ÜROJİNEKOLOJİDE TANI VE TEDAVİ Editör
Prof. Dr. Önay Yalçın
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Bilim Dalı
Nobel Tıp Kitabevleri
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ÜROJİNEKOLOJİDE TANI VE TEDAVİ Editör: Prof. Dr. Önay Yalçın ISBN: 978-975-420-910-5 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
ÖNSÖZ Türkiye’de Ürojinekoloji konusunda 2000 yılına kadar türkçe hazırlanmış bir kitabımız yoktu. İlk türkçe ürojinekoloji kitabı Prof. Dr. Haldun Güner ‘in girişimi ile gerçekleştirildi ve çok yazarlı olarak hazırlanıp 2000 yılında basıldı. 2008’de bu kitabın 2. baskısı gerçekleştirildi.Bu arada orijinal ve bazı tercüme kitaplar piyasada yerini aldı. 2009 yılında Türk Ürojinekoloji Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi Derneğinin “Temel Ürojinekoloji ” kitabı kapsamlı bir kaynak olarak hekimlerin hizmetine sunuldu. Derneğimiz meslektaşlarımıza uygulamaya yönelik bilgilerin komprime bu şekilde sunulduğu, algoritmalardan da faydalanarak hazırlanan ve günlük pratikte hemen elimizin altında bulunabilecek bir kaynak sunmak istedi. Bu kitap ürojinekoloji pratiğinde bir standardizasyon sağlayacak, gerek tanılara gerekse tedavi seçiminde yol gösterici olabilecek, mesleki uygulamada herzaman yanımızda olabilecek bir rehber kitapçık mahiyetindedir. Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi kitabının Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları, Aile hekimleri ve Pratisyen hekimlerin uygulamalarında yardımcı olacağını umuyoruz. Bu maksatla yönetim kurulunca belirlenen konular, “ürojinekoloji gençler” grubunca hazırlandı ve düzenlenmesi gerçekleştirilerek basıldı. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen Hemşire Gökşen Ayvacıklı, Sekreter Banu Yılmaz Kılıç ve Nobel Tıp Kitabevleri’nden Özkan Kaya’ya teşekkürlerimi sunuyorum. Yaşlanan kadın popülasyonu ile birlikte kaliteli yaşam arzusunun gittikçe önem kazandığı günümüzde ve gelecekte “ürojinekoloji” sağlıkta gittikçe artan oranda bir uygulama alanı bulacaktır. Bu kapsamda “Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi”nin meslektaşlarımıza ve hastalarına katkıda bulunacağını umuyor, saygılar sunuyorum. Prof. Dr. Önay Yalçın
iii
GİRİŞ Ürojinekoloji, pelvik taban yetmezliği ile ortaya çıkan sağlık sorunlarını inceler. Pelvis tabanı kas ve bağ dokusu yapısı ile küçük pelvisin oluşturduğu kemik çerçeveye tutunur. Bu yapı pelvise lokalize organlar olarak alt üriner sistem uretra ve mesane, genital sistem vagina ve uterus ve gastrointestinal sistemin son kısmı rektuma destek verir, fonksiyonlarına katılır. Pelvik tabanın yetmezliği özellikle orta ve ileri yaş grubu kadınların sorunudur. Etyopatogenezde tabana aşırı yük binmesi, tabanın hasarı ve doğumsal bağ dokusu yetmezliği yer alır. Yetmezlik ile oluşan destek kayıbı pelvis organlarının bulunduğu yerden daha aşağıya kaymaları ve disfonksiyonları ile sonuçlanır. Dolayısıyla ürojinekolojik yakınmalar, hasta değerlendirilmesi ve sonuçta sağlıklı bir tedavi planı çizilmesi özellik gösterir. Pelvis tabanını daha iyi anlatmak ve anlamak için ön, orta ve arka kompartman olarak üç bölüme ayırmak mümkün olsa da, aslında tabanda dinamik bir bütünlük söz konusudur.