Tiroit

TİROİT ¢

Tarihçe-Embriyoloji–Histoloji–Fizyoloji ¢ TANI: Fonksiyon Testleri–Sintigrafi–US–BT–MR–İİAS–Frozen–Patoloji ¢ ENDOKRİN: Çocuk–Erişkin–Yaşlılık–Gebelik ¢ KANSER: Onkogenez–Cerrahi Tedavi–Baskılama Tedavisi–RAİ Tedavisi ¢ KANSER: İzleme–Rekürens–Radyoterapi–Kemoterapi–Hedeflenmiş Tedaviler ¢ CERRAHİ: Anatomi–Tiroidektomi–Boyun Diseksiyonu–Komplikasyonlar ¢ TEKNOLOJİK GELİŞMELER: IONM–Gama Prob–MİVAT–Robotik Cerrahi–Hemostaz Editör

Adnan İŞGÖR

Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Yardımcı Editör

Mehmet ULUDAĞ

Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

TİROİT Editör: Adnan İŞGÖR Yardımcı Editör: Mehmet ULUDAĞ ISBN: 978-975-420-997-6

5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, editörlerin veya ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti.

Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti.

Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır, Adnan İşgör, Mehmet Uludağ Bas­kı Tarihi : Haziran 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ.

MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel: (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

Sevgili eşim ve çocuklarıma A.İŞG R

Ö

Yaşamlarını çocuklarına adamış Anneme, Babama; Çalışmalarımda ve kitabın hazırlığı sürecinde sınırsız hoşgörü, sabır ve koşulsuz destekleri için Eşim Sevgi, Kızlarım Ecem ve İzem’e M. ULUDAĞ

ÖNSÖZ

Editörlüğünü üstlendiğim “TİROİT Hastalıkları ve Cerrahisi” isimli kitabın yayınlandığı tarihten bu yana geçen süre içinde tiroit ile ilgili oldukça fazla ve yeni bilgilerin birikmesi, bu bilgilerin önemli bir kısmının pratiğe yansımasından dolayı tiroit ile ilgili multidisipliner, yeni ve farklı bir kitabın hazırlanması gerektiği kanısına varılarak Yardımcı Editör Dr. Mehmet ULUDAĞ’la beraber hazırlıklara başlandı. Tiroitle ilgili temel bilimler, çocuk, erişkin, yaşlı ve gebelerde görülen tiroit hastalıkları ile bunların endokrinoloji, cerrahi, nükleer tıp ve diğer adjuvan yaklaşımlar açısından irdelenmesini sağlayacak konu başlıkları titizlikle seçilmeye çalışıldı. Bu bağlamda benign ve malign hastalıkların tanısında, medikal ve cerrahi tedavisinde kullanılmaya başlanan yeni teknolojilerin ayrıntılı bir şekilde ele alınması ve tartışmalı olan konularda farklı görüşlere olabildiğince yer verilmesi de amaçlandı. Bunlar arasında laboratuvar, görüntüleme yöntemleri ve ince iğne aspirasyon sitolojisinin önemi, geleneksel, video yardımlı ve robotik tiroidektomi, tiroidektomide kullanılan enerji kaynakları, intraoperatif gama prob kullanımı, intraoperatif sinir monitorizasyonu, boyun diseksiyonlarının mantığı

ve başta santral boyun diseksiyonu olmak üzere seçici boyun diseksiyonları ve bunlarla ilgili komplikasyonlar, tiroit kanserlerinin izlenmesi, ileri tiroit kanserlerine medikal ve cerrahi yaklaşımlar ile potansiyel hedeflenmiş yeni tedaviler sayılabilir. Bu çerçevede bilgi deneyimlerinin en üst düzeyde olduğundan kuşku duyulmayan yazarlar kendilerinden istenen konuları büyük bir titizlik ve özveri ile hazırlayıp ilettiler.

Bilgisayar teknolojisinin büyük aşamalar kaydettiği günümüzde bu teknolojiden yararlanılarak bölümlerin farklı renklerle sunulmasına ve hazırlanan tabloların da renklendirilerek kolay izlenebilir bir hale gelmesine çalışıldı. Ayrıca kitapta yer alan şekillerin önemli bir bölümü bilgisayar ortamında tarafımızdan hazırlanarak renklendirildi.

Oldukça uzun sayılabilecek bir hazırlıktan sonra ortaya çıkan ve büyük çoğunluğu son yıllara ait olan kaynakların yer aldığı bu kitabın tüm meslektaşlarımıza yaralı olacağı umudunu taşımaktayız.

Kitaba katkılarını esirgemeyen değerli bilim insanlarına, kitabın dizgisini hazırlayan Sayın Hakkı Çakır ve kitabın basımını üstlenen Sayın Ersal Bingöl şahsında Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimizi sunarız.

Saygılarımla Dr. Adnan İŞGÖR İstanbul, 2013

VII

YAZARLAR Arzu Atalay AKAN Genel Cerrahi Uzmanı Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul Konu: 52B, 52C Tamer AKÇA Prof. Dr. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Mersin Konu: 22 Müfide Nuran AKÇAY Prof. Dr. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum Konu: 30 Martin ALMQUIST, MD, PhD Chief of Resident Training Programme, Dept. of Surgery, Lund University Hospital, Sweden Konu: 11 Yüksel ALTUNTAŞ Prof. Dr. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, İstanbul Konu: 43, 44 Carlo Enrico AMBROSINI, MD Department of Surgery, Endocrine Surgery, University of Pisa, Italy Konu: 50A Cumhur ARICI Prof. Dr. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya Konu: 51A

Özlem AYDIN Doç. Dr. Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 8B, 8C Marcin BARCZYNSKI, PhD, FEBS-ES Assoc. Prof. Dr. Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University, Medical College, Kraków, Poland Konu: 34A Semih BASKAN Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı, Ankara Konu: 2, 52E Muzaffer BAŞAK Doç. Dr. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İstanbul Konu: 7D Bora BAŞARAN KBB Uzmanı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 52D Rocco BELLANTONE Prof. Dr. U.O. Chirurgia Generale ed Endocrina Policlinico A. Gemelli Istituto di Semeiotica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma, Italy Konu: 50B

IX

Yazarlar

Eren BERBER, FACS Assoc. Prof. Dr. Endocrine Surgery Center, Cleveland Clinic Director of Robotic Endocrine Surgery, Ohio, USA Konu: 50C

Orlo H. CLARK, FACS. Prof. Dr. Department of Surgery, University of California San Francisco, San Francisco, USA Konu: 24

Merih BERBEROĞLU Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, Ankara Konu: 42

İrfan ÇELEBİ Radyoloji Uzmanı Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İstanbul Konu: 7D

Anders BERGENFELZ Prof. Dr. Chief, Division of Endocrine and Sarcoma Surgery, Department of Surgery, Lund University Hospital, Sweden Konu: 11

A. Surhan ÇINAR Doç. Dr. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Konu: 47

Michael BRAUCKHOFF Prof. Dr. Department of Surgery, University Hospital Bergen, Norway Department of Surgical Sciences, University of Bergen, Norway Konu: 34 C

Neşe ÇOLAK Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji, Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı, İstanbul Konu: 5, 16

Yusuf BÜKEY Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 29

X

Damyan DAMYANOV, MD University Clinic of Surgery, Section “Endocrine Surgery”, University Hospital “Queen Johanna” – ISUL, Medical University, Sofia, Bulgaria Konu: 14

Evin BÜYÜKÜNAL Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Konu: 35C

E. Ashlie DARR, MD Division of Thyroid and Parathyroid Surgery, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Harvard Medical School, Massachusetts, USA Konu: 51E

Ahmet Selçuk CAN Doç. Dr. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı, İstanbul Konu: 38

Carmela DE CREA, MD U.O. Chirurgia Generale ed Endocrina Istituto di Semeiotica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma, Italy Konu: 50B

Nuh Zafer CANTÜRK Prof. Dr. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kocaeli Konu: 9

Leigh DELBRIDGE Prof. Dr. University of Sydney Endocrine Surgical Unit, Sydney, Australia Konu: 12

Seher DEMİRER Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Konu: 52B, 52C T. Maktav DİNÇER Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 35B Henning DRALLE, FACS, FRCS Prof. Dr. Department of General, Visceral, and Vascular Surgery, University Hospital Halle, Germany Konu: 34 C

Yeşim ERBİL Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 53B

Yazarlar

Orhan DEMİRCAN Prof. Dr. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı emekli öğretim üyesi Acıbadem Hastanesi, Adana Konu: 37

Murat Faik ERDOĞAN Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Konu: 10 Raymon H. GROGAN, FACS Assist. Prof.

Section of General Surgery Department of Surgery The University of Chicago, Illinois, USA Konu: 34B Marlon A. GUERRERO, MD, FACS. Department of Surgery, University of Arizona, USA Konu: 24

Sergio Majlis DRINBERG Prof. Dr. Internist, Specializing in Endocrinology and Diabetes Universidad del Desarrollo in Santiago, Chile.

Chief of Endocrinology Unit and of the Thyroids Committee of Clinica Alemana, Santiago, Chile.

Konu: 7C, 36B

Sevim GÜLLÜ Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Konu: 15

Quan-Yang DUH, FACS Prof. Dr. University of California, San Francisco, Section of Endocrine Surgery, San Francisco, USA Konu: 34B, 35D

Bahadır M. GÜLLÜOĞLU, FACS Prof. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 22

Mete DÜREN Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 32

Emin S. GÜRLEYİK Prof. Dr. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Düzce Konu: 6

Ali Uğur EMRE Doç. Dr. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Zonguldak Konu: 25

Mehmet HACIYANLI Doç. Dr. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Konu: 23

XI

Yazarlar

Günter HAFIZ Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 52D Ömer HARMANCIOĞLU Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı emekli öğretim üyesi Özel Kent Hastanesi Genel Cerrahi, Meme ve Endokrin Hastalıklar Cerrahisi, İzmir Konu: 17 Eleonora HORVATH Prof. Dr. Hungarian/French Radiologist Universidad del Desarrollo in Santiago, Chile. Chief of Breast Unit at Cl.nica Alemana, Santiago, Chile.

Konu: 7C, 36B Adnan İŞGÖR, FACS Prof. Dr. Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 3, 4, 8D, 8E, 25, 28, 46A, 46B, 48, 51C, 51D, 53A, 53B, 53C Levent KABASAKAL Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 35A Yersu KAPRAN Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 20B Koray KARABULUT Yard. Doç. Dr. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ Konu: 50C Berrin KARADAĞ Doç. Dr. Acıbadem Kadıköy Hastanesi Geriatri Kliniği, İstanbul Konu: 43

XII

Derya KARAKOÇ Doç. Dr. Hacetepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Konu: 26 K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU Prof. Dr. Üsküdar Üniversitesi İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, İstanbul Konu: 45 Adem KARATAŞ Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 32 Electron KEBEBEW, FACS Prof. Dr. Endocrine Oncology Section, Surgery Branch, National Cancer Institute.

Bethesda, Maryland, USA Konu: 21 Abut KEBUDİ, FACS Prof. Dr. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 19C Clinton D. KEMP, MD Senior Resident in General Surgery Department of Surgery The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA Konu: 27 F. Savaş KOÇAK Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Konu: 25 Bojko KORUKOV, MD University Clinic of Surgery, Section “Endocrine Surgery”, University Hospital “Queen Johanna” – ISUL, Medical University, Sofia, Bulgaria Konu: 14

Ahmed KOUIZI, MD University Clinic of Surgery, Section “Endocrine Surgery”, University Hospital “Queen Johanna” – ISUL, Medical University, Sofia, Bulgaria Konu: 14 James LEE, MD Fellow in Endocrine Surgery University of Sydney Endocrine Surgical Unit, Sydney, Australia Konu 12 Celestino Pio LOMBARDI, MD U.O. Chirurgia Generale ed Endocrina Istituto di Semeiotica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma, Italy Konu: 50B Andreas MACHENS Assoc. Prof. Dr. Department of General, Visceral, and Vascular Surgery, University Hospital Halle, Germany Konu: 34 C Özer MAKAY Doç. Dr. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Konu: 34D, 52A Gabriele MATERAZZI, MD Department of Surgery, Endocrine Surgery, University of Pisa, Italy Konu: 50A Ernest L. MAZZAFERRI, MD, MACP Emeritus Prof. Dr. Internal Medicine at The Ohio State University, Ohio, USA Konu: 36A Ayhan MESCİ Doç. Dr. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya Konu: 51A

Paolo MICCOLI Prof. Dr. Chief, Department of Surgery, Endocrine Surgery, University of Pisa, Italy Konu: 50A

Yazarlar

Emil KOSTADINOV, MD University Clinic of Surgery, Section “Endocrine Surgery”, University Hospital “Queen Johanna” – ISUL, Medical University, Sofia, Bulgaria Konu: 14

Elliot J. MITMAKER, FACS Assist. Prof.

Division of General Surgery at McGill University, Montreal, CANADA Konu: 35D Naris NILUBOL MD, FACS Endocrine Oncology Section, Surgery Branch, National Cancer Institute.

