Tarascon Eriskin Acil Cep Kitabi by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Tarascon Eriskin . Acil Cep Kitabi Steven G. Rothrock MD Tarascon Cep Serisi Editöryal Çeviri Kurulu BaúkanÕ Uzm. Dr. Haldun AKOöLU

Editörler: Uzm. Dr. Haldun AKOöLU Dr. Lüt¿ KÕrdar Kartal E÷itim ve AraútÕrma Hastanesi Acil TÕp Klini÷i østanbul Doç. Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Lüt¿ KÕrdar Kartal E÷itim ve AraútÕrma Hastanesi Acil TÕp Klini÷i østanbul

Çevirmenler: Uzm. Dr. Emin Gökhan GENÇER Uzm. Dr. Hilal HOCAGøL Uzm. Dr. Gözde ùøMùEK Uzm. Dr. Ebru Ünal AKOöLU Dr. Ömer Faruk AYDIN Dr. Kerem Dost BøLMEZ Dr. Senem BIÇAKÇI Dr. Gökhan EYÜPOöLU Dr. Kamil Emre GÜRGÜN Dr. Sarper SAöLAM Dr. Erkman SANRI

NOBEL TIP KøTABEVLERø

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Tarascon Erişkin Acil Cep Kitabı Editörler: Uzm. Dr. Haldun AKOĞLU Doç. Dr. Özlem GÜNEYSEL ISBN: 978-975-420-913-6 Bu kitabın Türkçe’ye çeviri hakkı ©Jones and Bartlett Publishers tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Copyright © 2009 by Jones and Bartlett Publishers, LLC Tarascon Adult Emergency Pocketbook Steven G. Rothrock MD ISBN 978-0-7637-6588-0 Düzenleme/Kapak: Nobel Tıp Kitabevleri - Cenk AKAY Baskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

www.nobeltip.com

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Falez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

Tarascon Erişkin Acil Cep Kitabı Ana¿laksi (Herediter Anjiyoödem) 6,7 Anestezi & Havayolu 8,9 HÕzlÕ Seri Entübasyon (RSI) 8 Asit Baz BozukluklarÕ 6 AúÕlar ve Maruziyetler 80-82 Hepatit 82 Meslek DÕúÕ HIV Maruziyeti 80 Sa÷lÕk ÇalÕúanlarÕnda HIV Maruziyeti 81 Tetanoz, Kuduz 82 Biyolojik, Kimyasal, Radyasyon Maruziyetleri 10-14 Cerrahi BatÕn HastalÕklarÕ 159-161 Çevresel HastalÕklar 60-70 DalÕú YaralanmalarÕ 60. 61 Envenomasyon 64-67 Hipertermi ve Hipotermi 61-63 Elektrolitler 48-53 Endokrinoloji 54-60 Diyabetik Ketoasidoz 55,56 Hiperozmolar Hiperglisemik Non-Ketotik Durum (HHS) 57 Hipoglisemi 58 ønsülin rejimleri 54,55 Tiroid hastalÕklarÕ 58-60 Enfeksiyöz HastalÕklar 83-116 Aminoglikozit DozlarÕ 114 Ateú ve Nötropeni KÕlavuzlarÕ 83,84 Ateú ve Döküntü, ønsan ømmünyetmezli÷i Virüsü (HIV) 85,86 Endokardit Pro¿laksisi 83 Kene ve Toksik úok 115,116 Sepsis/SIRS’in Antimikrobiyal Tedavisi 88-114 ùiddetli Sepsis ve Septik ùokta Hedefe Yönelik Erken Tedavi 87 Gastrointestinal Sistem KanamalarÕ 68-70 Hematoloji-Onkoloji 70-76 Anemi (Orak Hücreli Anemi) 70,71 Kanama BozukluklarÕ, Transfüzyon 71-74 Kanser KomplikasyonlarÕ 75,76 Hipertansiyon 77-79 Aciller ve ølaçlar 78,79 KÕlavuzlar 77,78 KadÕn HastalÕklarÕ & Do÷um 130-134 3. Trimester 132-134 Disfonksiyonel Uterin Kanama 134

Klinik AçÕdan Stabil Hastada Ektopik Gebeli÷in TanÕsÕ 130,131 Kardiyoloji 16-46 Akut MI&AKS 27-35 Aritmiler 19-26 EKG 16-18 ølaçlar 36-42 Pulmoner Ödem / ùok 43,44 Senkop 45-47 Nöbetler ve Status Epileptikus 158 Nöroloji 117-129 ønme, TIA, Subaraknoid Kanama 122-128 Sersemlik (Dizziness) ve Baú Dönmesi 117-122 Oftalmoloji 135-137 Görme Keskinli÷i EkranÕ 135 Ortopedi (travma dÕúÕ) 138,139 Psikiyatri 140,141 Radyoloji 142-146 Radyoloji, Kontrast 142,143 Ultrasonogra¿ 143-146 Respiratuar 147-157 CURB ve CURB-65 SkorlarÕ 151,152 Tromboemboli 153-157 ÜSYE, TanÕsal Tesler 147-151 Temel ve øleri Eriúkin Yaúam Deste÷i 3-5 Eriúkin Kardiak Arrest 4 KPR Kalitesi 5 Sa÷lÕk personeli için Eriúkin Temel Yaúam Deste÷i 3 Toksikoloji 162-183 Genel yaklaúÕm 164-166 Spesi¿k toksinler 167-183 Vital Bulgular, Toksidromlar 162,163 Travma 184-194 Gö÷üs, Aort, BatÕn 186-188 Kafa YaralanmasÕ BT kriterleri 189 Pelvis ve Ekstremite TravmasÕ 190-192 Spinal Yaralanma 193,194 YaklaúÕm, Skorlar, triyaj 184,185 YanÕklar 15 Yaralar, Üroloji 195,196 Acil - ølaçlar, ønfüzyonlar øndeks Notlar

