Trasplante de Vivo

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO. NUEVOS RETOS

María O. Valentín.

Médica adjunta. ONT

Trasplantes renales de vivo en Espa単a 400

361 350

312 300

250

235 240

14%

200

154

137

150

102 87

100

60 61 50

35 16 15 15 20

0

22 20 19 17 19

31 34

Trasplante renal de vivo: Relación de donantes con receptores.

España 2012

1% Amigo

5% 28%

31%

Hermano Hijo Madre

3% 6% 9%

17%

Padre Otro tipo de relación familiar Relación emocional No relación (incluye cruzado y altruista)

Causas de desestimación del donante

Fuente: Dr. Luis Guirado. F. Puigvert

US: Probabilidad 36% de que dos individuos presenten incompatiblidad ABO 1, 2 30% de pacientes en lista de espera están sensibilizados frente a antígenos HLA 3 1Terasaki. Transplantation

1998 2001 www.unos.org

2Zenios. Transpalntation 3

Opciones Protocolos de desensibilización: Medicación inmunomoduladora asociada a recambio plasmático e inmunosupresión potente

Trasplante renal cruzado Intercambio de donantes entre parejas incompatibles que de lugar a nuevas parejas (que no se conocen entre sí) compatibles

Evolución del trasplante cruzado 1986 (Felix Rapaport sugiere por primera vez Tx cruzado)

1991 Primer Tx. cruzado en Corea del Sur

1999 Primer Tx cruzado en Europa (Suiza)

2000 Primer Tx. cruzado en USA

2004 Primer sistema nacional de trasplante cruzado en Holanda

Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …

2005-2011 Experiencia nacional: Australia, Reino Unido, España y experiencia piloto a nivel nacional en USA

Trasplante cruzado y donaci贸n no directa en USA

Available at www.optn.org

Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009

1. Red de centros adscritos

2. Registro de parejas 3. Protocolo consensuado de funcionamiento 4. Coordinación de todo el proceso

Delmonico FL. N Eng J Med 2004

Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es

Red de centros adscritos: requisitos

Autorización expresa para la actividad de trasplante renal de vivo

Haber desarrollado un mínimo de actividad de trasplante renal de vivo

Nefrectomía laparoscópica o mini-lumbotomía

Aceptación de las condiciones establecidas por este programa

Informe favorable de la Coordinación Autonómica de Trasplantes

Red de centros adscritos al programa

2009

2011

2012

Clinic i Provincial, Barcelona Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona Juan Canalejo, A Coruña Universitario de Bellvitge, Barcelona Universitario La Paz, Madrid Vírgen de las Nieves, Granada Vírgen del Rocío, Sevilla Germans Trías i Pujol, Badalona Puerta del Mar, Cádiz St Joan de Deu, Barcelona Hospital Carlos Haya, Málaga Hospital La Fe de Valencia Hospital Universitario de Canarias

Hospital Del Mar Hospital Vall d’Hebrón Hospital Central de Asturias Hospital Marqués de Valdecilla Hospital de Cruces

19 equipos de trasplante y 12 laboratorios de histocompatibilidad

Los hospitales que no pertenezcan a la red de hospitales del Programa podrán incluir parejas en el programa, a través de los hospitales pertenecientes a la red.

Registro de parejas: Funciones

1.

Recopilar la información necesaria para la valoración clínica e inmunológica de las parejas.

2.

Identificar las combinaciones de parejas posibles para un intercambio y aplicar unos criterios de selección en los casos de parejas con más de una opción de cruce.

3.

Proporcionar a cada miembro de la pareja un número identificativo único, que se utilizará para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el Juez del Registro Civil.

Procedimiento ¿Dónde?

En la ONT ¿Cuándo?

Tres veces al año: Enero, Mayo, Septiembre, (extra…)

¿Cómo?

Selección: Compatibilidad de grupo / ausencia de anticuerpos donante específicos Intercambios simples y a varias bandas (máx. 4 simultanea/cadena con altruista) Priorización: (varias parejas compiten en un intercambio)   

Diferencia de edad donante / receptor < 10 años Grado de sensibilización frente a antígenos HLA Otras: Tiempo acumulado en diálisis…

Pruebas cruzadas (en laboratorio de histocompatibilidad del hospital) Segev D. et al. JAMA 2005

Procedimiento del trasplante



Evaluación pretrasplante: Se completa estudio entre los centros.



