MODULO Bancos de Leche Guatemala by prosan mspas

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional

CURSO PROCESAMIENTO Y “CONTROL DE CALIDAD DE LA LECHE HUMANA” “... si existe una actitud individual que contribuya de forma efectiva para una mejor calidad de vida, el amamantamiento es un bello ejemplo” (Veiga, 2003)

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CURSO PROCESAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD DE LA LECHE HUMANA. 1ª. Edición. Guatemala 2011. Es una recopilación y adaptación del curso de 40 horas de Procesamiento y control de la leche Humana, Instituto Fernandes Figueira, Ministerio de Salud de Brasil.

Adaptación y recopilación: Licda. Nirma Renata Moreira Ramírez Banco de Leche Humana Hospital Nacional Pedro de Bethancourt Antigua Guatemala

Revisión: Componete del Banco de Leche: Licda. Maira Ruano de García Licda. Bárbara A. Martínez Cuellar

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROSAN-PROGRAMA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 5 avenida 11-40 zona 11, ciudad de Guatemala. Teléfono 2440-6600

CURSO PROCESAMIENTO Y “CONTROL DE CALIDAD DE LA LECHE HUMANA”

“... si existe una actitud individual que contribuya de forma efectiva para una mejor calidad de vida, el amamantamiento es un bello ejemplo” (Veiga, 2003)

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ÍNDICE No. de Página.

06 08 1 3 2 0 25 29 32 37 42 61

INTRODUCCIÓN I

Ecología del Desarrollo Humano

Componentes de la Leche Humana

III

Calidad y control de la Leche Humana

Ecología Microbiana de la Leche Humana

Fisiología de la Lactación

Modificaciones Fisicoquímicas de la Leche Humana procesamiento de la leche humana VII Empleo del frío y calor como métodos de conservación y

VIII

Implementación de un banco de leche humana

BIBLIOGRAFÍA

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Entre las acciones para lograr este fomento y promoción se encuentra la iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño y la creación y puesta en funcionamiento de los Bancos de Leche Humana.

INTRODUCCIÓN

La disminución de la mortalidad infantil es uno de los retos más grandes de la humanidad y en este milenio se están apoyando y generando esfuerzos para lograrlo. Dentro de estos esfuerzos la promoción de la lactancia materna es sumamente importante debido a que la leche humana contiene todos los elementos, inmunológicos y factores para la adecuada nutrición, digestión, crecimiento, desarrollo físico y psicológico de los niños, beneficios que no puede brindar la alimentación con fórmulas artificiales y que al contrario representa riesgos de mala absorción y adquisición de infecciones gastrointestinales que pueden poner en peligro la vida de los infantes.

El primer banco de leche humana en Brasil fue implantado en octubre de 1,943 en el entonces Instituto Nacional de Puericultura, actual Instituto Fernandes Figueira (IFF) en Río de Janeiro. En el período de 1943 a 1985 los bancos de leche Humana en Brasil funcionaron con el único objetivo de obtener leche humana. A partir de 1,985, Brasil experimentó una expansión de las unidades hasta entonces nunca antes registrada en la historia. La Red Nacional de Bancos de Leche Humana (actualmente Red Brasileña de Bancos de Leche Humana) inició su funcionamiento como consecuencia del I Congreso Brasileño de Bancos de Leche Humana, realizado en Brasilia en Julio de 1998. La misión de la Red Brasileña es la de promover la salud de la mujer y los niños, con el objetivo de contribuir a la reducción de la mortalidad neonatal y de mejorar los indicadores de lactancia materna en Brasil. En el III Congreso Brasileño se consolidaron las bases para el inicio del Programa Nacional de Calidad en Bancos de Leche Humana y el Sistema de Gestión para la calidad en Bancos de Leche Humana. En el año 2,005 se realizó el II Congreso Internacional en la ciudad de Brasilia con la participación de 11 países (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, Paraguay, Uruguay y Venezuela).

En esta reunión los participantes acordaron la construcción de la Red Latinoamericana de BLH y firmaron el 18 de mayo el protocolo internacional llamado Carta de Brasilia. En el 2,011 la Red de Bancos de Leche Humana se ha ampliado a España y se denomina Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana.

sobre los beneficios que ésta representa, ninguna acción que se quiera implementar en pro de la promoción de la lactancia materna funcionaría adecuadamente. La Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana IBERBLH brinda toda la asesoría técnica y científica a través del Curso de 40 horas en Procesamiento y Control de Calidad en Bancos de Leche Humana a todo el personal médico y paramédico de los hospitales en los que se implementará un banco de leche, así como asesoría en la infraestructura, equipamiento y control de calidad.

A raíz de la firma de la carta de Brasilia por el Dr. Miguel Angel Soto Galindo en representación de Guatemala, se iniciaron las acciones que llevaron a inaugurar el Primer Banco de Leche Humana en Guatemala y Centroamérica el 10 de marzo de 2,008 en el Hospital Nacional Pedro de Bethancourt en La Antigua Guatemala. El presente módulo de capacitación contiene los conocimientos básicos sobre fisiología de la El Acuerdo Ministerial 748-10 que crea y regula el lactancia y bancos de leche humana de manera funcionamiento de los bancos de leche humana escrita, basados en el curso de 40 horas que brinda en Guatemala entró en vigencia en agosto de la IBERBLH a todos los países que implementan 2,010 y el Programa de Seguridad Alimentaria y Bancos de Leche Humana, con el objetivo que el Nutricional es el ente Normativo del Ministerio de personal de salud pueda contar con información Salud de Guatemala. técnica y científica escrita sobre bancos de leche humana. En el año 2,011 además del Banco de Leche Humana del Hospital de Antigua se encuentran La participación del personal médico y funcionando el Banco de Leche Humana del paramédico de los Hospitales de la Red Nacional Hospital Roosevelt, Hospital General San Juan es fundamental en la información a las madres y de Dios, Hospital Regional Santa Elena Quiché, padres de familia sobre los beneficios nutricionales, Hospital Regional de Zacapa y en proceso de inmunológicos, psicológicos y sociales de la leche inauguración el del Hospital Regional de Cobán y materna, en la promoción de la donación de leche en proceso de implementación se encuentra el del humana a los bancos de leche, en la utilización Hospital Regional de Cuilapa y Totonicapan. de la leche pasteurizada en los neonatos y en el éxito del objetivo primordial de reducción de la Dentro del funcionamiento y acciones de los morbi-mortalidad neonatal e infantil en Guatemala. Bancos de Leche Humana en pro de la reducción de la morbi-mortalidad infantil, el personal de salud es un agente sumamente importante para la promoción de la lactancia materna y para la captación de donantes voluntarias de leche y si no se encuentra sensibilizado, informado y convencido

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e la lactancia materna.

01 CAPÍTULO

ECOLOGÍA DEL DESARROLLO HUMANO

La leche humana es mucho más que una fuente de nutrientes, es un fluido bioactivo de gran complejidad biológica. Los múltiples beneficios de la leche humana han sido estudiados y confirmados a través del tiempo, siendo éstos de tipo biológico, nutricional, inmunológico y psicológico.

La lactancia materna como factor de protección contra el sobrepeso y obesidad en la edad adulta.

mencionar el estudio de cohorte con participantes del estudio “Creciendo Hoy” (sobre la dieta, la actividad y el crecimiento) en el que se estudiaron 15,341 niños, 8,186 niñas, y 77,155 niños entre 9 y 14 años de edad. Se definió el sobrepeso como el índice de masa corporal (IMC) que supere el percentil 95 para la edad y sexo, según datos nacionales de los Estados Unidos de América. Se observó una asociación inversa entre la duración de la lactancia materna y el riesgo de sobrepeso, los lactantes amamantados durante ≥7 meses tuvieron un 20% menos probabilidades de sobrepeso que los lactantes amamantados durante ≤3 meses.

El destete precoz aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la tercera edad. La leche materna posee alta concentración de colesterol, por lo que el niño regula todo su sistema para metabolizarlo y en la edad adulta el sistema ya está adaptado para metabolizar el colesterol de mejor manera, lo que lo hace menos susceptible a enfermedades coronarias. La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses protege a los niños y niñas de padecer obesidad De igual modo, los adolescentes que recibieron en la edad adulta. leche materna principal o únicamente en los En un estudio realizado en la ciudad de Recife, primeros seis meses de vida tuvieron un menor Balaban G et al, estudiaron a 409 niños (221 niños riesgo de sobrepeso del 22%. Para las madres y 188 niñas) en edades de 2 a 6 años. La variable que amamantaron en forma exclusiva durante los estudiada fue el sobrepeso definido como el índice primeros seis meses tuvieron el menor IMC, y las de masa corporal para la edad sobre el percentil madres que amamantaron por más tiempo tuvieron 85. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: un IMC menor que el observado en las madres De los 409 niños y niñas el 11.5% no recibieron que amamantaron durante un período más corto. nunca lactancia materna, la duración media de No se observó una asociación entre el momento la lactancia fue de 3.97 meses y la prevalencia de la introducción de sólidos y el efecto en los de sobrepeso fue de 18.6%. El sobrepeso fue más parámetros. (2) prevalente en los niños y niñas que recibieron lactancia materna por menos de 4 meses (22.5%), que entre los que recibieron lactancia materna por 4 meses o más (13.5%) (p=0.003). Concluyeron que en este estudio la lactancia materna presentó un efecto protector contra el sobrepeso en edad preescolar. (1) Existen varios artículos publicados que igualmente concluyen el efecto protector de la lactancia materna con el riesgo de padecer sobrepeso u obesidad en la edad adulta, entre ellos podemos

En otro estudio seccional de correlación de lactancia materna y obesidad se observó una clara relación dosis-respuesta entre la duración de la lactancia materna y la prevalencia del sobrepeso o la obesidad. Los niños y niñas que habían sido amamantados durante más de 6 meses tuvieron 30% menos probabilidades de sobrepeso y un 40% menos probabilidad de obesidad. (3) La forma en la que la leche materna ejerce su efecto protector contra la obesidad y el sobrepeso también ha sido objeto de estudio por varios autores.

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EcologÍa del Desarrollo Humano

Como se mencionó anteriormente, la leche materna contiene hormonas y otros compuestos bioactivos (insulina, T3, T4 y esteroides; aisladas en el estudio realizado por Hamosh M, 2001 (4)) que no se encuentran en la leche artificial. Las respuestas endócrinas con relación a hormonas pancreáticas e intestinales de los recién nacidos alimentados con leche materna y con fórmula infantil fueron estudiadas por Lucas et al, encontrando diferencias entre las mismas dependiendo del tipo de alimentación que recibe el niño. (5) Los recién nacidos alimentados con leche materna exclusiva desarrollan mecanismos más eficaces para regular su ingesta energética y, los diferentes sabores que el recién nacido experimenta a través de la leche materna lo preparan para aceptar mayor diversidad de alimentos en la edad adulta. (6)

La lactancia materna como factor que influye en mayor coeficiente intelectual.

Los niños alimentados con leche materna poseen mayor coeficiente intelectual hasta la fase post universitaria, siendo 12.9 puntos más que los niños alimentados con leche artificial. La lactancia materna aumenta la inteligencia emocional, la estabilidad, la salud mental y previene enfermedades mentales. Varios estudios han evaluado la relación entre la mayor duración de la lactancia materna y el desarrollo cognitivo y motor, mostrando una mayor puntuación en varios test de inteligencia y desarrollo motor entre los niños y niñas amamantados por mayor tiempo. (7, 8)

En un meta análisis de 20 estudios observacionales de cohorte, de casos y controles, incluyendo lactantes de bajo peso o peso normal al nacer, utilizaron pruebas de desarrollo cognitivo, siendo las más utilizadas las escalas Bayley de desarrollo mental (12 observaciones), la prueba de vocabulario en imágenes de Peabody (6 observaciones), el Índice Cognitivo General de las Escalas McCarthy de las Capacidades Infantiles (5 observaciones), la Escala de Inteligencia Infantil de Wechsler (4 observaciones), y la Escala de Inteligencia de Stanford-Binet (2 observaciones). Los resultados obtenidos muestran el beneficio medio sin ajuste observado en la puntuación del desarrollo cognitivo correspondiente a la lactancia materna, en comparación con la alimentación con fórmula, el cual osciló entre 5 y 6 puntos. Tras el ajuste, la diferencia disminuyó a 3,16 puntos, pero permaneció siendo significativa. El grupo en el que se observó el mayor beneficio de la lactancia materna fue el de niños y niñas de bajo peso al nacer, con un beneficio medio ajustado de 5,18 puntos en los 6 estudios disponibles, resultando significativamente mayor que el incremento promedio ajustado de 2,66 puntos observado entre los niños y niñas amamantados y con peso normal al nacer. Además, se observó un beneficio significativo entre los lactantes amamantados por más tiempo. Estos resultados indican un incremento gradual en la magnitud del beneficio observado en el desarrollo cognitivo relacionado a una mayor exposición a la lactancia materna entre las 8 y 11 semanas (beneficio medio evaluado de 1,68 puntos) y ≥28 semanas (beneficio medio evaluado de 2,91 puntos).

La lactancia materna como factor de protección contra la diabetes. La lactancia materna ejerce un efecto protector para que en la edad adulta los niños no padezcan de diabetes mellitus. A continuación se presentan algunos estudios que concluyen al respecto. En un estudio longitudinal realizado en Estados Unidos de América se evaluó el desarrollo de diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), medida por una prueba de tolerancia a la glucosa. Los resultados obtenidos mostraron que la tasa de DMNID para los lactantes amamantados en forma exclusiva fue menor que la de los lactantes alimentados con biberón en forma exclusiva. Entre los 10 y 19 años, ninguno de los lactantes amamantados en forma exclusiva había desarrollado DMNID, mientras que el 3,6% de los lactantes alimentados con fórmula sí lo había hecho.

