04 alianza2016 pmarco

DESARROLLO DEL PROGRAMA MARCO DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS Beatriz Mahíllo Durán Médico adjunto ONT bmahillo@msssi.es

EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

Diagnóstico Muerte Encefálica

Evaluación P. Donante Mantenimiento P. Donante

Detección Potencial Donante

Confirmación Legal Muerte Encefálica Trasplante

Consentimiento Donación Extracción

Aspectos Organizativos

Autorización Legal

PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE: evolución INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD CAMBIOS PERFIL DONANTE (DRNEs, donante criterio expandido)

MAYOR COMPLEJIDAD

VARIABILIDAD

NUEVAS FORMAS DE DONACIÓN (Asistolia, donación de vivo)

CRECIMIENTO DE LA RED de COORDINACIÓN Y EQUIPOS DE TRASPLANTE

Repercusión negativa en la calidad: Problema de efectividad Problema de eficiencia Problema de accesibilidad

NECESIDAD… Disminuir la variabilidad en el desarrollo del proceso de donación y trasplante buscando un modelo de mejora continua de la calidad, de minimización de riesgos y de búsqueda de la eficiencia.

OPORTUNIDAD

MARCO LEGISLATIVO •

La Directiva 2010/45/UE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 7 de julio de 2010 sobre normas de calidad y seguridad de los órganos humanos destinados al trasplante ordena a los Estados miembros, la creación de un marco de calidad y seguridad en relación con todas las etapas desde la donación hasta el trasplante y especifica sus contenidos mínimos en el CAPÍTULO II, artículo 4.

•

El Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad, incorpora al Derecho español las disposiciones relativas al citado marco de calidad y seguridad, denominándolo Programa marco de calidad y seguridad y, en su artículo 25, asigna su establecimiento a la Organización Nacional de Trasplantes en cooperación con las comunidades autónomas.

•

La Orden SSI /2396/2014, de 17 de diciembre, por la que se establecen las bases del Programa marco de calidad y seguridad para la obtención y trasplante de órganos humanos y se establecen los procedimientos de información para su intercambio con otros países, es la que dispone los fundamentos relativos al contenido y organización del Programa marco así como las bases para su desarrollo.

PROGRAMA MARCO (Orden SSI 2396/2014) La finalidad del Programa marco es la integraci贸n de un conjunto ordenado y actualizado de medidas para la mejora continua, la reducci贸n de riesgos y la eficiencia en el proceso de la obtenci贸n y el trasplante de 贸rganos.

PROGRAMA MARCO

MEJORA CONTINUA

Programa marco: MEJORA CONTINUA – GESTIÓN POR PROCESOS Donación y trasplante: MACROPROCESO CONCEPTO DE PROCESO: Organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un resultado específico (EFQM)

MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Aspectos éticos y legales.

Confidencialidad

Distribución nacional Distribución internacional

DESARROLLO PROGRAMA MARCO

Transporte órganos -equipos -receptores

Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado

GESTIÓN INFORMACIÓN

Trasplante

Mantenimiento del donante

Gestión listas de espera

RRHH

Aplicaciones informáticas

Formación e Investigación

Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos

Biovigilancia Trazabilidad

Seguimiento y registros post-tx

Identificación, caracterización y valoración

OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES

Receptores trasplantados

Dº muerte Consentimientos

Donantes

Familias

FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN

Receptores

Detección y derivación

RED DE COORDINACIÓN

Plan comunicación

Beneficios de la Gestión por procesos • Reducir la variabilidad innecesaria.

• Eliminar ineficiencias asociadas a la repetitividad de acciones o actividades, al consumo inapropiado de recursos.

• Facilitar la coordinación y la sinergia entre los diferentes procesos que se dan en una organización.

• Implicar a los profesionales, darles responsabilidad en el ámbito de actuación de su proceso y su trabajo diario (EMPOWERMENT).

PROGRAMA MARCO: Objetivos generales • Establecer un conjunto de medidas dirigidas a la búsqueda de la mejora continua.

• Disminuir la variabilidad en las diferentes etapas del proceso de donación y trasplante.

• Mejorar la efectividad y la eficiencia del proceso de donación y trasplante.