Bethesda, Maryland, USA Konu: 21 Serkan ORHAN KBB Uzmanı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 52D Çetin ÖNSEL Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 19B Selçuk ÖZARMAĞAN Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 1 Ahmet ÖZENÇ Prof. Dr. Hacetepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı emekli öğretim üyesi TDV 29 Mayıs Hastanesi, Ankara Konu: 26 M. Banu YILMAZ ÖZGÜVEN Patoloji Uzmanı Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği, İstanbul Konu: 20A

XIII

Yazarlar

Rumen PANDEV Prof. Dr. University Clinic of Surgery, Head of Section “Endocrine Surgery”, University Hospital “Queen Johanna” – ISUL, Medical University, Sofia, Bulgaria Konu: 14

Ali İbrahim SEVİNÇ Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Hastalıkları Cerrahisi Birimi, İzmir Konu: 17

Halit PAZARLI Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı emekli öğretim üyesi, İstanbul Konu: 41

Antonio SITGES-SERRA Prof. Dr. Head, Endocrine Surgery Unit Hospital del Mar Barcelona, Spain Konu: 13

Jason D. PRESCOTT, MD, PhD Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA Konu: 49 Marco RAFFAELLI, MD U.O. Chirurgia Generale ed Endocrina Istituto di Semeiotica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma, Italy Konu: 50B Gregory W. RANDOLPH, FACS Assoc. Prof.

Otolaryngology, Head and Neck Surgery Director General Otolaryngology Surgical Service, Division of Thyroid and Parathyroid Surgical Service Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School Coordinator of International Affairs, Board of Directors; American Academy of Otolaryngology, Massachusetts, USA Konu: 51E Gürhan SAKMAN Doç. Dr. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adana Konu: 37 Artür SALMASLIOĞLU Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 7B, 8A

XIV

Haluk B. SAYMAN Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 7A

Yasemin Giles ŞENYÜREK Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 51B Zeynep ŞIKLAR Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, Ankara Konu: 42 Babek TABANDEH Yard. Doç. Dr. Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 53C Serkan TEKSÖZ Genel Cerrahi Uzmanı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 29 Berna TEMEL Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı, İstanbul Konu: 39, 40 Tarık TERZİOĞLU Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı emekli öğretim üyesi VKV Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi ve Endokrin Cerrahisi Kliniği, İstanbul Konu: 51C

Emanuela TRAINI, MD U.O. Chirurgia Generale ed Endocrina Istituto di Semeiotica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore Roma, Italy Konu: 50B Mehtap TUNACI Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 7B, 8A Fatih TUNCA Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Konu 31, 51C Robert UDELSMAN, FACS, MBA Prof. Dr. Carmalt Professor of Surgery and Oncology, Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA Konu: 49 Mehmet ULUDAĞ Doç. Dr. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul Konu: 3, 4, 8D, 8E, 25, 28, 46A, 46B, 48, 51C, 51D, 53A, 53B, 53C Murat ULUSAN KBB Uzmanı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Konu: 52D

Ali Rıza UYSAL Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Konu: 18, 19A

Yazarlar

Geoffrey B. THOMPSON, FACS Prof. Dr. Chief of Endocrine Surgery at Mayo Clinic and Professor of Surgery at the College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, USA Konu: 33

Haluk Recai ÜNALP Doç. Dr. İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Konu: 53B Jan Erik VARHAUG Emmeritus Prof. Dr. University of Bergen, Norway Konu: 22 Enis YETKİN Prof. Dr. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Emekli öğretim üyesi, İzmir Konu: 52A Mustafa YILMAZ Prof. Dr. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Konu: 34D Antonio Ríos ZAMBUDIO Attending Surgeon Endocrine Surgery Unit Hospital de La Arrixaca Murcia, Spain Konu: 13 Abdalla E. ZARROUG, MD, FACS, FAAP Department of Surgery, Division of Pediatric Surgery, Mayo Clinic, Rochester, USA Konu: 33 Martha A. ZEIGER, FACS, FACE Prof. Dr. Surgery, Oncology, Cellular and Molecular Medicine Chief, Endocrine Surgery, Co-Director of Basic and Translational Research, Department of Surgery, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA Konu: 27

XV

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM I: TARİHÇE Konu 1

Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisinin Tarihçesi . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Selçuk ÖZARMAĞAN

Konu 2

Türkiyede Cumhuriyet Öncesi ve Sonrası Dönemde (1890-1965) Yayımlanan Tiroide Ait Makalelere Bakış . . . . . . 7 Semih BASKAN

BÖLÜM II: TEMEL BİLİMLER Konu 3

Fonksiyonel Embriyoloji . . . . . . .

Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 4

Fonksiyonel Histoloji . . . . . . . . . 23 Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 5

Fizyoloji . . . . . . . . . . . . . . .

Neşe ÇOLAK

13

31

BÖLÜM III: TANI YÖNTEMLERİ Konu 6

Fonksiyon Testleri . . . . . . . . . .

Emin S. GÜRLEYİK

Konu 7

Görüntüleme Yöntemleri . . . . . . . 85

Konu 7A

Sintigrafi, SPECT, PET . . . . . . . . . 87 Haluk B. SAYMAN

73

Konu 7B

Ultrasonografi, Renkli Doppler Ultrasonografi, Elastografi . . . . . .

Mehtap TUNACI, Artür SALMASLIOĞLU

99

Konu 7C

Tiroit Nodüllerinde Maligniteyi Öngören Ultrasonografi Bulguları: TIRADS Sınıflaması . . . . . . . . .

Eleonora HORVATH, Sergio Majlis DRINBERG

117

Konu 7D

Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans . . . . . . . . . 125 İrfan ÇELEBİ, Muzaffer BAŞAK

Konu 8

İnce İğne Aspirasyonu . . . . . . . . 141

Konu 8A

İnce İğne Aspirasyonu Tekniği . . . . 143 Mehtap TUNACI, Artür SALMASLIOĞLU

Konu 8B

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisini Hazırlama Teknikleri ve Hasta Başı Yeterlilik Değerlendirmesi . . . . . . 149 Özlem AYDIN

Konu 8C

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi Tanı Kategorileri ve Tanım Ölçütleri . . . Özlem AYDIN

165

Konu 8D

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisinin Klinik Önemi . . . . . . . . . . . .

Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

181

Konu 8E

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisinde Kullanılan Belirteçlerin Yeri . . . . .

Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

207

XVII

İçindekiler

BÖLÜM IV: TİROİDİN GELİŞİM ANOMALİLERİ,

GUATR, TİROİT NODÜLLERİ Konu 9

Gelişim Anomalileri . . . . . . . . . 219 Nuh Zafer CANTÜRK

Konu 10

Guatrın Tanımı Türkiyede Guatr ve İyot Eksikliği Sorunu . . . . . . . . . 229 Murat Faik ERDOĞAN

Konu 11

Tiroit Nodüllerine Yaklaşım . . . . . 241 Martin ALMQUIST, Anders BERGENFELZ

Konu 12

Konu 13

Konu 14

Multinodüler Guatr . . . . . . . . . 249 James LEE, Leigh DELBRIDGE Substernal Guatr . . . . . . . . . .

Antonio Rios ZAMBUDIO, Antonio SITGES-SERRA

263

Benign Nodüler Guatr İçin Yapılan Tiroidektomilerden Sonra Oluşan Rekürenslere Yaklaşım . . . . . . . . 275 Rumen PANDEV, Emil KOSTADINOV, Ahmed KOUIZI, Damyan DAMYANOV, Bojko KORUKOV

BÖLÜM V: HİPOTİROİDİZM, TİROİT

HORMONLARI İLE TEDAVİ

XVIII

Konu 15

Hipotiroidizm . . . . . . . . . . . . 283 Sevim GÜLLÜ

Konu 16

Tiroit Hormonları ile Replasman ve Baskılama Tedavisi . . . . . . . . .

Neşe ÇOLAK

Konu 17

Benign Tiroit Nodüllerinde ve Benign Hastalıklarda Yapılan Tiroidektomiden Sonra Baskılama Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . 303 Ömer HARMANCIOĞLU, Ali İbrahim SEVİNÇ

297

BÖLÜM VI: TİROTOKSİKOZİS VE

HİPERTİROİDİZM Konu 18

Tirotoksikozis ve Hipertiroidizm: Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 313 Ali Rıza UYSAL

Konu 19

Tirotoksikozis ve Hipertiroidizm: Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Konu 19A

Tirotoksikozis ve Hipertiroidizm: Tedaviye Genel Bakış ve Medikal Tedavi . . . . . . . . . . .

Ali Rıza UYSAL

Konu 19B

Tirotoksikozis ve Hipertiroidizm: Radyoaktif İyot (I-131) Tedavisi . . . Çetin ÖNSEL

Konu 19C

Tirotoksikozis ve Hipertiroidizm: Cerrahi Tedavi . . . . . . . . . . . . 343 Abut KEBUDİ

323

333

BÖLÜM VII: PATOLOJİ Konu 20A

Frozen Kesit İncelemesi . . . . . . . 357 M. Banu YILMAZ ÖZGÜVEN

Konu 20B

Histo-Patolojik İnceleme . . . . . .

Yersu KAPRAN

365

BÖLÜM VIII: TİROİT KANSERLERİ Konu 21

Onkogenez . . . . . . . . . . . . . 383 Naris NILUBOL, Electron KEBEBEW

Konu 22

İnvazyon ve Metastaz Mekanizmaları . . . . . . . . . . .

Tamer AKÇA, Bahadır M. GÜLLÜOĞLU, Jan Erik VARHAUG

397

Tiroit Kanserleri: Boyun Diseksiyonunun Mantığı . . . 557 Raymon H. GROGAN, Quan-Yang DUH

Konu 34C

Hava-Sindirim Yolu ve Büyük Damarlara Yayılmış Tiroit Kanserlerinin Cerrahi Tedavisi . . . . . . . . . . . 567 Michael BRAUCKHOFF, Andreas MACHENS, Henning DRALLE

423

Konu 34D

Tiroit Kanserleri: Uzak Metastazlar ve Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . 583 Mustafa YILMAZ, Özer MAKAY

Folliküler Tiroit Karsinomu . . . . .

Derya KARAKOÇ, Ahmet ÖZENÇ

451

Konu 35

Tiroit Kanserlerinde İkincil Tedaviler . . . . . . . . . . . 589

Konu 27

Hürthle Hücreli Tiroit Karsinomu . .

Clinton D. KEMP, Martha A. ZEIGER

457

Konu 35A

Diferansiye Tiroit Karsinomları: Radyoaktif İyot (I-131) Tedavisi . . .

Levent KABASAKAL

Konu 28

Medüller Tiroit Karsinomu . . . . . . 465 Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

Konu 29

Anaplastik Tiroit Karsinomu . . . . . 495 Yusuf BÜKEY, Serkan TEKSÖZ

Konu 35B

Tiroit Kanserleri: Eksternal Radyoterapi . . . . . . . . . . . . . 601 T. Maktav DİNÇER

Konu 35C

Tiroit Kanserleri: Kemoterapi . . . .

Evin BÜYÜKÜNAL

Konu 30

Tiroidin Ender Görülen Tümörleri ve Tiroide Metastaz Yapan Kanserler . . . . . . . . . . . . . .

Müfide Nuran AKÇAY

Konu 35D

Tiroit Kanserleri: Potansiyel Yeni Tedaviler . . . . . . . . . . . . . .

Elliot J. MITMAKER, Quan-Yang DUH

Konu 31

Herediter Non-Medüller Tiroit Kanserleri . . . . . . . . . . . 515 Fatih TUNCA

Konu 36

Tiroit Kanserlerinde İzlem . . . . . . 623

Konu 36A

Diferansiye Tiroit Karsinomu: Tiroidektomiden Sonra İzlem . . . . 625 Ernest L. MAZZAFERRI

Konu 32

Reküren Diferansiye Tiroit Karsinomları . . . . . . . . . . 523 Adem KARATAŞ, Mete DÜREN

Konu 33

Çocukluk Çağı Tiroit Karsinomları . . 537 Abdalla E. ZARROUG, Geoffrey B. THOMPSON

Konu 36B

Tiroit Kanserleri: Ultrasonografinin Evreleme ve İzlemdeki Rolü . . . . . 643 Eleonora HORVATH, Sergio Majlis DRINBERG

Konu 34

Tiroit Kanserinin Cerrahi Tedavisinde Özel Durumlar . . . . . . . . . . . . 547

Konu 34A

Diferansiye Tiroit Karsinomları: Tamamlayıcı Tiroidektomi . . . . . . 549 Marcin BARCZYNSKI

Folliküler Hücre Kaynaklı Tiroit Karsinomlarında Tümör Agresifliğini Gösteren Klinik-Patolojik-Moleküler Belirteçler . . . . . . . . . . . . . . 405 Mehmet HACIYANLI

Konu 24

Tiroit Karsinomları: Genel Bakış . . . 413 Marlon A. GUERRERO, Orlo H. CLARK

Konu 25

Papiller Tiroit Karsinomu . . . . . .

