Expansi贸n del pool de donantes Beatriz Dom铆nguez-Gil Organizaci贸n Nacional de Trasplantes
The Madrid Resolution on Organ Donation & Transplantation National Responsibility in Meeting the Needs of Patients. Guided by the WHO Principles Every country, in light of its own level of economic and health system development, should progress towards the global goal of meeting patients' needs on the basis of resources obtained within the country, for that country’s population, and through regulated and ethical regional or international cooperation when needed.
Transplantation 2011
> 90 procedimientos de trasplante pmp en 2014… pero lejos de la autosuficiencia 4.200 pacientes en lista de espera renal vs 2.500 trasplantes renales (trasplante anticipado excepcional) 6-8% de mortalidad en lista de espera para órganos vitales
Trasplante Renal y lista de espera en Espa単a Trasplante renal de fallecido pmp
Trasplante renal de vivo pmp
150
150
125
125
100
75
Tratamiento de los casos incidentes de ICR en Espa単a. 2013 TX; 4,27%
DP; 17,07%
100
75
50
50
25
25
0
HD; 78,67%
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
El trasplante renal anticipado es excepcional
0
Trasplante renal es pmp
Pacientes en lista de espera renal pmp
Lista de espera pmp
Se reduce la mortalidad relevante para la donaci贸n en la Uni贸n Europea
Desciende el potencial de donación en muerte encefálica en España Donantes potenciales en ME pmp
70
65,2
64,4
63,4
61,1
60,7
60 Donantes en ME pmp
Donantes reales en ME pmp
56,0
55,5
55,5
53,4
51,0
49,1
50 40 32,0
32,5
32,5
33,0
33,4
32,1
32,3
32,5
32,0
30
47,6
32,8 29,2
31,4
20 10 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
De la Rosa G. et al. Am J Transplant 2012; 12:2507
Prácticas al final de la vida en UCIs europeas. El estudio Ethicus
Norte
Central
Categorías final de vida (% pacientes) RCP no exitosa
Muerte encefálica
Limitación de tratamiento
Retirada de tratamiento
Acortamiento del proceso de muerte
Norte Dinamarca, Finlandia, Holanda, Irlanda, Reino Unido, Suecia
10.2
3.2
38.2
47.4
0.9
Central Alemania, Austria, Bélgica, República Checa, Suiza
17.9
7.6
34.1
33.8
6.5
Sur Croacia, Eslovenia, España, Francia, Grecia, Israel, Italia, Portugal, Turquía
30.1
12.4
39.6
17.9
0.1
Rango entre países
5 - 48
0 - 15
16 - 70
5 - 69
0 - 19
Sur
Sprung et al. 2003; JAMA 290.
End-of-life practices in patients with a devastating brain injury in Europe - 2013
http://www.accord-ja.eu/sites/default/files/download_documents/InterimReportFinalMarch2014.pdf
Descripci贸n de escenario que describe la asistencia al paciente al final de su vida- Espa帽a N=413 posibles donantes, 6 meses
Tipo III?
Fugas?
OBJETIVO GENERAL: ALCANZAR LOS NIVELES DE DONACIÓN DE LAS CCAA CON VALORES MÁS ELEVADOS Y AUMENTAR LA ACTIVIDAD DE TRASPLANTE RENAL DE VIVO 33,8 2006
ELLO PERMITIRÍA PASAR DE 3.800 A 4.500 TRASPLANTES
+20%
> 40 DONANTES PMP
Tasas de donaci贸n (pmp) por CCAA. Espa帽a 2014 48.0
52.7
33.1
34.3
45.3
56.4
>40
29.0
48.5
32.4 36.9
>35
>30
47.1 35.0
31.3
34.6
< 30
34.1 37.5 33.7 ---
11.8
34.2 36.0
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA. DM. IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó. doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
¿Qué es Benchmarking? “Proceso continuo de búsqueda de mejores prácticas que conducen a un desempeño excelente” Robert C. Camp
Benchmarking Cuantitativo: comparación de
resultados e identificación de benchmarks Benchmarking Cualitativo: identificación y
descripción de las mejores prácticas Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Proceso de Donación Muerte Encefálica Detección fuera de la UCI
Detección en UCI
Diagnóstico Muerte Encefálica
Valoración
Obtención de Consentimiento
Mantenimiento
1
2
3
Detección del posible donante fuera de UCI
Manejo del posible donante intra-UCI
Obtención del consentimiento para proceder a la donación
Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Primer indicador Manejo fuera de UCI INDICADOR
Muertes UCI CIE-9 selec.