• Mejorar la seguridad y reducir los riesgos asociados al proceso de donación y trasplante.

PROGRAMA MARCO • Estructura operativa Quién • Contenidos Qué • Plan de trabajo Cómo

PROGRAMA MARCO • Estructura operativa

Quién

PROGRAMA MARCO – Estructura operativa •

COMITÉ DIRECTIVO / COMITÉ SUPERVISOR: La Orden SSI/2396/2014 en su artículo 6 establece que la persona titular de la Dirección de la ONT dirigirá y coordinará las tareas necesarias para el establecimiento, la gestión y la actualización del Programa marco. *El titular de la Dirección de la ONT puede requerir apoyo por parte de expertos que formen parte de un Comité Directivo o Supervisor.

•

GRUPO EJECUTIVO / TÉCNICO: Constituido por un equipo de trabajo del que formen parte al menos 3 médicos de la ONT, al menos 3 enfermeros/as, personal técnico y apoyo administrativo. *Debería existir además un asesoramiento y apoyo externo por parte de expertos en metodología de Calidad, acreditación, gestión por procesos…durante todo el desarrollo.

•

GRUPOS DE TRABAJO: Para cada uno de los procesos priorizados y seleccionados se formará un grupo de trabajo que estará constituido por 5 – 7 personas; en todos los grupos habrá 1 médico y 1 enfermero de la ONT y el resto procederán de la red de coordinación hospitalaria y autonómica.

PROGRAMA MARCO – Estructura operativa • GRUPO EJECUTIVO / TÉCNICO: Encargado de coordinar el desarrollo del Programa marco.

En el momento actual formamos parte de él:  Médicos: Gregorio Garrido, Rosario Marazuela, Gloria de la Rosa, Beatriz Mahíllo  Enfermeros: Itziar Martínez, Rebeca Bajo, Christel Terrón  Personal técnico: Marina Álvarez, Amparo Luengo *Este grupo contará con asesoramiento y apoyo externo por parte de expertos de la Fundación Avedis Donabedian durante el proceso de desarrollo del Programa marco.

PROGRAMA MARCO – Estructura operativa GRUPOS DE TRABAJO: Personal de la ONT + Coordinaciones Autonómicas + Coordinaciones hospitalarias  Asignación de médicos, enfermeros y técnicos de la ONT a cada uno de los grupos de trabajo.

 Solicitud de voluntarios e interesados en la red de coordinación (Autonómica y Hospitalaria).

 Constitución de los grupos.

Coordinaciones Autonómicas de Trasplantes

21 Voluntarios de la red de coordinación:

80

Coordinaciones hospitalarias de trasplantes

59

Representantes SETH y SECT: 2

         

Andalucía: 4 Baleares: 1 Canarias: 2 Castilla La Mancha: 2 Castilla León: 1 Cataluña: 3 Galicia: 3 La Rioja: 1 Madrid: 3 Pais Vasco: 1

            

Andalucía: 8 Baleares: 2 Canarias: 2 Castilla León: 2 Cataluña: 9 C. Valenciana: 11 Extremadura: 5 Galicia: 1 La Rioja: 1 Madrid: 12 Murcia: 2 Navarra: 1 País Vasco: 3 16

PROGRAMA MARCO • Contenidos

Qué

PROGRAMA MARCO –Contenidos Desarrollo del mapa general de procesos: Representación gráfica, que permite mostrar la secuencia de las principales actividades que desarrolla una organización y cómo se relacionan entre ellas, identificando los pasos de cada uno de los procesos, las entradas y salidas, los puntos críticos que deben someterse a control y las interacciones entre procesos.

Identificación y clasificación de los procesos:  Estratégicos: Son los relacionados con la dirección. Sirven para gestionar la forma en que se toman decisiones globales en la organización y son los que delimitan nuestra actividad.  Clave u operativos: Son la razón de ser de la organización y los que más valor añaden.  De apoyo o soporte: Sirven de apoyo a los operativos, facilitando su realización; suministran todo aquello que la organización necesita para desempeñar los procesos clave con la mayor eficacia y eficiencia.

MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Aspectos éticos y legales.

