Tintinalli Acil Tıp by Nobel Tip Kitabevi Ltd

Tintinalli Acil Tıp Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu

Tintinalli Acil Tıp Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu Editor-in-Chief Judith E. Tintinalli, MD, MS

Professor and Chair Emeritus Department of Emergency Medicine Adjunct Professor Department of Health Policy and Administration Lecturer, Medical Journalism School of Journalism and Mass Communications University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Co-Editors

J. Stephan Stapczynski, MD

David M. Cline, MD

Chair Emergency Medicine Department Immediate Past Chief of Medical Staff Maricopa Medical Center Phoenix, Arizona

Professor and Director of Departmental Research Department of Emergency Medicine Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Carolina

O. John Ma, MD

Rita K. Cydulka, MD, MS

Professor and Chair Department of Emergency Medicine Oregon Health & Science University Portland, Oregon

Professor and Vice Chair Department of Emergency Medicine MetroHealth Medical Center Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Garth D. Meckler, MD, MSHS

Assistant Professor Emergency Medicine and Pediatrics Assistant Section Chief and Fellowship Director Pediatric Emergency Medicine Oregon Health & Science University Portland, Oregon

Çeviri Editörleri Prof. Dr. Yıldıray Çete

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İstanbul

Doç. Dr. Arif Alper Çevik

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Eskişehir

Doç. Dr. Cem Oktay

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya

Yrd. Doç. Dr. Rıdvan Atilla

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İzmir

Türkiye Acil Tıp Derneği

Tintinalli Acil Tıp, Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Yıldıray Çete, Prof. Dr. Arzu Denizbaşı, Doç. Dr. Arif Alper Çevik Doç. Dr. Cem Oktay, Yrd. Doç. Dr. Rıdvan Atilla ISBN: 978-975-420-944-0 Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition Judith E. Tintinalli, MD, MS, J. Stephan Stapczynski, MD, O. John Ma, MD David M. Cline, MD, Rita K. Cydulka, MD, MS, Garth D. Meckler, MD, MSHS ISBN 978-0-07-148480-0 © McGraw-Hill Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©McGraw-Hill tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Kapak: Baskı /Cilt:

Nobel Tıp Kitabevleri - Hande Çaçur, Hakkı Çakır, Özkan Kaya Özkan Kaya Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-Bursa Tel: (0224) 224 60 21 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

To my husband Burton Fox who can now perform most procedures with facility and accuracy; to my children Dr. Anne Tintinalli, John Tintinalli, Elizabeth Tintinalli, Joshua Fox and Gemma Foxâ&#x20AC;&#x201D;especially Dr. Anne who keeps me on my toes. Judith Tintinalli

First to my wife who has encouraged and supported me throughout several editions of this textbook, and then the field of Emergency Medicine that has given me so many fulfilling opportunities over the past 30 years. Steve Stapczynski

Love and patience are gifts that my familyâ&#x20AC;&#x201D;Elizabeth, Davis, Natasha, and Gabrielleâ&#x20AC;&#x201D; have always bestowed upon me. I appreciate their understanding of my commitment to this project, which hopefully will serve future generations of emergency physicians and their patients. John Ma

To my family, mentors, students, and patients who have trusted me along the way and given meaning to this work. David Cline

To my family, Marc, Matthew, Lissy and Noah, for their understanding and patience with me throughout this project. To the hard-working Emergency Medicine team at MetroHealth Medical Center and to the patients we serve. Rita K. Cydulka

To the patients, nurses, students, and mentors who teach me every day and to my family and partner for their love and support. Garth Meckler

İçindekiler Yazarlar .................................................................................................................................... xv Önsöz....................................................................................................................................xxxix

KISIM 1 Hastane Öncesi Bakım......................................................................1 1 2 3 4 5

Acil Sağlık Hizmetleri...................................................................................1 C. Crawford Mechem Çeviri: Betül Akbuğa Özel Hastane Öncesi Ekipmanlar ve Donanımlar.................................................4 Daniel G. Hankins, Andy Boggust Çeviri: Gürkan Özel Havadan Hasta Transportu........................................................................11 C. Keith Stone, Stephen H. Thomas Çeviri: Gürkan Özel Yenidoğan ve Çocuk Nakli . .......................................................................16 Karen S. Wood, Phillip V. Gordon Çeviri: Betül Akbuğa Özel Kitlesel Toplanma......................................................................................21 Michael G. Millin, Benjamin Bonnes Çeviri: Özgür Karcıoğlu

KISIM 2 Afetlere Hazırlık ..............................................................................27 6 7 8 9 10 11

Afetlere Hazırlık ve Müdahale...................................................................27 Robert G. Hendrickson, B. Zane Horowitz Çeviri: Murat Ersel Doğal Afetler.............................................................................................34 Lisa D. Mills, Jennifer Avegno Çeviri: Murat Ersel Bomba, Patlama ve Ezilme Yaralanmaları.................................................38 Pinchas Halpern Çeviri: Emine Barış Kimyasal Ajanlar ve Kitlesel Yaralanmalı Olaylar.......................................43 B. Zane Horowitz, Robert G. Hendrickson Çeviri: Emine Barış Biyoterörizmi Tanıma ve Müdahale: Acil Servis Hekimi Üzerindeki Etkileri.........................................................50 Anthony G. Macintyre, Joseph A. Barbera Çeviri: Hasan Odabaşıoğlu Radyasyon Yaralanmaları..........................................................................56 Christina L. Catlett, Janna E. Baker Rogers Çeviri: Hasan Odabaşıoğlu

KISIM 3 Resusitasyon....................................................................................63 12 13 14 15 16

Ani Kardiyak Ölüm ....................................................................................63 Joseph P. Ornato Çeviri: Özlem Yiğit Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon............................................67 Adam D. Friedlander, Jon Mark Hirshon Çeviri: Özlem Yiğit Yenidoğan Resusitasyonu . .......................................................................73 Marc F. Collin Çeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler Çocukların Resusitasyonu..........................................................................80 William E. Hauda II Çeviri: Ayşegül Bayır Gebelikte Resusitasyon Sorunları..............................................................91 Elizabeth M. Datner, Susan B. Promes Çeviri: Ahmet Ak

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Resusitasyonun Etik Konuları....................................................................97 Catherine A. Marco Çeviri: Ahmet Ak Serebral Resusitasyon ve Terapötik Hipotermi..........................................98 Laurence M. Katz Çeviri: Ahmet Ak Asit-Baz Bozuklukları..............................................................................102 David D. Nicolaou, Gabor D. Kelen Çeviri: Cem Ertan Kan Gazları..............................................................................................112 Todd L. Slesinger Çeviri: Neslihan Yücel Sıvılar ve Elektrolitler..............................................................................117 Gabor D. Kelen, Edbert Hsu Çeviri: Murat Orak, Ayhan Özhasanekler Kardiyak Ritim Bozuklukları....................................................................129 Joseph S. Piktel Çeviri: Cenker Eken Antiaritmiklerin Farmakolojisi.................................................................154 Brad A. Miller, Elizabeth A. Clements Çeviri: Mehmet Üstündağ, Ayhan Özhasenekler Vazopressör Ajanların Farmakolojisi........................................................162 Brad A. Miller, Elizabeth A. Clements Çeviri: Ayhan Özhasenekler Şoktaki Hastaya Yaklaşım........................................................................165 Ronny M. Otero, H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers Çeviri: Cem Ertan Sıvı ve Kan Resusitasyonu........................................................................172 José G. Cabañas, James E. Manning, Charles B. Cairns Çeviri: Cüneyt Ayrık, Ulaş Karaaslan, Evren Uygungül Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar ve Anjiyoödem...............................177 Brian H. Rowe, Theodore J. Gaeta Çeviri: Cüneyt Ayrık, Erhan Zöhre

KISIM 4 Resusitatif Girişimler......................................................................183 28 29 30 31 32 33 34 35

İnvaziv Olmayan Havayolu Yönetimi.......................................................183 A. Michael Roman Çeviri: Erkan Göksu Pediatrik Havayolu Yönetimi...................................................................190 Robert J. Vissers Çeviri: Erkan Göksu Trakeal Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon...........................................198 Robert J. Vissers, Daniel F. Danzl Çeviri: Seçgin Söyüncü Cerrahi Havayolu Yönetimi......................................................................209 Michael D. Smith Çeviri: Seçgin Söyüncü Yeni Doğan ve Pediatrik Kemik İçi ve Santral Venöz Girişimi...................215 Benjamin W. Leacock, Truman J. Milling, Alison Murphy, Eric A. Higginbotham Çeviri: Muhammet Gökhan Turtay Erişkinlerde Venöz ve Kemik İçi Yol..........................................................222 Christopher R. Wyatt Çeviri: Ayhan Özhasenekler Hemodinamik İzlem................................................................................232 H. Bryant Nguyen, David T. Huang, Michael R. Pinsky Çeviri: İsmet Parlak Kalp Pili Uygulaması................................................................................240 Swee Han Lim, Anantharaman Venkataraman, Wee Siong Teo Çeviri: Latif Duran vii

viii

İçindekiler

36 37

Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon.............................................................246 Marcus E. H. Ong, Swee Han Lim, Anantharaman Venkataraman Çeviri: Türker Yardan Perikardiyosentez....................................................................................250 Carolyn K. Synovitz, Eric J. Brown Çeviri: Celal Katı

KISIM 5 Analjezi, Anestezi ve Girişimsel Sedasyon....................................259 38 39 40 41 42

Yetişkinlerde Akut Ağrı Yönetimi.............................................................259 James Ducharme Çeviri: Hakan Oğuztürk Bebek ve Çocuklarda Ağrı Yönetimi.........................................................265 William M. Lennarz Çeviri: Behçet Al Lokal ve Rejyonel Anestezi......................................................................270 Douglas C. Dillon, Michael A. Gibbs Çeviri: Cahfer Güloğlu, Hasan Mansur Durgun Girişimsel Sedasyon ve Analjezi...............................................................283 James R. Miner Çeviri: Tanzer Korkmaz Erişkinlerde Kronik Ağrı...........................................................................291 David M. Cline Çeviri: Lale Karaman

KISIM 6 Acil Yara Yönetimi.........................................................................299 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Yaraların Değerlendirilmesi.....................................................................299 Judd E. Hollander, Adam J. Singer Çeviri: Fırat Bektaş Yaraların Hazırlanması............................................................................301 Shoma Desai, Susan C. Stone, Wallace A. Carter Çeviri: Fırat Bektaş Yara Kapatma Teknikleri.........................................................................306 Adam J. Singer, Judd E. Hollander Çeviri: Yeliz Şimşek Yüz ve Skalp Laserasyonları.....................................................................315 Wendy C. Coates Çeviri: İsmail Adadıoğlu Kol, El, Parmak Ucu ve Tırnak Yaralanmaları...........................................322 Moira Davenport Çeviri: Serkan Şener Bacak ve Ayak Laserasyonları..................................................................330 Timothy F. Platts-Mills Çeviri: Serkan Şener Yumuşak Doku Yabancı Cisimleri.............................................................336 Richard L. Lammers Çeviri: Egemen Küçük Delici Yaralar ve Isırıklar..........................................................................349 Robert A. Schwab, Robert D. Powers Çeviri: Ayça Açıkalın Akpınar Onarım Sonrası Yara Bakımı....................................................................356 Adam J. Singer, Judd E. Hollander Çeviri: Bedia Gülen

KISIM 7 Kardiyovasküler Hastalıklar...........................................................361 52 53

Göğüs Ağrısı: Kardiyak mı, değil mi?........................................................361 Gary B. Green, Peter M. Hill Çeviri: Özgür Karcıoğlu Akut Koroner Sendromlar: Akut Miyokard İnfarktüsü ve Kararsız Anjina........................................................................................367 Judd E. Hollander, Deborah B. Diercks Çeviri: Mutlu Kartal

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Kardiyojenik Şok......................................................................................385 Jim Edward Weber, W. Frank Peacock Çeviri: Cuma Yıldırım Düşük Olasılıklı Koroner Sendromlar.......................................................389 Chadwick D. Miller Çeviri: Cem Ertan Senkop....................................................................................................399 James Quinn Çeviri: Türker Yardan, Arif Onur Eden Konjestif Kalp Yetmezliği ve Akut Pulmoner Ödem.................................405 W. Frank Peacock Çeviri: Yusuf Yürümez Valvüler Aciller (Kapakçık Acilleri)...........................................................415 Simon A. Mahler Çeviri: Murat Pekdemir Kardiyomiyopatiler, Miyokard, Perikardiyal Hastalık...............................423 James T. Niemann Çeviri: Elif Yaka Tromboemboli.........................................................................................430 Jeffrey A. Kline Çeviri: Erol Armağan, Ayşe Ceren Akay Sistemik ve Pulmoner Hipertansiyon.......................................................441 David M. Cline, Alberto J. Machado Çeviri: Mehtap Bulut Aort Diseksiyonu ve Beraberindeki Aort Sendromları..............................450 Gary A. Johnson, Louise A. Prince Çeviri: İbrahim İkizceli, Yonca Senem Akdeniz Aorta ve Büyük Arterlerin Anevrizmaları.................................................453 Louise A. Prince, Gary A. Johnson Çeviri: Özlem Köksal Tıkayıcı Arter Hastalıklar..........................................................................458 Anil Chopra, David Carr Çeviri: Fatma Özdemir

KISIM 8 Pulmoner Aciller............................................................................465 65 66 67 68 69 70 71 72

Respiratuvar Distres................................................................................465 John Sarko, J. Stephan Stapczynski Çeviri: Ataman Köse Hemoptizi................................................................................................473 William Franklin Young, Jr. Çeviri: Fatma Sarı Doğan Akut Bronşit ve Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları....................................476 Thomas A. Tallman Çeviri: Halil Doğan Toplumda Gelişen Pnömoniler, Aspirasyon Pnömonisi ve Enfeksiyöz Olmayan Pulmoner İnfiltrasyonlar.........................................479 Charles L. Emerman, Eric Anderson, David M. Cline Çeviri: Doğaç Niyazi Özüçelik Ampiyem ve Akciğer Absesi.....................................................................491 Eric Anderson, Sharon E. Mace Çeviri: Akkan Avcı Tuberküloz..............................................................................................494 Vu D. Phan, Janet M. Poponick Çeviri: İsmail Taşkent, Arzu Denizbaşı Spontan ve İyatrojenik Pnömotoraks.......................................................500 Roger L. Humphries, William Franklin Young, Jr. Çeviri: Şebnem Bozkurt Erişkinlerde Akut Astım...........................................................................504 Rita K. Cydulka Çeviri: Akkan Avcı, Necip Kahraman

İçindekiler

73 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı..........................................................511 Craig G. Bates, Rita K. Cydulka Çeviri: Şebnem Bozkurt

KISIM 9 Gastrointestinal Aciller................................................................. 519 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Akut Karın Ağrısı......................................................................................519 Mary Claire O’Brien Çeviri: Hakan Topaçoğlu Bulantı ve Kusma.....................................................................................528 Susan Bork, Jeffrey Ditkoff, Bophal Sarha Hang Çeviri: Mehmet Ediz Sarıhan İshal ile Seyreden Hastalıklar...................................................................531 Nicholas E. Kman, Howard A. Werman Çeviri: Mustafa Örfi Erdede Akut ve Kronik Konstipasyon...................................................................541 Vito Rocco, Paul Krivickas Çeviri: Sıla Şadıllıoğlu Üst Gastrointestinal Kanama...................................................................543 David T. Overton Çeviri: Arzu Denizbaşı Alt Gastrointestinal Kanama....................................................................545 Bruce M. Lo Çeviri: Özge Ecmel Onur Özofageal Aciller, Gastroözefageal Reflü Hastalığı ve Yabancı Cisim Yutulması.......................................................................................548 Moss H. Mendelson Çeviri: Şahin Çolak, İsmail Tayfur Peptik Ülser Hastalığı ve Gastrit...............................................................554 Matthew C. Gratton Çeviri: Abdullah İbrahim Akut Pankreatit.......................................................................................558 Ridvan Atilla, Cem Oktay Çeviri: Mehmet Koşargelir Karaciğer Hastalıkları, Sarılık ve Karaciğer Yetmezliği.............................566 Susan R. O’Mara, Kulleni Gebreyes Çeviri: Çiğdem Özpolat Akut Apandisit.........................................................................................574 E. Paul DeKoning Çeviri: Yunus Karaca Divertikülit..............................................................................................578 Autumn Graham Çeviri: Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu Barsak Obstrüksiyonu ve Volvulus...........................................................581 Salvator J. Vicario, Timothy G. Price Çeviri: Kerem Ali Kabaroğlu Erişkinlerde Fıtıklar..................................................................................583 Donald Byars Çeviri: Hasan Demir Anorektal Hastalıklar...............................................................................587 Brian E. Burgess Çeviri: Haldun Akoğlu Gastrointestinal Girişimler ve Ekipmanlar................................................601 Michael D. Witting, Edmond A. Hooker Çeviri: Serkan Emre Eroğlu Genel Cerrahi Girişim Komplikasyonları...................................................606 Edmond A. Hooker Çeviri: Tuba Cimilli Öztürk

