TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO. NUEVOS RETOS
María O. Valentín. Médica adjunta. ONT
Trasplantes renales de vivo en Espa単a 400
361 350
312 300
250
235 240
14%
200
154
137
150
102 87
100
60 61 50
35 16 15 15 20
0
22 20 19 17 19
31 34
Trasplante renal de vivo: Relación de donantes con receptores. España 2012
1% Amigo
5% 28%
31%
Hermano Hijo Madre
3% 6% 9%
17%
Padre Otro tipo de relación familiar Relación emocional No relación (incluye cruzado y altruista)
Causas de desestimación del donante
Fuente: Dr. Luis Guirado. F. Puigvert
US: Probabilidad 36% de que dos individuos presenten incompatiblidad ABO 1, 2 30% de pacientes en lista de espera están sensibilizados frente a antígenos HLA 3 1Terasaki. Transplantation
1998 2001 www.unos.org
2Zenios. Transpalntation 3
Opciones Protocolos de desensibilización: Medicación inmunomoduladora asociada a recambio plasmático e inmunosupresión potente
Trasplante renal cruzado Intercambio de donantes entre parejas incompatibles que de lugar a nuevas parejas (que no se conocen entre sí) compatibles
Evolución del trasplante cruzado 1986 (Felix Rapaport sugiere por primera vez Tx cruzado)
1991 Primer Tx. cruzado en Corea del Sur
1999 Primer Tx cruzado en Europa (Suiza)
2000 Primer Tx. cruzado en USA
2004 Primer sistema nacional de trasplante cruzado en Holanda
Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …
2005-2011 Experiencia nacional: Australia, Reino Unido, España y experiencia piloto a nivel nacional en USA
Trasplante cruzado y donaci贸n no directa en USA
Available at www.optn.org
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
1. Red de centros adscritos
2. Registro de parejas 3. Protocolo consensuado de funcionamiento 4. Coordinación de todo el proceso
Delmonico FL. N Eng J Med 2004
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos: requisitos
Autorización expresa para la actividad de trasplante renal de vivo
Haber desarrollado un mínimo de actividad de trasplante renal de vivo
Nefrectomía laparoscópica o mini-lumbotomía
Aceptación de las condiciones establecidas por este programa
Informe favorable de la Coordinación Autonómica de Trasplantes
Red de centros adscritos al programa
2009
2011
2012
Clinic i Provincial, Barcelona Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona Juan Canalejo, A Coruña Universitario de Bellvitge, Barcelona Universitario La Paz, Madrid Vírgen de las Nieves, Granada Vírgen del Rocío, Sevilla Germans Trías i Pujol, Badalona Puerta del Mar, Cádiz St Joan de Deu, Barcelona Hospital Carlos Haya, Málaga Hospital La Fe de Valencia Hospital Universitario de Canarias
Hospital Del Mar Hospital Vall d’Hebrón Hospital Central de Asturias Hospital Marqués de Valdecilla Hospital de Cruces
19 equipos de trasplante y 12 laboratorios de histocompatibilidad
Los hospitales que no pertenezcan a la red de hospitales del Programa podrán incluir parejas en el programa, a través de los hospitales pertenecientes a la red.
Registro de parejas: Funciones
1.
Recopilar la información necesaria para la valoración clínica e inmunológica de las parejas.
2.
Identificar las combinaciones de parejas posibles para un intercambio y aplicar unos criterios de selección en los casos de parejas con más de una opción de cruce.
3.
Proporcionar a cada miembro de la pareja un número identificativo único, que se utilizará para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el Juez del Registro Civil.
Procedimiento ¿Dónde?
En la ONT ¿Cuándo? Tres veces al año: Enero, Mayo, Septiembre, (extra…)
¿Cómo? Selección: Compatibilidad de grupo / ausencia de anticuerpos donante específicos Intercambios simples y a varias bandas (máx. 4 simultanea/cadena con altruista) Priorización: (varias parejas compiten en un intercambio)
Diferencia de edad donante / receptor < 10 años Grado de sensibilización frente a antígenos HLA Otras: Tiempo acumulado en diálisis…
Pruebas cruzadas (en laboratorio de histocompatibilidad del hospital) Segev D. et al. JAMA 2005
Procedimiento del trasplante
Evaluación pretrasplante: Se completa estudio entre los centros.