Valoración por parte del Comité de Ética del centro donde se realiza el procedimiento



Comparecencia ante el juez del registro civil: Anonimato mantenido a través del número identificativo único proporcionado por el registro



Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)



Seguimiento:  

Tras el alta del donante: Hospital emisor.

Registro de donante vivo ONT

Coord. autonómicas

Jueces Coordinación de trasplantes (hospital)

Comités de ética Parejas

Donante altruista

ONT Laboratorios HLA

Equipos de trasplante: Nefrólogos, urólogos

Otros servicios del hospital

Coordinación del proceso

Resultados del programa de trasplante cruzado en Espa単a

Inclusiones realizadas por a単o. Global 200 180 160 75

140 120

Nuevas inclusiones

100

Inclusiones previas

48

80 60 23

40 20

35

0 2009

2010

2011

2012

N:181

NĂşmero de parejas activas en cada cruce 120 100 80 60 40 20 0

64 42 24

19

41

73

90 72

101

Parejas activas

RESULTADOS 2009-2012

104 ABO incompatible

Total parejas incluidas: 201 (20 receptores con dos donantes)

95 Prueba cruzada positiva

2 parejas compatibles incluidas para reducir diferencia de edad

Características demográficas. 2009-2012 Características de los receptores: N: 181  Edad (años): Media 48,2(DE): (11,5).

Características de los Donantes: N: 201  Edad (años): Media (DE): 51,1 (9,5);

Min-Máx:15-72 Sexo: 51,9% mujeres; 48,1% varones

Min-Máx: 29-75

 PRA (especificidades prohibidas): 1 des  0%: 86  1-25%: 17 37%  26-50%: 10 HIPERINMUNIZADOS  ≥50%: 67

 Sexo: 52,7% mujeres; 47,3% varones

22%

5%

2% Diálisis Prediálisis

71%

Tx disfuncionante

Desconocido

 Causas de inclusión: PC +: 95 ABO incompatible: 104 Otras (ganar edad): 2  Relación con el receptor:  130 pareja sentimental  25 madres  26 Hermanos  9 Padres  6 otros no relacionados  1 primo

Características demográficas. 2009-2012 GS RECEPTOR 5 27 46

O

103

A B AB

GS DONANTE 26

7

59

O A

109

B AB

RESULTADOS (2009-2012)

Total parejas 183 (incluye altruistas) Activas 76 (41,9%)

Excluidas, no trasplante 28 (15,3%)

Trasplantes fuera del programa 32 (17,4%)

Trasplantes dentro del programa: 25 (14,2%)

Nuevas combinaciones 19 (10,4%)

4 cadenas de 2tx: pendiente de PC 1 cadena con altruista 3tx 3 cadenas de 3Tx: pendiente de PC 1 cadena de altruista 2 tx

8 cadenas de dos trasplantes 16 tx

1 cadenas de 2Tx pendiente (PC negativa)

Resultados 18 16

16 14 12 10 8

Trasplantes cruzados

7

6 4 2

2 0

0 2009

2010

2011

2012

TRASPLANTES REALIZADOS (2009-2012)

Posibilidades Sin donante altruista

Trasplante cruzado simple

Con donante altruista Cadena simultanea de trasplantes iniciada con donante altruista

Trasplante cruzado a tres o más bandas Trasplante cruzado con intercambio con receptor en lista de espera

Trasplante cruzado simple y lista de espera de fallecido

Trasplante cruzado a tres o más bandas y a lista de fallecido

Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles

Trasplante cruzado utilizando parejas compatibles

Trasplante cruzado incorporando desensibilización

Trasplante cruzado incorporando desensibilización Cadena no simultanea de trasplantes, iniciada con donante altruista y con “donante puente”

Blumberg et al. Current Opinion in Organ Transplantation 2011, 16:380–384

El donante altruista

Aquella persona que dona un órgano a otra desconocida que necesita un trasplante.