218 197-221 219,224

Temel ve øleri Eriúkin Yaúam Deste÷i

Sa÷lÕk Personeli øçin Eriúkin Temel Yaúam Deste÷i (AHA 2010) (øleri Resüsitasyon Sa÷lanana Kadar Devam Edin) YanÕtsÕzlÕ÷Õ de÷erlendirin: Bilinç açÕk mÕ? Solunumu var mÕ? Solunum Yok ya da Solunum Normal De÷ilse (örn., sadece iç çekme úeklinde, agonal) 112’yi ArayÕn veya Mavi Kod verin (E÷er Sa÷lÕk Kuruluúunda iseniz) Bir Defibrilatör Edinin (OED1 gibi) økinci kurtarÕcÕ (varsa) bu iúlem için uza÷a gönderilebilir Ani kardiyak arestte 112’yi arayÕn, defibrilatör bulun, basÕ için geri dönün Bo÷ulma, travma, intoksikasyonu veya herhangi bir yaúta asfiksi olgusundan 5 tur (2 dk) KPR uygulayÕn sonra 112’yi arayÕn

C A B

NabÕzÕ Kontrol Edin: 10 sn, karotisten NabÕz ALINIYOR MU?

Evet

x Her 5-6 saniyede bir 1 soluk ver x 2 dk.da bir nabzÕ kontrol et

HayÕr 30 basÕ ve 2 solunum döngüsüne baúlayÕn OED1/Defibrilatör Geldi÷inde

Ritmi kontrol edin: ùok uygulanabilir bir ritim var mÕ? (VF/VT) mevcut mu?

ùok Uygulanabilir (VT/NabÕzsÕz VT)

1 ùok verin 5 döngüden oluúan KPR’ye devam edin (Bkz. Sayfa 4, 5)

ùok Uygulanamaz Asistoli/NEA

5 döngüden oluúan KPR’ye devam edin Her 2 dk.da bir ritmi kontrol edin øKYD uygulayÕcÕsÕ gelene veya hasta hareket etmeye baúlayana kadar sürdürün (Bkz. Sayfa 4, 5)

Yüksek Kaliteli KPR – HÕzlÕ ve Güçlü Bas x 5 tur = 2 dk; 30:2 x BasÕyÕ en az dk.da en az 100 basÕ olacak úekilde uygulayÕn x BasÕlarÕn derinli÷i en az 5 cm olmalÕ x Her bir basÕdan sonra gö÷sün tam olarak eski haline ekspanse olmasÕna zaman tanÕyÕn x BasÕlar esnasÕndaki duraklamalarÕ en aza indirin x AúÕrÕ ventilasyondan kaçÕnÕn

Ventriküler Fibrilasyon (VF)

Ventriküler Taúikardi (VT)

Asistoli

NabÕzsÕz Elektriksel Aktivite 1 2

OED – Otomatik Eksternal Defibrilatör NEA - NabÕzsÕz Elektriksel Aktivite

Temel ve øleri Eriúkin Yaúam Deste÷i

Eriúkin Kardiak Arrest YardÕm için seslen / Acil YanÕt Sistemini aktive et 1

KPR'ye baúla x Oksijen ver x Monitör/de¿brilatör ba÷la ùoklanabilir Ritim mi?

Evet 2

VF/VT 3

HayÕr Asistoli/NEA

ù ùok

2 dak. KPR IV/IO yol sa÷la ùoklanabilir Ritim mi?

HayÕr

Evet 5

ùok ù

2 dak. KPR x Adrenalin her 3-5 dak. bir x øleri havayolu düúün, kapnogra¿ ùoklanabilir Ritim mi?

2 dak. KPR x IV/IO yol sa÷la x Adrenalin her 3-5 dak. bir x øleri havayolu düúün, kapnogra¿ ùoklanabilir Ritim mi?

HayÕr

Evet

Evet 7

HayÕr

ùok ù

2 dak. KPR x Amiodaron x Geri dönebilir nedenleri tedavi et.

2 dak. KPR x Geri dönebilir nedenleri tedavi et.

HayÕr 12

"Kaynak: Amerikan Kalp Birli÷i KÕlavuzlarÕ, 2010"

ùoklanabilir Ritim mi?