La lactancia materna como factor de protección contra enfermedades del sistema inmune El uso de fórmulas infantiles antes de los 6 meses de edad puede contribuir al aumento de enfermedades del sistema inmune. La lactancia artificial versus la lactancia materna aumenta en 6 veces el riesgo de padecer linfomas, debido a que se desarrolla una hipertrofia linfoide. (Veiga, 2003)

Las proteínas de leche de vaca tienen alto poder alergénico, mientras más precoz es el uso en el niño, más se eleva el riesgo de sufrir procesos alérgicos. Los lactantes con lactancia materna exclusiva pueden desarrollar alergias por las proteínas de la leche de vaca que consume la madre, por lo Entre los 20 y 29 años, el 8,6% de los lactantes que no se recomienda el aumento en el consumo amamantados en forma exclusiva y el 14,7% de lácteos durante la lactancia. (Vieira et al, 2003) de los lactantes alimentados con fórmula había desarrollado DMNID, y entre los 30 y los 39 años, f. La lactancia materna como el 20% de los lactantes amamantados en forma factor de protección en la exclusiva y el 29,6% de los lactantes alimentados disminución de riesgo de con fórmula habían desarrollado Diabetes mellitus padecer cáncer no insulino dependiente. La razón de probabilidad para DMNID entre lactantes amamantados La lactancia materna previene el padecimiento de en forma exclusiva fue de 0,44 (IC95%: 0,43– leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloide 0,96). Los datos sobre lactancia materna fueron aguda en niños amamantados durante 6 meses o recolectados con anterioridad a la aparición de más. En un estudio de casos y controles desarrollado la mayoría de los casos de diabetes mellitus no en Estados Unidos de América, Canadá y Australia insulino independiente. se estudiaron 2.200 casos de leucemia aguda infantil (1.744 casos con leucemia linfocítica aguda

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EcologÍa del Desarrollo Humano

[LLA], y 456 casos con leucemia mieloide aguda [LMA]) obtenidos del Grupo de Cáncer Infantil y 2.418 controles (1.879 para LLA y 539 para LMA) obtenidos mediante llamado telefónico al azar y apareados por edad de diagnóstico, ubicación geográfica y origen étnico. Los niños y niñas en los grupos de LLA tenían entre 1 y 14 años de edad y los niños y niñas en los grupos de LMA tenían entre 1 y 17 años de edad. Cuantificación de los beneficios de la lactancia materna: reseña de la evidencia 104. En general, se observó una asociación inversa entre haber sido amamantado alguna vez y un menor riesgo de leucemia aguda infantil, tanto para la LLA (razón de probabilidad=0,80; IC95%: 0,69–0,93) y la LMA (razón de probabilidad = 0,77; IC95%: 0,57–1,03). Se halló una fuerte reducción del riesgo de leucemia aguda infantil en particular entre niños y niñas amamantados durante más de 6 meses. La razón de probabilidad para niños y niñas amamantados por más tiempo fue 0,72 (IC95%: 0,60–0,87) para LLA y 0,57 (IC95%: 0,39–0,84) para la LMA. (11) La utilización de fórmulas y leches industrializadas para la alimentación de niños/as menores de 6 meses, puede contribuir para el desenvolvimiento de enfermedades relacionadas a alteraciones del sistema inmune en la vida adulta. (Goldman, 2000)

La leche materna es un sistema complejo que posee más de 250 constituyentes. Entre los que se pueden mencionar: proteínas, lípidos, citocinas, electrolitos, antimicrobianos, enzimas, antiinflamatorios, inmunomoduladores y microelementos. Cuando el niño es privado de lactancia materna se priva de factores de defensa, inadecuaciones nutricionales y riesgos ambientales. La inmadurez de la respuesta inmune inmediatamente después del parto, es causada por: • Deficiencia en la síntesis de anticuerpos • Deficiencia en la función neutrofílica • Bajos niveles de anticuerpos circulantes

CAPÍTULO COMPONENTES DE LA LECHE HUMANA

Después de la 15 ª semana ocurre la transmisión de Inmunoglobulina G (IgG) a través de la placenta, la cual puede ser encontrada en la circulación del feto. Este proceso es más acentuado al final del embarazo, después de la 31 semanas y siendo al máximo en la semana 35 de gestación. Por esta razón los neonatos prematuros tienen niveles más bajos de anticuerpos debido a la menor duración del embarazo. Los neonatos son expuestos a los microorganismos, entre otras fuentes, a través de los alimentos. En el caso de leche materna, los microorganismos son originarios de los conductos mamilares, piel y de las manos y el proceso de colonización afecta la morfología, fisiología, y diferenciación del epitelio intestinal. (Falk, et al., 2003)

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Componentes de la Leche Humana

Factores que afectan la microbiota intestinal • Edad del niño; • Alimentos recibidos; • Estado inmunológico;

• Condiciones de oxireducción; • Interacciones entre la microbiota

Alteraciones en la microbiota intestinal en los primeros siete días de vida. 12

Log count of bacterial / q faeces

Bifidobacteria 10 Enterobacteria Streptococci

Lactobacilli 06 Staphylococci Clostridia

04 02 0 0

0.5

A. Enzimas

B. Antimicrobianos

La leche humana contiene Alfa 1 antitripsina la cual disminuye las enfermedades hepáticas, también contiene antigliadina que protege contra la enfermedad celiaca por lo que la lactancia materna exclusiva hasta el 6º mes de vida disminuye en un 63% el riesgo de padecerla. La leche materna contiene alta concentración de amilasa, enzima que participa en la digestión de los alimentos.

La leche materna contiene bacterias que producen ácido acético en el tubo gastrointestinal e inactivan a las bacterias patógenas, estas bacterias son las llamadas bifidobacterias. Ellas inhiben selectivamente a los microorganismos patógenos (enterobacterias), metabolizan la lactosa produciendo ácido láctico, acético, fórmico y succínico que reducen el pH intestinal inhibiendo de esta forma a las bacterias patógenas.

El crecimiento de las bifidobacterias es estimulado por la presencia de factor bífido, que no es encontrado en la leche de vaca. Este factor lo constituyen la lactosa y los oligosacáridos N, los cuales favorecen que las bifidobacterias fermenten la lactosa y produzcan los ácidos grasos de cadena corta y, favorece la flora bífida durante la colonización y proliferación en el intestino del recién nacido, a costa de la degradación de lactosa Las bifidobacterias contenidas en la leche humana son: B.bifidus, B.longum, B.brevis y B.infantis.

D. Células de la serie blanca

C. Oligosacáridos

E. Factores antiinfecciosos e Inmunoglobulinas

Los oligosacáridos presentes en la leche humana se unen a las bacterias e impiden que éstas entren en contacto con la mucosa del intestino. Algunos son análogos de los receptores de las células epiteliales utilizadas por los microorganismos para iniciar los procesos infecciosos.

El Calostro contiene de 800 a 2,000 células de la serie blanca por milímetro cúbico, siendo su mayor parte macrófagos y células polimorfonucleares. Tambien se encuentran linfócitos más o menos en un 10%. Los leucocitos se adhieren a la mucosa intestinal y son viables por 60 horas con actividad fagocitaria. Estos leucocitos son productores de las fracciones C3 y C4 del complemento y el 80% de los linfocitos son productores de gama interferón.

Factores anti-infeciosos del calostro humano Componentes solubles: Inmunoglobulinas: SIgA* > SIgM > IgG > IgD > IgE Lisozima Lactoferrina Componentes del Sistema Complemento Peptídos bioativos Oligosacáridos Lípidos

Componentes celulares: (10 2 a 103 células / mm3)** Fagocitos polimorfonucleares Fagocitos mononucleares Linfocitos Plasmocitos Células epiteliales

45.1% 32.6% 21.3% 0.6% 0.5%

* SIgA : IgA secretora. Las Inmunoglobulinas están en orden descendente de concentración. ** Fuente: Barros & Carneiro-Sampaio, 1984

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Componentes de la Leche Humana

Los anticuerpos presentes en la leche humana durante la lactancia. En La lactancia se alojan en la son producidos por plasmocitos originados del lámina propia de la glándula mamaria secretando tejido linfoide del intestino (placas de Peyer) de Inmunoglobulina A (IgA). la madre durante la gestación y principalmente

Lars et al, 2003

Inmunoglobulinas y Antimicrobianos

de madres con deficiencia de IgA, inhibe la infección de E. coli enteropatogénica y enteroinvasiva, como Además de inhibir la infección también facilitan la la de las demás. En estas leches la concentración captura de bacterias por las células del calostro, de Inmunoglobulina M (IgM) es cerca de 20 veces actuando como opsoninas. Son producidas por las mayor que en los controles. células plasmáticas que se encuentran en la lámina En el calostro de madres de prematuros, los niveles propia de la glándula mamaria. de Anticuerpos son más altos, probablemente por Estos plasmocitos proceden principalmente del cuenta de un mecanismo de compensación, una tejido linfoide del intestino de la madre (placas vez que la concentración de anticuerpos circulantes de Peyer). Incluso en madres con deficiencia de es menor. Al ser amamantado, el bebé recibe la inmunoglobulinas se ha observado que su leche experiencia inmune acumulada durante toda la inhibe el crecimiento bacteriano de la misma forma vida de su madre. que la de mujeres sin ninguna deficiencia. La leche

E.1 Inmunoglobulina A

Antimicrobianos de la leche humana

Es La principal inmunoglobulina de la leche humana y se presenta en forma dimérica. Tiene actividad local y posee acción antiinfecciosa específica contra: a) Enterobacterias, b) Bacterias patológicas del tracto respiratorio, c) Virus de la Polio I, II, III, d)Coxsackie, e) virus de La Influenza y otros virus. Presenta acción sinérgica con: Lisozima y Complemento.

Características:

E.2 Inmunoglobulina M

E.6 Lisozima

• • • • •

Son comunes en la mucosa Adaptados al tracto gastrointestinal Eliminación de patógenos Presentan acción sinérgica Protección sin reacciones inflamatorias (Oliveira et al, 2003)

Su concentración en el calostro es próxima a las del Se encuentra en las vacuolas de los fagocitos. La suero adulto, es de origen sérica y tiene actividad mayor concentración que se conoce está en la anticuerpo específica contra Enterobacterias. leche humana. Su acción es romper la membrana de la mayoría de las bacterias grampositivo. Es resistente a pH ácido y potencializa la acción de E.3 Inmunoglobulina G Ia IgA y El complemento. Es Termoestable a pH 6. Es La inmunoglobulina con concentración más baja en el calostro y leche humana (3%). Es de origen E.7 Lactoferrina sérica y presenta actividad de anticuerpo contra virus, protozoarios y El antígeno H de Salmonella. Es una proteína quelante del hierro que inhibe el crecimiento bacteriano. La mayor concentración es en la leche humana. Es termolábil a 65°C y su E.4 Inmunoglobulina D acción es potencializada por la acción de IgA. Presenta concentración baja, sin embargo su concentración en calostro es mayor que en suero. E.8 Interferón Es de origen local y presenta acción antiinfecciosa Potente acción antiviral. que se encuentra en estudio.

E.5 Inmunoglobulina E

E.9 Complemento

Las fracciones C’3 y C’4 del complemento están La concentración en calostro es 20 veces mayor previamente activadas en la leche humana. a la concentración sérica. Es de origen local y su acción evita el contacto con antígenos maternos.

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Componentes de la Leche Humana

E.10 Factor antiestafilococo

Recién Nacidos y en los lactantes prematuros donde se observa una alta tasa de morbilidad y Ácido graso monoinsaturado con acción anti mortalidad. (Veiga, 2004) Staphylococcus sp

Citocinas

E.11 Lactoperoxidasa Enzima que inhibe el crecimiento bacteriano.

Antiinflamatorios

La leche humana contiene citocinas, principalmente IL-4, que tiene tanto efecto protector como inmunosupresor. Si la madre es alérgica debe amamantar a su niño, ya que a través de la Leche humana traspasa IL-4 al niño, la cual previene el desarrollo de alergias en el lactante. También se ha aislado IL-10 en la leche humana, la cual es la interleucina más importante con efecto antiinflamatorio. Los neonatos prematuros no sintetizan IL-10, por lo tanto dependen de la IL-10 contenida en la leche humana.

Protegen sin demostrar evidencias clínicas de inflamación. La leche materna disminuye la reacción inflamatoria al disminuir el flujo de neutrófilos y por lo tanto disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. Esta enfermedad tiene una incidencia de 1 a 7% en las unidades de tratamiento intensivo neonatal. La incidencia es mayor cuanto menor es Otros componentes analizados la edad gestacional. Además, tiene una mortalidad en la leche materna cruda y de 10 a 40%, sin preferencia por sexo, raza o pasteurizada período del año, y ocurre de forma aislada o epidémica. Efectos de la pasteurización y evaporación en la composición bioquímica e inmunológica de la leche El factor activador de plaquetas (PAF), está humana. aumentado en la sangre del recién nacido con enterocolitis necrotizante. En modelos animales, el PAF intravascular, produce lesión inflamatoria similar a las encontradas en los recién nacidos. La enzima PAF acetilhidrolasa, que degrada al PAF, es producida por los leucocitos de la Leche humana, por lo que los neonatos alimentados solo con leche humana no sufren de enterocolitis necrotizante. (Veiga, 2004) Las enzimas que degradan los mediadores de la inflamación presentes en la Leche humana pueden ayudar a detener la patogenia de la enterocolitis necrotizante, que se centra principalmente en los

Con base a las observaciones y análisis de los cambios en la composición bioquímica, inmunológica y en la osmolaridad de la leche humana sufridos a través de los procesos de pasteurización y evaporación, Braga et al concluyen que la leche humana pasteurizada y evaporada al 70% puede suplir las necesidades recomendadas de sodio, potasio, magnesio, proteína, grasa y lactosa

para los recién nacidos pre termino, más no tiene recomendaciones para calcio y fósforo (12). Así pues, podemos afirmar que la leche humana es diferente en las distintas fases de la extracción y en base a estas diferencias se puede buscar la leche específica que llene los requerimientos nutricionales de los niños.

PG. 19

La leche humana se considera un alimento simbiótico debido a que contiene prebióticos y probióticos.

