07 alianza2016 accord

ACHIEVING COMPREHENSIVE COORDINATION IN ORGAN DONATION THROUGHOUT THE EUROPEAN UNION

Beatriz Dom铆nguez-Gil

Organizaci贸n Nacional de Trasplantes

Introducción Necesidad de nuevas estrategias que permitan el progreso hacia la autosuficiencia:  Descenso progresivo del potencial de donación en muerte encefálica.  Cambio en prácticas clínicas al final de la vida – LTSV.

Requiere:  Conocimiento preciso del proceso de donación desde fases muy incipientes , i.e. las relacionadas con las decisiones clínicas al final de la vida en pacientes con daño cerebral catastrófico.  Forma de trabajo que permita la implementación de intervenciones para la mejora rápida en el proceso de donación (e.g. metodología PDSA)

Objetivos General Incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante, reforzando la cooperación entre los profesionales de críticos y los Coordinadores de Trasplante.

Específicos 1.

Describir las prácticas clínicas al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico y relevantes para la donación de órganos.

2.

Identificar áreas para la mejora en el proceso de donación e implementar pequeñas intervenciones para el cambio, mediante la utilización de la metodología PDSA.

Prácticas al final de la vida y donación de órganos Situación en España

Material y Métodos I

Estudio prospectivo, observacional, sobre decisiones al final de la vida en pacientes fallecidos como consecuencia de un daño cerebral catastrófico (posibles donantes) durante un periodo de 6 meses (1/3/2016-31/8/2016)  Todos los casos consecutivos o hasta un máximo de 50  Cualquier unidad del hospital  Rango de edad entre 1 mes y 85 años (ambos inclusive)

Material y Métodos II Revisión diaria/cuasi-diaria de listado de pacientes fallecidos en cualquier unidad del hospital (con/sin diagnósticos) – HABILITACIÓN DE MECANISMO PROPIO DE CADA HOSPITAL Selección de casos con diagnósticos neurológicos que sean compatibles con una lesión cerebral catastrófica Revisión de historia clínica :  Verificación de que la causa final del fallecimiento es la lesión cerebral (GCS < 9)  Recopilación de la información necesaria para el estudio (si fuera necesario, contactando con equipo responsable del paciente) Una vez esté disponible la codificación CIE, revisar la exhaustividad en la inclusión de casos

S02: Fractura de huesos del cráneo y de la cara

Traumatismo

Códigos CIE-10 relacionados con daño cerebral catastrófico

Enfermedades cerebrovasculares

Lesiones cerebrales

Tumores cerebrales Infecciones

S061: Edema cerebral traumático S062: Traumatismo cerebral difuso S063: Traumatismo cerebral focal S064: Hemorragia epidural S067: Hemorragia intracraneal con coma prolongado S068: Otros traumatismos intracraneales S069: Traumatismo intracraneal no especificado I60: Hemorragia subaracnoidea I61: Hemorragia intracerebral I62: Otras hemorragias intracraneales no traumáticas I63: Infarto cerebral I64: Accidente cerebrovascular agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico I65: Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales, sin ocasionar infarto cerebral I66: Oclusión y estenosis de las arterias cerebrales, sin ocasionar infarto cerebral G931: Daños cerebrales anóxicos G935: Compresión del cerebro G936: Edema cerebral C71: Neoplasias malignas del cerebro D33: Neoplasia benigna del cerebro y de otras partes del sistema nervioso central G00 – G03: Meningitis

Material y Métodos III Q1-Q2 Preguntas generales

Q5 Realización diagnóstico ME

Q6 Confirmación diagnóstico ME

Q9 Entrevista familiar

Situación clínica de ME

Q8 Notificación al Coordinador de Trasplantes

Q4

Q7 Donación en Asistolia Controlada considerada

Q3 Intubación y Ventilación

STOP

Q10 Extracción de órganos

No Sí

Hospitales participantes primera extensi贸n ACCORD 1

1

3

5 1 1

8

8

5 3

3 5

2

21

3

2 Accord Int=17

5

Accord Esp=68 6 con experiencia en ACCORD Int.