Spontan DolaúÕmÕn Geri Dönüú (SDGD) bulgularÕ yoksa, 10 veya 11'e git. SDGD varsa, Kardiak Arrest SonrasÕ BakÕm

Evet

5 veya 7'ye

Temel ve øleri Eriúkin Yaúam Deste÷i

KPR Kalitesi x Güçlü (en az 5 cm.) ve hÕzlÕ (en az 100/dakika basÕ uygula. Gö÷üs kafesinin tam geri çekilmesini sa÷la. x Gö÷üs basÕlarÕnda duraklamalarÕ en aza indir. x AúÕrÕ ventilasyondan kaçÕn. x Gö÷üs basÕsÕ yapanÕ her 2 dakikada bir de÷iútir. x øleri havayolu yoksa, 30:2 gö÷üs basÕsÕ-solunum oranÕ uygula. x Kantitatif dalga kapnogra¿ kullan. E÷er -PETCO2 <10 mmHg ise, KPR kalitesini iyileútirmeye çalÕú. x øntra-arteryal basÕncÕ ölç. E÷er diyastolik basÕnç <20 mmHg ise KPR kalitesini iyileútirmeye çalÕú. Spontan DolaúÕmÕn Geri Dönüúü (SDGD) x NabÕz ve kan basÕncÕ alÕnmaya baúlar x PETCO2'nin ani ve sürekli biçimde yükselir (Tipik oIarak 40 mmHg ve üzeri) x øntra-arteryal monitorizasyonda spontan arteryal basÕnç dalgalarÕ görülür

ùok enerjisi x Bifazik: Üretici tavsiyesine göre (120-200 J) Bilinmiyorsa maksimum kullan, økinci ve sonraki dozlar buna eúit olmalÕ. Daha yüksek dozlar da düúünülebilir. x Monofazik: 360 J

ølaç tedavisi

øleri Havayolu

x Adrenalin IV/IO Doz: Her 3-5 dakikada 1 mg. x Vazopresin IV/IO Doz: Adrenalinin ilk ve ikinci dozu yerine 40 Ünite yapÕlabilir. x Amiodaron IV/IO Doz: ølk doz: 300 mg bolus økinci doz: 150 mg.

x Supraglotik ileri havayolu veya endotrakeal entübasyon x ET tüp yerleúimini dalga kapnogra¿ ile do÷rula ve izle. x Gö÷üs basÕsÕna devam ederken dakikada 8-10 soluk ver

Geri Dönebilir Nedenler - Hipovolemi - Hipoksi - Hidrojen iyon (asidoz) - Hipo-hiperkalemi - Hipotermi

- Tansiyon Pnömotoraks - Tamponad kardiyak - Toksinler - Tromboz, pulmoner - Tromboz, koroner

Asit Baz - Ana¿laksi

6 Asit Baz BozukluklarÕ Anyon AçÕ÷Õ Ozmolal AçÕk Hesaplanan Ozmolalite

Na+ - (Cl- + HCO3-) Normal=8–16 mEq/L Ölçülen - hesaplanan ozmolalite Normal=0-10 mOsm/L 2 x Na+ + (glukoz/18) + (BUN/2,8) + (Etanol/4,6) + (Metanol/2,6) + (Etilen glikol/5) + (Aseton /5,5) + (øzopropanol/5,9)

nAnyon AçÕ÷ÕnÕn Nedenleri

p Anyon AçÕ÷ÕnÕn n Ozmolar AçÕ÷Õn Nedenleri Nedenleri 1 Laktat Lityum, Brom Alkoller (metanol, etilen Metanol glikol, izopropanol) Üremi Etanol, Etilen Multipl Miyelom ùeker (gliserol, mannitol) Diyabet, demir Nefrotik glikol Ketonlar (Aseton) Paraldehit Salisilatlar, sendromda øzoniyazid açlÕk albümin kaybÕ 1

Laktat birçok hastalÕkta artar (úok, nöbet, siyanid, hücresel toksinler).

Asit –Baz Kompanzasyonunun KurallarÕ

Primer Bozukluk Metabolik Asidoz Akut Solunumsal Asidoz Kronik Solunumsal Asidoz Metabolik Alkaloz Akut Solunumsal Alkaloz Kronik Solunumsal Alkaloz

Normal Kompanzasyon PCO2= (1,5 x HCO3-+8)±2 nǻHCO3-= (0,1 x ǻPCO2n) nǻHCO3-= (0,4 x ǻPCO2n) PCO2= (0,9 x HCO3-+9)±2 pǻHCO3-= (0,2 x ǻ PCO2p) pǻHCO3-= (0,4 x ǻ PCO2p)

Ana¿laksi Ana¿laksi TanÕsÕnda KullanÕlan Klinik Kriterler Ulusal Alerji/Enfeksiyöz HastalÕklar Enstitüsü & GÕda Alerjisi/Ana¿laksi A÷Õ Aúa÷Õdaki 3 durumdan (1, 2, 3) herhangi biri karúÕlandÕ÷Õnda ana¿laksi muhtemeldir 1. Deri, mukoza veya her ikisinin tutulumu ile birlikte ani baúlangÕç (dakikalar ila saatler içerisinde) VE aúa÷Õdakilerden en az biri: • Solunum sÕkÕntÕsÕ (örn., nefes darlÕ÷Õ, wheezing, stridor, hipoksi) • Hipotansiyon veya son organ yetmezli÷i semptomlarÕ (kollaps, senkop, inkontinans) 2. OlasÕ bir alerjene maruz kalÕndÕktan sonra aúa÷Õdakilerden 2 veya daha fazlasÕnÕn oluúmasÕ (dakikalar ila birkaç saat) • Deri-mukoza tutulumu (örn., ürtiker, kaúÕntÕ, kÕzarÕklÕk, dil/dudak/uvulada úiúme). OlgularÕn %20’sinde deri semptomlarÕ olmayabilir • Solunum sÕkÕntÕsÕ (örn., nefes darlÕ÷Õ, wheezing, stridor, hipoksi) • Hipotansiyon veya son organ yetmezli÷i semptomlarÕ (kollaps, senkop, inkontinans) • ønatçÕ Gø semptomlar (örn., kramp tarzÕnda karÕn a÷rÕsÕ, kusma) 3. Belirli bir hasta için bilinen bir antijene maruz kalÕnmasÕndan sonra dakikalar ila saatler içerisinde oluúan hipotansiyon • Sistolik KB<90 mmHg veya bazale de÷ere göre %30 azalma (eriúkin kriteri) Ann Emerg Med 2006; 47:373