A.Probiótico

CAPÍTULO ECOLOGÍA MICROBIANA DE LA LECHE HUMANA

Suplemento alimenticio que contiene bacterias viables que producen antagonismo a patógenos, estimulan la respuesta inmune y producen una modulación metabólica del intestino. (Ferreira, 1998) Los principales probióticos son las bifidobacterias: B.bifidus, B.longum, B.brevis y B.infantis. Las bifidobacterias degradan la lactosa y los oligosacáridos N para producir ácido láctico, disminuyendo el pH intestinal. Al disminuir el pH intestinal, se libera oxigeno y se producen ácidos grasos de cadena corta, como: el ácido acético, succínico y fórmico, los cuales tienen actividad bactericida contra patógenos. Las características de las bacterias probióticas son: • • • • • • • •

Origen humano Resistencia al jugo gástrico Resistencia a la bilis Capacidad de adhesión al epitelio Resistencia a lisozima 106-107Ufc/g en el consumo Producción de metabolitos en tasa esperada Capacidad adaptativa y funcionalidad

Un ejemplo de la estimulación inmune de los probióticos en el intestino es que sintetizan ácido linoléico conjugado, el cual es un potente inhibidor de las criptas aberrantes del colon. (Coakley et al, 2003). La síntesis de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) es parte de la modulación metabólica que realizan los probióticos. Los AGCC son parcialmente metabolizados a dióxido de carbono y cuerpos cetónicos, precursores de la biosíntesis de los lípidos de la mucosa los cuales contribuyen a la digestión y metabolismo del hospedero. La producción de AGCC depende del amonio derivado de la urea, reduciendo la absorción y beneficiando al hospedero, por la relación amonio/amoníaco. (Coakley et al, 2003)

B. Prebiótico Substancias que estimulan selectivamente el crecimiento de bacterias probióticas. En general son oligosacáridos no digeribles en el intestino delgado y que llegan al grueso, donde cumplen su papel. (Ferreira, 1998)

C. Ecología de la leche humana recolectada

La leche humana recolectada posee contaminantes de diferentes orígenes y, al igual que cuando proviene de mamas absolutamente normales, la leche presenta variado número y tipos de Al disminuir el pH, el amoníaco se convierte en microorganismos. Las fuentes de contaminación amonio, se inhibe la microbiota putrefactiva, se pueden ser clasificadas como de origen primario y reduce la biodisponibilidad de aminas tóxicas secundario según los siguientes criterios: (pro-carcinógenos) y se obtiene un efecto anticarcinogénico. (Gallahert el al, 1996) Al C.1 Contaminantes primarios sintetizar AGCC se produce también acetato que Los contaminantes primarios son principalmente virus promueve el relajamiento de los vasos sanguíneos circulantes en la madre y que pueden transmitirse a en la vascularidad colónica, ayudando a la través de la leche. Entre estos podemos mencionar: manutención del flujo. El acetato produce un estímulo en la absorción de calcio, hierro y magnesio y • HIV ayuda en la inducción negativa en la síntesis de • HTLV-I colesterol hepático, derivado del aumento de la • HTLV-II excreción de ácidos biliares. (Coakley et al, 2003) • Virus de hepatitis B • Virus de hepatitis C Los probióticos sintetizan vitaminas como: vitamina • Citomegalovirus K, tiamina, piridoxina, ácido fólico, cianocobalamina, ácido nicotínico. (Coakley et al, 2003)

C.2 Contaminantes secundarios

Las industrias de leche maternizada no agregan ninguna bacteria del género Bifidobacterium a sus formulas por lo tanto, no tienen efecto probiótico como promocionan, debido a que los lactobacilos no soportan el pH gástrico.

Los contaminantes secundarios son los adquiridos por contaminación externa de la leche humana, y se pueden mencionar: • • • •

Polvo, piel, saliva, cabello, etc.

PG. 21

Ecología Microbiana de la Leche Humana

Normalmente la Leche humana recolectada se C.2.5 Otras fuentes conserva mejor cuando se refrigera, debido a que En un estudio realizado a 444 moscas fueron los contaminantes secundarios son en su mayoría encontradas de 5,5 x 102 a 6,6 x 106 UFC/ mesófilos. ml. En una media de 1,2 x 106 . Si todas fueran transferidas para 50 litros de leche, cada mosca aumentaría 25 bacterias/ml. Normalmente las C.2.1 Conductos mamarios Los conductos mamarios se encuentran colonizados moscas son atraídas por material fecal, la mayoría con bacterias no patógenas, las cuales funcionan de bacterias adheridas a ellas son coliformes. como una barrera viva entre los ductos y el medio ambiente. Funcionan como si fuesen una D. Microorganismos que determinan colonia microbiana que se defiende de otros microorganismos por medio de producción de la calidad de los alimentos substancias semejantes a las colicinas además de producir ácidos orgánicos de cadenas cortas.

D.1 Microorganismos mesófilos

C.2.2 Funcionarios Pueden contaminar por medio de manos sucias, toser o conversar sobre los utensilios o materiales con o sin leche. Los microorganismos pueden ser desalojados de las manos durante la colecta. Cuanto menor es la contaminación durante la colecta, mejores son las características bacteriológicas de la leche humana recolectada.

• Se caracterizan por su crecimiento entre temperaturas de 15 a 37ºC. • Son microorganismos de origen ambiental. • Dentro de ellos podemos encontrar a los coliformes • Producen alteraciones y deterioro acelerado de los alimentos •

D.2 Coliformes

• Microorganismos facultativos • No esporulados • Fermentadores de lactosa a 35ºC en 48horas C.2.3 Utensilios Uno de los mayores responsables de la mala • Viven en medio ambiente y en animales de sangre caliente. calidad de la leche es la falta de cuidado con los utensilios (bombas, frascos, etc). Un gran número de • Los Coliformes totales contienen a los fecales microorganismos observados pueden ser explicados por la multiplicación bacteriana. Los utensilios mal D.3 Termodúricos higienizados pueden aumentar la carga microbiana • Microorganismos de origen ambiental hasta 30 veces. • Disminuyen la vida útil de los productos • Se asocian con materias primas contaminadas cuando están en poblaciones elevadas C.2.4 Agua Los contaminantes del agua pertenecen a • Normalmente se asocian con contaminaciones ambientales los géneros Pseudomonas, Achromobacter, Alcaligenes, Flavobacterium, etc. Oriundos, en su mayoría del suelo. Tales microorganismos son D.4 Hongos y Levaduras psicrotróficos, proteolíticos y/o lipolíticos causando • Microorganismos de origen ambiental problemas en la leche refrigerada.

• Se asocian con materias y equipos contaminados las medidas de higiene en la recolección de la • Normalmente se asocian con contaminaciones leche disminuyen los microorganismos y permiten la obtención de una leche con buena calidad ambientales sanitaria.

D.5 Estafilococos coagulasa positiva • Principalmente representados por Staphylococcus aureus • Pueden ser productores de enterotoxinas y causar intoxicaciones intestinales • Se encuentran en la garganta y fosas nasales de personas saludables, como los manipuladores de alimentos y en la mayoría de mastitis

D.6 Psicotróficos • Microorganismos de origen ambiental • Disminuyen la vida útil de los productos almacenados en refrigeración • La principal fuente para la leche humana recolectada es el agua

D.7 Termodúricos-Psicotróficos • Microorganismos de origen ambiental • Disminuyen la vida útil de los productos almacenados en refrigeración • La principal fuente para o LHR es el agua • Son capaces de resistir la pasteurización

E. Calidad Sanitaria de la leche humana recolectada

E.1 Leche humana recolectada sin control sanitario Grupos de Microrganismos Mesófilos Coliformes Termodúricos Hongos y Levaduras Estafilococos totales Psicotróficos Termodúricos – Psicotróficos (Almeida, 1986)

Recuento (UFC/mL) 38.900.000 >1.400 3.000 2.395.000 38.000 1.920.000 170

E.2 Leche humana recolectada con control sanitario Grupos de Microorganismos Recuento (UFC/ml) Mesófilos 103 Coliformes Ausencia en1ml Termodúricos Ausencia en1ml Hongos y levaduras Ausencia en 1ml Estafilococos totales 103 Psicotróficos Ausenciaen1ml Termodúricos-Psicotróficos Ausencia en 1ml (Almeida, 1986)

En la primera porción de leche que sale de las mamas se encuentra la mayor concentración de El Dr. Joâo Aprigio Almeida realizó un estudio bacterias por arrastre de la microbiota de los en el año 1,986 con el objetivo de comparar el conductos galactolíferos. crecimiento de microorganismos en la leche humana recolectada sin ningún control sanitario con la leche Por esta razón al donar leche se deben descartar humana recolectada siguiendo las medidas de las primeras gotas para evitar la recolección de higiene como: lavado de manos, uso de utensilios leche con alta concentración de microorganismos esterilizados, descarte de las primeras gotas de y así garantizar una mejor calidad de la misma. leche previo a la donación, etc. Los resultados En los primeros 10 mililitros de leche se concentran que obtuvo muestran de forma concluyente como alrededor de 4,000 UFC/ml de bacterias, al

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Ecología Microbiana de la Leche Humana

analizar los siguientes mililitros las Unidades Formadoras de colonia decaen hasta menos de 500 UFC/ml. Es de suma importancia garantizar la esterilización de todos los utensilios, frascos y materiales que estarán en contacto con la leche humana, debido a que desde el inicio es importante obtener una leche de calidad microbiológica aceptable. Los funcionarios del banco de leche deben estar capacitados para guardar todas las medidas higiénicas de lavado adecuado de manos, uso de bata, gorro, mascarilla, guantes y botas en el banco de leche, principalmente en el área de pasteurización y almacenamiento para garantizar la calidad. Las madres donadoras también deben conocer las medidas higiénicas de buen lavado de manos, recogimiento del pelo y uso de gorros, no conversar durante la recolección de leche, adecuado pre almacenamiento de la leche humana recolectada, etc.

A.Concepto de calidad Se puede definir la calidad como el grado en el que un conjunto de características inherentes a un producto o servicio cumple con los requisitos, los cuales son: confiabilidad, durabilidad, estética, funcionalidad y conformidad. La calidad inicia con inspección formal, planeamiento, costos, manutención, producción y disposición.

CAPÍTULO CALIDAD Y CONTROL DE LA LECHE HUMANA

En los bancos de leche humana la calidad se define como: la validación conjunta de parámetros analizados individualmente. El Control de calidad se realiza en forma dinámica es decir, que la evaluación de los parámetros es utilizada para mejorar todo el proceso. Los parámetros que se analizan individualmente en el banco de leche humana son: • • • • •

Nutricionales Fisicoquímicos Inmunológicos Fisiológicos Microbiológicos

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Calidad y Control de la Leche Humana

Cada neonato que recibirá leche humana pasteurizada del banco de leche posee necesidades específicas que debe cumplir el producto que se le ofrecerá. Se debe evaluar estas necesidades en nuestro cliente como el inicio de alimentación, hipocalcemia, sepsis, etc. Para lograr llenar las necesidades de cada uno de los neonatos, se deben identificar las características en la leche humana para escoger el producto que cubre las mismas. La leche humana está formada de tres porciones, según el niño succiona el pecho de su madre. Estas fracciones o fases no están separadas, sino que de acuerdo al tiempo en el que el niño se alimenta va predominando una u otra. Para fines pedagógicos se estudiará cada una en forma separada.

B. Composición de la leche humana en sus distintas fases

Al observar la leche al microscopio se observan glóbulos de grasa y proteínas en una suspensión. El 80% es agua y el resto son más de 250 constituyentes. La leche humana está formada por 3 fracciones o fases que son: 1. Emulsión: 2. Suspensión: 3. Solución:

grasa (liposoluble) Proteínas (caseína) Constituyentes hidrosolubles

B.1 Emulsión (Lípidos y liposolubles) Esta fracción está formada principalmente por grasa empaquetada y rodeada por una membrana fosfolipoproteica. Está compuesta por glóbulos de grasa muy pequeños, regularmente distribuidos por la leche. Contiene también lipasa, otras enzimas y co-factores en la membrana del glóbulo. Los glóbulos pequeños aumentan la superficie de contacto, por lo que hay mejor digestibilidad y estabilidad. La membrana fosfolipoproteica minimiza interacciones indeseables (Ej: Ca+ác.grasos libres = saponificación). La célula alveolar sintetiza el glóbulo de grasa y la empaqueta con membrana fosfolipoproteica de la misma célula. Los recién nacidos utilizan mejor las grasas en comparación con los carbohidratos, porque los carbohidratos son hidrosolubles y necesitarían un alto volumen de agua para digerirlos, lo que cambiaría la osmolaridad. La lipasa es necesaria para hidrolizar las grasas y la leche materna contiene la lipasa, que al activarse inicia la hidrólisis de las mismas. Esta enzima se encuentra en la membrana del glóbulo de grasa como isoenzima inactiva y, al ingerir el glóbulo la quimiotripsina rompe la membrana y libera la lipasa necesaria para el inicio de la hidrólisis de las grasas. Un aumento en la superficie de contacto aumenta

la digestión del sustrato por la enzima. Los glóbulos de grasa son esféricos, por lo tanto, tienen mayor superficie de contacto y aumenta la disponibilidad de sustancias. La membrana del glóbulo es el agente emulsificante.

B.2 Suspensión (Micelas de caseína, calcio y fósforo)

Las micelas de caseína están formadas por subfracciones de κ-caseína, γ-caseína, α-caseína y αs1-caseína entre otras. Un sistema de caseína forma una suspensión coloidal de tipo gel cuya estabilidad es conferida por la fracción κ-caseína que envuelve la micela. La casi totalidad de calcio y fósforo presentes en la leche humana se encuentran asociados a las micelas, partículas químicamente unidas a las fracciones que las integran. Cada mamífero produce la caseína específica para su especie. El calcio contenido en las micelas de caseína no se encuentra como calcio libre, sino está unido a la glicoproteína y se encuentra como Galactato de calcio. La absorción de calcio orgánico es más rápida y por lo tanto en la leche humana el calcio se encuentra en forma orgánica para ser más absorbible. El Galactato de calcio es el más biodisponible y por eso aunque la concentración de calcio sea menor en la leche humana se encuentra más biodisponible para su absorción. La quimiotripsina hidroliza la κ-caseína y libera el calcio progresivamente.

