ACHIEVING COMPREHENSIVE COORDINATION IN ORGAN DONATION THROUGHOUT THE EUROPEAN UNION
Beatriz Dom铆nguez-Gil
Organizaci贸n Nacional de Trasplantes
Introducción Necesidad de nuevas estrategias que permitan el progreso hacia la autosuficiencia: Descenso progresivo del potencial de donación en muerte encefálica. Cambio en prácticas clínicas al final de la vida – LTSV.
Requiere: Conocimiento preciso del proceso de donación desde fases muy incipientes , i.e. las relacionadas con las decisiones clínicas al final de la vida en pacientes con daño cerebral catastrófico. Forma de trabajo que permita la implementación de intervenciones para la mejora rápida en el proceso de donación (e.g. metodología PDSA)
Objetivos General Incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante, reforzando la cooperación entre los profesionales de críticos y los Coordinadores de Trasplante.
Específicos 1.
Describir las prácticas clínicas al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico y relevantes para la donación de órganos.
2.
Identificar áreas para la mejora en el proceso de donación e implementar pequeñas intervenciones para el cambio, mediante la utilización de la metodología PDSA.
Prácticas al final de la vida y donación de órganos Situación en España
Material y Métodos I
Estudio prospectivo, observacional, sobre decisiones al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico (posibles donantes) durante un periodo de 6 meses (1/3/2016-31/8/2016) Todos los casos consecutivos o hasta un máximo de 50 Cualquier unidad del hospital Rango de edad entre 1 mes y 85 años (ambos inclusive)
Material y Métodos II Revisión diaria/cuasi-diaria de listado de pacientes fallecidos en cualquier unidad del hospital (con/sin diagnósticos) – HABILITACIÓN DE MECANISMO PROPIO DE CADA HOSPITAL Selección de casos con diagnósticos neurológicos que sean compatibles con una lesión cerebral catastrófica Revisión de historia clínica : Verificación de que la causa final del fallecimiento es la lesión cerebral (GCS < 9) Recopilación de la información necesaria para el estudio (si fuera necesario, contactando con equipo responsable del paciente) Una vez esté disponible la codificación CIE, revisar la exhaustividad en la inclusión de casos
S02: Fractura de huesos del cráneo y de la cara
Traumatismo
Códigos CIE-10 relacionados con daño cerebral catastrófico
Enfermedades cerebrovasculares
Lesiones cerebrales
Tumores cerebrales Infecciones
S061: Edema cerebral traumático S062: Traumatismo cerebral difuso S063: Traumatismo cerebral focal S064: Hemorragia epidural S067: Hemorragia intracraneal con coma prolongado S068: Otros traumatismos intracraneales S069: Traumatismo intracraneal no especificado I60: Hemorragia subaracnoidea I61: Hemorragia intracerebral I62: Otras hemorragias intracraneales no traumáticas I63: Infarto cerebral I64: Accidente cerebrovascular agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico I65: Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales, sin ocasionar infarto cerebral I66: Oclusión y estenosis de las arterias cerebrales, sin ocasionar infarto cerebral G931: Daños cerebrales anóxicos G935: Compresión del cerebro G936: Edema cerebral C71: Neoplasias malignas del cerebro D33: Neoplasia benigna del cerebro y de otras partes del sistema nervioso central G00 – G03: Meningitis
Material y Métodos III Q1-Q2 Preguntas generales
Q5 Realización diagnóstico ME
Q6 Confirmación diagnóstico ME
Q9 Entrevista familiar
Situación clínica de ME
Q8 Notificación al Coordinador de Trasplantes
Q4
Q7 Donación en Asistolia Controlada considerada
Q3 Intubación y Ventilación
STOP
Q10 Extracción de órganos
No Sí
Hospitales participantes primera extensi贸n ACCORD 1
1
3
5 1 1
8
8
5 3
3 5
2
21
3
2 Accord Int=17
5
Accord Esp=68 6 con experiencia en ACCORD Int.
Características 1970 posibles donantes <18 años 18- 34 años 35 - 49 años 50 - 59 años 60 - 69 años 70 - 79 años ≥ 80 años Hombre Mujer Accidente cerebrovascular Traumatismo Otra lesión cerebral Infección del sistema nervioso central Otra Tumor cerebral Antes del ingreso Día del ingreso Durante el ingreso 0 días 1 día 2 días 3 días 4 a 6 días 7 a 9 días ≥ 10 días
n 28 53 182 237 371 618 481 1112 858 1257 290 299 42 12 78 57 1577 336 326 460 268 181 336 158 241
% 1,4 2,7 9,2 12,0 18,8 31,4 24,4 56,4 43,6 63,8 14,7 15,2 2,1 ,6 4,0 2,9 80,1 17,1 16,5 23,4 13,6 9,2 17,1 8,0 12,2
Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación
640
32,5
Edad
Sexo
Causa principal de fallecimiento
Momento del daño cerebral catastrófico
Tiempo desde el daño cerebral catastrófico hasta el exitus
63%
Unidad donde se confirm贸 el fallecimiento
41% fallecidos fuera de UC
N=1970
Escenario que mejor describe el cuidado del paciente al final de la vida Donaci贸n en asistolia controlada?
