07 accord alianza 2017 by Organización Nacional de Trasplantes

ACHIEVING COMPREHENSIVE COORDINATION IN ORGAN DONATION THROUGHOUT THE EUROPEAN UNION Beatriz Domínguez-Gil Organización Nacional de Trasplantes

Objetivos General Incrementar la disponibilidad de órganos de donante fallecido para trasplante, reforzando la cooperación entre los profesionales de críticos y los Coordinadores de Trasplante.

Específicos 1.

Describir las prácticas clínicas al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico y que son relevantes para la donación de órganos.

Identificar áreas para la mejora en el proceso de donación e implementar pequeñas intervenciones para el cambio, mediante la utilización de la metodología PDSA.

Prácticas al final de la vida y donación de órganos La situación en España

Material y Métodos I Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo, sobre decisiones al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico (posibles donantes) durante el periodo 1/11/2014-30/4/2015.  Casos consecutivos y hasta un máximo de 50  Cualquier unidad del hospital  Rango de edad entre 1 mes y 85 años (ambos inclusive)

Revisión diaria/cuasi-diaria de diagnósticos de pacientes fallecidos en el hospital (códigos CIE-10) – Revisión de historia clínica de posibles donantes

Material y Métodos II Q1-Q2 Preguntas generales

Q5 Realización diagnóstico ME

Q6 Confirmación diagnóstico ME

Q9 Entrevista familiar

Situación clínica de ME

Q8 Notificación al Coordinador de Trasplantes

Q7 Donación en Asistolia Controlada considerada

Q3 Intubación y Ventilación

STOP

Q10 Extracción de órganos

No Sí

Hospitales participantes 1

5 1 1

5 3

3 5

2 Accord Int=17

Accord Esp=68 6 con experiencia en ACCORD Int.

Características 1970 posibles donantes <18 años 18- 34 años 35 - 49 años 50 - 59 años 60 - 69 años 70 - 79 años ≥ 80 años Hombre Mujer Accidente cerebrovascular Traumatismo Otra lesión cerebral Infección del sistema nervioso central Otra Tumor cerebral Antes del ingreso Día del ingreso Durante el ingreso 0 días 1 día 2 días 3 días 4 a 6 días 7 a 9 días ≥ 10 días

n 28 53 182 237 371 618 481 1112 858 1257 290 299 42 12 78 57 1577 336 326 460 268 181 336 158 241

% 1,4 2,7 9,2 12,0 18,8 31,4 24,4 56,4 43,6 63,8 14,7 15,2 2,1 ,6 4,0 2,9 80,1 17,1 16,5 23,4 13,6 9,2 17,1 8,0 12,2

Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación

640

32,5

Edad

Sexo

Causa principal de fallecimiento

Momento del daño cerebral catastrófico

Tiempo desde el daño cerebral catastrófico hasta el exitus

63%

Unidad donde se confirmรณ el fallecimiento

41% fallecidos fuera de UC

N=1970

Escenario que mejor describe el cuidado del paciente al final de la vida Donaciรณn en asistolia controlada?

Fugas?

58% extubaciรณn terminal

N=1970

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=721 NO INTUBACIÓN/VENTILACIÓN MECÁNICA     

N=1970 No se consideró con finalidad terapéutica, ni para donación (53%) No se consideró con finalidad terapéutica, habiéndose considerado la donación, que finalmente se desestimó (34%) No se consideró necesario (9%) No deseo de medidas agresivas (1%) Otro motivo (2%)

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

BENEFICIO DEL PACIENTE SÓLO CONSIDERADO DESDE LA PERSPECTIVA CLÍNICA? AÚN ASÍ, 14% DE VENTILACIONES ELECTIVAS

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970

N=554 NO EVOLUCIÓN A ME

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

IMPORTANTE POTENCIAL DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970

Tasa de donación eficaz 446/1970 (23%)

UC – NUESTRA FORTALEZA

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Notificación al Coordinador de Trasplantes 716 /1970 (36%) POSIBLES DONANTES NO FUERON NOTIFICADOS AL COORDINADOR DE TRASPLANTES n Caso no identificado como posible donante de órganos Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación Criterio de edad Se consideró indebidamente que existía una contraindicación para la donación Negativa familiar a la donación No evolución a ME Improbable evolución a ME Forense/fiscal/razón judicial/Juzgado Otro motivo Total con dato disponible Motivo no especificado (perdidos) Total *317 no tenían contraindicaciones médicas.