92 93 94 95 96 97 98

Rabdomiyoliz..........................................................................................622 Francis L. Counselman, Bruce M. Lo Çeviri: Sezgin Sarıkaya Böbrek Yetmezliği Acilleri ve Diyaliz Hastaları.........................................624 Mark Spektor, Richard Sinert Çeviri: Can Aktaş İdrar Yolu Enfeksiyonları ve Hematüri.....................................................630 David S. Howes, Mark P. Bogner Çeviri: Didem Ay Akut İdrar Retansiyonu............................................................................640 David Hung-Tsang Yen, Chen-Hsen Lee Çeviri: Aslı Çetin Erkek Genital Problemleri........................................................................645 Bret A. Nicks, David E. Manthey Çeviri: Can Aktaş Ürolojik Taş Hastalığı...............................................................................651 David E. Manthey, Bret A. Nicks Çeviri: Didem Ay Ürolojik Prosedürler ve Aletlerin Komplikasyonları..................................657 Elaine B. Josephson, Moira McCarty Çeviri: Sezgin Sarıkaya

KISIM 11 Obstetrik ve Jinekoloji.................................................................665 99 Hamile Olmayan Kadınlarda Vajinal Kanama..........................................665 Laurie J. Morrison, Julie M. Spence Çeviri: Fatma Sarı Doğan 100 Hamile Olmayan Kadınlarda Karın ve Pelvik Ağrı.....................................672 Thomas W. Lukens Çeviri: Onur İncealtın 101 Ektopik Gebelik ve Gebeliğin İlk 20 Haftasındaki Aciller..........................676 Richard S. Krause, David M. Janicke, Rita K. Cydulka Çeviri: Ayhan Sarıtaş, M. Melik Çandar 102 Gebelikte Komorbid Hastalıklar...............................................................684 Pamela L. Dyne, Matthew A. Waxman Çeviri: Ayhan Aköz 103 Normal Gebelik........................................................................................690 Christina E. Hantsch Bardsley Çeviri: Şahin Aslan 104 Gebeliğin 20. Haftasından Sonra ve Postpartum Dönemde Ortaya Çıkan Acil Durumlar Postpartum Period.......................................695 Michelle A. Echevarria, Gloria J. Kuhn Çeviri: Ayhan Aköz 105 Acil Doğum..............................................................................................703 Michael J. VanRooyen, Jennifer A. Scott Çeviri: Zeynep Gökcan Çakır 106 Vulvovajinit.............................................................................................711 Gloria J. Kuhn, Robert P. Wahl Çeviri: Mustafa Uzkeser 107 Pelvik İnflamatuvar Hastalık....................................................................716 Suzanne M. Shepherd, William H. Shoff, Amy J. Behrman Çeviri: Mustafa Uzkeser, Murat Sarıtemur 108 Meme Bozuklukları.................................................................................720 Janet Simmons Young Çeviri: Mücahit Emet, Hülya Yalçın 109 Jinekolojik Girişimlerin Komplikasyonları................................................725 Michael A. Silverman Çeviri: Hayati Kandiş, M. Melik Çandar

KISIM 10 Renal ve Genitoüriner Hastalıklar...............................................615

KISIM 12 Pediatri........................................................................................731

91 Akut Böbrek Yetmezliği...........................................................................615 Richard Sinert, Peter R. Peacock, Jr. Çeviri: Refik Demirtunç

110 Çocukların Acil Bakımı.............................................................................731 Ran D. Goldman, Garth D. Meckler Çeviri: Ebru Akoğlu

İçindekiler

111 Neonatal Aciller ve Yaygın Neonatal Problemler.....................................733 Quynh H. Doan, Niranjan Kissoon Çeviri: Serkan Emre Eroğlu, Servan Kara 112 Ani Bebek Ölümü Sendromu ve Belirgin Yaşamı Tehdit Eden Durumlar.......745 Carol D. Berkowitz, Ilene Claudius, Joel S. Tieder Çeviri: Serkan Yılmaz 113 Ateş ve Ciddi Bakteriyel Hastalık..............................................................750 Vincent J. Wang Çeviri: Oğuz Urgan, Özge Ecmel Onur 114 Otitis Media.............................................................................................755 David M. Spiro, Donald H. Arnold Çeviri: Çiğdem Özpolat 115 Bebek ve Çocuklarda Göz Problemleri.....................................................761 Thomas A. Mayer, Katherine Fullerton, Bill Bosley Çeviri: Onur Yeşil 116 Burun ve Sinüsler....................................................................................771 Joanna S. Cohen, Dewesh Agrawal Çeviri: David Ojalvo, Arzu Denizbaşı 117 Ağız ve Boğaz..........................................................................................774 Derya Caglar, Richard Kwun Çeviri: Serkan Emre Eroğlu, Can Özen 118 Çocuklardaki Boyun Kitleleri....................................................................782 Osama Y. Kentab, Nadeemuddin Qureshi Çeviri: Selin Tezel, Serkan Emre Eroğlu 119 Stridor ve Sekresyonların Akması............................................................788 Joseph D. Gunn III Çeviri: Burcu Genç, Kerem Ali Kabaroğlu 120 Bebeklerde ve Çocuklarda Wheezing.......................................................796 Donald H. Arnold, David M. Spiro, Melissa L. Langhan Çeviri: Can Özen, Kerem Ali Kabaroğlu 121 Bebeklerde ve Çocuklarda Pnömoni........................................................810 Joseph E. Copeland Çeviri: Kerem Ali Kabaroğlu 122A Pediatrik Kalp Hastalıkları: Konjenital Kalp Defektleri............................819 Linton L. Yee, Garth D. Meckler Çeviri: Polat Durukan 122B Pediyatrik Kalp Hastalığı: Edinsel Kalp Hastalığı....................................827 Linton L. Yee, Garth D. Meckler Çeviri: Müge Günalp 123 Çocuklarda Kusma, Diyare ve Dehidratasyon...........................................830 Stephen B. Freedman, Jennifer D. Thull-Freedman Çeviri: Müge Günalp 124 Çocuklarda Akut Karın Ağrısı...................................................................839 Anupam B. Kharbanda, Rasha D. Sawaya Çeviri: Neşe Nur User 125 Çocuklarda Gastrointestinal Kanamalar...................................................848 Robert W. Schafermeyer, Emily MacNeill Çeviri: Levent Avşaroğulları 126 İnfantlar ve Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu.......................................854 Julie S. Byerley, Michael J. Steiner Çeviri: Nurdan Acar 127 Çocuklarda Ürolojik ve Jinekolojik Sorunlar ve Girişimler.........................860 Deborah R. Liu Çeviri: Nurdan Acar 128 Çocuklarda ve Bebeklerde Böbrek Acilleri................................................866 Christine E. Koerner Çeviri: Engin Özakın 129 Çocuklarda Nöbet ve Status Epileptikus...................................................872 Maija Holsti Çeviri: Engin Özakın

130 Çocuklarda Başağrıları.............................................................................880 Brian R. E. Schultz, Charles G. Macias Çeviri: Fatma Mutlu Kukul Güven 131 Çocuklarda Bilinç Durum Değişikliği........................................................884 Jonathan I. Singer Çeviri: Süleyman Türedi 132 İnfant ve Çocuklarda Minör Kafa Yaralanması.........................................888 Geoffrey R. Hung Çeviri: Sabiha Şahin 133 Çocuklarda Kas-İskelet Hastalıkları..........................................................892 Courtney Hopkins-Mann, Damilola Ogunnaike-Joseph, Donna Moro-Sutherland Çeviri: Yunsur Çevik 134 İnfant ve Çocuklarda Döküntülü Durumlar..............................................910 Gary Bonfante, Alexander M. Rosenau Çeviri: Abdülkadir Gündüz 135 Orak Hücre Hastalığı................................................................................924 Ilene Claudius Çeviri: Türker Yıldırım 136 Çocuklarda Hematolojik ve Onkolojik Aciller...........................................929 Rick Place, Anne Marie T. Lagoc, Thomas A. Mayer, Christopher J. Lawlor Çeviri: Süha Türkmen, Aynur Şahin, Ömer Fazlı 137 Bebek ve Çocuklarda Hipoglisemi ve Metabolik Aciller............................948 Nadeemuddin Qureshi, Mohammed Al-Mogbil, Osama Y. Kentab Çeviri: Hüsamettin Akküçük 138 Özel Sağlık Bakımı Gerektiren Çocuklar...................................................953 Donna Moro-Sutherland Çeviri: M. Evvah Karakılıç 139 Diyabetli Çocuk........................................................................................958 Adam Vella Çeviri: Filiz Baloğlu Kaya, Arif Alper Çevik, Rümeysa Can 140 Çocuklarda Bayılma ve Ani Ölüm.............................................................962 William E. Hauda II, Maybelle Kou Çeviri: Figen Coşkun 141 Çocuk ve İnfantlarda Davranışsal ve Psikiyatrik Bozukluklar....................967 Sharon E. Mace Çeviri: Nurettin Özgür Doğan 142 Bebek ve Çocuklarda Sıvı ve Elektrolit Tedavisi........................................971 Alan L. Nager Çeviri: Gül Pamukçu Günaydın 143A Pediatrik Prosedürler: Burunda ve Kulakta Yabancı Cisimler..................976 Julie C. Brown, Daniel P. Osincup Çeviri: Gülhan Kurtoğlu Çelik 143B Pediatrik Prosedürler: Çocuklarda Lomber Ponksiyon............................982 Vincent J. Wang Çeviri: Arif Alper Çevik, Baran Tokar 143C Pediatrik Girişimler: Dadı Dirseği Redüksiyonu.......................................983 Courtney Hopkins-Mann, Damilola Ogunnaike-Joseph, Donna Moro-Sutherland Çeviri: Ahmet Demircan 143D Pediatrik Girişimler: Elektrokardiyogram Yorumlanması.......................983 Garth D. Meckler Çeviri: Ayfer Keleş

KISIM 13 İnfeksiyon Hastalıkları.................................................................989 144 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar...............................................................989 Flavia Nobay, Susan B. Promes Çeviri: Gül Pamukçu Günaydın 145 Toksik Şok Sendromu ve Streptokokal Toksik Şok Sendromu...................999 Shawna J. Perry, Reneé D. Reid Çeviri: Fikret Bildik 146 Septik Şok..............................................................................................1003 Jonathan Jui Çeviri: İsa Kılıçaslan

İçindekiler

147 Yumuşak Doku Enfeksiyonları...............................................................1014 Elizabeth W. Kelly, David Magilner Çeviri: Filiz Baloğlu Kaya 148 Yaygın Viral Enfeksiyonlar.....................................................................1024 Sukhjit S. Takhar, Gregory J. Moran Çeviri: Yavuz Katırcı 149 İnsan İmmünyetmezlik Virüs Enfeksiyonu ve Kazanılmış İmmünyetmezlik Sendromu..................................................................1031 Richard E. Rothman, Catherine A. Marco, Samuel Yang Çeviri: Mehmet Aktif Karamercan 150 İnfektif Endokardit................................................................................1042 Richard E. Rothman, Samuel Yang, Catherine A. Marco Çeviri: Davut Kaplan, Arif Alper Çevik 151 Tetanoz.................................................................................................1047 Joel L. Moll, Donna L. Carden Çeviri: Elif Çalıdağ Ataman 152 Kuduz....................................................................................................1049 David J. Weber, David A. Wohl, William A. Rutala Çeviri: Hikmet Duymaz 153 Sıtma.....................................................................................................1056 John J. Szela, Josiah J. Tayali, Jeffrey D. Band Çeviri: Hayri Ramadan 154 Gıda ve Su Kaynaklı Hastalıklar..............................................................1062 Patrick L. McGauly, Simon A. Mahler Çeviri: Gökhan Ersunan, Özlem Bilir 155 Zoonotik Enfeksiyonlar..........................................................................1070 John T. Meredith Çeviri: Özlem Bilir, Gökhan Ersunan 156 Dünya Gezginleri...................................................................................1080 Michael J. VanRooyen, Raghu Venugopal Çeviri: Aytaç Bukıran 157 Mesleki Maruziyet, Enfeksiyon Kontrolü ve Standart Önlemler..................1093 David M. Cline Çeviri: Hüseyin Alper Vardar 158 Antimikrobikler, Antifungaller ve Antivirallerin Farmakolojisi..............1103 Ralph H. Raasch Çeviri: Oya Durmuş

KISIM 14 Nöroloji......................................................................................1113 159 Baş Ağrısı ve Yüz Ağrısı..........................................................................1113 Christopher J. Denny, Michael J. Schull Çeviri: Nurettin Özgür Doğan 160 Spontan Subaraknoid ve İntraserebral Hemoraji...................................1118 Jeffrey L. Hackman, Melissa D. Johnson, O. John Ma Çeviri: Ayşe Ece Tavas, Şeyhmus Kaya, Arif Alper Çevik 161 İnme, Geçici İskemik Atak, ve Servikal Arter Diseksiyonu.......................1122 Steven Go, Daniel J. Worman Çeviri: Özcan Özdemir 162 Bilinç Değişikliği ve Koma......................................................................1135 J. Stephen Huff Çeviri: İsmet Eraydın 163 Ataksi ve Yürüyüş Bozuklukları..............................................................1142 J. Stephen Huff Çeviri: Serhat Özkan 164 Baş Dönmesi ve Sersemlik Hissi.............................................................1144 Brian Goldman Çeviri: Ferhat İçme 165 Yetişkinlerde Nöbetler ve Status Epileptikus.........................................1153 Derrick D. Lung, Christina L. Catlett, Judith E. Tintinalli Çeviri: Mükerrem Altuntaş, Arif Alper Çevik

166 Akut Periferik Nörolojik Lezyonlar.........................................................1159 Phillip Andrus, Andy Jagoda Çeviri: Havva Şahin 167 Kronik Nörolojik Hastalıklar...................................................................1166 Edward P. Sloan, Daniel A. Handel, Sarah Andrus Gaines Çeviri: Alp Şener 168 Santral Sinir Sistemi ve Spinal Enfeksiyonlar.........................................1172 Keith E. Loring, Judith E. Tintinalli Çeviri: Havva Şahin 169 Santral Sinir Sistemi Girişimleri ve Cihazları..........................................1178 Jay G. Ladde Çeviri: Oya Durmuş