Mehmet ULUDAĞ, Ali Uğur EMRE, F. Savaş KOÇAK, Adnan İŞGÖR

Konu 26

505

İçindekiler

Konu 34B

Konu 23

591

609

613

BÖLÜM IX: ÖZEL DURUMLAR Konu 37

Tiroiditler . . . . . . . . . . . . . . 653 Gürhan SAKMAN, Orhan DEMİRCAN

Konu 38

Tiroit Hormon Direnç Sendromu . . . 661 Ahmet Selçuk CAN

XIX

İçindekiler

Konu 39

Hipotiroidizmde Miksödem Koması . . . . . . . . . . . . . . .

Berna TEMEL

Konu 50

Minimal İnvazif Tiroidektomi . . . .

Konu 50A

Minimal İnvazif Video Yardımlı Tiroidektomi: Genel Bakış . . . . . . 863 Paolo MICCOLI, Carlo Enrico AMBROSINI, Gabriele MATERAZZI

Konu 40

Tiroit Krizi . . . . . . . . . . . . . . 673 Berna TEMEL

Konu 41

Endokrin Orbitopati . . . . . . . . . 677 Halit PAZARLI Çocukluk Çağı Tiroit Hastalıkları . . . 693 Merih BERBEROĞLU, Zeynep ŞIKLAR

Konu 50B

Minimal İnvazif Video Yardımlı Tiroidektomi: Teknik Ayrıntılar . . . . 869 Rocco BELLANTONE, Marco RAFFAELLI, Carmela DE CREA, Emanuela TRAINI, Celestino Pio LOMBARDI

Konu 42

Konu 43

Yaşlanma ve Tiroit Hastalıkları . . . . 715 Berrin KARADAĞ, Yüksel ALTUNTAŞ

Konu 50C

Robotik Tiroidektomi . . . . . . . . 879 Koray KARABULUT, Eren BERBER

Konu 44

Tiroit ve Gebelik . . . . . . . . . . . 723 Yüksel ALTUNTAŞ

Konu 51

Tiroidektomi Sırasında Kullanılan Teknolojiler . . . . . . . . . . . . . 885

Konu 45

Tiroit ve Psikiyatri . . . . . . . . . . 741 K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU

Konu 51A

Enerji Kaynakları ve Kullanma İlkeleri . . . . . . . . . . 887 Cumhur ARICI, Ayhan MESCİ

Konu 51B

Gama-Prob Kullanımı . . . . . . . . 897 Yasemin Giles ŞENYÜREK

Konu 51C

İntraoperatif Sinir Monitorizasyonu: Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 905 Mehmet ULUDAĞ, Fatih TUNCA, Tarık TERZİOĞLU, Adnan İŞGÖR

Konu 51D

İntraoperatif Sinir Monitorizasyonu: Teknik Ayrıntılar . . . . . . . . . . . 917 Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

Konu 51E

İntraoperatif Sinir Monitorizasyonu: Pratik Noktalar ve Tuzaklar . . . . . 933 E. Ashlie DARR, Gregory W. RANDOLPH

Konu 52

Tiroidektomi Komplikasyonları . . . 939

669

BÖLÜM X: ANATOMİ-ANESTEZİ-CERRAHİ

XX

861

Konu 46

Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . 747

Konu 46A

Boynun Fonksiyonel ve Cerrahi Anatomisi . . . . . . . . . . 749 Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 46B

Tiroidin Fonksiyonel ve Cerrahi Anatomisi . . . . . . . . . . 775 Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 47

Tiroit Hastalıkları ve Genel Anestezi . . . . . . . . . . .

A. Surhan ÇINAR

Konu 48

Geleneksel Tiroidektomi Yöntemleri ve Teknik Ayrıntılar . . . . . . . . . 817 Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

Konu 52A

Tiroidektomi Komplikasyonları: Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 941 Enis YETKİN, Özer MAKAY

Konu 49

Tiroit Cerrahisinde Yerel Anestezi . . 855 Jason D. PRESCOTT, Robert UDELSMAN

Konu 52B

Reküren Laringeal Sinir Kesilerinin Onarımı . . . . . . . . . . . . . . . 955 Arzu Atalay AKAN, Seher DEMİRER

801

Paratiroit Hasarı ve Ototransplantasyonu . . . . . . . . 961 Arzu AKAN, Seher DEMİRER

Konu 52D

Laringeal Sinir Hasarı: Gelişen Sorunlar ve Tedavisi . . . . . 967 Günter HAFIZ, Murat ULUSAN, Bora BAŞARAN, Serkan ORHAN

Konu 52E

Mediko-Legal Sorunlar . . . . . . .

Semih BASKAN

981

Konu 53

Boyun Diseksiyonu . . . . . . . . .

991

Konu 53A

Sentinal Lenf Düğümü Biyopsisi . . . 993 Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

Konu 53B

Boyun Diseksiyonu: Tanımı ve Teknik Ayrıntıları . . . . . 999 Mehmet ULUDAĞ, Haluk Recai ÜNALP, Adnan İŞGÖR, Yeşim ERBİL

Konu 53C

Boyun Diseksiyonu: Komplikasyonlar . . . . . . . . . . 1025 Babek TABANDEH, Mehmet ULUDAĞ, Adnan İŞGÖR

Dizin

İçindekiler

Konu 52C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037

XXI

BÖLÜM

I

TARİHÇE

Konu 1

Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisinin Tarihçesi Selçuk ÖZARMAĞAN

Konu 2

Türkiyede Cumhuriyet Öncesi ve Sonrası Dönemde (1890-1965) Yayımlanan Tiroide Ait Makalelere Bakış Semih BASKAN

1

TİROİT HASTALIKLARI VE CERRAHİSİNİN TARİHÇESİ

Selçuk ÖZARMAĞAN 1973 yılında İstanbul Ünibversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1976 yılında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde Cerrahi uzmanlık eğitimine başladı. Daha sonra İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’na geçerek eğitimini bu klinikte sürdürdü ve 1980 yılında Genel Cerrahi uzmanı oldu. Aynı klinikte uzman olarak çalışmalarına devam etti. 1985 yılında bir süre İsveç Lund Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’nde bulundu. 1987 yılında doçent ünvanını aldı. 1989 yılında İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Endokrinoloji, Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı ile ortak Endokrin Cerrahi polikliniğini kurdu. 1990 yılında 3 ay süre ile İngiltere Londrada’ki St. Thımas Hastanesi Endokrin Cerrahi Kliniği’nde misafir öğretim üyesi olarak çalıştı. Halen İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda profesör olarak çalışmalarını sürdürmektedir.

Ulusal ve uluslararası dergilerde yayınlanmış, kongrelerde sunulmuş birçok bilimsel çalışması ve editörlüğünü yaptığı kitaplar ve yazılmış kitap bölümleri bulunmaktadır.

3

BÖLÜM I TARİHÇE 4

Tiroit ve paratiroit cerrahisine ilişkin tarihsel kaynaklar incelendiğinde, bu endokrin organların işlevlerinin belirlenmesine cerrahların öncülük ettiği anlaşılmaktadır. Kuşkusuz bu konuya ilgi duyanlar; öncelikle insan fizyolojisiyle bağlantılı, ikincil olarak da cerrahi yöntemlerle ilgili sorulara yanıt aradılar. Organizmadaki diğer sistemlerden ayrıcalıklı olarak, endokrin cerrahinin temelleri tüm iç salgı sistemleri arasındaki homeostatik düzenin anlaşılmasından sonra kurulabildi. Tiroit ve paratiroit işlevlerinin kanıtlanması uzun bir süreç gerektirdi. Tiroidin iç salgı organı olarak görev yaptığı bir cerrah tarafından bildirildi. Paratioritlerin endokrin işlevlerinin belirlenmesi yine cerrahların çalışmalarıyla gerçekleşti. Endokrinolojinin gelişme döneminde cerrahların önemli adımları ve katkıları tartışılmaz. Ancak bu gelişme dönemindeki cerrahi başarının; anatomi, histoloji, patoloji, fizyoloji, biyokimya bilim dallarınca desteklenmiş ve beslenmiş olduğunu da eklemek gerekir.

Tiroide ilişkin büyümeler 3500 yıldan fazla bir süredir bilinmekle birlikte, Rönesans dönemine kadar tiroidin varlığı ya da boyunda saptanan kitlelerin tiroitle ilişkisi anlaşılamadı. Antik çağdan (M.S. I. yüzyıl) kalan belgelere göre Celcus boyundaki kitleleri tanımladı ve cerrahi olarak çıkarılmalarının çok tehlikeli olduğunu bildirdi. Galen (M.S 130-200) tiroit kıkırdağına Latince kalkan anlamına gelen “thyreos” adını verdi. 12. yüzyılda İtalya’nın Napoli şehrine yakın ünlü Salerno Tıp Okulu büyük guatrların tedavisi amacıyla seton uygulamasını ya da yanmış veya kurutulmuş deniz yosunu kullanılmasını önerdi. Bu yıllara kadar guatr “bronkosel” olarak biliniyor ve aşırı balgam sonucu oluştuğu düşünülüyordu. 1500’lü yıllarda tiroidin ilk çizimini yapan Leonardo da Vinci’dir. 1543 yılında Anatomist Andrea Vesalius (15141564), İsviçre-Basel’de yayınlanan “De Humani Corporis Fabrica” adlı eserinde, tiroidi tanımladı ve “Glandes laryngis radici adnatae” olarak adlandırdı. Eustachius 1543’te iki lobun birleştiği bölüme “istmus” adını verdi. Padua Üniversitesi Anatomi ve Cerrahi Profesörü Aquapendente’li Hieronymus Fabricius guatr’ı tiroidin büyümesi olarak tanımladı.

Fabricius’un yanında çalışan Julius Casserius (1545-1616), da Vinci’den sonra, tiroidin at nalı biçimindeki ikinci çizimini yaptı. “Glandula Thyreoidea” deyişini ilk kullanan kişiler Londra, Birleşik Krallık’tan Thomas Wharton (1656) ve Göttingen, Almanya’dan Albrecht von Haller oldu. Bu adlandırma tiroidin biçimi ya da komşuluğundaki tiroit kıkırdağının adıyla bağdaştırılarak yapıldı.

Kaynaklar, 19’uncu yüzyılın ikinci yarısına kadar boyun kitlelerinin cerrahi girişimle çıkartılması için denemelerin yapıldığını belgelemekle birlikte, bu girişimlerin ancak boğulma riskini önlemek amaçlı olduğunu da ekliyor. Çünkü ameliyat sonuçları ölümcül kanama ve enfeksiyon nedeniyle bir felaketti. 1742 yılında Almanya’dan Lorenz Heister (16831758) tiroidin cerrahi girişimle çıkartılma yöntemini tanımlayarak, tiroidin kolloid içeriğinin endokrin işlevsel bir değeri olduğu konusundaki düşüncelerini bildirdi. Heister, guatr olgularında malign değişim olabileceğinden ve bu durumda boyun damarlarının erezyona uğrayabileceğinden de söz etti.

1791’de Fransa’dan Pierre Joseph Desault (1744-1795) ilk başarılı parsiyel tiroidektomiyi bildirdi. Desault, boyunda yaptığı vertikal bir kesiyle, 4 cm çapındaki tiroide ilişkin kitle eksizyonunu gerçekleştirdi. Johann August Wilhelm Hedenus (1760-1836) yöntemi ve sonuçları bilinmemekle birlikte, büyük guatrlar nedeniyle solunum güçlüğü çeken altı hastaya girişim uyguladı.

Bu dönemde tiroit girişimleri en yetenekli cerrahlar tarafından yapılsa bile ölümcüldü. Guatr ameliyatlarının çoğunlukla ölümle sonuçlanması, Almanya Berlin’den Johann Dieffenbach’ı 1848’de şu sözleri söylemeye yöneltti; “Guatr ameliyatı en gereksiz, en tehlikeli girişimlerden biridir”.

Fransız Tıp Akademisi 1850’de olumsuz sonuçları nedeniyle her tür tiroit girişimine ağır eleştiriler yaptı. Ünlü cerrah Bernhard Rudolph Conrad Langenbeck (1810-1887) cerrahları tiroit girişimlerinden uzak durmaları konusunda uyardı.

Tiroidin endokrin salgılar yaptığı konusundaki ilk sağlam kanıtları cerrahlar sağladı. Londra’da Thomas Wilkinson King (1809-1847) tiroide ilişkin gözlemlerinde, tiroidin endokrin işlevlerini irdeleyerek bu organın yaşamsal olduğunu vurguladı.

Sir Astley Cooper (1768-1841) tiroidektomi uygulanmış köpeklerde bir uyuşukluk ve yorgunluk ortaya çıktığını, çok yavaş iyileştiklerini bildirdi. 1859’da Alman Fizyolog Moritz Schiff (1823-1896) total tiroidektomi uygulanmış köpeklerin er veya geç öldüğünü gözledi. Bu dönemde guatr ve kretenizmin birlikte görülmesini vurgulayan bilimsel incelemeler bir “endokrin organ”ın söz konusu olduğunu ortaya koymuştu.