% 385*

55,2

200

28,7

5,0

2,6

10 8 5 1 36 698 18 716

1,4 1,1 ,7 ,1 5,2 2,5

Posibles donantes no ingresados en UC 1970 Posibles donantes

769 No ingresados en UC (39%) 342 Posibles donantes no ingresados en UC y sin contraindicaciones nunca fueron notificados al CT

427 Sin contraindicaciones médicas (56%)

49 Intubados– 39 mueren en ≤ 3 días 378 No intubados– 226 mueren en ≤ 3 days

Posibles donantes ingresados en UC para donación 200 Ingresados para plantear la opción de la donación (10%) Motivos principales de no donación eficaz:    

DA no considerada 36 Contraindicaciones 20 Negativa 14 Otros motivos 8

198 Intubados (99%) – mayoría VENT 150 Evolucionan a situación clínica de ME (76%)

7 DAC eficaz

143 ME confirmada (95%) 113 Donación eficaz en ME (79%)

EL INGRESO EN UC PARA DONACIÓN CONTRIBUYE AL 24% DE LA DONACIÓN EFICAZ

Análisis crítico de los datos españoles FORTALEZAS  El proceso de donación en muerte encefálica se encuentra claramente optimizado a partir de que el paciente llega a una situación clínica compatible con dicha muerte encefálica. ‘La UCI: nuestra fortaleza’.

 El ingreso en UCI con el objetivo de incorporar la donación a los cuidados al final de la vida (y la VENT) es una práctica instaurada que contribuye de manera fundamental a la actividad global de donación en nuestro país.

Análisis crítico de los datos españoles OPORTUNIDADES PARA LA MEJORA  Un 36% de posibles donantes no son notificados al CT, fundamentalmente por no identificación de la oportunidad de donación y por contraindicaciones médicas establecidas por parte del profesional a cargo del paciente.  Existe un amplio campo de mejora en la detección de posibles donantes fuera de la UCI (fugas). Se requieren estrategias de colaboración con unidades extra-UCI y UCI, abordando aspectos relativos a la notificación sistemática de posibles donantes y a la VENT e ingreso en UCI para donación.

 La ausencia de programas de donación en asistolia controlada constituye una importante limitación para aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante.

“Sal de tu zona de confort. Sólo se puede crecer si estás dispuesto a sentirte incómodo y molesto al intentar algo nuevo.” Brian Tracy

Metodología PDSA aplicada a la donación de órganos

Formaci贸n en PDSA y donaci贸n de 贸rganos 3 sesiones de formaci贸n para hospitales participantes en Junio de 2015

Trabajo en equipo

“Si tuviera una hora para salvar el mundo, dedicaría 59 minutos a definir el problema y un minuto a encontrar la solución”

Albert Einstein

DCD Donation Process Referring Unit Resident SNOD

Potential donor referral

Take details of potential donor: Name, DOB, Address, PMH, HPC

Check ODR status. Inform referring clinician of status onand make plans for call planned approach to family resident SNOD/ On-call SNOD ?

Arrange Transport Transport delay

Travel to donor Hospital Travel Time delay

Discuss informally organ donation with the family

Introduce self to nurse in charge, nurse at bedside and family

Obtain consent for organ donation Lengthy & variable discussion Waiting for key members of the family to arrive Unable to load information onto EOS until the consent process complete

Phone the local coroner/coroner’s office and/or forensic pathologist Unable to contact

no need to contact coroner and/or forensic pathologist ?

yes

signature for yes release form required ?