Características 1970 posibles donantes <18 años 18- 34 años 35 - 49 años 50 - 59 años 60 - 69 años 70 - 79 años ≥ 80 años Hombre Mujer Accidente cerebrovascular Traumatismo Otra lesión cerebral Infección del sistema nervioso central Otra Tumor cerebral Antes del ingreso Día del ingreso Durante el ingreso 0 días 1 día 2 días 3 días 4 a 6 días 7 a 9 días ≥ 10 días

n 28 53 182 237 371 618 481 1112 858 1257 290 299 42 12 78 57 1577 336 326 460 268 181 336 158 241

% 1,4 2,7 9,2 12,0 18,8 31,4 24,4 56,4 43,6 63,8 14,7 15,2 2,1 ,6 4,0 2,9 80,1 17,1 16,5 23,4 13,6 9,2 17,1 8,0 12,2

Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación

640

32,5

Edad

Sexo

Causa principal de fallecimiento

Momento del daño cerebral catastrófico

Tiempo desde el daño cerebral catastrófico hasta el exitus

63%

Unidad donde se confirm贸 el fallecimiento

41% fallecidos fuera de UC

N=1970

Escenario que mejor describe el cuidado del paciente al final de la vida Donaci贸n en asistolia controlada?

Fugas?

58% extubaci贸n terminal

N=1970

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=721 NO INTUBACIÓN/VENTILACIÓN MECÁNICA     

N=1970 No se consideró con finalidad terapéutica, ni para donación (53%) No se consideró con finalidad terapéutica, habiéndose considerado la donación, que finalmente se desestimó (34%) No se consideró necesario (9%) No deseo de medidas agresivas (1%) Otro motivo (2%)

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

BENEFICIO DEL PACIENTE SÓLO CONSIDERADO DESDE LA PERSPECTIVA CLÍNICA? AÚN ASÍ, 14% DE VENTILACIONES ELECTIVAS

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970

N=554 NO EVOLUCIÓN A ME

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

IMPORTANTE POTENCIAL DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=48 NO REALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ME      

N=1970

Contraindicación médica (63%) Inestabilidad cardio-respiratoria o PCR (25%) Imposibilidad de exploración completa o pruebas complementarias (4%) Negativa familiar (4%) Caso no identificado como ME potencial (2%) Otro motivo (2%)

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Proceso de donaciĂłn en Muerte EncefĂĄlica N=1970

Porcentaje de pĂŠrdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=57 NO REALIZACIÓN DE ENTREVISTA FAMILIAR   

N=1970

Contraindicaciones médicas (95%) No se puede contactar con la familia (3%) Otros (2%)

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Proceso de donaciĂłn en Muerte EncefĂĄlica N=1970

Porcentaje de pĂŠrdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Proceso de donación en Muerte Encefálica N=1970

Tasa de donación eficaz 446/1970 (23%)

UC – NUESTRA FORTALEZA

Porcentaje de pérdidas en cada fase del proceso, sobre el total de casos que persisten de la fase anterior

Notificación al Coordinador de Trasplantes 716 /1970 (36%) POSIBLES DONANTES NO FUERON NOTIFICADOS AL COORDINADOR DE TRASPLANTES n Caso no identificado como donante potencial de órganos Contraindicaciones médicas absolutas o relativas para la donación Criterio de edad Se consideró indebidamente que existía una contraindicación para la donación Negativa familiar a la donación No evolución a ME Improbable evolución a ME Forense/fiscal/razón judicial/Juzgado Otro motivo Total con dato disponible Motivo no especificado (perdidos) Total *317 no tenían contraindicaciones médicas.