Fugas?
58% extubaci贸n terminal
N=1970
Proceso de donación en Muerte Encefálica N=721 NO INTUBACIÓN/VENTILACIÓN MECÁNICA
N=1970 No se consideró con finalidad terapéutica, ni para donación (53%) No se consideró con finalidad terapéutica, habiéndose considerado la donación, que finalmente se desestimó (34%) No se consideró necesario (9%) No deseo de medidas agresivas (1%) Otro motivo (2%)
Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
BENEFICIO DEL PACIENTE SÓLO CONSIDERADO DESDE LA PERSPECTIVA CLÍNICA? AÚN ASÍ, 14% DE VENTILACIONES ELECTIVAS
Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970
N=554 NO EVOLUCIÓN A ME
Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
IMPORTANTE POTENCIAL DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA
Proceso de donación en Muerte Encefálica N=48 NO REALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ME
N=1970
Contraindicación médica (63%) Inestabilidad cardio-respiratoria o PCR (25%) Imposibilidad de exploración completa o pruebas complementarias (4%) Negativa familiar (4%) Caso no identificado como ME potencial (2%) Otro motivo (2%)
Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
Proceso de donaciĂłn en Muerte EncefĂĄlica N=1970
Porcentaje de pĂŠrdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
Proceso de donación en Muerte Encefálica N=57 NO REALIZACIÓN DE ENTREVISTA FAMILIAR
N=1970
Contraindicaciones médicas (95%) No se puede contactar con la familia (3%) Otros (2%)
Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
Proceso de donaciĂłn en Muerte EncefĂĄlica N=1970
Porcentaje de pĂŠrdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970
Tasa de donación eficaz 446/1970 (23%)
UC – NUESTRA FORTALEZA
Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior
Notificación al Coordinador de Trasplantes 716 /1970 (36%) POSIBLES DONANTES NO FUERON NOTIFICADOS AL COORDINADOR DE TRASPLANTES n Caso no identificado como donante potencial de órganos Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación Criterio de edad Se consideró indebidamente que existía una contraindicación para la donación Negativa familiar a la donación No evolución a ME Improbable evolución a ME Forense/fiscal/razón judicial/Juzgado Otro motivo Total con dato disponible Motivo no especificado (perdidos) Total *317 no tenían contraindicaciones médicas.
% 385*
55,2
200
28,7
35
5,0
18
2,6
10 8 5 1 36 698 18 716
1,4 1,1 ,7 ,1 5,2 2,5
Posibles donantes no ingresados en UC 1970 Posibles donantes
769 No ingresados en UC (39%) 342 Posibles donantes no ingresados en UC y sin contraindicaciones nunca fueron notificados al CT
427 Sin contraindicaciones médicas (56%)
49 Intubados– 39 mueren en ≤ 3 días 378 No intubados– 226 mueren en ≤ 3 days
Posibles donantes ingresados en UC para donación 200 Ingresados para plantear la opción de la donación (10%) Motivos principales de no donación eficaz:
DA no considerada 36 Contraindicaciones 20 Negativa 14 Otros motivos 8
198 Intubados (99%) – mayoría VENT 150 Evolucionan a situación clínica de ME (76%)
7 DAC eficaz
143 ME confirmada (95%) 113 Donación eficaz en ME (79%)
EL INGRESO EN UC PARA DONACIÓN CONTRIBUYE AL 24% DE LA DONACIÓN EFICAZ
Posibilidad de donaci贸n en asistolia controlada 1970 Posibles donantes 537 Fallecen tras LTSV (27%) 7% Posibles donantes son potenciales donantes en asistolia controlada
146 No Contraindicaciones y < 70 a帽os (27%)
61 DAC considerada (42%)
40 DAC eficaz (66%)
Análisis crítico de los datos españoles FORTALEZAS El proceso de donación en muerte encefálica se encuentra claramente optimizado a partir de que el paciente llega a una situación clínica compatible con dicha muerte encefálica. ‘La UCI: nuestra fortaleza’.
El ingreso en UCI con el objetivo de incorporar la donación a los cuidados al final de la vida (y la VENT) es una práctica instaurada que contribuye de manera fundamental a la actividad global de donación en nuestro país.