Ana¿laksi ANAFøLAKSø YÖNETøMø – Ulusal Alerji/Enfeksiyöz HastalÕklar Enstitüsü

Havayolu

%100 oksijen verin & e÷er havayolu ödemli ise erken entübasyonu düúünün Kalp Kardiak monitör & nabÕz oksimetresine ba÷layÕn, vitalleri sÕk de÷erlendirin Deri ø÷neyi çÕkarÕn, i÷ne ve ÕsÕrÕk bölgelerine buz uygulayÕn ølaçlar Doz Yol Endikasyonlar ve Di÷er AyrÕntÕlar IM Seçilmesi gereken tedavidir. Özellikle Epinefrin 0,01 mg/kg (maks. 0,5 mg) de 3 klinik kriterden (sayfa 6) 1 tanesi 5–15 dk.da bir mevcutsa. Subkütan DEöøL, IM olarak anterolateral uylu÷a enjekte edin E÷er úiddetli hipotansiyon veya kardi5-10 mcg IV1 yak arrest varsa IV epinefrin. Hipotan(0,2 mcg/kg) siyon için 5–10 mcg (0,2 mcg/kg), kardiyak arrest için 0,5 mg IV uygulayÕn. Bkz. IV øn¿zyon (Sayfa 222) Di÷er E÷er sÕvÕlar ve epinefrin infüzyonu SKB>90 mmHg devam ettirvazopresörler mekte baúarÕsÕzsa, norepinefrin, vazopressin veya metaraminol uygulamayÕ düúünün Normal salin 20 ml/kg IV Hipotansiyon Metilprednizolon 1-2 mg/kg IV Orta/ùiddetli semptomlar Difenhidramin 1 mg/kg IV/IM Orta/ùiddetli semptomlar (maks. 50 mg) Simetidin 300 mg IV/IM H2 antagonistlerinin ana¿lâksideki faydasÕ ispatlanmamÕútÕr, wheezinge neden olabilir Glukagon 1-5 mg veya IV 5 dk.da bolus olarak uygulayÕn. Hasta 5-15 mcg/dk E-blokör alÕyorsa vermeyi düúünün. Albuterol 2,5 mg Nebülize Epinefrine dirençli bronkospazm Rasemik KÕlavuzlar kullanÕmÕnÕ önermemekte ve kullanÕm ölçütleri verepinefrin memektedir Hastaya pozis- Hipotansif hastalar uzanmÕú/yatarak pozisyonda tutulmalÕdÕr. yon verme BacaklarÕn kaldÕrÕlmasÕnÕn faydasÕ kanÕtlanmamÕú olup (Trendelenburg) tersine zararlÕ olabilir. Gecikmiú KÕlavuzlar, úiddetli veya dirençli semptomlarÕ olanlar veya reaktif semptomlar için havayolu hastalÕ÷Õ öyküsü olanlar daha uzun süre olmak üzere, gözlem tüm ana¿lâksi hastalarÕnÕn 4–6 saat gözlenmesini önermektedir. Takip Kardiyovasküler veya solunumla iliúkili semptomlarÕ olan tüm hastalara epinefrin oto-enjektörü (EpiPen®, TwinJet® [2 doz] gibi) reçete edin 1

YaúamÕ tehdit eden komplikasyonlar (iskemi, aritmi) geliúebilece÷i için yakÕndan monitörize edin. 2nd Symposium on De¿nition/Management Anaphylaxis. Ann Emerg Med 2006; 47; 373.

Herediter Anjiyoödem (UluslararasÕ UzlaúÕ Önerileri) Otozomal dominant veya fonksiyonel C1 esteraz inhibitör eksikli÷i. Özellikleri: havayolu, yüz veya ekstremite ödemi, karÕn a÷rÕsÕ, bulantÕ, kusma, diyare. Travma, stres ve ilaçlar (özellikle ADE inhibitörleri, östrojenler) tipik tetikleyicilerdir. Akut Yönetim: (1) e÷er ekstremite veya gövde ile sÕnÕrlÕ ödem varsa, danazol alanlarda ilacÕn dozunu artÕrarak bekle-gör yaklaúÕmÕnÕ uygulamak ata÷Õ durdurabilir, (2) Aksi halde, aúa÷Õdakiler ile erken agresif tedavi (a) C1-inhibitör konsantresi: 500 IU (e÷er <50 kg ise), 1000 IU (50–100 kg), 1500 IU (e÷er >100 kg ise), (b) Konsantre mevcut de÷ilse; teorik olarak ataklarÕ kötüleútirebilse de 1–3 ünite taze donmuú plazma uygulayÕn, (c) traneksamik asit 25 mg/kg PO veya IV 1 gr’a kadar, 3–4 saatte bir (maks.72 mg/kg), (d) e÷er ilerleyici larenks ödemi varsa, entübasyon düúünün, (e) Steroidler ve antihistaminikler tipik olarak etkisizdir, IV veya IM epinefrin ise etkili olabilir de olmayabilir de (doz için Bkz. Üst kutular) J Allergy Clin Immunol 2007;102:941; 2004:629.