Esta fracción es principalmente un conglomerado proteico que difiere de la de caseína bovina. Su principal función es plástica y contiene la mayor parte de calcio y fósforo. La relación Calcio / Fósforo es de 2 a 1. El calcio y fósforo son coloidales. La fracción suspensión posee una baja capacidad tamponante, por lo que no neutraliza el pH gástrico. La fracción suspensión está compuesta principalmente por proteínas. Las micelas de caseína forman el conglomerado proteico.

La leche materna posee baja capacidad tamponante para no neutralizar el ph gástrico y no interferir con el metabolismo y digestión. La capacidad tamponante de la leche de vaca es 8 veces mayor que la leche humana y por lo tanto neutraliza el ph gástrico y disminuye la capacidad de digestión. El efecto neutralizante de la leche de vaca aumenta la probabilidad de que las bacterias patógenas lleguen al intestino y provoquen infección. La caseína es una proteína que tiene función plástica, debido a que será parte de los componentes celulares del niño.

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Calidad y Control de la Leche Humana

B.3 Solución (Constituyentes hidrosolubles) Contiene la mayor concentración de constituyentes de la leche humana. Está compuesta principalmente por agua y componentes hidrosolubles, entre los que están: a. Más del 80% de los factores de protección: inmunoglobulinas, lactoferrina, interferón, fracciones del complemento, lisozima, factor bífidus, lactoperoxidasa, etc. b. Factores de crecimiento c. Carbohidratos, tales como: lactosa (85%), glucosa, galactosa, etc. d. Vitaminas hidrosolubles e. Sales minerales f. Hormonas g. Alta concentración de inmunoglobulinas que opsonizan bacterias para que sean fagocitadas por los leucocitos. h. Vitaminas y minerales En la fracción emulsión se encuentra el factor anti-Estafilococo, el cual lo constituyen ésteres de cadena corta que ejercen protección muy efectiva sobre la piel. Por esta razón se recomienda al final de la lactancia sacar unas gotas de leche y pasarlas alrededor del pezón, lo que disminuye el crecimiento bacteriano en la piel y recupera la flexibilidad del pezón. Si el niño es alimentado de las dos mamas se corre el riesgo que solo succione la fracción solución, la cual contiene la mayor concentración de lactosa y puede provocarle distensión y cólico, al mismo tiempo que no gana peso adecuadamente.

Se sugiere que el niño succione de solo un pecho cada vez que se alimenta, para que pueda ingerir las tres fracciones: solución, suspensión y emulsión. La grasa satura las papilas gustativas al final de la toma y la saciedad física se equilibra con la saciedad psíquica. Al tomar biberón con leche artificial no se da este equilibrio y por lo tanto existe un mayor riesgo que el niño desarrolle obesidad, pues deja de alimentarse hasta que la capacidad del estómago se llena totalmente y no por la saturación de las papilas con la grasa de la fracción emulsión.

A.Síntesis de la leche humana

CAPÍTULO FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA

En el momento de la concepción se incrementa lentamente la concentración de prolactina, en el momento de la expulsión de la placenta se aumentan los folículos galactolíferos y al disminuir los estrógenos se produce la leche. La síntesis de la leche se da por un mecanismo de acciónreacción. En la acción aumenta la secreción de lactosa, aumenta la osmolaridad, se eleva la migración de agua y aumenta el volumen de la mama; mientras que en la reacción se produce un “edema” donde hay dilatación de alvéolos y dilatación de los canales. Al aumentar la prolactina desde la concepción hasta unos días antes del parto el proceso de lactogénesis es endócrino, y luego del parto el proceso se da por regulación autócrina. Desde unos días antes del parto hasta dos o tres días después del mismo las mamas producen

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Fisiología de la Lactación

calostro, luego hasta el día 15 se produce leche de transición y a partir del día 15 más o menos se produce leche madura. La leche materna de madres de prematuros es parecida al calostro hasta 28 días después del parto, es de poco volumen y más concentrado para mayor digestibilidad y contiene mayor concentración de inmunoglobulinas para una mayor protección del neonato. La célula alveolar tiene sus mecanismos de regulación autócrina que hace los picos de prolactina y los cambios en el tipo de leche que se produce. Entre más prematuro es el niño la leche tipo calostro dura más días y luego la madre produce la leche de acuerdo a la edad gestacional de su hijo.

La célula alveolar es estimulada por los estímulos psíquicos positivos de la madre y si éstos son altos, no se producen péptidos supresores y esto conlleva a que, aunque la concentración de prolactina sea baja, la misma ingresa a la célula alveolar y se da una buena producción de leche. Si los estímulos psíquicos positivos son menores o están ausentes, entonces se produce una alta concentración de péptidos supresores, la prolactina es desplazada de sus receptores y no hay buena producción de leche. A mayor estímulo psíquico de querer amamantar, disminuye la producción de péptidos supresores y por tanto hay un aumento en la producción de leche. Algunos constituyentes de la leche humana no dependen de la ingesta de los mismos por la madre, como las proteínas y la grasa. Otros Constituyentes si dependen de la ingesta de la madre, como las vitaminas. Es importante recalcar que la leche se produce en el momento en el que existe el estímulo de succión por parte del niño y se mantiene mientras dure la succión.

B.Preparación mecánica de la mama La primera sustancia que se sintetiza en las células alveolares de las mamas es la lactosa. La lactosa es hiperosmolar y por lo tanto concentra agua intersticial y se amplía el volumen de la mama al ampliarse los canalículos. La prolactina es necesaria para la síntesis de la leche, ésta llega a la célula alveolar que posee receptores para prolactina. La prolactina compite con los péptidos supresores de prolactina.

Para una adecuada producción de leche, lo más importante es la interacción con la madre para que disminuya su estado de ansiedad, disminuya la producción de péptidos supresores, la prolactina se una a sus receptores en las células alveolares y se concretice una buena producción de leche. Los orientadores en lactancia materna deben tenerlo en cuenta para lograr una buena empatía con la madre, escuchar y poner atención a los eventos o dudas que le provoquen ansiedad y tratar de no imponer reglas, sino calmar a la madre y brindarle confianza.

C. Variaciones en la composición de la leche humana

Las diferencias entre la leche humana y la leche de vaca, normalmente se discuten apenas cuantitativamente, sin embargo existen grandes diferencias entre las proteínas y por lo tanto en las respuestas antigénicas. La biodisponibilidad C.1 Calostro • Presente desde el último trimestre de gestación de nutrientes posee una gran diferencia cualicuantitativa. También se han observado diferencias • Posee alta densidad y pequeño volumen • Baja concentración de lactosa, grasas y cualitativas obvias entre las grasas. vitaminas hidrosolubles • Alta concentración de proteínas y vitaminas “Las leches son fluídos de gran complejidad biológica, adecuados a las especies de cada liposolubles (E, A y K) • Alta concentración de minerales (sodio y zinc) mamífero.” • Alta concentración de factores de protección, principalmente IgA

C.2 Leche de Transición • Composición química intermediaria entre calostro y leche madura • Período en el que el calostro es sustituido por leche madura en forma gradual

C.3 Leche madura • Variaciones funcionales debido a la relación de la madre con su hijo • Al final de la lactancia las mamas involucionan y la leche terminal tiene composición semejante al calostro

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La leche humana posee propiedades fisicoquímicas que pueden alterarse al ocurrir cambios en la composición de la misma. Las principales propiedades fisicoquímicas de la leche humana recolectada son:

CAPÍTULO MODIFICACIONES FISICOQUÍMICAS DE LA LECHE HUMANA

• • • • • •

Color Flavor Acidez Densidad Viscosidad Punto de Congelamiento

La herramienta que se utiliza en los bancos de leche humana para controlar todos los cambios fisicoquímicos en la leche es el sistema de Análisis de peligros y puntos críticos de control APPCC (HACCP por sus siglas en inglés). “... la calidad debe estar presente de forma sistémica, englobando todas las actividades dentro de la organización...“ (Golomsky, 1993)

Sistema de Calidad en los bancos de leche humana

edema y dolor. Esta gelificación se puede disolver realizando masaje circular en las mamas para aplicar energía cinética que permita romper la red de gel y permita que la leche pueda fluir en forma gradual para lograr el vaciamiento y disminución de las molestias. Esta leche reúne todas las condiciones para poder amamantar al niño sin que presente cambios en sus propiedades nutricionales, inmunológicas ni microbiológicas.

B. Acidez La acidez en la leche humana puede ser: a. Original: acidez por los constituyentes propios de la leche b. Desarrollada: es la dada por el ácido láctico La calidad de la leche humana recolectada puede producido por las bacterias. El contenido de alterarse por las siguientes condiciones: ácido láctico eleva la acidez original. La propia fisiología de la lactancia El pH es la medición de la concentración de iones • El calor hidronio H+. El pH normal de la leche humana es • El frío de 6.9. Existen alimentos muy ácidos: pH menor a 4, • La microbiota ácidos: pH entre 4 y 4.5 y poco ácidos mayor a 4.5. • Los compuestos químicos La leche humana es un alimento poco ácido, por lo tanto no puede inhibir el crecimiento bacteriano. La Las principales alteraciones que puede sufrir la leche humana coagula a pH 4.7, el cual representa leche humana recolectada pueden reducir de el punto isoeléctrico de la caseína de la leche. forma significativa su valor biológico, pero no Los métodos para medir la acidez pueden ser: implican obligatoriamente pérdida de calidad por la medición directa del pH y por titulación. La sanitaria. medición del pH posee baja sensibilidad debido a que detecta cambios muy grandes de acidez. La titulación detecta cambios pequeños. La correlación A. Viscosidad entre los grados de acidez Dornic y el recuento Las interacciones inter-moleculares de los aeróbico mesófilo en leche humana extraída se ha constituyentes de la leche, como los glóbulos demostrado claramente en el estudio realizado de grasa, las micelas de caseína y las proteínas por Novak FR y Cordeiro DM en 2007. (13) solubles pueden provocar la gelatinización de la leche en los conductos mamilares, produciendo

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Modificaciones Fisicoquímicas de la Leche Humana

Bacterias C12 H22 O11 Lactosa

4 CH3 CHOCOOH Acido Láctico

B.1 Efectos del ácido Láctico en la leche a. b. c. d. e. f. g.

Disminuye el valor nutricional Precipita el calcio y lo vuelve indisponible Desestabiliza las proteínas solubles Desestabiliza la fracción Kappa de la caseína Aumenta la coagulación Altera el flavor de la leche Disminuye el valor inmunológico por consumo de Inmunoglobulinas

B.3 Recolección de Leche Humana

Se deben seguir medidas rigurosas para la obtención de leche con alta calidad microbiológica, tocando los siguientes temas: • Orientación a la donadora • Procedimientos higiénico-sanitarios rigurosos • Mantenimiento de la cadena de frío • Pre-almacenamiento de la leche humana en congelación (a menos de -5 centígrados) • Transporte en cadena de frio B.2 Tiempo de crecimiento bacteriano • Capacitación de los profesionales que manipulan la leche humana A las 2 horas no existe diferencia significativa de • El crecimiento bacteriano provoca cambios de crecimiento bacteriano, no existen cambios en la rancificación y proteólisis. cantidad de UFC/ml. A las 8 horas se observa la máxima tasa de crecimiento bacteriano y a las 72 horas se observa una disminución de la misma debido al agotamiento de nutrientes. Por esta C. Color razón, no se recomienda el almacenamiento de la leche humana a temperatura ambiente, sino que El color de la leche es variable de acuerdo a de preferencia debe congelarse de inmediato. Las la dieta de la madre, así como de acuerdo a la buenas prácticas de higiene en la recolección de fracción que predomine, por lo que se observa una la leche garantizan un número bajo de bacterias gama de colores normales y aceptables. El color de y por lo tanto se obtiene leche de mejor calidad la leche también es un indicador y debe observarse para asegurar su calidad. El color normal de la nutricional. leche es blanco o amarillo suave y puede variar a tonos de amarillo, celeste y verde. El color anaranjado proviene del pigmento caroteno

el cual es liposoluble y proviene de los alimentos maternos. Otro color considerado normal es verde por el consumo de vegetales, algas marinas y bebidas deportivas. El color rosado, rojizo o café significa probable contaminación con sangre, por lo que leche con estos colores deberán descartarse.

Los sabores pasan por la leche materna, por lo que el niño pasa 6 meses adaptándose a los sabores y olores de la alimentación de la madre. Este es el principio de las diferentes culturas alimenticias y nuestra adaptación a ellas y la explicación del por qué, por ejemplo, los niños mexicanos se adaptan y toleran más fácilmente los sabores picantes e La verificación del color de la leche debe ser irritantes que los niños de otras culturas en las que realizada preferentemente por dos analistas no se consume chile. habilitados, con el objetivo de determinar probables alteraciones que caractericen la leche humana La selección de la leche humana, incluye el análisis ordeñada como impropia para el consumo. El de Off flavor, el cual es un indicador sensorial resultado final debe reflejar el consenso de las de no conformidad. Los olores no aceptados en el evaluaciones individuales. banco de leche son: • Olor a leche cortada = fermentación • Olor a jabón de coco = rancificación • Olor a pescado = proteólisis • Olor a huevo podrido = proteólisis + rancificación • Olor a sustancias volátiles extrañas

Rancificación

D. Flavor Es la sensación fisiológica de interacción del paladar y el olfato. La sensación de ingerir alimentos, muchas veces llamada “sabor” se refiere al flavor. El Flavor primario es principalmente por la relación cloruro/lactosa y por los ácidos grasos libres contenidos en la leche. El Flavor secundario es producido por alteraciones de los constituyentes y por Incorporación de sustancias volátiles externas, ya que la lactosa posee gran La rancificación puede ser hidrolítica y oxidativa. La rancificación se da por la acción de la lipasa capacidad de adsorción.