Muertes hospitalarias CIE-9 selec.
x 100
ELEMENTOS DE HOMOTECIA
1. 2. 3. 4. 5.
Disponibilidad de neurocirugía en el hospital Disponibilidad de Unidad de Ictus en el hospital Carga asistencial en UCI (índice de ocupación) Recursos de UCI (camas de UCI por población atendida) Mortalidad por códigos CIE-9 seleccionados en población atendida Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
DETECCIÓN DETECCIÓN DETECCIÓNDEL DELPOSIBLES POSIBLE POSIBLE DONANTES DONANTE DONANTE FUERA FUERA FUERADE DE DEUCI UCI UCI
MUERTES HOSPITALARIAS CON CÓDIGOS CIE 9 SELECCIONADOS
Muertes hospitalarias con códigos CIE-9 seleccionados por población NO
?
Neurocirugía
?
SÍ SÍ
Mayor Mayor % %
?
NO Indice de ocupación
?
SÍ SÍ
?
+camas Camas de UCI por Mayor % población
Unidad de ictus
Mayor Mayor % %
26% MUERTES EN UCI
Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Conclusiones Primer Indicador 4 grupos de establecidos de acuerdo a: Neurocirugía SÍ/NO Disponibilidad de camas de UCI: corte 8 camas x 100.000 habitantes
HOSPITALES SELECCIONADOS 1
2 NC SÍ
3
4 NC NO
Camas UCI≤8 Camas UCI>8 Camas UCI≤8 Camas UCI>8 Hosp. A Hosp. C Hosp. G Hosp. I Hosp. B Hosp. D Hosp. H 49% 48% E 33% 31% Hosp. Hosp- F Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Implicación de todas las unidades extra-UCI que atienden a pacientes con daño cerebral grave (Servicio de Urgencias) Protocolo
consensuado
para
la
identificación
y
comunicación precoz de pacientes con daño cerebral grave a UCI: Clinical trigger Donación como causa de ingreso en UCI Alerta al Coordinador de Trasplantes Formación y materiales informativos Auditorías unidades extra-UCI
Gu铆a de buenas pr谩cticas en el proceso de donaci贸n de 贸rganos
www.ont.es
Evolución de la tasa interanual de donación de personas fallecidas*en España GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS DISPONIBLE EN ESPAÑOL, INGLÉS, ALEMÁN E ITALIANO
http://www.ont.es/publicaciones/Paginas/Publicaciones.aspx
*Número de donantes en los 12 meses previos a una determinada fecha
Matesanz R. Lancet 2012; 380:649
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA. DM. IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó. doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
Edad de los donantes de órganos en España 100%
90% 80% <15 años 70% 15-29 años 60%
30-44 años
EVOLUTION OF THE AGE OF DONORS IN SPAIN.
50% 45-59 años 40% 60-69 años >70 años
30% 20%
10% 0%
2000 12,4
2001 13,5
2002 14,7
2003 16,5
2004 18,3
2005 18,2
2006 19,5
2007 21
2008 23,4
2009 25,4
60-69 años
19
20,5
19,7
17,5
19,9
19,8
19,1
21,9
20,9
45-59 años
28,1
28,8
29,8
28,7
29,8
29,1
29
29,2
28,7
30-44 años
17,1
16,3
15,5
16,2
14,7
15,9
16,7
15,9
15-29 años
19,7
17,8
15,1
16,6
12,8
13,1
12,5
<15 años
3,8
3,2
5,2
4,5
4,5
4
3,2
>70 años
2010 25,6
2011 32,1
2012 30,2
2013 31,6
19,5
21
21,5
20,5
20,9
29,8
32,4
27,8
28,4
30,5
15,9
14,8
12,7
12,9
13,4
10,8
9,3
8,8
7,2
6,6
4
5,8
3,7
2,6
2,4
3,4
1,7
1,7
1,7
2,5
Tasas de donación en Muerte Encefálica pmp por grupos de edad en países de la UE - 2012 Donantes en Muerte Encefálica < 60 años pmp
Donantes en Muerte Encefálica ≥ 60 años pmp
Donantes en Muerte Encefálica pmp
35,0
30,0
25,0
17,5 20,0
10,0 7,1
12,3
15,0
2,8
1,5
5,3
10,0
5,0
7,5
13,1
11,6 7,5
9,5
10,9
2,5
13,6
16,0
2,9 14,2 7,6
5,2
0,0 CZECH REP.
