SUPERANDO LA INCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL Dra. María O. Valentín mvalentin@msssi.es ONT
Actividad de trasplante en EspaĂąa por tipo de donante. 2007-2017 TR 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
4291
4301
4552
4434
4433
LE 4293
4328
4553
4327
3942 pacientes en lista de espera (31 de diciembre 2017)
4309 3942
2211
2229
2328
2225
2498
2551
2552
2678
2905
2995
3269
3269 Trasplantes renales realizados en 2017
3500
388
2500 2000
137 104
156 105
235 148
240 158
312 140
361 201
382 200
423 251
460
343 799 677 DV DA
1500 1000
332 Donante vivo (10,2%)
332
3000
1970 1968 1945 1827 2046 1989 1970 2004 2057 1977 2138
799 donante en asistolia 24,4%)
DME
2138 donante en muerte encefĂĄlica (65,4%)
500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
2
El Paciente Hiperinmunizado
± 20% lista de espera de trasplante renal en España
La presencia de anticuerpos HLA donante específicos (fase sólida / luminex) se correlaciona con alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos y peor supervivencia del injerto.
TR 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
4291
4301
LE
4553 4552 4434 4433 4327 4309 4293 4328 3942
2211
2229 2328 2225
Largos tiempos de espera Peor calidad de vida
Peores resultados
Amico P. Clinical relevance of pretransplant donor-specific HLA antibodies detected by single-antigen flowbeads. Transplantation 2009 Lefaucheur C. Preexisting Donor-Specific HLA Antibodies Predict Outcome in Kidney Transplantation. JSAN 2010
2498 2551
2552 2678
2905 2995
3269
¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?
PACIENTE HIPERINMUNIZADO
DONANTE VIVO
DONANTE VIVO
SÍ
COMPATIBLE
NO
INCOMPATIBLE
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL
TRASPLANTE CRUZADO
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN NACIONAL
Evoluciรณn de la relaciรณn donante-receptor 2011-2016
Causas de desestimaciรณn de donante para trasplante renal con donante vivo
Probabilidad 30-36% incompatibilidad ABO/HLA Terasaki. Transplantation 1998 Zenios. Transplantation 2001
El trasplante cruzado Intercambio simultรกneo de los donantes de distintas parejas donante-receptor, que son incompatibles, para dar lugar a nuevas parejas donante-receptor entre las que se pueda realizar un trasplante directo compatible
El trasplante cruzado Año 2009
Año 2016
Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …
COST Action CA15210: European Network for Collaboration on Kidney Exchange Programmes
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
»
Comité de expertos multidisciplinar
»
Requisitos de participación (a nivel de centro) Legal Actividad Técnico Logístico Administrativo Registro de receptores con sus correspondientes donantes Algoritmo de búsqueda de combinaciones Algoritmo de selección Algoritmo de priorización Protocolo de funcionamiento Estructura coordinadora (ONT) Cobertura económica Seguimiento del programa
» »
» » » »
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos al programa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla …………………………………………………… H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. Universitario de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital General Universitario de Alicante Complejo hospitalario de Salamanca
25 equipos de trasplante renal y 18 laboratorios HLA
Procedimiento: Fase 1
Consentimiento informado de donante y receptor
Pareja acude a la consulta
Estudio: Incompatibilidad Informaciรณn de las opciones para superar incompatibilidad
Inclusiรณn de la informaciรณn necesaria en el registro
Registro de parejas donante receptor •
Datos demográficos: Edad, sexo, grupo sanguíneo, relación…
•
Caracterización inmunológica (donantes y receptores)
•
Tipaje HLA (por técnicas de biología molecular) Determinación anual en el receptor del cPRA Anticuerpos dirigidos contra el HLA (A, B, C, DRB, DQB1)
Criterios de inclusión:
Incompatibilidad de grupo sanguíneo Incompatibilidad inmunológica
Selección de combinaciones