Anestezi & Havayolu

8 Maske Boyu 3 4 5

Anestezi ve Havayolu Yönetimi Kilo (kg) LMA Uzunlu÷u LMA Kaf (cm) Hacmi (ml) 30-60 19 15-20 60-80 19 25-30 >80 19 30-40

En Geniú ETT 6 6,5 7

Kör entübasyon için LMA’dan geçebilen en büyük ETT boyutunu seç (iç çap)

HÕzlÕ Seri Entübasyon (RSI) – HazÕrlÕk x 2 duvar aspiratörü, Yankeur sonda, laringoskop lambasÕ ve end-tidal CO2 detektörünü hazÕrlayÕn x Uygun ETT seçin (Eriúkin kadÕnlar için 7-7,5 mm ve erkekler için 7,58,0 mm iç çap), yedek olarak içine stile yerleútirilmiú 1 boy küçük tüp hazÕrlayÕn, ETT kafÕnÕ kontrol edin x Alternatif havayolu planÕ hazÕrlayÕn. (örn., LMA, buji, krikotirotomi gibi) x NabÕz oksimetresi ile kardiyak monitörün takÕlÕ ve çalÕúÕr oldu÷undan emin olun x ùu uygulamalarÕ yapacak kiúileri belirleyin: (1) Krikoid basÕsÕ; (2) Boyun immobilizasyonu (travma ise); (3) ETT’nin sabitlenmesi; (4) O2 satürasyonu ve kardiyak monitörlerin izlenmesi, (5) ølaçlar x Baúa pozisyon verin – Travma yoksa koklama pozisyonu; Travma varsa düz hatta stabilizasyon x Tüm ilaçlarÕ enjektöre çekin ve güvenilir bir damar yolu varlÕ÷Õndan emin olun x Mümkünse en az 3–4 dk süre ile önceden %100 O2 ile hastayÕ ventile edin (preoksijenasyon), yeterli solunum varsa ambulamaktan kaçÕnÕn, Sellick manevrasÕ uygulayÕn (krikoid basÕsÕ) Pre-Medikasyon x RSI için etomidat veya benzodiazepinler kullanÕlmÕúsa, kafa travmasÕ varlÕ÷Õnda entübasyona KøBAS yanÕtÕnÕ köreltmek için 1,5 mg/kg IV lidokain vermeyi düúünün x E÷er süksinilkolin kullanÕlmÕúsa defasikülan ilaç vermeyi düúünün (ardÕndan 1,5–2 dk bekleyin) x Önce sedasyon ilacÕnÕ uygulayÕn, ardÕndan paralize edici ilacÕ IV verin (Bkz. Alt kutu) HÕzlÕ Seri Entübasyon ølaçlarÕ Ajan Doz IV Etki Önemli özellikler ve Yan etkiler BaúlangÕcÕ Defasikülan ilaç (dk) (mg/kg) rokuronyum1 2 Defasikülasyon (opsiyonel) 0,06 <1 Taúikardi, ha¿f histamin salÕnÕmÕ 0,1 süksinilkolin 2,5-5 KøBAS, Gø ve göz basÕnçlarÕ n 0,01 vekuronyum Ha¿f taúikardi (dk) Sedatif ilaç (mg/kg) Ha¿f KB azalmasÕ 1 etomidat2 0,3–0,4 KøBAS, gö÷üs duvarÕ rijiditesi n 1 2-10 mcg/kg fentanil KB, KøBAS, Gø, göz basÕnçlarÕ n <1 1-2 ketamin Hipotansiyon 2 0,1–0,3 midazolam Hipotansiyon <1 1-2,5 propofol Hipotansiyon, bronkospazm <1 3-5 tiyopental Paralizan ilaç (dk) (mg/kg) nK+, KøBAS, Gø ve göz basÕnçlarÕ n süksinilkolin3, 4 <1 1-2 4 Taúikardi, ha¿f histamin salÕnÕmÕ 2 0,6-1,2 rokuronyum Uzayan etki 2,5-5 0,15-0,25 vekuronyum 1o2o3

E÷er kontrendikasyon yoksa, standart ilaç sÕrasÕ E÷er açÕk açÕlÕ glokom, subakut yanÕk, kas denervasyonu, böbrek yetmezli÷i, kalp pili (nÕsbi kontrendikasyon) varsa süksinilkolinden kaçÕnÕn (roküronyum kullanÕn)

Anestezi & Havayolu

Entübasyon sonrasÕ uygulanacak adÕmlar

1. Tüp yerini kontrol edin (CO2 detektörü, özefagus detektör cihazÕ). Muayene de dâhil olmak üzere tüm di÷er yöntemler hata verebilir. 2. KafÕ úiúirin, sonra krikoid basÕsÕnÕ sonlandÕrÕn. 3. ETT normal derinli÷i (cm) yaklaúÕk 3 X ETT boyu (kesici diúlerden) 4. HastanÕn KB, nabÕz ve nabÕz oksimetresini yeniden de÷erlendirin. 5. ETT derinli÷ini do÷rulamak için Akci÷er gra¿si çektirin (T2T4) 6. Sedasyon uygulayÕn ve uzun etkili paralitik vermeyi düúünün.