Tipos: • •

Donación de un órgano a un receptor de la lista de espera de donante fallecido Inicio de cadena de donación renal cruzada

Procedimiento Coordinación Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación Coordinación

Coordinación

Valoración ONT

Coordinación Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación

Primera valoración

Coordinación

hospitalaria Coordinación

Segunda

Coordinación Coordinación

Coordinación

Especial atención a la motivación y protección del donante

Coordinación

valoración hospitalaria

Coordinación Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación

Coordinación Coordinación

Protocolo de donación altruista (disponible en www.ont.es)

Donante altruista

Procedimiento PRIMERA FASE:



Primer contacto telefónico ONT. Información Valoración motivacional y socio-laboral Anamnesis.



Remite Primera consulta hospitalaria: •

Información

•

Valoración inicial de actitud y motivación

•

Anamnesis

•

Exploración física

•

Analítica general

Procedimiento SEGUNDA FASE: Remite a Centro Referencia Trasplante Cruzado        

Firma del consentimiento informado Analítica general Determinación grupo ABO EKG Radiología de tórax Ecografía abdominal Tipaje HLA. Informe psico-social

 Segunda analítica: función renal…  Pruebas de imagen :AngioTAC / AngioRNM  Estudios especiales si proceden: •Cardiología • Respiratorio •Otros: Alergología, Oncología, Dermatología, etc  Revisión final por Urología pre-trasplante  Revisión por Anestesia

Procedimiento

TERCERA FASE:    

Aprobación por Comité de Ética Entrada en trasplante cruzado como inicio de cadena Declaración de voluntad en Registro Civil Prueba cruzada pre-TR inmediato

Buen Samaritano: Características epidemiológicas de los candidatos. Datos 2010 – 2013

N: 180 Sexo: 55,6% hombres y 44,4% mujeres Edad: Media: 46,6 (15,2) min-máx: 19 - 91 años

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

79 Total: 180

67 2010 2011

24

2012 8 altruistas

2013

Candidatos por CC.AA. 1

3

3

2 5 1 48

7 2 37

4

2

35

8

5

9

2

TOTAL N= 174 Ceuta: 0 Melilla: 0

Perfil Donante Altruista

Espa単oles 88,6%

Trabajadores 46,4%

(N=167)

(N=110)

Hombres 55,6%

Sin pareja 52,5%

(N=180)

(N=82)

Trayectoria altruista 89,7% (N=68)

Con hijos 64,9% (N=77)

EVALUACIÓN DE CANDIDATOS ALTRUISTAS 2010-2013

Candidatos ONT: 180

• Desestimados: 110 • No localizables: 17 • En periodo reflexivo: 2 • Pendientes evaluación: 5 • A primera evaluación: 46 • Evaluados: 158

• Desestimados: 18 • En evaluación: 13 • A segunda valoración: 15 Primera valoración • Evaluados: 31

hospitalaria: 46

Segunda valoración hospitalaria: 15

• Desestimados: 11 • En evaluación: 1 • Evaluación finalizada: 3

Causas de desestimación de los candidatos a donante altruista Descartados ONT: 127 • Contraindicación médica: 32 (7 psiquiátricas) • Negativa tras la información: 22 • Riesgo social: 16 • Búsqueda de incentivo económico: 7 • No localizado: 17 • No apoyo familiar: 7 • Desinterés: 20 • Institucionalizado: 3 • Incompatibilidad con actividad laboral (militar) :1 • Vuelve a su país de origen: 1 • Exceso de edad: 1 Descartados en la primera evaluación hospitalaria: 18 • Contraindicación médica: 7 • Negativa tras información: 2 • No apoyo familiar: 1 • Vuelve a su país de origen: 1 • Desinterés: 7 Descartados en la segunda valoración hospitalaria: 11 • Contraindicación médica: 8 (1 psiquiátrica) • No apoyo familiar: 1 • Situación personal al finalizar el estudio: 2

Futuro…

• • • • •

Incorporación de nuevas parejas Incorporación de nuevos centros Mayor detección de intercambios No simultaneidad Cruzado internacional…

Gracias a todos los que participรกis directa o indirectamente en el mundo del trasplante