KISIM 15 Toksikoloji..................................................................................1187 170 Zehirlenmiş Hastaya Genel Yaklaşım.....................................................1187 Jason B. Hack, Robert S. Hoffman Çeviri: Nurettin Özgür Doğan 171 Siklik Antidepresanlar...........................................................................1193 Kirk C. Mills Çeviri: Ayşe Ece Tavas, Arif Alper Çevik 172 Atipik Antidepresanlar, Serotonin Gerialım İnhibitörleri ve Serotonin Sendromu.............................................................................1198 Kirk C. Mills, Keenan M. Bora Çeviri: Şevki Hakan Eren 173 Monoamin Oksidaz İnhibitörleri............................................................1203 Kirk C. Mills Çeviri: Göknur Yıldız, Arif Alper Çevik 174 Antipsikotikler.......................................................................................1207 Michael Levine, Frank LoVecchio Çeviri: İlhan Korkmaz 175 Lityum...................................................................................................1211 Sandra M. Schneider, Daniel J. Cobaugh Çeviri: A. Tuğrul Zeytin 176 Barbitüratlar..........................................................................................1214 Chip Gresham, Frank LoVecchio Çeviri: Turgut Deniz 177 Benzodiazepinler...................................................................................1216 Dan Quan Çeviri: Hamit Özçelik, Arif Alper Çevik 178 Benzodiazepin Olmayan Sedatifler........................................................1219 Michael Levine, Dan Quan Çeviri: Onur Zorbozan, Arif Alper Çevik 179 Alkoller..................................................................................................1222 Jennifer C. Smith, Dan Quan Çeviri: S. Angelika Janitzky Akyol 180 Opioidler...............................................................................................1230 Suzanne Doyon Çeviri: K. Can Akyol 181 Kokain, Metamfetamin ve Diğer Amfetaminler.....................................1234 Jane M. Prosser, Jeanmarie Perrone Çeviri: Mustafa Keşaplı, Dilek Soydam 182 Halüsinojenler.......................................................................................1238 Katherine M. Prybys, Karen N. Hansen Çeviri: Mehmet Okumuş 183 Aspirin ve Salisilatlar.............................................................................1243 Luke Yip Çeviri: Orhan Çınar 184 Asetaminofen........................................................................................1246 Oliver L. Hung, Lewis S. Nelson Çeviri: Şervan Gökhan

xii

İçindekiler

185 Nonsteroid Anti-İnflamatuar İlaçlar.......................................................1252 Joseph G. Rella, Wallace A. Carter Çeviri: Sevilay Ünver 186 Metilksantinler ve Nikotin.....................................................................1256 Chip Gresham, Daniel E. Brooks Çeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler 187 Dijital Glikozidler...................................................................................1260 Jennifer S. Boyle, Mark A. Kirk Çeviri: Selcan Enver Dinç, Cem Oktay 188 β-Blokerler............................................................................................1264 Jennifer L. Englund, William P. Kerns II Çeviri: Murat Yücel 189 Kalsiyum Kanal Blokerleri......................................................................1269 Alicia B. Minns, Christian Tomaszewski Çeviri: İnan Beydilli 190 Antihipertansif Ajanlar..........................................................................1273 Andrew Stolbach, Arjun Chanmugam Çeviri: Fevzi Yılmaz 191 Antikonvülzanlar...................................................................................1277 Frank LoVecchio, Jennifer C. Smith Çeviri: Hasan Mansur Durgun 192 Demir....................................................................................................1283 Stephanie H. Hernandez, Lewis S. Nelson Çeviri: Asım Kalkan 193 Hidrokarbonlar ve Uçucu Maddeler.......................................................1287 Paul M. Wax, Stella C. Wong Çeviri: Mahmut Taş 194 Kostikler................................................................................................1292 Nicole C. Bouchard, Wallace A. Carter Çeviri: Nurullah Günay 195 Pestisidler..............................................................................................1297 Walter C. Robey III, William J. Meggs Çeviri: Müge Gülen 196 Antikolinerjikler....................................................................................1305 Paul M. Wax, Amy C. Young Çeviri: Murat Güzel 197 Metaller ve Metaloitler..........................................................................1308 Heather Long, Lewis S. Nelson Çeviri: Afşin İpekçi 198 Endüstriyel Toksinler.............................................................................1315 Chip Gresham, Frank LoVecchio Çeviri: Sevilay Ünver 199 Vitaminler ve Bitkisel Ürünler................................................................1320 G. Richard Braen, Prashant Joshi Çeviri: Faruk Güngör 200 Antimikrobiyaller..................................................................................1324 Joseph G. Rella, Wallace A. Carter Çeviri: Elif Bayçelebi 201 Hemoglobinemi Bozuklukları................................................................1326 Brenna M. Farmer, Lewis S. Nelson Çeviri: Arefe İmak

KISIM 16 Çevresel Yaralanmalar..............................................................1331 202 Donma ve Diğer Lokalize Soğuk Yaralanmaları.....................................1331 Tiina M. Ikäheimo, Juhani Junila, Jorma Hirvonen, Juhani Hassi Çeviri: Cüneyt Ayrık, Filiz Demir 203 Hipotermi .............................................................................................1335 Howard A. Bessen, Bryan Ngo Çeviri: Faruk Güngör, Asım Arı 204 Sıcak Acilleri..........................................................................................1339 Thomas A. Waters, Majid A. Al-Salamah Çeviri: Hakan Hasman

205 Isırıklar ve Sokmalar..............................................................................1344 Aaron B. Schneir, Richard F. Clark Çeviri: Mehmet Ali Karaca, Fulya Karaca 206 Sürüngen Isırıkları.................................................................................1354 Richard C. Dart, Frank F. S. Daly Çeviri: Hüseyin Çebiçci 207 Deniz Canlıları Kaynaklı Travma ve Zehirlenmeler.................................1358 Geoffrey K. Isbister Çeviri: Üner Beköz 208 Disbarizm ve Dalışın Komplikasyonları..................................................1367 Brian Snyder, Tom Neuman Çeviri: Alev Banu Beköz, Üner Beköz 209 Boğulma................................................................................................1371 Alan L. Causey, Mark A. Nichter Çeviri: Alev Banu Beköz 210 Termal Yanıklar.....................................................................................1374 Lawrence R. Schwartz, Chenicheri Balakrishnan Çeviri: Nalan Metin Aksu 211 Kimyasal Yanıklar..................................................................................1381 Fred P. Harchelroad, Jr., David M. Rottinghaus Çeviri: Gökçe Akgül Karadana 212 Elektrik Yaralanmaları...........................................................................1386 Raymond M. Fish Çeviri: Derya Kömür Ataman 213 Yıldırım Yaralanmaları...........................................................................1391 Raymond M. Fish Çeviri: Derya Kömür Ataman 214 Mantar Zehirlenmesi.............................................................................1394 Anne F. Brayer, Sandra M. Schneider, Arif Alper Cevik Çeviri: Halil Kaya 215 Zehirli Bitkiler........................................................................................1398 Mark A. Hostetler, Sandra M. Schneider Çeviri: Mehmet Tahir Gökdemir 216 Yüksek İrtifa ile İlişkili Tıbbi Sorunlar.....................................................1403 Peter H. Hackett, Jenny Hargrove Çeviri: Cem Ertan 217 Karbon Monoksit...................................................................................1410 Gerald Maloney Çeviri: Umut Cengiz Çakır

KISIM 17 Endokrin Aciller.........................................................................1415 218 Tip 1 Diabetes Mellitus..........................................................................1415 Nikhil Goyal, Adam B. Schlichting Çeviri: Aslıhan Yürüktümen 219 Tip 2 Diabetes Mellitus..........................................................................1419 Mohammad Jalili Çeviri: Okhan Akdur, Göksu Afacan 220 Diyabetik Ketoasidoz.............................................................................1432 Michael E. Chansky, Cary L. Lubkin Çeviri: Aslıhan Yürüktümen 221 Alkolik Ketoasidoz.................................................................................1438 William A. Woods, Debra G. Perina Çeviri: Özgür Söğüt 222 Hiperozmolar Hiperglisemik Durum......................................................1440 Charles S. Graffeo Çeviri: Önder Tomruk 223 Tiroid Hastalıkları: Hipotiroidizm ve Miksödem Krizi.............................1444 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: N. Gökben Beceren 224 Tiroid Hastalıkları: Hipertiroidizm ve Tiroid Fırtınası..............................1447 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: N. Gökben Beceren

İçindekiler

225 Adrenal Yetmezlik ve Adrenal Kriz.........................................................1453 Alzamani Mohammad Idrose Çeviri: Önder Tomruk

KISIM 18 Hematolojik ve Onkolojik Aciller..............................................1457 226 Anemi....................................................................................................1457 Robin R. Hemphill Çeviri: Özgür Söğüt 227 Hemostaz Tetkikleri...............................................................................1460 Stephen John Cico, Robin R. Hemphill Çeviri: Hızır Ufuk Akdemir 228 Edinsel Kanama Bozuklukları................................................................1464 Sally A. Santen, Robin R. Hemphill Çeviri: Hayati Kandiş, Mehmet Çıkman 229 Pıhtılaşma Bozuklukları.........................................................................1470 Jessie G. Nelson, Robin R. Hemphill Çeviri: Ayhan Sarıtaş 230 Hemofililer ve von Willebrand Hastalığı ...............................................1475 William Manson, Robin R. Hemphill, Christine L. Kempton Çeviri: Engin Deniz Arslan 231 Orak Hücreli Anemi ve Diğer Kalıtımsal Hemolitik Anemiler..................1480 Jean Williams-Johnson, Eric Williams Çeviri: Mustafa Murat Özgenç, Cem Oktay 232 Edinsel Hemolitik Anemiler...................................................................1488 Patricia Chu Klap, Robin R. Hemphill Çeviri: Özlem Yiğit 233 Transfüzyon Tedavisi.............................................................................1493 Clinton J. Coil, Sally A. Santen Çeviri: Cem Oktay 234 Antikoagülanlar, Antitrombosit Ajanlar ve Fibrinolitikler......................1500 David E. Slattery, Charles V. Pollack, Jr. Çeviri: Vefa Sayraç, Cem Oktay 235 Malignitelerin Acil Komplikasyonları.....................................................1508 Paul Blackburn Çeviri: Alp Giray Aydın, Cem Oktay

KISIM 19 Göz, Kulak, Burun, Boğaz ve Ağız Cerrahisi..............................1517 236 Göz Acilleri............................................................................................1517 Richard A. Walker, Srikar Adhikari Çeviri: Mehmet Mahir Kunt, Bülent Erbil 237 Dış, Orta ve İç Kulağın Yaygın Hastalıkları..............................................1550 Mark Silverberg, Michael Lucchesi Çeviri: Şebnem Kılıç 238 Yüz ve Çene Acilleri...............................................................................1557 Corey R. Heitz Çeviri: Oktay Hakbilir, Bedriye Müge Sönmez 239 Epistaksis, Nazal Kırıklar ve Rinosinüzit.................................................1564 Shane M. Summers, Tareg Bey Çeviri: Mehmet Ali Ceyhan 240 Ağız ve Diş Acilleri.................................................................................1572 Ronald W. Beaudreau Çeviri: Meltem Akkaş 241 Boyun ve Üst Havayolunun Enfeksiyonları ve Hastalıkları......................1583 Rupali N. Shah, Trinitia Y. Cannon, Carol G. Shores Çeviri: Cemil Kavalcı 242 Havayolu Cihazlarının Komplikasyonları................................................1592 Mihir R. Patel, Trinitia Y. Cannon, Carol G. Shores Çeviri: Taylan Kılıç, Cem Oktay

KISIM 20 Deri Hastalıkları ........................................................................1599 243 Acil Serviste Deri Hastalıklarına Yaklaşım..............................................1599 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Nalan Metin Aksu

xiii

244 Deri Hastalıklarının Acil Serviste Tedavisi..............................................1611 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Gökçe Akgül Karadana 245 Ağır Jeneralize Deri Hastalıkları.............................................................1614 J. Jeremy Thomas, Andrew D. Perron, William J. Brady Çeviri: Mehmet Özgür Erdoğan 246 Yüz ve Skalp Rahatsızlıkları...................................................................1624 Dean S. Morrell, Emily J. Schwarz Çeviri: Azade Sarı Emerce 247 El, Ayak ve Ekstremitelerin Hastalıkları..................................................1633 Craig N. Burkhart, Dean S. Morrell Çeviri: Murat Özsaraç 248 Kasık ve Cilt Katlantı Bozuklukları..........................................................1645 Dean S. Morrell, Kelly Nelson Çeviri: Rıdvan Atilla 249 Gövdede Sık Görülen Deri Hastalıkları...................................................1653 Mark R. Hess, Suzanne P. Hess Çeviri: Rıdvan Atilla, Sedat Yanturalı

KISIM 21 Travma.......................................................................................1671 250 Yetişkinlerde Travma.............................................................................1671 Patrick H. Brunett, Peter A. Cameron Çeviri: Başak Bayram 251 Çocuklarda Travma................................................................................1676 William E. Hauda II Çeviri: Yusuf Ali Altuncı 252 Geriyatrik Travma..................................................................................1683 O. John Ma, Jennifer H. Edwards, Stephen W. Meldon Çeviri: Sevilay Karaduman 253 Gebelikte Travma..................................................................................1687 Nicole M. DeIorio Çeviri: Sevilay Karaduman 254 Erişkin ve Çocuklarda Kafa Travması......................................................1692 David W. Wright, Lisa H. Merck Çeviri: Özge Duman Atilla 255 Omurga ve Omurilik Travmaları.............................................................1709 Bonny J. Baron, Kevin J. McSherry, James L. Larson, Jr., Thomas M. Scalea Çeviri: Murat Yeşilaras 256 Yüz Yaralanmaları.................................................................................1730 John Bailitz Çeviri: Hüseyin Narcı 257 Boyun Travması.....................................................................................1738 Bonny J. Baron Çeviri: Huriye Akay 258 Pulmoner Travma..................................................................................1744 Patrick H. Brunett, Lalena M. Yarris, Arif Alper Cevik Çeviri: İbrahim Türkçüer 259 Kalp Travması........................................................................................1758 Christopher Ross, Theresa M. Schwab Çeviri: Betül Gülalp Evren 260 Abdominal Travma................................................................................1765 Thomas M. Scalea, Sharon A. Boswell, Bonny J. Baron, O. John Ma Çeviri: Sibel G. Gelecek, M. Mahir Özmen 261 Kalça ve Belin Yanından Penetran Travmaları.......................................1771 Alasdair K. T. Conn Çeviri: Deniz Oray 262 Genitoüriner Travma.............................................................................1773 John McManus, Matthew C. Gratton, Peter J. Cuenca Çeviri: Deniz Oray 263 Ekstremitelerin Penetran Travması.......................................................1778 Roberta Capp, Richard D. Zane Çeviri: Neşe Çolak Oray

xiv

İçindekiler

KISIM 22 Kemik ve Eklem Yaralanmaları...................................................783

KISIM 24 Psikososyal Bozukluklar............................................................1939

264 Ortopedik Yaralanmaların İlk Değerlendirmesi ve Yönetimi .................1783 Jeffrey S. Menkes Çeviri: Mustafa Serinken, Emrah Uyanık 265 El ve Parmak Yaralanmaları...................................................................1796 Moira Davenport, Dean G. Sotereanos Çeviri: Funda Karbek Akarca 266 El Bileği Yaralanmaları..........................................................................1807 Robert Escarza, Maurice F. Loeffel III, Dennis T. Uehara Çeviri: Bülent Erdur 267 Dirsek ve Ön Kol Yaralanmaları..............................................................1821 Jason H. Bredenkamp, Brian P. Jokhy, Dennis T. Uehara Çeviri: Zeynep Temizyürek 268 Omuz ve Humerus Yaralanmaları..........................................................1830 John P. Rudzinski, Laura M. Pittman, Dennis T. Uehara Çeviri: Güçlü Selahattin Kıyan 269 Pelvis Yaralanmaları..............................................................................1841 Mark T. Steele, Jeffrey G. Norvell Çeviri: Bamsı Tür 270 Kalça ve Femur Yaralanmaları...............................................................1848 Mark T. Steele, Amy M. Stubbs Çeviri: Murat Ersel 271 Diz Yaralanmaları..................................................................................1856 Jeffrey N. Glaspy, Mark T. Steele Çeviri: Zeynep Kekeç 272 Bacak Yaralanmaları..............................................................................1864 Paul R. Haller Çeviri: Neşe Çolak Oray 273 Ayak Bileği Yaralanmaları......................................................................1867 Daniel A. Handel, Sarah Andrus Gaines Çeviri: Serhat Akay 274 Ayak Yaralanmaları...............................................................................1875 Sarah Andrus Gaines, Daniel A. Handel, Peter N. Ramsey Çeviri: Şule Akköse Aydın 275 Kompartman Sendromu........................................................................1880 Paul R. Haller Çeviri: Ersin Aksay

