Expansi贸n del pool de donantes
Beatriz Dom铆nguez-Gil Organizaci贸n Nacional de Trasplantes
The Madrid Resolution on Organ Donation & Transplantation National Responsibility in Meeting the Needs of Patients. Guided by the WHO Principles Every country, in light of its own level of economic and health system development, should progress towards the global goal of meeting patients' needs on the basis of resources obtained within the country, for that country’s population, and through regulated and ethical regional or international cooperation when needed.
Transplantation 2011
% Variation 2009 -2008: Liver
90 procedimientos de trasplante pmp en 2013… pero lejos de la autosuficiencia 4.200 pacientes en lista de espera renal vs 2.500 trasplantes renales (trasplante anticipado excepcional) 6-8% de mortalidad en lista de espera para órganos vitales
Trasplante Renal y lista de espera en Espa単a Trasplante renal de fallecido pmp
Trasplante renal de vivo pmp
150
150
125
125
100
75
Tratamiento de los casos incidentes de IRC en Espa単a. 2012 TX; DP; 3,56% 16,39%
100
75
50
50
25
25
0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
HD; 80,06% 2007 2008 2009
0 2010 2011 2012
El trasplante renal anticipado es excepcional
Trasplante renal es pmp
Pacientes en lista de espera renal pmp
Lista de espera pmp
Se reduce la mortalidad relevante para la donaci贸n en la Uni贸n Europea
Prácticas al final de la vida en UCIs europeas. El estudio Ethicus
Norte
Central
Categorías final de vida (% pacientes) RCP no exitosa
Muerte encefálica
Limitación de tratamiento
Retirada de tratamiento
Acortamiento del proceso de muerte
Norte Dinamarca, Finlandia, Holanda, Irlanda, Reino Unido, Suecia
10.2
3.2
38.2
47.4
0.9
Central Alemania, Austria, Bélgica, República Checa, Suiza
17.9
7.6
34.1
33.8
6.5
Sur Croacia, Eslovenia, España, Francia, Grecia, Israel, Italia, Portugal, Turquía
30.1
12.4
39.6
17.9
0.1
Rango entre países
5 - 48
0 - 15
16 - 70
5 - 69
0 - 19
Sur
Sprung et al. 2003; JAMA 290.
Limitación de Tratamientos de Soporte Vital en Medicina Intensiva: estudio multicéntrico español Saralegui I1. Martín J.C2. Osés I3. Martín M4. Perea M.E5. Monzón J.L6. González A7. Iribarren S8. Clemente R9. Martín M.C10. Quintana S11. Abizanda R12. De Miguel E13. Cabré Ll14. Audicana J15. López V16. Dorado P17. Saldaña T18.
Período de estudio: 1-enero a 31-marzo 2009 4066 pacientes ingresados
• •
324 pacientes incluidos en el estudio
LTSV en el 8.0% del total de pacientes ingresados •
LTSV en el 54’8% de los pacientes fallecidos. •
Tiempo ingreso-LTSV: 4 días (mediana) •
Ausencia de conflictos
Statement best describing the care of the patient during final illness – Spanish data N=413 possible organ donors March 1st- August 31st, 2013
Desciende el potencial de donación en muerte encefálica en España Donantes potenciales en ME pmp
70
65,2
64,4
63,4
61,1
60,7
60 Donantes en ME pmp
Donantes reales en ME pmp
56,0
55,5
55,5
53,4
51,0
49,1
50 40 32,0
32,5
32,5
33,0
30
33,4
32,1
32,3
32,5
32,0
47,6
32,8 29,2
31,4
20 10 0 2001
2002
2003
2004
IMPRESCINDIBLE OPTIMIZAR LA DONACIÓN EN MUERTE ENCEFÁLICA Y BUSCAR VÍAS ALTERNATIVAS QUE 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ASEGUREN LA DISPONIBILIDAD DE ÓRGANOS PARA 2012 TRASPLANTE De la Rosa G. et al. Am J Transplant 2012; 12:2507
Nuevos retos en la donaci贸n de 贸rganos 驴C贸mo podemos mejorar?
