoz indüklenmesi veya por oluşturma (bakınız, sitolitik T hücreleri) yoluyla bir hedef hücrenin ölümünü gerçekleştirebilirler; IFN-α, IFN-β veya İL-12 bu etkinliği arttırır. Akut-faz-reaksiyonu. Bir infeksiyon başlamasından yaklaşık 8-12 saat sonra, örneğin LPS gibi mikrop yapıları İL-1, IFN-α ve İL-6’nın makrofajlar ve endotel hücrelerinden salgılanmasına neden olur. İL-1 (ama hem de TNF-α ve İL-6), endojen pirojenler olarak ateş yükselmesine yol açarlar. Bunlar ön hipotalamustaki spesifik reseptörlere bağlanırlar ve lokal prostoglandin üretimini (PGE2) indüklerler. PGE2, termoregülatör yapılarda uygun ters regülasyonla (prostoglandinaz inhibitörleri, örn. asetil salisilik asit, PGE2 oluşumunu inhibe ederler ve ateş düşürücü etkileri vardır) bazı normal değerlerin yükselmesine neden olur. Katabolik bir metabolizma karakteristiktir (insülin ↑, glukagon ↑, TSH ↑). Kemik iliğinde kök hücreler aktive olur ve GM-CSF ve G-CSF’nin birlikte stimülasyonuyla daha çok sayıda nötrofil granülosit üretilir ve periferik kan dolaşımına girer: granülositoz. Karaciğerde (immün yetmezliği olanlarda!) akut faz proteinleri oluşturulur: C-reaktif protein (CRP-LPS bağlama; opsonizasyon), mannoz bağlayan lektin (kompleman aktivasyonu), surfaktan proteinleri A ve B (opsonizasyon), transferin (demir bağlama), fibrinojen, α1 – proteinaz inhibitörü (α1-antitripsin), α2-makroglobulin, serum-amiloid A (SAA). Direnç

Sitokin

Kaynak

İşlev

İL-1

MNP (esas kaynak)

Akut-faz reaksiyonu, ateş

İL-2

T-hücreleri (CD4+)

T-hücre prolifersyonu

İL-3

T-hücreleri, mast hücreleri

Çoğul etkili kök hücrelerinin proliferasyonu

İL-4

T-hücreleri (TH2), mast hücreleri, bazofiller

TH2-yanıtı: B-, T- hücreleri proliferasyonu, İgG2- ve İgE üretimi, TH1-yanıtının inhibisyonu

İL-5

T-hücreleri (TH2), mast hücreleri

Antikor oluşmu: İgM, İgG, İgE Eozinofil: Aktivasyon, çoğalma, T-hücre bağımsız B-hücre proliferasyonu

İL-6

MNP, T-hücreleri (TH2), pek çok başka hücre

Akut faz reaksiyonu Güçlendirme: B-hücre proliferasyonu, antikor oluşumu

İL-8

MNP, fibroblastlar

Granülosit kemotaksisi

İL-9

T-hücreleri

Mast hücreleri büyümesi TH2-hücreleri stimülasyonu

İL-10

T-hücreleri (TH2)

Bir TH1 yanıtının önlenmesi MNP’den sitokin sentezinin önlenmesi Makrofajlardaki MHC-II’nin down regülasyonu Güçlendirme: B-hücre proliferasyonu, antikor oluşumu, mast hücreleri üremesi

İL-12

Mononükleer hücreler, B-hücreleri

TH1-yanıtı: IFN-γ indüksiyonu (T ve NK hücreleri) sitotoksisitenin arttırılması (T ve NK hücreleri) Aktif T-hücre proliferasyonu

İL-13

T-hücreleri

B-hücre proliferasyonu, antikor oluşumu, İzotip-değişimi: İgG, İgE MNP’den proinflamatuar sitokinlerin önlenmesi

İL-16

T-hücreleri, bazofiller, mast hücreleri

Antiapoptotik hücrelerin, eozinofillerin, monositlerinve CD4+ T-hücrelerin kemoatraksiyonu

IFN-α

MNP, T-hücreleri

RNA viruslarının replikasyonunun önlenmesi

IFN-γ

T-hücreleri (TH1), NK hücreleri

TH1 yanıtı: Makrofaj aktivasyonu, MHCI ve MHC-II ekspresyonu TH2 yanıtının önlenmesi

TNF-α

MNP, T-hücreleri

Ateş, lökosit- endotel etkileşimi, B- ve T-hücre proliferasyonu, direkt sitotoksisite

TGF-β

T-hücreleri, MND

İltihap önlenmesi, İgA salgılanması

GM-CSF T-hücreleri, MNP

Miyelomonositik hücrelerin, özellikle dendritik hücrelerin çoğalması ve farklılaşması

G-CSF

Granülosit öncül hücrelerin çoğalması; granülosit işlevlerinin güçlendirilmesi

MNP, fibroblastlar

Sitokinler ve kemokinler: seçme (MNP=mononükleer fagositler) 22

Konak: İnfeksiyon Etkenlerine Karşı Savunma