Análisis crítico de los datos españoles OPORTUNIDADES PARA LA MEJORA Un 36% de posibles donantes no son notificados al CT, fundamentalmente por no identificación de la oportunidad de donación y por contraindicaciones médicas establecidas por parte del profesional a cargo del paciente. Existe un amplio campo de mejora en la detección de posibles donantes fuera de la UC (fugas). Se requieren estrategias de colaboración con unidades extra-UC y UC, abordando aspectos relativos a la notificación sistemática de posibles donantes y a la VENT e ingreso en UC para donación.
La ausencia de programas de donación en asistolia controlada constituye una importante limitación para aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante.
“Sal de tu zona de confort. Sólo se puede crecer si estás dispuesto a sentirte incómodo y molesto al intentar algo nuevo.” Brian Tracy
Metodolog铆a PDSA aplicada a la donaci贸n de 贸rganos
Formaci贸n en PDSA y donaci贸n de 贸rganos 3 sesiones de formaci贸n para hospitales participantes en Junio de 2015
Trabajo en equipo
“Si tuviera una hora para salvar el mundo, dedicaría 59 minutos a definir el problema y un minuto a encontrar la solución”
Albert Einstein
DCD Donation Process Referring Unit Resident SNOD
Potential donor referral
Take details of potential donor: Name, DOB, Address, PMH, HPC
Check ODR status. Inform referring clinician of status onand make plans for call planned approach to family resident SNOD/ On-call SNOD ?
Arrange Transport Transport delay
Travel to donor Hospital Travel Time delay
Discuss informally organ donation with the family
Introduce self to nurse in charge, nurse at bedside and family
Obtain consent for organ donation Lengthy & variable discussion Waiting for key members of the family to arrive Unable to load information onto EOS until the consent process complete
Phone the local coroner/coroner’s office and/or forensic pathologist Unable to contact
no need to contact coroner and/or forensic pathologist ?
yes
signature for yes release form required ?
SNOD
pre-transfusion sample required ? Contact GP Unable to contact
Inform Duty Office
Take blood samples for tissue typing, virology, U& Es, LFTs, clotting and if unknown ABO blood group Blood samples go missing
no
yes
no
consent ?
Sign form and collect samples Arrange for transport of samples
yes Label & safely pack all samples & complete blood forms
Contact on call virologist and tissue typing Unable to contact
Arrange transport of samples with WMAS Delays in transport
Ensure samples are collected from ICU or meet driver in designated area
no Inform theatres of a potential DCD No OT space available
Review patient’s notes
ICU staff Theatre Staff Duty Office Donor’s family
Carry out physical donor assessment
Complete local donor referral/ assessment form Clinicians reporting on tests – e.g. CXR Awaiting investigations e.g. ABO grouping
request for information and / or support
Complete all EOS pages prior to organ offering Slow laptop connections
Provide updates on process & support
Offer organs to multiple transplant centres via EOS (self/DO) Delays in recipient coordinators getting back to SNOD Delays in recipient coordinators accessing EOS Only 55% of recipient coordinators use EOS unable to access EOS, No dongle, no connectivity. Duty office has multiple donors, unable to offer organs for us. Each abdominal organ offered to 5 centres – 45mins to an hour to accept or decline the offer Each cardiac organ offered to 7 centres.
all organs accepted?
Mobilise retrieval teams Retrieval teams already attending a donor Geographical issues Lung retrieval teams want to retrieve their own lungs.
Write entry in patients notes
Photocopy notes
Awaiting RT arrival
Diagrama de Ishikawa Métodos Falta de protocolo de notificación fuera de UCI al CT Falta de herramientas de predicción de evolución a ME
Entorno Falta camas UCI
Falta de apoyo de la dirección del hospital y jefes de servicio
Desconocimiento de la posibilidad de donación
Posible donante fuera de UC no notificado al CT Falta de conocimiento del deseo del paciente
No aceptación de la donación como motivo ingreso UCI
Falta de motivación
Personas
Dificultad ingreso UCI
Familia
PREGUNTAR EL PORQUÉ DEL
PROBLEMA 5 VECES PARA LLEGAR A LA VERDADERA RAÍZ
No se hizo el diagnóstico de ME en un paciente con lesión cerebral catastrófica que presentaba criterios clínicos compatibles.
¿Por qué?
El médico a cargo del paciente afirmó que no era necesario y que iba a proceder a la retirada de la ventilación mecánica acogiéndose al principio de futilidad terapéutica.
¿Por qué?
El médico pensó que el paciente no podría ser donante de órganos.
¿Por qué?
En la UC no se había establecido una política de notificación sistemática al CT para evaluar la posibilidad de la donación de órganos.
¿Por qué?
No se había establecido una relación entre los servicios de medicina intensiva del hospital y la CT para la notificación sistemática de posibles donantes y la consideración de la donación de órganos.
Causa raíz
Modelo para la Mejora
Comprender el problema; saber qué tratamos de hacer; objetivos SMART
¿Qué intentamos conseguir? Langley G, Moen R, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L, (2009), The Improvement Guide: a practical approach to enhancing organizational performance (2nd ed), Josses Bass Publishers, San Francisco
¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? ¿Qué cambio debemos hacer que resulte en la mejora que buscamos?