Madrid, 6-7 de noviembre de 2007
OBJETIVO GENERAL: ALCANZAR LOS NIVELES DE DONACIÓN DE LAS CCAA CON VALORES MÁS ELEVADOS Y AUMENTAR LA ACTIVIDAD DE TRASPLANTE RENAL DE VIVO 33,8 2006
ELLO PERMITIRÍA PASAR DE 3.800 A 4.500 TRASPLANTES
+20%
> 40 DONANTES PMP
Donantes de 贸rganos pmp 2013 - CCAA - Espa帽a 44,0
55,8
35,1
43,8 24,8 55,9
>40
52,8
27,4
37,1 34,5
>35
35,1
>30
28,1
< 30
33,4
34,7
36,7 35,2
35,1 32,6
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA, DM, IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó, doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
¿Qué es Benchmarking? “Proceso continuo de búsqueda de mejores prácticas que conducen a un desempeño excelente” Robert C. Camp
Benchmarking Cuantitativo: comparación de
resultados e identificación de benchmarks Benchmarking Cualitativo: identificación y
descripción de las mejores prácticas Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Proceso de Donación Muerte Encefálica Detección fuera de la UCI
Detección en UCI
Diagnóstico Muerte Encefálica
Valoración
Obtención de Consentimiento
Mantenimiento
1
2
3
Detección del posible donante fuera de UCI
Manejo del posible donante intra-UCI
Obtención del consentimiento para proceder a la donación
Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
EXTRA HOSPITAL
Factores Demográficos y Epidemiológicos
PACIENTE
Accesibilidad Hospitalaria (Sistema Sanitario, Dispersión Geográfica, Camas Hospitalarias, etc.) Factores Culturales Aspectos Organizativos (Sistema Sanitario, Modelo de Obtención de órganos, disponibilidad de programas de NHBD, etc.)
Si se dispone de programa de NHBD
INTRA - HOSPITAL
URGENCIA HOSPITALARIA Variabilidad en la práctica clínica Disponibilidad de camas hospital/UCI Unidad de Neurocir. Criterios de Admisión en UCI
Candidatos
NHBD
PLANTA OTRO HOSPITAL
Evaluación Médica
DONANTE POTENCIAL TASA CONVERSIÓN
UCI
Variabilidad en la práctica clínica LET Uso sensores PIC
ME
DONANTE CADÁVER
PROGRAMA GARANTÍA DE CALIDAD
Adaptado de Cuende N et al. Am J Transplant. 2007;7(6):1526-35
Primer indicador Manejo fuera de UCI INDICADOR
Muertes UCI CIE-9 selec.
Muertes hospitalarias CIE-9 selec.
x 100
ELEMENTOS DE HOMOTECIA
1. 2. 3. 4. 5.
Disponibilidad de neurocirugía en el hospital Disponibilidad de Unidad de Ictus en el hospital Carga asistencial en UCI (índice de ocupación) Recursos de UCI (camas de UCI por población atendida) Mortalidad por códigos CIE-9 seleccionados en población atendida Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
DETECCIÓN DETECCIÓN DETECCIÓNDEL DELPOSIBLES POSIBLE POSIBLE DONANTES DONANTE DONANTE FUERA FUERA FUERADE DE DEUCI UCI UCI
MUERTES HOSPITALARIAS CON CÓDIGOS CIE 9 SELECCIONADOS
Muertes hospitalarias con códigos CIE-9 seleccionados por población NO
?
Neurocirugía
?
SÍ SÍ
Mayor Mayor % %
?
NO Indice de ocupación
?
SÍ SÍ
?