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Modificaciones Fisicoquímicas de la Leche Humana

propia de la leche humana o por la lipasa de las bacterias contaminantes sobre los lípidos. El producto de la rancificación hidrolítica y oxidativa es la transformación de los ácidos grasos en aldehídos y cetonas, altamente tóxicos y que producen olor a jabón de coco.

F. Proteólisis La proteólisis es la acción de los microorganismos sobre las proteínas de la leche hidrolizándolas y oxidándolas. La proteólisis provoca cambios en la estructura cuaternaria de las proteínas provocando floculación, puede provocar también desestabilización de las micelas de caseína causando coagulación. La acción sobre los glóbulos de grasa provoca una ruptura de la membrana de los mismos causando el fenómeno de coalescencia o grasa libre.

A. Empleo del Frío

CAPÍTULO EMPLEO DEL FRÍO Y CALOR COMO MÉTODOS DE CONSERVACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA LECHE HUMANA

El frío se utiliza para la conservación de la leche humana con el objetivo de impedir el crecimiento bacteriano y minimizar alteraciones en la composición de la leche. La leche humana cruda es susceptible a la acción de la microbiota y a las enzimas capaces de promover reacciones de oxidación, tanto de la materia lipídica como de los demás constituyentes sensibles a las variaciones del potencial de oxidorreducción del medio. En ambos casos la efectiva acción del control se centra en el uso de bajas temperaturas y el mantenimiento del producto en cadena de frío. El factor de trabajo de las enzimas a diferentes temperaturas se denomina: Q 10. En congelamiento hay enlaces Q en las moléculas de agua y el agua disminuye en el producto. El agua se encuentra en el centro de la leche y aumenta la concentración osmótica. La vitamina C presente en la leche no se pierde significativamente entre 5 y 7 centígrados. El congelar y descongelar la leche disminuye la calidad de la grasa y proteínas, por estas razones la temperatura debe mantenerse constante. Al congelar la leche se recomienda el congelamiento rápido ya que forma cristales

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Empleo Del Frío Y Calor Como Métodos De Conservación Y Procesamiento De La Leche Humana

pequeños y poco puntiagudos. El congelamiento Condiciones de almacenamiento lento forma cristales grandes y puntiagudos que pueden romper la grasa y proteínas. Por esta en frío razón sería mejor la utilización de congeladores horizontales, sin embargo, ocupan mucho espacio • La leche materna recolectada y que será procesada en el banco de leche, deberá y son más costosos. Pueden utilizarse entonces almacenarse en congelador a una temperatura congeladores verticales que garanticen una de -3 centígrados o menos, por un período temperatura de por lo menos – 18 centígrados. máximo de 15 días, antes de la pasteurización. Inmediatamente después de la extracción, el • No se debe almacenar frascos de leche en las puertas de los congeladores, debido a los producto debe ser sometido a enfriamiento cambios de temperatura en ésta área. rápido, observando procedimientos capaces de asegurar una temperatura final igual o inferior a 5 centígrados. En esta condición de temperatura, tanto las enzimas de la leche humana como las que integran la ruta metabólica de los microorganismos contaminantes tienen una velocidad reducida de forma sustancial, de manera que garantizan que las reacciones indeseables no ocurran por períodos de hasta 24 horas, una vez respetando el límite de 5 centígrados. Cuando hay necesidad de almacenar el producto por períodos superiores a 12 horas, como en el caso de los bancos de leche, se puede almacenar la misma hasta 15 días congelando la leche.

B. Empleo del calor El calor se ha utilizado desde hace varios siglos con el objetivo de tratar y conservar los alimentos. Algunos datos importantes:

• 3000 a.C. Se tienen indicios de la fermentación del trigo en Egipto • 1500 a.C. Se empezaron a producir embutidos fermentados en Grecia • 1000 a.C. Se inició con la conservación de alimentos con nieve en Roma • 1809 Se introdujo la conservación de alimentos La Leche humana congela en una media de -0.55 por calor en recipientes herméticamente centígrados, a partir de esto, la observación de cerrados ( Nicolas Appert) temperaturas inferiores aseguran la reducción de la actividad del agua libre del producto, necesaria Los microorganismos pueden clasificarse de tanto a los microorganismos como a las reacciones acuerdo a la temperatura ideal de crecimiento y de oxidorreducción de los constituyentes de la leche. resistencia. Así podemos observar: En cuanto a las reacciones químicas indeseables, se pueden reducir, pero no evitar totalmente, • Microorganismos mesófilos: crecimiento ideal a cuando se observan temperaturas menores a 4 temperaturas medias, de 20 a 40 centígrados centígrados. La leche humana recolectada es • Microorganismos psicotróficos: pueden crecer a preferible recolectarla y almacenarla en frascos temperaturas bajas, menos de 10 centígrados. de vidrio debido a que la IgA secretora se une al • Microorganismos termodúricos: resisten plástico. Además los frascos de vidrio no sufren temperaturas altas, mayores de 70 centígrados. despolimerización con los cambios de temperatura.

Conservación de alimentos empleando calor Se basa en el empleo de la temperatura arriba del máximo permitido para la proliferación de los microorganismos, con la finalidad de causar su muerte o inactivación de las células vegetativas. La destrucción de los microorganismos se debe a que el calor coagula las proteínas y, sobre todo, a la inactivación de las enzimas necesarias para su metabolismo. Elegir el tratamiento térmico para destruir las células vegetativas y esporas depende de:

el calor sobre los microorganismos se pueden resumir en: • El aumento de temperatura causaría la desnaturalización de proteínas esenciales • La muerte puede ser debida a la alteración de los lípidos de la célula • Los microorganismos serían eliminados por el acúmulo de sustancias tóxicas Existen tres puntos clave de inactivación sobre los microorganismos:

1. Membrana celular 2. ADN • La clase de microorganismo que se pretende 3. Enzimas destruir (su temperatura óptima, su tasa de crecimiento, etc) Las esporas son más resistentes debido a que • Otros métodos de conservación que se poseen una concentración menor de agua. pretende emplear para atenuar o aumentar Podemos concluir que el empleo del calor es un la temperatura aplicada método eficiente para lograr la inactivación de los • Los efectos de calor en los alimentos no microorganismos contaminantes de la leche y que deben destruir todo su contenido de proteínas, pueden provocar patogenicidad en los neonatos afectando la nutrición. que la reciban. Nuestros clientes son los neonatos El factor que interfiere en el tratamiento térmico de los alimentos es principalmente la resistencia inherente de los microorganismos al calor. De una manera genérica, el orden decreciente de resistencia es el siguiente: esporas bacterianas, formas vegetativas, hongos levaduras y virus. Las diferencias en relación a resistencia de las bacterias en forma vegetativa no son muy significativas. El calor es un método muy eficiente de inactivación. Muchos microorganismos son sensibles a las altas temperaturas, por lo que el proceso es muy eficiente y los microorganismos inactivados no se reproducen, ni producen toxinas, siendo el mismo efecto que la muerte. Las teorías sobre cómo actúa

de bajo peso, probablemente con patologías y recluidos en las unidades de tratamiento intensivo, nuestro producto es la leche humana y la tecnología para tratarla utilizando el calor es la PASTEURIZACIÓN. La red iberoamericana de bancos de leche ha estudiado minuciosamente el proceso de pasteurización y ha validado la utilización de la misma con el objetivo de inactivar a los microorganismos patógenos, conservar las bifidobacterias y mantener el valor nutricional e inmunológico de la leche humana. La temperatura ideal para lograr este equilibrio es 62.5 centígrados por 30 minutos y enfriamiento rápido a 5 centígrados en 15 minutos.

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Empleo Del Frío Y Calor Como Métodos De Conservación Y Procesamiento De La Leche Humana

C. Pasteurización

El proceso de la pasteurización se da en tres fases:

La pasteurización es un tratamiento térmico, que utiliza temperaturas inferiores a 100°C y que tiene como principal objetivo aumentar la vida útil de los alimentos por unos días, o unos meses. El principio del método es la inactivación de enzimas y la destrucción de los microorganismos sensibles a temperaturas más altas, como células vegetativas, levaduras y mohos, sin alteraciones significativas en el valor nutricional y en las características organolépticas de los alimentos sometidos a este tratamiento

• Pre calentamiento: tiempo en el que la leche alcanza los 62.5 centígrados • Pasteurización: 30 minutos a 62.5 centígrados • Enfriamiento rápido: cambio de temperatura de 62.5 centígrados a 5 centígrados o menos, en un tiempo máximo 15 minutos

Es un proceso destinado a la inactivación de 100% de microorganismos patógenos y al 99,99% de los microorganismos saprófitos de un alimento. Es equivalente a la inactivación de 15D de Coxiella Burnetti (107/mL a 1 / 108 ml). Debido al coeficiente de transmisión térmica a través del vidrio de los frascos, para lograr que la leche humana que se va a pasteurizar esté a 62.5 centígrados el agua del baño de maría debe mantenerse a más o menos 65 centígrados.

La pasteurización se realiza de manera estandarizada, utilizando un número determinado de frascos de vidrio con tapadera de plástico, los frascos deben ser del mismo tipo y conteniendo el mismo volumen de leche. Este procedimiento permite la elaboración de curvas de precalentamiento, pasteurización y enfriamiento rápido estandarizadas, con el objetivo de que la pasteurización se realice adecuadamente. Durante todo el ciclo de pasteurización se controla el procedimiento, y cada cinco minutos se homogenizan manualmente los frascos de leche y se anota la temperatura en la planilla u hoja de control del ciclo de pasteurización y enfriamiento rápido. La temperatura debe mantenerse durante todo el ciclo de pasteurización (30 minutos) en 62.5 ± 0.5 centígrados en el interior del frasco en el punto más frío. El baño de maría para la pasteurización y para el enfriamiento rápido, son equipos diseñados exclusivamente para la pasteurización de leche humana, debido a los watts de potencia que permiten alcanzar las temperaturas en no más de 15 minutos, con el objetivo de preservar la mayor concentración de inmunobiológicos contenidos en la leche humana, de allí la importancia de que el enfriamiento rápido sea realizado inmediatamente después de la pasteurización en temperatura de refrigeración (0 a 5 centígrados). Durante todo el

ciclo se debe colocar un frasco de leche con un calor, por lo que no se debe aceptar en el banco termómetro de mercurio en el interior para el control de leche, leche humana contaminada con sangre de la temperatura interna de pasteurización. (leche color rojiza o café). La temperatura de inactivación en medio líquido de los principales virus patógenos al ser humano es generalmente de 56 centígrados, por lo que se confirma que la pasteurización a 62.5 centígrados El riesgo de transmisión del VIH a través de la por 30 minutos, garantiza la inactivación de lactancia materna es del 33%. El VIH en la leche patógenos. humana está en concentración de menos del 2% de la concentración sanguínea. El VIH se encuentra principalmente en el interior de las células y solo una pequeña concentración como partículas libres. Virus Temperatura y El calor provoca que la partícula viral no pueda tiempo de inactivación integrarse a las células y por lo tanto no pueda En medio líquido replicarse. HIV 56°C/30 min. HTLV-I. 56°C/30 min. 56°C/30 min. Pasteurización e inactivación de VIH HTLV-II Virus de hepatitis C 56°C/30 min. 56°C/30 min. En un estudio se inoculó leche humana con 1000 Citomegalovirus partículas de VIH/ml y con 10000 células infectadas con VIH /ml, se procedió a pasteurización a 56 centígrados por 30 minutos y se midieron las concentraciones de partículas de VIH y de células infectadas, mostrando que la leche pasteurizada a esta temperatura y tiempo presentó infectividad negativa y 0 de concentración de transcriptasa inversa. Se ha concluido que el VIH se inactiva a 56 centígrados x 30 minutos, por lo tanto, la pasteurización a 62.5 centígrados por 30 minutos garantiza un 900% de nivel de seguridad de inactivación del virus. (14)

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y leche humana

Al analizar crioprecipitados almacenados a 70 grados por 1 semana se encontraron virus con capacidad infectiva, debido a que las proteínas y grasas envuelven las partículas virales y las protegen del calor. Si existen eritrocitos en la leche, éstos envuelven al virus y lo protegen del

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08 CAPÍTULO IMPLEMENTACIÓN DE UN BANCO DE LECHE HUMANA

A. Definición de Banco de leche humana según la red Iberoamericana de bancos de leche humana Centro especializado obligatoriamente vinculado a un hospital materno y/o infantil, responsable por la promoción y estímulo de la lactancia materna y ejecución de las actividades de recopilación, procesamiento y control de calidad del calostro, leche de transición y leche humana madura, para posterior distribución bajo prescripción del médico o del nutricionista.