283 Davranış Bozuklukları ve Acil Yaklaşımı.................................................1939 Gregory Luke Larkin, Annette L. Beautrais Çeviri: Feriyde Çalışkan Tür 284 Davranış Bozuklukları: Tanı Kriterleri.....................................................1946 Leslie Zun Çeviri: Rıdvan Atilla, Sevcan Baki Baskın, Aslı Acerer, Hanife Çiftcioğlu 285 Psikotropik İlaç Uygulamaları ve Hızlı Sakinleştirme.............................1952 Marc L. Martel, Michelle H. Biros Çeviri: Mustafa Sever 286 Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza...............................................1959 Jillian L. Schwaab, Terrill Bravender, Douglas A. Rund Çeviri: Betül Akbuğa Özel 287 Panik Bozukluk......................................................................................1962 Linda M. Nicholas, Elizabeth Shumann Çeviri: Atıf Bayramoğlu 288 Konversiyon Rahatsızlığı.......................................................................1965 Gregory P. Moore, Kenneth C. Jackimczyk Çeviri: Atıf Bayramoğlu 289 Alkol ve Diğer Maddelerin Kötüye Kullanımı.........................................1967 Edward Bernstein, Judith A. Bernstein, William G. Fernandez, Gail D’Onofrio Çeviri: Melek Sedef Güryay Yavaş

KISIM 23 Kas İskelet Rahatsızlıkları..........................................................1885 276 Boyun ve Sırt Ağrısı...............................................................................1885 William J. Frohna, David Della-Giustina Çeviri: Ahmet Sebe 277 Omuz Ağrısı...........................................................................................1893 David Della-Giustina, Benjamin Harrison Çeviri: Ethem Acar 278 Kalça ve Diz Ağrısı..................................................................................1900 Kelly P. O’Keefe, Tracy G. Sanson Çeviri: Rıdvan Atilla 279 Sistemik Romatizmal Hastalıklarda Aciller.............................................1911 Gemma C. Morabito, Bruno Tartaglino Çeviri: Özlem Şahbaz Karagün 280 Elin Travmatik Olmayan Rahatsızlıkları.................................................1920 Carl A. Germann, Mark W. Fourre Çeviri: Gülsüm Limon, Vehbi Özaydın, Rıdvan Atilla 281 Eklem ve Bursaların Akut Hastalıkları......................................................926 John H. Burton Çeviri: Mustafa Burak Sayhan 282 Ayağın Yumuşak Doku Problemleri.......................................................1933 Frantz R. Melio Çeviri: Murat Uğur

KISIM 25 İstismar ve Saldırı......................................................................1975 290 Çocuk İstismarı ve İhmali.......................................................................1975 Carol D. Berkowitz Çeviri: Rıdvan Atilla, Hasan Güneş, Ayhan Korkmaz 291 Kadın ve Erkekte Cinsel Saldırı...............................................................1980 Sheryl L. Heron, Debra E. Houry Çeviri: Yalçın Gölcük, Erkan Günay 292 Eş Şiddeti ve İstismarı............................................................................1983 Mary Hancock Çeviri: Şehnaz Akın, Seda Dağlar 293 Yaşlı ve Engellinin İstismarı...................................................................1986 Fredric M. Hustey, Jonathan Glauser Çeviri: İlhan Uz, Özgür Çevrim

KISIM 26 Özel Durumlar...........................................................................1991 294 İlaç Enjeksiyonu Kullanıcıları ................................................................1991 Brigitte M. Baumann, Suzanne M. Shepherd Çeviri: Arif Onur Eden 295 Organ Nakli Hastası...............................................................................1997 Raymond M. Fish, Malek G. Massad Çeviri: Barış Demiriz, M. Mahir Özmen 296 Morbid Obez Hasta................................................................................2012 Timothy F. Platts-Mills, Dana Mathew Çeviri: Meltem Songür Kodik, Ayşe Ece Tavas 297 Yas, Ölüm, Resüsitasyon Yapmama/Entübe Etmeme Talimatları: Acil Serviste Etkin Ölüm Bildirimleri......................................................2017 Cherri Hobgood Çeviri: Ersin Fırıncıoğlu, Mehmet Oflaz, Rıdvan Atilla 298 Acil Tıpta Yasal Konular.........................................................................2021 Jonathan E. Siff Çeviri: Özgür Doylan, Mehmet Can Girgin, İpek Duygu

İndeks...........................................................................................................2033

Önsöz 1978’de Study Guide by American College of Emergency Physicians isimli ilk yayından 32 yıl sonra 7. baskımız hazırlanmıştır. Kaynak kitaptaki değişiklikler acil tıbbın kompleks ve genişleyen haline ayna tutmaktadır. Acil tıp hekimleri zamanla travma, inme, şok ve kalp krizi gibi tedavilere odaklanmışlardır ve 7. baskı bu gibi akut durumlar için en yeni bilgileri sunmaktadır. Acil Tıp topluma dayalı tek uzmanlık alanıdır ve aynı anda hastalıkların, yaralanmaların, sosyoekonomik bariyerlerin ve bakım için gerekli kaynakların mobilizasyonunu gerektiren durumların 7/24 idamesini sağlayan ağın güvenliğini sağlayan tek uzmanlıktır. Hastaları acil servise getiren tüm durumları temsil etmek ve ayaktan hasta ve yatan hasta hizmetlerine bakım önerilerini eklemek üzere kitabın spektrumunu genişlettik. A’dan Z’ye kadar- Hava taşımacılığı ve Ksantinler dahil- primer acil kaynaklarını ekledik. Primer kaynak olarak, 7. baskı girişimsel işlem içeriğini artırmıştır ve bu yazıma ek olarak video işlemleri serisi de vardır. Bu videolar AccessEmergencyMedicine.com sitesinde mevcuttur, bu koleksiyon genişlemeye devam edecektir. Bu yazımı da olan video koleksiyonunun amacı hem öğrenci hem de öğretmene her basamağı potansiyel hataları ile net olarak öğretmek ve öğrenmek için hizmet etmektir.

Acil tıp küresel bir uzmanlık alanıdır ve dünyada yaklaşık 50 ülkede resmi uzmanlık olarak kabul edilmektedir. Sorunlar, meydan okumalar ve uygulamalar acilde küresel olarak benzerdir. 7. baskıda dikkat çeken 17 ülkeden acil hekimlerinin katkısı olmasıdır. 7. baskının editörlerinin hemen hepsi acil tıpta bilfiil çalışmaktadırlar ve onların rehberliği, içgörüsü ve dikkati bu hazırlık sürecinde çok değerli olmuştur. Teşekkürler Steve, John, David, Rita, ve Garth. Barbara Steckler, BS, EMT-P, Chapel Hill’ de baş editör olarak çalışmıştır ve bizim için yazıları derleyerek çok yardımcı olmuştur. Tıbbi çizimlerimizin pek çoğu Cinnamon Larson, PhD. Tarafından çizilmiştir. McGraw-Hill Medical editörü olarak Anne Sydor, PhD, ile çalıştığımız için çok şanslıyız. Anne proje organizasyonu ve idaresinde özel yetenekleri olan derin tıbbi bilgisi mevcut birisidir. Bu projeye Anne’ nin kendini adaması bir emsal yaratmaktadır ve dürüst olarak söylemeliyim ki onun enerjisi ve kararlılığı şimdiye kadar ki en iyi baskıyı çıkarmamızı sağlamıştır. Judith E. Tintinalli, MD, MS Baş Editör Chapel Hill, North Carolina

xxxix

Çeviri Editörlerinin Önsözü Bu bir hayaldi… Acil Tıp, yirminci yüzyılın değişen şartlarından doğmuş bir klinik daldır. Daha önceleri acil servisler ve acil sağlık hizmetleri hem ülkemizde hem de dünyada sağlık sistemi içerisinde ihmal edilmiş ve öncelik taşımayan bir konumdaydılar. Yüzyılın ikinci yarısından itibaren dünyadaki büyük ekonomik, kültürel, siyasal ve teknolojik değişimler, acil tıbbın ayrı bir uzmanlık dalı olarak doğmasına ve hızla büyüyüp gelişmesine olanak sağladı. Ülkemizde Acil Tıp Uzmanlarının, acil sağlık hizmetleri içinde yerini almaya başlaması ile acil tıbbi bakımın etkinliği ve kalitesi olağanüstü şekilde değişmiş, deyim yerinde ise acil servisler çağ atlamıştır. Artık, Türkiye’deki acil tıp hizmetleri, dünyadaki gelişmiş acil tıp sistemleri arasında sınıflandırılmaktadır. Bugün onlarca Acil Tıp uzmanlık eğitim kurumundan mezun olup Acil Tıp Uzmanı sıfatını kazanmış büyük bir aileyiz. Acil Tıp Uzmanlarımız, kapsamlı eğitimleri ve üstün kapasiteleri nedeniyle aranan ve tercih edilen kaliteli sağlık iş gücünün temsilcileridir; günümüzde acil tıbbi bakım, sağlık hizmetlerinin kalite göstergelerinin önemli bir parçası haline gelmiştir. İşte bu kaliteli acil tıp uzmanlarının eğitimlerinin bir köşe taşı da “Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide” çalışma kitabıdır; Türkiye’de bu kitabı okumamış ya da en azından kaynak göstermemiş bir acil tıp uzmanı bulmak zordur.

Baş editörlüğünü saygıdeğer Prof. Dr. Judith E. Tintinalli’nin yaptığı ve ilk baskısı 1978 yılında Amerikan Acil Hekimleri Koleji’nce (ACEP) yapılan bu kitabın, 2011 yılında McGraw-Hill yayınevince yapılan yedinci baskısının Türkçeye çevrilmesinde görev almaktan mutluluk ve onur duymaktayız. “Acil Tıp: Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu” nun yedinci baskısının bu Türkçe çevirisi, Türkiye Acil Tıp Derneği’nin himayesinde azami dikkat ve özenle gerçekleştirilmiştir. Kitap, içerik ve konuların işlenişi açısından öncelikli olarak acil tıp uzmanlık alanına yöneliktir; bu kitabın gerek uzmanlık eğitimi süresince gerekse mezuniyet sonrasında tüm acil tıp camiasının bir başucu kitabı olacağını umuyoruz. Kitabın kapsamlı içeriğinin özellikle acil olgularda hizmet veren diğer uzmanlık dallarındaki hekimler, acil tıp hizmetlerinde çalışan hemşireler, paramedikler, acil tıp teknikerleri ve acil tıp teknisyenleri için de önemli bir kaynak ve yol gösterici olacağını düşünüyoruz. Bu seçkin kitabın çevirisinde emek veren tüm çevirmenlere, çeviriyi titizlikle koordine eden Nobel Tıp Kitabevleri Çalışanlarından Sayın Hakan Özbek’e, kitabın çevirisini himaye eden Türkiye Acil Tıp Derneği’ne, Türk acil tıbbına yaptığı katkılarından dolayı ve gerçek bir Türk dostu olan saygıdeğer Prof. Dr. Judith E. Tintinalli’ye, tüm bu zahmetli zamanlarda yanımızda olan ailelerimize ve bu büyük hayalimizin gerçekleşmesinde bize inanan ve destekleyen herkese sonsuz teşekkürlerimizi sunarız.

xli

Çeviri Kurulu Çeviri Editörleri Prof. Dr. Yıldıray Çete Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İstanbul Doç. Dr. Arif Alper Çevik Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Eskişehir Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - Antalya Yrd. Doç. Dr. Rıdvan Atilla Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı - İzmir Uzm. Dr. Ethem Acar Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Erzurum

Dr. Yonca Senem Akdeniz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Nalan Metin Aksu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Nurdan Acar Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. Okhan Akdur Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Çanakkale

Yrd. Doç. Dr. Can Aktaş Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Aslı Acerer Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Gökçe Akgül Karadana Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. K. Can Akyol Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Uzm. Dr. İsmail Adadıoğlu Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Uzm. Dr. Şehnaz Akın Çanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi, Çanakkale

Dr. Göksu Afacan Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Çanakkale

Uzm. Dr. Meltem Akkaş Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Doç. Dr. Behçet Al Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep

Doç. Dr. Ahmet Ak Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Uzm. Dr. Hüsamettin Akküçük Antalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Uzm. Dr. Funda Karbek Akarca Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Uzm. Dr. Huriye Akay İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir Uzm. Dr. Serhat Akay İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir Dr. Ayşe Ceren Akay Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa Yrd. Doç. Dr. Hızır Ufuk Akdemir Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. Ebru Akoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Dr. Mükerrem Altuntaş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir Dr. Asım Arı Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya Doç. Dr. Erol Armağan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Doç. Dr. Ayhan Aköz Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Engin Deniz Arslan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Doç. Dr. Şahin Aslan Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Doç. Dr. Ersin Aksay Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Dr. Elif Çalıdağ Ataman Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara xliii

xliv

Çeviri Kurulu

Yrd. Doç. Dr. Rıdvan Atilla Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Doç. Dr. Fırat Bektaş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Özgür Çevrim Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Özge Duman Atilla Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Uzm. Dr. İnan Beydilli Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Dr. Mehmet Çıkman Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Doç. Dr. Fikret Bildik Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Orhan Çınar Gülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Özlem Bilir Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Rize

Uzm. Dr. Hanife Çiftcioğlu Mersin Devlet Hastanesi Acil Servisi, Mersin

Uzm. Dr. Akkan Avcı Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Prof. Dr. Levent Avşaroğulları Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kayseri Yrd. Doç. Dr. Didem Ay Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Alp Giray Aydın Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Doç. Dr. Şule Akköse Aydın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa Doç. Dr. Cüneyt Ayrık Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin Dr. Emine Barış İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü Ortaköy Beltaş Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul Dr. Sevcan Baki Baskın Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Elif Bayçelebi Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Samsun

Uzm. Dr. Şebnem Bozkurt İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. Aytaç Bukıran Trabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon Doç. Dr. Mehtap Bulut Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa Dr. Rümeysa Can Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir Uzm. Dr. Umut Cengiz Çakır Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya Uzm. Dr. Mehmet Ali Ceyhan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara Doç. Dr. Figen Coşkun Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Şahin Çolak Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Dr. Seda Dağlar Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir Uzm. Dr. Hasan Demir İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Dr. Filiz Demir Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin Doç. Dr. Ahmet Demircan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara Op. Dr. Barış Demiriz Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ankara Prof. Dr. Refik Demirtunç Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Doç. Dr. Turgut Deniz Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kırıkkale

Doç. Dr. Ahmet Baydın Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Doç. Dr. Zeynep Gökcan Çakır Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Doç. Dr. Ayşegül Bayır Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Dr. M. Melik Çandar Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Başak Bayram Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Hüseyin Çebiçci Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Uzm. Dr. Nurettin Özgür Doğan Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Gülhan Kurtoğlu Çelik Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Halil Doğan Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Aslı Çetin Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Fatma Sarı Doğan İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

PhD. Üner Beköz Antalya

Doç. Dr. Yunsur Çevik Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Özgür Doylan Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Alev Banu Beköz Antalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Doç. Dr. Arif Alper Çevik Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Yrd. Doç. Dr. Latif Duran Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Yrd. Doç. Dr. Atıf Bayramoğlu Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum Yrd. Doç. Dr. N. Gökben Beceren Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Isparta

Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Çeviri Kurulu

Yrd. Doç. Dr. Hasan Mansur Durgun Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır Uzm. Dr. Oya Durmuş Trabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon Doç. Dr. Polat Durukan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kayseri Dr. İpek Duygu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Hikmet Duymaz Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara Yrd. Doç. Dr. Arif Onur Eden Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzincan Doç. Dr. Cenker Eken Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya Uzm. Dr. Azade Sarı Emerce Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana Doç. Dr. Mücahit Emet Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum Dr. Selcan Enver Dinç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya Uzm. Dr. İsmet Eraydın Trabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon Uzm. Dr. Bülent Erbil Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara Uzm. Dr. Mustafa Örfi Erdede İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. Mehmet Özgür Erdoğan Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Doç. Dr. Bülent Erdur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli Doç. Dr. Şevki Hakan Eren Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas Uzm. Dr. Ali Kemal Erenler Hitit Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Çorum Uzm. Dr. Serkan Emre Eroğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Murat Ersel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Yrd. Doç. Dr. Gökhan Ersunan Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Rize Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya Yrd. Doç. Dr. Betül Gülalp Evren Adana Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana Dr. Ömer Fazlı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon Dr. Ersin Fırıncıoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Uzm. Dr. Sibel G. Gelecek Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Cerrahi Kliniği, Ankara Dr. Burcu Genç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Mehmet Can Girgin Bingöl Devlet Hastanesi Acil Servisi, Bingöl Yrd. Doç. Dr. Mehmet Tahir Gökdemir Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa Uzm. Dr. Şervan Gökhan Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır Doç. Dr. Erkan Göksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

xlv

Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara Doç. Dr. Abdülkadir Gündüz Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon Uzm. Dr. Hasan Güneş Gaziantep Dr. Ersin Arslan Devlet Hastanesi Acil Servisi, Gaziantep Uzm. Dr. Faruk Güngör Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya Yrd. Doç. Dr. Fatma Mutlu Kukul Güven Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas Uzm. Dr. Murat Güzel Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Samsun Uzm. Dr. Oktay Hakbilir Haymana Devlet Hastanesi, Ankara Uzm. Dr. Hakan Hasman Gülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara Uzm. Dr. Abdullah İbrahim Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. Ferhat İçme Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara Doç. Dr. İbrahim İkizceli İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Yalçın Gölcük Bitlis Devlet Hastanesi Acil Servisi, Bitlis

Uzm. Dr. Arefe İmak Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Dr. Müge Gülen Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Adana

Dr. Onur İncealtın İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Bedia Gülen Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Afşin İpekçi Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Cahfer Güloğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Uzm. Dr. S. Angelika Janitzky Akyol Antalya Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servisi, Antalya

Uzm. Dr. Müge Günalp Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Kerem Ali Kabaroğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Nurullah Günay Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Uzm. Dr. Necip Kahraman Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Erkan Günay Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Asım Kalkan Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

xlvi

Çeviri Kurulu

Doç. Dr. Hayati Kandiş Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Yrd. Doç. Dr. Halil Kaya Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Dr. Davut Kaplan Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. Zeynep Kekeç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Dr. Servan Kara Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Ayfer Keleş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Ulaş Karaaslan Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

Uzm. Dr. Mustafa Keşaplı Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Uzm. Dr. Mehmet Ali Karaca Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Dr. Taylan Kılıç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Fulya Karaca Halil Şıvgın Çubuk Devlet Hastanesi, Ankara

Uzm. Dr. Şebnem Kılıç Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Uzm. Dr. Yunus Karaca Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Özlem Şahbaz Karagün Adana Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Uzm. Dr. İsa Kılıçaslan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara Doç. Dr. Güçlü Selahattin Kıyan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Gülsüm Limon Erzincan Devlet Hastanesi Acil Servisi, Erzincan Uzm. Dr. Hüseyin Narcı Konya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya Dr. Hasan Odabaşıoğlu İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmet İşleri Şube Müdürlüğü Afet Birim Sorumlusu, İzmir Dr. Mehmet Oflaz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Doç. Dr. Hakan Oğuztürk İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya Dr. David Ojalvo Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya Yrd. Doç. Dr. Mehmet Okumuş Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kahramanmaraş Doç. Dr. Özge Ecmel Onur Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. M. Evvah Karakılıç Ankara Numume Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Meltem Songür Kodik Erzurum Palandöken Devlet Hastanesi Acil Servisi, Erzurum

Uzm. Dr. Lale Karaman Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

Yrd. Doç. Dr. Tanzer Korkmaz Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bolu

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Aktif Karamercan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. İlhan Korkmaz Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas

Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Ayhan Korkmaz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Mutlu Kartal Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Uzm. Dr. Mehmet Koşargelir Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Celal Katı Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Doç. Dr. Özlem Köksal Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Uzm. Dr. Yavuz Katırcı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Derya Kömür Ataman Muş Devlet Hastanesi Acil Servisi, Muş

Uzm. Dr. Hamit Özçelik Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. Cemil Kavalcı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Ataman Köse Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Doç. Dr. Özcan Özdemir Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

Öğr. Gör. Dr. Filiz Baloğlu Kaya Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Mehmet Mahir Kunt Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Uzm. Dr. Fatma Özdemir Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Bursa

Uzm. Dr. Şeyhmus Kaya Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Egemen Küçük Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Sakarya

Paramedik Gürkan Özel Ankara 112 İl Ambulans Servisi Başhekimliği, Ankara

Doç. Dr. Murat Orak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır Yrd. Doç. Dr. Neşe Çolak Oray Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Yrd. Doç. Dr. Deniz Oray İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Yrd. Doç. Dr. Engin Özakın Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir Uzm. Dr. Vehbi Özaydın İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Çeviri Kurulu

Uzm. Dr. Betül Akbuğa Özel Ankara Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Burak Sayhan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Edirne

Dr. Can Özen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Vefa Sayraç Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Dr. Mustafa Murat Özgenç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Doç. Dr. Ahmet Sebe Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Adana

Yrd. Doç. Dr. Ayhan Özhasenekler Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Doç. Dr. Mustafa Serinken Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli

Doç. Dr. Serhat Özkan Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

Uzm. Dr. Mustafa Sever Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

xlvii

Dr. Ayşe Ece Tavas Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Uzm. Dr. İsmail Tayfur Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. Zeynep Temizyürek Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir Dr. Selin Tezel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Prof. Dr. Baran Tokar Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Dilek Soydam Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Önder Tomruk Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Isparta

Yrd. Doç. Dr. Özgür Söğüt Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Bedriye Müge Sönmez Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Muhammet Gökhan Turtay İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Doç. Dr. Seçgin Söyüncü Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Dr. Bamsı Tür Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İzmir

Uzm. Dr. Sıla Şadıllıoğlu Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Feriyde Çalışkan Tür Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Doç. Dr. Havva Şahin Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Süleyman Türedi Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Yrd. Doç. Dr. Sabiha Şahin Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir

Doç. Dr. İbrahim Türkçüer Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dal, Denizliı

Uzm. Dr. Hayri Ramadan Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Aynur Şahin Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon

Dr. Emre Salçın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Serkan Şener Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Murat Uğur Konya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Ediz Sarıhan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

Uzm. Dr. Alp Şener Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Dr. Oğuz Urgan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Sezgin Sarıkaya Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Yeliz Şimşek Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Adana

Yrd. Doç. Dr. Neşe Nur User Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Afyon

Doç. Dr. Ayhan Sarıtaş Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce

Uzm. Dr. Mahmut Taş Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Diyarbakır

Dr. Emrah Uyanık Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli

Yrd. Doç. Dr. Murat Sarıtemur Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Dr. İsmail Taşkent Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Uzm. Dr. Evren Uygungül Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

Prof. Dr. M. Mahir Özmen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara Uzm. Dr. Çiğdem Özpolat Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Uzm. Dr. Murat Özsaraç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Uzm. Dr. Tuba Cimilli Öztürk Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Doç. Dr. Doğaç Niyazi Özüçelik Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul Uzm. Dr. İsmet Parlak İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir Doç. Dr. Murat Pekdemir Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

xlviii

Çeviri Kurulu

Uzm. Dr. İlhan Uz Karşıyaka Devlet Hastanesi Acil Servisi, İzmir

Uzm. Dr. Melek Sedef Güryay Yavaş Özel Kent Hastanesi Acil Servisi, İzmir

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Uzkeser Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Uzm. Dr. Onur Yeşil Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Sevilay Ünver Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Murat Yeşilaras Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir

Doç. Dr. Mehmet Üstündağ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır

Prof. Dr. Cuma Yıldırım Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep

Uzm. Dr. Hüseyin Alper Vardar Trabzon Kanuni Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Trabzon

Uzm. Dr. Türker Yıldırım Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Kayseri

Yrd. Doç. Dr. Elif Yaka Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Dr. Göknur Yıldız Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir

Dr. Hülya Yalçın Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

Doç. Dr. Serkan Yılmaz Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Doç. Dr. Sedat Yanturalı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir

Uzm. Dr. Fevzi Yılmaz Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Türker Yardan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Samsun

Doç. Dr. Özlem Yiğit Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Yrd. Doç. Dr. Neslihan Yücel İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya Yrd. Doç. Dr. Murat Yücel Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sakarya Uzm. Dr. Aslıhan Yürüktümen Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya Doç. Dr. Yusuf Yürümez Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sakarya Uzm. Dr. A. Tuğrul Zeytin Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir Dr. Onur Zorbozan Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir Dr. Erhan Zöhre Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin

KISIM Resusitasyon BÖLÜM

Ani Kardiyak Ölüm Joseph P. Ornato Çeviri: Özlem Yiğit

Ani kardiyak ölüm, beklenmedik kardiyak arrestlerin bir sonucu olarak her yıl 310.000’den fazla Amerikalının canını almakta ve tüm kardiyovasküler kaynaklı ölümlerin yaklaşık %63’ünü oluşturmaktadır1. Resusitasyondaki ve acil tıbbi hizmetlerdeki (EMS: Emergency Medical Services) gelişmelere rağmen, tüm kardiyak arrest kurbanlarının sadece %6’sı hastaneden nörolojik sağlam olarak taburcu olmaktadır. Bununla beraber, değişik coğrafi bölgelerde sağ kalım olasılıkları önemli farklılıklar göstermektedir ve hastaların tüm ilk ritimler için yayınlanmış sağ kalım ve hastane taburculuğu oranları %1-%25 arasında değişmektedir2-4. Bu bölümde, yetişkinlerde ani kardiyak ölümün epidemiyolojisi, patofizyolojisi ile problemi önleme ve tedavi etme stratejileri gözden geçirilecektir. Ani bebek ölümü sendromu ve çocuklarda kardiyak arrest, sırasıyla, Bölüm 14, Yenidoğan Resusitasyonu; Bölüm 112, Ani Bebek Ölümü Sendromu ve Hayatı Tehdit Eden Olaylar; Bölüm 15, Çocuk Resusitasyonu kısımlarında tartışılmıştır.

ANİ KARDİYAK ÖLÜMÜN NEDENLERİ VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER Ani kardiyak ölüm genellikle, yapısal kalp anormalliklerinin etkileşimiyle ve geçici fonksiyonel elektrofizyolojik bozukluklarla tetiklenen rastlantısal aritmik olayların bir sonucudur. Olguların büyük çoğunluğunda başlatıcı olay, hızla ventriküler fibrilasyona dönüşen nabızsız ventriküler taşikardi ya da ‘birincil’ ventriküler fibrilasyon şeklinde bir ventriküler taşiaritmidir11-12. Halk sağlığı noktasından bakıldığında, toplumda ani kardiyak ölümü önlemeye ve tedavi etmeye yönelik stratejiler, birincil olarak ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon üzerine odaklanmalıdır, çünkü bu ritimler sadece en sık görülen değil, aynı zamanda hali hazırda tanımlanmış, potansiyel olarak en tedavi edilebilir başlatıcı olaylardır. Ölümcül ventriküler ritim bozukluklarını tetikleyen mekanizmalar sadece kısmen anlaşılmıştır. Tek başına sık ventriküler ektopi, eşlik eden belirgin yapısal kalp hastalığı yoksa genellikle kardiyak arrestle sonuçlanmaz. Ancak ventriküler ekstrasistoller, geçici miyokard iskemisi, sol ventrikül disfonksiyonu, ve/veya kardiyomegali varlığında, nabızsız ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyona dönüşebilen ventriküler taşikardi ataklarını tetikleyebilirler. Ventriküler Aritmilerin Nedenleri: Yapısal Kalp Hastalığı Yapısal kalp hastalıklarının birçoğu ani kardiyak ölüme yatkınlık yaratır (Tablo 12-1). Sık rastlanılan ortak payda, ventriküler dokuda farklı hızlarda depolarize ve repolarize olan ‘adacıklar’ oluşmasına yol açan ventrikül depolarizasyonu ve/veya repolarizasyonunun ayrılmasıdır. Elektriksel aktivitedeki homojenitenin bozulması, ventriküler taşiaritmileri tetikleyen ve devam ettiren reentry halkaları oluşmasını kolaylaştırır. Miyokardiyal iskemi ve/veya enfarktüs de geçici olarak, sol ventrikülün depolarizasyon ve repolarizasyon homojenitesini azaltır. Sol ventrikül hipertrofisi (sıklıkla hipertansiyon ve/veya kapak hastalıkları sonucu gelişir) veya ileti bozuklukları (sol veya sağ dal blokları veya spesifik olmayan ventrikül içi ileti bozuklukları) benzer fonksiyonel değişiklikleri daha kronik bir süreçte yaratırlar. Wolf-

Parkinson-White sendromu gibi preeksitasyon durumları, eğer atrial fibrilasyon gelişir ve ventriküllere iletim ventriküler fibrilasyonu tetikleyecek kadar hızlı olursa ani kardiyak ölüme yol açabilirler. Brugada sendromu (tipik EKG bulguları ile beraber polimorfik ventriküler taşikardinin neden olduğu ani kardiyak ölümle sonuçlanan veya sonuçlanmayan senkop) gibi diğer elektrofizyolojik mekanizmalar da ani kardiyak ölüme yol açabilir. Brugada sendromu, sodyum kanallarının fonksiyonunu tamamen kaybetmesine veya akselerasyon fazındaki sodyum kanal düzenlemesinin bozulmasına yol açan otozomal dominant bir genetik bozukluk sonucu ortaya çıkar. En sık erkekleri etkiler ve karakteristik (patognomonik) EKG bulguları ile tanınabilir (V1-3’de downsloping şeklinde ST segment yükselmesine sıklıkla eşlik eden sağ dal bloğu; Şekil 12-1). Sağ prekordiyal downsloping şeklinde ST segment yükselmesi ve T dalga negatifliği ile benign erken repolarizasyondan (genellikle V2-6 derivasyonlarında yukarı doğru konkav şekilli ST segment yükselmesi, J-noktasında çentiklenme ve pozitif T dalgası görülür) ayrılabilir. Amerika’daki prevelansı kesin bilinmemekle birlikte, bazı güney Asya ülkelerindeki idiyopatik ventriküler fibrilasyon olgularının %40-50’sinden Brugada sendromu sorumludur. Acil tıp hekimleri için bu durumun tanınması çok önemlidir, çünkü eğer tanı atlanırsa ani kardiyak ölüm riski yüksektir ve tanı konan olgular için kardiyak defibrilatör implantasyonu ile etkin tedavi mümkündür14. Düzeltilmiş QT (QTc) süresinin patolojik olarak uzamış bulunduğu uzun QT sendromu da ani kardiyak ölümle ilişkilidir13. QTc uzaması ventriküler repolarizasyondaki bozulmanın sonucudur ve doğumsal (sinirsel kökenli sağırlık eşlik edebilir ya da etmeyebilir) ya da kazanılmış (hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, anoreksi, iskemi, santral sinir sistemi patolojileri, terfenadin-ketokonazol kombinasyonları ya da çeşitli antipsikotik veya antiaritmik ilaçların yol açtığı) olabilir. QTc Bazett formülü ile hesaplanır: saniye olarak ölçülen QT, saniye olarak takip eden iki R dalgasının arasındaki R-R mesafesi kullanılarak QTc saniye cinsinden bulunur. QTc =

ölçülen QT √ R-R

QT mesafesi kalp hızına bağımlı olduğu için, formül ölçülen QT süresini, R-R mesafesinin 1 sn’ye eşit olduğu 60 atım/dakika kalp hızına düzeltir. 1’in karekökü 1’e eşit olduğu için 60 atım/dakika kalp hızında QTc ölçülen QT’ye eşittir. (bu hızda normal QT mesafesi 0.35-0.44 saniye arasındadır). Ani kardiyak ölüm kurbanlarının birçoğunda, otopside kardiyak anormallikler bulunmuştur. En sık rastlanılanlar, koroner ateroskleroz ve komplikasyonları, sol ventrikül hipertrofisi ve kardiyomegalidir. Yakın dönemdeki bir çalışmada, ani kardiyak ölüm sonrası otopsi yapılan erkeklerin %41’inde tıkayıcı koroner trombüs bulunmuştur16. Ventriküler Aritmiler: Sonuçlar Hastane dışı ventriküler fibrilasyonda sağ kalımı etkileyen faktörler, tanıklı kollaps, hızlı CPR başlanması, erken defibrilasyon, genç yaş ve ev dışında gelişen arresttir17. Ani kardiyak ölümün akut tetikleyicileri, elektrolit bozuklukları, kalp yetmezliği ve geçici iskemidir15. Konjestif kalp yetmezliği öyküsü gibi eşlik eden hastalıklar, başarılı resusitasyondan sonraki hastane içi mortaliteyi artırır, fakat ani kardiyak ölümden sonra sağ kalımı etkileyen varyasyonların sadece dörtte birini oluşturur. Resusitasyonun sonuçları hastanın ilk ritminden çok etkilenir. Eğer ilk ritim ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon ise (özellikle

BÖLÜM 13: Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon

Şekil 13-2. Solunum varlığını değerlendir. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle).