Spesi¿k Bozukluklar için ølk Ventilatör AyarlarÕ (Aúa÷Õdaki HedeÀere BakÕn) Tidal FiO2 HÕz I:E PEEP Hacim Tipik 8-10 ml/kg %100 10-12/dk 1:2 4 cmH2O AstÕm/KOAH 6 %100 6-8 1:4 4 ARDS 6 %100 10-12 1:2 4-14 ùok 8 %100 10-12 1:2 0-2 Eriúkinlerde Mekanik Ventilasyonu Baúlatma KÕlavuzu Parametreler ølk Ayar Yorum Mod Destekli E÷er hasta kendi soluyorsa ventilatör destekler Kontrollü Hasta kendi soluyamazsa (paralizi) IMV, SIMV HÕzÕ hastanÕn kendi solumasÕna izin verecek úekilde ayarla Tidal Hacim 8-10 ml/kg E÷er tepe havayolu basÕncÕ n, 5-7 ml/kg (örn., astÕm) PSV 10 cmH2O 10–35 cmH2O - spontanÕn hede¿ = Tidal hacim ayarla HÕz 10-12/dk FiO2 %50-100 Mümkün olan en kÕsa sürede %50’nin altÕna düúür. PEEP 0-3 cmH2O E÷er PaO2<60 ve FiO2 %50-60 ise 3-20 cmH2O I:E 1:2 ARDS, pulmoner ödemde 2:1 gerekli olabilir. ønsp. AkÕm 50-60 L/dk E÷er çok yavaúsa, yetersiz ekshalasyona neden olur ønsp Yok Eúit ventilasyona ve hava tuza÷Õna neden olur Duraklama E÷er basÕnç döngülü ventilatörse, 20-30 cm ile Pik BasÕnç 50 cmH2O baúlayÕn Eksp Yok Havayolunun erken çöküúünü önleyebilir Gerilemesi Noninvaziv Pozitif BasÕnçlÕ Ventilasyon (NPPV) Mod / Parametreleri Hacim 250-500 ml.lik (4-8 ml/kg) soluklar, basÕnç de÷iúkenlik gösterir Mekani÷i BasÕnç BasÕnç deste÷i veya 8-20 cmH2O da basÕnç kontrolü. 0-6 Mekani÷i cmH2O ekspirasyon sonu basÕncÕ, hacim de÷iúkenlik gösterir BiPAP 8 (6–14 cm) H2O inspiratuvar basÕnç. 4 (3-5 cm) H2O ekspirasyon sonu basÕncÕ, hacim de÷iúkenlik gösterir, ilk SS=8/dk CPAP 5–13 cmH20, hacim de÷iúkenlik gösterir Tüm NPPV x 4–6 saat süre ile klinik açÕdan stabil olmak x Solunum hÕzÕ <24/dk ve Kalp hÕzÕ<110/dk modlarÕ x Kompanze pH>7,35 - O2 3 L iken SaO2>%90-92 için ayÕrma (weaning) parametreleri Endikasyonlar/kontrendikasyonlar (KOAH’da), Bkz. sayfa 151 New Engl J Med 1997; 337: 1746