B. Funciones

j. Ejecutan el control clínico de las donantes

a. Son centros especializados para la colecta, k. La leche materna procesada no puede comercializarse, el funcionamiento de los procesamiento, control de calidad y distribución bancos de leche materna es sin fines de lucro. de leche humana siguiendo la normativa de la Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana C. Recurso Humano b. Realizan acciones de promoción, protección y a. El personal o recurso humano debe tener una apoyo a la lactancia materna, como programas buena actitud de trabajo y estar convencido de incentivo y sensibilización sobre la donación del mismo. de leche materna b. Debe contar con una persona responsable de c. Los Bancos de Leche Humana son polos de la coordinación del mismo. Puede ser médico, incentivo para la promoción de la lactancia nutricionista, químico biólogo, ingeniero en materna. alimentos o enfermera. d. Prestan apoyo y asistencia a las madres c. Debe contar con personal capacitado y gestantes, puérperas, nutrices y lactantes en la actualizado constantemente. práctica de la lactancia materna d. Si el coordinador no es médico, debe haber e. Preparan a las madres para la lactancia un médico responsable de la evaluación de las materna donantes f. Elaboran las medidas de prevención de e. El equipo ideal está formado por: médico, dolencias y otros factores que impidan la enfermera, nutricionista, químico biólogo o lactancia materna o la donación de leche técnico de laboratorio, secretaria y personal materna recolectada. de limpieza g. Prestan orientación a las madres para el auto f. Otros profesionales son importantes si es cuidado de las mamas, cuidados en la lactancia, posible: trabajadores sociales, psicólogos, etc. el apego, posición y succión g. Todo el personal debe estar capacitado en h. Orientan en la recolección, colecta y manejo de la lactancia, consejería en lactancia almacenamiento de leche materna en el y complicaciones comunes y en procesamiento domicilio y control de calidad en el banco de leche. i. Orientan en los cuidados en la utilización de la leche materna recolectada cruda o pasteurizada

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Implementación de un Banco de Leche Humana

D. Infraestructura

b. Sala de higienización:

a. El área física debe estar próxima al alojamiento • Lavamanos conjunto, al servicio de neonatología y lactario • Jabón antiséptico • Toallas de papel desechable • Basurero b. Las áreas contempladas deben ser: • Mascarillas • Batas • Recepción y secretaría • Higienización de donantes y personal del • Gorros • Botas banco de leche • Sala de recolección o donación • Procesamiento de la leche, análisis fisicoquímico, c. Sala de recolección de leche: pasteurización y control de calidad • Sala de almacenamiento de leche pasteurizada • Sillas o sillones confortables para las donantes • Área de preparación de medios de cultivo, • Frascos de vidrio y tapadera plástica estériles • Bombas para extracción de leche reactivos y esterilización de frascos y medios • Materiales para identificación de frascos • Área de lavado de materiales y frascos • Ambientes de apoyo: sanitarios, área de • Freezer exclusivo para la leche cruda recolectada: freezer convencional con vestuario, área de depósito de materiales de temperatura mínima de – 5 centígrados. limpieza. • Otras áreas: oficina, consultorio, sala de d. Sala de Análisis, Procesamiento y Control demostración y educación en salud. de leche materna: • Es importante el flujo unidireccional de la leche, ingresa por una puerta y sale por otra. No • Mesas de trabajo con cubierta lisa, deben cruzarse los flujos. impermeable y de fácil limpieza. Pueden ser de acero inoxidable, fórmica o melamina. E. Mobiliario • Lavatrastos a. Secretaría y recepción de donantes: • Freezer para almacenamiento de leche con temperatura de -18 centígrados o menor. • Escritorio • Baño de María especial para pasteurizar • Archivo leche humana. Capacidad de 3,700 watts • Sillas • Baño de María para descongelar con • Computadora capacidad de 40 centígrados. • Impresora • Equipo para enfriamiento rápido de leche • Portapapeles materna • Báscula para adultos • Frascos estériles autoclaveados a 121 • Hojas de registro de donantes y formularios de centígrados x 15 minutos. uso en el BLH • Timer

• Mechero de Bunsen • Tubos con medio Bilis Verde Brillante para control microbiológico • Material para rotulación • Capilares para crematocrito • Plasticina para sellar capilares • Microcentrífuga con capacidad de 5,000 rpm • Hielo reciclable • Tubos pequeños o frascos para realizar la acidez Dornic • Gradillas para tubos pequeños y grandes • Tubos de borosilicato de 12 x 75 mm • Tubos de borosilicato con tapón de rosca de 16 x 100 mm • Campanillas de Durham • Solución de hidróxido de sodio 0.111N previamente factorada con biftalato de potasio • Solución de fenoftaleína como indicador de ph • Acidómetro o microbureta para titular • Materiales para rotulación de frascos y tubos • Termómetros de mercurio con rango de -10 a 80 centígrados previamente calibrados con termómetro certificado • Termómetros con sonda para control de temperatura de freezer • Cajas de propileno (hieleras) lavables de PVC • Pipetas automáticas de volumen fijo de 1000 microlitros autoclaveables • Puntas plásticas para pipeta automática capacidad de 1000 microlitros • Cajas para esterilizar puntas para pipeta automática • Papelería de registro de todos los procesos

e. Área de lavado y esterilización:

• Autoclave para esterilización de medios de cultivo • Balanza • Plato caliente • Incubadora a 37 centígrados • Mesa de trabajo • Muebles para guardar materiales Es importante recalcar que las áreas de procesamiento y almacenamiento deben tener energía eléctrica las 24 horas del día, todos los días del año y deben estar conectadas a la planta de emergencia del hospital. Es necesario que las áreas de procesamiento y almacenamiento de leche pasteurizada tengan climatización entre 18 y 21 centígrados con 600 BTU/m2, con equipos tipo Split o minisplit.

F. Puestos o Centros de Colecta de Leche Materna Son unidades para la promoción de la lactancia materna y recolección de leche donada. Almacenan la leche recolectada cruda y luego se traslada a un Banco de Leche para su procesamiento y distribución. Están obligatoriamente ligados a un banco de leche materna y deben contar con las siguientes áreas: Área para higiene y lavado de manos 1. Área de recolección de leche 2. Refrigerador o congelador 3. Hieleras de PVC y hielo reciclable

Es importante recalcar que la leche recolectada • Lavatrastos • Cepillos para limpieza y lavado de frascos y cruda y congelada debe pasteurizarse en un lapso máximo de 15 días. tubos • Detergente neutro para lavado de frascos y equipos

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Negativo

Positivo

Lectura de cultivos

Distribución

Descarte

Control Microbiológico

Reenvase (Uniformizar volumen y tipo de frascos)

Almacenamiento (-18 C0) cuarentena 24 o 48 horas

(Acidez,

Selección y Clasificación

Transporte

Enfriamiento Rápido (5 C0)

Pasteurización (62.5 C0)

Descongelamiento (Baño de María a 40 C0)

Pre almacenamiento a -5

(Revisión de integridad)

Recepción en BLM

Análisis Fisicoquímico Crematocrito)

Pre almacenamiento a -5C

Color, Off Flavor, Suciedades

Donación de leche materna

FLUJOGRAMA DE TRABAJO EN EL BANCO DE LECHE MATERNA

Implementación de un Banco de Leche Humana

G. Fases del Funcionamiento del 2.2 Registro de donantes Banco de Leche Materna 1. Captación de donantes Para lograr la captación de donantes lo más importante es realizar pláticas de orientación y sensibilización acerca de la donación de leche materna. Deben realizarse campañas a nivel estatal acerca de la donación de leche materna y su importancia para la disminución de la morbimortalidad infantil. Deben realizarse visitas a las clínicas de control prenatal, a la maternidad y a las clínicas de consulta externa para informar sobre la lactancia materna y motivar a las madres a donar. Coordinación con las áreas comunitarias como las direcciones de área de salud, centros de salud y grupos de comadronas del área. Las campañas de sensibilización e información deben ser por épocas y deben utilizarse símbolos característicos.

2. Selección de donantes

El registro de las donantes, la entrevista y la evaluación clínica es realizada por el funcionario o profesional del área médica, el cual será el responsable de decidir si la donante llena los requisitos mínimos para donar según su evaluación y las respuestas de la entrevista. Es importante recalcar que la donante debe donar el excedente de leche en forma voluntaria, sin presiones ni exigencias de ningún tipo. El banco de leche llevará un control de crecimiento y evaluación de los hijos de las donantes. La donante decidirá cuando interrumpe la donación de leche y se les debe orientar sobre las normas de higiene para la donación. La entrevista y el examen clínico de la donante deben registrarse en el formulario estandarizado por la red iberoamericana de bancos de leche humana.

Normas de higiene para la donación de leche

La selección de donantes será realizado en el momento de su contacto con el banco de leche • • humana. • • 2.1 Definición de donantes •

No utilizar relojes, pulseras, anillos, etc. Lavarse las manos con jabón antiséptico Secarse con toallas de papel Utilizar bata, gorro y mascarilla Limpiar el pezón y pecho con agua y jabón suave y secar con toallas de papel Son consideradas donantes las madres saludables • Descartar las primeras gotas de leche para que presentan una secreción láctica superior a las limpiar el conducto mamilar de bacterias exigencias de su hijo y que disponen a donar el colonizadoras y recolectarlo en frasco para excedente de leche en forma voluntaria, libre y descarte espontánea (Brasil, 2006). También son consideradas • Proceder a la extracción de leche, ya sea en donantes las madres que temporalmente no forma manual o con bomba utilizando material puedan amamantar directamente a sus hijos, por esterilizado previamente razones de salud del recién nacido u otras causas • No hablar mientras se realiza la donación de que no son compatibles con la lactancia. leche

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Implementación de un Banco de Leche Humana

• Luego de la donación proceder a la identificación y rotulación del frasco • Almacenarlo en freezer destinado a almacenamiento de leche cruda • Tener en cuenta que mientras mejor sean las condiciones de la recolección de leche, mejores son las características de la misma • Los utensilios mal higienizados puede aumentar 30 veces la carga microbiana de la leche • Los trabajadores del banco de leche materna pueden contaminar la leche por mal higiene de manos, toser, estornudar o hablar sobre la leche • Debe utilizarse de preferencia agua hervida o tratada para la limpieza de los pechos • El crecimiento de bacterias disminuye los carbohidratos, vitaminas, proteínas y minerales de la leche al utilizarlos para su propio metabolismo, por lo tanto, la leche es pobre nutricionalmente además de contener posibles microorganismos patógenos.

3. Técnicas para la extracción de leche materna • Es preferible la técnica de extracción manual de leche al uso de bombas de extracción • Realizar el lavado de manos correctamente • Realizar masaje circular de la base de las mamas hacia el pezón • Colocar el dedo pulgar sobre la mama donde termina la aureola y los otros dedos debajo donde termina la misma • Comprimir la aureola y la mama subyacente contra las costillas, a través de los dedos pulgar e índice • Extraer la leche y desperdiciar las primeras gotas de cada lado • Repetir el movimiento en forma rítmica, rotando la posición de los dedos alrededor de la aureola para vaciar todas las áreas

• Alternar las mamas cada cinco minutos o cuando el flujo de leche disminuya. Repetir el masaje y el ciclo tantas veces sea necesario • Después de la extracción de leche pasar un poco de leche sobre los pezones y dejar que sequen al aire, esto con la finalidad de evitar agrietamientos e infecciones • Si se utilizan bombas de extracción se debe cuidar que cada vez que el receptáculo esté lleno sea vaciado a un frasco estéril.

3.1 Extracción de leche en domicilio La extracción en domicilio debe ser asumida con rigor por parte de la donante y se le debe orientar sobre las medidas de higiene necesarias para garantizar la calidad de la leche.

Deben lavarse adecuadamente las manos antes de la extracción, secarlas con toalla limpia y proceder a la donación en frasco estéril proporcionado por el banco de leche materna Es importante que las donantes no usen perfume o cremas perfumadas mientras procedan a la extracción de leche. La donante debe evitar hablar o conversar cuando se está procediendo a la extracción Proceder a la extracción de leche en forma manual según la técnica. Las diferentes recolecciones de leche de un día pueden ser almacenadas en el mismo envase de vidrio sobre la leche congelada y luego colocarlas de nuevo en el congelador. Explicar la importancia de mantener la cadena de frío y que la leche congelada no puede permanecer por más de 15 días.

Asegurar que el frasco esté bien cerrado para que no absorba olores extraños

3.2 Extracción de leche en salas de hospitalización

5.1 Principio La leche humana cruda es susceptible a la acción de la microbiota y a las enzimas capaces de promover reacciones de oxidación, tanto de la materia lipídica como de los demás constituyentes sensibles a las variaciones del potencial de oxidorreducción del medio. En ambos casos la efectiva acción del control se centra en el uso de bajas temperaturas y el mantenimiento del producto en cadena de frío. Las bajas temperaturas impiden el crecimiento bacteriano y minimizan las alteraciones de la leche humana. El factor de trabajo de las enzimas a diferentes temperaturas se denomina: Q 10

La extracción de leche en las áreas de hospitalización demanda más cuidados adicionales que aquellas que son efectuadas en lugares apropiados para este fin, debido a que existen riesgos de contaminación que se deben controlar. Lo ideal sería que en las salas de hospitalización de la maternidad existiera una sala para atender consultas de lactancia materna y en la que se pudiera realizar la donación. En la mayoría de hospitales esto no es posible, por lo que se puede 5.2 Condiciones implementar una pequeña área limpia en la que se pueda realizar la recolección de leche materna • La leche materna recolectada deberá almacenarse en congelador a una temperatura siguiendo las mismas normas y cuidados que para de -3 centígrados o menos, por un período la extracción de leche en el domicilio. máximo de 15 días. • La leche materna recolectada puede 4. Etiquetado de leche materna ser almacenada en refrigeración a una recolectada en domicilio temperatura máxima de 5 centígrados, por un período de tiempo no mayor de 24 horas. Todos los frascos conteniendo leche materna • No se debe almacenar frascos de leche en las deben poseer una etiqueta que contenga los puertas de los congeladores. siguientes datos:

Transporte de leche humana

a. Nombre completo de la donante b. Fecha de la primera extracción de leche: día, mes y año 6.1 Principio c. Al ingresar al banco de leche se procederá a registrar el frasco y se le colocará el No. De El mantenimiento de la cadena de frío a la que donante y el No. De frasco correlativo debe estar siempre sometida la leche humana extraída, por cuestiones de naturaleza microbiana o química, representa una acción preventiva para 5. Pre almacenamiento la preservación de la calidad. A lo largo de la cadena, el momento del transporte siempre agrega riesgos de elevar la temperatura, que

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Implementación de un Banco de Leche Humana por consiguiente, favorece la ocurrencia de no conformidades.