Önde gelen septomlar daha ağırlıklı olarak bir kopartmanı işaret edebilir, ancak tanılama ve tedavi aşamasında bütün kopartmanların değerlendirilmesi gereklidir. Pelvis tabanı yetmezliği ile oluşan sağlık sorunları genellikle yaşam kalitesini olumsuz etkileyen durumlardır.Ancak nadiren, özellikle ciddi idrar boşaltım güçlüklerinde gelişen hidronefroz ve tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonları, önemli sağlık sorunlarına yol açabilir.Ürojinekoloji hasta yakınmaları başlıca şu başlıklar altında toplanabilir. • Pelvik organ prolapsusu, kitle hissi • Miksiyon disfonksiyonları • Defekasyon disfonksiyonları • Cinsel disfonksiyonlar • Pelvialji Ürojinekolojik hastaların değerlendirilmesinde genellikle bir yaşam kalite sorunu söz konusu olduğu için hastanın yakınmaları çok önemlidir. Yakınmalarla muayene bulgusu ilgisi mutlaka kurulmalıdır, çünkü hastaların tedaviden beklentileri önemlidir. Dolayısıyla öykü, çok detaylı olmak zorundadır ve hastanın tedavi ile beklentilerini de kapsamalıdır. Tedavi ile hangi yakınmaların ne ölçüde düzeleceği, muhtemel yeni durumlar ve komplikasyonlar açıkça anlatılmalıdır. Bu konunun önemi dolayısıyla semptomlar ve yaşam kalitesine yönelik spesifik testler geliştirilmiştir. Bunlar tanılama aşamasında kullanıldığı gibi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde de faydalanılmaktadır. Bu kitapta pelvik taban yetmezliği sonucu gelişen disfonksiyonların öncelikle değerlendirilmesi, daha sonra tedavi yöntemleri özetler halinde, kısa açıklamalarla birlikte algoritmalarla verilmektedir.
iv
İÇİNDEKİLER Pelvik Organ Prolapsuslu (POP) Hastanın Değerlendirilmesi
Özgür YENİEL
2
Pelvik Organ Prolapsusu – Evreleme
Özgür YENİEL
4
Üriner İnkontinanslı Hastanın Temel (Primer) Değerlendirilmesi,
Petek Balkanlı KAPLAN
6
Üriner İnkontinanslı Hastanın İleri Düzey (Sekonder) Değerlendirilmesi
Petek Balkanlı KAPLAN
8
İdrar Yolu İnfeksiyonları
Mesut ÖZSOY
10
Defekasyon Disfonksiyonun Değerlendirilmesi
Erdoğan ASLAN
12
Pelvik Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi
Hakan ÇOKSUER
14
Kronik Pelvik Ağrı
Hakan ÇOKSUER
16
Cinsel Disfonksiyonlu Hastanın Değerlendirilmesi
Hakan ÇOKSUER
18
Boşaltım Güçlüğü Olan Hastanın Değerlendirilmesi
Rahmi ONUR
20
Vaginal Fistüller
Arman ÖZDEMİR
22
Rektovaginal Fistül
Erdoğan ASLAN
24
Aşırı Aktif Mesane Sendromu
Önay YALÇIN
26
Pelvik Organ Prolapsusunda Konservatif Tedavi
Nalan ÇAPAN
28
Vagina Ön Duvar Onarımı (Konvansiyonel Yöntem)
Funda Güngör UĞURLUCAN 30
Ön Duvar Prolapsusu Onarımı: Meş Cerrahisi
Funda Güngör UĞURLUCAN 32
Vagina Arka Duvar Onarımı
Berna HALİLOĞLU
34
Vaginal Histerektomi
Hüsnü ÇELİK
36
Enterosel Tamiri (Vaginal, Abdominal)
Yusuf ÜSTÜN
38 v
vi
İçindekiler
Paravaginal Defekt Tamiri (Vaginal, Abdominal)
Yusuf ÜSTÜN
40
Vaginal Kaf Prolapsusu
Önay YALÇIN
42
Neovagen Oluşturulması
Çetin ÇAM
44
3.Derece Perine Yırtığı Onarımı
Hüsnü ÇELİK
46
Vesiko Vaginal Fistüllerin Tedavisi
Arif GÜNGÖREN
48
Stres Üriner İnkontinanslı Hastanın Değerlendirilmesi
Neşe YÜCEL
50
Stres Üriner İnkontinansta Konservatif Tedavi
Ayşe KARAN
52
Stres Üriner İnkontinansta Medikal Tedavi
Fatma Ferda VERİT
54
Stres Üriner İnkontinansta Abdominal Operasyonlar
İbrahim ÇELEBİ
56