GERMANY
HUNGARY
ITALY
LITHUANIA NETHERLANDS PORTUGAL
SLOVENIA
Extrema disparidad en la consideración de donantes añosos
SPAIN
U.K.
Trasplantes de órganos en España por grupos de edad del donante. 2000-2009 Mean age donor
2500
1500
454 491 578 556 581 629 655 683 447 423
1000 1452 1501 1561 1600 1496 1575 1489 1454 1434 1429
500 0
Donor aged ≥ 60
1200
54
1000
52
800
311 362 378 354 432 449 444 254 278 299
48 46 400
648 650 665 676 645 650 673 632 611 610
200 0
40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Donor aged ≥ 60
150 100
N Tx
Donor aged < 60
38 2
0
Donor aged ≥ 60
Mean age donor
250
37 0
5
0
5
2
7
36 35
9
250 200
Mean age donor
34 349 340 314 296 289 290 275
33 228
282 270
50
32 31
37 200
N Tx
300
PULMÓN
Donor age (years)
350
3
44 42
CORAZÓN 400
50
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Donor aged < 60
Mean age donor
150 100 50
2
0
0
1
8
4
13
14
5
160 149 159 164 156 165 171 139 130 143
30
0
29 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Donor age (years)
N Tx
2000
51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40
Donor aged < 60
N Tx
Donor aged ≥ 60
Donor age (years)
Donor aged < 60
HÍGADO
Donor age (years)
RIÑON
Tasa de utilización de órganos por grupos de edad (%) DONOR AGE GROUP (GLOBAL UTILIZATION RATE)
100
% Donors utilized
95
<16 (96%) 16-30 (98%)
90
31-45 (95%) 46-59 (90%) ≥60 (81%)
85
80
75 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tasa de descarte de órganos extraídos por edad España 2000-2009 ≥ 60 years
< 60 years
13,9
Lungs
Tasa de descarte de riñones de DCD, ECD y SCD en US
p=0.10 19,9 p=0.26
2,9
Hearts
10,4 30,8
Livers
p<0.001
17,3 42,0
Kidneys
p<0.001
13,9
%
0
10
20
30
40
50
Donante de Riesgo No Estándar: un concepto de seguridad Riesgo inaceptable - Contraindicación absoluta
D R N E
Riesgo incrementado pero aceptable Enfermedad transmisible identificada, estando justificado el trasplante dada la situación clínica del receptor. Riesgo Calculado – Enfermedad transmisible identificada, estando el trasplante permitido para un receptor con la misma enfermedad o con un estado serológico protector, con independencia de su situación clínica. Riesgo no evaluable - No es posible hacer una evaluación apropiada del riesgo de enfermedades transmisibles. Riesgo estándar - Enfermedad transmisible no identificada.
LA ONT DA SOPORTE EN EL PROCESO DE TOMA DE DECISIONES SOBRE DRNE BASÁNDOSE EN PROTOCOLOS NACIONALES Y EN EXPERIENCIA ACUMULADA
Seguimiento sistemático de receptores trasplantados de DRNE 6-12-24 meses
Tumores: Historia pasada o presente de patología tumal maligna 3 meses
Tóxicos: Amanita phalloides Cocaína Extasis Etilenglicol Hidrocarburos Metanol Organofosforados Raticidas Otros
Infecciones:
3 meses
Infecciones del SNC TBC Infecciones emergentes Bacteriemias Endocarditis Otras 12-24 meses
Otras: Trastornos Mieloproliferativos Esclerosis Lateral Amiatrófica Lupus Eritematoso Sistémico Esclerosis Múltiple Otras
Plataforma Web + Aplicaci贸n m贸vil para DRNE
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA. DM. IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó. doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
CONTROLADA NO CONTROLADA
1er Taller Internacional sobre donaci贸n en asistolia (Maastricht 1995) I
Muerto a la llegada
II
Resucitaci贸n infructuosa
III
A la espera del paro cardiaco
IV
Paro cardiaco durante la muerte encef谩lica Kootstra G. Transplant Proc 1995; 27: 2983
1. 2. 3. 4.