7. Temperatura

• La leche humana extraída debe ser La cuestión central de toda discusión relacionada obligatoriamente transportada en cadena de con el transporte es con respecto a las dinámicas frío. que se establecen en relación a la transferencia • La temperatura límite para transportar productos de calor. La leche transportada representa siempre refrigerados es: Máxima de 5° centígrados una fuente fría, para la cual migra, de forma • La temperatura límite para transportar inevitable, el calor proveniente del medio ambiente. productos congelados es: -3 centígrados o Los frascos conteniendo el producto refrigerado inferior. también representan una fuente para los frascos • Para garantizar las temperaturas limítrofes que contengan el producto congelado. Por esta descritas anteriormente es necesaria la razón, se aconseja el transporte del producto utilización de hielo reciclable en proporción de refrigerado separado del producto congelado. 3 litros por cada litro de leche. • No se recomienda la utilización de hielo común Para que el frasco conteniendo el producto para el transporte de leche humana congelado no reciba el calor del medio, deberá • Para asegurar el mantenimiento de la cadena estar acondicionado en un ambiente térmicamente de frío durante el transporte, el tiempo entre la aislado. Este ambiente es alcanzado, la mayor recepción del producto en casa de la donante parte del tiempo, a través de la utilización de y la entrega en el Banco de leche no deberá cajas isotérmicas (hieleras), construidas con material pasar las 6 horas como máximo. que presente baja conductibilidad térmica, como • El transporte de la leche humana pasteurizada duroport. Por cuestión higiénica, esas cajas deben a la unidad receptora final deberá ser dentro ser revestidas de material impermeable, tipo PVC, del mismo plazo descrito arriba. de modo que garantice su limpieza y desinfección. Las cajas isotérmicas comúnmente disponibles 7.1 Vehículo representan una alternativa de bajo costo solamente para transporte por periodos cortos • El vehículo para transporte debe presentar de tiempo. El transporte por periodos mayores condiciones higiénicas adecuadas. requiere el uso de equipo capaz de generar frío. • La ruta destinada para transporte de leche Este equipo de cámara fría dispone de un gas humana debe ser exclusiva para tal fin. refrigerante como el freón. • No se recomienda el transporte de otros productos con leche humana en el mismo Para poder transportar la leche humana en cajas vehículo. isotérmicas se debe asegurar la utilización de hielo reciclable equivalente a tres veces la masa de leche humana a ser mantenida durante el 7.2 Control de Temperatura de las transporte. Esto significa utilizar tres partes de hielo reciclable estabilizado a -12° centígrados por cada Cajas Isotérmicas parte de leche humana congelada -4° centígrados. Esto garantiza el mantenimiento de la cadena de • Las cajas isotérmicas son imprescindibles en la frío. cadena de frío. En su interior se conserva la leche humana cruda para el transporte hasta el momento de su procesamiento.

• Las cajas isotérmicas sirven también para guardar provisoriamente la leche en caso de daño de la refrigeradora. • Solamente se deben abrir las cajas cuando sea imprescindible. • Se debe verificar que la temperatura dentro de las cajas sea siempre de -3° centígrados como máximo, utilizando termómetros de líquido de máxima y mínima temperatura. • Es recomendable colocar en la tapadera de las cajas una etiqueta con el aviso “Leche Humana, No Abrir”. • Es importante que el personal responsable del transporte conozca cómo se modifica el aspecto del producto si se altera la temperatura. • Si hubiera alteración de la cadena de frío, congelamiento o descongelamiento accidental, el técnico responsable deberá ser notificado, para que tome la decisión sobre qué hacer con el producto afectado.

8. Recepción de leche cruda en el banco de leche En el momento de la recepción de los envases conteniendo leche humana extraída, se debe verificar: • Si la leche ha sido transportada dentro de las condiciones ideales de temperatura • Este aspecto se observa a través de de la verificación del termómetro instalado en las cajas isotérmicas, según las especificaciones al respecto. • Si el envase posee la etiqueta rotulada con los datos de la donante y la fecha de inicio de la recolección del producto • Si presenta alteraciones como suciedad, estado físico de la leche e integridad del frasco. • Los envases que contienen la leche deber ser desinfectados antes de ser destinados al almacenamiento y pasteurización. Se utilizara

un paño humedecido con alcohol al 70 %, que debe ser friccionado por 15 segundos en toda la superficie del frasco. • Encaminar los frascos para proceder a la selección y clasificación inmediatamente, si en caso la selección no puede realizarse inmediatamente continuar con la cadena de frío de la siguiente forma: • El tiempo de almacenamiento de la leche cruda debe ser lo menor posible • La leche debe congelarse por un máximo de 15 días hasta que se procese y debe mantenerse a -3° centígrados como máximo.

9. Selección y clasificación de Leche humana extraída • Toda leche humana recibida en el Banco de leche deberá ser sometida a los procedimientos de selección y clasificación descritos anteriormente • El producto que no fue sometido inmediatamente a selección y clasificación y posteriormente al tratamiento de conservación especifica deberá ser almacenado en las mismas condiciones que mantenía desde la colecta. • Se debe verificar que el envase utilizado este de conformidad con los patrones establecidos en las normas anteriores. El envase debe estar integro. • Debe verificarse el color de la leche para asegurar su calidad. El color normal de la leche es blanco, amarillo, verde, tonos de celeste. • El color anaranjado proviene del pigmento caroteno el cual es liposoluble. • Otro color considerado normal es verdoso por el consumo de vegetales, algas marinas y bebidas deportivas. • El color rosado, rojizo o café significa probable contaminación con sangre, por lo que leches con estos colores deberán descartarse.

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Implementación de un Banco de Leche Humana

• Para la determinación del off flavor se recomienda que funcionarios con alta sensibilidad olfativa lo realicen para asegurar la calidad de la leche.

11.1 Toma de muestra para determinación de acidez y crematocrito

10. Descongelamiento de la leche recolectada

• Agitar los frascos y en campo de mechero tomar cuatro muestras de 1 mililitro cada una utilizando pipeta automática y tip estéril, colocando cada una en tubo de vidrio rotulado de 12 x 75 mm. • Proceder de la misma forma para cada nuevo frasco de leche descongelado. • Devolver los frascos originales a la refrigeradora inmediatamente o colocarlos en agua con hielo. • Colocar cada tubo de ensayo en gradilla colocada en hielera con agua y hielo para mantenerlos a 4 centígrados. Mantener todo el tiempo del análisis los tubos dentro de la hielera. • 3 tubos con alícuota de 1 mililitro se utilizarán para la detrminación de acidez Dornic por triplicado y el tubo restante para la determinación del crematocrito

• Se procederá a realizar la descongelación de los frascos conteniendo leche humana en baño de maría a 40 centígrados • Se colocan los frascos dentro del baño y se agitan constantemente para homogenizar y favorecer la descongelación • Al observar que los frascos se descongelan proceder a retirarlos del baño para llevarlos al área de procesamiento • Se debe dejar una pequeña porción o cubo de leche congelada en cada frasco de leche.

11. Análisis Fisicoquímico de leche recolectada Es importante determinar la acidez de la leche humana ya que el ácido láctico disminuye el valor nutricional de la leche por la desestabilización de las proteínas solubles y caseína y por la consiguiente precipitación del calcio, lo que lo vuelve indisponible. También el aumento de la acidez disminuye el valor inmunológico y denota contaminación microbiológica. Para la determinación de la acidez en la leche humana se utiliza la titulación con hidróxido de sodio 0.111N según el método Dornic, el cual utiliza fenoftaleína como indicador del cambio de pH.

11.2 Determinación de acidez Dornic • Añadir a los tres tubos conteniendo 1 mililitro de leche, 1 gota de indicador de fenoftaleína. • Colocar 1 tubo bajo bureta conteniendo Hidróxido de Sodio 0.111 normal previamente factorado con bifatalato de potasio como solución patrón. • Agregar gota a gota el hidróxido de sodio y agitar cuidadosamente el tubo de ensayo para mezclar con la leche. • Observar el cambio del indicador a color rosado claro,

ESTE PUNTO INDICA EL PUNTO FINAL DE LA contenido energético. La técnica del crematocrito, TITULACIÓN. debidamente descrita por Lucas y col en 1978, ha sido adaptada y probada en la rutina operacional • Anotar el volumen de hidróxido que se consumió de los bancos de leche humana. El crematocrito en la titulación, multiplicarlo por el factor de es semejante a un micro hematocrito, debiéndose la solución de NaOH y convertirlo a grados utilizar la leche en lugar de la sangre. Dornic. • Cada 0.01 ml ya corregido por el factor Se centrifugan tres capilares por 15 minutos, al de hidróxido equivale a 1.0 grado Dornic. Si separarse el suero de la leche, la crema ocupa en un análisis se utilizaron 0.04 ml de solución, la parte superior del capilar y corresponde a la aquella muestra posee una acidez titulable fracción de colaboración más densa, los sueros de igual a 4.0 grados Dornic. aspecto más claros están adyacentes a la crema. • Anotar en formato los grados Dornic obtenidos Con auxilio de una regla milimetrada, se debe con la muestra. medir la dimensión de la columna de crema (mm) • Repetir los pasos anteriores con los otros 2 y de la columna total del producto (columna de tubos de la muestra y calcular el promedio crema más columna de suero representada en mm). de las 3 alícuotas. Con el cumplimiento de estos valores y utilizándose • El límite de acidez Dornic para la leche es de las fórmulas abajo indicadas se calcula la densidad 1 a 8 grados Dornic inclusive calórico de la leche (Kcal. /Litro). a. La leche con acidez menor o igual a 8 es aceptada. b. La leche con acidez mayor a 8 es rechazada.

11.4 Procedimiento para el análisis de crematocrito

• Es recomendable llevar un formulario de registro • Los tubos conteniendo el mililitro restante de diario de resultados de Acidez de acuerdo a cada frasco de leche se colocan en gradilla los propuestos por la Red Iberoamericana de revestida de PVC en baño de María a 40° Bancos de Leche humana. centígrados por 10 minutos, para disolver la grasa. • Se procede a llenar hasta ¾ partes del capilar 11.3 Análisis del Crematocrito 3 capilares de cada tubo. La utilización de indicadores físicos-químicos • Se sellan en la parte inferior con plasticina especial para hematocrito. para controlar la calidad de la leche humana recolectada, representa una alternativa capaz de • Se colocan en microcentrífuga cuidando de anotar las posiciones en que se colocan los compatibilizar los costos operacionales del control, capilares y colocando la parte sellada hacia con las exigencias nutricionales de los consumidores. afuera. Dentro de las características que diferencien el valor nutricional de la leche humana recolectada • Se centrifuga por 15 minutos a la misma velocidad que el fabricante indica para se destaca el contenido de grasa que denota el hematocrito.

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Implementación de un Banco de Leche Humana

• Se sacan los capilares de la microcentrífuga y se miden las fases de la leche para calcular el crematocrito. • Se mide con regla los milímetros de crema y los milímetros que ocupa la leche en su totalidad. • Se calcula un promedio de los 3 capilares y éste se utiliza para los siguientes pasos. • Se aplican las siguientes fórmulas para calcular el % de crema y Kcal. (Contenido calórico) de los frascos de leche: • % de Crema = Crema (mm) X 100 / total (mm) • % de grasa = % de crema – 0.59 / 1.46 • Kcal/litro. = (% crema X 66.8) + 290 • Las leches con menor contenido calórico (Kcal.) poseen mayor contenido de inmunobiológicos y viceversa. • Se anotan los resultados en el formato correspondiente.

• Los frascos y materiales que estarán en contacto con la leche humana deberán ser esterilizados obligatoriamente. • Solamente serán acondicionadas las leches consideradas como propias para consumo según los análisis de selección y clasificación aplicadas al producto crudo. • La etiqueta de los frascos deberán tener las siguientes descripciones:

12. Reenvasado de leche humana extraída

• Las etiquetas deben ser fijadas de tal manera que puedan ser sustituidas por otras cuando se laven y esterilicen los frascos.

1. Clasificación en cuanto al tipo de leche: a) Calostro b) Leche de transición c) leche madura 2. Número de identificación de la donante 3. Validación del producto 4. Valor de Kcal/litro 5. Grados de Acidez Dornic

Se considera el reenvase de la leche humana extraída en forma estandarizada en frascos 13. Pasteurización de Leche Humana de vidrio de boca ancha, con tapa plástica • Los termómetros que se utilizarán para el autoclaveable y con volumen de 50 a 500 ml. control de la temperatura deben ser calibrados previamente y calcularles el Factor de • El acondicionamiento debe ser realizado previo Corrección, según el procedimiento descrito a la pasteurización más adelante. • El acondicionamiento deberá ser realizado en ambiente estéril o con el auxilio de la técnica • Se debe utilizar el baño de María específico para la pasteurización de leche humana. Es microbiológica que asegure la esterilidad de la importante también la calibración previa del operación de reenvase de la leche humana mismo para constatar la temperatura de 62.5° • Proceder al reenvase en campo de llama que centígrados en el punto más frío de los frascos. debe ser obtenido con mechero Bunsen, o en • Encender el baño de María y colocar la campana de flujo laminar. temperatura calibrada. • Toda leche humana acondicionada deberá ser obligatoriamente rotulada, observando las • Colocar el número de frascos que se utilizaron para la curva de precalentamiento y con el normas descritas para tal efecto.

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mismo volumen de leche a pasteurizar en baño de hielo para equilibrar temperatura. Colocar los frascos en el baño de María y esperar el tiempo de precalentamiento calculado anteriormente. En el momento que la temperatura de la leche marque 62.5° centígrados iniciar la toma de los 30 minutos de pasteurización. Agitar cada uno de los frascos cada cinco minutos y anotar en planilla la temperatura del agua cada 5 minutos durante los 30 minutos de pasteurización. No se permiten variaciones de temperatura superior a 0.05° centígrados. Después de los 30 minutos colocar los frascos en agua a temperatura ambiente y luego proceder al enfriamiento en baño de maría conteniendo agua desionizada y 20 % de alcohol al 95 %. Dejar los frascos en el baño frío el tiempo establecido en la curva de enfriamiento. Observar y anotar la temperatura cada cinco minutos en la planilla respectiva hasta que la leche llegue a 5° centígrados o menos. Luego del tiempo establecido tomar las alícuotas de cada frasco de leche para el control microbiológico utilizando campo de llama y cuidando las normas de asepsia.

Para el monitoreo de la pasteurización se recomienda seguir el formato de la Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana. Iberblh.