Stres Üriner İnkontinans Cerrahisinde Vaginal Yaklaşımlar
A.Mete ERGENOĞLU
58
Stres Üriner İnkontinansta Üretral Enjeksiyon
Rahmi ONUR
60
Acil (Sıkışma, Urge) Üriner İnkontinanslı Hastanın Değerlendirilmesi
Neşe YÜCEL
62
Acil (Urge) Üriner İnkontinansta Konservatif Tedavi
Ayşe KARAN
64
Acil (Urge) İnkontinansta Farmakolojik Tedavi
Tolga ERGİN
66
Aşırı Aktif Mesanenin Cerrahi Tedavisi
Arman ÖZDEMİR
68
Miks Üriner İnkontinanslı Hastanın Değerlendirilmesi
Neşe YÜCEL
70
Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ)’da Konservatif Tedavi
Nalan ÇAPAN
72
Miks Üriner İnkontinansta Farmakolojik Tedavi
Ali KOLUSARI
74
Miks Üriner İnkontinansta Cerrahi Tedavi
Murat MUHCU
76
YAZAR LİSTESİ
Doç. Dr. Erdoğan ASLAN Doruk Özel Bursa Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği – Çekirge / Bursa
Doç. Dr. Ali KOLUSARI Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı –Van
Doç. Dr. Çetin ÇAM Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği - İstanbul
Doç. Dr. Murat MUHCU GATA, Haydarpaşa Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – İstanbul
Uzm. Dr. Nalan ÇAPAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı - İstanbul
Doç. Dr. Rahmi ONUR Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı – Elazığ
Doç. Dr. İbrahim ÇELEBİ Özel Avicenna Hastanesi- Esenler/İstanbul
Uzm. Dr. Arman ÖZDEMİR Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi - İstanbul
Doç. Dr. Hüsnü ÇELİK Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı -Elazığ Uzm. Dr. Hakan ÇOKSUER Dumlupınar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – Kütahya Uzm. Dr. Mete ERGENOĞLU Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı –İzmir Doç. Dr. Tolga ERGİN Femical Klinik, Bağdat Cad. 323/A-9 Erenköy – İstanbul Doç. Dr. Arif GÜNGÖREN Mustafa Kemal Üniversitesi, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi – Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – Hatay
Doç. Dr. Mesut ÖZSOY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı –İzmir Uzm. Dr. Funda Güngör UĞURLUCAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – İstanbul Doç. Dr. Yusuf ÜSTÜN Özel Medicana Hastanesi Söğütözü / Ankara Doç. Dr. Fatma Ferda VERİT Harran Üniversitesi. Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı- Şanlıurfa Prof. Dr. Önay YALÇIN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – İstanbul
Doç. Dr. Berna HALİLOĞLU Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – İstanbul
Uzm. Dr. Özgür YENİEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı – İzmir
Doç. Dr. Petek KAPLAN Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı-Edirne
Doç. Dr. Neşe YÜCEL İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği –İstanbul
Prof. Dr. Ayşe KARAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı – İstanbul
vii
KISALTMALAR
1- AAM- Aşırı Aktif Mesane 2- BTX- Botilinum Toksin 3- CT- Komputerize Tomografi 4- DSD- Detrusor Sfinkter Disfonksiyonu 5- EAS- Eksternal Anal Sfinkter 6- ES- Elektriksel Stimülasyon 7- ISY- Internal Sfinkter Yetmezlik 8- IV- Intravenöz 9- IVP- Liba Venöz Piyelegrofi 10- İAS- Internal Anal Sfinkter 11- MRKH- Mayer Rokitanshy Kuster Hauser Sendromu 12- MÜİ- Miks Üriner İnkontinans 13- MAS- Magnetik Alan Stimulasyon 14- POP- Pelvik Organ Prolapsusu 15- PTK- Pelvik Taban Kas 16- SUİ- Stres Üriner İnkontinans 17- TAK- Temiz Aralıklı Kateterizasyon 18- TSAD- Trisiklik Antidepresan 19- ÜÜİ- Ürge Üriner İnkontinans 20- USG- Ultrasorografi 21- VCUG- Voiding Sisto Üretrogram 22- VH- Vaginal Histerektomi