+camas Camas de UCI por Mayor % población
Unidad de ictus
Mayor Mayor % %
26% MUERTES EN UCI
Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Conclusiones Primer Indicador 4 grupos de establecidos de acuerdo a: Neurocirugía SÍ/NO Disponibilidad de camas de UCI: corte 8 camas x 100.000 habitantes
HOSPITALES SELECCIONADOS 1
2 NC SÍ
3
4 NC NO
Camas UCI≤8 Camas UCI>8 Camas UCI≤8 Camas UCI>8 Hosp. A Hosp. C Hosp. G Hosp. I Hosp. B Hosp. D Hosp. H 49% 48% E 33% 31% Hosp. Hosp- F Matesanz R et al. Am J Transplant 2012
Detección de posibles donantes fuera de las UC Existencia de un programa orientado a la optimización del Clinical trigger (GCS) de alerta a la tratamiento del paciente neurocrítico
UC, independiente de la edad, y pronóstico Implicación todas unidades extra UC,comorbilidad fundamentalmente URGENCIAS Protocolo consensuado para identificación de pacientes con daño Donación como de ingreso en UC cerebral grave y comunicación precozcausa a las UC Auditorías unidades extra UC
Alerta al CT
Información a la familia individualizada
Acciones de formación, promoción y educación unidades extra Formación & materiales UC que atienden a pacientes neurocríticos
informativos
Gu铆a de buenas pr谩cticas en el proceso de donaci贸n de 贸rganos
www.ont.es
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA, DM, IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó, doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
Evolución de las causas de muerte de los donantes de órganos en España TCE Tráfico
TCE No Tráfico
100% 9
9
11
10
12,1 10,6 9,7 10,6 11,6 9,9
ACVA
10,6
13,3
12,1
90%
OTRAS
15,1 12,7 14,9 16,3
15,3 16,9
18,2
20,5
80% 46 70%
39
55,3
49 48
55,4
51
60%
50% 40%
53,5
56,4
59,9
59,9
59,5
62,1
64,2 65,4
65,1
67,9 62,1
10 13
12
11,3
10,7
11,9
11
20%
0%
61,5
56,4
9
30%
10%
59,9
43 35
28 29
25,6
23,4 24,9
11,3 10 11,1 11,9
23
20,3
20,2 20,7
17,6
11,3 9,7 11,5 11,4 11,3 10,2
11,8 11,1 16,1 14 15,5 10,1 8,2 8,7 6 5,7 5
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
PORCENTAJE DE DONANTES POR ACCIDENTES DE TRÁFICO 2012: 6%
11,4
Evolución de la edad de los donantes en España 100% 90% 80% 70% <15 años
60% 50%
15-30 años 30-45 años 45-60 años
EVOLUTION OF THE AGE OF DONORS IN SPAIN.
40% 30% 20% 10%
60-70
0% >70
>70
60-70
2000 12,4
2001 13,5
2002 14,7
2003 16,5
2004 18,3
2005 18,2
2006 19,5
2007 21
2008 23,4
2009 25,4
2010 25,6
2011 32,1
2012 30,2
19
20,5
19,7
17,5
19,9
19,8
19,1
21,9
20,9
19,5
21
21,5
20,5
45-60 años
28,1
28,8
29,8
28,7
29,8
29,1
29
29,2
28,7
29,8
32,4
27,8
28,4
30-45 años
17,1
16,3
15,5
16,2
14,7
15,9
16,7
15,9
15,9
14,8
12,7
12,9
13,4
15-30 años
19,7
17,8
15,1
16,6
12,8
13,1
12,5
9,3
8,8
7,2
6,6
4
5,8
<15 años
3,8
3,2
5,2
4,5
4,5
4
3,2
2,6
2,4
3,4
1,7
1,7
1,7
Actividad de donaci贸n de personas fallecidas por grupos de edad. A帽o 2007 35
< 60 years
>70 years
2,2 4,2
3,2 4,7
2,1 3,3
1,4
1,4
3,9
3,8
15
4,8 4,5
19,6
21,1 17,4
19,3
16,5
2,6
0,4 3,1
3,0
15,9 11,2
5
0,1 1,4
10,4
12,2
13,5
0,3 2,1
10,7
0,0 1,0 10,0
1,7 1,8
0,1 0,7
7,1
8,4
Poland
7,5
20
10
60-69 years
Switzerland
25
7,2
Slovenia
UK
Hungary
The Netherlands
Germany
Italy
Czech Republic
Austria
Portugal
France
Belgium
0 Spain
Deceased Donors pmp
30
Trasplantes realizados según la edad del donante en España. 2000-2009 Mean age donor
2500
1500
454 491 578 556 581 629 655 683 447 423
1000 1452 1501 1561 1600 1496 1575 1489 1454 1434 1429
500 0
Donor aged ≥ 60
1200
54
1000
52
800
311 362 378 354 432 449 444 254 278 299
48 46 400
648 650 665 676 645 650 673 632 611 610
200 0
40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Donor aged ≥ 60
150 100
N Tx
Donor aged < 60
38 2
0
Donor aged ≥ 60
Mean age donor
250
37 0
5
0
5
2
7
36 35
9
250 200
Mean age donor