VENTİLASYON TEKNİKLERİ Kardiyak arrest sırasında kurtarıcı solukların verilmesi ile ilgili öneriler Tablo 13-4’te gösterilmiştir2. İki kurtarıcının uyguladığı KPR sırasında, ileri bir havayolu cihazı (endotrakeal tüp, kombitüp ya da larengeal maske gibi) yerleştirildiğinde, göğüs basısı ile eşleme yapılmaksızın dakikada 8-10 kez solutulur. Soluk vermek için göğüs basısına ara verilmemelidir2. Normal perfüzyonu olan bir yetişkinde, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon için 8-10 ml/kg soluk hacmi gereklidir. Ancak, kardiyak debinin normalin sadece %25-%33’ü kadar olduğu KPR sırasında, daha düşük bir dakika ventilasyonu ve dolayısıyla soluk hacmi yeterlidir. Yaklaşık 6-7 ml/kg yeterli olacaktır. Balon-valf-maske solunumu için uygun boyutta balonlar kullanılmalıdır. Pediatrik boy balon-valf-maske yetişkinler için yetersiz kalacaktır. Bir kişiyi solutmak için değişik teknikler bulunmaktadır, ağızdan ağza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya ve ağızdan maskeye solutma yapılabilir. Kurtarıcı soluklar, her biri 1 saniyelik inspirasyonla, dakijkada 8-10 hızda olacak şekilde, göğüs kafesini görülebilir şekilde yükseltmeye yetecek hacimde (yaklaşık 6-7 ml/kg; yetişkinlerde 500600 ml) verilmelidir. Oksijen desteği mümkün olur olmaz başlanmalıdır. Ekspirasyon havasında %16-%17 oranında oksijen bulunur. Çok fazla hacimde ya da çok hızlı bir inspirasyonla hava verilmesi gastrik distansiyona yol açarak, regürjitasyon ve aspirasyona neden olabilir. Eğer üçüncü bir kurtarıcı varsa, gastrik havalanma ve distansiyonu azaltmak için krikoid bası uygulanabilir. Bunun için, tiroid kıkırdağın hemen altında yerleşmiş olan krikoid kıkırdak üzerine orta yoğunlukta bir bası uygulanır. Krikoid bası sadece öksürük ve gag refleksleri olmayan bilinci kapalı hastalarda uygulanmalıdır2. Ağızdan ağza solunum Havayolu açıldıktan sonra, başparmak ve işaret parmağı ile hastanın burnu kapatılır (Şekil 13-3). Bu hava kaçışını önler. Derin bir nefes aldıktan sonra, dudaklar hastanın ağzının çevresine hava sızdırmayacak şekilde sıkıca kapatılır. Yavaşça hava üflenir. Hastanın ağzından ve burnundan çekilerek kurbanın pasif ekspirasyo-

Şekil 13-3. Ağızdan ağza kurtarıcı soluk. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

nuna izin verilir, ardından işlen ikinci kez tekrarlanır. Yüz örtüsü gibi koruyucular, enfeksiyöz hastalıkların uygulayıcıya bulaşma riskini azaltırlar ve medikal malzeme satan yerlerden temin edilebilirler. Ağızdan buruna solunum Ciddi maksillofasiyal travma gibi bazı olgularda ağızdan buruna solunum etkili olabilir. Havayolu açıldıktan sonra, hastanın çenesi kaldırılarak hastanın ağzı kapatılır. Derin bir nefes aldıktan sonra, dudaklar hastanın burnunun çevresine sıkıca kapatılır. Yavaşça hava üflenir. Ağızdan stomaya veya trakeostomiye solunum Larenjektomi veya trakeostomiden sonra, stoma (açıklık) veya trakeostomi girişi hastanın havayolunu oluşturur. Diğer tekniklerde olduğu gibi stoma veya trakeostomi tüpü çevresi sıkıca kapatılarak yavaşça hava üflenir. Ağızdan maskeye solunum İster Balon-valf-maske veya ağız ile maske solunumu yapılırken, maskenin hastanın yüzüne uygun ve güvenli bir şekilde yerleştirilmesi önemlidir. Maske hastanın burun kemerinin üzerine ve ağzının çevresine yerleştirilir. Başparmak maskenin buruna oturan kısmının üzerine, aynı elin işaret parmağı maskenin hastanın çenesine oturan kısmının üzerine yerleştirilir (Şekil 13-4). Aynı elin diğer üç parmağı çenenin kemik kenarına doğru yerleştirilir. Ardından mas-

TABLO 13-4 KPR Sırasında Kurtarıcı Soluk Verilmesi

1. Her soluğu bir sn üzerinde ver (Sınıf IIa öneri) 2. Göğse görülebilir yükselme yapacak yeterli tidal hacim ver (Ağızdan ağza/maskeye veya balon-valf-maske ile; oksijenli veya oksijensiz) 3. Hızlı veya zorlu soluklardan kaçın 4. Hiperventilasyondan kaçın

Şekil 13-4. Uygun maske yerleştirilmesi ve ağızdan maskeye kurtarıcı soluk. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

KISIM 3: Resusitasyon

ke hastanın yüzüne sıkıca kapatılır. Eğer ikinci bir kurtarıcı varsa, maskeyi yerleştirmek için iki el kullanılabilir. Ardından maskeden solutma yapılır. Bazı maskelere ayrıca oksijen desteği eklenebilir.

YABANCI CİSİM TIKANIKLIĞI Yabancı cisme bağlı havayolu tıkanıklığı olan bir kişiyi tanımak ve ona yardım edebilmek önemlidir3. Havayolu tıkanıklığı nedeniyle sıkıntıda olan bir kişi, her iki eli ile boğazını tutmak şeklinde olan havayolu tıkanıklığının evrensel işaretini kullanmak eğilimindedir. Yabancı cisimler tam veya kısmi tıkanıklık yapabilir. Kısmi tıkanıklıkta hava geçişi yeterli ya da yetersiz olabilir. Eğer kurban konuşabiliyor, öksürebiliyor ve hava alabiliyorsa, kendi spontan solunum çabasına devam etmesi teşvik edilmelidir. Bu durumda, yardım için bölgesel acil tıbbi bakım hizmetlerini aranır. Hastanın öksürme ve cismi çıkarma çabalarına müdahale etmemek ve yabancı cismi körlemesine parmakla çıkarmaya çalışmamak gerekir. Hava geçişi yetersiz hale gelirse, hasta konuşamaz, solunum sıkıntısı artar, öksürüğü zayıf ve etkisiz hale gelir, artan siyanoz ve stridor gelişirse, hızla tıbbi girişim gerekir (aşağıdaki tıkanıklığı giderme manevralarına bakınız). Kısmi veya tam havayolu tıkanıklığına bağlı yetersiz hava geçişi durumu aynı şekilde tedavi edilir. Bilinci kapalı hastada, havayolu tıkanıklığının varlığı, solunum desteği yapmaya çalışırken göğsün yeterli yükselmemesi ve yetersiz hava akımı olmasıyla anlaşılır. Tıkanıklığı giderme manevraları Yabacı cisim tıkanıklığını gidermek için kullanılan manevralar, Heimlich manevrası (subdiyafragmatik abdominal vurma), göğse vurma ve parmakla temizleme yöntemlerinin içermektedir. Bilinci açık yetişkin hastada, katı bir cisme bağlı havayolu tıkanıklığını gidermek için en çok önerilen manevra tıkalı havayolu (Heimlich) manevrasıdır. Bu manevra sıvılar için kullanışlı değildir. Bilinci kapalı bir hastada, yabancı cisim aspirasyonundan şüpheleniliyor ve bakıldığında yabancı cismi görülebiliyorsa, önerilen ilk adım parmakla temizlemedir. Körlemesine parmakla çıkarma çalışmak, cismi daha ileri bir seviyeye iterek havayolu tıkanıklığını daha da kötüleştirebileceği için artık önerilmemektedir. Bunun yerine, bilinci kapalı hastada uygulanacak işlem sırası, tıkalı havayolu manevrasını 5 kez yapmak, ağzı açıp bakarak yabancı cisim görünür hale gelmişse parmakla çıkarmak, ardından solutmaya çalışmak şeklindedir. Bu işlem sıralaması hasta dönene kadar ya da ek yardım gelene kadar gerektiği kadar tekrarlanır. Tıkalı havayolu (Heimlich) manevrası Heimlich manevrası, diyaframı kuvvetlice kaldırıp havanın akciğerden çıkışını zorlayarak yapay bir öksürük yaratır (4). Birçok defa tekrarlanabilir. Her girişim kuvvetlice tekrarlanarak tıkanıklık giderilmeye çalışılmalıdır. Manevra hasta ayaktayken, otururken ya da yatarken uygulanabilir ya da kişi kendi kendine yapılabilir (Şekil 13-5). Hasta ayaktayken veya otururken manevrayı uygulamak için, hastanın arkasında ayakta durulur, bir el yumruk yapılarak yumruğun başparmak kısmı hastanın karnına gelecek şekilde, umbilikusun hemen üzerine, ksifoidin hemen altına orta hatta yerleştirilir (Şekil 13-5). Yumruk diğer elle kavranarak, kurbanın karnına kuvvetlice, yukarı doğru hızlı bir vuruş yapılır. Cisim çıkana kadar ya da hastanın bilinci kapanana kadar devam edilir. Bilinci kapalı hasta için, hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılır, hastanın üzerine uyluk seviyesinde ata biner gibi oturulur (Şekil 13-6). Dominant elin ayası, orta hatta hemen umbilikusun üzerine ve diğer el de onun üzerine yerleştirilir. Sonra hızlı yukarı doğru basınç uygulanır. Kendi kendine bası yapabilmek için, kişi kendi yumruğunu kullanarak vurma yapabilir veya balkon korkuluğu ya da sandalye arkası gibi sert bir cismin üzerine kuvvetlice eğilebilir. Heimlich manevrasının potansiyel komplikasyonları, karın ya da göğüs içi organların yaralanmaları ve mide içeriğinin regürjitasyonudur. Göğse vurma Göğse vurma manevrası, birincil olarak hasta morbid obezse ya da gebeliğin son dönemlerinde ise ve kurtarıcı abdominal yumruk uygulamak için hastanın karnının etrafına yetişemiyorsa uygulanır (Şekil 13-7). Hasta ayaktayken veya otururken göğse vurma manevrasını uygulayabilmek için, hastanın arkasında ayakta durulur, bir el yumruk yapılarak yumruğun başparmak kısmı kostal kenarlardan ve

Şekil 13-5. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci açık hastada ayakta Heimlich manevrası uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle) ksifoide değdirilmeden hastanın sternumu üzerine konulur. Yumruk diğer elle kavranarak, hastanın göğsüne hızlıca arkaya doğru bastırılır. Cisim çıkana kadar ya da hastanın bilinci kapanana kadar devam edilir. Bilinci kapalı hasta için, hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılır, hastanın yanında diz çökülür. Eller göğüs basısı yapar gibi yerleştirilerek (alt sternuma) ve hızlı basılar yapılır.

Şekil 13-6. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci kapalı hastada yatarken Heimlich manevrası uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

BÖLÜM 13: Yetişkinlerde Kardiyopulmoner Resusitasyon

trakea ile sternokleidomastoid kas arasındaki oluğa kaydırılır. Her iki karotid arter aynı anda palpe edilmemelidir, çünkü düşük kan basınçlı durumlarda serebral kan akımını azaltır ve nabız varlığının hissedilmesini bozabilir. Femoral arter alternatif bir bölge olarak kullanılabilir. Bu arter hemen inguinal ligamentin altında, anterior superior iliyak çıkıntı ile pubik tüberkül arasındaki mesafenin yaklaşık olarak tam ortasındadır. Eğer 10 saniye içinde nabız hissedilemezse göğüs basısı başlanmalıdır.

KAPALI GÖĞÜS BASISININ FİZYOLOJİSİ

Şekil 13-7. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci açık hastada ayakta göğse vurma manevrası uygulanması

Parmakla temizleme Bu manevra sadece bilinci kapalı hastada kullanılır (Şekil 13-8). Bir elin baş ve işaret parmakları kullanılarak dil ve mandibula yakalanır ve kaldırılır. Bu dili boğazın gerisinden ayırarak tıkanıklığı kısmen açabilir. Diğer elin işaret parmağı boğazın arkasına sokularak kanca şekline getirilip yabancı cisim ağız içine çekilmeye çalışılır. Yabancı cismi boğazın derinine itmemeye dikkat edilmelidir.

BASAMAK 6 VE BASAMAK 7 Karotid arter, nabzı palpe etmek için en güvenilir ve ulaşılabilir yerdir. Arterin yerini belirlemek için iki parmak trakeaya konur, ardından

1960’larda ortaya çıktığından beri, kapalı göğüs basısı tekniğinde kan akımını sağlayan kesin mekanizmanın ne olduğu konusunda süregelen bir tartışma bulunmaktadır5,6. Kapalı bir sistemde, basınç eğrisi oluştuğunda sıvı akar. Kapalı göğüs basısı ile basıncın nasıl artırılıp akımın sağlandığı ile ilgili 3 temel teori bulunmaktadır7,8. Basılar sırasındaki kan akımı ile ilgili geleneksel teori, kardiyak pompa teorisi olarak adlandırılır. Bu teori, kalbin omurga ve sternum arasında sıkıştırılmasının, ventriküller içindeki basıncın artmasına yol açtığını varsayar. Bu artış, mitral ve triküspit kapakların kapanmasına ve kanın aort ve pulmoner arterlere akmasına yol açar. Torasik pompa teorisi, basıların göğüs boşluğundaki basıncı artırarak intratorasik arterlerden ekstratorasik arterlere doğru bir basınç eğrisi oluşturduğunu varsayar. Üçüncü mekanizma hem arteriyel hem venöz bileşenleri bulunan abdominal pompa teorisidir. Arteriyel bileşen, kanı abdominal aortadan kapalı aort kapağına doğru zorlayan abdominal basıların yarattığı arteriyel basıncın, kanı periferik arteriyel sisteme gönderen güç olduğunu varsayar. Venöz bileşen, abdominal basınçla inferior vena kava’dan olan kan dönüşünden oluşur. Ancak mekanizmadan bağımsız olarak, geleneksel göğüs basısı, fizyolojik kardiyak debinin üçte biri ile dörtte biri arasında debi oluşturabilir. Basıya başlamada gecikme olura daha düşük oranlar görülmesi beklenir. Kapalı göğüs basısı teknikleri tablo 13-3’de detaylandırılmıştır. Nabzın olmadığı doğrulandıktan sonra, seri ritmik göğüs basılarına başlanır. Hasta sert bir zemine supin pozisyonda yatırılır, kurtarıcı kurbanın yan tarafında durur. Bir elin topuğu, orta hatta sternumun alt yarısına, ksifoidin yaklaşık 4-5 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 13-9). Elin topuğu vücudun uzun ekseni ile paralel olmalıdır. Ardından diğer el ilk elin üzerine yerleştirilir, böylece eller de birbirine paralel olur. İstenirse her iki elin parmakları birbirine kenetlenebilir, ancak parmaklar göğüs kafesine değmemelidir. Kollar düz ve dirsekler dik olarak tutulur. Basınç gücünün yönü, kurtarıcının omuzlarından başlamalı ve direkt aşağıya yönlenmelidir. Lateral basınç kuvvetleri, basıların etkinliğini azaltacak, komplikasyon olasılığını artıracaktır. Yetişkinde sternum 4-5 cm içe çökertilir, dakikada 100 olacak hızda bası uygulanır. Bundan daha düşük hızlar yetersiz kalacaktır. Kompresyon- gevşeme fazları yaklaşık olarak eşit uzunlukta olmalıdır. Bir veya iki kurtarıcı varken, hasta entübe edilmemişse, her 30 basıdan sonra iki solunum uygulanır. İki kurtarıcı, entübe edilmiş bir hastaya müdahale ediyorsa, göğüs basılarını kesmeden, dakikada 8-10 olacak şekilde solutma yapılır. Not olarak, her ne kadar solunum desteği önemliyse de, infeksiyöz hastalıkların geçebileceği endişesiyle herkes ağızdan-ağza solunum desteği uygulamak istemeyebilir. Tek başına göğüs basısı etkili bir uygulamadır ve kurtarıcı soluk verilmese bile yapılmalıdır9,10.