Ne yazık ki bu yaklaşım çağdaş meslektaşlar tarafından algılanamadı. Sir Felix Semon (1849-1921) 1883’de miksödem ve kretenizmin, tiroit işlevlerinin yitirilmesi sonucu oluştuğu varsayımına ilişkin makalesini yayınlatamadı.

Girişim sırasındaki kanamalar o yıllarda cerrahların en önemli sorunuydu. William Blizzard (1743-1835) tiroidin fazla işlev görmesini sağ üst pol arterini bağlayarak tedavi etmeye çalıştı. Luigi Porta (1800-1875) 1849’da bir adenom eksizyonunu başardı. Porta, çalışmalarında tiroit hiperaktivitesinin unilateral arteryel ligasyon ile sağlanamadığını gözleyerek, bilateral ligasyonun zorunlu olduğunu bildirdi.

Edmond Rose (1836-1914), Zürih, İsviçre’de Billroth’un ardılıydı. “Der Kropftod und die Radikalkur der Kröpfe (Guatr ve guatrın radikal tedavisinden ölüm)” başlıklı bir inceleme yayınladı. Rose bu incelemesinde, guatr’ın tekrarlamasının bezin tümüyle çıkartılmasıyla önlenebileceğini vurgulayarak; “Girişim sırasında bezin dolaşımını sağlayan damarlar, reküren laringeal sinirler özenle korunarak bağlanmalıdır” dedi.

19. yüzyılın ilk yarısı boyunca tiroit ameliyatlarına ilişkin ana sorunlar kanama ve enfeksiyondu. İkinci yarısında ise tiroit cerrahisinin gelişimine katkıda bulunan, üç önemli buluş gerçekleşti. İlk olarak 1846’da, ABD Boston’dan William Morton solunum yoluyla anesteziyi gündeme getirdi. 1867’de Birleşik Krallıktan Lord Joseph Lister antisepsinin temellerini

Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisinin Tarihçesi

Bu gelişmeye koşut olarak Billroth’un öğrencilerinden Johann V. Mikulicz (1850-1905) total tiroidektomi sonuçlarını irdeledi. O yıllarda işlevi tam olarak bilinmeyen paratiroidlere ve reküren laringeal sinire ilişkin potansiyel hasarı önlemek ve kalıntı tiroit dokusunun işlev sağlayacağını düşünerek bilateral subtotal girişimleri önerdi. İlginç bir gözlem olarak eklemek gerekir. Tiroit işlevlerinin tümüyle yitirilmesi ile ortaya çıkan tablonun sonuçları Kocher ve Reverdine tarafından değil, Billroth’la öğrencileri Wölfler ve von Eiselsberg tarafından bildirildi.

Tiroit girişimleri başlangıçta solunum yolunun mekanik olarak tıkanmasını önlemek amacıyla uygulandı. “Exophthalmic Goiter” tanımı ardışık olarak Calep Hillier Parry, Robert James Graves ve Carl Adolf von Basedow tarafından yapıldı. 1884’te Almanya, Frankfurt’dan Ludwig Rehn (18491930) hipertiroidiye yönelik ilk girişimi yaparak, hastalığın cerrahi tedavi yolunu açtı. Mikulicz ekzoftalmik guatrın cerrahi girişim gerektirdiğini savunarak bu uygulamaları yaygınlaştırıldı. Bu dönemde önerilen yöntem, çoğu nüksle sonuçlanan unilateral girişimlerdi.

Billroth ve Kocher’in yoğun biçimde tiroit cerrahisi yaptığı dönemde, ABD’de William Steward Halsted Yale Üniversitesi’nde çalışıyordu. Avrupa’ya giderek 2 yıl süre ile Avusturya’da Billroth ve Wölfler ile çalıştı. Kocher’in girişimlerini izledi. ABD’nin tiroit cerrahisinde Avrupa’nın çok gerisinde olduğunu saptadı. Avrupa’da çalıştığı dönemde, Amerika’da uygulanmış yalnızca 45 tiroit girişimi söz konusu iken, Billroth’un kişisel 124 olgusu vardı.

Kocher ve Billroth 19. yüzyılın ikinci yarısında tiroit cerrahisinin önde gelen isimleriydi. İkisi de kendilerine özgü birer cerrahi okulu kurdu. Kocher yaptığı total tiroidektomiler sonrası “Cachexia Srumipriva” olarak adlandırdığı tabloyla karşılaşıyordu. Billroth’un hastalarında ise çoğunlukla tetani gelişiyordu. Halsted, bu farklılıkları girişimleri uygulayan cerrahların nitelikleriyle bağdaştırarak, cerrahi sezgilerini şöyle özetledi: “Kocher tiroit kapsülü içinden, kansız bir alanda özenle ve yavaş çalışarak, tüm tiroit dokusunu çıkartırdı.

Billroth dokulara fazla özen göstermeden, kanamalara aldırmadan hızlı çalışırdı. Bu nedenle çoğu kez paratiroit bezleri de çıkartmış ya da beslenmelerini bozmuş olabildiği gibi çoğu kez kalıntı tiroit dokuları da bırakırdı”. Halsted, edindiği bilgi ve gözlemlerin yanı sıra o yıllarda “German Pens” olarak adlandırılan hemostatik pensi de alarak Amerika’ya döndü. Zamanla bu pensin değişik biçimlerini de geliştirdi.

Yirminci yüzyılın ilk yarısında ABD’de tirotoksikoz için unilateral girişim öneriliyor ve birçok olguda da çok aşamalı yönteme başvuruluyordu. Öncelikle tiroit arteri bağlanıyor, ikinci girişimde lobektomi uygulanıyordu. Eğer hastalık devam eder veya tekrarlarsa üçüncü girişim gündeme geliyordu. F. Hartley (New York, ABD, 1905) ve Thomas Dunhill (Melbourne, Avustralya, 1907) bu yönteme karşı çıktılar, hipertiroidinin bir tarafa lobektomi ve diğer tarafa subtotal girişim uygulanarak tedavi edilebileceğini öne sürdüler.

Dunhill ayrıca yöntemin taşi-aritmi ve kardiak yetmezliğin söz konusu olduğu hastalar da bile başarılı olabileceğini

KONU 1

sundu. 1874’de Thomas Spencer Welles hemostatik pens’i geliştirdi. Bu buluşlar cerrahinin tüm alanlardaki gelişimine olanak sağlandı. Tiroit cerrahisine öncülük ederek yön veren Christian Albert Theodore Billroth ve Emil Theodore Kocher oldu. Billroth 1829 yılında Almanya’da doğdu.

Berlin Üniversitesi’nde Langenback’in asistanı olarak görev yaptı. 31 yaşında Zürih Üniversitesi’nde Cerrahi Direktörü oldu (1860-1867). Bu yıllarda yaptığı ilk 20 tiroidektomide mortalitenin %40 dolayında olması nedeniyle yaklaşık 10 yıl boyunca tiroit ameliyatı yapmadı. İlerleyen yıllarda Viyana Üniversitesi’ne geçti ve burada tiroit ameliyatlarına yeniden başladı. Bu dönemde mortaliteyi %8’in altında tutmayı başardı. Tiroit cerrahisinde en deneyimli cerrahlardan biri olarak, ilerde tiroit cerrahisine büyük katkı sağlayacak üç önemli cerrah yetiştirdi; Anton Wölfler, von Eiselsberg ve Johann von Mikulicz. Anton Wölfler 10 yıl süre ile Billroth’un başasistanlığını yaptı. Tiroidektomi sonrası oluşan tetaniyi ilk tanımlayan kişidir. Tiroidin yapısı, gelişimi ve reküren laringeal sinir yaralanması ile ilgili yayınları vardır. 1895 yılında Prag Üniversitesi’nin Cerrahi Direktörü oldu. von Eiselsberg’de Billroth’a başasistanlık yaptı. Wölfler’in tedavi ile ilgili çalışmalarını sürdürdü.

Johann von Mikulicz 5 yıl Billroth’a asistanlık yaptı. Başlangıçta Billroth onun iyi bir cerrah olamayacağını söyledi.

Zamanla çalışkanlığı ve yetenekleriyle Billroth’un en parlak öğrencilerinden biri oldu.

Tiroit cerrahisinin babası olarak nitelendirilen Emil Theodore Kocher 1841 yılında İsviçre’de doğdu. O dönemin ünlü cerrahları Lucke, Billroth ve Langenback tarafından yetiştirildi. Otuz bir yaşında Bern Üniversitesi’nde cerrahi profesörü oldu. Yaptığı total tiroidektomiler sonrası ortaya çıkan ve günümüzde ağır hipotiroidi olarak bilinen tabloyu “cachexia strumipriva” olarak tanımladı. Dönemindeki yüksek mortalite oranlarına karşı 1850-1877 arasında yaptığı 146 tiroidektomide %21, 1898 yılında yayınladığı 600 olgusunda %0.5 mortalite oranı bildirerek bu konuda ne kadar yetenekli olduğunu kanıtladı. 1909 yılında tiroit bezinin anatomi, fizyoloji, patoloji ve cerrahisindeki çalışmaları dolayısıyla Nobel Tıp ödülüyle onurlandırıldı.

Tiroit işlevlerinin önemi, 1882’de Jacqeus Louis Reverdin ve kuzeni Auguste Reverdin tarafından vurgulandı. J.L. Reverdin 1882’de Theoolar Kocher’e yazdığı mektupta tiroidektomi sonrası oluşan durumu “myxodema operatoire” diye adlandırdı ve tiroidektomi sonrası oluşan bir kretenizm olgusunu bildirdi. Reverdin 1883’de 22 tiroidektominin thyropirivic sonuçlarını bildirerek tiroidektomiden kaçınılmasını savundu. Kocher ise Reverdine’ler tarafından ileri sürülen bu sorunun ardından inatla giderek “Ueber Kropfexstirpation und ihre Folgen” (tiroidin çıkarılması ve sonuçları üzerine) adlı ünlü yazısını yazdı.

Kocher 1874’de on bir yaşındaki Maria Bichsel adlı hastasında ortaya çıkan duruma ilişkin sonuçları gözleyerek “kachexia thyropriva” kavramını gündeme getirdi. Kocher 1883’den sonra thyroprivik durumdan sakınmak için ısrarla unilateral girişimin uygulanmasını önerdi.

5

BÖLÜM I TARİHÇE 6

bildirdi. Dunhill’in bu gözlemleri pek ilgi görmedi. Bunun üzerine Dunhill Avusturalya’dan Birleşik Krallığa oradan da Amerika’ya gitmeye karar verdi. ABD’de Dunhill’in becerisi, yöntemleri ve verileri önde gelen cerrahlarca kuşkuyla karşılandı. Çünkü Dunhill’in önerileri, onların yeğlediği hipertiroidi cerrahisine uyum göstermiyordu.

Bu aşamada diğer bir dönüm noktası Charles Mayo, Henry Plummer ve Walter Boothby’in, 1920’lerde “Wolff Chaikoff etkisi”ni gündeme taşıyıp, ağızdan yüksek dozda iyot kullanılarak, tiroit fırtınası risk ve olasılığının azaldığını göstermeleriydi. Yayınlanan 600 hastada perioperatif mortalite %5’den %1’in altına inmişti. 1942’de radyoaktif iyot tedavisinin 1943’de antitiroit ilaçların gündeme gelmesi, hipertiroidinin tedavi yönteminde değişikliklere yol açtı.

1950’lerde tanı yöntem ve gereçlerinde belirgin bir artış gözlendi. Uyarıcı antikorların otoimmun doğası kanıtlandı.

Plummer’in önerdiği girişim öncesi yüksek dozda iyot tedavisinin yerini, özenli hormonal düzenlemelerle girişim zamanlamasına olanak sağlayan antitiroit ilaçlar almaya başladı. 1965’lerde beta blokerlerin devreye girmesi uygulamaya katkı sağladı. Hipertiroidinin güncel cerrahi tedavisinde; otoimmun hipertiroidide tama yakın veya total tiroidektomi, multinodüler toksik guatr’da tama yakın tiroidektomi ve toksik adenomlar için lobektomi olmak üzere farklı yaklaşımlar gerektiği bildirildi.

Farklı tiroit kanseri türlerinin ayırt edilmesi ve sınıflamasında patolojinin değerli katkıları vardır. Patoloji biliminin ayrıntılı çalışmaları, tiroit kanserlerinin aynı tür kapsamında olsalar bile farklı biyolojik davranış gösterebileceğini ortaya çıkartarak, cerrahların girişim boyutlarını belirlemesine yardımcı oldu. Tiroit kanser cerrahisinde bir diğer önemli adım; tümör boyutu, lenf düğümü metastazı, uzak metastaz (TNM), AGES (yaş, grade, tiroit dışı yayılım, tümör boyutu, AMES (yaş, uzak metastaz, tiroit dışı yayılım, tümör boyutu ve MACIS (uzak metastaz, yaş, yetersiz cerrahi girişim, invazyon, tümör boyutu) dahil prognostik değerlendirme yöntemlerinin, tümüyle kabul görmese de gündeme getirilmesi oldu. Bu kuralların biliniyor olması ve bilimsel olarak aynı sınıflandırmaların kullanılması, değişik birimlerde elde edilen uygulama verilerinin karşılaştırılmasına olanak sağlandı.