ix
PELVİK ORGAN PROLAPSUSLU (POP) HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Özgür Yeniel A Pelvik organlar, pelvik tabanı oluşturan pelvik destek dokuları ve sinir sisteminin kompleks bir etkileşimi sayesinde desteklenir. Pelvik organları (mesane, üretra, uterus, vagina ve rektum) destekleyen bu sistemin zarar görmesi ile vagina içinde, bazen de himen halkasının dışına kadar taşan bir fıtıklaşma oluşur. Buna pelvik organ prolapsusu (POP) denir. Hangi prolapsus seviyesinin patolojik olarak alınacağı konusu tartışmalıdır. Ancak himen hizasına 1 cm kala ve ilerisindeki prolapsuslar genelde klinik anlamda patolojiktir. Muayene öncesi detaylı anamnez, risk faktörleri, önde gelen yakınma, yaşam kalitesi ile ilgili durum ve beklentileri değerlendirilir. POP olgularında prolapsusun hayat kalitesine etkisini ortaya koymak, tedavi öncesi ve sonrası verileri ile sonucu değerlendirmekte yararlıdır. B Fizik muayene hem ayakta hemde dorsal litotomi pozisyonunda yapılır. Öksürme ve valsalva ile organların himen seviyesine göre konumları değerlendirilir. Ekartör yardımı ile kompartmanlar değerlendirilir (Evreleme- Bölüm 2). C Vaginal tuşe; organlara yönelik değerlendirme yapılır. Mobilite, büyüklük, konfigurasyon, kitle mevcudiyeti ve bunlara ait bilgiler elde edilir. Reklovaginal septumda ilgili bilgiler rektovaginal tuşe ile araştırılır. Anal sfinkter’e yönelik değerlendirme bu aşamada yapılır. Hastanın yakınmaları (fekal inkontinans veya kronik konstipasyon) doğrultusunda sfinkter tonusu, istirahat ve valsalva sırasında perineal decensus gözlemlenir. Valsalva ile rektal prolaps araştırılır. Perine hassasiyeti, değerlendirilir. Dijital muayene ile istirahatle anal tonus, istemli sfinkter basıncı değerlendirilir. POP olgularında jinekolojik tam bir muayene ile bulgularına göre gerekli testler (PAP- Smear, stres test, kas gücü tayini) ilave edilir. D Pelvik muayene pelvik USG ile tamamlanmalıdır (Organlar, mesane volüm ve duvarları, mobilite ve v.b). Anal yetersizlikte endoanal USG eklenmelidir. E Ikınmanın yetersiz olduğu, öykü ve muayenin uyumlu olmadığı durumlarda ayakta değerlendirme yapılmalıdır. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JOL, Klarskov P et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic organ dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996:175:10–17 Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, Valley MT, Bland DR, Kahn MA, Schaffer JI.Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to jobdescription and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(4):340-5. Epub 2005 Nov 1 Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, Wang W, Schaffer J Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects.Am J Obstet Gynecol. 2005 Mar;192(3):795-806 Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-6. Weber AM, et all. Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):615-34.