Biyolojik, Kimyasal, Radyasyon Maruziyetleri Fosgen Oksim (CX) topikal olarak emilen, hemen kas tabakasÕna dek emilerek yo÷un dermal a÷rÕ oluúturan ürtikeryant bir gazdÕr. Giysilere ve lastiklere hÕzla penetre olarak etkir. Deri önce gri, soluk bir renk alÕr, ardÕndan úiddetli kaúÕntÕ, plak ve kabarcÕklar geliúir. Soluk alanlar 24 saat içinde kahverengi hale gelip eskar oluúturan yuvarlaklar oluúturur. CX gözleri ve akci÷erleri (ARDS) de irrite eder. Deriyi su veya M291 askeri dekontaminasyon kiti ile temizleyin. Di÷er hallerde destekleyici tedavi uygulayÕn. PFIB (PerÀoroizobütan) gazÕ ÕsÕtÕlmÕú TeÀondan elde edilir ve fosgene benzer hatta daha toksik bir tabloya neden olur. BaúlangÕçta, latent bir faz sonrasÕ geliúen erken veya geç pulmoner ödem ile birlikte göz, havayolu ve gö÷üste irritasyon vardÕr. Metal buharÕ ateúine (galvanik ateú) benzer úekilde titreme, terleme, ateú ve takipne oluúur. TÕbbi personel pozitif basÕnçlÕ hava respiratörüne gereksinim duyar (kömürlü respiratör yeterli de÷ildir). Dekontaminasyon için hava ile ventilasyon uygulayÕn ve PFIB maruziyetinde ASLA su ile irrigasyon YAPMAYIN. YaparsanÕz hidroÀorik asit (HFI) oluúur, ciddi yanÕk tedavisi ile IV ve lokal kalsiyum glukonat uygulamasÕ gerektirir (HFI úüphesinde yerel zehir merkezi ile temasa geçin). Latent faz sebebiyle 6 saat gözleyin. Di÷er hallerde destekleyici tedavi uygulayÕn. Veba – Ortaya ÇÕkÕú – 1-6 gün. Özellikler - bubonik (halsizlik, ateú, pürülan lenfadenit), sepsis, ya da pulmonik veba (öz., silah olarak kullanÕldÕysa). Silah olarak kullanÕldÕysa belirtiler - ateú, öksürük, dispne, hemoptizi, nadiren servikal bubo. Gø rahatsÕzlÕk, kusma, diyare sÕk. AC gra¿si – yamalÕ/konsolide pnömoni. TanÕ – Balgam, lenf nodlarÕ veya kanÕn Wright-Giemsa ya da Gram boyamasÕ (gram negatif, bipolar/çengelli i÷ne úeklinde) veya kan, lenf nodu aspiratÕ veya balgam kültürü. HÕfzÕsÕhha’da mevcut spesi¿k testler (PCR gibi) (Sayfa 10). Kemopro¿laksi – (1) Doksisiklin, 2x100 mg PO, 7 gün VEYA (2) SiproÀoksasin, 2x500 mg PO, 7 gün. Tedavi – (1) Streptomisin, 2x1 gr IM, VEYA (2) Gentamisin, 5 mg/kg/gün IV/IM VEYA (3) Gentamisin, 2 mg/kg IV/IM yükleme, ardÕndan 3x1,7 mg/kg IV/IM VEYA (4) Doksisiklin, 2x100 mg IV VEYA (5) SiproÀoksasin, 2x400 mg IV – hepsi 10 gün. Doksisiklin veya siproÀoksasin alternatif olsa da, gebe kadÕnlarda yukarÕda belirtilen dozda gentamisin tercih edilir. Klinik iyileúme ile birlikte oral ajanlara geçilebilir. Q Ateúi – Coxiella burnetii. ønkübasyon – 10-40 gün. Özellikler – inÀuenza benzeri: ateú, atipik pnömoni/hiler nodlar, hepatit. TanÕ – ELISA. Tedavi – SiproÀoksasin ya da doksisiklin, 15-21 gün (ùarbon dozu), makrolidler de etkili olabilir. Radyasyon – Özellikler – Akut radyasyon sendromu – 1.evre: bulantÕ, kusma, ishal, yorgunluk, 1-2 gün ± yanÕklar (±7-10 gün, sulu kabarcÕklar); 2.evre: semptomsuz latent faz (>1000 Rad ise latans yok); 3.evre – aúikar semptomlar: Gø (bulantÕ, diyare, kanama, sepsis), SSS (konfüzyon, ödem), hematolojik (pBK [Lenfosit] pHgb ve ptrombosit ± düúük doz radyasyonda 2-3 hf gecikir) Tedavi – Personel için koruyucu giysiler, radyasyon monitörü. TravmayÕ tedavi et, dÕúarÕdan dekontaminasyon. E÷er 200 rad ise yatÕr. ølk 24 saatte semptom yoksa maruziyet <75 rad’dÕr. 6-8 saatte bir hemogram ve hücre sayÕmÕ. Ters izolasyon, antiemetik, koloni stimüle edici faktör (CSF), kök hücre, trombosit ve ES transfüzyon, doku ve kan grubu (aile/kemik ili÷i nakli). øhtiyaç oldukça pro¿laktik antibiyotikler, antiviraller, antifungaller.

Biyolojik, Kimyasal, Radyasyon Maruziyetleri 13 Radyoaktif iyot serpintisi (örn., nükleer reaktör) inhalasyon veya oral yoldan alÕm (örn., inek sütü) ile maruziyete ve sonuçta kansere (öz., tiroid) yol açar. Tiroid maruziyetinin derecesine göre (rad) CDC potasyum iyodid verilmesini önermektedir. Popülasyon

Tahmin edilen tiroid maruziyeti 40 yaú üstü eriúkinler > 500 rad 18–40 yaú arasÕ eriúkinler 10 Gebelik veya laktasyon 5 12–18 yaú arasÕ, ( 70 kg ise eriúkin gibi tedavi et) 5 3–12 yaú arasÕ 5 1 ay–3 yaú arasÕ, (Süt, mama, H2O ile seyrelt) 5 0–1 ay arasÕ 5

Günlük KI1 dozu 130 mg 130 mg 130 mg 65 mg 65 mg 32 mg 16 mg

Bilinen iyot alerjisi, dermatitis herpetiformis ve hipokomplementemik vaskülit varsa vermeyin. Tiroid hastalÕ÷Õ varsa dikkatli kullanÕn. KI sadece tiroid bezini radyoiyottan korur, harici radyasyon için koruma sa÷lamaz, di÷er radyoaktif madde maruziyetlerinin etkisinden korumaz. KI 24 saat etkilidir, riski kalmayana dek günde bir kez kullanÕn. www.fda.gov/cder/guidance/index.htm