1980’lerden bu yana genetik mutasyonların sonuçta tiroit tümörlerine yol açtığı konusunda önemli ipuçları elde edildi.

Bu bulgular yalnızca tümörlerin özgün genetik değişikliklerine göre sınıflandırılabilmesini sağlamakla kalmadı, aynı aileye ilişkin bireylere özgü kanser yatkınlıklarının ayırt edilmesine de olanak sağlandı. RET protoonkogeni mutasyonlarının periferik kan lenfositlerinde saptanabilmesi sonucu, profilaktik tiroidektomi, kanser önleyici bir önlem olabiliyordu. Dolayısıyla mutasyona uğramış RET protoonkogenini taşıyan bireylerde uygulanan presemptomatik tiroidektomi, bir cerrahi endikasyonunun yalnızca genetik temellere dayanan ilk uygulaması oldu.

Genetik araştırmalar MEN tip I ve tip II’deki süksinat dehidrogenaz kapsamındaki değişikliklerden kaynaklanan ve ortak nedensel gerekçeleri kapsayan hastalıkları kanıtladı.

Temel moleküler çalışmalar ve klinik uygulamalar arasındaki yoğun iletişim endokrin cerrahide devrime yol açtı.

Son dönem endokrin cerrahi uygulamalarında, histopatolojik ve biokimyasal incelemelerin de katkısıyla, büyük aşama sağlandı. Her tür girişime ilişkin komplikasyonların riski azaldı. Ameliyat sonrası kanamalar en alt düzeye indi ve cerrahların seçimine bağlı olarak tiroit girişimleri drenajsız yapılabildi. Enfeksiyon neredeyse ortadan kalktı. Anatomik yapıların özenle korunması ve bununla ilintili olarak reküren laringeal sinirin her girişimde gözlenerek kollanması dolayısıyla sinir hasarları %1’in altına indi.

Hipoparatiroidi oranı, özenli girişim öncesi hazırlık ve gerektiğinde paratiroit ototransplantasyonunun sıklıkla uygulanması nedeniyle %1’den aşağı indi. Günümüzde tiroit ameliyatlarına ilişkin ölüm oranı neredeyse sıfıra yaklaştı.

Bu tarihsel bilgilerin sonunda, endokrin cerrahiye ve endokrinoloji bilimine katkı yapmış meslektaşlarımızı minnet ve şükranla anıyoruz.

KAYNAKLAR 1. Röher HD, Schulte KM. History of thyroid and parathyroid surgery. In: Oertli D, Robert Udelsman R (Eds). Surgery of Thyroid Parathyroid Gland.

Berlin Heidelberg, Springer Verlag, 2007.

2. Lal G, Clark OH. Thyroid, parathyroid and adrenal. In: Brunicardi FC (Ed).

Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw-Hill, 2005; 1395-70.

3. Tapscott WJ. A brief history of thyroid surgery. Curr Surg, 2001; 58:464-6.

4. Shuja A. History of thyroid Surgery. Professional Med J Jun, 2008.

5. Hegner CF. A history of thyroid surgery. Ann Surg, 1932; 95:481-92.

6. Giddings AE. the history of thyroidectomy. J R Soc Med, 1998; 91:3-6.

7. Ellis HA. A History of Surgery, Chapter 13, 2001.

8. Becker WF. Presidential address: Pioneers in thyroid surgery. Ann Surg, 1977; 185:493-504.

9. Welbourn RB. Highlights from endocrine surgical history. World J Surg, 1996; 20:603-12.

10. Halsted WS. The Operative Story of Goiter. Wein Med Wochenschr, 1886.

11. Candy B, Sedgwick CE. History of thyroid and parathyroid surgery. Major Probl Clin Surg, 1980; 15:1-5.

12. Hast M. The anatomy of the larynx: an aspect of renaissance anatomy by Julius Casserius. Proc Inst Med Chic, 1970; 28:64.

13. Heidel G, Wündrich B, Dehne A. Our surgical heritage. The Dresden surgeon Johann August Wilhelm Hedenus (1760-1836). On the occasion of the 150th anniversary of his death 29 December 1986. Zentralbl Chir, 1986;111:1551-8.

14. Basedow CA von. Exopthalmos Durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle. Wochenschr Gesamte Heilkunde, 1840.

15. Wells SA, Chi DD, Toshima K, et al. Predictive DNA testing and prophylactic thyroidectomy in patients at risk for Multiple Endocrine Neoplasia Type 2A. Ann Surg, 1994: 220:237-47.

16. Wolff J, Chaikoff IL. Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid function. J Biol Chem, 1948; 174:555-64.

17. Dunhill T. Remarks on Partial Thyroidectomy, with special reference to exophthalmic goitre, and observations on 113 operations under local anaesthesia. Br Med J, 1909; 1:1222-5.

18. Kocher T. Ueber kropfextirpation und ihre folgen. Arch Klin Chir, 1883.

19. Kocher T. Ueber Jodbasedow. Arch Klin Chir, 1910.

2

TÜRKİYEDE CUMHURİYET ÖNCESİ VE SONRASI DÖNEMDE (1890-1965) YAYIMLANAN TİROİDE AİT MAKALELERE BAKIŞ

Semih BASKAN 1947 yılında Ankara’da doğan Dr. Baskan, 1971 yılında Ankara Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Aynı fakültede 1976 yılında Genel Cerrahi uzmanı, 1982 yılında doçent, 1988 yılında profesör oldu.

1985-1989 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcılığı, 1989-1991 yılları arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, 1991-1996 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı görevlerinde bulundu. Kasım 2009 tarihinden itibaren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı başkanlığı görevini sürdürmektedir.

Erciyes ve Ankara Tıp Fakültelerinde İnfeksiyon Kontrol Komitesi’ni kurdu.

Ankara Cerrahi Derneği’nde 2 dönem Başkanlık ve Yönetim Kurulları’nda çeşitli görevlerde bulunan Dr. Baskan, 1999-2005 yılları arasında Ankara Cerrahi Dergisi Editörlüğü’nü yaptı. 2006-2008 döneminde de Türk Cerrahi Derneği Başkanlığı’nı yaptı ve 20052008 yılları arasında Ulusal Cerrahi Dergisi Editörler Kurulu üyeliği görevlerinde bulundu. 1989 yılında Kayseri Cerrahi Derneği’ni kurdu ve 1989-1991 yılları arasında Kurucu Başkanlık görevini üstlendi.

2003 tarihinde Ankara Meme Hastalıkları Derneği’ni kuran Dr. Baskan, 2007 yılında da ülkemizdeki mevcut Meme Hastalıkları Dernekleri’nin bir çatı altında toplanması amacıyla Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu’nun kurulmasında öncü rolü üstlendi ve bir dönem Federasyon’un Kurucu Başkanlığı’nı yaptı.

1996-2002 ve 2006-2008 yılları arasında Avrupa Cerrahi Board’unun Türkiye temsilcisi olarak görev yaptı. 1994 yılında Türk Tabipler Birliği Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu’nun kuruluşunda yer aldı ve 2003 tarihinde kadar bu kurulun başkanlığını yürüttü. Ayrıca Devlet Planlama Teşkilatı 7, 8 ve 9. “5 Yıllık Kalkınma Planları” Sağlık Komisyonu Başkanlığı’nı yaptı.

T.C. Sağlık Bakanlığı’nda 1993-1997 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurası üyeliği yapan Dr. Baskan, aynı tarihler arasında İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü İlaç Ruhsat Komisyon’unda görev aldı ve bir dönem de bu kurulun başkanlığı’nı üstlendi.

TUBİTAK Medical Sciences Dergisi’nde 2006-2009 tarihleri arasında yayın kurulu üyeliği görevini üstlenmesi yanı sıra çok sayıda bilimsel ve sosyal derginin yayın kurullarında görev yapmaktadır.

Ayrıca TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’nin kurulmasında görev aldı ve bu kurulda 1994-1998 yılları arasında üyelik görevinde bulundu. 2004 yılında yeniden bu göreve seçilen Dr. Baskan halen bu kurulda görevini sürdürmektedir.

1991 yılından beri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda Endokrin Cerrahi Ünitesi’nde görev yapmaktadır. İlgili alanı olan Tiroit, Meme Cerrahisi, Cerrahi İnfeksiyonlar ve Mezuniyet Öncesi ve Sonrası Tıp Eğitimi alanında yurt içi ve yurt dışında yayınlanmış çok sayıda bilimsel yazısı vardır.

7

BÖLÜM I

Türkiye’de tiroit hastalıkları konusunda ilk yayınların incelenmesi için başvurulacak tek ve güvenilir kaynak, Dr. Nimet Taşkıran’ın “Cerrahi Makaleler Bibliografyası”dır. Bu son derece değerli eser, ne yazıktır ki Türkiye’de çok az insan tarafından bilinmektedir. 1968 yılında İstanbul’da yayımlanan bu kitap son derece kıymetli bir kaynaktır. Yazar çalışmasını şu şekilde tanıtmaktadır:

TARİHÇE

“Bu bibliografya, Türkiye’de ilk tıp dergisinin yayınlandığı 1849 senesinden 1965 sonuna kadar, yani 116 sene içinde çıkan 2138 yazar tarafından yazılmış 7406 cerrahi makalenin adlarını, yazarlarını, yayınlandıkları yerleri, yayınlanan derginin tarihi, cildi, sayısı ve sahifelerini toplu bir halde okuyucuya sunmaktadır.

Tarihî anıtları bir dereceye kadar temel niteliğine uygun şekilde onarmak bugünkü bilgi ve teknikle pek âlâ kabildir. Fakat insan zekâsı ve düşüncesinin mahsulü olan yazıları bir kez kaybolduktan sonra tekrar yerine koymak mümkün olamaz. Zaman aşımına rağmen sarf edilen bu eski emekleri dile getirmek ve yeni çalışmalarımızın içinde bunlara lâyık oldukları yeri vermek de mutlu bir ödevdir. Genç kuşaklar bunları bilmedikleri ve tanımadıkları için hemen hemen bütün çalışmalarda yabancı kaynakları referans olarak göstermektedirler. Gençlere ve bizlerden sonrakilere, eski çalışmalardan faydalanmayı sağlayabilmek için bu bibliografya hazırlanmıştır.”

8

Ülkemizde yapılan araştırmalarda ilk Türk Tıp Dergisi’nin çıktığı 1849 tarihinden itibaren 2 tür derginin yayınlandığı anlaşılmaktadır. Birinci tür Osmanlıca olarak yayınlanan dergiler olup, ikinci tür ise azınlıklar tarafından yabancı dilde, tercihan Fransızca olarak basılan dergilerdir. 1849’dan eski Türkçe’nin tarihe karıştığı 1928 yılına kadar 29’u Osmanlıca, 5’i Fransızca olmak üzere toplam 34 dergi yayınlanmıştır. Bunların bazılarında hem Türkçe hem de Fransızca makaleler yer almıştır.

Fransızca azınlık dergileri olarak “Gazette médicale de Constantinople (1849), Gazette médicale d’Orient (1856), Revue Médico-Pharmaceutique (1888), Club Médical de Constantinople (1903), Bulletin Sanitaire de Costantinople (1922)” sayılabilir. Bu dergilerin içinde Gazette médicale d’Orient (1856) devrinin Fransız Tıp Dergileri ile tıpa tıp aynı modelidir. Aktüel konuları içermektedir. 19. yüzyılın sonlarına kadar dergide pek az Türk imzalı makalelere rastlanır. Ancak bu tarihten sonra bu dergide Avrupa’da eğitimlerini tamamlayarak dönen Türk cerrahların da makaleleri yer almaya başlamıştır.

1849 yılından 1965 yılına kadar geçen 119 yıllık süre içerisinde 132 adet tiroit hastalıkları ile ilgili yayın yapılmıştır.

Toplam 7406 makale içerisinde tiroit ile ilgili yayınların oranı %1.8’dir.

19. yüzyılda tiroit konusunda sadece 5 makale yayımlanmıştır. 20. yüzyılda; 1901-1965 yılına kadar olan yayınlara bakıldığında; 1901-1910 arasında; 4, 1911-1920 arasında; 3, 1921-1930 arasında; 13, 1931-1940 arasında; 18, 1941-1950 arasında; 12 makale, 1951-1965 yılları arasında ise 77 makale yayımlandığı görülür. Bunlardan 1890-1920 yılları arasında yayımlanan makaleler aşağıda sıralanmıştır. İlginç olan 1890-1920 yılları arasında yayımlanan oniki makaleden beşinin Graves-Basedow hastalığı, ikisinin miksödem, dördünün guatr cerrahisi ve tedavisi birinin ise tiroitte bulunan kist hidatik olgusu ile ilişkili olmasıdır.