Algoritmo de selección (prueba cruzada virtual) Grupo sanguíneo compatible Ausencia de anticuerpos en el receptor frente al HLA del donante (for HLA A, B, C, DRB1, DQB1) Priorización
Grupo sanguíneo Nivel de sensibilización (PRA) Edad Tiempo en diálisis Tiempo en el programa Criterios geográficos
¿Dónde? ONT
¿Cómo? Automatizada ¿Con qué frecuencia? Cada 4 meses
Posibles esquemas de intercambio en el trasplante cruzado
Intercambio a dos bandas
Intercambio a tres bandas
Cadena de donante altruista
Cadena de trasplantes no simultรกnea
Procedimiento. Fase 2
Los centros implicados comparten informes clínicos y pruebas de imagen
Búsqueda de combinaciones
Comunicación de resultados a los responsables del programa en los centros. CT en lista de espera
Comité de ética
Prueba cruzada real (CDC/CF)
Consentimiento de donante ante el juez. Anonimato
Procedimiento. Fase 3
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Resultados 30 25 22
20
18
15
Hospitales participantes
10 5
15
14
11 8 5
6
24
25
17
18
11 8
0 2009
2010
2011
2012
Hospitales participantes
NĂşmero de parejas que entran en cada bĂşsqueda de combinaciones
2013
2014
Laboratorios HLA
2015
Inclusiones y causa de inclusiรณn global 2009-2016 POBLACIร N INCLUIDA EN EL REGISTRO Receptores incluidos
498
Receptores con 1 D Receptores con 2 D Receptores con 3 D Receptores con 4 D
460 (92,4%) 32 (6,4%) 4 (0,8%) 2 (0,4%)
Donantes incluidos
554
Donantes incluidos con receptor Donantes altruistas
544 (97,8%) 10 (2,2%)
Tasa de éxito del programa Tasa de éxito del Programa Nacional de donación Renal Cruzada: (Nº receptores trasplantados/Nº incluidos) 2009-2016
Sin donante altruista (139/498): 27,9% Con donante altruista (171/508): 33,6% 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Donante altruista 1 4
2 5 8
1
1 2
1 2009
2010
2011
13
7
2012
Cadenas tx iniciadas con donante altruista
4 5
5 2013
2014
Ciclos de 3tx
6
4 2015
2016
Año
N cadenas
N trasplantes
2011
1
3
2012
1
2
2013
1
3
2014
2
10
2015
5
14
Total
10
32
Ciclos de 2 tx
Tasa de éxito de otros Programas Nacionales de Trasplante Renal Cruzado:
N(2009-2017)=185 Reino Unido (9 años de evolución): sin donante altruista 28,6%; con donante altruista 42% Australia (1 año): Sin donante altruista 28%; con donante altruista 34% Canadá (5 años): Sin donante altruista 16%; con donante altruista 50,2% Holanda (10 años): 37%
Cadenas de trasplantes iniciadas con donante altruista 2009-2016
AĂąo
NĂşmero de cadenas
NĂşmero de trasplantes
2011
1
3
2012
1
2
2013
1
3
2014
2
10
2015
5
14
Total
10
32
20
18
18
2016: 100%desplazamientos
15
15
con coste mínimo
13 11
11 9
10 6 4
5
1
2
2
9
9
6
6 6
3
3
0
0 2009
2011
Ambulancia
comercial
3
2 2
2012
Privado
2013
2014
sin desplazaiento
2015
AVE
2016
Viajo donante
MEDIO DE TRASLADO DE RIÑÓN
Terrestre
Ambulancia: 41 (24%) AVE: 5 (2,9%) Viaja donante: 6 (3,5%)
Aérea
Privado: 45 (26,3%) Comercial: 45 (26,3%) En 8 ocasiones vuelo con escala
No desplazamiento
29 (17%)
Conclusiones El programa de donación renal cruzada en España se ha consolidado Incremento de opciones de trasplante
Mejoras en marcha…
Incorporación de nuevas parejas donante receptor Parejas donante-receptor compatibles Incorporación de nuevos centros Trabajar en los algoritmos de priorización para mejorar la selección de las nuevas combinaciones
Combinar Trasplante cruzado con desensibilización Pilotar una propuesta de trasplante cruzado internacional
¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?
PACIENTE HIPERINMUNIZADO
DONANTE VIVO
DONANTE VIVO
NO
SÍ
COMPATIBLE
INCOMPATIBLE
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL
TRASPLANTE CRUZADO
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN NACIONAL
Estrategias de priorización del paciente hiperinmunizado en la lista de espera de trasplante renal Donante vivo: Programa nacional de trasplante cruzado • Tasa de éxito global: 35% • Tasa de éxito en pacientes cPRA≥50%: 25% Donante fallecido: – Priorización local – Priorización de zona – Planes nacionales previos • Plan de intercambio de sueros • Plan basado en HLA
– Programa actual: Programa de acceso a trasplante de pacientes hiperinmunizados: PATHI
¿Qué es
?