2
Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi
3
Pelvik Muayene (POP Değerlendirme) A Öykü+Yakınmalar
(Semptom sorgulama testleri) Risk Faktörleri
B
Yaşam kalite sorunları (QOL testler)
Litotomi Pozisyonu
Vulvanın İnspeksiyon ve Palpasyonu (İdrar tahriş bulgusu-akıntı)
Öksürme ve valsalva ile POP değerlendirme Stres test • Ön ve arka vagina duvarları ve Porsio Seviyesi(Evreleme) • PAP Smear alınması
C
• Vaginada kitle(+) Değerlendirme • Paravaginal defekt değerlendirilmesi Bimanuel pelvik muayene (uterus, adneksler, douglas)
Pelvik kitle(+) değerlendirme
Asit (+) değerlendirme Pelvik Taban kas gücü gücü tayini Rektal ve Rektovaginal muayene
D
E
Pelvik USG • İç organ değerlendirilmesi • Mesane değerlendirme (duvar kalınlığı ve residue idrar volümü) • Anal sfinkter için endoanal USG Ayakta POP Değerlendirme
4
Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi
PELVİK ORGAN PROLAPSUSU- EVRELEME Dr. Özgür Yeniel A- Tedavi öncesi ve bazı durumlarda, tedavi sonrasında POP derecelendirilmesinin yapılması gereklidir. Evreleme olarak bilinen bu değerlendirme sistemi zaman içinde farklı şekillerde yapılmıştır. 1800 yılından beri farklı evreleme sistemleri önerilmiştir. İlk yılların önerileri uluslararası bir boyut kazanamamıştır. 1968 ylında USA’da ortaya atılan “Baden – Walker Half Way’’ sistem 1996 yılına kadar yaygın bir şekilde kullanılmış ve halen pratik uygulamalarda tercih edilen bir yöntemdir. Bu sistemde ön vagina duvar veya sistosel ve üretrosel, arka vagina duvarı veya rektosel, apeks veya entorosel, serviks ve perineal cisim 6 farklı alan olarak değerlendirilmektedir. Bu segmentler “yarı – yol’’ esasına göre derecelendirilir. İnroitusa olan mesafenin yarısına kadar prolabe olmuşsa Evre I, 2. yarıda ancak introitus dışında değilse Evre II, İntroitus dışında fakat yarı yoldan daha kısa bir mesafede ise Evre III ve bunun ilerisindeki seviyelerde Evre IV olarak değerlendirilir. (A). B- 1996’ da Uluslararası Kontinens Derneği (ICS) POP-Q denilen yeni bir evreleme sistemi önerdi. Özellikle araştırmalarda kullanılan bu sistemde hiymene olan mesafeler cm cinsinden sunularak daha objektif bir boyut getirilmeye çalışılmıştır.Günümüzde Baden – Walker Half Way ve POP-Q neredeyse eşit oranlarda uygulanmaktadır. Dorsal litotomi pozisyonunda hasta hazırlanır, ıkındırılarak inspeksiyon yapılır, vagina ön duvarı, serviks/vagen tepesi ve vagina arka duvarının hiymen seviyesine göre konumları değerlendirilir.İnspeksiyon esnasında ekartör kullanarak tüm kompartmanlar ayrı ayrı derecelendirilmelidir. POP Q evreleme değerlendirmede; Sabit referans noktası, ölçülmesi gerekli noktalar olarak 2 gruptur: Sabit referans noktası hiymendir. Burası ölçümde O dır. Ölçüm noktalarının hymen proksimalinde kalması (-) distalde bulunması (+) olarak değerlendirilir. Ölçülecek noktalar: Vagina ön duvar, meatus ürinarius externusdan 3 cm yukarıdaki noktanın (Aa) hiymen’e mesafesidir. Aa noktası vaginal kaf veya ön forniks arasındaki mesafenin en distal kısmının durumunu gösterir. Prolaps olmadığı zamanda Ba 3, vaginal eversionda + 3 cm değerindeki. Vaginal apeks, C noktası (serviksin veya vaginal kafın en distal yeri, D noktası arka forniksi işaret eder. Histerektomize hastalarda değerlendirilmeyebilir. Aynı prensiblerle arka duvarda Bp ve Ap noktalarının tayininden sonra genital hiatus (eksternal üretral meatustan posterior hymenal orta hatta ölçüm), perineal cisimcik (hymen ortasından, anal açıklığın ortasına kadar olan mesafe) ve total vagina uzunluğu (x) cm olarak ölçülür. C- Ölçüm değerlerine göre evrelendirme: Evre 0: Aa, Ba, Ap ve Bp noktalarının tümü -3cm ve C veya D ≤ - (x-2) cm Evre I: Prolapsın önde gelen kısmı < -1cm Evre II: Prolapsın önde gelen kısmı ≥ -1cm fakat ≤ + 1cm Evre III: Önde gelen kısım >+1cm fakat < + (x-2) cm Evre IV: Prolapsın önde gelen kısmı ≥ + (x-2) cm Bump, RC, Mattiasson, A, Bo, K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10. Hall, AF, Theofrastous, JP, Cundiff, GW, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1467.