Risin (veya Abrin) – Hint ya÷Õ tohumlarÕndan kaynaklanan tip II ribozom inaktivasyonu. BaúlangÕç – inhalasyon sonrasÕ 4–8 saat. Özellikler – A÷Õzdan alÕm – GI rahatsÕzlÕk, nekroz, hepatit, ønhalasyon – pulmoner nekroz, úok. Metabolik asidoz, hepatit, hematüri, böbrek yetmezli÷i. TanÕ – Serumda veya solunum salgÕlarÕnda ELISA, Tedavi – Giysileri çÕkarÕn, nesneleri %0,1 hipoklorit ile temizleyin, deriyi su/sabunla yÕkayÕn, destek tedavi verin. Çiçek – Ortopox virüsü. ønkübasyon – 7–17 gün. Özellikler – Ateú, baú a÷rÕsÕ, bel a÷rÕsÕ. Makulopapüler döküntü, yüz>a÷Õz/farinks, mukoza ve kollar/bacaklar, el ayasÕ, ayak tabanÕ (Varicella gövdede di÷er alanlardan çok döküntü yapar, döküntüler farklÕ evrelerdedir, el ayasÕ/ayak tabanÕ tutulumu yoktur). Döküntü 1–2 gün veziküler, daha sonra püstüler. 8-9. günlerde kabuklanan, derin, yuvarlak, gergin püstüller. Tüm lezyonlar aynÕ hÕzda evrilir. Sepsis, deride peteúi, hemoraji ile giden hÕzlÕ ilerleyici bir formun yanÕ sÕra asla püstüle ilerlemeyen, düz, birleúen deri kezyonlarÕnÕn ani ortaya çÕkÕúÕ ile kendini gösteren malign bir formu da mevcuttur. TanÕ – Vezikül/püstül sÕvÕsÕ veya yara kabu÷u elektron mikroskobu ile incelenebilir. Korunma – Maruziyet sonrasÕ 3–4 gün içinde verilirse, aúÕ hastalÕ÷Õ önleyebilir. YaygÕn veya ilerleyici inek çiçe÷i hastalÕ÷Õ (vaccinia – paraçiçek), eczema vaccinatum ve perioküler enfeksiyonlardan oluúan aúÕ reaksiyonlarÕ çiçek (vaccinia) immünoglobülini ile tedavi edilir, 0,6 ml/kg, 70 kiloluk bir eriúkinde hacmi 42 ml oldu÷u için 24–36 saat içerisinde bölünmüú dozlarla verilir, 2–3 gün içinde tekrarlayabilir. Tedavi – Yüzeyleri %0,1 hipoklorit veya kuarterner amonyak ile temizleyin. E÷er hasta ise izole edin ve destek tedavisi verin. Sta¿lokokal enterotoksin B – ønhalasyonla veya a÷Õzdan alÕm. BaúlangÕç – 1–12 saat. Özellikler – ani baúlayan, 5 güne dek sürebilen ateú (sÕklÕkla 40ºC/104ºF), baú a÷rÕsÕ, titreme, dispne, kusma, diyare (e÷er aerosol yutulmuúsa), öksürük (4 haftaya varan). AC gra¿si–normal, ARDS geliúebilir. TanÕ – Maruz kalan çok sayÕda kiúinin aynÕ zaman diliminde ani baúlangÕçlÕ ateú ve solunum semptomlarÕnÕ sergilemesi, normal AC gra¿si, ilerleme olmamasÕ. Toksin – TanÕmlamasÕ güç. ølk 24 saatte nazal sürüntüye yapÕlan ELISA testi pozitif olabilir. Tedavi – Destek.

YanÕklar

15 YanÕk ve Tedavisi

Yanan Toplam Vücut Yüzey AlanÕ (TVYA) hesaplanmasÕ (2. ve 3. Dereceleri de ekleyin)

Ciddi YanÕklÕ HastalarÕn YatÕú ve Nakil Kriterleri

YatÕú Kriterleri1 YanÕk TVYA %15 (2. + 3.derece) YanÕk TVYA %10 (>50 yaú) YanÕk TVYA %2-5 (3. derece) El ayak, yüz, perine yanÕklarÕ Minör kimyasal yanÕklar Eúlik eden karbon monoksit zehirlenmesi Ailenin yetersiz deste÷i veya bilinen veya úüphe edilen taciz Altta yatan ciddi hastalÕk varlÕ÷Õ (örn., am¿zem, koroner arter hastalÕ÷Õ, diyabet, böbrek yetmezli÷i) YanÕk Merkezine Nakil1 YanÕk TVYA %25 (2. + 3.derece) YanÕk TVYA %20 (>50 yaú) YanÕk TVYA %10 (3. derece) 3.derece el, ayak, yüz, perine yanÕklarÕ Majör kimyasal yanÕk veya elektrik yanÕklarÕ Solunum yolu hasarÕ Eúlik eden majör travma Uzvun çevresini kuúak úeklinde saran yanÕklar 1

Parkland Formülü

•

• AlternatiÀer

•

TVYA – Toplam Vücut Yüzey AlanÕ

YanÕk VakalarÕnda SÕvÕ Resüsitasyonu ølk 24 saat (yanÕk sonrasÕ) Ringer Laktat 4 ml/kg/%yanÕk TVYA1 + idame sÕvÕsÕ, ilk 8 saatte ilk yarÕsÕ, 16 saatte kalan yarÕsÕ Düzeltilmiú Parkland formülü: Acil serviste kalÕú süresi<8 saat ise, idame IV sÕvÕnÕn hÕzÕ (ml/saat)=[vücut a÷ÕrlÕ÷Õ(kg) x %yanÕk TVYA]/4 Carvajal formülü: Carvajal çözeltisi, 5000 ml/m2yanÕk + idame, ilk 24 saatte 2000 ml/m2yanÕk; ilk 8 saatte ilk yarÕsÕ, 16 saatte kalan yarÕsÕ

VYA=Vücut Yüzey AlanÕ. Dikkat (n1/2 = karekök n) VYA (m2) = ([Boy (cm) x Vücut A÷ÕrlÕ÷Õ (kg)]/3600)1/2 VEYA VYA (m2) = ([Boy (inç) x Vücut A÷ÕrlÕ÷Õ (pound)]/3131)1/2