Confidencialidad

Distribución nacional Distribución internacional

DESARROLLO PROGRAMA MARCO

Transporte órganos -equipos -receptores

Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado

GESTIÓN INFORMACIÓN

Trasplante

Mantenimiento del donante

Gestión listas de espera

RRHH

Aplicaciones informáticas

Formación e Investigación

Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos

Biovigilancia Trazabilidad

Seguimiento y registros post-tx

Identificación, caracterización y valoración

OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES

Receptores trasplantados

Dº muerte Consentimientos

Donantes

Familias

FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN

Receptores

Detección y derivación

RED DE COORDINACIÓN

Plan comunicación

PROGRAMA MARCO - Contenidos Selección y priorización de los procesos (Artículo 25 RD 1723/2012)

Verificación de la identidad del donante

Verificación requisitos consentimiento

(vivo / fallecido)

(vivo / fallecido)

Comprobación caracterización completada y Transmisión de la Caracterización (vivo / fallecido)

Obtención, preservación, empaquetado y etiquetado de órganos

Transporte de órganos (Vivo / fallecido)

Garantía de Trazabilidad

(vivo / fallecido)

Plan de formación Notificación y Gestión de Eventos y Reacciones Adversas Graves

Plan de auditorías

Intercambio de órganos con otros países

Plan de comunicación del Programa marco

(Garantía de Cualificación o formación y Contenido de los programas de formación)

Otros aspectos relacionados con la mejora continua.

Normas de funcionamiento interno.

PROGRAMA MARCO - Contenidos Selección y priorización de los procesos Grupo 1. IDENTIDAD DEL DONANTE Y CARACTERIZACIÓN Grupo 2. CONSENTIMIENTO A LA DONACIÓN Grupo 3. OBTENCIÓN, PRESERVACIÓN, EMPAQUETADO Y ETIQUETADO Grupo 4. TRANSPORTE Grupo 5. TRAZABILIDAD Y NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE EVENTOS Y REACCIONES ADVERSAS GRAVES Grupo 6. INTERCAMBIO DE ÓRGANOS CON OTROS PAÍSES Grupo 7. PLAN DE FORMACIÓN Grupo 8. PLAN DE AUDITORÍAS Grupo 9. PLAN DE COMUNICACIÓN DEL PROGRAMA MARCO

PROGRAMA MARCO โ ข Plan de trabajo

Cรณmo

Metodología • Definir y describir globalmente el proceso (cuál es su misión y definición funcional, cuáles son los límites de entrada, salida y marginales, quiénes desempeñan el papel de responsables del proceso…).

• Identificar los beneficiarios / destinatarios y los objetivos del proceso (destinatarios internos o externos y expectativas, objetivos y flujos de salida).

• Relacionar las actividades que componen el proceso.

• Representación gráfica (diagrama de flujo).

• Determinar los recursos que necesita.

• Determinar los indicadores para evaluar el proceso.

• Determinar todos los procedimientos y actividades asociados.

• Establecer los documentos y registros que proporcionen evidencia de su ejecución y resultados.

• Aplicación informática asociada si procede.

23

PROGRAMA MARCO Plan de Trabajo

OBJETIVO: Cada grupo tendrรก como objetivo el desarrollo de la parte del proceso o el plan que se le haya asignado.

24

Plan de trabajo

Constitución de los grupos

Recopilación Primera reunión

Distribución de tareas

de documentación disponible

Definición y descripción del proceso

Desarrollo de documentación

Plan de trabajo    

   

PLAZO: 2015-2016

Constitución del grupo Primera reunión - teleconferencia Distribución de tareas y funciones de los diferentes integrantes del grupo.

Recopilación de la documentación ya disponible del proceso asignado (protocolos previos, diagramas si existen, check-lists, guías, recomendaciones, bibliografía, normativa a tener en cuenta; definiciones y términos relacionados…).