AÇIK KALP BASISI

Şekil 13-8. Yabancı cisimle havayolu tıkanıklığı olan bilinci kapalı hastada parmakla temizleme manevrasının uygulanması. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

Göğüs açıkken kardiyak masaj yapmak, standart KPR’nin bir alternatifidir ve hayvan modellerinde kan akımını artırdığı gösterilmiştir. Her ne kadar, açık kalp masajının kullanılması ile kapalı göğüs basısına göre klinik sonuçların iyileştiğini gösteren bir çalışma bilgisi yoksa da, bazı özel durumlarda bu tekniğin kullanılması düşünülebilir. Bu durumlar: (1) penetran göğüs travması; (2) kardiyotorasik cerrahiden önce veya sonraki perioperatif dönem; (3) hipotermi, pulmoner emboli veya karın içi kanamanın yol açtığı kardiyak arrest; (4) kapalı göğüs basısının etki-

KISIM 3: Resusitasyon

Şekil 13-9. Göğüs basısı için uygun el (A) ve kurtarıcı (B) pozisyonu. (Rita K. Cydulka, MD, MS, Metro-Health Tıp Merkezi izniyle)

Üst bası seviyesi Alt bası seviyesi 1½ – 2"

Dayanak noktası (Kalça eklemi)

BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu siz olduğu göğüs deformiteleri olan olgular; (5) kardiyak arrest olan gelişen penetran karın travması; (6) kardiyak arrest olan künt travmalar11. Ancak, bu tekniğin kullanılması, iyi koordinasyonu olan multi disipliner bir ekip gerektirir (Bölüm 259, Kardiyak Travmaya bakınız).

lıdır20. Aile fertleri resusitasyon sırasında içerde olmak isteyebilirler20. Sosyal servis ve dini görevli desteği erken dönemde istenebilir (Bölüm 17, Resusitasyonun Etik İlkeleri, bölümüne bakınız).

BASAMAK 8 Defibrilasyon, Bölüm 36, Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon bölümünde tartışılmıştır.

KPR’NİN KOMPLİKASYONLARI Ventilasyonlar midenin şişmesine, regürjitasyon ve aspirasyona hatta gastrik rüptüre yol açabilir. Kapalı göğüs basısı, sternum ve kaburga kırıklarına, kaburgaların sternumdan ayrılmasına, pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, miyokardiyal kontüzyon, hemorajik perikardiyal efüzyon, splenik laserasyon veya karaciğer laserasyonuna yol açabilir. Uygun teknikler bu komplikasyonları oldukça azaltır, ancak tamamen önleyemez. Geç komplikasyonlar, pulmoner ödem, gastrointestinal kanama, pnömoni ve tekrarlayan kardiyopulmoner arrest olabilir. Uzamış hipoksi olan resüsite edilmiş kişilerde anoksik beyin hasarı gelişebilir; bu resüsitasyon uygulanmış hastalardaki en sık ölüm nedenidir.

DENEYSEL TEKNİKLER VE YENİ ÖNERİLER Kapalı göğüs basısının etkinliğini artırmak için birçok alet ve deneysel teknik bulunmaktadır. Bu güne kadar, bunların hiçbirinin manuel KPR ve defibrilatör kullanılmasına göre bir üstünlüğü gösterilememiştir2,12. Kurtarıcılara gerçek zamanlı sözel ve görsel geri bildirim yapan aletler KPR performansını artırmak için faydalı olabilir13. Resüsitasyon sırasında hipotermi, ekstrakorporal dolaşım ve KPR gibi çalışmalar halen devam etmektedir14-16. En son yeni öneri ‘sadece göğüs basısı ile KPR’dir (Hands-only CPR). Yeni sonuçlar sedece göğüs basısı ile KPR uygulanan hastalarla, klasik KPR uygulanan hastaların 30 günlük ve 1 yıllık nörolojik sonuçlarının aynı olduğunu göstermiştir. Bu sonuçlar, olay anında hastanın yanında olan kişilerin KPR’nin ağızdan ağza solunum bileşenini yapma konusundaki dirençleri ile birleştirildiğinde, 2008’de Amerikan Kalp birliği tarafından bazı kesin senaryolar için ‘hareket için ara (call to action)’ durumu (kesin bir öneriden farklı) ve ‘sadece göğüs basısı ile KPR’ uygulanmasıyla sonuçlanmıştır. Bu öneri sadece, 2005 AHA kılavuzlarındaki klasik KPR konusunda eğitimsiz ya da bu konuda rahat olmayan durumdakileri kapsar10. Hayvan çalışmaları ve klinik bilgilerin değerlendirilmesinden elde edilen kanıtlar, ani kardiyak ölüm veya ventriküler fibrilasyon için uygulanan KPR’nin ilk 5 dakikasında kurtarıcı solukların gerekmediğini öne sürmektedir. Öneri, normal ventilasyon-perfüzyon oranlarından daha düşük düzeylerde dakika ventilasyonuna gereksinim duyulan bir durumda, göğüsteki geri çekilmelerin ve nadir iç çeker ’gasping’ tarzdaki solukların yeterli ventilasyonu sağlayacağı yönündedir2. Ancak, çalışmada da söylendiği gibi ‘hareket için ara’ durumunun, ‘’tanıklı olmayan kardiyak arrestlerde, çocuklardaki kardiyak arrestlerde veya kardiyak kökenli olmadığı düşünülen arrestlerde uygulanmaması’’ gerektiği vurgulanmalıdır.

RESUSİTASYONUN SONLANDIRILMASI Resusitasyon çabaları, hasta dönüp spontan solunum ve kardiyak debisini geri kazanana, kurtarıcı yorulup tükenene veya hasta ölü kabul edilene kadar devam etmelidir. Tarvmatik olmayan bir kişi, spontan solunum ve dolaşım geri döndükten sonra yan döndürülerek, iyileşme pozisyonuna alınmalıdır. Kardiyak arrestten dönüş, KPR zamanına ve ritme özel uygulanan girişimlere bağlıdır. Arrest zamanları 20 dakikadan uzun normotermik hastalarda, başarılı resusitasyon ve uzun dönem iyi sonuç olasılıkları çok düşüktür.

RESUSİTASYONUN ETİK İLKELERİ Resusitasyon girişimlerini başlatırken, kurbanın KPR uygulanmasını yasaklayan kesin direktifleri olup olmadığı öğrenilmeye çalışılma-

BÖLÜM

Yenidoğan Resusitasyonu Marc F. Collin Çeviri: Ahmet Baydın, Ali Kemal Erenler

Tüm doğumların yaklaşık %10’unda bir dereceye kadar yenidoğan resusitasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bunların %1’inde ise geniş kapsamlı resusitasyon ihtiyacı doğmaktadır. Yüksek risk popülasyonundaki çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların (1500 gramın altı) %50’sinden fazlasında doğum odası resusitasyonu gerekmektedir. Doğum öncesi ve doğum sırası uygun tarama ve izlem ile olası bir aktif resüsitasyon ihtiyacı doğumdan önce öngörülebilir. Ne var ki, acil servise bir yenidoğanın gelişi asla planlanamaz. Bu bölümde yenidoğanların acil resusitasyon prensipleri gözden geçirilmiştir.

İNTRAUTERİN ORTAMDAN EKSTRAUTERİN HAYATA GEÇİŞ İntrauterin hayattan extrauterin hayata geçiş tehlikeli bir andır. Normal doğum süreci bile plasental-fetal birim üzerine belirgin stres yükler. Uterin kasılmalar sırasında kan akımı dolayısıyla da oksijen sunumu geçici olarak bozulur. Göbek kordonuna bası meydana gelirse kan akımı daha da bozulur. Her ne kadar doğum öncesi/doğum sırası ultrasonografi (USG) incelemesi fetal kalp tonusu takibiyle beraber fetusun genel durumunun takibine olanak sağlasa da doğum anında fetal durumun öngörülmesi mümkün olamamaktadır. Preterm eylem ve/veya uzamış membran rüptürü, ters ya da transvers fetal pozisyon ve plasental ayrılma gibi doğum komplikasyonları ve kordonun boynun etrafına dolanması veya kordonun düğümlenmesi gibi umblikal kord problemleri fetusun riskini belirgin olarak arttırabilmektedir. Detaylı tartışma için 105. konuya (Acil Doğuma) bakınız. Doğum gerçekleştiğinde, ekstrauterin hayata geçişle birlikte yenidoğan bir takım risklerle karşılaşır. Bu geçiş için gerekenler solunumun başlaması, akciğerlerdeki sıvının emilimi, pulmoner vasküler dolaşıma akıma izin vermek için pulmoner vasküler direncin düşürülmesi ve duktus arteriozusun kapanmasıdır. Steril intrauterin ortamdan, bakteriden bol extrauterin dünyaya geçiş de yenidoğana ayrı bir yük bindirir.

TIBBİ ÖYKÜ Anneden, son adet tarihini/gestasyonel yaş tahminini, önceki hamileliklerinin sayısını, yaşayan çocuk sayısını, diyabet öyküsünü, hipertansiyon, gebeliğe bağlı problem öyküsünü, prenetal bakım alıp almadığını, uzamış membran rüptürü, ateş ve mekonyumla boyanmış sıvı öyküsü olup olmadığını kapsayacak şekilde kısa bir tıbbi öykü alınır.

RESUSİTASYONUN İLKELERİ ISI DÜZENLENEMSİ Resusitasyonun ABC’sine bile başlamadan, yenidoğan önceden ısıtılmış radyan ısı kaynağı ile kullanarak sağlanmış nötral sıcaklıktaki bir ortama yerleştirilir. Yenidoğanın sırtı ısıtıcıya dönük olacak şekilde konumlandırılır. Sonra resusitasyona hazırlanırken yenidoğan dikkatli şekilde ılık havlu ile kurulanır. Bu amaçla geliştirilen polietilen torbaların yerleşti-

KISIM 3: Resusitasyon

TABLO 14-1 Genişletilmiş Apgar Skorlama Sistemi

Bulgu Cilt rengi

0 1 Mor ya da soluk Kollar ve bacaklar mor, diğer bölgeler pembe Kalp atım sayısı Atım yok <100/dakika Uyaranlara cevap Cevap yok Yüzünü buruşturma (zayıf cevap) Kas tonusu Gevşek Kollar ve bacaklar fleksiyonda Solunum Yok Zayıf/hipoventilasyon

2 Tüm vücut pembe

1 dakika

5 dakika

10 dakika

>100/dakika Ağlama ya da uyaranı elle itme Aktif hareketli İyi, ağlıyor Total

Yorumlar

Resüsitasyon* Dakika 1 5 10 Oksijen PPV/NCPAP Endotrakeal tüb Kısaltma: PPV/NCPAP=positif basınçlı ventilasyon/nazal sürekli positif havayolu basıncı. *Her bir zaman aralığında yapılan resusitasyon ölçümleri uygun kutuya işaretlenmelidir. American Academy of Pediatrics/American College of Obstetricians and Gynecologists izni ile alınmıştır: Apgar Skoru. Pediatrics 117: 1444, 2006. rilmesi özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin normotermik durumunun korunmasında faydalı olabilir. Hipertermiden de kaçınılmalıdır çünkü apneyi tetikleyebilir ve hipoksik iskemik hasarı kötüleştirebilir.

HAVAYOLUNUN TEMİZLENMESİ Kafa koklama pozisyonunda tutularak havayolu açıklığının sağlanmasına yardım edilmelidir. Enjektörle ya da 8F kateter ile mekanik olarak ağız ve burun aspire edilir. Daha sonra Apgar skoru hesaplanmalıdır. Eğer bebek ağlıyor ise, pembe ise, spontan solunumu varsa ve kalp hızı dakikada 100 vurudan hızlı ise daha ileri tedavi gerekmez.

GENİŞLETİLMİŞ APGAR SKORLAMA SİSTEMİ Apgar skorlama sistemi, yenidoğanın kendisini ve resusitasyona yanıtını değerlendirmek amacıyla tıbbi personele yardımcı olmak için nesiller boyu kullanılagelmiştir. Yenidoğan 1. ve 5. dakikalarda kalp hızı, solunum çabası, kas tonusu, refleks uyarılabilirlik ve renk açısından değerlendirilir. Eğer 5. dakikada Apgar skoru 7’nin altındaysa, 7 veya daha fazla skor elde edilinceye kadar 5 dakikada bir değerlendirmeye devam edilir. Genişletilmiş Apgar skorlama sisteminde resusitatif girişimleri değerlendiren bir bölüm de bulunmaktadır (Tablo 14–1).1

MALZEME Yenidoğanın uygun resusitasyonu, el altında bulunan uygun malzeme gerektirir (Tablo 14–2).

ABC Yenidoğan resusitasyonu neredeyse bütünüyle primer solunumsal tehlikelerin giderilmesine odaklanmıştır. Doğum esnasında, sekresyonlar ağız ve burundan enjektörle ya da 8F’lik kateter aracılığı ile aspiratörle temizlenir. Eğer yenidoğan apneik ya da bradikardik ise (kalp hızı100/dk’nın altında) ve solunum desteğine gereksinim duyuyorsa balon-maske ventilasyonu sorunu başarılı bir şekilde çözebilir. Eğer balon-maske ventilasyonu yeterli olmazsa, endotrakeal entübasyon yapılır. Eğer endotrakeal entübasyon süratle yapılamazsa, başarılı entübasyona kadar balon-maske ventilasyonu zaman kazandırır.