Introducción Glosario, nomenclatura y clasificación Diagnóstico de muerte por criterios circulatorios Donación no controlada a. b. c. d.
5.
Donación controlada a. b. c. d. e. f.
6. 7. 8.
Logística extrahospitalaria. Selección donantes Logística intrahospitalaria. Selección donantes Preservación, extracción y estudio viabilidad Comunicación con la familia del donante
Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones
Documento de Consenso Nacional 2012
Selección donantes LTSV Consentimiento a la donación. Comunicación con los familiares Extubación, paro y certificación exitus Preservación, extracción y estudio viabilidad Requisitos para el inicio de un programa
Selección receptores y manejo peritrasplante. Información al potencial receptor Comunicación con los Medios Aspectos ético legales
Donante en Asistolia (RD 1723/2012) EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE POR CRITERIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS DE BASARA EN LA CONSTATACIÓN DE FORMA INEQUÍVOCA DE AUSENCIA DE CIRCULACIÓN Y DE AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA, AMBAS COSAS DURANTE UN PERIODO NO INFERIOR A 5 MINUTOS
TIPO II
TIPO III NO LIMITACIONES LEGALES A LAS INTERVENCIONES PREMORTEM
Donación en asistolia en España
193 LA DONACIÓN EN ASISTOLIA REPRESENTA EL 11% DE TODA LA DONACIÓN DEL PAÍS 39 HOSPITALES EN 13 COMUNIDADES
Donación en Asistolia tipo II en España 1.458 trasplantes renales 140 trasplantes hepáticos 73 trasplantes pulmonares
Donación en Asistolia tipo III en España
270 trasplantes renales 45 trasplantes hepáticos 3 trasplantes pulmonares
Trasplantes efectuados de donantes en asistolia en Espa単a
1.733
185
76
Donaci贸n en Asistolia en Europa N煤mero absoluto (pmp). 2013 >3 pmp 1-3 pmp < 1pmp 116 (0,8)
13 (6,2)
6 (1,3)
544 (8,6)
160 (9,5) 1 (0,1) 1 (0.1)
78 (7,0)
6 (0,7) 12 (1,5)
5 (0,6)
53 (0.8) 3 (0,0) 159 (3,4)
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA. DM. IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó. doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
Resolution CM/Res(2013)56 on the development and optimisation of live kidney donation programmes (Adopted by the Committee of Ministers on 11 December 2013 at the 1187th meeting of the Ministers’ Deputies)
OPTIMIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE DONACIÓN DE VIVO
PROTECCIÓN INTEGRAL DEL DONANTE VIVO
INFORMACIÓN ADECUADA SOBRE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO, PRESENTADA DE MANERA ANTICIPADA
SUPERACIÓN DE BARRERAS TÉCNICAS (INCOMPATIBILIDAD ABO & HLA )
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO EN ESPAÑA Número absoluto
Tasa pmp 10,0
400
350
8,1
10% Cruzado/Buen Samaritano
300
7,6
8,0
6,6 250
6,0 5,0 5,1
200
150
3,0
100
2,0
3,4
2,3
1,4 1,4 50
0
4,0
2,0
0,9
0,8 0,8 0,6 0,5 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4 0,4 0,5 16 15 15 20 35 22 20 19 17 19 31 34 60 61 87 102 137 156 235 240 312 361 382 423 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0,0
Trasplante renal de donante vivo (tasa pmp)
Trasplante renal de vivo (número absoluto)
9,0
NECESIDAD IMPERIOSA DE MANTENER EL SISTEMA EN TENSIÓN Y FUERTEMENTE MOTIVADO
â&#x20AC;&#x2DC;To improve is to change; to be perfect is to change oftenâ&#x20AC;&#x2122;
Winston Churchill