SNOD

pre-transfusion sample required ? Contact GP Unable to contact

Inform Duty Office

Take blood samples for tissue typing, virology, U& Es, LFTs, clotting and if unknown ABO blood group Blood samples go missing

yes

consent ?

Sign form and collect samples Arrange for transport of samples

yes Label & safely pack all samples & complete blood forms

Contact on call virologist and tissue typing Unable to contact

Arrange transport of samples with WMAS Delays in transport

Ensure samples are collected from ICU or meet driver in designated area

no Inform theatres of a potential DCD No OT space available

Review patient’s notes

ICU staff Theatre Staff Duty Office Donor’s family

Carry out physical donor assessment

Complete local donor referral/ assessment form Clinicians reporting on tests – e.g. CXR Awaiting investigations e.g. ABO grouping

request for information and / or support

Complete all EOS pages prior to organ offering Slow laptop connections

Provide updates on process & support

Offer organs to multiple transplant centres via EOS (self/DO) Delays in recipient coordinators getting back to SNOD Delays in recipient coordinators accessing EOS Only 55% of recipient coordinators use EOS unable to access EOS, No dongle, no connectivity. Duty office has multiple donors, unable to offer organs for us. Each abdominal organ offered to 5 centres – 45mins to an hour to accept or decline the offer Each cardiac organ offered to 7 centres.

all organs accepted?

Mobilise retrieval teams Retrieval teams already attending a donor Geographical issues Lung retrieval teams want to retrieve their own lungs.

Write entry in patients notes

Photocopy notes

Awaiting RT arrival

Diagrama de Ishikawa Métodos Falta de protocolo de notificación fuera de UCI al CT Falta de herramientas de predicción de evolución a ME

Entorno Falta camas UCI

Falta de apoyo de la dirección del hospital y jefes de servicio

Desconocimiento de la posibilidad de donación

Posible donante fuera de UC no notificado al CT Falta de conocimiento del deseo del paciente

No aceptación de la donación como motivo ingreso UCI

Falta de motivación

Personas

Dificultad ingreso UCI

Familia

PREGUNTAR EL PORQUÉ DEL

PROBLEMA 5 VECES PARA LLEGAR A LA VERDADERA RAÍZ

No se notificó un paciente con lesión cerebral catastrófica desde la Urgencias a la Coordinación de Trasplantes

¿Por qué?

El médico a cargo del paciente no lo consideró y decidió no continuar con cuidados intensivos por considerarlo fútil

¿Por qué?

El médico no pensó que el paciente podría ser donante de órganos.

¿Por qué?

En la Urgencia no se había establecido una política de notificación sistemática al CT para evaluar la posibilidad de la donación de órganos.

¿Por qué?

No se había establecido una relación entre los servicios de Urgencias, Medicina Intensiva y la CT para la notificación sistemática de posibles donantes y la consideración de la donación de órganos.

Causa raíz

Modelo para la Mejora

Comprender el problema; saber qué tratamos de hacer; objetivos SMART

¿Qué intentamos conseguir? Langley G, Moen R, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L, (2009), The Improvement Guide: a practical approach to enhancing organizational performance (2nd ed), Josses Bass Publishers, San Francisco

¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? ¿Qué cambio debemos hacer que resulte en la mejora que buscamos?

Act

Plan

Study

Medir los procesos y resultados

¿Qué han hecho otros?¿Qué ideas tenemos?¿Qué podemos aprender en el camino?

Metodología PDSA y donación de órganos Experiencia en España

Hospitales con planes PDSA 1

2 1

3 3 4

41 de 68 hospitales han enviado planes PDSA

Planes PDSA HOSPITALES N=44 3 hospitales enviaron dos ciclos PDSA

PLANES PDSA N=47

MEJORA EN LA DETECCIÓN DE POSIBLES DONANTES FUERA DE UCI

INICIO/CONSOLIDACIÓN DE PROGRAMA DONACIÓN ASISTOLIA

MEJORA DE LA ENTREVISTA FAMILIAR PARA DONACIÓN

N=38

N=7

N=2

Intervenciones para la mejora en la detección fuera de UCI URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS



 