% 385*

55,2

200

28,7

35

5,0

18

2,6

10 8 5 1 36 698 18 716

1,4 1,1 ,7 ,1 5,2 2,5

Posibles donantes no ingresados en UC 1970 Posibles donantes

769 No ingresados en UC (39%) 342 Posibles donantes no ingresados en UC y sin contraindicaciones nunca fueron notificados al CT

427 Sin contraindicaciones médicas (56%)

49 Intubados– 39 mueren en ≤ 3 días 378 No intubados– 226 mueren en ≤ 3 days

Posibles donantes ingresados en UC para donación 200 Ingresados para plantear la opción de la donación (10%) Motivos principales de no donación eficaz:    

DA no considerada 36 Contraindicaciones 20 Negativa 14 Otros motivos 8

198 Intubados (99%) – mayoría VENT 150 Evolucionan a situación clínica de ME (76%)

7 DAC eficaz

143 ME confirmada (95%) 113 Donación eficaz en ME (79%)

EL INGRESO EN UC PARA DONACIÓN CONTRIBUYE AL 24% DE LA DONACIÓN EFICAZ

Posibilidad de donaci贸n en asistolia controlada 1970 Posibles donantes 537 Fallecen tras LTSV (27%) 7% Posibles donantes son potenciales donantes en asistolia controlada

146 No Contraindicaciones y < 70 a帽os (27%)

61 DAC considerada (42%)

40 DAC eficaz (66%)

Análisis crítico de los datos españoles FORTALEZAS  El proceso de donación en muerte encefálica se encuentra claramente optimizado a partir de que el paciente llega a una situación clínica compatible con dicha muerte encefálica. ‘La UCI: nuestra fortaleza’.

 El ingreso en UCI con el objetivo de incorporar la donación a los cuidados al final de la vida (y la VENT) es una práctica instaurada que contribuye de manera fundamental a la actividad global de donación en nuestro país.

Análisis crítico de los datos españoles OPORTUNIDADES PARA LA MEJORA  Un 36% de posibles donantes no son notificados al CT, fundamentalmente por no identificación de la oportunidad de donación y por contraindicaciones médicas establecidas por parte del profesional a cargo del paciente.  Existe un amplio campo de mejora en la detección de posibles donantes fuera de la UC (fugas). Se requieren estrategias de colaboración con unidades extra-UC y UC, abordando aspectos relativos a la notificación sistemática de posibles donantes y a la VENT e ingreso en UC para donación.

 La ausencia de programas de donación en asistolia controlada constituye una importante limitación para aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante.

“Sal de tu zona de confort. Sólo se puede crecer si estás dispuesto a sentirte incómodo y molesto al intentar algo nuevo.”

Brian Tracy

Metodolog铆a PDSA aplicada a la donaci贸n de 贸rganos

Formaci贸n en PDSA y donaci贸n de 贸rganos 3 sesiones de formaci贸n para hospitales participantes en Junio de 2015

Trabajo en equipo

“Si tuviera una hora para salvar el mundo, dedicaría 59 minutos a definir el problema y un minuto a encontrar la solución”

Albert Einstein

DCD Donation Process Referring Unit Resident SNOD

Potential donor referral

Take details of potential donor: Name, DOB, Address, PMH, HPC

Check ODR status.

Inform referring clinician of status onand make plans for call planned approach to family resident SNOD/ On-call SNOD ?

Arrange Transport Transport delay

Travel to donor Hospital Travel Time delay

Discuss informally organ donation with the family

Introduce self to nurse in charge, nurse at bedside and family

Obtain consent for organ donation Lengthy & variable discussion Waiting for key members of the family to arrive Unable to load information onto EOS until the consent process complete

Phone the local coroner/coroner’s office and/or forensic pathologist Unable to contact

no need to contact coroner and/or forensic pathologist ?

yes

signature for yes release form required ?

SNOD

pre-transfusion sample required ?

Contact GP Unable to contact

Inform Duty Office

Take blood samples for tissue typing, virology, U& Es, LFTs, clotting and if unknown ABO blood group Blood samples go missing

no

yes

no

consent ?