Ă&#x153;rojinekolojide TanÄą ve Tedavi
5
POP Evreleme Baden-Walker Halfway Sistem A
B
POP-Q Sistem
59 5 * !# * 4 '+ ! ( $ $& = & & & # %& #2 * % # $ # % * " # > #/ * # * " # $ 5 #
* !# * 4 '+ ! ( $ $& = % # & #2 * # # $ # ( ! ( '& & & # %& #2 * % # $ # % * " # > # ' # ) & ! ( # # $& ! ( # * " # $ 5 # $ # $ # +2
:4$ $'" # # ) â&#x20AC;˘ 1 #) $ 6 $& # & $ ) & " $ 7 * '+ ' #2 :4$ $'" # # ) â&#x20AC;˘ 1" $& # # # $/) # # â&#x20AC;˘ 1 #) $ 6 $& # & $ ) & " $ 7 * ' #2
'+ ' #2 â&#x20AC;˘ 1" $& # # # $/) # # ' #2
#2 * # # $ # ( ! ( '& # ) & ! ( # # $& ! ( 5: :4$ & # # ) ') # # +2
â&#x20AC;˘ 1 & # # ) ') # (# &# ; "# $ â&#x20AC;˘ 1 "4* !# "# $ "# $
& # # ) ') # 1 & # # ) ') # (# &# ; "# $ 5; : 3$ " $& # # ) ') # 1 "4* !# "# $ "# hymenâ&#x20AC;&#x2122;e $ olan uzaklÄąÄ&#x;Äąn ĂślB-1 POP-Q ya gĂśre â&#x20AC;˘ "1" $& # # ) ') # * ; "# $ çßlmesi $ istenen 6 "# anatomik nokta tariflenâ&#x20AC;˘ "1 "4* !# "# $
miĹ&#x;tir. Hymenden dÄąĹ&#x;arÄą sarkmÄąĹ&#x; yapÄąlar için
" $& # # ) ') # + deÄ&#x;er, hymenden içeri olan yapÄąlar içinse "1" $& # # ) ') # * ; "# $ - deÄ&#x;er iĹ&#x;aretlenir. Hymenin referans alÄąn "1 "4* !# "# $ "# $
madÄąÄ&#x;Äą diÄ&#x;er ßç Ăślçßmde mutlak deÄ&#x;er kullanÄąlÄąr ve ilk altÄą Ăślçßmden farklÄą olarak hasta Ăślçßm sÄąrasÄąnda ÄąkÄąndÄąrÄąlmaz.