Ejemplos Carteles Notificaciรณn

H. Sant Pau (Dr. F Caballero)

H. Puerta de Hierro (Dra. I. Fdez-Simรณn)

Intervenciones para la mejora en la detección fuera de UCI URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS



  

Ejemplos Sistemas Notificación

H. U. Vall d´Hebrón (Dres. T. Pont y A. Sandiumenge)

Intervenciones para la mejora en la detección fuera de UCI URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS



   

Seguimiento prospectivo de pacientes con daño cerebral catastrófico ingresados en el hospital– revisión de diagnósticos de ingreso facilitados por los servicios de admisión, revisión de neuroimágenes, etc. Desarrollo de criterios de notificación de pacientes con daño cerebral catastrófico al Coordinador de Trasplantes Diseño de carteles con criterios de notificación Nuevos métodos de comunicación con la Coordinación de Trasplantes Protocolos sobre Cuidados Intensivos Orientados a la Donación

Ejemplos protocolos de CIOD

CHU Ourense (Dr. JR CortĂŠs)

HU La Princesa (Dra. C Torrecilla)

Intervenciones para la mejora en la detección fuera de UCI URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS



     

Intervenciones para el desarrollo de programas de donación en asistolia controlada Optimización del proceso de donación en ME Protocolos consensuados y aceptados de LTSV & extubación terminal Registro de ME y de LTSV Protocolo de Donación en Asistolia Controlada aprobado por el Comité de Ética local o de referencia Formación adecuada del personal implicado Educación– Sesión hospitalaria informativa sobre el programa Aval por parte de la Coordinación Autonómica de Trasplantes y notificación a la ONT Documento Nacional sobre Donación en Asistolia 2012. Disponible en: http://www.ont.es

Intervenciones para reducir las negativas familiares Intentar que siempre estuviera un coordinador de trasplantes presente Reducir el nĂşmero de profesionales que hacĂan las entrevistas Protocolizar entrevista familiar previa en urgencias para intubaciĂłn selectiva

Protocolizar la entrevista familiar en unidades de crĂticos

Resultados globales 44 Hospitales Escenario A: Esfuerzo terapéutico máximo en UCI hasta el diagnóstico de muerte encefálica. Escenario B : Esfuerzo terapéutico máximo en UCI hasta que se produce una parada cardíaca inesperada de la cual el paciente no puede ser recuperado Escenario C : Ingreso en UCI con el objetivo de incorporar la donación a los cuidados al final de la vida. Escenario D : Esfuerzo terapéutico máximo en UCI hasta que se toma la decisión de limitar el tratamiento de soporte vital, con una parada cardíaca esperada. Escenario E: No ingreso en UCI

FASE PRE-INTERVENCIÓN (01/11/14–30/04/15)* (N=1330)

FASE POST-INTERVENCIÓN (01/11/15–30/04/16)* (N=1295)

343 (26%)

347 (27%)

68 (5%)

51 (4%)

136 (10%)

153 (12%)

240 (18%)

288 (22%)

543 (41%)

456 (35%)

Notificados al CT 809 (61%) Ventilados 816 (61%) ME (sobre ventilados) 442 (54%) Con consentimiento (sobre entrevistados) ** 363 (75%) Donación eficaz en ME 283 (21%) Donación eficaz en asistolia 29 (2%) Donación eficaz total 312 (23%) • El H.U. Puerta de Hierro de Madrid recogió datos del 01/01/15 al 30/06/15 y del 01/01/16 al 30/01/16 ** En los hospitales que implementaron un plan específico el consentimiento pasó del 69% al 84% ***Un caso de donación en asistolia no controlada CT: Coordinador de trasplantes. ME: Muerte encefálica.