Sign form and collect samples Arrange for transport of samples

yes Label & safely pack all samples & complete blood forms

Contact on call virologist and tissue typing Unable to contact

Arrange transport of samples with WMAS Delays in transport

Ensure samples are collected from ICU or meet driver in designated area

no Inform theatres of a potential DCD No OT space available

Review patient’s notes

ICU staff Theatre Staff Duty Office Donor’s family

Carry out physical donor assessment

Complete local donor referral/ assessment form Clinicians reporting on tests – e.g. CXR Awaiting investigations e.g.

ABO grouping

request for information and / or support

Complete all EOS pages prior to organ offering Slow laptop connections

Provide updates on process & support

Offer organs to multiple transplant centres via EOS (self/DO) Delays in recipient coordinators getting back to SNOD Delays in recipient coordinators accessing EOS Only 55% of recipient coordinators use EOS unable to access EOS, No dongle, no connectivity.

Duty office has multiple donors, unable to offer organs for us.

Each abdominal organ offered to 5 centres – 45mins to an hour to accept or decline the offer Each cardiac organ offered to 7 centres.

all organs accepted?

Mobilise retrieval teams Retrieval teams already attending a donor Geographical issues Lung retrieval teams want to retrieve their own lungs.

Write entry in patients notes

Photocopy notes

Awaiting RT arrival

Diagrama de Ishikawa Métodos Falta de protocolo de notificación fuera de UCI al CT Falta de herramientas de predicción de evolución a ME

Entorno Falta camas UCI

Falta de apoyo de la dirección del hospital y jefes de servicio

Desconocimiento de la posibilidad de donación

Posible donante fuera de UC no notificado al CT Falta de conocimiento del deseo del paciente

No aceptación de la donación como motivo ingreso UCI

Falta de motivación

Personas

Dificultad ingreso UCI

Familia

PREGUNTAR EL PORQUÉ DEL

PROBLEMA 5 VECES PARA LLEGAR A LA VERDADERA RAÍZ

No se hizo el diagnóstico de ME en un paciente con lesión cerebral catastrófica que presentaba criterios clínicos compatibles.

¿Por qué?

El médico a cargo del paciente afirmó que no era necesario y que iba a proceder a la retirada de la ventilación mecánica acogiéndose al principio de futilidad terapéutica.

¿Por qué?

El médico pensó que el paciente no podría ser donante de órganos.

¿Por qué?

En la UC no se había establecido una política de notificación sistemática al CT para evaluar la posibilidad de la donación de órganos.

¿Por qué?

No se había establecido una relación entre los servicios de medicina intensiva del hospital y la CT para la notificación sistemática de posibles donantes y la consideración de la donación de órganos.

Causa raíz

Modelo para la Mejora

Comprender el problema; saber qué tratamos de hacer; objetivos SMART

¿Qué intentamos conseguir?

Langley G, Moen R, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L, (2009), The Improvement Guide: a practical approach to enhancing organizational performance (2nd ed), Josses Bass Publishers, San Francisco

¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? ¿Qué cambio debemos hacer que resulte en la mejora que buscamos?

Act

Plan

Study

Do

Medir los procesos y resultados

¿Qué han hecho otros?¿Qué ideas tenemos?¿Qué podemos aprender en el camino?

Ciclo PDSA Hospital San Camilo, Roma Objetivo: 100% Notificaci贸n al CT

Ciclo PDSA Hospital Vall D´Hebrón  Evaluación continuada de cumplimiento con el protocolo ya existente de notificación al CT – revisión diaria de todos los pacientes fallecidos en el hospital.  Contacto con el profesional responsable en caso de no cumplimiento con el protocolo. Registro de los no cumplimientos y documentación de motivos.  Sesiones de formación e información en todas las áreas relevantes.  Desarrollo de recomendaciones generales sobre los cuidados al final de la vida incluyendo la opción de la donación de órganos.