B-2 2â&#x20AC;&#x2122;si anterior vajinal duvarda Aa:Anterior vagen duvarÄąnda ĂźretranÄąn 3cm proksimali Bb:Apâ&#x20AC;&#x2122;ye gĂśre proksimalde en çok prolabe olan kÄąsÄąm B-3 2 â&#x20AC;&#x2DC;si posterior vajinal duvarda Ap:posterior vagen duvarÄąnda hymenin 3 cm proksimali
C
5< $& # ! ( ) '& # # #0 & &'$ â&#x20AC;˘ 1 (# &# &'$' " $& # # #% & '+ 5< $& # ! ( ) '& # # $ # #0 â&#x20AC;˘ 1" # '+' ' /" $& # # #% & ($ # $ '+' ' Bp:Apâ&#x20AC;&#x2122;ye gĂśre proksimalde en çok prola & &'$
& ) '+' ' be olan â&#x20AC;˘ 1 (# &# &'$' " â&#x20AC;˘ ) 1 kÄąsÄąm " ) '+' ' $& # # #% & '+
2â&#x20AC;&#x2122;si superior vajinada # $ â&#x20AC;˘ 1" # '+' ' /" $& # # #% & ($ # $ '+' ' C: Serviksin (histerektomili ise vagen te & ) '+' ' pesinin) hymene uzaklÄąÄ&#x;Äą için kullanÄąlÄąr. â&#x20AC;˘ ) 1 " ) '+' ' D:posterior forniks,vagen derinliÄ&#x;ini belirlemek amacÄą ile kullanÄąlÄąr. B-4 Hasta ÄąkÄąndÄąrÄąlmadan Ăślçßlen ve mutlak olarak ifade edilen deÄ&#x;erler; Genital hiatus gh:Ă&#x153;Ăźretra meatusunden posterior forĹ&#x;ete uzaklÄąk Perineal cisim Pb:perineal uzunluk,posterior forĹ&#x;et ile anĂźs arasÄąndaki uzunluk Total vaginal uzunluk Tvl:Toplam vaginal uzunluk
Aa
Ba
C (Serviks veya kaf )
genital hiatus
Perineal body
Total vaginal uzunluk (x)
Ap
Bp
D (posterior fornix)
6
Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi
ÜRİNER İNKONTİNANSLI HASTANIN TEMEL (PRİMER) DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Petek Balkanlı Kaplan A-Üriner İnkontinanslı hastanın temel değerlendirme basamakları: Anamnez (öykü), fizik muayene, rezidüel idrar volüm tayini, idrar analizi ve üriner günlük. Öykü• Üriner inkontinansın mevcudiyeti, başlangıcı, süreci ve şiddetinin sorgulaması • Üriner inkontinans hangi durumlarda oluşmaktadır? İnkontinansın tiplemesi [idrara sıkışma (urgency), öksürme, ekzersiz, v.b.] Ağır basan komponentin tanımlanması. • Sıklık, tekrarlama oranı, kaçan idrar volümü, inkontinans düzeyini ölçen sorgulama • İnkontinansa yol açan durum (cerrahi, travma, radyasyon, ilaç kullanımı) • Diğer üriner semptomlar (noktüri, dizüri, hematüri, idrarı boşaltamama hissi, intermittan akım, ıkınma ile miksiyon yapma v.b.) • Üriner inkontinans dışı pelvik taban semptomları (prolapsus, seksüel disfonksiyon, ağrı) • Sıvı alım miktarı, kahve-çay tüketimi • İlaç kullanım hikayesi (diüretik, anti-kolinerjik, psikotropik, sempatolitik, sempatikomimetik, Ca kanal blokerleri v.b.) • Üriner inkontinansına ait eski tedaviler ve bu tedavilerin etkileri. • Sosyal hikaye: Hastanın tedaviden beklentileri ve amaçları. • Hastanın kognitif fonksiyonları, fiziksel ve sosyal iyi hal durumu da analiz edilmelidir. Anamnez içerisinde obstetrik-cerrahi hikaye, gastrointestinal şikayetler ve nörolojik öyküyü de içerecek genel bir hikaye alınmalıdır. İdrar yapma fonksiyonlarını etkileyebilecek serebrovasküler, spinal hastalıklar, DM mevcudiyeti de sorgulanmalıdır. B-Fizik muayene • Genel muayene: Noktüri ve/veya noktürnal UI yol açan ödem;Spinal patolojilerden kaynaklanabilecek nörolojik hastalıklar, serebrovasküler hadiselere bağlı kognitif hastalıklar ve günlük aktiviteleri engelleyen (ADL) hastalıkların mevcudiyeti yönünden analiz edilmelidir. Mental durum, obezite ve fizik aktivite değerlendirilmelidir. • Abdominal muayene: Abdominal skar, distansiyon, kitle, diğer organ patolojileri ve distansiyon