975 (75%) 882 (68%) 473 (54%) 437 (75%) 302 (23%) 78*** (6%) 380 (29%)

FASE PRE-INTERVENCIÓN (01/11/14–30/04/15)* (N=1330)

FASE POST-INTERVENCIÓN (01/11/15–30/04/16)* (N=1295)

343 (26%)

347 (27%)

68 (5%)

51 (4%)

136 (10%)

153 (12%)

240 (18%)

288 (22%)

543 (41%)

456 (35%)

975 (75%) 882 (68%) 473 (54%) 437 (75%) 302 (23%) 78*** (6%) 380 (29%)

FASE PRE-INTERVENCIÓN (01/11/14–30/04/15)* (N=1330)

FASE POST-INTERVENCIÓN (01/11/15–30/04/16)* (N=1295)

343 (26%)

347 (27%)

68 (5%)

51 (4%)

136 (10%)

153 (12%)

240 (18%)

288 (22%)

543 (41%)

456 (35%)

975 (75%) 882 (68%) 473 (54%) 437 (75%) 302 (23%) 78*** (6%) 380 (29%)

FASE PRE-INTERVENCIÓN (01/11/14–30/04/15)* (N=1330)

FASE POST-INTERVENCIÓN (01/11/15–30/04/16)* (N=1295)

343 (26%)

347 (27%)

68 (5%)

51 (4%)

136 (10%)

153 (12%)

240 (18%)

288 (22%)

543 (41%)

456 (35%)

975 (75%) 882 (68%) 473 (54%) 437 (75%) 302 (23%) 78*** (6%) 380 (29%)

FASE PRE-INTERVENCIÓN (01/11/14–30/04/15)* (N=1330)

FASE POST-INTERVENCIÓN (01/11/15–30/04/16)* (N=1295)

343 (26%)

347 (27%)

68 (5%)

51 (4%)

136 (10%)

153 (12%)

240 (18%)

288 (22%)

543 (41%)

456 (35%)

68 donantes X 2,3 órganos = 156 órganos trasplantados

975 (75%) 882 (68%) 473 (54%) 437 (75%) 302 (23%) 78*** (6%) 380 (29%)

Consideraciones finales 

ACCORD-España pone de manifiesto la existencia de oportunidades para la mejora en el proceso de donación en nuestro país, fundamentalmente en la detección de posibles donantes fuera de UCI (implicando cuidados intensivos orientados a la donación) y en la donación en asistolia controlada. Es prioritario incorporar ambas áreas a nuestros programas de evaluación continuada del proceso de donación (modificación del Programa de Calidad en curso).



La metodología PDSA constituye una herramienta de ayuda para los hospitales en la identificación de oportunidades para la mejora y en el diseño e implementación de intervenciones para el cambio.



ACCORD-España representa un ejemplo del compromiso de nuestro sistema con la búsqueda de la excelencia en el proceso de donación.

C.H. de Jaén C.H.U de Huelva Juan Ramón Jiménez

ANDALUCÍA

C.H. de Torrecárdenas H. de Antequera H. de Baza H. Costa del Sol H. Infanta Elena H. Jerez de la Frontera H. La Línea de la Concepción H. de La Merced H. Puerto Real H. Punta de Europa H. Regional U. de Málaga H. de Riotinto H. San Juan de Dios del Aljarafe H.U. Puerta del Mar H.U. Reina Sofía H. Virgen de Valme H.U. Virgen de la Victoria H.U. Virgen de las Nieves H.U. Virgen Macarena