HAVAYOLU VE SOLUNUM Yenidoğan ilk nefesini almadan önce amniyotik sıvıda mekonyum olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir. Mekonyum Doğum esnasında amniyon sıvısında mekonyum varlığı aspirasyon için bir risk teşkil edebilir. Her ne kadar doğumların

%15-20’sinde mekonyum varlığı saptansa da, mekonyumlu sıvının aspirasyonu göreceli olarak nadirdir. Ne var ki, mekonyum aspirasyonu ciddi solunum sıkıntısına ve persistan pulmoner hipertansiyona neden olabilir. Doğum sırasında gevşek ve cevabı az olan mekonyumlu yenidoğanlarda trakeal aspirasyonla beraber endotrakeal entübasyon uygulaması endikedir (endotrakeal entübasyon bölümüne bakınız). Endotrakeal enTABLO 14-2 Yenidoğan Resusitasyonunda Kullanılan Malzemeler

Isıya duyarlı otomatik kontrollü radyan ısıtıcı Önceden ılıtılmış havlu/koruyucu örtüler Duvar tipi aspiratör, aspirasyon kateterleri, aspirasyon enjektörleri Isıtılmış, nemlendirilmiş oksijen kaynağı Kardiyopulmoner monitör/monitör kabloları Pulse oksimetre Ambu (akım şişmeli ya da kendiliğinden şişen) Maske (numara 1, 2, 3, 4) Manometre Laringoskop (0, 1 blade) Endotrakeal tüpler (2.5, 3.0, 3.5, 4.0) Mekonyum aspiratorü CO2 detektörü Nazogastrik tüpler (5F, 8F) İV infüzyon malzemeleri İV sıvılar (%10 Dekstroz, %0.9 Serum fizyolojik) Umbilikal kateter tepsisi Eğimli hemostat İki gözlü eğimli forceps, dişsiz Bistüri sapı/bistüri İğne tutucu Makas Enjektörler 2x2 gazlı bez 3.5F, 5F umbilical katater Üç yollu musluk Dikiş malzemeleri Umbilikal kurdele Povidine-iodine solüsyonu

BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu tübasyondan sonra, trakea aspire edilmeli ve serbest akımlı %100 oksijen verilmelidir. Sonra, endotrakeal tüpe plastik mekonyum aspiratörü takılır ve havayolundan endotrakeal tüp yavaşça çekilirken 80–100 mmHg’lık aspirasyon uygulanır. Bu uygulama mekonyum gelmeyene kadar tekrar edilir. Eğer mekonyum aspiratörü yoksa havayolu mekonyumdan temizlenene kadar geniş bir kateter yardımı ile havayolunun direk aspirasyonu yapılır. Tüm mekonyum uzaklaştırıldıktan sonra hala yenidoğan kötü durumda ise aspirasyon bırakılmalı ve aktif resusitasyona başlanılmalıdır. Balon-Maske Ventilasyonu Apneik ve/veya bradikardik (dakikada 100 vuru’nun altında) yenidoğana öncelikle dokunma uyaranı ve oksijen uygulanmalıdır. Eğer 30 saniye içinde bu manevralar başarılı olmazsa, balon-maske ventilasyonla pozitif basınçlı ventilasyon başlanmalıdır. Yüze sıkıca oturan maske kullanılmalı ve solunum sayısı dakikada 40–60 arasında tutulmalıdır. Oksijen toksisitesinin gelişmemiş akciğerlerde ve retinalarda oksidan hasara yol açabileceği preterm yenidoğanlarda (32 haftanın altı), balon-maske ventilasyonuna oda havası, harmanlanmış oksijen ya da %100 oksijen kullanılarak başlanır. Eğer başlangıçta oda havası resusitasyonu denenir ve başarısız olunursa, destek oksijen eklenir. Apneik yenidoğanda oda havasıyla balon-maske resusitasyonu %100 oksijen kullanımına benzer başarı sağlayabilir.2,3 Kısa süreli %100 oksijen maruziyetinin preterm bebekte oksijen toksisitesine bağlı geri dönüşsüz hasar yaptığına dair ikna edici veri halihazırda bulunmamaktadır. Bununla beraber, preterm bebeklerin resusitasyonu sırasında %100 oksijen kullanımı hala tartışmalıdır. Term yenidoğanda oksijen toksisitesinin potansiyel bir problem olma olasılığı daha az olduğu için, term yenidoğanların başlangıç resusitasyonlarında %100 oksijen kullanılmalıdır. Zamanında doğan bazı yenidoğanlarda, başlangıçta balon-maske uygulanırken kısa süreli 30–35 cmH2O şişme basıncı kullanılarak akciğerleri genişletmek gerekebilir. Pek çok erken doğan bebek için 20–25 cmH2O’luk başlangıç ventilasyon basıncı yeterli olmaktadır. 20 cmH2O’luk idame şişme basıncı genellikle yeterli olup aşırı şişmeyi engeller. Aşırı şişme basıncı pnömotoraksa neden olarak resusitasyonu ciddi şekilde aksatır. Yeterli balon-maske ventilayonu varlığı açısından göğsün yeterli kalkıp kalkmadığı görsel olarak kontrol edilir. Balon-maske ventilasyonu ile yapılan başarılı resusitasyon sonucunda kalp hızı dakikada 100 vurunun üzerine çıkar, renk ve kas tonusu düzelir ve nabız oksimetre ve/veya kan gazı analizi ile ölçülen oksijen satürasyonu normale döner. Yeterli ventilasyon sağlanması için akım-şişme balonları, kendi kendine şişen torbalar veya T-parça resusitatör gibi çeşitli araçlar bulunmaktadır. Genellikle, daha iyi şişme basıncı kontrolü sağladıklarından akım-şişme torbaları tercih edilmektedir. Destek hava ya da oksijen bulunmadığında kendi kendine şişen torbalar daha üstündür. Kendi kendine şişen torbalar kullanıldığında dikkatli olunmalıdır çünkü aşırı basınç uygulandığında ambunun basınç tahliye vanası zarar görebilir. T-parça resusitatörlerinin her bir yapay solunum esnasında sabit basınç verme avantajları bulunmaktadır. Laringeal girişe oturan laringeal maskeler sıklıkla daha büyük hastalarda kullanılmaktadırlar ve büyük yenidoğanlarda da etkili olurlar. Ne var ki, yenidoğanda pek endike olmazlar ve preterm yenidoğanlarda kullanımlarına dair bilgilerimiz çok azdır. Endotrakeal Entübasyon • Girişimin Amacı: Balon-maske ventilasyonu ile düzelme sağlanamadığı durumlarda endotrakeal entübasyon ve ventilasyon endikedir. Yenidoğanda endotrakeal entübasyon için olası diğer endikasyonlar; (1) mekonyumun trakeal aspirasyonu (yukarıda Mekonyum bölümünde tartışıldığı gibi), (2) eş zamanlı göğüs basısı ihtiyacı, (3) endotrakeal ilaç uygulaması, (4) bilinen ya da şüpheli doğumsal diyafragma fıtığı (göğse yerleşmiş mide/bağırsakların şişmesini engellemek için) ve (5) aşırı düşük doğum ağırlığı (1000 gramın altı).4 Malzeme Yenidoğanın öngörülen gebelik yaşı ve/veya fetal ağırlığına göre iki farklı ebatta endotrakeal tüp hazırlanır (Tablolar 14–3 ve 14–4). Opak ve konik uçlu endotrakeal tüpler kullanılmamalıdır. Opak tüpler, tüpün trakeaya doğru yerleştirildiğinin göstergesi olan soluk buharının görülmesini ve özefagusa yanlış yerleştirildiğinde gelecek olan

TABLO 14-3 Endotrakeal Tüp Boyutunun Seçimi

Tüpün Boyutu (mm) 2.5 3.0 3.5 4.0

Ağırlık (gram) <1000 1000–2000 2000–3000 >3000

Gebelik yaşı (hafta) <28 28–34 34–38 >38

mide içeriğinin izlenmesini engeller. Konik uçlu sivri tüpler vokal kordlara zarar verebilirler ve tüpün aspirasyonunu güçleştirebilirler. Eğer zaman elverirse, endotrakeal tüp proksimal kısmından, 13 cm işareti olan yerden kesilir. Böylece, yenidoğan entübe edildikten sonra bu işlemi yapmaya gerek kalmaz. Kesilmeyen tüpler çok fazla ölü boşluk bırakırlar ve kıvrılmaya eğilimlidirler. Stile kullanımı zorunlu değildir ancak hem sertlik sağlayarak hem de yumuşak endotrakeal tübün konkav kıvrımını arttırarak daha kolay bir entübasyon gerçekleşmesini sağlayabilirler. Trakeal perforasyonu engellemek için stilenin ucunun endotrakeal tüpten çıkmadığından emin olmak gerekir. Hazırlık ve Pozisyon Verme Yenidoğanda başarılı bir entübasyonun anahtarı tüp sokulmadan önce vokal kordların görülmesidir. Endotrakeal entübasyona başlamadan önce, %100 oksijen kullanılarak balonmaske ile yenidoğan oksijenlendirilmeli ve bebeğin kafası, boynu hafifçe ekstansiyona alınarak koklama pozisyonuna alınmalıdır. Teknik Girişim esnasında sürekli akımlı oksijen sağlanmalıdır. Laringoskop sol elde başparmak, işaret parmağı ve orta parmaklarla tutulmalı ve böylece vokal kordların açılmasına yardımcı olan krikoid bası küçük parmakla yapılmalıdır. Yenidoğanın ağzı sağ elin işaret ve orta parmaklarıyla açılır. Alveolar çıkıntılara travma riskinden dolayı ağzı açmak amacı ile laringoskop ağzını kullanmaktan kaçınılmalıdır. Ardından, laringoskop ağzı nazikçe dilin sağ yanından orofarenkse yerleştirilir ve epiglotun hemen önündeki vallekula seviyesine kadar ilerletilir. Bu noktada, laringoskobun tutma yerinin gösterdiği istikamette tüm laringoskop ağzı yukarı doğru kaldırılır (Şekil 14–1 ve 14–2).4 Laringoskop’un tutma yerini kendimize doğru çekmemeliyiz çünkü bu işlem görüş alanını bozmakla kalmayıp alveolar çıkıntılara da zarar verir. Sol elin beşinci parmağıyla ya da yardımcı vasıtasıyla uygulanacak krikoid basıyla vokal kordlar tam görülmeli ve açılmalıdır. Sonra endotrakeal tüp vokal kordlara doğru yerleştirilmeli ve vokal kordlar çizgisi (endotrakeal tübün sonunda 2–3 cm’lik koyu işaret) vokal kordlar seviyesine gelene kadar ilerletilmelidir. Bu seviyede, tüpün ucu düzgün bir şekilde vokal kordlarla karina arasına yerleşecektir. Tüpün Yerinin Doğrulanması Endotrakeal tüpün trakea içine yerleşip yerleşmediği soluk buharı akışının olmasıyla, eşit göğüs hareketlerinin varlığıyla, eşit solunum seslerinin oskültasyonu ile ve CO2 detektörünün renk değişimiyle anlaşılabilir. Düzgün tüp yerleşimi göz kararı ile şöyle hesaplanır: Yenidoğanın kilosuna 6 eklenir ve yenidoğanın dudaklarından itibaren santimetre olarak tüp yerleştirilir. Örneğin 1 kilogramlık yenidoğan için doğru yerleşim dudaklardan itibaren 7 cm’dir (6+1). Kesin doğrulama X-ray grafi ile olur. Komplikasyonlar Sağ ana bronş entübasyonu özellikle tecrübesiz ellerde sıktır. Sağ ana bronş entübasyonunda eşit olmayan solunum sesleri (sağda TABLO 14-4 Laringoskop Malzemelerinin Seçimi

Tüp Büyüklüğü/Gebelik Yaşı (hafta) 2.5/<28 3.0/28–34 3.5/34–38 3.5–4.0/>38

Laringoskop Blade Numarası Miller 0 Miller 0 Miller 0 Miller 0–1

Aspirasyon Kateteri Büyüklüğü 5F ya da 6F 6F ya da 8F 8F 8F ya da 10F

BÖLÜM 14: Yenidoğan Resusitasyonu Ven

Arter

Seçilecek volüm genişletici sıvı normal serum fizyolojiktir. Çoğu durumda, başlangıç tedavisi olarak 5–10 dakika içinde 10 mL/kg yavaş puşe önerilir. Eğer belirgin kan kaybından şüpheleniliyorsa (aşırı kanamanın gözlendiği abrupsiyo plasenta gibi durumlarda) 20 ml/kg verilebilir. Eğer akut kan kaybından şüpheleniliyorsa, hacim genişletmek için en mükemmel seçim 0 Rh (-) kandır. Preterm yenidoğanlarda hızlı hacim genişletmekten kaçınılmalıdır çünkü büyük bir intrakraniyal kanama gelişme olasılığını arttırabilir.

İLAÇLAR Bakınız Tablo 14–5. A

EPİNEFRİN Asistoli durumunda ya da 30 saniyenin üzerinde etkili %100 oksijen destekli ventilasyona ve göğüs basısına rağmen kalp hızı dakikada 60’ın altında ise endikedir. Epinefrinin önerilen dozu IV püse olarak 1:10.000’lik solüsyondan 0.01–0.03 mg/kg’dır (0.1–0.3 mL/kg). İlacın dolaşıma katıldığından emin olmak için İV epinefrin uygulamasından sonra normal serum fizyolojik gönderilir. Gerekli görülürse her 5 dakikada bir epinefrin tekrar edilebilir. Standart dozdan daha etkili olmadığından, kalp ve beyinde hasar yaratabileceğinden ötürü yüksek doz epinefrin önerilmemektedir. Endotrakeal epinefrin ancak damar yolu açılana kadar iyi bir seçenek olarak kullanılabilir. Endotrakeal epinefrinin önerilen dozu 1:10.000’lik solüsyondan 0.03–0.1 mg/kg’dır (0.03–0.1 mL/kg). Daha iyi sistemik emilim sağlamak için endotrakeal epinefrin uygulamasından sonra birkaç pozitif basınçlı solunum yaptırılmalıdır.

SODYUM BİKARBONAT

Şekil 14-3. A. Bir umblikal kateter yerleştirmek. B. Umblikal venöz kateterin yerinin doğrulanması. Röntgen sonuçları biliniyorsa gerekli ise kateter tekrar yerleştirilmelidir.

Resusitasyon esnasında çok erkenden sodyum bikarbonat uygulanması özellikle yetersiz bir şekilde ventile olan yenidoğanlarda tartışmalıdır.6 Yeterli ventilasyon sağlandıktan sonra, 2–4 mL/kg denk gelecek şekilde %4.2’lik solüsyondan 1–2 mEq/kg verilebilir. Böylece, pulmoner vasküler konstriksiyon ve asidozun yarattığı negatif kronotropik etki engellenir. İyileşme ile ilgili karar hem klinik kanaat hem de kan gazı analizi ile verilir. Yenidoğanın akciğerleri yeterli ventile olmadığı durumda sodyum bikarbonat uygulanırsa daha ileri CO2 retansiyonuna neden olunabilir. Yeterli ventilasyon sağlandığında CO2 başarılı bir şekilde akciğerlerden uzaklaştırılabilir.

NALOKSON Bir opioid antagonisti olan nalokson şu iki durumu birden karşılayan yenidoğanlarda solunum depresyonunu tersine çevirmek için endikedir: (1)

ferior vena cava içindedir (Şekil 14–3). Bu pozisyonu alabilmek için, ksifoidden umbilikusa kadar olan mesafe ölçülüp 1–2 cm eklenir ya da tüm vücut uzunluğu ölçülür, 6’ya bölünür ve 1–2 cm eklenir. Hasta resusite edildikten sonra kateterin yeri X-ray grafi ile doğrulanabilir. Eğer monitörizasyon amaçlı umbilikal katater yerleştirilmiş ise, kataterin son yeri ya T6-T10 (üst çizgi) arasında ya da L2-L4 (alt çizgi) arasında olmalıdır. Üst çizgiye yerleştirmek için tüm vücut uzunluğu ölçülür, 3’e bölünür ve 1–2 cm eklenir ya da omuzdan umbilikusa kadar olan mesafe ölçülür ve 1–2 cm eklenir. Volüm Genişletilmesi Doğumda hipovolemi ve/veya anemi; plasenta previa, abrupsiyo plasenta, fetomaternal transfüzyon ya da umbilikal kan akımının obstrüksiyonuna (örn. tıkanma ya da kordun çok erken kesilmesi) bağlı normal plasental transfüzyonun olmaması neticesinde ortaya çıkabilir. Nadir de olsa, yenidoğanda iç kanamaya bağlı ciddi kan kaybı da görülebilir. Yenidoğanda hipoperfüzyonun klinik göstergeleri yavaş kapiller geri dolum (normali 1–2 saniyedir), zayıf nabızlar, soluk renk, solunum zorluğu ve hipotonidir. Hipotansiyon erken dönemde çok bariz olmayabilir.

TABLO 14-5 Resusitasyon İlaçları/Sıvıları

İlaç/Sıvı Volüm genişletme (%0.9’luk Serum Fizyolojik/O Rh (-) tam kan) Epinefrin (iv) Epinefrin (endotrakeal) Sodyum bikarbonat Nalokson Glikoz infüzyonu

Doz 10–20 mL/kg

Konsantrasyon %0.9’luk Serum Fizyolojik

0.01–0.03 mg/kg 1:10,000 (=0.1–0.3 mL/kg) 0.03–0.1 mg/kg 1:10,000 (=0.3–1 mL/kg) 1–2 mEq/kg %4.2 solüsyon (=0.5 mEq/mL) 0.1 mg/kg 0.4 miligram/mL 2 mL/kg %10 Dekstroz

Note: IV drug administration is preferred when possible. Abbreviation: NS= normal saline.

Uygulama yolu İV/İO

İV (tercih edilen); İO Endotrakeal; İO İV /İO İV /İM/İO İV puşe/İO