yönünden taranmalıdır. Dilatasyonlara bağlı palpe edilen mesane (üriner retansiyon, nörojen mesane, üriner obstruksiyona bağlı) mevcut olabilir. Hidronefroz mevcudiyeti USG ile konfirme edilmelidir. • Rektal muayene: Pudental duyu, anal sfinkter tonusu, feçes kitlesinin olup olmadığı muayene edilmelidir. • Perineal muayene: İdrar kaçağına bağlı deri irritasyonları, kaşıntı izleri görülebilir. • Genital muayene: Genital muayene, vajinal östrojenizasyon/atrofi derecesi, pelvik organ prolapsusu analiz için valf muayenesi, pelvik taban kaslarının tonus analizi için dijital palpasyon ve nörolojik muayeneyi kapsamalı; duyu ve bulbokavernöz refleksler kontrol edilmelidir. Üriner günlük:Üriner günlüklerinde, 24 saat içerisinde hastaların idrar yapma zamanları, miktarları, inkontinans periyodları, işaretlenmekte ve bu çizelgeler 2 veya 3 günlük yapılmaktadır. Bu çizelgeler, kişilerin sıvı alımı alışkanlıkları hakkında da fikir vermekte, idrar kaçırma tipinin belirlenmesine yardımcı olmakta ve aynı zamanda kişilerin sıvı alım ve miksiyon düzenlemelerini yapmayı sağlayarak tedavi sürecinde de faydalı olmaktadırlar. • Stres test (öksürme ile idrar kaçağının gözlenmesi) SUI tanısında kolay ve güvenilir bir testtir, hem klinik araştırmalar hem de pratikte kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu test dolu mesane ile supin pozisyonda öksürtülerek yapılmaktadır. Kaçak olmazsa ayakta tekrarlanır. Mesane serum fizyolojik ile doldurularak da yapılabilinir. Test sırasındaki kaçağın anında kısa süreli (SUI) veya geç başlangıçlı ve uzun süreli (Urge UI) olmasına göre UI tipi de tayin edilebilmektedir. İdrar tetkiki:Hematüri (UTI, kanser, taş), idrarda şeker (fazla idrar çıkışı nedeniyle olan inkontinans), piyüri ve bakteriüri analiz edilmelidir. (Bak.İdrar Yolu İnfeksiyonları) Mikrohematürisi saptanan hastalarda idrar sitolojisinin yapılması önerilmektedir. C- Post-miksiyonel rezidü (PMR) volum tayini: Miksiyon sonrası mesanede kalan rezidüel idrar USG ile veya kateter ile ölçülebilmektedir. Rezidüel idrarın 50ml altında olması normaldir. Rezidüel idrar volümünü anormal veya yüksek olarak tanımlayacak bir değer konusunda henüz bir konsensus yoktur. Rezidüel idrar volümü, miksiyon miktarı ile ilişkili olduğundan genellikle test öncesi miksiyon miktarının 150ml ve üzerinde olması gerekmektedir. Yüksek PVR tespitinde ölçüm birkaç kez tekrarlanmalıdır. D- PMR volum yüksek ve İnkontinans tarifleniyorsa taşma inkontinansıdır. E- PMR volum normal, idrara sıkışma ve acil inkontinanslı hastada stres testin pozitifliği miks üriner inkontinansı, negatifliği acil inkontinansı işaret eder. Ghoniem G et.al. Evaluation and outcome measures in the treatment of female urinary stres incontinence: International Urogynecological Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. Int Urogynecol J 2008; 19: 5-33. NİCE Guideline for urinary incontinence in women-2009 Nishizawa”O, et.al. Guidelines for management of urinary incontinence. Int J Urol 2008; 15: 857-78.
Ürojinekolojide Tanı ve Tedavi
Üriner İnkontinans
Primer (Temel) inceleme
A
B
Öykü (anamnez) + Üriner günlük İdrar analizi
C
Fizik muayene (norolojik, vaginal) Stres test
PMR volüm tayini
E
PMR Normal
Stres üriner inkontinansı
Urge (acil) inkontinans
D
Mikst üriner inkontinans
PMR yüksek
Taşma inkontinansı (!)
İleri (Sekonder) değerlendirme
7