34 349 340 314 296 289 290 275
33 228
282 270
50
32 31
37 200
N Tx
300
PULMÓN
Donor age (years)
350
3
44 42
CORAZÓN 400
50
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Donor aged < 60
Mean age donor
150 100 50
2
0
0
1
8
4
13
14
5
160 149 159 164 156 165 171 139 130 143
30
0
29 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Donor age (years)
N Tx
2000
51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40
Donor aged < 60
N Tx
Donor aged ≥ 60
Donor age (years)
Donor aged < 60
HIGADO
Donor age (years)
RIÑÓN
Número de trasplantes de donantes ≥ 60 años España 2000-2009 Kidney
Liver
Heart
Lung
Total
2000
447
254
3
2
706
2001
423
278
2
0
703
2002
454
299
0
0
753
2003
491
311
0
1
803
2004
578
362
5
5
950
2005
556
378
0
8
942
2006
581
354
2
4
941
2007
629
432
9
13
1083
2008
655
449
5
14
1123
2009
683
444
7
37
1171
Total
5497
3561
33
84
9175
Kidney Tx pmp Heart Tx pmp Pancreas Tx pmp
Liver Tx pmp Lung Tx pmp Small Bowel Tx pmp
100,0
Transplant Procedures pmp
Year
90,0
86,2
- 29%
80,0
70,0
61,1
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2009 Actual data
2009 theoretical data with no donors ≥ 60 years
Tasa de utilización de órganos por grupos de edad (%) DONOR AGE GROUP (GLOBAL UTILIZATION RATE)
100
% Donors utilized
95
<16 (96%) 16-30 (98%)
90
31-45 (95%) 46-59 (90%) ≥60 (81%)
85
80
75 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tasa de descarte de órganos extraídos por edad España 2000-2009 ≥ 60 years
< 60 years
13,9
Lungs
Tasa de descarte de riñones de DCD, ECD y SCD en US
p=0.10 19,9 p=0.26
2,9
Hearts
10,4 30,8
Livers
p<0.001
17,3 42,0
Kidneys
p<0.001
13,9
%
0
10
20
30
40
50
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA, DM, IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó, doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
CONTROLADA NO CONTROLADA
1er Taller Internacional sobre donaci贸n en asistolia (Maastricht 1995) I
Muerto a la llegada
II
Resucitaci贸n infructuosa
III
A la espera del paro cardiaco
IV
Paro cardiaco durante la muerte encef谩lica Kootstra G, et al. Transplant Proc 1995; 27: 2983
Donación en asistolia en el mundo. Número absoluto Donación en asistolia en el mundo (pmp) deNúmero donantes en asistolia. Año 2011 absoluto (pmp). 2012 8 % de los donantes fallecidos son donantes en asistolia* RUSIA: 121 (0.8)
COREA DEL SUR: 4 (0.1)**
CANADÁ: 82 (2.4)
EEUU: 1106 (3.5)
JAPÓN: 65 (0.5)
>3 pmp 1-3 pmp < 1pmp
SINGAPUR: 2 (0.4)*
SUDÁFRICA: 2 (0.0)
AUSTRALIA: 77 (3.4) *2011 data; **2010 data
Donantes en asistolia en Europa NĂşmero absoluto (pmp). 2012 >3 pmp 1-3 pmp < 1pmp 121 (0.8)
15 (6.8)
3 (0.7)
504 (8.0)
128 (7.7) 1 (0,1) 71 (6.6) 7 (0.9)
2 (0.2)
6 (0,7) 4 (0.5)
53 (0.8) 5 (0.1) 161 (3.4)
1 (0.0)
El tipo de donación en asistolia predominante varía entre países. Europa 2008 NO CONTROLADA
CONTROLADA
Austria
3
-
Bélgica
2
40
España
77
-
Francia
47
-
Holanda
6
85
Italia
2
-
Letonia
-
11
Reino Unido
-
264
Rep. Checa
-
1
Suiza
-
-
137
401
Controlada predominante en Australia, Canadá y Estados Unidos
Domínguez-Gil et al. Transplant Int 2011; 24: 276
Estándares y legislación sobre donación en asistolia en España – pre 2013 “(…) la legislación no hace referencia a la muerte tras paro cardiorrespiratorio” “La obtención de órganos procedentes de donantes del grupo III de Maastricht queda excluida de este documento de consenso, a la espera de otro tipo de resoluciones”
“La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se deberá constatar tras el adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada”
Donación en Asistolia en España. Novedades legislativas - 2013 REAL DECRETO 1723/2012. por el que se regulan las actividades de obtención. utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad .
REFERENCIA ESPECÍFICA A LA DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA
Diagnóstico y certificación de fallecimiento Maniobras de preservación Procedimiento en casos judiciales
1. 2. 3. 4.
Introducción Glosario. nomenclatura y clasificación Diagnóstico de muerte por criterios circulatorios Donación no controlada a. b. c. d.
5.
7. 8.
Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones
Donación controlada a. b. c. d. e. f.
6.
Logística extrahospitalaria. Selección donantes Logística intrahospitalaria. Selección donantes Preservación. extracción y estudio viablidad Comunicación con la familia del donante
Selección donantes LTSV Consentimiento a la donación. Comunicación con los familiares Extubación. paro y certificación exitus Preservación. extracción y estudio viablidad Requisitos para el inicio de un programa
Documento de Consenso Nacional 2012
Selección receptores y manejo peritrasplante. Información al potencial receptor Comunicación con los Medios Aspectos ético legales
www.ont.es
Donación en Asistolia: Concepto de calidad integrado Programa de Calidad aplicado al proceso de DONACIÓN EN ASISTOLIA controlada y no controlada
DONACIÓN
Potencial de donación Áreas de mejora Efectividad global del proceso
EVALUACIÓN DE RESULTADOS POSTRASPLANTE Resultados de injertos a corto plazo- 1 año Características de donantes, aspectos procedimentales y de preservación Identificación de factores de donante y de procedimiento/preservación con impacto en resultados postrasplante
RESULTADOS POSTRASPLANTE
Evolución donación asistolia IIa
IIb
III
IV
Tasa pmp
180
4,0 161
160 23 130 2 2 2,8 117 108 5 2,5 1 5 2,3 15
N absoluto
120 100
88
80 60
49
56 1,2
71 1 1,6
20
1
0,4
49
70
1,7
1,6
56
70
70
102 77
17 2002
2003
2,5
1,5
134 97
102
1,0 0,5
0 2001
3,0
6
1,7
88
3,5
2,0
126 76
51
77
1,3
40 18
1,9
76
4
3,4
2004
2005
2006
2007
2008
Tasa pmp
140
3,4
DONANTES EN ASISTOLIA EN ESPAÑA-2012 0,0 2009 2010 2011 2012 2013 10 % TOTAL DONANTES 40% EN MADRID
Hospitales con donaci贸n en asistolia en Espa帽a - 2013
Optimización muerte encefálica Donación de vivo
Enfermedades transmisibles - Neoplasias - Infecciones
Pool de donantes Otras patologías - HTA, DM, IRA
Donación en asistolia
- Intoxicaciones Edades extremas
Técnicas especiales (hígado split y dominó, doble renal)
- Enf. raras…
Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar
Resolution CM/Res(2013)56 on the development and optimisation of live kidney donation programmes (Adopted by the Committee of Ministers on 11 December 2013 at the 1187th meeting of the Ministers’ Deputies)
OPTIMIZAR LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
PROTECCIÓN INTEGRAL DEL DONANTE VIVO
PROPORCIÓN DE INFORMACIÓN ANTICIPADA Y COMPLETA SOBRE TERAPIAS RENALES SUSTITUTIVAS
ELIMINACIÓN DE BARRERAS TÉCNICAS
15%
Trasplante renal de donante vivo en España
Nº Absoluto
10,0
Tasa pmp
8,1 7,6
300
8,0
6,6
6,0
5,0 5,1
200
3,4
4,0
3,0 2,3 2,0
100 1,4
0,4 15
0,5 0,9 0,6 20 35 22
0,5 0,5 20 19 0,4 17
0,8 0,8 0,5 19 31 34
1,4
60
61
2,0 87 102 137 156 235 240 312 361 382
0
0,0 1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Trasplantes renales de vivo pmp
Trasplantes renales de vivo (Nº absoluto)
400
NECESIDAD IMPERIOSA DE MANTENER EL SISTEMA EN TENSIÓN Y FUERTEMENTE MOTIVADO