14. Análisis Microbiológico leche humana pasteurizada

La leche humana es estéril en el alvéolo y en el trayecto por los conductos se contamina con las bacterias que colonizan el ducto mamilar. Las

bacterias que colonizan estos ductos funcionan como barrera para impedir el crecimiento de otras bacterias patógenas. Por esta razón se recomienda descartar las primeras gotas de leche de cada pecho antes de la recolección para limpiar los conductos y disminuir la concentración de bacterias. Existen muchas controversias en relación con los microorganismos más indicativos que representan la calidad sanitaria de la leche materna recolectada. La contaminación de origen fecal ocupa un lugar destacado en las metodologías que se fundamentan en los indicadores de calidad. Históricamente, la relación causa efecto en el proceso de transición de patologías relacionadas con las heces fecales fue postulada por Von Fritscli en 1880, después de tener identificada la Klebsiella sp en heces humanas. Posteriormente, Escherich describió el Bacillus coli (Escherichia coli), sugiriendo su utilización como un indicador de contaminación fecal. Con el avance de los conocimientos científicos, se descubrió la recurrencia de diferentes gérmenes patógenos en las heces, de forma discontinua y en una concentración variable. Así, numerosos estudios han sido desarrollados con el objetivo de definir un indicador para la presencia de este microorganismo en las heces humanas y de los animales de sangre caliente. En 1982, Shardinger sugirió que el grupo de coliformes podría ser utilizado como índice de contaminación fecal, una vez que este puede ser detectado más fácilmente que las especies de Salmonela. El cultivo de indicadores debe ser siempre económicamente viable y seguro, minimizando la posibilidad de falsos positivos. De acuerdo con estos criterios, los mejores indicadores de contaminación de origen fecal, directa e indirectamente, han sido los coliformes totales, coliformes fecales y E. coli.

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A partir de la metodología clásica descrita en el Compendium Standard Methods for the Examination of Dairy Products fue desarrollada una metodología alternativa, que consiste en inocular cuatro alícuotas de 1ml en cada una (pipeteadas independientemente, después de agitadas en un vortex por 15 segundos), en tubos con 10 ml de caldo verde brillante (BGBL- Brilliant Green Bile Lactose) a 5% p/v, con tubos de Durhan en su interior. Después de inoculados, los tubos deben ser incubados al 36°C +1°C por 48 horas. La presencia de gas en el interior del tubo de Durhan indica resultados positivos, deberá ser aplicado con auxilio de asa de platino, para otros tubos de BGBL (concentración de 40 g/1). La presencia de gas confirma la existencia de microorganismos del grupo coliforme, tornando el producto impropio para el consumo. Los resultados obtenidos a través de la metodología alternativa, no difieren del que se logra con la clásica, cuando los comparamos estadísticamente a través del test de Chi-cuadrado al nivel de 5% de probabilidad. Los coeficientes de correlación y de determinación entre las dos metodologías fueron, respectivamente, iguales a 0,95 y 0,91. Esto permite concluir a favor de la utilización del test alternativo a nivel de rutina. (15)

14.1 Procedimiento para el análisis de coliformes totales en leche humana pasteurizada • Se rotula un tubo de 10 ml de medio preparado (tubos con 50g/L de Bilis Verde Brillante) por cada frasco a muestrear de leche. • Se inoculan cuatro alícuotas de 1 ml de diferentes puntos del mismo frasco y se agregan al frasco con 10 ml de medio con campanilla de Durham.

• Se incuban los tubos en incubadora a 36 centígrados por 24 horas. • Se observa si hay formación de burbuja de gas dentro de la campanilla. • Si no se observa formación de gas se incuban otras 24 horas en las mismas condiciones. • Si a las 24 o 48 horas no se observa formación de gas en la campanilla se procede reportar como coliformes negativo y el frasco puede ser almacenado para su distribución posterior. • Si a las 24 o 48 horas se observa formación de gas en la campanilla se procede a realizar el test confirmatorio para coliformes. • Se rotula un tubo con 10 ml de medio de confirmación. (40g/L de Bilis Verde Brillante) • Se inocula una asada de 0.01 mililitros del tubo del test primario en el tubo de confirmación. La alícuota puede tomarse con micro pipeta de 10 microlitros, cuidando que la punta para pipeta esté estéril. • Se incuba el tubo a 36° centígrados por 24 horas. • Si no se observa formación de gas, se incuba el tubo otras 24 horas. • Si a las 24 o 48 horas se observa formación de gas se confirma la presencia de coliformes fecales. • Se realiza el reporte correspondiente y el frasco de leche debe descartarse inmediatamente. • Si se obtiene un resultado positivo y confirmado para coliformes se debe revisar la manipulación de los frascos de leche y el proceso de pasteurización, ya que si el proceso está controlado no deberían obtenerse resultados positivos. • Es importante realizar inóculos de cepas ATCC para el control de calidad de los medios. Se recomienda E. Coli ATCC 25922 como control positivo y S. aureus ATCC 25923 como control negativo.

• Idealmente debe inocularse un control positivo y uno negativo siempre que se realicen los análisis de coliformes. • Por los menos deben inocularse los controles siempre que se use un nuevo lote de medios de cultivo. • Se deberá llevar un registro de las pruebas microbiológicas realizadas en el formato de la Iberblh.

15. Congelamiento Pasteurizada

Leche

• El congelamiento de la leche pasteurizada deberá ser inmediatamente al enfriamiento y toma de muestras para el análisis microbiológico. • El envase deberá obedecer las especificaciones anteriores de etiquetaje. • Antes de proceder al congelamiento, verificar que las tapaderas de los frascos fueron completamente cerradas luego del enfriamiento rápido. • Se deben utilizar congeladores que garanticen una temperatura de -18° centígrados o menos. • El banco de leche deberá contar con un formulario de registro del movimiento de entradas y salidas de productos al área de almacenamiento congelado. • Se debe inventariar periódicamente los productos almacenados, registrando y tratando cualquier no conformidad encontrada. • Retirar del congelador y dar tratamiento definido por el sistema de control de calidad de los productos con plazos vencidos. • Respetar el límite máximo de apilamiento de frascos. • Dar salida al producto, obedeciendo el orden cronológico de fecha de pasteurización, se aconseja los más antiguos antes de los recientes.

• Toda leche humana debe ser debidamente rotulada. • Se debe separar la leche humana no pasteurizada de la leche pasteurizada y lista para el consumo. • No se permite almacenar otros alimentos o leche sin pasteurizar en conjunto con leche pasteurizada. • Una vez descongelada, la leche humana deberá ser consumida lo más rápidamente posible, no permitiendo el nuevo enfriamiento o congelamiento del producto. • Según las condiciones descritas anteriormente, el período máximo de almacenamiento de leche pasteurizada es de 6 meses. • El congelador ideal es el de forma horizontal, el cual congela rápido y tiene un deshielo automático. Se debe registrar la temperatura interna nominal. • Las gavetas deberán ser suficientes para contener los frascos en forma íntegra y deberán permitir la rápida identificación del producto. • Las temperaturas deben ser monitoreadas y registradas en el formato adecuado diariamente. • Es obligatoria la instalación de termómetros de registro de temperatura máxima y mínima de los equipos de almacenamiento de leche humana. • Se deben llevar los formularios de registro y monitoreo de temperatura correspondientes. • Se recomienda que los congeladores no se instalen próximos a las fuentes de calor o donde incida directamente la luz solar • Para mantener un flujo de aire adecuado considerar las siguientes distancias de las paredes: 10 cm en los laterales, 10 cm de fondo y 15 cm en la tapa. • No mantener la puerta del congelador abierta por mucho tiempo.

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• Se deberá colocar un generador de electricidad alterno para asegurar que siempre estén encendidos los congeladores. • Colocar en la puerta del congelador un letrero que Diga “No abrir, Leche Humana” • Si se interrumpe la energía eléctrica monitorear las temperaturas máximas y mínimas. • Es importante que el personal del banco de leche conozca como el aspecto del producto se modifica por las alteraciones de temperatura. • Instalar un termómetro dentro del congelador y dejarlo permanentemente a la vista, monitoreando y anotando las temperaturas por lo menos una vez al día. • Se recomiendan los termómetros de máxima y mínima. • Las fluctuaciones de temperatura máxima de -4° centígrados ocurridas en forma episódica en un período de 24 horas, no descalifican el producto para consumo. • Las fluctuaciones arriba de los límites de -4° centígrados implican la obligación de destinar el producto para el consumo en un tiempo máximo de 24 horas, siempre que la temperatura no pase los 5° centígrados. Para el control de la pasteurización y enfriamiento rápido se debe utilizar termómetros de trabajo previamente calibrados con un termómetro certificado para poder calcular del factor de corrección. El procedimiento es el siguiente:

c. FC = T real / T aparente (con 4 decimales) T real = la temperatura que indica el termómetro certificado T aparente = la temperatura que indica el termómetro a corregir d. A cada termómetro que se utilizará en el Banco de Leche se le debe calcular el factor de corrección. e. Cuando se registre la temperatura siempre se debe multiplicar la temperatura que indica cada termómetro por el factor de corrección de cada uno para anotar la temperatura real. f. T Real = T aparente X factor de corrección de cada termómetro.

16. Distribución de leche humana pasteurizada Serán beneficiarios del Banco de Leche Humana los lactantes que presenten una o más indicaciones como las siguientes: a. Prematuros o recién nacidos de bajo peso. b. Recién nacidos infectados, especialmente con entero-infecciones. c. Portadores de deficiencias inmunológicas. d. Portadores de diarrea recurrentes. e. Portadores de alergias a las proteínas heterólogas. f. Casos especiales a criterio médico.

En el baño de María encendido y estabilizado a 65° centígrados se coloca el termómetro certificado Solamente podrán ser distribuidos por el banco de leche aquellos productos que han sido sometidos y el que se quiere corregir. al correcto procesamiento y control adecuado de calidad. La distribución de leche humana cruda solo a. Se anota la temperatura que indica el se podrá realizar en el caso que el receptor sea el termómetro certificado y la temperatura que hijo de la donante. Aún así las medidas referentes indica el termómetro a corregir. a la manipulación y transporte del producto b. Se calcula el factor de corrección con 4 deberán ser observadas y el consumo deberá ser inmediatamente luego de la colecta. decimales según la siguiente fórmula:

El descongelamiento de la leche pasteurizada podrá ser con el auxilio de microondas o baño de maría, de acuerdo con curvas de descongelamiento previamente establecidas. Una vez descongelada para el consumo, la leche no podrá ser congelada nuevamente para almacenamiento. El transporte de leche humana a la unidad donde será utilizada deberá ser realizado en cajas isotérmicas, con mantenimiento de la cadena de frío. El banco de leche tiene la responsabilidad de orientar los cuidados de transporte, conservación, fraccionamiento y utilización de la leche humana.

El monitoreo de los niños alimentados con productos del banco de leche será responsabilidad de la unidad solicitante, con la co-responsabilidad médica del banco de leche humana. El paciente sometido a nutrición con leche humana debe ser controlado en cuanto a la eficacia del tratamiento, efectos adversos y alteraciones clínicas que puedan indicar modificaciones de terapéutica. El control debe ser periódico y contemplar: ingresos de nutrientes, tratamiento farmacológicos concomitantes, signos de intolerancia y nutrición, alteraciones antropométricas, bioquímicas, hematológicas y hemodinámicas, así como modificaciones en órganos, sistemas y funciones. Cualquier alteración encontrada en funciones de los principales órganos y las consecuentes alteraciones en la formulación o vía de administración de la nutrición debe constar en la historia clínica del paciente. Antes de la interrupción de la terapéutica nutricional el paciente deber ser evaluado en relación a lo siguiente:

El banco de leche deberá dictar la orientación a la unidad receptora sobre la manipulación del producto hasta la utilización por el consumidor. El banco de leche deberá llevar una planilla en la que consten las informaciones acerca de la leche distribuida. No se permite la utilización de aditivos en la preparación de leche humana a ser distribuida por el banco de leche. La leche pasteurizada y descongelada para distribución puede permanecer hasta un máximo de 24 horas en refrigeración a una temperatura de no más de a. Capacidad de atender a sus necesidades nutricionales por alimentación convencional. 5 centígrados. b. Presencia de complicaciones que pongan al La selección de los receptores de leche paciente en riesgo nutricional o de vida pasteurizada deberá ser responsabilidad del c. Posibilidad de alcanzar los objetivos propuestos, conforme normas médicas y legales. médico o nutricionista que solicita el producto al banco de leche (calostro, leche de transición o leche madura). Queda a criterio del banco Existen varios estudios e investigaciones sobre de leche verificar la disponibilidad del producto, los beneficios de la alimentación de neonatos exclusivamente con leche materna como los que se obedeciendo los criterios de selección. presentan a continuación: En el estudio, realizado Obligatoriamente se inscribirá al receptor en el en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, banco de leche a fin de que se registre lo siguiente: los autores reafirman los datos de investigaciones anteriores a los 30 meses de edad corregida y • Información sobre la identificación del receptor nuevamente muestran que cuanto mayor es la • Prescripción del profesional médico o cantidad ingerida de leche humana, mejores son nutricionista conteniendo el número de ingestas los beneficios que se logran. y el volumen demandado por el niño.

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Por cada incremento de 10 ml/kg/d de leche humana, los puntajes de la prueba de Bayley, en los índices del desarrollo mental y del desarrollo psicomotor, aumentan cerca de 0,6 puntos y aun más lo hace la puntuación de la escala conductual (0,99 puntos). El riesgo de re hospitalización entre el alta y los 30 meses disminuyó en un 5% en el grupo que recibió leche materna. (16) Resultados similares fueron obtenidos en el estudio realizado por la doctora Vohr y colaboradores en el que publicaron impactantes resultados sobre la asociación independiente que había entre el aporte de leche materna a prematuros con peso < 1,000 g durante la estadía en la UCIN y una mejor evolución del neurodesarrollo a los 18 meses de edad corregida. (17)

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CURSO PROCESAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD DE LA LECHE HUMANA

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