Definición y descripción (actividades) del proceso asignado, Procedimientos asociados, responsables, inicio y fin, entradas y salidas – REVISIÓN Y ACEPTACIÓN Diagrama de flujo - REVISIÓN Y ACEPTACIÓN Indicadores- REVISIÓN Y ACEPTACIÓN …

Documento final – FICHA DEL PROCESO

Plan de trabajoPRIMERA REUNIÓN DE GRUPOS - Calendario Grupo Grupo 1. IDENTIDAD DEL DONANTE Y CARACTERIZACIÓN

Fecha 1ª TC 3 de junio de 2015

Grupo 2. CONSENTIMIENTO A LA DONACIÓN

19 de junio de 2015

Grupo 3. OBTENCIÓN, PRESERVACIÓN, EMPAQUETADO Y ETIQUETADO

9 de junio de 2015

Grupo 4. TRANSPORTE

11 de junio de 2015

Grupo 5. TRAZABILIDAD Y NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE EAG Y RAG

18 de junio de 2015

Grupo 6. INTERCAMBIO DE ÓRGANOS CON OTROS PAÍSES

11 de junio de 2015

Grupo 7. PLAN DE FORMACIÓN

29 de septiembre

Grupo 8. PLAN DE AUDITORÍAS

23 de septiembre

Grupo 9. PLAN DE COMUNICACIÓN DEL PROGRAMA MARCO

28 de septiembre 27

ESQUEMA DE LA PRIMERA REUNIÓNTELECONFERENCIA 1. Bienvenida, saludo y presentación de los componentes del grupo.

2. Presentación general del proyecto.

3. Presentación específica de aspectos relacionados con el grupo  Legislación aplicable  Aspectos a tener en cuenta  Documentación disponible 4. Propuesta de cronograma y distribución de tareas.

MAPA PROCESOS DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Aspectos éticos y legales.

Confidencialidad

Identificación, caracterización y valoración

Distribución nacional Distribución internacional

DESARROLLO PROGRAMA MARCO

Transporte -órganos -equipos -receptores

Extracción, validez, preservación, empaquetado y etiquetado

GESTIÓN INFORMACIÓN

Trasplante

Mantenimiento del donante

Gestión listas de espera RRHH

Aplicaciones informáticas

Formación e Investigación

Gestión Q -Auditorías -Normas -Protocolos -Documentos

Biovigilancia Trazabilidad

Seguimiento y registros post-tx

Dº muerte Consentimientos

OPTIMIZACIÓN UTILIZACIÓN DE DONANTES

Receptores trasplantados

Familias Donantes

FOMENTO Y PROMOCIÓN DONACIÓN

Receptores

Detección y derivación

RED DE COORDINACIÓN

Plan comunicación

29

1. Recopilación de documentación disponible 2. Primer borrador: NOMBRE DEL PROCESO DESCRIPCIÓN OBJETIVOS INICIO Y FIN ACTIVIDADES, RESPONSABLES…

…Qué, quién, cómo, cuándo, dónde

inicio QUÉ

RECURSOS

…

QUIÉN

…

CÓMO

RIESGOS

…

CUÁNDO

fin DÓNDE

INDICADORES

Desarrollo de documentación

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Elaboración de primera versión de documentos Distribución al grupo / subgrupo Plazo de revisión y sugerencias Integración de sugerencias Segunda versión Distribución al grupo / subgrupo Plazo de revisión y sugerencias Integración de sugerencias …

Documento considerado final DIAGRAMA DE FLUJO INDICADORES…

Vías de trabajo    

Teleconferencias Mail Reuniones presenciales Talleres

33

Plan de trabajo  Constitución del grupo  Primera reunión teleconferencia  Distribución de tareas y funciones de los diferentes integrantes del grupo.  Recopilación de la documentación ya disponible del proceso asignado (protocolos previos, diagramas si existen, check-lists, guías, recomendaciones, bibliografía, normativa a tener en cuenta; definiciones y términos relacionados…).  Definición y descripción (actividades) del proceso asignado, Procedimientos asociados, responsables, inicio y fin, entradas y salidas – REVISIÓN Y ACEPTACIÓN  Diagrama de flujo - REVISIÓN Y ACEPTACIÓN  Indicadores REVISIÓN Y ACEPTACIÓN …  Documento final – FICHA DEL PROCESO

35

36

Próximas tareas

Aceptación de documentos para … Diagrama de flujo Indicadores Documento final – FICHA DEL PROCESO

“La mediciĂłn es el primer paso para el control y la mejora. Si no se puede medir algo, no se puede entender. Si no se entiende, no se puede controlar. Si no se puede controlar, no se puede mejorarâ€?

H. James Harrington

Muchas gracias !!!!!