19. yüzyılda yayımlanan makaleler (1890-1900) 1. Sabri, Hüseyin. CÜDREİ MÜCTEMİİN TEDAVİSİ (Guatr Hastalığının Tedavisi). Ceridei Tıbbiyei Askeriye.

1306/1890. Cilt 19. Sayı 221. S. 139-140.

2. Christovitch, Michel. GOITRE PARANCHY MATEUX SUFFOCAN. ENUCLEATION, GUERISON SANS ACCIDENT TARDIFS (Geç Bir Sekel Bırakmadan Enükleasyon İle İyileşen Eritematöz Parankimatö Guatr).

Revue Médico-pharmaceutique. 1891. Cilt 4. Sayı 11. S. 193-194.

3. Topuzlu, Cemil. COMMUNICATION SUR TROIS CAS DE THYROIDECTOMIE PAR LE PROCEDE D’ENUCLEATION INTRAGALNADULAIRES (İntraGlandüler Enükleasiyon Metodu İle Tiroidektomi Yapılan Üç Olgu Üzerinde Tartışma). Gazette Médicale d’Orient. 1894. Cilt 59. Sayı 9. S. 129-134.

4. Lardy. DU MYXOEDEM. (Mikzödeme Dair). Gazette Médicale d’Orient. 1895. Cilt 40. Sayı 9. S. 129-135.

5. Müellif adı yok. UN CAS DE MIXOEDEM OPETATOIRE SURVENU (Cerrahi Sonrası Oluşan Bir Miksödem Olgusu). Revue Médico-Pharmaceutique. 1900. Cilt 15.

Sayı 15. S. 172-174.

1901-1910 yılları arasında yayımlanan makaleler 1. Miclescu. LE GOITRE ET SON TRAITEMENT CHIRURGICAL (Goitre ve Cerrahî Tedavisi). Révue Médico-pharmaceutique. 1901. Cilt 14. Sayı 7. S. 73-74.

2. Bistis. DE L’EXOPHTALMIE UNILATERALE DANS LA MALADIE DE BASEDOOW (Basedow Hastalığında Bir Taraflı Ekzoftalmi). Gazete Médicale D’Orient. 1904.

Cilt 49. Sayı 13. S. 200-203.

3. Remlinger. UN CAS DE GOITRE EXOPHTALMIQUE CONSECUTIF A UNE EMOTION VIOLENTE (Şiddetli Bir Heyecanı Takip Eden Ekzoftalmik Bir Guatr Olgusu). Gazete Médicale D’Orient. 1906. Cilt 51. Sayı 10. S. 174-175.

KAYNAK 1. Sürekli Türk Tıp Yayınlarından Cerrahi Makaleler Bibliyografyası. Dr. Nimet Taşkıran, Zeynep-Kâmil Ana ve Çocuk Sağlığını Koruma Derneği Yayınları. No: 19, Son Telgraf Matbaası. İstanbul. 1968.

Türkiyede Cumhuriyet Öncesi ve Sonrası Dönemde (1890-1965) Yayımlanan Tiroide Ait Makalelere Bakış

1911-1920 yılları arasında yayımlanan makaleler 1. Tevfik, Esad. MARAZİ BASEDOW’A DAİR (Basedow Hastalığına Dair). Tababeti Hazıra. 1912. Cilt 4. Sayı 76.

S. 1204-1206.

2. Tevfik, Esad. MARAZİ BASEDOW UN TEDAVİİ CERRAHİSİNE DAİR (Basedow Hastalığının Cerrahî Te-

davisine Dair). Tababeti Hazıra. 1912. Cilt 4. Sayı 77. S. 1221-1224.

3. Barbouth. KYSTE HYDATIQUE DU CORPS THYROIDE (Tiroid Cisminde Kist Hidatik). Gazette Medicale d’Orient. 1913. Cilt 58. Sayı 8. S: 222-223.

KONU 2

4. Feyzi Paşa ve Ataç, Galip Ata. CÜDREİ CÜHUZU AYNİYE (Ekzoftalmik Goitr). Tababeti Hazıra. 1326/1910.

Cilt 2. Sayı 5. S. 65-71.

9

BÖLÜM

II

TEMEL BİLİMLER

Konu 3

Fonksiyonel Embriyoloji Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 4

Fonksiyonel Histoloji Adnan İŞGÖR, Mehmet ULUDAĞ

Konu 5

Fizyoloji Neşe ÇOLAK

3

FONKSİYONEL EMBRİYOLOJİ

Adnan İŞGÖR

Mehmet ULUDAĞ

1975 yılında Hacetttepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni bitirdi ve 1980 yılında aynı fakültede Genel Cerrahi uzmanlık eğitimini tamamladı.

1987 yılında doçent ünvanını aldı. 1991-2004 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi klinik şefliği görevini yürüttü. 1996 Yılında UCSF ve Mount Zion Medical Center/ABD’de Endokrin Cerrahisi bölümünde gözlemci olarak bulundu. 2004 yılında Haliç Üniversitesi’nde profesör olan Adnan İşgör, aynı üniversitede 20042010 yılları arasında öğretim üyesi olarak çalıştı. Halen Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak çalışmalarını sürdürmektedir.

Ulusal ve uluslararası dergilerde yayımlanmış ve bilimsel kongrelerde sunulmuş 150’den fazla bilimsel yayını vardır. 2000 yılında Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi, 2006 yılında Paratiroit Hastalıkları ve Cerrahisi ve 2005 yılında Cerrahi Seminerleri I adlı üç kitabın editörlügünü yaptı.

2010-2012 dönemi Endokrin Cerrahisi Derneği, 2012 yılında 6. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi başkanlığını yapan Dr. İşgör, American College of Surgeons (ACS), International Association of Endocrine Surgeons (IAES), International Surgical Society (ISS), Breast Surgery International (BSI), Türk Cerrahi Derneği, Ankara Meme Cerrahisi Derneği olmak üzere birçok derneğin aktif üyesidir.

1990 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1991-1996 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği’nde Genel Cerrahi uzmanlık eğitimini yaptı. 1997-1998 D.K.K Kasımpaşa Deniz Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde askerlik görevini tamamladı.

Askerlik sonrası Sağlık Bakanlığı Tekirdağ Devlet Hastanesi’nde Genel Cerrahi uzmanı olarak çalıştı. 2000 yılında Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’ne döndü ve Prof. Dr. Adnan İşgör’ün ekibinde Endokrin Cerrahi ağırlıklı çalışmaya başladı. 2004 yılında Prof. Dr. Adnan İşgör’ün klinikten ayrılmasından sonra da aynı klinikte Endokrin Cerrahi çalışmalarını sürdürmektedir. 2010 yılında doçent olan Dr. Uludağ’ın ulusal ve uluslararası dergilerde yayınlanmış ve bilimsel kongrelerde sunulmuş 200’den fazla bilimsel çalışması vardır.

Türk Cerrahi Derneği, Endokrin Cerrahisi Derneği, European Society Endocrine Surgeons, Endokrinolojide Diyalog Derneği, İstanbul Cerrahi Derneği, Ulusal Endoskopi ve Laparoskopik Cerrahi Derneği üyesidir. 2012-2014 dönemi Endokrin Cerrahi Derneği Genel Sekreterliği’ni yapmaktadır.

   

GİRİŞ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EMBRİYONEL TABAKALARIN GELİŞİMİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BEYİN, HİPOTALAMUS VE HİPOFİZİN GELİŞİMİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BOYUN YAPILARININ GELİŞİMİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 14 16 18

 TİROİT VE PARATİROİTLERİN GELİŞİMİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19  ÖZET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21  KAYNAKLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

13

GİRİŞ

BÖLÜM II TEMEL BİLİMLER

Erişkinlerde anterior hipofizden salgılanan tirotropin (tiroit uyarıcı hormon; tiroksin uyarıcı hormon; TSH) tiroidin yapısını ve fonksiyonlarını düzenlerken, tiroit hormonları ve hipotalamustan salgılanan tirotropin salıcı hormon (thyrotropin releasing hormone; TRH), TSH’nın yapım ve salınmasından sorumludur. Diğer bir deyişle tiroitteki düzen, büyük oranda hipotalamus-hipofiz-tiroit eksenin­deki etkileşimlere bağlıdır. İntrauterin hayatta her üç or­gan başlangıçta birbirlerinden bağımsız gelişir. Daha sonra bu üç sistemin birbirleri ile olan ilişkileri başlar ve eksenin tam olgunlaşması doğumdan sonraki ilk 2 ay içinde tamamlanır.

Dolayısıyla bu bölümde her üç siste­min fonksiyonel embriyolojisi anlatılacaktır.

Bilindiği gibi hipotalamus, posterior hipofiz ve median eminens prosensefalondan, anterior hipofiz Rathke po­ şundan, tiroit bezi ise primitif farinksin tabanından gelişir.

Adı geçen bu yapıların hangi basamaklardan sonra orta­ya çıktığını hatırlamak ve konuya bütünlük kazandırmak için ovum ve spermin birleşmesinden itibaren gelişen olaylar kronolojik olarak kısaca özetlenecektir.

EMBRİYONEL TABAKALARIN GELİŞİMİ Tuba uterinanın 1/3 distal kısmında ovum ile spermin fertilizasyonu sonucu oluşan zigotun bölünmesi ile blastomer adı verilen iki hücre oluşur. Blastomerler bölün­meyle

çoğalırlar ve ilk üç günde 12-16 hücre kitlesine ulaşarak Morula adı altında uterusa gelir. Dördüncü günde uterus salgısı blastomer kitlesinin içine sızar ve blastomerlerin bir kısmı kenara itilerek yassıla­şır, bunlara trofoblast denir. Diğer hücreler bir bölgede kitle halinde kalır, bunlara iç hücre kitlesi veya embri­yoblast denir. Taşlı yüzüğe benzeyen bu yapının taşını embriyoblastlar, halkasını ise trofoblastlar yapar. Bu ye­ni oluşuma blastosist, içindeki boşluğa blastosist boşlu­ğu veya blastosel denir. Altıncı günde iç sıvının basıncı ile ovuma ait “zona pellucida” tabakası incelerek kaybo­lur, böylece blastosist endometriuma yapışır. Yedinci günde endometriuma yapışan trofoblastlar içte sitotrofoblast, dışta sinsitiyotrofoblast tabakalarına farklılaşır. Aynı anda blastosele bakan bir grup embriyoblast, hipoblast tabakasını (primitif endoderm) oluşturur. Endometriuma implantasyon ilerledikçe sitotrofoblastlar ile embriyoblastların arası açılır, bu aralığa primer amniyotik boşluk denir. Sitotrofoblastlar bir yan­dan amniyotik boşluğun tavanını örten amnioblastları yaparken diğer yandan hipoplastlar ile temasta olan ve blastosist boşluğunun iç yüzünü döşeyen “exocoelomic” (ekzokölomik) membranı (Heuser membranı) ya­pacak hücrelere farklılaşır. Heuser membranı tamam­landığında blastosist boşluğuna ekzokölomik boşluk adı verilir. Aynı anda embriyoblastların amniyotik boşluğa bakan hücreleri tek sıralı yüksek epitel haline döner ve epiblast (primitif ektoderm) adını alır. Böylece sekizin­ci günde embriyoblastlar amniyotik boşluğa bakan ve amniyotik hücrelerle ilişkili olan epiblast ve ekzokölomik boşluğa bakan ve Heuser membranı ile devamlılık gös­teren hi-

B A

14

ŞEKİL 3-1 13-14 haftalık embriyo. A: Genel görünüm, B: Prekordal plak ve embriyonik diskin gelişimi. E: Endometriyum, GK: Göbek kordonu, PP: Prekordal plak, EEM: Ekstraembriyonik mezoderm, EEKB: Ekstraembriyonik kölom boşluğu, HB: Hipoblast, EB: Epiblast, ED: Embriyonik disk.

KONU 3

C

B

Fonksiyonel Embriyoloji

A

D

ŞEKİL 3-2 Yönlerin belirlenmesi ve epiblastlardan primitif çizginin gelişmesi (A). B: A’dan geçen transvers kesit (K), C: Primitive çukur, notokord, üçlü embriyonel diskin ortaya çıkışı. D: C’den geçen transvers kesit (K), PP: Prekordal plak, PD: Primitive düğüm (Hansen), EkD: Ektoderm, Pcu: Primitif çukur, PCi: Primitif çizgi, AZ: Amniyotik membran, YS: Yolk sak, GK: Göbek kordonu.

poblastlardan oluşan iki katlı embriyonik disk haline gelmiş olur. Dokuzuncu günde sitotro­foblastlar farklılaşmaya devam ederek amniyotik boşluğu ve Heuser membranını dıştan saran ekstraembriyonik mezoderm tabakasını oluşturur ve ekzokölo­mik boşluk primer “yolk sac” adını alır.

On ikinci günde ekstraembriyonik mezodermde izole boşluklar ortaya çıkmaya başlar, sonra bu boşluklar bir­ leşerek içi sıvı dolu ekstraembriyonik kölom boşluğu adını alarak amnion ile primer “yolk sac”ı küçük bir alan hariç tamamen sarar. Bu küçük alan daha sonra embri­yoyu plasentaya bağlayan göbek kordonu olacaktır.