H. Clínico U. Lozano Blesa ARAGÓN

H. General de San Jorge H. Obispo Polanco H. Royo Villanova H.U. Miguel Servet

ASTURIAS

H.U. Central de Asturias H. Can Misses

BALEARES

H. Mateu Orfila H.U. Son Espases C.H.U. de Canarias C.H.U. Insular Materno-Infantil

CANARIAS

H. General de la Palma H.U. de Gran Canarias Dr. Negrín H.U. Nuestra Señora de la Candelaria

Cristóbal Liébanas Pegalajar Francisca Cabeza Cabeza Carmen García Díez Francisco Guerrero Gómez Alejandro Vázquez Vicente Antonio García Horcajadas José Galván Martín José Ignacio Ortiz Mera Francisco Carrizosa Carmona Eva María Arias Martínez Emilio Muñoz Collado Pilar Martínez García Eva María Arias Martínez Miguel Lebrón Gallardo Jorge Vallejo Báez Alejandra Álvarez Saiz Fernando Maroto Monserrat Lourdes Benítez Ruiz Juan Carlos Robles Arista Francisco Jesús Ortega Vinuesa Domingo Daga Ruiz José Miguel Pérez Villares Ana Coronil Jimenez Sonia Ibáñez Cuadros Juan José Araiz Burdio Jesús Larraga Sabate Manuel Luis Avellanas Chavala Mª Concepción Valdovinos Mahave Pascual Laguardia Serrano Javier Paul Ramos Agustín Nebra Puertas Dolores Escudero Augusto Brígida Quindós Fernández Amelia Martínez Tárrega Ascensión Navarro Álvaro Ramón Fernández-Cid Bouza Jaime Emilio Herrero Cerezuela José Luis Iribarren Sarrias Jose Blanco López Ana Casamitjana Ortega Luis Alberto Ramos Gómez Aránzazu Anabitarte Prieto José Luis Romero Luján Sergio Tomás Rodríguez Ramos

H.U. Joan XXIII de Tarragona

María A. Bodí Saera

C.H.U. Universitario de Albacete CASTILLA LA MANCHA

H. General La Mancha Centro H. General Nuestra Señora del Prado H. General Virgen de la Luz

Gracias

ONT: Elisabeth Coll, Beatriz Domínguez-Gil, Amparo Luengo, Lola Perojo, Bibiana Ramos, Pablo Delgado

Consorci Sanitari de Terrassa H. Clínic de Barcelona H. de Tortosa Verge de la Cinta H.U. Germans Trias i Pujol

José Mª Díaz Borrego Virginia Peralta García Fernando García López Juan Pedro Olivas Campomanes Carmen Martín Delgado Felicidad Romero Carrero Ruth Corpas Fernández José Manuel Mayoral Díaz Elena González Higueras Juan Bautista Araujo Alcántara Mª Teresa Jurado Castro Camino Rodríguez Villar Ramon Claramonte Porcar José M. Manciño Contreras

C.H. de Toledo

CATALUÑA

H.U. de La Princesa

Nuria Masnou Burallo Santiago Arcega Sáinz Elisabeth Navas Moya Teresa Pont Castellana Francisco Caballero Flores Carlos de Santiago Güervos Vicente Arráez Jarque Juan Galán Torres Bella Marcelo Zamorano Mª Ángeles Márquez Sánchez José Bravo Doviso Juan Ramón Cortés Cañones José Mª Sánchez-Andrade Bolaños Fernando Martínez Soba Elisa Monfort Lázaro Carmen Torrecilla López

H. U Puerta de Hierro

Inmaculada Fernández Simón

H.U Josep Trueta de Gerona H.U. Mutua de Terrassa H.U. Vall d Hebrón H. Santa Creu i Sant Pau H. General U. de Alicante COMUNIDAD H. General U. de Elche VALENCIANA H.U. i Politécnic La Fe H.U. Infanta Cristina EXTREMADURA H. San Pedro de Alcántara C.H.U. de Pontevedra GALICIA C.H.U. de Ourense H. Lucus Augusti LA RIOJA

MADRID

H. San Pedro

H.U. de Torrejón H. U. Ramón y Cajal

NAVARRA

PAÍS VASCO

REGIÓN DE MURCIA

C.H. de Navarra H. de Basurto H. de Galdakao H.U. de Cruces H.U. de Donostia H. de Santiago H. Clínico U. Virgen de la Arrixaca H. General Universitario Santa Lucía

Mª Cruz Martín Delgado Elena González González Adolfo Martínez Pérez Alvaro Ruigómez José Elizalde Fernández Mª Rosario Pérez Beltrán Jose Ignacio Aranzábal Pérez Jose Ignacio Aranzábal Pérez Lucía Elosegui Itxaso Esther Corral Lozano Julio Domingo Zambudio Ana Maria Sanmartín Monzó Francisco Javier Gil Sánchez Salvadora Saez Miravete