Valoración por parte del Comité de Ética del centro donde se realiza el procedimiento
Comparecencia ante el juez del registro civil: Anonimato mantenido a través del número identificativo único proporcionado por el registro
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Coord. autonómicas
Jueces Coordinación de trasplantes (hospital)
Comités de ética Parejas
Donante altruista
ONT Laboratorios HLA
Equipos de trasplante: Nefrólogos, urólogos
Otros servicios del hospital
Coordinación del proceso
Resultados del programa de trasplante cruzado en Espa単a
Inclusiones realizadas por a単o. Global 200 180 160 75
140 120
Nuevas inclusiones
100
Inclusiones previas
48
80 60 23
40 20
35
0 2009
2010
2011
2012
N:181
NĂşmero de parejas activas en cada cruce 120 100 80 60 40 20 0
64 42 24
19
41
73
90 72
101
Parejas activas
RESULTADOS 2009-2012
104 ABO incompatible
Total parejas incluidas: 201 (20 receptores con dos donantes)
95 Prueba cruzada positiva
2 parejas compatibles incluidas para reducir diferencia de edad
Características demográficas. 2009-2012 Características de los receptores: N: 181 Edad (años): Media 48,2(DE): (11,5).
Características de los Donantes: N: 201 Edad (años): Media (DE): 51,1 (9,5);
Min-Máx:15-72 Sexo: 51,9% mujeres; 48,1% varones
Min-Máx: 29-75
PRA (especificidades prohibidas): 1 des 0%: 86 1-25%: 17 37% 26-50%: 10 HIPERINMUNIZADOS ≥50%: 67
Sexo: 52,7% mujeres; 47,3% varones
22%
5%
2% Diálisis Prediálisis
71%
Tx disfuncionante
Desconocido
Causas de inclusión: PC +: 95 ABO incompatible: 104 Otras (ganar edad): 2 Relación con el receptor: 130 pareja sentimental 25 madres 26 Hermanos 9 Padres 6 otros no relacionados 1 primo
Características demográficas. 2009-2012 GS RECEPTOR 5 27 46
O
103
A B AB
GS DONANTE 26
7
59
O A
109
B AB
RESULTADOS (2009-2012)
Total parejas 183 (incluye altruistas) Activas 76 (41,9%)
Excluidas, no trasplante 28 (15,3%)
Trasplantes fuera del programa 32 (17,4%)
Trasplantes dentro del programa: 25 (14,2%)
Nuevas combinaciones 19 (10,4%)
4 cadenas de 2tx: pendiente de PC 1 cadena con altruista 3tx 3 cadenas de 3Tx: pendiente de PC 1 cadena de altruista 2 tx
8 cadenas de dos trasplantes 16 tx
1 cadenas de 2Tx pendiente (PC negativa)
Resultados 18 16
16 14 12 10 8
Trasplantes cruzados
7
6 4 2
2 0
0 2009
2010
2011
2012
TRASPLANTES REALIZADOS (2009-2012)
Posibilidades Sin donante altruista
Trasplante cruzado simple
Con donante altruista Cadena simultanea de trasplantes iniciada con donante altruista
Trasplante cruzado a tres o más bandas Trasplante cruzado con intercambio con receptor en lista de espera
Trasplante cruzado simple y lista de espera de fallecido
Trasplante cruzado a tres o más bandas y a lista de fallecido
Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles
Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles
Trasplante cruzado incorporando desensibilización
Trasplante cruzado incorporando desensibilización Cadena no simultanea de trasplantes, iniciada con donante altruista y con “donante puente”
Blumberg et al. Current Opinion in Organ Transplantation 2011, 16:380–384
El donante altruista
Aquella persona que dona un órgano a otra desconocida que necesita un trasplante. Tipos: • •
Donación de un órgano a un receptor de la lista de espera de donante fallecido Inicio de cadena de donación renal cruzada
Procedimiento Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación
Coordinación
Valoración ONT
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Primera valoración
Coordinación
hospitalaria Coordinación
Segunda
Coordinación Coordinación
Coordinación
Especial atención a la motivación y protección del donante
Coordinación
valoración hospitalaria
Coordinación Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación
Coordinación Coordinación
Protocolo de donación altruista (disponible en www.ont.es)
Donante altruista
Procedimiento PRIMERA FASE:
Primer contacto telefónico ONT. Información Valoración motivacional y socio-laboral Anamnesis.