On üç ve on dördüncü günlerde ekstraembriyonik kö­lom genişledikçe primer “yolk sac” boğumlaşmaya baş­lar. Boğumun embriyonel disk tarafında kalan kısmı hipoblastlarca döşenir ve sekonder “yolk sac” adını alır. Diğer kısım ise ekstraembriyonel mezoderm içinde köre­lir (Şekil 3-1A). Bu sırada embriyonel diskin kranial kıs­mında bazı hipoblastlar, epiblastlara sıkıca yapışarak prekordal plağı oluşturur. Bu

yapı ilerde bukofaringeal membran haline dönecektir (Şekil 3-1B).

On beşinci günden itibaren embriyonel disk oval bir görünüm kazanmaya başlar. Diskin kaudalinde ve dorsal yüz orta hattında epiblastlardan gelişen primitif çizgi ortaya çıkar (Şekil 3-2A, B). Artık embriyonun kranial ve kaudal ucu, ventral ve dorsal yüzü ile sağ ve solu belir­lenir hale gelmiştir.

Primitif çizginin kranial ucu prolifere olarak primitif düğüm (Hansen düğümü) adını alır. On altıncı günde düğümün ve primitif çizginin ortası çöke­rek primitif çukur gelişir (Şekil 3-2C, D). Primitif çizgide sürekli çoğalan ektodermal hücreler yeni bir karakter ka­zanarak epiblast ve hipoblast arasında bir tabaka yapa­cak şekilde göç ederler, bu tabakaya embriyonik mezo­derm denir (Şekil 3-2B, D). Böylece üç tabakadan oluşan embriyonik disk ortaya çıkmış olur. Artık epiblastlar emb­riyonik ektoderm, hipoblastlar ise embriyonik endoderm adını alacaktır. Daha sonra primitif çizgi küçülerek sakro-koksigeal bölgede önemsiz bir yapı haline gelir ve

15

TABLO 3-1. Embriyonik tabakalardan gelişen yapılar

BÖLÜM II

MEZODERM Kafa

Paraaksiyal

İntermediyer Lateral

Kafatası Kafa kasları Bağ dokusu Dentin

Gövde kasları Ürogenital İskelet sistemi sistem Dermis Bağ dokusu

TEMEL BİLİMLER

Seröz membran Kan ve lenfatik sistem Dalak Adrenal korteks Ekstremite ve organ Kas ve bağ dokusu

EKDODERM Yüzey ekdodermi Epidermis Saç-tırnak Cilt-meme bezi Önhipofiz İç kulak Lens

Nöroekdoderm Nöral krista

Nöral tüp

Kranial ve duyu sinirleri Adrenal medulla Pigment hücreleri Tiroit C hücresi

SSS Retina Posterior hipofiz

ENDODERM Organ epiteli Trakea Bronş Akciğer Karaciğer Pankreas Mesane Uterus

Urakus Farinks Tonsil Timpanik boşluk Tiroit Paratiroit

sonuçta dejenere olarak kaybolur. Eğer kaybolmazsa sakrokoksigeal bölgede teratom gelişebilir. Her üç embriyonal tabakanın hangi doku ve organlara farklılaştığı Tablo 3-1’de gösterilmiştir (1).

BEYİN, HİPOTALAMUS VE HİPOFİZİN GELİŞİMİ

16

Embriyonik mezodermdeki bazı hücreler, primitif düğümden itibaren kranial yönde ve orta hatta endo­derm ile ektoderm arasında ilerleyerek bir sütun halinde korda dorsalisi (notochord: notokord) yapar ve ek­toderme sıkıca yapışmış olan prekordal plağa kadar gelir (Şekil 3-3A). Notokord oluşumu devam ederken, primitif düğüm üzerindeki primitif çukur notokord’un içinde uzanarak notokordal kanalı yapar (Şekil 3-3A). Diğer bir kısım mezoderm hücreleri lateral ve kranial kısma göç ederek embriyonal diskin amniyon ve “yolk sac” bileşkesine kadar ilerler. Üçüncü haftanın sonun­da notokord gelişimi tamamlanır. Notokordal kanal da­ha sonra orofaringeal membranla kaudaldeki primitif düğüm arasında uzanan nöroenterik kanal haline dö­ner ve oblitere olarak kapanır. Notokord ise daha ilerde dejenere olarak sadece intervertebral disklerin nükleus pulposus’unu yapar.

Altındaki notokord tarafından indüklenerek kalınlaşan ektoderm nöral plak haline döner. Bu devrede nöral plak primitif düğümün kranialinde, notokordun dorsalinde yerleşmiş olup mezodermle yakın komşulukta­dır (Şekil 3-3A).

On sekizinci günde nöral plak orta hat boyunca çöker ve nöral oluk gelişir. Oluğun her iki tarafı kabararak nöral katlantılar ortaya çıkar (Şekil 3-3B). Üçüncü hafta sonuna kadar nöral katlantılar birle­şerek nöral tüp haline gelir ve daha sonra yüzey ekto­dermden ayrılır (Şekil 3-3C, D, E, H) Bu sırada nöral katlantıların dorsalinde yerleşmiş nöroektodermal hücreler ayrılarak nöral krista hücreleri adını alır. Bu grup hücre daha sonra nöral tüpün her iki tarafına ventrolateral olarak göç eder ve nöral tüp ile yüzey ektodermi arasına yerleşir (Şekil 3-3F, G). Daha sonra nöral tüpün dorsolateraline doğru göç eden nöral krista hücreleri periferik sinir sis­teminin nöron ve glial dokusunu, melanositleri, adrenal medullayı. tiroidin parafolliküler hücrelerini yaparlar. Üçüncü haftanın sonuna doğru, embriyo kraniokaudal yönde ve yanlarda ventrale doğru katlanmaya başlar ve endodermle döşeli olan sekonder “yolk sac” boğumlanarak iki kısma ayrılır ve bir kısmı embriyonun bedeni içinde kalarak kraniokaudal yönde uzanır ve primitif bağırsak kanalı adını alır. Diğer kı­sım küçülür ve beden sapı içinde atrofik bir kese hali­ne döner. Primitif barsak kanalının kranial ve kaudal uçları kapalı bir boruya benzer. Kranial uca, prekordal plaktan gelişen bukofaringeal memran; kaudal uca, kloakal membran (membrana cloaca) denir. Bukofa­ringeal membran yirmi dördüncü günde yırtılarak primi­tif farinks ile primitif ağzı birleştirip primitif barsak kana­lının amniotik sıvıya açılmasını sağlar.

Yirmi üçüncü günden itibaren, nöral tüp ve plağın 2/3 kranial duvar kesimi beyni, kaudal 1/3 kısmı ise spinal kordu oluşturacaktır. Tüpün lümeninden beyin ventrikülleri ve spinal kordun santral kanalı gelişir. Dör­düncü hafta içersinde nöral tüpün 2/3 ön duvarı prosencephalon (prozensefalon), mesencephalon (mezensefalon), rhombencephalon’a (rombensefalon) ay­rılır. Kaudal prozensefalon’un (diencephalon) tabanında ve orta bölgesinde nöroblastların prolifere olmasıyla hipotalamus belirir (Şekil 3-4A). Bu sıralarda, yaklaşık otuzuncu günde tüm beyin ekstresinde immünoreaktif TRH saptanmaya başlar (2).

Yirmi dördüncü günden itibaren notokordun tam önünde, bukofaringeal boşluğun ektodermal örtüsü kraniale doğru invagine olmaya başlar ve Rathke poşu belirir (Şekil 3-4A, B). Bir taraftan hipotalamusun ventral kısmı çökerek median eminens, posterior hipofiz ve hipofiz sapını oluşturur­ken, Rathke poşu ön hipofiz olacak şekilde oral boş­luktan ayrılır ve bu iki bölge hipofiz sapıyla birleşmeye başlar (Şekil 3-4C, D, E) (3,4). Artık embriyo sekiz haftalık­tır ve hipotalamusta ilk nükleuslar ortaya çıkmıştır (5). Daha önce de değinildiği gibi bu devrede hipotalamustan immunoreaktif TRH izole edi­lebilir. Diğer yandan altıncı ayda, gerek plasentadan az miktarda geçebilen gerekse fetal pankreastan önemli miktarlarda salınıp saniyeler içinde parçalanan TRH, fetal hipofiz fonksiyonunu etkileyemez (6,7). Bu etkinin olabilmesi için TRH liflerinin median eminense gelmesi ve TRH’yı hipofizer portal dolaşıma vermesi gerekir.

Hipofizer portal dolaşım, median eminens yerleşimli primer pleksus ve hipofizer yerleşimli sekonder pleksustan

A

B

KONU 3 Fonksiyonel Embriyoloji

C E

D

F

G

H

ŞEKİL 3-3 Notokord, notokord kanalı ve nöral plak gelişmesi (A). B: A’dan geçen transvers kesit (K); C, D, E, F, G: Nöral sulkus, nöral katlantı, nöral krista, epidermis, nöral tüp ve nöral kanalın gelişmesi. H: F’nin tam kesiti. PP: Prekordal plak, PDu: Primitif düğüm (Hansen), EkD: Ektoderm, PCi: Primitif çizgi, EdD: Endoderm, 1: Lateral mezoderm, 2: İntermediyer mezoderm, 3: Paraaksiyal mezoderm.

A B

E

D

ŞEKİL 3-4 Hipotalamus ve hipofizin gelişmesi. DS: Diensefalon, SK: Spinal kanal. ah: Arka hipofiz, öh: Ön hipofiz.

C

17

BÖLÜM II TEMEL BİLİMLER

oluşur. Primer pleksus 11-12. haftalarda sekonder pleksus ise 16. haftada ortaya çıkar (8). Yak­laşık on ikinci haftada TSH dahil diğer hormonları sal­gılayan hücrelerin bulunduğu anterior lob, yukardan gelen posterior lopla hipofiz sapı vasıtasıyla birleşerek son şeklini almıştır (Şekil 3-4E). On üçüncü haftadan itibaren hipofiz ve serumda TSH saptanır, bu devre TRH liflerinin median eminense geldiği ve portal dola­şımın devreye girdiği zamana rastlar (9).

On altıncı haftada tüm nükleuslarıyla beraber hipotalamus, median eminens, hipofizer portal dolaşım, anterior hipofiz ve tiroit gelişimi tamamlanır. Ancak hipotalamushipofiz-tiroit ekseninin fonksiyonel olarak olgun hale gelmesi 30-35. haftalarda olur. On üçüncü haftada hipofiz ve serumda TSH saptanmasına karşın, düzeyi on sekizinci haftaya kadar düşük kalır. Daha sonra TSH düzeyi artmaya başlarken total ve serbest T4 artışı bu artışa paralellik gösterir, aynı zamanda tiroitte iyot konsantrasyonu da üç katına ulaşır (10).

ŞEKİL 3-6 Şekil 3-5A’dan geçen koronal kesit. A1-A5: Brankial arkuslar, F1-F4: Faringeal poşlar, S1-S4: Brankial sulkuslar. T: Tiroit, BM: Brankial membran. A + F + S + BM= Brankial aparat. A1 içinde brankial arkuslarda yer alan oluşumlar gösterilmiştir.

BOYUN YAPILARININ GELİŞİMİ Bir yandan beyin bölgeleri gelişirken diğer yandan brankial arkus ve faringeal poşlar gelişmektedir. Dördüncü haftanın başında ektodermal örtünün depresyonu sonucu primitif ağız ortaya çıkarken, primitif bağırsak kanalının ilk kısmı olan primitif farinksin lateralinde embriyonun dış yüzünde, hafif bir kabarıklık şeklinde birinci brankial arkus gelişmeye başlar. Dördüncü haftanın sonuna doğru dört çift brankial arkus dıştan görülebilir hale gelir. Dış yüzden bakıldığında brankial arkusların brankial sulkuslar aracılığı ile birbirinden ayrıldığı görülür (Şekil 3-5A). Aynı zamanlarda, primitif farinksin endodermi brankial arkuslar arasına divertikül şeklinde girer ve faringeal poş adını alır (Şekil 3-5B). Poşlar 5 çift olup, 5. çift çoğu zaman yok­tur veya rudimenter bir şekilde 4. poşun bir parçası ha­line gelir. Bu poşlar, içten brankial arkusları birbirinden ayırır­ken, poşların endodermleri brankial sulkuslarla temasa geçer ve bu ikili brankial membran adını alır. Branki­al arkus, bran-

A

kial sulkus, brankial membran ve faringe­al postan oluşan komplekse brankial aparat denir (Şekil 3-6). Daha önce de değinildiği gibi 4. haftanın ortasında bukofaringeal membran yırtılarak primitif a­ğız ile primitif bağırsak kanalı birleşirken, primitif farink­sin kaudal kısmı daralarak özefagus olarak devam eder. Her brankial arkus; dışta ektoderm, ortada mezo­derm ve içte endodermi içerir (Şekil 3-6). Ayrıca nöral kristadan ayrılan ve bu bölgelere göç eden hücreler mezenkimal hücrelerin etrafını sarar. Her brankial arkusda bir arter, bir kıkırdak çubuk, bir sinir ve kas vardır. Şekil 3-6’da bu yapılar birinci brankial arkus içinde gösterilmiştir.