Act
Plan
Study
Do
Medir los procesos y resultados
¿Qué han hecho otros?¿Qué ideas tenemos?¿Qué podemos aprender en el camino?
Ciclo PDSA Hospital San Camilo, Roma Objetivo: 100% Notificaci贸n al CT
Ciclo PDSA Hospital Vall D´Hebrón Evaluación continuada de cumplimiento con el protocolo ya existente de notificación al CT – revisión diaria de todos los pacientes fallecidos en el hospital. Contacto con el profesional responsable en caso de no cumplimiento con el protocolo. Registro de los no cumplimientos y documentación de motivos. Sesiones de formación e información en todas las áreas relevantes. Desarrollo de recomendaciones generales sobre los cuidados al final de la vida incluyendo la opción de la donación de órganos.
Ciclo PDSA Hospital Vall D´Hebrón N (%)
Fase 1 (n:51 – 6 m)
Fase 2 ( n: 42 – 4,5 m)
1 (2%)
5 (12%)
Casos notificados al Coordinador de Trasplantes
39 (78%)
37 (90%)
Casos que fallecen intubados
35 (69%)
30 (73%)
Casos intubados que evolucionan a muerte encefálica
23 (66%)
26 (86%)
Negativas familiares
5 (24%)
1 (10%)
Casos que se convierten en donantes eficaces
13 (26%)
19 (46%)
Casos ingresados en UCI para donación
Desarrollo de Ideas de Mejora PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA
Problema Identificado
Cambio en la mentalidad del equipo
Los 10 Factores que ayudan a la sostenibilidad
Es fundamental crear un plan antes, durante y despuĂŠs de la implementaciĂłn de una iniciativa de mejora para asegurar su sostenibilidad
Lynne Maher, David Gustafson, Alyson Evans ŠNHS Institute for Innovation and Improvement 2006
Metodolog铆a PDSA y donaci贸n de 贸rganos Experiencia en Espa帽a
Lo que se pide a los hospitales 1.
Discutir y acordar un plan de mejora
Establecer grupo de trabajo Examinar oportunidades de mejora (cuestionario y otras herramientas) Identificar otros profesionales que han de intervenir en el desarrollo del plan Desarrollar del proyecto/plan de mejora Conseguir aprobación del hospital (si necesaria)
2.
Enviar el plan a ONT para comentarios y sugerencias
3.
Emprender ciclo(s) PDSA
4.
Dr. M. Lebrón
Dr. E. Miñambres
Implementar la intervención de mejora Monitorizar (cuestionario) Evaluar resultado y modificar intervención (si necesario) Plazos: 1/11/15 a 30/4/16
Elaborar informe sobre ciclo(s) PDSA
Dr. T. Pont
Hospitales con planes PDSA 1
2 1
4
3 3 4
2
15
3
1
2
41 de 68 hospitales han enviado planes PDSA
Intervenciones para mejorar la identificación de posibles donantes (fuera de la UC) URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS
Seguimiento proactivo de pacientes con daño cerebral catastrófico – servicios de admisióncódigos CIE, neuroimágenes, etc. –discusión de casos con profesionales responsables. Protocolos para la notificación sistemática de posibles donantes con especificación de ‘Clinical Triggers’. Protocolos de VENT . Sesiones de formación y de feed-back a unidades generadoras. Materiales de apoyo. http://www.ont.es/publicaciones/Do cuments
Intervenciones para fomentar el desarrollo de programas de donación en asistolia controlada Optimización del proceso de donación en ME
Protocolos consensuados y aceptados de LTSV & extubación terminal Registro de ME y de LTSV
Protocolo de Donación en Asistolia Controlada aprobado por el Comité de Ética local o de referencia Formación adecuada del personal implicado Educación– Sesión hospitalaria informativa sobre el programa Aval por parte de la Coordinación Autonómica de Trasplantes y notificación a la ONT Documento Nacional sobre Donación en Asistolia 2012. Disponible en: http://www.ont.es
Consideraciones finales
La evaluación continuada del proceso de donación ha de diseñarse de manera que permita captar las oportunidades de mejora en nuestra realidad – foco en las unidades extra-UC y en el potencial de donación en asistolia controlada. La metodología PDSA aplicada al proceso de donación puede permitirnos evaluar pequeñas intervenciones para la mejora en entornos controlados. La búsqueda de la excelencia y la mejora continua ha de convertirse en nuestra manera de pensar y de actuar. En su doble faceta de observación y actuación, ACCORD puede ayudar a nuestro sistema a aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante, y también a ofrecer a más pacientes la oportunidad de donar sus órganos al fallecer, si así lo desean.
Agradecimientos