Ciclo PDSA Hospital Vall D´Hebrón N (%)

Fase 1 (n:51 – 6 m)

Fase 2 ( n: 42 – 4,5 m)

1 (2%)

5 (12%)

Casos notificados al Coordinador de Trasplantes

39 (78%)

37 (90%)

Casos que fallecen intubados

35 (69%)

30 (73%)

Casos intubados que evolucionan a muerte encefálica

23 (66%)

26 (86%)

Negativas familiares

5 (24%)

1 (10%)

Casos que se convierten en donantes eficaces

13 (26%)

19 (46%)

Casos ingresados en UCI para donación

Desarrollo de Ideas de Mejora PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA

Problema Identificado

Cambio en la mentalidad del equipo

Los 10 Factores que ayudan a la sostenibilidad

Es fundamental crear un plan antes, durante y despuĂŠs de la implementaciĂłn de una iniciativa de mejora para asegurar su sostenibilidad

Lynne Maher, David Gustafson, Alyson Evans ŠNHS Institute for Innovation and Improvement 2006

Metodolog铆a PDSA y donaci贸n de 贸rganos Experiencia en Espa帽a

Lo que se pide a los hospitales 1.

Discutir y acordar un plan de mejora   

 

Establecer grupo de trabajo Examinar oportunidades de mejora (cuestionario y otras herramientas) Identificar otros profesionales que han de intervenir en el desarrollo del plan Desarrollar del proyecto/plan de mejora Conseguir aprobación del hospital (si necesaria)

2.

Enviar el plan a ONT para comentarios y sugerencias

3.

Emprender ciclo(s) PDSA    

4.

Dr. M. Lebrón

Dr. E. Miñambres

Implementar la intervención de mejora Monitorizar (cuestionario) Evaluar resultado y modificar intervención (si necesario) Plazos: 1/11/15 a 30/4/16

Elaborar informe sobre ciclo(s) PDSA

Dr. T. Pont

Hospitales con planes PDSA 1

2 1

4

3 3 4

2

15

3

1

2

41 de 68 hospitales han enviado planes PDSA

Intervenciones para mejorar la identificación de posibles donantes (fuera de la UC) URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA MEDICINA INTERNA INTENSIVOS





  

Seguimiento proactivo de pacientes con daño cerebral catastrófico – servicios de admisióncódigos CIE, neuroimágenes, etc. –discusión de casos con profesionales responsables.

Protocolos para la notificación sistemática de posibles donantes con especificación de ‘Clinical Triggers’.

Protocolos de VENT .

Sesiones de formación y de feed-back a unidades generadoras.

Materiales de apoyo. http://www.ont.es/publicaciones/Do cuments

Intervenciones para fomentar el desarrollo de programas de donación en asistolia controlada Optimización del proceso de donación en ME

Protocolos consensuados y aceptados de LTSV & extubación terminal Registro de ME y de LTSV

Protocolo de Donación en Asistolia Controlada aprobado por el Comité de Ética local o de referencia Formación adecuada del personal implicado Educación– Sesión hospitalaria informativa sobre el programa Aval por parte de la Coordinación Autonómica de Trasplantes y notificación a la ONT Documento Nacional sobre Donación en Asistolia 2012. Disponible en: http://www.ont.es

Consideraciones finales 



 

La evaluación continuada del proceso de donación ha de diseñarse de manera que permita captar las oportunidades de mejora en nuestra realidad – foco en las unidades extra-UC y en el potencial de donación en asistolia controlada.

La metodología PDSA aplicada al proceso de donación puede permitirnos evaluar pequeñas intervenciones para la mejora en entornos controlados.

La búsqueda de la excelencia y la mejora continua ha de convertirse en nuestra manera de pensar y de actuar.

En su doble faceta de observación y actuación, ACCORD puede ayudar a nuestro sistema a aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante, y también a ofrecer a más pacientes la oportunidad de donar sus órganos al fallecer, si así lo desean.

Agradecimientos