Estrategia de distribución renal nacional, que prioriza a receptores altamente sensibilizados (cPRA≥98%)
Protocolo de funcionamiento http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx
Prueba cruzada virtual
Donantes que se ofertan al programa Se ofertará al plan de hiperinmunizados uno de los riñones de aquellos donantes adultos en ME (para este plan se considerará adulta a toda persona con 18 años cumplidos) con edad ≤70 años:
•
Siempre el donante tenga dos riñones válidos para trasplante
•
No entre en conflicto con el plan de priorización de páncreas-riñón
•
No se ofertarán al plan los riñones con serología positiva (VHC/VHB)
RECEPTORES: Criterios de inclusión
PRA calculado ≥98% en dos determinaciones de anticuerpos (por técnicas de antígeno aislado) tanto clase I (A, B, C) como clase II (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQB1, DQA1) separadas un plazo de al menos 3 meses. La medida de anticuerpos debe ser actualizada al menos una vez al año
≥1 año en diálisis, desde la última fecha de inicio de este tratamiento sustitutivo renal (excepto receptores <16 años)
PRA calculado Cecka. Calculated PRA (cPRA). Am J Transplant 2010; 10:26-29 y Am J Transplant 2011; 11: 719-724
ALGORITMO DE SELECCIÓN
Compatibilidad de grupo sanguíneo Ausencia de anticuerpos en el receptor frente a antígenos HLA del donante
ALGORITMO DE PRIORIZACIÓN
Isogrupo Para trasplantar compatible (0 para A, B y AB), el receptor debe de llevar al menos cuatro años en diálisis.
Edad: o o o
Los receptores de edad ≥60años se combinarán con donantes de edad ≥50años Los receptores de edad ≥75años se combinarán con donantes de edad ≥65años Los receptores infantiles se combinarán con donantes de edad <55 años
Edad (Prioriza receptor más joven) Tiempo en diálisis Localización geográfica
Muerte encefálica Edad≥18, ≤70 años 2 riñones válidos para Tx
Donante incluido en CORE
¿Cumple criterios PATHI?
si
Coord. Hospital donante
Protocolo de funcionamiento
Coord. Hospital Donante /ONT
Programa PATHI
DONACION ESTARDAR
No
Remitir muestras de HLA en sangre periférica
Informar al inmunólogo
Inmunólogo Hospital Donante de referencia
Tipaje HLA Inclusión en PATHI
no
Si
¿Cuántos receptores hay?
Elección orden según criterios
Mas de 1
Uno Confirmar cruce
Coord. Hospital donante de referencia
Informar a ONT Resultados del cruce
ONT
no
Oferta riñon al Coor. Hosp. Receptor
ONT/ Coor.Hospitalario receptor
El incumplimiento de las reglas establecidas supondrá una alteración en su funcionamiento y, por tanto, un riesgo importante de fracaso del mismo. Por este motivo, aquellos centros que no cumplan con los criterios establecidos en el programa quedarán excluidos del mismo.
Confirmar cruce ¿Receptores?
Informar al Coor. Hosp.
Gestión de devoluciones y cumplimiento del programa La devolución debe realizase con el primer donante en ME entre 18 y 70 (incluido) años (que surja en el hospital deudor o en hospitales de los que sea referencia) con dos riñones válidos para trasplante
Cruce
Acepta
si
No
¿Hay mas receptores?
si
Logistica del envío
TRASPLANTE
Resultados. CaracterĂsticas de los receptores incluidos en PATHI
Resultados. Tasa de trasplantes (15/06/2015-31/12/2016)
Resultados. Tasa de efectividad de donantes
*Hay 321 donantes con posible cruce pero se ofertan 308 (3 son páncreas riñón; 7 riñones no válidos; 2 tumor renal (conocido antes de la oferta); 1 no ofertado por problemas informáticos (que ocasionó tiempo de isquemia prolongada) ** Hay 1 donante de 2015 y 3 de 2016 que no se incluyen en PATHI
CaracterĂsticas de los receptores trasplantados en PATHI
N=21
LĂneas de mejora
Resultados. Evolución de receptores trasplantados en PATHI 15/06/2015-15/09/2016 (N=125; 89% del total de trasplantes) Mediana (RIC) Tiempo de isquemia fría (horas) N: 115
19 (16-22)
Creatinina mg/dl(última disponible) N: 109
1,48 (1,13-1,97)
Tiempo seguimiento creatinina (meses): N: 109
7,5 (4-10)
Resultados. Evoluciรณn de receptores trasplantados en PATHI
Intercambio renal por PATHI: devoluciones
TOTAL
ASIGNACIONES PATHI
NO GENERAN DEUDA
GENERAN DEUDA
PENDIENTES DE DEVOLUCIร N (31/12/2016)
183
19
164
5 (3,04)%
MOVIMIENTOS DE DEUDAS RENALES PATHI 5 2 70
89
Cancelaciรณn directa Devoluciรณn con donante Cancelaciรณn por reajuste Deudas pendientes
El programa PATHI ha permitido, trasplantar a 159 pacientes (20% de la lista de espera), con muy pocas opciones de encontrar un donante compatible. La estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (inmunólogos, coordinadores de trasplante, nefrólogos…) ha facilitado un adecuado funcionamiento de PATHI desde su comienzo.
ยกGracias!