Remite Primera consulta hospitalaria: •
Información
•
Valoración inicial de actitud y motivación
•
Anamnesis
•
Exploración física
•
Analítica general
Procedimiento SEGUNDA FASE: Remite a Centro Referencia Trasplante Cruzado
Firma del consentimiento informado Analítica general Determinación grupo ABO EKG Radiología de tórax Ecografía abdominal Tipaje HLA. Informe psico-social
Segunda analítica: función renal… Pruebas de imagen :AngioTAC / AngioRNM Estudios especiales si proceden: •Cardiología • Respiratorio •Otros: Alergología, Oncología, Dermatología, etc Revisión final por Urología pre-trasplante Revisión por Anestesia
Procedimiento
TERCERA FASE:
Aprobación por Comité de Ética Entrada en trasplante cruzado como inicio de cadena Declaración de voluntad en Registro Civil Prueba cruzada pre-TR inmediato
Buen Samaritano: Características epidemiológicas de los candidatos. Datos 2010 – 2013
N: 180 Sexo: 55,6% hombres y 44,4% mujeres Edad: Media: 46,6 (15,2) min-máx: 19 - 91 años
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
79 Total: 180
67 2010 2011
24
2012 8 altruistas
2013
Candidatos por CC.AA. 1
3
3
2 5 1 48
7 2 37
4
2
35
8
5
9
2
TOTAL N= 174 Ceuta: 0 Melilla: 0
Perfil Donante Altruista
Espa単oles 88,6%
Trabajadores 46,4%
(N=167)
(N=110)
Hombres 55,6%
Sin pareja 52,5%
(N=180)
(N=82)
Trayectoria altruista 89,7% (N=68)
Con hijos 64,9% (N=77)
EVALUACIÓN DE CANDIDATOS ALTRUISTAS 2010-2013
Candidatos ONT: 180
• Desestimados: 110 • No localizables: 17 • En periodo reflexivo: 2 • Pendientes evaluación: 5 • A primera evaluación: 46 • Evaluados: 158
• Desestimados: 18 • En evaluación: 13 • A segunda valoración: 15 Primera valoración • Evaluados: 31
hospitalaria: 46
Segunda valoración hospitalaria: 15
• Desestimados: 11 • En evaluación: 1 • Evaluación finalizada: 3
Causas de desestimación de los candidatos a donante altruista Descartados ONT: 127 • Contraindicación médica: 32 (7 psiquiátricas) • Negativa tras la información: 22 • Riesgo social: 16 • Búsqueda de incentivo económico: 7 • No localizado: 17 • No apoyo familiar: 7 • Desinterés: 20 • Institucionalizado: 3 • Incompatibilidad con actividad laboral (militar) :1 • Vuelve a su país de origen: 1 • Exceso de edad: 1 Descartados en la primera evaluación hospitalaria: 18 • Contraindicación médica: 7 • Negativa tras información: 2 • No apoyo familiar: 1 • Vuelve a su país de origen: 1 • Desinterés: 7 Descartados en la segunda valoración hospitalaria: 11 • Contraindicación médica: 8 (1 psiquiátrica) • No apoyo familiar: 1 • Situación personal al finalizar el estudio: 2
Futuro…
• • • • •
Incorporación de nuevas parejas Incorporación de nuevos centros Mayor detección de intercambios No simultaneidad Cruzado internacional…
Gracias a todos los que participรกis directa o indirectamente en el mundo del trasplante