Bunlar daha sonra çeşitli şekillerde farklılaşarak yüz, boyun,

B

BA

B STM

FP A

18

B

NK

aisgor

ŞEKİL 3-5 Brankial arkus ve farigeal poşların gelişimi. b: a’nın koronal kesiti (4. hafta sonu). BA: Brankial arkus. B: Beyin, FP: Faringeal poşlar, NK: Notokord.

aisgor

ŞEKİL 3-7 Brankial aparattan gelişen yapılar. FC: foramen çekum, ÖB: Özefagus başlangıcı.

A

Brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yakla­şık 24. günde primitif farinksin tabanında orta hatta, bi­rinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede, bir divertikül (tomurcuk) şeklinde başlayan tiroit, ventrale doğru büyümeye devam eder (Şekil 3-8A, B). Divertikülün ağzı dil köküne açıktır ve foramen cecum (çekum) adını alır. Divertikü­lün distal lümeni bir yandan hücrelerin hızla çoğalması sonucu kapanırken, diğer yandan hem ventrale hem de her iki laterale doğru

Fonksiyonel Embriyoloji

TİROİT VE PARATİROİTLERİN GELİŞİMİ

KONU 3

nazal boşluklar, ağız, larinks ve farinksin ortaya çıkmasını sağlarlar. Brankial sulkuslardan birincisi ektodermal akustik “meatus”u yaparken, diğerleri oblitere olarak servikal sinüs haline döner ve kaybolurlar. Aynı şekilde brankial membranlardan bi­rincisi kulak zarını oluştururken diğerleri kaybolur. Birinci faringeal poştan timpanik boşluk, mastoid antrum ve östaki borusu gelişirken, 2. faringeal poş tonsillerin gelişmesine eşlik eder ve endodermi tonsillerin çok katlı skuamöz epitelini yapar (Şekil 3-7).

B

B

FC

TT A

B

D

C

HK Tr D

C

aisgor

ŞEKİL 3-8 Tiroidin farinks tabanından divertikül şeklinde başlaması ve orta hattan aşağı inişi. B: Beyin, FC: Foramen çekum, TT: Tiroit tomurcuğu, HK: Hiyoid kemik. Tr: Trakea.

19

BÖLÜM II TEMEL BİLİMLER

aisgor

ŞEKİL 3-9 Tiroidin başlangıçtan son şeklini alışı (7. hafta sonu).

20

büyümeye devam ederek iki loplu tiroit haline dönmeye ve boyun orta hattında hiyoid kemik ve larinksi oluştura­cak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar (Şekil 3-8C, D, Şekil 3-9).

Tiroide özgün fenotipin ortaya çıkması ve tiroidin aşağı doğru inmesinde tiroit transkripsiyon faktörü 1 (TTF1; NKX2.1, NKX2a), tiroit transkripsiyon faktörü 2 (TTF2; FOXE1), PAX8 ile kalp ve tiroidin gelişiminde eksprese edilen NKX2.5’in rolü olduğu belirtilmektedir (11-13). Ayrıca erken tiroit organogenezinde HHEX, HOXA3 gibi transkripsiyon, FGF 10 gibi büyüme faktörlerinin de rol aldığı belirtilmektedir (14,15). Organogenezin geç evresinde ve tiroidin iki lob haline gelmesinde rol oynayan bir başka yapı “sonic hedgehog” (SHH) geni ve onun hedefi olan “T-box transcription factor” (TBX1)’dir. SHH, aynı zamanda tiroit folliküler hücrelerin ektopik ekspresyonlarını da önlemektedir (16,17).

Kadherinle yapılan çalışmalar; tiroidin kaudale doğru yer değiştirmesinde, ana kan damarları dahil yandaş dokuların gelişmesi ve genişlemesinin de rolü olduğunu göstermiştir (18).

Altıncı haftadan itibaren üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroitlere, ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Dördüncü faringeal poş ise dorsal ve ventral olarak iki kısma ayrılır. Dorsal kısım üst paratiroitler haline dönerken, ventral parçalar nöral kristadan gelen hücrelerle beraber ultimobrankial cismi oluştururlar. Dördüncü poşun ventrali, ultimobrankial cisim; 5. poş, kaudal faringeal kompleks adını alır. Ultimobrankial cisim farinks ile bağlantılıyken, her iki tarafta üst paratiroidlerle birlikte aşağı doğru göç etmeye başlarlar ve 7-8. haftalarda farinks ve paratiroitten ayrılarak lümenleri prolifere hücrelerle oblitere olurlar ve 8-9. haftalarda median tiroidin dorsolateral yönleri ile birleşen solit kitleler halinde görülürler (Şekil 3-7). Dokuzuncu haftada ultimobrankial cisim median tiroitle birleştikten sonra da-

ğılma (sona erme) evresine girer. Bu evrede biri santral kalın duvarlı stratifiye epitelyal kist, diğeri tiroit folikülleri arasına dağılan hücre gruplarından (C hücreleri) oluşan periferal parça olmak üzere ikiye ayrılırlar. Postnatal dönemde santral epitelyal kist çoğunlukla kaybolur, ender olarak solit hücre kümeleri olarak adlandırılan kalıntılar haline dönerler (19).

Memelilerde C hücreleri gelişim sırasında tiroit loplarının derinine doğru göç ederler. C hücreleri en yoğun tiroit loplarının 1/3 üst ve 2/3 alt bölümlerinin birleştiği bölgede lobun santralinde ya da postero-lateralinde bulunurlar (20).

Alt paratiroitler timüsle beraber farinks duvarından ayrılıp kaudal ve medial bölgelere doğru gider ve daha sonra timüsten ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yer­leşir. Timüs ise alt boyun ve mediastene iner (Şekil 3-7).

Bu sıralarda tiroit kaudale doğru inerken, divertikü­lün açık kalan kısmı uzayarak tiroglosssal kanal adını alır. Kanal, çoğunlukla dejenerasyona uğrayarak kay­bolur ve 7. hafta sonunda tiroit son şeklini alır (Şekil 3-9) (5).

Tiroidin gelişimindeki kritik devre yedinci haftaya kadar olan devre olup, gelişim anomalilerinin çoğu bu sıralarda ortaya çıkar. Anomalilerden en sık rastlanılanı ektopik tiroit ve tiroglossal kisttir. Ektopik tiroit doku­su, anormal kalp morfogenezisine sekonder ortaya çı­kar ve sublingual, yüksek servikal veya mediastinal yerleşimli olabilir (Konu 9). İntrakardiyak yerleşim, da­ha farklı bir yolla, kalp endotelinde tiroit dokusunun farklılaşması sonucu gelişir. Tiroglossal kanal, daha önce belirtildiği gibi çoğun­lukla dejenerasyona uğrayarak kaybolur, ancak epitelin anormal çoğalması sonucu lümeni kapanarak pira­midal lob haline döner ya da epitelinin salgıladığı pro­teinden zengin sıvıyla dolup tiroglossal kist adını alır (Konu 9). Tiroit disgenezi (atiroidi, hipoplazi gibi) anomaliler ender olmakla beraber en azından bir kısmında nedenin yukarıda değinilen NKX 2.1, FOXE 1 ve PAX 8 gibi transkripsiyon faktör gen anomalilerine bağlı olduğu belirtilmektedir. Ancak bu genlerdeki anormallikler hastala-

Hipotalamus, hipofizin posterior lobu ve median eminens; diensefalondan, hipofizin anterior lobu ise bukofaringeal boşluğun çökmesi sonucu oluşan “Rathke” poşundan gelişir. Tiroit ise 1 ve 2. faringeal poşlar arasındaki primitif farinksin tabanından başlar, aşağı doğru inerek gelişmesini tamamlar. Yine 4. faringeal poştan gelişen ultimobrankial cisim üst paratiroitlerle beraber aşağı doğru iner ve tiroitle birleşir. Ultimobran­kial cisim içinde “C” hücreleri vardır.

Yaklaşık 16. haf­tada hipotalamus, hipofiz, hipofizer portal dolaşım ve tiro­it gelişimi tamamlanır. On üçüncü haftadan itibaren hi­pofiz ve serumda TSH belirlenebilir. On sekizinci haftadan itibaren TSH ve T4 paralel olarak artmaya başlar ve tiroitteki iyot konsantrasyonu yüksek düzeylere ula­şır.

Yaklaşık 30-35. haftalardan itibaren hipotalamus, hipofiz ve tiroit ekseni fonksiyonel olarak olgun hale gelir. TSH, T3 ve T4 doğumdan sonraki birkaç hafta içinde erişkindeki normal düzeylerine ulaşır.

KAYNAKLAR 1. Moore KL. The Devoloping Human. Fourth edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1988.

2. Winters AJ, Eskay RL, Porter JC. Concentration and distribution of TRH and LRH in the human fetal brain. J Clin Endocrinol Metab, 1974; 39:960-3.

3. Conklin JL. The development of the human fetal adenohypophysis. Anat Rec, 1968; 160:79-91.

4. Falin LI. The development of human hypophysis and differentiation of cells of its anterior lobe during embryonic life. Acta Anat (Basel), 1961; 44:188205.

Fonksiyonel Embriyoloji

ÖZET

5. Pintar JE. Normal development of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis.

In: Brawerman LE, Utiger RD (eds). The Thyroid. Seventh edition, New York, Lippincot Raven, 1996:6-18.

6. Martino E, Grasso S, Bambini G, et al. Ontogenetic development of pancreatic thyrotropin-releasing hormone in human foetuses and in infants. Acta Endocrinol (Copenh), 1986; 112:372-6.

7. Mulchahey JJ, DiBlasio AM, Martin MC, Blumenfeld Z, Jaffe RB. Hormone production and peptide regulation of the human fetal pituitary gland. Endocr Rev, 1987; 8:406-25.

8. Thliveris JA, Currie RW. Observations on the hypothalamo-hypophyseal portal vasculature in the developing human fetus. Am J Anat, 1980; 157:441-4.

9. Baker BL, Jaffe RB. The genesis of cell types in the adenohypophysis of the human fetus as observed with immunocytochemistry. Am J Anat, 1975; 143:137-61.

10. Fisher DA, Polk DH. Development of the thyroid. Baillieres Clin Endocrinol Metab, 1989; 3:627-57.

11. De Felice M, Di Lauro R. Thyroid development and its disorders: genetics and molecular mechanisms. Endocr Rev, 2004; 25:722-46.

12. Hermanns P, Grasberger H, Refetoff S, Pohlenz J. Mutations in the NKX2.5 gene and the PAX8 promoter in a girl with thyroid dysgenesis. J Clin Endocrinol Metab, 2011; 96:E977-81.

13. Al Taji E, Biebermann H, Límanová Z, et al. Screening for mutations in transcription factors in a Czech cohort of 170 patients with congenital and early-onset hypothyroidism: identification of a novel PAX8 mutation in dominantly inherited early-onset non-autoimmune hypothyroidism. Eur J Endocrinol, 2007; 156:521-9.

14. Fagman H, Nilsson M. Morphogenetics of early thyroid development. J Mol Endocrinol, 2011; 46:R33-42.

15. Manley NR, Capecchi MR. The role of Hoxa-3 in mouse thymus and thyroid development. Development, 1995; 121:1989-2003.

16. Fagman H, Liao J, Westerlund J, Andersson L, Morrow BE, Nilsson M. The 22q11deletion syndrome candidate gene Tbx1 determines thyroid size and positioning. Hum Mol Genet, 2007; 16:276-85.

17. Fagman H, Grande M, Gritli-Linde A, Nilsson M. Genetic deletion of sonic hedgehogcauses hemiagenesis and ectopic development of the thyroid in mouse. Am J Pathol, 2004;164:1865-72.

18. Fagman H, Grande M, Edsbagge J, Semb H, Nilsson M. Expression of classical cadherins in thyroid development: maintenance of an epithelial phenotype throughoutorganogenesis. Endocrinology, 2003; 144:361824.

19. Carcangiu ML. Thyroid. In: Mills SE (ed). Histology for Pathologists, Third edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1129-48.

20. Wolfe HJ, Voelkel EF, Tashjian AH Jr. Distribution of calcitonin-containing cells in the normal adult human thyroid gland: a correlation of morphology with peptide content. J Clin Endocrinol Metab, 1974; 38:688-94.

KONU 3

rın küçük bir kesiminde vardır ve çoğunda diğer gelişimsel anomaliler de bulunmuştur.

Diğer az rastlanan bir anomali, ultimobrankial cis­min median tiroitle birleşememesi sonucu ortaya çıkar. Bu durumda normalden fazla parafolliküler hücreler­den oluşan doku kalır, bu doku ilerde neoplastik deği­şime uğrayabilir.

21